(абсцес та гангрена легені, бронхоектатична хвороба, гнійний плеврит)

Поняття "гострі нагноєння легень" включає дві форми ураження легеневої паренхіми: гострий абсцес і гангрена.

В даний час на тлі значного зростання різних гнійно-септичних захворювань збільшилася і частота гострих нагноєння легень, які виникають переважно у чоловіків найбільш працездатного віку. Причинами цього збільшення є: зниження ефективності загальноприйнятої антибіотикотерапії, поява резистентних форм мікроорганізмів, зміна клінічного перебігу захворювання, труднощі своєчасної діагностики та вибору лікувальної тактики (В. Т. Єгіазарян, 1975; П. М. Кузюклвіч, 1978; 1980; Г. Л. Некрич, 1982).

Кількість смертельних випадків при гострих нагноєннях легень становить від 2% до 17% із загальної кількості померлих від різних причин. Летальність при ускладнених формах деструктивних процесів легень може досягати 54% (Щорічник світової санітарної статистики, ВООЗ, 1976). У частини хворих спостерігаються залишкові зміни в легенях після проведення лікування у вигляді сухих залишкових порожнин, бронхоектазів, пневмосклерозу (В. І. Стручков, 1976). У третини хворих відзначається перехід гострого процесу у хронічний, а у 11,7% – рецидив захворювання (Г. Д. Сотнікова, 1970).

Загальноприйнятим при гострих абсцесах легень є консервативна лікувальна тактика, але безпосередні та віддалені результати її не завжди задовольняють клініцистів. В останні роки в комплексі лікувальних заходів стали використовуватися методи "малої хірургії": трансторакальне дренування, мікротрахеостомія, бронхоскопічна санація та ін. (М. І. Перельман, 1979). Ці методи сприяють покращенню результатів лікування, знижують кількість ускладнень, скорочують термін лікування.

Класифікація нагноєльних захворювань легень та плеври

Найбільш повною є класифікація, запропонована П. А. Купріяновим для гнійних захворювань легень.

I. Абсцес та гангрена легень:

1) гнійні абсцеси:

а) гострі

б) хронічні - одиночні та множинні;

2) гангренозні абсцеси;

3) гангрена.

ІІ. Пневмосклероз після абсцесів легень.

ІІІ. Бронхоектазії:

1) у поєднанні з ателектазом легені (ателектатичні бронхоектази, ателектатична легеня);

2) без ателектазу легені.

IV. Кісти легені, що нагноилися:

1) одиночні кісти;

2) множинні кісти ("кістозна легеня").

Класифікація гнійних захворювань плеври

I. Гострий гнійний плеврит (гостра емпієма плеври).

ІІ. Піопневмоторакс.

Гостру емпієму плеври та піопневмоторакс, у свою чергу, можна розділити на кілька груп з різних причин:

1. За збудником:

а) стрептококова;

б) стафілококова;

в) диплококова;

г) змішана та ін.

2. За розташуванням гною:

а) односторонні, двосторонні.

б) вільні, тотальні, – середні, – невеликі;

в) обсумовані: багатокамерні, однокамерні, верхівкові, міжчасткові, базальні, парамедіастинальні та ін.

3. За патологічною картиною:

а) гнійна;

б) гнильна;

в) гнійно-гнильна.

4. За тяжкістю течії:

а) легені;

б) середньої тяжкості;

в) тяжкі;

г) септичні.

ІІІ. Хронічний гнійний плеврит (хронічна емпієма плеври).

Крім анамнезу та об'єктивного дослідження у діагностиці захворювань легень велике значення мають додаткові методи обстеження:

1) багатоосьова рентгенографія та рентгеноскопія - дозволяє визначити не тільки характер процесу, а й його локалізацію;

2) томографія – дозволяє визначити структуру процесу, вміст порожнин, прохідність великих бронхів;

3) бактеріологічне дослідження мокротиння – дозволяє визначити характер мікрофлори та її чутливість до антибіотиків;

4) вивчення функції зовнішнього дихання - дозволяє визначити не тільки величину її порушення, а й за рахунок якогось компонента (легеневого або бронхіального);

5) бронхоскопія – дозволяє визначити прохідність, бронхів, їх вміст та його характер, можлива катетеризація периферичних утворень;

6) бронхографія – дозволяє визначити характер ураження бронхіального дерева, його локалізацію та поширеність;

7) діагностична пункція порожнин у легкому – дозволяє визначити наявність вмісту в порожнині, його характер та можливість забору його на бактеріологічне та цитологічне дослідження.

Етіологія та патогенез

В даний час стафілокок та його асоціації з іншими мікробами визнається основною мікрофлорою при гострих нагноєннях легень.

Найчастіше гострі легеневі нагноєння розвиваються як ускладнення гострих і грипозних пневмоній, тому що при них відбувається ураження дрібних бронхів, що призводи до порушення їхньої прохідності та виникнення ателектазів, створюються сприятливі умови для розвитку мікрофлори, що є там. Бронхогенний шлях проникнення інфекції з порушенням бронхіальної прохідності сприймається як основний чинник у розвитку гострих нагноєння легких.

Більшість авторів вважають, що гострий абсцес та гангрена мають різні морфологічні зміни: при абсцесі запалення протікає на кшталт обмеженого гнійного розплавлення, а при гангрені немає чітких меж некрозу легеневої тканини, що має тенденцію до необмеженого поширення. Таке диференціювання необхідне через відмінність у тактиці лікування: при абсцесі – комплексне консервативне лікування, при гангрені – радикальна операція.

Абсцес легені

Абсцес легені (нарив, апостема, гнійник) - це неспецифічний гнійний розпад ділянки легеневої тканини, що супроводжується утворенням порожнини, заповненої гноєм і відмежований від навколишніх тканин піогенною капсулою. Найчастіше збудниками гнійника бувають гнійні коки, анаеробні мікроорганізми неклостридіального типу та інші. Нерідко спостерігається поєднання тих чи інших анаеробних та аеробних мікроорганізмів. Найчастіше гнійна інфекція потрапляє в легеневу паренхіму через повітроносні шляхи і значно рідше – гематогенно. Пряме інфікування легеневої тканини можливе при пошкодженнях, що проникають. Як казуїстика, відзначається поширення гнійного процесу у легеню з сусідніх органів та тканин, а також лімфогенно. Слід зазначити, що потрапляння патогенної мікрофлори до легеневої тканини не завжди призводить до виникнення абсцесу легені. Для цього потрібна ситуація, що супроводжується порушенням дренажної функції ділянки легені. Найчастіше це виникає при аспірації чи мікроаспірації слизу, слини, шлункового вмісту, сторонніх тіл. Аспірація зазвичай відзначається при порушеннях свідомості внаслідок сп'яніння, епілептичного нападу, черепно-мозкової травми, а також під час наркозу. Аспірація часом буває при дисфагіях різного походження. Після аспірації виникає ателектаз ділянки легені, а потім у ній виникає інфекційно-некротичний процес. Непрямим підтвердженням аспіраційного механізму виникнення абсцесів легень є більш часте ураження задніх сегментів правої легені. Порушення дренажної функції легень є при хронічних неспецифічних захворюваннях легень: хронічному бронхіті, емфіземі легень, бронхіальній астмі та інших. Тому, за певних ситуаціях, ці захворювання сприяють виникненню абсцесів легень. До абсцесу легень привертають грип та цукровий діабет. Таким чином, внаслідок гострої обструкції дренуючого бронха, виникає запальний процес (пневмонія), а потім розпад ділянки легеневої тканини. При сепсисі відзначаються метастатичні гнійники у легені. Тяжкі забиті місця, гематоми та пошкодження легеневої тканини також у певних ситуаціях можуть ускладнитися виникненням гнійників. Отже, причини абсцесів легень різноманітні. Тим не менш, при їх виникненні відзначається взаємодія трьох факторів: гострий запальний процес у легеневій паренхімі, порушення бронхіальної прохідності та кровопостачання ділянки легені з подальшим розвитком некрозу. Кожен із цих факторів у певних ситуаціях може мати вирішальне значення.

Класифікація гострих абсцесів легень

Сучасна раціональна класифікація гострих абсцесів легень має велике практичне значення, оскільки дає можливість як правильно оцінити форму і тяжкість захворювання, а й визначає відповідну лікувальну тактику.

На підставі клініко-рентгенологічних ознак можна виділити 4 форми гострих абсцесів легень:

1) одиночний абсцес (одиночна порожнина з рівнем рідини або без нього, оточена зоною перифокальної інфільтрації легеневої тканини);

2) множинні абсцеси (кілька ізольованих порожнин з чіткими контурами з рівнем рідини або без них, оточені перифокальною інфільтрацією легеневої тканини);

3) деструктивна пневмонія (дифузна інфільтрація легеневої тканини з множинними дрібними порожнинами деструкції без чітких контурів і, як правило, рідини, що не містять);

4) гострий абсцес з плевральними ускладненнями: а) піопневмоторакс тотальний та обмежений. При тотальному - відповідне легке тією чи іншою мірою підібгано до кореня, в плевральній порожнині рідина з горизонтальним рівнем, над яким знаходиться повітря; при обмеженому - рідина та повітря знаходяться в обмеженому спайковим процесом відділі плевральної порожнини; б) емпієма плеври тотальна та обмежена. Тотальна - повне затемнення відповідної половини грудної клітини за рахунок великої кількості рідини (гною) у плевральній порожнині без повітря або з незначною кількістю повітря над рівнем рідини; обмежена емпієма може розташовуватись у різних відділах плевральної порожнини, але частіше примикає до області деструктивного процесу.

Приблизно у половини хворих спостерігаються поодинокі абсцеси, їх у 15 - 20% - гангренозные. Патоморфологічні зміни при гангренозному абсцесі характеризуються значними ділянками омертвілої легеневої тканини за відсутності вираженого грануляційного валу та наявності високої інтоксикації хворого, виділення великої кількості смердючого гнійного мокротиння. Абсцес має нерівну внутрішню поверхню, порожнина містить гній. Нерівність внутрішніх контурів говорить про присутність некротичних ділянок легеневої тканини, що не відторглися, нерідко рентгенологічно визначаються легеневі секвестри.

За розмірами гострі абсцеси легень доцільно ділити на 3 групи:

а) діаметр абсцесу не перевищує 6 см (найчастіше зустрічається тип), коли утруднено використання трансторакальних методів дренування;

б) діаметр абсцесу досягає 10 см, коли є можливість застосування як трансторакальних, так і ендобронхіальних методів дренування та санації;

в) гігантські абсцеси, діаметр яких перевищує 10 см (у більшості випадків гангренозні).

Правостороння локалізація абсцесів зустрічається вдвічі частіше, ніж лівостороння. Двосторонні процеси спостерігаються лише у 5 - 7% випадків. Найчастіше уражаються задні сегменти: 2, 6 та 10.

По відношенню порожнини до вісцеральної плеври поодинокі абсцеси прийнято ділити на "периферичні" та "центральні". При периферичних абсцесах стінки порожнини близько розташовані до вісцерального листка плеври, такі абсцеси мають схильність до прориву в плевральну порожнину. Вони порівняно легко можна проникнути пункційної голкою чи троакаром. Дещо рідше зустрічаються центральні абсцеси. Вони не завжди розташовуються точно в центрі сегмента або частки, але віддалені від вісцеральної плеври значним шаром легеневої тканини, трансторакальний доступ до них утруднений та небезпечний розвитком ускладнень.

Множинні абсцеси та деструктивна пневмонія в основному мають пайову локалізацію, але іноді можуть поширюватися на дві частки, ціле легке, обидва легені.

Крім плевральних ускладнень нерідко спостерігаються кровохаркання та кровотеча. При кровохарканні відбувається виділення крові з мокротинням не більше 50 мл одноразово або у вигляді рожевого мокротиння та прожилок при тривалому виділенні. При кровотечі відзначається відкашлювання чистої крові зі згустками більше 50 мл одноразово. Залежно від течії, абсцеси поділяються на блоковані і дренуючі.

Клініка гострих нагноєння легень

Клінічна картина гострих абсцесів та гангрена легені визначається багатьма факторами, найбільш важливими з яких є характер, доза та вірулентність інфекції, фаза процесу, стан захисних сил організму. Найчастіше захворювання спостерігається у чоловіків віком 20 - 50 років, частіше уражається права легеня, переважно у верхній частці.

Клінічні прояви при гострому абсцесі визначаються фазою розвитку. Період формування абсцесу характеризується гнійною інфільтрацією та розплавленням легеневої тканини, але повідомлення порожнини з просвітами бронхів ще відсутнє. У цій фазі клініка подібна до пневмонії, що важко протікає. Течія абсцесу легені характеризується загальним тяжким станом, в ураженому боці грудної клітки виникають болі, що посилюються при вдиху, дихання стає частим, поверхневим, задишка наростає до 40 - 60 за хвилину, крила носа при диханні коливаються. Обличчя бліде, швидко стає змарнілим, спостерігаються яскраві рожеві плями на щоках, цианотичні губи, на губах герпес.

Перкусія виявляє притуплення легеневого звуку, що охоплює напружену частку, голосове тремтіння посилено. При вислуховуванні відзначаються дзвінкі дрібні хрипи кріплення з домішкою ніжного шуму тертя плеври. Потім з'являється бронхіальне дихання, хрипи наростають, дихальні шуми слабшають, з'являються вологі хрипи. Як результат розм'якшення інфільтрату значні порушення серцево-судинної системи, прогресує тахікардія, тони серця приглушені, з'являється шум систоли на верхівці, артеріальний тиск знижується. Картина вираженої інтоксикації проявляється різко коливається гектіческой температурою з приголомшливими ознобами і потами, прогресує виснаження хворого. При дослідженні крові наростає анемія, високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

При рентгенологічному дослідженні видно обмежену тінь різної інтенсивності та величини в тій чи іншій зоні легеневого поля.

Всі описані явища наростають протягом 4 - 10 днів, потім зазвичай гнійник проривається в бронх, після чого починається друга фаза перебігу гострого абсцесу, що характеризується кашлем з виділенням великої кількості смердючого, гнильного або гнійного мокротиння з великою кількістю лейкоцитів, детриту, бактерій, . Мокрота при відстоюванні тришарова: нижній шар з гною і тканин, що розплавилися, середній - жовтуватої рідини, верхній з пінистої рідини. Змінюється і легенева симптоматика - після розтину в бронх дома колишньої тупості з'являються порожнинні симптоми, при розм'якшенні інфільтрату з'являються хрипи, при подразненні плеври - шум тертя плеври. При відкритті абсцесу в плевру з'являються яскраві симптоми емпієми: притуплення, зниження голосового тремтіння.

Прорив гнійника в бронх або плевру дасть характерні симптоми, але частіше легеневі нагноєння виявляються утворенням множинних абсцесів, при яких перкусія і аускультація настільки нехарактерні, що не дають підстави точно поставити діагноз.

Вирішальне значення має рентгенологічне дослідження: багатоосьове просвічування, знімки мінімум у 2-х площинах, які дозволяють встановити не лише локалізацію та розмір гнійника та перифокальної реакції, але й відстань від грудної стінки.

Закритий абсцес дає затемнення з нерізкими краями, абсцес відкритий, сполучений з бронхом дає картину порожнини з горизонтальним рівнем рідини, що коливається при зміні положення хворого, над рідиною - повітря.

За клінічним перебігом гострі нагноєння легень поділяються на 3 групи:

1) з легким перебігом – задовільний стан, незначна кількість гнійного мокротиння, субфебрильна температура. Рентгеноскопічно – невеликий одиночний абсцес;

2) з плином середньої тяжкості – стан середньої тяжкості, задишка, ознаки гнійної інтоксикації, рентгенологічно – деструкція легеневої тканини в межах частки;

3) з тяжким перебігом – стан тяжкий, у деяких – вкрай тяжкий. Задишка у спокої, висока температура, виражена інтоксикація, різкі зміни у показниках лабораторних досліджень. Рентгенологічно значні зміни у легенях, нерідко двосторонні, гангренозного характеру.

У діагностиці абсцесів легені використовується рентгенографія та томографія легень. Також застосовується комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження.

Лікування

Консервативне лікування гострих абсцесу легень включає три обов'язкові компоненти: оптимальне дренування гнійної порожнини та її санація, антибактеріальна терапія, загальнозміцнююче лікування та заходи, спрямовані на відновлення порушеного гомеостазу.

Усім хворим залежно від тяжкості перебігу захворювання призначається відповідна дієта. При легкій течії хворі отримують стіл № 15, при перебігу середньої тяжкості та тяжкому - стіл № 11. Виділення гнійного мокротиння з великим вмістом білка призводить до розвитку гіпопротеїнемії. Тому, крім калорійної, білкової дієти у хворих з великим виділенням гнійного мокротиння, поширеним гнійним процесом необхідно застосування парентерального білкового харчування (нативна та суха плазма, амінокровин, амінопептид, гідролізат казеїну, альбумін та ін.). Додатково необхідно призначати курси вітамінів групи В та вітамін С, серцеві глікозоїди.

З дезінтоксикаційною метою широко використовують гемодез, антисептичний розчин. Хороший ефект дає внутрішньовенне введення 5-10% розчинів глюкози по 300-500 мл з 4-12 ОД інсуліну.

Потужним протизапальним засобом є хлористий кальцій при внутрішньовенному його введенні. Зазвичай використовується 1% розчин по 200 мл 3 – 4 рази на тиждень, у тяжких хворих – щодня.

Універсальним засобом, що підвищує імунобіологічні захисні сили організму, що застосовуються для боротьби з інтоксикацією та анемією є переливання крові. Гемотрансфузія повинна використовуватися, головним чином, у тяжких хворих, у хворих з млявим гнійним процесом, при кровохарканні під контролем аналізу крові. Переливання крові може проводитися 2-3 рази на тиждень по 200-400 мл.

В останні роки велика увага приділяється імунотерапії, яка у комплексі з іншими заходами може підвищити ефективність лікування гострих абсцесів легень. У зв'язку з тим, що в генезі гострого абсцесу провідна роль належить стафілококовій інфекції, імунізація проводиться специфічними імунопрепаратами: для пасивної імунізації - антистафілококова плазма, антистафілококовий сироватковий гамма-глобулін; для активної – стафілококовий анатоксин.

Певну роль у лікуванні гострих абсцесів легень належить методам, що сприяють постійному звільненню порожнини абсцесу та бронхіального дерева від гнійного вмісту. Це використання парових інгаляцій з ромашкою, шавлією, содою, препарати, що відхаркують, постуральний дренаж.

Однією з заходів, спрямованих підвищення хімічного ефекту є застосування антибіотиків. Антибіотики можна не призначати хворим з одиночними абсцесами при адекватному дренуванні та санації порожнини, крім гангренозних абсцесів. Обов'язково антибіотики повинні застосовуватися у всіх хворих з множинними абсцесами, деструктивною пневмонією та плевральними ускладненнями, оскільки достатньо ефективного дренування та санації, особливо в перші дні, досягти не вдається. Основним шляхом введення антибіотиків має бути внутрішньовенний. Перевага надається антибіотикам спрямованої дії.

Місцеве лікування

Відсутність ефекту від загальноприйнятого консервативного лікування найчастіше залежить від недостатнього спорожнення порожнини абсцесу від гнійного вмісту через бронхи. Тому для евакуації вмісту гнійника та відновлення бронхіальної прохідності необхідно застосування різних методів дренування та санації:

1) трансторакальні (пункція, дренування);

2) ендобронхіальні (бронхоскопія, мікротрахеостомія);

3) комбінація трансторакальних та ендобронхіальних методів;

4) поєднання трансторакальних методів дренування з тимчасовою оклюзією бронхів.

Пункція абсцесу плевральної порожнини.

Даний спосіб заслуговує на увагу як найбільш простий шлях евакуації вмісту та введення лікарських препаратів, безпосередньо в порожнину абсцесу або плеври.

Техніка пункції: під час рентгеноскопії на грудній клітині хворого намічається точка для пункції, що збігається з місцем максимального наближення порожнини до грудної клітини. Пункція проводиться під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну в положенні сидячи хворого. Орієнтиром знаходження голки в порожнині є відчуття "провалювання" і поява гною з повітрям у шприці при аспірації. Повністю видаляється вміст порожнини та проводиться її промивання антисептичними розчинами (фурацилін, фурагін). Наприкінці пункції вводяться антибіотики спрямованої дії та протеолітичні ферменти.

Пункція застосовується також і з діагностичною метою: для вирішення питання можливості трансторакального дренування, при підозрі на порожнинну форму раку. Як самостійний метод лікування пункція показана при периферичних абсцесах діаметром до 6 см зі швидкою позитивною динамікою процесу, відновленням бронхіальної прохідності, при обмеженій емпієми плеври зі швидким зменшенням розмірів та вмісту порожнини.

Протипоказаннями до проведення пункції є: кровохаркання, центральне розташування абсцесу, а також при розташуванні порожнини у II сегменті та аксілярному субсегменті, оскільки трансторакальний доступ до них утруднений.

Дренування абсцесу плевральної порожнини.

Мікродренування.Перевагою цього є можливість проводити постійну санацію порожнин, не вдаючись до повторних пункцій.

Техніка дренування (методика Селдінгера): найбільш зручним для закладу в порожнину та санації її є підключичний катетер із внутрішнім діаметром 1,4 км. Після визначення проекції порожнини проводиться пункція її товстою голкою, через яку в порожнину вводиться провідник з набору катетера. Голка витягується. Катетер обрізається відповідно до довжини тієї частини голки, яка знаходилася в грудній клітці (зріз робиться обов'язково перпендикулярно довгій осі катетера). По провіднику катетер проводиться у порожнину. Провідник видаляється, на канюлю надівається пробка. Катетер фіксується до шкіри лігатурою.

Показаннями до мікродренування є: невеликі та середніх розмірів абсцеси (6 - 10 см) з недостатньою функцією дренуючого бронха та схильністю до затяжної течії, крім порожнин, розташованих у 1 та 2 сегментах; множинні порожнини діаметром до 6 см з рівнями рідини (кожен абсцес катетеризується окремо); обмежена емпієма плеври з уповільненим зменшенням розмірів та вмісту; обмежений піопневмоторакс з невеликою бронхіальною норицею.

Протипоказання до мікродренування ті самі, що й для пункції.

Макродренування.Метою методу є постійна евакуація вмісту із порожнини, що сприяє прискоренню відторгнення некротичних мас та відновленню бронхіальної прохідності.

Техніка дренування: доцільно використовувати поліхлорвінілові труби діаметром 0,4 - 0,6 см. Після визначення точки дренування, що збігається з місцем найближчого прилягання порожнини до грудної стінки і з рівнем рідини в ній, проводиться контрольна пункція. При отриманні вмісту гнійника голка видаляється. В області пункції робиться невеликий розріз шкіри та поверхневої фасції, через який проводиться троакар потрібного діаметра. Після видалення мандрена троакара через канюлю в порожнину вводиться дренажна трубка, де заздалегідь робляться 1 - 2 бічних отвори з відривом 1,5 - 2 див від кінця. Троакар витягується, дренажна трубка фіксується до шкіри лігатурою. Відразу після дренування проводиться санація порожнини, яка надалі повторюється щодня. У палаті дренаж має бути приєднаний до двобанкової системи, де використовуються банки від апарату Боброва. Може бути використана як пасивна система з мимовільним відтіканням вмісту при широкому бронхіальному нориці, так і система з активною аспірацією за відсутності або невеликого бронхіального повідомлення.

Основними показаннями до макродренування є: поодинокі, периферично розташовані, гострі абсцеси діаметром 10 см і більше з рентгенологічно визначеним рівнем рідини, у тому числі гангренозні; множинні абсцеси діаметром понад 6 см із рівнями рідини; тотальний піопневмоторакс та тотальна емпієма плеври; обмежений піопневмоторакс з вираженою бронхіальною норицею.

Дренування протипоказане при кровохарканні, центральних абсцесах та абсцесах, розташованих у 2 сегменті та аксиллярному субсегменті, крім гангренозних.

бронхоскопія.

Санація бронхіального дерева через бронхоскоп - нині загальноприйнятий метод лікування та передопераційної підготовки хворих з нагноєними захворюваннями легень.

Техніка санації: санацію бронхіального дерева потрібно починати з максимально повного видалення гнійного вмісту металевим катетером, з'єднаним з вакуум-відсмоктувачем. Після евакуації гною в бронхіальне дерево вводиться 20 – 40 мл теплого антисептичного розчину (краще – фурагін). Після 2 - 3 вдихів, і натомість ШВЛ, вміст бронхів аспірується. За потреби промивання можна повторити. При в'язкому мокротинні краще використовувати суміш розчинів антисептика та 2 - 4% соди у пропорції 1:1. Наприкінці бронхоскопії вводяться антибіотики, бронхолітики.

Бронхоскопічна санація показана при всіх формах гострого абсцесу, в тому числі і з плевральними ускладненнями, що супроводжуються виділенням великої кількості гнійного мокротиння, вираженим гнійним ендобронхітом: при кровохарканні – для локалізації джерела кровотечі та введення гомеостатиків у бронхіальне дерево.

Протипоказаннями для бронхоскопії є: декомпенсація життєво важливих органів (серця, печінки, нирок); гіпертонічна хвороба II – III ступеня зі схильністю до криз; гострий інфаркт міокарда; гострі запальні захворювання горлянки, гортані.

Мікротрахеостомія.

Цей метод санації в легкому, систематично здійснювати лікувальні маніпуляції, чимало травматичний, дозволяє активно впливати на запальне вогнище, викликаючи негативних емоцій у хворого.

Техніка мікротрахеостомії: краще використовувати такий же катетер, як і при трансторакальному мікродренуванні. Якщо катетер вводиться лише в трахею (при двосторонньому процесі, тяжкому стані хворого), то маніпуляція проводиться під місцевою анестезією: Хворий лежить на спині, під плечі підкладається валик. В області вирізки грудини (на 2 - 3 см нижче перснеподібного хряща) проводиться місцева анестезія шкіри та м'яких тканин шиї 0,5% розчином новокаїну. Після цього черезшкірно трахею вводиться товста голка або троакар відповідного діаметра. У цьому з'являється кашель. Голка або троакар розвертаються вздовж трахеї і в неї вводиться катетер або провідник (за методикою Селдінгера). Катетер просувається вглиб на 5-6 см. Голка видаляється. Катетер фіксується до шкіри лігатурою. При постановці мікротрахеостоми під місцевою анестезією треба бути обережними, щоб не пошкодити задню стінку трахеї.

При виробництві мікротрахеостомії під час піднаркозної бронхоскопії виключається пошкодження задньої стінки трахеї, оскільки до місця проколу підводиться виріз тубуса, а голка при вході в трахею впирається в дзьоб тубуса. Крім того, є можливість ввести катетер в дренуючий бронх або безпосередньо в порожнину абсцесу.

Санація через микротрахеостому здійснюється так: 1 - 2 десь у день проводиться промивання бронхіального дерева струменевим введенням теплого розчину антисептика по 10 - 20 мл. Процедура проводиться у положенні хворого сидячи. Струменеве введення розчину призводить до рясного відходження мокротиння. Введення розчину можна повторювати 2-3 рази протягом однієї процедури. У проміжках між струминним промиванням бронхіального дерева доцільно застосовувати краплинне промивання 2-3 рази по 5-10 хв. зі швидкістю 10 - 20 крапель за хв. у положенні хворого лежачи за поразки. Це не тільки стимулює кашель, а й сприяє кращому промиванню порожнини та бронхів. Після закінчення процедури хворий перевертається на здоровий бік, що призводить до хорошого спорожнення порожнини.

Мікротрахеостомія показана у таких випадках: одиночний, центрально розташований абсцес (незалежно від розмірів); одиночний абсцес діаметром 3 – 6 см будь-якої локалізації; одиночний абсцес, розташований у 2 сегменті та аксиллярному субсегменті (область незручна для трансторакального дренування); множинні абсцеси невеликого діаметра (3 – 4 см); деструктивна пневмонія; будь-яка форма гострого абсцесу, що супроводжується виділенням великої кількості гнійного харкотиння.

Протипоказанням до постановки мікротрахеостоми є кровохаркання.

У деяких випадках застосування одного методу дренування та санації порожнини абсцесу або плеври не забезпечує максимального видалення гнійного вмісту із порожнини та відновлення бронхіальної прохідності. Крім того, у процесі лікування нерідко один метод дренування та санації вичерпує свої можливості та виникають свідчення до застосування іншого. У таких випадках доцільно використовувати комбінацію методів місцевого лікування одночасно чи послідовно.

Протипоказання до комбінованого дренування ті ж, що й до кожного з методів, що застосовуються.

При трансторакальному дренуванні гігантських гангренозних абсцесів і піопневмотораксу з широкими бронхіальними і бронхоплевральними свищами можуть розвинутися такі ускладнення, як дихальна недостатність за рахунок скидання повітря, що вдихається на бронхіального дерева через свищі в дренажну трубку. Крім того, при широкому бронхіальному повідомленні немає умов для зменшення та ліквідації порожнини абсцесу та розправлення легені. Для ліквідації бронхіального нориці та створення герметичності бронхоальвеолярної системи застосовується тимчасова оклюзія бронхів у поєднанні з адекватним трансторакальним дренуванням абсцесу або пневмотораксу з активною аспірацією.

Техніка тимчасової оклюзії бронха: маніпуляція провадиться під час піднаркозної бронхоскопії. Як обтуратор можна використовувати крупнопористу поролонову губку, прошитий II-подібним швом у поперечному напрямку. При зав'язуванні шва губка набуває компактної, циліндричної форми. Цей обтуратор імпрегнується 30% підліполом. Деякі переваги має балонний катетер для тимчасової оклюзії бронхів. Обтуратор вводиться в бронх, що блокується, через бронхоскоп за допомогою біопсійних кусачок, балонний катетер - через мікротрахеостому під контролем бронхоскопа.

Локалізація бронха оклюзії, що підлягає, уточнюється за розташуванням абсцесу в легкому під час рентгенологічного дослідження, при піопневмотораксі - за допомогою пошукової обтурації при одночасної постійної аспірації повітря через трансторакальний дренаж.

Тривалість оклюзії бронха за позитивної динаміки процесу становить 15 - 18 днів.

Протипоказання до встановлення обтуратора бронха: недостатньо ефективне трансторакальне дренування абсцесу або плевральної порожнини, а також загальні протипоказання до піднаркозної бронхоскопії.

Оперативне лікування

Хірургічне втручання в гострому періоді повинно застосовуватися за суворими показаннями: при абсцесі, ускладненому легеневою кровотечею, що не піддається консервативним заходам; при прогресуючих абсцесах; коли не можна виключати злоякісну пухлину з абсцедуванням.

Обсяг оперативного втручання залежить від поширеності процесу. Операція має бути радикальною, тому виконуються, як правило, пайові резекції та видалення легені.

Критерієм переходу гострого абсцесу в хронічний є відсутність позитивної динаміки протягом 8 – 10 тижнів інтенсивного лікування або через 3 місяці від початку захворювання. Клінічними ознаками переходу будуть: стабілізація клінічної картини з проявами легеневого нагноєння, що зберігаються, і рентгенологічними змінами.

Консервативне лікування хронічного абсцесу за відсутності протипоказань до хірургічного лікування, як правило, є передопераційною підготовкою. Вона включає: дезінтоксикацію, білкові препарати, антибактеріальну терапію в залежності від чутливості мікрофлори, санацію порожнини абсцесу, ЛФК, масаж грудної клітки, постуральний дренаж.

Оперативне лікування показано при переході гострого абсцесу в хронічний, частий загострення процесу, кровохаркання. Виконуються радикальні операції - лоб-, білобектомії, пульмонектомії.

Контрольні питання

1. Причини абсцесів легень.
   1. Класифікація абсцесів.
   2. Особливості клінічного перебігу абсцесів.
   3. Що таке дренуються і блоковані абсцеси легень?
   4. Принципи консервативного лікування абсцесів.
   5. Види дренування абсцесів легень. Показання та протипоказання.
   6. Тактика лікування в залежності від локалізації абсцесу та його розміру.
   7. Результати абсцесів легень.
   8. Працездатність хворих після лікування.

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба (бронхоектазії) являє собою захворювання, що характеризується, як правило, локалізованим хронічним нагноюючим процесом у розширених, деформованих, незворотно змінених та функціонально неповноцінних бронхах. Самостійність бронхоектатичної хвороби, як окремої нозологічної форми, оскаржується до теперішнього часу, оскільки розширення бронхів може бути при різних патологічних процесах, що супроводжуються тривалим поточним запаленням і фіброзом в бронхолегеневій тканині. Бронхоектазії, що виникають як ускладнення або як прояви іншого захворювання, називаються вторинними. До бронхоектатичної хвороби, на думку багатьох дослідників, слід відносити вроджені випадки.

Причини розвитку бронхоектазій остаточно не з'ясовано. Значну роль їх формуванні грає генетична неповноцінність бронхіального дерева. При цьому певне значення має вроджена слабкість бронхіальної стінки (недостатній розвиток гладкої мускулатури, еластичної, хрящової тканини і т.д.). При порушеннях прохідності бронхів (субсегментарних, сегментарних або пайових) порушується їх дренажна функція із затримкою секрету, що веде до формування ателектазу відповідної ділянки легені.

Залежно від форми розширення бронхів розрізняють: циліндричні, мішчасті, веретеноподібні, змішані та комунікаційні бронхоектази. Деякі дослідники виділяють вроджені бронхоектази (бронхоектатична хвороба), ателектатичні та непов'язані з ателектазом бронхоектази. За поширеністю процесу розрізняють одно-і двосторонні бронхоектазії. При цьому враховується локалізація змін за частками або сегментами (лівосторонні нижньодолові, язичкові сегменти, середньочасткові тощо). За клінічним перебігом та тяжкістю стану виділяють чотири форми: легку, середньої тяжкості (виражену), важку та ускладнену. Необхідно вказувати фазу загострення чи ремісії.

При огляді хворого з бронхоектатичної хворобою привертають увагу такі об'єктивні дані: блідість, одутлість обличчя, симптоми "барабанних паличок" і "годинного скла", видима деформація грудної клітки.

Основними загальними симптомами всім хворих є:

1. Кашель - основний симптом хронічного нагноєння, буває різним як у характері, і по інтенсивності. Поверхневий кашель відзначається у початкових фазах розвитку хвороби, нападоподібний кашель, буває глибоким, особливо вранці. Причина кашлю – деструкція легеневої тканини із впливом на нервові закінчення.

2. Гнійне мокротиння слабко виражена в початкових фазах, в подальшому при деструкції з кашлем відокремлюється від 100 мл до 2 л мокротиння, в 90% має смердючий запах.

3. Кровохаркання та легенева кровотеча відмічені у 70% хворих, особливо при занедбаності випадку.

4. Болі у грудях пов'язані з переходом запального процесу на плевру.

5. Гарячка є показником ступеня гнійної інтоксикації.

6. Зміна форми грудної клітки та порушення симетричності участі її в акті дихання проявляється у вигляді западання грудної клітки, втягнення міжреберій, зближення ребер.

Симптоматика, виявлена ​​перкусією та аускультацією, різноманітна. Перкуторно визначають різні варіанти приглушення звуку перкуторного під ураженою зоною. Аускультативно – жорстке чи бронхіальне дихання та вологі хрипи різного калібру. З моменту розвитку гнійника – всі ознаки порожнини, включаючи амфоричне дихання.

Одночасно з клінічними проявами порушеного газообміну у легкому порушуються внаслідок гіпоксії та інтоксикації та інші системи: серцево-судинна – з падінням артеріального тиску, підвищенням центрального венозного тиску, розширенням капілярної мережі.

Знижується антитоксична функція печінки, у нирках явища осередкового нефриту.

Зміни в гемограмі визначаються анемією та прогресуючим лейкоцитозом.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити різну інтенсивність затемнення в області вогнища та зони перифокального запалення. Виражені мішчасті бронхоектази характеризуються кільцеподібними тінями або просвітленнями в ураженій частці легені. Недоліки рентгенологічного методу компенсують спеціальними дослідженнями, як томографія, бронхографія.

При бронхографії у ураженому відділі виявляється та чи інша форма розширення бронхів 4-6 порядку. Також відзначається зближення бронхів і незаповнення контрастною речовиною гілок, що розташовуються периферичніше за бронхоектаз. Іноді бронхи ураженої частки легко порівнюють з пучком лозин або обрубаним віником (деревом без листя). Бронхоскопія має велике значення для санації, оцінки виразності нагноительного процесу, поширеності ендобронхіту та контролю за динамікою процесу. Найбільш часто бронхоектази локалізуються в нижній частці та язичкових сегментах лівої легені. Дещо рідше вони знаходяться в середній частці і базальних сегментах правої легені.

У клініці бронхоектатичної хвороби виділяють три періоди розвитку хвороби:

1. У першому, ранньому періоді бронхоектази протікають безсимптомно, єдиною ознакою може бути кровохаркання.

2. У другому - виражених бронхоектаз - періоді виникають періодично загострення запального процесу в бронхах і легеневої тканини.

3. У третьому, пізньому періоді хвороби захворювання характеризується хронічною інтоксикацією та наростаючою легенево-серцевою недостатністю.

Лікування хворих з бронхоектатичної хворобою проводять в основному у 2 та 3 періодах захворювання. При нечастих загостреннях, у стаціонарному перебігу процесу, проводиться консервативне лікування: повноцінне харчування, стимулююча та вітамінотерапія, позиційне дренування – постуральний дренаж, бронхоскопічна санація із введенням антибіотиків, інгаляції з бронхолітиками та антибіотиками. Спазмолітичні препарати. При прогресуванні захворювання після проведення відповідної підготовки показана радикальна операція: лобектомія, пульмонектомія. У третьому періоді за наявності виражених змін з боку легень та інших органів можливе виробництво тільки паліативних операцій – перев'язка легеневої артерії, рідше – пневмотомія.

При локалізованих бронхоектазах, видалення ураженого відділу легені (сегмент-, лоб-або білокектомія), як правило, дає хороші найближчі та віддалені результати. Летальність за цих операцій практично зведена нанівець. При двосторонніх локальних бронхоектазії тактика хірургічного лікування різна. Першим етапом проводиться операція однією легкому, а ще через 6-8 місяців - іншою. Виробляються також одноетапні операції. У цих випадках виконується поздовжня стернотомія та видаляються уражені відділи обох легень. Малоперспективними бувають резекції легень у хворих навіть з локальними бронхоектазами, що супроводжуються тотальним двостороннім обструктивним бронхітом та стійкою легенево-серцевою недостатністю.

У післяопераційному періоді такі хворі мають вестися активно: раннє вставання – профілактика пневмонії, курс санаційних бронхоскопій, переливання крові та білкових препаратів.

Контрольні питання

1. Що таке бронхоектатична хвороба?
   1. Клінічні прояви бронхоектатичної хвороби, залежно від стадії захворювання.
   2. Особливості консервативної терапії при цьому захворюванні.
   3. Показання до оперативного лікування.
   4. Види оперативних втручань.
   5. Реабілітація хворих та експертиза працездатності.

Емпієм плеври

Емпієма - скупчення гною в природній (анатомічній) порожнині, чи то плевральна чи якась інша порожнина. Отже, скупчення гною в плевральній порожнині зветься емпієма плеври. Існує й інший термін – гнійний плеврит. Гнійний плеврит - це запалення плевральних листків, що супроводжується випотівання в плевральну порожнину гнійного ексудату. Отже, терміни «гнійний плеврит» та «емпієма плеври» є синонімами, хоча часом і досі лікарі різних спеціальностей плутають ці стани.

Первинною емпіємою може бути, головним чином, при проникаючих пораненнях грудної клітки і після операцій на органах грудної порожнини.

У розвитку гострої емпієми плеври найбільшу роль відіграють гнійні деструктивні процеси в легкому і, насамперед, гострі абсцеси, які при прориві в плевральну порожнину призводять до виникнення гнійного процесу в плеврі. Плевропневмонії, крупозні пневмонії нерідко ускладнюються гнійним плевритом внаслідок проникнення інфекції в плевральну порожнину лімфатичними шляхами або протягом.

Емпієм плеври може розвиватися також при нагноєнні різних кіст легені, розпадається раку легені.

Травма, що проникає поранення грудної клітки, що супроводжується гемопневмотораксом, нерідко ускладнюються гнійним плевритом травматичного походження.

Емпієму плеври спостерігається при гнійних процесах черевної порожнини, заочеревинного простору, що пов'язано з великою кількістю лімфатичних анастомозів між ними та грудною порожниною. Описано метастатичні емпієми плеври при сепсисі, флегмонах, остеомієлітах.

Класифікація емпієми плеври

1. За клінічним перебігом: гнійно-резорбтивна лихоманка та гнійно-резорбтивне виснаження.
   1. На вигляд: емпієма без деструкції легеневої тканини; з деструкцією легеневої тканини.
   2. За патогенезу: мето-і парапневмонічна, посттравматична, метастатична та симпатична.
   3. За довжиною: обмежена, поширена, тотальна.
   4. Ступінь підтискання легені: I, II, III.
   5. Гостра та хронічна.

Згідно з даною класифікацією, до обмеженої відноситься емпієма у випадках залучення в гнійний процес лише однієї стінки плевральної порожнини. При ураженні двох або більше стінок плевральної порожнини емпієму позначається поширеною. Тотальною називається емпієма, при якій уражається вся плевральна порожнина від діафрагми до купола. До I ступеня віднесені ті випадки, коли легеня підібгано в межах анатомічних кордонів плаща, тобто. на 1/3. II ступінь означає, що легке підібгано в межах стовбура, тобто. на 2/3. При III ступеня легеня підібгана в межах ядра (повне спадання легені).

Особливістю клінічної картини гострої емпієми плеври є те, що її симптоми нашаровуються на клініку первинного захворювання, що спричинило емпієму. Захворювання починається зазвичай сильними колючими болями у відповідній половині грудної клітки, що посилюються при диханні та кашлі. Надалі зі збільшенням кількості ексудату болю можуть дещо зменшитися. Зазначається поява сухого кашлю, субфебрильна температура. Наростає інтоксикація, дихальна недостатність. Для піопневмотораксу характерний раптовий розвиток клінічної картини внаслідок попадання повітря та гною в плевральну порожнину при прориві абсцесу. Різко посилюється больовий синдром, легенева недостатність, до шокового стану.

При огляді визначається: хвора половина грудної клітки дещо збільшена, міжребер'я розширено, вона відстає при диханні. Тут же визначається ослаблення голосового тремтіння. При перкусії відзначається тупість, що посилюється донизу.

Велике значення для уточнення діагнозу має рентгенологічне дослідження, що дозволяє уточнити наявність повітря та рідини у плевральній порожнині, визначити її рівень, характер патологічного процесу у легкому, ступінь зміщення середостіння. Особливо важливим є динамічне рентгенологічне спостереження, як хворої, так і здорової сторони. З боку клінічних та біохімічних аналізів зміни ті самі, що й при інших гнійних процесах.

Класичною рентгенологічною ознакою емпієми плеври є наявність косої лінії Дамуазо-Соколова-Елліса. Може бути тотальне та субтотальне скупчення рідини зі зміщенням середостіння у здоровий бік. У ряді випадків визначається обмежена (осумкована) рідина. Іноді рентгенівське дослідження проводиться у латеропозиції (на боці). Також застосовуються комп'ютерна томографія та УЗД.

Для уточнення діагнозу вирішальне значення має пробна плевральна пункція, що дозволяє встановити наявність рідини та повітря у плевральній порожнині, припустити характер ексудату, дослідити його бактеріологічно з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків. Крім того, під час пункції можна зробити плеврографію, що дає можливість точно визначити розміри та форму емпієми. Останнім часом велике поширення набуває торакоскопії, яка дозволяє не тільки визначити вираженість змін плевральних листків, наявність зрощень, розміри та локалізацію бронхіальних нориць, а й зробити біопсію плеври та ретельну санацію плевральної порожнини.

Гостру емпієму плеври необхідно диференціювати з кістою, що нагноїлася, абсцесом легені, піддіафрагмальним абсцесом, раком, з ателектазом легені, нижньодолевою пневмонією.

Лікування гострої емпієми плеври має поєднуватися з лікуванням первинного захворювання.

Основною лікувальною тактикою є комплексна консервативна терапія з використанням місцевих методів санації плевральної порожнини.

Консервативна терапія повинна включати такі заходи:

Висококалорійне білкове харчування, стіл – 11;

Переливання білкових препаратів;

Дезінтоксикаційна терапія;

Протизапальне та антибактеріальне лікування;

Імунотерапія (як пасивна, так і активна), що включає переливання одногрупної крові 2 – 3 рази на тиждень.

Місцеве лікування включає:

Пункцію плеври;

Дренування плевральної порожнини.

Метою цих методів є евакуація вмісту та санація плевральної порожнини, що сприяє прискоренню відторгнення некротичних мас та очищенню плеври. При бронхіальних норицях невеликого діаметра або їх відсутності використання активної аспірації призводить до швидкого розправи легені та ліквідації гнійного запалення.

У гострому періоді оперативне лікування, зазвичай, не використовується. Його застосовують лише при безуспішності консервативної терапії, переході емпієми в хронічну стадію, поєднанні нагноєння з бронхіальними норицями та деструкцією легеневої тканини.

Більшість оперативних втручань з приводу емпієми плеври відрізняються травматичністю та значною крововтратою.

Хронічна емпієма плеври розвивається після гострої емпієми в термін від 2,5 до 3 місяців.

Основною причиною, що призводить до переходу гострої емпієми в хронічну, є неповне розправлення легені, що спалася, і утворення залишкової плевральної порожнини. Причини, що перешкоджають розправленню легені:

1. Надто пізніше і недостатнє видалення гною з плеври;

2. Порушення еластичності легені у зв'язку з фібринозними змінами у ньому;

3. За рахунок запальних змін плевральних листків, їх потовщення;

4. Наявність бронхо-плевральної нориці.

Крім того, емпієма плеври може підтримуватись остеомієлітом ребра, стороннім тілом.

Клінічно перехід гострої емпієми в хронічну характеризується покращенням загального стану, стійким зниженням температури, зменшенням лейкоцитозу, нормалізацією складу білої крові, зменшенням гнійного відокремлюваного з плеври. Одночасно відбувається стабілізація розмірів залишкової порожнини. При затримці відтоку гною з плевральної порожнини стан хворого погіршується, при цьому підвищується температура, посилюється кашель та біль у грудній клітці, наростає виснаження хворого.

Для вибору методу лікування велике значення має точне визначення розмірів та форми залишкової порожнини. З цією метою виробляються:

1) плеврографія;

2) томографія;

3) торакоскопія.

Консервативне лікування рідко веде до одужання. Основними завданнями оперативного лікування є ліквідація залишкової порожнини та закриття плевробронхіального нориці. Це може бути досягнуто такими шляхами:

1) мобілізація грудної стінки для спадання грудної клітки (торакопластика);

2) звільнення легені від шва (декортикація його);

3) заповнення залишкової порожнини живими тканинами (міопластика);

4) широке розтин залишкової порожнини, з резекцією ребер, що покривають її, і тампонадою з маззю Вишневського.

Контрольні питання

1. Що таке емпієма плеври?
   1. Етіологія та патогенез даного захворювання.
   2. Класифікація емпієми плеври.
   3. Особливості клінічної картини захворювання.
   4. Методи діагностики емпієми плеври.
   5. Показання до плевральної пункції.
   6. Види дренування плевральної порожнини при емпіємі плеври.
   7. Принципи консервативної терапії.
   8. Що таке хронічна емпієма плеври?
   9. Варіанти оперативних втручань при хронічній емпіємі плеври.
   10. Реабілітація. Експертиза працездатності.

Реабілітація та експертиза працездатності при нагноєльних захворюваннях легень та плеври

Відновлення працездатності хворих з абсцесом легень можливе при проведенні консервативного (антибіотики, сульфаніламіди) та хірургічного лікування. У хворих, які перенесли оперативне лікування, залежно від результату операції працездатність визначається вираженістю інтоксикації, ступенем дихальної недостатності, видом та умовами праці. При нерізко виражених функціональних порушеннях та відсутності в основній професії протипоказаних факторів рекомендується продовження лікарняного листка. При великих операціях (пневмонектомія та лобектомія) хворі обмежено працездатні, а іноді визнаються на один рік після операції непрацездатними. В осіб молодого віку рекомендується перекваліфікація, перенавчання. У хворих, які перенесли пневмоектомію, визначається ІІІ група інвалідності без терміну переогляду. Хворі, які перенесли операцію, беруться на диспансерний облік хірургом. Хворі, яким проводилося консервативне лікування, спостерігаються терапевтом.

Ситуаційні завдання

(за темою «Нагнолювальні захворювання легень та плеври»)

1. Дитина аспірувала насіння соняшнику 2 місяці тому. Через 3 дні насіння було видалено через бронхоскоп, але у хворого залишився кашель, особливо вранці, стало з'являтися невелика кількість мокротиння з гноєм, іноді підйом температури до 37,5 - 38оС.

При огляді хворого відмічено відставання лівої половини грудної клітки при диханні. При перкусії – скорочення перкуторного звуку під лівою лопаткою. Аускультативно - ослаблене дихання в нижніх відділах лівої легені ззаду. Аналіз крові без особливостей. При рентгенологічному дослідженні – легеневі поля прозорі, але ліве легеневе поле затемнене, піднята діафрагма і тінь середостіння зміщена вліво.

Який діагноз Ви поставите? Яким додатковим дослідженням його можна підтвердити. Як лікувати хворого?

2. Хворий 50 років вступив до клініки зі скаргами на слабкість, кашель з невеликою кількістю гнійного мокротиння, вечірні підйоми температури до 38о.

Із анамнезу з'ясовано, що за місяць до надходження переніс грип. Лікування вдома. При рентгенологічному обстеженні на 8 день був виявлений інфільтрат у верхній частині правої легені з порожниною розпаду в центрі.

Який діагноз Ви поставите? Ваша тактика? Які додаткові методи обстеження зробите для уточнення діагнозу?

3. У хворого 45 років після переохолодження піднялася температура до 39о, з'явилися болі у правій половині грудної клітки, що посилюються при диханні, кашель без мокротиння. Незважаючи на інтенсивне лікування, температура тривала 8 днів. Потім у хворого почало відокремлюватися у великій кількості гнійне мокротиння з неприємним запахом, і температура знизилася, став почуватися краще. Під правою лопаткою почало визначатися скорочення перкуторного тону, ослаблення дихання. Іншої патології не виявлено.

Яке захворювання Ви запідозрите у хворого? Які додаткові методи слід провести для уточнення діагнозу?

4. Хворий 42 років півтора місяці лікувався у терапевтичному відділенні з приводу гострого абсцесу верхньої частки лівої легені. Проводиться лікування: внутрішньом'язове введення пеніциліну та стрептоміцину, вітамінотерапія, введення глюкози та хлористого кальцію. Однак стан хворого майже не покращується - лихоманить його, турбує кашель з періодичним відділенням смердючого мокротиння.

Яких помилок припущено в лікуванні хворого? Як слід вчинити нині?

5. У хворого 17 років, що надійшов до клініки зі скаргами на кашель з гнійним мокротинням, задишка при ходьбі. В анамнезі часті пневмонії з дитячого віку. Хлопчик погано розвивався, часто пропускав заняття у школі.

При вступі до клініки стан задовільний. Харчування знижено, блідий, ціаноз губ. У легенях з обох боків переважно над нижніми полями вислуховуються рясні вологі хрипи.

Який ваш діагноз? Якими методами обстеження його можна підтвердити? Як лікувати хворого?

Відповіді

1. У дитини аспіраційна нижньодолева лівостороння пневмонія, яка може бути інфільтративною фазою легеневого абсцесу, що формується. Це можна підтвердити поліпозиційним рентгенологічним дослідженням та томографією. Лікування консервативне: антибіотики, сульфаніламіди, відхаркувальні, серцево-судинні препарати, загальнозміцнююче лікування.

2. У хворого постгрипозний абсцес верхньої частки правої легені. Для уточнення діагнозу потрібне поліпозиційне рентгенологічне обстеження, томографія. Протягом 6 - 8 тижнів з моменту утворення абсцесу, що не має повідомлення з бронхом, у 70% хворих можна досягти успіху консервативними заходами з використанням антибіотиків широкого спектра дії.

3. У хворого у правій легені сформувався абсцес із проривом у бронх. Поряд з повним рентгенологічним обстеженням показано діагностичну та санаційну бронхоскопію, яка повинна доповнюватися комплексом протизапального, загальнозміцнюючого та імуностимулюючого лікування.

4. При безуспішності консервативного лікування хворого з абсцесом верхньої частки лівої легені протягом 6 - 8 тижнів має бути зроблено пневмотомію. Ця операція, забезпечуючи хороше дренування гнійник, створює умови швидкого загоєння порожнини.

5. У хворого бронхоектатична хвороба. Діагноз можна підтвердити багатоосьовим рентгенологічним дослідженням, томографією, бронхографією. Враховуючи запущену стадію захворювання з поширенням процесу на обидві легені, слід почати з консервативного лікування, що включає поряд із використанням всього комплексу терапевтичних заходів бронхоскопічну санацію. Цей варіант слід розглядати як основу передопераційної підготовки хворого, яка зможе зменшити ризик радикальної операції для хворого. На наступному етапі можливе застосування радикальної операції (сегментарні резекції легені або лобектомії) почергово.

ЛІТЕРАТУРА

1. 1. Амосов Н. М. Нариси торакальної хірургії. Київ, 1958.
2. 2. Колесников І. С., Литкін М. І., Ліснецький Л. С. Гангрена легені та піопневмоторакс. Л., 1983.
3. 3. Лубенський Ю. М., Раппопорт Ж. Інтенсивна терапія пульмонології. Л., 1977.
4. 4. Маслов В. І. Лікування емпієми плеври. Л., 1976.
5. 5. Путов Н.В., Федосєєва Г.Б. Посібник з пульмонології. Л. "Медицина", 1984 р.
6. 6. Стручков В. І. Гнійні захворювання легень та плеври. Л., 1967.

6.Гострий гнійний плеврит: патогенез, клініка, лікування.

Гострий гнійний плеврит – гостре гнійне запалення плеври.У переважній більшості випадків є вторинним захворюванням – ускладненням гнійних уражень різних органів.

Гнійний плеврит іноді розвивається внаслідок поширення інфекції лімфогенним шляхом при різних гнійних процесах черевної порожнини, заочеревинного простору: гнійному холециститі, апендициті, панкреатиті, перфоративній виразці шлунка, піддіафрагмальному абсцесі, перитоніті, перитоніті, паранефріті і паранефріті. сепсисі, флегмонах, остеомієлітах та інших гнійних процесах різної локалізації. Є повідомлення про плеврити, викликані специфічною або змішаною інфекцією при скарлатині, кору, тифах та ін.

Збудниками захворювання є різні гнійні мікроорганізми. При бактеріологічному дослідженні гною з плеври найчастіше виявляють стрептокок (до 90%), рідше стафілокок і пневмокок. У дітей найчастіше зустрічається пневмокок (до 70%). Часто відзначається змішана флора.

Плевра реагує на інфекцію по-різному, що залежить від вірулентності останньої та реактивності організму.

При слабко вірулентної інфекції утворюється невеликий фібринозний випіт, що склеює вісцеральну та парієтальну плеври, що сприяє утворенню спайок, зрощень навколо вогнища інфекції – це сухий плеврит. Більш вірулентні мікроби викликають утворення багатого ексудату - ексудативний плеврит, який при великій вірулентності мікрофлори набуває гнійного характеру.

Розрізняють кілька класифікацій гнійного плевриту:

1) по збуднику - стрептококові, пневмококові, стафілококові, диплококові, змішані та ін;

2) за розташуванням гною: а) вільні – тотальні, середні, невеликі; б) обсумовані - багатокамерні та однокамерні (базальні, пристінкові, парамедіастинальні, міжчасткові, верхівкові);

3) за патологоанатомічною характеристикою: а) гострі гнійні; б) гнильні; в) гнійно-гнильні;

4) за тяжкістю клінічної картини: а) септичні; б) тяжкі; в) середні; г) легені.

Симптоматологія та клініка.Клінічна картина гострого гнійного плевриту нашаровується на клінічні прояви того первинного захворювання (пневмонія, абсцес легені та ін), ускладненням якого він є. Захворювання починається з сильних колючих болів у тій чи іншій половині грудної клітки, що різко посилюються при диханні та кашлі.

Температура підвищується до 39-40 °, посилюється сухий кашель, пульс стає частим, малим. Посилення колючих болів при спробі поглибити дихання призводить до поверхневого, частого дихання, що спричиняє наростання гіпоксії. При збільшенні кількості ексудату плевральні листки розсуваються і біль дещо зменшується, але здавлення легені ексудатом зменшує дихальну поверхню легень, з'являється задишка.

При огляді хворого відзначаються збільшення половини грудної клітини за процесу, розширення міжреберій, відставання при диханні. Голосове тремтіння на стороні поразки ослаблене.

У нижньому відділі легеневого поля - приглушення перкуторного звуку та ослаблення дихання, іноді вловлюються шум тертя плеври, сухі чи вологі хрипи, екскурсії легені обмежені.

При подальшому прогресуванні захворювання, скупченні гною в плеврі загальний стан хворого погіршується, температура тримається на високих цифрах, іноді коливання між ранковою та вечірньою температурою досягають 2-2,5 °, болі стають менш різкими, з'являється відчуття розпирання грудної клітки, наростає загальна слабкість зникає апетит.

При перкусії відзначається тупість, межа її ззаду вище, спереду нижче (лінія Демуазо), вище і медіальні тупості - ясний перкуторний звук у зоні, що нагадує за формою трикутник, що відповідає контуру легені, підтиснуті випотом до своїх воріт.

Скупчення гною призводить до зміщення середостіння у здоровий бік, тому внизу у хребта зі здорового боку відзначається трикутне притуплення над зміщеними середостіння органами. Серцева тупість зміщується ексудатом у здоровий бік. При лівобічних плевритах з великою кількістю випоту діафрагма опускається, у зв'язку з чим зникає простір Траубе.

При аускультації в зоні притуплення повністю відсутні дихальні шуми, вище за притуплення виявляються ослаблене дихання і шум тертя плеври. Зміни крові характеризуються зниженням відсотка гемоглобіну, збільшенням кількості лейкоцитів, нейтрофілоз зі зсувом вліво, прискоренням РВЕ.

Нерідко гострі гнійні плеврити розвиваються від початку хвороби як обсумовані, що пояснюється наявністю плевральних зрощень і спайок внаслідок раніше перенесених захворювань. Локалізація, поєднання порожнин та розміри їх можуть бути найрізноманітнішими.

Схематично плеврити можна розділити на базальні, пристінкові, парамедіастинальні, верхівкові, міжчасткові, одиночні та множинні.

Загальні клінічні прояви при осумкованих плевритах майже ті ж, що і при вільних, але менш виражені. Відзначаються поганий загальний стан, локалізовані болі в грудній клітці, кашель, висока температура, лейкоцитоз з нейтрофілозом і т. д. Перкуторні та аускультативні дані можна отримати лише при верхівковій та пристінковій локалізації процесу.

Ускладнення гнійного плевриту. При недостатньому звільненні плевральної порожнини від гною останній знаходить собі вихід у м'язові ложа та підшкірну клітковину грудної стінки, частіше за середньою аксілярною лінією. При гнійному запаленні вісцеральної плеври процес поширюється лімфатичними шляхами із залученням кортикальних відділів легеневої паренхіми, а потім і глибших відділів легені з лімфатичними вузлами кореня.

При тривалому гнійному плевриті може розплавитися стінка бронха з утворенням бронхоплеврального свища, при спаді легені в ньому розвиваються незворотні склеротичні процеси.

ДіагностикаТруднощі в діагностиці гнійного плевриту зустрічаються у випадках, коли він розвивається на тлі нерозв'язаної пневмонії або абсцесу легені. Велике значення для уточнення діагнозу має рентгенологічне дослідження, що дозволяє встановити наявність гомогенного затемнення плевральної порожнини, рівень рідини в плеврі, стан легеневої тканини, що здавлює, ступінь зміщення серця і судин, межі гною і повітряну легеневу тканину над нею. Якщо в стислій легені є запальний процес, то на тлі легеневої тканини видно вогнищеві тіні. На боці поразки діафрагма нерухома. При вільній емпіємі ребернодіафрагмальний синус не видно. Якщо в його області відзначається просвітлення, це дозволяє запідозрити наявність осумкованого плевриту. Особливо важливим є динамічне рентгенологічне спостереження.

Для уточнення діагнозу вирішальне значення має пробна пункція плевральної порожнини, яка дозволяє визначити характер випоту та бактеріологічно його дослідити.

Гострий гнійний плеврит необхідно диференціювати від абсцесу легені, кістки, що нагноїлася, піддіафрагмального абсцесу, ехінокока, що нагноився, раку легені з перифокальним запаленням і випотом, інтерстиціальної пневмонії нижньої частки та ін.

Особливо важко відрізнити абсцес від осумкованого плевриту. Важливою диференціальною ознакою є кашель з великою кількістю смердючого мокротиння, що є характерним для абсцесу. Аускультативно при абсцесі досить строката картина: подекуди бронхіальне, подекуди ослаблене дихання, сухі та вологі хрипи. При плевриті дихальні шуми ослаблені або відсутні. Рентгенологічно при абсцесі спостерігається округла тінь із виразною нижньою межею; при плевриті нижня межа не визначається. Для плевритів характерним є зміщення середостіння, заповнення реберно-діафрамального синуса, зміна рівня рідини при зміні положення.

При кістах, що нагноилися, на відміну від плевритів загальний стан хворих страждає менше, буває кашель з рясним виділенням мокротиння, при рентгенологічному дослідженні для кісти характерні округлість контурів тіні і просвітлення в реберно-діафрагмальному синусі.

Відмінною рисою клініки піддіафрагмального абсцесу є значна вираженість болю та напруги м'язів у правому підребер'ї, нерідко збільшення печінки, поява жовтяниці. В анамнезі - вказівки на грип, пневмонію або якесь гнійне захворювання. При рентгенологічному дослідженні відзначається просвітлення реберно-діафрагмального синуса, над рівнем рідини іноді видно газовий міхур.

Розвиток співчутливого плевриту з серозним випотом значно ускладнює диференціальну діагностику. У таких випадках велику допомогу надає діагностична пункція. Виявлення гною при пункції через діафрагму та серозної рідини при вищому проколі плеври переконує в наявності піддіафрагмального абсцесу. Глибоке розташування осумкованого гнійника при міжчастковій емпіємі надзвичайно ускладнює діагноз. Рентгенологічне дослідження дозволяє встановити наявність трикутної або веретеноподібної тканини, розташованої по ходу міжчасткової щілини. Однак слід мати на увазі, що подібна тінь може дати ураження середньої частки праворуч або язичкового сегмента зліва.

Верхівкові емпієми важко від раку верхівки легкого. При базальному розташуванні гнійника важко визначити над-або піддіафрагмальне скупчення гною. Вирішальне значення мають рентгенологічне дослідження та пробна пункція.

Лікування.Оскільки гострий гнійний плеврит найчастіше є вторинним захворюванням, лікування його може бути успішним лише за одночасного лікування первинного захворювання.

Всі методи лікування гнійного плевриту по суті спрямовані на зменшення інтоксикації, збільшення імунобіологічних сил організму, ліквідацію гіпоксемії та покращення діяльності життєво важливих органів.

а). Консервативне лікування плевриту:антибіотикотерапія (парентерально та місцево при повторних пункціях). Пункції виробляються повторно, гній видаляють і порожнину плеври вводять антибіотики широкого спектра дії з попереднім визначенням чутливості флори. Пункцію виробляють із дотриманням усіх правил асептики під місцевою анестезією. Попередньо визначають точку найбільшої тупості. За наявними в літературі вказівками та даними нашої клініки повторними пункціями гнійний плеврит виліковується у 75% хворих.

Велика увага має приділятись проведенню дезінтоксикаційної та загальнозміцнюючої терапії (переливання крові, плазми, білкових замінників, глюкози, введення вітамінів, висококалорійне харчування та ін.). За показаннями застосовуються оксигенотерапія, серцеві, седативні засоби.

б) Оперативне лікування. Застосовують закритий та відкритий оперативні методи. Обидва методи мають на меті створення несприятливих умов для розвитку інфекції шляхом видалення гною і створення сприятливих умов для регенерації тканин.

1. При закритому оперативному методі дренаж вводять у плевру через міжребер'я, з'єднують зовнішній кінець дренажу з апаратом для постійної активної аспірації гною (водоструйний насос, трисклянковий апарат, що відсмоктує та ін.).

Дренаж можна ввести в плевру та через ложе резецированного ребра. При цьому м'які тканини навколо дренажу зашивають, фіксують до шкіри, а зовнішній кінець приєднують апарату для активної аспірації.

Якщо немає апарату для активної аспірації, то на кінець дренажу надягають вентильний клапан, зроблений з пальця гумової рукавички, і опускають його в пляшку з антисептичною рідиною, що підвішена нижче хворого.

2. При відкритому оперативному методі плевру широко розкривають через ложе ребра. У плевральну порожнину вводять широкий дренаж, не поєднуючи його з аспіруючим апаратом. Цей метод нині застосовують рідко.

Закриті методи лікування мають ту перевагу, що після видалення гною в плевральній порожнині утворюється негативний тиск. Це сприяє швидкому розправленню легені, спаянню вісцеральної та парієтальної плеври та ліквідації гнійного запалення.

При відкритих методах повітря, що входить в плевру, перешкоджає розправленню легені, фіксує легке, що спалося рубцями, спайками, сприяє розвитку пневмосклерозу, залишкової плевральної порожнини і хронічного плевриту. Однак за наявності у порожнині плеври великих згустків фібрину, секвестрів легеневої тканини та ін. відкрите спорожнення порожнини має переваги. Після широкої торакотомії рідше, ніж при закритому дренуванні, утворюються осумковані плеврити з множинними порожнинами.

Вибір методики евакуації гною має бути індивідуальним з урахуванням переваг та недоліків кожної з них.

в) післяопераційне лікування.У післяопераційному періоді забезпечується постійний відтік гною з порожнини, ведеться боротьба з інфекцією, вживаються заходи до збільшення опірності організму та до найшвидшого розправи легені.

Забезпечення хорошого спорожнення плевральної порожнини від гною вимагає постійного спостереження за станом дренажу та регулярного рентгенологічного контролю за кількістю рідини у плевральній порожнині. Необхідно прагнути наскільки можна до повної евакуації гною. Ексудат слід відсмоктувати повільно, оскільки швидке спорожнення може призвести не тільки до гіперемії ех уасіо, але і до різкого зміщення середостіння, що спричинить тяжкі порушення серцевої та дихальної функцій.

Антибіотикотерапія здійснюється при врахуванні чутливості мікрофлори, в першу добу після операції дози антибіотиків мають бути більшими. Вони вводяться як внутрішньом'язово, і місцево з допомогою пункції у верхній точці гнійної порожнини.

Для зменшення інтоксикації, підвищення імунобіологічних сил провадиться переливання крові, плазми, введення глюкози, вітамінів, забезпечується висококалорійне харчування. Велике значення для раннього розправлення легені має лікувальна дихальна гімнастика.

Гнійний плеврит, який також можна називати «емпієма плеври» або «піоторакс», є варіантом ексудативного плевриту, випіт при якому представлений гнійними масами. Гноєм, у свою чергу, називають випіт, який у великій кількості містить уламки загиблих білих клітин крові – лейкоцитів та патогенних мікроорганізмів. Він має густу консистенцію та біло-жовтий колір.

На малюнку схема плевральної порожнини в нормі та при гнійному плевриті.

Гострий гнійний плеврит характеризується швидким накопиченням гною в порожнині плеври, його впливом на організм – інтоксикацією, а також розвитком дихальної недостатності, яка може поєднуватися з ознаками серцевої недостатності.

Гнійний плеврит прийнято виділяти як самостійне захворювання, тому що основні симптоми, що формують клінічну картину захворювання, та його можливі наслідки відрізняються від таких за інших варіантів ексудативного плевриту. При цьому лікування пацієнтів, як правило, потребує активних зусиль на місцевому рівні та має супроводжуватись їх перебуванням у хірургічному стаціонарі.

За походженням даний вид плевриту може бути результатом:

1. Ускладнена пневмонія
2. Гнійно-деструктивних захворювань легень, найчастішими з яких слід вважати абсцес та гангрену легені.
3. Травм та оперативних втручань на легенях
4. Гострі запальні процеси у порожнині живота: наприклад, піддіафрагмальний абсцес
5. Поширення через кровоносне русло інфекції від віддаленого гнійного вогнища: наприклад, у випадках остеомієліту – ураження хребців. У такому разі знову утворюється абсцес легені. Абсцес же, своєю чергою, призводить до емпієми плеври.

На малюнку зображено верхню частину лівої легені, у якій сформовано абсцес. При цьому патологічний процес вже розплавив тканину легені і готовий перейти у плевральну порожнину.

Нині абсцес у легенях дає частоту розвитку емпієми плеври близько 10%, тоді як пневмонії – 5%. А ось у пацієнтів із гангреною легені ця частота становить близько 97%. Це зумовлено тим, що гангрена – дуже грізний стан, який характеризується загибеллю тканин, що стикаються із зовнішнім середовищем. Викликається вона особливою групою мікроорганізмів-збудників, які, як правило, відрізняються особливо вираженими життєздатністю та патогенними властивостями.

Про абсцеси варто говорити трохи докладніше. Найчастіше абсцес легені є наслідком загального зниження імунітету, або потрапляння у дихальні шляхи стороннього тіла. Нерідко абсцес формується в результаті аспірації, тобто вдихання пацієнтом блювотних мас, частинок їжі або інших чужорідних частинок. Зазвичай абсцес буває оточений щільною капсулою.

Однак, згодом гній може розплавляти її стінку: тоді абсцес проривається, і відбувається розплавлення довколишніх тканин. Саме в момент прориву абсцесу та поширення запалення по тканині легені до вісцерального плеврального листка може формуватися емпієма плеври. Тому важливо своєчасно діагностувати абсцес та не допустити його ускладнень.

Важливо пам'ятати, що гнійне запалення в оболонці легень може являти собою наслідки пункції плевральної порожнини або підключичної вени, якщо ці маніпуляції виконуються грубо і неписьменно, у зв'язку з чим відбувається травма плевральних листків. Проте нині подібне ускладнення трапляється досить рідко.

Мікроорганізмами – збудниками гнійного запалення оболонки легень найчастіше виступають такі бактерії:

Досить часто вищезгадані мікроорганізми знаходяться в асоціації з анаеробами бактероїдами, фузобактеріями або превотелою. Анаеробами називаються мікроорганізми, які не потребують кисню для адекватної життєдіяльності. У пацієнтів, які тривалий час перебувають на штучній вентиляції легень, взагалі анаероби можуть бути єдиними збудниками гнійного патологічного процесу в порожнині оболонки легень.

Клінічна картина емпієми плеври

У перші кілька десятків годин від початку захворювання ознаки гнійного плевриту зазвичай замасковані. Хворий переважно скаржиться на симптоми, характерні для більшості патологічних процесів у легенях: біль у грудях, слабкість, млявість, невелику задишку, підвищення температури.

До третього дня хвороби стан пацієнта зазвичай швидко та значно погіршується. З'являються сильні болі в грудній клітці, які посилюються або виникають при диханні та кашлі: так звані «плевральні болі». Температура тіла піднімається до 39-40 градусів. При цьому коливання температури тіла на добу можуть досягати 2 градусів. Пацієнт відчуває тремтіння озноби, наростання задишки, стає млявий і потроху втрачає інтерес до дійсності, обличчя його може бути змарніло, очі запалі, риси загострені: все це ознаки синдрому інтоксикації, тобто шкідливої ​​дії гною, що скупчився на організм хворого. При огляді відразу привертають увагу лікаря такі симптоми, як почастішання дихання, пітливість, утруднення при вдиху і дифузний ціаноз, тобто синюшність шкірних покривів пацієнта.

Нагромаджуючись гній має тенденцію до поширення: він просто розплавляє прилеглі структури і переходить на м'які тканини грудної стінки. Це може спричинити формування свища, тобто сполучення між плевральною порожниною і довкіллям.

Якщо ж відбувається формування нориці між порожниною оболонки легень і бронхом, відбувається мимовільне виведення гнійного ексудату з порожнини плеври. При цьому у пацієнта з'являється або значно посилюється кашель, відокремлюється велика кількість гнійного мокротиння, що нерідко має домішку крові у своєму складі. Причому кашель із відділенням гнійних мас стає сильнішим у положенні хворого на здоровому боці: так званому «дренажному положенні».

При дослідженні крові виявляється збільшення білих кров'яних клітин - лейкоцитів: до 15-20 тисяч на 1 мікролітр при нормі до дев'яти тисяч. Швидкість осідання еритроцитів зростає до 50-60 мм/год, що вчетверо перевищує норму. Можливі лейкемоїдні реакції. Це означає, що у формулі крові значно збільшується кількість молодих та юних форм лейкоцитів.

Підтвердження діагнозу гнійного плевриту зазвичай відбувається під час дослідження власне вмісту порожнини оболонки легень, яку одержують за допомогою пункції. Гнійний ексудат, як правило, каламутний і в'язкий. Він може мати різне забарвлення. Це, головним чином, від збудника патологічного процесу та її властивостей. Якщо збудником з'явився пневмокок або стафілокок, то гній матиме жовтий відтінок, якщо стрептокок - сірий. Якщо ж збудники в основному анаеробні, то гній відрізнятиметься брудно-сірим кольором та різким, дуже неприємним запахом.

Пізніше проводиться бактеріологічне дослідження гнійного випоту. Воно дозволяє точно визначити збудників процесу та їхню індивідуальну чутливість до антибактеріальних препаратів. Це дозволяє призначити адекватне лікування.

Попередження

Якщо поширеність гнійного процесу в легенях досить велика, а лікування недостатньо і невчасно, то гострий запальний процес у плеврі може переходити в хронічну емпієму плеври. У такому разі гній у плевральній порожнині згодом стає оточений як би «мішком», стінки якого складаються з щільної та грубої сполучної тканини, бідної на судини. Причина переходу гострого запального процесу в оболонці легень у хронічний, як правило, полягає в пізньому виявленні та неповному, «неякісному» дренуванні емпієми плеври. Подібний результат також є перешкодою до повного розправлення тканини легені, що раніше сдавлюється гнійним ексудатом.

Нерідко після відмежування процесу, що перейшов у хронічну форму, відбувається повне заміщення запального вогнища сполучною тканиною. Цей стан називається «фіброторакс».

Яскравою зовнішньою ознакою фібротораксу є видиме зменшення ураженої половини грудної клітини та її відставання в русі при диханні.

Необхідні лікувальні заходи

Якщо у хворого підтверджується діагноз гнійного плевриту, необхідно терміново призначити адекватне лікування. Це дозволить уникнути переходу гострого гнійного запалення в хронічну форму та інших ускладнень, таких, як дихальна недостатність, що наростає, наприклад.

Хворому необхідно призначити антибактеріальну терапію. Вибір конкретного препарату має бути продиктований результатами бактеріологічного дослідження, отриманого під час пункції плеврального випоту.

Крім того, має бути проведена дезінтоксикаційна терапія, спрямована на зниження шкідливого впливу мікроорганізму-збудника та самого ексудату на організм хворого. Вона полягає у введенні в організм пацієнта внутрішньовенно розчинів, що покращують властивості крові та сприяють прискореній роботі нирок як фільтра, тобто прискореному виведенню шкідливих продуктів життєдіяльності бактерії-збудника з організму хворого.

Крім лікування, спрямованого на організм хворого в цілому, важливо проводити активну та регулярну місцеву терапію. Остання полягає у забезпеченні регулярних плевральних пункцій, які дозволять евакуювати ексудат із плевральної порожнини. Порожнина плеври при цьому промивається антисептичними розчинами, в неї вводиться дренажна трубка, через яку відходить ексудат, що знову утворюється, а також вводяться препарати, що прискорюють загоєння тканин, і розчини для промивання плевральної порожнини.

Іноді дренажну трубку приєднують до спеціального насоса, що полегшує роботу медичного персоналу.

- це гнійне запалення плевральних листків, що розвинулося після гострого гнійного плевриту і прийняв тривалий, хронічний перебіг.

Етіологія плевриту

Збудники захворювання - стафілококи, стрептококи, пневмококи та ін. При дослідженні гною зазвичай знаходять змішану мікрофлору.

Патогенез

Найчастіше хронічний гнійний плеврит займає невелику частину плевральної порожнини (залишкова порожнина), значно рідше буває уражена вся плевра. Однією з причин, що призводять до утворення залишкової плевральної порожнини та розвитку хронічної емпієми, є неповне розправлення легкої, що спалася.

До причин, що перешкоджають розправленню легені, належать:

1) надмірно пізніше і недостатньо досконале видалення гною при гострому плевриті;

2) порушення еластичності легеневої тканини внаслідок фіброзних змін у ній у зв'язку з раніше колишнім захворюванням або тривалим ателектазом;

3) бронхоплевральний нориць, що розвинувся внаслідок руйнування бронха гнійним процесом (абсцес, гангрена та ін.) або при прорізуванні шва після радикальних операцій.

Іноді хронічна емпієма викликається і підтримується остеомієлітом ребра, стороннім тілом (уламок снаряда, дренаж та ін), абсцесом легені, що розкрився в плевру, і т.д.

Симптоматологія та клініка.

Клініка хронічного плевриту розвивається поступово із проявів гострого гнійного плевриту. Останній перетворюється на хронічний зазвичай через 2-3 місяці. Цей перехід характеризується змінами загальних та місцевих проявів хвороби: покращується загальний стан, стійко знижується температура, зменшується лейкоцитоз та нормалізується склад білої крові. Кількість гнійного відокремлюваного з плеври зменшується. Після деякого періоду стабілізації у розвитку процесу усі показники починають поступово погіршуватися.

Ступінь погіршення стану хворого залежить від величини залишкової порожнини, де затримується гній. Забезпечення гарного відтоку гною знову призводить до покращення стану хворого внаслідок зменшення явищ інтоксикації. Захворювання протікає з періодами загострень та ремісій, які, змінюючи один одного Багато місяців, призводять до виснаження хворого.

Характерний загальний вигляд хворих: бліда з восковидним відтінком шкіра одутлість, ціаноз, слабкість, розбитість, поганий сон, біль у грудях, відсутність апетиту, тахікардія, задишка, пальці як «барабанних паличок». Хвора половина відстає при диханні, зменшена обсягом, межреберные проміжки звужені. Є плевральний нориць з гнійним відокремленим. Дані перкусії та аускультації підтверджують наявність залишкової плевральної порожнини, а рентгенологічне обстеження допомагає уточнити розміри та положення залишкової порожнини, для чого нерідко вдаються до заповнення її контрастною речовиною (йодоліпол, сергозин та ін.). При обстеженні серцево-судинної системи виявляють почастішання пульсу, усунення серця та інших. Майже в усіх хворих відзначаються той чи інший ступінь анемії, прискорення РВЕ, зменшення кількості білків плазми і т. буд.

При тривалому існування емпієми розвиваються спочатку порушення функції печінки та нирок, а потім їх органічні зміни (амілоїдоз).

Діагностика

Наявність характерного анамнезу, нориці грудної стінки, залишкової плевральної порожнини дають можливість встановити діагноз хронічного гнійного плевриту. Захворювання необхідно диференціювати від остеомієліту ребер, грудини, хребта.

Велика роль діагностиці належить рентгенологічному дослідженню.

При розпізнаванні хронічної емпієми, що розвинулася з осумкованого гострого плевриту, надає допомогу плевральна пункція під рентгенівським контролем. Для вибору методу лікування важливо мати повне уявлення про розмір та форму залишкової плевральної порожнини.

Точні дані одержують трьома шляхами:

1) заповнивши порожнину стерильною рідиною, визначають цим її об'єм;

2) після заповнення контрастною речовиною (йодоліпол, сергозин та ін.) виробляють рентгенограму в трьох площинах;

3) огляд залишкової порожнини з допомогою торакоскопа, і навіть томо-графічне дослідження.

Необхідно диференціювати хронічний гнійний плеврит від емпієм туберкульозної етіології, оскільки тактика хірургічного лікування гнійної та туберкульозної емпієм різна.

Лікування хронічного плевриту:

А) Консервативне лікування: наполегливе та регулярне застосування антибіотиків шляхом введення їх у залишкову порожнину після відсмоктування гною та внутрішньом'язово. Повторні переливання крові, плазми, білкових замінників, введення глюкози з вітамінами, розчинів електролітів, посилене харчування, кліматотерапія, лікувальна гімнастика та ін. Застосування консервативного лікування нерідко призводить до зменшення і зарощення залишкової порожнини шляхом розвитку фібротораксу іноді навіть в

Б) Оперативне лікування показано тоді, коли консервативне не дає успіху у зв'язку з непридатністю грудної стінки, при фіксації колабованої легені швартами, при великому бронхіальному нориці, відкритому в перетворювальну порожнину, і у ослаблених, виснажених хворих зі зниженими регенеративними здібностями.

Основним завданням оперативного лікування є ліквідація залишкової порожнини та закриття плевробронхіального нориці, для чого вдаються до різних пластичних операцій. Застосовують такі види операцій:

1) торакопластику,

2) звільнення легені від шварт (декортикація його) з подальшим розправленням легеневої тканини та заповненням легким залишкової порожнини,

3) заповнення порожнини живими тканинами (скелетні м'язи, діафрагма, частина м'яких тканин грудної стінки на ніжці, жирова клітковина та ін.) Шляхом пластичної операції,

4) широке розкриття залишкової порожнини з резекцією ребер, що покривають її, і частини шварт парієтальної плеври: порожнину очищають від вмісту, що утворилася відкриту рану тампонують маззю Вишневського з додаванням антибіотиків.

Найчастіше для ліквідації залишкової порожнини, особливо коли в неї відкритий бронх, вдаються до операцій, при яких використовуються всі три шляхи, тобто резекція декількох ребер для мобілізації грудної стінки, повна або часткова плевректомія для звільнення легені від шварт і тампонаду просвіту бронха м'язом на ніжці.

В) Післяопераційне лікування по суті не відрізняється від консервативних методів лікування хворих із хронічними емпіємами. Боротьба з рановою інфекцією забезпечується шляхом широкого застосування антибіотиків та гарного дренування рани. Велике значення має проведення загальнозміцнюючої терапії (регулярні переливання крові, плазми, запровадження глюкози, вітамінів, електролітів, посилене харчування, лікувальна гімнастика тощо. буд.).

У першу добу післяопераційного періоду важливим є попередження ускладнень, пов'язаних з операцією (шок, кровотеча, дихальна недостатність та ін.).