Головна · Правильне харчування · Часткова релаксація правого бані діафрагми. Релаксація бані діафрагми: причини, симптоми, лікування. Нормальна діафрагма у променевому зображенні

Часткова релаксація правого бані діафрагми. Релаксація бані діафрагми: причини, симптоми, лікування. Нормальна діафрагма у променевому зображенні

Визначення

Релаксація діафрагми - це повна відсутність або різке витончення м'язового шару діафрагми на ґрунті аномалії розвитку або патологічного процесу, що ведуть до мішковидного випинання діафрагми в грудну порожнину.

Перше повідомлення про релаксацію діафрагми, виявленої при патологоанатомічному розтині, було зроблено у 1774 р. Термін «релаксація діафрагми» запровадив у 1906 р. Вітінг.

Термін «релаксація діафрагми» поєднує в одну нозологічну одиницю два різні захворювання, що протікають з однаковими клінічними симптомами, зумовлених прогресуючим підвищенням стояння одного з куполів діафрагми. При вродженій аномалії розвитку діафрагми одна з половин грудобрюшної перешкоди виявляється позбавленою м'язових елементів. При набутій релаксації йдеться про параліч розвитку мускулатури діафрагми з подальшою атрофією м'язових елементів.

Причини

За класифікацією Вальдоні розрізняють три групи зміни діафрагми. До першої групи належать вроджені стоншення діафрагми. При них діафрагма тонка прозора і, в основному, складається з листків плеври та очеревини. До другої групи належать такі ураження, при яких діафрагма повністю втратила тонус, має вигляд сухожильного мішка з вираженою атрофією м'язового шару. До третьої групи входять порушення моторної функції діафрагми при збереженні її тонусу.

Етіологічним моментом, що сприяє виникненню набутих форм релаксації діафрагми, є ураження її нервових елементів. Видалення вузлів прикордонного симпатичного ствола веде до виникнення релаксації діафрагми. При операціях щодо релаксації діафрагми спостерігається значне скорочення діафрагмального нерва. Гістологічне дослідження віддаленої під час оперативного втручання ділянки діафрагми в однієї хворої виявило відсутність у ньому будь-яких нервових елементів.

Вирізняє такі можливі причини виникнення релаксації діафрагми.

  1. Причини вродженої релаксації (первинної аплазії м'язів):
  • порочне закладання міотомів діафрагми;
  • порушення диференціювання м'язових елементів;
  • внутрішньоутробна травма або аплазія грудобрюшного нерва.
  1. Причини набутої релаксації (вторинної атрофії м'язів):
  • ушкодження діафрагми: запальні, травматичні;
  • ушкодження діафрагмального нерва (вторинна нейротрофічна атрофія м'язів): травматичні, операційні, ушкодження пухлиною, рубцями при лімфаденіті та запальні.

Вроджена релаксація діафрагми, обумовлена ​​якоюсь із зазначених вище причин, з патогенетичної точки зору є порушенням розвитку м'язової частини діафрагми з первинної сполучнотканинної діафрагми.

Таким чином, грудобрюшна перешкода при цьому стражданні виявляється ембріональною первинною сполучнотканинною діафрагмою, що зупинилася у своєму розвитку, і нездатна витримати механічне навантаження, що лягає на неї після народження дитини. Поступово розтягуючись, вона досягає внаслідок того стану, який вдається діагностувати як релаксацію діафрагми. Розтягнення цієї витонченої сполучнотканинної грудобрюшної перешкоди в залежності від цілого ряду причин відбувається у різних хворих з неоднаковою швидкістю, починаючи виявлятися клінічно іноді у дітей, а іноді й у людей похилого віку.

Багато авторів відзначають деяку схильність уродженої релаксації до поєднання з іншими аномаліями ембріонального розвитку (справжні діафрагмальні грижі, вроджені вади серця, крипторхізм тощо). Описуються випадки, коли в одного хворого виявляється релаксація діафрагми і хвороба Гіршпрунга. Однак, не будучи основною причиною розвитку даного захворювання, релаксація, звичайно, погіршує перебіг хвороби Гіршпрунга, а остання, у свою чергу, сприяє більш швидкому розтягненню тонкої діафрагми.

Придбана релаксація на відміну вродженої характеризується відсутністю м'язових структур діафрагми, лише їх парезом чи паралічем з наступною більш менш вираженою атрофією.

При набутій релаксації не розвивається повний параліч діафрагми з атрофією її м'язових елементів, тому патологоанатомічна виразність цієї хвороби та її клінічних проявів буває меншою, ніж при вродженому захворюванні.

Придбана релаксація може розвинутись у відповідь на перенесений вторинний діафрагматит (при плевриті, піддіафрагмальному абсцесі тощо), а також внаслідок безпосередньої травми діафрагми. Причиною розвитку релаксації може бути розтягнення шлунка при стенозі воротаря. Постійна травма діафрагми з боку шлунка спричиняє дегенеративні зміни діафрагмальних м'язів та їх розслаблення.

Ушкодження діафрагмального нерва є найчастішою причиною розвитку набутої релаксації діафрагми.

Симптоми

Клінічна картина при різних видах релаксації діафрагми неоднакова. Найбільш вираженою вона виявляється при тотальній вродженій релаксації, а при набутій патології, особливо при сегментарній, частковій релаксації, симптоми захворювання можуть бути відсутніми. Це пояснюється, по-перше, тим, що набута тотальна релаксація характеризується, як правило, меншим ступенем розтягування діафрагми, нижчим рівнем її стояння, ніж подібна до вродженої патології, а, по-друге, переважанням правобічної локалізації сегментарної релаксації (справа печінка як б тампонує уражену зону діафрагми). Іноді і зліва обмежена релаксація може виявитися подібним чином прикритою селезінкою.

Симптоми захворювання навіть при вродженій релаксації порівняно рідко починають проявлятися в дитячому віці.

Найбільш характерним для релаксації діафрагми є порівняно пізній та повільний розвиток симптомів захворювання. Скарги у хворих з'являються з 25-30-річного віку і поступово та неухильно прогресують, особливо у людей, які займаються тяжкою фізичною працею.

Причиною появи скарг є переміщення органів черевної порожнини до грудної клітки. Дно і тіло шлунка, зміщуючись нагору, при збереженому звичайному розташуванні абдомінального відділу стравоходу, зумовлюють перегини стравоходу та шлунка, що порушують їхню моторику, що проявляється у вигляді больових нападів. Перегин шляхів венозного крововідтоку від шлунка може призвести до виникнення кровотеч як шляхом діапедезу з набрякуючих судин слизової оболонки шлунка, так і з вен стравоходу, що варикозно розширюються (колатеральний крововідтік). Природно, що зазначені симптоми мають схильність до посилення після їди. Часто біль виникає також і після фізичного навантаження. В даному випадку причиною її виявляються перегини судин, що живлять підшлункову залозу, що зміщуються вгору, нирку, селезінку. Як і інші ішемічні болі, ці напади можуть досягати надзвичайної інтенсивності.

Болі зазвичай з'являються гостро, тривають від 15-20 хвилин до кількох годин і раптово припиняються. У більшості хворих вони не супроводжуються блюванням, але часто передує їм нудота. Деякі хворі скаржаться на утруднення проходження їжі стравоходом і здуття живота, що у деяких випадках займає чільне місце у клініці захворювання.

Часто хворі при релаксації діафрагми відзначають напади болю в ділянці серця, які може обумовлювати як вагусний рефлекс, так і безпосередній тиск на серце, що робиться черевними органами через витончену діафрагму, що змістилася вгору.

Діагностика

Основним методом діагностики релаксації діафрагми, як і діафрагмальних гриж, є рентгенологічне обстеження хворого.

У деяких хворих з релаксацією діафрагми клінічно вдається запідозрити наявність діафрагмальної грижі, але провести диференціальну діагностику між грижею та релаксацією діафрагми без застосування рентгенологічного дослідження практично неможливо. Лише особливості характеру розвитку та перебігу захворювання здатні надати деяку допомогу при вирішенні цього завдання.

При фізикальному обстеженні хворих виявляється: переміщення вгору нижньої межі лівої легені одночасно з поширенням вгору зони піддіафрагмального тимпаніту та прослуховування в цій галузі кишкової перистальтики, іноді шуму плескоту (перегин шлунка ускладнює евакуацію з нього).

Лікування при релаксації діафрагми можливе лише хірургічне. Однак далеко не у всіх хворих є достатні показання для оперативного втручання.

Операція показана для тих хворих, у яких встановлені виражені анатомічні зміни та клінічні симптоми захворювання, що позбавляють хворого на працездатність, що завдають йому значних занепокоєнь, або якщо розвиваються ускладнення, що становлять загрозу для життя хворого (гострий заворот шлунка, розрив діафрагми, шлункова кровотеча).

Ануфрієв Ігор Іванович – провідний фахівець із лікування обсумованого плевриту

Ануфрієв Ігор ІвановичКандидат Медичних наук, лікар-пульмонолог вищої кваліфікаційної категорії

Горблянський Юрій Юрійович – провідний фахівець із лікування обсумованого плевриту

Горблянський Юрій ЮрійовичЗавідувач кафедри професійних хвороб РостДМУ, Заслужений лікар Російської Федерації, завідувач терапевтичного відділення ДНЗ «Центр відновлювальної медицини та реабілітації №2»

Боханова Олена Григорівна – провідний фахівець із лікування обсумованого плевриту

Боханова Олена ГригорівнаКандидат медичних наук, Завідувач терапевтичного відділення ФМБА Росії, Асистент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб РостДМУ

Книга: "Хвороби органів дихання ТОМ 2" (Н.Р. Палеєв; 1989р.)

В області серцево-діафрагмальних синусів є парамедіастинальний, діафрагмальний, міжчастковий та паракостальний плевральні мішки. Рідина, що утворюється в плевральній порожнині при різних патологічних процесах, накопичується в найбільш низько розташованих ділянках і нерідко осумковується на рівні серцево-діафрагмальних синусів.

Найчастіше осумкування піддається рідина в нижньомедіальному відділі головної міжчасткової щілини на стику з діафрагмою. Рентгенологічно ці осумковані випоти проявляються у прямій проекції напівкруглим або напівовальним затемненням, що примикає до тіні серця та діафрагми. При достатній величині це затемнення дещо подовжується під час глибокого вдиху та сплощується на видиху; при невеликих розмірах осумкування ці зміни малопомітні. Рухливість відповідного купола діафрагми за наявності такого осумкування зазвичай дещо обмежена, особливо в медіальному відділі. Передній реберно-діафрагмальний синус, як правило, облітеровано.

Найбільш демонстративною є рентгенологічна картина в бічній проекції, особливо на томограмах. Найчастіше затемнення набуває у своїй форму, близьку до трикутної. Одна сторона цього трикутника примикає до діафрагми, інша - до передньої грудної стінки, а вершина його спрямована у бік міжчасткової щілини. Плевра у цій щілині потовщена зазвичай значному протязі (рис. 11.5). Уважний аналіз рентгенограм та томограм нерідко дозволяє виявити ущільнення плеври та інших відділах. Рентгенологічна картина діафрагмально-міждолевого осумкованого плевриту при використанні багатопроекційного дослідження зазвичай настільки типова, що немає необхідності в застосуванні будь-яких додаткових методів дослідження для встановлення діагнозу. Якщо за наявності осумкованого випоту контури затемнення чіткі, гладкі і місцями опуклі, внаслідок чого можуть виникнути діагностичні труднощі, то при організації випоту та утворенні плевральних шварт контури стають нечіткими, незграбними, втягнутими, і рентгенологічна картина втрачає схожість з об'ємними. (пухлини, кісти тощо).

Епіфренальні дивертикули стравоходу

Епіфренальні дивертикули стравоходу - стабільні вибухання його стінки, що утворюють додаткові порожнини над діафрагмою, часто проектуються в ділянці серцево-діафрагмальних синусів (особливо праворуч). Ці уроджені освіти відносяться до групи справжніх дивертикулів: їх стінки містять усі шари стінки стравоходу. Збільшенню їх розмірів сприяють будь-які фактори, що викликають підвищення внутрішньотравного тиску. У великих епіфренальних дивертикулах їжа може затримуватися на тривалий термін, що обумовлює неприємний запах з рота, відрижка, тяжкість і біль за грудиною.

Рентгенологічно при великих епіфренальних дивертикулах у проекції серцево-діафрагмальних синусів виявляється додаткова тінь напівкруглої або напівовальної форми середньої або високої інтенсивності. Якщо дивертикул заповнено харчовими. масами, структура затемнення може бути однорідною. При частковому випорожненні його від їжі та проникненні повітря структура стає неоднорідною, іноді спостерігається горизонтальний рівень на межі рідкого та газового середовищ. У бічній проекції тінь дивертикула розташовується у передньому відділі заднього середостіння (так зване простір Гольцкнехта), зазвичай вперед від стравоходу. В осіб похилого та старечого віку з звивистою та подовженою аортою тінь епіфренального дивертикулу проектується на тлі переднього відділу середостіння. У цих випадках стравохід зміщується допереду та дивертикул, що виходить з його передньої стінки, виявляється розташованим на тлі тіні серця. Іноді контур дивертикулу досягає передньої грудної стінки. Методом вибору в уточненні діагнозу є контрастне дослідження за допомогою барієвої суспензії. Проникнення останньої в порожнину дивертикула дозволяє диференціально-діагностичні проблеми, що виникають часто при аналізі рентгенологічної картини (рис. 11.6).

Слід, однак, мати на увазі, що іноді виникає спазм шийки дивертикула або здавлення шийки його масою, і контрастна речовина при ортопозиції не проникає в порожнину випинання. У цих випадках доцільно провести дослідження на тріскоскопі в положенні хворого на спині; в окремих випадках доводиться викликати штучну гіпотонію м'язів стравоходу за допомогою вдихання амілнітрату, підшкірного введення атропіну або прийому 2-3 таблеток аерону під язик за 20-30 хв до дослідження.

Місцева релаксація правого бані діафрагми

Джерелом діагностичних, а іноді і лікувальних помилок при аналізі патологічних утворень правого серцево-діафрагмального синуса може бути релаксація купола діафрагми в типовому місці - переднемедіальному його відділі. При релаксації правого купола діафрагми на обмеженій ділянці (протягом 5-7 см або дещо більше) у відповідному серцево-діафрагмальному синусі виявляється додаткове затемнення напівовальної форми, що примикає медіально до тіні серця, з основою, спрямованою донизу, і опуклою дугоподібною. У бічній проекції затемнення розташовується спереду відповідно до переднього реберно-діафрагмального синуса.

Анатомічним субстратом цього затемнення є тканина печінки, що вибухає за розслабленим відділом куполи діафрагми. Остання в цій ділянці витончена, її м'язова основа атрофована, частково заміщена сполучною тканиною. Скорочувальна здатність діафрагми у відділенні, що вибухає, ослаблена. Причиною релаксації правого бані діафрагми може бути місцева вроджена слабкість м'язів, що підтверджується знаходженням цієї аномалії у новонароджених. При недорозвиненні однієї з м'язових груп діафрагми відповідна ділянка купола виявляється функціонально неповноцінною і вибухає догори під впливом різниці між позитивним внутрішньочеревним та негативним внутрішньогрудним тиском [Манаф С. С., 1967].

Місцева релаксація правого бані діафрагми зазвичай не дає суб'єктивних відчуттів і виявляється випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Правий купол діафрагми при цьому утворює два дугоподібні контури: медіальний (за рахунок релаксації) і латеральний (за рахунок решти відділу). Кут між цими дугами, як правило, тупий. Контур купола діафрагми не переривається протягом усього (рис. 11.7). При вдиху обидві дуги опускаються донизу, медіальна трохи відстає в кінці фази вдиху і стає більш вираженою.

Місцеву релаксацію правого бані діафрагми іноді розцінюють як пухлину або кісту печінки. Відомі випадки операцій, здійснених з приводу передбачуваного ехінокока печінки, тоді як у хворих насправді була вказана аномалія. Методом вибору в диференціальній діагностиці місцевої релаксації та пухлин печінки, а також пухлин та кіст діафрагми є діагностичний пневмоперитонеум. Введений у черевну порожнину газ відокремлює діафрагму від печінки та дозволяє оцінити стан обох органів. При різко вираженому вибуханні печінкової тканини застосовують радіонуклідні та ультразвукові методи дослідження, а також комп'ютерну томографію (рис. 11.8).

Диференціальний діагноз з діафрагмальною грижею або грижею стравохідного отвору діафрагми проводять за допомогою контрастного дослідження травного тракту.

Наталія Попова

Релаксація діафрагми – це патологія, яка характеризується різким стоншенням або повною відсутністю м'язового шару органу. Виникає така через аномалій розвитку плода або внаслідок патологічного процесу, що призвів до випинання органу у грудну порожнину.

Фактично, під цим терміном у медицині мають на увазі відразу дві патології, які, однак, мають схожу клінічну симптоматику і обидві обумовлені прогресуючим випинання одного з куполів органу.

Вроджена аномалія розвитку характеризується тим, що один із куполів позбавлений м'язових волокон. Він тонкий, прозорий, складається в основному з листків плеври та очеревини.

У випадку з набутою релаксацією йдеться про параліч м'язів та їх подальшу атрофію. При цьому можливі два варіанти розвитку захворювання: перший – поразка з повною втратою тонусу, коли діафрагма схожа на сухожильний мішок, а атрофія м'язів досить виражена; другий – порушення моторної функції за збереження тонусу. Появі набутої форми сприяє ураження нервів правого чи лівого бані.

Причини патології

Вроджену форму релаксації може спровокувати аномальна закладка міотомів діафрагми, а також порушення диференціювання м'язів та внутрішньоутробна травма/аплазія діафрагмального нерва.

Набута форма (вторинна атрофія м'язів) може бути викликана запальними та травматичними ушкодженнями органу.

Також набута недуга виникає на тлі ушкоджень діафрагмального нерва: травматичних, операційних, запальних, ушкоджень рубцями при лімфаденіті, пухлиною.

Вроджена форма призводить до того, що після народження дитини орган не може виносити навантаження, що лягає на нього. Він поступово розтягується, що призводить до релаксації. Розтяг може відбуватися з різною швидкістю, тобто може проявитися як у ранньому дитячому віці, так і в літньому.

Варто зазначити, що вроджена форма патології часто супроводжується іншими аномаліями внутрішньоутробного розвитку, наприклад крипторхізмом, вадами серця і т.д.

Набута форма відрізняється від уродженої не відсутністю, а парезом/паралічем м'язів та їх наступною атрофією. У цьому випадку повний параліч не настає, тому симптоматика менш виражена, ніж при уродженій формі.

Придбана релаксація діафрагми може виникнути після вторинного діафрагміту, наприклад, під час плевриту або піддіафрагмального абсцесу, а також після травми органу.

Спровокувати захворювання може розтягнення шлунка при стенозі воротаря: постійна травматизація з боку шлунка провокує дегенеративні зміни м'язів та їхнє розслаблення.

Симптоми

Прояви захворювання можуть відрізнятися час від часу. Наприклад, вони дуже виражені при вродженій патології, а при набутій, особливо частковій, сегментарній, можуть бути відсутніми. Це пов'язано з тим, що набута характеризується меншою мірою розтягування тканин, нижчим стоянням органу.

Крім того, сегментарна локалізація патології справа більш сприятлива, тому що поруч розташована печінка тампонує пошкоджену область. Обмежена релаксація зліва також може прикриватися селезінкою.

При релаксації діафрагми симптоми рідко виникають у дитячому віці. Захворювання частіше проявляється у людей 25-30 років, особливо у тих, хто займається тяжкою фізичною працею.

Головна причина скарг – усунення органів очеревини у грудну клітину. Наприклад, частина шлунка піднімаючись, провокує перегин стравоходу і власний, внаслідок чого порушується моторика органів, відповідно, виникають болючі відчуття. Перегин вен може призвести до внутрішньої кровотечі. Зазначені ознаки захворювання посилюються після трапези та фізичного навантаження. У цій ситуації больовий синдром провокує перегин судин, що живлять селезінку, нирку та підшлункову залозу. Напади болю можуть досягати високої інтенсивності.

Як правило, больовий синдром проявляється гостро. Його тривалість варіюється від кількох хвилин до кількох годин. При цьому закінчується він так само швидко, як і починається. Часто нападу передує нудота. Зазначається, що патологія може супроводжуватися утрудненням проходження їжі стравоходом, а також здуттям живота. Ці два явища часто займають чільне місце у клініці патології.

Більшість хворих скаржаться на напади болю у серці. Такі можуть бути обумовлені як вагусний рефлюкс, так і безпосередній тиск на орган, що чиниться шлунком.

Методи діагностики

Основним методом виявлення релаксації є рентгенологічне дослідження. Іноді при релаксації виникає підозра на наявність грижі, проте провести диференціальну діагностику без рентгенологічного дослідження практично неможливо. Лише іноді особливості перебігу захворювання та характер його розвитку дозволяють точно визначити патологію.

Лікар, проводячи фізикальне обстеження, виявляє такі явища: зміщується вгору нижня межа лівої легені; поширюється нагору зона піддіафрагмального тимпаніту; у зоні патології прослуховується кишкова перистальтика.

лікування

У цій ситуації можливий лише один шлях усунення захворювання – хірургічний.

Однак операції роблять далеко не всім хворим. Для проведення такої необхідні показання.

Діафрагма людини- Розслаблення небезпечне.

Діафрагма людини важливий дихальний м'яз. Вона цілком унікальна за своєю будовою.

Торакоскопія, пластика правого бані діафрагми. Thoracoscopy, diaphragm plastic.

Діафрагма людинивиконана у вигляді плоскої мембрани, натягнутої горизонтально усередині тіла. Вона є межею між черевною та грудною порожниною. До складу діафрагми входять м'язові та сухожильні частини, правий та лівий купол. Крім того, в ній знаходяться отвори для стравоходу та аорти.

У структурі діафрагми міститься безліч м'язових волокон. Вони починаються з грудних стін і сходяться, поєднуючись сухожиллями, у центрі. Відповідно ділянкам прикріплення волокон, діафрагму ділять на реберну, грудинну та поперекову частини.

При скороченні та розслабленні дихальна мембрана проводить регулювання об'єму грудної порожнини. Діафрагма людини також сприяє припливу венозної крові до серця за рахунок посилення тиску, що присмоктує, при розширенні грудної порожнини. З іншого боку, дихальна мембрана бере участь у підтримці нормального постійного тиску в черевної області та стабільного анатомічного взаємодії органів.

При травматичному чи запальному ушкодженні діафрагмових нервів утворюється придбана релаксація діафрагми. Вона проявляється одностороннім стійким високим стоянням витонченої, але не втрачає безперервність мембрани за умови її прикріплення на звичайній ділянці. Релаксація може бути природженою.

Розрізняють також повне та часткове розслаблення мембрани. При повній релаксації розслабляється весь купол, а при частковій вгору піднімається лише частина.

Є випадки спеціального хірургічного ушкодження діафрагмальних нервів. Це може бути пов'язано з вільною плевральною порожниною, що утворилася, наприклад, при видаленні легені. Пошкодження діафрагмального нерва призводить до розслаблення мембрани, вона рухається вгору, знижуючи таким чином порожню плевральну порожнину.

Повне чи часткове розслаблення діафрагми може супроводжуватися розладом травлення, дихання чи порушенням ритму серця. Чітка діагностика порушення встановлюється під час проведення рентгенологічного дослідження.

При релаксації діафрагма людини має правильний, безперервний, дугоподібний контур. Усі органи черевної порожнини розміщуються під мембраною, на стінах кишки та шлунка відсутні втягнення. При релаксації рентгенологічна картина характеризується сталістю.

Повне чи обмежене розслаблення мембрани проявляється переважно праворуч. Це може бути обумовлено наявністю слабких м'язових пучків, що відходять із цього боку від задньої поверхні грудини. Релаксація правого бані діафрагмисупроводжується його дугоподібним випинанням у бік легені та деформацією печінки. У цьому печінка повторює ділянку розслаблення, вклиниваясь у нього. Ця обставина часто є причиною дослідницьких помилок, оскільки область розслаблення приймається за ехінококоз печінки, хоча, на думку низки фахівців, останній може викликати релаксацію діафрагми.

У багатьох випадках подібне правостороннє розслаблення протікає без прояву симптомів. Але іноді воно супроводжується різними розладами (болями в грудях і серце, кашлем або диспепсичними явищами (розладом травлення)).

Як лікування призначають оперативне втручання. Одним із варіантів операції є створення діафрагмової дуплікатури методом торакоскопічної пластики з використанням алотрансплантантів. Ця методика дозволяє втручання на вихідних кроках розвитку порушення. При цьому значно знижений ризик травматичності під час операції.

Тези

Що таке релаксаціядіафрагми. Що таке релаксація? Причинами обмеженої релаксації ділянок купола діафрагми. Релаксація діафрагми. Лікар, що лікує Релаксаціядіафрагми, що у мене релаксація правогокуполи. релаксація куполи діафрагми: Веб-сайт практичного. релаксація, куполи, правогокуполи діафрагми, що частини правого бані. Релаксація діафрагми симптоми та лікування. Релаксація діафрагми - це стоншення і усунення її разом із що вимагає лікування цього. релаксація банідіафрагми – Хірургія. Консультація на тему – релаксація куполи діафрагми- Здрастуй! я жінка, 55 років. Релаксація діафрагми - Мед портал. Релаксація діафрагми - стоншення і усунення її разом з прилежно як і при. Захворювання діафрагми, релаксація діафрагми. Захворювання діафрагми, релаксація діафрагми, захворювання діафрагми, що має. РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ Вперше релаксацію діафрагми. Вперше релаксацію діафрагми описав Жан Пті (Petit) в 1774 р., маючи на увазі під цим поняттям. Діафрагма людини – розслаблення небезпечне. Релаксація правого бані діафрагмисупроводжується його Що таке гикавка і чому. Діафрагма - це Що таке Діафрагма. При величезних недоліках правого баніД. у лівого бані діафрагми що таке.

Променева діагностика уражень діафрагми

(Короткий нарис).

Діафрагма являє собою м'язово-сухожильне утворення, що розділяє органи грудної та черевної порожнин. Невипадково в старих анатомічних і рентгенологічних публікаціях її нерідко називали грудобрюшной перепоною. Разом з тим, вона в силу свого положення, устрою та функції відіграє роль сполучної ланки між зазначеними порожнинами і з цієї точки зору може вважатися грудобрюшним з'єднанням. На сьогодні література з ембріології, анатомії, фізіології, клінічної та променевої діагностики захворювань діафрагми практично неоглядна, і в короткому нарисі доводиться відмовитися від відповідних посилань. Згадаємо лише, що перша серйозна монографія з рентгенодіагностики уражень діафрагми була опублікована австрійським рентгенологом K. Hitzenberger (Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand”, 1927), а найґрунтовніше вітчизняне дослідження було виконано В.І. Соболєвим і представлено його докторської дисертації “Діафрагма в рентгенівському зображенні” (1951).

Діафрагма складається з тонкої центральної сухожильної частини (centrum tendineum) та крайової м'язової частини. У свою чергу м'яз діафрагми (m. phrenicus) поділяється на три частини: грудинну, реберну та поперекову, що складається з трьох ніжок (внутрішньої, проміжної та зовнішньої). Грудинна частина відходить від мечоподібного відростка, реберна – від внутрішньої поверхні 7–8 ребер, поперекова – від сухожильної дуги над поперековим м'язом та квадратним м'язом попереку та від задніх відділів ребер. Простір між грудинною та реберною частинами діафрагми (отвір Ларре або Морганьї) називається грудинореберним трикутником і заповнений клітковиною, а простір між реберною та поперековою частинами (отвір Бохдалека) – попереково-реберним трикутником і заповнений забрюшин.

Нормальна діафрагма у променевому зображенні

При рентгеноскопії і на оглядових рентгенограмах грудної клітки верхня поверхня діафрагми різко окреслюється на кордоні з повітряною легеневою тканиною (за винятком тієї області, де до неї примикає серце). газу в порожнині очеревини (пневмоперитонеум) - рис.3. Товщина сухожильної частини знаходиться в межах 1-2 мм, а зовнішніх відділів кожної половини діафрагми - 3-5 мм. жирової тканини між діафрагмою і внутрішньочеревною фасцією (рис. 4) Просвітлення, обумовлене жиром, неважко відрізнити від інтерпозиції товстої кишки між печінкою і діафрагмою або селезінкою і діафрагмою (за характерним малюнком кишкової петлі) і, що важливіше, від вільного газу (шляхом зміни положення тіла досліджуваного.) Досить ясно на рентгенівських комп'ютерних і магнітно-резонансних томограмах виділяється поперекова частина діафрагми, і можна судити про становище, величину і контури її ніжок (рис. 5). Товщина проміжної ніжки сягає 10 мм; у людей її контури бувають злегка хвилястими. Положення, форма і рух діафрагми пов'язані з віком, статтю, статурою людини, її становищем у просторі та станом суміжних органів. На рентгенограмі у прямій проекції верхня межа правої половини діафрагми розташована у дорослих на рівні передніх кінців 5-6 ребер і, відповідно, хребетних кінців 10-12 ребер (глибина хребетних скатів становить в середньому 4-5 см). Ліва половина діафрагми знаходиться на 1-1,5 см нижче. У дітей, у жінок, а також у опасистих людей діафрагма коштує трохи вище, але відмінності невеликі. Діафрагма локалізується вище в осіб із короткою та широкою грудною клітиною. У віці 60-90 років діафрагма опускається внаслідок зниження тонусу м'язів черевного преса та вікової емфіземи легень. При переході в сидяче положення діафрагма опускається, а в положенні на спині, навпаки, піднімається (в середньому на 3 см більше за рахунок задніх відділів), причому її екскурсії істотно збільшуються. Коли людина лежить на боці, то нижче розташована половина діафрагми піднімається на півтора-два міжреберні проміжки, а протилежна половина опускається на 1-2 см і при спокійному диханні майже не рухлива. Форма кожної половини діафрагми залежить від її тонусу та від типу статури людини. При зниженні тонусу опуклість бані збільшується. У осіб з вузькою та довгою грудною клітиною купол більш плоский, а при широкій та короткій грудній клітині має правильну напівкулясту форму. Приблизно в 5% людей єдина дуга однієї чи обох половин діафрагми поділяється як би на 2–4 дуги, що пояснюється нерівномірним розвитком м'язових груп. Це так звана "складчастість" бані діафрагми (рис. 6).

Вона краще помітна у фазі глибокого вдиху, причому відповідно до перетину сусідніх дуг на поверхні печінки є неглибокі борозни. У деяких людей при глибокому вдиху відзначається зубчастість контуру діафрагми в ділянці бокового відділу ребер наддіафрагмального синуса. Вона утворюється у місцях прикріплення м'язових волокон до ребрів. У діафрагми три основні функції: рухова (дихальна), опорна (для сусідніх органів) і пресорна (що вичавлює і присмоктувальну дію і масаж вплив на шлунок і кишечник). Активні рухи діафрагми зумовлені скороченням її м'язів. Їх вивчають при спокійному диханні, глибокому диханні та із застосуванням функціональних проб, зіставляючи при цьому переміщення обох половин діафрагми на симетричних ділянках. Функціональна проба Хітценбергера полягає в швидкому короткому і глибокому вдиху через ніс (“нюхальна проба”), а проба Мюллера полягає у вдиху при закритій голосовій щілині після глибокого видиху. см при спокійному диханні та до 7–8 см при форсованому диханні. При переході у становище на спині амплітуда рухів діафрагми зростає. Переміщення обох половин діафрагми зазвичай симетричні, але трапляються незначні різницю між ними. Разом про те, напрям і розмах рухів різних частин діафрагми неоднакові. Це пояснюється різною силою скорочень грудинної, реберної та поперекової частин діафрагми, а також інтерференцією реберного та діафрагмального типів дихання. Відповідно до вимірів Я.Л. Шика при спокійному диханні екскурсії передніх відділів діафрагми складають у середньому 0,4 см, а задніх – 1,8 см.

Дистопії, дискінезії та дистонії діафрагми

Дистопії виражаються у високому чи низькому положенні всієї діафрагми, однієї половини діафрагми або її частини. Уроджене двостороннє високе стояння діафрагми спостерігається дуже рідко. У фізіологічних умовах зростання діафрагми розвивається при вагітності. Високе положення діафрагми буває при низці патологічних станів – асциті, вираженому метеоризмі, кишковій непрохідності, розлитому перитоніті, гепатоспленомегалії. Рентгенологічно у своїй відзначається збільшення площі примикання до діафрагми серця, загострення ребернодиафрагмальных кутів. Так само численні причини високого становища однієї з половин діафрагми. Воно може бути викликане зменшенням обсягу легені на тій же стороні внаслідок ателектазу, колапсу, цирозу, тромбоемболії, гіпоплазії. До нього може призвести діафрагматит, піддіафрагмальний абсцес, велика кіста або пухлина в піддіафрагмальній ділянці, сильно розтягнутий шлунок або роздута селезінкова кривизна. І, звичайно, підйом однієї половини діафрагми яскраво виражений при ураженні діафрагмального нерва. Деякі з цих станів необхідно розглянути докладніше. Обмежений перитоніт у верхньому відділі черевної порожнини супроводжується розвитком гострого вторинного діафрагматиту. Його ознаки були детально вивчені М.М. Віккером та В.І. Соболєвим – деформація та високе положення відповідної половини діафрагми, обмеження його рухливості, нерівність та нерізкість обрисів, потовщення та розмитість контурів проміжної ніжки діафрагми, накопичення рідини в ребернодіафрагмальному синусі, вогнища ателектазу та інфільтрації. Ці симптоми вказують на можливе формування абсцесу у піддіафрагмальному просторі або верхньому відділі печінки. Освіта абсцесу розпізнається з допомогою сонографії, КТ чи МРТ, і якщо він містить газ, те й по рентгенограмам (рис. 8).

Поразка діафрагмального нерва, незалежно від його природи (родова травма, поранення, поліомієліт, інтоксикація, здавлення аневризмою, проростання пухлиною, хірургічне втручання), веде до втрати активних рухів відповідної половини діафрагми та її підйому. Спочатку спостерігається ослаблення дихальних рухів, потім приєднується їхня парадоксальність, яка демонстративно виявляється при пробі Хітценбергера або Мюллера. При вдиху реєструється підйом ураженої частини купола та зміщення середостіння у здоровий бік. Підкреслимо, що у здорових людей невеликі парадоксальні рухи виявляють дуже рідко і лише в передніх від справах діафрагми.

До дискінезій та дистоній діафрагми відносять різні порушення її тонусу та дихальних рухів. Більшість їх пов'язані з нейром'язовими захворюваннями, гострими запальними і травматичними ураженнями плеври, очеревини, хребта і ребер, інтоксикаціями. Психогенний ефект, наприклад почуття страху, що раптово настало, може викликати короткочасний спазм діафрагми. При істерії, бронхіальній астмі, тетанії та отруєнні стрихніном спостерігаються тонічні судоми діафрагми: остання розташована низько, сплощена та нерухома при диханні. Чітко виявляється при рентгеноскопії клонічна судома діафрагми (гикавка, схлипування), що виникає при низці патологічних станів (психічний розлад, наслідки енцефаліту та інсульту, уремія, алкогольне сп'яніння та ін.). На екрані спостерігається в момент схлипування швидке опускання діафрагми в момент видиху з подальшим поверненням у вихідне положення. Багатьма авторами описані прояви тику (хореї діафрагми) та тріпотіння діафрагми. Тиком називають короткі клонічні скорочення різної частоти, а тріпотінням - вкрай часті (до 200-300 за хвилину) пароксизми скорочень, що відзначаються при психопатії та енцефаліті. До своєрідних порушень належить атетоз – дрібні неправильні скорочення м'язових пучків діафрагми як у вдиху, і на видиху, що спостерігаються при емфіземі, психічних захворюваннях і енцефаліті. Низьке розташування діафрагми та обмеження її рухливості характерно для обструктивних уражень легень з тяжкою дифузною емфіземою. Невелике зниження рівня стояння діафрагми відзначається при двосторонньому пневмотораксі. Односторонній пневмоторакс (особливо клапанний) та плевральний випіт (до утворення зрощень) викликають зниження купола на своїй стороні.

Релаксації діафрагми

Релаксація половини діафрагми – це синдром, за яким ховаються два різні стани. Перше – рідкісна аномалія розвитку, пов'язана з гіпоплазією діафрагмального м'яза. Високе становище та слабкість правої чи лівої половини діафрагми виявляються вже при народженні дитини (ймовірно, вони можуть бути виявлені за допомогою сонографії та пренатально). Другий стан – атрофія діафрагмального м'яза, який частіше стосується лівої половини діафрагми. Виникає прижиттєво внаслідок ушкодження діафрагмального нерва, інфекційного чи токсичного ураження нервових волокон. Дистрофічні зміни одночасно знаходять у закінченнях симпатичних нервів. Описано поєднання релаксації з ураженням плечового сплетення.

При правосторонній релаксації буває інтерпозиція товстої кишки між печінкою та діафрагмою. Рентгенологу необхідно диференціювати релаксацію половини діафрагми з великою діафрагмальною грижею – розділові ознаки будуть вказані нижче. Сегментарні (парціальні) релаксації бувають наслідком недорозвинення (гіпоплазії) окремих м'язових груп або набуті внаслідок ураження діафрагмального нерва різної природи. Найчастіше спостерігається релаксація передньовнутрішнього відділу діафрагми, рідше – задньозовнішнього чи всього заднього відділу. На слабкість передневнутрішнього відділу (рис. 11) вказують такі рентгенівські симптоми: 1) тінь освіти за становищем і величиною відповідає передньовнутрішньому відділу діафрагми; 2) на межі випинання помітно перетин дуг м'язових груп діафрагми; 3) освіта має більш-менш правильну напівкулясту форму і рівні та чіткі контури; 4) якщо воно розташоване праворуч, то тінь його інтенсивна та однорідна (обумовлена ​​тканиною печінки); якщо ліворуч, то у складі його - газова бульбашка шлунка, а іноді і петля товстої кишки; 5) між випинанням і внутрішньою поверхнею передньої грудної стінки завжди знаходиться шар легеневої тканини; 6) кут між випинанням і задньозовнішнім відділом діафрагми тупий або принаймні не менше прямого; 7) тонус і скорочувальна здатність випнутого відділу діафрагми знижені; на початку та в кінці вдиху можна помітити його парадоксальні рухи. В умовах пневмоперитонеуму (див. рис. 11) видно витончення слабкої ділянки діафрагми, що містить лише мізерні м'язові волокна. Пухлина в нижньому відділі легені, діафрагмальна грижа, кіста або пухлина, що виходять з верхнього відділу печінки, можуть спричинити вибух частини діафрагми в грудну порожнину. Але облік цих ознак забезпечить правильну діагностику.

Слабкість задньозовнішнього або всього заднього відділу діафрагми зустрічається рідше і переважно справа (рис. 12, 13). Ми виділили рентгенівські симптоми цього виду сегментарної релаксації: 1) тіньова освіта за своїм положенням та величиною відповідає задньозовнішньому або всьому задньому відділу діафрагми; 2) на межі випинання помітно перетин дуг м'язових груп діафрагми; 3) вибухання має більш-менш напівкулясту форму та рівні контури; 4) тінь його інтенсивна і однорідна, так як зумовлена ​​тканиною печінки (якщо воно розташоване зліва, то в поглиблення, утворене випнутою частиною діафрагми, входять петлі кишок або селезінка; 5) між випинанням і внутрішньою поверхнею грудної стінки розташований шар ліг; 6) кут між випинання і передньовнутрішнім відділом купола діафрагми тупий; 7) тонус та скорочувальна здатність вибухового відділу діафрагми знижені; 8) при правосторонній релаксації печінку деформовано, але не збільшено.

Головною ознакою як істинної, так і хибної діафрагмальної грижі (трансдіафрагмального пролапсу), що визначається при всіх променевих методах, є поява в грудній порожнині незвичайного утворення, невіддільного від діафрагми. Воно чітко відмежовано від легеневої тканини, якщо немає плевральних нашарувань. Структура тіні освіти залежить від складу грижі. У ній може бути будь-який орган живота; з спадною частотою в грижі знаходяться товста кишка, тонка кишка, шлунок, сальник, селезінка, нирка, печінка. Відповідно на рентгенограмах та комп'ютерних томограмах у грудній порожнині виявляються або петлі кишок, що містять газ і тіні харчових мас, або роздутий газом шлунок (з горизонтальним рівнем рідини), або однорідна тінь паренхіматозного органу (рис. 15). З наявністю кишкових петель пов'язаний інший важливий симптом грижі – мінливість рентгенівської картини на повторних знімках. Змінюються число, положення та величина газових бульбашок, перегородок між ними, кількість вмісту. Такі зміни можна помітити при зміні положення тіла. Дуже небезпечне утиск такої грижі. Розпізнавання цього ускладнення базується на клінічних ознаках кишкової непрохідності та рентгенівських симптомах. У грудній порожнині визначаються роздуті газом петликишок із горизонтальними рівнями рідини. Привідна частина кишечника, що знаходиться в черевній порожнині, теж здута, а відвідна частина знаходиться в стані, що спав. Загалом діафрагмальну грижу слід розглядати як тяжке захворювання, навіть якщо в період променевого дослідження воно протікає малосимптомно. Потрібно рекомендувати пацієнтові (а якщо це дитина, то батькам) мати в документі записку з нескладним текстом: "У мене діафрагмальна грижа". У разі утиску грижі це вирішальним чином допоможе діагностиці та полегшить проведення операції. Цінні відомості доставляє контрастування стравоходу та кишечника. При цьому підтверджується існування грижі або пролапсу, уточнюється їх вміст і встановлюються положення і величина грижових воріт, оскільки на рівні отвору грижового виявляються вдавлення на стінках шлунка або кишки (рис. 16). Грижа травматичного походження може розташовуватися у будь-якому відділі діафрагми (рис. 17). Через запальні або рубцеві зміни її дихальна рухливість відсутня або обмежена; іноді помітні парадоксальні рухи. Поза зоною пошкодження рухливість діафрагми обмежена. Велике випинання викликає зміщення середостіння та веде до порушення дихальної та серцевої діяльності. Справжні діафрагмальні грижі бувають уродженими та набутими. Перші пов'язані з аномалією розвитку діафрагми та становлять більшість гриж у дітей. За допомогою ультразвукового дослідження або МРТ вони можуть бути знайдені навіть у пренатальному періоді з одночасною оцінкою впливу на легеневі обсяги. Отримані грижі можуть локалізуватися в будь-якій частині діафрагми. Але до типових варіантів гриж належать: 1) грижа при аплазії половини діафрагми; 2) грижа при аплазії грудинної частини діафрагми; 3) грижа в ділянці грудинореберного трикутника; 4) грижа в області попереково-реберного трикутника; 5) грижа стравохідного отвору діафрагми (у цій статті не розглядається).

Гострий первинний діафрагматит (міозит) або синдром Joannides-Hedblom спостерігається виключно рідко. Його рентгенівська картина мало відрізняється від ознак вторинного діафрагматиту, описаних вище. Не менш рідкісні туберкульозні, сифілітичні, еозинофільні та грибкові грануломи, що викликають місцеву деформацію діафрагми, її потовщення на цій ділянці та нерізкість контурів. Казуїстикою є розвиток пневмоцеле діафрагми при накладенні штучного пневмоперитонеуму. В області протрузії газу фібром'язові елементи діафрагми вимальовується просвітлення у вигляді міхура.

Доброякісні пухлини діафрагми походять з м'язової, фіброзної, жирової чи нервової тканини. Описано також аденоми з ембріонально ектопованої тканини печінки та наднирника. Протікають частіше безсимптомно, а при променевому дослідженні повинні бути відмінні від пухлин над та піддіафрагмальної локалізації. Розпізнавання кіст дермоїдної чи іншої природи (посттравматичні, мезотеліальні) базується на даних сонографії чи комп'ютерної томографії.

Найчастішою формою істинної грижі є парастернальна грижа. У передньому

внутрішньому відділі правої або, рідше, лівої половини грудної порожнини видно незвичайне утворення, що безпосередньо примикає до діафрагми, серця та передньої грудної стінки (рис. 20). Воно досить різко відмежовано від легеневої тканини, при спокійному диханні майже нерухоме, а при глибокому диханні та функціональних пробах демонструє парадоксальні рухи на початку та в кінці вдиху. Кишка у складі грижі розпізнається за характерним її видом (див. рис. 20). Але якщо грижа містить лише сальник, то тінь її однорідна, і виникає необхідність диференціювати її від інших утворень, що зустрічаються в серцево-діафрагмальному кутку (рис. 21). На відміну від сегментарної релаксації між грижею та передньою грудною стінкою немає шару легеневої тканини. Так само тісно

грижа прилягає до середостіння. Відсутня також ознака перетину дуг передньовнутрішнього та задньозовнішнього відділів діафрагми та порушена дихальна зміщуваність освіти. Думка про целомічну кісті і дивертикулі перикарду легко відкинути, переконавшись за допомогою сонографії, КТ або МРТ, що освіта складається переважно з жирової тканини і не містить рідини. Додаткові дані одержують при заповненні товстої кишки контрастною масою. При сальниковій парастернальній грижі поперечна ободова кишка дистальніше печінкової кривизни підтягнута у бік діафрагми (так звана помилкова печінкова кривизна, або деформація у вигляді перевернутої літери V) – див. рис. 20. При дуже маленькій парастернальній грижі її зображення на знімку у прямій проекції може бути ледь помітне. При ретельному вивченні бічної рентгенограми вдається помітити незвичайну тінь у правому серцево-діафрагмальному кутку. За допомогою роздування товстої кишки або при введенні в неї барієвої суспензії завдання легко вирішується (рис. 22). Але слід зауважити, що іноді через грудинореберний трикутник у грудну порожнину проникає не сальник, а передочеревинний жир. Цей стан називають передочеревинною або абдоміномедіастинальною ліпомою (рис. 23). У цьому випадку на рентгенограмі в бічній проекції простежується світла смужка жиру перед печінкою, а хибна печінкова кривизна, природно, не утворюється. Парастернальні грижі, як правило, не обмежуються. З часом величина грижового випинання або ліпоми може не змінюватися або збільшується (рис. 24). Грижа в ділянці попереково-реберного трикутника проходить через заповнений заочеревинною клітковиною простір і може містити жир, нирку, наднирник, селезінку і навіть частину печінки. Найчастіше спостерігається зліва (рис. 25). Її особливість не тільки в тому, що вона завжди лежить у типовому місці – в районі ребернохребетного кута та навколохребетного схилу, але й у тому, що вона розвивається в той період, коли ще збережена загальна брижа і немає фіксації товстої кишки до задньої черевної стінки. Це означає, що при контрастуванні тонкої кишки можна виявити вказану аномалію і, зокрема, відсутність flexura duodenojejunalis. Велику діафрагмальну грижу доводиться диференціювати з релаксацією половини діафрагми. Це здійснюють на підставі наступних ознак: 1) при релаксації контур діафрагми простежується у вигляді правильної і дугоподібної лінії, що ніде не переривається, що йде від передньої грудної стінки до задньої і від бічної грудної стінки до середостіння, чого зазвичай не буває при грижі; 2) при релаксації всі черевні органи розташовані під діафрагмою, тому виявлення контуру останньої нижче верхньої межі купола є доказом грижі; 3) при переведенні пацієнта з вертикального положення в горизонтальну форму і не перервність контуру діафрагми при релаксації зберігаються; при грижі випинання часто змінює свою форму, оскільки різні органи зміщуються неоднаково; 4) втягнення на стінках шлунка та кишок на рівні діафрагми виникають тільки при грижі; 5) при грижі кут між склепінням шлунка та стінкою кишки залишається відкритим, при релаксації він замкнутий зверху контуром діафрагми; 6) рентгенівська картина діафрагмальної грижі, що містить петлі кишок, характеризується мінливістю; рентгенівські ознаки релаксації та, в тому числі, поворот шлунка навколо його поперечної та поздовжньої осей відрізняються сталістю.

Рідкісні поразки

Первинні злоякісні пухлини, як правило, є різноманітними варіантами сарком. Їх зростання супроводжується болем у зв'язку з ураженням плеври та очеревини. Пухлина виявляється при променевому дослідженні, але має бути відмінна від новоутворення, що проростає в діафрагму із сусіднього органу. При появі випоту в плевральній порожнині її буває непросто розмежувати з раком легені або мезотеліомою плеври. Що стосується метастазів злоякісної пухлини в діафрагму, то вони утворюють бляшки або напівкулясті утворення, які нелегко розрізнити з метастазами в прилеглу плевру або очеревину.