Гострий жировий панкреонекроз. Розвиток панкреонекрозу підшлункової залози, лікування. Лабораторні симптоми панкреонекрозу

Панкреонекроз підшлункової залози вважають одним із найсерйозніших захворювань органів черевної порожнини. При пізньому чи неадекватно обраному лікуванні панкреатиту, чи то гострий чи хронічний, виникають ускладнення у вигляді тяжких порушень у роботі захисних механізмів. Це призводить до відмирання органу або його частин, і якщо вчасно не допомогти, рахунок життя пацієнта піде на годинник. Розглянемо панкреонекроз у деталях та дізнаємося про її симптоми, способи лікування та прогноз.

Що таке панкреонекроз? Це серйозне захворювання, що вражає найчастіше молодих і людей середнього віку, які раніше мали проблеми з підшлунковою залозою і жовчним міхуром, зловживають алкоголем, не дотримуються дієти і призначене лікарем лікування з супутніх проблем.

Основу патогенезу панкреонекрозу становить припинення роботи внутрішніх захисних механізмів органу. Починається все з серйозного навантаження, наприклад, рясного прийому алкоголю та їжі. При цьому зовнішня секреція посилюється, протоки підшлункової залози розтягуються під напором, що створився. Панкреатичний сік погано циркулює та застоюється, внутрішній тиск підвищується. У зв'язку із цим відбувається рання активація харчових ферментів. У нормі вони не повинні впливати на клітини, але якщо спостерігається патологія, запускається процес масивного некрозу підшлункової залози. Розпад тканин має токсичну дію не тільки в ділянці органу, а й на весь організм, зокрема на нирки, печінку, серце та мозок.

За видом механізму патологічної дії розрізняють три форми панкреонекрозу:

• Жирова. При передчасній активації такого ферменту як ліпаза руйнуються клітини жирової тканини залози. Некротичні вогнища спостерігаються і за її межами: у великому та малому сальнику, на брижі та інших органах очеревини.
• Геморагічна. Активація ж еластази призводить до руйнування стінок судин підшлункової залози, а потім і прилеглих органів. Спостерігаються численні крововиливи та геморагічний просочування тканин. У черевній порожнині утворюється випіт, що містить кров.
• Змішана. При однаково виражену активність обох ферментів патологічний вплив комбінується.

Якщо розвивається панкреонекроз, шанси вижити є, але результат залежить від багатьох факторів: віку, тяжкості стану, площі ураження, супутніх хвороб, термінів початку лікування.

Враховуючи високі цифри смертності від некрозу підшлункової залози, зусилля сучасної медицини спрямовані на пошуки ефективних методів, здатних підвищити ймовірність одужання та дати пацієнту можливість жити після важкого захворювання.

– інвалідність на все життя?

Якщо відбувається загибель тканин значної частини залози (тотальний або субтотальний процес), вижити пацієнту вдається рідко, незважаючи на своєчасну адекватну допомогу. Омертвіння клітин відбувається блискавично: іноді орган гине за кілька годин. Навіть якщо проведено своєчасну операцію, не завжди вдається досягти позитивного результату, і шанс, щоб зберегти життя, зводиться до нуля.

Нерідко панкреонекроз протікає настільки важко, що повного одужання немає. У процес руйнування залучаються головка, тіло та хвіст органу. Найоптимістичнішим прогнозом після операції стає виживання, що призводить до інвалідності. У цьому випадку людина значно обмежена у працездатності.

До протипоказань після перенесеного панкреонекрозу відносяться:

• психоемоційна напруга;
• важка фізична праця;
• заняття, що потребують порушення режиму харчування;
• діяльність у контакті з гепато- або панкреотропними отрутами.

Всі перераховані вище умови категорично заборонені після перенесеного панкреонекрозу, оскільки вони можуть призвести до розвитку повторного рецидиву зі смертельно небезпечним результатом.

Органні ускладнення панкреонекрозу

Некроз тканин підшлункової залози без негайного надання невідкладної допомоги призводить до виходу великої кількості ферментів судини, викликаючи їх розширення. Через підвищення проникності стінок ферменти потрапляють у міжклітинні простори. Заліза набрякає, з'являються крововиливи в її тканинах та заочеревинній клітковині, що веде до незворотних процесів, серед яких найраніші та найпоширеніші:

• інфільтрат;
• геморагічний випіт;
• заочеревинний абсцес чи флегмона.

Інфільтрат

Розвиток парапанкреатичного інфільтрату відбувається у залозі, а й у сусідніх органах. Уражаються:

• дванадцятипала кишка;
• шлунок;
• селезінка.

Процес може перейти на жовчний міхур, печінку, викликати зміни у нижніх відділах кишечника. Відбувається спаювання їх між собою за участю ексудату, що заповнює верхню частину черевної порожнини або весь її простір. Формування інфільтрату – це реакція імунної системи організму на некротичні тканини залози. Сам процес є на цій стадії асептичним, інфекція відсутня. Тому можливо:

• зворотний розвиток - розсмоктування;
• формування кіст;
• гнійний варіант.

Якщо протягом трьох місяців інфільтрат не зник, з'являються кісти. Це попередження про можливе тяжке ускладнення.

Приєднання інфекції наводить:

• до гнійного ураження підшлункової залози;
• перитоніту;
• абсцесу;
• флегмоні.

Це значно погіршує стан та прогноз захворювання.

Віддиференціювати парапанкреатичний інфільтрат та виставити діагноз без додаткових методів дослідження важко. Це пов'язано зі мізерними клінічними проявами через асептичність процесу:

• загальний стан не порушується, жодних скарг у пацієнта немає;
• температура нормальна, лише іноді спостерігається субфебрилітет – підвищення до 37–37,9 градусів Цельсія;
• у загальному аналізі крові, крім нейтрофілів вліво (не завжди), змін немає.

Запідозрити ускладнення можна при проведенні УЗД заочеревинного простору, аналізів крові та сечі на вміст ферментів підшлункової залози: у біохімічних аналізах визначається підвищений рівень амілази, при ультразвуковому дослідженні – характерні зміни.

Перитоніт

Перитоніт – запалення серозного листка черевної порожнини, що призводить до накопичення рідини з великим вмістом ферментів. Частота цього ускладнення – 60–70%. Виявляється яскравою клінічною картиною гострого живота. З'являються:

• нападоподібний біль високої інтенсивності, без чітко вираженої локалізації, іноді визначаються в лівому підребер'ї та епігастрії;
• ознаки гострого живота: напруга передньої черевної стінки та всі позитивні симптоми запалення;
• виражена інтоксикація: фебрилітет до 40 та вище, тахікардія, падіння артеріального тиску, нудота, блювання, метеоризм;
• психоз;
• колапс - різке зниження артеріального тиску та падіння серцевої діяльності.

В аналізах:

• – лейкоцитоз та висока ШОЕ;
• біохімічні - діастаза сечі та крові перевищує норму.

Геморагічний випіт

Перитонеальний геморагічний випіт – одна з причин смерті від панкреонекрозу. Є найважчим ускладненням. Високоактивні ензими призводять до прогресування некрозу та масової загибелі клітин. Виникає потужна кровотеча, тканини органу просочуються кров'ю. До процесу залучаються сусідні органи, приєднується інфекція, розвивається гнійна інтоксикація. Хвороба швидко прогресує, потрібна термінова реанімація.

Клінічно це нагадує гострий живіт, але всі його ознаки виражені максимально. Раптово розвивається:

• гіпертермія – температура досягає 41–42 градусів Цельсія;
• найсильніший озноб та порушення свідомості;
• загальмованість чи збудження;
• прискорене серцебиття, нестабільність артеріального тиску;
• задишка;
• кинджальний біль - інтенсивні нестерпні напади гострого болю в животі, в основному, в лівому підребер'ї;
• нудота, багаторазове блювання;
• пронос та метеоризм.

Флегмона

Заочеревинна флегмона - запалення жирової клітковини без чітких меж, що виникає гостро. Патогенна мікрофлора зі струмом крові або лімфи проникає у клітковину з гнійного вогнища інфекції або у процесі проведення операції. Клінічні симптоми дають можливість передбачити розвиток ускладнення:

• фебрильна (38–38,5 градусів Цельсія та вище);
• біль у ділянці нирок - пульсуючого або тягнучого характеру з іррадіацією в порожнину живота при залученні в патологічний процес інших органів;
• посилення болю при рухах чи зміні положення тіла.

Крім перерахованих органних уражень панкреонекрозу, часто розвиваються:

• нориці;
• тромбози глибоких вен із порушенням функцій органів малого тазу;
• стриктури гепатобіліарної зони;
• шлунково-кишкова кровотеча;
• виразки шлунка та кишечника;
• ферментна недостатність.

Чи є шанси вижити під час захворювання?

Щоб вижити при панкреонекрозі, необхідна екстрена госпіталізація до хірургічного відділення. Болісний процес загибелі клітин протікає стрімко, може бути блискавичним і завершитися протягом одного-двох годин. Якщо некроз став тотальним – загибель настає у 100% випадків. Для переривання замкненого патологічного кола необхідно термінове проведення реанімаційних заходів та операції. І тут можливе збереження життя.

Спочатку пацієнт надходить у відділення реанімації, де проводяться всі заходи щодо невідкладної терапії, щоб вивести хворого із шоку. Проводиться дезінтоксикація, знеболювання, створюється повний функціональний спокій підшлунковій залозі. Приблизно на 5 день, коли стають зрозумілими межі та масштаби поразки органу, проводять некректомію.

Але це відбувається не завжди у такі терміни. Якщо поразка носить тотальний характер, і рахунок йде на годинник, операція проводиться одразу, іноді підшлункова залоза видаляється повністю – панкреатотомія. Хворого необхідно зафіксувати щодо подальших маніпуляцій з промивання встановлених дренажних систем, й у такому становищі може перебувати тривалий час.

Після операції тривала, займає понад півроку чи рік. В обов'язковому порядку дотримується запропонована дієта - стіл № 5 за Певзнер. Надалі під наглядом гастроентеролога вона може змінюватися на стіл №1 та його модифікації. Тільки фахівець може визначити, скільки часу потрібно перебувати на строгій дієті.

Крім того, призначається прийом ферментних препаратів, що мають гарний відгук про лікування панкреатиту, і ще ряд медикаментів, які необхідні для гарного самопочуття. Усі приписи повинні неухильно виконуватись – тільки так можна підвищити якість життя після операції.

Статистика смертності при панкреонекроз

Статистика свідчить про те, що летальний кінець при некрозі, що почався, настає в 40-70% випадків. Причини:

• пізнє звернення до лікаря;
• велика площа поразки органа;
• приєднання інфекції;
• кількість ускладнень, що розвинулися (більше трьох).

Остаточний діагноз у разі ставиться вже патоморфологом, а чи не гастроентерологом чи хірургом.

При (ПОНЕДІЛОК) рівень смертності високий (при тотальному процесі - до 100%), і тенденції до зниження не спостерігається. У 97% важких ПН летальність у хворих зумовлена ​​ускладненнями, у тому числі – післяопераційними. Сам некротичний процес часто може регресувати, але ускладнення стрімко розвиваються і призводять до руйнівних наслідків.

Статистичні дані щодо смертності при ПН гнітючі: з 10 хворих від 2 до 9 гинуть у стаціонарі або від важких ускладнень або нових захворювань після виписки. Цифри ще страшніші з урахуванням того, що хворіють на ПН особи працездатного віку - від 30 до 50 років.

Після перенесеного панкреонекрозу працездатність пацієнта обмежується або повністю втрачається. Надалі може знову знадобитися хірургічне втручання через розвиток ускладнень при ПН або виникли у процесі проведеної основної операції.

Причини смерті під час патології

Смертність при ПН досягає 70%, прогноз – рідко сприятливий. Згідно зі статистикою, більше половини хворих гине на операційному столі під час проведення термінового оперативного лікування. Ризик смерті залежить від термінів звернення за спеціалізованою лікарською допомогою. Відіграють роль:

• літній вік (після 50 років);
• гіпотонія;
• цукровий діабет;
• сечовина крові, що перевищує норму;
• метаболічний ацидоз;
• лейкоцитоз.

Згідно з численними дослідженнями, до основних причин смерті належать:

• ранні прояви токсемії;
• віддалений септичний варіант ускладнення.

Через їх розвиток у кожного четвертого пацієнта відбувається поліорганна недостатність. Причина смерті у пізні терміни – інфекційно-токсичний шок.

Важливими факторами є:

• надмірна тривалість прийому - властиво пацієнтам чоловічої статі;
• порушення режиму харчування та надмірне вживання жирної, гострої та смаженої їжі;
• жовчнокам'яна хвороба – частіше розвивається у жінок, якщо хвора не дотримується рекомендацій щодо лікувального харчування;
• постійні стресові ситуації.

Реабілітаційний період після операції

Після хірургічного лікування пацієнти стикаються з проблемами, пов'язаними з виникаючими післяопераційними ускладненнями, а не з симптоматикою панкреонекрозу, що триває. У цей період необхідне спостереження хірурга, ендокринолога, реабілітолога.

Після перенесеного тяжкого панкреонекрозу у 70% випадків пацієнти залишаються у реабілітаційному центрі або реанімаційному відділенні під контролем лікарів тривалий час – до одного року. Оскільки призначається щадний режим та повний спокій, хворий перебуває на постільному режимі. Згодом це призводить до атрофії м'язів та розвитку згинальної контрактури ніг. До того ж слабкі м'язи не витримують масу тіла самої людини. Щоб цього уникнути, рекомендується робити масаж, виконувати комплекси спеціальних вправ, які б зміцненню м'язів.

Через аутоліз (самоперетравлення залози в гострий період) грубо порушується травлення. Хворий втрачає до 50% маси тіла. У післяопераційному реабілітаційному періоді важливо дотримуватись лікувального режиму харчування, щоб не загострити повторно процес і відновити вагу. Рекомендується їсти маленькими порціями 6-8 разів на день протерту їжу.

Суворе дотримання дієти наказує виключення з раціону гострих, жирних, смажених, маринованих страв, алкоголю, газованих напоїв, міцного чаю та кави, шоколаду. Список заборон великий, але кожен пацієнт повинен знати, щоб не порушувати дієту.

При дотриманні дієтичного харчування хворий повертається до колишнього життя і не відчуває дискомфорту. Порушення дієти призводить до загибелі.

Як не допустити виникнення фатальних наслідків панкреатиту?

Панкреонекроз після оперативного та консервативного лікування, якщо людина вижила, відноситься до захворювань, перебіг яких піддається контролю. Якщо є бажання жити, людина живе з таким діагнозом, виконуючи рекомендації, і смертельний результат не загрожує. А також необхідно стежити за емоційним станом, уникати стресів, дотримуватися правил здорового харчування, відвідувати диспансерні огляди та звертатися до лікаря, не займаючись самолікуванням. Профілактика ускладнень включає відмову від шкідливих звичок: відмовитися від вживання міцних та слабоалкогольних напоїв. За дотримання цих правил самопочуття може залишатися задовільним.

Список літератури

1. Бондарчук О.І., Кадощук Т.О. Лапароскопічне дренування черевної порожнини при панкреонекроз. У матеріалах IX конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД, Санкт-Петербург. Аннали хірургічної гепатології. 2002р. № 1 стор. 187-188.
2. Брехов Є.І., Миронов А.С. Сучасні технології в діагностиці та лікуванні панкреонекрозу. У матеріалах ювілейної конференції, присвяченої 10-річчю діяльності Товариства ендоскопічних хірургів Росії «Безпека ендохірургічних операцій». Ендоскопічна хірургія 2006 № 1 стор. 24.

Панкреонекроз підшлункової залози - це вкрай небезпечне деструктивне захворювання, яке здебільшого розвивається на тлі нападу гострого панкреатиту. Даний патологічний стан є вкрай небезпечним, тому що навіть при своєчасному комплексному лікуванні великий ризик смерті.

Панкреонекроз підшлункової залози - це вкрай небезпечне деструктивне захворювання, яке здебільшого розвивається на тлі нападу гострого панкреатиту.

Найчастіше на некроз підшлункової залози страждають молоді люди від 20 до 35 років. Цей патологічний стан навіть за сприятливого результату перебігу гострого періоду надалі знижує тривалість і якість життя хворого. Патологія однаково вражає і чоловіків, і жінок.

Класифікація

Існує кілька класифікацій захворювання. Залежно від поширеності процесу панкреонекроз може бути:

• поширеним;
• обмеженим.

Крім того, патологія поділяється на види, залежно від наявності інфекційного агента. Згідно з цим параметром, панкреонекроз може бути:

• стерильним;
• інфікованим.

Стерильний варіант захворювання поділяється на 3 клініко-анатомічні форми, в т.ч.

• геморагічний;
• жирову;
• змішану.

Залежно від особливостей течії це порушення може бути прогресуючим та абортивним.

Причини

Незважаючи на те, що панкреонекроз підшлункової може за деяких обставин виникнути у будь-якої людини, частіше за неї страждають деякі категорії людей. До сприятливих факторів відносяться:

• хронічний алкоголізм;
• патології підшлункової залози та печінки;
• жовчнокам'яна хвороба;
• неправильне харчування;
• хронічні захворювання органів ШКТ;
• тривалий прийом ін'єкційних наркотиків;
• уроджені вади розвитку.

У більшості випадків некроз підшлункової залози виникає внаслідок вживання великої дози алкоголю чи жирної їжі. Підвищує ризик розвитку патологічного стану одночасний вплив цих двох факторів під час рясних застіль. Це аліментарний механізм розвитку хвороби.

Дещо рідше панкреонекроз підшлункової з'являється в результаті обструкції жовчних шляхів. У цьому випадку просування конкрементів призводить до закупорки проток, що підвищує тиск усередині органу та проникність стінок судин. Відбувається рання активізація ферментів, що виробляються підшлунковою залозою, що призводить до перетравлення цього органу.

Зустрічається і рефлюксний варіант розвитку панкреонерозу. У цьому випадку відбувається закидання жовчі у підшлункову залозу з 12-палої кишки, внаслідок чого запускається важка ферментопатическая реакція.

Нерідко патологічний процес виникає після ендоскопічних операцій, проведених на органах черевної порожнини, після тупих травм живота та при тромбофлебітах та васкулітах судин підшлункової залози.

Симптоми панкреонекрозу підшлункової залози

Клінічну картину розвитку панкреонекрозу підшлункової залози важко сплутати з іншими захворюваннями. Цей патологічний стан протікає у гострій формі. Пацієнти скаржаться на інтенсивний біль у ділянці правого підребер'я, що віддає у плече, лопатку, пахвинну ділянку або грудну клітину. Людина не може точно визначити локалізацію неприємних відчуттів. Ступінь вираженості больового синдрому безпосередньо залежить від поширеності ураження підшлункової залози.

Найчастіше що далі просунувся патологічний процес, тим менш вираженим стає больовий синдром, що результат відмирання нервових волокон, які у тканинах органа. Якщо пацієнт лягає на правий бік і підтискає ноги до живота, неприємні відчуття можуть бути менш вираженими.

Панкреонекроз підшлункової нерідко супроводжується такими ознаками патологічного процесу:

• нудота;
• блювання;
• сухість шкірних та слизових покривів;
• здуття живота;
• підвищене газоутворення;
• почервоніння чи блідість шкіри;
• шлунково-кишкові кровотечі.

Приблизно через 5-9 днів після початку порушення спостерігається поява постнекротичних та гнійних ускладнень. Підшлункова залоза через запальні та некротичні процеси, що зберігаються, сильно збільшується в розмірі.

Перша допомога

При появі симптомів патологічного стану необхідно викликати лікарів швидкої допомоги, тому що терапія панкреонекроз має проводитися в умовах . До приїзду лікарів необхідно поміряти хворому температуру та артеріальний тиск. До області правого підребер'я слід прикласти грілку з холодною водою. Людині необхідно забезпечити повний спокій, тому що різкі рухи можуть погіршити стан. Потрібно відкрити вікна, щоб забезпечити приплив повітря.

Дихати пацієнту слід поверхнево без різких вдихів. Це дозволить знизити інтенсивність больових відчуттів. Бажано провести промивання шлунка та клізму для звільнення прямої кишки від калових мас. Від їжі хворому слід відмовитися повністю. Воду можна вживати невеликими порціями, що не перевищують 50 мл. Для зниження інтенсивності больового синдрому можна використовувати і. Інші лікарські засоби краще не використовувати до приїзду лікарів.

Діагностика

З появою характерної клінічної картини цього патологічного стану пацієнту потрібна термінова консультація у гастроентеролога. Для встановлення діагнозу лікар проводить зовнішній огляд, збір анамнезу і призначає такі дослідження:

• загальний та ;
• визначення рівня печінкових ферментів;
• підшлункової залози;
• ангіографію судин;
• ретроградну холангіопанкреатографію

Може бути показано проведення діагностичної лапароскопії визначення характеру пошкодження залози в хвості, тілі чи голівці.

Лікування панкреонекрозу

Найчастіше терапія проводиться консервативними методами. Хворому потрібна госпіталізація та дотримання щадного режиму харчування протягом усього періоду гострого перебігу патології. Для усунення прояву панкреонекрозу призначається медикаментозна терапія. У випадках, коли консервативна терапія не дозволяє досягти вираженого поліпшення, лікарі можуть призначити оперативне втручання для усунення вогнища некротичного ураження тканин та санації абсцесів.

Дієта

Протягом перших 3-10 днів після початку гострого нападу панкреонекрозу хворому показано лікувальне. Після цього пацієнту необхідно дотримуватись дієти №5б за Певзнером. До дозволених продуктів та страв належать:

• відварні;
• слизові оболонки на воді;
• нежирний, кислий і;
• протерті;
• нежирні сорти риби та м'яса;
• в обмежених кількостях;
• галетне;
• підсушений хліб.

З раціону необхідно повністю виключити свіжий та здобу, консерви, ковбаси та напівфабрикати. Крім того, не можна вживати міцні м'ясні та грибні бульйони, страви з високим вмістом прянощів, фастфуд, соління, маринади та .

Медикаментозне

Для усунення запального процесу та симптоматичних проявів призначаються препарати, що належать до наступних груп:

• аналгетики;
• новокаїнові блокади;
• вазотоніки;
• холінолітики;
• для придушення ферментної активності.

Потрібне направлене детоксикаційне лікування. З цією метою призначається інфузійна терапія. Крім того, нерідко для стабілізації стану використовується перітонеальний діаліз.

Реабілітація

Якщо пацієнт виживає після гострого нападу панкреонекрозу підшлункової залози, він стає тимчасово непрацездатним протягом щонайменше 3-4 місяців. Виписка із стаціонару проводиться через 1,5-2 місяці після нападу. У перший місяць хворому потрібно дозувати активність та уникати фізичного навантаження.

Потрібно дотримуватись запропонованої лікарем дієти та приймати препарати, необхідні для нормальної роботи органів ШКТ. Після стабілізації стану хворому призначають фізіопроцедури та лікувальну гімнастику. У більшості випадків пацієнтам протягом усього наступного життя потрібна підтримка та дотримання спеціальної дієти.

живлення

Страви для хворих, які пережили гострий панкреонекроз підшлункового органу, готуються на пару або відварюються. Порції мають бути невеликими. Продукти до раціону хворого вводяться поступово. Їжу потрібно вживати 6 разів на добу в один і той самий час. Страви повинні подаватися пацієнтові у подрібненому вигляді. Гаряче та холодне слід виключити. Температура страв має бути кімнатною. необхідно виключити повністю.

Наслідки

Прогресуюче некротичне розкладання підшлункової залози призводить до повного порушення її функції. У багатьох пацієнтів, які перенесли цей патологічний стан, розвивається хронічний панкреатит, який не піддається повному лікуванню. У місцях локалізації гнійних абсцесів можуть формуватися хибні кісти.

Крім того, через порушення виробітку необхідних ферментів у хворих спостерігаються різні дисфункції травлення. Нерідко після завершення гострого періоду перебігу панкреонекрозу органу виявляється стійке порушення ліпідного складу крові. До тяжких наслідків некрозу тканин підшлункової залози належить цукровий діабет.

Ускладнення

У більшості випадків розвитку панкреонекрозу у пацієнтів спостерігається поява тяжких ускладнень.

У процесі ураження некротичним процесом підшлункової залози часто торкаються й інші життєво важливі органи та системи.

Органні

На тлі гострої течії панкреонекрозу запальний процес нерідко перекидається на тканини печінки, що веде до розвитку гепатиту. До частих органних ускладнень, що спостерігаються при дисфункції підшлункової залози, належать:

• кардит;
• нефрит;
• енцефалопатії;
• дихальні порушення.

Це часто стає причиною розвитку поліорганної недостатності. За наявності подібних ускладнень летальний кінець настає майже у 100% випадків.

Гнійні

Навіть за сприятливого перебігу некротичний процес у підшлунковій залозі стає причиною появи таких гнійних ускладнень, як:

• перитоніт;
• флегмони заочеревинної клітковини;
• абсцес органів черевної порожнини;
• нориці;
• виразки.

При проникненні гнійного вмісту з підшлункової залози в кровотік може розвинутись септичний шок. Виникнення цих ускладнень потребує негайного хірургічного втручання.

Панкреонекрозом в медицині називають гострий патологічний стан, при якому спостерігається деструкція тканини підшлункової залози з її розпадом і некрозом. Це серйозна, що загрожує життю хірургічна патологія, що вимагає негайного медичного втручання.

Що являє собою панкреонекроз

Термін некроз у медицині означає відмирання (загибель) клітин з їх розпадом та аутолізом. Панкреонекроз – відмирання клітин підшлункової залози внаслідок гострої чи хронічної інтоксикації чи запалення органу. Загибель клітин неспроможна відбуватися спонтанно чи самостійно, при цьому потрібна альтерація (пошкодження) клітин. Тригерними факторами є такі захворювання:

• Гострі та хронічні інтоксикації через зловживання спиртними напоями, особливо сурогатами алкоголю. До цієї групи причин належить багаторічне куріння, отруєння медикаментозними препаратами.
• Порушення харчування: часте переїдання жирною, смаженою їжею.
• Жовчнокам'яна хвороба.
• Гострий та хронічний панкреатит.
• Прямі травми та пошкодження підшлункової залози механічними факторами (рідко).
• Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Наявність в анамнезі порожнинних та ендоскопічних операцій на черевній порожнині.

Етіологія та патогенез

При вплив одного з вищезгаданих факторів відбувається пошкодження цілісності клітини, що призводить до моментального порушення її осмотичної рівноваги. В результаті панкреатоцити спочатку набухають (набряк), заповнюються позаклітинною рідиною, перестають функціонувати і, нарешті, гинуть (некроз).

Панкреонекроз найчастіше спостерігається в осіб молодого та зрілого віку, рідше у людей похилого віку. Це з особливостями будови підшлункової залози залежно від віку пацієнта.

Важливо! Некроз підшлункової залози – найгрізніше та найважче ускладнення, що спостерігається у разі невилікованого панкреатиту та інших хронічних захворювань травної системи. При виявленні будь-яких патологій шлунково-кишкового тракту поставтеся до них з усією серйозністю і не пускайте хворобу на самоплив. Вчасно зверніться за медичною допомогою та дотримуйтесь запропонованого лікування.

Класифікація панкреонекрозу

Єдиної класифікації некрозу підшлункової залози немає. Клінічно панкреонекроз прийнято ділити на 2 види:

1. Стерильний: має більш сприятливий перебіг та прогноз. Виникає внаслідок пошкодження клітин підшлункової залози ендогенними факторами. У цьому починається некроз паренхіми органу, але не матимуть інфікування мертвих тканин. Це найлегший тип перебігу панкреонекрозу, вилікувати який вдається в більшості випадків.
2. Інфікований: це пошкодження клітин внутрішніми або зовнішніми факторами з подальшою загибеллю і заселенням мікроорганізмами. Як правило, некротизовані ділянки органу заселяють гнійні палички та бактерії, що викликає найважчу інтоксикацію всього організму. Хворий перебуває у критичному стані, вилікувати інфікований панкреонекроз практично неможливо.

Читайте також: Біліарнозалежний біліарний панкреатит

Також панкреонекроз класифікують за поширеністю. Виділяють локалізований (обмежений, дрібноосередковий) і поширений (дифузний, великовогнищевий) некроз підшлункової залози.

Осередковий зачіпає трохи більше 1 часточки залози, тобто. не виходить за межі 1 частки.

Поширений захоплює 2 і більше частки, що веде до дифузного ураження органу.

За типами поразки виділяють:

1. Панкреонекроз з геморагічною просочуємо тканини.
2. Жировий.
3. Змішаний.

Залежно від течії виділяють блискавичний, гострий та підгострий панкреонекроз. Чим швидше і швидше протікає патологічний процес, тим гірший прогноз для пацієнта.

Симптоми та ознаки захворювання

Некроз поступово розвивається і починається з мало специфічних ознак, які потім швидко наростають. Хворого турбують такі скарги:

• Біль високої інтенсивності, що іррадіює в ліве плече, пахву, лопатку, поперек. Пацієнти не можуть знайти собі спокою, займають вимушене становище з ногами, що наведені з живота (поза ембріона). Якщо вчасно провести знеболювання, то розвивається больовий шок.
• Диспепсичні розлади у вигляді відсутності випорожнень, багаторазового блювання, яке не приносить полегшення стану. Здуття живота, відсутність апетиту.
• Гектична лихоманка (до 39 С) з рясним липким і холодним потом, вираженою слабкістю.
• Задишка, прискорений пульс і серцебиття.

Якщо некроз торкнувся судин черевної порожнини, зокрема кишечника чи шлунка, то розвивається шлунково-кишкова кровотеча.

Діагностика панкреонекрозу

Виявити некроз підшлункової залози у домашніх умовах не складно. Уважно огляньте постраждалого, запитайте у нього про наявність хронічних захворювань, чим хворів до цього. Якщо болить живіт, то розпитайте його про захворювання травного тракту. При виявленні вищезгаданих симптомів негайно викличте машину швидкої допомоги або лікаря додому.

Важливо! Не займайтеся самолікуванням. При першій підозрі на панкреонекроз або будь-який інший тяжкий стан спричиняйте швидку медичну допомогу, щоб не посилити становище потерпілого ще більше.

Лікарська діагностика передбачає огляд, збирання анамнезу та пальпацію живота. При цьому у хворого виявляються такі ознаки:

• Бліді шкірні покриви, покриті липким потом, гарячі навпомацки.
• Суха мова, обкладена білим нальотом.
• Тахікардія на тлі різкого зниження артеріального тиску (ознака шоку, що починається).
• При пальпації захисна напруга м'язів передньої черевної стінки (дошкоподібний живіт). Болючість у сфері проекції підшлункової залози.
• Прискорене поверхневе дихання (тахіпное).
• Розлади свідомості: сплутаність або затьмарення свідомості у вигляді ступору, сопору, делірію. Хворий найчастіше поводиться неадекватно, не контролює свою поведінку.

Читайте також: Рак підшлункової залози

При опитуванні лікар дізнається про наявність у хворого на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, про кількість вживаного алкоголю, про попередні травми та отруєння. Повний та достовірний збір інформації – запорука швидкої та правильної постановки діагнозу.

Лабораторна діагностика

Для підтвердження діагнозу проводиться низка аналізів, проте вони лише допомагають діагностиці та уточнюють клінічну ситуацію. Всім хворим у терміновому порядку проводять загальний та біохімічний аналіз крові та сечі.

У клінічному аналізі крові привертають увагу наявність запальних змін (прискорення ШОЕ, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво аж до юних форм, поява С-реактивного білка).

Показники біохімічного аналізу крові будуть змінені тією чи іншою мірою, залежно від тяжкості некрозу. Збільшення білка та його фракцій, зміна кількості печінкових ферментів, пігментів (білірубіну) – все це говорить на користь панкреонекрозу.

Особливу увагу звертають на рівень амілази у крові та сечі. Збільшення кількості даного ферменту в десятки і більше разів говорить про тотальне ураження підшлункової залози.

Хворим у терміновому порядку також проводять ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та рентгенологічні методи (комп'ютерна томографія та магніторезонансна томографія у спіральному режимі). Останні особливим чином показані пацієнтам з підозрою на панкреонекроз, оскільки дають більш точне уявлення про локалізацію, поширеність та тяжкість патологічного процесу. Все це важливо для вирішення питання про доцільність оперативного втручання та обсягу операції.

За показаннями проводять біопсію некротизованої ділянки під контролем УЗД, проте роблять це у крайніх випадках. Пов'язано це з тим, що лікарі бояться занести в черевну порожнину інфекцію, що ще більше посилить становище пацієнта.

Лікування

Консервативна терапія застосовується дуже рідко, оскільки виживання після такого виду лікування дуже низька. Медикаментозну терапію застосовують як допоміжний метод лікування до основного – оперативного.

Для усунення болю застосовуються болезаспокійливі засоби у вигляді наркотичних (промедол) та ненаркотичних (анальгін, баралгін та ін) анальгетиків.

Панкреонекроз є однією з найсерйозніших патологій підшлункової системи. Захворювання частіше розвивається у людей віком до 35 років, близько 70% всіх хворих молодше 30. Імовірність виникнення патології не залежить від статевої ознаки. Шанси на одужання, навіть за умови своєчасної діагностики та лікування, становлять від 30 до 60%.

Патологія характеризується порушенням функціональності підшлункової і натомість некрозу тканин ураженого органа. З огляду на відмирання клітин також розвивається запальний процес. В результаті підшлункова неспроможна виконувати свої завдання через деструкцію. Панкреонекроз вважається одним із заключних етапів розвитку панкреатиту. Дана патологія швидко розвивається і характеризується небезпечною для здоров'я та життя хворого на клінічну картину.

У медичній практиці панкреонекроз поділяється в залежності від розташування та ступеня поширення на кілька типів:

1. Обмежена форма панкреонекрозу. Характеризується ураженням лише однієї ділянки підшлункової.
2. При поширеному різновиді захворювання патологічний процес торкається понад 80% органу.
3. Тотальний тип хвороби передбачає поширення некрозу тканин по всій підшлунковій.

Також панкреонекроз підрозділяється в залежності від наявності супутньої інфекції, що розвивається:

1. Стерильний різновид патології, коли інфекційний процес в організмі відсутня.
2. Інфікований панкреонекроз, що супроводжується розвитком інфекційного процесу.

Стерильний тип хвороби поділяється на кілька клінічних форм:

1. Жировий різновид. Характеризується повільними темпами розвитку патології (протягом 3-6 днів). Прогноз є найбільш сприятливим у порівнянні з іншими типами.
2. Геморагічний різновид швидше прогресує, нерідко клінічною ознакою є крововилив внутрішнього характеру.
3. Найбільш поширена форма – змішана. Характеризується наявністю ознак жирового та геморагічного різновиду захворювання одночасно.

Для точного визначення різновиду патології потрібно пройти низку діагностичних процедур.

Причини виникнення

Головним провокуючим фактором виникнення панкреонекрозу вважається вживання спиртовмісних напоїв, а також порушення в раціоні харчування. У більшості випадків діагностується у людей, які люблять часто випити або вживають жирну їжу у великій кількості. Найбільша частина загострень патології спостерігається у свята через рясні застілі зі споживанням нездорової їжі та спиртовмісних напоїв. Клінічні ознаки патології, що розвивається, стають помітними вже наступного дня після свята.

Ще одним провокуючим фактором вважається патологія жовчнокам'яного типу, що розвивається. Характеризується закупорюванням каналів підшлункової системи, у результаті підвищується тиск усередині судин, що призводить до процесу плавлення тканин органу.

Панкреонекроз також може розвинутися як ускладнення після оперативного лікування шлунково-кишкового тракту. Під впливом алкогольних напоїв або жирної їжі відбувається закидання жовчі у підшлункову, ферменти активізуються та запускають ферментопатичні реакції в людському організмі.

Розвиток некрозу тканин підшлункової залози також пояснюється погіршенням локальної імунної системи органу. Часте вживання жирної їжі та алкоголю послаблює захисну структуру, стимулює роботу зовнішньої секреції. В результаті відбуваються порушення у відпливі рідини, протоки підшлункової залози розтягуються.

З огляду на підвищеного тиску судин розвивається набряклість паренхіми, уражаються ацинуси залози. Все це призводить до відмирання клітин ураженого органу, що пояснюється самоперетравленням. У разі проникнення ферментів у уражену ділянку відбувається інтоксикація організму. З'являються нові вогнища в ділянці серцевої та ниркової системи, є ризик утворення некрозу в ділянці головного мозку.

Цілком виключити ймовірність розвитку панкреонекрозу неможливо. Однак лікарі виділяють групу ризику, до якої входять люди, які часто споживають алкогольні напої, хворі, які страждають від патологій жовчнокам'яного характеру або захворювань ниркової системи. У зоні ризику та пацієнти з порушеннями функції шлунково-кишкового тракту, наприклад, що мають запальний процес у слизовій оболонці. Ризик виникнення панкреонекрозу також підвищений у людей з аномальною структурою підшлункової системи або інших органів, які беруть участь у травленні.

Відео - Панкреонекроз

Як розвивається

Патологія починає розвиватися задовго до перших клінічних ознак. Основою механізму прогресування хвороби вважаються збої функціонування локального захисту цього органу.

Подальший розвиток патології відбувається у кілька етапів:

Клінічні ознаки

Симптоми панкреонекрозу легко відрізняються від клінічних ознак інших захворювань. Прояви даної патології, насамперед, характеризуються різкими хворобливими відчуттями у сфері лівої верхньої частини шлунково-кишкового тракту. Больовий синдром також поширюється на ділянку нирок або пахвинну зону. Пацієнту важко самостійно встановити розташування больового вогнища, частіше біль характеризується як оперізуючий.

Виразність болючих відчуттів залежить від стадії розвитку захворювання. Чим серйозніша стадія патології, тим менш виражені клінічні ознаки захворювання. Фахівці пояснюють це відмирання нервових закінчень ураженого органу.

Тому ослаблення симптоматики є негативною ознакою. При зменшенні болючих відчуттів потрібне негайне лікування. Для усунення больового синдрому на початковому етапі розвитку патології потрібно прийняти на ліжку позу на боці, злегка зігнувши нижні кінцівки у ділянці колін.

Ще однією клінічною ознакою панкреонекрозу, що розвивається, і запального процесу в підшлунковій вважається нудота і блювотні позиви. Симптоматика не залежить від кількості та типу їжі. Хворі скаржаться на постійне блювання. На другій та наступних стадіях розвитку патології у блювотних масах відзначаються домішки крові та жовчі. Навіть за відсутності їжі у шлунково-кишковому тракті при блювоті виділятиметься жовч із кров'ю, що є ознакою розвитку геморагічного типу панкреонекрозу та руйнування судин.

Після блювання починається зневоднення. Шкірний покрив стає надзвичайно сухим, у ротовій порожнині утворюється наліт, пацієнти скаржаться на сухість у роті. Зменшується кількість виділеної урини. Сеча набуває темно-жовтого відтінку. Хворий постійно хоче пити, проте вгамувати спрагу не виходить через постійні блювотні напади.

Порушення функціональності роботи шлунка та стравоходу вважається ще одним клінічним проявом панкреонекрозу. Через збої в роботі підшлункової страждає функціонування всієї травної системи. Розвиваються такі симптоми, як відчуття здуття живота, що супроводжується застою калових мас.

У міру прогресування захворювання розвиваються клінічні ознаки інтоксикації:

1. Підвищення температури (від 38 градусів за Цельсієм).
2. Значно частішає серцевий ритм, спостерігаються збої у системі дихання.
3. У пацієнта розвивається задишка.
4. Зазначається знижений рівень артеріального тиску.
5. Розвивається відчуття загальної слабкості, кісткові тканини починає «ламати».

На тлі поширення токсичних для організму речовин в ділянці головного мозку починається розвиток енцефалопатії. Клінічними ознаками патологічного процесу є загальмованість, втрата орієнтації у просторі, свідомість хворого стає сплутаним. Найбільш серйозним наслідком проникнення токсинів у головний мозок вважається кома.

Клінічною ознакою панкреонекрозу, що активно розвивається, також є зміна відтінку шкірних покривів. На початкових етапах прогресування кровоносні судини хворого розширюються, що призводить до почервоніння шкіри. У міру розвитку інтоксикації організму шкіра блідне, далі її колір стає жовтуватим. У деяких випадках у пацієнта відзначалися крововиливи під шкірою, з'являлися фіолетові плями, спочатку в ділянці органів шлунково-кишкового тракту, поступово поширюючись на інші ділянки тіла. Незалежно від терапевтичних процедур, що проводяться, етап токсемії спостерігається протягом 4 днів з поступово збільшуються клінічними ознаками.

На етапі формування гнійних осередків у ураженому організмі, які пояснюються відмиранням тканин підшлункової, виникають порушення у роботі всієї системи травлення та інших життєво важливих органів. Крім загальних клінічних ознак патології, що активно розвивається, є ризик виникнення ускладнень, найбільш небезпечними для здоров'я пацієнта вважають наступні:

• внутрішні крововиливи;
• недостатність ферментного типу;
• абсцес, що сформувався в ділянці шлунково-кишкового тракту;
• у кровоносних судинах починають з'являтися тромби;
• є ризик розвитку больового шоку.

Будь-яке з ускладнень значно збільшує ризики смерті.

Як ставиться діагноз

Панкреонекроз діагностується на основі зібраного анамнезу пацієнта, його скарг на клінічні ознаки захворювання, що розвинулися. Також на основі скарг хворого спрямовують на проходження додаткових діагностичних процедур.

Насамперед проводиться лабораторна діагностика, що полягає у збиранні та аналізі крові на концентрацію лейкоцитів, цукру та інших складових. Також проводиться аналіз сечі на кількість трипсину. Здійснюється дослідження збільшення ферментів печінки. Після цього пацієнту потрібно проходження інструментальних діагностичних процедур:

1. Проводиться ультразвукове дослідження області шлунково-кишкового тракту, зокрема жовчних каналів. Це дає можливість визначити можливе утворення абсцесів та їх точне розташування.
2. Пацієнту знадобиться пройти комп'ютерну томографію, її основі визначається розмір ураженого органу, і навіть проток підшлункової залози, можливі осередки відмирання тканин, наявність чи відсутність запального процесу.
3. Для більш точної інформації призначають МРТ.
4. Також проводиться рентгенографія шлунково-кишкового тракту.
5. За наявності вогнища ураження проводять пункцію із ураженої області для аналізу бактеріального посіву.
6. Також виконується ангіографія судин ураженої залози.
7. При необхідності отримання інформації про стан підток підшлункової системи пацієнту призначається лапароскопія.

Для отримання точної картини потрібно проходження всіх вищеописаних діагностичних процедур. Якісне виконання кожної їх забезпечить максимальну інформативність. Лікар не має права проігнорувати хоча б одну з діагностичних процедур, інакше клінічна картина патології не буде достовірною на 100%.

Лікування

При підозрах на панкреонекроз пацієнтів в екстреному порядку направляють до шпиталю. Здійснюється комплексне лікування захворювання, спрямоване на перешкоджання подальшому розвитку некротичного та запального процесу тканин у ділянці підшлункової. Здійснюється профілактика розвитку гнійних осередків, ліквідуються клінічні прояви токсемії. Чим раніше було розпочато лікування, тим сприятливіший прогноз. Існують консервативні та оперативні методики лікування.

Консервативні

Насамперед, хворому забороняються будь-які фізичні навантаження. Вживання їжі також під забороною. Доставку поживних речовин здійснюють парентеральним способом протягом тижня. Обмеження питного режиму немає, рекомендується лужна вода.

Відбувається усунення больового синдрому. Пацієнту парентеральним способом вводиться Но-Шпа. Дозування визначається лікарем. В особливо тяжких випадках використовуються лікарські препарати, які продаються за рецептом ( ДимедролЗ додаванням Новокаїну).

Для придушення активності патогенних бактерій при септичній формі захворювання використовують медикаментозні засоби антибактеріального характеру. Вид лікарського препарату та дозування також визначаються лікарем залежно від стадії розвитку патології, поширення вогнища та індивідуальних особливостей організму.

Оперативне лікування

У більшості випадків для лікування панкреонекрозу потрібне хірургічне втручання. Оперативне лікування потрібне для видалення запального та некротичного вогнища, а також для зупинки внутрішньої кровотечі. За потреби виконується дренування заочеревинної області, нормалізується відтік секреції ураженого органу. У такому разі оперативне лікування відкладається на 5 днів до повного усунення загостреного процесу.

Екстрене хірургічне втручання проводиться за тотального різновиду некрозу, а також при розвитку перитоніту гнійного характеру. Лапаротомічна методикапроведення хірургічного втручання забезпечує широкий доступ до всіх органів шлунково-кишкового тракту. Нерідко залишається потреба проведення повторного хірургічного лікування, що пояснюється саморуйнуванням ураженого органу. Радикальна методика оперативного лікування має на увазі резекцію частини підшлункової.

Прогноз

Позитивність прогнозу залежить від сукупності факторів: від своєчасності діагностики та початку курсу лікування, від методик терапії та рівня хірургічного втручання, точності дотримання хворим на рекомендації лікаря в період реабілітації, індивідуальних особливостей організму, супутніх захворювань та віку пацієнта.

У кожного четвертого хворого, який переніс некроз підшлункової тканини, у майбутньому відзначався розвиток цукрового діабету. Висока ймовірність утворення кіст, що провокують розвиток панкреатиту хронічного типу. Патологія характеризується високим ризиком смерті. При розвитку некрозу асептичного типу смертність становить близько 30%, при інфікованій природі захворювання – 60%.

Що робити у разі виникнення симптоматики?

У першу чергу, хворого слід укласти в ліжко, на ділянку шлунково-кишкового тракту прикласти лід. Категорично протипоказано вживання їжі чи води. Прийом лікарських препаратів-анальгетиків також збільшує ризик летального результату. З метою полегшення клінічних ознак дозволяється внутрішньом'язове введення Но-Шпи. У разі виникнення перших симптомів панкреонекрозу потрібно викликати бригаду швидкої допомоги.

Тривалість дієти

Пацієнту доведеться до кінця життя дотримуватися спеціально призначеної лікарем дієти, відмовитися від куріння, прийому спиртовмісних напоїв і жирної їжі.

Лікарі категорично забороняють використовувати будь-які методики народної медицини при розвитку панкреонекрозу – це небезпечно для життя хворого. Вживання різних відварів спричинить погіршення загальної клінічної картини.

Привести до повторного загострення панкреонекрозу може куріння або вживання жирної їжі та алкогольних напоїв. Рецидив також може бути спровокований патологією травної системи, що розвинулася, наприклад, виразковою ерозією стравоходу.