Генна інженерія у ревматології. Біологічна (таргетна) терапія у ревматології Виконала: Перевірила. Препарати для гибт генно-інженерної біологічної терапії адалімумаб, інфліксімаб, ритуксімаб, голімумаб

На даний момент у Росії зареєстровано 9 препаратів, що належать до класу біологічних агентів, або, точніше, біологічних модифікаторів імунної відповіді (таблиця 4).

Таблиця 4

Характеристика генно-інженерних біологічних препаратів

До ГІБП відносяться: інгібітори ФНП-a (Інфліксімаб, Адалімумаб, Голімумаб, Цертолизумаб-Пегол), рецепторів до ФНП-a (Етанерцепт), рекомбінантні антагоністи рецепторів до цитокінів (інтерлейкіну – 6 – Тоцілізунібра, і - Стимуляції Т - лімфоцитів (Абатацепт), інгібітор активації В-лімфоцитів (Ритуксимаб).

Для біологічних препаратів характерні всі корисні властивості, притаманні БПЗП (пригнічення запальної активності, гальмування деструкції суглобів, можливе індукування ремісії), але ефект настає, як правило, набагато швидше і значно вираженіший, у тому числі щодо деструкції суглобів. Клінічний лікувальний ефект та антидеструктивна дія біологічних препаратів у ряді випадків не збігаються і у ряду хворих на ревматоїдний артрит без ознак клінічного поліпшення спостерігається, проте, чітке гальмування деструкції.

Показання до призначення біологічної терапії приревматоїдний артрит :

Тяжкий ревматоїдний артрит, резистентний до терапії як мінімум двома БПЗП (метотрексатом, лефлуномідом) у максимально ефективній та переносній дозі;

Ранній ревматоїдний артрит при відсутності ефекту від інших БПЗП у дозі, що максимально переноситься.

Побічні ефекти біологічних препаратів:

Інфекції, включаючи сепсис та туберкульоз;

Злоякісні новоутворення, зокрема лімфоми;

Гематологічні порушення (анемія, панцитемія);

Демієлінізуючі захворювання;

Погіршення симптомів серцевої недостатності;

Продукція АТ та розвиток аутоімунних реакцій;

Інфузійні та алергічні реакції.

Протипоказання до призначення біологічних препаратів повністю випливають із перелічених вище побічних ефектів. Перед початком терапії необхідно обстеження для виключення латентного туберкульозу (рентгенографія легень, шкірний туберкуліновий або диаскін – тест, дослідження крові на квантиферон – тест).

У більшості хворих блокатори ФНП-a призначаються в комбінації з метотрексатом, але можуть поєднуватись і з такими базисними засобами як лефлуномід та сульфасалазин. При необхідності блокатори ФНП-a призначаються як монотерапія, але комбінація з метотрексатом перевищує монотерапію за вираженістю відповіді на лікування та впливом на рентгенологічне прогресування. Тоцилізумаб продемонстрував свою ефективність у вигляді монотерапії.

Незважаючи на високу ефективність терапії біологічними препаратами, у 20-40% випадків має місце первинна чи вторинна резистентність до лікування та лише у 50-60% випадків вдається досягти часткової чи повної ремісії.

При лікуванні ревматоїдного артриту нерідко має місце резистентність пацієнтів до лікування. Резистентним до лікування доцільно вважати пацієнта, лікування якого як мінімум двома стандартними БПЗП у максимальних рекомендованих дозах (метотрексат 15-20 мг на тиждень, сульфасалазин 2 г/добу, лефлуномід 20 мг/добу) було неефективним. Для подолання резистентності використовують низькі дози глюкокортикостероїдів, комбіновану терапію стандартними БПЗП та біологічними агентами, а у разі неефективності або виявлення протипоказань до їх призначення застосовують БПЗП другого ряду.

Після завершення курсу лікування БПЗП у пацієнтів із ревматоїдним артритом, як правило, настає загострення. Лікування позасуглобових (системних) проявів ревматоїдного артриту відбито у таблиці 5, анемій – у таблиці 6.

Таблиця 5

Лікування позасуглобових (системних) проявів

Таблиця 6

Лікування анемій

Лікування амілоїдозу

Певна клінічна ефективність відмічена у циклофосфану, хлорамбутилу, глюкокортикостероїдів та особливо у інфліксимабу.

Ревматологічні патології – бич сучасності. Препарати генної інженерії при ревматоїдному артриті – визнаний лікарями золотий стандарт лікування. Терапія ними ще не настільки поширена через високу вартість цієї групи медикаментів. Але нові розробки, оптимізація виробництва дозволяють поставити їх виготовлення на конвеєр і зробити цінову політику доступнішою.

Зміст [Показати]

Що вони являють собою?

ГІБП (або GIBP, від англ. «genetically» – «генетично», «engineered» – «інженерні», «biological» – «біологічні» та «preparations» – «препарати») включають моноклональні антитіла мишачого, хімічного, гуманізованого та людського походження. Вони є імуноглобуліни - молекули імунітету, які синтезуються штучним шляхом у лабораторії. Властивість їх реагувати на чужорідні агенти (віруси, бактерії та токсини) та знешкоджувати їх використовується у боротьбі з ревматоїдним артритом, для якого характерна аутоімунна природа ураження. Механізм створення генно-інженерних препаратів складний та включає кілька етапів:

• імунізація лабораторних тварин;
• стимуляція у них продукції імунних факторів, що протистоять конкретним чужорідним антигенам;
• виділення клонів клітин, які будуть здатні самостійно синтезувати ці речовини під час введення в організм людини.

Для виготовлення моноклональних антитіл за допомогою генної інженерії з метою терапії ревматоїдного артриту використовуються бактеріофаги – специфічні віруси, здатні знищувати бактерії та переносити генний матеріал.

Повернутись до змісту

Переваги лікування генно-інженерними медикаментами

Мононоклонарні антитіла ефективно борються із причиною захворювання.

Моноклональні антитіла, виготовлені за допомогою маніпуляцій з генами, здатні позбавити людину не тільки від ревматоїдного артриту – хвороби, що вкрай складно піддається лікуванню через імунну природу виникнення. Ці препарати допомагають зцілитись від гематологічних, онкологічних, неврологічних (розсіяний склероз), пульмонологічних та дерматологічних (псоріаз) патологій, пригальмувати вторгнення трансплантованих органів. При ревматоїдному артриті ГІБП пригнічують презентацію патогенних антигенів і уповільнюють активацію медіаторів міжклітинної передачі інформації (цитокінів), що не дає захворювання розвинутися. Моноклональні антитіла показали більш швидку та ефективну дію на патологічну причину виникнення хвороби, довели здатність полегшувати перебіг та покращувати прогноз.

Повернутись до змісту

Види препаратів генної інженерії при ревматоїдному артриті

• Похідні мишачих антитіл (ці засоби вже застаріли і практично не використовуються в сучасній медичній практиці) – «Інфліксімаб».
• Хімеричні (на 25% походять від мишей) – «Ремікейд».
• Гуманізовані з активною речовиною у вигляді гібридного мишачо-людського моноклонального антитіла з високою афінністю – «Remicade».
• Людські (найбільший сегмент ринку медикаментів з моноклональних антитіл) - 100% виробляються з клонів імунних клітин людей: "Алемтузумаб", "Бевацизумаб", "Блінатумомаб", "Даратумумаб", "Іпілімумаб", "Наталізумаб", "Ніволум », «Окрелізумаб», «Офатумумаб», «Панітумумаб», «Пембролізумаб», «Пертузумаб», «Рамуцірумаб», «Рітуксимаб», «Секукінумаб», «Трастузумаб», «Цертолізумаб», «Цетуксімум», «Цетуксимум»

Повернутись до змісту

Застосування генно-інженерних ліків

Препарати моноклональних антитіл вводяться інфузійно. Лікування ними досить тривале. Внутрішньовенні крапельні інфузії виконують під контролем реакції на них організму. Перш ніж розпочати курс уколів, проводять індивідуальний підбір препарату, ґрунтуючись на даних, отриманих за результатами аналізу синовіальної (суглобової) рідини пацієнта. Моноклональні антитіла утворюють у порожнині запаленого суглоба імунні комплекси з антигенами-збудниками, знешкоджуючи патогени. Генно-інженерна продукція проявилася з найкращого боку серед інших засобів (нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикоїдів (ГКК), фіто- та фізіотерапії), що використовуються при лікуванні ревматоїдного артриту.

Артрит – це прогресуюче захворювання, що викликає ураження суглобів. Ця хвороба може виникнути у будь-якому віці. Залучатися до патологічного процесу може як один, так і кілька суглобів.

• Інфекції
• Травми
• Порушення обміну речовин.

Лікування артриту досить тривале. У сучасній медицині на сьогоднішній день існує ціла низка медикаментів, спрямованих на лікування артриту. Основні групи препаратів:

1. Анальгетики.
2. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).
3. Кортикостероїди.
4. Біологічні препарати
5. Хвороба-модифікуючі антиревматичні препарати (БМАРП).

Кожна група ліків має різні властивості, але найголовніший ефект - усунення болю. Розберемо кожну групу детальніше, які і коли слід застосовувати.

Анальгетики

Знеболюючі препарати спрямовані головним чином усунення болю. Існує дві групи: наркотичні та ненаркотичні. До ненаркотичних препаратів належать медикаменти, основу яких містить парацетамол. Наприклад, Тайленол.

Механізм дії полягає у придушенні ферментів, які беруть участь в утворенні простагландинів. Переваги ненаркотичних медикаментів у тому, що вони мають:

• Усунення болю.
• Антипіретична центральна дія.
• Негативно не впливають на слизову оболонку шлунка.

З недоліків - швидке звикання, не усувають запальний процес, малоефективні при сильному больовому синдромі.

До групи наркотичних анальгетиків, які призначаються при ревматоїдному артриті, належать препарати, у складі яких містяться опіоїди – наркотичні речовини.

Кошти цієї групи:

1. Трамадол.
2. Морфін.
3. Оксикодон.
4. Метадон.
5. Оксиконтрін.
6. Вікодін.

Механізм дії у тому, що вони вимикають центри болю.

Переваги – вирощений знеболюючий ефект, тривалий час дії. Недоліки – як будь-які інші наркотичні препарати, вони викликають залежність. Придбати можна лише за рецептом.

Знеболюючий засіб часто приймають люди при ревматоїдному артриті. Після них рідко бувають ускладнення. Але все одно необхідно дотримуватись певних правил.

Корисні поради:

• Прийом анальгетиків неприйнятно припиняти миттєво – потрібно поступово знижувати дозу.
• При прийомі наркотичних анальгетиків не рекомендується виконувати дії, за яких необхідна концентрація уваги: ​​водіння автомобілем та ін.
• При дисфагії (утруднене ковтання) не використовувати таблетки. Можна скористатися свічками (Цефекон), пластирями (Дюрогезік), ін'єкціями (Морфін).

Анальгетики – препарати, які забезпечують максимальний ефект проти болю не лише при ревматоїдному артриті, а й інших захворюваннях.

Нестероїдні протизапальні препарати

Дана група препаратів широко застосовується у терапії при ревматоїдному артриті. Пов'язано це перш за все з тим, що ці медикаменти мають виражений протизапальний ефект, тим самим впливаючи на причину болю.

Класифікуються НПЗП на селективні (виборчі) та неселективні (невиборчі). Для усунення болю призначають:

• Диклофенак.
• Ібупрофен.
• Кетопрофен.
• Екотрін.
• Целебрекс.
• Мотрін.
• Адвіл.
• Напросін.
• Вольтарен.
• Клінорил.

Головна відмінність НПЗП виборчої дії від медикаментів невиборчого в тому, що вони мають мінімальні недоліки, не надають негативного впливу на ШКТ.

Особливості прийому

Принцип роботи всіх НПЗЗ полягає в тому, що вони блокують простагландини, які безпосередньо відповідають за запальну реакцію та больовий синдром. Переваги їх у тому, що ці препарати усувають запалення, зменшують біль, не викликають звикання. Недоліками мають переважно тільки неселективні НПЗП: можуть викликати ураження слизової шлунково-кишкового тракту, виразки.

Корисні поради:

• Небажано застосовувати при астмі, тяжких ураженнях печінки або нирок, неконтрольованій гіпертонічній хворобі, виразковій хворобі шлунка.
• При тривалому використанні здавати аналізи крові, проводити ЕГДС шлунка, аналізи трансаміназ печінки.

НПЗП здатні практично повністю усунути всі синдроми та симптоми захворювання, у тому числі і сильні болі. Однак не слід забувати, що в деяких випадках необхідно паралельно усувати причину патологічного процесу для досягнення максимального терапевтичного ефекту.

Кортикостероїдні засоби

Кортикостероїди – синтетичні аналоги гормону кортизолу. Цю речовину виробляють надниркові залози. Відповідає кортизол імунні реакції в організмі. Ця група часто призначається лікарями при ревматоїдному артриті.

Препарати цієї групи:

1. Преднізолон.
2. Дипроспан.
3. Адвантан.
4. Медрол.
5. Кортінеф та ін.

Переваги цієї групи полягає в тому, що вони мають значну протизапальну дію, знижують біль. Також вони ефективні за аутоімунної природи патології. Доступний широкий вибір форми прийому медикаменту – таблетки, мазі, ін'єкції.

Особливості прийому

Препарати із цієї групи завжди призначаються лікарем для лікування артриту. Основні недоліки: синдром відміни при різкому зниженні дози препарату, уразливість організму щодо інфекцій, негативний вплив на слизову оболонку шлунка.

Корисні поради:

• Неприйнятно різко скасовувати препарат – необхідно поступово знижувати дозу протягом тривалого часу.
• Можливе застосування у мінімальному дозуванні протягом значного проміжку часу.
• Дотримання всіх заходів безпеки щодо інфекційних захворювань.

Дозування та кратність терапії визначає виключно лікар після збирання всієї інформації про стан здоров'я пацієнта, даних аналізів.

БМАРП

Ця група препаратів спрямована переважно на уповільнення або зупинку прогресування артриту. Хвороба-модифікуючі антиревматичні препарати дозволяють зупинити руйнування суглобів. Тому призначають їх переважно для терапії псоріатичного, ревматоїдного та юнацького ідіопатичного артриту.

Препарати:

1. Ремікейд.
2. Арава.
3. Імуран.
4. Метотрексат.
5. Ендоксан.
6. Циклоспорин.

Переваги БМАРП у тому, що вони усувають причину захворювання, уповільнюючи його, зупиняють руйнування суглобів, не викликають залежності. Крім того, після їхнього прийому практично відсутні побічні ефекти.

З недоліків - повільний ефект дії, тому на початку терапії їх обов'язково потрібно поєднувати з НПЗП або анальгетиками, щоб угамувати сильні болі.

Особливості застосування

Ефект терапії настає не відразу – через місяць і більше. Тому багато лікарів рекомендують поєднувати БМАРП з іншими знеболюючими препаратами. Також перед початком лікування необхідно обов'язково санувати осередки інфекції, якщо такі є.

Якщо хворий страждає на неконтрольовану гіпертонію, важке ураження печінки або нирок, не слід застосовувати цю групу медикаментів.

БМАРП – препарати, які призначаються лише після точного встановлення патогенезу артриту, та лише лікарем.

Біологічні препарати (БП)

Біологічні препарати є результатом генної інженерії. Принцип їхньої роботи досить складний. Вони блокують білок, що стимулює запальний процес у суглобах, блокують лімфоцити, яких у період хвороби виробляється надмірна кількість.

До цієї групи відносять:

1. Анакінру.
2. Етанерцепт.
3. Хуміру.
4. Актемру.
5. Ритуксимаб.
6. Оренція.

Переваги БП: усувають запальний процес, знімають біль. Недоліки – здатні загострити хронічний інфекційний процес у організмі, якщо такий був на початок терапії.

• Виключити вакцинацію протягом усього часу лікування біологічними препаратами.
• Провести обстеження на наявність туберкульозу та інших інфекцій.
• Під час терапії підвищений ризик розвитку інфекційних захворювань, тому слід дотримуватися всіх запобіжних заходів.

Біологічні препарати – це прорив у сучасній фармакології, проте лікування відбувається лише під контролем фахівця.

Висновок

На сьогоднішній день сучасна фармакологія надає широкий вибір препаратів для усунення больового синдрому артриту. Підібрати конкретну схему терапії може лише лікар.

Лікування при ревматоїдному артриті досить тривале. Щоб забезпечити максимально правильний вибір лікування необхідно провести ретельне обстеження організму. Потрібно здати всі аналізи, провести клінічні дослідження, уважно вивчити анамнез захворювання та життя пацієнта. Самолікування у разі категорично заборонено.

Лікування ревматоїдного артриту препаратами нового покоління допомагає покращити стан хворих людей та запобігти їх ранній інвалідизації. За відсутності своєчасної терапії втрата працездатності може наступити через 5 років після появи перших ознак патології. Хронічне захворювання викликає руйнування суглобового хряща та кістки. Воно супроводжується аутоімунними порушеннями та призводить до розвитку системних запальних процесів. Ревматоїдний артрит не лише суттєво погіршує якість життя людей, а й укорочує їхнє життя.

Базисна терапія ревматоїдного артриту

Лікування ревматоїдного артриту проводиться за допомогою базисних протизапальних препаратів (БПЗП). Вони є головним елементом медикаментозної терапії недуги і призначаються кожному пацієнту за відсутності протипоказань. БПЗП допомагають швидко усунути симптоми активного ревматоїдного артриту, крім того, зупинити руйнівні процеси в суглобових та навколосуглобових тканинах.

Базисні препарати для лікування ревматоїдного артриту часто призначають на ранній його стадії, коли є в запасі період перед проявом яскравої симптоматики («терапевтичне вікно»). Їх рекомендують навіть до уточнення діагнозу. Базисна терапія допоможе запобігти виникненню серйозної деформації суглобів, серцево-судинних патологій та остеопоротичних переломів.

Базисні лікарські засоби відносяться до імуносупресорів. Медикаментозна імуносупресія (пригнічення імунітету) є основою лікування ревматоїдного артриту. Щоб досягти суттєвого поліпшення стану хворого на артрит і сповільнити прогресування патологічних процесів, імуносупресивна терапія має бути диференційованою, тривалою та безперервною.

Базовий лікарський засіб Метотрексат

Золотим стандартом лікування ревматоїдного артриту є метотрексат. Медикаментозний засіб, спрямований на гальмування та пригнічення процесів патологічного поділу та зростання сполучних тканин (цитостатик), відноситься до групи антиметаболітів, антагоністів фолієвої кислоти. Воно гальмує поділ клітин, пригнічує синтез та функцію відновлення ДНК, крім того, щонайменше впливає на вироблення РНК та білка.

Метотрексат має виражену імуносупресивну дію навіть при відносно малих дозах. Приблизно у 70% хворих на ревматоїдний артрит, які використовують Метотрексат, з часом з'являється стійка ремісія захворювання.

Препарат добре переноситься хворими. Вони рідко скаржаться негативні прояви. П'ята частина пацієнтів стикається зі шкірними висипаннями, розладом випорожнень, утрудненнями при сечовипусканні та «бігаючими мурашками». При призначенні Метотрексату здійснюється клініко-лабораторний моніторинг, що дозволяє виявити збої у роботі нирок, печінки та в системі кровотворення на ранній стадії. При виявленні негативних змін дозування коригується.

Метотрексат приймається внутрішньо щотижня одномоментно або в 3-4 прийоми з інтервалом о 12 годині. Якщо у хворого з'являються скарги на проблеми із травленням, базовий препарат може бути призначений внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Кожні 2-4 тижні дозування збільшують, досягаючи потрібного клінічного результату. Вже через 1-1,5 місяці хворий відчуває значне покращення самопочуття.

У день, коли пацієнт приймає Метотрексат, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) не допускається.

Препарат базової терапії Лефлуномід (Арава)

Препарат Арава розроблений спеціально для лікування ревматоїдного артриту. Він пригнічує вироблення ферменту дегідрооротатдегідрогенази, який бере участь у синтезі уридінмонофосфату. Пригнічення виробництва піримідинових нуклеотидів призводить до зміни аутоімунної відповіді. Стримуючи розвиток ревматоїдного артриту, Лефлуномід не впливає на фагоцитоз людини. Він ефективний на ранній та на пізній стадії недуги. Протизапальна дія розвивається після 30 днів його застосування. У середньому полегшення самопочуття хворого виникає на 9-му тижні терапії.

Після шести місяців терапії спостерігається зниження темпів прогресування ревматоїдного артриту. Кількість нових ерозій у суглобах стоп та кистей значно знижується. Припухлість суглобів та їх болючість стають менш вираженими. Досягнутий результат зберігається тривалий час. Проведеними дослідженнями підтверджено високу ефективність ліків через 3 роки після початку його використання.

Сприятливий результат від терапії Лефлуномідом відзначається у 94% випадків. Арава демонструє більш високу ефективність, порівняно із «золотим стандартом» терапії – Метотрексатом. Подібний результат розвивається лише після 1 року використання Метотрексату.

Препарат Арава призначається за стандартною схемою. Протягом перших 3 діб застосовується максимальна доза, потім зменшують кількість препарату. Якщо існує можливість непереносимості лікарського засобу, початкову дозу знижують. Лефлуномід сприймають хворих краще, ніж Метотрексат.

Лікування ревматоїдного артриту золотом

Базова терапія патології може здійснюватися солями золота. Ауротерапія дає добрі результати на початковому етапі розвитку недуги. Вона показана людям, у яких патологія стрімко розвивається. Препарати золота призначають людям, які страждають від болісних болів у суглобах та багатогодинної ранкової скутості. Вони допоможуть у випадках, коли інші знеболювальні ліки не надають бажаного впливу.

Рекомендується ауротерапія при позитивному ревматоїдному артриті. У таких хворих суттєво уповільнюються руйнівні процеси у хрящовій тканині. Припиняється формування кісткових кіст та ерозій. Солі золота покращують мінералізацію кісток. Відомі випадки зникнення кісткових ерозій усередині кісток уражених зчленувань стоп та кистей.

Ауротерапія допомагає вилікувати ювенільний ревматоїдний артрит. Вона дозволяє полегшити стан людей, у яких діагностовано серйозні ускладнення ревматоїдного артриту – синдром Фелті або синдром Шегрена. В останньому випадку солі золота допоможуть впоратися лише із симптомами захворювання.

Солі золота можна використовувати при супутніх захворюваннях, у тому числі інфекційних та онкологічних. Вони додатково надають антибактеріальний та протигрибковий ефект. Очікуваний результат стає помітним через 2-3 місяці. Якщо через півроку після початку прийому солей золота немає позитивних змін, лікування необхідно припинити через його недоцільність.

Найбільший лікувальний ефект досягається при вживанні кількості ліків, що в сумі містять менше 1 г золота. Після досягнення цієї межі лікування вважається малоефективним. Якщо пізніше ревматоїдний артрит повторно загостриться, ауротерапія не допоможе.

Побічні реакції ауротерапії

Виражене покращення стану хворих зчленувань нерідко супроводжується проявом побічних реакцій. Пацієнти виявляють висип у вигляді рожевих цяток і невеликих бульбашок, що інтенсивно сверблять. Симптоми шкірних реакцій проявляються сильніше під променями сонця. Шкіра може набути бронзового тону. Іноді солі золота відкладаються, утворюючи на шкірі плями бузкового кольору. Дерматологічні реакції, що виникають при ауротерапії, часто помилково сприймають екзему. При тривалому застосуванні солей золота може виникнути некроз ділянок шкіри.

При ревматоїдному артриті препарати золота можуть спровокувати нефропатію. З метою недопущення ускладнення під час ауротерапії здійснюють контроль за показниками сечі хворого. З огляду на лікування солями золота можуть запалюватися слизові оболонки.

Глюкокортикостероїди, НПЗП та сульфаніламіди

Як імуносупресори при лікуванні ревматоїдного артриту використовують глюкокортикостероїди. Вони також мають протизапальну дію, яка може розвинутися протягом 2-3 годин після внутрішньосуглобового введення. При тривалому лікуванні низькими дозами глюкокортикостероїдів спостерігається пригнічення ерозивного процесу у кістках, рухливість суглобів покращується.

У пацієнтів на ранній стадії захворювання та з доклінічними проявами патології виявляють функціональну недостатність гіпоталамуса, гіпофіза та надниркових залоз. Тому гормональна терапія низькими дозами препаратів є замісною, спрямованою на корекцію діяльності органів ендокринної системи.

Ревматична недуга лікують:

• Преднізолон;
• Тріамцинололом;
• Дексаметазон;
• Метилпреднізолон;
• Бетаметазон.

Гормональні препарати застосовують системно (всередину) або локально (внутрішньосуглобові ін'єкції). Через негативний вплив на організм їх використовують короткочасно при тяжких станах хворих.

Як екстрену допомогу при сильному больовому синдромі використовують нестероїдний протизапальний препарат. Нове покоління нестероїдних протизапальних засобів викликає набагато менше побічних ефектів. Їхня дія обумовлена ​​вибірковим блокуванням лише однієї ізоформи ферменту циклооксигенази (ЦОГ-2), яка контролює вироблення медіаторів болю – простагландинів. Селективні нестероїдні протизапальні засоби легко переносяться хворими і рідко викликають захворювання шлунково-кишкового тракту.

Список нестероїдних протизапальних засобів нового покоління містить 2 види медикаментозних засобів - переважно селективні та високоселективні. При лікуванні ревматоїдного артриту часто надають перевагу першому виду (Німесулід, Моваліс). При сильному болю концентрація ЦОГ-1 збільшується вчетверо. Тому для досягнення аналгетичного ефекту краще використовувати нестероїдні протизапальні засоби, які блокують обидві ізоформи ЦОГ-1 і ЦОГ-2.

У базову терапію також включають Сульфасалазин – препарат із групи сульфаніламідів. Він не поступається ефективності іншим БПЗП, коли призначається для лікування ревматоїдного артриту з низькою швидкістю прогресування. Сульфаніламіди добре переносяться і не викликають тяжких ускладнень. Терапію починають із мінімальної дози, поступово збільшуючи її протягом місяця. Очікуваний результат проявляється через 6-10 тижнів.

Терапія патології біологічними препаратами

Останнім часом все частіше використовуються біологічні препарати на лікування ревматоїдного артриту. Вони призначаються пацієнтам, у яких спостерігається важке перебіг ревматоїдного артриту з несприятливим прогнозом та неухильним прогресуванням (більше п'яти деформованих та запалених суглобів).

Біологічні препарати відрізняються від базисних лікарських засобів швидкою дією. З їх допомогою можна досягти вираженого полегшення стану хворого через 7-14 днів після першого прийому ліків. Іноді інтенсивність симптомів різко знижується вже за кілька днів. За рівнем на організм біологічні засоби можна порівняти з препаратами інтенсивної терапії.

Біологічні ліки часто використовують разом із базовими. Вони посилюють сприятливий вплив одне одного. Ця особливість найсильніше проявляється у комбінації з Метотрексатом.

Термін "біологічні препарати" відносять до медикаментозних засобів, виготовлених за допомогою генної інженерії. Вони характеризуються більш точним вибірковим впливом на ключові моменти реакції запалення проти базовими ліками. Терапевтичний ефект досягається у вигляді впливу на молекули - мішені, відповідальні за імунне запалення.

Створення генно-інженерних біологічних препаратів (ГИБП) одна із найбільш значних досягнень сучасної фармакотерапії. Застосування ГІБП дозволяє суттєво зменшити активність імунопатологічного процесу та швидко досягти бажаного клінічного результату. З їхньою допомогою вдається покращити якість життя хворих. ГІБП дозволяють уповільнити прогресування ураження суглобів навіть у пацієнтів, яким не допомогла базова терапія.

Недоліком біологічних препаратів є здатність пригнічувати протиінфекційний та протипухлинний імунітет. Оскільки біологічні ліки є білком, є висока ймовірність появи алергічних реакцій.

Біологічний препарат Інфліксімаб (Ремікейд)

Найбільш популярним ГІБП від ревматоїдного артриту є Інфліксімаб (Ремікейд). Він зв'язується з ФНП-альфа, утворюючи стійку сполуку. Білок ФНП-a бере участь у багатьох протизапальних реакціях. Після застосування інфліксимабу зменшення суглобової щілини відбувається повільніше, ерозивний процес згасає.

Перед терапією інфліксимаб необхідно провести обстеження пацієнта з метою виявлення туберкульозу. Початкова доза препарату вводиться внутрішньовенно краплинно. Наступні дози Інфліксімабу вводять через 2 та 6 тижнів, потім – кожні 8 тижнів. Якщо терапевтичний ефект не досягнутий, дозування може бути збільшене. Мінімальний курс лікування зазвичай становить 1 рік. Після відміни біологічного засобу продовжують лікувати захворювання базовими препаратами.

Під час лікування біологічними препаратами та протягом півроку після їх відміни жінкам необхідно користуватися надійними протизаплідними засобами. Інфліксімаб надає патологічний вплив на імунну систему плода, що розвивається.

Аналізи на ревматоїдний артрит: ШОЕ крові (норма показника)

Ревматоїдний артрит – аутоімунне захворювання хронічної течії. Як правило, такий артрит вражає:

• кісточки,
• суглоби кистей рук,
• коліна.

Ревматоїдний артрит формується непомітно для людини та виражений багатьма розмитими симптомами. Тому дуже часто навіть лікарі з великим досвідом не можуть визначити це захворювання.

Ревматоїдний артрит зазвичай з'являється у жінок після 30 років. Чоловіки також на них хворіють, але у жінок він такий вид артриту зустрічається в 5 разів частіше.

На жаль, ревматоїдний артрит є досить небезпечним захворюванням, яким страждають люди працездатного віку.

Нині етіологія захворювання невідома. Сучасна медицина не може точно причини, які призводять здорової людини до запалення суглоба. Але відомо, що захворювання провокує збій у імунній системі.

Запальний процес починається через:

1. постійних сильних стресів,
2. інфекцій,
3. травм.

Крім цього, статистика свідчить, що 80% хворих на ревматоїдний артрит мають антитіла до вірусу Епштейна-Барра.

Медицина постійно та безперервно розвивається, але зараз все ще не можна повністю вилікувати чи попередити формування ревматоїдного артриту. Захворювання розвивається не швидко, але постійно прогресує.

Людина може добре почуватися, але в її організмі продукуються антитіла, що атакують не сторонній вірус або алерген, а власний організм.

Ревматоїдний артрит, по суті, запальний процес, який протікає в суглобах і оболонках суглобів.

Уражені органи повільно деформуються і можуть повноцінно працювати.

Симптоми ревматоїдного артриту

У більшості пацієнтів спостерігаються такі симптоми:

1. Артрит суглобів кисті,
2. Ранкова скутість суглобів, яка не минає тривалий час,
3. Симетричність вогнищ запалення,
4. Ревматоїдні вузлики – специфічні підшкірні ущільнення у районі ліктів.

Зверніть увагу на те, що присутність хоча б одного із зазначених вище симптомів може сигналізувати про початок захворювання. У важких формах ревматоїдного артриту деформації підлягають як суглоби, а й такі органи, як:

• легені,
• кровоносна система,
• сполучна тканина.

У переліку загальних симптомів знаходиться видиме підвищення температури (до субфебрильної 38 С), а також порушення сну та зниження апетиту.

Заходи, які необхідно вжити

Самостійно ревматоїдний артрит не минає. Якщо захворювання не лікувати, воно серйозно погіршує загальну якість життя, а головне, призводить до суттєвих порушень роботи організму, у деяких випадках може настати летальний кінець.

З появою перших симптомів необхідно негайно проконсультуватися з ревматологом. Категорично забороняється займатися самодіагностикою та лікуванням у домашніх умовах.

Тільки кваліфікований лікар зможе відрізнити ревматоїдний артрит пальців рук, наприклад, від інших схожих захворювань та тимчасових порушень.

Ревматолог уважно вислухає скарги, здійснить візуальний огляд та обов'язково направить на відповідні аналізи. Дослідження ревматоїдного артриту включає:

• загальний клінічний аналіз крові,
• біохімічний та імунологічний аналіз крові,
• артроскопія,
• МРТ суглобів,
• рентгеноскопія.

У деяких випадках лікар приймає рішення щодо призначення пункції суглобової рідини.

Якщо захворювання вже на пізніх стадіях розвитку, то залучаються лікарі інших спеціалізацій. Залежно від виду поразки внутрішніх органів можна проконсультуватися з:

1. гастроентерологом,
2. кардіологом,
3. пульмонологом та іншими лікарями.

Аналізи при ревматоїдному артриті

При ревматоїдному артриті загальний аналіз крові показує:

• знижений рівень гемоглобіну, тобто помірну анемію,
• підвищений рівень кріоглобулінів,
• лейкоцитоз, прямо пропорційний інтенсивності розвитку артриту,
• невелике підвищення ШОЕ.

Ступінь анемії при підтвердженому ревматоїдному артриті безпосередньо пов'язаний із силою запального процесу.

При синдромі Фелті, що формується, починається гостра нейтропенія - знижена концентрація нейтрофілів, тобто, одного з видів лейкоцитів. Крім цього, синдром Фелті виражається спленомегалією та поліартритом.

При ревматоїдному артриті біохімічні показники крові свідчать про наявність Р-фактора або ревматоїдного фактора. Раніше було прийнято вважати, що даний фактор однозначно говорить про присутність аутоімунних процесів, і хворому можна сміливо ставити діагноз ревматоїдний артрит.

Однак, деякий час тому, вчені виявили, що Р-фактор може бути в крові здорових людей, таких приблизно 5-6%. При цьому Р-фактор часто не виявляють у хворих на артрит.

Таким чином, можна зробити висновок, що виявлення Р-фактору не є найбільш вагомою причиною для вирішення наявності артриту. Але на підставі біохімічного аналізу крові можна визначити вид ревматоїдного артриту: серонегативний чи серопозитивний. Р-фактор можна визначати з 6-8 тижнів після початку захворювання.

Крім іншого, за допомогою біохімічного аналізу крові виявляють ті показники, які характерні для інших колагенозів:

• збільшений рівень фібриногену та гаптоглобіну,
• високий рівень пептидів та сіалових кислот.

При ревматоїдному артриті імунологічний аналіз крові дає можливість визначити одну з нетипових причин запалення, а саме С-реактивний білок.

Якщо в крові є серомукоїд, то це говорить про патологічні запальні процеси в організмі. Але його присутність не є остаточним доказом ревматоїдного артриту. На артрит вказують також такі ознаки:

1. посилення перекисного окиснення ліпідів,
2. зниження антиоксидантної активності,
3. зменшення вмісту глюкозаміногліканів.

Основні та додаткові аналізи на ревматоїдний артрит

Крім аналізу крові, людині якого підозрюють артрит, також призначають аналіз сечі. Якщо захворювання є, то лікарі побачать серйозні збої в роботі сечовидільної системи.

У багатьох випадках у хворого на артрит спостерігається амілоїдоз або нефротичне ураження нирок. Амілоїдоз формується через кілька років після початку розвитку артриту та виступає ускладненням основного захворювання.

Ревматоїдний артрит у багатьох випадках супроводжує характерна дисфункція – ниркова недостатність.

Досить часто лікарі вважають за необхідне провести діагностику синовіальної рідини. У людей з ревматоїдним артритом дана рідина стає каламутною і має як цілі, так і зруйновані лейкоцити (нейтрофілів там близько 80%). Ознаки запального процесу показує також біопсія синовіальної рідини.

Найдостовірнішим показником, що дозволяє легко визначити наявність ревматоїдного артриту, є дослідження на антитіла до цитрулінованого пептиду (АЦЦП). Завдяки цьому методу захворювання можна визначити не менше ніж у 80% людей.

Потрібно відзначити ще один позитивний момент даного дослідження, йдеться про можливість виявити захворювання у людей, які мають нормальні показники ревматоїдного фактора. Цей аналіз набув широкого поширення завдяки точному діагностуванню ревматоїдного артриту.

ШОЕ це швидкість осідання еритроцитів. У здорової людини вона в межах 5-12 мм/година.

При ревматоїдному артриті ШОЕ стає вищим і становить 20 мм/год. Маркер на ШОЕ говорить про тяжкий перебіг або різке загострення ревматоїдного артриту.

Аналізи на ревматоїдний артрит визначають:

• антинуклеарні антитіла, які виникають при прогресуючих порушеннях сполучної тканини,
• антиген комплексу гістосумісності DR4 - при прогресуванні дегенерації суглобів,
• LE-клітини – клітини, які бувають у людей, які хворіють на червоний вовчак,
• антикератинові тіла.

Важливо, що своєчасна діагностика є гарантією успішного лікування ревматоїдного артриту.

Задати питання ЛІКАРЮ, і отримати БЕЗКОШТОВНИЙ ВІДПОВІДЬ, Ви можете заповнивши на НАШОМУ САЙТІ спеціальну форму, за цим посиланням

Генно-інженерне біологічне лікування ревматоїдного артриту

Генно – інженерні біологічні препарати (ДІБП)

Після курсу терапії

2 інфузії по 1000 мг із проміжком 14 днів

До ГІБП відносяться: інгібітори ФНП-a (Інфліксімаб, Адалімумаб, Голімумаб, Цертолизумаб-Пегол), рецепторів до ФНП-a (Етанерцепт), рекомбінантні антагоністи рецепторів до цитокінів (інтерлейкіну – 6 – Тоцілізунібра, і - Стимуляції Т - лімфоцитів (Абатацепт), інгібітор активації В-лімфоцитів (Ритуксимаб).

Для біологічних препаратів характерні всі корисні властивості, притаманні БПЗП (пригнічення запальної активності, гальмування деструкції суглобів, можливе індукування ремісії), але ефект настає, як правило, набагато швидше і значно вираженіший, у тому числі щодо деструкції суглобів. Клінічний лікувальний ефект та антидеструктивна дія біологічних препаратів у ряді випадків не збігаються і у ряду хворих на ревматоїдний артрит без ознак клінічного поліпшення спостерігається, проте, чітке гальмування деструкції.

Показання до призначення біологічної терапії приревматоїдний артрит :

Тяжкий ревматоїдний артрит, резистентний до терапії як мінімум двома БПЗП (метотрексатом, лефлуномідом) у максимально ефективній та переносній дозі;

Ранній ревматоїдний артрит при відсутності ефекту від інших БПЗП у дозі, що максимально переноситься.

Побічні ефекти біологічних препаратів:

Інфекції, включаючи сепсис та туберкульоз;

Злоякісні новоутворення, зокрема лімфоми;

Гематологічні порушення (анемія, панцитемія);

Погіршення симптомів серцевої недостатності;

Продукція АТ та розвиток аутоімунних реакцій;

Інфузійні та алергічні реакції.

Протипоказання до призначення біологічних препаратів повністю випливають із перелічених вище побічних ефектів. Перед початком терапії необхідно обстеження для виключення латентного туберкульозу (рентгенографія легень, шкірний туберкуліновий або диаскін – тест, дослідження крові на квантиферон – тест).

У більшості хворих блокатори ФНП-a призначаються в комбінації з метотрексатом, але можуть поєднуватись і з такими базисними засобами як лефлуномід та сульфасалазин. При необхідності блокатори ФНП-a призначаються як монотерапія, але комбінація з метотрексатом перевищує монотерапію за вираженістю відповіді на лікування та впливом на рентгенологічне прогресування. Тоцилізумаб продемонстрував свою ефективність у вигляді монотерапії.

Незважаючи на високу ефективність терапії біологічними препаратами, у 20-40% випадків має місце первинна чи вторинна резистентність до лікування та лише у 50-60% випадків вдається досягти часткової чи повної ремісії.

При лікуванні ревматоїдного артриту нерідко має місце резистентність пацієнтів до лікування. Резистентним до лікування доцільно вважати пацієнта, лікування якого як мінімум двома стандартними БПЗП у максимальних рекомендованих дозах (метотрексат 15-20 мг на тиждень, сульфасалазин 2 г/добу, лефлуномід 20 мг/добу) було неефективним. Для подолання резистентності використовують низькі дози глюкокортикостероїдів, комбіновану терапію стандартними БПЗП та біологічними агентами, а у разі неефективності або виявлення протипоказань до їх призначення застосовують БПЗП другого ряду.

Після завершення курсу лікування БПЗП у пацієнтів із ревматоїдним артритом, як правило, настає загострення. Лікування позасуглобових (системних) проявів ревматоїдного артриту відбито у таблиці 5, анемій – у таблиці 6.

Лікування позасуглобових (системних) проявів

Біологічні агенти при лікуванні ревматоїдного артриту

В останні роки відзначено великий прогрес у методах лікування ревматоїдного артриту. Це втішна новина для людей, які не реагують на протиревматичні препарати, що модифікують перебіг хвороби. Найзначнішим досягненням стало створення групи препаратів, які називаються препаратами, що модифікують біологічну реакцію, або біологічними агентами.

Існує ряд стандартних біологічних агентів, призначених для лікування ревматоїдного артриту:

Інші біологічні агенти піддаються клінічним випробуванням щодо їхнього впливу на різні форми артриту.

Яким чином біологічні агенти впливають на симптоми ревматоїдного артриту?

Біологічні агенти - протеїни, розроблені методом генної інженерії з використанням людського гена. Вони спрямовані на модифікацію функції спеціальних ферментів імунної системи, які відіграють основну роль в активізації або придушенні запального процесу (головною складовою ряду артритних захворювань, таких як ревматоїдний і псоріатичний артрит).

Яким чином біологічні агенти, які істотно відрізняються від інших препаратів, що також використовуються для лікування ревматоїдного артриту, модифікують імунну систему? Вони впливають виключно на спеціальні компоненти імунної системи. Таким чином, теоретично ці препарати мають менший спектр побічних ефектів.

Побічні ефекти біологічних агентів

Так само як і інші препарати, що пригнічують функцію імунної системи, біологічні агенти мають деякий ступінь ризику, оскільки організм у період їх застосування більш вразливий і схильний до інфекційних захворювань. На постійно підвищену температуру слід негайно відреагувати медикаментозним лікуванням.

Біологічні агенти також можуть викликати загострення хронічних захворювань, що перебувають у ремісії, таких як туберкульоз, тому ці препарати не рекомендуються при розсіяному склерозі, хронічній серцевій недостатності та інших захворюваннях. Перед тим, як приступити до лікування біологічними агентами, хворі також повинні попередньо пройти тест на туберкульоз шкіри.

Оскільки використання біологічних агентів – в основному ранній метод лікування, їх побічні ефекти відомі не повною мірою, і, ймовірно, Ви прийматимете ці препарати під наглядом лікаря. Проте, згідно з даними цих досліджень, вони досить ефективні і мають менший ризик виникнення побічних ефектів у порівнянні з іншими видами медикаментозного лікування.

Одним із недоліків терапії з використанням біологічних агентів є необхідність їх застосування у вигляді ін'єкцій або методом внутрішньовенного вливання. Один сеанс займає від 30 хвилин до кількох годин. Тим не менш, ці препарати забезпечують суттєве покращення стану.

Клінічні випробування за участю тварин не показали негативного впливу на народжуваність чи розвиток плоду, проте ці дані не можуть гарантувати відсутність ускладнень у людей. Відповідно, жінки під час вагітності повинні приймати ці препарати лише у разі очевидної потреби.

Як правило, не слід використовувати два біологічні агенти одночасно.

За словами дослідників, на стадії розробки знаходяться пероральні біологічні агенти, які будуть набагато дешевшими.

Короткий огляд існуючих препаратів

Енбрел зменшує запалення в суглобах, пригнічуючи вироблення ферменту, що називається фактором некрозу пухлин (ФНП).

Енбрел застосовується у вигляді підшкірної ін'єкції раз чи двічі на тиждень. Багато людей навчаються виконувати ін'єкції самостійно, їх також може виконувати член сім'ї, який пройшов інструктаж. Існують комплекти для ін'єкцій, що спрощує процес.

Енбрел може викликати подразнення в області ін'єкції, яке можна обмежити, додавши холодний компрес перед виконанням ін'єкції.

Дія Енбрела може пригнічувати функціонування імунної системи. У поодиноких випадках може збільшитися ризик схильності до інфекцій внаслідок застосування препарату. У разі інфекційного захворювання слід припинити прийом препарату та відновити за порадою лікаря. У цей час може знадобитися медичне спостереження.

Енбрел протипоказаний у період вагітності, оскільки його вплив на плід не відомий.

Хумір ​​також перешкоджає розвитку фактора некрозу пухлин. Препарат застосовується самостійно як ін'єкції. Ін'єкція виконується кожні два тижні.

Випадки гострих алергічних реакцій та порушення співвідношення кількості кров'яних клітин внаслідок застосування Хуміри трапляються досить рідко. Утворення гематом та кровотечі можуть свідчити про порушення функції клітин крові, про що слід негайно повідомити лікаря.

Під час клінічних випробувань спостерігався підвищений ризик інфекцій внаслідок застосування комбінації Хуміри та іншого протиревматичного препарату – Кінерета.

Сучасне лікування ревматоїдного артриту та інших ревматологічних захворювань із застосуванням генно-інженерних біологічних препаратів

Сучасне лікування в ревматології базується на ретельно підібраній медикаментозній терапії, яка використовує всі новітні досягнення медичної науки. Це головний та найбільш ефективний вид допомоги при ревматологічних захворюваннях.

Зверніться до професіоналів! Правильний підбір фармакотерапії потребує широких знань та досвіду лікаря-ревматолога, врахування індивідуальної клінічної ситуації пацієнта та обов'язкового регулярного контролю стану його здоров'я, включаючи лабораторну та інструментальну діагностику, як це практикується у нашій клініці.

Базова фармакотерапія у ревматології

Ліки діють на головний патогенетичний фактор захворювання – пригнічують аутоімунну активність та надають пряму протизапальну дію. Зазвичай фармакотерапія в ревматології включає прийом наступних груп ліків:

• Базові протизапальні препарати - найголовніший елемент медикаментозного лікування, повільно (протягом одного-трьох місяців), але чітко пригнічує активність захворювання, що застосовується тривалий час (іноді роками).
• Глюкокортикоїди - гормональні засоби, що мають потужну швидку протизапальну дію. Застосовуються частіше короткочасно, на початок прояву ефекту базисних препаратів.
• Нестероїдні протизапальні препарати застосовуються короткими курсами, головним чином, з метою зменшення або зняття болю.

Сучасне лікування у ревматології

Детальні дослідження механізмів розвитку аутоімунного запального процесу в останні 10-річчя дозволили створити новий клас ліків – генно-інженерні біологічні препарати, які надають вибірковий точковий вплив на ключові ланки запального процесу.

Медичні біологічні препарати, що застосовуються в ревматології, являють собою антитіла людини або тварин до медіаторів запалення - молекул передає запальні сигнали (фактору некрозу пухлин-#945; - ФНП-#945;, інтерлейкінів, цитокінів та ін.), або до білків надмірно активних T та B-лімфоцитів (клітин імунної системи).

Медіатори запалення – це речовини, що надмірно утворюються в організмі при аутоімунному захворюванні та підтримують запальний процес, у тому числі в суглобовій оболонці (синовііт), судинах (васкуліт), шкірі. Біопрепарати блокують їх, зупиняючи запалення та ерозування хряща, руйнування прилеглої кісткової тканини. Дозволяють набагато швидше (вже за кілька днів) досягти всіх позитивних ефектів базисної протизапальної терапії (придушення аутоімунної агресії, стихання запалення, переривання загострення, збереження суглобової поверхні). Кожен препарат блокує одну конкретну ланку у запальному каскаді. Точність впливу визначає кращу переносимість лікування та меншу кількість побічних ефектів.

Біопрепарати вводять внутрішньовенно або у вигляді підшкірної ін'єкції 1-2 рази на місяць протягом тривалого періоду (до року та більше).

Виробництво цих ліків потребує складних біотехнологій та генної інженерії, що обумовлює високу вартість. Проте ефективність біологічних препаратів коштує витрачених коштів.

Види біологічних препаратів

• Інфліксімаб (Ремікейд)
• Голімумаб (Сімпоні)
• Адалімумаб (Хуміра)
• Цертолізумаб пегол (Сімзія)
• Етанерцепт (Енбрел)

Знижувальні активність інтерлейкінів

• Анакінра (Кінерет)
• Тоцілізумаб (Актемра)
• Устекінумаб (Стелара)
• Канакінумаб (Іларіс)

• Ритуксимаб (Мабтера)
• Белімумаб (Бенліста)

Головні переваги біологічно активних препаратів

• Швидка дія - купірують запалення та гальмують руйнування суглоба після декількох днів застосування (порівняно з 1-3 місяцями до явного клінічного ефекту при звичайній базовій терапії).
• Можливість комбінації з традиційними препаратами, прискорення та посилення їх дії.
• Ефективність у низці резистентних до традиційної терапії випадків (до 84%). Ранній початок лікування забезпечує найкращий результат. Комбінована терапія біопрепаратів із метотрексатом (препаратом базисної терапії) ефективніша, ніж лікування одним препаратом.
• Ефективність підтверджується клінічними, лабораторними та інструментальними методами:

• зниженням рівня запальних показників (ШОЕ, СРБ), РФ (ревматоїдного фактора);
• покращенням стану хрящової тканини за даними рентгенологічних досліджень – відсутністю нових ерозій, тенденцією до загоєння старих;
• підвищенням рухової активності та якості життя пацієнтів, збереженням їх працездатності.

Недоліки біологічної терапії

• Пригнічення імунітету, підвищення небезпеки інфекційних ускладнень.
• Можливість розвитку алергічних реакцій самі препарати (чужий білок).
• Дороге лікування.

Протипоказання до біотерапії:

• Наявність у пацієнта активного туберкульозу, гепатитів В та С, герпетичної та ВІЛ-інфекції.
• Пневмонія, бронхіт, синусит, бешихове запалення, інфекція сечовивідних шляхів, дивертикуліт, локальні інфекції, септичний артрит, сепсис і т.д.
• Злоякісні новоутворення.

Важливо!Дані протипоказання (особливо інфекційні) є актуальними виключно в активний період хвороби. Після проведення ефективної антибактеріальної чи противірусної терапії можливе застосування біологічних препаратів.

У лікуванні ревматоїдного артриту нові генно-інженерні препарати дають надію багатьом пацієнтам із завзятим, резистентним (стійким) до звичайної терапії перебігом хвороби.

Наші лікарі-ревматологи застосовують найсучасніші схеми лікування ревматологічних захворювань. Всі нові препарати, що пройшли необхідну перевірку та довели високу ефективність, негайно використовуються у нашій лікувальній практиці.

У МЦ «Столиця» ви пройдете лікування ревматологічних захворювань із застосуванням найсучаснішої фармакотерапії, інноваційних технологій екстракоропоральної гемокорекції. суттєво покращують результати терапії, фізіотерапії, ортопедичної допомоги.

Для лікування РА використовуються ГІБП, до яких відносяться інгібітори ФНП-α (етанерцепт, інфліксімаб, голімумаб), анти-Клітинний препарат - ритуксімаб (РТМ) і блокатор рецепторів інтерлейкіну 6 - тоцилізумаб (ТЦЗ).

Показання: хворі на РА, що недостатньо відповідають на МТ та/або інші синтетичні БПЗП, при помірній/високій активності РА у хворих з наявністю ознак поганого

прогнозу: висока активність хвороби, РФ + / АЦЦП +, рання поява ерозій, швидке прогресування (поява більше 2 ерозій за 12 місяців навіть при зниженні активності); збереження помірної/високої активності або погана переносимість терапії принаймні двома стандартними БПЗП, одним з яких повинен бути МТ протягом 6 місяців і більше або менше 6 місяців у разі необхідності відміни БПЗП через розвиток побічних ефектів (але зазвичай не менше 2 міс.); наявність помірної/високої активності РА або наростання титрів серологічних тестів (РФ+/АЦЦП+) має бути підтверджено у процесі 2-кратного визначення протягом 1 міс.

Протипоказання: вагітність та лактація; тяжкі інфекції (сепсис, абсцес, туберкульоз та інші опортуністичні інфекції, септичний артрит непротезованих суглобів протягом попередніх 12 місяців, ВІЛ-інфекція, гепатити В та С та ін.); серцева недостатність ІІІ-ІV функціонального класу (NYHA); демієлінізуючі захворювання нервової системи в анамнезі; вік менше 18 років (рішення щодо кожного випадку індивідуально).

Лікування ГІБП дорослих пацієнтів з тяжким активним РА у разі неефективності або непереносимості інших БПЗП можна починати з інгібування фактора некрозу пухлини (етанерцепт, інфліксімаб).

Етанерцептпризначається дорослим при лікуванні активного ревматоїдного артриту середнього та високого ступеня тяжкості у комбінації з метотрексатом, коли відповідь на базисні протизапальні препарати (БПЗП), включаючи метотрексат, була неадекватною.

Етанерцепт може призначатися у вигляді монотерапії у разі неефективності або непереносимості метотрексату. Етанерцепт показаний для лікування тяжкого, активного та прогресуючого ревматоїдного артриту у дорослих, які раніше не отримували терапії метотрексатом.

Лікування етанерцептом має призначатися та контролюватись лікарем, який має досвід у діагностиці та лікуванні ревматоїдного артриту.

Етанерцепт у вигляді готового розчину використовується для пацієнтів, які мають масу тіла більше 62,5 кг. У пацієнтів з масою тіла менше 62,5 кг слід використовувати ліофілізат для приготування розчину.

Терапію етанерцептом слід проводити доти, доки досягнуто ремісія, зазвичай, трохи більше 24 тижнів. Введення препарату слід припинити, якщо після 12 тижнів лікування немає позитивної динаміки симптомів.

При необхідності повторного призначення етанерцепту, слід дотримуватись тривалості лікування, зазначеної вище. Рекомендується призначати дозу 25 мг двічі на тиждень або 50 мг один раз на тиждень.

Тривалість терапії у деяких хворих може перевищувати 24 тижні.

Літні пацієнти (65 років та старше)

Немає потреби коригувати ні дозу, ні спосіб застосування.

Протипоказання

Підвищена чутливість до етанерцепту або будь-якого іншого компонента лікарської форми.

Сепсис або ризик виникнення сепсису

Активна інфекція, включаючи хронічні чи локалізовані інфекції (в т.ч. туберкульоз)

Вагітність та період лактації

Пацієнти з масою тіла менше 62,5 кг

З обережністю

Демієлінізуючі захворювання, застійна серцева недостатність, стани імунодефіциту, дискразія крові, захворювання, що призводять до розвитку або активації інфекцій (цукровий діабет, гепатити та ін.)

Інфліксімабпризначається з дотриманням дози та кратності введення, у комбінації з лікуванням ГІБП дорослих пацієнтів з тяжким активним РА у разі неефективності або непереносимості інших БПЗП, можна починати з інгібування фактора некрозу пухлини (інфліксимаб). Інфліксімаб призначається з дотриманням дози та кратності введення у комбінації з МТ.

Інфліксімаб із розрахунку 3 мг/кг ваги за схемою. Застосовується в комбінації з МТ за його недостатньої ефективності, рідше з іншими БПЗП. Ефективний у пацієнтів із недостатнім «відповіддю» на МТ при ранньому та пізньому РА. Відносно безпечний у носіїв вірусу гепатиту С. Побічні ефекти, що потребують переривання лікування, виникають рідше, ніж на фоні лікування іншими БПЗП.

Перед призначенням інфліксімабу всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність мікобактеріальної інфекції відповідно до поточних національних рекомендацій

Показання:

♦Відсутність ефекту («неприйнятно висока активність хвороби») на фоні лікування метотрексатом у максимально ефективній та переносимій дозі (до 20 мг/тиждень) протягом 3 місяців або іншими БПЗП

♦ 5 і більше припухлих суглобів

♦ збільшення ШОЕ понад 30 мм/год. або СРБ понад 20 мг/л.

♦ активність відповідає DAS>3,2

♦ Неефективність інших БПЗП (за наявності протипоказань для призначення метотрексату)

♦ Необхідність зниження дози ДК.

♦ За наявності протипоказань до призначення стандартних БПЗП інфліксимаб можна використовувати як перший БПЗП.

Інфліксимаб призначається з дотриманням дози та кратності введення у комбінації з метотрексатом. Терапія інфліксімабом триває лише в тому випадку, якщо через 6 місяців від початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1, 2 або більше пунктів. Моніторинг лікування із проведенням оцінки DAS28 кожні 6 місяців.

Протипоказання:

Тяжкі інфекційні захворювання (сепсис, септичний артрит, пієлонефрит, остеомієліт, туберкульозна та грибкова інфекції, ВІЛ, гепатити В та С та ін.); -Злоякісні новоутворення;

· Лікування проводиться під контролем лікаря-ревматолога, який має досвід діагностики та лікування РА;

· внутрішньовенні інфузії у дозі 3 мг/кг, тривалість інфузії – 2 год.,

· через 2 та 6 тижнів після першого введення призначаються додаткові інфузії по 3 мг/кг кожна, потім введення повторюють кожні 8 тижнів;

· Повторне призначення інфліксимабу через 2-4 роки після попередньої ін'єкції може призвести до розвитку реакцій гіперчутливості уповільненого типу.

· хворим з РА, які мають ознаки можливого латентного туберкульозу (туберкульоз в анамнезі або зміни на рентгенограмі органів грудної клітки), до початку ГІБТ повинні бути надані рекомендації щодо профілактичної антитуберкульозної терапії, відповідно до поточних національних рекомендацій.

· За наявності клінічних підстав пацієнти з РА повинні обстежуватися щодо можливих пухлин. У разі виявлення злоякісної пухлини лікування анти-ФНП препаратами має припинятися.

Голімумабзастосовується у комбінації з МТ. Голіумаб ефективний у пацієнтів, які раніше не отримували МТ, у пацієнтів з недостатньою «відповіддю» на МТ при ранньому та пізньому РА, а також у пацієнтів, які не відповідають на інші інгібітори ФНП-альфа. Застосовується підшкірно.

Перед призначенням голімумабу всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність активних інфекційних процесів (включаючи туберкульоз) відповідно до поточних національних рекомендацій

Показання:

Голімумаб у комбінації з метотрексатом (МТ) показаний для застосування в

якості:

· терапії помірного та тяжкого активного ревматоїдного артриту у дорослих, у яких відзначається незадовільна відповідь на терапію БПЗП, включаючи МТ

· терапії важкого, активного та прогресуючого ревматоїдного артриту у дорослих, які раніше не отримували терапію МТ

Показано, що голімумаб у комбінації з МТ знижує частоту прогресування патології суглобів, що було продемонстровано за допомогою рентгенографії, та покращує їх функціональний стан.

Голімумаб призначається з дотриманням дози та кратності введення, у комбінації з МТ.Терапія голімумабом триває лише в тому випадку, якщо через 6 місяців після початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів. Моніторинг лікування із проведенням оцінки DAS28 кожні 6 місяців.

Протипоказання:

Гіперчутливість до активної речовини або до будь-яких допоміжних речовин

Туберкульоз (ТБ) в активній формі або інші важкі інфекції, наприклад, сепсис та опортуністичні інфекції

Помірна чи тяжка серцева недостатність (NYHA класу III/IV) .

Лікування проводиться під контролем лікаря-ревматолога, який має досвід діагностики та лікування РА;

Голімумаб у дозі 50 мг вводиться підшкірно один раз на місяць, в той самий день місяця.

Голімумаб у пацієнтів з РА необхідно застосовувати в комбінації з МТ

У пацієнтів з масою тіла більше 100 кг, у яких не було досягнуто задовільної клінічної відповіді після введення 3-4 доз препарату, може бути розглянуто питання щодо підвищення дози голімумабу до 100 мг 1 раз на місяць.

Хворим на РА, які мають ознаки можливого латентного туберкульозу (туберкульоз в анамнезі або зміни на рентгенограмі органів грудної клітини), до початку ГІБТ повинні бути надані рекомендації щодо профілактичної антитуберкульозної терапії, відповідно до поточних національних рекомендацій.

За наявності клінічних основ пацієнти з РА повинні обстежуватися щодо можливих пухлин. У разі виявлення злоякісної пухлини лікування анти-ФНП препаратами має припинятися.

Ритуксимаб.Терапія розглядається як варіант лікування дорослих пацієнтів з важким активним РА, при недостатній ефективності, непереносимості інгібіторів ФНП-а або мають протипоказання до їх призначення (наявність в анамнезі туберкульозу, лімфопроліферативних пухлин), а також при ревматоїдному васкуліті титри РФ, збільшення концентрації АЦЦП, збільшення ШОЕ та концентрації СРБ, швидкий розвиток деструкції у суглобах) протягом 3-6 місяців від початку терапії. Ритуксимаб призначається з дотриманням дози та кратності введення (не рідше, ніж кожні 6 місяців) у комбінації з метотрексатом. Терапія ритуксимабом продовжується, якщо після початку терапії спостерігається адекватний ефект і якщо цей ефект підтримується після повторного застосування ритуксимабу принаймні через 6 місяців. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів.

Тоцілізумаб.Застосовується при тривалості РА більше 6 місяців, високій активності хвороби, наявності ознак поганого прогнозу (РФ+, АЦЦП+, наявність множинних ерозій, швидке прогресування). Тоцилізумаб призначається з дотриманням дози та кратності введення (1 раз на місяць) у режимі монотерапії або комбінації з БПЗП у хворих з ревматоїдним артритом помірного та тяжкого ступеня. Приводить до стійкого об'єктивного клінічного поліпшення та підвищення якості життя хворих. Лікування в режимі монотерапії або комбінації з метотрексатом слід продовжувати, якщо через 4 місяці після початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів. При внутрішньовенному введенні тоцилізумабу у сироватці крові знижується рівень маркерів гострого запального процесу, таких як С-реактивний білок та амілоїд-А, а також швидкість осідання еритроцитів. Підвищується рівень гемоглобіну, тому що тоцилізумаб зменшує дію IL-6 на вироблення гепцидину, що призводить до підвищення доступності заліза. Найбільший ефект відзначається у хворих на ревматоїдний артрит з порожньою анемією. Поряд із гальмуванням факторів гострої фази запалення, лікування тоцилізумабом супроводжує зниження числа тромбоцитів у межах нормальних значень.

Показання до застосування:ревматоїдний артрит середнього або високого ступеня активності в монотерапії або у складі комплексної терапії (метотрексат, базисні протизапальні препарати) у тому числі для запобігання прогресу рентгенологічно доведеної деструкції суглобів. Системний ювенільний ідіопатичний артрит у монотерапії або в комбінації з метотрекстатом у дітей віком від 2 років.

Спосіб застосування та дози:рекомендована доза для дорослих – 8 мг/кг маси тіла один раз на 4 тижні у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 1 години. Тоцилізумаб застосовується у вигляді монотерапії або у комбінації з метотрексатом та/або іншими препаратами базової терапії. Рекомендовані дози у дітей.

Для лікування РА використовуються ГІБП, до яких відносяться інгібітори ФНП-α (етанерцепт, інфліксімаб, голімумаб), анти-Клітинний препарат - ритуксімаб (РТМ) і блокатор рецепторів інтерлейкіну 6 - тоцилізумаб (ТЦЗ).

Показання: хворі на РА, що недостатньо відповідають на МТ та/або інші синтетичні БПЗП, при помірній/високій активності РА у хворих з наявністю ознак поганого

прогнозу: висока активність хвороби, РФ + / АЦЦП +, рання поява ерозій, швидке прогресування (поява більше 2 ерозій за 12 місяців навіть при зниженні активності); збереження помірної/високої активності або погана переносимість терапії принаймні двома стандартними БПЗП, одним з яких повинен бути МТ протягом 6 місяців і більше або менше 6 місяців у разі необхідності відміни БПЗП через розвиток побічних ефектів (але зазвичай не менше 2 міс.); наявність помірної/високої активності РА або наростання титрів серологічних тестів (РФ+/АЦЦП+) має бути підтверджено у процесі 2-кратного визначення протягом 1 міс.

Протипоказання: вагітність та лактація; тяжкі інфекції (сепсис, абсцес, туберкульоз та інші опортуністичні інфекції, септичний артрит непротезованих суглобів протягом попередніх 12 місяців, ВІЛ-інфекція, гепатити В та С та ін.); серцева недостатність ІІІ-ІV функціонального класу (NYHA); демієлінізуючі захворювання нервової системи в анамнезі; вік менше 18 років (рішення щодо кожного випадку індивідуально).

Лікування ГІБП дорослих пацієнтів з тяжким активним РА у разі неефективності або непереносимості інших БПЗП можна починати з інгібування фактора некрозу пухлини (етанерцепт, інфліксімаб).

Етанерцептпризначається дорослим при лікуванні активного ревматоїдного артриту середнього та високого ступеня тяжкості у комбінації з метотрексатом, коли відповідь на базисні протизапальні препарати (БПЗП), включаючи метотрексат, була неадекватною.

Етанерцепт може призначатися у вигляді монотерапії у разі неефективності або непереносимості метотрексату. Етанерцепт показаний для лікування тяжкого, активного та прогресуючого ревматоїдного артриту у дорослих, які раніше не отримували терапії метотрексатом.

Лікарська форма

Розчин для підшкірного введення 25 мг, 50 мг

Спосіб застосування та дози

Підшкірно.

Лікування Енбрелом має призначатися та контролюватись лікарем, який має досвід у діагностиці та лікуванні ревматоїдного артриту.

Енбрел у вигляді готового розчину 25 мг (одноразовий шприц, що містить 0,5 мл препарату) та 50 мг (одноразовий шприц, що містить 1,0 мл препарату), використовується для пацієнтів, які мають масу тіла більше 62,5 кг. У пацієнтів з масою тіла менше 62,5 кг слід використовувати ліофілізат для приготування розчину.

Терапію Енбрелом слід проводити доти, доки не буде досягнуто ремісії, як правило, не більше 24 тижнів. Введення препарату слід припинити, якщо після 12 тижнів лікування немає позитивної динаміки симптомів.

При необхідності повторного призначення Енбрела, слід дотримуватись тривалості лікування, зазначеної вище. Рекомендується призначати дозу 25 мг двічі на тиждень або 50 мг один раз на тиждень.

Тривалість терапії у деяких хворих може перевищувати 24 тижні.

Літні пацієнти (65 років та старше)

Немає потреби коригувати ні дозу, ні спосіб застосування.

Протипоказання

Підвищена чутливість до етанерцепту або будь-якого іншого компонента лікарської форми.

Сепсис або ризик виникнення сепсису

Активна інфекція, включаючи хронічні чи локалізовані інфекції (в т.ч. туберкульоз)

Вагітність та період лактації

Пацієнти з масою тіла менше 62,5 кг

З обережністю

Демієлінізуючі захворювання, застійна серцева недостатність, стани імунодефіциту, дискразія крові, захворювання, що призводять до розвитку або активації інфекцій (цукровий діабет, гепатити та ін.)

Інфліксімабпризначається з дотриманням дози та кратності введення, у комбінації з лікуванням ГІБП дорослих пацієнтів з тяжким активним РА у разі неефективності або непереносимості інших БПЗП, можна починати з інгібування фактора некрозу пухлини (інфліксимаб). Інфліксімаб призначається з дотриманням дози та кратності введення у комбінації з МТ.

Інфліксімаб із розрахунку 3 мг/кг ваги за схемою.Застосовується в комбінації з МТ за його недостатньої ефективності, рідше з іншими БПЗП. Ефективний у пацієнтів із недостатнім «відповіддю» на МТ при ранньому та пізньому РА. Відносно безпечний у носіїв вірусу гепатиту С. Побічні ефекти, що потребують переривання лікування, виникають рідше, ніж на фоні лікування іншими БПЗП.

Перед призначенням інфліксімабу всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність мікобактеріальної інфекції відповідно до поточних національних рекомендацій

Показання:

♦Відсутність ефекту («неприйнятно висока активність хвороби») на фоні лікування метотрексатом у максимально ефективній та переносимій дозі (до 20 мг/тиждень) протягом 3 місяців або іншими БПЗП

♦ 5 і більше припухлих суглобів

♦ збільшення ШОЕ понад 30 мм/год. або СРБ понад 20 мг/л.

♦ активність відповідає DAS>3,2

♦ Неефективність інших БПЗП (за наявності протипоказань для призначення метотрексату) про необхідність зниження дози ГК.

♦ За наявності протипоказань до призначення стандартних БПЗП інфліксимаб можна використовувати як перший БПЗП.

Інфліксимаб призначається з дотриманням дози та кратності введення у комбінації з метотрексатом. Терапія інфліксімабом триває лише в тому випадку, якщо через 6 місяців від початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів. Моніторинг лікування із проведенням оцінки DAS28 кожні 6 місяців.

Протипоказання:

Тяжкі інфекційні захворювання (сепсис, септичний артрит, пієлонефрит, остеомієліт, туберкульозна та грибкова інфекції, ВІЛ, гепатити В та С та ін.); -Злоякісні новоутворення;

· Лікування проводиться під контролем лікаря-ревматолога, який має досвід діагностики та лікування РА;

· внутрішньовенні інфузії у дозі 3 мг/кг, тривалість інфузії – 2 год.,

· через 2 та 6 тижнів після першого введення призначаються додаткові інфузії по 3 мг/кг кожна, потім введення повторюють кожні 8 тижнів;

· Повторне призначення інфліксимабу через 2-4 роки після попередньої ін'єкції може призвести до розвитку реакцій гіперчутливості уповільненого типу.

· хворим з РА, які мають ознаки можливого латентного туберкульозу (туберкульоз в анамнезі або зміни на рентгенограмі органів грудної клітки), до початку ГІБТ повинні бути надані рекомендації щодо профілактичної антитуберкульозної терапії, відповідно до поточних національних рекомендацій.

Голімумаб застосовується у комбінації з МТ. Голімумаб ефективний у пацієнтів, які раніше не отримували МТ, у пацієнтів з недостатньою «відповіддю» на МТ при ранньому та пізньому РА, а також у пацієнтів, які не відповідають на інші інгібітори ФНП-альфа. Застосовується підшкірно.

Перед призначенням голімумабу всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність активних інфекційних процесів (включаючи туберкульоз) відповідно до поточних національних рекомендацій

Показання:

Голімумаб у комбінації з метотрексатом (МТ) показаний для застосування в

якості:

· терапії помірного та тяжкого активного ревматоїдного артриту у дорослих, у яких відзначається незадовільна відповідь на терапію БПЗП, включаючи МТ

· терапії важкого, активного та прогресуючого ревматоїдного артриту у дорослих, які раніше не отримували терапію МТ

Показано, що голімумаб у комбінації з МТ знижує частоту прогресування патології суглобів, що було продемонстровано за допомогою рентгенографії, та покращує їх функціональний стан.

Голімумаб призначається з дотриманням дози та кратності введення, у комбінації з МТ.Терапія голімумабом триває лише в тому випадку, якщо через 6 місяців після початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів. Моніторинг лікування із проведенням оцінки DAS28 кожні 6 місяців.

Протипоказання:

Гіперчутливість до активної речовини або будь-якої допоміжної

речовин

Туберкульоз (ТБ) в активній формі або інші тяжкі інфекції, наприклад

сепсис та опортуністичні інфекції

Помірна чи тяжка серцева недостатність (NYHA класу III/IV) Рекомендації щодо застосування:

Лікування проводиться під контролем лікаря-ревматолога, який має досвід діагностики та лікування РА;

Голімумаб у дозі 50 мг вводиться підшкірно один раз на місяць, один і той же

день місяця.

Голімумаб у пацієнтів з РА необхідно застосовувати в комбінації з МТ

У пацієнтів з масою тіла понад 100 кг, у яких не було досягнуто

задовільного клінічного відповіді після введення 3-4 доз препарату,

може бути розглянуто питання про підвищення дози голімумабу до 100 мг.

раз в місяць.

Хворим на РА, які мають ознаки можливого латентного туберкульозу (туберкульоз в анамнезі або зміни на рентгенограмі органів грудної клітини), до початку ГІБТ повинні бути надані рекомендації щодо профілактичної антитуберкульозної терапії, відповідно до поточних національних рекомендацій.

· За наявності клінічних підстав пацієнти з РА повинні обстежуватися щодо можливих пухлин. У разі виявлення злоякісної пухлини лікування анти-ФНП препаратами має припинятися.

Ритуксимаб.Терапія розглядається як варіант лікування дорослих пацієнтів з важким активним РА, при недостатній ефективності, непереносимості інгібіторів ФНП-а або мають протипоказання до їх призначення (наявність в анамнезі туберкульозу, лімфопроліферативних пухлин), а також при ревматоїдному васкуліті титри РФ, збільшення концентрації АЦЦП, збільшення ШОЕ та концентрації СРБ, швидкий розвиток деструкції у суглобах) протягом 3-6 місяців від початку терапії. Ритуксимаб призначається з дотриманням дози та кратності введення (не рідше, ніж кожні 6 місяців) у комбінації з метотрексатом. Терапія ритуксимабом продовжується, якщо після початку терапії спостерігається адекватний ефект і якщо цей ефект підтримується після повторного застосування ритуксимабу принаймні через 6 місяців. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів.

Тоцілізумаб.Застосовується при тривалості РА більше 6 місяців, високій активності хвороби, наявності ознак поганого прогнозу (РФ+, АЦЦП+, наявність множинних ерозій, швидке прогресування). Тоцилізумаб призначається з дотриманням дози та кратності введення (1 раз на місяць) у режимі монотерапії або комбінації з БПЗП у хворих з ревматоїдним артритом помірного та тяжкого ступеня. Приводить до стійкого об'єктивного клінічного поліпшення та підвищення якості життя хворих. Лікування в режимі монотерапії або комбінації з метотрексатом слід продовжувати, якщо через 4 місяці після початку терапії відзначається адекватний ефект. Ефект вважається адекватним, якщо відзначається зменшення рахунку активності хвороби (DAS28) на 1,2 або більше пунктів. При внутрішньовенному введенні тоцилізумабу у сироватці крові знижується рівень маркерів гострого запального процесу, таких як С-реактивний білок та амілоїд-А, а також швидкість осідання еритроцитів. Підвищується рівень гемоглобіну, тому що тоцилізумаб зменшує дію IL-6 на вироблення гепцидину, що призводить до підвищення доступності заліза. Найбільший ефект відзначається у хворих на ревматоїдний артрит з порожньою анемією. Поряд із гальмуванням факторів гострої фази запалення, лікування тоцилізумабом супроводжує зниження числа тромбоцитів у межах нормальних значень.

Показання до застосування:ревматоїдний артрит середнього або високого ступеня активності в монотерапії або у складі комплексної терапії (метотрексат, базисні протизапальні препарати) у тому числі для запобігання прогресу рентгенологічно доведеної деструкції суглобів. Системний ювенільний ідіопатичний артрит у монотерапії або в комбінації з метотрекстатом у дітей віком від 2 років.

Спосіб застосування та дози:рекомендована доза для дорослих – 8 мг/кг маси тіла один раз на 4 тижні у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 1 години. Актемра застосовується у вигляді монотерапії або у комбінації з метотрексатом та/або іншими препаратами базової терапії. Рекомендовані дози у дітей:

Маса тіла менше 30 кг 12 мг/кг кожні 2 тижні

Маса тіла 30 кг та більше 8 мг/кг кожні 2 тижні

Протипоказання:гіперчутливість до тоцилізумабу або інших компонентів препарату, гострі інфекційні захворювання та хронічні інфекції у стадії загострення, нейтропенія (абсолютна кількість нейтрофілів менше 0,5*109/л), тромбоцитопенія (число тромбоцитів менше 50*109/Л), збільшення показників більш ніж у 5 разів у порівнянні з нормою (більше 5N), вагітність та період лактації, дитячий вік до 2 років

Анемія внаслідок хронічного запалення – інтенсифікувати терапію БПЗП, призначити ГК (0,5-1 мг/кг на день).

Макроцитарна – вітамін В 12 та фолієва кислота.

Залізодефіцитна – препарати заліза.

Гемолітична – ГК (60 мг/добу); при неефективності протягом 2 тижнів - азатіоприн 50-150 мг на добу.

Синдром Фелті:

· Основні ЛЗ - МТ, тактика застосування така ж, як і за інших форм РА;

· Монотерапія ГК (>30 мг/добу) призводить тільки до тимчасової корекції гранулоцитопенії, яка рецидивує після зниження дози ГК.

· У пацієнтів з агранулоцитозом показано застосування пульс-терапії ГК за звичайною схемою.

Перикардит або плеврит – ГК (1 мг/кг) + БПЗП.

Інтерстиціальне захворювання легень – ЦК (1 – 1,5 мг/кг) + циклоспорин А або циклофосфамід; уникати призначення метотрексату.

Ізольований дигітальний артеріїт – симптоматична судинна терапія.

Системний ревматоїдний васкуліт - інтермітує пульс-терапія циклофосфамідом (5мг/кг/добу) та метилпреднізолоном (1 г/добу) кожні 2 тижні. протягом 6 тижнів, з подальшим подовженням інтервалу між введеннями; підтримуюча терапія – азатіоприн; за наявності кріоглобулінемії та важких проявів васкуліту доцільно проведення плазмаферезу.

Шкірний васкуліт – метотрексат або азатіоприн.

Хірургічне втручання

Показання до екстреної чи невідкладної операції:

Здавлення нерва внаслідок синовіту або тендосиновіту

Погрозливий або розрив сухожилля, що відбувся

Атлантоосьовий підвивих, що супроводжується неврологічною симптоматикою

Деформації, що ускладнюють виконання найпростіших повсякденних дій

Тяжкі анкілози або дислокації нижньої щелепи

Наявність бурситів, що порушують працездатність хворого, а також ревматичних вузликів, що мають тенденцію до виразки.

Відносні показання до операції

Резистентні до лікарської терапії синовіти, тендосиновіти або бурсити

Виражений больовий синдром

Значне обмеження рухів у суглобі

Тяжка деформація суглобів.

Основні види оперативного лікування: протезування суглобів, синовектомія, артродез.

15.3. Профілактичні заходи:відмова від куріння, особливо для

родичів першого ступеня спорідненості хворих на анти-ЦЦП позитивним РА.

Профілактика туберкульозної інфекції: попередній скринінг пацієнтів дозволяє знизити ризик розвитку туберкульозу на фоні лікування інфліксімабом; у всіх пацієнтів до початку лікування інфліксімабом і вже одержують лікування слід провести рентгенологічне дослідження легень та консультацію фтизіатру; при позитивній шкірній пробі (реакція >0,5 см) слід провести рентгенологічне дослідження легень. За відсутності рентгенологічних змін слід провести лікування ізоніазидом (300 мг) та вітаміном В б протягом 9 міс., через 1 міс. можливе призначення інфліксімабу; при позитивній шкірній пробі та наявності типових ознак туберкульозу або кальцифікованих лімфатичних вузлів середостіння до призначення інфліксимабу необхідно провести не менше ніж 3-місячну терапію ізоніазидом та вітаміном В б. При призначенні ізоніазиду у пацієнтів віком від 50 років необхідно динамічне дослідження печінкових ферментів.

Рекомендації щодо періопераційного ведення пацієнтів: ацетилсаліцилова кислота (ризик кровотеч) - відмінити за 7-10 днів до операції; неселективні нестероїдні протизапальні засоби (ризик кровотеч) - скасувати за 1 -4 дні (залежно від Т 1/2 ЛЗ); інгібітори ЦОГ-2можна не скасовувати (ризик кровотечі відсутня).

Глюкокортикоїди (ризик недостатності кори надниркових залоз):

Невелика хірургічна операція: 25 мг гідрокортизону або 5 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день операції; середня хірургічна операція - 50-75 мг гідрокортизону або 10-15 мг метилпреднізолону внутрішньовенно в день операції і швидка відміна протягом 1 -2 днів до звичайної дози: велика хірургічна операція: 20-30 мг метилпреднізолону внутрішньовенно в день процедури; швидка відміна протягом 1-2 днів до звичайної дози; критичний стан - 50 мг гідрокортизону внутрішньовенно кожні 6 год.

Метотрексат. Скасувати за наявності таких факторів ♦ літній вік ♦ ниркова недостатність ♦ неконтрольований цукровий діабет ♦ тяжке ураження печінки та легень ♦ прийом ГК > 10 мг на добу. Продовжити прийом у попередній дозі через 2 тижні після операції.

Сульфасалазин та азатіоприн відмінити за 1 день до операції, відновити прийом через 3 дні після операції.

Гідроксихлорохін можна не скасовувати.

Інфліксімаб можна не скасовувати або відмінити за тиждень до операції та відновити прийом через 1-2 тижні після операції.

15.4. Подальше ведення(пр: післяопераційне, реабілітація,супровід пацієнта на амбулаторному рівні у разі розробки протоколу для стаціонару)

Всі хворі на РА підлягають диспансерному спостереженню:

· Своєчасно розпізнавати загострення захворювання, що почалося, і корекція терапії;

· Розпізнавання ускладнень лікарської терапії;

· Ретельний моніторинг клініко-лабораторної активності РА та профілактика побічної дії лікарської терапії;

· Відвідування ревматолога не рідше 2 разів на 3 міс.

· Кожні 3 міс: загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові.

· Щорічно: дослідження ліпідного профілю (з метою профілактики атеросклерозу), денситометрія (діагностика остеопорозу), рентгенографія кісток тазу (виявлення асептичного некрозу головки стегнової кістки).

Ведення пацієнтів з РА на фоні вагітності та годування груддю:

Уникати прийому НПЗП, особливо у ІІ та ІІІ триместрах вагітності.

Виключити прийом БПЗП.

Можна продовжити лікування ГК у мінімально ефективних дозах.

16. Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:досягнення клініко-лабораторної ремісії.

В оцінці терапії хворих на РА рекомендується використовувати критерії Європейської ліги ревматологів (таб. 9), за якими реєструється (%) поліпшення наступних параметрів: ЧБС; ЧПС; Поліпшення будь-яких 3 з наступних 5 параметрів: загальна оцінка активності захворювання на пацієнта; загальна оцінка активності захворювання на лікаря; оцінка болю пацієнтом; опитувальник оцінки стану здоров'я (HAQ); ШОЕ або СРБ.

Таблиця 9.Критерії Європейської ліги ревматологів відповіді на терапію

Мінімальним ступенем поліпшення вважається ефект, що відповідає 20% поліпшенню. За рекомендаціями Американського коледжу ревматологів досягнення ефекту нижче 50% покращення (до 20%) потребує корекції терапії у вигляді зміни дози БПЗП або приєднання другого препарату.

При лікуванні БПЗП можливі варіанти результатів лікування:

1. Зниження активності до низької чи досягнення ремісії;

2. Зниження активності без досягнення низького її рівня;

3. Мінімальне покращення або його відсутність.

При 1-му варіанті лікування продовжується без змін; при 2-му - потрібно змінювати БПЗП, якщо ступінь поліпшення параметрів активності не перевищує 40-50% або приєднання до БПЗП при 50% поліпшенні іншого БПЗП або ГІБП; при третьому - відміна препарату, підбір іншого БПЗП.

Анкілозуючий спондиліт (АС) – хронічне запальне захворювання хребта (спондиліт) та крижово-клубових суглобів (сакроілеїт), а також периферичних суглобів (артрит), ентезис (ентезит), у ряді випадків очей (увеїт) та кореня аорти (а) хворіють, як правило, до 40 років і при якому більш ніж у 90% випадків виявляється генетичний маркер HLA-B27.

Сучасний рівень знань обмежений розумінням сприятливих факторів та окремих ланок патогенезу. У походження даного захворювання має значення поєднання генетичної схильності та середовищних факторів. Серед останніх найбільш важливу роль відіграють інфекції, насамперед деякі штами клебсієли, інших ентеробактерій, а також їх асоціацій, що взаємодіють з антигенними структурами макроорганізму, наприклад, НLА-В27-антигеном.

Пропонували кілька теорій, що пояснюють участь HLA-B27 в патогенезі анкілозуючих спондилоартритів. «Теорія двох генів», що вказує на наявність гіпотетичного «гену анкілозуючого спондилоартриту», розташованого поблизу HLA-B27 на хромосомі 6. «Теорія одного гена HLA-В27 з рядом інфекційних патогенів, представлена ​​декількома варіантами: рецепторна теорія гіпотеза перехресної толерантності або простої молекулярної мімікрії; плазмідна гіпотеза; теорія зміненої імунної відповіді. Разом з тим, досі не знайдено більш-менш логічного пояснення розвитку анкілозуючого спондилоартриту у В27-негативних осіб, та спроби пошуку інших антигенів, що перехресно реагують з HLA-B27, так званих B7-CREG

(«cross reactive group») антигенів також не внесли ясності в дане питання.

Взаємодія генетичних та середовищних факторів запускає складний каскад імунологічних реакцій, особливістю яких є переважання активності CD4+-лімфоцитів та дисбаланс СD8+-клітин, відповідальних за елімінацію бактеріальних антигенів. Це призводить до вироблення безлічі прозапальних цитокінів, спектр яких при юнацькому спондилоартриті TNF-альфа, TNF-бета включає інтерферон, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-2. Підвищена вироблення ІЛ-4, що служить за деякими даними стимулятором фібропластичних процесів, мабуть, є однією з причин фіброзоутворення, що зумовлює розвиток анкілозу.

Основний морфологічний субстрат патологічних змін при анкілозуючому спондилоартриті (також як і при спондилоартритах в цілому) - розвиток запалення в області ентезис (місцях прикріплення суглобових капсул, зв'язок і сухожиль, фіброзних частин міжхребцевих дисків до кісток), тоді як синів розглядають як вторинний процес. Патологічні зміни зачіпають в основному хрящ і фіброзну тканину сухожиль і міжхребцевих дисків, меншою мірою - суглобових капсул міжхребцевих дисків, а також прилеглі до цих тканин окістя, кісткову тканину, сухожилля. Рідше уражається синовіальна оболонка, переважно плечових та кульшових суглобів. У першу чергу уражаються крижово-клубове зчленування та нижні відділи хребта, потім ураження поширюється вгору, захоплюючи міжхребетні та реберно-хребетні зчленування, тіла хребців, міжхребцеві диски, периферичні суглоби.

Найбільш ранніми гістологічними змінами служать інфільтрація макрофагами та лімфоцитами. Потім настає проліферативна фібропластична відповідь, виникає щільний фіброзний рубець, який згодом кальцифікується та осифікується. Характерно запальне ураження хряща, особливо фіброзного, часто спостерігається гострий остеит прилеглої підхрящової тканини. Уражаються також фіброзні тканини капсули суглоба, фіброзне кільце міжхребцевого диска, періартикулярна тканина, зв'язково-кісткове з'єднання, а також окістя. Поступово суглобовий хрящ крижово-клубового зчленування та дрібних суглобів хребта руйнується, розвивається анкілоз з ерозіями та склерозом субхондральної кістки. Деструктивні та фібропластичні процеси спостерігаються і у внутрішніх органах: порушується передсердно-шлуночкова провідність при ураженні тканини міжшлуночкової перегородки, розвивається дилатація аортального клапана, фіброзне ураження верхньої частки легені.

За останні 20 років у лікуванні ревматичних захворювань досягнуто величезних успіхів. Це пов'язано як із вдосконаленням стратегії фармакотерапії (концепція – лікування до досягнення мети), так і з розробкою широкого спектру лікарських препаратів (так звані генно-інженерні біологічні препарати – ГІБП).
Інфліксімаб (Ремікейд): являє собою химерні моноклональні антитіла, що складаються з варіабельної (Fv) області високоафінних нейтралізуючих мишачих моноклональних антитіл до ФНП-α, з'єднаних з фрагментом молекули IgG1k людини,

в цілому займає 2/3 молекули антитіла та забезпечує її ефекторні функції. . Інфліксімаб зв'язується з ФНП-α з високою специфічністю, афінністю та авідністю, утворює стабільні комплекси з ФНП-α, пригнічує біологічну активність вільного та мембранно-асоційованого ФНП-α. Специфічність інфліксимабу щодо ФНП-α підтверджена його нездатністю нейтралізувати цитотоксичний ефект лімфотоксину альфа (ЛТ-α або ФНП-β) – цитокіну, який може приєднуватися до тих же рецепторів, що і ФНП-α. За даними фармакокінетичних досліджень, максимальна концентрація інфліксимабу в плазмі пропорційна дозі, що вводиться, обсяг розподілу відповідає внутрішньосудинному, а період напівжиття становить 8-12 днів. При повторному введенні інфліксімаб не накопичується в організмі, його концентрація в крові відповідає дозі, що вводиться. Інфліксимаб вводиться внутрішньовенно у дозі 5 мг/кг як у режимі монотерапії, так і у поєднанні з метотрексатом. Тривалість інфузії близько двох годин. Вливання повторюють через 2 тижні, через 6 тижнів, далі – кожні 8 тижнів. Інфліксімаб став першим анти-ФНП препаратом, який став рутинно застосовуватися у клінічній практиці. Найбільшим тривалим багатоцентровим подвійним сліпим дослідженням інфліксімабу є РКІ АТТАСТ (Анти-TNF Trial in Rheumatoid Arthritis with Concominant Therapy). У клінічному дослідженні 3 фази ATTRACT пацієнти з неадекватною відповіддю на метотрексат продовжували терапію метотрексатом і шляхом рандомізації були розподілені в групи, або отримували плацебо, або проходили лікування за однією з 4-х схем терапії інфліксімабом: 3 мг/кг 8 тижнів або 10 мг/кг кожні 4 тижні або 8 тижнів. На 30 тижні у пацієнтів із груп, які отримували ці препарати, відповідь на АСR 20 була досягнута в 50-58% випадків порівняно з 20% у групі плацебо. У невеликому дослідженні -РКИ 27 найбільш важким хворим була проведена або внутрішньовенна пульс-терапія метил-преднізолоном, або терапія інфліксімабом. Показники SF-36 (біль, фізичне функціонування, загальне здоров'я, соціальне функціонування) суттєво покращилися у пацієнтів, які отримали інфліксімаб, порівняно з групою, якою проводилася пультерапія метил преднізолоном. Таким чином, приєднання інфліксимабу до раніше недостатнього метотрексату призвело до очевидного клінічного поліпшення та значного підвищення функціональних здібностей пацієнтів.

Голімумаб(Хуміра) є препаратом людських моноклональних антитіл Ig Gl, також ліцензований для застосування в комбінації з метотрексатом. Вже в першому дослідженні ГМБ було показано, що його яскравий лікувальний ефект при ревматологічних хворобах досягається у більшості хворих досить швидко (у 24% пацієнтів після першої ін'єкції і тривалий час зберігається при лікуванні до 4 і більше років). ефективним при лікуванні хворих з тяжким активним АС, які раніше були резистентними до призначення багатьох БПЗП, включаючи МТ.В той же час дослідження PREMIER на підставі проведеного аналізу більшої групи хворих, які лікувалися голімумабом протягом 2-х років, показало, що комбінація голімумабу з метотрексатом виявилася більш ефективною в порівнянні з монотерапією кожним з цих препаратів.У клінічному дослідженні 3 фази GO-FORWARD пацієнтів з неадекватною відповіддю на терапію метотрексатом шляхом рандомізації розділили на 4 групи, які отримували метотрексат з ін'єкціями плацебо, 100 мг голімума з метотрексатом та 100 мг голімумабу з метотрексатом. Усі ін'єкції проводилися 1 раз на місяць. На 14 тижні частка пацієнтів, у яких була досягнута відповідь АСR 20, склала 33,1%, 44,4%, 55,1%, і 56,2%, відповідно. Для голімумабу не доведено пригнічення рентгенологічного пошкодження на 24 тижні, проте не в одній із груп (включаючи групи плацебо) за цей період не зареєстровано значного прогресування: зміни оцінки за модифікованою шкалою Sharр склали 0,6 ± 2,4, 0,3 ± 1 ,6, 0,6 ± 2,7 та 0,2 ± 1,3 відповідно, голімумаб вводився підшкірно у дозі 50 мг щомісяця. Період напіввиведення цього препарату становить 12±3 дні. Дослідження GO-ВЕFORE багатоцентрове, в якому вивчалася ефективність комбінації терапії голімумабом і метотрексатом у пацієнтів, які не отримували раніше метотрексат. Було показано, що комбінована терапія голімумабом та метотрексатом частіше індукує розвиток ремісії, ніж монотерапія метотрексатом. Частота ремісії групи монотерапії МТ становила 1,5 і 2.3%, а групі комбінованої терапії ГЛМ і МТ 11,2 і 12,9% .

Тоцілізумаб (Актемра)- рекомбінантне гуманізоване моноклональне антитіло до людського рецептора інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) із підкласу імуноглобулінів IgG1. Тоцилізумаб селективно зв'язується та пригнічує як розчинні, так і мембранні рецептори ІЛ-6 (sIL-6R та mIL-6R). ІЛ-6 є багатофункціональним цитокіном, що виробляється різними типами клітин, що беруть участь у паракринній регуляції, системних фізіологічних та патологічних процесах, таких як стимуляція секреції Ig, активація Т-клітин, стимуляція вироблення білків гострої фази в печінці та стимуляція гемопоезу. ІЛ-6 залучений до патогенезу різних захворювань, у тому числі запальних захворювань, остеопорозу та новоутворень.
Ефективність тоцилізумабу, як у монотерапії, так і в комбінації з метотрексатом (МТ) або базисними протизапальними препаратами (БПЗП)) щодо зменшення суб'єктивних та об'єктивних ознак ревматоїдного артриту оцінювалася в 5 рандомізованих, у подвійних сліпих, багатоцентр. У всіх дослідженнях клінічний ефект 20%, 50% і 70% за критеріями Американської Колегії Ревматологів (АКР) через 6 місяців відзначався статистично значно частіше при терапії тоцилізумабом у дозі 8 мг/кг, ніж при терапії препаратами порівняння, незалежно від наявності або відсутності ревмато фактора, віку, статі, расової приналежності, числа попередніх курсів лікування чи стадії захворювання. Відповідь на терапію виникала швидко (вже на другому тижні), посилювалася протягом усього курсу лікування і зберігалася більше 3 років у відкритих розширених дослідженнях. У пацієнтів, які отримували тоцилізумаб у дозі 8 мг/кг, значні поліпшення відзначалися щодо всіх критеріїв АКР (кількість болючих та припухлих суглобів, покращення загальної оцінки ефективності лікування, на думку лікаря та пацієнта, ступінь функціональних порушень за даними опитувальника HAQ, оцінка вираженості больового синдрому, показники С-реактивного білка) порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо + МТ/БПЗП. У пацієнтів, які отримували тоцилізумаб у дозі 8 мг/кг, суттєво знижувався індекс активності захворювання за шкалою DAS28 порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо + БПЗП. Число пацієнтів, які досягли клінічної ремісії на 24 тижні, було значно більшим у групі терапії тоцилізумабом (28-34%) порівняно з контрольною групою (1-12%). До 52 тижня терапії кількість пацієнтів, які досягли DAS28, збільшується до 47% порівняно з 33% на 24 тижні терапії.
Хороша чи задовільна відповідь за критеріями EULAR відзначалася у значно більшої кількості пацієнтів, які отримували тоцилізумаб, ніж отримували плацебо + БПЗП. Через 2 роки терапії тоцилізумабом/МТ у 14% пацієнтів спостерігалася значна клінічна відповідь (АКР70 зберігалася протягом 24 тижнів і більше).
Рентгенологічна оцінка: у пацієнтів із неадекватною відповіддю на лікування МТ проводилась рентгенологічна оцінка гальмування деструкції суглобів. У 83% пацієнтів, які отримували терапію тоцилізумабом/МТ протягом року, не зареєстровано прогресування деструкції суглобів (зміна загального індексу Sharp дорівнює нулю або менше) порівняно з 67% пацієнтами, які отримували плацебо/МТ. Цей результат зберігався протягом 2 років терапії (83%). У 93% пацієнтів не було прогресування деструкції суглобів між 52 та 104 тижнями терапії.
Показники якості життя: у пацієнтів, які отримували тоцилізумаб у дозі 8 мг/кг (монотерапія або у поєднанні з БПЗП), порівняно з тими, хто отримував MT/БПЗП, спостерігалося клінічно значуще покращення фізичної функції (за індексом HAQ-DI), зниження стомлюваності (за шкалою функціональної оцінки терапії хронічних захворювань за показником стомлюваності FACIT-Fatigue), а також покращення як показників фізичного, так і показників психічного здоров'я за опитувальником SF-36.
Лабораторні показники: тоцилізумаб у дозі 8 мг/кг як у монотерапії, так і в комбінації з БПЗП/MT, статистично значуще призводить до збільшення показника гемоглобіну до 24 тижня. Найбільше збільшення відмічено у пацієнтів з хронічною анемією, пов'язаною з РА. Середній показник гемоглобіну збільшився на 2 тижні і залишався в межах норми протягом усіх 24 тижнів.
Після введення тоцилізумабу відбувалося швидке зниження середніх значень острофазових показників, C-реактивного білка, ШОЕ та сироваткового амілоїду А, а також зниження числа тромбоцитів у межах нормальних значень.

Мішені (точки впливу) ГІБП

Класифікація ГІБП залежно від мішеней (точок впливу)

Генно-інженерні біологічні препарати (ДІБП) посіли міцне місце у лікуванні РА та АС. Відбір хворих для такого лікування проводиться відповідно до міжнародних та вітчизняних рекомендацій. Питання про приєднання ГІБП до терапії базисними протизапальними препаратами (БПЗП) порушується після неадекватної відповіді на терапію двома базисними препаратами, одним з яких має бути метотрексат. Призначення інгібіторів ФНП - α як перший лікувальний засіб показано лише за високої активності РА. Чітких предикторів ефективності ДІБП мало. Зазначено, що відповідно до принципів програми Treatment to Target лікування пацієнтів проводиться під контролем кількісних показників, що оцінюються у хворих з високою/помірною активністю щомісяця, за відсутності ремісії (або альтернативної мети - низької активності) через 3 міс. вирішується питання про корекцію терапії. У рутинній практиці при появі ефекту ГІБП, який у багатьох хворих спостерігається в перші тижні лікування, нерідко починають скасовувати симптоматичні препарати, а часом і знижувати дозу або скасовувати БПЗП, що може призвести до наростання симптомів артриту та помилково інтерпретується як недостатня ефективність або відсутність ефекту ГІБ . Існують об'єктивні причини можливої ​​неефективності ДІБП. Достовірним предиктором відповіді на інгібітори ФНП є вихідна експресія ФНП клітинами синовіальної оболонки. Важливо також враховувати характер попередньої призначення ГІБП терапії. Відзначено високу ефективність всіх ГІБП при зваженому підході до відбору та ведення хворих, при цьому слід уникати швидкого скасування симптоматичної терапії. Необхідний ранній початок активної терапії після встановлення діагнозу;
активне ведення хворого, ретельний контроль за його станом;
підбір нової схеми терапії за недостатньої ефективності попередньої.

Основна мета при лікуванні хворого на АС – забезпечити максимально тривале збереження високої якості життя, пов'язаного зі станом здоров'я, шляхом контролю над симптоматикою, запобігання структурному ураженню суглобів, нормалізації функції та збільшення соціальних можливостей пацієнта.

Пригнічення запалення – найважливіший спосіб досягнення цієї мети.
Лікування до досягнення мети за допомогою оцінки активності захворювання та відповідного підбору терапії сприяє оптимізації наслідків при АС та РА.
На підставі загальних принципів міжнародним комітетом розроблено 10 рекомендацій щодо лікування АС до досягнення мети, заснованих на наукових доказах та думках експертів.

1. Первинна мета лікування АС – досягнення стану клінічної ремісії.
2. Клінічна ремісія окреслюється відсутність ознак значної запальної активності.

3. Хоча основною метою залишається досягнення ремісії, на підставі наявних наукових даних припустимо вважати прийнятною альтернативною метою лікування досягнення низької активності АС, особливо при стабільному стані та тривалому захворюванні.

4. Доки не буде досягнуто мети лікування, перегляд лікарської терапії необхідно здійснювати не рідше 1 разу на 3 міс.

5. Необхідно регулярно оцінювати та документувати дані про активність захворювання: у пацієнтів з помірним/високим ступенем активності – щомісяця, у пацієнтів із стійко низькою активністю або у стані ремісії – рідше (1 раз на 3–6 міс).
6. У щоденній клінічній практиці для прийняття рішень про лікування необхідно використовувати комплексні валідовані показники активності захворювання, що включають оцінку стану суглобів.

7. Крім використання комплексних показників активності захворювання при ухваленні клінічних рішень необхідно враховувати структурні зміни та порушення функції.

8. До бажаної мети лікування необхідно прагнути протягом усього періоду захворювання.

9. На вибір (комплексного) показника активності захворювання та цільових параметрів можуть вплинути супутні захворювання, індивідуальні особливості пацієнта та ризики, пов'язані з прийомом лікарських препаратів.

10. Пацієнт повинен бути достатньо інформований про мету лікування та заплановану стратегію для досягнення цієї мети під наглядом ревматолога.

Побічна дія: найбільш часті небажані явища (НЯ), що виникають при використанні ГІБП - інфекції, інфузійні реакції, реакції гіперчутливості; на фоні лікування цими препаратами виявлялися злоякісні новоутворення та лімфопроліферативні захворювання. У ряду препаратів є НЯ, пов'язані з їх фармакодинамічними особливостями.

Інфузійні реакції: як інфузійні реакції розцінюються будь-які НЯ, що виникають під час інфузії або протягом 1-2 годин після неї. Зазвичай вони слабко або помірно виражені і виявляються переважно артеріальною гіпертензією, ознобом, невеликим підвищенням температури, рідко задишкою. У таких випадках слід або зменшити швидкість інфузії препарату або припинити її. Враховуючи, що всі ГІБП є великими молекулами, можлива сенсибілізація до них, що найчастіше спостерігається після 3-4-ї інфузії. За наявності факторів ризику можна провести премедикацію у вигляді внутрішньовенного введення невеликих доз ГК, якщо це не передбачено протоколом введення препарату. Найменше інфузійних реакцій відмічено при лікуванні тоцилізумабом. У реальній клінічній практиці повідомлення про частоту інфузійних реакцій сильно різняться: так, у нідерландському регістрі частота інфузійних реакцій при введенні інфліксімабу склала 3,7%, а в дослідженні Г.В. Лукіної та співавт. - 45%.

Якщо препарат вводиться підшкірно (адалімумаб, етанерцепт), то можливий розвиток реакції в місці ін'єкції (еритема та/або свербіж, геморагії, біль, припухлість). Ці реакції, як правило, виражені слабо та рідко вимагають лікування.

Інфекції: звернено увагу на підвищення ризику розвитку або активації туберкульозу, який може давати атипову клінічну картину, у зв'язку з чим підтверджено необхідність проведення у кожного пацієнта до призначення блокатора ФНП-α скринінгового обстеження, що включає збір анамнезу, фізикальне дослідження, рентгенографію органів грудної клітки. та туберкулінову пробу. Найчастіше осередки серйозних бактеріальних інфекцій локалізуються на шкірі, у м'яких тканинах та суглобах. Можливий розвиток опортуністичних інфекцій, але їх частота дуже низька. Вказується, що лікування блокаторами ФНП-α не починають або припиняють у разі виникнення серйозних бактеріальних та/або опортуністичних інфекцій, після адекватного лікування інфекції терапія може бути продовжена. Щодо вірусних інфекцій консенсус з біологічної терапії Європейської антиревматичної ліги вказує, що блокатори ФНП - α не призначають пацієнтам, інфікованим вірусом гепатиту В, але вони не погіршують стан пацієнтів та вірусне навантаження при гепатиті С. З приводу ризику розвитку зломовних що до певної міри пояснюється підвищеним ризиком новоутворень (особливо лімфом) при АС взагалі. Саме розвиток інфекцій та злоякісних новоутворень на фоні терапії інгібіторами ФНП – α знаходиться в центрі уваги дослідників. За останні роки проведено значну кількість клінічних досліджень та метааналізів у цій галузі. Найбільше даних є щодо РА та АС.

Метааналіз, проведений на матеріалі 9 рандомізованих плацебоконтрольованих клінічних досліджень (РКІ) і включив 3493 хворих, які отримували ІНФ або АДА, та 1512 пацієнтів контрольних груп, показав, що ризик розвитку серйозних інфекцій підвищений у 2, а злоякісних пухлин – у 3,3 рази фон терапії ГІБП. У той самий час автори виявили чітку залежність частоти СНЯ від дози інгібіторів ФНП - α; у групі хворих, які отримували невисокі дози ГІБП, відносні ризики склали 1,8 та 1,4 відповідно.

Таким чином, підсумовуючи дані метааналізів РКД та спостережних досліджень, що включали матеріали багаторічного спостереження за пацієнтами з РА, АС та іншими запальними РЗ, щодо безпеки терапії інгібіторами ФНП - α можна зробити наступні висновки: 1) терапія антагоністами ФНП - α в цілому не асоціюється з підвищенням ризику летального результату та СНЯ; 2) потрібна настороженість щодо туберкульозу, серйозних бактеріальних інфекцій та лімфом (при РА, АС), хоча загалом частота цих СНЯ невелика; 3) ризик розвитку СНЯ підвищується зі збільшенням дози інгібіторів ФНП-α і не підвищується (за деякими даними, знижується) зі збільшенням тривалості лікування.

Загалом за близької клінічної ефективності всіх відомих сьогодні ГИБП тема прогнозування небажаних явищ і контролю їх розвитку виходить першому плані. Досвід 10-річного використання інгібіторів ФНП-α показує, що ця група препаратів характеризується загалом задовільним профілем безпеки. Методи профілактики, що утвердилися за цей час, і настороженість лікарів щодо конкретних побічних ефектів допомагають сьогодні уникнути багатьох небажаних явищ; наприклад, використання обов'язкового скринінгу на туберкульоз більш ніж наполовину знизило ризик виникнення. Тривалий досвід застосування та передбачуваність небажаних явищ можна розглядати як один із найважливіших аргументів на користь того, що інгібітори ФНП-α ще довгий час залишатимуться препаратами першого ряду біологічної терапії запальних РЗ.

Мета роботи: Вивчити ефективність застосування генно-інженерних біологічних препаратів на клінічний перебіг деяких ревматичних запальних захворювань.

Завдання дослідження:

1. Вивчити: чи досягли клінічної ремісії або як мінімум низької активності хвороби пацієнти, які отримують препарати ГІБТ.

2. Визначити: чи купувалися симптоми захворювання під час лікування ГІБТ.

3. Розглянути: чи можливо досягти гальмування прогресування деструкції суглобів та нормалізацію функції суглобів при лікуванні пацієнтів препаратами ГІБТ.

4. Порівняти частоту побічних ефектів у хворих, які отримують традиційну базисну терапію та генно-інженерні біологічні препарати.

Наукова новизна : проведено дослідження впливу лікування ДАІ на клініко-лабораторні показники у ревматологічних хворих.

Практична значимість: наші висновки насамперед адресовані ревматологам для використання у їх клінічній практиці лікування ревматологічних пацієнтів блокаторами ФНП. Але ми сподіваємося, що вони враховуватимуться й іншими фахівцями, які беруть участь у лікуванні ревматологічних хворих. Все це дозволить пацієнтам з дуже активним або тяжким захворюванням отримати правильне лікування, призначене лікарями з великим досвідом застосування таких препаратів. Припинення прийому блокаторів ФНП після багатьох місяців безперервного лікування часто призводить до клінічного рецидиву хвороби.