Що таке солідний компонент кісти. Кістозна освіта яєчників: причини патології, методи лікування. Кістозно-солідна освіта ЩЗ

Багато ниркові освіти не промацуються при огляді аж до пізнішої стадії розвитку захворювання. Як правило, рак нирки – це солідне утворення нирки, яке в половині випадків нирково-клітинного раку діагностується випадково під час проведення різних досліджень щодо іншого захворювання. Сьогодні дуже рідко зустрічається класична тріада симптомів (макрогематурія, біль у боці та пальпується у животі), які супроводжують різні види злоякісних ниркових новоутворень. Саме тому дуже важливо своєчасно виявити недугу. Для цього використовуються сучасні діагностичні методики та обладнання.

клінічна картина

Що таке солідна ниркова освіта, ми розібралися, це рак нирок. Тільки у третини пацієнтів із таким захворюванням відзначається наявність наступних симптомів, що вказують на ймовірність наявності злоякісної пухлини нирок:

кахексія;
підвищений тиск;
лихоманка;
зниження ваги;
амілоїдоз;
нейроміопатія;
анемія;
підвищення ШОЕ;
порушення у роботі печінки;
поліцитемія;
гіперкальціємія.

Варто знати: у деяких пацієнтів, крім перерахованих симптомів, можуть бути ознаки метастатичного процесу, а саме постійний кашель і біль у кістках.

Діагностика

Будь-які утворення нирок необхідно диференціювати з іншими нирковими захворюваннями. Саме тому у процесі діагностики проводиться цілий комплекс процедур:

Фізикальне обстеження не дуже важливе в плані діагностики. Однак якщо в ході нього виявлено такі симптоми, це є приводом до детальнішого обстеження хворого:

збільшені шийні лімфовузли;
у черевній порожнині промацується пухлина;
постійне варикоцеле;
на залучення до процесу венозної системи може вказувати двосторонній набряк ніг.

Лабораторні діагностичні методиНайчастіше використовують параметр сироваткового креатиніну, СКФ, рівень гемоглобіну, ШОЕ, концентрацію сироваткового кальцію, лужної фосфатази та ЛДГ – лактодегідрогеніази. Окремо функції обох нирок оцінюються у таких випадках:

якщо за високим вмістом креатиніну в крові можна припустити зниження діяльності органу;
якщо існує ризик суттєвого зниження функції нирок у процесі лікування;
у пацієнтів із супутніми хворобами, які можуть спровокувати зниження ниркової функції (пієлонефрит, діабет, реноваскуліт, МКЛ, полікістоз нирок).

Променева діагностика.Багато ниркових утворень добре візуалізуються на КТ або при проведенні УЗД з приводу іншого захворювання. При цьому по візуалізації можна розділити ниркові новоутворення на кістозні та солідні.
Наявність контрастування.Головною відмінністю всіх злоякісних солідних утворень є наявність контрастування. Як правило, для діагностики та характеристики різних утворень нирок застосовують УЗД, магніторезонансну та комп'ютерну томографію. Більшість їх можна точно діагностувати з використанням різних методик візуалізації. УЗД з контрастною рідиною може бути показовим в особливо складних випадках, наприклад, при хронічній нирковій недостатності з протипоказанням до використання інших контрастів.
Візуалізація на КТ та МРТвикористовується уточнення характеру освіти. При цьому важливо отримати зображення пухлини до та після введення контрасту. Це дозволить оцінити контрастування за шкалою Хаунсфілда. Безперечним доказом контрастування є зміна контрастності пухлини не менше ніж на 20 одиниць.

При проведенні КТ черевної порожнини можна також діагностувати нирково-клітинний рак та отримати таку додаткову інформацію:

про функціонування та будову контралатерального органу;
залучення венозної системи до патологічного процесу;
розростання первинного новоутворення з виходом за межі органу;
збільшення регіональних лімфовузлів;
стан печінки та надниркових залоз.

Щоб отримати дані про кровопостачання нирок, проводиться КТ-ангіографія з використанням контрастної речовини. Якщо цієї інформації буде недостатньо, можна вдатися до МРТ та отримати такі відомості:

визначити контрастування ниркових новоутворень;
докладно дослідити злоякісне утворення;
оцінити ступінь ураження венозної системи

Важливо: МРТ показана хворим на алергійну реакцію на внутрішньовенні контрастні речовини, а також вагітним жінкам із збереженою функцією нирок.

Інші дослідження

Ниркова кавографія та артеріографія використовуються лише як додаткові діагностичні методи у пацієнтів зі специфічними показаннями. У хворих з симптомами зниження функціонування органу обов'язково має бути порушено питання необхідності проведення ізотопної ренографії. Також вони проводять повну оцінку функції нирок. Це дозволить оптимізувати лікування та зберегти функції органу.

До інших нестандартних методів дослідження можна віднести ПЕТ – позитронно-емісійну томографію. Справжнє значення цієї методики, що використовується для діагностики ПКР та спостереження за розвитком хвороби, зараз ще повністю не встановлено.

У разі підозри на метастази до інших органів проводиться комп'ютерна томографія грудної клітки. Це найбільш точний спосіб діагностування метастазів у легенях. Якщо комп'ютерна томографія з якихось причин недоступна, необхідно провести хоча б рентгенографію грудної клітки.

Алгоритм аналізу

При виявленні будь-яких ниркових новоутворень важливо дотримуватись наступного алгоритму аналізу:

Важливо дізнатися, чи це освіта відноситься до кістозного чи ні.
Якщо це не кістозне новоутворення, необхідно уточнити наявність макроскопічних включень жиру. Якщо вони є, це більше властиво ангіопіоліпомі.
Важливо виключити нирковий рак, який маскується під інфекційне захворювання чи інфаркт.
Необхідно виключити метастатичні ураження органу та лімфому.

Класифікація

Ще одна методика оцінки солідних ниркових утворень – це визначення їхньої форми. Усі солідні новоутворення поділяють на:

Бобоподібні – ці утворення мало деформують контур органу. Зазвичай вони локалізуються у нирковій паренхімі. Такі пухлини слабо візуалізуються і зазвичай зовсім не видно на КТ без контрасту.
Кулясті – зустрічаються найчастіше. Зазвичай це великі пухлини, які значною мірою деформують контури органу. Серед типових представників такого виду можна назвати нирково-клітинну карциному та онкоцитому.

Найбільш важливим показником злоякісності пухлини є її розмір. Але також важливо враховувати і гістологічну оцінку освіти. У цьому ризик формування метастаз безпосередньо пов'язані з розмірами пухлини.

Важливо: якщо розмір новоутворення трохи більше 3 див, то ризик виникнення метастазів невеликий.

До речі, більшість ниркових пухлин мають розмір трохи більше чотирьох сантиметрів. Саме тому багато хто з них відносяться до групи низькодиференційованих нирково-клітинних карцином. Це болючі злоякісні чи доброякісні утворення нирок. Пухлини розміром 10-20 мм, видалені хірургічним шляхом, в більшості випадків (56%) виявляються доброякісними, і тільки в 13% випадків при видаленні пухлини розміром 60-70 мм підтверджується їхня доброякісна природа.

Біопсія та гістологія

Основна мета проведення біопсії – визначення злоякісності пухлини, її типу та диференціального ступеня. Виконання черезшкірної біопсії показано у таких випадках:

за наявності в органі великих утворень, що підлягають нефректомії;
пацієнтам із метастазами перед проведенням системної терапії.

Гістологічне дослідження проводиться після біопсії тканини пухлини або після її хірургічного видалення. При цьому виділяють три гістологічні підтипи:

папілярний зустрічається у 15 % випадків;
світлоклітинний діагностується майже у 90% випадків;
Хромофобний визначається у 5% пацієнтів.

Всі ці гістологічні типи відрізняються молекулярно-генетичними змінами та гістологічними критеріями. У всьому світі відзначається збільшення кількості безсимптомних пухлин, які випадково діагностуються під час проведення досліджень щодо іншого захворювання. Незважаючи на це, багато пацієнтів з ПКР мають усі клінічні симптоми, тому своєчасна постановка діагнозу та лікування цих ниркових захворювань дозволить продовжити та зберегти життя хворого.

Одна із пацієнток звернулася до мене після контрольного ультразвукового обстеження залози. На її обличчі, в рухах і голосі виражалося занепокоєння наростаючим погіршенням.

Як же так, я прийшла на УЗД, а лікар почав говорити мені, що в мене дуже великий вузол і потрібно терміново оперуватися. Він так і написав: солідний вузол.

Дозвольте, я ознайомлюсь із результатами обстеження, – запропонував я.

Будь ласка, - відповіла пацієнтка, простягнувши мені висновок УЗД.

Я почав уважно вивчати опис ультразвукового обстеження щитовидної залози. Наприкінці, крім висновків характер змін, значилося - солідне вузлове освіту... Цей же вузол в описі УЗД характеризувався як однорідний изоэхогенный.

Бачите, який великий вузол!

Так, справді, вузол великих розмірів. Але він доброякісний...

Мені лікар-узі казав, що вузол величезний. Він так і написав – солідний. Сказав, що треба обов'язково оперуватись. Я навіть уночі погано спала після того, що він не говорив мені.

Як ви сказали? Солідний? - перепитав я. - Цей термін означає наповненість, тобто містить не порожнину з чимось, а біологічну тканину. У разі звичайну тканину щитовидної залози. І вимовляється це слово інакше. Наголос потрібно ставити не на другий, а на перший склад.

А я думала, навіщо це лікар написав так емоційно...

Застосовуючи термін солідний лікар хотів показати, що всередині виявленого ним осередкового присутня тканина залози. Думаю, воно не зовсім доречне у протоколі УЗД із двох причин. По-перше, це може впливати на психічний стан пацієнта, який, намагаючись розібратися в стані свого здоров'я, уважно враховується в опис УЗД. По-друге, тому, що цей термін відноситься до патологоанатомічних змін і застосовується фахівцями-патологами при гістологічному дослідженні.

Що важливіше за вузли?

Дуже часто вся увага пацієнтів зосереджена лише на виявлених вузлах. Як правило, для них ніщо більше не значимо щодо самої щитовидної залози як вузли. Не рідко, вся консультаційна розмова з ініціативи пацієнта починається і зводиться до вузлів.

Розкажіть, будь ласка, про те, що Вас турбує - зазвичай пропоную я пацієнтці під час консультації.

У мене вузол у щитовидній залозі, – відповідає вона.

Як саме цей вузол себе виявляє? - Уточнюю я, намагаючись з'ясувати особливості самопочуття.

Ніяк. Я зробила УЗД. І там виявили вузол, - чую у відповідь.

Та-а-до? - намагаюся я інтонацією спонукати до подальшої розповіді про себе.

Ось виявили вузол... І що, скажіть, його треба видаляти? А чи можна якось без операції?

В результаті вдається з'ясувати, що пацієнтку, наприклад, турбують слабкість, випадання волосся, сухість шкіри, мерзлякуватість і дискомфорт у шиї. Після уточнення самопочуття пацієнтки проводжу обстеження та з'ясовую характер вузла за даними УЗД, сканування, термографії залози та результатами цитологічного дослідження вмісту цього вузла. Визначаюсь і з функціональним станом щитовидної залози. Якщо виявляю, що вузол доброякісний, колоїдний, то пояснюю, яким чином він сформувався, і що чекає надалі без операційного видалення.

Розповідаю про те, чи можна очікувати зворотне перетворення вузла, чи його стан змінюватиметься відповідно до вже знайомих вам стадій. При цьому завжди звертаю увагу на важливішу обставину – причину та привід утворення вузлів! Не буває безпричинних змін у залізі. І дуже важливо не лише розібратися зі слідством – вузлом, а й відновити нормальну діяльність органу. Але, на жаль, ці слова не сприймаються свідомістю пацієнтки, абсолютно зосередженої на вузлі.

Часто доводиться розглядати випадки появи нових вузлів. Наприклад, був один, а за 2-3 роки виявили ще три. Також часті випадки, коли після видалення одного вузла через деякий час знову з'являються вузли там місці залози, де раніше їх не було. Такі випадки мають змушувати замислюватися!

Якщо вузол доброякісний та його поява викликано порушенням функції залози, то насамперед слід подумати про відновлення нормальної роботи щитовидної залози. І якщо такий вузол здатний виробляти гормони – залиште його під наглядом. Це не ризиковано, і краще за щоденний прийом гормональних препаратів.

Нагадаю, що поява вузлів викликана функціональним навантаженням залози. Видалення вузлових утворень не усуває причин їхньої освіти. Без відновлення оптимальної діяльності щитовидної залози, без заповнення її компенсаторно-пристосувальних можливостей очікується появи нових вузлів.

Присутність вузлів у залозі слід оцінювати як адаптаційну перебудову тканини залози у відповідь на нестачу забезпечення гормонами організму. Тому відновлення функціональної здатності щитовидної залози за рахунок компенсації умов в організмі дозволяє не тільки поліпшити стан вже наявних вузлів і запобігти появі нових, а й надати необхідну організму допомогу.

Утворення печінки діагностують дедалі частіше, що пояснюється і поширенням сучасних методів візуалізації, як-от КТ.

У більшості випадків утворення печінки не є злоякісними, а іноді навіть не вимагають лікування. Тим не менш, до виявлених у печінці утворень не можна ставитися безтурботно.

У клініках США такими захворюваннями займаються спеціальні багатопрофільні команди лікарів, які включають радіологів, гепатологів (спеціалістів з хвороб печінки), онкологів та хірургів.

Доброякісні освіти в печінці прийнято поділяти на солідні та кістозні.

Солідні утворення у печиві

1. Гемангіома печінки.

Гемангіоми – це найпоширеніші доброякісні утворення печінки. Вони частіше зустрічаються у жінок і можуть залежати від гормонального фону. Симптоми гемангіоми можуть включати біль (зазвичай при пухлині понад 6 см), пов'язаний із тиском на сусідні структури. Кровотечі з'являються рідко. Діагностика здійснюється за допомогою КТ чи МРТ. При асимптоматичній гемангіомі, незалежно від розміру, американські лікарі зазвичай не рекомендують жодних втручань. При симптоматичній пухлини – хірургічна резекція (видалення).

2. Осередкова вузликова гіперплазія (FNH).

Вогнищева вузликова (нодулярна) гіперплазія – це друге за поширеністю доброякісне утворення печінки. Воно зазвичай не викликає жодних симптомів, не перероджується у рак і не пов'язане із ризиком розриву. Симптоматична FNH зазвичай має великий розмір і викликає здавлювання сусідніх структур. Лабораторні показники найчастіше в нормі, освіта підтверджується радіологічно. Іноді рекомендується зробити біопсію. Хірургічне видалення показане лише тоді, коли освіта турбує хворого чи діагноз під питанням.

3. Аденома печінки.

Аденоми печінки досить рідкісні, причому є дуже сильний зв'язок з використанням оральних контрацептивів. Великі аденоми можуть викликати біль, дискомфорт та почуття тяжкості. Інші симптоми включають нудоту, блювання, жар. Великі пухлини можуть викликати кровотечу (40%), а приблизно 10% випадків стають злоякісними. Для діагностики застосовується МРТ, іноді потрібна біопсія.

Якщо пухлина була викликана прийомом оральних контрацептивів, лікування полягає у скасуванні КОК з подальшим моніторингом. Американські лікарі рекомендують видаляти всі аденоми, де не можна виключити малігнізацію (злоякісне переродження).

4. Вогнищеві жирові зміни.

Вогнищеві жирові зміни (FFC) виникають частіше у пацієнтів, які мають історію цукрового діабету, ожиріння, гепатиту С або тяжких порушень харчування. FFC можуть бути асимптоматичними, тобто не турбувати хворого. Ці освіти діагностують з допомогою МРТ, котрий іноді призначають біопсію. Специфічне лікування зазвичай не потрібне.

5. Вузликова регенераторна гіперплазія.

Вузликова регенераторна гіперплазія печінки дуже близька до осередкової вузликової гіперплазії. Може викликати симптоми, пов'язані зі стисканням сусідніх структур. Зустрічається при аутоімунних захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит. У деяких випадках може перероджуватись у печінково-клітинну карциному (рак).

Кістозні утворення у печінці

Неінфекційні кістозні утворення у печінці:

1. Кіста холедоха.

Кіста холедоха – це своєрідне розширення жовчної протоки печінки. Може бути вродженим чи формується протягом життя. У разі вона виявляється переважно випадково. Якщо кіста холедоха викликає симптоми, це може бути біль, нудота, блювання, жар, жовтяниця. Рідко може спостерігатися запалення печінки та цироз внаслідок хронічної обструкції (непрохідності) жовчних проток.

При дуже рідкісному спадковому захворюванні, синдромі Каролі також може спостерігатися мішковидне розширення проток. Для діагностики потрібна візуалізація та біопсія жовчної протоки, щоб унеможливити рак. Лікування хірургічне.

2. Проста кіста печінки.

Проста кіста печінки – це порожнє утворення, переважно поодиноке, заповнене рідиною. Проста кіста може бути присутня з самого народження і залишатися недіагностованою до 30-40 років. Іноді кіста викликає симптоми: біль, дискомфорт, переповнення. Діагностується радіологічно. Симптоматичні кісти можна лікувати шляхом марсупіалізації (розрізу та спорожнення вмісту кісти), іноді потрібна часткова резекція печінки.

3. Полікістозна хвороба печінки (PCLD).

Полікістозна хвороба печінки – це спадкове захворювання, яке може асоціюватися з кістозними утвореннями у нирках. У більшості пацієнтів немає симптомів, лабораторні аналізи в нормі. Печінкові кісти численні та мають тенденцію до повільного зростання. Симптоми схожі на просту кісту печінки. Ультразвук та КТ-сканування надійно визначають ці утворення.

У США давно розроблені генетичні тести, які виявляють PCLD та допомагають у генетичному консультуванні сімейних пар. Лікування при полікістозній хворобі печінки таке ж, як і при простих кістах. При необхідності пацієнтів ставлять у чергу трансплантацію печінки чи нирок, якщо ці органи пошкоджені занадто сильно.

Інфекційні кістозні утворення у печінці:

1. Абсцес печінки.

Абсцес печінки має бактеріальне походження. Існує багато ситуацій, при яких бактеріальна інфекція може потрапити до печінки та викликати абсцес. Патологічні процеси всередині жовчних проток, які супроводжуються їх обструкцією, відповідають за більшість випадків утворення абсцесів у печінці.

Інші можливі причини: абдомінальні інфекції, травма печінки, деякі види терапії раку печінки (TACE, RFA). Крім того, інфекції з віддалених вогнищ (інфекції зубів або ендокардит) можуть заноситися до печінки та викликати абсцес. За даними американських лікарів, у 55% випадків точну причину абсцесу встановити не вдається. Симптоми абсцесу печінки включають жар, озноб, нудоту, блювання, біль у животі, втрату апетиту. Тяжким ускладненням є розрив абсцесу. Лікування: антибіотикотерапія, хірургічне втручання.

2. Амебний абсцес печінки.

Амебні абсцеси характерні для людей зі слабкою імунною системою, що недоїдають або страждають на онкозахворювання. Перед утворенням печінкового абсцесу кишкові симптоми спостерігаються у менш ніж 1/3 пацієнтів. Симптоми абсцесу включають жар, гострий біль, незначну жовтяницю (8%). У 95% тест на антитіла позитивний. При постановці діагнозу використовують КТ чи ультразвук. Лікування: боротьба з інфекцією, інколи аспірація абсцесу, хірургічне лікування.

3. Гідатидні кісти.

При ехінококовому кісті печінки пацієнта може турбувати біль і почуття тяжкості. Біль зазвичай відзначається при інфікуванні чи розриві кісти. У деяких хворих під час розриву виникає гостра алергічна реакція.

Ехінококові кісти діагностуються радіологічно. У широко застосовують аналізи крові на антитіла, які підтверджують інвазію. Лікування включає хіміотерапію (мебендазол та альбендазол) та хірургічне втручання (дренаж або радикальне видалення).

РЕФЕРАТ

Ультразвукова діагностика пухлин яєчників

Вступ

Нині найпоширенішим методом діагностики новоутворень яєчників є ультразвукове дослідження.

У тих випадках, коли при гінекологічному дослідженні виявляється те чи інше патологічне утворення в порожнині малого таза, лікар УЗД повинен вирішити низку питань: 1) візуалізувати пальпується освіту на ехограмах; 2) встановити його характер (рідинне або м'якоткане); 3) точно локалізувати щодо матки, яєчників та сечового міхура; вказати число та розміри утворень, а також зробити точний опис ехографічних характеристик об'єкта; 4) визначити (або спробу визначення) морфологічну природу патологічного вогнища.

Цілий ряд фізіологічних та патологічних процесів, що протікають у яєчниках, супроводжується збільшенням їх розмірів: дозрівання фолікула, поява різних кіст, наявність ендометріозу, запальних процесів, доброякісних та злоякісних пухлин. У більшості випадків хворі потребують оперативного лікування. Уточнення діагнозу до операції необхідне визначення обсягу оперативного втручання, характеру передопераційної підготовки та необхідної кваліфікації хірурга.

Кісти є найчастішою об'ємною патологією яєчників і є ретенційними утвореннями, що виникають внаслідок надмірного скупчення тканинної рідини в попередніх порожнинах. Розвиток кіст спостерігається переважно у репродуктивному віці. Найчастіше це функціональні освіти, розмір яких вбирається у 4-5 див. У постменопаузальном періоді кісти зустрічаються в 15-17% хворих.

Пухлини, що походять із поверхневого епітелію, становлять близько 70% усіх пухлин яєчників. Серед них доброякісні варіанти (серозні та псевдомуцинозні) зустрічаються у 80% хворих. Доброякісні пухлини яєчників (за винятком гормонпродукуючих) незалежно від будови у своїх клінічних проявах мають багато спільного. Ранні стадії захворювання протікають безсимптомно і навіть при появі перших симптомів хворі часто не звертаються до лікаря або лікар не рекомендує оперативне лікування, віддаючи перевагу динамічному спостереженню. Злоякісні пухлини яєчників виявляються у 20% всіх новоутворень жіночої статевої системи.

Рання діагностика раку яєчників – одна з головних проблем онкогінекології. Незважаючи на різноманітність застосовуваних діагностичних методів, близько 80% хворих надходять до спеціалізованих стаціонарів із запущеними стадіями захворювання. Це визначається особливостями клінічного перебігу раку яєчників: відсутність симптомів захворювання на ранніх стадіях, пізнє звернення по медичну допомогу, а також відсутність онкологічної настороженості у лікарів загальної практики, терапевтів, лікарів жіночих консультацій.

Протягом кількох десятиліть ультразвукова діагностика з успіхом застосовується для диференціації пухлин матки та придатків. Зіставлення даних ехографії та морфологічного дослідження свідчить про високу точність виявлення пухлиноподібних утворень яєчників та визначення їх внутрішньої структури. Однак у ряді випадків доброякісних новоутворень придатків, особливо у пацієнток пре- та постменопаузального періоду трансвагінальна ехографія не дозволяє диференціювати характер пухлинного росту.

УЗД дозволяє виявити наявність та визначити структуру пухлиноподібних утворень яєчників практично у 100% випадків. Проте використання сірої шкали як незалежного методу нині є нераціональним, оскільки дозволяє оцінити характер пухлинного зростання і виділити пацієнток групи ризику.

Колірне допплерівське картування (скорочено ЦДК) сприяє більш точній диференціації злоякісних та доброякісних пухлин яєчників. Основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новоутворених судин пухлини, які мають характерні особливості. Колірне допплерівське картування дозволяє передопераційно, неінвазивно оцінити та диференціювати пухлини за ступенем змін їх судинної стінки, локалізації та кількістю судин, будучи своєрідним заходом оцінки злоякісності новоутворень яєчників. Можливість диференціації доброякісних та злоякісних утворень яєчників за допомогою кольорового доплерівського картування (ЦДК) є перспективним напрямом в ультразвуковій діагностиці, а зіставлення даних ехографії та доплерографії призводить до реального підвищення точності діагностики пухлиноподібних утворень яєчників.

Також останніми роками діагностика пухлин яєчника стала можливою з використанням магнітно-резонансного (МРТ) та комп'ютерного (КТ) томографів.

У цій роботі докладніше розглянуті класифікації та основні характерні узі-ознаки різних за етіологією новоутворень яєчників.

1. Ультразвукова діагностика новоутворень яєчників

Новоутворення яєчників посідають друге-третє місце у структурі онкологічних.

захворювань жіночих статевих органів, проте смертність від них стоїть на першому місці та становить близько 49%.

Пухлини яєчників зустрічаються у всіх вікових групах, починаючи з раннього дитячого та до сенільного, але в основному захворюваність починає збільшуватися після 40 років.

До групи ризику слід відносити жінок:

з порушеннями функції яєчників;

з кровотечами у постменопаузі;

які довго перебувають на диспансерному обліку з приводу патології матки та її придатків;

перенесли операції на внутрішніх статевих органах із збереженням чи резекцією одного чи обох яєчників;

оперованих з приводу раку молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту та щитовидної залози;

з обтяженою спадковістю.

Відповідно до гістологічної класифікації ВООЗ 1973 р., пухлини яєчників поділяються на такі основні групи:

епітеліальні пухлини;

пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад;

пухлини з герміногенних (зародкових) клітин;

метастатичні пухлини;

інші пухлини, що рідко зустрічаються.

Доброякісні форми (разом із прикордонними) становлять приблизно 80%, злоякісні – 20%.

Існують особливості поширення різних видів доброякісних новоутворень у жінок різних вікових груп (рис. 1). Якщо серед пацієнток молодше 20 років найчастішою пухлиною є герміногенна (70%), то у хворих старше 70 років у 85% випадків трапляються епітеліальні пухлини.

Епітеліальні пухлини представляють найбільшу групу і становлять близько 70% всіх пухлин яєчників. Розвиваються вони з поверхневого (целомічного) епітелію, що покриває яєчник, і строми, що підлягає, особливо в так званих інклюзійних кістах, що виникають у місцях регенерації мезотелію після овуляції за рахунок інвагінації епітелію в строму. До епітеліальних пухлин відносяться серозні, муцинозні та інші рідко зустрічаються. Кожне з цих новоутворень може бути доброякісним, прикордонним та злоякісним.

Серозні (циліоепітеліальні) цистаденомистановлять 40% всіх доброякісних пухлин яєчників, будучи найчастішими новоутвореннями у жінок 30-50 років. Пухлини названі так, тому що епітелій, що вистилає капсулу пухлини, продукує серозну рідину. Якщо внутрішня поверхня цистаденоми рівна, пухлина називається гладкостенно цистаденомою; у тих випадках, коли є проліферація по внутрішній або зовнішній поверхні - папілярною цистаденомою. У 10-12% випадків ці пухлини двосторонні, іноді можуть розташовуватися інтралігаментарно, що обмежує їх рухливість. Розміри пухлин можуть коливатися від 5 до 30 см, але не перевищують 15 см.

Ехографічні ознаки серозної (гладкостінної) цистаденоми:

Рухливе утворення, що розташовується над маткою;

правильна округла форма;

зовнішній контур рівний, чіткий;

товщина капсули від 1 до 8 мм;

освіта однокамерна (може бути багатокамерною);

внутрішня поверхня чітка, рівна;

вміст анехогенний;

у капсулі, а також у перегородках реєструється артеріальний кровотік з індексом резистентності (ІР) >0,5.

Важливою особливістю ультразвукового зображення гладкостінної цистаденоми є практично повна ідентичність фолікулярної кісті яєчника. Однак, на відміну від фолікулярної кісти, гладкостенная цистаденома може досягати більшого розміру і не зникає при динамічному спостереженні протягом 2-3 міс. Як повідомляють

В.М. Демидов і співавт., у третині випадків внутрішня структура гладкостенных цистаденом містила дрібнодисперсну, що зміщується завис. Колірне допплерівське картування у 80% випадків виявляє судини в капсулі пухлини, ІР у яких при імпульснохвильовій доплерографії >0,5.

Папілярні цистаденомимають внутрішньопросвітні пристінні одиничні або множинні включення (папілярні розростання), які виявляються і на зовнішній поверхні. При ехографії вегетації можуть бути різними за розміром: від 2 мм до майже повністю пухлини, що займають порожнину (рис. 2). Внутрішній вміст анехогенний, але в деяких випадках, за даними О.М. Стрижакова і співавт., Візуалізується ехогенна завис, наявність якої автори розцінювали як прояв геморагії. За класифікацією ВООЗ папілярні цистаденоми відносяться до прикордонних пухлин, а частота їх малігнізації досягає 50%. При квіткодованих методиках у папілярних розростаннях в першу чергу, а також у капсулі освіти у 89,2-98,6% випадків визначається кровотік (рис. 3). При доброякісних формах пухлин ІР >0,4, але при прикордонних - можливо<0,4.

Муцинозна цистаденома

Муцинозні цистаденоми найчастіше виникають у віці 50-60 років і становлять від 10 до 20% доброякісних пухлин яєчників. Внутрішній вміст цих новоутворень представлений муцином (псевдомуцином), який є слизоподібною речовиною і може кристалізуватись у зерна. На відміну від серозного цистадену муцинозні мають тенденцію до швидкого зростання і часто досягають великих розмірів. У 85% спостережень середній діаметр цих пухлин перевищує 15 см. Приблизно в 10% випадків муцинозні цистаденоми вражають обидва яєчники.

Ехографічні ознаки муцинозної цистаденоми:

Форма правильна, округло-овальна;

зовнішні контури рівні або горбисті;

освіта багатокамерна, з множинними перегородками різної товщини;

вміст з ехогенною суспензією, що переміщається при рухах датчиком;

капсула різної товщини, в ній (а також у перегородках) реєструється кровотік з ІР >0,4.

При ультразвуковому дослідженні внутрішній вміст має виражений поліморфізм, що пов'язано з великою кількістю різних за товщиною перегородок, пристінкових розростань та суспензії муцину, який не випадає в осад при тривалому нерухомому стані хворої. Муцин візуалізується як ехогенних включень точкової, лінійної чи неправильної форми. Камери в межах однієї й тієї ж пухлини можуть мати різну за ехогенністю завись (рис. 4). При поштовхоподібних рухах датчиком вона переміщається у порожнини новоутворення.

При колірній доплерографії судини виявляються в капсулі та перегородках з досить високою частотою (рис. 5), а при допплерометрії ІР >0,4. При розриві капсули пухлини та обсіменіння черевної порожнини виникає міксома очеревини, яка має ехографічні ознаки, схожі з материнською пухлиною, і здебільшого супроводжується асцитом. У розвитку міксоми очеревини велику роль грає сенсибілізація хворої на муцин. Ризик злоякісної трансформації муцинозної цистаденоми становить 17%.

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина виникає з термінальних кіст, що локалізуються в яєчниках, або з ендометріоїдних гетеротопій, що є імплантантами ендометріоподібної тканини, які, у свою чергу, можуть призводити до утворення всіх пухлин ендометріоїдної групи: аденоми, аденоми, аденоми, аденоми . Найчастіше є злоякісний перебіг. Приблизно у половині випадків уражаються обидва яєчники, у 25% - спостерігається поєднання з раком ендометрію. Ехографічно пухлина представлена кістозним утворенням з папілярними розростаннями та неоднорідною внутрішньою структурою з наявністю зон зниженої та середньої ехогенності за рахунок геморагічних та (або) некротизованих мас (рис. 6).

Уроепітеліальна пухлина

Уроепітеліальна пухлина (пухлина Бреннера) є рідкісною, частота народження від 0,6 до 2,6%) серед усіх яєчникових новоутворень, виникає переважно у літніх жінок (середній вік 63 роки), у більшості випадків має доброякісний перебіг, поєднується з гіперплазією та раком ендометрію. Пухлина Бреннера може виявлятися у складі інших епітеліальних новоутворень. Найчастіше уражається один яєчник, середні розміри пухлини становлять 5-10 см. При ехографії форма правильна, округло-овальна, контури чіткі, нерівні, будова солідна або кістозно-солідна із включеннями високої ехогенності.

Поверхнева папілома

Поверхнева папілома також є рідкісною пухлиною і ехографічно є неправильною формою утворення з нечіткими контурами, неоднорідною структурою за рахунок ділянок високої і низької ехогенності, що чергуються, а також кістозних порожнин з папілярними розростаннями (рис. 7).

Змішані та некласифіковані епітеліальні пухлинимають неспецифічне ехографічне зображення у вигляді утворень з неоднорідною солідною або кістозно-солідною будовою.

Рак яєчників

Рак яєчників у переважній більшості випадків виникає з попередніх доброякісних або прикордонних епітеліальних пухлин, а первинний рак становить 4-5%.

Розрізняють серозну, папілярну та муцинозну цистаденокарциному, поверхневу папілярну карциному, злоякісну цистаденофіброму та інші морфологічні типи. У Росії рак яєчників стабільно займає третє місце після раку тіла та шийки матки, тоді як смертність від нього стоїть на першому місці і становить 49%, а середній показник п'ятирічної виживання хворих не перевищує 20-28%. Рак яєчників зустрічається у жінок усіх вікових груп, але пік захворюваності відзначається між 60 та 70 роками, а в м. Москві – 50 та 60 роками. Приблизно 80% випадків діагноз встановлюється в І-Ш стадіях. Таке пізнє виявлення раку пов'язане з тривалим безсимптомним перебігом та відсутністю у лікарів онкологічної настороженості. Злоякісна пухлина характеризується швидким зростанням, раннім, широким метастазуванням і проростанням у сусідні органи.

Класифікація раку яєчника FIGO (без урахування підстадій): стадія - пухлина обмежена яєчником (яєчниками); стадія - поширення на поруч розташовані органи (матку, маткові труби і т.д.); стадія - поширення за межі малого тазу та (або) метастази в заочеревинні лімфатичні вузли; стадія - віддалені метастази.

Починаючи з I стадії, пухлина може проростати капсулу, що веде до виникнення асциту. На агресивність перебігу та, отже, прогноз захворювання впливає також ступінь диференціювання пухлини: Grade I – високодиференційована; Grade II – помірно-диференційована та Grade III – низькодиференційована.

Ехографічні ознаки раку яєчників:

Багатокамерна (однокамерна) освіта;

контури нерівні (рівні), нечіткі (чіткі);

будова кістозна, кістозно-солідна, солідна;

множинні перегородки різної товщини із фрагментарними потовщеннями;

пристінкові розростання;

наявність рідини у позадиматочному просторі, раннє виникнення асциту;

багата васкуляризація солідного компонента, перегородок та капсули.

З наведених ультразвукових ознак випливає, що рак яєчників - надзвичайно поліморфне утворення, яке може мати і вид фолікулярної кісти, і внутрішню неоднорідну структуру, що включає всілякі компоненти (рис. 8, 9). Проте перелічені ехографічні симптоми відповідають пізнім стадіям, коли прогноз життя хворий несприятливий. На жаль, для початкових стадій

Захворювання достовірних ехографічних ознак не існує.

Враховуючи актуальність ранньої діагностики раку яєчників та тривалу відсутність клінічних ознак, при ультразвуковому дослідженні органів малого тазу необхідно враховувати мінімальні зміни яєчників для подальшого поглибленого обстеження з метою унеможливлення злоякісного новоутворення.

Ехографічні маркери, що дозволяють запідозрити рак яєчника:

виражена асиметрія розмірів яєчників;

часткове зникнення контуру збільшеного яєчника;

наявність освіти, характерного для фолікула чи ретенційної кісти, будь-якого розміру у жінок у постменопаузі;

поява патологічних зон гіперваскуляризації у яєчнику;

наявність вільної рідини у позадиматочному просторі поза овуляцією або у жінок у постменопаузі. При виявленні однієї з перелічених ознак (рис. 10) необхідне динамічне ехографічне спостереження протягом 1-2 місяців. Якщо є дві і більше ознак, потрібна термінова консультація онкогінеколога. При діагностиці раку яєчників або підозрі на нього необхідне обстеження молочних залоз, органів черевної порожнини, щитовидної залози та, звичайно, лімфатичних вузлів. Пухлини строми статевого тяжу представлені в основному гормонопродукуючі новоутворення. У цю групу входять фемінізуючі (гранульозоклітинна, текаклітинна), маскулінізуючі (андробластома та ін) пухлини, а також гормонально індиферентна фіброма.

Пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад

Гранулезоклітинна пухлина

Гранулезоклітинна пухлина (фолікулома) виникає з гранульозних клітин фолікула та із залишків клітин статевого тяжа. Зустрічається у всіх вікових групах - від дитячого до похилого віку, але найчастіше у віці від 40 до 60 років. Середній вік за доброякісних форм 50 років, при злоякісних -39 років. За даними Л.М. Василевської та співавт., злоякісні форми спостерігаються у 4-25% хворих, за даними Я.В. Бохмана – у 66%. Пухлина є гормонально активною та продукує естрогени. У 50-85% випадків поєднується з гіперпластичними процесами ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна та атипова гіперплазія) та у 25% - з раком ендометрію. Відзначається також часте поєднання з міомою матки, внутрішнім ендометріозом та серозними цистаденомами. За наявності новоутворення у дівчаток виникає передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок розвиток пухлини супроводжується тимчасовою аменореєю, яка змінюється ациклічними кровотечами та невиношуванням вагітності. У постменопаузі виникають маткові кровотечі та психофізіологічне «омолодження». Злоякісні гранульозоклітинні пухлини частіше двосторонні, проростають капсулу та супроводжуються вираженим спайковим процесом. Пухлина метастазує у великий сальник, матку, маткові труби, сечовий міхур, печінку. При злоякісному характері пухлини прояви гормональної активності зменшуються, що, на думку Я.В. Бохмана пов'язано зі зниженням диференціювання пухлинних клітин при малігнізації.

Ехографічні ознаки гранульозоклітинної пухлининеспецифічні. Розміри освіти в середньому становлять 10 см. Воно має солідну солідну будову з кістозними включеннями різного розміру. Трапляються і кістозні варіанти, що імітують серозні цистаденоми. М.А. Чекалова та співавт. виділяють такі ехографічні типи:

) кістозні однокамерні з тонкою

та товстою капсулою;

) кістозно-солідні з великими порожнинами;

) солідно-кістозні з великими та дрібними порожнинами;

) солідні.

При доплерографії виявляється гіперваскуляризація солідного компонента, особливо центральної частини, із мозаїчним типом кровотоку. ІР знаходиться у межах 0,36-0,59, що в середньому становить 0,46.

У постановці діагнозу допомагають: поєднання з естрогензалежною патологією ендометрію та міометрію, відсутність інволюції матки в постменопаузальному віці, а також клініко-анамнестичні дані.

Текаклітинна пухлина

Текаклітинна пухлина (текома) виникає з тека-клітин яєчника, відноситься до естрогенпродукуючих, становить 3,8% від усіх новоутворень яєчників, переважно виникає у жінок старше 50 років. Пухлина зазвичай доброякісна, озлоякісність спостерігається у 4-5% випадків. За будь-якої форми може супроводжуватися асцитом, гідротораксом і анемією (тріада Мейгса), які зникають після видалення пухлини (рис. 11). Як правило, новоутворення одностороннє.

Ехографічні ознаки неспецифічні, структура аналогічна гранулезоклеточной пухлини, також є поєднання з гіперпластичними процесами ендометрію, міомою матки, внутрішнім ендометріозом. При доплерографії виявляються множинні зони васкуляризації центральної частини пухлини, відзначається мозаїчний тип кровотоку, ІР коливається від 0,39 до 0,52, що в середньому становить 0,48.

Фіброма

Фіброма розвивається з строми яєчника, не має гормональної активності, становить близько 7% від усіх пухлин яєчників, зустрічається переважно у постменопаузі. Як правило, трапляються доброякісні форми. Нерідко спостерігаються асцит та гідроторакс, які зникають після видалення пухлини. Зростання пухлини повільне, відмічено часте поєднання з міомою матки.

Ехографічні ознаки є більш специфічними для малих розмірів пухлини. При ультразвуковому дослідженні визначається одностороннє утворення правильної округлої форми, з чіткими контурами, досить однорідної структури, високої ехогенності, може створювати акустичну тінь (рис. 12). При доплерографії поодинокі судини виявляються не частіше ніж у 14,3% випадків. У міру зростання через недостатнє кровопостачання у фібромі виникають дистрофічні зміни, гіаліноз, некроз, що веде до утворення кістозних порожнин. Таким чином, структура пухлини стає кістозно солідною, і акустична тінь за фібромою зникає.

Фіброми часто бувають у складі складних за гістологічною структурою пухлин: аденофіброми, цистаденофіброми ін. У цих випадках новоутворення має різноманітну будову, що включає як кістозний компонент, так і солідні структури. Як повідомляють В.М. Демидов та Ю.І. Липатенкова, при доплерографії аденофібром кровотік реєструється в солідному компоненті, а цистаденофібром - у перегородках у 42,9% випадків у вигляді одиничних колірних локусів, а ІР знаходиться в межах 0,46-0,63 із середнім значенням 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, пухлина клітин Сертолі та Лейдіга, маскулінома) розвивається з елементів чоловічої гонади, має андрогенну активність, становить 0,4-2,0% від новоутворень яєчників, переважно спостерігається у віці 20-35 років, але зустрічається і у дівчаток. Найчастіше пухлина буває доброякісною, проте до 30% андробластом у препубертатному віці має злоякісний перебіг. Для клінічного перебігу характерні явища дефемінізації та маскулінізації. Ехографічні ознаки андробластоми неспецифічні, ультразвукове зображення аналогічно естрогенпродукуючих пухлин. При доплерографії ці пухлини васкуляризовані в 100% випадків, є множинні колірні локуси в центральній частині ІР 040-052 середнє значення ІР 045.

Герміногенні пухлинивиникають з елементів недиференційованої гонади у зв'язку з генетичними порушеннями чи вадами розвитку та є найчастішими (до 73%) пухлинами у дітей та підлітків, 30% з них – злоякісні. Пухлини цієї групи часто трапляються і у вагітних. Серед жінок репродуктивного віку герміногенні пухлини реєструються у 10-15% випадків від усіх новоутворень яєчників. Група включає дисгерміному та тератому (зрілу та незрілу).

Дисгермінома

Дисгермінома є найчастішою злоякісною пухлиною серед усіх злоякісних пухлин дитячого віку та вагітних. Трапляються як однорідні за гістологічною будовою пухлини, так і пухлини змішаної будови (з елементами інших гістологічних груп). Гормональна активність дисгерміноми не властива, проте якщо є змішана будова пухлини (наприклад, у поєднанні з хорокарциномою), то спостерігається підвищення хоріонічного гонадотрошину. Пухлина зазвичай повністю замінює тканину яєчника, проростає капсулу і зростається з оточуючими тканинами та органами в єдиний конгломерат. Локалізація найчастіше одностороння, але може бути і двосторонньою. Пухлина, як правило, швидко зростає і досягає великих розмірів. Форма може бути як овальною, так і неправильною. Контур освіти бугристий. При ультразвуковому дослідженні визначається солідне утворення, що характеризується наявністю ділянок високої та середньої ехогенності та високою звукопровідністю, яка можна порівняти з рідинними структурами (рис. 13). Дані літератури щодо застосування доплерографії суперечливі. За одними джерелами, визначаються лише поодинокі колірні локуси венозного кровотоку, за іншими - у 100% випадків є гіперваскуляризація з мозаїчним типом кровотоку.

Тератоми

Тератоми є найпоширенішими серед герміногенних пухлин. Вони виявляються з наймолодшого віку і представляють групу пухлин, дуже різноманітних по тканинах, що входять до їх складу, які походять з зародкових листків різного ступеня диференціювання. У тих випадках, коли тканини високо диференційовані, новоутворення називаються зрілими тератомами, за низького диференціювання - незрілими тератомами (тератобластоми).

Зрілі тератоми(дермоїдна кіста, дермоїд, зріла кістозна тератома) складають 97% від усіх тератом. Пухлина, як правило, одностороння, рухлива, повільнозростаюча, однокамерна, розміри її коливаються від 5 до 15 см, однак можуть досягати 40 см. Є повідомлення про динамічне спостереження пацієнтки з тератомою одного яєчника, у якої через 7 місяців розмір пухлини подвоївся і з'явилося аналогічне новоутворення в іншому яєчнику. Зріла тератома представлена кістозною освітою з фіброзною капсулою, з локальним потовщенням за рахунок внутрішньопросвітного піднесення, що називається дермоїдним (паренхіматозним або головним) бугром, який є джерелом зростання внутрішнього вмісту пухлини. У просвіті новоутворення є серозна рідина, слиз, жир, волосся, шкіра, зуби, кістки, хрящова та нервова тканина. У поодиноких випадках виявляють тиреоїдну тканину (ток яєчника) і зачатки кишкової трубки. Розрізняють доброякісні кістозні тератоми, кістозні тератоми з малігнізацією та солідні тератоми. Виражений морфологічний поліморфізм, різні поєднання рідинного та щільного компонентів ведуть до різних варіантів ехографічного зображення зрілих тератом

Виділяють три основні типи ультразвукової структури.

1) Кістозна форма (власне дермоїдна кіста). Зустрічається у 47-60% випадків. Внутрішній вміст ан- та гіпоехогенний, що характерно для серозної рідини або жиру низької щільності. У рідинному вмісті зустрічаються точкові або лінійні гіперехогенні включення, які можуть бути волоссям або дрібними грудочками жиру. У деяких випадках визначається пристінне внутрішньопросвітне утворення зниженої або високої ехогенності - дермоїдний бугор (рис. 14).

) Переважання щільного компонента. Зустрічається у 20-43% випадків. У цьому випадку внутрішній вміст представлений включеннями різної форми та розмірів, з чіткими або нечіткими контурами, високої ехогенності, аж до появи акустичної тіні за деякими фрагментами, які є хрящовою, кістковою тканиною або зубами. Ефект поглинання ультразвукових хвиль не характерний для волосся, шкіри, жирової, нервової та тиреоїдної тканини. Тератоми цього типу будови, як правило, не перевищують 4 см в діаметрі і найчастіше правильно діагностуються при ультразвуковому дослідженні. Почасти цьому сприяє збережена незмінена тканина яєчника, яка виявляється на периферії пухлини невеликого розміру (рис. 15).

) Змішана будова. Зустрічається у 9-20% випадків. Пухлина має неоднорідну внутрішню структуру, яка притаманна більшості пухлин яєчників крім серозних (рис. 16). Помічено, що цей тип тератом найчастіше піддається малігнізації. Тератоми з переважанням щільного компонента, а також змішаної будови в ряді випадків не візуалізуються при ультразвуковому дослідженні у зв'язку з акустичною ідентичністю з навколишніми тканинами. Цьому також сприяє їхня висока рухливість за рахунок довгої ніжки. Для виявлення таких пухлин необхідно використовувати як трансвагінальний (трансректальний), так і трансабдомінальний типи сканування, поєднане застосування яких дозволяє підвищити точність діагностики до 86,0-97,1%. Враховуючи наявність довгої ніжки, тератоми частіше, ніж інші новоутворення, піддаються перекруту. При використанні колірної доплерографії відзначаються або повна аваскуляризація зрілої тератоми, або поодинокі колірні локуси, а при спектральній доплерографії ІР визначається в межах 0,4-0,6.

Незрілі тератоми(тератобластома, ембріональна тератома, тератокарцинома) складають 1,0-2,5% від усіх злоякісних пухлин яєчників, виникають у жінок 20-30 років, характеризуються швидким зростанням та гематогенним метастазуванням, поєднуються з асцитом. Менструальна функція при цих пухлинах зберігається. При ультразвуковому дослідженні визначається утворення неправильної форми, з нерівним та нечітким контуром, кістозно-солідної будови. При доплерографії пухлина гіперваскуляризована переважно у центральних відділах, з мозаїчним типом кровотоку, ІР нижче 0,4.

Метастатичні (вторинні) пухлини яєчників складають від 5 до 20% по відношенню до інших злоякісних пухлин, виникають у результаті метастазування злоякісних новоутворень різної локалізації лімфогенним, гематогенним або імплантаційним шляхом. Переважно страждають молоді жінки (до 40 років). Найчастіше метастазування в яєчники зустрічається при раку молочної залози (близько 50%), але можливо також при пухлинах шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчного міхура, щитовидної залози, внутрішніх статевих органів. Метастатичні пухлини у 70% випадків супроводжуються асцитом, їх слід розглядати як рак IV стадії поширення. Для метастатичних новоутворень характерна двостороння поразка яєчників.

При ультразвуковому дослідженні на ранніх стадіях відзначаються збільшення розмірів та зниження ехогенності яєчників до відсутності зображення фолікулярного апарату. У міру зростання пухлини, яка морфологічно ідентична пухлини первинного вогнища, контури стають горбистими, а внутрішня структура – неоднорідною, кістозно-солідною (рис. 17).

М.А. Чекалова та співавт. виявили деякі особливості метастатичних пухлин з первинним осередком у молочній залозі та шлунково-кишковому тракті. Так, на думку авторів, рак молочної залози в 73% випадків вражає обидва яєчники, метастази раку молочної залози рідко бувають великих розмірів і найчастіше виявляються в незбільшених яєчниках, у той час як новоутворення із шлунково-кишкового тракту в 47% випадків має двосторонню локалізацію. і переважають метастази великих розмірів (понад 10 см у діаметрі). Проте автори відзначають обмежене значення ехографії в діагностиці метастатичних пухлин із молочної залози.

2. Принципи диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників

яєчник кіста ультразвуковий

Відсутність онкологічної настороженості лікарів ультразвукової діагностики, поліморфізм ехографічного зображення пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників та відсутність достовірних ознак малігнізації новоутворень на ранніх стадіях надзвичайно ускладнюють можливість диференціювати доброякісний та злоякісний перебіг захворювання. Враховуючи відсутність специфічних ехографічних ознак більшості пухлин яєчників, лікар ультразвукової діагностики в першу чергу повинен ставити перед собою завдання виявлення не морфологічної належності утворення яєчника, а тієї групи захворювань, до якої ця освіта може належати:

ретенційні кісти;

запальні тубооваріальні утворення;

порушена позаматкова вагітність;

Від виявлення належності до цих груп залежить тактика ведення хворої.

Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників – справжні пухлини яєчників

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная рідина в черевній порожниніВідсутняНаявнийВизначаєтьсяВ наявностіТип васкуляризації при доплерографіїТільки ПериферичнаЗмішанаЗмішанаЗмішанаБіль при дослідженніВідсутняНаявнаВідсутня

Жодна з перелічених ознак не слід сприймати як абсолютний, тому що в кожній з позицій є винятки, властиві як певній морфологічній структурі захворювання, перебігу патологічного процесу, так і індивідуальним особливостям хворої.

Однокамерну серозну цистаденому (особливо невеликих розмірів) слід диференціювати з фолікулярною кістою. У серозної цистаденоми капсула товща, ніж стінка у фолікулярної кісти, а при динамічному спостереженні через 1-2 місяці регресу пухлини не спостерігається. У діагностиці може допомогти відсутність порушення менструального циклу.

Кістозну форму зрілої тератоми диференціюють з неовулюючим фолікулом, фолікулярною та ендометріоїдною кістою. У тератоми товстіша капсула, ніж у похідних фолікула, а остаточний діагноз ставиться при динамічному спостереженні. Подвоєння контуру стінки ендометріоїдної кісти, її неоднорідність, а також дрібнодисперсна суспензія, що не зміщується, можуть допомогти в диференціюванні зі зрілою тератомою. Крім цього, завись у тератомі часто має вигляд дрібних штрихів, що не зустрічається в ендометріомах.

Від гідросальпінкса кістозна форма зрілої тератоми відрізняється насамперед формою та розташуванням. Для пухлини характерними є правильна, округла форма та висока рухливість. Пухлина часто виявляється на рівні або навіть вище дна матки. Маточна труба має неправильну, тубоподібну форму і розташовується по задній боковій поверхні матки, спускаючись у позадиматочний простір.

Багатокамерні кістозні пухлини можуть імітувати текалютеїнові кісти. Форма кістозних порожнин пухлини неправильна на відміну ретенційних кіст. Крім цього текалютеїнові кісти – процес завжди двосторонній. Якщо є асцит, то звертають увагу на відсутню або знижену рухливість петель кишечника, характерну для пухлинного процесу, тоді як при синдромі гіперстимуляції петлі кишечника вільно переміщуються в асцитичній рідині. Велике значення мають відомості про прийом препаратів, що стимулюють фолікулогенез. У діагностиці допомагає виключення ознак трофобластичної хвороби, у сумнівних випадках визначається хоріонічний гонадотропін.

Зрілу тератому з переважанням щільного компонента, що дає акустичну тінь, диференціюють з стороннім тілом в малому тазі, а також з каловим камінням. Відсутність в анамнезі хірургічних втручань на органах черевної порожнини та малого тазу дозволяє діагностувати пухлину. У тих випадках, коли підозрюється каловий камінь, доцільно провести повторне дослідження після спорожнення кишечника та прийому препаратів, що зменшують метеоризм (Еспумізан, активоване вугілля).

Усі пухлини кістозно-солідної структури необхідно диференціювати з кістою жовтого тіла, тубооваріальним утворенням запального генезу та порушеною позаматковою вагітністю. Відрізнити пухлину від кісти жовтого тіла допомагає колірна доплерографія внутрішнього вмісту, який у пухлини васкуляризований, тоді як у кісті жовтого тіла завжди аваскулярно.

При проведенні ультразвукового дослідження слід звертати увагу на заподіяння болю від натискання на передню черевну стінку або при підведенні трансвагінального датчика до об'єкта, що досліджується, оскільки це допомагає виключити запальний генез придаткового утворення або порушену позаматкову вагітність. Крім цього, при пухлині яєчника частіше зберігається чіткість контуру утворення на відміну від запалення придатків або гематоми, що виникає внаслідок розриву труби або трубного викидня. Додатковими ознаками будуть виявлені симптоми ендометриту чи децидуальної реакції ендометрію. Необхідні лабораторне дослідження крові, мазка з піхви та цервікального каналу, а також визначення хоріонічного гонадотропіну. Відсутність відповідних змін дозволяють виключити запальний процес та порушену трубну вагітність.

Диференціальний діагноз фіброми проводять із субсерозною міомою матки, при якій визначається інтактний яєчник, що буває важко виявити у жінок у постменопаузі. У цих випадках можна застосувати методику імітації дворучного дослідження, коли вдається відвести пухлину на відстань, достатню для адекватної оцінки зовнішнього контуру матки та виключення наявності вузла, що виходить із міометрію.

Пухлини кістозно-солідної будови доводиться диференціювати з міомою матки, що має порушення харчування і, як наслідок, дегенеративні зміни (кістозні порожнини) у вузлі, чому допомагає візуалізація обох яєчників.

Другим етапом роботи лікаря ультразвукової діагностики у диференціальній діагностиці пухлин яєчника є не оцінка морфологічної належності освіти, а спроба розрізнити доброякісний та злоякісний процеси, основні ехографічні критерії яких представлені у табл. 2.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ехографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Ступінь виразності перелічених ознак багато в чому залежить від розмірів новоутворення та давності його існування, тому численні роботи, виконані в нашій країні і за кордоном, присвячені застосуванню допплерографії, за допомогою якої можна припустити доброякісний або злоякісний пухлин яєчників.

Особливістю злоякісного зростання є феномен неоваскуляризації, за якого

пухлина під впливом ангіогенних факторів індукує зростання своїх капілярів, а останні сприяють її зростанню. Істотною характеристикою новоутворених судин злоякісної пухлини є недолік гладких клітин, що веде до низького опору кровотоку. Інша особливість будови судинної системи злоякісних новоутворень – множинні шунти, що сприяють появі високих швидкостей внутрішньопухлинного кровотоку. Разом з тим доброякісні пухлини, судини яких мають гладком'язовий компонент, характеризуються вищою резистентністю судинного русла та меншими швидкостями кровотоку. Завдяки цій різниці будови внутрішньопухлинних судин і стає можливою диференціальна діагностика доброякісної та злоякісної утворень яєчників при доплерографії. Візуалізація судин за допомогою кольорового доплерівського картування можлива у 23-47% випадків при доброякісних та 95-98% випадків при злоякісних пухлинах. Артеріальний кровотік зареєстрований у 69% випадків при доброякісних та 100% випадків при злоякісних пухлинах, а венозний – у 54 та 73% випадків відповідно. Застосування енергетичного доплерівського картування збільшує частоту візуалізації судин переважно за рахунок венозних. Нині немає обнадійливих даних застосування методики тривимірної реконструкції, зокрема і судинного дерева новоутворення, уточнення характеру пухлинного процесу. Але якщо використовувати цю методику з одночасним внутрішньовенним введенням ультразвукової контрастної речовини, результати диференціювання доброякісного та злоякісного процесів покращуються.

Система васкуляризації пухлини представлена безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямком. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку. В результаті численних досліджень було виявлено, що описаний тип кровообігу є особливістю первинно злоякісних пухлин матки і яєчників, що підтверджує гіпотезу про те, що злоякісні новоутворення, що швидко ростуть, продукують власні судини для забезпечення подальшого зростання.

Кровоток у доброякісних пухлинах має інший характер. Судини, що беруть участь у васкуляризації доброякісних утворень матки та яєчників, є безпосереднім продовженням термінальних гілок маткових та яєчникових артерій. Доплерометричними характеристиками кровотоку в цих судинах є постійна наявність невисокого діастолічного компонента, низька його швидкість та високі значення індексу резистентності. На думку більшості авторів периферична, з одиничними судинами, васкуляризація пухлини повинна асоціюватися з доброякісністю, а наявність множинних судин у центральній частині, на перегородках та папілярних розростаннях є ознакою злоякісності.

Підсумовуючи дані вітчизняної та зарубіжної літератури, при використанні доплерографія можна виділити такі диференціально-діагностичні ознаки (табл. 3).

Таблиця 3. Диференціально-діагностичні доплерографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферії до центруЗалежність допплерометричних показників від ступеня диференціювання пухлиниНе залежатьЗбільшення MAC і МВС, зниження ІР від Grade I до Grade IIIЗалежність допплерометричних показників від віку хворийНе залежатьНе залежатьЗалежність допплерометричних показників від гістолог

Для найбільш ефективного використання доплерографії з метою диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників М.М. Буланов пропонує мультилокусний аналіз внутрішньопухлинного кровотоку з виділенням різних типів колірних локусів:

) MAC потрібно оцінювати тільки в артеріальному локусі з максимальною швидкістю пухлини;

) ІР - в артеріальному локусі з мінімальним значенням індексу в пухлини;

) МВС - у венозному локусі з максимальною швидкістю в пухлини.

Нехтування вищезгаданими правилами легко призведе до діагностичної помилки.

Для диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників пороговими значеннями слід вважати: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ІР – 0,44 (рис. 18). При відносно невисокій діагностичній точності порогових значень окремих допплерометричних показників на істини пухлини яєчників.

Таким чином, основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новостворених судин пухлини, які мають свої характерні риси. Система васкуляризації пухлини представлена безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку.

Висновок

У розпізнаванні пухлин УЗД малого таза має особливе значення, т.к. Клінічна картина багатьох захворювань буває ідентична, а дані гінекологічного огляду неспецифічні. У умовах саме УЗД є основою діагностичного процесу, від результатів якого залежить доля хворий. Слід врахувати, що ця область УЗ-діагностики становить значні труднощі в плані диференціації, коли протягом одного дослідження лікар повинен виключити наявність варіантів норми, запальних змін, пухлин матки та, головне, провести диференціальну діагностику між різними видами кіст та пухлин яєчників. Це накладає на фахівця величезну відповідальність та диктує доцільність позначення деяких загальних положень, розуміння яких багато в чому забезпечує успіх діагностичного процесу.

Список джерел

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурват К.Д., Макаренко В.М. Спіральна

комп'ютерна томографія у гінекології. М: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас з УЗД в акушерстві та гінекології/ Пітер М. Дубілі, Керол Б. Бенсон; за заг. ред. В.Є. Гажонової. – М.: МЕДпрес-інфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології, СПб.: Фоліант, 2002. 542 с.

Буланов М.М. Ультразвукова діагностика у гінекологічній практиці. CD. M.,

Вишневська О.Є. Довідник з онкогінекології. Мінськ: Білорусь, 1994. 432 с.

Гінекологія від десяти вчителів/За ред. Кемп-делла С, Монга Е./Пер. з англ. під

ред. Кулакова В.І.М.: МІА, 2003. 309 с.

Демідов В.М., Гус А.І., Адамян Л.В. Кісти придатків матки та доброякісні

Пухлини яєчників: Практичний посібник. Випуск ІІ. М.: РАМН, 1999. 100 с.

Клінічне посібник з ультразвукової діагностики. Т. 3/За ред. Мітькова

В.В., Медведєва М.В.М.: Відар, 1997. 320 с.

ультразвукова діагностика у гінекології. М.: Відар, 1997. 184 с.

Медведєв М.В., Зыкін Б.П., Хохолін В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференційна. Ультразвукова діагностика у гінекології. М: Відар, 1997. 645 с.

Новікова Є.Г., Чіссов В.І., Чулкова О.В. та ін Органозберігаюче лікування

онкогінекології. М: Відар, 2000. 112 с.

Онкогінекологія: Посібник для лікарів. / За ред. Гілязутдінова З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпрес-інформ, 2002. 383 с.

Сєров В.М., Кудрявцева Л.І. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні

утворення яєчників. М.: Тріада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.М., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗД у гінекології. Симптоматика, діагностичні труднощі та помилки. Посібник для лікарів. ЕЛБІ-СПб. 2000. 661 с.

Репетиторство

Потрібна допомога з вивчення якоїсь теми?

Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.
Надішліть заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.