Інтервенційні методи лікування хронічного болю. Лікування болю та больового синдрому. Тема семінару: "головний та лицьовий біль"

Мамолоя

Інтервенційні методи лікування хронічного больового синдрому у онкологічних хворих

В.В. Брюзгін

ГУРОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН, Москва

Контакти: Володимир Васильович Брюзгін [email protected]

Застосування неінвазивних методик лікування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих дає ефект у 80-90% хворих. В інших випадках слід використовувати інвазивні, інтервенційні методики знеболювання. До них відносяться нейроаблативні та нейромодулюючі процедури. Нейроаблація визначається як фізичне переривання шляхів передачі больової імпульсації хірургічним, хімічним або термальним методом і включає літичні та іншого роду блокади. Нейромодуляція - це динамічне та функціональне пригнічення шляхів передачі больової імпульсації в результаті інтраспінального або інтравентрикулярного введення опіоїдів та інших хімічних агентів.

Ключові слова: онкологія, біль, знеболення, інтервенційні методики

Intervention treatments for chronic pain syndrome in cancer patients

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Російська академія медичних наук, Москва

Noninvasive treatments for chronic pain syndrome benefit в 80-90% від пацієнтів. Invasive, intervention procedures for analgesia може бути використана в інших випадках. До них входять neuroablative і neuromodulatory measures. Neuroablation is defined as physical suspension of painful impulse transmission pathways by as surgical, chemical, or thermal method and compresses lytic and other blocks. Neuromodulation є динамічним іфункціональним спричиненням пилу impulse pathways по intraspinal або intraventricular administration of opioids і інші хімічні речовини.

Key words: oncology, pain, analgesia, intervention procedures

Використання принципів «анальгетичних сходів» ВООЗ у лікуванні хронічного больового синдрому (ХБС) дає ефект лише у 80-90% хворих. З цього випливає, що є певна категорія пацієнтів, яким може допомогти інтервенційне лікування онкологічного болю, основою якого є інвазивні втручання. Розроблено широкий спектр інтервенційних процедур, які застосовуються в тих випадках, коли не вдається контролювати біль за допомогою використання комбінації препаратів, включених до «анальгетичних сходів».

Застосування інтервенційних методів контролю онкологічного болю потребує участі кваліфікованих фахівців, розробки апаратури для застосування цих методів та спостереження за хворими. Пацієнти, які є кандидатами для інтервенційного лікування, потребують забезпечення спеціального догляду та подальшого спостереження. Більшість процедур виконується у відділеннях анестезіології чи нейрохірургії за участю ендоскопістів та рентгенологів. Для використання методів усунення онкологічної

болі потрібні спеціальна підготовка та умови, що дозволяють проводити безперервний моніторинг.

Більшість методів спрямовано вплив на нервову систему. У зв'язку з цим велике значення має рентгенологічне дослідження, виконане безпосередньо перед процедурою, мета якого – виявити причину виникнення болю, а також запобігти ускладненням, які можуть розвинутись внаслідок застосування лікувального методу. Також важливо верифікувати об'єктивні оцінки болю, які допоможуть вибрати необхідний метод інтервенційної дії. Крім того, необхідно визначити емоційний та психологічний статус хворого. Таке обстеження допоможе лікареві як у прийнятті рішення про проведення інтервенційного лікування, так і у виборі конкретного методу терапії. При виборі необхідного методу слід визначити механізм болю – ноцицептивний чи нейропатичний. Інтервенційні методи призначають лише у разі неефективності консервативніших способів лікування болю. Зазвичай використовують «сходи» ВООЗ і після того, як виявилися неефективними

всі зазначені у ній препарати розглядають питання про застосування інтервенційних методів. Однак у деяких випадках можливе використання процедур і на ранніх етапах. Кандидати на виконання процедур не повинні мати загальних протипоказань, таких як сепсис чи коагулопатія.

Інтервенційні методи поділяють на 2 категорії: нейроаблативні та нейромодулюючі. Нейроаблація визначається як фізичне переривання шляхів передачі больової імпульсації хірургічним, хімічним чи термальним методом. Нейромодуляція - це динамічне та функціональне пригнічення шляхів передачі больової імпульсації в результаті інтраспінального або інтравентрикулярного введення опіоїдів або за допомогою стимуляції. Порівняння нейроаблації та нейромодуляції навряд чи доцільне. В алгоритмі застосування інтервенційного лікування болю всі методи мають власні показання та займають певне місце у складі комплексного підходу.

Нейромодуляція

У 1979 р. J.K. Wang та співавт. вперше показали ефективність застосування інтратекальних болюсних ін'єкцій морфіну під час лікування болю в онкологічних хворих. T.L. Якш і Т.А. Rudy представили фізіологічне обґрунтування зниження болю в результаті інтраспінального введення опіоїдів як модуляцію механізмів придушення в спинному мозку. У міру впровадження у практику спинальних опіоїдів продовжувалося вдосконалення методів та обладнання для катетерного введення препаратів. Основними шляхами інтра-спінального введення опіоїдів є епіду-ральний та інтратекальний. Введення спинальних опіоїдів за допомогою спеціальних систем має кілька потенційних переваг: підтримувати адекватне знеболювання та збільшувати тривалість аналгезії дозволяють дуже низькі дози опіоїдів. При спінальному способі введення опіоїдів суттєво знижується ймовірність розвитку потенційних побічних дій, характерних для перорального та парентерального застосування. Седація менш виражена, що дозволяє підтримувати пацієнтів у більш активному та керованому стані. Для вибору способу застосування опіоїдів необхідне проведення ретельного клінічного обстеження. Це також важливо з точки зору запобігання можливим ускладненням, частина з яких може бути обумовлена ​​невірним вибором способу введення препаратів. При обстеженні хворих звертають увагу на такі фактори, як загальний та психічний стан, очікувана тривалість життя, характер та походження болю, стан шкіри

над зоною впливу, оточення пацієнта. Успіх спинального застосування опіоїдів залежить головним чином правильного відбору хворих.

Системи для спинального введення опіоїдів застосовують у таких випадках:

Неефективність чи неадекватність використання перорального та інших менш інвазивних способів;

Найкраще забезпечення знеболювання та якості життя в порівнянні з іншими методами;

Стабільність загального та психічного стану пацієнта;

p align="justify"> Велика економічна доцільність спинального введення.

Протипоказання до спінального введення опіоїдів включають низький рівень тромбоцитів, порушення згортання крові, наявність місцевої інфекції, фізіологічних відхилень, що не дозволяють правильно оцінити біль (метаболічна енцефалопатія), структурних аномалій, нейрозалежних порушень та відхилень. приводу для отримання більшої кількості лікарських засобів, підвищеної уваги та медичної допомоги.

Велике значення для відбору хворих має очікувана тривалість життя. Застосування складних помп із програмним управлінням навряд чи доцільне у пацієнтів із невеликою очікуваною тривалістю життя. Адекватним є використання у цієї категорії хворих катетерів зі спеціальними портами. Застосування помп може бути ефективним у хворих з очікуваною тривалістю життя від кількох місяців до кількох років. Клінічна ефективність спинального введення опіоїдів залежить від наступних факторів:

Характеристика хворого, зокрема очікувана тривалість життя, походження болю, вік, маса тіла, особливості будови хребетного каналу;

Вибір шляху введення – інтратекальний або епідуральний;

Фізичні та хімічні властивості препаратів;

Техніка введення – болюс або тривала інфузія;

Характеристики системи запровадження - внутрішня чи зовнішня;

Вартість системи.

Не всяка біль проходить внаслідок спинального введення опіоїдів. Спосіб введення та вибір препаратів різняться залежно від ефекту опіоїдів. Застосування одних опіоїдів

Мамолія

Мамолія

навряд чи буде ефективним при нейропатичному болю, раптовому болю при піднятті тяжкості, болі в кістках, болі від пролежнів. Однак ніколи не можна вважати пацієнта свідомо резистентним до опіоїдів. Багато хворих з нейропатичним болем відповідають на спинальне введення опіоїдів. Також немає кореляції між специфічним джерелом болю та ступенем знеболювання. Необхідне проведення повного обстеження спинномозкового каналу. Можливе виявлення об'ємного вогнища в епідуральному просторі чи здавлення спинного мозку чи нервів. Також слід оцінювати здатність пацієнта та медичного персоналу працювати з необхідним обладнанням та виконувати відповідні завдання.

Інтраспінальну аналгезію виконують епідуральним та інтратекальним шляхами. До потенційних переваг епідурального введення відносять відповідну локалізацію, відсутність ризику витікання спинальної рідини та пов'язаного з цим спинального головного болю. Діапазон препаратів для цього шляху введення ширший, що дозволяє застосовувати засоби, що не належать до класу опіоїдів, для посилення знеболювального ефекту. Однак при епідуральному введенні набагато вище частота розвитку ускладнень, пов'язаних з катетером, ніж при його встановленні в інтрат-кальному просторі. У досить значній кількості випадків навколо кінчика катетера в епідуральному просторі розвивається фіброз і внаслідок цього відбувається закупорка катетера. Як правило, через 2-3 місяці спостерігається розвиток епідурального фіброзу. Потовщення твердої оболонки та фібротичні реакції в епідуральному просторі можуть призвести до порушення кінетики в твердій оболонці та потреби у підвищенні дози в результаті розвитку псевдотолерантності. У деяких хворих на тлі епідуральної ін'єкції відзначається виникнення пекучого болю. Причиною цього відчуття може бути наявність фіброзу, запалення чи інфекції епідурального простору. Цей вид болю іноді буває настільки нестерпним, що пацієнти вважають за краще страждати від болю, зумовленого основним захворюванням, і вимагають видалення системи. Виникнення пекучого болю під час ін'єкції та розвиток фіброзу є основними причинами вибору інтратекального способу введення у хворих, які відповідають опі-оіди. До переваг інтратекального введення відносять зниження ризику обструкції катетера, відсутність фіброзу або пекучого болю, пов'язаного з ін'єкцією, зменшення ризику зміщення катетера, більш тривале та інтенсивне знеболювання, зниження дози опіоїдів. У загальному випадку доза для інтратекального введення на 10% нижче за таку.

для епідурального. При інтратекальному введенні опіоїдів нижча частота розвитку ускладнень, пов'язаних з використанням систем спинального введення. Слід зазначити, що побічні дії, у тому числі нудота, блювання та затримка сечі, більш виражені на початку застосування інтратекальної терапії. Спочатку інтратекально вводили тільки опіоїди, проте в даний час цей спосіб застосування застосовують також для бупівакаїну та інших препаратів. Інтратекальне введення має низку недоліків. Можуть спостерігатися підтікання цереброспінальної рідини та постспінальний головний біль. При видаленні з будь-якої причини імплантованої системи для інтратекального введення препаратів може розвинутись лікворний нориць. Це ускладнення виникає рідко та потребує ретельного лікування.

Препарати для інтраспінального застосування

В ідеалі препарат для інтраспінального застосування повинен забезпечувати тривалий знеболюючий ефект, відсутність або мінімум побічних дій, відсутність токсичності щодо спинного мозку на фоні тривалої терапії, відсутність болю під час ін'єкції, а також має бути сумісним із наявними системами введення. Морфін залишається препаратом вибору завдяки тривалій дії, високій якості анальгезії, доступності та порівняно низькій вартості. Також для інтраспінального введення використовують ряд інших препаратів, таких як бупівакаїн, кето-ролак, клонідин, мідазолам та дроперидол. Нині застосовують кілька видів систем запровадження препаратів. Їх можна класифікувати за такими групами:

Черезшкірні імплантовані епідуральні катетери;

Підшкірні тунельні епідуральні або інтратекальні катетери;

Імплантовані епідуральні або інтратекальні катетери, підключені до порту;

Імплантовані інтратекальні ручні помпи;

Імплантовані інтратекальні

або епідуральні інфузійні помпи;

Зовнішні помпи.

Черезшкірні епідуральні катетери в основному використовують при гострому інтра- та післяопераційному болю та в акушерській практиці. Крім того, їх застосовують перед імплантацією постійного катетера для визначення ефективності методу та способу використання, а також у пацієнтів із очікуваною тривалістю життя кілька днів. Однак є повідомлення про надійність і безпеку пролонгованого ви-

користування черезшкірних катетерів. Якщо шкірний катетер застосовується перед установкою постійного катетера, катетеризацію виконують під флюороскопічним контролем. Катетер може бути підключений до зовнішньої інфузійної помпи. Його легко встановлювати та видаляти, що є як перевагою, так і недоліком методу. До переваг епідуральних підшкірних або інтратекальних катетерів відносяться простота установки при лікуванні пацієнтів з поганим загальним станом та невеликою очікуваною тривалістю життя, незначний ризик виникнення інфекції порівняно з черезшкірними катетерами, можливість виконання ін'єкції немедичним працівником та приєднання зовнішньої помпи. Недоліки підшкірних тунельних епідуральних та інтратекальних катетерів включають усунення або міграцію, перекручування та обструкцію катетера, розвиток інфекції, подразнення шкіри пов'язками та проблеми з очищенням шкіри. Повністю імплантовані епідуральні або інтратекальні катетери, підключені до портів, можуть зберігати стабільність протягом більш тривалого часу і становлять менший ризик інфікування. До недоліків такого типу катетерів відносять необхідність багаторазового проколу шкіри, перекручування та обструкцію катетера. Для видалення або заміни порту потрібне додаткове хірургічне втручання. Для пунктування порту використовують спеціальні голки, причому кількість ін'єкцій, які можна зробити через 1 порт, обмежена. Повністю імплантовані інфузійні системи мають перевагу підтримки нижчого рівня концентрації морфіну в цереброспінальній рідині та плазмі в порівнянні з механічною помпою, яку можна використовувати тільки для болюсних ін'єкцій. Вони зберігають стабільність протягом тривалого часу і можуть застосовуватися при лікуванні пацієнтів, які відчувають біль не тільки онкологічного походження. Типи імплантованих інфузійних помп варіюють від пристроїв з контрольованою швидкістю подачі розчину інфузійного до помп з програмним управлінням. Помпи із програмним управлінням більше підходять для неонкологічних хворих. Для онкологічних пацієнтів з невеликою очікуваною тривалістю життя вони можуть бути занадто дорогими, хоча, як показали деякі дослідження, ці пристрої стають економічно ефективними вже через 3 місяці використання навіть у онкологічних хворих. З'являється все більше різновидів зовнішніх переносних інфузійних систем - від порівняно дешевих шприцевих пристроїв з простою системою включення «на вимогу» до дорогих програмування.

мих - із пластиковими резервуарами, що замінюються. Сам пацієнт або близькі, що доглядають його, можуть легко керувати зовнішніми пристроями вдома, у тому числі замінювати пов'язки, що фіксують катетер, резервуари з медикаментами, керувати помпою і стежити за побічними діями. Якщо лікування проводиться протягом тривалого часу, ці вимоги можуть становити певну проблему.

Побічні дії та ускладнення при використанні систем спинального введення препаратів

Ускладнення, пов'язані із застосуванням інфузійних систем, та побічні дії опіоїдів необхідно обговорювати окремо. Побічні дії, які реєструються при використанні інших способів застосування опіоїдів, також спостерігаються при спінальному введенні. Вони можуть не залежати від дози опіоїду (затримка сечі, свербіж, пітливість, седація) або носити дозозалежний характер (нудота, блювання, дисфорія, ейфорія, центральна депресія, гіпотензія та та-хіфілаксія). При тривалому застосуванні потрібна ескалація дози. Неправильно вважати кожне підвищення дози наслідком розвитку толерантності, слід розрізняти справжню та псевдотолерантність. За онкологічного болю спостерігається постійне збільшення ноцицептивної стимуляції. Необхідність підвищення дози при тривалому лікуванні може бути обумовлена ​​прогресуванням захворювання, посиленням болю, резистентного до опіоїдів, з часом або виникненням змін в епідуральному або субарахноїдальному просторі. Ці явища зазвичай вважають псевдотолерантністю. Різні дослідження показали можливість розвитку толерантності до інших фармакологічних ефектів опіоїдів, крім знеболювання; така селективна толерантність є сприятливою для пацієнта. У разі розвитку толерантності до морфіну можна використовувати такі речовини, як лізин-ацетилсаліцилат, кальцитонін, соматостатин, остреотид, дроперидол. Випадкове передозування препарату при введенні через ін'єкційний порт може призвести до пригнічення дихання. Сверблячка спостерігається тільки в процесі виконання внутрішньо-спінальної ін'єкції. Нудота і блювання виникають рідше у хворих, які раніше вже отримували опіоїди, порівняно з пацієнтами, у яких ці препарати не застосовувалися. Зазвичай ці симптоми слабшають вже під час інфузії. У 20-40% хворих (переважно чоловіків) відзначається затримка сечі. Цей симптом особливо часто спостерігається в перші 2 дні і може вимагати проведення катетеризації сечового міхура. Як правило, ці побічні дії не вимагають пре-

Мамолія

Мамолія

покращення лікування та проходять протягом декількох днів. Існує думка, що небезпека побічних дій та толерантності перебільшена.

Розвиток ускладнень може бути обумовлено низкою факторів, які не залежать від вибору системи, шляхи введення та способу застосування препаратів. Порушення з боку інфузійної системи можна розділити на ускладнення, пов'язані з часом, місцем установки катетера, певними компонентами системи та рідкісні.

Ускладнення, пов'язані з часом, бувають ранніми (кровотеча в місці хірургічного втручання, гематоми, що виникли по шляху встановлення тунельної інфузійної системи, епіду-ральні гематоми, розвиток інфекції в ранньому періоді, підтікання цереброспінальної рідини, постспінальний головний біль, набряк) і катетера, порту або помпи, перегинання та зміщення катетера, порушення роботи або відмова помпи, розвиток інфекції у віддаленому періоді, фіброз і пекучий біль у місці ін'єкції).

Ускладнення в місці встановлення катетера можуть бути епідуральними (пекучи біль у місці ін'єкції, гематома, абсцес, утворення фіброзної оболонки навколо катетера) та інтратекальними (підтікання цереброспінальної рідини, нориці твердої оболонки, головний біль, менінгіт).

Ускладнення, пов'язані з компонентами системи, можуть бути викликані установкою катетера, порту або помпи. Перші включають утворення згустків, перегин, перекручування, зміщення, оклюзію та міграцію катетера, другі - обструкцію порту, протікання його мембрани, механічне пошкодження помпи, порушення її роботи, від'єднання катетера.

До рідкісних ускладнень відносять виникнення некрозу шкіри та розвиток шкірних реакцій на черезшкірні та підшкірні тунельні пристрої.

Деякі ускладнення можна усунути без видалення системи, однак до таких ускладнень, як інфекція, оклюзія або усунення катетера, порушення функціонування порту або помпи, слід ставитись з усією серйозністю. Інфекції, пов'язані із системою доставки препаратів, зазвичай виникають у місці виходу катетера, установки порту або помпи. Поверхневі інфекції у місці виходу катетера спостерігаються у 6% хворих. Виникнення епідурального абсцесу та менінгіту пов'язане з місцем введення. Епідуральна інфекція та епідуральний абсцес можуть бути спричинені гематогенним поширенням або розвитком у місці встановлення порту поверхневої інфекції, внесеної при введенні препарату. Менінгіт здебільшого розвивається при інтратекальній установці катетера.

У ряді досліджень показано, що частота виникнення інфекції при інтратекальній установці катетера становить приблизно 4%, а при епідуральній - 9%. Оклюзія системи може бути викликана закупоркою порту, помпи або катетера. Закупорка катетера, своєю чергою, обумовлена ​​виникненням згустку, розвитком фіброзу навколо кінчика катетера, наявністю сторонніх частинок в ін'єкційному розчині і перекручуванням катетера. Актуальною проблемою є зміщення катетера. У хворих із повністю імплантованою системою зміщення катетера вимагає видалення всієї системи. Незважаючи на можливість вжиття певних заходів, це ускладнення є серйозною проблемою. Ретроспективний аналіз показав, що усунення катетера зустрічається приблизно у 8% пацієнтів. Також можлива відмова клапана в ручних помпах або порушення роботи помпи. У цих випадках потрібне видалення помпи.

Таким чином, застосування систем для спинального введення препаратів має базуватися на принципі оптимальної користі за мінімальної шкоди для хворого. Методика триступеневої знеболювальної «сходів», запропонована ВООЗ, ефективна у 80-90% випадків; це означає, що 10-20% хворих потребують інших втручань для усунення болю. Велике значення для належного застосування інтервенційних методів у лікуванні онкологічного болю має розробка нових та вдосконалення вже існуючих методичних підходів та алгоритмів.

Нейроаблативні методи лікування онкологічного болю

Нейроаблативні методи лікування онкологічного болю застосовують вже понад 100 років. Впровадження техніки візуалізації, ендоскопічної хірургії дозволило підвищити точність та ефективність цих методів. Розробка нових, більш ефективних препаратів, способів їх введення (надшкірне застосування опіоїдів), а також використання опіоїдів пролонгованої дії та ад'ювантних засобів призвели до того, що нейроаблативні методи стали використовуватися рідше. Тим не менш, вони все ще займають важливе місце в лікуванні неприборканого болю. Застосування цих методів стало виправданим після того, як виявилися неефективними всі анальгетики, зазначені в «анальгетичних сходах». Крім того, потрібно, щоб очікувана тривалість життя хворого була невеликою і біль локалізувалася в одній частині тіла. Використання нейроаблативних методів показано при соматичному чи вісцеральному болю. При нейропатичному болю вони використовуються для блокади симпатичних шляхів. Незважаючи на те, що зазвичай нейроаблативні методи призначають після того,

як встановлено неадекватність всіх анальгетиків «сходів», у певних ситуаціях можливе їх застосування на ранніх етапах. Локальний біль, зумовлений іннервацією трійчастого нерва, може бути купований або за допомогою нейролітичної блокади, або за допомогою радіочастотної термокоагуляції гассерового вузла. Також на ранніх етапах процесу до руйнування навколишніх анатомічних структур можна виконувати блокаду сонячного сплетення або нутрощів. Переваги нейроаблативних методів: менш інтенсивний подальший моніторинг порівняно з нейромодуляцією, більш висока економічна ефективність, можливість застосування у пацієнтів із невеликою очікуваною тривалістю життя. Недоліки: потенційний ризик остаточної втрати рухової функції; парестезія та дизестезія (спостерігаються частіше); необхідність участі висококваліфікованого лікаря, можливість виконання лише за локалізованого болю.

Провідникова блокада нейролітиками

Нейролітичні препарати є хімічними речовинами, які надають руйнівну дію на нерви; до них відносять 50-100% спирт, 5-15% фенол, гліцерин та гіпертонічний сольовий розчин. Найстарішим нейролітиком є ​​спирт, який вводять для блокади сонячного сплетення, гассерового вузла, симпатичного ланцюга або інтратекально. Спирт використовують у кількох концентраціях – від 50 до 100%. Алкоголь руйнує нерви невибірково. Фенол частіше застосовують у розчинах гліцерину у вигляді гіпербаричного розчину в концентраціях від 5 до 15%. Він також діє на нерв не вибірково, проте дія фенолу більшою мірою оборотна порівняно з дією спирту. Гліцерин застосовують лише для блокади периферичних нервів, проте тривалість його дії менша.

Нейроліз ганглія трійчастого нерва

Метод черезшкірного введення абсолютного спирту через foramen ovale для блокади вузла трійчастого нерва (гасерів вузол) був вперше застосований F. Hartel в 1912 . Пізніше цю процедуру почали виконувати за допомогою радіочастотної коагуляції, методика якої була описана WH. Sweet та J.G. Wepsik в 1974 р., і за допомогою ін'єкції гліцерину в область, розташовану позаду гас-сірого вузла. Блокаду ганглія трійчастого нерва зазвичай проводять при його ідіопатичній невралгії, проте ця методика також використовується в лікуванні вторинних болів, зумовлених наявністю злоякісних пухлин у цій галузі. Найкращі результати дає застосування методу на ранніх етапах до руйнування регіонарних анато-

мічних структур пухлиною. Тривалість його дії – від кількох місяців до кількох років. Процедуру виконують під флюороскопічним контролем. Флюороскоп дозволяє легко бачити овальний отвір; Нейролітичний розчин (спирт або фенол), об'єм якого не повинен перевищувати 1 мл, вводять невеликими порціями. В іншому випадку розчин може потрапити в стовбур мозку і спричинити серйозні ускладнення. В даний час замість нейролітичних розчинів частіше використовують радіочастотну дію. Цей метод забезпечує більш точну локалізацію на нерв і дозволяє уникнути розвитку ускладнень, пов'язаних з проникненням нейролітичного розчину в стовбур мозку. Невроліз ганглія трійчастого нерва може супроводжуватися виникненням ускладнень. У будь-якому разі в результаті невролізу розвивається оніміння особи. Необхідно повідомити пацієнта про це до проведення процедури. Хворий може сприймати це не як ускладнення, бо як результат впливу. Внаслідок деструкції зорової гілки трійчастого нерва можлива втрата рогівкового рефлексу.

Блокада міжреберних нервів

У підручнику G. ЬаЪа^ випущеному в 1922 р. наводиться докладний опис техніки блокади міжреберних нервів, яка практично без зміни використовується і в наші дні. Блокада міжреберних нервів є найефективнішим методом у лікуванні болю. Її застосовують для зняття болю при переломі ребер та метастазах раку. Зазвичай процедуру виконують у положенні хворого, лежачи на животі, що дозволяє ідентифікувати ребра пальпацією міжреберних проміжків зі спини. При класичному підході блокаду міжреберного нерва проводять ззаду, в реберний кут, латеральніше по відношенню до крижово-хребцевої групи м'язів. Значно полегшує проведення цієї процедури використання флюороскопу. Голку вводять до упору нижній край ребра і просувають вниз. Рекомендується попередньо зробити місцеву анестезію, наприклад, 2% розчином лідокаїну. Потім можна запровадити 6-8% фенол, 3-5 мл. Основними ускладненнями є розвиток пневмотораксу та проникнення розчину в кровоносну судину. Слід зазначити, що ретельне виконання процедури знижує ризик виникнення пневмотораксу.

Інтратекальна та епідуральна нейролітична блокада

Інтратекальний нейроліз використовують із 1931 р., коли цю операцію вперше застосував А.М. Dogliotti. В останні роки інтратекальне введення спирту і фенолу стали використовувати рідше у зв'язку з ризиком розвитку таких ускладнень.

Мамолія

Мамолія

ній, як втрата рухової та сенсорної функцій. Мета процедури полягає у зрошенні заднього чутливого корінця нерва нейролітичним розчином спирту чи фенолу. Залежно від становища хворого вводять невеликі порції розчину: під час використання гіпобаричного спирту пацієнт займає становище хворобливою стороною вгору, а за введенні фенолу - вниз. Для того щоб не допустити виникнення тяжких ускладнень, процедуру має виконувати висококваліфікований фахівець. Фенол також можна вводити епідурально. Останнім часом процедуру здійснюють під флюороскопічним контролем: спочатку необхідно візуалізувати кінчик катетера при просуванні корінця, потім ввести 6% водний розчин фенолу. Ризик розвитку ускладнень (втрата сенсорної чи рухової функції) у разі нижче такого при інтратекальному введенні.

Нейроаденоліз гіпофіза

У хворих з гормонозалежними пухлинами, такими як рак щитовидної або молочної залози, ускладненими розвитком множинних метастазів, у деяких випадках можливе проведення нейроаденолізу гіпофізу. Вперше цю процедуру провів у 1970-х роках G. Мотса. Втручання виконують під флюороскопічним контролем. Пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині. Голку вводять у гіпофіз через носову та клиноподібну порожнину. Після уточнення положення голки з метою деструкції гіпофізу вводять 0,5-6 мл чистого спирту. Найпоширенішими ускладненнями цієї маніпуляції є головний біль, гіпотиреоз, гіпофункція надниркових залоз та нецукровий діабет. Останнім часом процедура застосовується рідко.

Блокада симпатичних нервів нейролітиками

Встановлено зв'язок між симпатичною нервовою системою та низкою ХХС, у тому числі ХХС при онкологічних захворюваннях. Блокада симпатичних нервів може застосовуватися в лікуванні онкологічного болю за наявності нейропатичного синдрому, що розвинувся в результаті хірургічного втручання, хіміо-, променевої терапії або інфільтрації плечового або попереково-крижового сплетень, а також при вісцеральному болю, що виник при ураженні органів черевного. Для лікування нейропатичного больового синдрому в онкологічних хворих застосовують блокаду зірчастого, грудного або поперекового ганглія, а для усунення вісцерального болю, що розвинувся внаслідок ураження органів верхнього та нижнього відділу черевної порожнини, призначають блокаду нутрощового, сонячного, підчеревного та непарного вузлів.

Блокада зірчастого ганглія

Селективна блокада зірчастого вузла вперше була описана H. Sellheim, а потім M. Kappis (1923) та F. Brumm та F. Mandl (1924). Проведення блокади зірчастого ганглія показано онкологічним хворим за наявності у них пекучого болю, що іррадіює у верхню кінцівку. Ефективність процедури значно підвищується при комбінації її із торакальною симпатичною блокадою. Процедура також показана при постгерпетичній невралгії. Протипоказанням є попередня контралатеральна пневмонектомія, що супроводжується підвищеним ризиком розвитку пневмотораксу. Також процедура протипоказана пацієнтам, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда. Розроблено кілька методик, що застосовуються у положенні хворого на спині та на животі. Раніше процедуру виконували наосліп, проте в даний час використовують флюороскопічний контроль. Ганглій розташований у місці з'єднання тіла хребця та поперечного відростка Cw. Голку підводять до вказаної точки. Спочатку проводять місцеву анестезію, і у разі її ефективності – вводять нейролітичний розчин. В даний час блокаду зірчастого вузла виконують за допомогою високочастотної термокоагуляції. Двома основними ускладненнями блокади зірчастого вузла є розвиток пневмотораксу та проникнення розчину в спинномозковий канал. Ще один тип ускладнення - можливість персистенції синдрому Горнера. За виконання невролізу під флюороскопічним контролем потенційний ризик розвитку ускладнень стає мінімальним.

Симпатичний невроліз Тп-Тш

Раніше симпатектомію Тп-Тш проводили хірургічним способом. З розвитком методів візуалізації цю процедуру почали виконувати значно частіше. У 1979 р. H. Wilkinson описав техніку здійснення радіочастотної термокоагуляції із мінімальними ускладненнями. Симпатична блокада лише на рівні Тп-Тш показана при болях, опосередкованих симпатичної нервової системою. Протипоказаннями є дихальна недостатність та аневризм грудної аорти. Процедуру виконують у положенні хворого, лежачи на животі під флюорографічним контролем. До симпатичного ланцюга підводять 2-3 мл фенолу або виконують радіочастотну термокоагуляцію. Основним ускладненням є розвиток пневмотораксу. Іноді виникає міжреберний неврит. У цьому випадку перед основним впливом проводять сенсорну та моторну стимуляцію.

Блокада нутрішнього нерва

Вперше метод блокади нутрішнього нерва переднім черезшкірним доступом був описаний

М. Карр1Б у 1914 р. . Визнання ефективності блокади нутрішнього нерва у лікуванні хворих, яким не допомагає блокада сонячного сплетення, призвело до підвищення інтересу до цієї методики. Блокада нутрощового нерва ефективно знижує біль при ураженні органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), у тому числі шлунка та підшлункової залози. Процедуру виконують у положенні хворого, лежачи під флюороскопічним контролем. При односторонньому болю блокують нутрощі з того ж боку, проте болі в основному бувають двосторонніми, тому блокаду виконують з 2 сторін. Для методики із застосуванням 1 голки рекомендується використання невеликих (5-8 мл) доз абсолютного спирту. На думку багатьох дослідників, застосування спирту як нейролітичний засіб є більш ефективним щодо тривалості блокади, ніж використання фенолу (6-10%). Розташування нутрощових нервів у досить вузькому просторі дозволяє застосовувати радіочастотну дію. Для блокади нутрішнього нерва голку вводять таким чином, щоб вона примикала до середньої третини бічної поверхні тіла хребця ТХ1-ТХ11. Радіочастотна дія здійснюється після пробного стимулювання чутливості, в ході якого пацієнт повинен підтвердити стимуляцію в епігастральній ділянці. Процедура блокади нутрішнього нерва може мати незначні, суттєві та тяжкі ускладнення. До ускладнень щодо слабкого ступеня можна віднести гіпотензію та діарею, які зазвичай мають оборотний характер. Розвиток ускладнень помірного ступеня, наприклад пневмотораксу, при виконанні процедури під флюорографічним контролем є малоймовірним і також оборотним. Виникнення серйозних ускладнень, як-от параплегія, спостерігається рідко.

Блокада сонячного сплетення

У 1914 р. Kappis запровадив методику проведення черезшкірної блокади сонячного сплетення. Згодом були розроблені інші способи здійснення блокади, наприклад заднім, трансаортальним, внутрішньодисковим і переднім доступами. Іннервація органів черевної порожнини починається в передньобоковому розі спинного мозку, на шляху до симпатичного ланцюга до білих комунікаційних гілок приєднуються спиновентральні шляхи. Больові імпульси з внутрішніх органів черевної порожнини передаються аферентними нервами, які є частиною спинальних, але супроводжують симпатичні нерви. Сонячне сплетення розташоване допереду від аорти та епігастрію, безпосередньо перед діафрагмою. Воно

утворено волокнами предгангліонарних нутрощових нервів, парасимпатичних предган-гліонарних гілок блукаючого нерва, деяких сенсорних гілок діафрагмального і блукаючого нервів і симпатичними постгангліонарними волокнами. Постгангліонарні нерви цих вузлів іннервують усі органи черевної порожнини за винятком частини поперечного та лівого відділів ободової кишки, прямої кишки та органів тазу. Будь-який біль, що походить із вісцеральних структур, які іннервують нерви сонячного сплетення, можна ефективно усунути блокадою цього сплетення. До таких структур відносять підшлункову залозу, печінку, жовчний міхур, сальник, брижу і ділянку травного тракту від шлунка до поперечного відділу товстої кишки. Блокада сонячного сплетення призводить до посилення рухової функції шлунка. Це може бути позитивним ефектом лікування у хворих із хронічним запором, викликаним застосуванням анальгетиків. Спостерігалися поодинокі випадки діареї, рідше нудота та блювання. Тим не менш, хворим з обструкцією кишечника проводити блокаду сонячного сплетення не рекомендується. Зазвичай для нейролізу використовують 50-100% спирт. У минулому процедура виконувалася наосліп, хоча ця практика збереглася в окремих клініках і зараз. Щоб уникнути розвитку ускладнень рекомендується проводити блокаду під флюороскопічним контролем. Процедуру виконують трансаортально 1 або 2 голками. У досвідчених лікарів ускладнення виникають нечасто. У зв'язку з близькістю розташування життєво важливих органів, а також запровадження великого обсягу нейролітиків можливий розвиток побічних дій і ускладнень. До незначних ускладнень відносять гіпотензію, діарею та біль у спині. Ці ускладнення відбуваються вже за кілька днів. Помірні ускладнення включають механічне або хімічне ушкодження органів, розташованих поблизу вузла, і подразнення стегново-статевого нерва. До серйозних ускладнень відносяться параплегія, що виникає при неправильному положенні голки поблизу спинальних нервів, субарахноїдальної ін'єкції, потраплянні розчину нейролітика в кровоносну судину, пошкодження нирки, перфорація пухлинної кісти та перитоніт. Незважаючи на ризик і можливість виникнення ускладнень, блокада сонячного сплетення при правильному її виконанні є одним з найбільш ефективних методів здійснення нейролізу. Час до максимального зниження болю у різних випадках по-різному. У більшості пацієнтів біль зникає відразу і повністю, в інших – поступово слабшає протягом декількох днів. Проведення повторних

Мамолія

Мамолія

процедур дозволяє досягати знеболювання знову. Ефект триває кілька місяців.

Нейроліз підчеревного сплетення

Перші спроби переривання симпатичних шляхів у тазовій області було здійснено наприкінці ХІХ ст. (1899) M. Jaboully та G. Ruggi. У 1990 р. R. Planearte та співавт. описали метод блокади підчеревного сплетення Верхнє підчеревне сплетення є продовженням аортального сплетення в заочеревинному просторі нижче біфуркації аорти. Воно утворене практично виключно симпатичними нервовими волокнами. Анатомічна локалізація верхнього підчеревного сплетення, переважання симпатичних нервових волокон у його складі та його роль передачі більшості больових сигналів від органів таза роблять цю структуру ідеальною мішенню реалізації нейролізу при онкологічної болю, що у органах таза. Процедуру можна виконувати з бокового доступу, двома голками, намагаючись досягти рівня LV-SI. Також її здійснюють інтрадискально під контролем флюороскопії. Застосування даної методики дозволяє досягти досягнення тривалого знеболювання у пацієнтів із злоякісними пухлинами органів тазу.

Блокада непарного ганглію

Перше повідомлення про блокаду непарного ганглія, виконану для усунення болю в промежині, опубліковано R. Planearte і співавт. 1990 р. . Непарний ганглій є нижнім вузлом симпатичного стовбура. Нейроліз непарного нерва дозволяє зняти вісцеральний біль і біль, що підтримується симпатичним стволом, у промежині, пов'язану з розвитком злоякісної пухлини в тазовій ділянці. Процедура показана при виникненні больових відчуттів, що нагадують тенезми, у пацієнтів з колостомою, при локалізованому болю, що пекує, проте тривалість знеболювання при цьому менша така при використанні інших методів блокади симпатичних нервів. Розроблено кілька методик виконання цієї процедури, у тому числі бічний та черездисковий підходи. Усі вони вимагають здійснення флюороскопічного контролю. Потенційні ускладнення включають прокол прямої кишки, потрапляння нейролітика в нервовий корінець і ректальну порожнину, а також неврит, що розвивається внаслідок ін'єкції в нервовий корінець.

Радіочастотна термокоагуляція у лікуванні онкологічного болю

Застосування електричного струму при лікуванні болю не є новим методом. Перше повідомлення про черезшкірний вплив прямим струмом, який подавався через голку, введену в гас-

сірих ганглій, для усунення невралгії трійчастого нерва було опубліковано M. Kirschner

З того часу методика та обладнання для проведення цієї процедури постійно розвивалися та вдосконалювалися. У 1965 р. S. Mullan та співавт.

та H.L. Rosomoff та співавт. описали процедуру виконання черезшкірної латеральної хордотомії при односторонньому онкологічному болю. Кілька років по тому, 1974 р. WH. Sweet та J.G. Wepsic використовували радіочастотний струм для лікування невралгії трійчастого нерва. У 1975 р. Shealy застосував радіочастотний зонд для переривання передачі іннервації через головну задню галузь сегментальних нервів. Уемацу в 1977 р. описав техніку черезшкірного радіочастотного впливу на ганглій заднього корінця. Розробка електродів малого діаметра (калібр 22) дозволила підвищити безпеку радіочастотної дії. В останні роки визнаним піонером у розробці нових методів, наприклад застосування імпульсних радіочастот, є Skuijter.

Радіочастотна дія здійснюється змінним електричним струмом із частотою 500 000 Гц. При включенні генератора в ланцюзі виникає електричний струм, який проходить через тканини організму, що виступають як опір. При проходженні струму через опір виділяється тепло. У ділянках максимальної щільності струму на кінці електрода нагрівання досягає максимуму. В результаті нагрівання, спричиненого дією радіочастотного струму, виникають обмежені осередки ураження, що дозволяє проводити вибіркову блокаду нервів. Руйнівна дія тепла на нервову тканину спостерігається за температури 45 оС. Як правило, нагрівання застосовують до 60 оС. В даний час метод радіочастотної термокоагуляції використовують у лікуванні різних незлоякісних та злоякісних больових синдромів. Початок застосування методу радіочастотної термокоагуляції було покладено розробкою процедури черезшкірної латеральної хордотомії S. Mullan та співавт. та H.L. Rosomoff та співавт. .

Основними видами радіочастотної термокоагуляції, що використовується при лікуванні онкологічного болю, є:

Надшкірна хордотомія;

Радіочастотна термокоагуляція гассерової ганглії;

Черезшкірна ризотомія;

Надшкірна радіочастотна симпатектомія.

Надшкірна хордотомія. В даний час

черезшкірна цервікальна хордотомія є однією з найбільш важливих нейроаблативних методик, що використовуються при лікуванні онкологі-

чеського болю. Проте останніми роками вона стала застосовуватися рідше. Після впровадження в практику інтраспінальних методів кількість пацієнтів, які прямують на проведення черезшкірної хордотомії, суттєво знизилося. Усього кілька людей у ​​світі виконують цю операцію. Проте хордотомія досі відіграє певну роль лікуванні сильної болю в онкологічних хворих. Мета черезшкірної хордотомії полягає у перериванні спиноталамічного шляху в передньобічному квадранті, який є основним висхідним ноцицептивним шляхом спинного мозку. Хордотомію виконують у шийному відділі на рівні С1-С11 - у місці, де волокна бічного спиноталамічного шляху концентруються в передньобічному квадранті, що дозволяє точно впливати на потрібні ділянки: волокна, що виходять від попереково-крижових сегментів розташовані в задньосторонньому квадранті, тоді як волокна грудних шийних нервів – вентральніше. Хордотомію проводять без наркозу, і пацієнт допомагає лікареві здійснювати постійний контроль за положенням електрода у спинному мозку. Процедуру можна здійснювати під флюороскопічним контролем. Спочатку в субарахноїдальний простір вводять контрастну речовину для візуалізації верхньої та нижньої її меж, а також ЩашвпШш йвМаШш. Останнім часом набула поширення методика виконання хордотомії під контролем комп'ютерної томографії. Черезшкірна хордотомія показана тільки за наявності одностороннього болю злоякісної етіології. Протипоказанням служить виникнення двостороннього болю та болю, що виходить за рівень >Су, при очікуваній тривалості життя хворого >1 року, а також порушення легеневої функції та наявність вертебральних та епідуральних метастазів. Виконання надшкірної хордотомії часто супроводжується розвитком серйозних ускладнень. При здійсненні впливу надто близько від пірамідального шляху виникає ризик втрати рухливості. Також можливий розвиток параплегії. У перші 48 год. після виконання процедури може спостерігатися транзиторна затримка сечі. Описано випадки специфічного синдрому, при якому пацієнт може дихати самостійно в стані неспання, але уві сні дихання у нього припиняється. Найнеприємніше ускладнення - дизе-стезія, за якої пацієнт відчуває неприємне почуття з того боку тіла, в якій раніше був локалізований біль. Це відчуття зазвичай виникає через кілька місяців. Черезшкірна хор-дотомія є найбільш небезпечною процедурою з усіх черезшкірних методів нейроаблації, її може виконувати лише досвідчений фахівець.

Черезшкірна радіочастотна дія на трійчастий вузол. Зазвичай при болю, пов'язаному з ушкодженням трійчастого нерва, здійснюють нейроліз гасерового ганглія. Однак радіочастотна дія вважається менш ризикованою процедурою, ніж нейроліз. При використанні фенолу або гліцерину існує небезпека потрапляння розчину в стовбур головного мозку, що призводить до тяжких наслідків, наприклад, до нудоти та блювання, що не припиняється протягом декількох днів. Термокоагуляція дозволяє впливати на нерв точніше. Зазвичай у онкологічних хворих зачеплені всі 3 гілки трійчастого нерва, і всі вони повинні піддаватися термоокагуляції. Методика здійснення процедури - та сама, що і при нейролізі. Перед ушкодженням нерва пацієнт повинен відповідати на сенсорну стимуляцію. Для локалізації гілок трійчастого нерва використовують стимуляцію струмом частотою 50 Гц. Після цього у хворого застосовують седативні засоби та впливають на всі 3 гілки нерва. Ускладнення, що виникають при даній процедурі, аналогічні таким при нейролізі.

Черезшкірна ризотомія ганглія спинного корінця. Часткову ризотомію спинного ганглія дозволяється проводити лише після успішного виконання діагностичної блокади. У минулому при цьому застосовували нейролітики, нині їх використання різко скоротилося. Основною проблемою є пошкодження нервового корінця при проведенні голки та у процесі здійснення радіочастотної термокоагуляції. У зв'язку з цим цю процедуру проводять лише у разі неефективності всіх інших методів.

Черезшкірна люмбарна та торакальна радіочастотна симпатектомія. При лікуванні болю в онкологічних хворих радіочастотна термокоагуляція люмбарних та торакальних симпатичних шляхів застосовується рідко. Зазвичай при болю, що супроводжується залученням симпатичних шляхів і виникає, як правило, під впливом проведеної хіміо-або радіотерапії використовують нейролітики. Висновки

Інтервенційні методи лікування відіграють чітко означену та сприятливу роль у лікуванні ХХС у певної групи онкологічних хворих. Оптимізація використання цих методик багато в чому залежить від підготовленості фахівців, які виконують подібні процедури, їх технічної оснащеності, можливості подальшого контролю та спостереження за хворими. Всі ці обставини разом дозволяють позбавити від болю значну групу онкологічних пацієнтів, яким не допомагають традиційні методи лікарського знеболювання.

1. Wang J.K., Nauss L.A., Thomas J.E. Pain relief by intrathecally applied morphine

in man. Anesthesiology 1979; 50: 149-51.

2. Якш Т.Л., Rudy Т.А. Analgesia madiated by a direct spinal action

of narcotics. Science 1976; 192: 1357-8.

3. Hartel F. Lie leitungsanesthesie und injektionsbehandlung des ganglion gasseri und der trigeminusaeste. Arch Klin Chir 1912; 100: 193-292.

4. Sweet WH, Wepsic JG. Контрольовані thermocoagulation trigeminal ganglion and rootlets для differential destruction of pain fibers: I. Trigeminal neuralgia.

J Neurosurg 1974; 40-3.

5. Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by injection glycerol в trigeminal cistern. Neutosurgery 1981; 9: 638-46.

6. Labat G. Regional anesthesia: це "технічна і клінічне застосування. Philadelphia:

WB Saunders, 1922.

7. Dogliotti A.M. Traitement des syndromes doloroux de la peripherie par l'alcoolisation sus-arachnoidienne des racines posterieures a leur emergence de la moelle epiniere. Presse Med 1931; 39:1249-54.

8. Morrica G. Chemical hypophysectomy for cancer pain. In: Bonica JJ. ed. Advances in Neurology. Vol. 4. NY: Raven

9. Kappis M. Weitere erfahrungen mit der symphatektomie. Klin Wehr 1923; 2: 1441.

10. Brumm F., Mandl F. Paravertebrale injektion zur bekeempfung visceraler schmerzen. Wien Rhein Aschsch 1924; 37:511.

11. Wilkinson H. Percutaneous radiofrequency upper thoracic sympathectomy: a new techniqe. Neurosurgery 1984;15:811-4.

12. Kappis M. Erfahrungen mit lokalanasthesie bei bauchoperationen. Verch Dtsch Ges Circ 1914; 43-87.

13. Jaboully M. Le traitement de la nevralgie pelvienne par paralyse due sympathique sacre. Lyon Med 1899; 90-102.

14. Ruggi G. Della sympathectomy mia al collo ed ale abdomen. Policlinoico 1899; 103.

15. Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., Allende S. Presacrale blockade of ganglion of Walther (ganglion impar). Anesthesiology 1990; 73; abstr 751.

16. Kirschner M. Zur electrochirurgie. Arch Klein Chir 1931; 167-761.

17. Mullan S., Hekmatpanah J.,

Dobbin G., Beckman F. Percutaneous intramedullary cordotomy використовуючи unipolar anodal electrolytic lesion.

J Neurosurg 1965; 22: 548-53.

18. Rosomoff H.L., Carrol F., Brown J., Sheptak P. Percutaneous radiofrequency cervical cordotomy technique. J Neurosurg 1965; 23: 639-44.

19. Baker L., Lee M., Regnard C.

та ін. Evolving spinal analgesia practice in palliative care. Palliat Med 2004; 18 (6): 507-15.

20. De Oliveira R., dos Reis M.P.,

Prado W.A. Результати раннього або останнього neurolytic sympathetic plexus block на management abdominal or pelvic cancer pain. Pain 2004; 110 (1-2): 400-8.

21. Kite S.M., Maher EJ, Anderson K. et al. Розвиток aromatherapy service на Cancer Centre. Palliat Med 1998; 12 (3): 171-80.

22. Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ. та ін. Інтимальна оцінка ефективності і захисту ендоскопічного ультразвукового керування direct ganglia neurolysis and block. Am

J Gastroenterol 2007; 102 (8): 1759-64.

23. Perry G.F., Shane B. Interventional approaches to treating cancer pain. ASCO, 2009 educational book; p. 583-9.

24. Plancarte R. De Leon-Casaola O.A. Neurolytic superior hypogastric plexus block для chronic pelvis pain поєднані з cancer. Reg Anesth Pain Med 1997; 22:562-8.

У Петербурзі розкажуть, як перемогти біль

Лікарі, наукові співробітники, студенти медичних вузів та усі зацікавлені слухачі запрошуються до участі у VII Всеросійській науково-практичній конференції «Інтервенційні методи лікування хронічного болю», На якій російські фахівці із закордонними колегами обговорять, як максимально швидко і ефективно полегшити стан пацієнтів, які страждають від хронічного больового синдрому.

Закордонними гостями конференції стануть лікарі-експерти з Ізраїлю. Один з них - Ітай Гур-Ар'є, директор клініки болю медичного центру Шиба в Тель-ха-Шомер Ізраїльські методи діагностики та лікування хронічного болю широко відомі у всьому світі, проте далеко не всі клініки мають можливість запросити закордонних лікарів для обміну досвідом або відправити фахівців для навчання за кордон. У Росії просвітницьку місію в галузі лікування хронічного болю взяв на себе медичний холдинг «Медика», зумівши не лише забезпечити необхідними знаннями власних фахівців Клініки лікування болю, а й надати унікальну можливість лікарям інших регіонів ознайомитись з останніми досягненнями у сфері практичного застосування методів протибольової терапії. Список фахівців, яким буде, безумовно, корисно та цікаво відвідати захід, надзвичайно широкий, адже біль може бути супутньою складовою практично кожного захворювання. Традиційно серед гостей конференції багато анестезіологів-реаніматологів, неврологів, хірургів, травматологів, ортопедів, стоматологів та ревматологів, тобто фахівців, які найчастіше зустрічаються з проявом болю у пацієнта.

Цього року програму заходу буде присвячено «Інтервенційним методам терапії хронічного болю та міжнародним стандартам ведення пацієнтів». Спікери розкажуть про останні дослідження в діагностиці та лікуванні головного болю та болю в спині, хронічного болю у дітей, болю при онкологічних захворюваннях та інших формах больового синдрому. Теоретичним аспектам буде присвячено 2 дні конференції. У 3-й день охочі зможуть взяти участь у практичному майстер-класі, на якому на структурованих моделях можна буде ознайомитися з принципами ультразвукової та рентгенівської навігації при проведенні малоінвазивних втручань.

Своїм успішним досвідом лікувальної практики поділяться з колегами та лікарі Клініки лікування болю МЕДИКА: анестезіолог-реаніматолог Іванов М., нейрохірург Волков І., невролог-цефалголог Торопова О., і невролог, ботулінотерапевт Саморукова О.

Програма

Перший день. Лікування болю. Сучасна практика та перспективи

09:30-10:10 Ітай Гур-Ар'є. Механізми болю.

10:10-10:50 Ітай Гур-Ар'є. Лікування болю як спеціальність.

10:50-11:20 Портнягін Іван Володимирович. Організація клініки болю.

11:30-12:00 Перерва (кава-брейк)

12:00-12:40 Ташликов Вадим. Можливості інтервенційного лікування головного та лицьового болю.

12:40-13:10 Волошин Олексій Григорович. Питання безпеки при інтервенційному лікуванні болю.

13:15-13:40 Симпозіум компанії спонсора

13:40-14:05 Симпозіум компанії спонсора

14:05-15:00 Перерва

15:00-15:20 Е. Д. Ісагулян Функціональна нейрохірургія в лікуванні больових синдромів.

15:20-16:00 А.Є. Карелів. Хронічний біль у онкології.

16:00-16:40 Ульріх Г.Е. Хронічний біль у дітей.

16:40-17:10 Торопова А. А. Фармакотерапія болю.

17:15-17:35 Симпозіум компанії спонсора

17:40-18:00 Симпозіум компанії спонсора

Другий день. Окремі питання лікування хронічних больових синдромів.

09:00-09:45 Заболотський Д.В. Фармакологія місцевих анестетиків.

09:45-10:30 Ташликов Вадим Нейрмодуляція у лікуванні головного болю.

10:30-11:00 Портнягін І.В. Цервікогенний головний біль.

11:00-11:30 Саморукова О.М. Ботулінотерапія під час лікування хронічних больових синдромів.

11:30-12:00 Перерва (кава-брейк)

12:00-12:40 Волков І.В. Комплексне лікування оперованого хребта.

12:40-13:20 Генов П.Г. Інтервенційне лікування патології хребта – фасетковий больовий синдром.

13:20-13:40 Симпозіум компанії спонсора

13:40-14:00 Симпозіум компанії спонсора

14:00-15:00 Перерва

15:00-15:40 Волков І.В. Інтервенційне лікування патології хребта – дискогенний больовий синдром.

15:40-16:20 Генов П.Г. Інтервенційне лікування патології хребта – радикулярний больовий синдром.

16:20 -16:50 Коваленко Р.А. Радикулярний больовий синдром, погляд нейрохірурга.

16:50-17:10 Толстих А.С. Спинальна стимуляція. Від теорії до практики.

17:10-17:30 Симпозіум компанії спонсора

17:30-17:50 Симпозіум компанії спонсора

18:00-18:30 Завершальна дискусія.

Третій день. Кадавер майстер-клас.

Практичні заняття в Клініці лікування Болі з використанням кадаверного матеріалу, рентген та ультразвукової навігації.

Організатор:Медичний холдинг МЕДИКА

Сьома за рахунком конференція як і є значним подією для Санкт-Петербурга за складом доповідачів і з темам. Розглянемо впровадження інноваційних малоінвазивних методик знеболювання у роботу неврологів, анестезіологів та інших фахівців підвищення рівня життя громадян, які страждають від хронічного болю.

Особливу увагу приділимо використанню інтервенційних методів терапії хронічного болю. Розглянемо потенційні ускладнення медикаментозного та інтервенційного лікування хронічних больових синдромів.

Третій день конференції присвятимо майстер-класам. Учасники опанують практичні навички використання інтервенційних методів лікування під контролем ультразвукової та рентген навігації.

Отримані знання дозволять практичному лікарю призначати терапію відповідно до світових стандартів ведення пацієнтів із хронічним больовим синдромом. Отримані рекомендації зменшать ризик ускладнень у пацієнтів та підвищать ефективність лікування.

З повагою,

Науковий керівник конференції

Іванов Марат Дмитрович

ПОПЕРЕДНЯ ПРОГРАМА