Відведення aVR

Чи є елевація ST в aVR еквівалентом ІМПST?

• • • Стенози лівої головної коронарної артерії пов'язані із 70% смертністю.
    • Якщо ви бачите елевацію ST в aVR плюс aVL, це на 95% специфічно для ураження головною лівою КА.
    • Якщо ви виявляєте елевацію ST і в aVR і V1, при цьому елевація в aVR, більше ніж в V1, це неймовірно специфічно для ураження лівої головної КА.

ЕКГ на час вступу 58-річного чоловіка.

• • • Синусова тахікардія;
    • Єдина ЖЕ;
    • Порушення лівого передсердя;
    • Помірна дифузна субендокардіальна ішемія. Вектор ішемії спрямований у бік V4-V5 та II відведення.

ЕКГ 58-річного чоловіка після покращення стану.

• • • Синусова тахікардія, порушення лівого передсердя, менш виражена дифузна субендокардіальна ішемія. Морфологія QRS у вигляді старого переднього ІМ у грудних відведеннях може імітуватись порушеним розміщенням електродів; я вже не пам'ятаю нюансів.

Ангіографія показала... [фанфари] ...

Тяжка багатосудинна поразка без можливості ЧКВ. Кілька днів перебування в ПІНі, нітрати, моніторування ліжка, і ось нарешті, переведення в центральну клініку для проведення АКШ, після якої через 2 тижні він був переведений до нас у значно кращому стані.
ЖИТТЯ ВРАХОВАНО!

Ось у що я вірив упродовж кількох років. Я вважав, що знання про прояви ішемії рятує життя і постійно розповідав молодим лікарям про корисність aVR, цитуючи цей випадок, коли aVR "врятувало" життя.

Але постала проблема.

Я й надалі зустрічав випадки дифузної депресії ST з елевацією в aVR, які, проте не потрапляли на ангіографію, але пацієнти все ж таки виживали. У деяких із них навіть не визначали тропоніни, оскільки це не мало сенсу.

На цій ЕКГ є ознаки гіпертрофії ЛШ із дифузною субендокардіальною ішемією. Ці зміни імітують картину ушкодження міокарда, але в цьому випадку ST-T нормалізуються після стабілізації пацієнта.

Пацієнт з задишкою.

• • • Синусовий ритм;
    • Порушення лівого передсердя;
    • Вольтажні критерії гіпертофії ЛШ;
    • Виражена дифузна субендокардіальна ішемія.

Добре, що ми швидко отримували відповідь з лабораторії, тому що гемоглобін у нього становив лише 43 г/л. ЕКГ нормалізувалася з поліпшенням рівня Hb, а рівень тропоніну-I залишався невизначеним (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Цей пацієнт був надійшов з тяжкою дихальною недостатністю:

Сподіваюся, ви побачили відповідну морфологію та не активували рентгенопераційну, тому що у нього виявився сепсис та важка пневмонія.

Ось безсимптомний пацієнт, який надійшов з дому-інтернату для людей похилого віку через «нерегулярний пульс».

Пацієнт з будинку для людей похилого віку.

Передсердна тахікардія (імовірно сирусова) з АВ-блокадою 2 ст. типу I (Mobitz) та провідністю 4:3 ("блокований" P видно на вершині зубця Т) та дифузна субендокардіальна ішемія.

Ніколи не спрямовуйте таких пацієнтів на катетеризацію. ЕКГ нормалізувалася при зниженні ЧСЖ і, зрештою, на тлі контролю ритму тропонін-I досяг максимуму 0,11 нг/мл (повинн.<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Наш наступний пацієнт перебував на діалізі та вчинив унаслідок появи нудоти, блювання та різкої слабкості. Атипова клініка лівої оклюзії/стенозу лівої головної КА?

Ще одна субендокардіальна ішемія.

85-річна жінка надійшла зі скаргою на задишку протягом 3-х тижнів, при звичайному диханні - SpO 2 84%, а ЧДД 28 за хв. 2 тижні тому було встановлено діагноз "пневмонії", але на антибіотики поліпшення немає. Про що потрібно думати?

Недозволена пневмонія у пацієнтки 85 років.

50-річна жінка надійшла зі скаргою на інтенсивний біль в епігастрії.

ЕКГ безсимптомного 91-річного пацієнта.

Пацієнт із загостренням ХОЗЛ.

Сподіваюся, я ясно показав, що з використанням aVR як «еквівалент ІМПST» є серйозна проблема. Я не кажу, що жодний з цих пацієнтів не мав багатосудинної коронарної хвороби або, можливо, навіть стенозування лівої головної КА - я хочу підкреслити, що для більшості з них, ймовірно, не потрібна екстрена або навіть термінова катетеризація/ангіографія. За винятком пацієнтів з анемією та гіпокаліємією, у всіх, ймовірно, була стабільна, давня патологія коронарних артерій. Ішемія у них розвивалася не через гостру оклюзію однієї з артерій, а через підвищене споживання кисню міокардом. Найкращим рішенням всім їх була початкова стабілізація і невідкладна терапія з метою усунення основний проблеми, що викликала невідповідність попиту й пропозиції, а чи не помилкової спроби реваскуляризации.

Ці приклади допомагають чітко зрозуміти, що найчастішою проблемою не є гострий ІМ. А що ж ми побачимо на ЕКГ у справжніх первинних пацієнтів з ГКС та класичною стенокардією, дифузною депресією ST та елевацією в aVR? Ось кілька таких випадків...

На ЕКГ відзначено дифузну субендокардіальну ішемію.

Наступний пацієнт надійшов з типовим болем у грудях клітині протягом 30 хв. Минулого тижня у нього сталася пара схожих епізодів, але цього разу біль не вщухав, і він викликав допомогу.

На ЕКГ – дифузна субендокардіальна ішемія.

Наступний пацієнт надійшов з наростаючим і стихаючим болем у грудях протягом тижня, біль посилювався при фізичній напрузі. Дещо раніше у нього діагностували стенокардію, і пацієнт використовував 3 флакони сублінгвального нітрогліцерину протягом цього тижня.

ЕКГ була записана під час вступу.

Завжди є виняток і цей останній випадок є винятковим.

68-річний чоловік надійшов із головною скаргою на біль у грудях, який розпочався за 3 години до прибуття. Біль почався раптово і був постійним, десь 6/10. Ось його вихідна ЕКГ.

На цій ЕКГ є фібриляція передсердь із швидкою відповіддю шлуночків та тяжка дифузна субендокардіальна ішемія. Зверніть увагу на вектор ішемії - напрямок V3-V5 та II стандартний. Це - не задній ІМ!

Ця ЕКГ записана відразу після кардіоверсії та введення дилтіазему.

Ця ЕКГ була записана через 30 хв після попередньої.

ЕКГ після повторного використання нітратів та зменшення болю.

Невдала медикаментозна терапія в умовах збереження ішемії на ЕКГ, особливо у пацієнта з такими класичними для гострого ІМ симптомами при вступі, виражені відхилення ST на ЕКГ та наявність ехокардіографічних доказів дискінезів стінок серця є ПОКАЗАННЯМ для негайної катетеризації.

В даному випадку це не сталося, і пацієнта залишили в БІТі на ніч.
Тропонін-I, який вихідно становив 0,05 нг/мл (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Чим цей останній випадок відрізняється від (багатьох) попередніх випадків з елевацією ST в aVR?

1. Пацієнт надійшов після раптової появи симптомів, характерних для гострого ІМ. Це був не наростаючий і спадаючий біль при нестабільній стенокардії (вона все ще існує!), і у нього, безумовно, не було одного з менш специфічних «стенокардитичних еквівалентів», таких як задишка чи слабкість.
2. Величина відхилень ST, особливо в aVR, була набагато більшою, ніж у будь-якому з попередніх випадків. Ми часто підкреслюємо, що "обмежує себе" строгими міліметровими критеріями, але, як при ІМпST, так і при ІМбпST, чим більше відхилення ST-відхилення, тим гірший загальний прогноз.
3. Симптоми цього пацієнта та ішемія не можуть контролюватись нітратами. Хоча його симптоми майже вирішилися за допомогою нітрогліцерину, ЕКГ продовжувала демонструвати ішемію. При таких ІМбпST метою є і полегшення симптомів та дозвіл депресії ST, тому, якщо щось із них залишається після максимальної медикаментозної терапії з обов'язковим застосуванням нітратів та антикоагулянтів, наступний пункт призначення пацієнта це рентгенопераційна.

Ні!

По перше, це вказує на іншу форму ішемії (дифузна субендокардіальна, порівняно з локалізованою трансмуральною ішемією, яка і призводить до морфології ІМПST). Хоча субендокардіальна ішемія реально може призвести до загибелі кардіоміоцитів і часто займає більш поширену територію, ніж типовий ІМПST, вона, як правило, менш виражена, ніж під час ІМПST. По-друге, ураження коронарних артерій, пов'язаних із субендокардіальною ішемією, відрізняються від уражень коронарних артерій, що викликають ІМПST. ІМпST виникає в результаті повної гострої або майже повної оклюзії коронарної артерії, що призводить до важкої трансмуральної ішемії нижче кровотоку. Хоча субендокардіальна ішемія може також виникнути внаслідок гострої оклюзії, аналогічної тій, що призводить до ІМпST, у цих випадках зазвичай спостерігається або найкращий кровотік через уражену ділянку кров'яного русла, або найкраща колатеральна циркуляція, що кровопостачає ішемізований міокард.
Якби це було не так, ми б побачили ІМПST, а не дифузну депресію ST (ІМБПST).

Ось чому навіть тяжка, але стабільна хронічна коронарна хвороба може викликати дифузну субендокардіальну ішемію, але не ІМПST. Достатній кровотік навіть при вираженому стенозі або перфузія міокарда через колатералі, призводять до того, що хоча міокард і може іноді перебувати в стані ішемії (особливо в періоди підвищеного споживання кисню), все ж таки є якась перфузія епікарда, залишаючи в стані ішемії тільки субендокард .
Саме тому нестабільна стенокардія при хронічному стенозі не може бути диференційована від гострого, але неповного тромботичного ураження, яке все ще зберігає деякий кровотік, який не можна відрізнити від тяжкої гіпоксії на ЕКГ – усі вони призводять до дифузної субендокардіальної ішемії. Для ішемії є різні причини, але ЕКГ не дає уявлення про них – все, що видно на ЕКГ – це дифузна субендокардіальна ішемія.

Кінцева (і найскладніша) причина, через яку дифузна субендокардіальна ішемія не еквівалентна ІМПST, полягає в тому, що ведення пацієнтів здійснюється по-різному. ІМПST (майже) завжди вимагає негайної реперфузії за допомогою тромболізису або ЧКВ з основною метою – викликати реперфузію. Початкове ведення ІМбпST набагато складніше і залежить від даних пацієнта під час вступу, його реакції на терапію, результатів досліджень та доступних ресурсів.

Остаточне ведення ІМбпST також сильно відрізняється від ведення ІМбST. У той час як більшість ІМпST можуть бути стентовані в рентгенопераційній, багато ІМбпST з дифузною депресією ST і елевацією в aVR в кінцевому підсумку отримують АКШ через наявність стенозу лівої головної або багатосудинного ураження. Це тривалі процедури, що вимагають часу для підготовки і вони зазвичай не виконуються відразу після діагностичної ангіографії, якщо тільки пацієнт не є нестабільним, тому занадто швидкий напрямок стабільних пацієнтів на ангіографію не дає жодних видимих ​​переваг.

Останнє зауваження щодо того, що елевація в aVR часто переоцінюється

З іншого боку, є пацієнти зі схожими на ЕКГ, яким може і не вимагатися негайна ангіографія, але в будь-якому випадку їм, так чи інакше, проводиться катетеризація коронарних артерій, тому що для лікаря є висока ймовірність 3-х судинного ураження або стенозування лівої головної .
Причина, через яку ці останні пацієнти не вимагають негайного лікування, полягає не в тому, що у них немає захворювання на коронарну артерію, частіше така патологія є, а те, що вони не отримають негайної вигоди від катетеризації. Тим не менш, коли буде проведена ангіографія і буде виявлено або захворювання лівої головної, або багатосудинну поразку і пацієнт буде направлений на АКШ, кардіолог зробить висновок, що результат ангіографії був позитивним і, що пацієнт навіть потребував хірургії шунтуючої.

Позитивна математика не дорівнює врятованого життя.
Це чудовий приклад сурогатної кінцевої точки. З усіх причин, описаних у цьому повідомленні, у цих пацієнтів очікується позитивний результат катетеризації коронарних артерій. Що ще важливіше, так це те, що їх подальше ведення полягає в тому, що в будь-якому випадку, через два дні, два тижні або два місяці їм все одно буде проведена ангіографія з відповідним хірургічним втручанням і в цьому відношенні мізерні переваги від ранньої катетеризації маскуються.

Пацієнти живуть зі стабільною коронарною хворобою серця щодня, тому якщо їх ішемією можна керувати медикаментозно, це абсолютно безпечний варіант. Більшість пацієнтів із багатосудинним ураженням або стенозом лівої головної при катетеризації не отримують екстреної АКШ. Їм дозволяється «відновитись», а операція виконується набагато більш контрольовано і в прийнятних часових рамках.

Тільки тоді, коли ми не можемо контролювати ішемію пацієнта, або він погіршується, стає життєво важливим негайно оцінити їхню коронарну анатомію і втрутитися, якщо це можливо.

Візьміть на замітку

1. ЕКГ, на якій є елевація ST aVR, принаймні, 1 мм + дифузна депресія ST з максимальним вектором депресії у напрямку II та V5 є електрофізіологічною морфологією, яку ви повинні знати. Така ЕКГ відповідає наявності глобальної субендокардіальної ішемії.
2. Коли ви бачите таку ЕКГ, ви повинні співвіднести цю дифузну субендокардіальну ішемію з двома основними категоріями: ГКС vs Не-ОКС. Не приймайте автоматично наявність ГКС. Я бачив повторення такої помилки багато разів, коли ГКС стає фокусом, що легко "пояснює" основну причину. Дуже важливо мати на увазі, що в такому випадку етіологія набагато ймовірніша буде Не-ОКС, ніж ГКС!
3. Ключем до визначення етіології є анамнез, фізичний огляд, клінічна картина, лабораторні дані, луна, постійне моніторування та часте переоцінювання ситуації. Якщо ви виявили та усунули потенційно оборотні причини ішемії, але така морфологія ЕКГ зберігається, тоді ви маєте справу з ГКС, доки не буде доведено протилежне.
4. Утримуйтеся від використання подвійної антитромбоцитарної терапії у таких пацієнтів, оскільки є висока ймовірність того, що їм буде потрібно КШ.
5. Пам'ятайте, що якщо така морфологія ЕКГ є ГКСелевація ST aVR не є результатом прямого пошкодження (або трансмуральної ішемії), а являє собою реципрокні зміни, зворотні дифузної депресії ST. Тому ці випадки ГКС не є «ІМПST». Однак, незважаючи на те, що для таких пацієнтів немає узагальнених даних, що визначають терміни лікування, я б відстоював необхідність набагато більш термінового направлення такого пацієнта до рентгенопераційної, ніж інших «ІМбпST». Причиною є те, що ГКС є дуже динамічним процесом і без додаткової переваги оптимальної медикаментозної терапії (а другий інгібітор тромбоцитів слід притримати) є більш висока ймовірність раптового закриття оклюзованої судини та еволюції ситуації в трансмуральну ішемію. Якщо це станеться в проксимальному сегменті ПМЖВ, стовбурі ЛКА або за наявності багатосудинного ураження, територія міокарда, що знаходиться під загрозою, настільки велика, що виникає висока ймовірність, що у пацієнта розвинеться зупинка серця і він загине до того, як можна буде провести реперфузію!
6. При дифузній субендокардіальній ішемії ви можете знайти ніяких аномалій руху стінок. Глобальна функція ЛШ може навіть бути нормальною, хоча вона також може бути глобально знижена. Звичайна луна не допомагає в: 1) диференціювання причини елевації ST в aVR 2) виключення ГКС.

Відведення aVR при ІМпST

Електрокардіографія (ЕКГ)- це трансторакальне (вироблене через грудну клітину) дослідження електричної активності серця за період часу, яке виробляється за допомогою електродів, що розташовуються на поверхні шкіри, і записується за допомогою зовнішнього пристрою. Запис, отриманий у процесі цієї процедури електрокардіограмою(Також званої ЕКГ). Електрокардіограма – це запис електроактивності серця.

ЕКГ використовується для оцінки ритму та регулярності серцевих скорочень, вимірювання розміру та розташування його камер, визначення наявності будь-яких ушкоджень серця, а також оцінки ефективності препаратів та пристроїв, що регулюють серцеву діяльність, таких як пейсмекери.

Найчастіше ЕКГ використовується для діагностики та дослідження серця людини, але також може проводитися на тваринах, найчастіше з метою діагностики або з дослідницької метою.

Призначення

ЕКГ - найкращий метод дослідження та діагностики серцевих аритмій, особливо аномальних ритмів, викликаних ушкодженням провідної системи серця або електролітними порушеннями. При інфаркті міокарда (ІМ) на ЕКГ можна побачити, яка стінка серця була вражена, хоча не всі області серця видно. За допомогою ЕКГ не можна достовірно оцінити насосну функцію серця, для цього використовують Ехо-КГ (ультразвукове дослідження серця) або радіологічні дослідження. У деяких ситуаціях людина, яка страждає на серцеву недостатність, може проте мати нормальну ЕКГ (стан, відомий як хвороба відсутності пульсу).

ЕКГ-пристрій фіксує та посилює слабкі зміни електричного потенціалу на шкірі, що виникають під час деполяризації серцевого м'яза при кожному серцевому скороченні. Під час розслаблення кожна м'язова клітина серця має негативний заряд на клітинній мембрані, званий мембранним потенціалом. Зміна цього негативного заряду до нуля шляхом входу позитивно заряджених іонів Na і Ca називається деполяризацією, цей процес активує механізм, що змушує клітину скорочуватися. Під час кожного серцевого скорочення у здоровому серці формується хвиля деполяризації, яка бере початок у тригерних клітинах синоатріального вузла (СА), потім поширюється на передсердя, проходить через атріовентрикулярний вузол (АВ-з'єднання) і, нарешті, охоплює шлуночки.

Ці процеси вловлюються у вигляді крихітних підйомів і падінь вольтажу між двома електродами, розміщеними на кожній стороні серця, що досліджується, і відображаються у вигляді хвилястої лінії на екрані і на стрічці для запису ЕКГ. На дисплеї відображаються загальний стан серцевого ритму та порушення у міокарді, у різних його ділянках.

Як правило, використовують більше двох електродів, вони можуть бути згруповані у кілька пар. Наприклад: електроди на лівій руці (ЛР), правій руці (ПР) та лівій нозі (ЛН) формують три пари - ЛР+ПР, ЛР+ЛН та ПР+ЛН. Вихідний сигнал від кожної пари називається відведенням. Кожне відведення показує активність серця під різним кутом огляду. Різні види ЕКГ відрізняються кількістю відведень, які вони записують, наприклад, ЕКГ у 3 відведеннях, 5 відведеннях або 12 відведеннях. ЕКГ у 12 відведеннях фіксує 12 різних електричних сигналів, що записуються майже одночасно, і використовується для одноразового запису ЕКГ, як правило, роздрукованого на папері. ЕКГ в 3 і 5 відведеннях частіше записуються в режимі реального часу і виводяться тільки на спеціальний монітор, наприклад, під час операції або транспортування каретою швидкої допомоги. Залежно від використовуваного обладнання, постійний запис ЕКГ у 3 або 5 відведення може записуватися або не записуватися.

Історія

Етимологія слова походить від грецького слова «електро», оскільки йдеться про електричну активність, « кардіо»- грецькою означає серце, «граф» - писати.

За деякими даними, у 1872 році, у шпиталі св. Бартолом'ю, Олександр Мірхед використав дроти, встановлені на груди хворого, для запису його серцебиття під час свого докторського дослідження (в галузі електрики). Серцеву активність вдалося записати та візуалізувати з використанням капілярного електрометра Ліппмана британському фізіологу Джону Бердону Сандерсону. Першим, хто знайшов систематичний підхід до серця з погляду електрики, був Август Воллер, який працював у шпиталі св. Марія в Паддінгтон, Лондон.

Його електрокардіограф, створений на основі електрометра Ліппмана, підключався до проектора. Запис серцебиття проектувався на фотографічну платівку, яка у свою чергу кріпилася до іграшкового поїзда. Це дозволило записати серію серцевих скорочень у часі. Тим не менш, в 1911 він все ще не бачив широкого застосування своєї роботи в клінічній практиці.

Перший дійсний прорив у галузі електрокардіографії був здійснений Вільямом Ейтховеном з Лейдена (Нідерланди), який використав винайдений ним у 1901 струнний гальванометр. Цей пристрій мав набагато більшу чутливість, ніж капілярний електрометр, використовуваний Воллером і альтернативна модель струнного гальванометра, винайдена в 1897 Клементом Адером (французький інженер). На відміну від сучасних електродів, що самокріпляться, електроди Ейнтховена занурювалися в контейнери з сольовим розчином.

Ейнтховен ввів у вжиток літери P, R, Q, S і T для позначення зубців ЕКГ та описав ЕКГ-ознаки низки серцево-судинних захворювань. 1924 року він був удостоєний Нобелівської премії з медицини за своє відкриття.

Незважаючи на те, що базові принципи не зазнали змін з того часу, за минулі роки в електрокардіографії було запроваджено багато вдосконалень. Наприклад, обладнання для запису ЕКГ еволюціонувало від громіздких стаціонарних апаратів до компактних електронних систем, які часто включають можливість комп'ютерної інтерпретації електрокардіограми.

Стрічка для запису ЕКГ серця

Запис ЕКГ проводиться у вигляді графічної кривої (або іноді кількох кривих, кожна з яких описує одне відведення), в якій час представлено осі x, а вольтаж по осі y. Як правило, електрокардіограф здійснює запис на стрічці, розкресленій на дрібні клітини по 1 мм кожна (червоного або зеленого кольору), і більші і жирніші - по 5 мм.

У більшості ЕКГ-пристроїв можна змінювати швидкість запису, але за умовчанням вона дорівнює 25мм/с, а кожен мВ дорівнює 1 см по осі. Вища швидкість використовується, зазвичай, за необхідності детальнішого розгляду ЕКГ. При швидкості запису 25мм/с один маленький квадратик на стрічці дорівнює 40мс. П'ять маленьких квадратиків становлять один великий, що відповідає 200мс. Таким чином, за секунду на стрічці ЕКГ виходить 5 великих квадратів. На записі може також бути калібрувальний сигнал. Стандартний сигнал 1 мВ зсуває перо самописця на 1см вертикально, що дорівнює двом великим квадратам на стрічці ЕКГ.

Зовнішній вигляд

За замовчуванням ЕКГ на 12 відведень надає невеликий фрагмент запису кожного відведення. Три лінії розділяють стрічку на 4 розділи, перший з яких показує основні відведення від кінцівок (I, III і II), другий - посилені відведення від кінцівок (aVR, aVF і aVL), а останні два представляють грудні відведення (V1-V6). Цей порядок може бути змінено, тому необхідно перевіряти, яке відведення підписано на стрічці. Кожен розділ фіксує одномоментно три відведення, після чого переходить до наступного. Ритм серця може змінюватись у процесі запису.

Кожен із цих сегментів фіксує приблизно 1-3 серцеві скорочення, залежно від ЧСС, тому аналіз серцевого ритму може викликати труднощі. Щоб полегшити це завдання, часто друкують додаткову " смугу ритму " . Як правило, вона реєструється у другому відведенні (яке відображає електричний сигнал від передсердь, P-хвилю) та фіксує серцевий ритм за весь період зняття ЕКГ (як правило, 5-6 секунд). Деякі електрокардіографи друкують додатковий відрізок у другому відведенні. Фіксація цього відведення продовжується протягом усього процесу зняття ЕКГ.

Термін «смуга ритму» може також означати весь запис ЕКГ, що виводиться на монітор, який може показувати лише одне відведення, дозволяючи лікарю вчасно виявити розвиток небезпечної життя ситуації.

Відведення

Термін «відведення» в електрокардіографії іноді викликає труднощі, у зв'язку з тим, що він може мати два різнихзначення. Крім основного значення, "відведення" також позначає електричний кабель, який приєднує електроди до ЕКГ-пристрою. У цій якості він використовується, наприклад, у виразі «відведення лівої руки», позначаючи електрод (і його провід), який має бути встановлений на лівій руці. Стандартна ЕКГ у 12 відведеннях, як правило, використовує 10 таких електродів.

Альтернативним (чи, швидше, основним, у тих електрокардіографії) значенням слова «відведення» є крива різниці потенціалів двох електродів, запис якої власне і виробляє ЕКГ. Кожне відведення має свою специфічну назву. Наприклад, "Відведення I" (перше стандартне відведення) показує різницю потенціалів електродів на правій та лівій руках, а "Відведення II" (друге стандартне) - між правими рукою та ногою. "ЕКГ у стандартних 12 відведеннях" має на увазі саме цей зміст даного терміна.

Розташування електродів

У звичайній ЕКГ (у 12 відведеннях) використовується 10 електродів. Вони є покриті провідним гелем самоклеючі м'які підкладки з приєднаними проводами. Іноді гель виконує також функцію адгезиву (зміцнює електрод до шкіри). Кожен із них промаркований і встановлюється на тіло пацієнта таким чином:

Додаткові електроди

Класичну ЕКГ у 12 відведеннях можна розширити кількома способами з метою виявлення ділянок інфаркту в зонах, які не відображаються у стандартних відведеннях. Для цієї мети служить, наприклад, відведення rV4, аналогічне V4, але з правого боку, а також додаткові грудні відведення, розташовані на спині - V7, V8 і V9.

Відведення Льюїса або S5 (що полягає в установці електродів ПР і ЛР праворуч від грудини в 2 і 4 міжребер'ях відповідно і відображається як I стандартне) використовується для більш точної оцінки активності передсердь та діагностики таких патологій як тріпотіння передсердь або тахікардія з широкими комплексами.

Відведення від кінцівок (стандартні відведення)

Відведення I, III та II називаються відведеннями від кінцівок. Електроди, що створюють ці сигнали, розташовуються на кінцівках - по одному на кожній руці та нозі. Відведення від кінцівок формують вершини трикутника Ейнтховена.

• Відведення I реєструє напругу віщування електродами на лівій руці (ЛР) і правій руці (ПР):

I=ЛР-ПР

• Відведення II реєструє напругу між електродами на лівій нозі (ЛН) та правій руці (ПР):

II = ЛН-ПР

• Відведення III реєструє напругу між електродами на лівій нозі (ЛН) та лівій руці (ЛР):

III = ЛН-ЛР

Спрощені варіанти ЕКГ, що використовуються в освітніх цілях (на рівні старшої школи), як правило, обмежуються цими трьома відведеннями.

Уніполярні та біполярні відведення

Відведення бувають двох видів: уніполярні та біполярні. Біполярні відведення мають позитивний та негативний полюс. Відведення від кінцівок при знятті ЕКГ у 12 відведення є біполярними. Уніполярні відведення також мають два полюси, проте негативно заряджений полюс є складовим (центр. Терміналь Вільсона), що складається із сукупності сигналів від інших електродів. Всі відведення, крім відведень від кінцівок, є уніполярними при записі ЕКГ у 12 відведеннях: aVR, aVF, aVL, V1, V3, V2, V4, V6, V5.

Центральна терміналь Вільсона Vw утворюється при з'єднанні електродів ПР, ЛН і ЛР через опір сумарний потенціал цього електрода наближається до нуля.

Vw= 1/3 (ПР + ЛР + ЛН)

Посилені відведення від кінцівок

Відведення aVR, aVF та aVL називаються посиленими відведеннями від кінцівок(також відомі як відведення Голдбергера, На прізвище їх винахідника доктора Е. Голдбергера). Вони є похідними тих же електродів, як і відведення I, II, III. Проте, вони відображають серце під іншими кутами (векторами), оскільки негативний електрод цих відведень представлений нульовим електродом (центр. терміналь Вільсона). Заряд негативного електрода скидається до нуля, що робить позитивно заряджений електрод робочим електродом. Це пояснюється правилом Ейнтховена, що свідчить, що I + (-II) + III = 0. Ця рівність також може бути записана як I + III = II. Другий запис є кращим, оскільки Ейнтховен реверсував полярність II відведення у своєму трикутнику, можливо через те, що вважав за краще розглядати комплекси QRS у вертикальному положенні. Центральна терміналь Вільсона уможливила створення посилених відведень від кінцівок aVR, aVF і aVL і грудних відведень V1, V3, V2, V4, V6 і V5.

• ВідведенняaVRреєструється за допомогою позитивного електрода на лівій руці; негативне представлено комбінацією електродів лівої ноги та лівої руки, які «підсилюють» сигнал від позитивно зарядженого електрода правої руки.

aVR=ПР-1/2(ЛР+ЛН)

• ВідведенняaVLреєструється за допомогою позитивного електрода на лівій руці; негативне представлено комбінацією електродів лівої ноги і правої руки, які посилюють сигнал від позитивно зарядженого електрода лівої руки.

aVL=ЛР-1/2(ПР+ЛН)

• ВідведенняaVFреєструється за допомогою позитивного електрода на лівій нозі; негативне представлено комбінацією електродів правої/лівої рук, які посилюють сигнал від позитивно зарядженого електрода лівої ноги.

aVF= ЛН-1/2 (ПР + ЛР)

Посилені відведення від кінцівок aVR, aVF та aVL поширюються таким чином, оскільки їх сигнали надто малі, щоб бути корисними, за умови коли негативний електрод представлений центральною терміналлю Вільсона. Разом з відведеннями I, II та III, посилені відведення aVR, aVF та aVL формують основу шестиосьової системивідведень по Бейлі, яка використовується для розрахунку електроосі серця у фронтальній площині.

Відведення aVR, aVF і aVL можна також подати через I та II відведення:

aVR=-(I+II)/2

aVL=I-II/2

aVF=II-I/2

Грудні відведення

Електроди для зняття грудних відведень – V1, V3, V2, V5, V4 та V6 – встановлюються безпосередньо на грудну клітину. Завдяки їхньому близькому сусідству з серцем, ці електроди не вимагають посилення. Для негативно зарядженого електрода використовують центральну терміналь Вільсона, і ці відведення є уніполярними. Грудні відведення відображають електроактивність серця у так званій горизонтальній площині. Електровісь серця у горизонтальній площині відома як Z-вісь.

Зубці та інтервали

Типова крива серцевого скорочення, записана на ЕКГ, складається з QRS, зубця P, зубця T та зубця U (останній спостерігається у 50-75% випадків). Базовий вольтаж кардіограми називають ізоелектричною лінією(ізолінією). Як правило, ізолінію визначається на ділянці запису ЕКГ між кінцем зубця Т і початком наступного зубця Р.

Спочатку на кардіограмі виділяли 4 зубці, проте пізніше завдяки математичній корекції спотворень, що продукуються ранніми приладами, було відкрито 5 основних зубців. Ейнтховен позначив їх буквами O, P, S, R і T, які відповідають явищам, що відображаються, замість безликим і некоректним A, C, B і D.

На внутрішньосерцевій електрокардіаграмі, яка може бути записана за допомогою спеціальних внутрішньосерцевих сенсорів, можна побачити додаткову хвилюH, Що відображає деполяризацію пучка Гіса Інтервал H-V являє собою відрізок від початку зубця Н до першої хвилі шлуночкової деполяризації, записаної в будь-якому відведенні.

Вектори та позиції

Інтерпретація ЕКГ полягає в ідеї у тому, що різні відведення «показують» серце під різними кутами. Це має дві переваги. По-перше, те, у якому відведенні реєструється патологія (наприклад, підйом сегмента ST) допомагає визначити, яка саме частина серця уражена. По-друге, може бути визначено загальний напрямок хвилі деполяризації, що допомагає діагностувати інші серцеві порушення. Цей напрямок також називають електричної віссю серця. Поняття електроосі серця базується на уявленні про вектор хвилі деполяризації. Цей вектор може бути описаний за допомогою своїх компонентів залежно від напрямку відведення, в якому він розглядається. Сумарне збільшення висоти комплексу QRS (висота зубця R мінус глибина зубця S) говорить про те, що хвиля деполяризації поширюється у напрямку, що збігається з відведенням, в якому знімається ця ділянка ЕКГ.

Електрична вісь серця

Електровісь серця показує напрямок, у якому поширюється хвиля деполяризації ( середній електричний вектор) у фронтальній площині. За умови здорової провідної системи серця, електровісь направлена ​​туди, де м'язовий шар серця (міокард) найпотужніший. У нормі це стінка лівого шлуночка з невеликим захватом стінки правого шлуночка. Зазвичай ця вісь спрямована від правого плеча до лівої ноги, що відповідає лівому нижньому квадранту в шестиосьовій системі відведень, хоча нормою вважається кут нахилу в діапазоні від -30 до +90 °. У разі збільшення м'язового шару лівого шлуночка (гіпертрофії міокарда) вісь зміщується вліво («відхилення ЕОС в ліву сторону»), і стає під кутом менше -30 °, і навпаки - при гіпертрофії правого шлуночка вісь повертається в праву сторону (> 90 °) , Відбувається «відхилення ЕОС вправо». Порушення провідної системи серця можуть спровокувати відхилення ЕОС, не пов'язане зі змінами міокарда.

У разі блокади правої ніжки пучка Гіса, відхилення ЕОС вправо або вліво може говорити про біфасцикулярну блокаду (приєднання блокади будь-якої гілки лівої ніжки пучка Гіса).

Групи відведень у клініці

Усього існує 12 стандартних відведень, що фіксують електрополе серця під різними кутами, що відповідає різним областям серця, в яких можуть бути відстежені патологічні зміни (гостра коронарна ішемія або інфаркт). Два відведення, що фіксують зміни в сусідніх анатомічних областях, називаються суміжними відведеннями. Клінічне значення суміжних відведень полягає у підтвердженні чи спростуванні наявності дійсної патології на ЕКГ.

На додаток до сказаного вище, суміжними вважають також відведення, що йдуть один за одним. Наприклад, хоча відведення V4 є переднім, а V5 - бічним, вони є суміжними, оскільки йдуть один за одним.

Відведення aVR не має специфічної точки огляду лівого шлуночка. Натомість воно показує внутрішню поверхню правого передсердя з боку правого плеча.

Фільтри

У сучасних ЕКГ-моніторах застосовуються фільтри, що дозволяють обробляти сигнал, що надходить. Найчастіше використовуються режими моніторингу та діагностики. У режимі моніторингу застосовується низькочастотний фільтр (ФВЧ або фільтр верхніх частот), що не пропускає діапазон нижче 0,5-1 Гц і високочастотний фільтр (ФНЧ - фільтр нижніх частот), що затримує сильніший сигнал 40 Гц. Ці фільтри зменшують спотворення зі зняттям серцевого ритму. У діагностичному режимі ФВЧ встановлюють на 0,05 Гц, що дозволяє записати сегменти ST. ФНЧ встановлюють на 40, 100 чи 150 Гц. Внаслідок цього режим моніторингу фільтрується сильніше, ніж діагностичний, так як його смуга пропускання вже.

Показання

Медична спільнота не рекомендує ЕКГ як рутинне дослідження для пацієнтів, у яких не виявлено кардіальних симптомів і які не перебувають у групі ризику розвитку коронарних захворювань. Причина в тому, що зловживання цією процедурою з більшою ймовірністю призведе до хибної діагностики, ніж покаже реальну проблему. Помилкова діагностика неіснуючого захворювання призведе до неправильно поставленого діагнозу, призначення непотрібного лікування з масою побічних ефектів, тому ризик пов'язаний з нею набагато перевищує ризик відмови від рутинного ЕКГ дослідження у осіб, які не мають до нього показань.

Симптоми, що вказують на необхідність ЕКГ-діагностики:

• Серцеві шуми
• Синкопальні стани або колапси (непритомність)
• Судомні напади
• Порушення серцевого ритму
• Симптоми інфаркту чи гострої ішемії

Також ЕКГ використовується в діагностиці пацієнтів із системними захворюваннями, а також як моніторинг для тяжких хворих та хворих під наркозом.

Деякі патології, які можна виявити на ЕКГ

Гетерогенність на електрокардіограмі

На електрокардіограмі може визначатися гетерогенність (неоднаковість) ділянок. Сучасні дослідження свідчать, що гетерогенність часто свідчить про можливий розвиток небезпечних порушень серцевих ритмів.

У майбутньому для оцінки однаковості інтервалів ЕКГ можна буде використовувати пристрої, що вживлюються, які зможуть не тільки контролювати ритм, але і здійснювати в разі необхідності невідкладну допомогу у вигляді стимуляції блукаючого нерва, ін'єкції бета-блокаторів або, при необхідності, дефібриляції серця.

ЕКГ плоду

ЕКГ плоду (фетальна ЕКГ)- це реєстрація електроактивності серця плода в утробі матері, що здійснюється під час пологів шляхом встановлення електрода на головку плода через канал шийки матки. Згідно з Кохрановським оглядом, використання ЕКГ-моніторингу плоду на додаток до кардіотокографії (КТГ) сприяє зниженню показань до аналізу крові плода та додаткових хірургічних втручань при пологах, порівняно із застосуванням лише КТГ. При цьому не було виявлено зміни кількості кесаревих перерізів та відмінностей у стані здоров'я новонароджених.

Електрокардіографія є основним способом діагностики серцевих захворювань. Для її реєстрації використовуються відведення, що дають змогу з усіх сторін зареєструвати серцеву електричну активність. Залежно від цього, куди на тілі людини накладаються електроди, на ЕКГ плівці записуватимуться електричні імпульси від різних відділів серця. У стандартній ЕКГ діагностиці застосовується 12 відведень. За наявності особливих показань можна використовувати додаткові.

Показати все

Електрофізіологічні основи та принципи електрокардіографії

В нормі джерелом серцевої електричної активності є синусовий вузол, в якому регулярно (з частотою 60-90 ударів на хвилину) генерується збудження, що проходить по системі серця, що проводить, послідовно в передсердя і шлуночки. При цьому збудження товщі міокарда (м'язового шару) має спрямованість від ендокарда (внутрішнього шару) до епікарда (зовнішнього шару), що створює так званий вектор збудження. Вектор має напрямок від початку збудження (негативний полюс) до області міокарда, в якій збудження відбулося найпізніше (позитивний полюс). За правилами векторного додавання кілька векторів можуть підсумовуватися, і результатом цієї суми буде один результуючий вектор.

Електричне поле, яке утворюється навколо електричних імпульсів серця, поширюється по тілу людини концентричними колами. Значення потенціалу в будь-якій точці одного з таких кіл, названого еквіпотенційним, однаково. Ця властивість і використовується у роботі електрокардіографа. Кисті рук і стопи, поверхня грудної клітки є двома еквіпотенційними колами, що дозволяє накладати на них електроди та реєструвати різниці потенціалів окремих ділянок серця.

Електричні потенціали, що утворюються при роботі серця, знімають за допомогою двох електродів: один з них з'єднується з позитивним, інший з негативним полюсом гальванометра, складовою електрокардіографа. Апарат реєструє та графічно відображає динаміку різниці потенціалів активного та пасивного електродів.

Відведенням називається з'єднання двох віддалених точок тіла людини, які мають різні потенціали.

У момент часу, коли струм прямує убік до активного електрода, стрілка гальванометра відхилиться вгору; коли струм віддаляється від активного електрода, стрілка зміщується вниз. Таким чином генеруються позитивні та негативні зубці на електрокардіограмі.





Види ЕКГ відведень

Залежно від кількості полюсів виділяють одно- та двополюсні ЕКГ-відведення. Різниця потенціалів між двома точками на тілі фіксується двополюсними електродами між певною ділянкою тіла та потенціалом, який постійний за величиною та умовно прийнятий за нуль. Об'єднаний індиферентний електрод Вільсона, утворений з'єднанням через дроти лівої ноги та обох рук, використовується як нульовий потенціал.

В даний час загальноприйняті 12 відведень: три двополюсні стандартні, три посилені від кінцівок і шість однополюсних грудних.





Відведення від кінцівок

Відведення від кінцівок складаються з двох підгруп - стандартних (I, II, III) та посилених (aVR, aVL, aVF). Для реєстрації електроди накладають за правилом «світлофора»: на праву руку - позначений червоним кольором (R), на ліву руку - жовтим (L), на ліву ногу - зеленим (F). На праву ногу накладається чорний електрод (заземлення), який використовується для усунення електричних перешкод.



Стандартні відведення

Стандартні відведення, запропоновані Ейнтховеном 1903 р., позначаються цифрами І, ІІ, ІІІ. Перше стандартне відведення використовується для запису різниці потенціалів правої («негативної») та лівої («позитивної») руки, друге - правої руки («негативної») і лівої ноги («позитивної») і третє - лівої руки («негативної») та лівої ноги («позитивної»). Запропонований Ейнтховеном рівносторонній трикутник, вершини якого знаходяться на рівні обох плечових та лівого тезостегнового суглобів, використовується для зображення осей стандартних відведень (рис. 1). У центрі цього трикутника розташований так званий електричний центр серця або диполь, рівновіддалений від усіх трьох стандартних відведень.



Посилені відведення

Активний (диферентний) електрод посиленого відведення реєструє потенціал тієї кінцівки, де він розташований. Електроди двох кінцівок поєднуються в один пасивний (індиферентний) електрод, потенціал якого наближається до нуля. Внаслідок цього різниця потенціалів між диферентним та індиферентним електродами буде більшою, відповідно, збільшиться і амплітуда зубців ЕКГ. Посилені відведення позначаються латинськими літерами aVR, aVL і aVF (від англ.augmented - посилений, Voltage - потенціал, Right - правий, Left - лівий, Foot - нога). Великі букви вказують на положення активного електрода.

6-осьова система координат по Бейлі

6-осьова система координат, запропонована Бейлі, утворюється при накладенні 3-осьової системи стандартних відведень на осі посилених кінцівок відведень (див.схема 1). Вона характеризує положення шести відведень від кінцівок у просторі і, отже, відбиває зміни напрями електрорушійної сили серця, які у фронтальної площині.



З центру серця проводяться лінії, паралельні трьом стандартним відведенням. Далі на центр серця наносяться осі посилених кінцівок відведень. Кут, що утворився між кожними з двох стандартних відведень, дорівнюватиме 60°. Кут між будь-яким стандартним відведенням і посиленим від кінцівок, розташованим поряд з ним, дорівнює 30 °.

Дану систему координат використовують визначення так званої електричної осі серця - напрями сумарного вектора електрорушійної сили серця, розташованого у фронтальній площині. Нормальним вважається кут відхилення електричної осі 30-70°. Для практичної діяльності лікаря важливими є зміни в положенні електричної осі серця, його так звані повороти навколо поздовжньої та/або поперечної осі, що свідчать про патологію (див. табл. 1).

Взаємозв'язок серцево-легеневих захворювань та відхилення положення електричної осі серця по електрокардіограмі:

Однополюсні грудні відведення

Однополюсні грудні відведення, запропоновані Вільсоном в 1933 р., призначені для запису різниці потенціалів між першим електродом (активним), розташованим на грудній клітці та другим електродом (індиферентним). У своєму позначенні вони мають букву V та цифру порядкового номера. В даному випадку електроди розташовуються:

• V1 - по правому краю грудини у 4-му міжребер'ї;
• V2 – симетрично V1 зліва;
• V3 - посередині між першою та другою точками;
• V4 - у 5-му міжребер'ї по сосковій лінії;
• V5 - у 5-му міжребер'ї по передній пахвовій лінії;
• V6 - у 5-му міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

За деякими особливими показаннями необхідно реєструвати ліві додаткові грудні відведення V7-V9. У цьому випадку активний електрод розташований у п'ятому міжребер'ї по задній пахвовій, лопатковій та навколохребцевій лініях відповідно.

"Високі" грудні відведення реєструються по тих же лініях, що і звичайні грудні, але на 2-3 міжребер'я вище (або іноді нижче), у тих випадках, коли є підозра на осередкові зміни передньої та бічної стінки лівого шлуночка в їх верхніх відділах.

Праві грудні відведення, що позначаються аналогічно посиленим з кінцівок V3R-V6R, фіксуються на симетричних ділянках грудної клітки праворуч.



Додаткові відведення

Відведення по Небу (двополюсні грудні) зручні при проведенні різних функціональних проб з фізичним навантаженням. Вони використовуються як додаткові методи підтвердження гіпертрофії шлуночків та виявлення специфічних локалізацій порушення кровообігу серця. Електроди розташовуються на грудній клітці, утворюючи так званий "малий серцевий трикутник". У цьому випадку розташування електродів таке:

• червоний електрод - по II ребру праворуч по окологрудинной лінії (позначення А Небом - передня стінка);
• жовтий електрод – по задній пахвовій лінії на рівні п'ятого міжребер'я (позначення D Небом – задня стінка);
• зелений електрод - над верхівкою (позначення I по Небу - нижня стінка).

Для реєстрації осередкових змін у нижньому відділі задньої стінки лівого шлуночка застосовують відведення по Слопаку . Жовтий (індиферентний) електрод накладається на ліву руку, червоний (активний) електрод - у II міжребер'ї біля лівого краю грудини, далі послідовно переміщається в підключичній ділянці від краю грудини до лівого плеча по середньоключичній, передній та середній пахвових лініях.



Відведення за Ліаном застосовуються більш чіткої реєстрації передсердь.Електроди поміщають на рукоятці грудини та в п'ятому міжребер'ї біля правого або лівого краю грудини.

Відведення за Клетеном ідентично відведенню aVF, але перевищує його за амплітудою в 2 рази і меншою мірою залежить від розташування серця.На рукоятці грудини розташовують електрод із правої руки, на лівій нозі залишається інший електрод. У клінічній практиці методика накладання електродів за Клетеном застосовується для діагностики вогнищевих уражень, розташованих на задній стінці лівого шлуночка.

Стравохідні відведення дають можливість реєструвати потенціали у безпосередній близькості від серця та застосовуються для запису потенціалів ділянок, недоступних для запису грудними електродами, – задня стінка лівого шлуночка та ліве передсердя.



За що відповідають ЕКГ відведення?

Відомо, що кожне з відведень реєструє проходження імпульсу від синусового вузла по провідній системі у певних відділах серця: стандартні (I, II, III) відповідають за передню та задню стінки; посилені від кінцівок (aVR, aVL, aVF) – за праву бічну, ліву передньо-бічну та задньо-нижню стінку відповідно; грудні V1 і V2 - за міжшлуночкову перегородку; V3 – за передню стінку лівого шлуночка, V4 – за верхівку, V5 та V6 – за бічну стінку лівого шлуночка; додаткові грудні (V7-V9) - за задню стінку; праві грудні (V3 R-V6 R) – за праву стінку.

Також мається на увазі умовний поділ відведень на праві (III, aVF, V1-V2), що реєструють зміни різниці потенціалів у правому передсерді та шлуночку, і ліві (I, aVL, V5-V6) – аналогічно у лівій.

Незважаючи на прогресивний розвиток медичних методів діагностики, електрокардіографія є найбільш затребуваною. Ця процедура дозволяє швидко та точно встановити порушення роботи серця та їх причину. Обстеження є доступним, безболісним та неінвазивним. Декодування результатів проводиться негайно, кардіолог може достовірно визначити захворювання та своєчасно призначити правильну терапію.

Метод ЕКГ та позначення на графіку

Внаслідок скорочення та розслаблення серцевого м'яза виникають електричні імпульси. Так, створюється електрополе, що охоплює все тіло (включаючи ноги та руки). У ході своєї роботи серцевий м'яз утворює електричні потенціали з позитивним і негативним полюсом. Різниця потенціалів між двома електродами серцевого електричного поля реєструється у відведеннях.

Таким чином, відведення ЕКГ – це схема розташування сполучених точок тіла, які мають різні потенціали. Електрокардіограф реєструє сигнали, отримані за певний тимчасовий період, і перетворює їх на наочний графік на папері. На горизонтальній лінії графіка здійснюється реєстрація часового діапазону, на вертикальній – глибина та частота трансформації (зміни) імпульсів.

Напрямок струму до активного електрода фіксує позитивний зубець, видалення струму – негативний зубець. На графічному зображенні зубці представлені гострими кутами, розташованими зверху (зубець плюс) і знизу зубець мінус. Занадто високі зубці свідчать про патологію в тому чи іншому серцевому відділі.

Позначення та показники зубців:

• Т-зубець – це показник відновлювального етапу м'язової тканини шлуночків серця між скороченнями середнього м'язового шару серця (міокарда);
• зубець Р відображає рівень деполяризації (збудження) передсердь;
• Q, R, S – ці зубці показують ажитацію серцевих шлуночків (збуджений стан);
• зубець U відбиває відновлювальний цикл віддалених ділянок шлуночків серця.

Діапазонний проміжок між зубцями, розташованими по сусідству, становить сегмент (сегменти позначаються як ST, QRST, TP). З'єднання сегмента та зубця є інтервалом проходження імпульсу.

Детальніше про відведення

Для точної діагностики фіксується різницю показників електродів (електричний потенціал відведення), закріплених на тілі пацієнта. У сучасній кардіологічній практиці прийнято 12 відведень:

• стандартні – три відведення;
• посилені – три;
• грудні – шість.

Діагностику проводять лише ті фахівці, які здобули відповідну кваліфікацію

Стандартні або двополюсні відведення фіксуються різницею потенціалів, що походять від електродів, закріплених у наступних областях тіла пацієнта:

• ліва рука – електрод «+», права – мінус (перше відведення - I);
• ліва нога – датчик «+», права рука – мінус (друге відведення – II);
• ліва нога – плюс, ліва рука – мінус (третє відведення – III).

Електроди для стандартних відведень закріплюються кліпсами у нижній частині кінцівок. Провідником між шкірою та датчиками служать оброблені фізрозчином серветки або медичний гель. Окремий допоміжний електрод, встановлений на правій нозі виконує функцію заземлення. Посилені або однополюсні відведення за способом фіксації на тілі ідентичні стандартним.

Електрод, який реєструє зміни різниці потенціалів між кінцівками та електричним нулем, на схемі має «V»-позначення. Ліва та права рука, що позначаються «L» і «R» (від англійської «ліві», «праві»), нога відповідає букві «F» (нога). Таким чином, місце прикріплення електрода до тіла на графічному зображенні визначається як аVL, аVR, аVF. Вони фіксують потенціал кінцівок, у яких закріплені.

Посилені електроди необхідні для зручного декодування кардіограми, оскільки без них зубці на графіку будуть слабо виражені.

Двополюсні стандартні та однополюсні посилені відведення зумовлюють формування системи координат з 6 осей. Кут між стандартними відведеннями становить 60 градусів, між стандартним та прилеглим до нього посиленим відведенням – 30 градусів. Серцевий електроцентр розбиває осі навпіл. Мінусова вісь спрямована до негативного електрода, плюсова вісь відповідно звернена до позитивного.

Грудні відведення ЕКГ реєструються однополюсними датчиками, прикріпленими до шкірного покриву грудної клітки за допомогою шести присосок, з'єднаних стрічкою. Вони фіксують імпульси з кола серцевого поля, яка є потенційною до електродів на кінцівках. На паперовому графіку грудним відведенням відповідає позначення V з порядковим номером.

Кардіологічне дослідження виконується за певним алгоритмом, тому стандартна система встановлення електродів у ділянці грудей не може бути змінена:

• у районі четвертого анатомічного простору між ребрами з правого боку грудини – V1. У тому самому сегменті, тільки з лівого боку – V2;
• з'єднання лінії, що йде від середини ключиці та п'ятого міжребер'я – V4;
• на однаковій відстані від V2 та V4 розташовується відведення V3;
• з'єднання передньої пахвової лінії зліва та п'ятого міжреберного простору – V5;
• перетин лівої середньої частини пахвової лінії та шостого простору між ребрами – V6.

Додаткові електроди використовуються у разі утруднення постановки діагнозу, коли декодування шести основних показників не дає об'єктивної картини захворювання.

Кожне відведення на грудях віссю пов'язане з електроцентром серця. При цьому кут розташування V1-V5 і кут V2-V6 дорівнює 90 градусів. Клінічна картина роботи серця може фіксуватися кардіографом за допомогою 9 відгалужень. До шести звичайних додаються три однополюсні відведення:

• V7 – у місці з'єднання 5-го міжреберного простору та задньої лінії пахви;
• V8 - та ж міжреберна область, але по середній лінії пахви;
• V9 – навколохребетна зона, паралельно V7 та V8 по горизонталі.

Відділи серця та відповідальні за них відведення

Кожне з шести основних відведень відображає той чи інший відділ серцевого м'яза:

• I та II стандартні відведення – передня та задня серцеві стінки, відповідно. Їхня сукупність відображає III стандартне відведення.
• aVR – бічна серцева стінка праворуч;
• aVL – бічна серцева стінка попереду ліворуч;
• aVF – нижня стінка серця ззаду;
• V1 та V2 – правий шлуночок;
• VЗ – перегородка між двома шлуночками;
• V4 – верхній серцевий відділ;
• V5 – бічна стінка лівого шлуночка спереду;
• V6 – лівий шлуночок.

Таким чином, спрощується розшифровка електрокардіограми. Збої у кожному окремому відгалуженні характеризують патологію певної сфери серця.

ЕКГ Небом

У методиці ЕКГ Неба прийнято використання лише трьох електродів. Датчики червоного та жовтого кольору фіксуються на п'ятому міжреберному просторі. Червоний праворуч на грудях, жовтий – на задній поверхні пахвової лінії. Зелений електрод розташований на лінії середини ключиці. Найчастіше електрокардіограма по Небу застосовується для діагностики некрозу задньої серцевої стінки (заднебазальний інфаркт міокарда), і для контролю стану серцевих м'язів у професійних спортсменів.

Схематичне розташування шлуночків і передсердь, на підставі локалізації яких і мають електроди

Нормативні показники основних ЕКГ-параметрів

Нормальними ЕКГ показниками прийнято вважати таке розташування зубців у відведеннях:

• рівноцінну відстань між R-зубцями;
• зубець Р завжди позитивний (можлива його відсутність у відведеннях III, V1, aVL);
• горизонтальний інтервал між Р-зубцем та Q-зубцем – не більше 0,2 сек.;
• зубці S та R присутні у всіх відведеннях;
• Q-зубець – виключно негативний;
• зубець Т – позитивний, завжди зображено після QRS.

Зняття ЕКГ проводиться амбулаторно, в умовах стаціонару, та вдома. Декодуванням результатів займається лікар-кардіолог чи терапевт. У разі невідповідності отриманих показників встановленій нормі пацієнта госпіталізують або призначають лікування медикаментами.

Дозволить Вас стежити за станом свого серця та контролювати ЕКГ.Слідкувати за ознаками нормальної ЕКГ. Ви робите дослідження та через 30 секунд отримуєте автоматичний висновок про стан свого серця. За потреби можна відправити дослідження на контроль лікаря.

Пристрій можна придбати прямо зараз за 20 400 рублівз доставкою по всій Росії, натиснувши кнопку Купити.

ЕКГє основним методом діагностики порушень ритму серця. У цій публікації коротко представлені ознаки нормальної ЕКГ.Запис ЕКГ проводять у зручному для пацієнта положенні, дихання має бути спокійним. Для реєстрації ЕКГ найчастіше використовують 12 основних відведень: 6 від кінцівок та 6 грудних. Проект пропонує аналіз мікроальтернацій за шістьма відведеннями (застосовуються тільки електроди, що накладаються на кінцівки), які дозволяють виявити самостійно ймовірні відхилення в роботі серця. Використовуючи проект, можливий аналіз і за 12 відведеннями. Але в домашніх умовах непідготовленій людині важко правильно розташувати грудні електроди, що може призвести до некоректного запису електрокардіограми. Тому прилад КАРДІОВІЗОР, що реєструє 12 відведень, набувають лікарі-кардіологи.

Для отримання 6 стандартних відведень електроди накладаються так:
. I відведення: ліва рука (+) та права рука (-)
. II відведення: ліва нога (+) та права рука (-)
. III відведення: ліва нога (+) та ліва рука (-)
. aVR – посилене відведення від правої руки (скорочення від augmented voltage right – посилений потенціал праворуч).
. aVL – посилене відведення від лівої руки
. aVF - посилене відведення від лівої ноги

На малюнку наведено електрокардіограму, отриману клієнтом у проекті сайт

Кожне відведення характеризує роботу певної ділянки міокарда. I та aVL відведення відображають потенціали передньої та бічної стінки лівого шлуночка. III та aVF відведення відображають потенціали нижньодіафрагмальної (задньої) стінки лівого шлуночка. II відведення є проміжним, підтверджує зміни в передньобоковій або задній стінці лівого шлуночка.

Серце складається з двох передсердь та двох шлуночків. Маса передсердь набагато менша за масу шлуночків, тому електричні зміни, пов'язані зі скороченням передсердь невеликі. Вони пов'язані із зубцем P. У свою чергу при деполяризації шлуночків на ЕКГ реєструються високоамплітудні коливання – це комплекс QRS. Зубець T пов'язаний із поверненням шлуночків у стан спокою.

При аналізі ЕКГ дотримуються суворої послідовності:
. Ритм серця
. Інтервали, що відображають провідність
. Електрична вісь серця
. Опис комплексів QRS
. Опис сегментів ST та зубців T

Ритм серця та частота серцевих скорочень

Ритм серця є важливим показником серця. У нормі ритм синусовий (назва пов'язана з синусовим вузлом – водієм ритму, завдяки роботі якого відбувається передача імпульсу та скорочення серця). Якщо деполяризація починається над синусовому вузлі, то разі говорять про аритмії і ритм називають на честь відділу, звідки починається деполяризація. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначають на ЕКГ на відстані між зубцями R. Ритм серця вважається нормальним, якщо тривалість інтервалів RR однакова або має незначний розкид (до 10%). У нормі частота серцевих скорочень становить 60-80 ударів за хвилину. Апарат ЕКГ простягає папір зі швидкістю 25мм/с, отже, великий квадрат (5мм) відповідає 0,2 секунд (с) або 200 мілісекунд (мс). Частоту серцевих скорочень вимірюють за формулою
ЧСС = 60/R-R,
де R-R відстань між найвищими зубцями, пов'язаними зі скороченням шлуночків.

Прискорення ритму називається тахікардією, а уповільнення – брадикардією.
Аналіз ЕКГ має проводити лікар-кардіолог. Використовуючи кардіовізор, клієнт проекту може знімати ЕКГ самостійно, так як всі розрахунки проводить комп'ютерна програма, і пацієнт бачить вже кінцевий результат, проаналізований системою.

Інтервали, що відображають провідність

За інтервалами між зубцями P-QRS-T можна будувати висновки про провідності електричного імпульсу між відділами серця. У нормі інтервал PQ становить 120-200 мс (3-5 дрібних квадрата). За інтервалом PQ можна судити про проведення імпульсу від передсердь через атріовентрикулярний (передсердно-шлуночковий) вузол до шлуночків. Комплекс QRS характеризує збудження шлуночків. Ширину комплексу QRS вимірюють від початку зубця Q до кінця зубця S. У нормі ця ширина дорівнює 60-100 мс. Також дивляться характер зубців цього комплексу. У нормі зубець Q за тривалістю має бути не більше 0,04 с і не перевищувати 3 мм за глибиною. Аномальний зубець Q може вказувати на інфаркт міокарда.

Інтервал QTхарактеризує загальну тривалість систоли (скорочення) шлуночків. QT включає інтервал від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Для розрахунку інтервалу QT часто використовують формулу Базетта. Ця формула враховує залежність QT-інтервалу від частоти ритму (QTc). У нормі інтервал QTc становить 390-450 мс. Подовження інтервалу QT свідчить про розвиток ішемічної хвороби серця, атеросклерозу, ревматизму чи міокардиту. Укорочення інтервалу QT може свідчити про гіперкальціємію.
Усі інтервали, що відбивають провідність електричного імпульсу, розраховуються спеціальної програмою, що дозволяє отримати досить точні результати обстеження, які у режимі кабінету діагностики системи .

Електрична вісь серця (ЕОС)

Визначення положення електричної осі серця дозволяє виявити ділянки порушення провідності електричного імпульсу. Оцінку становища ЕОС проводять лікарі-кардіологи. При використанні даних про положення електричної осі серця розраховуються автоматично і пацієнт може подивитися результат у своєму кабінеті діагностики. Для визначення ЕОС дивляться висоту зубців. У нормі зубець R повинен бути більшим за зубець S (відлік ведуть від ізолінії) в I, II і III відведеннях. Відхилення осі вправо (зубець S більше зубця R у I відведенні) свідчить про проблеми в роботі правого шлуночка, а відхилення вліво (зубець S більше зубця R у II та III відведенні) може вказувати на гіпертрофію лівого шлуночка.

Опис комплексу QRS

Комплекс QRS виникає завдяки проведенню імпульсу по перегородці та міокарду шлуночків та характеризує їх роботу. У нормі відсутній патологічний зубець Q (не ширше 20-40 мс і не глибше 1/3 зубця R). У відведенні aVR зубець Р негативний, а комплекс QRS орієнтований вниз від ізоелектричної лінії. Ширина комплекасу QRS у нормі не перевищує 120 мс. Збільшення цього інтервалу може говорити про блокаду ніжки пучка Гіса (порушення провідності).

Малюнок. Негативний зубець P в відведенні aVR (червоним вказана ізоелектрична лінія).

Морфологія зубця P

Зубець P відбиває поширення електричного імпульсу з обох передсердь. Початкова частина зубця P характеризує активність правого передсердя, а кінцева частина – лівого передсердя. У нормі зубець P повинен бути позитивним у I та II відведеннях, aVR - негативний, зазвичай позитивний в aVF і непостійний у III та aVL відведенні (може бути позитивним, інвертованим чи двофазним). Ширина зубця P у нормі щонайменше 0,12с (120мс). При збільшенні ширини зубця P, а також його подвоєння можна говорити про порушення проведення імпульсу - відбувається атріовентрикулярна блокада (малюнок).

Малюнок. Подвоєння та збільшення ширини P-зубця

Опис сегментів ST та зубців T

Сегмент STвідповідає періоду, коли обидва шлуночки повністю охоплені збудженням, вимірюється від кінця S до початку Т-зубця. Тривалість ST залежить від частоти пульсу. У нормі сегмент ST розташований на ізолінії, депресія ST допускається до 0,5 мм, його підйом у стандартних відведеннях не повинен перевищувати 1 мм. Підйом сегмента ST спостерігається при гострому інфаркті та перикардиті, а депресія свідчить про ішемію міокарда або вплив серцевих глікозидів.

Зубець Tхарактеризує процес реполяризації (повернення шлуночків до вихідного стану). При нормальній роботі серця T-зубець спрямований вгору у відведенні I та II, але в aVR відведенні завжди буде негативний. Високий та загострений T-зубець спостерігається при гіперкаліємії, а плоский та подовжений зубець вказує на зворотний процес – гіпокаліємію. Негативний зубець T у I та II відведеннях може свідчити про ішемію, інфаркт, гіпертрофію правого та лівого шлуночка або про тромбоемболію легеневої артерії.

Вище описані основні параметри, які застосовуються для аналізу ЕКГ стандартним методом. Проект пропонує аналіз ЕКГ, який базується на методі дисперсійного картування. Він заснований на формуванні інформаційно-топологічної моделі малих коливань ЕКГ – мікроальтерацій ЕКГ-сигналу. Аналіз цих відхилень дозволяє виявити патологію у роботі серця більш ранніх етапах, на відміну стандартного методу аналізу ЕКГ.

Ростислав Жадейкоспеціально для проекту .