Що викликає закриті ушкодження та травми сечового міхура? Невідкладна допомога при анурії Симптоми та лікування

Пошкодження та травми сечового міхура відносять до тяжкої травми живота та тазу, що потребує невідкладної медичної допомоги.

Код МКБ 10

S37.2. Травма сечового міхура.

Код МКБ-10

S37 Травма тазових органів

Епідеміологія травми сечового міхура

Серед травм живота, які потребують оперативного лікування, ушкодження сечового міхура становлять близько 2%: закриті (тупі) ушкодження – 67-88%. відкриті (проникні) – 12-33%. У 86-90% випадків причини закритих ушкоджень сечового міхура – дорожньо-транспортні пригоди.

При закритих (тупих) травмах внутрішньочеревні розриви сечового міхура зустрічають у 36-39%, позаочеревинні – 55-57%, поєднані поза- та внутрішньоочеревинні травми – 6% спостережень. У загальній популяції позаочеревинні розриви зустрічають у 57,5-62%, внутрішньоочеревинні – 25-35,5%, поєднані поза- та внутрішньоочеревинні травми – 7-12% спостережень. При закритих (тупих) травмах у 35% ушкоджується купол сечового міхура, при відкритих (проникаючих) ушкодженнях у 42% – бічні стінки.

Поєднані пошкодження зустрічають часто - у 62% спостережень при відкритих (проникаючих) ушкодженнях і 93% - при закритих або тупих. У 70-97% хворих виявляють переломи кісток тазу. У свою чергу, при переломах кісток тазу ушкодження сечового міхура тією чи іншою мірою зустрічають у 5-30% спостережень.

У 29% спостережень зустрічають поєднані пошкодження сечового міхура та задньої стінки сечівника. У 85% пацієнтів із переломом тазу виникають тяжкі поєднані ушкодження, що й обумовлює високі показники смертності – 22-44%.

Тяжкість стану постраждалих і результати лікування визначаються не так пошкодженнями сечового міхура, скільки їх поєднанням з пошкодженнями інших органів і важкими ускладненнями, що виникають в результаті затіку сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. Часта причина смерті - важкі поєднані пошкодження сечового міхура та інших органів.

При ізольованій травмі сечового міхура летальність у другому періоді Великої Вітчизняної війни становила 4,4%, тоді як при поєднанні травм сечового міхура та кісток тазу – 20.7%, поранення прямої кишки – 40-50%. Незадовільними залишаються результати лікування при поєднаних закритих та відкритих ушкодженнях сечового міхура мирного часу. Порівняно з даними Великої Вітчизняної війни у сучасних локальних війнах та збройних конфліктах значно збільшилася частка множинних та поєднаних поранень; швидка доставка поранених на етапи медичної евакуації сприяла тому, що частина поранених не встигала загинути на полі бою, а надходила з вкрай тяжкими пораненнями, часом несумісними з життям, що дозволило розширити можливості надання їм хірургічної допомоги у більш ранні терміни.

Поєднані вогнепальні поранення спостерігають у 74,4% випадків, летальність при поєднаних вогнепальних пораненнях органів тазу становить 12-30%. а звільнення з армії перевищувало 60%. Сучасні методи діагностики, послідовність надання хірургічної допомоги з поєднаними вогнепальними пораненнями дозволяють повернути лад 21.0% поранених і знизити летальність до 4,8%.

Ятрогенні ушкодження сечового міхура при гінекологічних операціях виникають у 0.23-0,28% спостережень (з них акушерські операції - 85%. гінекологічні 15%). Згідно з літературними даними, ятрогенні травми становлять до 30% всіх спостережень ушкоджень сечового міхура. При цьому супутні пошкодження сечоводу зустрічають 20% спостережень. Інтраопераційна діагностика ушкоджень сечового міхура, на відміну ушкоджень сечоводу, висока - близько 90%.

Причини травми сечового міхура

Ушкодження сечового міхура можуть бути наслідком тупої чи проникаючої травми. В обох випадках можливий розрив сечового міхура; закрита травма може призвести до простої контузії (ушкодження стінки міхура без закінчення сечі). Розриви сечового міхура бувають внутрішньочеревними та позаочеревинними, або комбінованими. Внутрішньочеревні розриви зазвичай відбуваються в області верхівки сечового міхура, найбільш часто виникають при переповненому в момент травми сечовому міхурі, що особливо часто зустрічається у дітей, оскільки сечовий міхур у них лежить у черевній порожнині. Позачеревні розриви типовіші у дорослих і відбуваються внаслідок переломів кісток тазу або проникаючих ушкоджень.

Травми сечового міхура можуть ускладнитися інфекцією, нетриманням сечі та нестійкістю сечового міхура. Супутні пошкодження органів черевної порожнини та кісток тазу зустрічаються часто, оскільки для пошкодження анатомічно добре захищеного сечового міхура потрібна значна травмувальна сила.

, , ,

Механізми ушкоджень сечового міхура

Переважна більшість ушкоджень сечового міхура – наслідок травми. Сечовий міхур порожнистий м'язовий орган, розташований глибоко в порожнині таза, що захищає його від зовнішніх впливів. Заповнений сечовий міхур можна легко пошкодити при застосуванні відносно невеликої сили. тоді як для пошкодження порожнього сечового міхура потрібен удар, що руйнує, або проникаюче поранення.

Зазвичай пошкодження сечового міхура відбувається в результаті різкого удару в нижню частину живота, при наповненому сечовому міхурі та розслаблених м'язах передньої черевної стінки, що характерно для людини у стані алкогольного сп'яніння. У цій ситуації чаші виникає внутрішньочеревний розрив сечового міхура.

При переломі тазових кісток можливе пряме пошкодження сечового міхура кістковими уламками або розрив стінок внаслідок їх тракції зв'язками при зміщенні кісткових уламків.

Існують також різні причини ятрогенного характеру (наприклад, ушкодження сечового міхура при його катетеризації, цистоскопії, ендоскопічних маніпуляціях).

Найбільш поширені причини закритих ушкоджень сечового міхура:

дорожньо-транспортні пригоди, особливо якщо потерпілий літній пішохід у стані алкогольного сп'яніння з повним сечовим міхуром:
куріння з висоти (кататравма);
виробничі травми:
вуличний та спортивний травматизм.

Імовірність ушкоджень сечового міхура зростає за наявності тяжких травм органів тазу та живота.

Слід зазначити, що внутрішньочеревні розриви сечового міхура в 25% спостережень не супроводжуються переломами тала. Цей факт свідчить про те, що віутрибрюшинні розриви сечового міхура носять компресійний характер і розвиваються внаслідок підвищення внутрішньоміхурового тиску, призводячи до розриву в найбільш податливому місці сегменті купола сечового міхура, покритому очеревиною.

Основна причина позачеревного розриву - безпосередній тиск з боку кісток тазу або їх уламків, у зв'язку з чим місця перелому тазу та розриву сечового міхура, як правило, збігаються.

Ушкодження сечового міхура корелюють з діастазом симфізу, піввзяошио-сакральним діастазом, переломами гілок сакральної, клубової, лобкової кісток і не пов'язані з переломом fossa acetabulum.

У дитячому віці чаші виникають виутрибрюшинні розриви сечового міхура, пов'язані з тим, що у дітей більша частина сечового міхура знаходиться в черевній порожнині і тому більш вразлива при зовнішній травмі.

При падінні з висоти та мінно-вривної травми можливий

Ятрогенні ушкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних та хірургічних операцій на органах малого тазу, грижоперетину та трансуретральних втручань.

Зазвичай перфорація стінки сечового міхура проводиться петлею ректоскопа під час резекції стінки органа при переповненому сечовому міхурі або коли рух петлі не збігається з поверхнею стінки сечового міхура. Електростимуляція замикаючого нерва під час резекції сечового міхура при пухлинах, розташованих на нижньобокових стінках, підвищує ймовірність інтра- та екстраперитонеальних перфорацій.

Патологічна анатомія травми сечового міхура

Розрізняють забиті місця (струс) і розриви стінок сечового міхура. При забиття стінки утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, найчастіше розсмоктуються безслідно.

Неповні розриви можуть бути внутрішніми при порушенні цілісності лише слизової оболонки та підслизового шару або зовнішніми – ушкодженні (найчастіше кістковими уламками) зовнішніх (м'язових) шарів стінки. У першому випадку виникає кровотеча в порожнину сечового міхура, інтенсивність якого залежить від характеру судин, що ушкоджуються: венозна припиняється швидко артеріальна - часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхурове місце викликаючи деформацію і усунення стінки міхура.

При повному розриві порушується цілісність стінки сечового міхура по всій товщині. При цьому розрізняють внутрішньочеревні та позаочеревинні розриви. Повні внутрішньочеревні розриви розташовані на верхній або верхньозадній стінці по середній лінії або поблизу неї; частіше поодинокі, рівні, проте можуть бути множинними та неправильною форми; мають сагітальний напрямок. Кровотеча при цих розривах невелика через відсутність у цій галузі великих судин та скорочення пошкоджених судин разом із випорожненням сечового міхура в черевну порожнину. Сеча, що вилилася, частково всмоктується (приводячи до раннього підвищення концентрації сечовини та інших продуктів білкового обміну в крові), викликає хімічне подразнення очеревини, що змінюється асептичним, а потім і гнійним перитонітом. При ізольованих внутрішньочеревних розривах перитонеальні симптоми наростають повільно, за кілька годин. До цього часу в черевній порожнині накопичується значна кількість рідини за рахунок сечі та ексудату.

Позачеревні розриви, як правило, що виникають при переломах тазу, зазвичай локалізуються на передній або передньобічній поверхні сечового міхура, мають невеликі розміри, правильну форму, частіше поодинокі. Іноді уламок кістки травмує протилежну стінку з боку порожнини сечового міхура або одночасно з цим ушкоджує стінку прямої кишки. Досить рідко, зазвичай при переломах кісток тазу, обумовлених падінням з висоти та мінно-вибуховою травмою, відбувається відрив шийки сечового міхура від сечівника. При цьому сечовий міхур зміщується догори разом із внутрішнім сфінктером, у зв'язку з чим можливе часткове утримання сечі в сечовому міхурі та його періодичне спорожнення в порожнину тазу. Це ще більше роз'єднує сечовий міхур та уретру.

Позаочеревинні розриви, як правило, супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетення та переломів тазових кісток, у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки та сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їх інфільтрації.

В результаті утворюється урогематома, що деформує та зміщує сечовий міхур. Просочування тазової клітковини сечею, гнійно-некротичні зміни стінки сечового міхура та навколишніх тканин, всмоктування сечі та продуктів розпаду призводять до наростаючої інтоксикації організму, послаблення місцевих та загальних захисних механізмів. Грануляційний вал зазвичай не утворюється

інфекція, що приєднується, веде до швидкого розплавлення фасціальних перегородок: починається лужне розкладання сечі, випадання солей і інкрустація ними інфільтрованих і некротизованих тканин, розвивається сечова флегмона тазової, потім і заочеревинної клітковини.

Запальний процес з області рани сечового міхура поширюється на всю стінку, розвивається гнійно-некротичний цистит і остеомієліт при поєднаних переломах кісток тазу. У запальний процес відразу чи через кілька днів залучаються судини тазу, розвиваються тромбо- та перифлебіти. Відрив тромбів іноді призводить до емболії легеневої артерії з розвитком інфаркту легені та інфарктної пневмонії. При несвоєчасній хірургічній допомозі процес набуває септичного характеру: розвивається токсичний нефрит, гнійний пієлонефрит, з'являється і швидко наростає печінково-ниркова недостатність. Лише при обмежених розривах та надходженні в навколишні тканини невеликих порція сечі розвиток гнійно-запальних ускладнень відбувається пізніше. У цих випадках у тазовій клітковині утворюються окремі гнійники.

Крім розривів сечового міхура зустрічають так звані струси сечового міхура, що не супроводжуються патологічними відхиленнями при проведенні променевої діагностики. Струс сечового міхура - результат ушкодження слизової оболонки або м'язів сечового міхура без порушення цілісності стінок сечового міхура, що характеризується утворенням гематом у слизовому та підслизовому шарі стінок.

Подібні ушкодження не мають серйозної клінічної значущості і проходять без будь-якого втручання. Нерідко на тлі інших ушкоджень такі травми ігнорують і в багатьох дослідженнях навіть не згадують.

За даними Cass, справжня поширеність струсу сечового міхура із загальної кількості всіх травм становить 67%. Ще один тип ушкодження сечового міхура - неповна або інтерстиціальна травма: при контрастному дослідженні визначають лише підслизове поширення контрастної речовини без екстравазації. За даними деяких авторів, такі травми зустрічають у 2% спостережень.

Класифікація травми сечового міхура

Як видно з вищевикладеного, пошкодження сечового міхура можуть бути різноманітними як за механізмом виникнення, так і за обсягом пошкодження.

Для визначення клінічної значущості ушкоджень сечового міхура дуже важлива їхня класифікація.

В даний час досить поширена класифікація пошкоджень сечового міхура за І.П. Шевцову (1972).

Причини пошкоджень сечового міхура
- Поранення.
- Закриті травми.
Локалізація ушкоджень сечового міхура
- Верхівка.
- Тіло (передня, задня, бічна стінка).
- Шийка.
Вид ушкодження сечового міхура
- Закрите ушкодження:
  - забій;
  - неповний розрив:
  - повний розрив;
  - відрив сечового міхура від сечівника.
- Відкрите ушкодження:
  - забій;
  - поранення неповне;
  - поранення повне (наскрізне, сліпе);
  - відрив сечового міхура від сечівника.
Пошкодження сечового міхура щодо черевної порожнини
- Позаочеревинні.
- Внутрішньочеревні.

Велике практичне поширення набула класифікація ушкоджень сечового міхура, запропонована академіком Н.А. Лопаткіним та опублікована в «Посібнику з урології» (1998).

Вид ушкоджень

Закриті (при цілості шкірних покривів):
- забій;
- неповний розрив (зовнішній та внутрішній);
- повний розрив;
- двоетапний розрив сечового міхура:
- відрив сечового міхура від сечівника.
Відкриті (поранення):
Смертність становить близько 20 %, і, зазвичай, вона пов'язані з поєднаними важкими ушкодженнями.

Розрив сечового міхура відносять до групи діагнозів, заснованих на травматизм органу. Ушкодження можуть виникнути внаслідок тупої, проникаючої або ятрогенної (внаслідок лікування) травми. Імовірність пошкоджень змінюється відповідно до ступеня розтягування стінок органу - повний сечовий міхур більш схильний до травм, ніж порожній. Лікування варіюється від консервативних підходів, які зосереджуються на максимальному штучному відведенні сечі до великих хірургічних процедур, спрямованих на тривале відновлення.

Причини, через які може виникнути розрив сечового міхура

Розрізняють лише кілька причин, через які може статися розрив стінок сечового міхура.

Тупа травма характеризується розривом стінки сечового міхура без пошкоджень зовнішніх тканин

Часто причиною тупого травматизму стають тазові переломи, коли уламки кісток або гострі їх частини завдають шкоди цілісності стінки сечового міхура. Приблизно 10% пацієнтів з переломом тазу зазнають суттєвої шкоди в області міхура.Схильність цього органу до травм пов'язана з його ступенем розтягування на момент травматизму. Тупий удар у живіт кулаком або стусан може призвести до розриву сечового міхура, коли його обсяг значно заповнений. Розрив сечового міхура було зареєстровано у дітей, які постраждали від удару в нижню частину живота під час гри з футбольним м'ячем.

Проникаюча травма

До цієї групи можна віднести вогнепальні поранення та удари ножем.Часто пацієнти переносять супутні травми черевної порожнини та органів малого тазу.

Акушерський травматизм

Під час тривалої роботи або важких пологів, коли здійснюється постійний тиск голови плода на сечовий міхур матері, може виникнути розрив сечового міхура. Це відбувається за рахунок стоншення стінки органу в місці постійного дотику. Прямий розрив стінок зустрічається у 0,3% жінок, які перенесли кесарів розтин.Попередні операції, ускладнені спайками, є серйозним фактором ризику, оскільки надмірне рубцювання може порушити нормальну щільність та стійкість тканин.

Гінекологічний травматизм

Травми сечового міхура можуть статися під час вагінальної або черевної гістеректомії.Розсічення тканин наосліп у неправильній площині, між основою сечового міхура і шийкою фасції, як правило, ушкоджує його стінку.

Урологічна травма

Можлива під час проведення біопсії сечового міхура, цистолітолапаксії, трансуретральної резекції простати або трансуретральної резекції пухлини сечового міхура. Перфорація стінок сечового міхура при біопсії досягає частотності 36%.

Ортопедичний травматизм

Ортопедичне обладнання легко перфорувати сечовий міхур, особливо під час внутрішньої фіксації переломів тазу. Крім того, може статися тепловий травматизм під час встановлення цементних речовин, які використовуються для ендопротезування.

Ідіопатична травма сечового міхура

Пацієнти з діагнозом «хронічний алкоголізм» та особи, які хронічно вживають велику кількість рідини, схильні до гіпертонічної травми сечового міхура. Попередня операція сечового міхура є фактором ризику щодо наявності рубцювання.

Цей тип пошкодження може стати результатом комбінації переповненості сечового міхура та незначної зовнішньої травми, що сталася під час падіння.

Класифікація та невідкладна допомога при підозрі на травму сечового міхура

Класифікація травматизму сечового міхура ґрунтується на кількох характеристиках, що описують ушкодження.

Позачеревний розрив сечового міхура- Вміст органу не проникає в черевну порожнину.
Внутрішньочеревний розрив сечового міхура- Вміст проникає в черевну порожнину. Часте явище при розривах у момент максимального заповнення сечового міхура.
Комбінований розрив сечового міхура- Вміст проникає в черевну порожнину і порожнину малого тазу.

Види ушкодження

Відкритеушкодження сечового міхура — часте явище при проникаючих пораненнях у ділянці сечового міхура чи інших порушеннях цілісності зовнішніх верств.
Закритеушкодження сечового міхура – тупа травма.

Ступені тяжкості травми

Забитий(цілісність сечового міхура не порушена).
Неповний розривстінки сечового міхура.
Повний розривстінки сечового міхура.

Наявність ушкоджень інших органів

Ізольованатравма сечового міхура – пошкоджено лише сечовий міхур.
Комбінованатравма сечового міхура – ушкоджуються та інші органи.

При підозрах на розрив сечового міхура слід вжити всіх заходів, що забезпечують збереження життя потерпілого до швидкої допомоги.

Потрібно накласти тугу пов'язку в лобковій областіякщо спостерігається проникаюче поранення.
Положення пацієнта лежаче на боці із зігнутими в колінах ногами, якщо можливо.
на низ живота помістити холод.
Забезпечити нерухомість пацієнта.

Діагностика при травмуванні сечового міхура

Лабораторні дослідження можуть стати ключовим методом діагностування незначних пошкоджень сечового міхура.

Рівень креатиніну у сироватці крові може допомогти у діагностиці розриву стінки органу. За відсутності гострого пошкодження нирок та обструкції сечовивідних шляхів підвищений креатинін сироватки може бути ознакою витоку сечі.

Візуальні дослідження

Комп'ютерна томографія

Часто комп'ютерна томографія (КТ) є першим тестом, що виконується у пацієнтів із тупою травмою живота.Поперечні зображення органів тазової порожнини надають інформацію про їх стан та можливі пошкодження кісткових структур. Ця процедура значною мірою здатна замінити звичайну рентгеноскопію як найбільш чутливий засіб виявлення перфорації сечового міхура.

КТ міхура виконується шляхом заповнення сечового міхура за допомогою уретрального катетера та виконання неконтрастного дослідження з метою оцінки ушкоджень. Готовий результат здатний відобразити навіть незначні перфорації, допомагаючи чіткіше визначати частоту виникнення витоку сечі та в якусь область.

Цистографія

Є історичним стандартом візуалізації підозр на травму сечового міхура. Хоча в ідеалі дослідження слід проводити під контролем рентгеноскопії, клінічні обставини часто не дозволяють цього. У разі проводиться проста цистографія. Дослідження можуть бути легко виконані у ліжку за допомогою переносного обладнання візуалізації.

Фахівцями проводиться низка процедур, якщо травму уретри виключено і можливе використання катетера.

Отримують результати первинного рентгенівського дослідження.
Встановлюють у сечовий міхур.
Повільно заповнюють сечовий міхур під дією сили тяжіння до об'єму 300-400 мл контрастної рідини.
Отримують рентгенівський знімок передньої стінки сечового міхура.
Якщо витоку немає, продовжують заповнення сечового міхура.
Отримують косі та бічні знімки.
Зливають контрастну рідину.

Важливість правильно виконаного наповнення та подальшого дренажу мають першорядне значення у діагностиці. Травми може бути пропущені, якщо рентгенограма міхура виконується неправильно. Добре виконана процедура дозволяє виявити витоку з точністю 85-100%.

Якщо пацієнта швидко доставлено в операційну, проводиться негайний огляд сечового міхура.У разі, якщо пошкодження сечівника виключається, використовують уретральний катетер. В іншому випадку, може бути проведена надлобкова цистостомія, виведення сечі у довкілля через стому. Після цього сечовий міхур ретельно досліджується щодо перфорації, навіщо його наповнюють рідиною. У деяких випадках застосовують внутрішньовенне введення індиго карміну або метиленового синього для фарбування сечі, що дуже допомагає у візуалізації можливих прободінь.

Якщо хірургічне втручання затримується або не показано, доступ до сечового міхура забезпечується за допомогою уретральної або надлобкової катетеризації. КТ або звичайна рентгенограма міхура застосовується для контролю.

Гістологічне дослідження тканин зазвичай не проводять в умовах ушкодження та подальшого відновлення сечового міхура. Тим не менш, якщо перфорація сечового міхура відбувається вдруге по відношенню до патологічного процесу або помічені сторонні утворення, зразки можуть бути надіслані на аналіз. Результати відображатимуть основне захворювання.

Методики лікування при розриві сечового міхура

Більшість позаочеревинних ушкодженьсечового міхура можуть ефективно піддаватися дренування через уретральний або надлобковий катетер та консервативному лікуванню.Залежно від передбачуваного розміру дефекту, виникає потреба в штучному зливанні сечі від 10 до 14 днів. Потім проводиться контрольна рентгенограма, що визначає якість загоєння. Приблизно 85% таких травм показують перші ознаки лікування протягом 7-10 днів. Після цього катетер може бути видалений та здійснено перше випробування акту сечовипускання. Загалом, майже всі позаочеревинні травми сечового міхура гояться протягом 3 тижнів.

По суті, кожне внутрішньочеревне ушкодження сечового міхура потребує хірургічного лікування.Такі пошкодження не гояться самостійно при тривалому дренуванні сечового міхура поодинці, адже сеча продовжуватиме текти в черевну порожнину, незважаючи на наявність функціонального катетера. Це призводить до метаболічних розладів і завершується сечовим асцитом, здуттям живота та кишковою непрохідністю. Усі вогнепальні поранення мають бути хірургічно вивчені, оскільки ймовірність травм інших органів черевної порожнини та судинних структур є досить високою.

Провідними клінічними симптомами позачеревного розриву є сильні різі внизу живота. Часті помилкові позиви на сечовипускання супроводжуються виділенням кількох крапель крові або повною затримкою сечі. Іноді сечовипускання зберігається, але при цьому відзначається гематурія. У навколоміхуровій клітковині з'являються сечові затіки, набряк поширюється на промежину, мошонку та статеві губи, внутрішню поверхню стегон, сідниці. Позачеревні розриви сечового міхура при переломах кісток тазу супроводжуються важким травматичним шоком.

При внутрішньочеревному розриві в черевну порожнину надходять сеча, кров, калові маси, що призводить до розвитку класичної картини "гострого живота".

Долікарська допомога при травмах сечового міхура

Долікарська допомога при травмах сечового міхура надається за наступним алгоритмом.

Накласти асептичну пов'язку за наявності рани.
Забезпечити спокій у положенні "жаби" (валики під коліна) лежачи на спині з піднятим головним кінцем. Примітка. За ознак травматичного шоку хворому слід надати положення Трандельбурга.
Розмістити холод на низ живота.
Зігріти постраждалого.
Ввести коагулянти за призначенням лікаря.
Транспортувати постраждалого до ЛПУ.

Примітка. При закритих травмах не вводити знеболювальні препарати.

В.Дмитрієва, О.Кошелєв, О.Теплова

"Симптоми та перша допомога при травмах сечового міхура" та інші статті з розділу

Сечовий міхур – важливий орган сечовидільної системи. Будь-які його пошкодження можуть спричинити серйозні наслідки для здоров'я. Тому необхідно пам'ятати перші ознаки травми та особливості терапії.

Особливості травми сечового міхура

Під травмою сечового міхура розуміється будь-яке порушення цілісності його стінки. Це відбувається внаслідок зовнішнього впливу. Такі пошкодження важко переносяться постраждалим і можуть мати критичні наслідки. Тому при виявленні перших симптомів необхідно негайно звертатися по допомогу до фахівців.

Це орган нічим не захищений, тому навіть удар невеликої сили у живіт може призвести до його ушкодження. Відновлення вимагатиме багато часу. Лікування проводитиметься в умовах стаціонару.

Класифікація ушкоджень

Залежно від розташування пошкодженої ділянки всі травми сечового міхура можна поділити на кілька категорій:

Внутрішньочеревні. Такі пошкодження частіше стають наслідком того, що сечовий міхур у момент травми був наповнений. При цьому вміст розливається по черевній порожнині.
Позачеревні. Ці ушкодження відбуваються при переломах тазових кісток. Не відбувається влучення сечі в черевну порожнину.
Комбіновані. Якщо при переломі тазових кісток сечовий міхур був наповнений, і його пошкодження відбулося відразу на кількох ділянках, сеча розливається по черевній порожнині.

Якщо розглядати всі травми з погляду виду поранення, можна виділити такі типи:

Закрита травма. При цьому не відбувається поранення та розрив шкірного покриву та прилеглих тканин. Внутрішні органи не контактують із зовнішнім середовищем.
Відкрита травма. Характеризується пошкодженнями шкіри та контактом органів із зовнішніми факторами.

Класифікувати травми сечового міхура можна і за ступенем важкості. У цьому випадку виділяють такі групи:

Повний розрив органу.
Неповний розрив стінки органу.
Удар. Таке ушкодження не передбачає порушення цілісності сечового міхура.

У деяких випадках ушкоджується не тільки сам сечовий міхур, а й довколишні органи. Виходячи з цієї характеристики, травми поділяються на декілька категорій:

Ізольовані. Пошкоджується виключно сам сечовий міхур.
Комбіновані. Одночасно з сечовим міхуром травмуються та прилеглі органи.

Програма лікування розроблятиметься фахівцем, виходячи з виду та особливостей травми. При цьому пацієнту доведеться певний час провести у стаціонарі.

Як виявляється захворювання?

Для того, щоб правильно визначитися з методикою лікування, необхідно звертати увагу на симптоми, що супроводжують проблему. Серед них виділяють:

Больові відчуття у нижній частині живота.
Втрата можливості сечовипускання.
Виявлення домішки крові у сечі.
Часті позиви в туалет, але при цьому сечовипускання не відбувається. Може виділятись невелика кількість крові.
Виявляються ознаки внутрішньої кровотечі, наприклад, падіння артеріального тиску, збліднення шкіри, прискорене серцебиття.
Виявляються ознаки перитоніту, що розвивається. Це відбувається при попаданні сечі в черевну порожнину. До таких симптомів відносять: болючі відчуття, які вщухають тільки в положенні напівсидячи, підвищення температури тіла, підвищений тонус м'язів черевної порожнини, напади блювоти та нудоти, здуття живота.
Якщо травма позачеревного типу, може з'являтися припухлість у нижній частині живота, і навіть посиніння шкірних покривів у цій зоні.

При появі подібних симптомів необхідно якнайшвидше пройти обстеження та приступити до лікування. Зволікання у такій ситуації загрожує тяжкими наслідками.

Основні причини травми

Отримати травму сечового міхура можна у таких ситуаціях:

При падінні з висоти на якийсь предмет.
Під час удару ножем чи вогнепального поранення.
При надто різкому стрибку. Таке часто відбувається, якщо сечовий міхур під час стрибка був переповнений.
Коли удар припав у нижню частину живота.
Під час проведення процедури катетеризації сечового міхура. При введенні трубки в орган для забезпечення повноцінного відтоку сечі, можливе пошкодження стінок міхура.
Під час бужування сечівника. Ця процедура має на увазі розширення каналу шляхом введення в нього металевих штифтів.
Оперативне втручання під час переломів кісток малого таза.
Причиною травми можуть стати і захворювання: аденома простати, звуження сечівника, рак передміхурової залози.

Нерідко травми у стані алкогольного сп'яніння. При цьому притуплюються позиви до сечовипускання.

Основні методики діагностики

Для встановлення точного діагнозу фахівець проводить кілька діагностичних заходів. До них включаються:

Огляд пацієнта та збирання анамнезу. Лікар опитує постраждалого щодо скарг, отримання подібних травм раніше, застосування будь-яких лікарських препаратів.
Загальний аналіз крові. Дозволяє визначати наявність кровотечі, визначається рівень гемоглобіну та еритроцитів.
Аналіз сечі. У результаті дослідження виявляється наявність еритроцитів у зразку.
УЗД. Проводиться дослідження як сечового міхура, а й нирок. Це дозволяє оцінити розмір та структуру органом, виявити наявність згустків крові, порушення проходження сечі. На додаток до цього може проводитися УЗД усі черевної порожнини. Це допомагає виявити крововилив у черевну порожнину.
Ретроградна цистографія. У сечовий міхур упорскує спеціальну речовину, яка яскраво проявляється на рентгенографічному знімку. На знімках буде добре видно особливості пошкодження та стан тазових кісток.
Урографія. Потерпілому вводять препарат, який потрапляє у нирки. Після цього проводиться рентгенографічне дослідження. Така методика дозволяє визначити локалізацію поранення, і навіть ступінь його тяжкості.
МРТ. Такий метод відрізняється підвищеною точністю. Він дозволяє вивчити сечовий міхур у різних проекціях. Завдяки цьому можна з'ясувати характер ушкодження, ступінь тяжкості та травми прилеглих органів.
Лапароскопія У нижній частині живота робляться невеликі надрізи. Через них вводиться зонд із камерою. Таке обстеження дозволяє визначити наявність кровотечі та її інтенсивність, розташування рани та наявність супутніх ушкоджень.
Комп'ютерна томографія. Це рентгенографічний метод дослідження, що дозволяє отримати тривимірне зображення. З його допомогою можна точно визначити характер ушкодження, ступінь тяжкості, інтенсивність кровотечі.

Вибір конкретної методики проводиться виходячи з наявного у медичному закладі обладнання, особливостей організму пацієнта.

Правила лікування

Сучасна медицина пропонує такі терапевтичні методики:

Медикаментозне лікування. Застосування лікарських препаратів допустиме лише при легких ушкодженнях: забитому місці або невеликому надриві стінки міхура. Призначають кровоспинні та протизапальні препарати, антибіотики. За наявності сильних больових відчуттів прописують знеболювальні. При цьому пацієнт повинен дотримуватись постільного режиму.
Зашивання сечового міхура лапароскопічним методом чи через розріз.
Цистостомія. Ця процедура застосовується для чоловіків. У сечовий міхур встановлюється невелика гумова трубка, що забезпечує відтік сечі.

При розтіканні сечі в черевну порожнину знадобиться дренування. Конкретна методика лікування вибирається з ступеня тяжкості ушкодження.

Якими ускладненнями може супроводжуватись травма?

У важких випадках можуть розвиватись ускладнення хвороби. Серед них виділяють:

Уросепсис. Відкрита рана може інфікуватись мікроорганізмами. В результаті запускається запальний процес.
Шоковий стан через сильну крововтрату. Це проявляється у втраті свідомості, прискореному серцебиття, поверхневому диханні, падінні артеріального тиску.
Гнійний процес у сечовому міхурі.
Остеомієліт. Це запалення тазових кісток.
Освіта нориці. Поруч із сечовим міхуром відбувається нагноєння крові та сечі. Це провокує руйнування частини стінки органу. В результаті утворюється канал, через який сеча може перетікати в черевну порожнину.
Перітоніт. З'являється при попаданні сечі в черевну порожнину.

З появою таких наслідків буде потрібний додатковий комплекс лікувальних заходів. Програма розробляється спеціалістом, що лікує, виходячи з особливостей захворювання.

Як запобігти травмі?

Для того, щоб уникнути тяжких наслідків для здоров'я, необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

Своєчасно визначати та лікувати захворювання передміхурової залози.
Намагатися уникати травмуючих ситуацій.
Відмовитися від шкідливих звичок, особливо вживання спиртних напоїв.
Регулярно контролювати рівень простатоспецифічного антигену. Його концентрація підвищується при захворюваннях передміхурової залози.

Якщо травма таки відбулася, то протягом трьох місяців після закінчення лікування необхідно спостерігатись у уролога.

Своєчасна діагностика та правильна терапія травми допоможе уникнути серйозних наслідків для здоров'я. При перших тривожних ознаках звертайтеся до лікаря.

4315 0

Пошкодження сечоводу

Ушкодження сечоводу є рідкісними з пошкоджень сечостатевого тракту при зовнішній травмі. При тупій травмі може статися розрив у місці відходження сечоводу від балії (або трохи нижче) внаслідок перерозгинання або відриву нижнього кінця сечоводу, фіксованого до трикутника сечового міхура. При пораненні можлива контузія сечоводу, а також його частковий або повний розрив.

Контузія може мати місце при вогнепальному пораненні, якщо куля пройшла поруч із сечоводом, що призводить до пошкодження судин стінки сечоводу, включаючи кровотечу або тромбоз. Ревізія рани показує, що куля пройшла повз сечоводу, при цьому його стінка виглядає інтактною або трохи пошкодженою. У разі виникнення тромбозу судин у стінці сечоводу згодом спостерігається некроз із утворенням сечового нориці.

Пошкодження сечового міхура

У дітей сечовий міхур є інтраабдомінальним органом, у дорослих він розташовується значно нижче і оточений тазовими кістками, що оберігає його від найбільш тяжких ушкоджень при травмі живота і тазу. Ушкодження сечового міхура займають друге місце за частотою після травми нирок і зазвичай поєднуються з переломом кісток тазу.

Забій сечового міхура

Під забиттям сечового міхура розуміють порушення цілості його стінки з крововиливом. На цистограмі контури міхура не змінено. При переломі тазових кісток часто має місце велика гематома всередині кісткового таза, що призводить до зміщення міхура або вгору, або убік. Лікування у разі консервативне, оскільки порушення дозволяється без деформації стінки міхура.

Внутрішньочеревний розрив сечового міхура

Дане ушкодження є результатом травми живота чи тазу у той час, коли міхур наповнений сечею; при цьому відбувається розрив бані міхура з витіканням сечі в черевну порожнину. На цистограмі відзначається екстравазація контрасту вздовж товстої кишки та між петлями кишечника. Необхідна ревізія черевної порожнини з усуненням розриву бані сечового міхура.

Позачеревний розрив сечового міхура

На цистограмі визначається затікання розмаїття по бічній стінці таза і нижче міхура. Найбільш доцільно отримання рентгенограми після промивання сечового міхура, якщо екстравазація відбувається переважно за міхур і на цистограмі при наповненому міхурі картина неясна. Донедавна у подібних випадках проводилася експлорація з усуненням екстраперитонеального розриву. Однак при єдиному позачеревному розриві та невеликій екстравазації успішно застосовується дренування (тільки) сечового міхура через катетер. Катетер залишають на 14 діб; перед його вилученням проводиться повторна цистографія.

Пошкодження уретри

Розрізняють пошкодження задньої (простато-мембранозної) та передньої (цибулинної та губчастої) частини уретри.

Пошкодження задньої частини уретри

Ушкодження заднього відділу уретри зазвичай пов'язані з переломом тазу, тоді як ушкодження переднього відділу є результатом прямого удару (падіння на гострі предмети при широко розставлених ногах, падіння ниць). При пальцевому ректальному дослідженні та огляді промежини виявляється проміжна гематома або високозмішана передміхурова залоза, що свідчить про повний розрив уретри. Огляд промежини виявляє класичну "крапчастість метелика", викликану гематомою, яка обмежена прикріпленням широкої фасції.

У разі повного розриву в задній частині уретри висловлюються суперечливі думки щодо доцільності первинного відновлення цілісності уретри з надлобковою цистостомією; деякі клініцисти обмежуються надлобковою цистостомією. При первинному відновленні цілісності уретри сечовий міхур залишають відкритим, а уретру зшивають, застосовуючи "техніку залізничної зчіпки" (використовуються два зчеплені зонди для протягування катетера Фолея в сечовий міхур). При підтягуванні катетера кінці розірваної уретри зближуються.

Загоєння уретри відбувається протягом кількох тижнів. Якщо використовується лише цистостомія. то гематома тазу розсмоктується, дозволяючи передміхуровій залозі прийняти нормальне становище. За обох методів відбувається загоєння уретри, але з формуванням стриктури; частота імпотенції та нетримання сечі в обох випадках однакова.

Забій уретри

У таких випадках відзначається виділення крові із зовнішнього отвору сечівника, при цьому уретрограма залишається нормальною. Забитий уретри лікується консервативно із застосуванням катетера (або без нього).

Частковий розрив уретри

На уретрограмі виявляється обмежена екстравазація контрасту в місці ушкодження з проходженням контрастної речовини до сечового міхура. При лікуванні часткових розривів застосовується або лише уретральна катетеризація (проводиться урологом), або катетеризація у поєднанні з надлобковою цистостомією. Загоєння відбувається протягом кількох тижнів.

Повний розрив уретри

На уретрограмі визначається значна екстравазація контрасту у місці ушкодження за відсутності проходження контрастної речовини до сечового міхура. Таке пошкодження усувається хірургічним шляхом у передній частині уретри: проводиться надлобкове дренування через катетер, для відведення сечі накладається епіцистостома, а малий уретральний розширювач використовується для іммобілізації області анастомозу.

Пошкодження статевих органів

Яєчка

Рухливість яєчок, скорочення м'яза, що піднімає яєчко, та наявність міцної капсули яєчка сприяють нечастому пошкодженню яєчок при автокатастрофах. Прямий удар з притисканням яєчка до лонного зчленування призводить до пошкодження - забиття або розриву. В обох випадках мішок вагінальної оболонки наповнюється кров'ю (гематоцеле), що призводить до появи великої та напруженої синюшної припухлості мошонки. Рання ревізія з евакуацією згустків крові та ушиванням розриву яєчка сприяє більш швидкій нормалізації функції яєчка, ніж це спостерігається при консервативному лікуванні; при цьому рідше відзначаються такі ускладнення, як інфікування гематоми та атрофія яєчка.

Позбавлене покриву яєчко слід укрити шкірою, що залишилася, навіть якщо при реконструкції виникає напруга в зоні накладання швів. Зазвичай мошонка набуває своїх майже нормальних розмірів за кілька місяців.

Статевий член

Травми, обумовлені членошкідництвом, включають ушкодження пилососом та порізи лезом. За допомогою пилососа наносяться великі пошкодження в області головки статевого члена, а також уретри, при яких необхідні висічення тканин, що відмерли, і реконструкція. Порізи лезом варіюють від поверхневих ран препуціального мішка до повної ампутації головки статевого члена. При ампутації статевого члена провадиться реплантація або місцева реконструкція зовнішнього отвору уретри. За наявності дистальної частини статевого члена, хорошому стані тканин та тривалості ішемії менше 18 год краща реплантація.

Травматичний розрив кавернозного тіла або перелом статевого члена виникає при сильному ударі членом у стані ерекції про твердий предмет (лонне зчленування або тазове дно сексуального партнера), а також при нанесенні прямого удару по члену або за його надмірного згинання. У цей момент чутний звук, що кріпить, потім з'являється біль у члені; швидко наростає набряк, змінюється фарбування шкіри, відбувається викривлення статевого члена. При таких ушкодженнях потрібна негайна операція з видаленням згустків крові та відновленням цілості пошкодженої білкової оболонки кавернозного тіла.

Відновлення шкіри, втраченої при відриві або внаслідок опіку, здійснюється шляхом пересадки розщеплених клаптів на очищену та неінфіковану рану статевого члена. Відірвану шкіру не слід підшивати на колишнє місце, оскільки вона неминуче інфікується та некротизується; згодом її доводиться видаляти.

Ушкодження статевого члена відбувається при попаданні шкіри препуціального мішка в застібку-блискавку штанів. Маніпуляції на змійці з метою вилучення шкіри зазвичай бувають тривалими та болючими. У такому разі краще використовувати кусачки для поділу середньої ланки (або замочка) змійки, що дозволить звільнити ущемлену шкіру. Турнікетний синдром статевого члена внаслідок стиснення або здавлювання, наприклад волоссям, кільцем, сталевою шайбою або металевою гайкою, проявляється раннім виникненням болю та набряку головки. Здавлювальний предмет повинен бути знятий або розсічений.

Резюме

Травма органів сечостатевої системи значно ускладнює лікування пацієнтів із множинними ушкодженнями. Лікар ОНП повинен добре знати радіологічні методи, які допомагають щодо пошкодження, і навіть можливі варіанти лікування. Використання КТ-сканування при оцінці ретроперитонеального ушкодження набуває все більшого поширення, витісняючи ВПГ. Однак у випадках, коли потрібна швидка оцінка функції нирок, внутрішньовенна пієлографія, як і раніше, незамінна.

А. С. Кес, К. С. Сміт