Гострий риніт у дітей. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування алергічного риніту 1 Консервативне лікування

Сенсибілізація

Флутиказону пропіонат

Флутиказона фуроат

Список скорочень

АлГ- алергени

АР- алергічний риніт

БА- бронхіальна астма

ГКС- глюкокортикостероїди

КТ- Комп'ютерна томографія

терміни та визначення

Алергені (АЛГ)- Це речовини, переважно білкової природи, з молекулярною масою близько 20 kD (від 5 до 100 kD) або низькомолекулярні сполуки, гаптени, які при першому надходженні в організм, схильний до розвитку алергії, викликають сенсибілізацію, тобто. утворення специфічних IgE-антитіл, а за наступних - розвиток алергічних реакцій.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ)- Патогенетичне лікування IgE-опосередкованого алергічного захворювання, при якому алергенний препарат вводиться за схемою поступового збільшення дози. Його мета – зменшення симптомів, асоційованих з подальшою експозицією (впливом) причинного алергену.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Алергічний риніт (АР)- IgE-обумовлене запальне захворювання слизової оболонки носа, викликане впливом сенсибілізуючого (причинно-значущого) алергену і що проявляється як мінімум двома симптомами - чхання, свербінням, ринореєю або закладеністю носа.

1.2 Етіологія та патогенез

Для класифікації алергенів використовують кілька підходів:

? по шляху надходження в організм(інгаляційні, ентеральні, контактні, парентеральні, трансплацентарні);

? щодо розподілу у навколишньому середовищі(аероалергени, алергени приміщень, алергени зовнішні, промислові та професійні алергени та сенситизатори);

? за походженням(Лікарські, харчові, алергени комах або інсектні);

? з діагностичних груп(побутові, епідермальні, суперечки цвілевих грибів, пилкові, інсектні, лікарські та харчові).

Для позначення алергенів розроблено спеціальну міжнародну номенклатуру.

У нашій країні найбільш поширеною є класифікація, що виділяє такі діагностичні групи:

? неінфекційні- побутові (аероалергени житла), епідермальні, пилкові, харчові, інсектні, лікарські алергени;

? інфекційні- Грибкові, бактеріальні алергени.

У зарубіжній літературі виділяють внутрішні(indoor) АлГ - домашнього пилу, кліщів домашнього пилу, тарганів, домашніх тварин, грибків та зовнішні(outdoor) АлГ - пилку та грибків.

Типовими алергенами при АР є, зокрема, кліщі домашнього пилу, пилок дерев, злакових та бур'янів, алергени тварин (кішок, собак), а також плісняві грибки Cladosporium, Penicillium, Alternariaта ін.

Алергічна реакція розвивається у сенсибілізованому організмі при повторному контакті з алергеном, супроводжується розвитком алергічного запалення, пошкодженням тканин та появою клінічних симптомів алергічних хвороб.

У патогенезі алергічних хвороб реакції негайного типу (IgE-залежного, анафілактичного, атопічного) є основними (але не завжди єдиними).

При першому контакті з алергеном утворюються специфічні білки – IgE антитіла, які фіксуються на поверхні опасистих клітин у різних органах. Цей стан називається сенсибілізація – підвищення чутливості до конкретного АлГ.

При повторному контакті сенсибілізованого організму з причинним АлГ відбувається розвиток IgE-залежного запалення у слизовій оболонці носової порожнини, що зумовлює появу симптомів. У більшості випадків у одного пацієнта має місце сенсибілізація одночасно до кількох алергенів, що належать до різних груп.

Протягом перших хвилин після дії АлГ (рання фаза алергічної реакції) відбувається активація опасистих клітин та базофілів, дегрануляція та виділення медіаторів запалення (гістаміну, триптази, простагландину D2, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів). В результаті дії медіаторів відбувається підвищення судинної проникності, гіперсекреція слизу, скорочення гладкої мускулатури, виникнення гострих симптомів алергічних хвороб: свербіж очей, шкіри, носа, гіперемія, набряк, чхання, рідкі виділення з носа.

Через 4-6 годин (пізня фаза алергічної реакції) після дії АлГ відбувається зміна кровотоку, експресія молекул клітинної адгезії на ендотелії та лейкоцитах, інфільтрація тканин клітинами алергічного запалення – базофілами, еозинофілами, Т лімфоцитами, опасистими клітинами.

В результаті відбувається формування хронічного алергічного запалення, одним із клінічних проявів якого є неспецифічна тканинна гіперреактивність. Характерними симптомами є назальна гіперреактивність та обструкція, гіпо- та аносмія.

1.3 Епідеміологія

АР - поширене захворювання.

Середня поширеність симптомів АР становить 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-річних та 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-річних дітей (Міжнародне дослідження бронхіальної астми та алергії у дитячому віці: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) За результатами дослідження, проведеного згідно з протоколом GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальна мережа з алергії та астми в Європі) у 2008-2009 рр. ., поширеність симптомів алергічного риніту у підлітків 15-18 років склала 34,2%, при проведенні поглибленого обстеження в 10,4% випадків діагноз АР був підтверджений, що приблизно вдвічі вище даних офіційної статистики.

Частота симптомів АР у Російській Федерації становить 18-38%. Найчастіше хворіють хлопчики. У віковій групі до 5 років поширеність АР є найнижчою, підйом захворюваності відзначають у ранньому шкільному віці.

1.4 Кодування за МКХ-10

J30.1- Алергічний риніт, спричинений пилком рослин

J30.2- Інші сезонні алергічні риніти

J30.3- Інші алергічні риніти

J30.4- Алергічний риніт неуточнений

1.5 Приклади діагнозів

Алергічний риніт, інтермітуючий, легкої течії, ремісія

Алергічний риніт, персистуючий, тяжкий перебіг, загострення

1.6 Класифікація

Згідно з традиційним підходом, АР класифікується на підставі тривалості та вираженості симптомів риніту за наявності сенсибілізації.

Алергічний риніт в залежності від природи патогенетично значущого алергену може мати сезонний(при сенсибілізації до пилкових або грибкових алергенів) або цілорічнийхарактер (при сенсибілізації до побутових - кліщі домашнього пилу, таргани, та епідермальних - лупа тварин, алергенів). Однак різницю між сезонним і цілорічний ринітом можна провести не завжди і не в усіх регіонах; як наслідок, цю термінологію було переглянуто і, виходячи з тривалості симптомів, виділяють (за класифікацією ARIA 2010, а також EAACI 2013):

інтермітуючий (сезонний або цілорічний, гострий, випадковий) АР(симптоми< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

персистуючий(сезонний або цілорічний, хронічний, тривалий) АР(симптоми? 4 днів на тиждень або? 4 тижні на рік).

Такий підхід зручний для опису проявів риніту та його впливу на якість життя, а також визначення можливого підходу до лікування.

За ступенем виразності проявів та впливу на якість життя АР поділяють на:

АР легкої течії(незначні симптоми; нормальний сон; нормальна повсякденна активність, заняття спортом, відпочинок; не заважає навчанню у школі чи професійній діяльності);

АР середньоважкого та важкого перебігу (за наявності болісних симптомів, що призводять до появи хоча б однієї з таких ознак, як порушення сну, порушення повсякденної активності, неможливість занять спортом, нормального відпочинку; порушення професійної діяльності чи навчання у школі);

Крім того, виділяють загостренняі ремісіюалергічного риніту.

2. Діагностика

Діагноз АР встановлюють на підставі даних анамнезу, характерних клінічних симптомів та при виявленні причинно-значущих алергенів (при шкірному тестуванні або визначенні титру специфічних антитіл класу IgE in vitro у разі неможливості проведення шкірних проб).

(D – низький ступінь переконливості; дуже низький рівень достовірності (консенсусна думка експертів)

2.1 Скарги та анамнез

Основні скарги зазвичай є класичними симптомами алергічного риніту :

ринорея (відділяється з носових ходів прозоре, слизового характеру);

чхання - нерідко нападоподібне;

свербіж, рідше - відчуття печіння в носі (іноді супроводжується свербінням неба та глотки);

назальна обструкція, характерне дихання ротом, сопіння, хропіння, апное, зміна та гугнявість голосу.

До характерних симптомів відносяться також «алергічні кола під очима» - потемніння нижньої повіки та періорбітальної області, особливо при тяжкому хронічному перебігу процесу.

Додаткові симптоми можуть включати кашель, зниження та відсутність нюху; подразнення, набряклість, гіперемію шкіри над верхньою губою та біля крил носа; носові кровотечі внаслідок форсованого відсмаркування; біль у горлі, покашлювання (прояви супутнього алергічного фарингіту, ларингіту); біль та тріск у вухах, особливо при ковтанні; порушення слуху (прояви алергічного туботіту).

Серед загальних неспецифічних симптомів, що спостерігаються при алергічному риніті, зазначають:

слабкість, нездужання, дратівливість;

біль голови, підвищену стомлюваність, порушення концентрації уваги;

порушення сну, пригнічений настрій;

рідко – підвищення температури.

При збиранні анамнезу уточнюють наявність алергічних хвороб у родичів; характер, частоту, тривалість, тяжкість симптомів, наявність/відсутність сезонності проявів, відповідь на терапію, наявність у пацієнта інших алергічних хвороб, фактори, що провокують .

Коментарі: додаткові симптоми розвиваються внаслідок рясного виділення секрету з носа, порушення дренування навколоносових пазух та прохідності слухових (євстахієвих) труб. Ніс анатомічно та функціонально пов'язаний з очима, підрядними пазухами носа, носоглоткою, середнім вухом, гортанню та нижніми дихальними шляхами, таким чином, симптоми можуть включати кон'юнктивіт, хронічний кашель, ротове дихання, гугнявість голосу та хропіння з обструктивним апуктивним апективним.

Супутня патологія, симптоми

Алергічний кон'юнктивіт вважається найпоширенішою супутньою патологією, що асоціюється з АР. Для нього характерні сильний свербіж в очах, гіперемія кон'юнктиви, сльозотеча та іноді періорбітальний набряк.

Хронічне алергічне запалення верхніх дихальних шляхів може спричинити гіпертрофію лімфоїдної тканини. Істотне збільшення розміру аденоїдів у сезон пилення відзначається у дітей із полінозом. При полісомнографії спостерігається виражена кореляція синдрому апное уві сні з анамнезом закладеності носа та АР. З ринітом також пов'язані хронічний ексудат у середньому вусі та дисфункція євстахієвої труби, що потенційно викликають зниження слуху. У патогенезі алергічного запалення, що триває, в аденоїдній лімфатичній тканині у дітей з атопією може грати роль місцева секреція неспецифічних і специфічних IgE до алергенів навколишнього середовища і антигенів стафілококового ентеротоксину.

АР часто поєднується з астмою, будучи одним із визначальних факторів ризику її виникнення. АР є однією з причин розвитку загострення та зниження/відсутності контролю над бронхіальною астмою: його симптоми часто передують проявам астми. АР значно підвищує ризик поводження за невідкладною допомогою при астмі.

У той же час наявність кашлю при алергічному риніті іноді підштовхує лікаря до помилкового діагнозу бронхіальної астми.

Як один з «кроків» атопічного маршу, алергічний риніт нерідко супроводжує атопічний дерматит, іноді передуючи, а періодично – випереджаючи, цю форму прояви алергії.

Алергічний риніт, зумовлений пилковою сенсибілізацією, може асоціюватися з харчовою алергією (оральним алергічним синдромом). У цьому випадку такі симптоми, як свербіж, печіння та набряк ротової порожнини, виникають через перехресну реактивність: сенсибілізація до пилку амброзії може зумовити появу симптомів після вживання дині; до пилку берези – після вживання яблук тощо.

Таблиця 1- Прояви алергічного риніту у дітей

2.2 Фізичне обстеження

Коментарі:у хворих на АР слизова оболонка зазвичай бліда, ціанотично-сіра, набрякла. Характер секрету слизовий та водянистий.

При хронічному або тяжкому гострому АР рекомендується звертати увагу на наявність поперечної складки на спинці носа, що утворюється у дітей в результаті алергічного салюту (потирання кінчика носа). Хронічна назальна обструкція призводить до формування характерної «алергічної особи» (темні кола під очима, порушення розвитку лицьового черепа, що включає неправильний прикус, дугоподібне небо, ущільнення молярів).

2.3 Лабораторна діагностика

шкірне тестування дозволяє виявити причинно-значущі алергени.

визначення специфічних антитіл класу IgE (sIgE)

Коментарі: при неможливості проведення даного дослідження та/або наявності протипоказань (дитячий вік до 2 років, загострення супутньої алергічної патології, прийом лікарських препаратів, що впливають на результат тестування та ін.)

Даний метод дорожчий, при цьому скасовувати антигістамінні препарати перед проведенням дослідження не потрібно.

Алергічна сенсибілізація діагностується при позитивному результаті шкірного тестування або виявленні специфічних до певного алергену антитіл класу IgE, при цьому дуже важливою є кількісна характеристика досліджуваного параметра (розмір папули, концентрація sIgE у сироватці крові).

Наявність АР можлива і за відсутності помітної загальної специфічної сенсибілізації, що з локальним утворенням імуноглобуліну Е (IgE) в слизової носа, т.зв. ентопією. Питання, чи спостерігається даний ефект в дітей віком, залишається відкритим.

2.4 Інструментальна діагностика

Діагностика АР зазвичай не потребує інструментальних методів.

Коментарі:даний метод, призначений виявлення еозинофілів (проводять при загостренні захворювання). Практичне застосування його обмежене, оскільки поява еозинофілів у назальному секреті можлива при інших захворюваннях (БА, поліпи носа у поєднанні з БА або без неї, неалергічний риніт з еозинофільним синдромом).

Коментарі: за відсутності динамічного контролю та підтвердження наявності причинно-значущого алергену дані дослідження малоінформативні.

Провокаційні проби з алергенами у дитячій клінічній практиці не стандартизовані та не рекомендовані для використання.

2.5 Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз АР проводять з наступними формами неалергічних ринітів:

Вазомоторний (ідіопатичний) риніттрапляється у дітей старшого віку. Характерна закладеність носа, що посилюється при перепадах температури, вологості повітря та різких запахах, персистуюча ринорея, чхання, головний біль, аносмія, синусити. Сенсибілізація при обстеженні не виявляється, спадковість через алергічні хвороби не обтяжена. При риноскопії виявляють гіперемію та/або мармуровість слизової оболонки, в'язкий секрет.

Лікарсько-індукований риніт(в т.ч. медикаментозний риніт, викликаний тривалим використанням деконгестантів. Відзначають постійну назальну обструкцію, при риноскопії слизова оболонка яскраво-червоного кольору. Характерна позитивна відповідь на терапію інтраназальними глюкокортикостероїдами, які необхідні для успішної відчуття.

Неалергічний риніт з еозинофільним синдромом(англ. NARES) характеризується вираженою назальною еозинофілією (до 80-90%), відсутністю сенсибілізації та алергологічного анамнезу; іноді стає першим проявом непереносимості нестероїдних протизапальних препаратів. Серед симптомів відзначають чхання та свербіж, схильність до утворення назальних поліпів, відсутність адекватної відповіді на терапію антигістамінними препаратами, гарний ефект при застосуванні інтраназальних глюкокортикостероїдів.

При проведенні диференціально-діагностичного пошуку та/або при неефективності терапії на підставі симптоматики з урахуванням вікових особливостей (табл. 2) рекомендується проведення додаткових досліджень

Для виключення хронічного риносинуситу та поліпозу рекомендовано проведення КТ приносових пазух

Коментарі: з утруднення носового дихання (закладеність носа, назальна обструкція) може бути результатом патології з боку слизової оболонки та/або анатомічних аномалій (часто - викривлення перегородки носа, рідше - стеноз присінка носа при ущелині верхньої губи, атрезія хоан або стеноз гру. Носові поліпи, що ускладнюють носове дихання, є підставою для виключення муковісцидозу та/або первинної циліарної дискінезії, або, у разі одностороннього поліпа, – енцефалоцеле. У поодиноких випадках назальна обструкція може бути зумовлена ​​злоякісним новоутворенням.

Для візуалізації поліпів та виключення інших причин утруднення носового дихання (наявність стороннього тіла, викривлення носової перегородки та ін.) рекомендовано проведення ендоскопії носоглотки.

Коментарі: колір відокремлюваного з носа - важливий діагностичний критерій, що дозволяє судити про характер. Прозоре виділення спостерігається на початкових етапах риніту вірусної етіології, при АР і в поодиноких випадках витікання спинномозкової рідини (СМР). В'язкий і часто забарвлений слиз виявляється у носовій порожнині при аденоїдних вегетаціях, рецидивуючих аденоїдитах та/або риносинуситах, а також на пізніх стадіях вірусного риносинуситу. Синусит у дітей завжди пов'язаний із запаленням носової порожнини; таким чином, доцільним є термін «риносинусит». Тривалий, хронічний тяжкий риносинусит також може бути пов'язаний з первинною циліарною дискінезією, муковісцидозом та порушенням функції гуморального та/або клітинного компонента імунної системи. Дітей з одностороннім пофарбованим відокремлюваним слід обстежити наявність стороннього тіла.

Для виключення первинної циліарної дискінезії рекомендовано визначення назального мукоциліарного кліренсу та назальної концентрації NO

За підозри на обструктивне апное сну рекомендується проведення полісомнографії.

Коментарі: АР часто стає причиною закладеності носа, що супроводжується диханням через широко відкритий рот, хропінням та відокремлюваним з носа у дітей дошкільного віку. Однак, аденоїдні вегетації також є досить поширеною патологією, що характеризується аналогічними симптомами.

Коментарі:при симптомах зниження слуху після передньої риноскопії, отоскопії проводять тимпанометрію, акустичну імпендансометрію, при необхідності – консультацію лікаря-сурдолога.

Порушення нюху- типовий симптом риносинусіту; у дітей з тяжким риносинуситом та носовими поліпами може відзначатися гіпосмія або аносмія, часто без помітних суб'єктивних симптомів. синдром Калльманна, що рідко зустрічається, характеризується аносмією, обумовленою гіпоплазією нюхової цибулини.

Носові кровотечіможливі при АР або застої крові в судинах, розташованих у зоні Кіссельбаха. При надмірно рясних носових кровотечах показано проведення ендоскопічного обстеження, необхідно виключити ангіофіброму носоглотки та коагулопатії. (D- Низький ступінь переконливості; дуже низький рівень достовірності (консенсусна думка експертів).

Кашельє важливим проявом риніту, зумовлений стіканням слизу по задній стінці глотки та подразненням кашльових рецепторів у носовій порожнині, гортані та глотці. Якщо інші прояви АР не відзначені, а ефект терапії відсутній - необхідно провести диференціальну діагностику з рецидивуючими інфекціями верхніх дихальних шляхів, кашлюком, стороннім тілом і аспіраційним бронхоектазом, туберкульозом. У відсутності інших симптомів бронхіальної обструкції найімовірніше наявність у дитини бронхіальної астми.

Таблиця 2- Диференційна діагностика риніту у дітей

* Етіологія частіше вірусна, чи бактеріальна, дуже рідко – грибкова. На тлі гострої респіраторної вірусної інфекції назальні симптоми переважають на 2-3-й день і згасають до 5-го. У дітей молодшого віку в середньому можливо до 8 епізодів інфекції верхніх дихальних шляхів на рік, близько 4-х – у шкільному віці.

3. Лікування

Основна мета терапії - досягнення контролю над хворобою.

Комплекс терапевтичних заходів включає:

обмеження контакту з патогенетично значущими алергенами;

лікарську терапію;

алерген-специфічну імунотерапію;

навчання.

3.1 Консервативне лікування

(Ступінь переконливості А-С; середній рівень достовірності (залежно від алергену)

Коментарі:Цілком уникнути контакту з алергенами, що зустрічаються на відкритому повітрі, зокрема, з пилком, неможливо. Але навіть часткове виключення контакту з причинним алергеном полегшує симптоми АР, знижуючи активність хвороби та потребу у фармакотерапії. Проте, всі елімінаційні заходи повинні мати персоніфікований характер, їх проведення рентабельно та ефективно лише у разі ретельного попереднього алергологічного обстеження (включаючи анамнез для оцінки клінічної значущості, шкірне тестування та/або визначення титру sIgE).

Алергени всередині приміщень (пилові кліщі, домашні вихованці, таргани та плісняві гриби) вважаються основними тригерами та є метою специфічних втручань. Повна елімінація алергенів зазвичай неможлива, а деякі заходи спричиняють значні витрати і незручності, найчастіше мають лише обмежену ефективність. Із зовнішніми алергенами впоратися ще складніше, єдиним рекомендованим підходом може бути знаходження всередині приміщень протягом певних періодів часу (при пилковій сенсибілізації).

Пилкові алергени. Сезонність симптомів у весняний час обумовлена ​​пиленням дерев (береза, вільха, ліщина, дуб), у першій половині літа – злакових рослин (їжака, тимофіївка, жито), наприкінці літа та восени – бур'янів (полин, подорожник, амброзія). У сезон цвітіння для елімінації алергенів рекомендують тримати зачиненими вікна та двері у приміщенні та автомобілі, використовувати системи кондиціонування повітря у приміщенні, обмежити час перебування на вулиці. Після прогулянки бажано прийняти душ або ванну для видалення пилку з тіла та волосся та попередження забруднення одягу та білизни.

Суперечки цвілевих грибів. Для елімінації алергенів необхідно ретельно очищати зволожувачі повітря, витяжки для видалення пари, застосовувати фунгіциди, підтримувати відносну вологість у приміщенні менше 50%.

Алергени кліщів домашнього пилу (видів Dermatophagoides pteronyssinus та Dermatophagoides farinae). Використання спеціальних протикліщових постільних речей, чохлів на матрацах, що не пропускають алергени, сприяє зменшенню концентрації кліщів домашнього пилу, але не призводить до значного зниження симптомів алергічного риніту.

Епідермальні алергени (алергени тварин – кішки, собаки, коні тощо). Найбільш ефективно повністю виключити контакт із твариною.

Харчові алергени (зумовлюють АР внаслідок перехресного реагування при пилковій сенсибілізації).

Незважаючи на те, що суперечки грибів та алергени кліщів домашнього пилу відносяться до цілорічних алергенів, їх кількість в навколишньому повітрі зазвичай знижується в зимові місяці та збільшується у весняно-осінній період.

Слід пам'ятати, що клінічне поліпшення слід очікувати через тривалий час (тижня) після елімінації алергенів.

Фармакотерапія

Антигістамінні препарати

Антигістамінні препарати 1-го покоління (хлоропірамін - код ATX R06AC03, мебгідролін - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) не рекомендується застосовувати для лікування АР у дітей.

(В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).

Коментарі: антигістамінні препарати 1-го покоління мають несприятливий терапевтичний профіль, мають виражені седативний та антихолінергічний побічні ефекти. Препарати цієї групи порушують когнітивні функції: концентрацію уваги, пам'ять та здатність до навчання. Враховуючи відсутність зареєстрованих до застосування антигістамінних препаратів другого покоління, дітям віком до 6 місяців коротким курсом може бути призначений диметинден (режим дозування пацієнтам від 1 місяця до 1 року по 3-10 крапель на прийом 3 рази на добу).

Антигістамінні препарати 2-го покоління рекомендуються як базова терапія АР незалежно від ступеня тяжкості (як регулярним курсом, так і за потребою).

(

Коментарі: антигістамінні лікарські засоби (ЛЗ) другого покоління як для перорального, так і для інтраназального введення ефективні при АР Пероральні препарати відрізняються кращою переносимістю, тоді як інтраназальні характеризуються більш швидким настанням ефекту.

Антигістамінні препарати системної дії запобігають та зменшують такі симптоми АР, як свербіж, чхання, ринорея, але менш ефективні щодо назальної обструкції. Можливість розвитку тахіфілаксії прийому антигістамінних препаратів другого покоління відсутня. Однак, у деяких дітей системні антигістамінні препарати другого покоління також можуть мати легкий седативний ефект.

Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) застосовують у дітей з 1 до 5 років по 1,25 мг (2,5 мл), з 6 до 11 років по 2,5 мг (5 мл) 1 раз на добу у формі сиропу, старше 12 років – 5 мг (1 таблетка або 10 мл сиропу) 1 раз на добу.

Лівоцетиризин (код ATX: R06AE09) дітям старше 6 років – у добовій дозі 5 мг, дітям віком від 2 до 6 років – 2,5 мг/добу у формі крапель.

Лоратадин (код ATX: R06AX13) застосовують у дітей віком від 2 років. Дітям з масою тіла менше 30 кг препарат призначають по 5 мг 1 раз на добу, дітям з масою тіла понад 30 кг – по 10 мг 1 раз на добу.

Рупатадин (код ATX: R06AX28) застосовують у дітей віком від 12 років рекомендована доза становить 10 мг 1 раз на добу.

Фексофенадин (код ATX: R06AX26) застосовують у дітей 6-12 років по 30 мг 1 раз на добу, старше 12 років - 120-180 мг 1 раз на добу.

Цетиризин (код ATX: R06AE07) дітям віком від 6 до 12 міс. по 2,5 мг 1 раз на день, дітям від 1 до 6 років призначають по 2,5 мг 2 рази на день або 5 мг 1 раз на день у вигляді крапель, дітям старше 6 років - по 10 мг одноразово або по 5 мг 2 десь у день.

Інтраназальні антигістамінні препарати рекомендуються при лікуванні як інтермітуючого, так і персистуючого АР у дітей.

Коментарі:препарати даної фармакологічної групи характеризуються більш швидким порівняно із системними антигістамінними препаратами початком дії

Азеластин (код ATX: R01AC0) застосовують у дітей віком від 6 років у формі назального спрею по 1 інгаляції 2 рази на день.

Левокабастін (код ATX: R01AC02) призначається дітям старше 6 років – по 2 інгаляції в кожний носовий хід під час вдиху 2 рази на добу (максимально – 4 рази на добу).

Інтраназальні кортикостероїди

Інтраназальні глюкокртикостероїди (ГКС) рекомендуються для лікування АР дітям та підліткам віком від 2 років.

(А – високий рівень переконливості; вищий рівень достовірності).

Коментарі:інтраназальні (ГКС) активно впливають на запальний компонент АР, ефективно зменшуючи вираженість таких симптомів, як свербіж, чхання, ринорея та закладеність носа (, а також очну симптоматику Показано, що мометазон, флутиказон і циклесонід починають впливати протягом першої доби після початку лікування. Застосування інтраназальних глюкокортикостероїдів покращує прояви супутньої астми (А – високий рівень переконливості; вищий рівень достовірності), а мометазон і флутиказону фуроат ефективні і при супутньому алергічному кон'юнктивіті (В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).

Назальні кортикостероїди добре переносяться. Сучасні препарати для застосування один раз на день (зокрема, мометазон, флутиказон, флутиказону фуроат) є кращими, оскільки, володіючи нижчою системною біодоступністю (0,5 %), на відміну від бекламетазону (33 %), не знижують швидкість зростання (за даними лікування протягом одного року (А – високий рівень переконливості; найвищий рівень достовірності).

Як можливе небажане явище (НЯ) інтраназальних глюкокортикоїдів при неправильному застосуванні відзначають перфорацію носової перегородки та носові кровотечі, проте відсутність систематичних даних не дозволяє оцінити ризик розвитку НЯ.

Беклометазон (код ATX: R01AD01) дозволений до застосування з 6 років, призначають по 1 розпорошенню (50 мкг) у кожну ніздрю 2-4 рази на день (максимальна доза 200 мкг/добу для дітей 6-12 років та 400 мкг/добу) дітей віком від 12 років).

Будесонід (код ATX: R01AD05) дозволений до застосування у дітей з 6 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) у кожну половину носа 1 раз на добу (максимальна доза 200 мкг/добу для дітей 6-12 років та 400 мкг/добу для дітей віком від 12 років).

Мометазон (код ATX: R01AD09) для лікування сезонного та цілорічного АР застосовують у дітей з 2-річного віку, призначають дітям 2–11 років по 1 інгаляції (50 мкг) у кожну половину носа 1 раз на добу, з 12 років та дорослим. по 2 інгаляції в кожну ніздрю 1 раз на добу.

Флутиказону фуроат (код ATX: R01AD12) призначають дітям з 2-річного віку по 1 розпорошенню (27,5 мкг флутиказону фуроату в одному розпиленні) у кожну ніздрю 1 раз на добу (55 мкг/добу). За відсутності бажаного ефекту при дозі 1 розпилення в кожну ніздрю 1 раз на добу можливе підвищення дози до 2 розпилень у кожну ніздрю 1 раз на добу (максимальна добова доза - 110 мкг). При досягненні адекватного контролю симптомів рекомендується знизити дозу до 1 розпилення кожну ніздрю 1 раз на добу.

Флутиказон (код ATX: R01AD08) дозволено до застосування у дітей з 4 років, призначають дітям 4–11 років по 1 впорскування (50 мкг) у кожну половину носа 1 раз на день, підліткам з 12 років – по 2 впорскування (100 мкг) у кожну половину носа 1 раз на добу.

Для підвищення ефективності інтраназальних глюкокортикостероїдів рекомендують очищення носової порожнини від слизу перед введенням препаратів, а також використання зволожуючих засобів.

Назальні кортикостероїди рекомендують для використання в якості терапії першого вибору при помірно тяжкому або тяжкому АР, особливо якщо основні скарги викликає закладеність носа, тоді як антигістамінним препаратам другого покоління/монтелукасту може надаватися перевага при АР легкої течії.

На сьогоднішній день є достатньо даних, що дозволяють рекомендувати назальні кортикостероїди як ефективніші препарати для лікування АР, ніж антигістамінні препарати та монтелукаст.

Системні кортикостероїди

(D – низький рівень переконливості; дуже низький рівень достовірності (консенсусна думка експертів).

Коментарі:враховуючи високий ризик розвитку системних побічних ефектів, застосування цієї групи препаратів на лікування АР в дітей віком дуже обмежене. Дітям шкільного віку при тяжкому перебігу АР може бути призначений лише короткий курс преднізолону (код ATX: H02AB06) перорально по 10–15 мг на добу; тривалість прийому 3-7 днів

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР)

(А – високий рівень переконливості; вищий рівень достовірності).

Коментарі: серед модифікаторів лейкотрієну у дітей використовується монтелукаст(код ATX: R03DC03). При супутній бронхіальній астмі включення до схеми терапії монтелукасту дозволяє, не збільшуючи навантаження кортикостероїдів, ефективно контролювати симптоми АР.

У дітей віком 2-6 років використовується таблетована форма у дозуванні 4 мг 1 раз на добу, від 6 до 14 років жувальні таблетки 5 мг 1 раз на добу, з 15 років – 10 мг на добу.

Антигістамінні лікарські засоби та монтелукаст рекомендуються як додатковий засіб при терапії назальними кортикостероїдами.

(В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).

Коментарі: однак, для визначення, чи є антигістамінні препарати більш ефективними, ніж монтелукаст, наявних порівняльних даних недостатньо.

Назальні холінолітики на території РФ за цим показанням не зареєстровані; у дітей не рекомендуються до застосування.

Назальні деконгестанти

Деконгестанти місцевого застосування (нафазолін (код ATX: R01AA08),оксиметазолін (код ATX: R01AA05),ксилометазолін (код ATX: R01AA07)) рекомендують при вираженій назальній обструкції коротким курсом (не більше 3-5 днів).

(С – низький ступінь переконливості; низький рівень достовірності).

Коментарі:більш тривале використання препаратів цієї групи призводить до рецидивуючого набряку слизової оболонки носа.

Назальний натрію кромоглікат

Коментарі:кромони менш ефективні, ніж інтраназальні кортикостероїди, антигістамінні лікарські засоби та монтелукаст, у лікуванні АР(В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).Кромогліцієва кислота (код ATX: R01AC01) зареєстрована до застосування у дітей віком від 5 років з АР легкої течії у формі назального спрею по 1–2 інгаляції в кожну ніздрю 4 рази на день.

Інші препарати

(А – високий рівень переконливості; вищий рівень достовірності).

Коментарі:сприяють зволоженню та очищенню слизової оболонки носа, мають доведену ефективність. Промивання порожнини носа фізіологічним розчином або стерильним розчином морської води (код ATX: R01AX10) – недорогий метод лікування риніту з невисокою, але доведеною ефективністю.

Анти-IgE терапія: тільки для лікування АР не рекомендується.

Альтернативні методи терапії на лікування АР в дітей віком не рекомендуються.

Якщо контроль не досягається протягом 1,5-2 тижнів, рекомендується переглянути діагноз.

У дітей віком до 2 років за відсутності ефекту антигістамінних препаратів протягом тижня перед посиленням терапії рекомендується переглянути діагноз.

Для сезонної форми захворювання регулярне лікування рекомендується розпочинати за 2 тижні до очікуваного початку симптомів.

За відсутності контролю над симптомами при тяжкому перебігу АР рекомендується призначати короткий курс деконгестантів, у разі необхідності розглядається можливість екстреного застосування короткого курсу преднізолону в низьких дозах (перорально).

Імунотерапія

АСИТ) рекомендується дітям з АР за наявності чітких доказів зв'язку між експозицією алергену, симптомами хвороби та IgE-залежним механізмом. (В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).

Коментарі:АСІТ індукує клінічну та імунологічну толерантність, має тривалу ефективність і може запобігати прогресуванню алергічних хвороб: зменшує ймовірність формування бронхіальної астми у хворих на АР та кон'юнктивіт та розширення спектру сенсибілізації. Показано позитивний вплив АСІТ на якість життя пацієнта та членів його сім'ї.

АСІТ має проводитися спеціалістом алергологом-імунологом. Лікування проводиться тільки у спеціалізованих алергологічних кабінетах амбулаторно-поліклінічних установ та алергологічних відділеннях стаціонарів/денних стаціонарів. Тривалість терапії зазвичай 3-5 років. Підбір препарату та шляхи введення здійснюється спеціалістом індивідуально. Сублінгвальна АСІТ більш краща для дітей, безболісна, зручна з позиції шляху введення і має більш сприятливий профіль безпеки порівняно з підшкірним методом. Премедикація антигістамінними препаратами та АЛТР може знизити поширеність та вираженість небажаних ефектів АСИТ

Протипоказаннями до проведення алерген-специфічної імунотерапії є важкі супутні стани: імунопатологічні процеси та імунодефіцити, гострі та хронічні рецидивні захворювання внутрішніх органів, важка персистуюча бронхіальна астма, погано контрольована фармакологічними препаратами, протипоказання до призначення.

Фармакоекономічні моделі, засновані на даних клінічних досліджень та метааналізів, вказують на те, що АСІТ є економічно ефективною.

3.2 Хірургічне лікування

Зазвичай не потрібно

3.3 Інше лікування

(В – помірна міра переконливості; середній рівень достовірності).

Риніт у дітей є домінуючою патологією амбулаторної практики. За останні роки частота поширення захворювань носа і приносових пазух у дітей становить 28-30% серед усіх захворювань верхнього відділу дихальних шляхів (М.Р. Богомільський, Т.І.Гаращенко, 2000). Причому 50% дітей, ставши дорослими, продовжують хворіти на ці хвороби. Щорічно кількість хворих із запаленням приносових пазух збільшується в середньому на 1,5-2%.

Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні цих захворювань у дітей та підлітків, число їх неухильно зростає. Згідно з останніми епідеміологічними дослідженнями, що відбилися в працях III Національного конгресу з хвороб органів дихання, хвороби органів дихання є найбільш поширеними захворюваннями сучасного суспільства. Ця обставина поставила ринологію, а разом із нею і пульмонологію у розряд пріоритетних медичних дисциплін. Важливо підкреслити як медико-біологічну, а й соціально-економічну значимість цієї проблеми.

Розроблені та вивчаються анкети якості життя хворих дітей, які страждають на риніт і синуситом. Дослідження, проведені у США, за впливом симптомів риносинуситу на якість життя пацієнта виявили, що воно знижується значніше, ніж при хронічній обструктивній хворобі легень і навіть при ішемічній хворобі серця.

У сучасній медицині склалася парадоксальна ситуація: з одного боку, найбільші наукові досягнення в медицині, нові технології та препарати, з іншого боку – неухильне зростання захворюваності, зокрема верхнього відділу дихальних шляхів – порожнини носа та приносових пазух. Причин цьому багато: це і недостатнє, незбалансоване харчування, масове застосування в промисловості консервантів, барвників, емульгаторів, це і неухильне зростання кількості нових, стійких до антибіотиків штамів патогенної мікрофлори, це і значне зниження опірності організму, це вплив різних шкідливих факторів зовнішнього середовища (Фізичних, хімічних, іонізуючої радіації) на функціональний стан слизової оболонки порожнини носа, що виконує найважливіше завдання - гомеостаз організму. Тому важливим соціально-економічним завданням є вивчення причин виникнення, розробка методів діагностики, лікування та профілактики цієї патології у дітей та підлітків.

Слизова оболонка верхнього відділу дихальних шляхів - основний фізіологічний бар'єр, що захищає органи дихання і весь організм від шкідливих зовнішніх впливів, що реагує на ці дії розвитком запальної реакції, яка може стати початком хронічних запальних та незапальних алергічних захворювань бронхолегеневої системи в цілому.

В даний час змінилося уявлення про механізми реакцій, що відбуваються в слизовій оболонці порожнини носа при впливі різних факторів навколишнього середовища. Основна тенденція сучасної медицини, зокрема оториноларингології, полягає у систематизації рівня знань та створення єдиних міжнародних визначень та класифікацій. Так, були створені міжнародні погоджувальні документи з алергічного риніту та бронхіальної астми, хронічного бронхіту, головного болю та ін.

Протягом останнього десятиліття працює європейська консенсусна група над проблемою визначення та класифікації ринітів.

Риніт-rhinitis походить від грецького слова rhinos-ніс і суфікса it, що позначає запалення, яке може виникати під впливом різних факторів (вірусів, бактерій, алергенів, тригерів). Це найпоширеніша хвороба людини. Риніт може бути самостійним захворюванням або симптомом захворювання, на тлі якого він з'являється. При цьому причини та патогенетичні механізми його розвитку відрізняються різноманітністю, що визначає особливості та тяжкість перебігу нежитю. У розроблених та прийнятих останніми роками рекомендаціях звертається увага на необхідність ретельного обґрунтування діагнозу у хворих з клінічними проявами риніту. Для уніфікування рекомендацій щодо етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії розрізняють риніт за формою, варіантом, причиною появи, патогенетичною характеристикою та перебігом процесу. За течією: нападоподібне, сезонне, постійне. За стадіями: запалення слизової оболонки порожнини носа може бути гострим та хронічним. Етіологічними факторами можуть бути: інфекційне ураження (вірусне та бактеріальне, спричинене специфічними та неспецифічними збудниками), алергічна ураження, травматичні фактори (механічні, хімічні, термічні та ін.), порушення у слизовій оболонці порожнини носа внаслідок системних захворювань (ендокринних, , психогенних та ін).

Внаслідок хронічного запалення може розвиватися гіпертрофія або атрофія слизової оболонки порожнини носа (атрофічний та гіпертрофічний риніт).

Найчастіше причиною розвитку риніту є вплив інфекційного фактора (вірусів, бактерій, грибків).

Першим бар'єром на шляху мікроорганізмів є слизова оболонка порожнини носа, здатна реагувати на зміну навколишнього середовища (холод, запиленість, сухе повітря, подразнюючі запахи тощо). Вплив тригерів, переохолодження, порушення адаптивних механізмів, вірулентність мікробної флори призводять до неспроможності захисного бар'єру слизової оболонки та розвитку запалення. У нормі мікроорганізми адсорбуються на поверхні слизової оболонки слизом, що виділяється секреторними клітинами поверхневого епітелію, і видаляються завдяки дії миготливого епітелію. При неспроможності захисного бар'єру слизової оболонки вірус проникає у клітину та відбувається звільнення його нуклеїнових кислот від білкової оболонки. У клітині відбувається дозрівання зрілих віріонів, які виходять одночасно із загибеллю клітини. Надалі приєднується бактеріальна флора. Цілісність слизової оболонки порушується, і вона стає проникною для вірусів і бактеріальної мікрофлори, що постійно вегетує у верхніх дихальних шляхах.

До вірусів, що найчастіше викликають розвиток риніту, належать: аденовірус, риновірус (понад 90 серотипів), коронавірус, міксовірус грипу, міксовірус парагрипу, ентеровірус, синцитіальний респіраторний вірус). Питання латентності вірусів залишається спірним. Так, ряд авторів стверджують, що аденовірус проникає в організм у дитинстві та зберігається протягом тривалого часу. Під впливом певних умов (зміна клімату, переохолодження, зміна вологості та ін) відбувається його активація.

Бактеріальні мікроорганізми можуть бути типовими (пневмококи, стрептококи, стафілококи) та атиповими (мікоплазма, хламідії, легіонели).

Тому незабаром від початку захворювання перебіг риніту починає залежати від мікст-інфекції та від бактеріальної флори, яка при нежиті грає практично провідну роль у третій стадії розвитку хвороби, при якій ринорея набуває слизово-гнійного характеру, триває протягом одного або двох тижнів. Гострий риніт може бути спричинений як неспецифічною мікрофлорою, так і специфічною (при гонореї, туберкульозі). Причиною розвитку запалення можуть бути гриби. Відомо, що грибкова поразка розвивається після вірусного та бактеріального. Найчастіше буває грибково-бактеріальна асоціація. Але розвиток захворювання, його тяжкість залежить від стану реактивності всього організму, стану його адаптивних систем (імунної і вегетативної).

Саме через незрілість адаптивних систем діти так часто хворіють на риніти.

Віруси можуть бути алергенами, при дії яких розвивається гіперчутливість уповільненого типу. Численні клінічні спостереження підтверджують наявність вірусно-мікробної сенсибілізації організму дитини.

Найбільш значними є зміни з боку слизової оболонки порожнини носа при грипозному генезі захворювання. Риніт у дітей може бути одним із провідних проявів дифтерії, кору, скарлатини, кашлюку.

У кожному з цих випадків механізм його розвитку має відмінні риси та клінічну картину. У дітей раннього дитячого віку гострий риніт є захворюванням всього організму та симптоми інтоксикації різко виражені.

Протягом банального риніту прийнято розрізняти три стадії.

Перша стадія (суха) триває від кількох годин до 1-2 діб. Під час цієї стадії дитини турбує сверблячка, почуття дискомфорту, дряпання, сухості у носі. Ці явища супроводжуються чханням, сльозотечею. З'являються симптоми загальної інтоксикації, такі як біль голови, тяжкість у голові, нездужання, озноб, може бути підвищення температури тіла. Друга (серозного відокремлюваного) стадія характеризується появою рясного серозного характеру (що містить у високих концентраціях кухонну сіль, біологічно активні речовини, аміак), утруднення носового дихання з однієї або з двох сторін. Секрет, що виділяється, викликає мацерацію шкіри присінка носа, появу тріщин. При прогресуванні процесу, наростанні набряку, інфільтрації слизової оболонки порожнини носа наростає утруднення відтоку сльози через слізно-носовий канал, що супроводжується рясною сльозотечею та нападами чхання. Дитина стає млявою, неуважною. Сон стає неспокійним. Через залучення до процесу слизової оболонки нюхової області та закриття нюхової щілини порушується та припиняється сприйняття запахів.

При ендориноскопічному дослідженні видно ознаки застійного кровонаповнення та набряку слизової оболонки носових раковин, носові ходи закриваються. У просвіті загального носового ходу видно слизове, часто піниться відокремлюване. Слизова оболонка гіперемована, іноді з ціанотичним відтінком. Тривалість цієї стадії незначна. Через дві чи три доби при хорошій реактивності організму та відсутності патологічних змін у носі та носоглотці процес переходить у третю стадію. Третя (слизово-гнійного відокремлюваного) стадія - відрізняється зміною характеру відокремлюваного. Воно стає слизово-гнійним і не таким рясним. Зменшуються та зникають такі симптоми, як чхання, лоскотання в носі, сльозотеча. Поліпшується дихання через ніс, що стає вільнішим. При риноскопії відзначають зменшення інтенсивності гіперемії слизової оболонки порожнини носа, набряклості, у носових ходах визначається слизово-гнійне відокремлюване. Поступово його кількість зменшується, настає одужання.

У середньому тривалість гострого риніту 1-2 тижні. Це залежить від реактивності дитячого організму, вірулентності мікробної флори, стану порожнини носа та носоглотки. Все ж таки вирішальним фактором є агент, що викликав запалення. Так, риновірусний гострий риніт часто має абортивний легкий перебіг (3-6 днів). При спалахах грипу, епідеміях риніт може бути важким як за клінічними проявами, так і тривалістю перебігу.

Тяжкість риніту залежить від віку дитини. У новонароджених та дітей грудного віку гострий риніт завжди розцінюють як системне захворювання, що загрожує розвитком важких ускладнень, іноді небезпечних для життя дитини. На перший план виступають симптоми загальної інтоксикації. З розвитком захворювання дихання через ніс припиняється, а дихання через рот супроводжується заковтуванням повітря. В результаті при годівлі порушується акт ссання. Порушення дихання призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску та подразнення мозкових оболонок.

Запалення слизової оболонки в цьому віці набуває генералізованого характеру, часто поширюючись на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легені, що призводить до розвитку бронхопневмонії. Це вимагає проведення відповідних терапевтичних та профілактичних заходів.

Результат запального процесу слизової оболонки порожнини носа (риніту) може бути різним, а саме: мимовільне одужання, часті рецидиви +++ (вірусні та алергічні форми), розвиток ускладнень, таких як отит, синусит, поширення процесу на нижні дихальні шляхи.

З появою та науковим дослідженням нових груп препаратів вираз «Якщо лікувати, то нежить минає за тиждень, а не лікувати — за 7 днів» пішло в минуле.

У переважній більшості випадків потрібне лише симптоматичне лікування, що включає:

Промивання порожнини носа ізотонічними розчинами;

Зрошення антисептичними розчинами;

Закопування або пульверизація топічними антибактеріальними препаратами;

Судинозвужувальні засоби. Особливо це важливо у дітей грудного віку, у яких утруднення носового дихання порушує процес годування груддю та підвищує ймовірність розвитку ускладнень. Тому їм рекомендується перед годуванням закопувати судинозвужувальні краплі;

Відволікаючу терапію (гірчичні обгортання, банки, гірчичні ванни для ніг та ін);

інгаляції;

Жарознижувальні та болезаспокійливі засоби;

Антигістамінні препарати за наявності алергії;

За показаннями призначення топічних імунокорегуючих препаратів;

Препарати противірусної дії.

При підозрі на ускладнення процесу, що розвивається, показано призначення емпіричної системної антибактеріальної терапії.

Клінічні дослідження показали сприятливий ефект регулярного промивання порожнини носа фізіологічними розчинами (іригаційна терапія) як з лікувальною, так і з профілактичною метою. Зрошення порожнини носа ізотонічними розчинами призводить до багаторазового розведення факторів, що діють на слизову оболонку (бактерій, алергенів, тригерів та ін.), механічного її очищення і тим самим стримує зростання патогенних мікроорганізмів.

Включення до схеми терапії гострого риніту та риносинуситу препарату Марімер обґрунтовано як з етіотропної, так і з патогенетичної точки зору.

Марімер є ізотонічний розчин океанічної води, що містить повний набір мінеральних солей і мікроелементів.

За даними клінічних досліджень доведено, що Марімер очищає і зволожує слизову порожнину носа, відновлює фільтруючі та бар'єрні функції, рухливість війчастого епітелію, нормалізує регенеративні можливості за рахунок мікроелементів, що входять до його складу. Марімер - аерозоль морської води
з мікродифузійною системою розпилення (середній розмір крапель 2 to 20 μm). Технологія мікродифузії підвищує площу контакту зі всієї слизової порожнини носа та збільшує час дії мікроелементів. Образно кажучи, Марімер утворює «хмару мікроелементів у порожнині носа».

Важливо підкреслити, що препарат не містить консервантів і якість води контролюється двома незалежними міжнародними організаціями CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance та Sauvetage та MRCC Maritime Rescue Co-ordination Centre.

Доведено клінічний ефект від впливу різних мікроелементів. Так, виявлено, що входять до складу Марімеру мікроелементи селен і цинк мають антиоксидантний і протизапальний ефект, беруть участь у процесах регенерації, магній - має мембраностабілізуючу дію.

Препарат випускається у вигляді одноразових флаконів-крапельниць 5 ml × 12 для дітей з перших днів та аерозолю для дорослих.

Протягом усього періоду спостережень не відмічено побічних явищ, значні покращення наступали через 3-5 днів лікування гострих ринітів та риносинуситів. Препарат Марімер може бути рекомендований для використання як комплексна терапія гострих ринітів і риносинуситів.

Як було сказано вище, для відновлення прохідності соусть і нормальної аерації приносових пазух призначаються судинозвужувальні засоби - деконгестанти - засоби, що усувають гіперемію і набряк слизової оболонки носа. При цьому вибір конкретних препаратів, режим дозування та тривалість застосування також мають повністю відповідати офіційним рекомендаціям. Залежно від способу застосування розрізняють системні та місцеві деконгестанти. У дитячій практиці застосування системних деконгестантів не рекомендується. Серед топічних судинозвужувальних засобів найчастіше використовують імідазоли, до яких належать такі препарати, як оксиметазолін (Називін), ксилометазолін та ін. Незважаючи на подібний механізм дії, вони мають суттєві відмінності, які визначають їх клінічну ефективність. Залежно від тривалості деконгестивної дії виділяють препарати короткої, середньої та тривалої дії.

Похідні нафазоліну, тетризоліну характеризуються нетривалим судинозвужувальним ефектом (не більше 4-6 годин), що вимагає більш частого їх використання до 4 разів на добу. Ці препарати мають найбільшу токсичну дію на клітини війчастого епітелію слизових носа. До назальних деконгестантів тривалої дії (до 10-12 годин) відносяться похідні оксиметазоліну (Називін). Дія настає через 2-3 хвилини після застосування Назівіну.

Називін викликає найдовшу дію з усіх деконгестантів, описаних у монографії FDA, і застосовується не частіше двох разів на добу (FDA Monograph, 1994).

Висока ефективність та хороша переносимість низьких концентрацій оксиметазоліну (Називін 0,01%) рекомендована у використанні при лікуванні новонароджених дітей. Слід зазначити, що Назівін 0,01% в даний час є єдиним топічним деконгестантом, дозволеним МОЗ РФ до застосування у новонароджених та дітей грудного віку. При строгому дотриманні режиму дозування та способів застосування (інтраназальне введення у вигляді крапель або спреїв) та тривалого використання (не більше 3-5 днів) побічні та небажані явища трапляються рідко. Останнім часом з'явилися наукові роботи, що доводять антивірусну дію Назівіна. З експериментальних робіт, проведених Інститутом вірусології та антивірусної терапії, Клініки Університету ім. Фрідріха Шиллера (Єна, Німеччина), видно, що Назівін має дію, спрямовану проти розмноження вірусу грипу. У роботі докторів Глаттхаар-Саалмюллера, С.М.?Колча (Німеччина) та д-ра А.Саалмюллера (Австрія) продемонстровано противірусну дію Назівіна по відношенню до риновірусів. Показано, що ця дія може бути пояснена пригніченням експресії молекули адгезії ICAM-1, яка є рецептором для проникнення вірусу в клітину. Зменшення експресії молекул клітинної адгезії на ендотелій судин, з одного боку, зменшує запалення, з іншого знижує здатність вірусу проникати в клітину.

У ряді досліджень доведено, що Назівін пригнічує утворення запальних медіаторів арахідонової кислоти (I.Beck-Speier, N.Dayal, E.Karg, K.L.?Maier, G.Schumann, M.Semmler та S.M.?Koelsch, GSF-National Research Center Екологія та охорона здоров'я, Institute for Inhalation Biology, Neuherberg/Munich, Germany and Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Germany. .February 2006. 316: 843-851. Printed inU.?S.A.).

Отже, Називин має антивірусним ефектом, тобто. етіотропним дією (пригнічення вірусів), тобто. усуває причину захворювання.
Протизапальна та антиоксидантна дія Називіна є патогенетичною (пригнічення запалення та окислення), тобто. запобігає розвитку захворювання. Судинозвужувальну дію Називіна - симптоматичне (усунення симптомів за рахунок звуження судин).

Наш досвід клінічного дослідження показав, що при лікуванні гострого інфекційного риніту з використанням Називіна як судинозвужувального та протинабрякового препарату практично у всіх хворих вдалося домогтися зникнення основних клінічних проявів захворювання. Не спостерігалося побічних явищ, рецидивів нежиті, переходу запалення у хронічну форму, ускладнень з боку навколоносових пазух та вуха. Також важливим було застосування Називіна при гострих риносинуситах, так як він забезпечував швидке відновлення дренажної функції соусть навколоносових пазух і евакуації гнійного відокремлюваного. Використання Називіна при гострих отитах сприяло швидкому відкриттю гирла слухової труби і дренажу гнійного середнього вуха, що відділяється з порожнини. Отже, препарат оксиметазолін (Називін) має не тільки судинозвужувальну дію, але й протизапальну та антивірусну дію, добре переноситься хворими при місцевому застосуванні, не дає системних ускладнень і може бути рекомендований для широкого застосування в амбулаторній та клінічній практиці як для дітей, так і для дорослих.

Проведено вивчення дії Назівіна на тривалість перебігу риніту.

Результати плацебо-контрольованого багатоцентрового подвійного сліпого дослідження відповідно до стандартів GCP на хворих на гострий риніт, проведеного Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (MW) - Fortschritte der Medizin. 2005), показали статистично значуще скорочення термінів лікування риніту на 33,3%.

Якщо зробити простий підрахунок, то вийде, що протягом життя людина застуджується 270 разів:

У віці від 0 до 10 років - 9 застуд × 10 років = 90 застуд;

У віці від 11 до 70 років - 3 застуди × 60 років = 180 застуд.

Разом 270 застуд.

Нелікований нежить триває 7-10 днів (у середньому-8 днів).

270 застуд × 8 днів = 2160 днів ≈ 6 років.

Тобто. 6 років життя кожної людини займає нежить. Якщо ж його лікувати, то ця цифра зменшиться більш ніж утричі.

У клінічній практиці перспективні препарати, які містять консервантів. Вони є безпечними і не мають токсичної дії на клітини миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа. До них належить ксилометазолін (Ксімелін ЕКО). Приставка «ЕКО» означає екологічний, тобто. що не містить консервантів.

Ксимелін ЕКО рекомендований для особливої ​​категорії дітей, які мають високочутливу слизову оболонку носа. Це діти-алергіки, діти, часто хворіють на нежить, тобто. ті, хто змушений часто застосовувати деконгестанти. Ксимелін ЕКО зберіг усі переваги класичного Ксимеліна і додав ще одну м'яку дію. Завдяки відсутності консерванту препарат практично не викликає подразнення та сухості слизової носа.

Дія препарату починається за кілька хвилин і триває протягом 10-12 годин.

Режим дозування та тривалість застосування препаратів у педіатричній практиці повністю відповідають офіційним рекомендаціям.

Таким чином, своєчасне етіопатогенетично обґрунтоване лікування риніту в педіатричній практиці дозволяє скоротити його тривалість та збільшити якість життя дитини та її батьків.

Література

Богомільський М.Р., Чистякова В.Р.Дитяча оториноларингологія, М: Вид-во «ГЕОТАР-МЕД», 2001, 430 с.

Чучалін А.?Механізми захисту органів дихання// Пульмонологія. 1992. Додаток №1. С. 8-15.

Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, вверх respiratory infections, і особливих характеристик// Allergy. 1996. Vol. 51 (4). P.232-237.

Arimand E.?M., Lusk R.?P. Management of recurrent and chronic sinusitis in children (Reviev)// Am J Otolaryngol. 1995; 16: p. 367-382.

Gwaltney J.?M. Jr., Sydnor A., ​​Sande M.? Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981; 90:68–71.

Orobello P.?W. Jr., Perk R.?I., Belcher L.?J.та ін. Microbiology of chronic sinusitis in children// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 980-983.

Gwaltney J.?M. Jr, ParkJ., Edelman D.?та ін. Діяльність brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds// Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188-1194.

Є. П. Карповадоктор медичних наук, професор

РМАПО,Москва

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Інші алергічні риніти (J30.3)

Алергологія дитяча, Педіатрія, Пульмонологія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено Протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Алергічний риніт- запальне захворювання слизової оболонки носа, що характеризується IgE-опосередкованим запаленням слизових оболонок носової порожнини, що супроводжується наявністю наступних симптомів: виділень (ринореї) з носа, чхання, сверблячки в носі, закладеності носа (International Consensus EAACI, 2000).

Назва протоколу:Алергічний риніт у дітей.

Код протоколу:

Код (коди) МКБ-10:
J30. Вазомоторний та алергічний риніт.
J30.0 Вазомоторний риніт.
J30.1 - Алергічний риніт, спричинений пилком рослин.
J30.2 - Інші сезонні алергічні риніти.
J30.3 - Інші алергічні риніти
J30.4 – Алергічний риніт неуточнений.

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АР – алергічний риніт
ГКС - глюкокортикостероїди
БА – бронхіальна астма
IgE – імуноглобулін Е
АС-IgE – алергенспецифічний імуноглобулін Е
САД - специфічна алергодіагностика
АСІТ - алергенспецифічна імунотерапія
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров'я (WHO)
EAACI - Європейська Академія алергології та клінічної імунології
РНПАЦ – Республіканський науково-практичний алергологічний центр

Дата розробки протоколу: 2013 р.

Користувачі протоколу:медичні працівники, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з алергічним ринітом; педіатри; лікарі загальної практики, сімейні, алергологи, лікарі алергологічних відділень, педіатричних та інших стаціонарів.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.

Класифікація

Класифікація ВООЗ (ARIA, 2007):
за течією:
1. Інтермітуючий (менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів).
2. Персистуючий (більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів).
за вагою:
1. Легкий (усе нижче перераховане: нормальний сон, немає порушення життєдіяльності, занять спортом та трудового режиму).
2. Середнього ступеня і тяжкий (одне або більше з переліченого нижче: порушення сну, життєдіяльності, занять спортом і трудового режиму, що виснажують симптоми).

Класифікація
За давністю виникнення:
1. гострий;
2. Хронічний.

За течією:
1. сезонний;
2. цілорічний;

За тривалістю збереження симптомів;
1. інтермітуючий алергічний риніт;
2. персистуючий алергічний риніт.

За ступенем тяжкості виділяють:
1. легкий;
2. середньої тяжкості (помірний);
3. важкий алергічний риніт.

Діагностика

Перщень основних діагностичних заходів:

Основні
1. Загальний аналіз крові.
2. Визначення вмісту загального IgE у сироватці чи плазмі крові.
3. Специфічна алергодіагностика ін виво та ін вітро.
4. Цитологічний аналіз мазка (змиву, зіскрібка) з носа.

Додаткові
1. Рентгенографія та комп'ютерна томографія пазух носа (за показаннями).
2. Консультація ЛОР-лікаря (за показаннями).
2.

Діагностичні критерії:

Скарги та анамнез:
Закладеність (обструкція) носа - повна, часткова чи поперемінна, у час дня, залежно від етіології і режиму.
Виділення з носа (ринорея) - зазвичай рідкого чи слизового характеру.
Сверблячка в носі, відчуття печіння, тиску в носі.
Чхання - нападоподібне, що не приносить полегшення.
Можуть бути додаткові скарги – головний біль, слабкість, дратівливість, сльозотеча (через чхання), першіння у горлі, сухий кашель (через подразнення нижніх дихальних шляхів, мокротиння), відчуття нестачі повітря тощо.
В алергологічному анамнезі необхідно звернути увагу на давність захворювання, сезонність, добову циклічність, зв'язок зі специфічними та неспецифічними (спека, холод, різкі запахи, задуха тощо), що провокують фактори, професійні шкідливості, ефект від медикаментів (місцевих та системних). Залежно від тривалості, частоти та ригідності симптомів захворювання класифікується за формою, перебігом, тяжкістю та стадією.

Фізичне обстеження:
При загальному огляді може звернути на себе увагу почервоніння та роздратованість шкіри носа та носогубного трикутника (за рахунок ринореї), темні кола під очима (за рахунок венозного застою та погіршення якості сну), т.зв. «алергічний салют» (потирання кінчика носа долонею), повна або часткова відсутність носового дихання, зміни тембру голосу, «аденоїдна особа» (при розвитку цілорічного риніту з дитячого віку – сонний вираз обличчя з одутлим та відкритим ротом).
При риноскопії видно набряклі блідо-рожеві або застійного кольору носові раковини, слизове, що відокремлюється.

Лабораторні дослідження:
Цитологічне дослідження відокремлюваного з носа з забарвленням за Райтом або Ханселом (мазок, змив або зіскрібок) - еозинофілія (понад 10%).
Специфічна алергодіагностика ін виво та ін вітро.

Інзтрументальні дослідження:
Риноманометрія – часткове або повне прохідності носових ходів, різке підвищення опору носових ходів (симетричне або з превалюванням однієї сторони).
Рентгенографія – відсутність ознак органічних уражень носа та придаткових пазух, набряк слизової носа.
Специфічна алергодіагностика in vivo – шкірні проби та ін вітро.

Диференціальний діагноз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
Купірувати симптоми, відновити прохідність носових ходів та носове дихання (особливо нічне), покращити якість життя, відновити працездатність.

Тактика лікування:

Немедикаментозне лікування:
- усунення (елімінація) причинних та провокуючих факторів;
- зменшення контакту з причинним та провокуючими факторами, у разі неможливості повної елімінації алергену;
- дихальна гімнастика.

Медикаментозне лікування:
1. Антибактеріальні препарати не показані;
2. Місцеві антисептичні засоби не показані;
3. Імуностимулятори не показані;
4. Системні кортикостероїди не показані;
5. Хірургічне лікування протипоказане.

Топічні (інтраназальні) глюкокортикостероїди. Базове патогенетичне лікування алергічного риніту. Застосовуються курсами від 2 тижнів до 6 місяців. Тільки ця група препаратів забезпечує комплексне лікування та профілактику ускладнень АР (кон'юнктивіт, ларингіти, обструктивний синдром, бронхіальна астма тощо). Використовуються як монотерапія або в комбінації з антигістамінними або антилейкотрієновими препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/добу)
Мометазон (100-400 мкг/добу)
Флютиказон (100-400 мкг/добу)

Антилейкотрієнові препарати(антагоністи рецепторів лейкотрієну). Базове лікування АР, обструктивних порушень, профілактика розвитку бронхіальної астми. Використовуються в комбінації з топічними інтраназальними глюкокортикостероїдами або як монотерапія (рідко).
Монтелукаст 4, 5 або 10 мг, залежно від віку пацієнта, 1 раз на день, тривалий час (3-6 місяців).

Антигістамінні засоби 2-го чи 3-го покоління. Базове лікування алергічного риніту – застосовуються курсами від 10 днів до декількох місяців. Використовуються як монотерапія або в комбінації з топічними інтраназальними глюкокортикостероїдами.
Лоратадин 10 мг на добу.
Цетиризин 10 мг на добу.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг на добу.
Ебастін 10 мг на добу.
Дезлоратадин 5 мг на добу.
Левоцетиризин 5 мг на добу.

За наявності риноконьюнктивального синдрому - олопатадин

Симпатоміметичні засобидля лікування захворювань носа (деконгестанти) використовуються як симптоматичний засіб для тимчасового відновлення прохідності носових ходів (наприклад, перед прийомом топічних стероїдів), а також при легкій течії алергічного риніту не більше тижня (є схильність до тахіфілаксії)
Нафазолін 0,05%
Оксиметазолін 0,05%
Ксилометазолін 0,05%
Тетризолін 0,05%

Мембраностабілізатори. Використовуються переважно місцево, з профілактичною метою.
Кромогліцинова кислота 50-200 мг на добу.

Неспецифічна гіпосенсибілізація.
Можлива при сезонному алергічному риніті за відсутності протипоказань.

Специфічна імунотерапія:
Проводиться алергологом після проведення САТ in vitro та in vivo та встановлення причинно-значущих алергенів при неможливості їх елімінації та відсутності протипоказань. Лише у період повної ремісії. ЗВТ можлива кількома шляхами - субкутним, пероральним, сублінгвальним, інтраназальним. Використовуються високоочищені екстракти алергенів, призначені для лікування, які пройшли клінічні випробування та зареєстровані в країні-виробнику (зареєстрованих у РК на даний момент немає).

Інші види лікування:ні.

Хірургічне втручання:ні.

Профілактика

Первинна профілактика:
Пропаганда знань про алергічний риніт серед населення та медичних працівників; раннє виявлення гіперчутливості; настороженість у разі наявного обтяженого сімейного та особистого алергологічного анамнезу, виявлення та лікування хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів; відмова від свійських тварин; первинний та регулярні профогляди; відмова від куріння; зміна умов життя та праці; здоровий спосіб життя.

1. Спостереження алерголога у поступовій динаміці.
2. Навчання пацієнтів в алергошколі.
3. Виявлення етіологічних факторів (алергенів) з їхньою максимальною елімінацією.
4. Профілактична обробка житла та місця роботи.
5. Виключення контактів із провокуючими факторами (побутова хімія, косметика, антибіотики, пил тощо)
6. Курси превентивної терапії при сезонному алергічному риніті.
7. Лікування вогнищ хронічної інфекції.

Подальше ведення:
Після усунення симптомів загострення необхідне диспансерне спостереження у алерголога для специфічної алергодіагностики in vitro та in vivo та специфічної імунотерапії.
У разі цілорічного перебігу необхідний щоквартальний огляд із передньою риноскопією, контролем рівня загального IgE у сироватці крові та пікфлоуметрією.
При сезонному алергічному риніті - диспансеризація 1-2 рази на рік з перерахованими методами обстеження.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. Список використаної литературы: 1. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010. 2. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update). - 2012. - 128 p. (Доступно на www.ginasthma.com) 3. Гущин І. С., Ільїна Н. І., Польнер С. А. Алергічний риніт: Посібник для лікарів. ГНЦ – Інститут імунології, РААКІ. М., 2002. 68 с. 4. Ільїна Н. І., Польнер С. А. Цілорічний алергічний риніт // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лусс Л.В. Алергічний риніт: проблеми, діагностика, терапія // Лікар. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клінічна імунологія та алергологія. За ред. Р. Лолора-мол., Т.Фішера, Д.Адельмана (Пер. з англ.) - М., Практика, 2000. - 806 с. 7. Акпеїсова Р.Б. «Епідеміологічні та клініко-функціональні особливості алергічного риніту у поєднанні з бронхіальною астмою». Автореф. канд. дис. – Алмати. - 2009. - 28 с.

Інформація

Список розробників протоколу:
1. Іспаєва Ж.Б. - Зав. кафедрою модуля «Алергології» КазНМУ ім. С.Д.Асфендіярова
2. Розенсон Р.І. - Проф. кафедри дитячих хвороб №1 АТ «Медичний університет Астана»

Рецензенти: Нурпеїсов Т.Т. - д.м.н., головний позаштатний алерголог МОЗ РК

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз на 5 років, або при надходженні нових даних щодо діагностики та лікування відповідного захворювання, стану або синдрому.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.