Лікування ав блокади 2 ступеня мобіц 1. Що таке АВ-блокада? Атріовентрикулярна блокада: причини, симптоми, діагностика та лікування. Причини та ступінь захворювання

Атріовентрикулярна (АВ або AV) блокада 2 ступеня з проведенням 2 до 1 (2:1) вважається різновидом АВ блокад 2 ст. типу Мобітц II, відноситься до категорії високих (небезпечних для здоров'я та життя) форм захворювання. При АВ блокаді 2 ступеня типу 2:1 в повному обсязі імпульси від синусового вузла проводяться до желудочкам (на ЕКГ простежуються критичні випадання комплексів QRS – порушення шлуночків – без попереднього подовження інтервалу P – QRS).

АВ блокада 2 ступеня 2:1 означає, що шлуночків не доходить кожен другий імпульс. На електрокардіограмі першою ознакою AV блокади 1 ступеня 2:1 є перевищення кількості зубців P (що позначають збудження синусового вузла) над кількістю комплексів QRS, що випадає кожне друге збудження шлуночків серця. АВ блокада 2:1 як форма лікування має на увазі установку електрокардіостимулятора (ЕКС, або штучного водія ритму серця – ІВР).

АВ блокада 2 ступеня 2 до 1 є частковою (повна атріовентрикулярна блокада – 3 ст.), але визнається небезпечним захворюванням, характерним для важких форм ураження провідної системи серця. Часткова АВ блокада 2 ст. 2:1 характеризується розвитком брадикардії (ушкодження частоти серцевих скорочень). На ЕКГ відстані між зубцями P (інтервал P – P) однакові, як і QRS.

Клініка АВ блокади з проведенням 2 до 1: зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсу, слабкість, задишка та іноді напади стенокардії (болі у грудях) – особливо при фізичних навантаженнях. Також клінічна картина доповнюється запамороченням, минущими відчуттями сплутаності свідомості, непритомністю. Пацієнт може відчувати перебої у роботі серця, на тлі прогресуючої брадикардії пульс може знижуватися до 40 ударів на хвилину та менше.

Лікування АВ блокад 2 ступеня 2:1

Лікування неповних (часткових) AV блокад 2 ст. з проведенням 2 до 1 здійснюється лише методом імплантації ЕКС. Операція займає близько 40 хвилин та виконується під місцевою анестезією. В даний час ефективним методом лікування приймається встановлення 2-камерних кардіостимуляторів (однокамерні моделі використовуються для лікування лише миготливих аритмій).

Неповна АВ блокада II ступеня з проведенням 2:1 медикаментозно не лікується, проте після імплантації ІВР потрібно довічний прийом аспірину або аналога (препаратів для розрідження крові) – щоб уникнути утворення кров'яних згустків (тромбів) та атеросклеротичних відкладень (бляшок) у місцях проходження тонких дротів, що ведуть від корпусу ЕКС до камер серця).

АВ блокада з проведенням 2 до 1 діагностується тільки на ЕКГ або в ході холтерівського моніторування, характеризується збереження правильного синусового ритму, випаданням кожного другого комплексу QRS (QRST), нормальним або подовженим інтервалом P - QRS. Непостійною ознакою атріовентрикулярної блокади 2 ступеня 2:1 є розширення та деформація шлуночкового комплексу (при дистальній формі захворювання).

Минущі (транзиторні) форми АВ блокад 2 ступеня 2:1 вимагають регулярного спостереження у кардіолога та періодичного зняття ЕКГ. АВ блокада 2 до 1 є серйозним захворюванням, потенційно небезпечним для здоров'я та життя людини.

АВ блокада 2:1 при тахікардії

АВ блокада 2 до 1 може спричиняти розвиток як брадикардії, так і тахікардії (а також цілого «букету» інших захворювань серця, включаючи серцеву недостатність, провокувати інфаркт міокарда). З АВ блокадою 2:1 зустрічаються шлуночкова та передсердна тахікардії, тріпотіння передсердь.

З цієї статті ви дізнаєтеся: що таке АВ блокада, як від ступеня тяжкості залежать лікування та прогноз, яка тривалість життя після вживлення кардіостимулятора, як підтримати серце в домашніх умовах.

Дата публікації статті: 22.04.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Атріовентрикулярна блокада – це припинення проведення нервового імпульсу між передсердям та шлуночками серця.

Ось що відбувається при найважчій атріовентрикулярній блокаді (3 ступені)

Злагоджену роботу серця координує автономна провідна система серця. Вона складається з спеціальних м'язових волокон, які здатні проводити нервовий імпульс. «Керівник» автономної провідної системи серця – вегетативна нервова система.

Особливість провідної системи серця в тому, що її волокна здатні самостійно генерувати імпульс, необхідний для скорочення. При цьому кількість імпульсів зменшується зверху донизу.

Провідна система серця називається автономною, оскільки сама виробляє імпульси скорочення міокарда. Це дає людині запас міцності виживання. При тяжких травмах, непритомності та інших катастрофах серце продовжує битися, збільшуючи шанси на життя.

У нормі синусовий вузол генерує ритм із частотою від 60 до 90 ударів за хвилину. З цією частотою скорочуються передсердя. Завдання атріовентрикулярної частини – затримати хвилю збудження її шляху до желудочкам. Скорочення шлуночків починається лише після того, як передсердя закінчили свою роботу. Частота із передсердно-шлуночкової частини – 40–60 імпульсів. Для повноцінного життя цього замало, але все ж таки краще, ніж нічого.

Стан, у якому імпульс не проводиться від синусового вузла, називається AV блокадою. Чим нижчий її рівень, тим менша кількість імпульсів отримує серце. Зменшення частоти серцевих скорочень робить кровообіг неефективним, у важких випадках загрожує життю.

2 ступінь

Блокада другого ступеня другого та третього типів – свідчення для негайної госпіталізації. Відновлення ритму – невідкладне завдання. Мета лікаря – полегшити проходження імпульсу від передсердь до шлуночків; при AV блокаді на рівні атріовентрикулярного вузла для цього використовують атропін, але при нижчому розташуванні ліки не допоможе.

Якщо перерва проведення зареєстрована лише на рівні лівої ніжки пучка Гиса чи ще нижче, то потрібна електростимуляція. Відновити нормальний ритм за допомогою електростимуляції можна, для цього застосовують тимчасову стимуляцію, коли зонд-електрод вводять у праве передсердя. Це підготовчий етап для .

3 ступінь

Повна поперечна блокада є небезпечною для життя, лікують її в реанімаційному відділенні. Якщо стан спричинений органічним ураженням серця (інфарктом, синдромом Ленегра або ідіопатичним двостороннім ураженням пучка Гіса, кардіосклерозом), то спочатку використовують адреноміметики – орципреналін або ізопреналін. Потім оцінюють загальний стан людини, чи зможе його організм упоратися з інфарктом чи пристосуватися до кардіосклерозу. Якщо пристрої не відбувається і ритм не тримається, то встановлюють водій ритму.

Штучний водій ритму називається також кардіостимулятором. Операція щодо його встановлення відноситься до малих, її виконують під місцевим знеболенням. Активний електрод під контролем рентгена по латеральній підшкірній вені руки введуть у праве передсердя, а невеликий титановий корпус встановлюють під жирною клітковиною підшкірної на грудях, зазвичай зліва.

Прогноз

Різні AV блокади – четверта за частотою причина порушень серцевого ритму. У середньому прогноз при цих станах виглядає так:

Пацієнти з кардіостимулятором повинні уникати впливу радіолокаційних установок та високовольтної техніки. Вони не можуть проходити обстеження на МРТ та отримувати теплову фізіотерапію. До звичайного життя можна повернутися за півтора місяці. Заміну кардіостимулятора проводять у термін від 5 до 15 років, такий їхній середній термін служби.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014

Двопучкова блокада (I45.2), Інша та неуточнена передсердно-шлуночкова блокада (I44.3), Передсердно-шлуночкова блокада другого ступеня (I44.1), Передсердно-шлуночкова блокада першого ступеня (I44.0), Передсердно- (I44.2), Синдром слабкості синусового вузла (I49.5), Трипучкова блокада (I45.3)

Кардіологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено
на Експертній комісії з питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
протокол № 10 від "04" липня 2014 року

АВ блокадає уповільненням або припиненням проведення імпульсів з боку передсердь на шлуночки. Для розвитку АВ блокади рівень пошкодження провідної системи може бути різним. Це може бути порушення проведення в передсердях, АВ з'єднанні та шлуночках.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Порушення провідності серця

Код протоколу

Коди МКБ-10:
I44.0 Передсердно-шлуночкова блокада першого ступеня
I44.1 Передсердно-шлуночкова блокада другого ступеня
I44.2 Передсердно-шлуночкова блокада повна
I44.3 Інша та неуточнена передсердно-шлуночкова блокада
I45.2 Двопучкова блокада
I45.2 Трипучкова блокада
I49.5 Синдром слабкості синусового вузла

Скорочення, що використовуються у протоколі:
HRS - Товариство з вивчення ритму серця
NYHA - Нью-Йоркська асоціація серця
АВ блокада – атріо-вентрикулярна блокада
АТ - артеріальний тиск
АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент
ВВФСУ – час відновлення функції синусового вузла
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ВСАП - час синоаурикулярного проведення
ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІХС - ішемічна хвороба серця
Інтервал HV - час проведення імпульсу за системою Гіса-Пуркін'є
ІФА – імуноферментний аналіз
ЛШ – лівий шлуночок
МПЦС – максимальна тривалість циклу стимуляції
ПСЦ – тривалість синусового циклу
ПЛС – тривалість циклу стимуляції
СА блокада – сино-атріальна блокада
СН – серцева недостатність
СПУ – синусно-передсердний вузол
ФГДС - фіброгастродуоденоскопія
ЧСС – частота серцевих скорочень
ЕКГ – електрокардіограма
ЕКС - електрокардіостимулятор
ЕРП – ефективний рефрактерний період
ЕФІ – електрофізіологічне дослідження
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЕЕГ – електроенцефалографія

Дата розробки протоколу: 2014

Користувачі протоколу:інтервенційні аритмологи, кардіологи, терапевти, лікарі загальної практики, кардіохірурги, педіатри, лікарі швидкої допомоги, фельдшери.

Класифікація

Класифікація АВ блокади за ступенями:

АВ блокада І ступеня характеризується уповільненням проведення імпульсів із боку передсердь на шлуночки. На ЕКГ спостерігається подовження інтервалу PQ більш 0,18-0,2 сек.

. При АВ блокаді II ступеня поодинокі імпульси із передсердь часом не проходять у шлуночки. Якщо таке явище виникає рідко і випадає лише один шлуночковий комплекс, хворі можуть нічого не відчувати, але іноді відчувають моменти зупинки серця, при яких з'являється запаморочення чи потемніння в очах.

АВ блокада II ступеня тип Мобітц I – на ЕКГ спостерігається періодичне подовження інтервалу P-Q з наступним одиночним зубцем Р, що не має наступного за ним шлуночкового комплексу (тип I блокади з періодикою Венкебаху). Зазвичай, цей варіант АВ блокади буває на рівні АВ з'єднання.

АВ блокада II ступеня тип Мобіц II проявляється періодичним випаданням комплексів QRS без попереднього подовження інтервалу PQ. Рівень блокади зазвичай система Гіса-Пуркіньє, комплекси QRS широкі.

. АВ блокада III ступеня (повна атріовентрикулярна блокада, повна поперечна блокада) виникає коли електричні імпульси від передсердь не проводяться на шлуночки. У цьому випадку передсердя скорочується з нормальною частотою, а шлуночки скорочуються рідко. Частота скорочень шлуночків залежить від рівня, на якому знаходиться осередок автоматизму.

Синдром слабкості синусового вузла
СССУ - порушення функції синусового вузла, що проявляється брадикардією та супроводжуючими її аритміями.
Синусова брадикардія - зниження ЧСС менше на 20% нижче за допустиму за віком, міграцію водія ритму.
СА блокада являє собою уповільнення (нижче 40 ударів на 1 хвилину) або припинення проведення імпульсу синусового вузла через синоатріальне з'єднання.

Класифікація СА блокада за ступенями :

I ступінь СА блокади не викликає жодних змін серцевої діяльності та на звичайній ЕКГ не проявляється. При цьому вигляді блокади всі синусові імпульси проходять на передсердя.

При блокаді СА II ступеня синусові імпульси через СА з'єднання часом не проходять. Це супроводжується випаданням одного або кількох поспіль передсердно-шлуночкових комплексів. При блокаді II ступеня можуть виникати запаморочення, почуття нерегулярної серцевої діяльності або непритомність. У період пауз СА блокади можлива поява скорочень, що вислизають або ритмів з нижчележачих джерел (АВ з'єднання, волокна Пуркіньє).

При СА блокаді III ступеня імпульси з боку СПУ не проходять через СА з'єднання та діяльність серця буде пов'язана з активацією нижченаведених джерел ритму.

Синдром тахікардії-брадикардії- поєднання синусової брадикардії із суправентрикулярною гетеротопною тахікардією.

Синус-арештє раптовим припиненням серцевої діяльності з відсутністю скорочень передсердь і шлуночків у зв'язку з тим, що синусовий вузол не може генерувати імпульс для їх скорочення.

Хронотропна недостатність(Некомпетентність) – неадекватне збільшення ЧСС у відповідь на фізичне навантаження.

Клінічна класифікація АВ блокад

За рівнем АВ блокади:
. АВ блокада І ступеня

АВ блокада ІІ ступеня
- тип Мобітц I

Тип Мобіц II
- АВ блокада 2:1
- АВ блокада високого ступеня-3:1, 4:1

АВ блокада ІІІ ступеня

Фасцікулярна блокада
- Біфасцикулярна блокада
- Трифасцикулярна блокада

За часом виникнення:
. Вроджена АВ-блокада
. Отримана АВ блокада

За стійкістю АВ блокади:
. Постійна АВ блокада
. Транзиторна АВ блокада

Дисфункція синусового вузла:
. Синусова брадикардія
. Синус-арешт
. СА блокада
. Синдром тахікардії-брадикардії
. Хронотропна недостатність

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
. ЕКГ;
. Холтерівське моніторування ЕКГ;
. Ехокардіографія.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
При підозрі на органічну церебральну патологію або синкопальних станах неясного генезу:

Рентгенографія черепа та шийного відділу хребта;

. ЕЕГ;
. 12/24-годинна ЕЕГ (при підозрі на епілептичний генез пароксизмів);


. ультразвукова доплерографія (при підозрі на патологію екстра- та інтракраніальних судин);

Загальний аналіз крові (6 параметрів)

Загальний аналіз сечі;


. коагулограма;
. ІФА на ВІЛ;



. ФГДЗ;

Мінімальний перелік обстежень, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію:
. загальний аналіз крові (6 параметрів);
. загальний аналіз сечі;
. мікрореакція преципітації з антиліпідним антигеном;
. біохімічний аналіз крові (АлАТ, АсАТ, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза);
. коагулограма;
. ІФА на ВІЛ;
. ІФА на маркери вірусних гепатитів, С;
. група крові; резус фактор;
. оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
. ФГДЗ;
. додаткові консультації профільних спеціалістів за наявності супутньої патології (ендокринолог, пульмонолог);
. консультація стоматолога, отоларинголога для виключення вогнищ хронічної інфекції

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
. ЕКГ;
. Холтерівське моніторування ЕКГ;
. Ехокардіографія.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
. масаж каротидного синусу;
. проба із фізичним навантаженням;
. фармакологічні проби з ізопротеренолом, пропронололом, атропіном;
. ЕФІ (проводиться у пацієнтів з наявністю клінічних симптомів, у яких причина симптомів незрозуміла; у пацієнтів з безсимптомною блокадою гілки пучка Гіса, якщо планується проведення фармакотерапії, яка може спричинити АВ блокаду);

При підозрі на органічну церебральну патологію або синкопальних станах неясного генезу:
. рентгенографія черепа та шийного відділу хребта;
. дослідження очного дна та полів зору;
. ЕЕГ;
. 12/24 – годинна ЕЕГ (при підозрі на епілептичний генез пароксизмів);
. ехоенцефалоскопія (при підозрі на об'ємні процеси мозку та внутрішньочерепну гіпертензію);
. комп'ютерна томографія (при підозрі на об'ємні процеси мозку та внутрішньочерепну гіпертензію);
. ультразвукова доплерографія (при підозрі на патологію екстра- та інтракраніальних судин);

Діагностичні заходи, які проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
. вимірювання АТ;
. ЕКГ.

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез- основні симптоми
. Втрата свідомості
. Запаморочення
. Головні болі
. Загальна слабкість
. Встановити наявність захворювань, що схильні до розвитку АВ блокади

Фізичне обстеження
. Блідість шкірних покривів
. Пітливість
. Рідкісний пульс
. Аускультативно - брадикардія, I тон серця мінливої ​​інтенсивності, систолічний шум над грудиною або між верхівкою серця та лівим краєм грудини
. Гіпотонія

Лабораторні дослідження не проводяться.

Інструментальні дослідження
ЕКГ та добове моніторування ЕКГ (основні критерії):

При АВ блокаді:
. Паузи ритму більше 2.5 сек (інтервал R-R)
. Ознаки АВ дисоціації (відсутність проведення всіх хвиль Р на шлуночки, що веде до повної дисоціації між хвилями Р та комплексами QRS)

При СССУ:
. Паузи ритму більше 2.5 сек (інтервал P-P)
. Збільшення інтервалу Р-Р у 2 та більше разів від нормального інтервалу Р-Р
. Синусова брадикардія
. Відсутність збільшення ЧСС при емоційно/фізичному навантаженні (хронотропна недостатність СПУ)

ЕхоКГ:
. Гіпокінез, акінез, дискінез стінок лівого шлуночка
. Зміна анатомії стінок та порожнин серця, їх співвідношення, структури клапанного апарату, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка

ЕФД (додаткові критерії):

. При СССУ:

При АВ блокаді:

Подовження інтервалу HV більше 100 мс

Показання для консультації фахівців (при необхідності за рішенням лікаря):

Стоматолога – санація вогнищ інфекції

Отоларинголога – для виключення вогнищ інфекції

Гінеколога – для виключення вагітності, вогнищ інфекції

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз порушень провідності серця: СА та АВ блокади

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:

Поліпшення прогнозу життя (попередження виникнення раптової серцевої смерті, збільшення тривалості життя);

Поліпшення якості життя пацієнта.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:

Постільний режим;

Дієта №10.

Медикаментозне лікування

при гострому розвитку АВ блокади, СССУ до встановлення ЕКС(обов'язкові, 100% ймовірність)

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні до госпіталізації до стаціонару:

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування).

Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування)

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування)

Перелік додаткових лікарських засобів.(менше 100% ймовірності застосування).

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги

Інші види лікування:(на всіх рівнях надання медичної допомоги)

При гемодинамічнозначній брадикардії:

Укласти хворого з піднятими під кутом 20 ° нижніми кінцівками (якщо немає вираженого застою в легенях);

Оксигенотерапія;

При необхідності (залежно від стану хворого) - закритий масаж серця або ритмічне биття по грудині ("куркульний ритм");

Необхідно відмінити препарати, які могли спричинити або посилити АВ блокаду (бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, антиаритмічні препарати І та ІІІ класів, дигоксин).

Ці заходи проводяться до стабілізації гемодинаміки пацієнта.

Хірургічне втручання

Електрокардіостимуляція- Основний метод лікування порушень провідності серця. Брадіаритмії становлять 20-30% серед усіх порушень серцевого ритму. Критична брадикардія загрожує розвитком асистолії та є фактором ризику раптової смерті. Виражена брадикардія погіршує якість життя пацієнтів, призводить до виникнення запаморочення та синкопальних станів. Усунення та профілактика брадіаритмій дозволить вирішити проблему загрози життю та інвалідизації пацієнтів. ЕКС - автоматичні пристрої, що імплантуються, призначені для профілактики брадикардитичних епізодів. Система електростимуляції включає сам апарат та електроди. За кількістю використовуваних електродів ЕКС поділяються на однокамерні та двокамерні.

Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: ні.

Хірургічне втручання, яке надається в умовах стаціонару

Показання для постійної кардіостимуляції при блокаді АВ.

Клас I

АВ блокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня, що поєднується з симптоматичною брадикардією (включаючи серцеву недостатність) та шлуночковими аритміями, зумовленими АВблокадою (Рівень доведеності: С)

АВблокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня, що поєднується з аритміями та іншими медичними умовами, які потребують медикаментозного лікування, що викликає симптоматичну брадикардію (Рівень доведеності: С)

АВ блокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня з документованими періодами асистолії більш або рівними 2.5 секундам, або будь-який ритм, що вислизає<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)

АВ блокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня у безсимптомних пацієнтів з ФП та документованою принаймні однією (або більше) паузою 5 секунд і більше (Рівень доведеності: С)

АВ блокада ІІІ ступеня і прогресуюча АВ блокада ІІ ступеня будь-якого анатомічного рівня у пацієнтів після катетерної аблaції АВ-вузла або пучка Гіса (Рівень доведеності: С)

АВ блокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня у пацієнтів із післяопераційною АВ блокадою, якщо її дозвіл після кардіохірургічного втручання не прогнозується (Рівень доведеності: С)

АВ блокада III ступеня та прогресуюча АВ блокада II ступеня будь-якого анатомічного рівня у пацієнтів з нейром'язовими захворюваннями з АВ блокадою, такими як міотонічна м'язова дистрофія, синдром Кернс-Сейра, дистрофія Лейдена, перонеальна м'язова атрофія, із симптомами або без них (Рівень доказано )

АВ блокада III ступеня, незалежно від типу та місця блокади, із супутньою симптомною брадикардією (Рівень доведеності: В)

Персистентна АВ блокада III ступеня будь-якого анатомічного рівня з вислизаючим ритмом менше 40 ударів на 1 хвилину в неспаному стані - у пацієнтів з кардіомегалією, дисфункцією ЛШ або вислизаючим ритмом нижче рівня АВ вузла, які не мають клінічних проявів брадикардії (Рівень доказано)

АВ блокада II або III ступеня, що виникає при тесті з фізичним навантаженням за умови відсутності ознак ІХС (Рівень доведеності: С)

Клас IIa

Безсимптомна персистентна АВ блокада III ступеня у будь-якій анатомічній локалізації, при середній частоті шлуночкових скорочень у стані неспання >40 ударів на хвилину, особливо при кардіомегалії або дисфункції лівого шлуночка (Рівень доведеності: В,С)

Безсимптомна АВ блокада II ступеня II типу на інтра- або інфрагісіальному рівні, виявлена ​​при ЕФД (Рівень доведеності: В)

Безсимптомна АВ блокада II ступеня II типу із вузьким QRS. Якщо безсимптомна АВ блокада II ступеня виникає з розширеним QRS, включаючи ізольовану блокаду ПНПГ, показання до кардіостимуляції переходять до класу I рекомендацій (див. наступний розділ про хронічну дво- та трипучкову блокаду) (Рівень доведеності: В)

АВ блокада І або ІІ ступеня з порушеннями гемодинаміки (Рівень доведеності: В)

Клас IIb

Нейром'язові захворювання: міотонічна м'язова дистонія, синдром Кернс-Сейра, дистрофія Лейдена, перонеальна атрофія м'язів з АВ блокадою будь-якого ступеня (включаючи АВ блокаду I ступеня), з симптомами або без, т.к. може бути непередбачуване прогресування захворювання та погіршення АВ провідності (Рівень доведеності: В)

При виникненні АВ блокади у зв'язку із застосуванням препаратів та/або їх токсичною дією, коли дозвіл блокади не очікується, навіть в умовах відміни даного препарату (Рівень доведеності: В)

АВ блокада I ступеня з інтервалом PR більше 0.30 сек у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка та застійною серцевою недостатністю, у яких більш короткий інтервал A-V призводить до гемодинамічного поліпшення, імовірно за рахунок зменшення тиску у лівому передсерді (Рівень доведеності: С)

Клас IIа

Відсутність видимого зв'язку синкопе з АВ блокадою при виключенні їхнього зв'язку з

Шлуночковою тахікардією (Рівень доведеності: В))

Випадкове виявлення під час інвазивного ЕФД явно подовженого інтервалу HV >100 мс у пацієнтів за відсутності симптомів (Рівень доведеності: В)

Виявлення під час інвазивного електрофізіологічного дослідження нефізіологічної АВ блокади нижче за пучок Гіса, що розвивається при проведенні стимуляції (Рівень доведеності: В)

Клас IIв

Нейром'язові захворювання, такі як міотонічна м'язова дистонія, синдром Кернс-Сейра, дистрофія Лейдена, перонеальна атрофія м'язів з фасцикулярною блокадою будь-якого ступеня, з симптомами або без, т.к. може бути непередбачуване наростання порушення передсердно-шлуночкової провідності (Рівень доказовості: С)

Показання для планової госпіталізації:

АВ блокада ІІ-ІІІ ступеня

Показання для екстреної госпіталізації:

Синкопальні стани, запаморочення, нестабільність гемодинаміки (систолічний артеріальний тиск менше 80 мм ртст).

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2014
   1. 1. Brignole M, Auricchio A. та ін. 2013 ESC The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy ofEuropean Society of Cardiology (ESC). Розроблено в школі з European Heart Rhythm Association (EHRA). Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Europace 2004; 6:467 - 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117: 2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Guidelines для pacemaker докладно в Canada: a consensus statement of Canadian Working Group на Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000; 16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Guideline Update for Implantation Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices-summary article: в повідомленні American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Commit Guidelines). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703-19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. У режимі вибору тріалу (MOST) в sinus node dysfunction: design, rationale, і baseline characteristics of the first 1000 patients. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., GranellR.R., Sarasin F., Ungar A., ​​J. Gert van Dijk, WalmaE.P.Wieling W.; Guidelines для diagnosis and management of syncope (version 2009). Europace 2009. doi: 10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. та ін. Guidelines for cardiac pacing and cardiac recynchronization therapy. Програма практики для кардіокардії і кардіак перебудови Therapy of European Society of Cardiology. Розроблений в Союзі з European Heart Rhythm Association. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and European Society of Cardiology Committee for Practice Розвиток Guidelines для Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and Prevention of Sudden Cardiac Death). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247-e346 10. Бокерія Л.А, Ревішвілі А.Ш. та співавт. Клінічні рекомендації щодо проведення електрофізіологічних досліджень та катетерної облації та щодо застосування імплантованих антиаритмічних пристроїв. Москва, 2013 р.

   
   Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.

   Рецензент:
   Мадалієв К.Н. - завідувач відділення аритмології РДП на пхв «Науково-дослідний інститут кардилогії та внутрішніх хвороб», кандидат медичних наук, лікар-кардіохірург вищої категорії.

   Умови перегляду протоколу: 1 раз на 5 років, або при надходженні нових даних з діагностики та лікування відповідного захворювання, стану або синдрому.

   
   

   Прикріплені файли

   Увага!

   • Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
   • Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря.
   • Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
   • Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами.
   • Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.

Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Кардіолог

Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Вища освіта:

Кубанський державний медичний університет (КубДМУ, КубДМА, КубДМІ)

Рівень освіти - Спеціаліст

Додаткова освіта:

«Кардіологія», «Курс з магнітно-резонансної томографії серцево-судинної системи»

НДІ кардіології ім. А.Л. М'ясникова

«Курс з функціональної діагностики»

НЦСГ ім. А. Н. Бакульова

«Курс з клінічної фармакології»

Російська медична академія післядипломної освіти

«Екстрена кардіологія»

Кантональний госпіталь Женеви, Женева (Швейцарія)

«Курс з терапії»

Російського державного медичного інституту Росздраву

При минущій АВ блокаді 2 ступеня частково порушується провідність електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. Атріовентрикулярна блокада іноді протікає без видимих ​​симптомів, може супроводжуватись слабкістю, запамороченням, стенокардією, у деяких випадках втратою свідомості. АВ вузол є частиною провідної системи серця, який забезпечує послідовне скорочення передсердь та шлуночків. При ураженні АВ вузла електричний імпульс сповільнюється чи надходить зовсім і, як наслідок, настає збій у роботі органа.

Причини та ступінь захворювання

• Атріовентрикулярна блокада 2 ступеня може спостерігатись і у здорових тренованих людей. Такий стан розвивається під час спокою та проходить при фізичних навантаженнях. Найбільш схильні до цієї патології особи похилого віку і люди, що мають органічні захворювання серця:
• ішемічну хворобу;
• інфаркт міокарда;
• порок серця;
• міокардит;

Іноді захворювання розвивається і натомість передозування лікарських засобів, рідше зустрічається вроджена патологія. Причиною атріовентрикулярної блокади можуть стати хірургічні втручання: введення катетера у праві відділи серця, протезування клапанів, пластик органу. Захворювання ендокринної системи та інфекційні хвороби сприяють розвитку блокади 2 ступеня.

У медицині атріовентрикулярні блокади поділяються на 3 ступені. Клінічна картина на 1 стадії захворювання не має виражених симптомів. У разі відбувається уповільнення проходження імпульсів дільниці органа.

Для 2 ступеня характерне уповільнення та часткове проходження синусових імпульсів, як наслідок, шлуночки не отримують сигналу і не збуджуються. Залежно від ступеня втрати імпульсів розрізняють кілька варіантів блокади 2 ступеня:

1. Мобітц 1 характерний поступовим подовженням інтервалу P-Q, де співвідношення зубців Р і QRS комплексів становить 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 і т.д.
2. Інший варіант - Мобіц 2 - характеризується неповною блокадою з постійним інтервалом P-Q. Після одного або двох імпульсів провідність системи погіршується, і третій сигнал не надходить.
3. 3 варіант має на увазі високий рівень блокади 3:1, 2:1. При діагностиці на електрокардіограмі випадає кожен другий імпульс, що не проходить. Такий стан призводить до уповільнення ритму серця та брадикардії.

АВ блокада (ступінь 2) з подальшим погіршенням стану призводить до повного блокування, коли жоден імпульс не проходить до шлуночків. Такий стан характерний для 3 ступеня захворювання.

Симптоми та лікування

Симптоми патології розвиваються на тлі рідкісного серцебиття та порушення кровообігу. Через недостатній кровоток мозку виникає запаморочення, пацієнт може втратити свідомість на деякий час. Хворий відчуває рідкісні потужні поштовхи у грудях, сповільнюється пульс.

При оцінці стану пацієнта фахівець з'ясовує, чи були у нього раніше перенесені інфаркти, серцево-судинні захворювання, список лікарських препаратів, що приймаються. Основним методом досліджень є електрокардіографія, яка дозволяє вловити та графічно відтворити роботу серцевої системи. Добовий моніторинг за Холтером дозволяє оцінити стан пацієнта у спокої та при невеликих фізичних навантаженнях.

Додаткові дослідження проводять за допомогою ехокардіографії, мультиспіральної комп'ютерної кардіографії та магніторезонансної томографії.

Якщо АВ-блокада (ступінь 2) виникла вперше, пацієнту призначають курс медикаментозної терапії. Скасовують усі лікарські препарати, які уповільнюють провідність імпульсу. Призначають засоби, що збільшують частоту серцевих скорочень та блокують вплив нервової системи на синусовий вузол. До таких препаратів належать: Атропін, Ізадрин, Глюкагон та Преднізолон. У випадках хронічного перебігу хвороби додатково прописують Беллоїд, Корінфар. Вагітним та особам, які страждають на епілепсію, рекомендують Теопек. Дозування призначається лікарем залежно стану пацієнта.

Тривала серцева недостатність сприяє накопиченню рідини в організмі. Для усунення застоїв приймають діуретичні засоби Фуросемід, Гідрохлортіазид.

Тяжка форма захворювання при АВ блокаді 2 ступеня типу Мобітц 2 вимагає радикального лікування. Для цієї мети проводиться операція зі встановлення електрокардіостимулятора - приладу, що контролює ритм та частоту серцевих скорочень. Показання до операції:

• клінічна картина стану хворого з частими непритомністю;
• АВ блокада (ступінь 2) типу Мобітц 2;
• напад Морганьї-Адамса-Стокса;
• частота серцевих скорочень менше 40 ударів за хвилину;
• збої в серці частотою понад 3 секунди.

Сучасна медицина застосовує нові прилади, які працюють на вимогу: електроди випускають імпульси лише тоді, коли частота серцевих скорочень починає падати. Операція завдає мінімальних пошкоджень та проводиться під місцевим наркозом. Після встановлення стимулятора у пацієнтів нормалізується пульс, зникають болючі відчуття та покращується самопочуття. Хворим необхідно дотримуватись усіх приписів лікаря та відвідувати кардіолога. Тривалість роботи приладу складає 7-10 років.

Прогноз та профілактика захворювання

При хронічному перебігу патології можливі серйозні ускладнення. У хворих розвивається серцева недостатність, хвороби нирок, виникає аритмія та тахікардія, бувають випадки інфаркту міокарда. Погане кровопостачання головного мозку призводить до запаморочення та непритомності, може бути порушенням інтелектуальної активності. Небезпечним для людини стає напад Морганьї-Адамса-Стокса, симптомом якого є жар, блідість шкірних покривів, нудота та непритомність. У таких випадках хворому потрібна термінова допомога: масаж серця, штучне дихання, виклик реанімації. Приступ може закінчитися зупинкою серця та летальним кінцем.

Профілактика захворювання полягає у своєчасному лікуванні серцевих патологій, гіпертонії, контролі рівня цукру в крові. Необхідно уникати стресів та перенапруг.

При АВ блокадах другого ступеня забороняється:

• займатися професійним спортом;
• піддаватися надмірним фізичним навантаженням;
• курити та вживати алкоголь;
• після встановлення кардіостимулятора слід уникати електричних та електромагнітних полів, проведення фізіотерапевтичних процедур та травм у ділянці грудей.

Планове проходження електрокардіограми допоможе виявити захворювання на ранніх стадіях та провести консервативне лікування, що сприятиме повному відновленню людини та її поверненню до нормального способу життя.

При порушеннях проведення електричного імпульсу АВ-вузлом розвивається атріовентрикулярна блокада, ступеня якої можуть бути різними. Відповідно змінюються її ЕКГ та клінічні прояви. Найчастіше патологія не викликає серйозного погіршення самопочуття. Вона потребує обов'язкової діагностики за допомогою добового моніторування ЕКГ.

📌 Читайте у цій статті

Що являє собою

В нормі імпульс, що виробляється в синусовому вузлі, проходить передсердними шляхами, збуджуючи передсердя. Потім він потрапляє в атріовентрикулярний (АВ), тобто передсердно-шлуночковий вузол, у якому швидкість його проведення різко падає. Це необхідно, щоб міокард передсердь повністю скоротився, і кров надійшла до шлуночків. Потім електричний сигнал йде в міокард шлуночків, де викликає їхнє скорочення.

При патологічних змінах в АВ-вузлі, викликаних хворобами серця або напругою вегетативної нервової системи, проходження сигналу по ньому сповільнюється або припиняється. Виникає блок проведення від передсердь до шлуночків. Якщо імпульси все ж таки проходять у міокард шлуночків – це неповна атріовентрикулярна блокада.

Значно небезпечніша для здоров'я блокада повна, коли передсердя скорочуються нормально, але жоден імпульс не проникає у шлуночки. Останні змушені «підключати резервні джерела» імпульсації, що лежать нижче за АВ-з'єднання. Такі водії ритму працюють із низькою частотою (від 30 до 60 за хвилину). У такому темпі серце не може забезпечити організм киснем, і виникають клінічні ознаки патології, зокрема непритомність.

Частота АВ-блокад збільшується із віком. Повна блокада спостерігається здебільшого у людей віком від 70 років, у 60% — у чоловіків. Вона може бути і вродженою, і тоді співвідношення дівчаток та хлопчиків складає 3:2.

Класифікація патології

АВ-блокада класифікується за ознаками ЕКГ, які відбивають електричні процеси у серці. Виділяють 3 ступені блокади. 1-а ступінь супроводжується лише уповільненням проведення імпульсу АВ-вузлом.

При 2-му ступені блокади сигнали все більше затримуються в АВ-вузлі, поки один із них не блокується, тобто передсердя при цьому збуджуються, а шлуночки – ні. При регулярному випаданні кожного 3-го, 4-го і так далі скорочення говорять про АВ-блокаду з періодикою Самойлова-Венкебаха або тип Мобітц-1. Якщо блокування імпульсу виникає нерегулярно, то це АВ-блокада без зазначеної періодики або тип Мобітц-2.

При випадінні кожного 2-го комплексу виникає картина АВ-блокади II ступеня з проведенням 2:1. Перша цифра щодо цього позначає число синусових імпульсів, а друга – число сигналів, проведених на шлуночки.

Зрештою, якщо електричні сигнали з передсердь не проходять у шлуночки, розвивається атріовентрикулярна блокада 3 ступеня. Для неї характерно формування заміщуючих ритмів, що змушують шлуночки хоч і повільно, але все ж таки скорочуватися.

Блокада І ступеня

Всі імпульси, що виходять із синусового вузла, потрапляють у шлуночки. Однак проведення їх за АВ-вузлом уповільнено. У цьому інтервал P-Q на ЕКГ становить понад 0,20 з.

Блокада ІІ ступеня

Атріовентрикулярна блокада 2 ступеня з періодикою Венкебаха проявляється на ЕКГ прогресуючим подовженням P-Q з подальшим виникненням одиночної непроведеної Р-хвилі, внаслідок чого реєструється пауза. Ця пауза коротша, ніж сума двох будь-яких послідовних інтервалів R-R.

Епізод блокади типу Мобітц-11 зазвичай складається з 3 - 5 скорочень із співвідношенням виникли і проведені в шлуночки імпульсів як 4:3, 3:2 і так далі.

Шлуночки скорочуються під впливом заміщуючого ритму, який генерується у верхній частині пучка Гіса, або в його ніжках, або в ще більш дрібних провідних шляхах. Якщо джерело ритму знаходиться у верхньому відділі пучка Гіса, то комплекси QRS не ширші за 0,12 с, їх частота 40 - 60 за хвилину. При ідіовентрикулярному ритмі, тобто формується в шлуночках, комплекси QRS мають неправильну форму, вони розширені, а частота скорочень серця становить 30 - 40 за хвилину.

Захворювання, пов'язані з інфільтрацією серцевого м'яза патологічними тканинами, що ускладнюють проведення по АВ-вузлу:

• саркоїдоз;

• гіпотиреоз;

• гемохроматоз;

• хвороба Лайма;

На ступінь АВ-проведення можуть вплинути і системні захворювання: анкілозуючий спондиліт та синдром Рейтера.

Ятрогенні причини АВ-блокади (пов'язані з медичним втручанням):

• протезування аортального клапана;

• операції при гіпертрофічній кардіоміопатії;

• корекція вроджених вад серця;

• деякі ліки: дигоксин, бета-блокатори, аденозин та інші антиаритміки.

Симптоми

Клінічні ознаки атріовентрикулярної блокади залежить від її ступеня.

При блокаді 1-го ступеня симптоми відсутні, і порушення провідності виявляється лише на ЕКГ. Крім того, воно може виникати лише вночі.

Блокада 2-го ступеня супроводжується відчуттям перебоїв у роботі серця. При повній АВ-блокаді хворого непокоїть слабкість, запаморочення, непритомність, рідкісне серцебиття.

Також у пацієнта спостерігаються симптоми основного захворювання (біль у грудях, задишка, набряки, нестабільність артеріального тиску та інші).

Лікування

АВ-блокада – це не захворювання, а лише один із проявів будь-якої серцевої патології. Тому терапію починають із лікування основного захворювання (інфаркт міокарда тощо).

АВ-блокада І ступеня та безсимптомна блокада ІІ ступеня лікування не вимагають. Необхідно лише відмовитись від застосування ліків, що погіршують АВ-провідність.

Якщо атріовентрикулярна блокада на ЕКГ супроводжується ознаками кисневого голодування мозку, потрібна медична допомога.

Засіб для швидкого прискорення серцевого ритму – проте він не завжди ефективний. У таких випадках використовується тимчасова кардіостимуляція.

Лікування атріовентрикулярної блокади III ступеня полягає у . Залежно від різновиду блокади може застосовуватися передсердно-залежна стимуляція шлуночків або стимуляція шлуночків «на вимогу».

У першому випадку апарат налаштовують таким чином, що скорочення передсердь штучно проводиться на шлуночки. У другому імпульс стимулятора наноситься безпосередньо на міокард шлуночків, змушуючи їх ритмічно скорочуватися із потрібною частотою.

Прогноз

Це порушення провідності може спричинити такі ускладнення:

• раптова смерть внаслідок зупинки серця чи шлуночкової тахікардії;

• серцево-судинна недостатність із непритомністю, загострення ІХС або застійної серцевої недостатності;

• травми голови або кінцівок під час.

При імплантації кардіостимулятора усі ці неприємні наслідки усуваються.

Вчені довели, що АВ-блокада І ступеня асоційована з підвищеним ризиком виникнення, потребою в кардіостимуляції, серцевою недостатністю та смертністю від будь-яких причин.

При вродженій АВ-блокаді прогноз залежить від вади серця, що спричинив це порушення. При своєчасному хірургічному втручанні та імплантації кардіостимулятора дитина росте та розвивається нормально.

Про те, що собою являє АВ-блокада, симптоми, ускладнення, дивіться в цьому відео:

Профілактика

Запобігання АВ-блокаді пов'язане із загальними заходами профілактики хвороб серця:

• здорове харчування;

• підтримання нормальної ваги;

• щоденна фізична активність;

• контроль тиску, рівня холестерину та цукру в крові;

• відмова від зловживання алкоголем та куріння.

Пацієнтам з блокадою 1-го ступеня слід уникати лікарських препаратів, що погіршують АВ-провідність, насамперед, бета-блокаторів (, атенолол, метопролол та інші).

Вторинна профілактика ускладнень блокади полягає у своєчасному встановленні кардіостимулятора.

Атріовентрикулярна блокада – порушення провідності імпульсів від передсердь до шлуночків. У легенях вона протікає безсимптомно. Однак третій ступінь такої блокади може призвести до непритомності та травм, а також ускладнити перебіг серцевої патології. Основний метод лікування АВ-блокади, що далеко зайшла – . Цей пристрій змушує серце працювати у нормальному ритмі, і всі прояви порушень провідності зникають.

Читайте також

Виявлена ​​блокада ніжок пучка Гіса вказує на багато відхилень у роботі міокарда. Вона буває правою та лівою, повна та неповна, гілок, передньої гілки, дво- та трипучкова. Чим небезпечна блокада у дорослих та дітей? Які ЕКГ-ознаки та лікування? Які симптоми у жінок? Чому виявлено при вагітності? Чи небезпечна блокада пучків Гіса?