Верхівковий поштовх є в нормі. Серцевий поштовх та методи його визначення. Візуальний огляд та пальпація

Верхівковий поштовх не пальпується в нормі у 30% пацієнтів, оскільки він може бути закритий ребром, а також при патології - випітному перикардиті, при накопиченні великої кількості рідини або газу в плевральній порожнині зліва.

При декстрокардії верхівковий поштовх локалізується в 5 міжребер'ї на 1-2 см досередини від правої серединно-ключичної лінії.

Ширина верхівкового поштовхувизначається після знаходження його локалізації. 2 і 3 пальці правої руки розташовують перпендикулярно поверхні грудної клітини.
Встановивши спочатку 2-й палець у місці максимальної пульсації, 3-й пересувають праворуч назовні до припинення пульсації під пальцем. Потім 3-й палець повертають у початкове положення, а 2-й палець пересувають вліво досередини до припинення пульсації під пальцем.

Позначку ставлять в обох випадках за внутрішнім краєм пальця. Відстань між двома відмітками відповідає ширині верхівкового поштовху.

Запам'ятайте! У нормі ширина верхівкового поштовху 1-2 див.

Враховуючи, що в нормі верхівковий поштовх локалізується в одному міжребер'ї, а ширина одного міжреберного проміжку 1см, то можна розрахувати площу верхівкового поштовху, помноживши його ширину на 1 см.

Запам'ятайте! У нормі площа верхівкового поштовху 1-2 см 2 .

Якщо площа верхівкового поштовху менше 1 см 2 то він називається обмеженим, якщо більше 2 см 2 - розлитим.

Таблиця 3. Причини обмеженого верхівкового поштовху

Висота верхівкового поштовхухарактеризується амплітудою коливання грудної клітини області верхівки серця, залежить від сили серцевих скорочень. Висота верхівкового поштовху обернено пропорційна товщині грудної стінки та відстані від неї до серця. Ця властивість змінюється в одному напрямку із його шириною. Отже, високий верхівковий поштовх завжди буде розлитим, а низький – обмеженим. Для визначення висоти поштовху пальпують пальці встановлюють паралельно грудній клітці в місці
максимальну пульсацію. Про висоту поштовху судять з відхилення пальців від передньої стінки грудної клітини.

Запам'ятайте! У нормі верхівковий поштовх помірної висоти.

При патології, а іноді й у нормі верхівковий поштовх може бути низьким або високим (таблиці 4,5).

Таблиця 4. Причини низького верхівкового поштовху

Таблиця 5. Причини високого верхівкового поштовху

Сила верхівкового поштовхувимірюється тиском, який він чинить на пальці пальців і залежить від сили серцевих скорочень, ступеня гіпертрофії лівого шлуночка і від опору в судинній системі, що викидається з серця крові. Для визначення сили верхівкового поштовху пальці пальці встановлюють паралельно грудній клітині в місці максимальної пульсації і пригнічують пульсацію натисканням до її зникнення.

Запам'ятайте! У нормі верхівковий поштовх помірної сили.

Посилений верхівковий поштовх ("піднімається") - єдина пряма ознака гіпертрофії лівого шлуночка. При вираженій гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх стає широким, високим, посиленим, резистентним і при пальпації дає відчуття щільного пружного купола ("куполоподібний"). Такий поштовх буває при аортальній недостатності. При зрощеннях перикарда з передньою стінкою грудної клітки (сліпкий перикардит) можна спостерігати під час систоли шлуночків не випинання грудної стінки, а втягування. Такий поштовх називається "негативним".

Резистентність верхівкового поштовху визначається по опору пальпованої області пальцям лікаря, що дозволяє отримати уявлення про щільність серцевого м'яза. Для цього 2 і 3 пальцями правої руки, розташованими перпендикулярно поверхні грудної клітини в місці максимальної пульсації, натискають на грудну клітину. При вираженому опорі м'язи серця говорять про резистентний верхівковий поштовх.

Резистентний верхівковий поштовх спостерігається при гіпертрофії
лівого шлуночка (недостатність аортального та мітрального клапана, стеноз гирла аорти, артеріальна гіпертензія).

При гіпертрофії та дилатації правого шлуночка з'являється різко виражена пульсація в ділянці абсолютної тупості серця (частина серця, не прикрита легенями, що відповідає передній стінці правого шлуночка) та в надчеревній ділянці, де вона може бути видно оком та визначена пальпаторно. Ця пульсація відповідає серцевому поштовху.

Серцевий поштовх- це пульсація передньої стінки грудної клітки, обумовлена ​​ударом про неї гіпертрофованого правого шлуночка. Серцевий поштовх пальпується всією долонною поверхнею кисті і відчувається як струс ділянки грудної клітки в області абсолютної тупості серця (IV-V міжребер'я зліва від грудини) (рисунок 2а).

Запам'ятайте!У здорових людей серцевий поштовх не виявляється.

Малюнок 2.

За наявності у хворого аортального або мітрального стенозу виявляється симптом «котячого муркотання» - тремтіння передньої стінки грудної клітки, обумовлене турбулентним струмом крові через вузький отвір. Для його виявлення необхідно покласти долоню на грудну клітку у серці. Розрізняють систолічне (рисунок 2б) та діастолічне тремтіння. Існує кілька причин, що призводять до систолічного та діастолічного тремтіння (рисунок 2 в).

Малюнок 2в.

Таблиця 6. Інші пульсації у сфері серця.

Особливо необхідно відзначити можливість появи у хворих із кардіальною патологією пульсації печінки. Вона може бути передавальною або істинною. Для відмінності лікар правою рукою охоплює край печінки або, якщо він виступає з-під ребра, ставить на її поверхню 2 пальця, що стикаються. Передавальна пульсація обумовлена ​​передачею скорочень (гіпертрофія, дилатація правого шлуночка) печінку. При кожному серцевому скороченні рука лікаря вловлює переміщення печінки в одному напрямку, а пальці, підводячись, залишаються зближеними. Справжня пульсація печінки обумовлена ​​поверненням крові з правого передсердя до нижньої порожнистої вени та вен печінки (недостатність 3-х стулчастого клапана). Пальпіруюча рука лікаря вловлює зміну об'єму печінки в усіх напрямках, а пальці дещо роз'єднуються.

Перкусія серця

Перкусія - основний клінічний метод визначення меж серця та судинного пучка, їх розмірів та положення. При перкусії над областю серця виникає тупий звук, оскільки серце – м'язовий орган. Але серце з обох боків оточене легкими і частково прикрите ними, тому при перкусії над цією частиною виникає притуплений звук, тобто відносна тупість серця, визначення якої відповідає справжнім розмірам серця. Тупість, яка визначається при перкусії над ділянкою передньої поверхні серця, не прикритого легкими, називається абсолютною тупістю серця. Перкусія серця дозволяє визначити величину, конфігурацію, положення серця та величину судинного
пучка.

Правила перкусії:

1.Перкусія серця проводиться у вертикальному положенні хворого з опущеними донизу руками, при неможливості дотримання цього правила - у горизонтальному положенні.

2.Лікар при перкусії може сидіти або стояти, перебуваючи праворуч від пацієнта.

3.Дихання має бути поверхневим.

4. Палець плесиметр (3 палець правої руки) щільно прикладають до грудної клітини і завжди мають паралельно передбачуваної межі, перкутуючи строго по межреберьям.

5.Перкусію ведуть від ясного легеневого звуку до притупленого або тупого залежно від мети перкусії.

6. Виявлена ​​межа відзначається по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає гучніший звук.

Сила перкуторного удару залежить від мети перкусії: щодо межі відносної тупості використовується тиха перкусія, щодо меж абсолютної тупості серця - тиха.

Перкусія серця виконується у певній послідовності:

1.Визначення меж відносної тупості серця (тиха перкусія).

2.Визначення зміни серця (тиха перкусія).

3.Визначення поперечного розміру серця.

4.Визначення меж абсолютної тупості серця (тиша перкусія).

5.Визначення судинного пучка та його розмірів (тиха перкусія).

Верхівковий і серцевий поштовх - це об'єктивні характеристики, що виявляються під час обстеження грудної клітки. Їхня діагностична цінність полягає у прямому відображенні роботи серця, і непрямому — органів середостіння та легеневої системи.

Верхівковий поштовх - це фізіологічний параметр, який виявляється в нормі та змінюється при багатьох захворюваннях органів грудної порожнини.

Серцевий поштовх виявляється лише в людей і завжди вказує на наявність патології.

Верхівковий (лівошлуночковий) поштовх – це пальпаторно обумовлена пульсація в ділянці серця, яка передається з верхівки органа на поверхню грудної клітки.Є фізіологічним показником, що відбиває ударну серцеву силу і більшою мірою характеризує стан лівої шлуночкової камери.

Найчастіше виявляється у людей з нормальною масою тіла та нормостенічною або астенічною статурою. Діагностична цінність показника визначається за зміни його властивостей, що вказує на наявність патології серця, легень або органів середостіння.

Верхівковий поштовх – це не діагноз. Його зміни характерні для багатьох захворювань, підтвердження яких відбувається за допомогою поглиблених спеціальних обстежень.

Властивості: характеристики в нормі та при відхиленнях

Локалізація

У положенні стоячи верхівковий поштовх розташований на 2 см правіше від середньоключичної лінії в 4 або 5 міжребер'ї. У положенні лежачи локалізація дещо зміщується ліворуч чи праворуч залежно від цього, якому боці перебуває людина.

Де в нормі розташовується верхівковий поштовх за віковими групами:

• До 1,5-3 років пульсація визначається на 1 см ліворуч від соскової лінії в 3 міжребер'ї;
• З 3 до 8 років – на тому ж рівні, але у 4 міжребер'ї;
• З 8 до 18 років – на 5 мм ліворуч від соскової лінії в 5 міжребер'ї;
• У дорослих – на 2 см правіше середньоключичної лінії в 5 міжреберному проміжку.

Чому може бути зміщений?

Розташування може змінюватися через кардіальні та позакардіальні причини. Серед захворювань серця до його усунення наводить патологія, що викликає гіпертрофію чи дилатацію міокарда. Позасерцеві причини поділяються на дві групи:

• Об'ємні процеси(пульсація зміщується у протилежний бік);
• Спайкові та циротичні захворювання(пульсація зміщується у бік поразки).

Позитивний та негативний

Якщо міжреберний проміжок видається вперед, говорять про позитивний верхівковий поштовх. Це нормальна характеристика, що визначається як ритмічний поступальний тиск на пальці дослідника.

Якщо ж відбувається втягування міжребер'я всередину, говорять про негативний поштовх, поява якого обумовлена ​​зменшенням серцевої сумки. Симптом виявляється при спайковий перикардит як заходження міжребер'я в момент серцевих скорочень.

У яких випадках не визначається (не пальпується)?

У ряді випадків під час обстеження визначити пульсацію в області міжребер'я неможливо. У третини людей це є варіантом норми і буває при:

• Гіперстенічному статурі;
• Надлишкової маси тіла.

Якщо верхівка серця прикрита руба, пульсацію визначають у лежачому положенні з нахилом вліво.

Як симптом захворювань ознака вказує на:

• Ексудативний або геморагічний перикардит;
• Пухлина, розташовану у грудній порожнині;
• Ексудативний плеврит ліворуч.

Ширина та площа

Ширина – це розмір ділянки грудної стінки, який безпосередньо передається удар з верхівки серця. Ширина відображає силу скорочень міокарда та визначається подушечками нігтьових фаланг 2 та 3 пальців. У нормі показник дорівнює 1-2 см при площі 1-2 кв.

Розлитою

Розлитий верхівковий поштовх (більше 2 см) виявляється при:

• Розширення камер серця;
• астенізації;
• Нестачі маси тіла;
• Широких міжребер'ях;
• Цироз або розпад легень (особливо зліва);
• Об'ємні захворювання стравоходу та діафрагми.

Обмежений

Зменшення ширини та площі менше 1 см виявляється при наступних станах:

• Ожиріння;
• Підвищена легкість легень;
• Початкові стадії ексудативного або геморагічного плевриту;
• Вузькість грудної клітки;
• Низьке розташування діафрагмального бані.

Висота

Висота характеризується амплітудою, з якою коливається грудна стінка у відповідь серцеві удари. Визначається як відчуття наближення та видалення серця від поверхні тіла в момент удару та розслаблення. Показник відбиває силу міокарда. Висота підвищується за збільшенням ширини, і навіть за наступних станах:

• токсичний зоб;
• Фізична перенапруга;
• Гарячка;
• Стрес.

При значному збільшенні серця (пороки) поштовх стає дуже високим (набуває куполоподібної форми).

Зниження амплітуди виявляється за тих самих станах, як і обмеження ширини.

Сила

Сила - це величина, з якою тисне верхівка серця на пальці дослідника. Показник залежить від сили удару, а також від того, як близько розташований орган по відношенню до поверхні тіла:

• Ослаблення виявляється у третини здорових дітей, що обстежуються, при астенічній статурі, при скупченні рідини в порожнині перикарда, дилатаційної кардіоміопатії;
• Задовільна сила – показник норми;
• Високий (піднімаючий) поштовх виявляють зі збільшенням серця внаслідок аортального стенозу чи недостатності.

Резистентність

Розмір щільності міокарда позначається показником «резистентності». Щільність значно підвищується зі збільшенням порожнини і стінок серця (резистентний поштовх у своїй буде широким і розлитим). Зниження резистентності притаманно дилатації (розволокнення) міокарда.

Нормальні показники у дітей та дорослих за віком

Покроковий алгоритм пальпації

1. Пацієнт встає і трохи нахиляє голову вперед (або лягає на лівий бік).
2. Лікар має праву кисть основою на грудині, кінчиками пальців - у бік пахвової западини.
3. Пензель щільно притискають до шкіри.
4. Пацієнта просять зробити глибокий видих.
5. Відчувши долонею пульсацію, переносять на неї кінчики пальців та проводять обстеження.

Правила пальпації серця для виявлення характеристик верхівкового поштовху на відео:

Що таке серцевий поштовх?

Це видимий та пальпаторний симптом, що характеризується пульсацією зліва від грудини в ділянці 4 або 5 міжребер'я. Поштовх був названий «серцевим» умовно, оскільки викликаний збільшенням порожнини та товщини стінок тільки правого шлуночка, при якому серце набуває горизонтального положення.

У здорових людей правий шлуночок знаходиться точно за грудиною, тому в нормі показник не визначається. Якщо серцевий поштовх виявляється при зовнішньому огляді та пальпації, це є прямою вказівкою на вади серця.

Алгоритм визначення

1. Пацієнта просять повернутися до світла.
2. Лікар встає праворуч від нього і має підставу правої долоні у мечоподібного відростка.
3. Пензель щільно притискають до шкіри хворого.
4. Визначають ритмічну пульсацію під мечоподібним відростком або ліворуч від грудини.

Об'єктивне терапевтичне обстеження, що включає огляд і пальпацію грудної клітини, проводиться для оцінки розташування, розмірів і функцій серця у людей будь-якого віку. Зміна характеристик верхівкового поштовху, а також виявлення серцевого поштовху можуть бути ранніми симптомами серцево-легеневої патології, а також хвороб органів середостіння.

1) Огляд.Проводять з метою виявлення верхівкового і серцевого поштовхів, патологічних пульсацій, а також стійких вибухів і випинань у проекції серця і великих судин, що відходять від нього. Для цього оглядають ліву половину передньої поверхні грудної клітки, грудину та ділянки грудної стінки, що прилягають з обох боків до ручки грудини. Крім того, оглядають і суміжні області, зокрема яремну ямку та епігастральну область, де також можуть виявлятися ознаки ураження серцево-судинної системи. Верхівковий (лівошлуночковий) поштовхє ритмічним випинанням під час систоли обмеженої ділянки міжребер'я в проекції верхівки серця. У нормі верхівковий поштовх розташований у V міжребер'ї на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Приблизно у половині випадків верхівковий поштовх не виявляється, т.к. прикритий рубом. При правосторонньому розташуванні серця (декстрокардія) верхівковий поштовх виявляється всередину від правої серединно-ключичної лінії в V міжребер'ї. При гіпертрофії та дилатації правого шлуночка зліва від грудини у IV та V міжребер'ях може виявлятися так званий серцевий (правошлуночковий) поштовх, Що являє собою синхронне з верхівковим поштовхом, але більш розлите, ритмічне випинання міжреберії. У нормі серцевий поштовх відсутня. Як верхівковий, так і серцевий поштовх краще помітні при бічному огляді. Помірно виражене загальне виривання передсердної області зі згладжуванням міжреберних проміжків іноді спостерігається у хворих з тривалим ексудативним перикардитом при значному випоті в порожнину серцевої сорочки. Асиметричне випинання ребер і грудини в прекордіальній ділянці може виявлятися у хворих із вродженими вадами серця або при розвитку вад серця в ранньому дитячому віці. Така деформація передньої грудної стінки (серцевий горб – gibbus cardiacus) викликана тиском на неї значно збільшеного серця в період зростання ребер та грудини. У яремній ямці (над рукояткою грудини між внутрішніми краями кивальних м'язів) іноді візуально визначаються синхронні з систолою пульсаторні випинання дуги аорти - загрудинна (ретростернальна) пульсація. При аневризматичному розширенні висхідної частини аорти пульсація може виявлятися у II міжребер'ї біля правого краю грудини. При деяких патологічних станах пульсаторні випинання спостерігаються і в епігастральній ділянці – епігастральна пульсація. Вона може бути викликана пульсацією черевного відділу аорти, гіпертрофованого та дилатованого правого шлуночка або збільшеної печінки. Пульсація черевного відділу аорти локалізується у нижній частині епігастральної області ліворуч від серединної лінії живота і краще помітна при горизонтальному положенні хворого. Пульсація правого шлуночка визначається в надчеревній ділянці безпосередньо під мечоподібним відростком і краще видно при вертикальному положенні хворого. На висоті глибокого вдиху правошлуночкова пульсація посилюється, тоді як пульсація аорти - зменшується чи стає невидимою. Одночасні серцевий поштовх і епігастральна пульсація свідчать про дилатацію правого шлуночка. Пульсація печінки виявляється головним чином у правій половині епігастральної області. Точніше встановити причину епігастральної пульсації можна пальпаторним методом. 2) пальпація.Пальпація області серця дає можливість краще охарактеризувати верхівковий поштовх серця, виявити серцевий поштовх, оцінити видиму пульсацію або виявити її, виявити тремтіння грудної клітки (симптом «котячого муркотання»). У нормі верхівковий поштовх розташовується в V межреберье з відривом 1-1,5 див усередину від лівої серединно-ключичной лінії. Усунення його може викликати підвищення тиску в черевній порожнині, що призводить до підвищення стояння діафрагми (при вагітності, асциті, метеоризмі, пухлини і т. д.). У таких випадках поштовх зміщується вгору та вліво, оскільки серце здійснює поворот вгору та вліво, займаючи горизонтальне положення. При низькому стоянні діафрагми внаслідок зниження тиску в черевній порожнині (при схудненні, висцероптозі, емфіземі легень і т. д.) верхівковий поштовх зміщується вниз і всередину (вправо), оскільки серце повертається вниз і вправо і займає вертикальніше положення. Підвищення тиску в одній із плевральних порожнин (при ексудативному плевриті, односторонньому гідро-, гемо- або пневмотораксі) викликає зміщення серця і, отже, верхівкового поштовху в протилежний від процесу бік. Зморщування легень внаслідок розростання сполучної тканини (при обтураційному ателектазі легень, бронхогенному раку) викликає зміщення верхівкового поштовху в хвору сторону. Причина цього в зниженні внутрішньогрудного тиску в тій половині грудної клітки, де відбулося зморщування. При збільшенні лівого шлуночка серця верхівковий поштовх зміщується вліво. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, артеріальної гіпертонії, кардіосклерозу. При недостатності аортального клапана або звуження аортального отвору поштовх може зміщуватися одночасно вліво (аж до пахвової лінії) та вниз (до VI – VII міжребер'я). У разі розширення правого шлуночка поштовх може зміщуватися теж вліво, оскільки лівий шлуночок відтісняється розширеним правим ліворуч. При вродженому аномальному розташуванні серця праворуч (декстракардія) верхівковий поштовх спостерігається у V міжребер'ї з відривом 1 -1,5 див усередину від правої серединно-ключичной лінії. При різко вираженому випітному перикардиті та лівосторонньому ексудативному плевриті верхівковий поштовх не визначається. Поширеність (площа) верхівкового поштовху у нормі становить 2 см 2 . Якщо площа його менша, вона називається обмеженою, якщо більше - розлитою. Обмежений верхівковий поштовхвідзначається у тих випадках, коли серце прилягає до грудної клітини меншою поверхнею, ніж у нормі (буває при емфіземі легень, при низькому стоянні діафрагми). Розлитий верхівковий поштовхзазвичай зумовлений збільшенням розмірів серця (особливо лівого шлуночка, що буває при недостатності мітрального та аортального клапанів, артеріальної гіпертонії та ін) і зустрічається тоді, коли воно здебільшого прилягає до грудної клітки. Розлитий верхівковий поштовх можливий також при зморщуванні легень, високому стоянні діафрагми, пухлини заднього середостіння та ін. Висота верхівкового поштовхухарактеризується амплітудою коливання грудної стінки області верхівки серця. Розрізняють високий та низький верхівкові поштовхи, що знаходиться у зворотному пропорційній залежності від товщини грудної стінки та відстані від неї до серця. Висота верхівкового поштовху знаходиться у прямій залежності від сили та швидкості скорочення серця (зростає при фізичному навантаженні, хвилюванні, лихоманці, тиреотоксикозі). Резистентність верхівкового поштовхувизначається щільністю і товщиною серцевого м'яза, а також силою, з якою вона випинає грудну стінку. Висока резистентність є ознакою гіпертрофії м'яза лівого шлуночка, чим би вона не була зумовлена. Резистентність верхівкового поштовху вимірюється тиском, який він чинить на пальпуючий палець, і силою, яку треба докласти для його подолання. Сильний, розлитий та резистентний верхівковий поштовх при пальпації дає відчуття щільного, пружного бані. Тому він називається куполоподібним (піднімаючим) верхівковим поштовхом. Такий поштовх є характерною ознакою аортальної вади серця, тобто недостатності аортального клапана або звуження аортального отвору. Серцевий поштовхпальпується всією долонною поверхнею кисті і відчувається як струс ділянки грудної клітки в ділянці абсолютної тупості серця (IV-V міжребер'я зліва від грудини). Різко виражений серцевий поштовх свідчить про значну гіпертрофію правого желудочка. Велике діагностичне значення має симптом «котячого муркотіння»: тремтіння грудної клітки нагадує муркотання кішки при її погладжуванні. Воно утворюється при швидкому проходженні крові через звужений отвір, внаслідок чого виникають її вихрові рухи, що передаються через м'яз серця на поверхню грудної клітки. Для виявлення його потрібно покласти долоню ті місця грудної клітини, де прийнято вислуховувати серце. Відчуття «котячого муркотіння», що визначається під час діастоли на верхівці серця, є характерною ознакою мітрального стенозу, під час систоли на аорті - аортального стенозу, на легеневій артерії - стенозу легеневої артерії або незарощення боталова (артеріальної) протоки

2.Тіреотоксикоз: причини, симптоматологія, патогенез симптомів, додаткові методи діагностики. Скарги, об'єктивне обстеження пацієнтів із гіперфункцією щитовидної залози .

Тиреотоксикоз- синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів у крові. Симптоми:Захворювання проявляється нервозністю, прискореним пульсом, стомлюваністю, м'язовою слабкістю, зниженням маси тіла при гарному апетиті, діареєю, підвищеною температурою шкіри та пітливістю, емоційною лабільністю, зміною менструального циклу, легким тремором рук, витрішкуватістю та збільшенням щит. Потепління, вологість та почервоніння шкіри пов'язані з розширенням периферичних судин. Витрішкуватість часто обумовлено западанням верхньої повіки за очне яблуко, а при хворобі Грейвса (R.J.Graves) - імунним запаленням ретроорбітальної тканини. У серцевому м'язі виявляють фокуси лімфоцитарної та еозинофільної інфільтрації, помірний фіброз інтерстицію, жирову дистрофію кардіоміоцитів, збільшення розмірів та кількості мітохондрій, що супроводжується кардіомегалією. Тому можна говорити про розвиток тиреотоксичної кардіоміопатії. Серед інших змін виділяють атрофію та жирову дистрофію скелетних м'язів, що іноді супроводжується появою фокальних інтерстиціальних лімфоцитарних інфільтратів. Зустрічаються жирова дистрофія печінки, яка іноді супроводжується слабкими перипортальним фіброзом та лімфоцитарною інфільтрацією, остеопороз та генералізована лімфоїдна гіперплазія з лімфаденопатією. Тиреотоксикоз може бути спричинений різними захворюваннями. Три основні причинитиреотоксикозу охоплюють 99% всіх випадків: дифузна токсична гіперплазія (хвороба Грейвса), токсичний багатовузловий зоб, токсична аденома. Пацієнти з гіперфункцією щитовидної залози пред'являють скаргина підвищену психічну збудливість, дратівливість, занепокоєння, метушливість, неможливість концентрувати увагу; почуття тиску в ділянці шиї, утруднення при ковтанні; відчуття постійного серцебиття, іноді перебоїв у роботі серця; постійну дифузну пітливість у поєднанні з почуттям жару; тремтіння рук, що заважає виконувати тонку роботу; прогресуюче схуднення, не дивлячись на добрий апетит; задишку; проноси; загальну м'язову слабкість; поява випинання очей, сльозотеча, світлобоязнь. При збиранні анамнезунеобхідно виявити провокуючі моменти, тому поштовхом до розвитку тиреотоксикозу може бути психічна травма, інсоляція. Об'єктивне обстеження пацієнтів із гіперфункцією щитовидної залози . При загальному оглядідля гіперфункції щитовидної залози характерні такі зміни: метушлива поведінка хворих, емоційна лабільність, плаксивість, швидка зміна настрою, кваплива мова, дрібне тремтіння різних частин тіла, у тому числі пальців витягнутих рук - симптом Марі, симптом «телеграфного стовпа» - виражена пальпації грудної клітки пацієнта.

За рахунок збільшення щитовидної залози можна виявити дифузне рівномірне збільшення шиї, «товста шия». Шкіра м'яка, гаряча, волога, часто гіперемована. В області гомілок і стоп потовщена, ущільнена, коричнево-жовтогарячого забарвлення, волосся на шкірі гомілок грубі - "свиняча шкіра", симетричне вітіліго (особливо на дистальних ділянках кінцівок). Маса тіла знижена. М'язи атрофічні, їхня сила і тонус знижені З боку серцево-судинної системи для тиреотоксикозу характерні: постійна тахікардія, навіть під час сну. На початку захворювання пульс ритмічний, потім з'являється екстрасистолія, а надалі миготлива аритмія. Зміна верхівкового поштовху зміщена вліво і вниз, перкуторно межі серця зміщені за рахунок збільшення в розмірах лівого шлуночка. При аускультації серця виявляються тахікардія, посилення 1 тону, на верхівці та легеневій артерії вислуховується функціональний систолічний шум. Систолічний та пульсовий артеріальний тиск підвищуються, тоді як діастолічний знижується.

Зміна з боку очей і навколишніх тканин дуже характерні при гіпертиреозі: блиск очей, розширення очної щілини-здивований погляд, гнівний погляд. При тиреотоксикозі виявляється ряд патогномонічним симптомів: симптом Грефе - відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз. симптом Кохера – відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вгору. симптом Дальрімпля – при зміщенні погляду убік. симптом Мебіуса втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані, порушення конвергенції. симптом Штельвага – рідкісне миготіння. симптом Розенбаха - дрібний тремор верхніх повік при нещільно закритих очах. Офтальмопатія - тяжке ускладнення тиреотоксикозу через порушення метаболізму періокулярних тканин, екзофтальм, порушення функції окорухових м'язів ведуть до втрати зору. Ключовою, але не облігатною ознакою при тиреотоксикозі є збільшення щитовидної залози. Тяжкість захворювання не залежить від розміру зоба. При пальпації щитовидна залоза збільшена, щільна, безболісна, іноді над щитовидною залозою можна вислухати систолічний шум. Інструментальна діагностика при патології щитовидної залози проводять ультразвукове дослідження визначення обсягу, структури щитовидної залози, її розмірів, вузлових утворень. Сцинтиграфія щитовидної залози з радіоактивним йодом дозволяє диференціювати вузловий та дифузний процес, виявити аномальне розташування щитовидної залози. ізотопне сканування щитовидної залози з технецієм.

Огляд

Звертають увагу на:
• Колір шкіри (нормальне забарвлення / блідість / ціанотичність)
• Наявність пульсації сонних артерій, танці каротид (розширення та звуження зіниць, а також невеликі кивки голови в такт пульсації)
• Наявність набухання яремних вен (можливо варіантом норми у дітей при переході в горизонтальне положення)
• Форму грудної клітки – наявність серцевого горба (випинання у проекції серця)
• Виразність верхівкового поштовху
• Наявність серцевого поштовху
• Виразність епігастральної пульсації
• Наявність набряків на ногах ("кардіальні набряки), в області крижів
• Наявність деформації пальців ("барабанні палички")

Верхівковим поштовхом називається ритмічне випинання грудної клітки у проекції верхівки серця. У нормі він може бути непомітним на око або видимим (останнє – частіше у астеніків). В основі верхівкового поштовху лежить систола лівого шлуночка.

Існує також поняття "негативний верхівковий поштовх" - під час систоли відбувається не випинання, а втягування грудної клітки. Це патологічне явище.

Серцевий поштовх - випинання грудної клітки із залученням грудини та епігастрія (здригаються в систолу). В його основі – систола правого шлуночка. Цей поштовх у нормі відсутня і визначається лише за гіпертрофії правого шлуночка.

Деформація пальців рук і ніг у вигляді "барабанних паличок" (розширення дистальних фаланг), нігті у вигляді "годинного скла" (опуклі, немов скло в годиннику) - характерна ознака хронічної серцевої недостатності.

Пальпація

Починають із пальпації області серця. Положення пацієнта – лежачи на спині. Долоня лікаря накладається на праву половину грудної клітки, у проекції серця. На цьому етапі можна виключити пальпаторні еквіваленти шумів (таких як систолічне тремтіння та ін.).

Верхівковий поштовх

Долоня лікаря накладається на праву половину грудної клітки, у проекції серця, пальці спрямовані проксимально. Це дозволяє орієнтовно визначити перебування верхівкового поштовху (у нормі це V межреберье, рідше IV). Потім долоню доцільно розвернути на 90 градусів, так щоб пальці прямували до лівого боку, а долоня до грудини, і точніше визначитися з локалізацією поштовху. В області виявленої пульсації (зазвичай трохи осторонь середньо-ключичної лінії V міжребер'я) встановлюють подушечки трьох пальців (вказівний, середній і безіменний) і локалізують поштовх ще більш точно.

Потім переходять до його опису, що включає такі пункти:
• локалізація
• розміри (розлитої/не розлитої)
• сила (помірний / ослаблений / посилений / піднімаючий)
• іноді - висота

Локалізація- Проекція верхівкового поштовху. Вказується за двома координатами: міжребер'ю та середньо-ключичною лінією. Межі поштовху- область його ослаблення (оскільки верхівковий поштовх добре проводиться на передню грудну стінку, під його областю розуміють ділянку на якій він має однакову силу. Це стосується як меж по горизонталі (у межах міжребер'я), так і вертикальних кордонів (на скільки міжреберій доводиться поштовх). ) У нормі верхівковий поштовх розпадається в V міжребер'ї на 2 см досередини від середньоключичної лінії, і має розміри не більше 2 на 2 см.

Сила- зусилля, необхідне створити рукою, що пальпує, для припинення випинання грудної клітини. У нормі його сила помірна. Якщо запобігти випинання не вдається навіть при максимальному зусиллі, то поштовх називається піднімаючим.

Висоту верхівкового поштовху виміряти дуже важко, бо під нею розуміють ступінь випинання грудної клітки в систолу в проекції серця (оцінюється візуально, а отже, дуже суб'єктивно). Тому цим параметром на практиці користуються рідко.

Якщо верхівковий поштовх визначити не вдається, то висока ймовірність того, що його рівень збігається з рубом. Зміна становища пацієнта (на вертикальне) вирішує проблему.

Висновок по верхівковому поштовху в нормі звучить наступним чином: верхівковий поштовх розташований у V міжребер'ї, на 2 см досередини від середньо-ключичної лінії, невисокий, помірної сили, розміри 2 на 2 см.

Серцевий поштовх

Долоня лікаря накладається на грудну клітину, між лівим краєм грудини та лівою середньо-ключичною лінією, пальці спрямовані проксимально, кінцеві фаланги на рівні III міжребер'я. У нормі серцевий поштовх не пальпується.

Епігастральна пульсація

Лікар має долоню на животі пацієнта, пальці спрямовані проксимально, кінцеві фаланги - в області епігастрію. Легким натисканням пальці поринають у черевну порожнину (не глибоко) і просуваються трохи вгору, під грудину.

У нормі епігастральна пульсація не визначаться, чи має напрямок ззаду на перед (за рахунок пульсації черевного відділу аорти). У горизонтальному положенні та на вдиху – слабшає.

У патологічних випадках напрям пульсації може бути праворуч наліво (пульсує печінка, часто при пороках серця з переповненням великого кола кровообігу) або зверху донизу (за рахунок збільшеного правого шлуночка).

Ретростернальна пульсація

Долоня пальпуючої руки встановлюється на верхній третині грудини, пальці спрямовані проксимально. Середній палець заводиться неглибоко за грудину зверху вниз через ямку, при цьому хворий повинен підняти плечі і опустити голову. У нормі ретростернальна пульсація відсутня. Дослідження болісно (чи дискомфортно).

Перкусія

Визначають послідовно: праву, верхню та ліву межу серця, потім – ширину судинного пучка.

Права кордон- Визначається наступним чином. Палець-плесиметр встановлюють у першому міжребер'ї праворуч, по середньо-ключичній лінії, паралельно ребрам. Прекутують зверху донизу, до печінкової тупості. Досягши верхньої межі печінки, відступають одне межреберье вгору, палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно ребрам. Перкутують міжребер'ям у напрямку до грудини, до визначення притуплення. Коли ясний перкуторний звук переходить у притуплений говорять про відносну серцеву тупість. Це і правий кордон серця (зазвичай збігається з правим краєм грудини). Якщо перкусію продовжити, то притуплений звук перейде у тупий – це абсолютна серцева тупість (зазвичай збігається з лівим краєм грудини). Відносна серцева тупість - це ділянка, де серце прикрите легеневою тканиною (тому звук тільки притуплений, а не тупий), абсолютна - там, де легенева тканина закінчується. У звичайних умовах перкусія до абсолютної серцевої тупості не інформативна і не потрібна.

Верхня межа. Палець-плесиметр встановлюють у першому міжребер'ї зліва, по середньо-ключичній лінії, паралельно ребрам. Перкутують по ребрам і міжребер'ям зверху вниз, до виявлення притуплення (зазвичай - у II-III міжребер'ї). Це відносна серцева тупість (верхня межа серця). Також, продовжуючи перкусію, можна знайти і перехід до абсолютної серцевої тупості.

Ліва межа. Дослідження починають із пальпаторного визначення верхівкового поштовху. Перкутирують по тому межреберью, в якому визначається верхівковий поштовх, у напрямок до грудини. Палець-плесиметр розташовують перпендикулярно ребрам. Дуже важливо, перкутуючи по бічній поверхні грудної клітки, тримати палець-плесиметр не притиснутим до неї долонною поверхнею, а встановленим суворо у передній площині(Спосіб називається ортоперкусія - необхідний для того, щоб визначити саме ліву, а не бічну поверхню серця). Доходять до абсолютної серцевої тупості, що відповідає лівій межі серця. У нормі, вона збігається з верхівковим поштовхом і розташовується на 2 см досередини від середньоключичної лінії.

Ширина судинного пучка(У проекції аорти та легеневої артерії) визначається перкусією в другому міжребер'ї, в напрямку від середньоключичної лінії до грудини. Палець-плесиметр спрямований проксимально. У нормі межі судинного пучка збігаються із краями грудини.

Аускультація

Дослідження виконується послідовно у положенні стоячи(або сидячи), потім лежачи, а потім іноді - лежачи на лівому боці. Аускультацію виконують у п'яти стандартних точках, у визначеному порядку. Дослідженню передує пальпаторне визначення верхівкового поштовху.

• I точка – верхівка серця (аускультація мітрального клапана)
• ІІ точка – друге міжребер'я у правого краю грудини (аускультація аорти)
• III точка – друге міжребер'я у лівого краю грудини (аускультація легеневої артерії)
• IV точка - нижня третина грудини біля основи мечоподібного відростка (проекція трикуспідального клапана)
• V точка (точка Боткіна) – місце прикріплення III ребра до грудини (аускультація аорти та мітрального клапана)

У дітей, крім основних точок, обов'язково вислуховується вся область серця та судини шиї з обох боків.

Дослідження описують так:

Огляд

• 
  Колір шкіри (нормальне забарвлення / блідість / ціанотичність)
• 
  Наявність пульсації сонних артерій, танці каротид (розширення та звуження зіниць, а також невеликі кивки голови в такт пульсації)
• 
  Наявність набухання яремних вен (можливо варіантом норми у дітей при переході в горизонтальне положення)
• 
  Наявність пульсації яремних вен (Патологічне явище. Може бути передавальною або бути "істинним венним пульсом" - останній зникає при здавленні вен, вище за місце здавлення)
• 
  розширення інших підшкірних вен
• 
  Форму грудної клітки – наявність серцевого горба (випинання у проекції серця)
• 
  Виразність верхівкового поштовху
• 
  Наявність серцевого поштовху
• 
  Виразність епігастральної пульсації
• 
  Наявність набряків на ногах ("кардіальні набряки), в області крижів
• 
  Наявність деформації пальців ("барабанні палички")

Існує також поняття "негативний верхівковий поштовх" - під час систоли відбувається не випинання, а втягування грудної клітки. Це патологічне явище.

Серцевий поштовх - випинання грудної клітки із залученням грудини та епігастрія (здригаються в систолу). В його основі – систола правого шлуночка. Цей поштовх у нормі відсутня і визначається лише за гіпертрофії правого шлуночка.

Деформація пальців рук і ніг у вигляді "барабанних паличок" (розширення дистальних фаланг), нігті у вигляді "годинного скла" (опуклі, немов скло в годиннику) - характерна ознака хронічної серцевої недостатності
^

Пальпація пульсу

Починають дослідження з визначення однаковості пульсу. Для цього описаним чином захоплюються обидві кисті одночасно. Порівнюється частота пульсу. Якщо вона однакова, всі подальші дослідження продовжують однією руці (будь-який).

Визначають послідовно такі характеристики пульсу:

• 
  Однаковість (однаковий на обох руках / не однаковий)
• 
  частоту (норма: 60-80 ударів за хвилину)
• 
  ритмічність (ритмічний/аритмічний)
• 
  напруга (задовільна / низька)
• 
  наповнення (задовільне / низьке)
• 
  дефіцит пульсу
• 
  іноді форму

Ритмічність – рівність інтервалів між пульсовими ударами. Якщо інтервали рівні - пульс ритмічний. У нормі є деяка дихальна аритмія – брадикардія на видиху. Однак при об'єктивному обстеженні вона зазвичай не помітна. У разі сумнівів у генезі аритмії проводять дослідження пульсу із затримкою дихання. Фізіологічна дихальна аритмія у своїй зникає.

Напруга - сила, яку необхідно прикласти пальцям руки, що пальпує, щоб припинити пульсацію променевої артерії нижче здавлення. Досліджується наступним чином - беруть участь усі три пальці. Безіменним пальцем плавно натискають на променеву артерію, прагнучи припинити її пульсацію. Середній палець безпосередньо "пальпує" - реєструє припинення пульсації стінки артерії. Вказівний, розташований дистально, перетискає артерію, щоб запобігти поширенню пульсової хвилі з інших артерій (долонна дуга). Виділяють пульс задовільного напруги, і навіть pulsus durus (твердий пульс) і pulsus mollus (м'який пульс).

Після цього дослідження, середнім пальцем (на відбираючи інших) обстежують стінку судини - просто поперечним рухом (пальпація). У нормі стінка судини не пальпується (тобто не ущільнена).

Наповнення - сила і швидкість, з якою кров заповнює порожню судину. Досліджується безпосередньо після визначення напруги пульсу. Для цього віднімають безіменний пальець (що стискає артерію), а середнім фіксують наповнення артерії. Виділяють пульс задовільного наповнення, і навіть pulsus plemus (повний пульс) і pulsus vacuus (порожній пульс).

Дефіцит пульсу - патологічний стан, коли кожному серцевому скорочення відповідає пульсова хвиля. Визначається одночасною пальпацією пульсу та серця (можна просто покласти руку на ділянку серця або сонну артерію). У нормі дефіциту пульсу немає.

Іноді досліджується ще й форма пульсу (оцінка швидкості підйому і спаду пульсової хвилі), проте це дослідження вимагає значного навички та багаторічного досвіду, а тому рідше застосовується в повсякденній роботі. Тим не менш, далі описуються деякі форми пульсу: пульс звичайної форми, pulsus celer (швидкий підйом і спад пульсової хвилі), pulsus tardus (повільний підйом та спуск); окремо виділяються pulsus altus (швидке задовільне наповнення та швидкий спад), pulsus parvus (слабке та повільне наповнення та повільний спад). Можливі також і комбіновані варіанти - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus та ін.

Висновок про пальпацію пульсу у здорової людини має виглядати наступним чином: пульс однаковий на обох руках, 72 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення, судинна стінка поза пульсовою хвилею не пальпується, дефіциту пульсу немає.
^

Пульс на стегнової артерії

Крім перерахованих вище, пальпацію пульсу можна проводити і на інших великих артеріях, таких як:

• 
  скронева артерія
• 
  сонна артерія
• 
  пахвова артерія
• 
  підключична артерія
• 
  задня великогомілкова артерія
• 
  артерія тилу стопи
• 
  та інші.

Потім переходять до його опису, що включає такі пункти:

• 
  локалізація
• 
  розміри (розлитої/не розлитої)
• 
  сила (помірний / ослаблений / посилений / піднімаючий)
• 
  іноді - висота

Сила- зусилля, необхідне створити рукою, що пальпує, для припинення випинання грудної клітини. У нормі його сила помірна. Якщо запобігти випинання не вдається навіть при максимальному зусиллі, то поштовх називається піднімаючим.

Висоту верхівкового поштовху виміряти дуже важко, бо під нею розуміють ступінь випинання грудної клітки в систолу в проекції серця (оцінюється візуально, а отже, дуже суб'єктивно). Тому цим параметром на практиці користуються рідко.

Якщо верхівковий поштовх визначити не вдається, то висока ймовірність того, що його рівень збігається з рубом. Зміна становища пацієнта (на вертикальне) вирішує проблему.

Висновок по верхівковому поштовху в нормі звучить наступним чином: верхівковий поштовх розташований у V міжребер'ї, на 2 см досередини від середньо-ключичної лінії, невисокий, помірної сили, розміри 2 на 2 см.
^

Серцевий поштовх

У нормі епігастральна пульсація не визначаться, чи має напрямок ззаду на перед (за рахунок пульсації черевного відділу аорти). У горизонтальному положенні та на вдиху – слабшає.

У патологічних випадках напрям пульсації може бути праворуч наліво (пульсує печінка, часто при пороках серця з переповненням великого кола кровообігу) або зверху донизу (за рахунок збільшеного правого шлуночка).
^

Ретростернальна пульсація

Серцево-судинна система:

Пульс

^ ПЕРКУСІЯ
Відносна тупість

Права кордонутворена ПП. Насамперед знаходять нижню межу правої легені по серединно-ключичній лінії. У нормі вона розташовується лише на рівні VI ребра. Перкутують на 1 ребро вище знайденої межі легені (зазвичай у IV міжребер'ї), переміщуючи вертикально розташований палець-плесиметр строго міжребер'я. У нормі розташована правому краю грудини або на 1 см назовні від нього.

^ Ліва кордонутворена ЛШ. Насамперед знаходять верхівковий поштовх. У нормі він перебуває у V межреберье. Рухаються від ПЕРЕДНЬОЇ ПОДМИШКОВОЇ лінії у напрямку до серця. У нормі розташована на 1-2 см досередини від ЛІВОЇ СЕРЕДНИЧНО-КЛЮЧИЧНОЇ лінії і збігається з верхівковим поштовхом.

^ Верхній кордонутворена вушкам ЛП та стовбуром легеневої артерії (ЛА). Визначають, перкутуючи зверху вниз, відступаючи на 1 см назовні від ЛІВОЇ ГРУДИННОЇ лінії (але не по лівій парастернальній лінії!) У нормі розташовується на рівні III ребра.

Діаметр

Для вимірювання поперечника визначають відстань від правої та лівої межі по ПЕРЕДНЬОЮ СЕРЕДНЕВУ. У нормі вони становлять відповідно 3-4 див і 8-9 див, а діаметр серця 11-13 див.

^ Судинний пучок

До його складу входять Ао, верхня порожниста вена (ВПВ) та ЛА. Перкутують тихою перкусією, переміщуючи вертикально розташований палець-плесиметр по міжребер'ю II праворуч і зліва у напрямку до грудини. У нормі межі судинного пучка збігаються з правим і лівим краєм грудини, його ширина вбирається у 5-6 див.

^ Абсолютна тупість

Для її визначення використовують тишу перкусію. Перкутують від знайдених раніше меж відносної тупості серця до області абсолютної тупості.

Праву, ліву та верхню межі відзначають по краю пальця-плесиметра, зверненого до більш гучного притупленого (але не тупого!!) перкуторного звуку.

^ Права кордонв нормі розташована по ЛІВОМУ КРАЮ ГРУДИНИ.

Ліва межав нормі розташована на 1-2 см досередини від ЛІВОГО КОРДОНУ відносної тупості серця.

^ Верхній кордону нормі розташована лише на рівні IV ребра.

АУСКУЛЬТАЦІЯ:

I точка - V міжребер'я (область верхівкового поштовху): мітральний клапан та ЛШ

II точка - II міжребер'я праворуч: Ао-ий клапан і Ао

III точка- II міжребер'я зліва: клапан ЛА та ЛА

IV точка - біля мечоподібного відростка: трикуспідальний клапан і ПЖ

V точка (точка Боткіна-Ерба) - III-IV міжребер'я зліва: Ао-ий клапан

^ ВИМІРЮВАННЯ ТИСКУ:

Хлопчики

Середня вікова: систолічна 90+2n

Діастолічний 60+ n

Верхнє прикордонне: систолічне 150+2n

Діастолічний 75+n

Нижнє прикордонне: систолічне 75+ 2n

Діастолічний 45+ n , де n – вік у роках.

Дівчатка: від отриманих величин систолічного тиску слід відібрати 5

Аускультація

• 
  I точка – верхівка серця (аускультація мітрального клапана)
• 
  ІІ точка – друге міжребер'я у правого краю грудини (аускультація аорти)
• 
  III точка – друге міжребер'я у лівого краю грудини (аускультація легеневої артерії)
• 
  IV точка - нижня третина грудини біля основи мечоподібного відростка (проекція трикуспідального клапана)
• 
  V точка (точка Боткіна) – місце прикріплення III ребра до грудини (аускультація аорти та мітрального клапана)

Дослідження описують так:

• 
  ясність тонів (ясні/приглушені)
• 
  ритмічні тони (ритмічні / аритмічні)
• 
  співвідношення тонів (не порушено/порушено - вказати локалізацію та переважання тону)
• 
  наявність додаткових тонів (ні/є - вказати локалізацію та характер тону)
• 
  наявність шумів (ні/є - вказати локалізацію, ставлення до тонів, тембр, іррадіацію, зміну при фізичному навантаженні)

Оцінити співвідношення тонів значно складніше. Для цього необхідно знати, в якій точці, який з тонів повинен переважати. Про це йдеться нижче.

Переважним називається тон, який чути голосніше.
Відобразити це найпростіше графічно:
Це фрагмент типової аускультограми. Тут тони серця представлені у вигляді вертикальних ліній. Переважаючий тон (перший) - у вигляді вищої лінії, другий тон - тихіше (лінія менше). Горизонтальна лінія – пауза між ударами. На малюнку – дві систоли, дві пари ударів. Далі наведено приклади аускультограм кожної з п'яти класичних точок. Зорієнтуватися, який тон є провідним – перший чи другий можна, пальпуючи у пацієнта одночасно пульс. Перший тон завжди збігається із пульсовим ударом.

Висновок за нормальної аускультативної картині звучить так: тони ясні, ритмічні, співвідношення тонів не порушено, додаткових тонів і шумів немає.

При виявленні шуму, вказують його локалізацію, зв'язок з ситолою або діастолою, характер (убутній, наростаючий, спадаючий з пресистолічним посиленням та ін), тембр (ніжний, що дме, скребучий та ін), чи пов'язаний він з тонами серця.

на верхівці серця діастолічний шум, спадаючий, пов'язаний з другим тоном
на верхівці серця вислуховується діастолічний шум, що наростає, не пов'язаний із серцевими тонами
на верхівці серця вислуховується протодіастолічний шум, спадаючий, з пресистолічним посиленням
на верхівці серця вислуховується протодіастолічний шум, з пресистолічним посиленням (те, що шум протодіастолічний, означає, що він займає всю діастолу, і пов'язаний з першим і другим тонами)

Наприклад:

• 
  аускультація стегнової артерії (можуть виявлятися такі патологічні явища, як подвійний тон Траубе, подвійний шум Дюрозье).
• 
  аускультація яремних вен (при анемії вислуховується патологічний "шум дзиги")

Необхідно пам'ятати, що ширина манжети повинна відповідати довжині та колу плеча:

• 
  новонароджені: 2,5 - 4 см
• 
  грудні: 6 – 8 см
• 
  дошкільнята: 9 - 10 см
• 
  школярі та дорослі: 12 - 13 см (стандартна манжета)

Дослідження повторюють тричіта записують найменший з отриманих результатів. Перерва між дослідженнями має становити не менше 5 хвилин. Виконання цієї умови є надзвичайно важливим, бо кров'яний тиск є виключно лабільним параметром, і оцінити його об'єктивно – досить важко. Прийняте у багатьох медичних установах прагнення виміряти тиск одноразово, нерідко без достатнього (15 хвилинного) відпочинку є порочним і дає уявлення про справжньому (базальному) рівні тиску.
У нормі тиск не перевищує 130/90. У людей з гіперстенічною конституцією він може бути на 10 – 20 мм. рт. ст. вище. Те саме спостерігається при болю, фізичному чи емоційному напрузі.

У дітей для оцінки результатів можна скористатися наступною формулою:

• 
  дітям до року: 76 + 2 n, де n – число місяців
• 
  дітям старше року: 100 + n, де n – число років.

Іноді при вимірах можна зіткнутися з феноменом нескінченного тону (коли при відкритому вентилі зникнення другого тону не відбувається). Це може бути проявом патології, так і варіантом норми (наприклад, у професійних спортсменів). Результат записують, наприклад, у вигляді такого дробу: 130/0.
^

Вимірювання на ногах

Точніші дані про функціональний стан серцево-судинної системи, і, зокрема, тиск, можна отримати після проведення функціональних проб. Проте як і постановці проб, і у оцінці їх результатів у літературі існують виражені розбіжності. Оскільки питання про постановку проб актуальне переважно для вузьких фахівців, воно не буде освітлене в рамках цієї статті.