Основні принципи лікування та профілактика отруєнь лікарськими речовинами. Антидотна терапія. Тема: «Основні принципи лікування гострих отруєнь лікарськими засобами Загальні принципи лікування хворих на гострі отруєння

Показаннями для госпіталізаціїпацієнтів з гострими отруєннями в ОРІТ є відсутність свідомості, тяжкий судомний синдром, ОДН (РаСО2 більше 45 мм рт. ст., РаО2 менше 50 мм рт. ст. на тлі спонтанного дихання атмосферним повітрям), артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 80 90 мм рт.ст.), тахікардія більше 125 за хвилину, подовження комплексу QRS до 0,12 с.

Загальні засади лікування гострих отруєнь.

Промивання шлунка. Після введення зонда в шлунок (у хворих у несвідомому стані обов'язкова інтубація трахеї) пром'юють шлунок шляхом фракційного введення 300-400 мл теплої води до тих пір, поки рідина, що витікає з зонда, не стає чистою. Зазвичай потрібно 6-10 л води. Промивання шлунка першу добу після важких отруєнь здійснюється 3-4 разу.

Виклик блювоти. Виклик блювання шляхом подразнення задньої стінки глотки або ентерального прийому хворим максимально можливої ​​кількості води допустимо тільки у пацієнтів, які перебувають у свідомості. У разі отруєння їдкими речовинами та вираженою артеріальною гіпертензією цей метод протипоказаний.

Після промивання шлункадля зменшення всмоктування та прискорення пасажу токсичної речовини по кишечнику рекомендується використання адсорбуючих речовин та проносних засобів.

Як адсорбуюча речовина, найбільш ефективного протягом першої години отруєння, використовується активоване вугілля, яке вводиться через зонд початкової дози 1 г/кг маси тіла, а потім по 50 г кожні 4 години до його появи в екскрементах. Активоване вугілля добре адсорбує бензодіазепіни, снодійні, серцеві глікозиди, антигістамінні препарати, антидепресанти. При отруєнні алкоголем, кислотами, лугами, залізними препаратами, фосфорорганічними сполуками ефективність вугілля значно нижча.

До проносних засобів, використовуваним при отруєннях, відноситься 25% розчин сульфату магнію, що застосовується в об'ємі 100-150 мл і вазелінове масло (150 мл), яке, не всмоктуючись з шлунково-кишкового тракту, активно зв'язує жиророзчинні токсичні речовини.
Поряд із проносними засобамипри отруєннях використовують сифонні клізми.

Ефективним, але значно більш трудомістким є окреслення ШКТ методом кишкового лаважу. Для виконання цієї процедури під контролем фіброгастроскопа на 50 см за в'язку Трейця вводиться двопросвітний зонд. В один просвіт зонда вводиться підігрітий до 40 °С сольовий розчин, що містить 2,5 г однозаміщеного фосфату натрію, 3,4 г хлориду натрію, 2,9 г ацетату натрри, і 2 г хлориду калію на 1000 мл води, а також 150 25% розчину магнію сульфату. Інфузія розчину здійснюється зі швидкістю 100 мл мршуту. Через деякий час від початку інфузії по другому просвіту зонда починає відходити кишковий вміст, а через 60-90 хвилин у хворого з'являється рідке випорожнення. Для повного очищення кишківника трубується введення 25-30 л сольового розчину (400-450 мл/кг).

Для посилення елімінації отрутиЗ організму, особливо при отруєнні водорозчинними лікарськими речовинами, дуже ефективний метод форсованого діурезу. Методика виконання форсованого діурезу описано у розділі IV. Метод застосовується майже за всіх видів отруєнь, але особливо ефективний при екзогенної інтоксикації барбітуратами, опіоїдами, фосфорорганічними сполуками, солями важких металів.

У ряді випадків досить ефективноює проведення антидотної терапії. Токсичні речовини та антидоти до них представлені на таблиці.
Найбільш поширеними методами еферентної терапіїгострих отруєнь є гемодіаліз та гемосорбція.

Гемодіалізпоказаний при отруєннях лікарськими речовинами з невеликою молекулярною масою, низькими білковим зв'язуванням та жиророзчинністю: барбітуратами, солями важких металів, миш'яку, фосфороорганічними сполуками, хініном, метанолом, саліцилатами. Хорошу ефективність гемодіаліз показав при отруєннях аніліном, атропіном, протитуберкульозними препаратами, оцтовою есенцією.

Гемосорбція(1,5-2,0 ОЦК), виконана в перші 10 годин від отруєння, ефективно усуває екзогенну інтоксикацію барбітуратами, пахікарпіном, хініном, фосфорорганічними сполуками, еуфіліном.

Лекція №34.

Основні засади лікування гострих отруєнь лікарськими засобами.

Лікувальні заходи, спрямовані на припинення впливу токсичних речовин та їх видалення з організму в токсикогенній фазі гострих отруєнь, поділяються на такі групи: методи посилення природних процесів очищення, методи штучної детоксикації та методи антидотної детоксикації

Основні методи детоксикації організму.

1. Методи посилення природної детоксикації організму:

промивання шлунка;

Очищення кишківника;

Форсований діурез;

Лікувальна гіпервентиляція.

2. Методи штучної детоксикації організму

· інтракорпоральні:

Перитонеальний діаліз;

Кишковий діаліз;

Гастроінтестинальна сорбція.

· екстракорпоральні:

Гемодіаліз;

Гемосорбція;

Плазмосорбція;

Лімфорея та лімфосорбція;

Заміщення крові;

Плазмаферез.

3. Методи антидотної детоксикації:

· хімічні протиотрути:

Контактної дії;

Парентеральної дії;

· біохімічні:

Фармакологічні антагоністи.

Методи посилення природної детоксикації організму.

Очищення шлунково-кишкового тракту. Виникнення блювоти за деяких видів гострих отруєнь можна як захисну реакцію організму, спрямовану виведення токсичного речовини. Цей процес природної детоксикації організму може бути штучно посилено шляхом застосування блювотних засобів, а також промивання шлунка через зонд. Жоден із зазначених методів не зустрічає серйозних заперечень у випадках перорального отруєння з часів давнини. Однак існують ситуації, що становлять відомі обмеження в способах екстреного очищення шлунка.

При отруєннях рідинами, що припікають, мимовільний або штучно викликаний акт блювання є небажаним, оскільки повторне проходження кислоти або лугу по стравоходу може посилити ступінь його опіку. Існує інша небезпека, яка полягає у збільшенні ступеня ймовірності аспірації рідини, що припікає, та розвитку важкого опіку дихальних шляхів. У стані коми можливість аспірації вмісту шлунка при блюванні також значно посилюється.

Цих ускладнень можна уникнути зондовим методом промивання шлунка. При коматозних станах промивання шлунка слід проводити після інтубації трахеї, що повністю запобігає аспірації блювотних мас. Значно перебільшена небезпека введення зонда для промивання шлунка при отруєння рідинами, що припікають.

У ряді випадків від промивання шлунка відмовляються, якщо з прийняття отрути пройшло багато часу. Однак якщо шлунок не промивали, то на розтині, навіть через тривалий час після отруєння (2-3 діб), у кишечнику знаходять значну кількість отрути. При тяжких отруєннях наркотичними отрутами, коли хворі по кілька діб перебувають у несвідомому стані, рекомендується промивати шлунок через кожні 4-6 год. Необхідність цієї процедури пояснюється повторним надходженням отруйної речовини до шлунка з кишечника внаслідок зворотної перистальтики та парезу приврат.

Значення методу дуже велике, особливо під час лікування гострих пероральних отруєнь високотоксичними сполуками типу хлорованих вуглеводнів (ФОС). При важких отруєння цими препаратами протипоказань для екстреного промивання шлунка зондовим методом практично не існує, причому його слід повторювати через кожні 3-4 години до повного очищення шлунка від отрут. Остання можна встановити за допомогою послідовного лабораторно-хімічного аналізу промивної рідини. При отруєннях снодійними засобами, якщо інтубація трахеї на догоспітальному етапі з будь-якої причини неможлива, промивання шлунка слід відкласти до стаціонару, де можливе виконання обох заходів.

Після промивання шлунка рекомендується введення всередину різних адсорбуючих або проносних засобів, щоб прискорити пасаж токсичної речовини шлунково-кишковим трактом. Щодо застосування сорбентів немає принципових заперечень, зазвичай використовується активоване вугілля (50-80 г) разом із водою (100-150 мл) у вигляді рідкої суспензії. Будь-яких інших препаратів разом з вугіллям застосовувати не слід, оскільки вони будуть сорбуватися та інактивувати один одного. Використання проносних часто викликає сумніви, бо вони діють недостатньо швидко, щоб перешкодити всмоктуванню значної частини отрути. Крім того, при отруєннях наркотичними препаратами через значне зниження моторики кишечника проносні не дають бажаного результату. Більш сприятливе застосування як проносне вазелінове масло (100-150 мл), яке не всмоктується в кишечнику і активно пов'язує жиророзчинні токсичні речовини, наприклад дихлоретан.

Таким чином, використання проносних не має самостійного значення як метод прискореної детоксикації організму.

Більш надійний спосіб очищення кишечника від токсичних речовин – його промивання за допомогою прямого зондування та введення спеціальних розчинів (кишковий лаваж). Ця процедура може бути використана як початковий етап для подальшого проведення кишкового діалізу. При цьому способі детоксикації слизова оболонка кишківника відіграє роль природної діалізуючої мембрани. Запропоновано багато способів діалізу через травний тракт, у тому числі шлунковий діаліз (постійне промивання шлунка через двопросвітний зонд), діаліз через пряму кишку та ін.

Метод форсованого діурезу . У 1948 р. датський лікар Олссон запропонував метод терапії гострих отруєнь снодійними речовинами шляхом введення великої кількості ізотонічних розчинів внутрішньовенно одночасно з ртутними діуретиками. Відзначалося збільшення діурезу до 5 л на добу та зменшення тривалості коматозного стану. Метод набув поширення в клінічній практиці з кінця 50-х років. Олужнення крові також збільшує виділення барбітуратів з організму. Невеликий зсув рН артеріальної крові в лужний бік підвищує вміст барбітуратів у плазмі та дещо зменшує їх концентрацію у тканинах. Ці явища обумовлені іонізацією молекул барбітуратів, що спричиняє зниження їх проникності через клітинні мембрани згідно із законом «неіонної дифузії». У клінічній практиці олужнення сечі створюється шляхом внутрішньовенного введення гідрокарбонату натрію, лактату натрію або трисаміну.

Лікувальний ефект водного навантаження та олужнення сечі при тяжких отруєннях значно знижується внаслідок недостатньої швидкості діурезу, зумовленої підвищеною секрецією антидіуретичного гормону, гіповолемією та гіпотонією. Потрібне додаткове введення діуретиків, активніших і безпечніших, ніж ртутні, щоб зменшити реабсорбцію, тобто сприяти швидшому проходженню фільтрату через нефрон і тим самим підвищити діурез та елімінацію токсичних речовин з організму. Цим цілям найкраще відповідають осмотичні діуретики.

Ефективність діуретичної дії препарату фуросеміду (лазикс), що відноситься до групи салуретиків і застосовується в дозі 100-150 мг, можна порівняти з дією осмотичних діуретиків, проте при повторному введенні можливі значні втрати електролітів, особливо калію.

Метод форсованого діурезу є досить універсальним способом прискореного виведення з організму різних токсичних речовин, що виділяються з організму із сечею. Однак ефективність діуретичної терапії, що проводиться, знижується внаслідок міцного зв'язку багатьох хімічних речовин з білками і ліпідами крові.

Будь-яка методика форсованого діурезу передбачає проведення трьох основних етапів:

Попереднього водного навантаження,

Швидкого введення діуретика,

Замісної інфузії розчинів електролітів.

Особливість методу полягає в тому, що при використанні такої дози діуретиків досягається велика швидкість діурезу (до 20-30 мл/хв) за рахунок більш інтенсивного введення рідини в період найвищої концентрації діуретиків в крові.

Висока швидкість і великий обсяг форсованого діурезу, що досягає 10-20 л сечі на добу, таять у собі потенційну небезпеку швидкого вимивання з організму електролітів плазми.

Слід зазначити, що суворий облік введеної та виділеної рідини, визначення гематокриту та центрального венозного тиску дозволяють легко контролювати водний баланс організму в процесі лікування, незважаючи на високу швидкість діурезу. Ускладнення методу форсованого діурезу (гіпергідратація, гіпокаліємія, гіпохлоремія) пов'язані лише з порушенням техніки застосування. При тривалому його застосуванні (понад 2 доби), щоб уникнути тромбофлебіту пунктованої або катетеризованої судини, рекомендується використання підключичної вени.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс, порушення кровообігу II-III ступеня), а також порушення функції нирок (олігурія, азотемія, підвищення вмісту креатиніну крові), що пов'язано з низьким обсягом фільтрації. У хворих віком понад 50 років ефективність методу форсованого діурезу з тієї ж причини помітно знижена.

До методів посилення природних процесів детоксикації організму належить лікувальна гіпервентиляція, яка може бути викликана інгаляцією карбогену або за допомогою підключення хворого на апарат штучного дихання. Метод вважається ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які значною мірою видаляються з організму через легені.

У клінічних умовах доведено ефективність цього методу детоксикації при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% якого виділяється через легені), хлорованими вуглеводнями, чадним газом. Однак застосування його значно обмежене тим, що тривала гіпервентиляція неможлива у зв'язку з розвитком порушення газового складу крові (гіпокапнія) та КЩС (дихальний алкалоз).

Методи штучної детоксикації організму.

Серед методів штучної детоксикації організму можна назвати три важливих явища, у яких вони засновані: діаліз, сорбція і заміщення.

Діаліз (від грец. dialysis - розкладання, поділ) - видалення низькомолекулярних речовин з розчинів колоїдних та високомолекулярних речовин, засноване на властивості напівпроникних мембран пропускати низькомолекулярні речовини та іони, що відповідають за розміром їх порам (до 50 нм) та затримувати колоїдні частинки та макромоле. Рідина, яку піддають діалізу, потрібно відокремити від чистого розчинника (діалізує розчину) відповідною мембраною, через яку невеликі молекули та іони дифундують за законами загальної дифузії в розчинник і при досить частій його зміні майже повністю видаляються з рідини, що диализируется.

Як напівпроникні мембрани використовують природні мембрани (серозні оболонки) і штучні синтетичні мембрани (целофан, купрофан тощо). Здатність різних речовин проникати через пори цих мембран називається діалізабельністю.

Сорбція (від латів. sorbeo - поглинаю) - поглинання молекул газів, парів чи розчинів поверхнею твердого тіла чи рідини. Тіло, на поверхні якого відбувається сорбція, називають адсорбентом (сорбентом), адсорбовані речовини - адсорбтивом (адсорбатом).

В основному спостерігається фізична адсорбція, за якої молекули речовини - адсорбату зберігають свою структуру. При хімічній адсорбції утворюється нова поверхнева хімічна сполука. Адсорбція відбувається під впливом різноманітних сил: ван-дер-ваальсових, водневих, іонних, хелатних. Тип освіченого зв'язку та його енергія визначають константу дисоціації всього комплексу.

Основний процес адсорбції в плазмі здійснюється силами ван-дер-ваальса, які позбавлені специфічності. Тому найбільші сорбційні властивості мають білки, що мають найбільшу сумарну поверхню із загальної площі розділу фаз - 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крові.

Розрізняють біологічні, рослинні та штучні сорбенти. Майже виняткова монополія у процесах біологічної сорбції належить альбуміну.

Заміщення - процес заміщення біологічної рідини, що містить токсичні речовини, Іншою подібною до неї біологічною рідиною або штучним середовищем з метою виведення токсичних речовин з організму.

Найбільшого поширення набуло кровопускання, відоме з давніх-давен як засіб зниження концентрації токсичних речовин в організмі, з подальшим відшкодуванням втраченого обсягу донорської кров'ю (операція заміщення крові). В останні роки підвищився інтерес до виведення з організму з метою детоксикації лімфи (лімфорея) з подальшим введенням електролітних та білкових розчинів для відшкодування їх неминучих втрат.

Серед багатьох методів позаниркового очищення організму перитонеальний діаліз вважається найбільш простим та загальнодоступним. Ще 1924 р. Гантер довів можливість видалення крові токсичних речовин під час промивання черевної порожнини. Незабаром метод був застосований у клініці. Однак небезпека розвитку перитоніту, відзначена багатьма дослідниками, довго перешкоджала поширенню цього методу детоксикації організму.

Існує два види перитонеального діалізу – безперервний та уривчастий. Механізми дифузійного обміну обох методах однакові, відрізняються вони лише технікою виконання. Безперервний діаліз проводиться через два катетери, введені в черевну порожнину. Через один катетер вводять рідину, а через інший вона видаляється. Уривчастий метод полягає в періодичному заповненні черевної порожнини спеціальним розчином об'ємом близько 2 л, який після експозиції видаляється. Метод діалізу заснований на тому, що очеревина має досить велику поверхню (близько 20 000 см 2), що є напівпроникною мембраною.

Найбільший кліренс токсичних речовин виходить у гіпертонічних діалізуючих розчинах (350-850 мосм/л) внаслідок створюваної ними ультрафільтрації з напрямком рідинного потоку (5-15 мл/хв) у бік перитонеальної порожнини («осмотична пастка»). За гістологічними даними, зазначені гіпертонічні розчини не призводять до гідропії очеревини і не порушують процесів мікроциркуляції, що проходять в ній.

При отруєнні барбітуратами та іншими токсичними речовинами, що мають властивості кислот, оптимальним є гіпертонічний діалізуючий розчин (350-850 мосм/л) з лужним рН (7,5-8,4).

Для виведення з організму аміназину та інших токсичних речовин, що мають властивості слабкої основи, краще застосовувати діалізуючі розчини з підвищеним осмотичним тиском (350-750 мосм/л) при слабокислому рН (7,1-7,25), що також створює ефект «іонної пастки».

При додаванні до діалізуючого розчину альбуміну кліренс барбітуратів та аміназину підвищується пропорційно коефіцієнтам зв'язування цих речовин з білками крові. Це відбувається за рахунок утворення великомолекулярних протеїнових комплексів. Ефект подібної «молекулярної пастки» створюється при введенні в черевну порожнину масляних розчинів, що пов'язують жиророзчинні отрути (ліпідний діаліз).

У клінічній практиці операція перитонеального діалізу проводиться як екстрений дезінтоксикаційний захід за будь-якого виду гострих «екзогенних» отруєнь, якщо отримано достовірне лабораторне підтвердження наявності токсичної концентрації хімічної речовини в організмі.

Гемодіаліз , що проводиться в ранній токсикогенній фазі гострих отруєнь з метою виведення з організму токсичних речовин, що викликали отруєння, отримав назву ранній гемодіаліз. Його ефективність обумовлена, перш за все, здатністю токсичної речовини до вільного проходження з крові через пори целофанової мембрани діалізатора діалізуючу рідину.

В даний час ранній гемодіаліз широко застосовується при важких отруєннях барбітуратами, сполуками важких металів, дихлоретаном, метиловим спиртом, етиленгліколем, ФОС, хініном та іншими токсичними речовинами. При цьому спостерігаються значне зниження концентрації токсичних речовин у крові, що перевищує таке при консервативній терапії, та покращення клінічного стану хворих. Це запобігає розвитку багатьох важких ускладнень, що є найчастішою причиною смертей.

Можна застосовувати діалізатори разового використання, які вимагають мінімальної витрати часу на підготовку їх до роботи (практично за час вшивання артеріовенозного шунта такі апарати завжди готові до роботи).

Підключення апарату у хворих з гострими отруєннями проводиться способом артерію - вена за допомогою попередньо вшитого артеріовенозного шунта в нижній третині одного з передпліч.

Протипоказанням до проведення операції раннього гемодіалізу за допомогою зазначених апаратів "штучна нирка" є стійке падіння артеріального тиску нижче 80-90 мм рт. ст.

У клінічній практиці операція раннього гемодіалізу набула найбільш широкого застосування при отруєннях барбітуратами: за 1 год гемодіалізу з організму виділяється стільки ж барбітуратів, скільки самостійно виділяється із сечею за 25-30 год.

У 70-х роках розроблено ще один перспективний метод екстракорпоральної штучної детоксикації. адсорбція чужорідні речовини крові на поверхню твердої фази. Цей метод є штучним аналогом і доповненням процесу адсорбції отруйних речовин, який протікає на макромолекулах організму. Практичне використання знайшли іонообмінні смоли (іоніти) та активоване вугілля.

Поверхня адсорбентів дуже велика, як правило, досягає 1000 см 2 /р. Ступінь сорбируемости визначається двома чинниками: поляризуемістю молекули та її геометричними характеристиками.

Метод гемосорбції для лікування отруєнь у клініці застосували грецькі лікарі Яцидисидр у 1965 р. Вони показали, що колонки, наповнені активним вугіллям, при перфузії крові сорбували значну кількість барбітуратів, що дозволило вивести хворих із коматозного стану. Як несприятливий вплив гемосорбції відзначені зменшення кількості тромбоцитів, підвищена кровоточивість, озноб з гіпертермією та зниження артеріального тиску в перші хвилини від початку операції.

У нашій країні також проведено серію експериментальних досліджень з вивчення сорбційних властивостей, підбору та селективного синтезу активованого вугілля вітчизняних марок. Найбільшою мірою оптимальним вимогам задовольняють гранульоване вугілля марки СКТ-6а та ІДІ зі спеціальним покриттям білками крові самого хворого, що робиться безпосередньо перед операцією, а також синтетичний сорбент СКН.

Операцію гемосорбції проводять за допомогою детоксикатора різної конструкції, що є портативним пересувним апаратом з насосом для крові і набором колонок місткістю Від 50 до 300 см 3 (рис. 16). Апарат підключають до кровотоку хворого через артеріовенозний шунт. Ефективність операції оцінюють за динамікою клінічного стану хворого та даними лабораюрно-токсикологічного дослідження.

Метод детоксикаційної гемосорбції має ряд переваг у порівнянні з методами гемо- і перитонеальних діалізів. Це насамперед технічна простота виконання та висока швидкість детоксикації. Крім того, важливою перевагою методу є його неспецифічність, тобто можливість ефективного використання при отруєннях препаратами, які погано або практично не діалізуються в апараті «штучна нирка» (барбітурати короткої дії, фенотіазини, бенздіазепіни та ін.).

За гострих отруєнь з 40-х років з ініціативи проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко застосовуватися операція заміщення крові (ГЗК). Вона стала першим методом активної штучної детоксикації у широкій клінічній практиці. Встановлено, що для повного заміщення крові реципієнта кров'ю донора необхідно 10-15 л, тобто кількість, що в 2-З рази перевищує об'єм циркулюючої крові, так як частина перелитої крові постійно видаляється з організму при кровопусканні, що одночасно проводиться. Враховуючи труднощі в отриманні необхідної для операції великої кількості крові та небезпека імунологічного конфлікту, у клінічній практиці ГЗК використовується у значно менших обсягах (1500-2500 мл). При розподілі токсичної речовини у позаклітинному секторі організму (14 л) ОЗК, проведена в такому обсязі, зможе видалити не більше 10-15% отрути, а при її розподілі у всьому водному секторі (42 л) – не більше 5-7%.

Для ГЗК використовується одногрупна, резусумісна донорська або трупна (фібринолізна) кров різних термінів зберігання у встановлених інструкцією межах. У клініці ОЗК застосовувалася у хворих з тяжкими отруєннями токсичними речовинами понад 30 найменувань. Операція проводиться одномоментно безперервно-струменевим методом з використанням вено-венозних або вено-артеріальних шляхів за допомогою катетеризації судин.

З ускладнень ОЗК відзначаються тимчасова гіпотонія, посттрансфузійні реакції та помірна анемія у післяопераційному періоді. Ускладнення у процесі операції багато в чому визначаються клінічним станом хворих на момент операції. За відсутності виражених гемодинамічних вихідних порушень та технічно правильно проведеної операції рівень артеріального тиску залишається стабільним. Технічні похибки (диспропорції в обсязі крові, що вводиться і виводиться) призводять до тимчасових коливань артеріального тиску в межах 15-20 мм рт. ст. і легко коригуються при відновленні порушеної рівноваги. Тяжкі розлади гемодинаміки спостерігаються під час ОЗК у хворих на фоні екзотоксичного шоку.

Посттрансфузійні реакції (озноб, уртикарний висип, гіпертермія) частіше спостерігаються при переливанні крові, що тривало зберігалася (понад 10 днів), що відповідає періоду високої реактогенності консервованої крові. Причиною розвитку анемії, ймовірно, є синдром гомологічної крові імунобіологічного характеру, що з трансфузією крові від різних донорів.

Доцільно виділення абсолютних показань до операції ОЗК, коли вона оцінюється як патогенетичне лікування та має переваги перед іншими методами, та відносних показань, які можуть бути продиктовані конкретними умовами за неможливості використання більш ефективних методів детоксикації (гемодіаліз, перитонеальний діаліз).

Абсолютним показанням до ОЗК є отруєння речовинами, що мають безпосередній токсичний вплив на кров, що викликають важку метгемоглобінемію, масивний гемоліз (анілін, нітробензол, нітрити, миш'яковистий водень) і зміни ферментативної активності крові (ФОІ). Істотні переваги ОЗК - порівняльна простота методу, що не потребує спеціальної апаратури, та можливість його застосування в умовах будь-якого стаціонару. Протипоказанням до застосування ГЗК є виражені гемодинамічні порушення (колапс, набряк легень), а також ускладнені вади серця, тромбофлебіти глибоких вен кінцівок.

Одним із нових способів штучної детоксикації організму, введених у клінічну практику останнім часом, є можливість виведення з організму великої кількості лімфи з подальшим відшкодуванням втрати позаклітинної рідини – детоксикаційна. лімфорея . Лімфу видаляють за допомогою катетеризації грудного лімфопротоку на шиї (лімфодренаж). Відшкодування втрати лімфи, що досягає в деяких випадках 3-5 л на добу, проводиться за допомогою внутрішньовенного введення відповідної кількості плазмозамінних розчинів. Результати застосування цього методу при отруєннях снодійними препаратами не мають переваг у порівнянні з іншими способами прискореної детоксикації організму (форсований діурез, гемодіаліз та ін.), оскільки у порівняно невеликій кількості отриманої за добу лімфи (1000-2700 мл) видаляється не більше 5-7 % від загальної кількості токсичних речовин, розчинених загалом обсяг рідини в організмі (42 л), що приблизно відповідає швидкості природної детоксикації організму при цій патології. Більш інтенсивного відтоку лімфи зазвичай досягти не вдається внаслідок нестійкості гемодинамічних показників, низького рівня центрального венозного тиску та явищ серцево-судинної недостатності. Існує можливість зворотного введення в організм лімфи, очищеної від токсичних речовин, за допомогою діалізу апаратом "штучна нирка" або методом лімфосорбції. Це може бути корисним для компенсації можливої ​​втрати білків, ліпідів та електролітів.

Таким чином, клінічна ефективність методу детоксикаційної лімфореї обмежується невеликим об'ємом лімфи, що виводиться з організму. Метод поки що не має самостійного клінічного значення для екстреної детоксикації при гострих екзогенних отруєннях, але може бути використаний у поєднанні з іншими методами, особливо за можливості забезпечення «лімфодіалізу» або «лімфосорбції». Більш перспективним є застосування цього методу при ендотоксикозі, що супроводжує гостру печінково-ниркову недостатність.

Найбільш ефективними за кліренсом більшості токсичних речовин є хірургічні методи штучної детоксикації (операції гемо- та перитонеального діалізу, детоксикаційної гемосорбції за допомогою активного вугілля). Основною перешкодою для успішного застосування зазначених методів є розвиток екзотоксичного шоку, який висуває низку додаткових умов методики проведення детоксикації. Ці умови вимагають комплексного обліку можливостей кожного хірургічного методу з погляду величини отриманого кліренсу та впливу (позитивного чи негативного) на гемодинамічні показники.

Для методів екстракорпорального очищення крові характерно найбільш помітне зниження артеріального тиску на початку операції внаслідок збільшення загального обсягу кровоносного русла та інтенсивного перерозподілу крові, що відбувається на кшталт «централізації» кровообігу з переміщенням крові в малий круг.

Антидотна детоксикація.

Вже на рубежі XVIII-XIX століть розвиток хімії та біології дозволяло запропонувати для лікувальних цілей ряд хімічних препаратів, антидотна дія яких була пов'язана з знешкодженням токсичних речовин неорганічного ряду (кислоти, лугу, окису та ін.) шляхом реакції хімічної нейтралізації та перетворення їх солі, а органічних речовин (алкалоїди, білкові токсини та ін.) – за допомогою процесу адсорбції на рослинному вугіллі.

Лікувальна ефективність цих методів строго обмежувалася можливістю впливу на токсичну речовину, що знаходиться у шлунково-кишковому тракті. Тільки порівняно недавно, 20-30 років тому, відкрилася можливість використання нових біохімічних протиотрут, здатних впливати на токсичну речовину, яка перебуває у внутрішньому середовищі організму: у крові, паренхіматозних органах та ін.

Детальне вивчення процесів токсикокінетики хімічних речовин в організмі, шляхів їх біохімічних перетворень та реалізації токсичної дії дозволяє в даний час більш реально оцінити можливості антидотної терапії та визначити її значення у різні періоди гострих захворювань хімічної етіології.

1. Антидотна терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній токсикогенній фазі гострих отруєнь, тривалість якої різна і залежить від токсико-кінетичних особливостей цієї токсичної речовини. Найбільша тривалість цієї фази і, отже, термінів антидотної терапії відзначається при отруєннях сполуками важких металів (8-12 діб), найменша - при впливі на організм високотоксичних та швидкометаболізованих сполук (ціанідів, хлорованих вуглеводнів та ін.).

2. Антидотна терапія відрізняється високою специфічністю і тому може бути використана лише за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу цього виду гострої інтоксикації. В іншому випадку при помилковому введенні антидоту у великій дозі може виявитися його токсичний вплив на організм.

3. Ефективність антидотної терапії значно знижена у термінальній стадії гострих отруєнь при розвитку тяжких порушень системи кровообігу та газообміну, що потребує одночасного проведення необхідних реанімаційних заходів.

4. Антидотна терапія відіграє істотну роль у профілактиці станів незворотності при гострих отруєннях, але не надає лікувального впливу при їх розвитку, особливо у соматогенній фазі захворювань.

Серед численних лікарських засобів, запропонованих у різний час і різними авторами як специфічні протиотрути (антидоти) при гострих отруєннях різними токсичними речовинами, можна виділити 4 основні групи.

1. Препарати,що впливають на фізико-хімічний стан токсичної речовини в шлунково-кишковому тракті (хімічні протиотрути контактної дії).Численні хімічні протиотрути в даний час практично втратили своє значення через різку зміну «номенклатури» хімічних речовин, що викликають отруєння, та значну конкуренцію з боку методів прискореної евакуації отрут зі шлунка за допомогою промивання через шлунковий зонд. Промивання шлунка є найпростішим, завжди доступним та надійним способом зниження резорбції токсичних речовин при пероральному шляху їх надходження. Зберігає своє значення застосування внутрішньо як неспецифічний сорбент активованого вугілля, 1 г якого сорбує до 800 мг морфіну, 700 мг барбіталу, 300-350 мг інших барбітуратів та алкоголю. У цілому нині цей метод лікування отруєнь нині відносять до групи методів штучної детоксикації під назвою «гастроінтестинальна сорбція».

2. Препарати, які мають специфічну фізико-хімічну дію на токсичні речовини в гуморальному середовищі організму (хімічні протиотрути парентеральної дії).До цих препаратів відносяться тіолові сполуки (унітіол, мекаптид), що застосовуються для лікування гострих отруєнь сполуками важких металів і миш'яку, і хелеутворювачі (солі ЕДТА, тетацин), що використовуються для утворення в організмі нетоксичних сполук (хелатів) з солями деяких металів (свинцю, кобальту, кадмію та ін).

3. Препарати, які забезпечують вигідну зміну метаболізму токсичних речовин в організмі або напрямки біохімічних реакцій, у яких вони беруть участь.Ці препарати не впливають на фізико-хімічний стан токсичної речовини. Ця найбільш велика група носить назву «біохімічні протиотрути», серед яких найбільше клінічне застосування в даний час знаходять реактиватори холінестерази (оксими) - при отруєннях ФОС, метиленовий синій - при отруєннях метгемоглобіноутворювачів, етиловий алкоголь - при отруєння метиловим спиртом і препаратами опію, антиоксиданти – при отруєннях чотирихлористим вуглецем.

4. Препарати, що надають лікувальний ефект у силу фармакологічного антагонізму з дією токсичних речовин на ті самі функціональні системи організму (фармакологічні протиотрути).У клінічній токсикології найбільш широко використовується фармакологічний антагонізм між атропіном та ацетилхоліном при отруєннях ФОС, між прозерином та пахікарпіном, хлоридом калію та серцевими глікозидами. Це дозволяє купірувати багато небезпечних симптомів отруєння цими препаратами, але рідко призводить до ліквідації всієї клінічної картини інтоксикації, оскільки зазначений антагонізм зазвичай виявляється неповним. Крім того, препарати - фармакологічні антагоністи через їх конкурентну дію повинні застосовуватися в досить великих дозах, щоб перевищити концентрацію в організмі токсичної речовини.

Біохімічні та фармакологічні протиотрути не змінюють фізико-хімічного стану токсичної речовини і не вступають із нею ні в який контакт. Проте специфічний характер їхнього патогенетичного лікувального ефекту зближує їх із групою хімічних протиотрут, що зумовлює можливість застосування у комплексі під назвою «специфічна антидотна терапія».

Застосування методів детоксикації при хронічних отруєння має свої характерні особливості, які залежать від своєрідних умов формування хронічних хвороб при даній патології.

По-перше, оскільки при хронічних отруєння зазвичай спостерігається депонування токсичних речовин, тобто їх міцний зв'язок з органічними або неорганічними структурами клітин і тканин, виведення їх з організму вкрай утруднено. При цьому найбільш поширені методи прискореного очищення організму, такі як гемодіаліз та гемосорбція, виявляються неефективними.

По-друге, основне місце в лікуванні хронічних отруєнь займає застосування лікарських препаратів, що впливають на ксенобіотик, що надійшов в організм, і продукти його метаболізму, тобто своєрідна хіміотерапія, що має основним об'єктом свого впливу токсичний агент. У складі зазначеної терапії слід виділити дві основні групи: специфічні засоби антидотної детоксикації та препарати для неспецифічної, патогенетичної та симптоматичної терапії.

До першої групи відносяться комплексоутворюючі сполуки - солі аміноалкілполікарбонових кислот (тетацин і пентацин), ефективні при отруєннях свинцем, марганцем, нікелем, кадмієм, і солі аміноал-кілполіфосфонових кислот (фосфіцин і пентафосцин), прискорюючі. Крім того, дитіоли (унітіол, сукцимер, пеніциламін) виявляють свої захисні властивості при хронічних отруєння ртуттю, миш'яком, свинцем, кадмієм.

У дії всіх комплексоутворюючих сполук є багато спільного, пов'язаного з їхньою вибірковою здатністю хелатувати (захоплювати) і видаляти у зв'язаному вигляді з сечею багато токсичних металів і металоїдів. Для цього їх застосовують тривало (1-2міс) повторними курсами, що веде до зменшення вмісту цих речовин в організмі та як наслідок симптоматики отруєння.

До другої групи належать численні лікарські засоби, що широко застосовуються для загальної дезінтоксикаційної терапії при різних захворюваннях. Так, курси лікування аскорбіновою кислотою зменшують прояв токсичної дії деяких металів – свинцю, хрому, ваннадія; вітамінів групи В з глюкозою - хлорованих вуглеводнів та ін. При марганцевій інтоксикації з синдромом паркінсонізму успішно застосовується L-дофа, внаслідок чого у хворих посилюється утворення норадреналіну, покращуються м'язовий тонус, хода, мова.

Особливістю клінічного застосування цих ліків є їх тривалого використання повторними курсами.

Лікувальні заходи, спрямовані на припинення впливу токсичних речовин та їх видалення з організму в токсикогенній фазі гострих отруєнь, поділяються на такі групи: методи посилення природних процесів очищення, методи штучної детоксикації та методи антидотної детоксикації

Основні методи детоксикації організму.

Методи посилення природної детоксикації організму:

промивання шлунка;

очищення кишківника;

форсований діурез;

Лікувальна гіпервентиляція.

Методи штучної детоксикації організму

інтракорпоральні:

перитонеальний діаліз;

кишковий діаліз;

гастроінтестинальна сорбція.

• екстракорпоральні:

гемодіаліз;

гемосорбція;

плазмосорбція;

лімфорея та лімфосорбція;

заміщення крові;

плазмаферез.

Методи антидотної детоксикації:

хімічні протиотрути:

• контактної дії;

  парентеральної дії;

біохімічні:

Фармакодинаміка.

Методи посилення природної детоксикації організму.

Очищення шлунково-кишкового тракту. Виникнення блювоти за деяких видів гострих отруєнь можна як захисну реакцію організму, спрямовану виведення токсичного речовини. Цей процес природної детоксикації організму може бути штучно посилено шляхом застосування блювотних засобів, а також промивання шлунка через зонд. Жоден із зазначених методів не зустрічає серйозних заперечень у випадках перорального отруєння з часів давнини. Однак існують ситуації, що становлять відомі обмеження в способах екстреного очищення шлунка.

При отруєннях рідинами, що припікають, мимовільний або штучно викликаний акт блювання є небажаним, оскільки повторне проходження кислоти або лугу по стравоходу може посилити ступінь його опіку. Існує інша небезпека, яка полягає у збільшенні ступеня ймовірності аспірації рідини, що припікає, та розвитку важкого опіку дихальних шляхів. У стані коми можливість аспірації вмісту шлунка при блюванні також значно посилюється.

Цих ускладнень можна уникнути зондовим методом промивання шлунка. При коматозних станах промивання шлунка слід проводити після інтубації трахеї, що повністю запобігає аспірації блювотних мас. Значно перебільшена небезпека введення зонда для промивання шлунка при отруєння рідинами, що припікають.

У ряді випадків від промивання шлунка відмовляються, якщо з прийняття отрути пройшло багато часу. Однак якщо шлунок не промивали, то на розтині, навіть через тривалий час після отруєння (2-3 діб), у кишечнику знаходять значну кількість отрути. При тяжких отруєннях наркотичними отрутами, коли хворі по кілька діб перебувають у несвідомому стані, рекомендується промивати шлунок через кожні 4-6 год. Необхідність цієї процедури пояснюється повторним надходженням отруйної речовини до шлунка з кишечника внаслідок зворотної перистальтики та парезу приврат.

Значення методу дуже велике, особливо під час лікування гострих пероральних отруєнь високотоксичними сполуками типу хлорованих вуглеводнів (ФОС). При важких отруєння цими препаратами протипоказань для екстреного промивання шлунка зондовим методом практично не існує, причому його слід повторювати через кожні 3-4 години до повного очищення шлунка від отрут. Остання можна встановити за допомогою послідовного лабораторно-хімічного аналізу промивної рідини. При отруєннях снодійними засобами, якщо інтубація трахеї на догоспітальному етапі з будь-якої причини неможлива, промивання шлунка слід відкласти до стаціонару, де можливе виконання обох заходів.

Після промивання шлунка рекомендується введення всередину різних адсорбуючих або проносних засобів, щоб прискорити пасаж токсичної речовини шлунково-кишковим трактом. Щодо застосування сорбентів немає принципових заперечень, зазвичай використовується активоване вугілля (50-80 г) разом із водою (100-150 мл) у вигляді рідкої суспензії. Будь-яких інших препаратів разом з вугіллям застосовувати не слід, оскільки вони будуть сорбуватися та інактивувати один одного. Використання проносних часто викликає сумніви, бо вони діють недостатньо швидко, щоб перешкодити всмоктуванню значної частини отрути. Крім того, при отруєннях наркотичними препаратами через значне зниження моторики кишечника проносні не дають бажаного результату. Більш сприятливе застосування як проносне вазелінове масло (100-150 мл), яке не всмоктується в кишечнику і активно пов'язує жиророзчинні токсичні речовини, наприклад дихлоретан.

Таким чином, використання проносних не має самостійного значення як метод прискореної детоксикації організму.

Більш надійний спосіб очищення кишечника від токсичних речовин – його промивання за допомогою прямого зондування та введення спеціальних розчинів (кишковий лаваж). Ця процедура може бути використана як початковий етап для подальшого проведення кишкового діалізу. При цьому способі детоксикації слизова оболонка кишківника відіграє роль природної діалізуючої мембрани. Запропоновано багато способів діалізу через травний тракт, у тому числі шлунковий діаліз (постійне промивання шлунка через двопросвітний зонд), діаліз через пряму кишку та ін.

Метод форсованого діурезу . У 1948 р. датський лікар Олссон запропонував метод терапії гострих отруєнь снодійними речовинами шляхом введення великої кількості ізотонічних розчинів внутрішньовенно одночасно з ртутними діуретиками. Відзначалося збільшення діурезу до 5 л на добу та зменшення тривалості коматозного стану. Метод набув поширення в клінічній практиці з кінця 50-х років. Олужнення крові також збільшує виділення барбітуратів з організму. Невеликий зсув рН артеріальної крові в лужний бік підвищує вміст барбітуратів у плазмі та дещо зменшує їх концентрацію у тканинах. Ці явища обумовлені іонізацією молекул барбітуратів, що спричиняє зниження їх проникності через клітинні мембрани згідно із законом «неіонної дифузії». У клінічній практиці олужнення сечі створюється шляхом внутрішньовенного введення гідрокарбонату натрію, лактату натрію або трисаміну.

Лікувальний ефект водного навантаження та олужнення сечі при тяжких отруєннях значно знижується внаслідок недостатньої швидкості діурезу, зумовленої підвищеною секрецією антидіуретичного гормону, гіповолемією та гіпотонією. Потрібне додаткове введення діуретиків, активніших і безпечніших, ніж ртутні, щоб зменшити реабсорбцію, тобто сприяти швидшому проходженню фільтрату через нефрон і тим самим підвищити діурез та елімінацію токсичних речовин з організму. Цим цілям найкраще відповідають осмотичні діуретики.

Ефективність діуретичної дії препарату фуросеміду (лазикс), що відноситься до групи салуретиків і застосовується в дозі 100-150 мг, можна порівняти з дією осмотичних діуретиків, проте при повторному введенні можливі значні втрати електролітів, особливо калію.

Метод форсованого діурезу є досить універсальним способом прискореного виведення з організму різних токсичних речовин, що виділяються з організму із сечею. Однак ефективність діуретичної терапії, що проводиться, знижується внаслідок міцного зв'язку багатьох хімічних речовин з білками і ліпідами крові.

Будь-яка методика форсованого діурезу передбачає проведення трьох основних етапів:

попереднього водного навантаження,

швидкого введення діуретика,

замісної інфузії розчинів електролітів

Особливість методу полягає в тому, що при використанні такої дози діуретиків досягається велика швидкість діурезу (до 20-30 мл/хв) за рахунок більш інтенсивного введення рідини в період найвищої концентрації діуретиків в крові.

Висока швидкість і великий обсяг форсованого діурезу, що досягає 10-20 л сечі на добу, таять у собі потенційну небезпеку швидкого вимивання з організму електролітів плазми.

Слід зазначити, що суворий облік введеної та виділеної рідини, визначення гематокриту та центрального венозного тиску дозволяють легко контролювати водний баланс організму в процесі лікування, незважаючи на високу швидкість діурезу. Ускладнення методу форсованого діурезу (гіпергідратація, гіпокаліємія, гіпохлоремія) пов'язані лише з порушенням техніки застосування. При тривалому його застосуванні (понад 2 доби), щоб уникнути тромбофлебіту пунктованої або катетеризованої судини, рекомендується використання підключичної вени.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс, порушення кровообігу II-III ступеня), а також порушення функції нирок (олігурія, азотемія, підвищення вмісту креатиніну крові), що пов'язано з низьким обсягом фільтрації. У хворих віком понад 50 років ефективність методу форсованого діурезу з тієї ж причини помітно знижена.

До методів посилення природних процесів детоксикації організму належить лікувальна гіпервентиляція, яка може бути викликана інгаляцією карбогену або за допомогою підключення хворого на апарат штучного дихання. Метод вважається ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які значною мірою видаляються з організму через легені.

У клінічних умовах доведено ефективність цього методу детоксикації при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% якого виділяється через легені), хлорованими вуглеводнями, чадним газом. Однак застосування його значно обмежене тим, що тривала гіпервентиляція неможлива у зв'язку з розвитком порушення газового складу крові (гіпокапнія) та КЩС (дихальний алкалоз).

Загальні принципи лікування гострих отруєнь

Особливістю інтенсивної терапії важких гострих отруєнь хімічної етіології є необхідність одночасного проведення двох основних видів лікувальних заходів - штучної детоксикації та симптоматичної терапії, спрямованої на підтримку загального гомеостазу, а також функцій тих органів та систем організму, які переважно уражаються даною речовиною у зв'язку з її вибірковою токсичністю. .

Детоксикація - процес припинення або зменшення дії токсичної речовини та виведення її з організму. Методи детоксикації та принципу дії поділяють на методи посилення природних процесів детоксикації організму, методи штучної детоксикації та методи антидотної детоксикації.

При деяких видах отруєнь важливе значення має специфічна (антидотична) терапія за допомогою певних лікарських засобів, здатних зменшити токсичність отрут, що потрапили в організм. гострий отруєння детоксикація терапія

Методи симптоматичної інтенсивної терапії критичних станів при гострих отруєння немає принципових відмінностей ні з показанням, ні з техніці їх використання. Вони спрямовані на підтримку або заміщення порушених функцій дихальної (інтубація трахеї, ШВЛ) та серцево-судинної систем (інфузійна терапія, фармакотерапія шоку та порушень ритму, штучний апаратний кровообіг).

p align="justify"> Методи штучної детоксикації зменшують кількість оксичної речовини в організмі (специфічний ефект), доповнюючи процеси природного очищення організму від отрут, а також заміщають при необхідності функції нирок і печінки.

Застосування методів штучної детоксикації сприяє посиленню природних процесів детоксикації. Цей феномен пов'язані з наявністю про неспецифічних ефектів штучної детоксикації.

Більшість методів штучної детоксикації засновані на принципах розведення, діалізу, фільтрації та сорбції.

До штучної детоксикації відносять методи інтра- та екстракорпоральної детоксикації, гемодилюцію, обмінне переливання крові, плазмаферез, лімфорею, гемодіаліз перитонеальний та кишковий діаліз, гемосорбцію, гемофільтрацію, ентеро-, лімфо та плазмосорбцію, квом нє опромінення крові).

Деякі з цих методів широко використовують у сучасній клінічній токсикології (гемосорбція, гемодіаліз, гемофільтрація, ентеросорбція, плазмосорбція). Інші методи (обмінне переливання крові, перитонеальний діаліз) нині втратили свою актуальність через відносно низьку ефективність. Основним завданням лікаря при лікуванні гострого отруєння є вибір оптимального поєднання різних методів штучної детоксикації та симптоматичної терапії, їх послідовне та комплексне використання з урахуванням кожної конкретної ситуації.

Для забезпечення найбільшої клінічної ефективності комплексне лікування гострого отруєння проводять з урахуванням ступеня тяжкості хімічної травми, виду токсичного агента, стадії токсичного процесу, зумовленої взаємодією отрути з організмом, а також адаптаційних можливостей постраждалого організму.

Зменшення токсичної дії отруйних речовин. Залежно від шляху надходження токсиканту до організму проводять ті чи інші заходи, спрямовані на припинення (або зменшення) дії токсичної речовини на організм хворого.

При інгаляційному отруєнні необхідно видалити хворого із зони дії токсичного газу (винести потерпілого на свіже повітря тощо).

При перкутанному шляху надходження отрути необхідно промити уражену шкіру та слизові оболонки великою кількістю проточної води, а при отруєнні жиророзчинними речовинами – мильною водою з подальшим промиванням проточної води.

При пероральному шляху надходження токсичних речовин (90 – 95 % випадків усіх отруєнь) основним заходом є промивання шлунка. Найчастіше застосовують зондовий спосіб. Промивання шлунка методом механічної індукції блювання (так званий ресторанний метод) застосовують лише у виняткових випадках за відсутності можливості щодо зондового промивання. Хворим, котрі перебувають у коматозному стані, промивання шлунка зондовим методом проводять після інтубації трахеї трубкою з роздувною манжеткою.

Методика промивання шлунка. Хворого укладають на лівий бік, опустивши головний кінець ліжка на 15 °. У шлунок вводять товстий шлунковий зонд. Порцію вмісту шлунка (50-100 мл) відбирають для токсикологічного дослідження. Потім через зонд у шлунок заливають рідину для промивання (звичайну воду кімнатної температури, краще ізотонічний розчин хлориду натрію) з розрахунку 5 - 7 мл/кг маси тіла одноразово. Відкритий кінець зонда поміщають нижче за рівень шлунка, стежачи за витіканням рідини. Загальна кількість рідини для промивання – 10 – 15% від маси тіла хворого. Обов'язково враховувати кількість введеної та виведеної рідини (різниця не повинна перевищувати 1% від маси тіла хворого).

Найпоширеніші помилки при промиванні шлунка:

• 1. Сидяче становище хворого створює умови для вступу рідини в кишечник (під впливом її тяжкості).
• 2. Великий обсяг одноразово введеної рідини сприяє відкриттю воротаря, рідина з отрутою, що міститься в шлунку, спрямовується в кишечник, де відбувається найбільш інтенсивний процес всмоктування отрути.
• 3. Відсутність контролю за кількістю введеної та виведеної рідини, знаходження великої кількості рідини в організмі хворого призводять до розвитку так званого отруєння водою (гіпотонічної гіпергідратації), особливо у дітей.
• 4. Широке використання промивання шлунка концентрованих розчинів калію перманганату невиправдано і навіть небезпечно - вони сприяють розвитку хімічного опіку шлунка. Блідо-рожевий розчин калію перманганату застосовують при гострих отруєннях алкалоїдами та бензолом.

Незважаючи на внутрішньовенний шлях надходження отрути при передозуванні опіатів, хворі потребують промивання шлунка, так як алкалоїди групи опію секретуються слизовою оболонкою шлунка і піддаються повторному всмоктування. Після промивання шлунка призначають адсорбенти: активоване вугілля, ентеросорбент СКН, карболонг, ентеросгель та ін.

Враховуючи те, що сольові проносні діють через 6 - 12 год більше, застосування при гострих отруєннях недоцільно. При отруєннях жиророзчинними речовинами використовують вазелінове масло у дозі 1 - 2 мл/кг маси тіла хворого.

А також недоцільне проведення на догоспітальному етапі очисних клізм.

До промивання шлунка треба належати диференційовано залежно від конкретної ситуації. При суб'єктивних та об'єктивних труднощах (відсутність зонда або набору для інтубації трахеї, виражене психомоторне збудження хворого та ін.), можливості швидкої госпіталізації хворого до спеціалізованого відділення (протягом 30 хв) доцільно спочатку госпіталізувати хворого, а потім уже промивати йому шлунок в умовах .

Інфузійна терапія. При коматозному стані хворого та підозрі на гостре отруєння обов'язково вводять внутрішньовенно 40 мл 40 % розчину глюкози. Це зумовлено, по-перше, необхідністю лікування можливої ​​гіпоглікемічної коми, по-друге, корекцією гіпоглікемії, що відзначається при багатьох отруєннях.

Екзотоксичний шок при гострому отруєнні має виражений гіповолемічний характер. Розвивається абсолютна (при отруєннях припікаючими речовинами, хлорованими вуглеводнями, блідою поганкою тощо) або відносна гіповолемія (при отруєннях снодійними та психотропними медикаментами, фосфорорганічними інсектицидами). Внаслідок цього для корекції гіповолемії як основного патофізіологічного механізму розвитку екзотоксичного шоку застосовують кристалоїдні та ізотонічні розчини (розчини глюкози, натрію хлориду).

Колоїдні розчини (поліглюкін, реополіглюкін) не показані, оскільки вони значно (на 50% і більше) знижують поглинальну ємність сорбенту при проведенні наступної гемосорбції, яку часто застосовують при тяжких гострих отруєннях. Об'єм інфузійної терапії залежить від ступеня порушення центральної та периферичної гемодинаміки.

Переважна кількість гострих хімічних інтоксикацій супроводжується розвитком метаболічного ацидозу. Хворим вводять олужнюючі розчини (натрію гідрокарбонат, трисамін, «Лактасол»).

Грубою помилкою лікаря швидкої допомоги є введення сечогінних препаратів (лазиксу та ін) з метою стимуляції діурезу. Будь-яка вихідна терапія, спрямована на дегідратацію організму хворих, сприяє посиленню гіповолемії, прогресу екзотоксичного шоку. Перебільшено значення введення як обов'язкові лікарські засоби при гострих отруєннях різних медикаментів, зокрема вітамінів. Вітамінні препарати вводять за показаннями, тобто якщо вони є антидотом або засобом специфічної терапії (вітамін В6 призначають при отруєннях ізоніазидом, вітамін С – при отруєннях метгемоглобінутворювачами).

Антидотна терапія. Антидотна терапія найбільш ефективна лише на ранній токсичній стадії. З огляду на високу специфічність антидотів їх використовують тільки при встановленні точного діагнозу.

Найбільш неспецифічним і тому найбільш універсальним антидотом групи токсикотропних є активоване вугілля. Він ефективний практично при всіх отруєннях. Найбільший ефект дає використання синтетичного та природного вугілля з високою сорбційною ємністю (ентеросорбент СКН, ентеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС та ін.). Сорбент вводять через зонд або перорально у вигляді водної суспензії в дозі 5 - 50 г.

Кількість ефективних специфічних антидотів, які необхідно вводити вже на догоспітальному етапі, відносно невелика. Реактиватори холінестсрази (аллоксим, діетіксим, діііроксім, ізонітрозин) застосовують при отруєннях фосфорорганічними інсектицидами, налоксон (налорфін) - при отруєннях опіатами, фізостигмін (аміностигмін, галантамін) - при отруєннях центральних М-холіноблок іно-утворювачами, етиловий спирт – при отруєннях метанолом та зтиленгліколем, вітамін В6 при отруєннях ізоніазидом, флумазеніл (анексат) – при отруєннях бензодіазепіновими транквілізаторами.

Специфічні антидоти металів (унітіол, тетацин-кальцій, десфераль, купреніл), враховуючи токсикокінетику цих отрут, вводять протягом кількох днів і навіть тижнів, тому на догоспітальному етапі їх можна не вводити.

Антидоти класифікують так:

Порядок госпіталізації хворих на гострі отруєння.

У містах, де є спеціалізовані відділення з лікування гострих отруєнь, хворих госпіталізують у ці відділення. За відсутності спеціалізованих токсикологічних відділень хворих з найбільш тяжкими гострими отруєннями госпіталізують до відділень анестезіології та інтенсивної терапії, з легшими – до терапевтичних або інших відділень.

Показання до госпіталізації у відділення (центри) гострих отруєнь: гострі отруєння медикаментами, гострі отруєння побутовими та виробничими отрутами, алкогольні коми, отруєння рослинними отрутами (гриби, настоянки рослин тощо), отруєння тваринними отрутами (укуси змій, паузи) .), ускладнення гострих отруєнь (гостра ниркова або печінково-ниркова недостатність).

Хворих з алкогольною чи наркотичною абстиненцією госпіталізують до психіатричних чи наркологічних відділень.

Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами. основне завдання лікування гострих отруєнь полягає у видаленні з організму речовини, що спричинив інтоксикацію. При тяжкому стані пацієнта цьому мають передувати загальнотерапевтичні та реанімаційні заходи, спрямовані на забезпечення функціонування життєво важливих систем – дихання та кровообігу. Принципи детоксикації полягають у наступному:
1) Затримка всмоктування токсичної речовини у кров.
2) Видалення токсичної речовини з організму.
3) Усунення дії токсичної речовини, що всмокталася.
4) Симптоматична терапія гострих отруєнь.
1) Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовини всередину, тому однією з важливих методів детоксикації є очищення желудка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу (апоморфіну). При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки, блювання не слід викликати, оскільки відбудеться повторне пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин (синдром Мандельсона) та опік чуттєвих шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним NaCl, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Для затримки всмоктування речовин з кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (вазелінове масло, рицинова олія). Крім того, проводять промивання кишечника. Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити. при попаданні речовин через легені слід припинити їхню інгаляцію.
2) Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, то основні зусилля мають бути спрямовані на якнайшвидше виведення його з організму. З цією метою використовують: форсований діурез, перетонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові. Метод форсованого діурезу полягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). В окремих випадках олужнення та підкислення сечі в залежності від властивостей речовини сприяє більш швидкому виведенню речовини. Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові. Потрібно підтримувати електролітний баланс, який може бути порушений через виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцевій недостатності, порушенні функції нирок, цей метод протипоказаний.
· Перетонеальний діаліз полягає у «промиванні» порожнини очеревини розчином електроліту. Залежно від характеру отруєння використовують певні діалізуючі рідини, що сприяють найшвидшому виведенню речовин у порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Цей метод не універсальний, оскільки всі хімічні сполуки добре діалізуються.
· При гемодіалізі (штучна нирка) кров проходить через діалізатор, що мають напівпроникну мембрану, значною мірою звільняється від незв'язаної з білками токсичних речовин. Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.
· Гемосорбція. В даному випадку токсичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (на активованому гранульованому вугіллі з покриттям білками крові). Гемосорбція дозволяє успішно проводити детоксикацію організму при отруєннях антипсихотичними засобами, анксіолітиками, фосфороорганічними сполуками. Метод ефективний і у випадках, коли препарат погано діалізується.
· При лікуванні гострих отруєнь використовується заміщення крові. У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Використання методу показано при отруєнні метгемоглобінутворюючими речовинами, високомолекулярними сполуками, що міцно зв'язуються з білками плазми.
· Плазмоферез. Здійснюється видалення плазми без втрати формних елементів крові з наступним заміщенням її донорською плазмою та розчином електроліту з альбуміном.
3) Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів. Антидотами називаються засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, які інактивують отрути або через хімічну або фізичну взаємодію, або за рахунок фармакологічного антагонізму. Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють із нетоксичні комплекси. Відомі антидоти, які вступають у реакцію з речовиною та вивільняють субстрат (оксими – реактиватори холінестерази). Використовуються при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами; налоксон при отруєнні морфіном).
4) Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Насамперед необхідно підтримати життєвоважливі функції – кровообіг та дихання. З цією метою застосовують серцеві глікозиди; речовини, що регулюють рівень АТ; засоби, що покращують мікроциркуляцію у периферичних тканинах. Судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін). Велику увагу приділяють КОС. При лікуванні ацидозу застосовують розчини натрій гідрокарбонату, трисаміну, а при алкалозі – амонію хлорид.