Розвиток дітей із недосконалим остеогенезом 3 типу. Що таке недосконалий остеогенез? Як записатись на консультацію лікаря

- генетично обумовлена патологія опорно-рухового апарату, що характеризується крихкістю кісткової тканини і схильністю дитини до частих переломів при мінімальному впливі або без травми. Крім патологічних переломів, при недосконалому остеогенезі у дітей відзначаються деформації кісток, аномалії зубів, атрофія м'язів, гіпермобільність суглобів, прогресуюча приглухуватість. Діагноз недосконалого остеогенезу встановлюється з урахуванням анамнестичних, клінічних, рентгенологічних даних, генетичного тестування. Лікування недосконалого остеогенезу включає профілактику переломів, бальнеотерапію, масаж, гімнастику, УФО, прийом вітаміну D, препаратів кальцію, фосфору, застосування бісфосфонатів; при переломах – репозицію та гіпсову фіксацію уламків.

Загальні відомості

Недосконалий остеогенез – спадкова патологія, в основі якої лежить порушення кісткоутворення (остеогенезу), що призводить до генералізованого остеопорозу та підвищеної ламкості кісток. Недосконалий остеогенез відомий в літературі під різними назвами: вроджена крихкість кісток, внутрішньоутробний рахіт, періостальна дистрофія, хвороба Лобштейна (Фролика), вроджена остеомаляція та ін. Через підвищену крихкість кісток і схильність до множинних перелом кришталевими дітьми». Недосконалий остеогенез зустрічається з частотою 1 випадок на 10000-20000 новонароджених. Незважаючи на те, що як будь-яке генетичне захворювання, недосконалий остеогенез невиліковний, сьогодні існує можливість значно полегшити і навіть нормалізувати життя «тендітних дітей».

Причини недосконалого остеогенезу

Розвиток недосконалого остеогенезу пов'язане з вродженим порушенням обміну білка сполучної тканини колагену 1-го типу, зумовленим мутаціями генів, що кодують колагенові ланцюги. Залежно від форми захворювання може успадковуватись за аутосомно-домінантним або аутосомно-рецесивним типом (менше 5%). Приблизно у половині випадків патологія виникає внаслідок спонтанних мутацій. При недосконалому остеогенезі порушується структура колагену, що входить до складу кісток та інших сполучних тканин або синтезується його недостатня кількість.

Порушення синтезу колагену остеобластами призводить до того, що, незважаючи на нормальне епіфізарне зростання кістки, порушується періостальне та ендостальне окостеніння. Кісткова тканина має пористу будову, складається з кісткових острівців та численних пазух, заповнених пухкою сполучною тканиною; кортикальний шар витончений. Це зумовлює зниження механічних властивостей та патологічну ламкість кісток при недосконалому остеогенезі.

Класифікація недосконалого остеогенезу

Відповідно до класифікації Д.О. Сайлленса, 1979 р., виділяють 4 генетичні типи недосконалого остеогенезу:

І тип– має аутосомно-домінантне успадкування, легку або середньотяжку течію. Характерні переломи помірної тяжкості, остеопороз, блакитні склери, рання приглухуватість; недосконалий дентиногенез (підтип IA), без нього – підтип IB.

II тип- Припускає аутосомно-рецесивне успадкування, важку перинатально-летальну форму. Осифікація черепа відсутня, ребра мають чітку форму, довгі трубчасті кістки деформовані, ємність грудної клітки зменшена. Множинні переломи кісток виникають внутрішньоутробно.

III тип- має аутосомно-рецесивне спадкування. Протікає з тяжкою прогресуючою деформацією кісток, недосконалим дентиногенезом, переломами, що розвиваються в перший рік життя.

IV тип– успадковується аутосомно-домінантним шляхом. Характеризується невеликим зростанням, деформацією кістяка, часто переломами кісток, недосконалим дентиногенезом, нормальними склерами.

Протягом недосконалого остеогенезу виділяють чотири стадії: латентну стадію, стадію патологічних переломів, стадію глухоти та стадію остеопорозу.

Як складова частина різних спадкових синдромів, недосконалий остеогенез може поєднуватися з мікроцефалією та катарактою; уродженими контрактурами суглобів (синдром Брука) та ін.

Симптоми недосконалого остеогенезу

Маніфестація та тяжкість клінічних проявів недосконалого остеогенезу залежить від генетичного типу захворювання.

При внутрішньоутробній формі недосконалого остеогенезу у більшості випадків діти з'являються на світ мертвонародженими. Понад 80% живих новонароджених помирає першому місяці життя, їх понад 60% - у перші дні. У дітей із фетальною формою недосконалого остеогенезу відзначаються несумісні з життям внутрішньочерепні родові травми, синдром дихальних розладів, респіраторні інфекції. Характерна наявність тонкої блідої шкіри, витонченої підшкірної клітковини, загальної гіпотонії, переломів стегнової кістки, кісток гомілки, кісток передпліччя, плечової кістки, рідше – переломів ключиці, грудини, тіл хребців, які можуть виникати внутрішньоутробно або в процесі родової діяльності. Усі діти із внутрішньоутробною формою недосконалого остеогенезу зазвичай помирають протягом перших 2-х років життя.

Пізня форма недосконалого остеогенезу характеризується типовою тріадою симптомів: підвищеною ламкістю кісток, головним чином, нижніх кінцівок, синьовий склер і прогресуючою приглухуватістю (глухотою). У ранньому віці відзначається пізнє закриття тім'ячків, відставання дитини у фізичному розвитку, розбовтаність суглобів, атрофія м'язів, підвивихи або вивихи. Переломи кісток у дитини з недосконалим остеогенезом можуть виникати під час сповивання, купання, одягання дитини під час ігор. Неправильне зрощення патологічних переломів часто призводить до деформації та укорочення кісток кінцівок. Переломи кісток тазу та хребта трапляються рідше. У старшому віці розвиваються деформації грудної клітки та викривлення хребта.

Недосконалий дентиногенез проявляється пізнім прорізуванням зубів (після 1,5 років), аномаліями прикусу; жовтим забарвленням зубів («бурштинові зуби»), їх патологічним стиранням та легким руйнуванням, множинним карієсом. Внаслідок вираженого отосклерозу до 20-30 років розвиваються приглухуватість та глухота. У постпубертатному періоді схильність до переломів кісток зменшується.

Супутні прояви недосконалого остеогенезу можуть включати пролапс мітрального клапана, мітральну недостатність, надмірну пітливість, каміння в нирках, пупкові та пахвинні грижі, носові кровотечі та ін. Розумовий та статевий розвиток дітей при недосконалому остеогенезі не страждає.

Діагностика недосконалого остеогенезу

Пренатальна діагностика дозволяє виявити тяжкі форми недосконалого остеогенезу у плода за допомогою акушерського УЗД, починаючи з 16 тижнів вагітності. Іноді для підтвердження припущень проводиться біопсія ворсин хоріону та ДНК-діагностика.

У типових випадках діагноз недосконалого остеогенезу ставиться на підставі клініко-анамнестичних та рентгенологічних даних. Зазвичай грубі морфологічні та функціональні зміни виявляються на рентгенограмах трубчастих кісток: виражений остеопороз, стоншення кортикального шару, множинні патологічні переломи з утворенням кісткових мозолів тощо.

Достовірність діагнозу підтверджується гістоморфометричним дослідженням кісткової тканини, отриманої під час пункції клубової кістки, та структури колагену 1 типу в біоптаті шкіри. З метою виявлення характерних для недосконалого остеогенезу мутацій виконується молекулярно-генетичний аналіз.

У межах диференціальної діагностики недосконалого остеогенезу необхідне виключення рахіту, хондродистрофії, синдрому Елерса-Данлоса.

Хворі з недосконалим остеогенезом потребують спостереження пневмонії, отиту, сепсису). Пізня форма недосконалого остеогенезу протікає більш сприятливо, хоч і обмежує якість життя.

Профілактика зводиться в основному до правильного догляду за дитиною, проведення лікувально-реабілітаційних курсів, запобігання побутовим травмам. Наявність у сім'ї хворих з недосконалим остеогенезом є прямим показанням до медико-генетичного консультування.

10207 1

Недосконалий остеогенез(osteogenesis imperfecta) - вроджена ламкість кісток. Це складне захворювання кісток і деяких сполучнотканинних структур, що має найширший діапазон змін, відомо з глибокої давнини як захворювання з вираженою клінічною картиною та різними формами, що передається у спадок. Перші згадки про нього з'явилися у XVII ст. Наприкінці XVIII ст., тобто. 200 років тому, Olaus Jacob Ekmann описав ПЗ у членів однієї сім'ї, N. Ekroth (1788) повідомив про захворювання, яке у чотирьох сім'ях передавалося дітям, та назвав його osteomalacia congenita. Axmann (1831) не тільки описав ламкість кісток у себе та брата, а й, очевидно, перший відзначив такий важливий симптом, як наявність блакитних склер.

Lobstein (1833) описав ламкість кісток у хворих різного віку. За даними Vrolik (1849), переломи у дітей відбувалися або внутрішньоутробно, або незабаром після народження. Е. Looser (1906) описав ці дві форми як osteogenesis imperfecta congenita und tarda.

Вивченням захворювання займалося багато лікарів, які описали більше 20 різних симптомів, з яких основними є:
зміни в будові скелета і переломи, що легко наступають, часто невелике зростання; блакитні склери; опалоподібний дентин (dentinogenesis imperfecta); прогресуюча деформація хребта, грудної клітки, черепа та довгих трубчастих кісток; приглухуватість по провідниковому типу; гіперекстензія у суглобах та їх деформація; зміни з боку серця та великих судин, носові кровотечі та ін.

Роботами останніх років показано, що недосконалий остеогенез є гетерогенним спадковим захворюванням генетичної природи, що вражає сполучну тканину і виражається остеопенією та переліченими вище клінічними ознаками.

Замість двох форм, чи типів, нині за запропонованою 1979 р. D.O. Sillence класифікації недосконалий остеогенез з урахуванням клінічних, рентгенологічних та колагенових протеїн-генних молекулярних змін поділяють на 4 типи.

Тип I - слабовиражена форма, домінантно-спадковий недосконалий остеогенез з ламкістю кісток та блакитними склерами.

Тип II - перинатально-летальний.

Тип III - прогресуюче деформування скелета.

Тип IV - домінантний з нормальними склерами та нерізко вираженими деформаціями.

P.A. Dawson та ін. (1999) виявили мутації типу I колагенових генів як причину всіх чотирьох типів недосконалого остеогенезу (OI). У 2 дітей рентгенограми показали знижену кісткову щільність поперекового відділу хребта та множинні переломи по всьому хребту; ця патологія обумовлена змінами в білках, особливо колагену типу I. Ензимні зміни стосувалися єдиної базальної мутації (1715 GA) у цих дітей. Така мутація передбачає заміну аргініну на гліцин у позиції п43б (С4збК) а2 (I), батько дитини мав мутацію ДНК гена. Існування такої ж гетерозиготної мутації у 2 дітей передбачає, що пробанди повністю відбивають цей фенотип. Клінічні, біохімічні та молекулярні знахідки розширюють уявлення про фенотип, поєднаний з мутаціями типу I колагену, що викликають зміни у хребті, карликовість у підлітковому віці.

На підставі літературних публікацій останніх років, а також даних, наведених на 3-й Міжнародній конференції з недосконалого остеогенезу у 1985 р., та робіт D.O. Sillence (1985) та ін. Наводимо коротку характеристику цих 4 типів.

Тип I. Остеопороз та переломи кісток частіше спостерігаються у ранньому віці; після 10 років частота виникнення зменшується і знову збільшується після 40 років. Переломи призводять до деформації кісток. У 50% хворих відзначається невелике зростання. Блакитність склер посилюється передчасною появою старечого обідка. У частини хворих на дентин не змінено, тоді як у іншої частини його називають опаловим. Зустрічаються зміни аорти та мітральний порок серця, носові кровотечі. У 20% хворих з АЛЕ I типу спостерігається пролапс мітрального клапана. Такий хворий описаний І.А. Шамовим та Ш.М. Захар'євським в 1989 р. ця форма обумовлена структурними мутаціями в спіральному домені про-а, можливість передачі у спадок близько 7%.

Тип ІІ.Перинатально-летальний недосконалий остеогенез. Клінічно та біохімічно це гетерогенна група хворих, для яких характерні внутрішньоутробна або рання неонатальна смерть, множинність та легкість настання переломів. Поділяється на три групи.

Група А.Крихкість сполучнотканинних утворень настільки виражена, що пошкодження кінцівок та голови плода відбуваються ще під час вагітності; мозковий череп непропорційно великий, грудна клітина маленька, кінцівки укорочені і викривлені, зустрічаються дуже важкі ступеня звапніння стінок аорти та ендокарда, дуже малий ріст при народженні (іноді 30-25 см).

Часто передчасні пологи: у 15 % випадків у сідничному передлежанні, до 20 % — мертвонароджені, решта помирає або в перші дні, або на 4-му тижні життя. Рентгенологічні зміни визначаються у плода ще до народження: широкі стегнові кістки з хвилястими краями, коротка грудна клітка, ребра з чоточками тощо. Згідно з генетичними даними більшість таких випадків є спорадичними. Біохімічні дані дозволяють припустити, що хворі групи А «... є гетерогенними для мутацій, що викликають порушення npo-oci (I) колагенових ланцюгів, призводячи до дефектної секвестрації triple helical assembly та інкорпорації всередину нормальної сполучної тканини. Мала кількість хворих має гетерозиготні мутації в npo-ai (I) колагенового ланцюга, в той час як деякі інші описувалися з одиничною амінокислотною заміною, тобто. гліцину на цистин, приводячи до формування дисульфатних містків між двома ланцюгами cti (I) і надмірного скупчення I типу колагенових молекул» . Обстеження пробандів свідчить про можливий молекулярний дефект, який сумісний із гетерозиготністю мутацій у колагеновому гені, що проявляється в особливостях спадкування — аутосомно-домінантному.

Група Бза фенотипом схожа на групу А, проте порушення дихальної системи менш виражені та хворі живуть кілька років. Трубчасті кістки укорочені та розширені, змінені ребра, але переломи їх рідкісні. Передбачається аутосомно-рецесивна спадковість через свіжу мутацію.

Група Вспостерігається рідко, часто відзначаються мертвонародженість та смертність протягом першого місяця життя. Хворі на маленький зріст, трубчасті кістки тонкі, особливо діафізи, відсутня осифікація в кістках мозкового та лицевого черепа. Передбачається аутосомно-рецесивна спадковість.

Тип IIIтрапляється відносно рідко, тіло новонароджених укорочене, маса тіла може бути нормальною, переломи іноді відбуваються у процесі пологів, а іноді у віці кількох років. Формуються деформації кінцівок (О-образні), кіфосколіоз, що особливо прогресують під час пубертатності. Зміни скелета та серцево-судинної системи призводять до смерті 40-50% хворих. Різко виражений остеопороз — остеопенія, порушено осифікацію та зростання кісток у довжину, у паросткових зонах кісток — нерівномірне звапніння, що призводить до утворення плямистості («кукурудзяні зерна»).

Як показує D.O. Sillence (1985), для цього характерна аутосомно-рецесивна спадковість. Тільки в одного хворого міг констатувати, що фенотип утворився завдяки гомозиготності для молекулярного дефекту в колагені. Спадковість – свіжа аутосомна, домінантна мутація або аутосомно-рецесивна.

Тип IV.Зміни у скелеті зустрічаються найчастіше. Характерна велика варіабельність остеопенії, віку, кількості переломів кісток, блакити склер (у дорослих склери можуть бути нормального кольору). Кількість переломів із віком зменшується, відбувається нормальне утворення кісткової мозолі, у віці старше 30 років у V3 хворих порушується слух. Хворі цього недосконалого остеогенезу поділяються на дві групи: з різко зміненими опаловыми зубами і змін зубів. Переважна більшість аутосомно-домінантної спадковості виражається різко завдяки відсутності фенотипічного маркера (як блакитні склери).

В даний час вважається, що недосконалий остеогенез зумовлений якісними та кількісними змінами у синтезі колагену І типу. При І типі недосконалого остеогенезу синтез структурно нормального колагену знижений, тоді як при II та IV типах синтез такого колагену буває нормальним, але через знижену стабільність загальна кількість колагену знижується. За даними D.O. Sillence (1985), число колагенових молекул, що продукуються при недосконалому остеогенезі, швидко і постійно збільшується, але все ж таки не досягає норми. Тому він вважає, що в даному випадку спостерігається не просте порушення синтезу колагену внаслідок зміни 4-ї хромосоми, а порушення властивостей сполучної тканини, спричинене зміною протеогліканового синтезу, і генаколагену.

D.H. Colin та Р.М. Byers (1991) виявили наступне: у 4 хворих з 60 клітин синтезували популяцію ланцюга а2 (I) з залишками цистину в потрійній спіралі, а клінічні відмінності та гетерогенність у локалізації залишків цистину дають підставу припустити, що положення та місця заміни всередині самої ланцюга є у визначенні клінічного фенотипу. Цим підтверджується думка про те, що хворі з нелетальною формою недосконалого остеогенезу можуть часто мати дефекти в COL A1 або в COL 1A2 генах, припускаючи, що багато таких дефектів заміщаються на залишки гліцину в оа (I) потрійного спірального простору.

L. Cohen-Solal та ін. (1991) показали, що тип II та тип III недосконалого остеогенезу можуть з'явитися внаслідок гонадного мозаїцизму. що дуже важливо для генетичної консультації щодо відповідного фенотипу захворювання.

Аналізи на проколаген типу I молекул, синтезованих дермальними фібробластами, культивованими від хворих з недосконалим остеогенезом, дозволили встановити дві великі біохімічні групи: 1) хворі, фібробласти яких синтезували та ефективно секретували близько половини очікуваної кількості структурно нормального проколагену I типу; 2) хворі, фібробласти яких продукували нормальні та ненормальні популяції молекул і потім секретували їх.

RJ. Wenstrup та ін. (1990) повідомили, що вони провели аналогічні дослідження у 224 хворих та порівняли отримані біохімічні дані з клінічною картиною. Виявилося, що в 1-й групі, де спостерігалося зменшення кількості нормального проколагену типу I, клінічні прояви були невеликими, а у 2-й групі, де виявлявся синтез нормальних молекул та ненормального проколагену типу I, фенотип варіював від помірно деформуючого кістки і злегка укороченою фігурою до захворювання, що різко деформує скелет з помірно або різко вкороченою фігурою. Ці та інші дослідження дозволяють ставити пренатальний діагноз. На думку RJ. Wenstup та ін. (1990), при лікуванні слід враховувати біохімічні дефекти.

Л.М. Михайлова (1971) при ультрамікроскопічному дослідженні кісткової тканини хворих на недосконалий остеогенез у багатьох остеобластах відзначила редукцію елементів гранулярного ендоплазматичного ретикулуму, що викликало порушення фібриллогенезу; виявлялися зміненими також мітохондрії, в матриксі яких були скупчення кристалів (очевидно, гідроксиапатиту), що, на її думку, свідчило про порушення кальцієвих та фосфатних іонів. За даними М.В. Волкова та Н.М. Нефедьєвої (1974), у хворих різко збільшено вміст гексоз, глікопротеїдів, гексозамінів, сіалопротеїдів у сироватці крові та із сечею виділяється підвищена кількість мукополісахаридів. Патологічні зміни у хворих із недосконалим остеогенезом дуже різноманітні.

Псевдосаркоми. Після перелому розвивається кісткова мозоль великих плі величезних розмірів (рис. 5.1), різко поротична, поступово, протягом ряду років або десятиліть, що збільшується, яку доводиться диференціювати від саркоми, тим більше що в літературі є вказівки на розвиток остеогенної саркоми у хворих з ПЗ . Розвиток псевдосаркоми супроводжується досить сильними больовими відчуттями, напругою тканин, місцевою гіперемією.

Розвиток кісткової мозолі величезних розмірів, на думку Т.П. Виноградової (1973) є механізмом, що компенсує недостатню міцність її структур. Після зрощення уламків ці пухлиноподібні мозолі зникають. Однак дуже рідко у хворих з АЛЕ кісткові мозолі не розсмоктуються, а залишаються незвичайно великими (якими були спочатку) або повільно продовжують зростати, тому їх вже неможливо приймати за прояв компенсаторного процесу. Задовільних гіпотез їхнього походження немає. Ми спостерігали 3 хворих з розвитком псевдосарком, у 2 з яких вони досягали гігантських розмірів.

Рис. 5.1. Кісткова мозоль, що зумовила збільшення правої стегнової кістки, - псевдосаркома.

Одну хвору ми оперували. Кісткова тканина мала вигляд спонгіози з тонкими перегородками та великими лакунами жирового кісткового мозку.

Створилося враження, що розростання кісткового мозку призводить до збільшення обсягу кістки, кісткових лакун, а реактивне кісткоутворення здатне лише до утворення тонких перегородок і порожнин, але не здатне зупинити процес, у зв'язку з чим не може утворитися нормальний кортикальний шар.

Ми вважаємо припустимим припустити, що з АЛЕ спостерігається остеопенія є наслідком, по-перше, деякого зменшення кількості «активних осередків зростання кісткової тканини», які, відповідно до теорії, розробленої Н.М. Frost та ін, визначають моделювання кісткової тканини; по-друге, наслідком змін у колагенових структурах і, по-третє, очевидно, наслідком порушень обміну в «третій різновид жирової тканини». За А.А. Заварзину (1985), таким різновидом є жирова тканина кісткового мозку, жирові клітини якого містять особливі ліпіди, які зазвичай не використовуються в ліпідному обміні. Бурхлива проліферація сполучної тканини, що спостерігається при переломах та розвитку псевдосаркоми, сприяє утворенню великих лакун і тим самим спонгізації кістки: на ділянках, де розвивається псевдосаркома, іноді кортикальний шар як такий не визначається.

О.М. Черняєв та Г.А. Грибанов (1982) показали, що тривале введення кальцитоніну сприяє збільшенню синтезу фібробластами не тільки колагену, глікозаміногліканів, а й ліпідів. Звичайно, необхідно ретельно досліджувати в динаміці рівень вироблення кальцитоніну у хворих з псевдосаркоматозними формами недосконалого остеогенезу. Нам довелося протягом 30 років спостерігати хвору на різко виражену форму псевдосаркоматозної форми недосконалого остеогенезу. Він протікає не рівномірно, а стадійно, період повільної спокійної течії змінюється періодом бурхливого розвитку, з'являються болі в тій чи іншій кістці, місцево підвищується температура, що супроводжується появою ділянок гіперемії без чітких меж, різко зростає рівень лужної фосфатази.

Хвора А. спостерігалася нами з віку 33 до 61 року. Народилася нормальною дитиною в 1933, самостійно ходила до 1 року 9 міс, коли стався перелом правого стегна. Через рік - повторний перелом правого стегна, у віці 6 років - перелом кісток правої гомілки, потім лівої стегнової кістки, всього було 7 переломів. Хвору консультували відомі спеціалісти: Г.С. Бом, П.А. Герцен (сказав - «проживе не більше року»), С.М. Спасокукоцький, Т.П. Краснобаєв («у цієї хвороби немає назви»), І.Г. Лагунова, М.К. Клімова. У 1970 р. звернулася до ЦИТО та була стаціонована з діагнозом: недосконалий остеогенез, псевдосаркоматозна форма.

Хвора дуже маленького зросту (107 см), насилу ходить на милицях, воліє пересуватися на каталці. Скарги на праве стегно, що постійно збільшується в обсязі, являло собою дещо витягнутий «кавун», що вгорі переходив у таз, а внизу закінчувався біля коліна. Були збільшені в обсязі також великогомілкова кістка і ліве стегно. Рухів у правому тазостегновому суглобі практично не було, і хвора не могла зробити туалет промежини, а при сечовипусканні сеча потрапляла на внутрішню поверхню стегна. Нами проведена остеотомія правої стегнової кістки, при цьому знадобився не молоток, а долото, яке під натиском руки легко занурювалося в кістку, що представляла жировий кістковий мозок, розділений тонкими кістковими перегородками. Зроблено остеотомію 3/4 поперечника стегнової кістки, після чого нога відведена назовні і фіксована гіпсовою лонгетою. Клінічно патологічна змінена кістка справляла враження кісткового мозку, що розростається, і остеопорозної витонченої кісткової тканини: рідкісні атрофічні кісткові трабекули.

Протягом 25 років значних змін у стані хворої не було. У 1995 р. стався перелом стегнової кістки, після чого її обсяг почав швидко збільшуватися, як і обсяг лівої гомілки, хвора важко переверталася на ліжку. При огляді в 1997 р. обидва стегна і гомілки різко збільшені обсягом. Збільшено і всі кістки тазу з обох боків, стан хворої тяжкий. Через місяць телефоном мені повідомили, що у неї стався перелом кількох ребер, збираються покласти до лікарні. Зв'язок перервався.

Лікування. Нині прийнято вважати, що з усіх формах АЛЕ показано лікування остеопорозу вітаміном D3, комплексонами (ксидифоном та інших.), бифосфонатами, глюконатом кальцію, гліцерофосфатом, солями магнію, калію. Рідше застосовувалося лікування риб'ячим жиром, вітаміном D2, анаболічними гормонами, ультрафіолетовим опроміненням [Волков М.Б., Нефедьєва Н.М., 1974]. Найбільшого поширення та ефект давало лікування, розроблене 1984 р. Н.А. Бєловій у вигляді схеми і розраховане на 12 міс (соматотропний гормон по 4 ОД 3 рази на тиждень протягом 1-го та 9-го місяців; кальцитрин по 3-7,5 ОД щодня протягом 2-го та 10-го місяців; вітамін D2 - 9-й та 12-й місяці, оксидевіт (вітамін D3) по 1 - 1,5 мкг на добу - 3-й, 4-й та 11-й, 12-й місяці, фестал, панзинорм, глюконат кальцію , фітин, цитратна суміш, вітаміни А, Е, електрофорез із солями кальцію, масаж, ЛФК). За даними А.П. Бережного із співавт. (1988), це консервативне лікування дозволило отримати позитивні результати: у багатьох хворих припинилися переломи довгих трубчастих кісток, а проведене в передопераційному періоді лікування дозволило поліпшити результати операцій. Таким чином, консервативне лікування із застосуванням вітаміну D3 та інших препаратів слід проводити всім хворим із ПЗ.

Консервативне лікування переломів кісток у цієї групи хворих є досить складним завданням, оскільки деякі з них переломи виникають часто, а іноді бувають множинними. Необхідно використовувати всі наявні методи лікування, інколи ж ставити показання до оперативного втручання.

Враховуючи підвищену ламкість кісток, деякі ортопеди для виправлення деформації здійснювали остеоклазію на вершині викривлення, виправляли деформацію і фіксували кінцівку пов'язкою гіпсовою або витяженням.

Оперативне лікування у 40-50-х роках здійснювалося у поодиноких хворих. Ф.Р. Богданов (1945) виробляв сегментарні остеотомії, а інтрамедулярної фіксації застосовував запропонований їм штифт. Т.С. Зацепін використовував штифти з гетерокості та металу. У 1964 р. М.В. Волков запропонував як інтрамедулярний фіксатор алогенні трансплантати, а потім розробив методику, яка включає декортикацію деформованої кістки, сегментарну остеотомію та пластику за допомогою алотрансплантатів на кшталт «в'язки хмизу». Ця методика виявилася дуже ефективною, алогенні трансплантати при цьому спаюються остеогенною тканиною і поступово перебудовуються.

У керованому нами відділенні оперативне лікування здійснено 43 таких хворих, яким загалом виконано 91 оперативне втручання. Ортопедам, які займаються оперативним лікуванням хворих з ПЗ, доводиться враховувати зміни скелета у хворого і залежно від цього ставити хірургічні завдання, виробляти план та вибирати методи лікування. Ми спостерігали різні клінічні форми і пропонуємо їх поділяти на такі групи.

С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих

При цьому типі недосконалого остеогенезу у новонароджених виражені ламкість кісток та множинні переломи, що зумовлюють прогресуючу деформацію скелета. Блакитний колір склер у новонародженого зі зростанням дитини стає менш помітним. Захворювання успадковується за автосомнор цесивного типу; велика різноманітність клінічних форм свідчить про генетичну гетерогенність.

Дуже небагато хворих доживають до зрілого віку. Маса та довжина тіла у новонародженого зазвичай не змінені, але остання незабаром зменшується через деформацію ніг. Переломи, що утворюються здебільшого при народженні, часто виникають і згодом. Кіфосколіоз, що розвивається у дитячому віці, прогресує у підлітків. Довжина тіла зрештою стає дуже невеликою. У дітей із цією формою синдрому порушено слух. Значна частина їх помирають від серцево-легеневих ускладнень.

Рентгенологічно відзначається генералізована остеопенія: з множинними переломами кісток, без чітко ребер або картини розчавлених переломів довгих кісток, характерних для II типу. Прогресування остеопенії призводить до розвитку платіспондилії; хребці приймають форму, подібну до такої у тріскових риб. Череп м'який з дрібними червоподібними острівцями окостеніння.

Недосконалий остеогенез IV типу. Цей тип синдрому проявляється лише остеопорозом, що призводить до ламкості кісток, без інших класичних ознак недосконалого остеогенезу I типу та відрізняється аутосомнодомінантним типом успадкування. Блакитні склери у новонародженого в міру зростання: дитини стають світлішими і до зрілого віку майже не відрізняються від норми. Чутка не змінюється. У деяких членів сімей відзначається дентин, що опалесціює, що свідчить про гетерогенність захворювання.

Недосконалий остеогенез IV типу може розвиватися від народження або у підлітковому та зрілому віці. Виразність деформації довгих кісток і коливається у межах. Викривлення ніг може бути єдиною клінічною ознакою синдрому у новонародженого, у деяких хворих прогресуюча деформація довгих кісток не супроводжується переломами. Викривлення кісток із віком значно зменшується. У ряду хворих після досягнення статевої зрілості переломи відбуваються рідше. Довжина тіла у більшості хворих невелика. Рентгенологічно відзначається поширена остеопенія. Множинні переломи можуть спостерігатися при народженні протягом усього життя. Остеопенія менш виражена, а частота переломів рідше, ніж у дітей з рецесивними формами недосконалого остеогенезу.

Лікування при недосконалому остеогенезі. Ефективних методів лікування хворих на недосконалий остеогенез II типу не існує. При інших типах вони перебувають насамперед у дбайливому поводженні з новонародженими, а використання твердих матраців або подушок при сповиванні дозволяє запобігти великим переломам. Надалі велике значення набуває активна ортопедична тактика, що полягає в негайній репозиції уламків та іммобілізації кінцівок при переломах, корекції наслідків прогресуючого викривлення скелета. Лікування препаратами кальцію або фтору, аскорбіновою кислотою або окисом магнію є неефективним. Деякі дослідники вказують на збільшення кісткової маси та зниження частоти переломів при застосуванні кальцію тоніну, нині він проходить клінічні випробування. При генетичному консультуванні родичів хворих слід рекомендувати переважно профілактику захворювання. Точний діагноз у період внутрішньоутробного розвитку поставити неможливо, але в деяких випадках виражений недосконалий остеогенез II типу вдається діагностувати за допомогою ультразвукового та рентгенологічного методів.

Остеопороз із псевдогліоматозною сліпотою. Цей рідко зустрічається з аутосомнорецесивним типом успадкування характеризується генералізованим остеопорозом, що призводить до переломів та деформації довгих кісток та хребта. Псевдоглиому очі, що розвивається у дітей грудного віку, часто помилково приймають за ретинобластому. Невелике відставання розумового розвитку в деяких хворих може бути не пов'язане із захворюванням.

Найбільш серйозним вродженим захворюванням кісткової системи є недосконалий остеогенез. Хоча, найімовірніше, це група патологій, зумовлених генетичною схильністю. Можна зустріти інші назви цього захворювання: хвороба крихких, крейдових чи скляних кісток, синдром Вролика, хвороба Лобштейна, вроджена остеомаляція чи періостальна дистрофія.

Патологія характеризується порушенням формування кісткової тканини, унаслідок чого спостерігається підвищена ламкість кісток. Часто кількість переломів в однієї людини сягає 100 на рік. Через це таких хворих називають кришталевими або крихкими дітьми. Недосконалий остеогенез невиліковний, але останніми роками медицина полегшує страждання пацієнтів. І багато хворих можуть вести майже нормальний спосіб життя.

Механізм розвитку

Один із 15-20 тисяч дітей народжується з цією патологією. За легкої форми дитина може нормально розвиватися, а найважчі випадки призводять до смерті вже в перший рік життя.

Недосконалий остеогенез у дітей розвивається через мутації генів, які відповідають за синтез білків сполучної тканини. В результаті знижується кількість або порушується структура колагену типу 1. А саме від нього залежить міцність кісток. Це призводить до частих переломів, деформацій скелета та інших патологій розвитку.

Порушення синтезу колагену викликає зниження щільності кісткової тканини – вона має пористу будову та тонкий кортикальний шар. В результаті цього кістки, хоча ростуть нормально, але мають підвищену крихкість.

Причини

Це захворювання відноситься до спадкових вроджених патологій. Причини його – мутації генів, відповідальних синтез білка колагену. Хвороба найчастіше успадковується за аутосомно-домінантним типом. Це відбувається, якщо мутації генів спостерігаються в одного з батьків. За такої форми захворювання воно протікає більш сприятливо, оскільки переломи кісток виникають після року, коли дитина починає ходити.

Більш тяжкий перебіг патології спостерігається в тому випадку, якщо спадкування йде за аутосомно-рецесивним типом, тобто якщо обидва батьки мають мутацію генів. Зустрічається така форма захворювання приблизно 5% випадків і протікає дуже важко. Переломи можуть виникати під час вагітності, тому багато дітей народжуються мертвими, а 80% новонароджених не доживають до місячного віку.

Це захворювання спадкове і передається від батьків до дітей

Симптоми

Основною ознакою захворювання є підвищена крихкість кісток. Переломи у таких хворих трапляються навіть за найменшої дії. У найважчих випадках симптоми виявляються відразу після народження дитини. Це трапляється при внутрішньоутробній формі патології, яка зустрічається приблизно у 5% випадків захворювання. При цьому немовлята часто отримують травми, несумісні з життям, ще під час внутрішньоутробного розвитку або під час пологів. Вони народжуються із переломами кінцівок, порушенням дихальної функції. Якщо дитина з такою формою захворювання виживає, вона зазвичай не живе більше 2 років.

Але найчастіше трапляється пізня форма патології. У неї більш сприятливий перебіг. Патологічним переломам зазвичай схильні до трубчастих кісток кінцівок. Вони трапляються при одяганні дитини, купанні, іграх. Окрім крихкості кісток, спостерігаються інші деформації скелета. Найчастіше це викривлення хребта та аномальний розвиток грудної клітки. Часті патологічні переломи можуть призводити до неправильного зрощення кісток. Внаслідок цього кінцівки деформуються, коротшають. За цими ознаками на фото можна легко дізнатися про пацієнта з недосконалим остеогенезом.

Зазнають змін також інші органи, у функціонуванні яких бере участь колаген. Залежно від типу захворювання та тяжкості його перебігу вони можуть бути сильно вираженими або майже непомітними. У більшості таких хворих спостерігаються характерні симптоми:

блакитні білки очей;
напівпрозорі жовті зуби;
порушення прикусу, раннє руйнування зубів;
прогресуюче зниження слуху;
поява каменів у нирках;
аномальна рухливість суглобів, що призводить до частих вивихів;
порушення роботи серцевих клапанів;
атрофія м'язів; слабкість;
часті носові кровотечі;
низький ріст.

На відміну від фізичного розвитку, інтелектуальне та психічне зазвичай не страждає. Діти з недосконалим остеогенез зазвичай розумні, емоційні, цілеспрямовані, вміють справлятися з труднощами.

При тяжких формах деформації скелета пацієнти можуть пересуватися лише в інвалідному візку.

Види

Ця патологія має кілька форм, що характеризуються різними симптомами та тяжкістю перебігу захворювання. Прийнято виділяти чотири типи хвороби.

Недосконалий остеогенез 1 типу– це найлегша форма перебігу хвороби. Розвивається вона через недостатнє вироблення колагену. Характеризується ця форма легкими переломами, порушенням розвитку зубів, приглухуватістю, остеопорозом. Але в багатьох випадках пацієнти з цією формою захворювання ведуть нормальний спосіб життя, тому що патологія не відбивається на їхньому розумовому розвитку. Зазвичай кількість переломів знижується до підліткового віку, і лише після 40 років захворювання знову загострюється.
При аутосомно-рецесивному наслідуванні часто розвивається недосконалий остеогенез ІІ типу.Це найважча форма, що характеризується множинними переломами кісток ще у внутрішньоутробному періоді. Новонароджені помирають від дихальної недостатності чи крововиливу у мозок. За такого перебігу захворювання пацієнти дуже рідко доживають до 2 років.
Недосконалий остеогенез ІІІ типутакож розвивається, коли мутація генів спостерігається в обох батьків. Ця важка форма захворювання із серйозними деформаціями скелета зустрічається рідко. Характерними ознаками її є укорочені кінцівки, низький ріст, випадання волосся та дуже слабкі м'язи. Тому пацієнти можуть пересуватися лише в інвалідному візку.
Недосконалий остеогенез IV типумає середньотяжкий перебіг. Він характеризується синтезом колагену у достатній кількості, але цей білок має змінену структуру. Ознаками такої форми патології є низьке зростання, деформація грудної клітки, зубів, часті переломи до 10-12 років, зниження слуху. Але всі симптоми зазвичай слабко виражені.

При легкій формі перебігу захворювання більшість пацієнтів можуть вести нормальний спосіб життя

Діагностика

Зазвичай діагноз ставиться дитині при народженні на підставі зовнішніх ознак та рентгенографії. Іноді робляться аналізи генетичного матеріалу визначення типу захворювання. Але можлива діагностика недосконалого остеогенезу під час вагітності. Починаючи з 16 тижнів ознаки захворювання можна виявити під час УЗД. Крім того, мутації генів виявляються під час проведення генетичного аналізу крові.

Незважаючи на те, що захворювання виявляється до народження дитини, необхідність переривання вагітності виникає тільки при недосконалому остеогенезі II типу, так як ця форма захворювання протікає дуже важко і швидко закінчується летальним результатом.

Виявити патологію генів можна ще під час вагітності

Недосконалий остеогенез І типу часто протікає у такій легкій формі, що пацієнт нормально розвивається та виростає майже здоровим. І про свій діагноз людина може дізнатися лише після народження хворої дитини.

Лікування

Як і всі інші генетичні захворювання, недосконалий остеогнез невиліковний. Раніше прогноз для пацієнтів вважався дуже несприятливим. Але сучасна медицина може покращити стан хворих та дозволити їм вести майже нормальне життя. Лікування недосконалого остеогенезу спрямоване на уповільнення прогресування патології та усунення її симптомів. Зараз повністю несприятливим прогнозом має лише II тип захворювання, який 100% закінчується смертю дитини до 2 років. При інших формах хвороби тривалість життя пацієнта та його якість може бути не гіршою, ніж у здорових людей.

Метою лікування недосконалого остеогенезу є адаптація хворих до нормального життя, а за більш тяжкого перебігу – навчання їх навичок самообслуговування. Тож ефективного лікування важливий комплексний підхід.

Хвора дитина спостерігається у кількох лікарів:

педіатр призначає медикаментозне лікування для покращення росту та стану кісткової тканини, підтримує загальний стан здоров'я;
хірург намагається запобігти переломам за допомогою ортопедичного взуття, корсетів, а також стежить за правильністю зрощення кісток;
реабілітолог повинен підібрати індивідуальну програму вправ для адаптації дитини до життя, насамперед для нормального пересування;
важлива також робота психолога, який допомагає подолати страх перед переломом.

Для подолання остеопорозу – найчастішої проблеми таких пацієнтів – застосовується медикаментозне лікування. Зупинити розрідження кісток можна за допомогою препаратів біофосфонатів. Вони гальмують синтез клітин остеокластів, які виконують функцію руйнування кісткової тканини. Починається лікування із внутрішньовенного введення «Памідронату». Його потрібно застосовувати кожні 2-4 місяці. Хороші результати спостерігаються від лікування «Різедронатом» або золедроновою кислотою.

Дуже важливо для таких хворих, щоб кістки після переломів зросталися правильно

Іноді за показаннями призначають гормон росту. Він допомагає прискорити зростання трубчастих кісток та покращити обмінні процеси в кістковій тканині. Також застосовуються солі магнію, фосфору та калію, препарати кальцію та вітамін Д, «Соматотропін», гормони паращитовидних залоз. Показано проведення електрофорезу із солями кальцію, УФО, магнітотерапії, індуктотермії, масажу.

Дуже важливим для таких пацієнтів є адекватне фізичне навантаження. Багато дітей після хворобливих переломів бояться руху і вважають за краще сидіти чи лежати. Це призводить до атрофії м'язів. Крім того, у знерухомлених хворих розвивається гіпокінетичний остеопороз, який ще більше руйнує кісткову тканину. Тому одним із основних завдань лікування недосконалого остеогенезу є навчання пацієнтів безпечним способам пересування та спеціальним вправам.

Якщо деформації скелета сильно заважають пацієнтові рухатись, потрібне хірургічне лікування. Операція досить складна, оскільки кістку розрізають і зіставляють її те щоб вона прийняла правильну форму. Після цього її укріплюють штифтом або спеціальним гнучким тіном, що вводиться в кістковий канал.

Для хворої дитини дуже важливо створити правильне розвиваюче середовище, що спонукає його рухатися

Для сприятливого перебігу захворювання важлива роль відводиться батькам. Тому що найголовніше для «кришталевої» дитини – це навчитися жити зі своєю проблемою, поводитися так, щоб запобігти переломам. Завдання батьків – правильно доглядати хвору дитину, стежити за регулярним проходженням реабілітаційного лікування. Важливо спонукати малюка самостійно рухатися, вчити його обслуговувати себе. Для цього потрібно використовувати в будинку допоміжні пристрої, наприклад, поручні, сходи, спеціальні сидіння. Дуже корисно хворій дитині займатися плаванням, танцями, музикою, ручною творчістю.

При правильному підході до лікування діти з недосконалим остеогенез нормально розвиваються. Вони часто навіть більш здатні та талановиті, оскільки відрізняються цілеспрямованістю та вмінням долати труднощі.

Ускладнення

Основним симптомом захворювання є підвищена ламкість кісток. Але через те, що порушено кісткоутворення можуть розвиватися різні ускладнення. Найчастіше це деформації кінцівок, викривлення хребта та грудної клітки. Груди можуть набути бочкоподібної форми, розвивається сильна сутулість. Кінцівки часто укорочені, викривлені.

Крім того, поширеним ускладненням захворювання є порушення прикусу, швидке руйнування зубів. Через розрідження кісткової тканини страждає також слух. У більшості пацієнтів з віком розвивається приглухуватість або глухота. А деформації грудної клітки призводять до хвороб дихальної системи.

Сучасна медицина досягла того, що з таким серйозним і невиліковним захворюванням людина може прожити нормальне життя. Починаючи з 2012 року, «кришталеві» діти отримують лікування на благодійній основі. Існують міжнародні фонди та групи, в яких об'єднані батьки. Там вони можуть отримати пораду, допомогу та підтримку.