Правила виміру артеріального тиску на плечовій артерії. Вимірювання АТ - алгоритм дії. Артеріальний тиск. На що звернути увагу під час вимірювання тиску механічних тонометрів

Вимірювання артеріального тиску (сфігмоманометрія)- Основний метод діагностики артеріальної гіпертензії.

Артеріальний тиск може спонтанно змінюватись у широких межах протягом дня, тижня, місяців.

Артеріальна гіпертензія діагностується на підставі повторних вимірів артеріального тиску. Якщо артеріальний тиск підвищений незначно, то повторні вимірювання необхідно продовжити протягом кількох місяців, щоб якнайточніше визначити «звичайний, звичний» артеріальний тиск. З іншого боку, якщо є значне підвищення артеріального тиску, ураження органів мішеней або високий серцево-судинний ризик, повторні вимірювання артеріального тиску проводять протягом декількох тижнів або днів. Як правило, діагноз артеріальної гіпертензії може бути встановлений на підставі дворазового виміру артеріального тиску при принаймні 2-х або 3-х візитах, хоча в особливо тяжких випадках вона може бути діагностована вже при першому візиті.

Умови вимірювання артеріального тиску (АТ)
- Вимірювання повинно проводитися в комфортній спокійній обстановці при кімнатній температурі.
- За 30-60 хвилин до вимірювання необхідно виключити вживання, виключити куріння, прийом тонізуючих напоїв, кофеїну, алкоголю, а також фізичне навантаження.
- АТ вимірюється після відпочинку пацієнта протягом 5 хвилин. Якщо процедурі передувало значне фізичне чи емоційне навантаження, період відпочинку слід збільшити до 15-30 хвилин.
- АТ вимірюється у різний час дня.
- Ноги повинні бути на підлозі, а руки бути розігнутими і лежати вільно на рівні серця.

Вимірювання артеріального тиску.

Методика вимірювання артеріального тиску (АТ)
- Визначається артеріальний тиск на плечовій артерії в положенні пацієнта лежачи на спині або сидячи в зручній позі.
- Манжета накладається на плече на рівні серця, нижній край її на 2 см вище за ліктьовий згин.
- Манжета має бути такого розміру, щоб покривати 2/3 біцепса. Бульбашка манжети вважається досить довгою, якщо вона оточує більше 80% руки, а ширина міхура дорівнює, щонайменше 40% від кола руки. Отже, якщо вимірювання артеріального тиску проводять у пацієнта, який страждає на ожиріння, необхідно використовувати манжету більшого розміру.
- Після одягання манжети, в ній нагнітають тиск до значень вище за очікуваний систолічний тиск.
- Потім тиск поступово знижують (зі швидкістю 2 мм.рт.ст./сек) і за допомогою фонендоскопа вислуховують тони серця над плечовою артерією тієї ж руки.
- Не слід сильно стискати артерію мембраною фонендоскопа.
- Той тиск, у якому буде вислуханий перший тон серця, є систолічним АТ.
- Тиск, при якому тони серця більше не вислуховуються, називають діастолічним артеріальним тиском.
- Тими ж принципами керуються при вимірі артеріального тиску на передпліччя (тони вислуховують на променевій артерії) і стегні (тони вислуховують на підколінній артерії).
- Вимірювання артеріального тиску проводиться тричі, з інтервалом 1-3 хв., на обох руках.
- Якщо перші два виміри АТ розрізняються між собою лише на 5 мм рт. ст., вимірювання слід припинити і рівень артеріального тиску приймається середнє значення цих величин.
- Якщо є відмінність понад 5 мм рт. ст., проводиться третій вимір, який порівнюється з другим, а потім (за потреби) виконується і четвертий вимір.
- Якщо тони дуже слабкі, слід підняти руку і виконати кілька рухів, що стискають пензлем, потім вимір повторюють.
- У хворих старше 65 років, за наявності цукрового дмабету та у тих, хто отримує антигіпертензивну терапію, слід виміряти також АТ через 2 хвилини перебування в положенні стоячи.
- Хворим із судинною патологією (наприклад, при атеросклерозі артерій нижніх кінцівок) показано визначення АТ на обох верхніх та нижніх кінцівках. Для цього АТ вимірюється не лише на плечових, а й на стегнових артеріях у положенні пацієнта на животі (артерія вислуховується у підколінних ямках).
- Сфігмоманометри, що містять ртуть, більш точні, автоматичні апарати для вимірювання АТ найчастіше менш точні.
- Механічні пристрої повинні періодично калібруватися.

Найчастіші помилки, що призводять до неправильного вимірювання артеріального тиску
- Неправильне становище руки пацієнта.
- Використання манжети, що не відповідає охопленню плеча при повноті рук (гумова частина манжети, що роздувається, повинна охоплювати не менше 80% кола руки).
- Мінімальний час адаптації пацієнта до умов лікарського кабінету.
- Висока швидкість зниження тиску у манжеті.
- Відсутність контролю за асиметрією артеріального тиску.

Самоконтроль пацієнтом артеріального тиску

Найважливішу інформацію надає лікаря самоконтроль пацієнтом артеріального тиску в амбулаторних умовах.

Самоконтроль дозволяє:

Отримати додаткові відомості про зниження (підйоми) артеріального тиску наприкінці інтервалу дозування антигіпертензивних засобів.
Підвищити прихильність пацієнта до лікування.
Отримати усереднений показник за кілька днів, який, за даними досліджень, має велику відтворюваність та прогностичне значення порівняно з «офісним» артеріальним тиском.

Режим та тривалість самоконтролю, тип використовуваного приладу підбираються індивідуально.

Слід зазначити, що деякі існуючі пристрої, що передбачають вимірювання артеріального тиску на зап'ястя, пройшли адекватну валідизацію.

Необхідно інформувати хворого, що нормальні значення артеріального тиску, виміряного за різних умов, дещо відрізняються один від одного.

Цільові "нормальні" цифри артеріального тиску.

Умови вимірювання	Систолічний АТ	Діастолічний АТ
Офісне, або клінічне	140	90
Середньодобове	125-135	80
Денне	130-135	85
Нічне	120	70
Домашнє	130-135	85

Артеріальний тиск (АТ) – це тиск, який чинить кров на стінки артерій. Існує три непрямі способи вимірювання артеріального тиску:

1) аускультативниць

2) пальпаторний

3) осцилографічний

Найбільш поширеним непрямим методом визначення АТ є аускультативний метод Н.С. Короткова. Найчастіше цим методом визначають артеріальний тиск на плечовій артерії. При вимірюванні артеріального тиску необхідно дотримуватись наступних умов:

1) Температура в кімнаті, в якій проводиться вимірювання, має бути комфортною.

2) Протягом тридцяти хвилин до вимірювання АТ обстежуваний не повинен напружуватися, переохолоджуватися, курити, приймати їжу.

3) Плечо обстежуваного не повинно стискатися одягом.

4) Протягом п'яти хвилин до вимірювання АТ обстежуваний не повинен змінювати положення тіла.

Правила вимірювання АТ:

1) АТ має вимірюватися обох руках; якщо такої можливості немає, то вимірювання артеріального тиску проводять на не домінуючій руці (у правшої - на лівій, у шульги - на правій). За наявності асиметрії АТ, вимірювання АТ проводиться на тій руці, де раніше фіксувалися вищі цифри АТ.

2) Манжету необхідно накладати так, щоб її нижній край знаходився на 2-3 см вище за ліктьовий згин.

3) Ширина манжети повинна становити не менше 120% від діаметра плеча, що обстежується в його середині. Стандартна ширина манжети для дорослих - приблизно 13 см. Використання такої манжети для вимірювання АТ у осіб, які страждають на ожиріння, призведе до завищення результатів. Якщо таку манжету використовувати в дітей віком чи в осіб із тонкою рукою, то цифри АТ будуть занижені. Гумовий балон, розташований усередині манжетки, по довжині повинен покривати не менше 90% кола плеча (стандартна долина – 25,4 см).

4) Якщо АТ вимірюється сидячи, рука обстежуваного повинна розташовуватися те щоб нижній край манжетки перебував лише на рівні четвертого межреберья (тобто. на рівні серця), а плече обстежуваного має у своїй розташовується під кутом 45° до тулубу.

5) Якщо АТ вимірюється лежачи, рука розташовується на ліжку під кутом 45 ° до тулуба.

6) Повітря швидко накачують у манжету так, щоб рівень тиску перевищував на 30 мм. рт. стовп тиск, при якому зникла пульсація в ліктьовій ямці, що визначається пальпаторно або аускультативно. Це правило дозволяє, по-перше, уникнути помилки вимірювання за наявності аускультативного провалу, по-друге, знизити тканинний тиск у руці нижче манжетки, підвищивши цим кровотік через артерію і, отже, точність вимірювання.

7) Тиск у манжеті знижують зі швидкістю 2 мм рт. стовпа/сек, без затримок. Якщо у обстежуваного є тахікардія, то тиск у манжетці можна знижувати дещо швидше, за наявності брадикардії – дещо повільніше.

8) Систолічному АТ відповідає перша, чутна вухом поява тонів.

9) Діастолічний АТ фіксується в момент зникнення тонів, що відповідає V фазі Короткова. Винятком є хворі з недостатністю аортального клапана, у яких діастолічному тиску відповідає IV фаза. IV фаза - це момент раптового та сильного приглушення тонів, що пов'язано зі зникненням перешкоди для кровотоку по судині. У нормі IV і V фази розділені трохи більше, ніж 10

мм рт. стовп.

11) Після фіксації рівня АТ необхідно швидко знизити тиск у манжеті до нуля.

12) Повторний вимір АТ на тій же руці можливий не раніше, ніж через 1 хвилину.

Нормальним вважається систолічний АТ, що не перевищує 130мм рт. стовпа, діастолічний АТ - не перевищує 85 мм рт. стовп.

Рівень систолічного артеріального тиску від 130 до 139 мм рт. стовпа та діастолічного АТ від 85 до 89 мм рт. стовпа визначають як "підвищене нормальне". Особи з "підвищеним нормальним" АТ повинні обстежуватися не менше ніж 1 раз на рік. Для діагностики артеріальної гіпертонії вважається достатнім, щоб хоча б при двох вимірах АТ під час щонайменше двох візитів до лікаря систолічний АТ був не менше 140 мм рт. стовпа та/або діастолічний АТ - не менше 90 мм рт. стовп.

Систолічний АТ - це максимальний тиск в артеріальній системі, що розвивається під час систоли лівого шлуночка. Воно обумовлено, в основному, ударним об'ємом серця та еластичністю аорти та великих артерій.

Діастолічний АТ – це мінімальний тиск в артеріях під час діастоли серця. Воно багато в чому визначається величиною тонусу периферичних артеріол.

Пульсовий АТ – це різниця між систолічним та діастоличним АТ. У нормі воно становить 40-50 мм рт. стовп. Високий пульсовий тиск може виявлятись при недостатності клапанів аорти, при ізольованій систолічній гіпертонії.

Середнім називається той постійний тиск, який без пульсації може забезпечити просування крові по судинах з тією ж швидкістю, що й під час руху з пульсацією. Середній АТ можна визначити осцилографічним методом або розрахувати за формулою:

Середній тиск = Діастолічний АТ + 1/3 Пульсового АТ

Базальним називається тиск, виміряний вранці натщесерце в спокої. У нормі воно є найнижчим.

Якщо АТ вимірюється у хворих з ригідними склерозованими судинами, одержувані цифри АД систоли можуть перевищувати справжнє значення на величину до 30 мм рт. стовп. У деяких хворих на АТ буває важко виміряти, т.к. погано чути тони Короткова. Це буває у хворих з аортальним стенозом, вираженою серцевою недостатністю та зниженим ударним об'ємом при звуженні просвіту магістральної артерії. Для того, щоб покращити звучання фаз Короткова, рекомендується перед виміром артеріального тиску проробити кілька згинань і розгинань у лікті, внаслідок чого судини руки розширяться.

Сила притискання стетоскопа до руки не впливає на цифру систолічного артеріального тиску, але цифри діастолічного артеріального тиску можуть виявитися сильно заниженими.

Вимірювання артеріального тиску на ногах: Обстежуваний лягає на живіт. Манжета накладається шириною 20 см. Манжета накладається так, що балон, що створює тиск, розташовується на задній поверхні середини стегна. Аускультація проводиться у підколінній ямці. У нормі діастолічний тиск на руках і ногах однаково, а систолічний АТ на ногах на 20 мм рт. стовпа вища, ніж на руках.

ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

ОГЛЯД

При огляді ротової порожнини перевіряються і оцінюються наступні її властивості: 1) зуби (кількість та стан їх, за відсутності зубів відзначають кількість відсутніх зубів та їх порядкові номери, за наявності хворих, каріозних зубів теж відзначають їх кількість та порядкові номери); 2) ясна (забарвлення їх слизової оболонки, наявність нальотів); 3) язик (величина, забарвлення його, наявність нальоту, вираженість сосочків, вологість); 4) піднебінні мигдалики (їх величина, форма, забарвлення слизової оболонки, наявність нальотів); 5) забарвлення решти слизової ротової порожнини, наявність висипу та нальотів на ній.

При огляді живота перевіряються та оцінюються: 1) його величина (збільшений в обсязі, нормальний, втягнутий); 2) коло (вимірюється сантиметровою стрічкою на рівні пупка; 3) форма (правильна, дошкоподібна, жаб'яча та ін.); 4) симетричність половин його; 5) участь у акті дихання; 6) пупок (втягнутий, випнуто); 7) малюнок підшкірних вен (є, ні); 8) видима перистальтика (є, ні); 9) наявність грижових випинань; 10) наявність рубців та стрій.

Вимірювання АТ проводить лікар або медична сестра в амбулаторних умовах або стаціонарі (клінічне АТ). Вимірювання проводяться аускультативним методом (за Н, С. Коротковим). Допускається застосування автоматичних (аускультативних або осцилометричних) приладів, але тільки в тих випадках, коли їхня точність у клінічній практиці підтверджена у спеціальних дослідженнях, що проводяться згідно з міжнародними та вітчизняними стандартами. Пацієнт або його родичі можуть вимірювати АТ самостійно за допомогою автоматичних або напівавтоматичних побутових вимірювачів АТ в домашніх умовах. Даний метод, який набув великого поширення останніми роками, позначається як метод самоконтролю АТ (СКАД). Добове моніторування АТ (СМАД) проводять медичні працівники амбулаторно або в умовах стаціонару.

Клінічне вимірювання АТ має найбільшу доказову базу для діагностики АГ та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії (АГТ). Точність вимірювання АТ і, відповідно, діагностика АГ, визначення її ступеня тяжкості залежать від дотримання правил вимірювання АТ.

Положення хворого

Сидячи у зручній позі; рука розташовується на столі лише на рівні серця; манжета накладається на плече, нижній край її на 2 см вище за ліктьовий згин.

Умови вимірювання АТ

Виключається вживання кави та міцного чаю протягом 1 години перед дослідженням; не рекомендується курити протягом 30 хв до вимірювання АТ; скасовується прийом симпатоміметиків, включаючи назальні та очні краплі; АТ вимірюється у спокої після 5-хвилинного відпочинку; якщо процедурі вимірювання АТ передувало значне фізичне чи емоційне навантаження, період відпочинку слід продовжити до 15-30 хв.

Оснащення

Розмір манжети повинен відповідати розміру руки: гумова частина манжети, що роздувається, повинна охоплювати не менше 80% кола плеча; Вимірювання кола руки у верхній третині плеча можуть бути корисні при виборі відповідного розміру манжети. Рекомендуються такі розміри манжети: для плеча коло 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча коло в 35-44 см - манжета 16 × 38 см; для плеча колом в 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Таким чином, для багатьох пацієнтів, які страждають на ожиріння, манжети стандартного розміру можуть бути недостатніми для отримання достовірних результатів вимірювання АТ. Стовпчик ртуті або стрілка тонометра перед початком вимірювання повинні знаходитись на нульовій позначці.

Кратність виміру

Для визначення рівня АТ слід виконати не менше двох вимірів з інтервалом не менше 1 хв на кожній руці; при різниці АТ>5 мм рт. ст. виробляють додатковий вимір; за кінцеве значення АТ приймається середнє з 2-3 вимірів. У людей похилого віку, хворих на ЦД та пацієнтів з іншими станами, які можуть супроводжуватися ортостатичною гіпотонією, доцільно вимірювати АТ через 1 та 3 хвилини після перебування в положенні стоячи (ортостаз). Для більш точного визначення рівня артеріального тиску у пацієнтів з порушеннями ритму серця (зокрема фібриляцією передсердь) доцільно вимірювати артеріальний тиск кілька разів.

Для підтвердження АГ при виявленні артеріального тиску в межах 135-139/85-89 мм рт.ст. повторний вимір (2-3 рази) проводять через деякий період часу, який визначається лікарем у кожному конкретному випадку. У таких осіб корисно рекомендувати вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах та/або провести СМАД. При встановленні діагнозу артеріальної гіпертензії у хворого, поряд з проведенням досліджень з виявлення ознак ПОМ та призначенням лікування (немедикаментозного та медикаментозного при показаннях), повторні вимірювання АТ проводять залежно від клінічної ситуації.

Техніка виміру

Накачати повітря в манжету рівня тиску, перевищує САД на 20 мм рт. ст. (Оцінюється зі зникнення пульсу). Знижувати тиск у манжеті повільно зі швидкістю 2 мм рт. ст. за 1 секунду. Рівень АТ, при якому з'являється 1 тон, відповідає САТ (1 фаза тонів Короткова), рівень тиску, при якому відбувається зникнення тонів (5 фаза тонів Короткова) відповідає ДАТ. У дітей, підлітків та молодих людей відразу після фізичного навантаження, у вагітних та при деяких патологічних станах у дорослих, іноді неможливо визначити 5 фазу, у таких випадках слід спробувати визначити 4 фазу тонів Короткова, яка характеризується значним послабленням тонів. Якщо тони дуже слабкі, слід підняти руку і виконати кілька стискаючих рухів пензлем, потім вимір повторити вимір, при цьому не слід сильно здавлювати артерію мембраною фонендоскопа.

При первинному огляді пацієнта слід виміряти тиск обох руках; надалі виміри проводять на тій руці, на якій АТ вище. Частота серцевих скорочень підраховується за пульсом на променевій артерії (мінімум за 30 секунд) після другого виміру артеріального тиску в положенні сидячи.

У хворих старше 65 років, за наявності ЦД та в осіб, які отримують антигіпертензивну терапію (АГТ), слід проводити вимірювання артеріального тиску не тільки в положенні сидячи, але і в ортостазі через 3 хв перебування в положенні стоячи.

Метод самоконтролю АТ

Показники АТ, отримані при проведенні самоконтролю АТ (СКАД), можуть стати цінним доповненням до клінічного АТ при діагностиці АГ та контролю за ефективністю лікування, але передбачають застосування інших нормативів (Таблиця 2). Величина АТ, отримана методом СКАД більш тісно корелює з ПОМ та прогнозом захворювання, ніж клінічний АТ та його прогностична цінність порівнянна з методом добового моніторування АТ (СМАД) після поправки на підлогу та вік. Доведено, що метод СКАД підвищує прихильність пацієнтів до лікування. Обмеження застосування методу СКАД є ті випадки, коли пацієнт схильний використовувати отримані результати для самостійної корекції терапії.

Необхідно враховувати, що СКАД не може дати інформацію про рівні артеріального тиску на протязі «повсякденної» (реальної) денної активності, особливо у працюючої частини населення, і в нічний годинник.

Для СКАД можуть бути використані традиційні тонометри зі стрілочними манометрами, а також автоматичні та напівавтоматичні прилади для домашнього застосування, що пройшли сертифікацію. Для оцінки рівня АТ у ситуаціях річкого погіршення самопочуття хворого поза стаціонарними умовами (у поїздках, на роботі та ін.) можна рекомендувати використання зап'ястних автоматичних вимірювачів АТ, але з тими ж правилами вимірювання АТ (2-3 кратний вимір, розташування руки на рівні серця і т.д.). Слід пам'ятати, що АТ, виміряне на зап'ястя може бути дещо нижчим від рівня АТ на плечі.

Метод добового моніторування АТ

Клінічне АТ є основним методом визначення величини АТ та стратифікації ризику, але СМАД має ряд певних переваг:

надає інформацію про рівень АТ протягом «повсякденної» активності (у реальному житті пацієнта)

надає інформацію про рівень АТ протягом ночі

дозволяє уточнити прогноз СЗГ

більш тісно пов'язаний з ураженням органів-мішеней, ніж клінічний артеріальний тиск

точніше оцінює антигіпертензивний ефект терапії.

Тільки метод СМАД дозволяє визначити добовий ритм артеріального тиску, нічну гіпотензію або гіпертензію, динаміку артеріального тиску в ранні ранкові години, рівномірність і достатність антигіпертензивного ефекту препаратів.

Показання щодо СМАД наведені нижче разом із СКАД.

Для проведення СМАД можуть бути рекомендовані лише апарати, які успішно пройшли клінічні випробування з міжнародних протоколів, що підтверджують точність вимірювань. При інтерпретації даних СМАД основна увага має бути приділена середнім значенням АТ за день, ніч та добу; добовому індексу (різниця між АТ у денні та нічні години); величині АТ у ранкові години; варіабельності АТ, у денні та нічні години (std) та показнику навантаження тиском (відсоток підвищених значень АТ у денні та нічні години).

Клінічні показання до застосування СМАД та СКАД у діагностичних цілях

Підозра на «гіпертонію білого халата»

Пацієнтам з АГ 1 ступеня за даними клінічного артеріального тиску

Високий клінічний АТ у осіб з відсутністю ПОМ та у осіб з низьким загальним серцево-судинним ризиком

Підозра на «масковану» АГ

Високий нормальний клінічний АТ

Нормальний клінічний АТ у осіб з ПОМ та у осіб з високим загальним серцево-судинним ризиком

Виявлення «гіпертонії білого халата» у хворих на АГ

Значні коливання клінічного АТ під час одного чи різних відвідувань лікаря

Вегетативна, ортостатична, постпрандіальна, лікарська гіпотонія; гіпотонія під час денного сну

Підвищення клінічного артеріального тиску або підозра на прееклампсію у вагітних

Виявлення істинної та хибної рефрактерної АГ

Специфічні свідчення до СМАД

Виражені розбіжності між рівнем клінічного АТ та даними СКАД

Оцінка добового ритму АТ

Підозра на нічну артеріальну гіпертензію або відсутність нічного зниження АТ, наприклад, у хворих з апное сну, ХХН або ЦД

Оцінка варіабельності АТ

Центральний АТ

В артеріальному руслі спостерігаються складні гемодинамічні явища, що призводять до появи "відбитих" пульсових хвиль переважно від резистивних судин, та їх сумації з основною (прямою) пульсовою хвилею, що виникає при викиді крові із серця. Сумація прямої та відбитих хвиль у фазу систоли призводить до формування феномену "аугментації" (посилення) САД. Сума прямий і відбитих хвиль різниться різних ділянках магістральних судин. У нормі САТ на нижніх кінцівках вище САД, виміряного на плечі, на 5-20%.

Найбільше прогностичне значення має АТ у висхідній або центральній частині аорти або "центральний" АТ (ЦАД). Існують спеціальні методики (апланаційна тонометрія променевої або сонної артерії), які дозволяють виходячи з кількісної сфігмограми та АТ, виміряного на плечі, розраховувати ЦАД. Перші дослідження показали, що розрахунковий ЦАД може виявитися більш цінними при оцінці ефективності терапії. ЦАД дозволяє виявити додаткові групи пацієнтів з "псевдогіпертонією", наприклад ізольовану систолічну артеріальну гіпертензію у осіб молодого віку, у яких має місце нормальний ЦАД, при підвищеному АТ на плечі (висока сумація прямої та аномально високої відбитої хвиль тиску у верхніх кінцівках).

Методи обстеження:

Збір анамнезу, включає збирання відомостей про наявність ФР, субклінічних симптомів ПОМ, наявності в анамнезі ССЗ, ЦВБ, ХХН та вторинних форм АГ, а також попередньому досвіді лікування АГ.

Фізичне дослідження хворого на АГ спрямовано виявлення ФР, ознак вторинних форм АГ та органних уражень. Вимірюють зростання, масу тіла з обчисленням індексу маси тіла (ІМТ) в кг/м 2 (визначається шляхом розподілу маси тіла в кілограмах на величину зростання в метрах, зведену в квадрат) і коло талії, яке вимірюють у положенні стоячи (на пацієнті має бути тільки нижню білизну, точкою вимірювання є середина відстані між вершиною гребеня здухвинної кістки та нижнім боковим краєм ребер), мірну стрічку слід тримати горизонтально. Проводять аускультацію серця, сонних, ниркових та стегнових артерій (наявність шуму передбачає проведення ЕХОКГ, дуплексного сканування брахіоцефальних/ниркових/клубово-стегнових артерій).

Лабораторні та інструментальні методи дослідження (Таблиця 5). На першому етапі виконують рутинні дослідження, обов'язкові у кожного хворого на АГ. На другому етапі рекомендуються додаткові дослідження для уточнення генезу АГ, оцінки наявності та вираженості ПЗМ, ССЗ, ЦВБ та ХХН. За показаннями проводять більш поглиблене обстеження пацієнта для верифікації вторинних форм артеріальної гіпертензії у спеціалізованих стаціонарах.

Обстеження з метою оцінки стану ПОМ надзвичайно важливо, оскільки дозволяє визначити ступінь ризику розвитку СЗГ та відповідно тактику лікування. Для виявлення ПОМ доцільно використовувати додаткові методи дослідження серця (ЕХОКГ з визначенням ІММЛШ), нирок (визначення мікроальбумінурії та протеїнурії), судин (визначення ТИМ загальних сонних артерій, наявність атеросклеротичних бляшок у брахіоцефальних, ниркових та подвздохів). .

Таблиця 5. Лабораторно-інструментальні методи дослідження

Обов'язкові обстеження:

загальний аналіз крові та сечі;

МАУ, особливо в осіб з ожирінням, МС та ЦД;

глюкоза в плазмі крові (натще)

ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНЩ, ТГ;

креатинін у сироватці крові з розрахунком кліренсу креатиніну та/або швидкості клубочкової фільтрації

калій, натрій у сироватці крові*;

сечова кислота;

фібриноген;

АСТ, АЛТ;

кількісна оцінка протеїнурії;

дослідження очного дна;

УЗД нирок та надниркових залоз;

дуплексне сканування брахіоцефальних, ниркових, клубових стегнових артерій;

рентгенографія органів грудної клітки;

добове моніторування АТ та самоконтроль АТ;

визначення кістково-плечового індексу систолічного тиску;

визначення швидкості пульсової хвилі в аорті;

пероральний тест толерантності до глюкози та/або визначення глікованого гемоглобіну (HbA1c) – при рівні глюкози у плазмі крові ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)

Поглиблене дослідження:

У випадках ускладненої АГ – оцінка стану головного мозку (МРТ, КТ), міокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфія та ін.), Нирок (МРТ, КТ, сцинтиграфія), магістральних та коронарних артерій (коронарографія, артеріографія, внутрішньосудинне УЗД).

*У хворих з нефропатією, гіперальдостеронізмом, ХХН, ХСН, на тривалій терапії діуретиками визначення калію проводиться в обов'язковому порядку.

Серце

Проведення ЕКГ рекомендовано всім хворим на АГ для виявлення ГЛШ (індекс Соколова-Лайону SV 1 +RV 5-6 >35 мм; Корнельський показник (R AVL +SV 3) ≥ 20 мм для жінок, (R AVL +SV 3) ≥ 28 мм для чоловіків, Корнельський твір (R AVL +SV 5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), порушень ритму та провідності серця та інших уражень серця.
ЕКГ-тест з навантаженням (фізична, фармакологічна, черезстравохідна електростимуляція) слід виконувати пацієнтам з порушенням ритму та провідності серця (в анамнезі, за даними фізикального огляду, холтерівського моніторування ЕКГ або у разі підозри на фізичні навантаження, що провокуються).
ЕхоКГ проводиться для уточнення наявності та вираженості ГЛШ (розрізняють концентричну та ексцентричну ГЛШ, прогностично більш несприятливою є концентрична ГЛШ), дилатації ЛП та інших уражень серця. При підозрі на наявність ішемії міокарда рекомендовано проведення ЕКГ-тесту з навантаженням (фізична, фармакологічна, черезстравохідна електростимуляція). При отриманні позитивного чи сумнівного результатів рекомендовано проведення стрес-ЭхоКГ, МРТ чи сцинтиграфії міокарда із навантаженням.

Судини

Дуплексне сканування брахіоцефальних артерій проводиться для виявлення потовщення стінки судин (ТИМ ≥ 0,9 мм) або наявності атеросклеротичної бляшки, особливо у чоловіків старше 40 років, жінок старше 50 років та у пацієнтів з високим загальним СС ризиком.
Визначення швидкості пульсової хвилі проводиться визначення жорсткості артеріальної стінки. Ризик розвитку СЗГ підвищується при швидкості пульсової хвилі понад 10 м/с.
Лодіжково-плечовий індекс (ЛПІ) слід визначати при підозрі на периферичний атеросклероз. Зниження його величини менше 0,9 свідчить про облітеруюче ураження артерій нижніх кінцівок і може розцінюватися як непряма ознака вираженого атеросклерозу.

Нирки

Всім хворим на АГ слід визначати кліренс креатиніну крові (мл/хв), СКФ (мл/хв/1,73м 2 ). Зниження кліренсу креатиніну< 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 свидетельствует о нарушении функции почек.
Необхідно визначати концентрацію сечової кислоти в крові, оскільки гіперурикемія часто спостерігається при артеріальній гіпертензії у тому числі у хворих з МС, ЦД і є самостійним ФР ураження нирок.
Всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією слід визначати наявність білка в сечі в ранковій або добовій порції.
При негативному результаті тесту на протеїнурію та високому ризику ураження нирок, особливо у пацієнтів з МС, ЦД, рекомендується використання спеціальних кількісних методів виявлення МАУ.
Проведення мікроскопії сечового осаду необхідне виявлення еритроцитів, лейкоцитів, епітеліальних клітин, циліндрів, кристалічних і аморфних солей.
УЗД нирок проводять для оцінки їх розмірів, структури та вроджених аномалій.

Судини очного дня

Дослідження очного дна (геморагії, ексудати, набряк соска зорового нерва) слід проводити хворим з рефрактерною АГ, а також пацієнтам з тяжким перебігом АГ та високим сумарним СС ризиком.

Головний мозок

Дослідження головного мозку методами КТ або МРТ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією проводиться з метою виявлення безсимптомних інфарктів головного мозку, лакунарних інфарктів, мікрокрововиливань та ураження білої речовини при дисциркуляторній енцефалопатії, перенесених транзиторних ішемічних атаках/інсультах.

Кандидат медичних наук, лікар-невролог Л. Манвелов (ГУ НДІ неврології РАМН).

Знову і знову доводиться повертатися до теми гіпертонії та підвищеного артеріального тиску. Занадто короткий вік у чоловіків (останнім часом і у жінок) у Росії. Найчастіше причиною інсультів та інфарктів стає байдуже ставлення до свого здоров'я. І тут важливо те, що ми не стежимо за артеріальним тиском. Баня з пивком або багатогодинні зусилля над грядками під палючим сонцем для гіпертоніків можуть обернутися катастрофою. Тільки дуже часто люди і не здогадуються, що мають підвищений тиск. Однак вимірювати його теж потрібно вміти, навіть за допомогою найрозумніших приладів.

Що таке артеріальний тиск?

1. Показники добового моніторування артеріального тиску у межах норми.

2. Показники добового моніторування артеріального тиску у хворого на гіпертонічну хворобу (підвищення артеріального тиску в денні та нічні години).

3. Ті самі показники через п'ять років несистематичного лікування.

Визначення та класифікація рівнів артеріального тиску (в мм рт.ст.) в осіб страшніше 18 років.

Нормальним вважається рівень артеріального тиску в межах від 139 (систолічний) до 60 мм рт. ст. (діастолічний).

Правильне положення манжетки та тонометра при вимірі анероїдним манометром.

Правильне вимірювання тиску апаратом із дисплеєм.

Німецький фізіолог Йоганн Догіль у 1880 році використав цей апарат, вивчаючи вплив музики на кров'яний тиск.

Артеріальний тиск (АТ) – тиск крові в артеріях – один з основних показників діяльності серцево-судинної системи. Воно може змінюватися при багатьох захворюваннях, і підтримання його оптимальному рівні життєво важливо. Недарма будь-який огляд людини, що нездужає, лікар супроводжує вимірюванням АТ.

У здорових людей рівень артеріального тиску відносно стійкий, хоча у повсякденному житті він часто вагається. Це трапляється і при негативних емоціях, нервовому чи фізичному перенапрузі, при надмірному вживанні рідини та в багатьох інших випадках.

Розрізняють систолічний, або верхній, артеріальний тиск – тиск крові в період скорочення шлуночків серця (систоли). При цьому їх виштовхується близько 70 мл крові. Така кількість не може одразу пройти через дрібні кровоносні судини. Тому аорта та інші великі судини розтягуються, а тиск у них підвищується, досягаючи нормі 100-130 мм рт. ст. Під час діастоли тиск крові в аорті поступово знижується в нормі до 90 мм рт. ст., а великих артеріях - до 70 мм рт. ст. Різницю в величинах систолічного та діастолічного тиску ми сприймаємо у вигляді пульсової хвилі, яку називають пульсом.

Артеріальна гіпертонія

Підвищення артеріального тиску (140/90 мм рт. ст. і вище) спостерігається при гіпертонічній хворобі, або, як прийнято її називати за кордоном, есенціальній гіпертонії (95% усіх випадків), коли причину хвороби встановити не вдається, і при так званих симптоматичних гіпертоніях (лише 5%), що розвиваються внаслідок патологічних змін низки органів та тканин: при захворюваннях нирок, ендокринних захворюваннях, уродженому звуженні або атеросклерозі аорти та інших великих судин. Артеріальну гіпертонію недарма називають мовчазним та таємничим убивцею. У половині випадків захворювання тривалий час протікає безсимптомно, тобто людина почувається цілком здоровою і не підозрює, що підступна хвороба вже підточує її організм. І раптом, як грім серед ясного неба, розвиваються найважчі ускладнення: наприклад, інсульт, інфаркт міокарда, відшарування сітківки ока. Чимало з тих, хто вижив після судинної катастрофи, залишаються інвалідами, котрим життя відразу ділиться на дві частини: “до” і “після”.

Нещодавно довелося почути від хворої разючу фразу: "Гіпертонія - це не хвороба, артеріальний тиск підвищено у 90% людей". Цифра, звісно, сильно перебільшена і ґрунтується на чутках. Що ж до думки про те, що гіпертонія - не хвороба, то це шкідлива і небезпечна помилка. Саме такі хворі, яких, що особливо гнітює, переважна більшість, не приймають гіпотензивні засоби або лікуються не систематично і не контролюють артеріальний тиск, легковажно ризикуючи своїм здоров'ям і навіть життям.

У Росії час підвищений АТ мають 42,5 млн людина, тобто 40% населення. Причому в той же час, за даними представницької національної вибірки населення Росії у віці 15 років і більше, знали про наявність у них артеріальної гіпертонії 37,1% чоловіків та 58,9% жінок, а отримували адекватну гіпотензивну терапію лише 5,7% хворих чоловіків та 17,5% жінок.

Тож у нашій країні має бути велика робота з профілактики серцево-судинних катастроф - домагатися контролю над артеріальною гіпертонією. На вирішення цієї проблеми спрямована цільова програма "Профілактика та лікування артеріальної гіпертонії в Російській Федерації", яка проводиться в даний час.

Як вимірюють артеріальний тиск

Діагноз “гіпертонічна хвороба” ставить лікар, і потрібне лікування обирає він, а от регулярний контроль за артеріальним тиском – це вже завдання не лише медичних працівників, а й кожної людини.

Сьогодні в основі найбільш поширеного способу вимірювання артеріального тиску лежить запропонований ще в 1905 вітчизняним лікарем Н. С. Коротковим метод (див. "Наука і життя" № 8, 1990). Він пов'язаний із вислуховуванням звукових тонів. Крім того, застосовуються пальпаторний метод (промацування пульсу) та метод добового моніторування (безперервного контролю за тиском). Останній дуже показовий і дає найбільш точну картину того, як змінюється артеріальний тиск протягом доби і як залежить від різних навантажень.

Для вимірювання АТ методом Короткова використовуються ртутні та анероїдні манометри. Останні, а також сучасні автоматичні та напівавтоматичні апарати з дисплеями перед використанням калібрують за ртутною шкалою та періодично перевіряють. До речі, на деяких із них верхній (систолічний) артеріальний тиск позначається буквою "S", а нижній (діастолічний) - "D". Існують і автоматичні прилади, пристосовані для вимірювання АТ через певні, встановлені проміжки часу (наприклад, можна спостерігати за хворими в клініці). Для добового моніторування (стеження) АТ за умов поліклініки створено портативні апарати.

Рівень артеріального тиску коливається протягом доби: зазвичай він буває найнижчим під час сну і підвищується до ранку, досягаючи максимуму за годину денної активності. Важливо знати, що у хворих на артеріальну гіпертонію нерідко нічні показники АТ виявляються вищими за денні. Тому для обстеження таких пацієнтів велике значення має добове моніторування артеріального тиску, результати якого дозволяють уточнити час найбільш раціонального прийому ліків та забезпечити повноцінний контроль ефективності лікування.

Різниця між найвищим та найнижчим значеннями АТ протягом доби у здорових людей, як правило, не перевищує: для систолічного – 30 мм рт. ст., а для діастолічного – 10 мм рт. ст. При артеріальній гіпертонії ці коливання виражені різкіше.

Що ж є норма?

Питання, яке АТ слід вважати нормальним, досить складний. Видатний вітчизняний терапевт А. Л. М'ясников писав: “По суті, немає ясної межі між величинами артеріального тиску, які треба вважати для цього віку фізіологічними, та величинами артеріального тиску, які слід вважати для цього віку патологічними”. Однак на практиці, зрозуміло, неможливо обійтися без певних нормативів.

Критерії визначення рівня АТ, прийняті 2004 року Всеросійським товариством кардіологів, засновані на рекомендаціях 2003 року Європейського товариства з гіпертонії, експертів об'єднаного національного комітету США з профілактики, діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску. Якщо систолічний та діастолічний АТ знаходяться в різних категоріях, то оцінка проводиться за вищим показником. При відхиленні від норми ми говоримо про артеріальну гіпотонію (артеріальний тиск нижче 100/60 мм рт. ст.) або артеріальну гіпертонію (див. таблицю).

Як правильно вимірювати артеріальний тиск?

Артеріальний тиск найчастіше вимірюється в положенні сидячи, але іноді доводиться робити це в лежачому положенні, наприклад, у тяжко хворих або коли пацієнт стоїть (при функціональних пробах). Однак незалежно від положення обстежуваного передпліччя його руки, на якій вимірюється АТ, апарат повинні перебувати на рівні серця. Нижній край манжетки розташовують приблизно на 2 см вище за ліктьовий згин. Незаповнена повітрям манжетка не повинна здавлювати тканини, що підлягають.

Повітря швидко нагнітають у манжетку рівня на 40 мм рт. ст. вище, при якому зникає пульс на променевій артерії внаслідок перетискання судин. Фонендоскоп прикладають до ліктьової ямки у точці пульсації артерії безпосередньо під нижнім краєм манжетки. Повітря з неї слід випускати повільно, зі швидкістю 2 мм рт. ст. на один удар пульсу. Це необхідно, щоб точніше визначити рівень артеріального тиску. Точка шкали манометра, в якій з'явилися помітні пульсові удари (тони), відзначається як систолічний тиск, а точка, в якій вони зникають, – як діастолічний. Зміна гучності тонів, їх ослаблення до уваги не приймаються. Тиск у манжетці знижують до рівня нуля. Істотне значення має точність фіксації та реєстрації моментів появи та зникнення тонів. На жаль, нерідко при вимірі АТ вважають за краще округляти результати до нуля або п'яти, що ускладнює оцінку отриманих даних. АТ обов'язково слід реєструвати з точністю до 2 мм рт. ст.

Не можна робити відлік рівня систолічного АТ спочатку видимих на око коливань ртутного стовпчика, головне - поява характерних звуків; під час вимірювання АТ вислуховуються тони, які поділяють окремі фази.

Фази тонів Н. С. Короткова
1-я фаза- АТ, у якому чути постійні тони. Інтенсивність звуку поступово наростає у міру здування манжетки. Перший принаймні із двох послідовних тонів визначається як систолічний АТ.
2-я фаза- поява шуму і звуку, що шарудить, при подальшому здуванні манжетки.
3-тя фаза- період, під час якого звук нагадує хрускіт і наростає інтенсивністю.
4-та фазавідповідає різкому приглушенню, появі м'якого звуку, що "дме". Ця фаза може бути використана для визначення діастолічного АТ при чутності тонів до нульового поділу.
5-та фазахарактеризується зникненням останнього тону та відповідає рівню діастолічного АТ.

Але пам'ятайте: між 1-ї та 2-ї фазами тонів Короткова звук тимчасово відсутній. Так відбувається при високому систолічному артеріальному тиску і триває протягом здування повітря з манжетки до 40 мм рт. ст.

Трапляється, що рівень АТ забувається за час між моментом вимірювання та реєстрацією результату. Саме тому слід записувати отримані дані негайно – до зняття манжетки.

У випадках, коли виникає необхідність виміру артеріального тиску на нозі, манжетку накладають на середню третину стегна, фонендоскоп підводять до підколінної ямки в місці пульсації артерії. Рівень діастолічного тиску на підколінній артерії приблизно такий самий, як і на плечовий, а систолічного - на 10-40 мм рт. ст. вище.

Рівень АТ може коливатися навіть у короткі проміжки часу, наприклад, під час вимірювання, що пов'язано з низкою факторів. Тому при його вимірі потрібно дотримуватись певних правил. Температура у приміщенні має бути комфортною. За одну годину до вимірювання артеріального тиску пацієнту не слід їсти, фізично напружуватися, курити, піддаватися впливу холоду. Протягом 5 хвилин до вимірювання артеріального тиску йому потрібно посидіти в теплій кімнаті, розслабившись і не змінюючи прийнятої зручної пози. Рукави одягу мають бути досить вільними, бажано оголити руку, знявши рукав. Вимірювати АТ слід двічі з інтервалом щонайменше 5 хвилин; реєструється середнє значення за двома показниками.

Крім того, слід пам'ятати і про недоліки у визначенні АТ, зумовлені похибкою самого методу Короткова, яка в ідеальних умовах, при нормальному рівні АТ становить ±8 мм рт. ст. Додатковим джерелом помилок можуть бути порушення серцевого ритму у хворого, неправильне становище його руки під час вимірювання, погане накладання манжетки, нестандартна або несправна манжетка. Для дорослих остання повинна мати довжину 30-35 см, щоб як мінімум один раз обернутися навколо плеча обстежуваного, а ширину – 13-15 см. Маленька манжетка – нерідка причина помилкового визначення підвищеного артеріального тиску. Однак для опасистих людей може знадобитися більша манжетка, а для дітей - меншого розміру. Неточність вимірювання АТ може бути пов'язана і з надмірним стисканням манжеткою тканин, що підлягають. Завищення показників АТ буває і при роздмухуванні слабо накладеної манжетки.

Нещодавно довелося говорити з хворим, якому медична сестра в поліклініці сказала, вимірявши АТ, що його підвищено. Прийшовши додому, хворий виміряв артеріальний тиск власним апаратом і з подивом відзначив значно менші показники. Типовий прояв гіпертонії “білого халата” пояснюється емоційними реакціями (наш страх перед вердиктом лікаря) та враховується при діагностиці артеріальної гіпертонії та визначенні оптимального рівня артеріального тиску під час лікування. Гіпертонія "білого халата" зустрічається нерідко – у 10% пацієнтів. У приміщенні необхідно створити відповідну обстановку: має бути тихо та прохолодно. Не можна вести сторонні розмови. Розмовляти з обстежуваним треба спокійно, доброзичливо.

І насамкінець... Ми далеко не безсилі перед підступним захворюванням. Воно досить добре піддається лікуванню, про що переконливо свідчать широкомасштабні профілактичні програми боротьби з артеріальною гіпертонією, що проводилися як у нашій країні, так і за кордоном і дозволили знизити протягом п'яти років захворюваність на інсульт на 45-50%. Усі хворі отримували адекватне лікування та суворо виконували приписи лікаря.

Якщо вам більше 40 років, систематично виміряйте артеріальний тиск. Хочеться ще раз наголосити, що артеріальна гіпертонія часто протікає безсимптомно, але це робить захворювання ще більш небезпечним, що завдає “удару з-за спини”. Апарат для вимірювання артеріального тиску повинен бути в кожній сім'ї, а навчитися його слід вимірювати кожній дорослій людині, тим більше що істотних труднощів це не представляє.

"Знання, яке найбільше необхідне для людського життя, - це пізнання самого себе". Відомий французький письменник і філософ Бернар Фонтенель (1657-1757), що прожив рівно 100 років, дійшов такого актуального і в даний час висновку.