Когнітивна терапія депресії бек читати онлайн. Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гері Емері Когнітивна терапія депресії. Опитування як основний терапевтичний засіб

Вихід у світ будь-якої книги пов'язаний із шістьма важливими етапами. Перший з них — це нервове тремтіння та збудження на початку роботи над книгою. На цій ранній стадії пропонуються, розробляються, видозмінюються, відкидаються, переоцінюються та по-новому формулюються різні ідеї. Причиною написання цієї книги, як і багатьох інших наших робіт, стала клінічна необхідність у поєднанні з науковим інтересом. Пацієнти з особистісними розладами були частиною клієнтури кожного психотерапевта нашого Центру. Ідея цієї книги виникла з щотижневих клінічних семінарів, які проводили Аарон Т. Бек. З розвитком цієї ідеї з нами ділилися інформацією та клінічним досвідом колеги з Пенсільванського університету та центрів когнітивної психотерапії з усієї країни, за що ми їм дуже вдячні. Багато з них стали нашими співавторами і вплинули на спрямованість і зміст цієї книги. Їхній блискучий розум і клінічна проникливість привнесли до цієї книги жвавість викладу.

Другий важливий етап у народженні книги – створення рукопису. Тепер ідеї отримали конкретне втілення та викладені на папері. Саме з цього моменту починається процес набуття форми. Лоуренс Трекслер заслуговує на всілякі похвали за те, що взяв на себе відповідальність за перегляд і доопрацювання багатьох розділів. Це додало проекту цілісність та внутрішній зв'язок.

Третій етап починається, коли рукопис відправлено у видавництво. Сеймур Вайнгартен, головний редактор видавництва «Гілфорд прес», багато років був другом когнітивної психотерапії. (Дар передбачення і мудрість Сеймура допомогли йому більше десяти років тому опублікувати класичну роботу «Когнітивна психотерапія депресії» (Cognitive Therapyof Depression).) Завдяки його допомозі та підтримці робота над книгою змогла підійти до свого завершення. Провідний редактор Джудіт Громен і редактор Марія Стрейбері зробили рукопис легкочитаним без шкоди для змісту та спрямованості тексту. Поряд із іншими співробітниками видавництва вони завершили роботу над книгою.

Четвертий етап пов'язаний із остаточною редакцією та набором рукопису. Тіна Інфорцато надала нам добру послугу, неодноразово набираючи текст чорнових варіантів окремих розділів. На заключному етапі її здібності виявилися з особливим блиском. Вона зібрала розкидані за текстом бібліографічні посилання, внесла до тексту безліч зроблених нами виправлень та створила комп'ютерну версію книги, з якою й проводився друкарський набір. Карен Мадден зберігала чернетки книги і заслуговує на подяку за свою завзятість. Донна Батіста допомагала Артуру Фрімену підтримувати організованість, незважаючи на його участь у різноманітних проектах. Барбара Марінеллі, керівник Центру когнітивної психотерапії Пенсільванського університету, як завжди взяла на себе основний обсяг роботи та дозволила Беку зосередитися на створенні цієї книги та інших наукових праць. Доктор Вільям Ф. Раньєрі, голова Ради з психіатрії Університету терапії та стоматології Нью-Джерсі та Школи остеопатичної медицини, також був прихильником когнітивної психотерапії.

Завершальний етап – публікація книги. Отже, шановні колеги, ви тримаєте в руках нашу книгу, яка, як ми сподіваємось, виявиться корисною для вас.

Ми щиро дякуємо своїм супутницям життя Джадж Філліс Бек і доктору Карен М. Саймон за їх неоціненну підтримку.

Співпраця основних авторів книги, що триває досі, почалася зі відносин між студентом і викладачем і розвивалася останні 13 років при взаємній повазі, захопленні, прихильності та дружбі. Ми багато чого дізналися один від одного.

Зрештою, пацієнти, з якими ми працювали цілі роки, дозволили нам розділити їхній тягар. Саме їхній біль і страждання спонукали нас створити теорію та методи, що отримали назву когнітивної психотерапії. Вони багато чого нас навчили, і ми сподіваємося, що змогли допомогти їм почати жити більш повноцінним життям.

Аарон Т. Бек,

доктор медицини, Центр когнітивної психотерапії Пенсільванського університету

Артур Фрімен,

доктор педагогічних наук, Інститут когнітивної психотерапії, Університет терапії та стоматології Нью-Джерсі

Передмова

Протягом десятиліття, що пройшло з видання книги Аарона Т. Бека та його колег «Когнітивна психотерапія депресії», когнітивна психотерапія набула значного розвитку. Цей метод став застосовуватися для лікування всіх поширених клінічних синдромів, включаючи тривогу, панічні розлади та харчові порушення. Вивчення результатів застосування когнітивної психотерапії показало її ефективність у лікуванні кола клінічних розладів. Когнітивна психотерапія застосовувалася до всіх вікових груп (дітям, підліткам, геріатричним пацієнтам) і використовувалася в різних умовах (амбулаторно, в стаціонарі, для пар, груп та сімей).

Використовуючи накопичений досвід, ця книга вперше розглядає весь комплекс когнітивної психотерапії розладів особистості.

Робота когнітивних психотерапевтів привернула до себе увагу в усьому світі; всюди у Сполучених Штатах та Європі було створено центри когнітивної психотерапії. На основі огляду роботи клінічних і консультуючих психологів Сміт (Smith, 1982) зробив висновок, що «когнітивно-поведінковий підхід сьогодні є одним із найсильніших, а то й найсильнішим» (р. 808). Починаючи з 1973 року інтерес до когнітивних підходів серед психотерапевтів зріс на 600% (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Більшість досліджень, теоретичних розробок та клінічної підготовки в галузі когнітивної психотерапії проводилася в Центрі когнітивної психотерапії в Пенсільванському університеті або в центрах, організованих тими, хто навчався в цьому центрі. В основі даної роботи лежать семінари та розбори первинних хворих, які проводилися Беком протягом багатьох років. Коли ми вирішили написати книгу, в якій ми могли б викласти розуміння, досягнуте в ході нашої роботи, ми усвідомлювали, що одному або двом людям неможливо охопити всі розлади, що розглядаються. Тому для роботи над книгою ми зібрали групу відомих і талановитих психотерапевтів, що навчалися в Центрі когнітивної психотерапії, кожен з яких писав розділ за своєю спеціалізацією. Ми відкинули ідею відредагованого тексту, в якому пропонується низка непорівнянних (або надто детальних) спостережень. В інтересах цілісності та послідовності викладу ми вирішили, що ця книга буде результатом спільних зусиль усіх її авторів.

Кожен автор взяв він відповідальність за певну тему чи розлад. Потім із чорновим матеріалом по кожній темі знайомилися всі автори, що мало стимулювати плідну співпрацю та сприяти послідовності викладу, після чого матеріал повертався первісному автору (або авторам) для виправлень та доопрацювання. Хоча ця книга є результатом роботи кількох авторів, всі вони відповідальні за її зміст. Основні автори кожного з розділів будуть вказані нижче. Інтеграцією матеріалу, заключним редагуванням та забезпеченням зв'язності тексту займався Лоуренс Трекслер (доктор філософії; лікарня Френдз, Філадельфія, Пенсільванія).

Книга складається із двох частин. У першій частині пропонується широкий огляд історичних, теоретичних та психотерапевтичних аспектів теми. Потім йдуть клінічні розділи, які деталізують індивідуальне лікування певних особистісних розладів. Клінічні розділи відповідають трьом групам, описаним у третьому виданні «Посібники з діагностики та статистичної класифікації психічних розладів» (DSM-III-R) (АРА, 1987). Група А - порушення, які описані як «дивні або ексцентричні», включає параноїдний, шизоїдний та шизотипічний розлад особистості. Група В включає антисоціальні, прикордонні, гістрійні та нарцисичні розлади особистості, які описані як «драматичні, емоційні або навіжені». Група С включає «людей, одержимих тривогою чи страхом», які потрапляють у категорії уникаючого, залежного, обсесивно-компульсивного та пасивно-агресивного розладів особистості.

Над першою частиною книги працювали Аарон Т. Бек, Артур Фрімен та Джеймс Претцер (доктор філософії; Клівлендський центр когнітивної психотерапії, Клівленд, Огайо). У першому розділі Бек і Претцер описують когнітивно-поведінковий підхід до загальних проблем спрямування, діагностики та лікування пацієнтів із розладами особистості. Тут наведено загальні відомості про те, як формується схема і як вона впливає на подальшу поведінку пацієнта. Особливості цього процесу стосовно окремих розладів розглядаються у відповідних розділах. Потім розглядаються клінічні спостереження, зроблені у межах когнітивної психотерапії особистісних розладів.

У другому розділі Бек пояснює, як формуються процеси, які у особистості, і як виконують адаптивну функцію у житті. Починаючи з розгляду еволюційних аспектів, Бек докладно зупиняється на тому, як схеми (і конкретні комбінації схем) впливають на розвиток різноманітних захворювань. Описано основні стратегії адаптації, а також типові переконання та настанови для кожного з розладів особистості. Обробка інформації та певні види спотворення інформації прив'язані до таких характеристик, як щільність, активність та валентність схем.

В рамках кожного розладу особистості переважають певні переконання та стратегії, які формують характерний профіль. У третьому розділі Бек продовжує розгляд типових надмірно розвинених і розвинених стратегій кожного розлади. Він стверджує, що стратегії можуть випливати із певного досвіду або компенсувати цей досвід. Опис когнітивних профілів, включаючи уявлення про себе, уявлення про інших, загальні переконання, основну сприйману загрозу, основну копінг-стратегію та первинні афективні реакції, дозволяє застосовувати широкий діапазон когнітивних та поведінкових втручань.

У четвертому розділі Бек та Фрімен обговорюють загальні принципи когнітивної психотерапії розладів особистості. Глибинні схеми можуть бути виведені в результаті аналізу автоматичних думок пацієнта. Використання уяви та повторного переживання психотравмуючого досвіду може активізувати глибинні схеми. Потім ці схеми розглядаються у психотерапевтичному контексті. Описано основні методи когнітивної психотерапії з особливим акцентом на випадках із практики. Також розглядаються такі питання, як психотерапевтичне співробітництво, рольове моделювання та використання домашніх завдань. Психотерапевтичні відносини, важливі у будь-якій психотерапевтичної роботі, під час роботи з пацієнтами з розладами особистості грають особливо значної ролі. Нарешті, на чолі розглядаються специфічні проблеми взаємин між психотерапевтом і пацієнтом, відомі як «опір». При дослідженні різних причин незгоди у психотерапії Бек та Фрімен виділяють кілька категорій труднощів; ними досліджуються проблеми пацієнта (наприклад, ригідність, страх змін), проблеми психотерапевта (наприклад, ригідність, недолік навичок) та проблеми, властиві психотерапевтичним відносинам (наприклад, проблеми влади, вторинна вигода).

У п'ятій, останній главі цієї частини Бек і Фрімен деталізують певні когнітивні та поведінкові методи лікування пацієнтів з розладами особистості. Вони виділяють три теоретичні можливості для зміни схем: реконструкція, модифікація та реінтерпретація. Визначаючи та перевіряючи схеми пацієнта, психотерапевт може визначити як зміст, так і напрямок лікування, після чого він може допомогти пацієнтові в роботі зі зміни дисфункціональних схем і, можливо, побудові нових, більш функціональних схем.

Шоста глава, написана Джеймсом Претцером, відкриває розділ, пов'язаний із клінічною роботою. У цьому розділі автор вводить нас у проблему параноїдного розладу особистості. З цією малодослідженою групою розладів пов'язано кілька специфічних проблем, і передусім високий рівень підозрілості. Претцер дає своє теоретичне осмислення, яке потім ілюструє прикладами психотерапевтичних втручань. Використовуючи численні замальовки із практики, він демонструє читачеві процес когнітивної психотерапії. Він також виділяє деякі з типових проблем, з якими психотерапевт стикається під час роботи з параноїдними особистостями.

У сьомому розділі Ріджіна Оттавіані (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Чіві Чейз, Меріленд) описує шизоїдні та шизотипові розлади особистості. Розглянуто історію терміна «шизоїдний» у порівнянні з його сучасним трактуванням у DSM-III-R. Описано проблеми діагностики та лікування, а також основні переконання шизоїдного пацієнта. Обговорюються проблеми психотерапевта, що може допомогти виявити потенційні перешкоди у психотерапії. Потім Оттавіані описує шизотипову пацієнта. Пропонуючи когнітивне осмислення психотерапії, вона також описує проблеми Осі I, що часто зустрічаються, які пов'язані з шизотипічним розладом особистості.

У восьмому розділі Деніза Д. Дейвіс (доктор філософії; університет Вандербільт, Нашвілл, Теннессі) починає опис захворювань групи В з обговорення антисоціального розладу особистості. Враховуючи, що антисоціальні пацієнти зазвичай звертаються за допомогою на прохання (або вимогу) інших людей, найчастіше правоохоронних органів, їхнє лікування пов'язане з деякими специфічними проблемами. Дейвіс детально розробляє тему важливості участі пацієнта у лікуванні, встановлення меж та залучення пацієнта до планування домашніх завдань. Вона вказує на важливість добровільної співпраці психотерапевта та пацієнта. Обговорюються такі супутні порушення Осі I, як алкоголізм та наркоманія; клініцисту рекомендується бути готовим до можливості суїциду, яка часто не враховується у цій групі пацієнтів.

У дев'ятому розділі Претцер розглядає найпоширеніший і, можливо, найскладніший розлад цієї групи — прикордонний розлад особистості. Діагноз прикордонного розладу з'явився останніми роками і у багатьох випадках продовжує бути категорією, до якої відносять пацієнтів, які не потрапляють до інших категорій. Претцер докладно обговорює проблеми, пов'язані зі схемами та представлені в теоретичних розділах. Обговорення цих питань допомагає виявити когнітивні процеси у цьому синдромі. Як «фахівець з дихотомій», прикордонний пацієнт може спричинити напругу у психотерапевта. І тут знову робиться акцент на встановлення жорстких кордонів, спільні психотерапевтичні зусилля та орієнтацію на мету когнітивного підходу до психотерапії.

Десята глава, написана Барбарою Флемінг (доктор філософії; університет Кейс Уестерн Резерв та Клівлендський центр когнітивної психотерапії, Клівленд, Огайо), присвячена гістрійному розладу особистості. «Істерія», яка перебувала у центрі уваги раннього психоаналізу, існує як діагностична категорія близько чотирьох тисяч років. Флемінг знайомить читача з історією розвитку цього поняття до сьогодні. Вона переосмислює це розлад у когнітивних термінах і потім викладає принципи лікування. Специфічні когнітивні спотворення гістрійного пацієнта визначені як діагностичні ознаки, і як цілі на лікування. Детально пояснюється, як допомогти таким пацієнтам коригувати їхню поведінку та змінювати стратегічний підхід до вирішення життєвих завдань.

В одинадцятому розділі Деніза Дейвіс розглядає нарцисичну особу. Після огляду різних трактувань поняття "нарцисизм" Дейвіс застосовує ідею соціального навчання до розуміння розладів особистості. Вона є когнітивним осмисленням як основою лікування. Нарцисичне розлад особистості часто ускладнює лікування порушень, пов'язаних з Оссю I. Розглядаючи психотерапію як «звичайний» захід, пацієнт із нарцисичним розладом особистості може перервати психотерапію, щоб не здаватися «звичайним». Дейвіс пропонує модель лікування таких пацієнтів, ілюструючи її безліччю клінічних прикладів.

Джудіт Бек (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Університет Пенсільванії, Філадельфія, Пенсільванія) і Крістіна Падескі (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Ньюпорт Біч, Каліфорнія) є співавторами дванадцятого розділу, в якій описується когніті. У цьому розділі, що починається з обговорення розладів групи С, розкриваються теми самозасудження, очікування заперечення та переконання, що будь-які неприємні емоції чи зіткнення нестерпні. Ці пацієнти уникають багато чого, наприклад неприємних емоцій, переживань та інших людей. Навіть найпростіша проблема часто інтерпретується ними як катастрофічна і стає уникальною. Після виявлення типових автоматичних думок та переконань автори описують схеми, що лежать в основі цього розладу. Як у дидактичному, так і в клінічному матеріалі особливу увагу приділено лікуванню тривожного компонента та необхідності вироблення спеціальних навичок.

Тринадцятий розділ — другий розділ, написаний Барбарою Флемінг. Зосереджуючись на залежних особистостях, вона протиставляє видиму співпрацю залежного пацієнта небажанню співробітництва, характерному за інших розладів особистості. За початковою співпрацею та поліпшенням часто слідує фрустрація (з боку психотерапевта) через збереження симптомів. Хоча ці пацієнти здатні використовувати свої міжособистісні стратегії для психотерапії, виконуючи домашні завдання та виявляючи більш незалежні нові форми поведінки, вони можуть чинити опір дійсній зміні, щоб зберегти залежні стосунки з психотерапевтом. Обговорюються переконання пацієнта щодо компетентності, відмови та незалежності у зв'язку з безліччю клінічних прикладів.

Чотирнадцятий розділ присвячений обсесивно-компульсивним розладам особистості. Цей найпоширеніший розлад особистості обговорюють Карен М. Саймон (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Університет Пенсільванії, Філадельфія, Пенсільванія) та Джеймс Майєр (доктор філософії; Центр лікування депресії, Денвер, Колорадо). У сучасному суспільстві, що прагне ефективності та продуктивності, високо цінуються емоційний контроль, дисципліна, наполегливість, надійність і ввічливість. Але в обсесивно-компульсивної особистості ці показники доведені до крайності, і те, що то, можливо конструктивної стратегією, стає дисфункциональным. Такий пацієнт ригідний, схильний до перфекціонізму, догматичний, занурений у роздуми та нерішучий. Описано когнітивний зміст автоматичних думок, переконань та стратегій. Автори обговорюють супутні сексуальні та психосоматичні проблеми, а також депресію. Саймон та Майєр використовують кілька клінічних прикладів, щоб продемонструвати свій підхід до лікування.

У п'ятнадцятому розділі Ріджіна Оттавіані визначає когнітивну психотерапію пасивно-агресивного розладу особистості. Опозиційний та іноді обструкціоністський стиль, що часто характеризує цю клінічну групу, є головною перешкодою у лікуванні. Оскільки такі пацієнти мають тенденцію уникати конфронтації, вони можуть пасивно приймати психотерапію, але постійно створювати перешкоди на шляху до зміни. Ці пацієнти часто розглядають зміну як капітуляцію перед психотерапевтом, тому стиль пацієнта найкраще характеризується фразою «Так, але…». Розвиваючи свою думку, Оттавіані за допомогою клінічних прикладів демонструє, як здійснюється когнітивний підхід у психотерапії цього розладу.

Нарешті, у шістнадцятому розділі Бек і Фрімен роблять загальні висновки та намічають перспективи клінічної та дослідницької роботи в галузі когнітивної психотерапії розладів особистості.

Частина I. Історія, теорія та методи

Глава 1. Введення у когнітивну психотерапію розладів особистості

Психотерапія пацієнтів з різними розладами особистості обговорювалась у клінічній літературі з виникнення психотерапії. Розглянуті Фрейдом класичні випадки Анни О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) та людини-щури (Freud, 1909/1955) на основі сучасних критеріїв можуть бути діагностовані як розлади особистості. Визначення та параметри для розуміння цих серйозних хронічних станів були сформульовані в «Посібнику з діагностики та статистичної класифікації психічних розладів» (DSM-I) Американської психіатричної асоціації (АРА, 1952), а потім розширені та вдосконалені, що відображено в новій DSM-III-R) (АРА, 1987). Більшість літератури з психотерапевтичного лікування розладів особистості виникла недавно, але кількість таких робіт швидко зростає. Головною теоретичною орієнтацією в існуючій літературі з розладів особистості, як і в психотерапевтичній літературі взагалі, завжди була психоаналітична (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1979; 7 Kern; - Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Когнітивно-поведінковий підхід до розладів особистості

Останнім часом поведінкові (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) та когнітивно-поведінкові психотерапевти (Fleming, 1983, 1985; Fleming; друку; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; поведінковий підхід до лікування. Книга Міллона (Millon, 1981) - одна з небагатьох робіт у галузі розладів особистості, що має соціально-поведінкову спрямованість. На початку свого розвитку когнітивний підхід використовував ідеї "его-аналітиків", почерпнуті з робіт Адлера, Хорні, Саллівана та Франкла. Хоча ці психотерапевтичні нововведення розглядалися психоаналітиками як радикальні, когнітивна психотерапія на ранніх стадіях розвитку була багато в чому «інсайт-терапією», в якій значною мірою використовувалися інтроспективні методи, призначені для зміни «особистості» пацієнта (Ellis, 1962; Beck, 1967) . Користуючись цими ранніми роботами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) та Елліс (Ellis 1957a, b, 1958) стали першими, хто почав використовувати широкий діапазон методів лікування, включаючи виконання у природних умовах структурованих домашніх завдань. Вони постійно вказували на психотерапевтичну дію когнітивних та поведінкових методів не тільки на симптоми, але також і на когнітивні «схеми» або переконання, що контролюють поведінку. Когнітивні психотерапевти працюють на двох рівнях - структури симптому (прояв проблем) і схеми, що лежить в його основі (маю на увазі структури). Більшість досліджень психотерапевтичної практики свідчать про те, що пацієнти зазвичай мають основні або «глибинні» проблеми, які є центральними і для когнітивних порушень (наприклад, негативна «Я»-концепція), і для проблемної поведінки (наприклад, залежна поведінка) (Frank, 1973). Когнітивна модель психотерапії постулює тезу про те, що важливі когнітивні структури є категорично та ієрархічно організованими. Широкий діапазон проблем пацієнта може бути віднесений до одного класу, і ці проблеми можуть вплинути зміни у однієї чи кількох схемах. Це формулювання узгоджується з основними сучасними теоріями когнітивної структури та когнітивного розвитку, причому всі вони підкреслюють значення схем як детермінант поведінки, що регулюється правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1977; Schan 1977;) Schan. Схеми визначають фокус, напрямок та якість життя у звичайних та непередбачених обставинах.

Теоретики когнітивної психотерапії, як і психоаналітики, вважають, що зазвичай при лікуванні розладів особистості продуктивніше виявляти та змінювати «глибинні» проблеми. Ці дві школи різняться у поглядах характер глибинної структури, і відмінність у тому, що представники психоаналітичної школи вважають ці структури неусвідомлюваними і важкодоступними для пацієнта. Навпаки, когнітивні психотерапевти дотримуються думки, що ці явища значною мірою усвідомлюються (Ingram & Hollon, 1986) і за спеціальної підготовки може бути ще більш доступні усвідомлення. Дисфункціональні почуття і поведінка (згідно з теорією когнітивної психотерапії) значною мірою обумовлені певними схемами, які лежать в основі спотворених суджень і супутньої їм тенденції допускати когнітивні помилки в деяких типах ситуацій. Основне посилення когнітивної моделі психотерапії полягає в тому, що головним джерелом дисфункціональних емоцій і поведінки у дорослих є помилки атрибуції, а не відхилення в мотивації або реакціях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathew 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В іншій роботі було показано, що у дітей клінічні когнітивні патерни пов'язані з психопатологією так само, як співвідносяться між собою когнітивні та емоційні патерни, які зазвичай виявляються серед дорослих (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), і що у дітей і дорослих ефективна когнітивна психотерапія може проводитися подібним чином (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Зважаючи на довгострокову природу характерологічних проблем у пацієнтів з порушеннями особистості, поширеного серед них ухилення від психотерапії, частого спрямування на лікування внаслідок тиску сім'ї або вимог закону та їхнього видимого небажання чи нездатності змінюватися саме вони зазвичай є найважчими пацієнтами серед клієнтури клініциста. Загалом вони вимагають більшої роботи в межах сесії, більш тривалого часу для психотерапії, більшої напруги сил, енергії та терпіння психотерапевта, ніж більшість інших пацієнтів. Тому при роботі з такими пацієнтами нерідко ефект психотерапії невеликий, виникають труднощі в отриманні згоди на лікування, спостерігаються невисокі темпи змін та низький рівень задоволеності як психотерапевта, так і пацієнта.

Ці пацієнти, звертаючись за допомогою, зазвичай говорять про проблеми, не пов'язані з їхньою особистістю, найчастіше скаржачись на депресію та тривогу, які за класифікацією DSM-III-R ставляться до Осі I. до патернів Осі II, або випливати з особистісних розладів Осі II та підтримуватися ними. Курс психотерапії набагато складніше, коли є комбінація психічних порушень, які стосуються Осі I та Осі II. У когнітивній психотерапії розладів особистості повинні бути змінені тривалість лікування, частота психотерапевтичних сесій, цілі та очікування психотерапевта та пацієнта, а також доступні методи та стратегії. Враховуючи труднощі, притаманні роботі з розладами особистості, дивно, наскільки стан цих пацієнтів покращується внаслідок застосування модифікованого когнітивного підходу до психотерапії, описаного в цій книзі.

Пацієнти з розладами особистості часто розглядають труднощі, з якими вони стикаються при спілкуванні з іншими людьми або виконанні будь-яких завдань, як зовнішні по відношенню до них і в основному не залежать від їхньої поведінки. Вони часто говорять про себе як про жертву інших людей або, глобальніше, «системи». Такі пацієнти часто не мають уявлення про те, як вони стали такими, якими вони є, як вони створюють собі проблеми або як їм змінитися. Ці пацієнти часто прямують на лікування членами їхніх сімей або друзями, які розпізнають дисфункціональні патерни або більше не можуть впоратися з цими людьми. Деякі пацієнти прямують на лікування за рішенням суду. Людям з останньої групи часто надано вибір, наприклад йти до в'язниці або до психотерапевта (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

Інші пацієнти добре усвідомлюють згубний характер особистісних проблем (наприклад, надмірна залежність, різні комплекси, надмірне уникнення), але не розуміють, як вони дійшли до цього стану або як їм змінитися. Деякі пацієнти можуть розуміти етіологію своїх особистісних розладів, але не вміти змінюватися.

У той час, як діагноз при деяких розладах особистості може бути заснований на оповіданнях хворих під час початкових сесій, у інших пацієнтів діагностичні показники можуть не з'являтися до початку лікування. Клініцист спочатку може не усвідомлювати характерологічної природи, хронічного характеру та серйозності проблем особистості пацієнта (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Tim 1986). Часто саме у цих пацієнтів відзначаються найсерйозніші проблеми у соціальній сфері (Casey, Tryer & Platt, 1985). Деякі пацієнти звертаються до психотерапевта лише для симптоматичного лікування гострих проблем. У випадках, коли може бути показане зосереджене на схемі лікування розладів особистості (див. розділи 3, 4 та 5), пацієнт та психотерапевт не домовляються автоматично про перелік проблем чи цілей лікування. При виявленні проблем Осі II пацієнт може захотіти працювати над розладами особистості, а скоріше займеться симптомами, з якими він звернувся. Важливо пам'ятати, що при лікуванні в центрі уваги цілі пацієнта, а не інших людей (включно з психотерапевтом). Оскільки схеми пацієнта - це агент і одночасно мета психотерапевтичного зміни, психотерапевт може працювати з пацієнтом, щоб розвинути довіру до себе з метою подальшої роботи як над симптомами, так і над схемою. Ранній діагноз та планування лікування, ймовірно, більш ефективні (Morrison & Shapiro, 1987).

Деякі пацієнти Осі II не повідомляють про особистісні проблеми через брак їх розуміння чи усвідомлення або їх усвідомлення, але неприйняття. Інші пацієнти з порушеннями особи заперечують такі проблеми, що є відображенням самих розладів. Ефективність когнітивної психотерапії в будь-який момент залежить від ступеня, в якій очікування пацієнтів щодо цілей психотерапії конгруентні таким у їхнього психотерапевта (Martin, Martin & Slemon, 1987). У ситуації лікування важливими є взаємна довіра та визнання психотерапевтом бажань пацієнтів (Like & Zyzanski, 1987). Силова боротьба навколо протиріч, що стосуються цілей лікування, зазвичай перешкоджає успіху (Foon, 1985). Спільна постановка мети - одна з найважливіших особливостей когнітивної психотерапії (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

У деяких випадках пацієнт може не хотіти змінюватись, тому що те, що психотерапевт може визначати як розлад Осі II, виконувало для пацієнта корисну функцію в багатьох життєвих ситуаціях. Ці види поведінки, мабуть, були функціональні ситуації роботи, але коштували людині великих особистісних витрат. Наприклад, Мері, 23-річний програміст, прийшла на психотерапію через «пригніченість роботою, нездатність насолоджуватися життям, перфекціоністський підхід фактично до всіх завдань та загальної ізоляції від людей». Вона була дуже старанна на своїй роботі, але отримувала від неї мало задоволення. Вона завжди не встигала закінчити роботу вчасно. «Він не розуміє, що я працюю дуже повільно та ретельно. Він лише хоче, щоб я працювала швидко, але в мене свої стандарти, яких я вважаю за потрібне дотримуватися». Їй доводилося брати роботу додому на вихідні та затримуватись в офісі до 7 чи 8 вечора у робочі дні, щоб зробити роботу за своїми «стандартами». У школі та вдома компульсивні риси її особистості винагороджувалися. Викладачі завжди відзначали її акуратність у роботі, і після закінчення школи вона отримала багато нагород. Тепер робота займала весь час, і вона більше не отримувала винагород за свій перфекціонізм. Вона мала часу для друзів, дозвілля чи розваг (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406).

Пацієнти із залежною особистістю іноді ідеально підходять для військової служби через свою старанність. Людина у віці 66 років з діагнозом обсесивно-компульсивного і уникаючого розладів особистості, заявила: «Найкращий час у моєму житті — це служба в армії. Я не дбав про те, що мені надіти, що робити, куди йти чи що їсти».

Евристичні ознаки, які можуть свідчити про наявність проблем Осі II, включають такі сценарії.

1. Пацієнт або значущий інший повідомляє: «О, він завжди робив це, навіть коли був дитиною» або пацієнт може повідомити: «Я завжди був таким».

2. Пацієнт не дотримується режиму психотерапії. Ця незгода (або «опір») зазвичай для багатьох проблем і зумовлена багатьма причинами, але тривале непокору слід розглядати як сигнал для подальшого дослідження проблем Осі II.

3. Психотерапія раптово зупиняється без видимої причини. Клініцист, який займається цими пацієнтами, нерідко допомагає їм знімати занепокоєння чи депресію, та його подальша психотерапевтична робота блокована розладом особистості.

4. Пацієнти повністю не усвідомлюють впливу їхньої поведінки на інших. Вони відображають реакції інших людей, але не в змозі розглядати будь-яку свою провокаційну чи дисфункціональну поведінку.

5. Викликає сумнів наявність у пацієнта мотивації зміни. Ця проблема особливо актуальна для тих пацієнтів, які були «послані» на психотерапію членами сім'ї або судом. Пацієнт на словах прагне психотерапії і визнає необхідність змін, але явно уникає їх.

6. Проблеми особистості пацієнтів здаються їм прийнятними та природними. Наприклад, депресивний хворий без діагнозу Осі II може сказати: «Я просто хочу позбутися цієї депресії. Я знаю, що означає добре почуватися, і я хочу знову почуватися так». Пацієнт із діагнозом Осі II може бачити проблеми, як би сам будучи ними: «Я такий і є», «Це і є я». Це в жодному разі не вказує на те, що пацієнта влаштовує такий стиль особистості та відповідну поведінку. Пацієнт з уникаючим розладом особистості може хотіти активніше спілкуватися з людьми, але вважає себе неповноцінною людиною. З іншого боку, пацієнт із нарцисичним розладом особи може не визнавати жодних проблем, крім відмови чи небажання інших захоплюватися ним та цінувати його.

Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гері Емері.

Когнітивна терапія депресії.

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Ця книга є результатом багаторічної дослідницької та клінічної практики авторів. У ній представлені спеціальні техніки, що дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і, зрештою, сприяють ослабленню депресивних симптомів. Запропонована авторами концепція домашньої роботи, або «аутотерапії», відкриває реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій. Книга адресована як психотерапевтам, котрі дотримуються когнітивно-поведінкової традиції, і фахівцям, які прагнуть розширити межі професійного знання.

Ця книга присвячується нашим дітям:

Рою, Джудіт та Еліс Бек, Меттью Рашу та Стівену Шо

Передмова.

Монографія, що відкриває новий підхід до розуміння та психотерапії депресії, заслуговує хоча б на коротку розповідь про історію її створення.

Ця книга представляє підсумок багаторічної дослідницької та клінічної практики. Її поява на світ стала можливою завдяки зусиллям багатьох і багатьох людей – клініцистів, дослідників, пацієнтів. Віддаючи належне вкладу окремих людей, я припускаю також, що сама собою когнітивна терапія є відображенням тих змін, які протягом багатьох років відбувалися в галузі поведінкових наук і тільки в останні роки оформилися в провідну тенденцію. Втім, ми поки що не можемо точно оцінити, яку роль відіграла так звана «когнітивна революція в психології» у розвитку когнітивної терапії.

Поміщаючи цю книгу в персональну перспективу, я відіслав би читача до моєї ранньої роботи «Депресія» (Depression; 1967), що являла собою перше наближення до когнітивної моделі та когнітивної терапії депресії та інших неврозів. Моя наступна праця «Когнітивна терапія та емоційні розлади» (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опублікована в 1976 році, містила докладний опис когнітивних аберацій, що характеризують кожен з цих неврозів, детальний виклад загальних принципів когнітивної терапії та когнітивної терапії.

Мені поки що й самому не до кінця зрозуміло, звідки беруть свій початок мої формулювання щодо когнітивної терапії депресії. Озираючись назад, я розумію, що перші здогадки прозирали вже в тому починанні, яке я зробив у 1956 році з метою обґрунтування деяких психоаналітичних концептів. Я вірив у істинність психоаналітичних формулювань, проте відчував певний «опір», мабуть, природний для академічного психолога і психіатра, що надає настільки велике значення емпіричним даним. Вважаючи за можливе розробити конкретні техніки, я провів серію розвідувальних робіт, покликаних підтвердити правильність психоаналітичного розуміння депресії. Іншим, можливо, більш вагомим мотивом було бажання зрозуміти психологічну конфігурацію депресії, щоб розробити схему короткострокової психотерапії, спрямованої на усунення осередкової психопатології.

Хоча перші результати моїх емпіричних досліджень нібито підтверджували існування психодинамічних факторів депресії, а саме ретрофлективної ворожості, виразом якої є «потреба в стражданні», наступні експерименти принесли цілу низку несподіваних відкриттів, що суперечили цій гіпотезі, що підштовхнуло мене до більш критичної. депресії, та був і структури психоаналізу. Зрештою я дійшов висновку: депресивні пацієнти зовсім не відчувають потреби у стражданні. Експериментальні дані свідчили, що депресивному пацієнту властиво уникати поведінки, здатного викликати відкидання чи несхвалення з боку оточуючих; він, навпаки, прагне бути прийнятим людьми і заслужити їхнє схвалення. Це розходження між лабораторними даними та клінічною теорією і спонукало мене до переоцінки своїх переконань.

Приблизно в той же час я з прикрістю для себе почав усвідомлювати, що сподівання, які я покладаю на психоаналіз на початку 1950-х років, виявилися марними: багаторічний курс психоаналізу, через який пройшли багато моїх аспірантів і колег, не викликав скільки-небудь відчутних позитивних зрушень у їх поведінці та почуттях! Більше того, працюючи з депресивними пацієнтами, я помітив, що терапевтичні інтервенції, засновані на гіпотезі «ретрофлективної ворожості» та «потреби у стражданні», часто не приносять пацієнтові нічого, крім шкоди.

Таким чином, клінічні спостереження, експериментальні та кореляційні дослідження, а також безперервні спроби пояснення даних, що суперечили психоаналітичній теорії, призвели до повного переосмислення психопатології депресії та інших невротичних розладів. Виявивши, що депресивні пацієнти не потребують страждання, я почав шукати інші пояснення їх поведінці, яка тільки «виглядала» як потреба у стражданні. Я запитав себе: як ще можна пояснити їхнє невтомне самобичування, їхнє стійко негативне сприйняття дійсності і те, що нібито говорило про наявність автоврожності, а саме їхні суїцидальні бажання?

Згадавши своє враження про «мазохістські» сновидіння депресивних пацієнтів, яке, власне, і послужило відправною точкою моїх досліджень, я почав шукати альтернативні пояснення тому факту, що депресивний сновидець постійно бачить себе уві сні невдахою - він або втрачає якусь цінну річ, або не може досягти якоїсь важливої мети, або постає ущербним, потворним, відразливим. Прислухавшись до того, як пацієнти описують себе та свій досвід, я помітив, що вони систематично перетлумачують факти у гірший бік. Ці тлумачення, подібні до образного ряду їх сновидінь, навели мене на думку, що депресивному пацієнту властиво спотворене сприйняття реальності.

Подальші систематичні дослідження, що включали розробку та апробацію нових інструментів, підтвердили цю мою гіпотезу. Ми виявили, що депресія характеризується глобально песимістичним ставленням людини до власної персони, зовнішнього світу та свого майбутнього. У міру акумулювання даних, що підтверджували провідну роль когнітивних спотворень у розвитку депресії, я розробляв спеціальні техніки, засновані на застосуванні логіки, які дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і зрештою ведуть до ослаблення депресивних симптомів.

Завдяки кільком дослідженням ми поповнили наші знання про те, як депресивний пацієнт оцінює свій поточний досвід та свої перспективи. Ці експерименти показали, що за дотримання певних умов серія успішно виконаних завдань може зіграти величезну роль зміні негативної Я-концепции пацієнта і цим усунути багато симптоми депресії.

Ці дослідження дозволили нам доповнити вищеописані техніки коригування когнітивних спотворень новим дуже дієвим засобом, таким як проведення експериментів, покликаних перевірити помилкові чи перебільшено песимістичні переконання пацієнта, що зрештою суттєво розширило терапевтичний процес. Тепер у пацієнтів з'явилася можливість перевіряти свої песимістичні інтерпретації та прогнози у реальних життєвих ситуаціях. Концепція домашньої роботи, або, як ми пізніше назвали це, «аутотерапії», відкрила реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій.

Розвиток когнітивної терапії відбувався під впливом біхевіорального руху. Методологічний біхевіоризм, що наголошує на важливості постановки дискретних завдань і описує конкретні процедури їх вирішення, привніс абсолютно нові параметри в когнітивну терапію (багато авторів навіть почали називати наш підхід «когнітивно-поведінковою терапією»).

Ця монографія значною мірою є результатом тих конференцій, які щотижня проводилися на факультеті психіатрії Пенсільванського університету, де обговорювалися проблеми, що виникали при лікуванні конкретних пацієнтів: учасники ділилися один з одним досвідом і спільно шукали шляхи вирішення проблем. Численні пропозиції були згодом узагальнені у серії терапевтичних посібників, кульмінацією якої є справжнє видання. Така велика кількість людей, які зробили внесок у становлення та розвиток нашого знання, що перерахування навіть основних імен зайняло б занадто багато місця. Ми вдячні всім учасникам цих конференцій, і я впевнений, вони чудово розуміють, наскільки велику роль вони відіграли у появі цієї книги.

Особливо хотілося б подякувати нашим колегам, які допомагали нам матеріалами, пропозиціями та зауваженнями при підготовці терапевтичних посібників, що передували даній монографії. Найбільш активними нашими помічниками були Маріка Ковач, Девід Бернс, Іра Герман та Стівен Холлон. Ми надзвичайно вдячні і Майклу Махоні, який взяв на себе працю прочитати та відредагувати наш рукопис. Ми також дякуємо Стерлінгу Мурі за його великодушну допомогу на заключних етапах підготовки книги.

Вважаємо себе зобов'язаними віддати обов'язок Рут Л. Грінберг, яка співпрацювала з нами з початку і до кінця цієї витівки. Її внесок у створення цієї книги настільки великий, що нам важко знайти слова для висловлення нашої подяки.

І нарешті, ми приносимо свою щиру подяку друкарам Лі Флемінг, Мерілін Стар і Барбарі Марінеллі.

Насамкінець кілька слів про «сексистську» мову. Говорячи про «терапевта» і «пацієнта», ми використовуємо займенники чоловічого роду («він», «його»), але це жодною мірою...

Бек А., Раш А., Шо Б., Емері Г. Когнітивна терапія депресії . СПб.: Пітер, 2002.

Зміст

Передмова
Розділ 1. Оглядова
Проблема депресії
Значення психотерапії у лікуванні депресій
Визначення когнітивної терапії
Нові риси когнітивної терапії
Когнітивні моделі: історична перспектива
Когнітивна модель депресії
Когнітивні революції: наукова та депресивна парадигми
Вимоги до когнітивного терапевта
Обмеження когнітивної терапії
«Пастки» когнітивної терапії
Максимізація ефектів когнітивної терапії
Глава 2. Роль емоцій у когнітивній терапії
Ідентифікація та вираження емоцій
Роль емоцій у терапевтичних відносинах
Вивільнення емоцій
Розділ 3. Терапевтичні відносини у контексті когнітивної терапії
Вимоги до терапевта
Терапевтична взаємодія
Терапевтичне співробітництво
Розділ 4. Структура терапевтичного інтерв'ю
Настанови для терапевта
Структура когнітивної терапії
Розділ 5. Перше інтерв'ю
Як розпочати інтерв'ю
Пошук інформації
Центральна скарга як симптом-мішень
Терапевтичні цілі першого інтерв'ю
Вибір симптомів-мішеней
Глава 6. Сесія за сесією: нормальний курс терапії
Загальний опис курсу
Історія хвороби
Глава 7. Поведінкові техніки
До когнітивної модифікації через поведінкові зміни
Складання розпорядку дня
Оцінка майстерності та задоволення
Техніка градуйованих завдань
Когнітивна репетиція
Тренінг асертивності та рольові ігри
Загальні рекомендації щодо застосування поведінкових технік
Розділ 8. Когнітивні техніки
Обґрунтування
Підготовка пацієнта до когнітивної терапії
Техніка реатрибуції
Протокол дисфункціональних думок
Глава 9. Робота з симптомами-мішенями
Відбір симптомів-мішеней та технік
Афективні симптоми
Мотиваційні симптоми
Когнітивні симптоми
Поведінкові симптоми
Фізіологічні симптоми
Соціальний контекст симптомів
Глава 10. Методи роботи із суїцидальним пацієнтом
Оцінка суїцидального ризику
Суїцидальний намір як континуум
Дослідження мотивів суїциду
Схилити шальки терезів проти суїциду
Зростання суїцидальних бажань у ході терапії
Глава 11. Інтерв'ю із суїцидальним пацієнтом
Глава 12. Депресогенні переконання
Виявлення дисфункціональних переконань
Модифікація переконань
Переконання як «мішень»
Модифікація «боргування»
Переконання як «персональні контракти
Переконання як пророцтва, що самореалізуються.
Дисфункціональні переконання та когнітивні помилки
Відмова від дисфункціональних переконань: можливі вигоди та втрати
Роль дії у зміні переконань
Пацієнт як джерело контраргументів
Перегляд переконань, що ґрунтується на переоцінці власних переваг
Викриття упередженості та довільності переконань
Довгострокова та короткострокова ефективність переконань
Розділ 13. Домашні завдання як частина терапії
Обґрунтування необхідності домашніх завдань
Постановка домашнього завдання
Прийоми, що спонукають до виконання домашніх завдань
Виявлення дисфункціонального ставлення до домашніх завдань
Складання розпорядку дня
Планування занять, що приносять задоволення
Планування занять, що пробуджують почуття вмілості та майстерності
Письмові звіти та завдання
Роль пацієнта у проектуванні домашніх завдань
Спеціальні домашні завдання
Підготовка до можливих проблемних ситуацій
Схема призначення домашніх завдань
Глава 14. Технічні проблеми
Поради терапевту
Контртерапевтичні настанови пацієнта
Приклади контртерапевтичної поведінки пацієнта
Глава 15. Проблема завершення терапії та проблема рецидивів
Підготовка до завершення терапії
Побоювання пацієнта у зв'язку з майбутнім закінченням терапії
Передчасне завершення терапії
Глава 16. Групова когнітивна терапія у лікуванні депресії
Вступ
Загальні міркування
Клінічні міркування
Формальні аспекти
Проведення курсу групової терапії
Приклади типових терапевтичних прийомів
Емпіричні дослідження ефективності групової когнітивної терапії
Глава 17. Когнітивна терапія та використання антидепресантів
Вступ
Оцінка пацієнта та діагностика депресії
Роль когнітивної терапії у підвищенні прихильності пацієнта до режиму лікування
додаток
Література

ЗАВАНТАЖИТИ

➡ Онлайн курси Академічного Альянсу ICDS - це 27 років унікального досвідуу вашому телефоні, планшеті, комп'ютері в будь-який час, у будь-якому місці земної кулі.

➡ Це нова, еволюційна модель навчання. У ICDS АНТИ університеті немає фізичних стін та нескінченної теорії, характерних для лінійної, класичної освіти.Чому?

Очевидний факт: Стара Освіта Більше НЕ Працює!

Життя колосально прискорилося, конкуренція зростає. Система шкіл, ЄДІ, вища освіта далека від реальності. Ви витрачаєте 4-6 років, щоб захламити головунепрацюючою теорією. Плюсінтернет з його новими проблемами...

Здавалося б, онлайн навчання – це добре. Можна вчитися вдома у зручний час. АЛЕ! Закачані матеріали лежать мертвим вантажем. Что не дозволяє підвищити ефективність навчання.

Мотиваційні тренінги замінюють їжу. Дають слухачам ейфорію в моменті, розгойдують за емоціями. Але в сухому залишку «НУЛЬ». Результату немає, лише залежність від тренера-зірки...

➡ РОЗУМІВ ЦЕ, МИ СТВОРИЛИ МОДЕЛЬ НАВЧАННЯ, ДЕ ОНЛАЙН КУРСИ ОБІЙШЛИ ПРОБЛЕМИ СТАРОЇ СИСТЕМИІ ТРАДИЦІЙНОГО ОНЛАЙН НАВЧАННЯ.

ЯК?

➡ Ми вивчили особливості роботи мозку та використовуємо це. Тому навчання в ICDS результативне, зручне та практично!

Дорогі друзі! Раді вам, тим, хто з нами, незважаючи на роботи по сайту та шорсткості.

Щасливі повідомити, що навчальна платформа стала зручнішою. І вона вже працює! Нагадуємо всім, хто із задоволенням ухилявся від занять, настав час повернутися до навчання. А якщо у вас є питання, спілкуйтеся з нами по каналах зв'язку, вказаних на сайті.

Ми готуємо для вас нові матеріали, безкоштовний контент та новини. До зустрічі та з вдячністю тим, хто вірить у силу розуму, продовжує вчитися та залишається Людиною розумною та духовною.

Нашою місією залишається Людинознавство, а метою – пізнання та вивчення людини та людського мозку.

Ваші ICDS та Євген Спіриця