З метою забезпечення прохідності дихальних шляхів. Рутинно використовується для проведення у тому числі під час загального, а також під час проведення. Через інтубаційну трубку може тимчасово вводитися катетер для мокротиння.

Найбільш поширеною є оротрахеальна інтубація, коли за допомогою ендотрахеальна трубка проходить через порожнину рота, і між вводиться в трахею. Потім манжета, що знаходиться поблизу дистального кінчика трубки, роздмухується повітрям, щоб зафіксувати положення трубки та забезпечити герметичність для захисту нижніх дихальних шляхів від крові та . Ще одна методика полягає в назотрахеальної інтубаціїПри даній методиці ендотрахеальна трубка проходить через ніс, горло, голосові зв'язки в порожнину трахеї.

Інтубація трахеї зарекомендувала себе як «золотий стандарт» забезпечення прохідності дихальних шляхів у порівнянні з масковою вентиляцією і є методом вибору при проведенні ШВЛ до кількох діб. У разі потреби проведення більш тривалої вентиляції використовується.

Під терміном мають на увазі видалення введеної раніше трубки.

Техніка інтубації

Для проведення безпечної інтубації розроблено безліч прийомів, таких як преоксигенація, фіброоптична інтубація, використання міорелаксантів з антидотами, такими як Сугаммадекс. У загальному вигляді маніпуляція відбувається так:

1. Преоксигенація чистим киснем через лицьову маску (не потрібний для дихання азот повітря поступово заміщується киснем)
2. з метою відключення свідомості
3. Введення міорелаксанту (широко використовується)
4. Власне інтубація: виконання потрійного прийому Сафара, пряма ларингоскопія, пошук голосової щілини з подальшим введенням ендотрахеальної трубки
5. Роздування манжети на кінці трубки та початок вентиляції легень
6. Перевірка правильності положення трубки

У спокійних умовах за відсутності технічних труднощів від введення ларингоскопа до роздування манжетки проходить менше 20 секунд. Для полегшення проведення трубки важкими дихальними шляхами використовуються бужі і стилети.

Інтубація пацієнтів непритомна або може здійснюватися негайно, без підготовки та введення лікарських засобів.

Методи для підтвердження правильного розміщення ендотрахеальної трубки

Присутність CO 2 в газі, що видихається, достовірно підтверджує знаходження ЕТТ в трахеї. Але екстрена інтубація часто виконується в стиснених умовах і не завжди доступний, тому на практиці застосовуються й інші методики. Найчастіше це візуальний контроль екскурсії грудної клітки, контроль вимірюваних параметрів ШВЛ. Аускультація також допомагає виключити випадкову інтубацію головного бронха через надто глибоке введення трубки.

Найпростіші методи

1. Пряма візуалізація (лікар бачить, що трубка пройшла між голосовими зв'язками)
2. Однакове дихання з двох сторін грудної клітки при
3. Симетричне двостороннє збільшення об'єму грудної клітки на вдиху
4. Відсутність булькаючих звуків в епігастральній ділянці
5. Ритмічне запотівання стінок трубки під час видиху, зникнення конденсату на вдиху

З використанням моніторингу

1. (капнометрія): вміст СО 2 в кінці видиху (etCO 2) та хвилі на екрані капнографа
2. Пульсоксиметрія: наявність пульсації на панелі відсутність падінням насичення гемоглобіну киснем

Ускладнення

Інтубація трахеї є лікарською маніпуляцією (традиційно виконується) і вимагає спеціальної підготовки. Анатомічні особливості пацієнта, такі як ожиріння, коротка шия, неможливість широкого розкриття рота та обмеження рухів у шийному відділі підвищують ризик ускладнень. Найчастішими є:

• Ненавмисна інтубація стравоходу
• Ушкодження слизових оболонок глотки
• Пошкодження зубів та зубних протезів ()
• У вкрай поодиноких випадках може статися розрив трахеї.

В екстреній ситуації, при спробі інтубації пацієнта зі «важкими» дихальними шляхами може виникнути ситуація «не можу інтубувати, не можу вентилювати». При цьому різко зростає ймовірність ускладнень, оскільки персонал діє жорсткіше у своїх спробах за будь-яку ціну забезпечити вентиляцію легень. Якщо прохідність дихальних шляхів відновити все ж таки не вдалося, то протягом декількох хвилин настає гіпоксична смерть мозку пацієнта і реанімаційні заходи припиняються.

Прогнозування важкої інтубації

Для прогнозування важкої інтубації поширене правило LEMON. Це мнемонічне правило для полегшення запам'ятовування основних етапів оцінки прогнозованої важкої інтубації трахеї.

1. L: Look externally - Зовнішня оцінка та анамнез (маленька нижня щелепа, велика мова, коротка шия, історія черепно-лицьових травм, попередня операція).
2. E: Evaluate the 3-3-2 rule - Оцінка за правилом «3,3,2» (три пальці пацієнта повинні бути в змозі укладатися в його/її відкритий рот; три пальці повинні укладатися у відстань між підборіддям та горлом, і тиро -Ментальна відстань повинна бути не менше, ніж два пальці (відстань від щитовидного хряща до підборіддя).
3. M: Mallampati classification - Оцінка проблеми інтубації трахеї за шкалою Mallampati.
4. O: Obstruction — Виявлення перешкод повітряному потоку (порушення ковтання слини, стридорозне дихання, голос, що осип).
5. N: Neck mobility - Визначення рухливості шиї (пацієнт може нахилити голову назад і потім доторкнутися до грудей).

Догляд за ендотрахеальною трубкою

Встановлена ​​ЕТТ фіксується пластиром або кляпом до голови пацієнта. Іноді для запобігання руху трубки використовується шийний комір. Потрібна періодична санація трахеобронхіального дерева - видалення мокротиння, що накопичується.

Правильність положення трубки має підтверджуватись після кожного переміщення пацієнта.

Ця інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію як медичні поради або рекомендації.

Проблема стерильності інтубаційних трубок при повторному використанні – результати пілотного клініко-мікробіологічного дослідження

Є.А.Гадлін*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.М.**
* Міська клінічна лікарня №1 ім. Н.І.Пирогова,
** Міський Центр санепіднагляду, Самара

Поліпшення результатів лікування хворих на критичні стани (КС), підвищення виживання пацієнтів, зумовлені впровадженням нових медичних технологій і, прогресивних методів штучної вентиляції легень (ШВЛ), у водночас породили нові форми госпітальних інфекцій зокрема. пов'язаних із ураженням легень.

Одна з актуальних проблем сучасної інтенсивної терапії (ІТ) - нозокоміальні пневмонії (НКП), що розвиваються в період проведення респіраторної підтримки (так звані вентилятори-асоційовані пневмонії - ВАП), у пацієнтів, які перебувають у критичних станах різного генезу.

До факторів ризику розвитку ВАП, крім особливостей пацієнта, основної патології, методів ШВЛ, належать і особливості ведення хворих на ВРІТ, що сприяють виникненню інфекційних ускладнень: тривала інтубація трахеї або перебування трахеостомічної канюлі, наявність назогастральних або назоінтестинальних зондів, методи санації.

У дослідженнях численних авторів надано аналіз всього спектра причин виникнення ВАП, але мало уваги приділено такому джерелу інфекційних ускладнень, як медичний персонал. У своїй роботі ми хотіли звернути увагу на такий шлях виникнення госпітальної інфекції (ГІ), як повторне використання ендотрахеальних трубок та трахеостомічних канюль. Ця проблема мало відображена у доступній літературі.

У зв'язку з цим Метою дослідженнябуло:

1. переконатися в ступені стійкості матеріалів ендотрахеальних та трахеостомічних трубок, які тривалий час перебувають у просвіті дихальних шляхів пацієнтів, до проникнення нозокоміальної мікрофлори;
2. оцінити надійність методик обробки та знезараження трубок, що застосовуються при їх повторній стерилізації.

УМОВИ виконання роботи:

ЕТАПИ дослідження:
Дослідження починалося в момент прийняття рішення про планову заміну ендотрахеальної/трахеостомічної трубки або зміну ендотрахеальної трубки на трахеостомічну.

Перед видаленням ендотрахеальної/трахеостомічної трубки виконувалися:

1) посів із слизової ротоглотки пацієнта (верхні дихальні шляхи).
2) посів із внутрішньої поверхні трубки на мікрофлору;

Після екстубації:

3) трубка поміщалася на 12 годин у накопичувач з миючим комплексом і 6% розчином перекису водню;

4) після закінчення 12 годинного інтервалу трубка ретельно промивалася в проточній воді з механічною обробкою внутрішньої поверхні щіткою;

5) дезінфекція: експозиція в розчині «Деохлор» протягом 1 години;

6) стерилізація: 6% розчином перекису водню протягом 6 годин;

7) промивання стерильним ізотонічним розчином NaCI

8) експозиція в камері для зберігання стерильних виробів "Панімед-1", що забезпечує постійну готовність до роботи за рахунок впливу бактерицидних ультрафіолетових ламп протягом 12 годин;

9) через 12 годин трубка виймається з камери, з дотриманням стерильності подрібнення дистального відділу трубки. Подрібнений матеріал міститься в живильне середовище (тіогликолеве) і спрямовується на мікробіологічне дослідження;

10) мікробіологічне дослідження та ідентифікація культури мікрофлори.

Під час проведення досліджень суворо дотримувалися вимоги наказів Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації №408 від 12.07.1989 р і №720 від 31.07.1978 р “Про заходи боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями”, а як і вимоги галузевого стандарту 42-21-2.

Результати роботи:

Дослідження проведено у 32 пацієнтів (21 чоловік та 11 жінок), віком від 1,5 до 80 років, які перебували у відділенні реанімації на пролонгованій ШВЛ. Тривалість ШВЛ становила від 6 до 27 діб. За видом основної патології хворі розподілилися так:

• тяжка черепно-мозкова травма – 16 пацієнтів;
• поширений перитоніт різного генезу – 7 пацієнтів;
• гостре порушення мозкового кровообігу – 3 пацієнти;
• важка політравма – 2 пацієнти;
• висхідна полінейропатія – 1 пацієнт;
• гнійний менінгоенцефаліт – 1 пацієнт;
• гнійна септична пневмонія – 1 пацієнт;
• шлункова кровотеча – 1 пацієнт

Аналіз мікробіологічної картини досліджень у 32 хворих показав таке: на етапах мікробіологічного дослідження виділено сумарно 37 різних штамів мікроорганізмів.

З ротоглотки та верхніх дихальних шляхів пацієнтів позитивні результати отримані у 31 пацієнта, причому у 23 хворих (74,2% випадків) у вигляді мікробних асоціацій, що налічували від 2 до 4 культур; всього виділено 28 штамів мікроорганізмів. Збудники, що найчастіше зустрічаються в посівах з ротоглотки:
Staphylococcus aureus - у 16 ​​із 31 хворого (51,6%)
Candida albicans - у 7 із 31 хворого (22,6%)
Ochrobactrum anthropi - у 4 із 31 хворого (12,9%)
Pseudomonas aeruginosa - у 3 з 31 хворого (9,6%)
Escherichia coli - у 3 із 31 хворого (9,6%)

З просвіту ендотрахеальних трубок та трахеостомічних канюль ідентифіковано 22 штами збудників у 25 хворих, причому у 12 пацієнтів (48%) – у вигляді мікробних асоціацій. Виявлено 18 епізодів збігу мікроорганізмів, виділених з ротоглотки, та виділених з просвіту ендотрахеальних трубок та трахеостомічних канюль. Збудники, що найчастіше зустрічаються в посівах з просвіту трубок:
Staphylococcus aureus - у 12 із 25 хворих (48%)
Burkholderia cepacia - у 3 із 25 хворих (12%)
Serratia marcescens - у 3 із 25 хворих (12%)
Pseudomonas aeruginosa - у 2 з 25 хворих (8%)
Ochrobactrum anthropi - у 2 із 25 хворих (8%)

Мікробіологічне дослідження матеріалу подрібнених ендотрахеальних та трахеостомічних трубок, що пройшли попередню стерилізацію, виявило зростання мікробної флори у 6 випадках, що відповідає 19 % від загальної кількості досліджених інтубаційних трубок, причому в одному випадку виявлено асоціацію з 3 патогенних мікроорганізмів. Усього виділено 7 збудників:
Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причому останній виявлений у двох випадках у різних пацієнтів.

Крім того, необхідно зазначити, що за час проведення роботи мікробіологічний пейзаж у ВРІТ зазнав істотної трансформації. До закінчення дослідження почали виділятися штами культур, які на першому етапі не виділялися, причому ідентифіковано 10 нових мікроорганізмів, що висівалися як з ротоглотки, так і з інтубаційних трубок. У той самий час, чимала частина збудників, активно ідентифікована початку дослідження, до кінця роботи з досліджуваних матеріалів мало виділялася.

ВИСНОВКИ:

1. Результати нашого дослідження підтвердили, що при тривалому знаходженні ендотрахеальної/трахеостомічної трубки у дихальних шляхах пацієнтів з тяжкою патологією створюються сприятливі умови, що призводять до неминучої колонізації внутрішнього просвіту трубки патогенною мікрофлорою.
2. Стандартна методика знезараження одноразових трубок, що повторно використовуються, не дає очікуваного ефекту і в 19% випадків дає зростання збудників, ендемічних для даного відділення.
3. Мікрофлора, що висівається з дихальних шляхів пацієнта, ендотрахеальних трубок, трахеостомічних канюль, у більшості випадків (66,7%) неідентична мікрофлорі виділеної з матеріалів після їх обробки, що свідчить також про можливість забруднення трубок та канюль у процесі їх зберігання.
4. Мікробіологічний пейзаж відділення реанімації відрізняється динамізмом та потребує постійного моніторування.

Догляд за зондом

Регулярне промивання зонда для живлення є надійним методом запобігання обструкції сумішшю. В'язкі суміші, які містять волокна, або висококалорійні суміші, частіше призводять до обструкції зонда. Невеликий внутрішній діаметр і велика довжина назоентеральних зондів і еюностомічних зондів роблять їх більш схильними до закупорки, ніж гастростомних зондів. Тривале харчування слід переривати щонайменше кожні 4-6 годин, щоб промити трубку. Якщо використовуються висококалорійні суміші, зонд слід промивати водою перед кожною годівлею. 30-50 мл рідини достатньо. Щоб уникнути розриву зонда від надмірного тиску, викликаного меншими шприцами, слід використовувати 50-мл шприц. Використання зонда для введення препаратів забороняється. Капсули і таблетки, вкриті оболонкою і які довго розчиняються, не слід дробити і давати через зонд, оскільки це змінює біонакопичення. Вони можуть злипатися та приклеюватися до стінки зонда для живлення, блокувати рух суміші. Рідкі препарати також не завжди гарантують гладкий поступ. Необхідно оцінити інший метод запровадження препаратів. Якщо препарати повинні даватися через ентеральний зонд для живлення, їх слід давати окремо від призначення суміші та з подальшим промиванням зонда теплою водою після призначення препарату, щоб уникнути взаємодії між препаратами. Дротовий направник не повинен використовуватися для усунення оклюзії, оскільки він може спричинити перфорацію стінки зонда та в результаті перфорацію ШКТ.

Спеціальний догляд необхідний за хворими, яким здійснюється штучна вентиляція легень (штучна вентиляція легень) через інтубаційну трубку або через трахеостому. При цьому виробляють ретельний та систематичний туалет трахеобронхіального дерева (іноді кожні 15-20 хв протягом кількох діб), без якого можливе порушення бронхіальної прохідності та розвиток асфіксії. Процедуру видалення секрету з трахеї та бронхів проводять у стерильних рукавичках або після обробки рук дезінфікуючим розчином. Застосовують стерильний (краще одноразового користування) спеціальний кутовий або прямий катетер, з'єднаний через трійник із вакуумним відсмоктуванням, при цьому одне коліно трійника залишають відкритим. Повернувши голову хворого ліворуч або праворуч, необхідно під час вдиху хворого швидким рухом ввести катетер в інтубаційну або трахеостомічеосу трубку і просунути його через трахею і бронхи відповідно в праву або ліву легеню до упору. Після цього слід закрити пальцем отвір трійника, забезпечуючи т.ч. дію вакуумного відсмоктування, та, обертаючи катетер пальцями, повільно витягти його. Катетер промивають стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію або замінюють його, процедуру повторюють стільки разів, скільки необхідно для достатньо повного видалення секрету та відновлення прохідності дихальних шляхів. Ефективність процедури підвищується, якщо одночасно другий реєстр проводить вібраційний масаж грудної клітини хворого.

Іноді для запобігання руху трубки використовується шийний комір. Положення трубки повинно підтверджуватись після кожного переміщення пацієнта, а також після будь-якої незрозумілої зміни у клінічному стані пацієнта. Постійна пульсоксигемометрія та безперервна капнографія часто використовуються для контролю правильності розміщення трубки.

Догляд за інтубаційною трубкою

Догляд за зондом

Регулярне промивання зонда для живлення є надійним методом запобігання обструкції сумішшю. В'язкі суміші, які містять волокна, або висококалорійні суміші, частіше призводять до обструкції зонда. Невеликий внутрішній діаметр і велика довжина назоентеральних зондів і еюностомічних зондів роблять їх більш схильними до закупорки, ніж гастростомних зондів. Тривале харчування слід переривати щонайменше кожні 4-6 годин, щоб промити трубку. Якщо використовуються висококалорійні суміші, зонд слід промивати водою перед кожним годуванням. 30-50 мл рідини достатньо. Щоб уникнути розриву зонда від надмірного тиску, викликаного меншими шприцами, слід використовувати 50-мл шприц. Використання зонда для введення препаратів забороняється. Капсули і таблетки, вкриті оболонкою і які довго розчиняються, не слід дробити і давати через зонд, оскільки це змінює біонакопичення. Вони можуть злипатися і приклеюватися до стінки зонда для живлення, блокувати рух суміші. Рідкі препарати також не завжди гарантують гладке просування. Необхідно оцінити інший метод запровадження препаратів. У разі якщо препарати повинні даватися через ентеральний зонд для живлення, їх слід давати окремо від призначення суміші та з наступним промиванням зонда теплою водою після призначення препарату, щоб уникнути взаємодії між препаратами. Дротовий направник не повинен використовуватися для усунення оклюзії, оскільки він може спричинити перфорацію стінки зонда та в результаті перфорацію ШКТ.

Спеціальний догляд необхідний за хворими, яким здійснюється штучна вентиляція легень (штучна вентиляція легень) через інтубаційну трубку або через трахеостому. При цьому виробляють ретельний та систематичний туалет трахеобронхіального дерева (іноді кожні 15-20 хв протягом кількох діб), без якого можливе порушення бронхіальної прохідності та розвиток асфіксії. Процедуру видалення секрету з трахеї та бронхів проводять у стерильних рукавичках або після обробки рук дезінфікуючим розчином. Застосовують стерильний (краще одноразового користування) спеціальний кутовий або прямий катетер, з'єднаний через трійник з вакуумним відсмоктуванням, при цьому одне коліно трійника залишають відкритим. Повернувши голову хворого вліво або вправо, вкрай важливо під час вдиху хворого швидким рухом ввести катетер в інтубаційну або трахеостомічеосу трубку і просунути його через трахею і бронхи відповідно в праву або ліву легеню до упору. Після цього слід закрити пальцем отвір трійника, забезпечуючи т.ч. дію вакуумного відсмоктування, та, обертаючи катетер пальцями, повільно витягти його. Катетер промивають стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію або замінюють його, процедуру повторюють стільки разів, скільки вкрай важливо для досить повного видалення секрету та відновлення прохідності дихальних шляхів. Ефективність процедури підвищується, якщо одночасно другий реєстр проводить вібраційний масаж грудної клітини хворого.

Іноді для запобігання руху трубки використовується шийний комір. Положення трубки повинно підтверджуватись після кожного переміщення пацієнта, а також після будь-якої незрозумілої зміни в клінічному стані пацієнта. Постійна пульсоксигемометрія та безперервна капнографія часто використовуються для контролю правильності розміщення трубки.