У яких випадках роблять штучну вентиляцію легень. ШВЛ: що це таке? Як приєднується апарат до пацієнта

Штучна вентиляція легенів I Штучна вентиляція легенів

забезпечує між навколишнім повітрям (або спеціально підібраною сумішшю газів) та альвеолами легень.

Сучасні методи штучної вентиляції легень (ШВЛ) можна умовно розділити на прості та апаратні. Прості методи зазвичай застосовують в екстрених ситуаціях: при відсутності самостійного дихання (), при гострому порушенні ритму дихання, його патологічному ритмі, диханні агонального типу: при почастішанні дихання більше 40 в 1 хв,якщо це не пов'язано з гіпертермією (вище 38,5 °) або вираженою неусуненою гіповолемією; при наростаючій гіпоксемії та (або) гіперкапнії, якщо вони не зникають після знеболювання, відновлення прохідності дихальних шляхів, кисневої терапії, ліквідації небезпечного для життя рівня гіповолемії та грубих порушень метаболізму. До простих методів в першу чергу відносяться експіраторні способи ШВЛ (штучного дихання) рота і з рота. При цьому хворого або потерпілого обов'язково має перебувати в положенні максимального потиличного розгинання ( Рис. 1 ) для запобігання занепаду мови та забезпечення прохідності дихальних шляхів; і надгортанник зміщуються вперед і відкривають у горло ( Рис. 2 ). Надає допомогу стає збоку хворого, однією рукою стискає крила його носа, відхиляючи голову назад, іншою рукою злегка прочиняє рота за . Зробивши глибокий, він щільно притискає свої до рота хворого ( Рис. 3 ) і робить різкий енергійний, після чого відводить свою голову убік. хворого відбувається пасивно за рахунок еластичності легень та грудної клітки. Бажано, щоб рот, що надає допомогу, був ізольований марлевою серветкою або відрізком бинта, але не щільною тканиною. При ШВЛ з рота в ніс вдують у носові ходи хворого ( Рис. 4 ). При цьому його рот закривають, притискаючи нижню щелепу до верхньої і намагаючись підтягнути підборіддя догори. повітря проводять зазвичай із частотою 20-25 в 1 хв; при поєднанні ШВЛ із масажем серця (див. Реанімація) - зчастотою 12-15 в 1 хв.Проведення простий ШВЛ значно полегшується введенням у ротову порожнину хворого на S-подібний повітровод, застосуванням мішка Рубена («Амбу», РДА-1) або хутра РПА-1 через ротоносову маску. При цьому необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів і щільно притискати маску до обличчя хворого.

Апаратні методи (за допомогою спеціальних апаратів-респіраторів) застосовують за потреби тривалої ШВЛ (від кількох годин до кількох місяців і навіть років). У СРСР найпоширеніші РО-6А у його модифікаціях (РО-6Н для наркозу та РО-6Р для інтенсивної терапії), а також спрощена РО-6-03. Великі можливості має «Фаза-50». Для педіатричної практики випускається "Віта-1". Першим вітчизняним апаратом для струменевого високочастотного ШВЛ є респіратор «Спірон-601»

Респіратор зазвичай приєднують до дихальних шляхів хворого через інтубаційну трубку або трахеостомічну канюлю. Найчастіше апаратну ШВЛ проводять у нормочастотному режимі -12-20 циклів у 1 хв.У практику входить також ШВЛ у високочастотному режимі (більше 60 циклів на 1 хв), при якому значно зменшується дихальний об'єм (до 150 млі менше), знижуються позитивний тиск у легенях наприкінці вдиху і менш утруднений приплив крові до серця. Крім того, при ШВЛ у високочастотному режимі полегшується () хворого на респіратор.

Існують три способи високочастотної ШВЛ (об'ємна, осциляційна та струминна). Об'ємну проводять зазвичай з частотою дихання 80-100 1 хв,осциляційну - 600-3600 за 1 хв,забезпечуючи вібрацію безперервного або уривчастого (в нормочастотному режимі) газового потоку. Найбільшого поширення набула струминна високочастотна ШВЛ із частотою дихання 100-300 в 1 хв,при якій через голку або діаметром 1-2 ммвдується струмінь кисню або газової суміші під тиском 2-4 атм. Струменеву ШВЛ можна проводити через інтубаційну трубку або трахеостому (при цьому відбувається інжекція - підсмоктування атмосферного повітря в дихальні шляхи) і через катетер, введений в трахею через або черезшкірно (пункційно). Останнє особливо важливо в тих випадках, коли немає умов для здійснення інтубації трахеї або медперсонал не має навички проведення цієї процедури.

Штучну вентиляцію легень можна проводити в автоматичному режимі, коли самостійне хворе повністю придушене фармакологічними препаратами або спеціально підібраними параметрами вентиляції легень. Можливе також проведення допоміжної ШВЛ, за якої самостійне дихання хворого зберігається. Подача газу здійснюється після слабкої спроби хворого зробити вдих (тригерний режим допоміжної ШВЛ) або пристосовується до індивідуально підібраного режиму роботи апарату.

Існує також режим періодичної примусової вентиляції легень (ППВЛ), який зазвичай використовується в процесі поступового переходу від ШВЛ до самостійного дихання. При цьому хворий дихає самостійно, але в дихальні шляхи подається безперервний потік підігрітої і зволоженої газової суміші, що створює позитивний позитивний тиск в легенях протягом усього дихального циклу. На цьому фоні із заданою періодичністю (зазвичай від 10 до 1 разу на 1 хв) респіратор виробляє штучний вдих, що збігається (синхронізована ППВЛ) або не збігається (несинхронізована ЛЛВЛ) з черговим самостійним вдихом хворого. Поступове уреженне штучних вдихів дозволяє підготувати пацієнта до самостійного дихання.

Широке поширення набув режим ШВЛ з позитивним тиском наприкінці видиху (ПДКВ) від 5 до 15 см вод. ст.і більше (за спеціальними показаннями!), При якому внутрішньолегеневий тиск протягом усього дихального циклу залишається позитивним по відношенню до атмосферного. Цей режим сприяє найкращому розподілу повітря в легенях, зменшенню шунтування крові в них та зниженню альвеолярно-артеріальної різниці по кисню. При штучній вентиляції легень з ПДКВ розправляються ателектази, усувається або зменшується набряк легень, що сприяє поліпшенню оксигенації артеріальної крові при тому самому вмісті кисню у повітрі. Однак при ШВЛ з позитивним тиском наприкінці вдиху істотно підвищується внутрішньогрудний тиск, що може призводити до утруднення припливу крові до серця.

Не втратив свого значення щодо рідко використовуваний метод ШВЛ – діафрагми. Періодично дратуючи або діафрагмальні або безпосередньо діафрагму через зовнішні або голчасті електроди, вдається домогтися ритмічного її скорочення, що забезпечує вдих. До електростимуляції діафрагми найчастіше вдаються як до методу допоміжної ШВЛ у післяопераційному періоді, а також при підготовці хворих до оперативних втручань.

При сучасному анестезіологічному посібнику (див. Анестезія загальна) ШВЛ здійснюють насамперед у зв'язку з необхідністю забезпечення м'язової релаксації курареподібними препаратами. На фоні ШВЛ можливе застосування ряду аналгетиків у достатніх для повноцінної анестезії дозах, введення яких в умовах самостійного дихання супроводжувалося б артеріальною гіпоксемією. Підтримуючи хорошу оксигенацію крові, ШВЛ допомагає організму впоратися з операційною травмою. При ряді оперативних втручань на органах грудної клітки (легких, стравоході) використовують роздільну інтубацію бронхів, що дозволяє під час операції вимикати одну легеню з вентиляції для полегшення роботи хірурга. Така також попереджає затікання у здоровий легкий вміст із оперованого. При оперативних втручаннях на гортані та дихальних шляхах з успіхом використовують чрескатетерну струменеву високочастотну ШВЛ, що полегшує огляд операційного поля та дозволяє підтримувати адекватний газообмін при розкритій трахеї та бронхах. Враховуючи, що в умовах загальної анестезії та м'язової релаксації хворий не може реагувати на гіпоксію та гіповентиляцію, особливого значення набуває контроль за вмістом газів крові, зокрема постійний моніторинг показників парціального тиску кисню (рO 2) та парціального тиску двоокису вуглецю (рСО 2) шляхом за допомогою спеціальних датчиків. При проведенні загальної анестезії у виснажених, ослаблених хворих, особливо при наявності дихальної недостатності до операції, при вираженій гіповолемії, розвитку в процесі загальної анестезії будь-яких ускладнень, що сприяють виникненню гіпоксії (зниження, зупинка серця та ін.), показано продовження ШВЛ протягом кілька годин після закінчення оперативного втручання. У разі клінічної смерті або агонії ШВЛ є обов'язковим компонентом реанімаційної допомоги. Припиняти її можна лише після повного відновлення свідомості та повноцінного самостійного дихання.

У комплексі інтенсивної терапії (Інтенсивна терапія) ШВЛ є найпотужнішим засобом боротьби з гострою дихальною недостатністю. Зазвичай її проводять через трубку, яку вводять в трахею через нижній носовий хід або трахеостому. Особливого значення набуває ретельний за дихальними шляхами, їх повноцінне. При набряку легень (Набряк легень) , пневмонії (Пневмонія) , дистресс-синдромі респіраторному дорослих (Дістрес-синдром дорослих) показана штучна легень з ПДКВ іноді до 15 см вод. ст. і більше. Якщо зберігається навіть при високому ПДКВ, показано поєднане застосування традиційної та струминної високочастотної ШВЛ.

Допоміжну ШВЛ застосовують сеансами до 30-40 хвпри лікуванні хворих із хронічною дихальною недостатністю. Її можна використовувати в амбулаторно-поліклінічних та навіть домашніх умовах після відповідного тренування хворого.

ШВЛ використовують у хворих, які перебувають у коматозному стані (, операція на головному мозку), а також при периферичному ураженні дихальних м'язів (, травма спинного мозку, бічний аміотрофічний). В останньому випадку ШВЛ доводиться проводити дуже довго – місяці і навіть роки, що потребує особливо ретельного догляду за хворим. Широко використовують ШВЛ і при лікуванні хворих з травмою грудної клітки, післяпологової еклампсії, різними отруєннями, порушеннями мозкового кровообігу, правцем, ботулізмом.

Контроль адекватності ШВЛ.При проведенні екстреної ШВЛ простими методами достатньо спостереження за кольором шкіри та рухами грудної клітки хворого. Стінка грудної клітки повинна підніматися при кожному вдиху та опадати при кожному видиху. Якщо замість цього піднімається, значить повітря, що вдметься, надходить не в дихальні шляхи, а в і шлунок. Причиною найчастіше буває неправильне становище голови хворого.

Під час проведення тривалої апаратної ШВЛ про її адекватність судять із низки ознак. Якщо самостійне дихання хворого не пригнічено фармакологічно, однією з основних ознак є гарна адаптація хворого до респіратора. При ясній свідомості у пацієнта повинно бути відчуття нестачі повітря, дискомфорту. у легенях повинні бути однаковими з обох боків, має звичайне фарбування, сухе. Ознаками неадекватності ШВЛ є наростаюча тенденція до артеріальної гіпертензії, а при використанні штучної вентиляції з ПДКВ – до гіпотензії, що є ознакою зниження припливу крові до серця. Винятково важливим є контроль за рО 2 , рСО 2 і кислотно-основним станом крові, рО 2 у процесі ШВЛ слід підтримувати не нижче 80 мм рт. ст. При тяжких порушеннях гемодинаміки (масивна, травматична або) бажано підвищення рО 2 до 150 мм рт. ст. і вище. рСО 2 слід підтримувати, змінюючи хвилинний об'єм та частоту дихання, на максимальному рівні, при якому настає повна адаптація хворого до респіратора (зазвичай 32-36 мм рт. ст.). У процесі тривалої ШВЛ не слід наступати метаболічний Ацидоз або метаболічний Алкалоз . Перший найчастіше свідчить про порушення периферичного кровообігу та мікроциркуляції, другий – про гіпокаліємію та клітинну гіпогідратацію.

Ускладнення. При тривалій ШВЛ часто виникають трахеобронхіти; небезпечним ускладненням є, т.к. в умовах ШВЛ повітря швидко накопичується в плевральній порожнині, здавлюючи легеню, а потім і зміщуючи. Під час ШВЛ можливе зісковзування інтубаційної трубки в один із бронхів (частіше у правий). Нерідко це трапляється при транспортуванні та переміщенні хворого.

У процесі ШВЛ у роздувній манжетці інтубаційної трубки може утворитися випинання, яке прикриває отвір трубки та перешкоджає проведенню ШВЛ.

Особливості штучної вентиляції легень у педіатрії. Діти, особливо раннього віку, легко виникають ларингіти, набряк гортані та інші ускладнення, пов'язані з інтубацією. Тому рекомендується проводити інтубацію трахеї трубкою без роздувної манжети. Дихальний обсяг і частоту дихання обирають відповідно до віку та маси тіла. У новонароджених встановлюють частоту дихання 30-40 і більше хв.При асфіксії новонароджених, аспірації меконію та порушеннях дихання, викликаних дитячим церебральним паралічем, поряд з традиційними простими та апаратними методами ШВЛ з успіхом використовують осциляційну високочастотну ШВЛ із частотою 600 і більше хв.

Особливості штучної вентиляції легень у військово-польових умовах. У військово-польових умовах, а також при наданні допомоги постраждалим при катастрофах мирного часу (пожежі, землетруси, аварії в шахтах, залізничні катастрофи, авіакатастрофи) проведення ШВЛ може бути ускладнене наявністю в атмосфері різноманітних шкідливих домішок (токсичних газів та продуктів горіння, радіоактивних) речовин, біологічних агентів та ін.). Той, хто допомагає, перебуваючи в протигазі, кисневій масці або захисному костюмі, не може вдатися до ШВЛ за способом з рота в рот або з рота в ніс. Навіть після винесення потерпілого із зони ураження використовувати ці засоби небезпечно, т.к. токсичні або біологічні агенти можуть перебувати в його легенях і потрапити в дихальні шляхи рятувальника. Тому особливого значення набувають ручні апарати для ШВЛ - саморозправні мішки та хутра. Всі вони, так само як і автоматичні, повинні бути забезпечені спеціальними фільтрами-дезактиваторами для запобігання потраплянню в дихальні шляхи хворого на шкідливі домішки. Виняток становлять препарати для струминної високочастотної ШВЛ, якщо вони мають автономне джерело стиснутого газу та використовуються чрескатетерним шляхом (без інжекції навколишнього повітря).

Бібліогр.: Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш. та Юревич В.М. Штучна вентиляція легень: Принципи, методи, апаратура, М., 1986, бібліогр.; Зільбер Л.П. Штучна вентиляція легень при гострій дихальній недостатності, М., 1978, бібліогр.; Кара М. та Пуавер М. при розладах дихання, викликаних дорожньою травмою, отруєннями та гострими захворюваннями, . з франц., М., 1979; Кассиль В.Л. Штучна вентиляція легень в інтенсивній терапії, М., 1987, бібліогр.; Попова Л.М. Нейрореаніматологія, с. 104, М., 1983; Сметнєв А.С. та Юревич В.М. Респіраторна у клініці внутрішніх хвороб, М., 1984.

Крім знання методичних та (пато-) фізіологічних основ передусім необхідний певний досвід.

У стаціонарі вентиляція здійснюється через інтубаційну чи трахеостомічну трубку. Якщо передбачається вентиляція довше одного тижня, слід накласти трахеостому.

Для розуміння штучної вентиляції, різних режимів та можливих налаштувань вентиляції як основу можна розглянути нормальний дихальний цикл.

При розгляді графіка «тиск/час» стає зрозумілим, як зміни єдиного параметра дихання можуть впливати на дихальний цикл в цілому.

Показники ШВЛ:

• Частота дихання (рухів за хвилину): кожна зміна частоти дихання при незмінній тривалості вдиху впливає на співвідношення вдих/видих
• Співвідношення вдих/видих
• Дихальний обсяг
• Відносний хвилинний обсяг: 10-350% (Galileo, ASV-режим)
• Тиск вдиху (P insp), зразкові налаштування (фірма Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = нижній рівень тиску
  • BIPAP: P tief = нижній рівень тиску (=РЕЄР)
  • IPPV: P plat = верхній рівень тиску
  • BIPAP: P hoch = верхній рівень тиску
• Потік (обсяг/час, tinspflow)
• «Швидкість підйому» (швидкість наростання тиску, час до рівня плато): при обструктивних порушеннях (ХОЗЛ, астма) необхідний вищий початковий потік («різкий підйом») для швидкої зміни тиску в бронхіальній системі
• Тривалість плато потік → = плато → : фаза плато є фазою, під час якої відбувається поширений газообмін у різних ділянках легені
• PEEP (позитивний тиск у кінці видиху)
• Концентрація кисню (виміряна як фракція кисню)
• Піковий дихальний тиск
• Максимальна верхня межа тиску = межа стенозу
• Різниця тиску між РЕЄР і P реак (Δр) = різниця тиску, необхідна для подолання розтяжності (= еластичності = опору стиску) дихальної системи
• Тригер потоку/тиску: тригер потоку або тригер тиску служить «пусковим моментом» початку допоміжного/підтримуючого тиску дихання при посилених методах штучної вентиляції. При запуску потоком (л/хв) для вдиху через дихальний апарат необхідна певна швидкість потоку повітря в легенях пацієнта. Якщо тригером служить тиск, для вдиху спочатку має бути досягнуто певний негативний тиск («вакуум»). Бажаний тригерний режим, включаючи поріг спрацьовування тригера, встановлюється на дихальному апараті та повинен підбиратися індивідуально на період проведення штучної вентиляції. Перевагою потокового тригера є знаходження «повітря» в стані руху і більш швидке та легке надходження повітря, що вдихається (= обсягу) пацієнту, що зменшує дихальну роботу. При ініціації потоком до появи (=вдих) необхідно досягти негативного тиску в легень пацієнта.
• Періоди дихання (на прикладі приладу Evita 4):
  • IPPV: час вдиху - Т I час видиху = Т Е
  • BIPAP: час вдиху - T hoch , час видиху = T tief
• АТС (автоматична компенсація трубки): пропорційне потоку підтримання тиску для компенсації пов'язаного з трубкою турбодинамічного опору; для підтримки при спокійному спонтанному диханні потрібний тиск близько 7-10 мбар.

Штучна вентиляція легень (ШВЛ)

Вентиляція з негативним тиском (ВОД)

Метод використовується у пацієнтів із хронічною гіповентиляцією (наприклад, при поліомієліті, кіфосколіозі, м'язових захворюваннях). Видих здійснюється пасивно.

Найбільш відомими є так звані залізні легені, а також грудні кірасні пристрої у вигляді напівжорсткого пристрою навколо грудної клітки та інші кустарні апарати.

Цей режим вентиляції не вимагає інтубації трахеї. Однак догляд за пацієнтом утруднений, тому ВОД – метод вибору лише у невідкладній ситуації. Пацієнт може бути переведений на вентиляцію з негативним тиском як метод відлучення від ШВЛ після екстубації, коли мине гострий період захворювання.

У стабільних пацієнтів, які вимагають проведення тривалої вентиляції, може також використовуватися метод «ліжка, що повертається».

Вентиляція легень з позитивним тиском, що перемежується.

Штучна вентиляція легень (ШВЛ): показання

Порушення газообміну внаслідок потенційно оборотних причин дихальної недостатності:

• Пневмонія.
• Погіршення перебігу ХОЗЛ.
• Масивні ателектази.
• Гострий інфекційний поліневрит.
• Церебральна гіпоксія (наприклад, після зупинки серця).
• Внутрішньочерепний крововилив.
• внутрішньочерепна гіпертензія.
• Масивне травматичне чи опікове ушкодження.

Існує два основних типи апаратів для ШВЛ. Апарати, що регулюються за тиском, вдмухують повітря в легені, доки не буде досягнутий потрібний рівень тиску, потім зупиняється інспіраторний потік і після короткої паузи відбувається пасивний видих. Цей тип вентиляції має переваги у хворих на РДСВ, оскільки дозволяє знизити піковий тиск у дихальних шляхах без впливу на продуктивність серця.

Апарати, регульовані за обсягом, вдують у легені протягом встановленого часу вдиху заданий дихальний об'єм, підтримують цей об'єм, а потім настає пасивний видих.

Назальна вентиляція

Назальна перемежуюча вентиляція з ПДР створює ініціюється дихальними зусиллями пацієнта позитивний тиск в дихальних шляхах (ПДРП), допускаючи при цьому можливість видиху в атмосферу.

Позитивний тиск створюється невеликим апаратом і подається через носову маску, що щільно прилягає.

Часто використовується як метод домашньої нічної вентиляції у пацієнтів з тяжкими кістково-м'язовими захворюваннями грудної клітки або обструктивним сонним апное.

З успіхом може застосовуватися як альтернатива звичайної ШВЛ у пацієнтів, які не потребують створення ПДРП, наприклад, при нападі бронхіальної астми, ХОЗЛ із затримкою С02, а також при утрудненому відлученні від ШВЛ.

У руках досвідченого персоналу система проста в управлінні, але деякі пацієнти володіють цією апаратурою не гірше за медичних працівників. Метод не повинен застосовуватися персоналом, що не має досвіду його використання.

Вентиляція з позитивним тиском у дихальних шляхах

Постійна примусова вентиляція

Постійна примусова вентиляція подає встановлений дихальний об'єм із заданою частотою дихання. Тривалість вдиху визначається частотою дихання.

Хвилинний обсяг вентиляції розраховується за формулою: ДО x частота дихальних рухів.

Співвідношення вдиху та видиху при звичайному диханні становить 1:2, але при патології може порушуватися, наприклад, при бронхіальній астмі у зв'язку з утворенням повітряних пасток потрібно збільшення часу видиху; при респіраторному дистресс-синдромі дорослих (РДСВ), що супроводжується зниженням еластичності легень, корисне деяке подовження часу вдиху.

Потрібна повна седатація пацієнта. За збереження власного дихання пацієнта і натомість постійної примусової вентиляції спонтанні вдихи можуть нашаровуватися на апаратні вдихи, що веде до перероздмухування легень.

Тривале застосування цього методу веде до атрофії дихальної мускулатури, що створює труднощі при відлученні від ШВЛ, особливо якщо поєднується з проксимальною міопатією на тлі глюкокортикоїдної терапії (наприклад, при бронхіальній астмі).

Припинення ШВЛ може відбуватися швидко або відлучення, коли функція управління диханням поступово передається від апарата до пацієнта.

Синхронізована примусова вентиляція, що перемежує (СППВ)

СППВ легень дозволяє пацієнтові дихати самостійно та ефективно вентилювати легені, при цьому відбувається поступове перемикання функції керування диханням від апарата ШВЛ до пацієнта. Метод корисний при відлученні від ШВЛ пацієнтів із зниженою силою дихальних м'язів. А також у пацієнтів із гострими захворюваннями легень. Постійна примусова вентиляція на тлі глибокої седатації зменшує потребу в кисні та роботу дихання, забезпечуючи ефективнішу вентиляцію.

Способи синхронізації відрізняються у різних моделях апаратів ШВЛ, але їх поєднує те, що пацієнт самостійно ініціює дихання через контур апарату ШВЛ. Зазвичай апарат ШВЛ встановлюють таким чином, щоб пацієнт отримав мінімально достатню кількість вдихів на хвилину, і якщо частота самостійного дихання падає нижче встановленої частоти апаратних вдихів, апарат ШВЛ виробляє примусове дихання із заданою частотою.

У більшості апаратів ШВЛ, що здійснюють вентиляцію в режимі СДППД, реалізовано можливість проведення кількох режимів підтримки позитивним тиском спонтанного дихання, що дозволяє зменшити роботу дихання та забезпечити ефективну вентиляцію.

Підтримка тиском

Позитивний тиск створюється в момент вдиху, що дозволяє частково або повністю допомогти здійсненню вдиху.

Цей режим може використовуватися разом із режимом синхронізованої примусової вентиляції легень, що перемежується, або як засіб підтримки спонтанного дихання при допоміжних режимах вентиляції під час процесу відлучення від ШВЛ.

Режим дозволяє пацієнту встановити власну частоту дихання та гарантує адекватне розправлення легень та оксигенацію.

Однак цей метод застосовується у пацієнтів з адекватною функцією легень при збереженні свідомості та відсутності втоми дихальної мускулатури.

Метод позитивного тиску в кінці видиху

ПДКВ являє собою заданий тиск, який створюється тільки в кінці видиху для підтримки обсягу легень, попередження колабування альвеол та дихальних шляхів, а також для розкриття ателектизованих та заповнених рідиною відділів легень (наприклад, при РДСВ та кардіогенному набряку легень).

Режим ПДКВ дозволяє значно покращити оксигенацію за рахунок включення до газообміну більшої поверхні легень. Однак платою за цю перевагу є підвищення внутрішньогрудного тиску, що може значно зменшити венозне повернення до правих відділів серця і цим призвести до зниження серцевого викиду. Одночасно підвищується ризик виникнення пневмотораксу.

Авто-ПДКВ виникає при неповному виході повітря з дихальних шляхів перед черговим вдихом (наприклад, при бронхіальній астмі).

Визначення та інтерпретація ДЗЛК на фоні ПДКВ залежить від розташування катетера. ДЗЛК завжди відображає венозний тиск у легенях, якщо його значення перевищують значення ПДКВ. Якщо катетер знаходиться в артерії у верхівці легені, де тиск у нормі низький внаслідок впливу гравітаційних сил, що визначається тиск є, швидше за все, альвеолярним тиском (ПДКВ). У залежних зонах тиск точніший. Усунення ПДКВ на момент вимірювання ДЗЛК викликає значні коливання показників гемодинаміки та оксигенації, і отримані значення ДЗЛК не відображатиме стан гемодинаміки при повторному переході на ШВЛ.

Припинення ШВЛ

Припинення ШВЛ відповідно до схеми або протоколу зменшує тривалість вентиляції та знижує частоту ускладнень, а також витрати. У пацієнтів з неврологічними ушкодженнями, які перебувають на штучній вентиляції, зазначено, що при застосуванні структурованої методики припинення вентиляції та екстубації частота повторних інтубацій знижується більш ніж на половину (12,5 порівняно з 5%). Після (само) екстубації у більшості пацієнтів не розвиваються ускладнення або не потрібно повторної інтубації.

Увага: Саме при неврологічних захворюваннях (наприклад, синдром Гійєна-Барре, міастенії, високому рівні ушкодження спинного мозку) припинення ШВЛ може бути утруднене та тривале у зв'язку з м'язовою слабкістю та раннім фізичним виснаженням або у зв'язку з ушкодженням нейронів. Крім того, пошкодження спинного мозку на високому рівні або стовбура головного мозку може призводити до порушення захисних рефлексів, що значно ускладнює припинення вентиляції або унеможливлює (ушкодження на висоті С1-3 → апное, СЗ-5 → порушення дихання різного ступеня виразності).

Патологічні типи дихання або порушення механіки дихання (парадоксальне дихання при відключенні міжреберних м'язів) також можуть частково утруднити перехід до самостійного дихання з достатньою оксигенацією.

Припинення ШВЛ включає покрокове зниження інтенсивності вентиляції:

• Зниження F i O 2
• Нормалізація співвідношення вдих - та доху (I: Е)
• Зниження рівня PEEP
• Зниження тиску, що підтримує.

Приблизно у 80% пацієнтів припинення ШВЛ відбувається успішно. Приблизно в 20% випадків спочатку припинення не вдається (складне припинення ШВЛ). У певних групах пацієнтів (наприклад, при пошкодженні структури легень при ХОЗЛ) кількість невдач становить 50-80%.

Існують такі методики припинення ШВЛ:

• Тренування атрофованих дихальних м'язів → посилені форми вентиляції (з покроковим зниженням апаратного дихання: частоти, що підтримує тиск або обсяг)
• Відновлення виснаженої/перевантаженої дихальної мускулатури → контрольована вентиляція чергується з самостійною фазою дихання (наприклад, 12-8-6-4-годинний ритм).

Щоденні спроби самостійного періодичного дихання відразу після пробудження можуть вплинути на тривалість вентиляції та перебування в ВІТ і не ставати джерелом підвищеного стресу для пацієнта (у зв'язку зі страхом, болем і т.д.). Крім того, слід дотримуватись ритму «день/ніч».

Прогноз припинення ШВЛможна зробити на основі різних параметрів та індексів:

• Індекс швидкого поверхневого дихання
• Цей показник розраховується на підставі частоти дихання/об'єму вдиху (у літрах).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: припинення малоймовірне
• Індекс оксигенації: цільове значення P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Оклюзійний тиск дихальних шляхів (р0,1): р0,1 – це тиск на закритий вентиль дихальної системи у перші 100 мс вдиху. Воно є мірою основного дихального імпульсу (зусилля пацієнта) при самостійному диханні.

У нормі оклюзійний тиск становить 1-4 мбар, при патології >4-6 мбар (-> припинення ШВЛ/екстубація малоймовірна, загроза фізичного виснаження).

Екстубація

Критерії для виконання екстубації:

• Перебуває у свідомості, здатний до взаємодії пацієнт
• Впевнене самостійне дихання (наприклад, «Т-з'єднання/трахеальна вентиляція») протягом як мінімум 24 годин
• Збережені захисні рефлекси
• Стабільний стан серця та системи кровообігу
• Частота дихання менше 25 за хвилину
• Життєва ємність легень понад 10 мл/кг
• Хороша оксигенація (PО 2 > 700 мм рт.ст.) при низькому F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Відсутність значних супутніх захворювань (наприклад, пневмонії, набряку легень, сепсису, важкої черепно-мозкової травми, набряку головного мозку)
• Нормальний стан метаболізму.

Підготовка та проведення:

• Повідомити пацієнта, що перебуває у свідомості, про проведення екстубації
• Перед екстубацією провести аналіз газів крові «орієнтовні» показники)
• Приблизно за годину до екстубації внутрішньовенно ввести 250 мг преднізолону (профілактика набряку голосової щілини)
• Аспірувати вміст із горлянки/трахеї та шлунка!
• Послабити фіксацію трубки, розблокувати трубку і, продовжуючи відсмоктувати вміст, витягнути трубку назовні
• Вводити пацієнтові кисень через носовий зонд
• Протягом наступних годин ретельно спостерігати за пацієнтом та регулярно контролювати гази крові.

Ускладнення штучної вентиляції

• Підвищення частоти нозокоміальних пневмоній чи пов'язаних із вентиляцією пневмоній: що довше проводиться вентиляція чи що довше пацієнт інтубований, то більше вписувалося небезпека нозокоміальних пневмоній.
• Погіршення газообміну з гіпоксією внаслідок:
  • шунта справа-наліво (ателектази, набряк легені, пневмонія)
  • порушення перфузійно-вентиляційного співвідношення (бронхоконстрикція, накопичення секрету, розширення легеневих судин, наприклад, під впливом ліків)
  • гіповентиляції (недостатнє власне дихання, витік газу, неправильне підключення дихального апарату, збільшення фізіологічного мертвого простору)
  • порушення функції серця та кровообігу (синдром низького серцевого викиду, падіння об'ємної швидкості кровотоку).
• Пошкодження тканини легені через високу концентрацію кисню у повітрі, що вдихається.
• Гемодинамічні порушення, насамперед у зв'язку зі зміною об'єму легень та тиску всередині грудної клітки:
  • зменшення венозного повернення до серця
  • збільшення опору судин легень
  • зменшення кінцевого діастолічного обсягу шлуночків (зниження попереднього навантаження) та подальше зниження ударного об'єму або об'ємної швидкості кровотоку; на гемодинамічні зміни внаслідок ШВЛ впливають характеристики об'єму та насосна функція серця.
• Зниження кровопостачання нирок, печінки та селезінки
• Зниження сечовиділення та затримки рідини (з набряками, гіпонатріємією, зниженням розтяжності легень).
• Атрофія дихальної мускулатури з ослабленням дихального насосу
• При інтубації - пролежні слизової оболонки та ушкодження гортані
• Пов'язане з вентиляцією ушкодження легень внаслідок циклічного спадання та подальшого розкриття ателектазованих або нестабільних альвеол (альвеолярний цикл), а також перерозтягнення альвеол у кінці вдиху
• Баротравма/об'ємна травма легень з «макроскопічними» ушкодженнями: емфіземою, пневмомедіастинумом, пневмоепікардом, підшкірною емфіземою, пневмоперитонеумом, пневмотораксом, бронхо-плевральними фістулами.
• Підвищення внутрішньочерепного тиску у зв'язку з порушенням венозного відтоку від мозку та зниження кровопостачання мозку у зв'язку з вазозоконстрикцією судин мозку при (допустимій) гіперкапнії

0

Однією з основних завдань відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) є забезпечення адекватної респіраторної підтримки. У зв'язку з цим, для фахівців, які працюють у цій галузі медицини, особливо важливо правильно орієнтуватися у показаннях та видах штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Показання до штучної вентиляції легень

Основним показанням для штучної вентиляції легень (ШВЛ) є наявність у хворого на дихальну недостатність. Інші показання включають тривале пробудження пацієнта після анестезії, порушення свідомості, відсутність захисних рефлексів та втому дихальної мускулатури. Головна мета штучної вентиляції легень (ШВЛ) – покращити газообмін, зменшити роботу дихання та уникнути ускладнень при пробудженні хворого. Незалежно від показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ), основне захворювання має бути потенційно оборотним, інакше неможливо відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Дихальна недостатність

Найбільш частим показанням для респіраторної підтримки є дихальна недостатність. Цей стан виникає у тих ситуаціях, коли відбувається порушення газообміну, що призводить до гіпоксемії. може зустрічатися ізольовано або поєднуватися з гіперкапною. Причини дихальної недостатності можуть бути різними. Так, проблема може виникнути на рівні альвеолокапілярної мембрани (набряк легень), дихальних шляхів (перелом ребер) і т.д.

Причини дихальної недостатності

Неадекватний газообмін

Причини неадекватного газообміну:

• пневмонія,
• набряк легенів,
• гострий респіраторний дистрес-синдром (ОРДС).

Неадекватне дихання

Причини неадекватного дихання:

• пошкодження грудної стінки:
  • перелом ребер,
  • флотуючий сегмент;
• слабкість дихальної мускулатури:
  • міастенія, поліомієліт,
  • правець;
• пригнічення центральної нервової системи:
  • психотропні препарати,
  • дислокація стовбура мозку.

Порушення прохідності дихальних шляхів

Причини порушення прохідності дихальних шляхів:

• обструкція верхніх дихальних шляхів:
  • круп,
  • набряк,
  • пухлина;
• обструкція нижніх дихальних шляхів (бронхоспазм)

У ряді випадків показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ) важко визначити. У цій ситуації слід керуватись клінічними обставинами.

Основні показання до штучної вентиляції легень

Виділяють такі основні показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ):

• Частота дихань (ЧД) >35 або< 5 в мин;
• Втома дихальної мускулатури;
• Гіпоксія - загальний ціаноз, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Гіперкапнія – PaCO 2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Зниження рівня свідомості;
• Тяжка травма грудної клітки;
• Дихальний обсяг (ДО)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Інші показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ)

У ряду хворих штучна вентиляція легень (ШВЛ) проводиться як компонент інтенсивної терапії станів, не пов'язаних з патологією дихання:

• Контроль внутрішньочерепного тиску при черепно-мозковій травмі;
• Захист дихальних шляхів ();
• Стан після серцево-легеневої реанімації;
• Період після тривалих та великих хірургічних втручань або тяжкої травми.

Види штучної вентиляції легень

Найбільш частим режимом штучної вентиляції легень (ШВЛ) є вентиляція з позитивним тиском (intermittent positive pressure ventilation - IPPV). При цьому режимі легені роздмухуються під дією позитивного тиску, що генерується вентилятором, газоток доставляється через ендотрахеальну або трахеостомічну трубку. Інтубацію трахеї виконують зазвичай через рот. При продовженій штучній вентиляції легень (ШВЛ) пацієнти в ряді випадків краще переносять назотрахеальну інтубацію. Проте назотрахеальну інтубацію технічно складніше виконати; крім того, вона супроводжується вищим ризиком кровотеч та інфекційних ускладнень (синусит).

Інтубація трахеї не тільки дозволяє проводити IPPV, а й знижує обсяг "мертвого простору"; крім того, вона полегшує туалет дихальних шляхів. Однак, якщо пацієнт адекватний та доступний контакту, штучну вентиляцію легень (ШВЛ) можна проводити неінвазивним способом через щільно підігнану носову або лицьову маску.

У принципі, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ОРІТ) використовуються два типи вентиляторів – регульовані за заздалегідь встановленим дихальним об'ємом (ДО) та за тиском на вдиху. Сучасні апарати штучної вентиляції легень (ШВЛ) забезпечують різні типи штучної вентиляції легень (ШВЛ); з клінічної точки зору важливо підібрати той вид штучної вентиляції легень (ШВЛ), який найбільше підходить даному конкретному пацієнту.

Типи штучної вентиляції легень

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) за обсягом

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) за обсягом здійснюється у тих випадках, коли вентилятор доставляє в дихальні шляхи хворого заздалегідь встановлений об'єм дихання незалежно від виставленого на респіраторі тиску. Тиск у дихальних шляхах визначається податливістю (жорсткістю) легень. Якщо легені жорсткі, тиск різко підвищується, що може вести до ризику баротравми (розриву альвеол, що призводить до пневмоторакс та емфіземи середостіння).

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) по тиску

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) за тиском полягає в тому, що апарат штучної вентиляції легень (ШВЛ) досягає заздалегідь заданого рівня тиску в дихальних шляхах. Таким чином, дихальний об'єм, що доставляється, визначається податливістю легень і опором дихальних шляхів.

Режими штучної вентиляції легень

Контрольована штучна вентиляція легень (ШВЛ) (controlled mechanical ventilation - CMV)

Цей режим штучної вентиляції легень (ШВЛ) визначається виключно установками респіратора (тиск у дихальних шляхах, дихальний об'єм (ДО), частоту дихання (ЧД), відношення вдиху до видиху - I:E). Цей режим не дуже часто використовується у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), оскільки не забезпечує синхронізації зі спонтанним диханням хворого. В результаті CMV не завжди добре переноситься пацієнтом, що потребує седатації або призначення міорелаксантів для припинення "боротьби з вентилятором" та нормалізації газообміну. Як правило, режим CMV широко застосовується в операційній під час анестезіологічної допомоги.

Допоміжна штучна вентиляція легень (ШВЛ) (assisted mechanical ventilation - AMV)

Існує кілька режимів вентиляції, що дозволяють підтримати спроби спонтанних дихальних рухів хворого. При цьому вентилятор уловлює спробу вдиху та підтримує її.
Дані режими мають дві основні переваги. По-перше, вони краще переносяться хворим і знижують потребу в седативній терапії. По-друге, вони дозволяють зберегти роботу дихальних м'язів, що запобігає їхній атрофії. Дихання хворого підтримується за рахунок наперед встановленого тиску на вдиху або дихального об'єму (ДО).

Виділяють кілька різновидів допоміжної вентиляції:

Примусова вентиляція, що перемежується (intermittent mechanical ventilation - IMV)

Примусова вентиляція, що перемежується (intermittent mechanical ventilation - IMV) є поєднанням спонтанних і примусових дихальних рухів. Між примусовими вдихами хворий може дихати самостійно без вентиляторної підтримки. Режим IMV забезпечує мінімальну хвилинну вентиляцію, проте може супроводжуватися значними варіаціями між примусовими та спонтанними вдихами.

Синхронізована примусова вентиляція, що перемежується (synchronized intermittent mechanical ventilation - SIMV)

При цьому режимі примусові дихальні рухи синхронізуються зі своїми дихальними спробами хворого, що забезпечує йому більший комфорт.

Вентиляція з підтримкою тиском (pressure-support ventilation - PSV або assisted spontaneous breaths - ASB)

При спробі власного дихального руху на дихальні шляхи подається заздалегідь встановлений за тиском вдих. Цей вид допоміжної вентиляції забезпечує хворому максимальний комфорт. Ступінь підтримки тиском визначається рівнем тиску в дихальних шляхах і може поступово знижуватися під час відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ). Примусових вдихів не подається, і вентиляція цілком залежить від того, чи може хворий робити спроби самостійного дихання. Таким чином, режим PSV не забезпечує вентиляції легень при апное; у цій ситуації показано його поєднання із SIMV.

Позитивний тиск в кінці видиху (PEEP)

Позитивний тиск наприкінці видиху (positive end expiratory pressure – PEEP) використовується при всіх видах IPPV. На видиху підтримується позитивний тиск у дихальних шляхах, що забезпечує роздування ділянок легенів, що спалися, і запобігає ателектазування дистальних дихальних шляхів. В результаті покращуються. Тим не менш, PEEP призводить до підвищення внутрішньогрудного тиску і може знизити венозне повернення, що призводить до зниження артеріального тиску, особливо на тлі гіповолемії. За умови використання PEEP до 5-10 см вод. ст. ці негативні ефекти, зазвичай, піддаються корекції шляхом інфузійного навантаження. Постійне позитивне тиск у дихальних шляхах (continuous positive airway pressure - CPAP) ефективно у тій мірі, як і PEEP, але застосовується, переважно, і натомість спонтанного дихання.

Початок штучної вентиляції легень

На початку штучної вентиляції легень (ШВЛ) її основним завданням є забезпечення хворого фізіологічно необхідними дихальним об'ємом (ДО) та частотою дихання (ЧД); їх величини пристосовані до вихідного стану хворого.

Оптимізація оксигенації при штучній вентиляції легень

При переведенні хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ), як правило, рекомендують спочатку встановлювати FiO 2 = 1,0 з подальшим зниженням цього показника до його величини, яка дозволила б підтримувати SaO 2 > 93%. З метою профілактики ушкодження легень, зумовленого гіпероксією, необхідно уникати підтримки FiO 2 > 0,6 протягом тривалого часу.

Одним із стратегічних напрямів поліпшення оксигенації без підвищення FiO 2 може бути збільшення середнього тиску в дихальних шляхах. Цього можна досягти шляхом підвищення PEEP до 10 см вод. ст. або, при вентиляції, контрольованої тиску, шляхом збільшення пікового тиску на вдиху. Однак слід пам'ятати, що при підвищенні цього показника > 35 см вод. ст. різко зростає ризик баротравми легень. На тлі важкої гіпоксії () може знадобитися застосування додаткових методів респіраторної підтримки, спрямованих на покращення оксигенації. Одним з таких напрямків є подальше збільшення PEEP > 15 см вод. ст. Крім того, можна використовувати стратегію низьких дихальних обсягів (6-8 мл/кг). Слід пам'ятати, що застосування цих методик може супроводжуватися артеріальною гіпотензією, яка найчастіше зустрічається у хворих, які отримують масивну інфузійну терапію та інотропну/вазопресорну підтримку.

Ще один із напрямів респіраторної підтримки на тлі гіпоксемії – збільшення часу вдиху. У нормі ставлення вдиху до видиху становить 1:2, при порушеннях оксигенації може бути змінено до 1:1 і навіть 2:1. Слід пам'ятати, що збільшення часу вдиху може погано переноситись тими пацієнтами, які потребують седації. Зниження хвилинної вентиляції може супроводжуватися підвищенням PaCO2. Ця ситуація отримала назву "пермісивна гіперкапнія". З клінічної точки зору вона не становить особливих проблем, за винятком тих моментів, коли необхідно уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску. При пермісивній гіперкапнії рекомендується підтримувати рН артеріальної крові вище 7,2. При тяжкому ОРДС може бути використане положення на животі, що дозволяє поліпшити оксигенацію шляхом мобілізації альвеол, що спалися, і поліпшення співвідношення між вентиляцією і перфузією легень. Однак це положення ускладнює моніторинг за пацієнтом, тому його необхідно застосовувати досить обережно.

Поліпшення елімінації вуглекислого газу при штучній вентиляції легень

Виведення вуглекислого газу можна покращити за рахунок збільшення хвилинного об'єму вентиляції. Цього можна досягти шляхом збільшення дихального об'єму (ДО) чи частоти дихання (ЧД).

Седація при штучній вентиляції легень

Більшість пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ), вимагають для того, щоб адаптуватися до перебування ендотрахеальної трубки у дихальних шляхах. В ідеалі повинна призначатися лише легка седація, при цьому пацієнт повинен залишатися контактним і одночасно адаптованим до вентиляції. Крім того, необхідно, щоб на тлі седації хворий був здатний здійснювати спроби самостійних дихальних рухів, щоб унеможливити ризик атрофії дихальних м'язів.

Проблеми під час штучної вентиляції легень

"Боротьба з вентилятором"

При десинхронізації з респіратором у ході штучної вентиляції легень (ШВЛ) відзначається падіння дихального об'єму (ДО), зумовлене підвищенням опору на вдиху. Це призводить до неадекватної вентиляції та гіпоксії.

Розрізняють кілька причин десинхронізації з респіратором:

• Фактори, зумовлені станом хворого – дихання, спрямоване проти вдиху з боку апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ), затримка дихання, кашель.
• Зниження податливості легень – патологія легень (набряк легень, пневмонія, пневмоторакс).
• Збільшення опору лише на рівні дихальних шляхів - бронхоспазм, аспірація, надлишкова секреція трахеобронхіального дерева.
• Дисконекція вентилятора або , витік, несправність апаратури, закупорка ендотрахеальної трубки, її перекрут або дислокація.

Діагностика проблем із вентиляцією

Високий тиск у дихальних шляхах внаслідок обструкції ендотрахеальної трубки.

• Пацієнт міг перетиснути трубку зубами – введіть повітропровід, призначте седативні препарати.
• Обструкція дихальних шляхів у результаті надлишкової секреції - проведіть відсмоктування вмісту трахеї та при необхідності лаваж трахеобронхіального дерева (5 мл фізіологічного розчину NaCl). Якщо потрібно, реінтубуйте хворого.
• Ендотрахеальна трубка змістилася в правий головний бронх - підтягніть трубку назад.

Високий тиск у дихальних шляхах внаслідок внутрішньолегеневих факторів:

• Бронхоспазм? (Хрипи на вдиху та видиху). Переконайтеся, що ендотрахеальна трубка не введена надто глибоко і не стимулює карину. Призначте бронходилататори.
• Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральний випіт? (Нерівномірні екскурсії грудної клітки, аускультативна картина). Проведіть рентгенографію грудної клітки та призначте відповідне лікування.
• Набряк легенів? (піністе мокротиння, з кров'ю, і крепітація). Призначте діуретики, терапію серцевої недостатності, аритмії тощо.

Фактори седатації/аналгезії:

• Гіпервентиляція внаслідок гіпоксії чи гіперкапнії (ціаноз, тахікардія, артеріальна гіпертензія, потовиділення). Збільште FiO2 та середній тиск у дихальних шляхах, використовуючи PEEP. Збільште хвилинну вентиляцію (при гіперкапнії).
• Кашель, дискомфорт або біль (підвищення ЧСС та АТ, потовиділення, вираз обличчя). Оцініть можливі причини дискомфорту (знаходження ендотрахеальної трубки, повний сечовий міхур, біль). Оцініть адекватність аналгезії та седації. Перейдіть на режим вентиляції, який краще переноситься хворим (PS, SIMV). Міорелаксанти слід призначати тільки в тих випадках, коли виключені всі інші причини десинхронізації з респіратором.

Відлучення від штучної вентиляції легень

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) може ускладнюватися баротравмою, пневмонією, зниженням серцевого викиду та іншими ускладненнями. У зв'язку з цим, необхідно припинити штучну вентиляцію легень (ШВЛ) якнайшвидше, як тільки дозволяє клінічна ситуація.

Відлучення від респіратора показано у випадках, коли у стані пацієнта відзначається позитивна динаміка. Багато хворих отримують штучну вентиляцію легень (ШВЛ) протягом короткого проміжку часу (наприклад, після тривалих та травматичних оперативних втручань). У ряду пацієнтів, навпаки, штучна вентиляція легенів (ШВЛ) проводиться багато днів (наприклад, ОРДС). При тривалій штучній вентиляції легень (ШВЛ) розвиваються слабкість і атрофія дихальної мускулатури, у зв'язку з цим швидкість відучення від респіратора багато в чому залежить від тривалості штучної вентиляції легень (ШВЛ) та характеру її режимів. Для запобігання атрофії дихальних м'язів рекомендовано допоміжні режими вентиляції та адекватну нутритивну підтримку.

Хворі, що відновлюються після критичних станів, відносяться до групи ризику виникнення "полінейропатії критичних станів". Це захворювання супроводжується слабкістю дихальної та периферичної мускулатури, зниженням сухожильних рефлексів та сенсорними порушеннями. Лікування симптоматичне. Є дані, що свідчать, що тривале призначення міорелаксантів з групи аміностероїдів (векуроніум) може викликати персистуючий м'язовий параліч. У зв'язку з цим векуроніум не рекомендований для тривалої нервово-м'язової блокади.

Показання для відлучення від штучної вентиляції легень

Рішення про початок відлучення від респіратора часто є суб'єктивним і ґрунтується на клінічному досвіді.

Однак найчастішими показаннями до відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) є такі стани:

• Адекватна терапія та позитивна динаміка основного захворювання;
• Функція дихання:
  • ЧД< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • ДО > 5 мл/кг;
  • ЖЕЛ > 10 мл/кг;
• Хвилинна вентиляція< 10 л/мин;
• Відсутність інфекції чи гіпертермії;
• Стабільність гемодинаміки та ВЕБ.

Перед початком відлучення від респіратора не повинно бути ознак залишкової нервово-м'язової блокади, дозу седативних препаратів слід звести до мінімуму, що дозволяє підтримувати адекватний контакт з пацієнтом. У тому випадку, якщо свідомість пацієнта пригнічена, при наявності збудження та відсутності кашльового рефлексу відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) малоефективне.

Режими відлучення від штучної вентиляції легень

До цих пір залишається незрозумілим, який із методів відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) є найбільш оптимальним.

Розрізняють кілька основних режимів відлучення від респіратора:

1. Тест на спонтанне дихання без підтримки апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ). Тимчасово відключають апарат штучної вентиляції легень (ШВЛ) і підключають до інтубаційної трубки Т-подібний конектор або дихальний контур для проведення СРАР. Періоди спонтанного дихання поступово подовжують. Таким чином пацієнт отримує можливість для повноцінної роботи дихання з періодами відпочинку при відновленні штучної вентиляції легень (ШВЛ).
2. Вимкнення за допомогою режиму IMV. Респіратор доставляє в дихальні шляхи хворого встановлений мінімальний обсяг вентиляції, який поступово знижують, як тільки пацієнт може збільшити роботу дихання. Апаратний вдих може синхронізуватися з власною спробою вдиху (SIMV).
3. Відлучення за допомогою підтримки тиском. У цьому режимі апарат підхоплює всі спроби вдиху хворого. Цей метод відлучення передбачає поступове зниження рівня підтримки тиском. Таким чином, пацієнт відповідає за збільшення обсягу спонтанної вентиляції. У разі зниження рівня підтримки тиском до 5-10 см вод. ст. вище PEEP можна розпочати тест на спонтанне дихання з Т-подібним конектором або СРАР.

Неможливість відлучення від штучної вентиляції легень

У процесі відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) необхідно уважно спостерігати за хворим, щоб своєчасно виявити ознаки втоми дихальної мускулатури або нездатності до відлучення від респіратора. Ці ознаки включають занепокоєння, задишку, зниження дихального об'єму (ДО) та нестабільність гемодинаміки, в першу чергу, тахікардію та артеріальну гіпертензію. У цій ситуації необхідно збільшити рівень підтримки тиску; Часто на відновлення дихальної мускулатурі потрібно багато годин. Оптимально розпочати відлучення від респіратора в ранковий час, щоб забезпечити надійний моніторинг стану хворого протягом дня. При тривалому відлученні від штучної вентиляції легень (ШВЛ) рекомендують на нічний період збільшувати рівень підтримки тиском, щоб забезпечити адекватний відпочинок пацієнта.

Трахеостомія у відділенні інтенсивної терапії

Найчастіше показання до трахеостомії в ОРИТ - полегшення продовженої штучної вентиляції легень (ШВЛ) та процесу відлучення від респіратора. Трахеостомія дозволяє знизити рівень седації і, таким чином, покращує можливість контакту з хворим. Крім того, вона забезпечує ефективний туалет трахеобронхіального дерева у тих пацієнтів, хто нездатний до самостійного дренажу мокротиння в результаті надлишкової продукції або слабкості м'язового тонусу. Трахеостомія може проводитись в операційній, як і інша хірургічна процедура; крім того, її можна виконувати в палаті ОРИТ біля ліжка хворого. Для її проведення широко використовується. Час для переходу з трубки інтубації на трахеостому визначається індивідуально. Як правило, трахеостомію здійснюють, якщо висока ймовірність тривалої штучної вентиляції легень (ШВЛ) або виникають проблеми з відученням від респіратора. Трахеостомія може супроводжуватися низкою ускладнень. До них відносяться блокада трубки, її диспозиція, інфекційні ускладнення та кровотеча. Кровотеча може безпосередньо ускладнити хірургічне втручання; у віддаленому післяопераційному періоді воно може мати ерозійний характер за рахунок пошкодження великих кровоносних судин (наприклад, безіменної артерії). Інші показання до трахеостомії – обструкція верхніх дихальних шляхів та захист легень від аспірації при гнобленні гортанно-глоточних рефлексів. Крім того, трахеостомія може виконуватися як частина анестезіологічної або хірургічної допомоги при низці втручань (наприклад, при ларингектомії).

Сподобалась медична стаття, новина, лекція з медицини з категорії

Різні види штучної вентиляції легень (ШВЛ) дозволяють забезпечити газообмін пацієнту як під час операції, так і при критичних станах небезпечних для життя. Штучне дихання врятувало чимало життів, але що таке ШВЛ у медицині розуміє не кожен, оскільки вентиляція легень за допомогою спеціальних апаратів з'явилася лише у минулому столітті. В даний час важко уявити реанімаційне відділення або операційну без апарату ШВЛ.

Для чого потрібна штучна вентиляція легень

Відсутність або порушення дихання та подальша зупинка кровообігу протягом більше 3-5 хвилин неминуче ведуть до незворотного ураження головного мозку та смерті. У таких випадках лише методи та техніка проведення штучної вентиляції легень можуть допомогти врятувати людину. Нагнітання повітря в дихальну систему, масаж серця допомагають тимчасово запобігти загибелі клітин мозку при клінічній смерті, і в деяких випадках дихання та серцебиття вдається відновити.

Правила та способи проведення штучної вентиляції легень вивчають на спеціальних курсах, основи ШВЛ рота в рот використовуються для надання першої допомоги хворим. Говорячи про техніку штучної вентиляції легень (ШВЛ) та непрямого масажу серця, варто пам'ятати, що їх співвідношення дорівнює 1:5 (один вдих і п'ять компресій грудини) для дорослих та дітей з масою тіла понад 20 кг., якщо реанімацію проводять два рятувальники. Якщо реанімацію проводить один рятувальник, співвідношення дорівнює 2:15 (два вдихи та п'ятнадцять компресій грудини). Загальна кількість компресій грудини становить 60-80 і навіть може досягати 100 за хвилину і залежить від віку пацієнта.

Але нині ШВЛ використовується у реанімаційних заходах. Вона дозволяє проводити складні оперативні втручання, є методом підтримки дихання при захворюваннях, що викликають його порушення.

Багато хто запитує: скільки живуть люди, підключені до апарату штучної вентиляції легень? Підтримувати життя таким чином можна скільки завгодно довго, а рішення про відключення від ШВЛ приймається залежно від стану хворого.

Показання для проведення ШВЛ в анестезіології

Проведення оперативних втручань, що потребують загального знеболювання, проводиться з використанням анестетиків, які вводяться в організм внутрішньовенно, так і інгаляційним шляхом. Більшість анестетиків пригнічують дихальну функцію організму, тому для введення пацієнта в медикаментозний сон потрібна штучна вентиляція легень, адже наслідки пригнічення дихання як у дорослих, так і у дітей можуть призвести до зниження вентиляції, гіпоксії, порушення роботи серця.

Крім того, для проведення будь-яких операцій, де використовується багатокомпонентний наркоз з інтубацією трахеї та ШВЛ, обов'язковими компонентами є м'язові релаксанти. Вони розслаблюють м'язи хворого, зокрема і м'язи грудної клітки. Це має на увазі апаратну підтримку дихання.

Показання та наслідки ШВЛ в анестезіології, наступні:

• необхідність розслаблення м'язів під час оперативного втручання (міоплегія);
• порушення дихання (апное), що виникло на тлі введення в наркоз або під час операції. Причиною може бути пригнічення дихального центру анестетиками;
• оперативні втручання на відкритій грудній клітці;
• дихальна недостатність під час анестезії;
• штучна вентиляція легень після операції при повільному відновленні спонтанного дихання.

Інгаляційний наркоз, тотальна внутрішньовенна анестезія з ШВЛ – основні методи знеболювання при операціях на грудній та черевній порожнині, коли потрібне використання міорелаксантів для забезпечення адекватного хірургічного доступу.

М'язові релаксанти дозволяють зменшити дозу наркотичних препаратів, допомагають легше досягти синхронізації пацієнта з наркозно-дихальною апаратурою та допомагають зробити роботу для хірургів зручнішою.

Показання до ШВЛ у реанімаційній практиці

Процедуру рекомендується проводити за будь-яких порушеннях дихання (асфіксії), як виникли раптово, і передбачуваних. При порушенні дихання спостерігаються три етапи: обструкція (порушена прохідність) дихальних шляхів, гіповентиляція (недостатня вентиляція легень) і, як наслідок, апное (зупинка дихання). Показанням до проведення ШВЛ є будь-які причини обструкції та наступних етапів. Така необхідність може виникнути не лише під час планових операцій, а й у екстрених ситуаціях, які, по суті, вже є реанімацією. Причини можуть бути такі:

• Ушкодження голови, шиї, грудей та живота;
• Інсульт;
• Судоми;
• Ураження електрострумом;
• Передозування ліків;
• Отруєння окисом вуглецю, вдихання газу та диму;
• Анатомічні спотворення носоглотки, глотки та шиї;
• Стороннє тіло в дихальних шляхах;
• Декомпенсація обструктивних легеневих захворювань (астма, емфізема);
• Утоплення.

Режими штучної вентиляції легень (ШВЛ) у реанімації відрізняються від її проведення як анестезіологічний посібник. Справа в тому, що багато захворювань можуть викликати не відсутність дихання, а дихальну недостатність, що супроводжується порушенням оксигенації тканин, ацидозом, патологічними видами дихання.

Для лікування та корекції таких станів потрібні особливі режими ШВЛ у реанімації, наприклад, за відсутності захворювань дихальної системи використовують режим вентиляції з контролем тиску, при якому повітря під тиском надходить на вдиху, але видих здійснюється пасивно. При бронхоспазму тиск на вдиху потрібно збільшити, щоб подолати опір у дихальних шляхах.

Щоб уникнути ателектазу (набряку легень під час штучної вентиляції легень) доцільно збільшити тиск на видиху, це підніме залишковий обсяг і не допустить спадання альвеол і пропотівання в них рідини з кровоносних судин. Також режим контрольованої вентиляції легень дає можливість змінювати дихальний об'єм та частоту дихання, що дозволяє забезпечити нормальну оксигенацію у пацієнтів.

При необхідності проведення вентиляції легень у людей з гострою дихальною недостатністю доцільно віддати перевагу високочастотній ШВЛ, оскільки традиційна вентиляція може бути малоефективною. Особливість методів, які відносять до високочастотної ШВЛ, полягає у використанні високої частоти вентиляції (перевищує 60 за хвилину, що відповідає 1 Гц) та зменшеного дихального об'єму.

Способи та алгоритм проведення ШВЛ у реанімаційних хворих можуть бути різними, показання для її проведення:

• відсутність самостійного дихання;
• патологічне дихання, у тому числі тахіпное;
• дихальна недостатність;
• ознаки гіпоксії.

Штучна вентиляція легень, алгоритм проведення якої залежить від показань, може здійснюватися як за допомогою апарату, на якому виставляються відповідні параметри ШВЛ (у дорослих та дітей вони різні), так і мішком Амбу. Якщо під час анестезіологічної допомоги при короткочасних втручаннях можна використовувати масковий метод, то в реанімації зазвичай роблять інтубацію трахеї.

Протипоказання до проведення ШВЛ частіше мають етичне забарвлення, так, його не проводять при відмові хворого, пацієнтам, коли немає сенсу продовжувати життя, наприклад, при останніх стадіях злоякісних пухлин.

Ускладнення

Ускладнення після штучної вентиляції легенів можуть виникнути внаслідок невідповідності режимів, складу газової суміші, неадекватної санації легеневого стовбура. Вони можуть проявитися у порушенні гемодинаміки, роботи серця, запальних процесах у трахеї та бронхах, ателектазах.

Незважаючи на те, що штучна вентиляція легень здатна негативно впливати на організм, тому що не може повністю відповідати нормальному спонтанному дихання, її використання в анестезіології та реанімації дає можливість надати допомогу в критичних станах та провести адекватне знеболювання при оперативних втручаннях.

Щоб отримати уявлення про проведення штучної вентиляції легень, дивіться відео.

У сучасній медицині широко використовуються апарати штучної вентиляції легень для примусової подачі повітря (іноді з додатковою добавкою інших газів, наприклад, кисню) у легені та видалення з них вуглекислого газу.

Зазвичай такий апарат приєднується до дихальної (ендотрахеальної) трубки, вставленої в трахею (дихальне горло) хворого. Після того, як трубка вставлена ​​в розташований на ній спеціальний балон, накачується повітря, балон роздмухується і перекриває трахею (повітря може надходити в легені або залишати їх тільки через ендотрахеальну трубку). Ця трубка подвійна, її внутрішню частину можна витягувати для чищення, стерилізації або заміни.

В процесі штучної вентиляції легень у них нагнітається повітря, потім тиск знижується, і повітря залишає легені, що виштовхується мимовільним скороченням їх еластичних тканин. Такий процес називається періодичною вентиляцією з позитивним тиском (найчастіше використовувана схема штучної вентиляції).

Застосовувані у минулому апарати штучного дихання нагнітали повітря в легені і видаляли його примусово (вентиляція з негативним тиском), нині така схема практикується набагато рідше.

Застосування апаратів штучної вентиляції легень

Найчастіше апарати штучної вентиляції легень використовують при хірургічних операціях, коли можлива зупинка дихання. Зазвичай це операції на органах грудної клітки або черевної порожнини, під час проведення яких дихальні м'язи можуть бути розслаблені спеціальними ліками.

Апарати штучної вентиляції легень використовуються також для відновлення нормального дихання хворих у післяопераційний період та для підтримки життя людей з порушеннями дихальної системи, наприклад, внаслідок нещасного випадку.

Рішення використовувати механічну вентиляцію приймається виходячи з оцінки можливості хворого самостійно дихати. Для цього вимірюють обсяг повітря, що надходить у легені і залишає їх протягом певного періоду (зазвичай одна хвилина), і рівень кисню в крові.

Підключення та відключення апаратів штучної вентиляції легень

Хворі на підключені апарати штучної вентиляції легень майже завжди знаходяться у відділенні інтенсивної терапії (або в операційній). Лікарняний персонал відділення має спеціальну підготовку щодо використання цих приладів.

У минулому інтубація (введення ендотрахеальної трубки) часто викликала роздратування трахеї і особливо гортані, тому її не можна було використовувати довше за кілька днів. Ендотрахеальна трубка, виготовлена ​​з сучасних матеріалів, завдає хворому значно менше незручностей. Однак якщо штучна вентиляція необхідна протягом тривалого часу, необхідно провести трахеостомію - операцію, при якій ендотрахеальна трубка вводиться через отвір в трахеї.

При порушенні функції легень через апарати штучної вентиляції до легень хворого подається додатковий кисень. Звичайне атмосферне повітря містить 21% кисню, але деяким хворим легені вентилюють повітрям, в якому міститься до 50% цього газу.

Від штучного дихання можна відмовитися, якщо з поліпшенням стану хворого його сили відновлюються настільки, що може дихати самостійно. При цьому важливо забезпечити поступовий перехід до самостійного дихання. Коли стан хворого дозволяє знизити вміст кисню в повітрі, що подається до атмосферного рівня, то одночасно знижують і інтенсивність подачі дихальної суміші.

Одна з найпоширеніших методик полягає в тому, що апарат налаштовують на невелику кількість вдихів, дозволяючи хворому дихати в проміжках самостійно. Зазвичай це відбувається за кілька днів після підключення до апарату штучного дихання.