Показання
Інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія, парентеральне харчування, дезінтоксикаційна терапія, внутрішньовенна антибіотикотерапія, зондування та контрастування серця, вимірювання ЦВД, імплантація кардіостимулятора, неможливість катетеризації периферичних вен тощо.
Переваги полягають у можливості тривалого (до кількох днів і тижнів) використання єдиного доступу до венозного русла, можливість масивних інфузій та введення концентрованих розчинів, необмежена рухливість хворого на ліжку, зручність обслуговування хворого та ін.
Протипоказання:
Порушення системи згортання крові, запальні процеси в місці пункції та катетеризації, травма в області ключиць, двосторонній пневмоторакс, виражена дихальна недостатність з емфіземою легень, синдром верхньої порожнистої вени, синдром Педжета-Шреттера.
Для катетеризації верхньої порожнистої вени переважно використовують підхід через підключичну вену. Широке використання цього доступу обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями підключичної вени: відена відрізняється великим діаметром, сталістю розташування та чіткими топографо-анатомічними орієнтирами; піхву вени зрощено з окістям ключиці і 1 ребра, ключично-грудною фасцією, що забезпечує нерухомість вени і перешкоджає її спаду навіть при різкому зменшенні об'єму крові, коли всі інші периферичні вени спадаються; розташування вени забезпечує мінімальну небезпеку зовнішнього інфікування, не обмежує рухливості хворих у межах постільного режиму; значний просвіт вени та швидкий струм крові в ній перешкоджають тромбоутворенню, дозволяють вводити гіпертонічні розчини, забезпечують можливість одномоментного введення значних кількостей рідини та тривалий час. Низький тиск у вені і щільність навколишніх тканин перешкоджає виникненню постін'єкційних гематом.
Подключична вена є безпосереднім продовженням пахвової, кордоном з-поміж них служить зовнішній край 1 ребра. Тут вона лежить на верхній поверхні 1 ребра позаду ключиці, розташовуючись у передсхідному проміжку попереду переднього сходового м'яза, потім відхиляється досередини вниз і підходить до задньої поверхні грудино-ключичного зчленування, де зливається з внутрішньою яремною веною, утворюючи з нею плечоголову вену. Зліва у венозний кут впадає грудна лімфатична протока, а праворуч - права лімфатична протока. Злиття правої та лівої плечеголовних вен утворює верхню порожнисту вену. Спереду на всьому протязі підключична вена відокремлена від шкіри ключицею, досягаючи своєї найвищої точки на рівні її середини. Латеральна частина вени розташована допереду і вниз від підключичної артерії. Медіально вену та артерію поділяє передній сходовий м'яз з розташованим на ній діафрагмальним нервом, що йде за вену, а потім у переднє середостіння.
У новонароджених та дітей до 5 років підключична вена проектується на середину ключиці, у старшому віці – на межу між внутрішньою та середньою третинами ключиці. Діаметр вени у новонароджених 3-5 мм, у дітей до 5 років – 3-7 мм, у дітей віком від 5 років – 6-11 мм, у дорослих 11-26 мм у кінцевій ділянці судини. Довжина вени у дорослих 2-3 див.
Для пункції та катетеризації підключичної вени запропоновані під- та надключичні доступи.
1. Підключичний спосіб: Пункція вени донизу від ключиці обгрунтована, т.к. через верхню стінку впадають великі венозні стовбури, грудна або яремна лімфатична протока, вище ключиці підключична вена знаходиться ближче до купола плеври, в той час, як знизу вона відокремлена від плеври 1 ребром, вище вени і назовні проходять підключична артерія і плечове сплетіння. Хворого укладають на спину із приведеними до тулуба руками. Ніжний кінець ліжка доцільно підняти на 15-25 про збільшення венозного припливу, що полегшує потрапляння крові в шприц навіть за мінімальної аспірації і зменшує небезпеку повітряної емболії. Голова хворого повернута в протилежний від пункції бік для натягу заднього сходового м'яза, що сприяє набуханню вени.

Катетеризацію подключичной вени краще проводити праворуч, т.к. ліворуч є небезпека пошкодження грудної лімфатичної протоки, що впадає в лівий венозний кут. Крім того, шлях через неї до серця коротший, пряміший, вертикальніший. Плевра від правої вени знаходиться далі, ніж ліворуч.
Пункційною голкою довжиною 10-12 см, з внутрішнім просвітом 1,5-2 мм і зрізом вістря під кутом 40-45 про, з'єднаної зі шприцом, наповненим розчином новокаїну або ізотонічного розчину хлориду натрію, проколюють шкіру на 1 см донизу від нижні на межі її внутрішньої та середньої третини. Голку встановлюють під кутом 45 про ключиці і 30-40 про поверхні грудної клітини і повільно проводять в простір між ключицею і 1 ребром, направляючи кінчик голки позаду ключиці до верхнього краю грудино-ключичного зчленування. Голка зазвичай потрапляє в кінцеву ділянку підключичної вени на глибині 1-1,5 см у новонароджених, 1,5-2,5 см у дітей віком до 5 років, 3-4 см у дорослих. Просування голки в глибину м'яких тканин припиняється з появи крові в шприці. Обережно потягуючи поршень він, під контролем надходження крові в шприц, голку проводять у просвіт на 1-1,5 див.
Слід пам'ятати, що просвіт підключичної вени змінюється залежно від фази дихання: збільшується на видиху і зменшується на вдиху аж до його зникнення. Амплітуда коливань може досягати 7-8 мм.
Для профілактики повітряної емболії в момент від'єднання голки або катетера від шприца або системи для вливання хворого просять зробити глибокий вдих, затримати дихання та закривають канюлю голки пальцем, а під час ШВЛ збільшують тиск у дихальному контурі. Доцільно уникати проведення пункції хворим, що кашляють або коли хворий перебуває в напівсидячому положенні. Від'єднавши шприц, через просвіт голки вводять провідник (лісочка з поліетилену діаметром 0,8-1 мм і довжиною 40 см) на глибину 12-15 см, не менше ніж на довжину катетера, після чого голку обережно видаляють. Насадивши на провідник поліетиленовий катетер, його просувають у просвіт вени на 8-12 см обертально-поступальними рухами, провідник вилучають (катетеризація методом Сельдінгера). Катетер повинен проникнути у вену вільно, без зусилля, а кінець його розташовуватись у верхній частині верхньої порожнистої вени, над перикардом, у зоні максимального кровотоку, що запобігає появі ерозії або перфорації вени, правого передсердя та шлуночка. Це відповідає рівню зчленування 2-го ребра з грудиною, де утворюється верхня порожня вена.
Довжина частини катетера, що вводиться, повинна визначатися глибиною вкола голки з додаванням величини відстані від грудино-ключичного зчленування до нижнього краю 2-го ребра. У зовнішній кінець катетера вставляють голку-канюлю, яка є перехідником для з'єднання зі шприцом або інфузійною системою. Виробляють контрольну аспірацію крові. Правильне місцезнаходження катетера розпізнається за синхронним рухом крові в ньому з розмахами до 1 см. Якщо рівень рідини в катетері з кожним вдихом хворого йде від зовнішнього кінця катетера - внутрішній знаходиться в потрібному місці. Якщо рідина активно виходить назад катетер досяг передсердя або навіть шлуночка.
По завершенні кожної інфузії катетер закривають спеціальною заглушкою-пробкою, попередньо заповнивши розчином гепарину 1000-2500 од. на 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Це можна зробити і шляхом проколів пробки тонкою голкою.
Зовнішній кінець катетера повинен бути надійно фіксований до шкіри шовковим швом, лейкопластирем і т.д.. Фіксація катетера перешкоджає його руху, що сприяє механічному і хімічному подразненню інтими, і зменшує інфікування шляхом міграції бактерій з поверхні шкіри в глибше лежачи. Під час інфузії або тимчасової блокади катетера заглушкою необхідно стежити, щоб катетер не заповнювався кров'ю, т.к. це може призвести до його швидкого тромбування. Під час щоденних перев'язок слід оцінювати стан навколишніх м'яких тканин, використовувати бактерицидний пластир.

2. Надключичний спосіб: З кількох методів перевага надається доступу з точки Йоффа. Точка вкола знаходиться в кутку, утвореному зовнішнім краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Гру направляють під кутом 45 про сагітальної площини і 15 про фронтальної. На глибині 1-1,5 см фіксується попадання у вену. Перевага цього доступу перед подключічним полягає в тому, що пункція доступніша анестезіологу в ході операцій, коли він знаходиться з боку голови хворого: хід голки при пункції відповідає напрямку вени. При цьому голка поступово відхиляється від підключичної артерії та плеври, що знижує ризик їх ушкодження; місце вкола скелетотопічно чітко визначається; відстань від шкіри до вени коротше, тобто. при пункції та катетеризації перешкод практично немає.
Ускладнення пункції та катетеризації підключичної вениділяться на 3 групи:
1. Пов'язані з технікою пункції та катетеризації: пневмоторакс, пошкодження грудної лімфатичної протоки, прокол плеври та легені з розвитком пневмо-, гемо-, гідро- або хилоторакса (через небезпеку двостороннього пневмотораксу спроби пунктувати вену повинні проводитися лише з одного боку сплетення, трахеї, щитовидної залози, повітряна емболія, пункція підключичної артерії.
Прокол підключичної артерії можливий:
а) якщо пункція вени проводиться на вдиху, коли просвіт її різко зменшується;
б) артерія, як варіант розташування, може бути позаду, а попереду вени.
Неправильне просування катетера може залежати від величини кута Пирогова (злиття підключичної та внутрішньої яремної вен), який, особливо зліва, може перевищувати 90 о. Величина кута справа становить у середньому 77 про (від 48-103 про), ліворуч - 91 про (від 30 до 122 про). Це іноді сприяє проникненню катетера у внутрішню яремну вену. Дане ускладнення супроводжується порушенням відтоку венозної крові з цієї вени, набряком головного мозку, відповідної половини обличчя та шиї. Якщо проти венозного струму вводяться лікарські речовини, можливий розлад мозкового кровообігу, з'являються болі в ділянці шиї, що іррадіюють у зовнішній слуховий прохід. У внутрішню яремну вену може мігрувати випадково відсічена голкою волосінь-провідник.
2. Викликані положенням катетера: аритмії, перфорація стінки вени або передсердя, міграція катетера в порожнини серця або легеневу артерію, виходження з вени назовні, паравазальне введення рідини, зрізання волосіні провідника краєм вістря голки і емболія їм порожнини серця, тривале вене;
3. Обумовлені тривалим знаходженням катетера у вені: флеботромбоз, тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, нагноєння м'яких тканин по ходу катетера, катетерний сепсис, септицемія, септикопіємія.

Сучасну інтенсивну терапію важко уявити без катетеризації вен шиї. Найчастіше для запровадження катетера використовується подключичная вена. Можна виконувати таку процедуру нижче або вище ключиці, на розсуд фахівця та пацієнта. Цей спосіб катетеризації вен має такі переваги: ​​простота введення катетера та комфорт для пацієнта. Виконується така процедура центральним венозним катетером (довгою гнучкою трубкою).

Клінічна анатомія

Подключичная вена перетворюється на пахву вену лише на рівні першого ребра, у нижнього його краю. Вона є безпосереднім її продовженням. Тут вена огинає перше ребро зверху і проходить позаду ключиці біля переднього краю сходового м'яза і розміщується в передсхідному проміжку. Цей проміжок є фронтальною трикутною щілиною, утворюється борозна підключичної вени, яка знаходиться в оточенні переднього сходового м'яза, грудино-щитовидного та грудино-під'язичного м'яза та ключично-соскоподібної м'язової тканини. У нижній області проміжку розташовується підключична вена.

Ця вена проходить через дві точки: нижня знаходиться на відстані 2,5 см усередину від клювоподібного відростка лопатки, а верхня - на 3 см вниз від грудинного краю кінця ключиці. У новонароджених та малолітніх дітей (до 5 років) вона проходить через середину ключиці. З віком проекція підключичної вени зміщується до області середньої третини ключиці.

Відень підключична розташовується як би навскіс щодо центру тулуба. Топографія підключичної вени не змінює своє місце розташування під час руху рук та шиї, оскільки її стінки тісно пов'язані з ключичною окістя і першим ребром, а також з ключично-грудною фасцією та підключичними м'язами.

Показання до катетеризації

Підключична вена має досить великий діаметр, що робить катетеризацію зручнішою.

Ця процедура проводиться за такими показаннями:

• Майбутнє складне оперативне втручання з можливою крововтратою;
• Відкрита операція на серці;
• Парентеральне харчування;
• Необхідність багаторазово взяти проби крові;
• Необхідність інтенсивної терапії;
• Для виміру центрального венозного тиску;
• Введення електростимулятора серця;
• Необхідність зондування порожнин серця;
• Для проведення рентгеноконтрастних досліджень.

Техніка проведення процедури

Катетеризацію підключичної вени повинен проводити лише фахівець у спеціально обладнаному для цього приміщенні. Така кімната має бути обов'язково стерильною. Це може бути операційна блок реанімації або звичайна перев'язувальна. Готуючи пацієнта до КПВ його укладають на операційний стіл, головний кінець якого опущений на 15 градусів. Це робиться для унеможливлення виникнення повітряної емболії.

Пункцію підключичної вени можна проводити, використовуючи два способи: надключичний доступ та підключичний з будь-якої сторони. Ця вена має чудовий кровотік, що значно знижує ризик виникнення тромбозу. Є кілька точок доступу щодо процедури. Але більшу перевагу віддають фахівці точці Абаніака. Вона розміщується на межі середньої та внутрішньої третини ключиці. Тут відсоток успішних катетеризації становить 99%.

Етапи проведення катетеризації

Процедуру катетеризації найчастіше проводять надключичним способом, оскільки він найбільш зручний як для лікаря, так і для пацієнта. Пункція підключичної вени береться у строгій поетапній послідовності.

Для виконання успішної процедури необхідно виконати такі дії:

• Насамперед проводиться місцеве знеболювання підшкірної клітковини та шкірних покривів у галузі пункції.
• Шкіра проколюється десятисантиметровою голкою, одягненою на шприц 10 мл. Це має бути спеціальний шприц із спецнабору з новокаїном. Препарат постійно вводиться разом із просуванням голки для промивання її просвіту та знеболювання ділянки. Через кожен сантиметр проколювання, залежно від конституції пацієнта, необхідно робити зупинки та підтягувати поршень голки назад та вперед, промиваючи її просвіт. Рух слід продовжувати до відчуття зв'язки між ключицею та першим ребром.
• На наступному етапі, штовхаючи голку вперед, буде відчуття проколювання стінки вени. Одночасно рухаючи голку та відтягуючи поршень шприца на себе, він набиратиметься венозною кров'ю.
• Наступний етап найвідповідальніший і найнебезпечніший – профілактика повітряної емболії. Якщо пацієнт свідомий, необхідно попросити його зупинити дихання, потім можна від'єднати шприц, швидко прикривши пальцем павільйон голки. Тепер не зволікаючи необхідно встановити порт і ввести через голку провідник (металеву струну або волосінь) на належну глибину, приблизно на 12 сантиметрів.
• Тепер можна прибрати голку. Повільними обертальними рухами через порт провіднику вводиться катетер і закріплюється. Провідник можна видалити.
• На цьому етапі потрібно добре промити катетер. У ньому не повинно бути крові. Для цього необхідний приєднати до нього шприц з фізрозчином. Після промивання треба переконатися у вільному надходженні венозної крові по катетеру, виключити тромбоз підключичної вени.
• Тепер можна розпочинати фіксацію катетера. Для цього його необхідно пришити до шкіри шовковими нитками. Вузли зав'язувати треба після кожного шва, навколо самого катетера, а також для надійності навколо його павільйону. Всі необхідні ділянки, а також порт можна фіксувати однією і тією ж ниткою.
• На завершальному етапі можна приєднувати крапельницю. Щоб уникнути розвитку аритмії, кінчик катетера слід залишати в гирлі верхньої порожнистої вени, але не в правому передсерді.

Протипоказання

Як і будь-яка медична процедура, катетеризація підключичної вени має низку протипоказань. Якщо вона не можлива з ряду причин або проходить невдало, можна використовувати для катетеризації зовнішні або внутрішні стегнові або яремні вени.

Проведення пункції підключичної вени протипоказано у таких випадках:

1. При синдромі верхньої порожнистої вени;
2. Порушення системи згортання крові, гіпокоагуляції;
3. Синдромі Паджета-Шретера;
4. Локальні запальні процеси в місцях катетеризації вен;
5. Двосторонній пневмоторакс;
6. Вираженої дихальної недостатності з емфіземою легень;
7. При травмах у ділянці ключиці.

Також необхідно розуміти, що всі вищенаведені протипоказання є відносними. Якщо є життєво важлива необхідність у постановці катетера, потрібен терміновий венозний доступ, то така процедура буде проведена за будь-яких обставин.

Ускладнення

Пункція у підключичній вені зазвичай проходить без серйозних ускладнень. Будь-які зміни в процесі катетеризації можна визначити по пульсуючій крові яскраво-червоного кольору. Найпоширенішою причиною виникнення ускладнення фахівці вважають неправильне становище у вені катетера чи провідника.

Це може спровокувати виникнення таких неприємних наслідків:

• Порушення серцевого ритму;
• Міграції з вен;
• Скручування катетера, утворення вузлів;
• Тромбоз підключичної вени;
• перфорації стінки вени;
• Паравазальне введення рідини (інфузія у клітковину, гідроторакс).

У разі необхідно відкоригувати становище катетера, поправивши порт, звернутися за допомогою до консультантів, які мають більший досвід роботи, а також, при необхідності, видалити його зовсім. Реагувати необхідно негайно, щоб уникнути погіршення стану пацієнта, особливо на симптоми виникнення тромбозу підключичної вени.

Щоб запобігти утворенню повітряної емболії слід дотримуватися суворої герметичності системи. Після закінчення процедури всім пацієнтам призначається рентген, щоб унеможливити утворення пневмотораксу. Також можуть виникнути ускладнення при тривалому знаходженні катетера у вені. Це може бути тромбоз підключичної вени, тромбування катетера, розвиток повітряної емболії та множинні інфекційні ускладнення, такі як сепсис, нагноєння та інші.

Профілактика ускладнень

Щоб запобігти розвитку неприємних ускладнень при катетеризації підключичної вени в першу чергу слід здійснювати правильний і своєчасний догляд за катетером. Перед початком маніпуляцій необхідно продезінфікувати руки спиртом і вдягнути стерильні гумові рукавички. Це робиться для профілактики сироваткового гепатиту та СНІДу.

Наклейка, що утримує катетер і порт повинна змінюватися щодня, а шкіра під нею оброблятиметься йодним розчином, синім метиленом або зеленкою. Також щодня слід змінювати інфузійну систему. Після кожного застосування катетер повинен промиватись гепариновим розчином. Міняти його потрібно кожні 5-10 днів.

Катетеризація підключичної вени досить складна операція, що має свої показання та протипоказання. Анатомія підключичної вени така, що легко нанести шкоду здоров'ю пацієнта, порушуючи техніку катетеризації, і навіть нехтуючи профілактикою ускладнень. Саме тому й створено спеціальні інструкції для всіх рівнів медичного персоналу, які стосуються цієї процедури.

Ускладнення, що виникли, повинні бути негайно усунені і обов'язково зафіксовані. При тромбозі підключичної вени та симптомах необхідна негайна допомога лікаря.

You have no rights to post comments

Пункційна катетеризація центральних вен не є абсолютно безпечною. Так, за даними публікацій, частота різних ускладнень при пункційній катетеризації верхньої порожнистої вени через підключичну коливається від 2,7% до 8,1%.

Проблема ускладнень при катетеризації центральних вен дуже значуща. Ця проблема була центральною на 7 Європейському Конгресі з інтенсивної терапії і насамперед такі її питання як катетер-асоційований сепсис і катетер-пов'язаний тромбоз вен.

1) Попадання при пункції вени в артерію (у підключичну при пункції підключичної вени, в загальну сонну при пункції внутрішньої яремної вени, в стегнову артерію при пункції стегнової вени).

Пошкодження артерій є головною причиною утворення поширених гематом у зонах пункції, а також – ускладнень пункційної катетеризації верхньої порожнистої вени гемотораксом (при одночасному пошкодженні купола плеври) та крововиливом у середостіння.

Ускладнення розпізнається за надходженням в шприц червоної крові під тиском, пульсації струменя крові.

У разі цього ускладнення голку слід витягти і місце пункції притиснути. При пункції підключичної артерії це дозволяє ефективно притиснути місце її ушкодження, але зменшує освіту гематом.

2). Пошкодження купола плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу та підшкірної емфіземи.

При пункції підключичної вени як над, так і подключічним доступом в одному-чотирьох відсотках випадків відбувається поранення голкою верхівки легені з розвитком пневмотораксу.

У разі пізньої діагностики обсяг легені та тиск у плевральній порожнині наростають і виникає напружений пневмоторакс, що призводить до вираженої гіповентиляції, гіпоксемії, нестабільності гемодинаміки.

Очевидно, що пневмоторакс має бути діагносцирован і усунений на ранній стадії його виникнення.

Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки (емфізематозної та ін), при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний.

Пункція легені розпізнається за вільним надходженням у шприц повітря при насмоктуванні поршнем. Іноді ускладнення залишається нерозпізнаним і проявляється пневмотораксом та підшкірною емфіземою, що розвиваються після пункційної черезшкірної катетеризації верхньої порожнистої вени. Іноді помилкова пункція легені не призводить до пневмотораксу та емфіземи.

Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема можуть розвинутися як у найближчі хвилини, так і за кілька годин після проведення маніпуляції. Тому при важкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно акцентовано виключити наявність пневмотораксу та емфіземи не тільки відразу після пункції, а й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, серійний рентгенконтроль та ін.).

Небезпека розвитку важкого двостороннього пневмотораксу спонукає вважати, що спроби пункції та катетеризації підключичної вени повинні проводитися тільки з одного боку.

1. Поява повітря в шприці з розчином при проведенні аспіраційної проби в процесі пункції вени.

2. Ослаблення дихальних шумів за розвитку пневмотораксу.

3. Коробковий звук при перкусії на боці пошкодженої легені.

4. Рентгенографія – легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії немає легеневого малюнка. При напруженому пневмотораксі -зміщення тіні середостіння у бік здорової легені.

5. Аспірація повітря при пробній пункції плевральної порожнини у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії шприцом з рідиною підтверджує діагноз.

1. Пневмоторакс вимагає пункції або дренування плевральної порожнини у другому міжребер'ї за середньоключичною лінією або в 5-му міжребер'ї по середньопахової лінії. Рис. 14.

При використанні першої точки хворому слід надати становище Фавлера.

2. При незначному пневмотораксі (до 0.25 відсотка об'єму плевральної порожнини) можлива одномоментна евакуація повітря через голку або канюлю 16-18G, приєднану до аспіраційної системи з розрідженням водного стовпа. Візуалізація виходу повітря забезпечується створенням підводного дренажу. Рис. 15

Деякі варіанти підводного дренажу представлені на Рис. 16, 17.

Випускаються так само прості системи, що дозволяють створювати необхідне безпечне розрядження при відсмоктуванні вмісту плевральної порожнини, а також збирати та вимірювати обсяг ексудату. Рис. 18.

3. Якщо за динамічного фізикально-рентгенологічного контролю виявляється рецидив пневмотораксу, слід виконати дренування плевральної порожнини.

Обов'язковою є активна аспірація з розрядженнямсм. водного стовпа та підводний дренаж для контролю евакуації повітря.

Засоби для дренування плевральної порожнини.

1. Найбільш доступним та поширеним є катетер вітчизняного виробництва діаметром 1.4 мм, призначений для катетеризації центральних вен. Введення їх у плевральну порожнину здійснюється за методикою Сельдингера.

Недоліки катетера – жорсткість, ламкість, відсутність бічних отворів, швидка оклюзія фібрином. При ліквідації пневмотораксу протягом 1-3 діб ці недоліки, як правило, не встигають реалізуватися.

2. Троакар-катетер є полівінілхлоридною еластичною дренажною трубкою, насаджену на троакар з плавним атравма-тичним переходом.

Для його введення необхідно виконати невеликий розріз шкіри у зоні пункції та створити певний тиск на троакар. Після перфорації грудної стінки троакар видаляється, трубка залишається у плевральній порожнині необхідну кількість часу. Рис. 19, 20.

3. Спеціальний плевральний дренаж з поліуретану, що встановлюється за методикою Сельдінгера за допомогою голки Туохи, струни та дилятатора. Постановка дренажу атравматична і елегантна. Дренаж забезпечений триходовим краном та спеціальним перехідником, адаптованим до аспіраційної системи. Рис. 21, 22.

Будь-який дренаж має бути фіксований лігатурою до шкіри.

4. Як ємність Терміни видалення дренажу.

Дренування має тривати до припинення видалення повітря. Видалення дренажу слід виконувати на тлі глибокого вдиху, щоб уникнути попадання повітря в плевральну порожнину. Зона виходу дренажу закривається пов'язкою із лейкопластирем.

Якщо виділення повітря не припиняється протягом днів, слід ставити питання про оперативне усунення причини пневмотораксу. Сьогодні можливе застосування малоінвазивного торакоскопічного втручання.

При гемілатеральній патології однієї з плевральних порожнин (пневмо-, гемоторакс) та необхідності катетеризації центральної вени робити це слід з боку ушкодження. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки безіменної вени та парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетерів вітчизняного виробництва. Ці провідники епізодично префорируют міокард з розвитком тампонади. Їх застосування має бути заборонено!

3). Пункція та катетеризація центральних вен через підключичні та яремні вени і при подальшій експлуатації центральних катетерів може ускладнитися, як вказувалося, гемотораксом, а також - хилотораксом і гідротораксом.

Розвиток гемотораксу (можливе поєднання з пневмотораксом) Причина: пошкодження при пункції купола плеври та навколишніх судин із тривалим підтіканням крові. Гемоторакс може бути значним – при пошкодженні артерій та ослабленні здатності крові до згортання.

При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хило-тораксу.

Для виключення пошкодження грудної лімфатичної протоки слід віддавати перевагу катетеризації правої підключичної вени.

Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів.

При клініко-рентгенологічному виявленні гемотораксу, гідротораксу або хілотораксу необхідна пункція в 5-6 міжребер'ї по задньопідпахової лінії плевральної порожнини і видалення рідини, що накопичилася.

Іноді доводиться вдаватися до дренування плевральної порожнини.

4). Виникнення при пункційній катетеризації великих гематом (паравазальних, внутрішньошкірних, підшкірних, середостіння).

Найчастіше гематоми виникають при помилкових пункціях артерій і особливо – у хворих з поганою згортанням крові.

Освіта великих гематом іноді пов'язана з тим, при попаданні голкою у вену лікар набирає в шприц кров і вводить її у вену. Це якась «улюблена» дія деяких лікарів, яку вони повторюють по кілька разів при вколі у вену. Робити це неприпустимо, тому що зріз голки може знаходитися не повністю у вені і частина крові при її зворотному введенні надходить паравазально і утворює гематоми, що поширюються фасциальними просторами.

5) Повітряна емболія, що виникає під час пункції та катетеризації верхньої порожнистої вени, а також – під час роботи з катетером.

Найчастіша причина повітряної емболії – засмоктування при диханні повітря у вени через відкриті павільйони голки або катетера. Ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вен у положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом.

Повітряна емболія можлива при ненадійному з'єднанні павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають: негерметичність або непомічене роз'єднання при диханні супроводжується засмоктуванням повітря в катетер.

Трапляється, що повітряна емболія виникає в момент, коли хворий, знімаючи сорочку, робить вдих і одночасно зриває пробку з катетера коміром сорочки.

Клінічно повітряна емболія проявляється раптовою задишкою, шумним глибоким диханням, ціанозом верхньої частини тулуба, у випадках масивної повітряної емболії вислуховування хлюпаючих шумів при аускультації серця (шум «млинового колеса»), нерідкою втратою свідомості, набуханням. емболія іноді проходить безвісти, іноді призводить до розвитку ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або легені, може миттєво викликати зупинку серця.

Ефективного лікування немає. Робиться спроба евакуації повітря з верхньої порожнистої вени та правого шлуночка через встановлений катетер. Хворого негайно укладають на лівий бік. Проводиться оксигенотерапія, лікувальні кардіотропні заходи.

Профілактика повітряної емболії: при катетеризації верхньої порожнистої вени положення "тренделенбурга" з нахилом головного кінця столу нагород., піднімання ніг або згинання їх у колінах; при катетеризації нижньої порожнистої вени нахил нагород, ножного кінця столу.

Профілактика також забезпечується затримкою хворим на дихання на глибокому видиху в момент від'єднання шприца від голки або в момент, коли стає відкритим павільйон катетера (витяг провідника, зміна пробки). Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем.

Під час ШВЛ профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху.

При проведенні інфузій у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

Якщо у хворого в центральній вені є катетер, то всі заходи щодо догляду за хворим (зміна білизни, перекладання хворого та ін.) повинні здійснюватись обережно з фіксацією уваги за станом катетера.

6) Пошкодження нервових стовбурів, плечового нервового сплетення, трахеї, щитовидної залози, артерій. Описано виникнення артеріо-венозної фістули, поява синдрому Горнера. Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно обраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати («знайти») вену в різних напрямках з глибоким вколом голки.

Виникнення при глибокому введенні провідника або катетера тахікардії, аритмій, болю у серці.

Жорсткі поліетиленові провідники та катетери при глибокому введенні під час катетеризації здатні викликати наскрізний прокол стінок вен, тяжке пошкодження серця та його тампонаду кров'ю, можуть впровадитись у середостіння та плевральну порожнину.

Профілактика: оволодіння методикою та технікою черезшкірної катетеризації центральних вен; виключення введення провідників і катетерів глибше гирла порожнистих вен (рівень зчленування II ребра з грудиною); використання лише м'яких катетерів, які відповідають медичним вимогам. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знімає жорсткість поліетилену.

Якщо при введенні через голку провідник не йде, щось упирається, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, дещо змінити положення голки і знову спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має входити абсолютно вільно.

7) До тяжких ушкоджень може призвести зміна напряму голки після її введення у тканини. Наприклад, при непопаданні голкою у вену та спробах її знайти в іншому місці. У цьому випадку колюче-ріжуче вістря голки описує деяку дугу і розсікає на своєму шляху тканини (м'язи, нервові стовбури, артерії, плевру, легеню та ін).

Для виключення цього ускладнення при невдалій спробі пункції вени голку необхідно спочатку повністю витягти з тканин і потім вводити у новому напрямі.

8). Емболія великих судин і порожнин серця провідником або катетером, або їх фрагментами. Ці ускладнення несуть у собі загрозу тяжких порушень діяльності серця, виникнення тромбоемболії легеневої артерії.

Подібні ускладнення можливі: при швидкому підтягуванні на себе глибоко введеного в голку провідника («пульсуючий» провідника) - провідник легко зрізується краєм вістря голки з наступною міграцією зрізаного фрагмента провідника в порожнині серця; при випадковому зрізанні катетера та його вислизанні у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої лігатури або видалення лігатури.

Для профілактики цього ускладнення витягувати провідник із голки НЕ МОЖНА!

У цій ситуації слід витягти голку разом із провідником.

Трапляється, що провідник у вену введений, а провести по ньому у вену катетер не вдається через опір реберно-ключичної зв'язки та інших тканин. У цій ситуації неприпустимо і вкрай небезпечно бужування проколу у зв'язці по провіднику пункційною голкою або голкою навіть з поперечним зрізом трубки. Подібна маніпуляція створює реальну загрозу зрізання провідника голкою, що бужирує.

Топічна діагностика провідника або катетера, що мігрував у судинне русло, вкрай скрутна. Для їх видалення доводиться широко оголювати і піддавати ревізії підключичну, плече-головну, а при необхідності - верхню порожню вену, а також ревізувати порожнини правих відділів серця, іноді в умовах І.К.

9) Паравазальне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших медикаментів внаслідок нерозпізнаного виходження катетера з вени.

Це ускладнення веде до синдрому здавлення плечеголовной і верхньої порожнистої вени з недостатнім розвитком набряку кінцівки, порушенням у ній кровотоку, до гидромедиастинуму та інших. Фасциальные структури сприяють спочатку непомітному розвитку ускладнень. Відзначено міграцію катетера у фасціальний простір шиї.

Найбільш небезпечні паравенозні введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, розчини деяких антибіотиків, концентрованих розчинів та ін) у середостіння.

Профілактика: неухильне дотримання правил роботи з венозним катетером (див. нижче).

10) Пошкодження грудної лімфатичної протоки при пункції лівої підключичної вени. Це ускладнення може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зазвичай лімфорея швидко припиняється. Іноді для цього потрібно видалити катетер і закрити асептично місце вкола.

Профілактика: за відсутності протипоказань перевага повинна завжди надаватися пункції правої підключичної вени.

11). Поява після встановлення підключичного катетера болів на відповідній стороні шиї та обмеження її рухливості, посилення болю при інфузіях, їх іррадіація у слуховий прохід та нижню щелепу, іноді виникнення локальної набряклості та болючості. Можливий розвиток тромбофлебіту, оскільки порушується відтік із яремних вен.

В основі цього ускладнення найчастіше входження провідника (а потім і катетера) з підключичної вени в яремні вени (внутрішню або зовнішню).

При підозрі на потрапляння підключичного катетера до яремних вен проводиться рентгенологічний контроль. При виявленні диспозиції катетера його підтягують і встановлюють під контролем вільного надходження з крові катетера при насмоктуванні шприцом у верхню порожню вену.

12). Непрохідність катетера.

Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом.

Згортання крові з обтурацією просвіту катетера тромбом належить до частих ускладнень катетеризації центральних вен.

При повній обтурації ввести середовища, що переливаються, через катетер неможливо.

Нерідко переливання через катетер відбувається без значних труднощів, але кров з катетера отримати не вдається. Як правило, це свідчить про появу тромбу на кінчику катетера, який при насмоктуванні крові діє подібно до клапана.

При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання або спроби продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідин під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Подібна маніпуляція загрожує тромбоемболією легеневої артерії, інфарктами серця та легень, розвитком інфарктпневмонії. У разі виникнення масивної тромбоемболії можлива миттєва смерть.

Для профілактики утворення тромбів у катетерах необхідно використовувати високоякісні (поліуретанові, фторопластові, силіконізовані) катетери, регулярно їх промивати та заповнювати у перервах між введеннями лікарських препаратів антикоагулянтом (гепарином, цитратом натрію, сірчано-кислою магнезією). Максимальне обмеження часу перебування катетера у вені також є профілактикою утворення тромбів.

Катетери, які встановлюються у вени, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами у кінця. При косому зрізі та створенні отворів у стінках катетера виникає зона просвіту катетера без антикоагулянту, де утворюються висячі тромби.

Іноді непрохідність катетера може бути пов'язана з тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках невелика зміна положення катетера дозволяє відновити прохідність катетера, безперешкодно отримувати з катетера кров та вводити до нього лікарські препарати.

13). Тромбоемболія легеневих артерій. Ризик цього ускладнення реальний у хворих з високою згортанням крові. Для профілактики ускладнення призначається антикоагулянтна та покращує реологічні властивості крові терапія.

14). Інфекційні ускладнення (місцевих, внутрішньокатетерних, загальних). За даними різних публікацій, загальна частота інфекційних ускладнень (від місцевих до сепсису) при катетеризації верхньої порожнистої вени коливається від 5,3 до 40%. Число інфекційних ускладнень зростає зі збільшенням тривалості перебування катетера у вені, а їх небезпека знижується при ефективній профілактиці та своєчасній терапії.

Катетери в центральні вени, як правило, ставлять на тривалий час: на кілька діб, тижнів і місяців. Тому велике значення у профілактиці важких інфекційних ускладнень мають систематичний асептичний догляд, своєчасне виявлення та активне лікування найменших проявів інфекції (місцеве запалення шкіри, поява невмотивованого субфебрилітету, особливо після інфузій через катетер).

При підозрі на інфікування катетера він має бути негайно вилучений.

Місцеве нагноєння шкіри та підшкірної клітковини особливо часто виникає у тяжких хворих з гнійно-септичними захворюваннями.

Профілактика: дотримання асептики, виключення із практики тривалої фіксації катетера лейкопластирем, що спричиняє мацерацію шкіри; постійний контроль стану тканин у місцях уколу та катетеризації з регулярною зміною асептичних пов'язок; призначення антибіотиків.

З метою зниження кількості інфекційних ускладнень та для зручності експлуатації катетера, встановленого в підключичній вені, запропоновано проводити його зовнішній кінець під шкірою від місця вколу до пахвової області, де і зміцнювати його шовковим швом або лейкопластирем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбози, тромбози та тромбофлебіти підключичної, яремної, плечоголовної та верхньої порожнистої вен. Прояви: лихоманка, болючість та набряклість тканин на боці катетеризації в надключичній та підключичній областях, в області шиї з набряком відповідної руки; розвиток синдрому верхньої порожнистої вени.

Виникнення цих небезпечних симптомів є абсолютним показанням до видалення катетера та призначення антикоагулянтної, протизапальної та антибактеріальної терапії.

Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери достатньої довжини. Катетер повинен забезпечити введення лікарських речовин безпосередньо у верхню вену, що має великий об'ємний кровотік. Останнє забезпечує швидке розведення лікарських речовин, що виключає їх можливу подразнювальну дію на судинну стінку.

Під час тривалого перебування катетера у центральній вені, як правило, показано антибіотикопрофілактику.

Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера гепарином як після інфузій, а й у тривалих перервах з-поміж них.

При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. Очевидно, що при рідкісних індузіях, що проводяться іноді не кожен день, відсутні показання до катетеризації центральних вен. У цих випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера у центральній вені.

Тромбози та гнійно-септичні ускладнення при катетеризації центральних вен взаємно різко підвищують частоту виникнення та тяжкість перебігу.

16) Катетеризація внутрішньої яремної вени та зовнішньої яремної вени нерідко викликає болі при рухах головою та шиєю. Може супроводжуватися патологічним згинанням шиї, що сприяє розвитку тромбозів катетеризованих вен.

Катетеризація нижньої порожнистої вени через стегнову вену, як правило, обмежує рухи в кульшовому суглобі (згинання та ін).

Основне у профілактиці технічних ускладнень та похибок – неухильне дотримання методичних правил пункції та катетеризації вен.

До виконання пункційної катетеризації центральних вен годі було допускати осіб, які мають досконало технікою процедури і які мають необхідними знаннями.

Ускладнення при катетеризації підключичної вени

Ускладнення, пов'язані з КЦВ, можуть бути поділені на ранні, що стосуються процедури введення, і на пізні, що стосуються неправильного використання, розміщення або експлуатації катетерів. Ускладнення поділяються на технічні, септичні та тромботичні.

Ранні ускладнення

Ранні ускладнення є переважно технічними і включають:

• неможливість катетеризації;
• неправильне розміщення;
• пункцію артерії;
• тромбоемболію, джерелом якої є катетер;
• повітряну емболію;
• аритмію;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- та гідроперикард та тампонаду серця;
• тромбоз центральної вени та/або тромбоемболію;
• ушкодження діафрагмального, блукаючого нерва, зворотного гортанного нерва та плечового сплетення;
• субарахноїдальний крововилив;
• остеомієліт ключиці або першого ребра;
• пошкодження грудної лімфатичної протоки та хилоторакс.

Правильне розміщення катетера в центральній вені та догляд за ним, що виконується кваліфікованим фахівцем при дотриманні методики та протоколів з догляду, знижують ризик ускладнення. Важливими є адекватна гідратація, корекція коагулопатії, допплерівське УЗД анатомічних особливостей вени та відповідне положення пацієнта, що знижує ПДКВ, з використанням голки з маленьким отвором для виявлення вени та застосування методу Сельдингера в процесі введення катетера.

Пізні механічні ускладнення

При закупорці катетерів, залежно від причини закупорки, можна використовувати урокіназу, їдкий натр, соляну кислоту або 70% етанол. Для постійних катетерів у разі розриву їх зовнішньої частини застосовують спеціальні комплекти, що відновлюють.

Тромбоз

Тромбоз центральної вени є найбільш типовим (вище 50% випадків) та небезпечним ускладненням важкого тромбозу, що призводить до високої частоти ускладнень та летальності у 25% випадків. Він може відбуватися у вені проксимальніше (наприклад, у яремній, підключичній, пахвовій або стегнової венах) та/або дистальніше (наприклад, у верхній або нижній порожнистій вені, здухвинній вені) щодо місця проколу. Іноді тромб біля кінчика катетера може утворитися у правому передсерді, у деяких випадках він виявляється у легеневій артерії або її гілках.

Профілактика тромбозу здійснюється шляхом відповідного розміщення кінчика катетера, дуже ретельного його введення, інфузії, промивання та введення підшкірно гепарину відразу після встановлення катетера. Пацієнти з високим ризиком тромбозу повинні регулярно отримувати антикоагулянти, наприклад, мінімальні дози зоокумарину. В даний час поки невідомо, чи у всіх випадках повинні проводитися спроби розчинити тромб. Якщо розпочато тромболітичну терапію за допомогою активатора плазміногену, урокінази або стрептокінази, видалення катетера не завжди буває необхідним.

Септичні ускладнення

Інфекція залишається найсерйознішим ускладненням КЦВ. Це динамічний процес, і тому немає універсально прийнятого визначення та класифікації КЦВ-інфекції.

З практичної точки зору ускладнення можна поділити на:

• інфікування катетера, коли спостерігається зростання патогенних мікробів, знайдених у зразку (кров, взята з катетера, перехідника, ендолюмінального мастила або віддаленого катетера), без загальних або місцевих ознак інфекції;
• інфекції, локалізовані у місці пункції, під шкірою чи кишені повністю імплантованого пристрою. Вони лікуються видаленням катетера чи порту та відповідними місцевими засобами;
• бактеріємію та сепсис, пов'язані з катетером, є найбільш небезпечними ускладненнями КЦВ.

Етіологія

Катетер може бути інфікований на зовнішній поверхні, у внутрішньому просвіті або обох частинах. Колонізація, можливо, є першим ступенем, і коли кількість мікроорганізмів підвищується, можуть виникнути клінічні симптоми інфекції (рис. 1). Залежно від воріт інфекції вони можуть бути поділені на те, що відбувається зсередини і зовні катетера.

Типовими причинами інфікування просвіту є:

• інфікування перехідника катетера;
• злами або підтікання системи через погане з'єднання;
• інфікована поживна суміш (при приготуванні, приєднанні системи, додаванні інших рідин у відділенні);
• використання катетера для інших цілей (вимірювання ЦВД, взяття проби крові).

Типовими причинами зовнішнього інфікування є:

• міграція мікроорганізмів вздовж катетера із місця пункції;
• пряме забруднення у процесі запровадження катетера – «хірургічна лихоманка третього дня»;
• гематогенна контамінація.

Надзвичайно важливо розуміти вищезазначені механізми, а також мати на увазі, що фаза інфекції, пов'язаної з КЦВ, може змінюватися з часом. Наприклад, колонізація або інфекція місця виходу може швидко викликати бактеріємію та важкий сепсис протягом кількох годин.

Клінічна картина катетерної інфекції може бути місцевою та/або загальною.

• Місцеві ознаки включають почервоніння, біль або підтікання серозної або гнійної рідини в місці виходу. Нагноєння підшкірного тунелю проявляється як хворобливе запалення вздовж нього, часто пов'язане з підтіканням гнійної рідини.
• Загальні симптоми можуть бути неспецифічними, і спочатку часто не розпізнаються як ознаки катетерного сепсису. Клінічна картина різноманітна, починаючи від субфібрильної лихоманки та закінчуючи ознаками септичного шоку та поліорганної недостатності. Ранні неспецифічні симптоми можуть виражатися у вигляді лихоманки, негативного азотистого балансу, слабкого підвищення рівнів С-реактивного білка, сечовини і печінкових ферментів, болем у животі або при ковтанні.

Якщо мікроби проникають у кровотік, то симптоми подібні до симптомів ендогенної інфекції. Ендогенна інфекція часто проявляється лихоманкою, ознобом, найчастіше в період 1-3 години після закриття катетера або приєднання нової системи. Є дані про такі неспецифічні симптоми, як гастродуоденальна кровотеча, нудота, блювання, психічні та зорові порушення, оглушеність, аритмія, ниркова та дихальна недостатність.

Імовірність сепсису залежить від часу використання катетера, тому найкращий спосіб висловити її – це розрахувати частоту сепсису як кількість випадків, що відбуваються за певний часовий інтервал. Загальновизнано, що відносна ймовірність катетерного сепсису становить 0,45–1 випадок/катетер/ на рік для госпіталізованих хворих, які отримують ПП, та 0,1–0,5 випадки/катетер/ на рік для амбулаторних хворих. В даний час більшість пов'язаних з катетером інфекцій викликані грампозитивними організмами, особливо Staph. epidermidis та Staph. aureus.

Попередження катетерної інфекції

Найбільш важливими заходами є повна бар'єрна профілактика у процесі введення катетера, асептична обробка всіх сполук та зміни перев'язувальних матеріалів відповідно до розробленого протоколу та контроль за роботою нутриційної бригади. Профілактичне використання антибіотиків та вбудованих у лінію фільтрів здебільшого не рекомендується. Проведення катетера під шкірою знижує ризик міграції бактерій від місця виходу. Слід враховувати використання просочених антимікробними агентами КЦВ для короткочасних катетерів, якщо ймовірність катетерної інфекції висока, незважаючи на інші превентивні заходи. Інші методи, спрямовані на мінімізацію пов'язаних з катетером інфекцій, наприклад, за рахунок зменшення часу використання, зміни КЦВ через певний термін, навіть якщо відсутня очевидна інфекція при видаленні катетера та введенні його в новому місці, зараз розглядаються як не такі дієві.

Рис. 1. Найбільш поширені причини катетерної інфекції

Діагностика та лікування

У більшості випадків локальної інфекції слід видалити катетер і зробити посіви з кінчика катетера, змив зі шкіри та крові, взятої з катетера.

Якщо після введення КЦВ починають з'являтися неспецифічні клінічні симптоми (лихоманка, озноб і т.д.), то не обов'язково видаляти КЦВ, наражаючи пацієнта на ризик повторного введення, оскільки було доведено, що до 50% віддалених КЦВ не є інфікованими. За підозри на інфікування просвіту катетера сьогодні рекомендується інший підхід:

• Інфузія тимчасово зупиняється та перевіряються проби крові, взяті з катетера, а також зразки, отримані з перехідника, та/або ендолюмінальні мазки для швидкого посіву та/або забарвлення за Грамом без видалення катетера. При необхідності вводять внутрішньовенно рідини або периферичне ПП на 24-48 годин.
• Якщо КЦВ-інфекція не підтверджена, ПП через КЦВ починається знову.
• Якщо джерело інфекції підтверджено та розпізнано, то лікування залежить від діагнозу і необхідні наступні заходи:
  • при виявленні грибкової, стафілококової, мікобактеріальної або синьогнійної інфекції, що супроводжується високим ризиком органних ускладнень, та ерадіація її утруднена, катетер видаляють (принаймні, у разі грибкової інфекції) та починають антибактеріальну терапію відповідно до результатів аналізів чутливості флори;
  • для катетерів з коротким терміном використання повинні враховуватися ризик та витрати видалення;
  • у всіх інших випадках катетер наповнюється висококонцентрованим розчином відповідного антибіотика у кількості, що відповідає внутрішньому об'єму окремого катетера, і закривається на 12-24 години (затвор з антибіотиків).

Це лікування триває 7–10 днів, і протягом цього часу КЦВ не слід використовувати (рис. 2). Цей метод особливо цінний для пацієнтів, які перебувають на домашньому ПП, оскільки саме у них спостерігається до 80% випадків КЦВ-інфекції, а катетер можна зберегти.

Рис. 2. Схема лікування передбачуваної катеторної інфекції

Поки що немає даних щодо того, чи мають так звані «затвори з антибіотиків» посилюватися системною терапією за допомогою антибіотиків.

Резюме

Пов'язані з КЦВ ускладнення можуть викликати серйозні клінічні проблеми у процесі введення, використання або після видалення. Дано короткий опис ранніх, пов'язаних із введенням, та пізніх основних інфекцій та тромботичних ускладнень. Знання етіології та правил попередження істотні для їх профілактики, діагностики та лікування.

Катетеризація підключичної вени через голку

Після того, як підключична вена буде катетеризована, через її просвіт на глибину вводять катетер. Зафіксувавши катетер вище голки, її обережно витягають з просвіту вени. Катетер фіксують до шкіри (Мал. 19.26).

Рис. 19.26. Катетеризація підключичної вени через голку

Можливі ускладнення катетеризації підключичної вени:

1. Пункція підключичної артерії. Проявляється появою в шприці червоного пульсуючого струменя крові. Голку витягти. Місце пункції притиснути на хвилину або покласти вантаж (мішок з піском) на 1 годину.

2. Розвиток гемо- або пневмотораксу при проникненні голки в плевральну порожнину з пошкодженням легені. Пункція легені проявляється вільним надходженням повітря при насмоктуванні поршнем шприца. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при деформаціях грудної клітки (емфізематозна), задишці з глибоким диханням. Пневмоторакс може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після пункції вени. Через небезпеку розвитку двостороннього пневмотораксу доцільно спроби пункції та катетеризації підключичної вени проводити лише з одного боку.

· Поява повітря в шприці при підтягуванні поршня на себе, що повинно проводитися під час пункції вени;

· ослаблення дихальних шумів при аускультації на боці пневмотораксу;

· коробковий звук при перкусії у тій половині грудної клітки, де розвинувся пневмоторакс;

· при оглядовій рентгенографії грудної клітини легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії немає легеневого малюнка;

· Поява повітря в шприці при діагностичній пункції плевральної порожнини в другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії.

При колабуванні легені повітрям виробляють плевральну пункцію у другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії з залишенням дренажу по Бюлау або підключенням активної аспірації.

Розвиток гемоторакс може статися не тільки внаслідок пошкодження голкою верхівки легені, але і в результаті перфорації стінки безіменної вени жорстким катетером. Гемоторакс вимагає плевральної пункції в 7-8 міжребер'ї по задньопідпахової або лопаткової лінії з аспірацією крові, що накопичилася.

3. Хілоторакс (ушкодження грудної лімфатичної протоки). Для профілактики цього ускладнення потрібно віддавати перевагу катетеризації правої підключичної артерії.

4. Гідроторакс, гідромедіастинум. Причина - нерозпізнана пункція плевральної порожнини або середостіння з наступним введенням рідин. Проявляються поступовим погіршенням стану хворого – біль у грудях, ціаноз, тахікардія, утруднене дихання, зниження артеріального тиску. Інфузію припинити, зробити рентгенографію грудної клітки. Рідину видалити через катетер, а з плевральної порожнини - шляхом її пункції.

5. Освіта великих гематом (паравазальних, у середостінні, внутрішньошкірних, підшкірних). Основними причинами є випадкове поранення артерії або погана згортання крові. Іноді це зумовлено тим, що лікар після попадання у вену набирає в шприц кров і вводить її назад у вену. Якщо зріз голки знаходиться не повністю у просвіті вени, то частина крові при зворотному її введенні надійде екстравазально і призведе до утворення гематоми, що розповсюджується фасциальними просторами.

6. Повітряна емболія. Виникає при засмоктуванні повітря в підключичну вену під час її пункції або катетеризації, відсутністю герметичності між катетером та системою для переливань або непоміченим їх роз'єднанням. Клінічно проявляється раптовою задишкою, ціаноз верхньої половини тулуба, набуханням шийних вен, різким зниженням артеріального тиску, нерідко втратою свідомості. Хворого укладають на лівий бік, вводять кардіотропні засоби, ШВЛ, при необхідності реанімаційні заходи.

Профілактика повітряної емболії:

· При катетеризації надати хворому положення Тренделенбурга - опустити головний кінець столу нагородусів;

· Затримка хворим на дихання на глибокому вдиху в момент від'єднання шприца від голки або коли відкритий катетер (витяг провідника, зміна пробки);

· під час інфузії стежити за герметичністю з'єднання катетера та системи для переливань;

· Догляд за хворим (перестилання ліжка, зміна білизни тощо) повинен проводитися обережно з концентрацією уваги за станом катетера.

7. Наскрізний прокол стінки вени, ушкодження серця та його тампонада кров'ю, впровадження катера в середостіння або плевру. Профілактика: оволодіння технікою катетеризації, не вводити провідник і катетер глибше за гирло порожнистої вени (рівень зчленування 2 ребра з грудиною), не застосовувати жорстких провідників і катетерів.

8. Міграція провідника, катетера або його фрагментів у великі судини та порожнини серця. Виникають тяжкі порушення роботи серця, тромбоемболія легеневої артерії.

Причини міграції катетера:

· Швидке підтягування на себе глибоко введеного в голку провідника в результаті чого він зрізається краєм вістря голки з міграцією зрізаного фрагмента в порожнині серця;

· випадкове зрізання катетера ножицями та його вислизання у вену при видаленні фіксуючої до шкіри лігатури;

· Недостатньо міцна фіксація катетера до шкіри.

Вилучати провідник з голки НЕ МОЖНА. При необхідності слід витягти голку разом із провідником.

Іноді по провіднику, що знаходиться у вені, провести катетер в посудину не вдається через опір м'яких тканин і реберно-ключичного зв'язування. У цих випадках катетер слід витягти і повторити пункцію та катетеризацію підключичної вени. Неприпустимо голкою по провіднику бужувати пункційний отвір. Це створює загрозу зрізання провідника бужируючої голкою.

Місце розташування провідника або катетера, що мігрував, вставити складно. Нерідко потрібна ревізія підключичної, верхньої порожнистої вени або правих відділів серця, іноді з використанням апарату штучного кровообігу.

9. Тромбування катетера. Причиною є недостатня гепаринізація катетера. Це призводить до потрапляння крові в просвіт катетера з подальшим її згортанням. Виявляється непрохідністю катетера. Необхідно витягти катетер і, при необхідності, катетеризувати підключичну вену з іншого боку.

Неприпустимо прочищати чи промивати під тиском просвіт тромбованого катетера. Це загрожує небезпекою розвитку тромбоемболії легеневої артерії, інфаркт-пневмонії, інфаркту міокарда.

Профілактика цього ускладнення полягає у заповненні катетера гепарином після інфузії та у перерві між ними. Якщо перерви між інфузіями тривалі, слід переглянути питання доцільності катетеризації центральної вени, віддавши перевагу вливанням в периферичні вени.

10. Тромбоемболія легеневої артерії. Розвивається у хворих з підвищеною згортанням крові. Для профілактики необхідне введення антикоагулянтів та засобів, що покращують реологічні властивості крові.

11. "Катетерний сепсис". Є наслідком поганого догляду за катетером чи тривалим стоянням їх у вене. Необхідна щоденна обробка шкіри антисептиком навколо катетера.

12. Тромбоз підключичної вени. Виявляється «синдромом верхньої порожнистої вени» – набряк шиї та обличчя, верхніх кінцівок. Потрібно проведення антикоагулянтної та тромболітичної терапії.

МЕТОДИЧНА РЕКОМЕНДАЦІЯ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ ТА ДОГЛЯДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

1. Призначити коло осіб з медперсоналу та місце для проведення пункційної катетеризації центральних вен та здійснення догляду за катетером.

2. У відділеннях анестезіології та реанімації провести конференції з пункційної катетеризації центральних вен з обговоренням можливих помилок та їх профілактики.

3. З лікарями госпіталю провести інструктивне заняття щодо визначення показань до пункційної катетеризації центральних вен, догляду за катетерами, профілактики ускладнень.

4. З медичними сестрами маніпуляційних кабінетів провести інструктивне заняття з догляду за катетерами, що знаходяться в центральних венах, використання даної системи, профілактики можливих ускладнень

5. Дані заходи щорічно повторювати з обговоренням нових досягнень у сфері катетеризації центральних вен.

АНАТОМІЯ, ПОКАЗАННЯ, ТЕХНІКА, УСКЛАДНЕННЯ КАТЕТЕРИЗАЦІЇ ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ.

ДОГЛЯД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лікування тяжко хворих, інтенсивна терапія при невідкладних ситуаціях залежить не тільки від якості, кількості препаратів, а й від місця та швидкості введення, можливості визначення центрального венозного тиску, можливостей неодноразових взяття крові, проведення інших досліджень. Цьому сприяє катетеризація центральних вен, яка в досвідчених руках фахівців, при дотриманні всіх заходів застережень, завершується зазвичай успішно, чого не можна сказати в тому випадку, якщо медперсонал відноситься до показань до катетеризації, самої процедури та використання інфузійної системи без достатньої обережності, припускає помилки у себе ті чи інші ускладнення.

Найчастіше протягом останніх трьох десятиліть використовується катетеризація підключичної вени (КПВ), спосіб якої був описаний в 1952 Абаніаком. Ця велика вена тісно зрощена з оточуючими тканинами. Вона є продовженням пахвової вени і має довжину 2-3 см, її просвіт у положенні лежачи і поза дефіцитом об'єму циркулюючої крові становить у чоловіків - 9мм, у жінок - 8 мм, циклічно змінюється у зв'язку з диханням і може повністю спадатися при вдиху. Положення венозного кута Н. І. Пирогова, перетин підключичної вени з нижнім краєм ключиці, кут між підключичною веною (ПВ) і ключицею, співвідношення вени та артерії, число та локалізація венозних клапанів мають варіанти коливання, що може спричиняти труднощі та невдачі техніці КПВ (13 – 15%).

Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожнисту вену. Попереду ПВ знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.

Латерально від середини ключиці вена розташована вперед і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить попереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.

Рис.1

Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції та катетеризації підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на Рис.2

Рис.2

Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). За власним досвідом точку можна знайти (особливо це важливо у опасистих хворих) якщо другий палець лівої руки (при КПВ зліва) розмістити в яремній вирізці грудини, а першим і третім ковзати по нижньому і верхньому краях ключиці до попадання першого пальця в підключичну ямку. Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 до ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії, що з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.

Рис.3

Крапка Вілсона розташована нижче за ключицю по середньоключичній лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею та 1 ребром у проекцію яремної вирізки. Крапка Джилеса визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею у проекцію верхнього краю грудинноключичного з'єднання.

При надключичному доступі точку Іоффе визначають у кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудинноключичнососцеподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 ° до сагітальної площини і 15 ° до фронтальної на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.

Детальне вивчення анатомії ПВ, точок для пункції, орієнтирів, напрямки ходу голки дозволяє значно зменшити технічні помилки та ускладнення.

ПОКАЗАННЯМИ до катетеризації можуть бути:

Недоступність периферичних вен для інфузійної терапії;

Тривалі операції з великою крововтратою;

Необхідність у багатодобовій та інтенсивній терапії;

Необхідність парентерального харчування, що включає переливання концентрованих, гіпертонічних розчинів;

Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях (вимірювання центрального венозного тиску в порожнинах серця, рентгеноконтрастних дослідженнях, багаторазові взяття проб крові та ін.).

ПРОТИПОКАЗАННЯМИдо катетеризації ПВ є:

Синдром верхньої порожнистої вени:

Синдром Педжета-Шретера;

Різкі порушення системи згортання крові в бік гіпокоагуляції;

Локальні запальні процеси у місцях катетеризації вен;

Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень;

Двосторонній пневмоторакс;

Травма області ключиці.

При невдалих КПВ або її неможливості, використовується для катетеризації внутрішні та зовнішні яремні або стегнові вени.

Для КПВ необхідні

препарати:

Розчин новокаїну 0,25% – 100 мл;

Розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) - 5 мл;

2% розчин йоду;

70 ° спирт;

Антисептик для обробки рук лікаря, який проводить операцію;

стерильні інструменти:

Скальпель гострий;

Шприц 10мл;

Голки ін'єкційні (підшкірні, внутрішньовенні) – 4 штуки;

Голка для пункційної катетеризації вен;

Голка хірургічна;

Голкотримач;

Ножиці;

Хірургічні затискачі та пінцети по 2 штуки;

Внутрішньовенний катетер з канюлею, заглушкою і провідником відповідно за товщиною діаметру внутрішнього просвіту катетера і вдвічі його довше;

Місткість для анестетика,

Бікс з простирадлом, пелюшкою, марлевою маскою, хірургічними рукавичками, перев'язувальним матеріалом (кульки, серветки).

Техніка катетеризації

Приміщення, де проводиться КПВ, має бути з режимом стерильності операційної: перев'язувальна, блок реанімації або операційна.

Під час підготовки до КПВ хворого укладають на операційному столі з опущеним головним кінцем на 15° для профілактики повітряної емболії.

Голова повернена у протилежний бік пунктованої, руки витягнуті вздовж тулуба. У стерильних умовах накривається сто із вищезазначеними інструментами. Лікар миє руки як перед звичайною операцією, одягає рукавички. Операційне поле обробляється двічі 2% розчином йоду, обкладається стерильною пелюшкою і вкотре обробляється 70° спиртом. Робиться місцеве знеболювання (хворим у несвідомому та неосудному стані дітям КПВ проводиться під наркозом). Голкою для катетеризації зі шприцом, що містить новокаїн (необхідно, щоб вони вільно роз'єднувалися), з обраної точки робиться пункція шкіри в проекції ПВ. Попередньо можна зробити насічку шкіри в цій точці скальпелем. Голка спочатку промивається новокаїном, додатково тканини знеболюються, потім потягуванням за поршень створюється розрядження.

Вхід до ПВ може визначатися як провал із подальшою появою крові у шприці. Переміщення голки має бути лише в одному обраному напрямку та його зміни можливі лише при виведенні кінця голки у підшкірний простір. Іноді, особливо, у опасистих хворих, буває важко потрапити в подключічне простір з виходом за ключицю, для цього, за власним досвідом, голка перед пункцією на відстані 3 - 5 см від вістря дещо згинається. В цьому випадку доводиться тримати голку за павільйон жорсткіше, щоб не стався її розворот із виникненням ускладнень. Після попадання в ПВ голка заводиться ще глибше по вені на 2 – 3 мм під контролем надходження крові. Потім шприц видаляється, вхід до голки закривається пальцем. Провідник через голку заводиться на відстань 15см, при цьому, за власним досвідом, її фіксацію слід послабити. Голка з обережностями, щоб не витягнути провідник, видаляється, а по ньому обертальним рухом проводиться катетер на глибину б 8 см (кінець його повинен стояти у верхній порожній вені, де добрий кровотік і менше виникає тромбозів). При утрудненні проходження катетера через тканини необхідно оплавити катетер на полум'ї діаметром провідника або застосувати буж, можна використовувати металевий провідник-струну з гнучким і закругленим кінцем. Після вилучення провідника контролюють перебування катетера у вені за надходженням крові в шприц. Потім катетер промивається і підключається інфузійна система, або закривається гумовою стерильною заглушкою без дефектів зі створенням "гепаринового замку" (через заглушку вводиться 10 мл розчину гепарину, який готується з розрахунку 1 одиниця гепарину в 1 мл фізіологічного розчину хлористого). Катетер підшивається до шкіри шовковими лігатурами з використанням подвійних вузлів: перший комплекс вузлів зав'язується на шкірі, другим фіксується катетер тут же, третій на канюлі після прошивання його вушок. При дуже тривалих інфузіях можливе проведення катетера через підшкірний тунель до пахвової з подальшою його фіксацією до шкіри. Переважно пунктувати ПВ праворуч, щоб уникнути можливого пошкодження грудної протоки, що знаходиться зліва.

Ускладнення при КПВ

Неправильне положення провідника та катетера.

Це призводить до:
- Порушення серцевого ритму;
- перфорації стінки вени, серця;
- міграції з вен;
- паравазальне введення рідини (гідроторакс, інфузія в клітковину);
- скручування катетера та освіту на ньому вузла.

У цих випадках потрібна корекція положення катетера, допомога консультантів і, можливо, видалення його, щоб уникнути погіршення стану хворого.

Пункція підключичної артеріїзазвичай до серйозних наслідків не призводить, якщо її вчасно визначити по яскраво пульсуючої червоної крові.

Щоб уникнути повітряної емболіїнеобхідно дотримуватися герметичність системи. Після катетеризації зазвичай призначається рентгеноконтроль грудної клітки для виключення можливого пневмотораксу.

При тривалому знаходженні катетера в ПВможуть виникнути такі ускладнення:

Тромбування вени.

Тромбування катетера,

Тромбо- та повітряна емболія, інфекційні ускладнення (5 - 40%), такі як нагноєння, сепсис і т.д.

Для попередження даних ускладненьнеобхідно правильно здійснювати догляд за катетером. Перед усіма маніпуляціями слід вимити руки з милом, висушити та обробити їх 70° спиртом. Для профілактики СНІДу та сироваткового гепатиту надягають стерильні гумові рукавички. Щодня змінюється наклейка, шкіра навколо катетера обробляється 2% розчином йоду, 1% розчином алмазного зеленого або метиленом синім. Щодня змінюється інфузійна система. Катетер після кожного використання промивається гепариновим розчином із створенням "гепаринового замку". Необхідно стежити, щоб катетер не був заповнений кров'ю. Зміна катетера проводиться по провіднику через 5 - 10 днів із цілими профілактиками ускладнень. У разі таких, катетер видаляється негайно.

Таким чином, КПВ є досить складною операцією, яка має свої показання, протипоказання. При індивідуальних особливостях хворого, порушення техніки катетеризації, недоглядах при догляді за катетером можуть виникнути ускладнення з заподіянням шкоди пацієнтові, тому створені інструктивні положення для всіх рівнів медперсоналу, що мають до цього відношення (лікар, бригада, що проводить КПВ, медична сестра маніпуляцій). Усі ускладнення обов'язково повинні бути зафіксовані і докладно розібрані у відділенні.

Топографія підключичної вени:

Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожню вену. Попереду підключичної вени знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.

Латерально від середини ключиці вена розташована вперед і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить спереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.

Техніка пункції підключичної вени:

Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно, через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на рис.

Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 про ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.

Крапка Вільсона розташована нижче за ключницю на середньодніключичній лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею та 1ребром у роєкцію ременної вирізки. Крапка Джилеса визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею у проекцію верхнього краю грудинноключичного з'єднання.

При надключичному доступі точку Іоффе визначають у кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудинноключичнососцеподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 про сагітальну площину і 15 про фронтальну на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.

Топографія підключичної артерії:

Права підключична артерія відходить від плече-головного ствола, ліва - безпосередньо від дуги аорти. Ліва подключична артерія довша за праву на 2-2,5 см. Протягом П. а. розрізняють три частини: першу - від місця виникнення артерії до внутрішнього краю переднього сходового м'яза, другу - обмежену межами міжсходового проміжку і третю - від зовнішнього краю переднього сходового м'яза до середини ключиці., де П. а. переходить у пахву а.

Перша частина подключичной артерії розташовується на куполі плеври і прикрита спереду соустьем внутрішньої яремної вени і праворуч підключичної вени або початковою частиною плече-головної вени і грудною протокою (ліворуч) До передньої поверхні П. а, належать зсередини блукаючий нерв і зовні грудо-бр. Позаду артерії розташовується нижній симпатичний шийний вузол, який, з'єднуючись з першим грудним, утворює зірчастий вузол; досередини від П. а. розташовується загальна сонна артерія. Праву П. а. петлею охоплює зворотний гортанний нерв - гілка блукаючого нерва. Від першої частини П. а. відходять такі гілки: хребетна артерія, внутрішня грудна артерія та щито-шийний стовбур.

Друга частина підключичної артерії розташована безпосередньо на першому ребрі між переднім і середнім сходовими м'язами. У цій частині від П. а. відходять реберно-шийний стовбур, що розпадається на верхню міжреберну артерію та глибоку артерію шиї, а також поперечна артерія шиї. Третя частина П. а. розташована відносно поверхово та найбільш доступна для оперативних втручань. Кпереду від артерії розташовується підключична вена. Пучки плечового сплетення належать до неї зверху, спереду та ззаду.

Хірургічна тактика при пораненні:

При пошкодженнях і кровотечах необхідно провести перев'язку підключичної артерії або накласти на неї шов в одній із трьох зон: над, під та за ключицею.

Положення хворого - на спині, під плечі підкладений валик, голова відкинута і повернена у бік, протилежний до тієї, на якій проводять операцію. Знеболення – загальне чи місцеве.

Доступ до артерії над ключицею:

При перев'язці артерій або накладенні судинного шва на неї над ключицею роблять розріз довжиною 8-10 см на 1 см вище ключиці, який досягає зовнішнього краю грудинок - соскоподібного м'яза. Пошарово розтинають тканини. Необхідно прагнути проводити маніпуляції над ребром, щоб уникнути поранення купола плеври та грудної протоки. Голу артерію виділяють, підводять під неї голку Дешана, лігують і розтинають між двома лігатурами. Центральний відрізок має бути прошитий і перев'язаний двома лігатурами. Рану вшивають. дистальніше щитошийного ствола, тк це головна колатераль верхньої кінцівки.

Доступ до артерії під ключицею:

1. При перев'язці під ключицею роблять розріз довжиною до 8 см паралельно до нижнього краю ключиці і на 1 см нижче. Тканини пошарово розтинають. Тупо проникають у жирову тканину доти, доки не знайде внутрішній край малого грудного м'яза, під яким знаходиться артерія. За допомогою голки Дешана підводять міцні лігатури, зав'язують їх і відразу ж ними розтинають артерію.

2.По Джанілідзе: дугоподібний розріз. від гр-кл вирахував на 2 см вище до дзьоб відростка лопатки, потім донизу по sulcus deltoideopectoralis. пилкою джильї розріз. ключицю, що розсувають її краї. знайшовши ПКА виконують необхідну маніпуляцію. і з'єднують краї ключиці дротяним швом або спицею. По Петровському Т-обр доступ