Хронічна ниркова недостатність та бади. Хронічна ниркова недостатність: клініка, діагностика та лікування Дозування кальцію при ХПН

Навіть якщо у хворого набряки аж до асциту і плевриту, високий тиск і червона сеча, поки що збережена здатність виводити з організму кінцеві продукти азотистого обміну, про ниркову недостатність не йдеться. У цій статті ми розповімо, що таке ниркова недостатність і які існують методи лікування.

Які функції виконує нирка?

Гомеостатичні

• Підтримує постійний об'єм рідини у міжклітинному просторі та концентрацію електролітів: калію, натрію, кальцію, фосфору, хлору.
• Утримує постійний рівень протонів крові, отже, її кислотність.
• Виводить токсичні речовини, які надійшли в організм ззовні або утворювалися в результаті метаболізму, або перетворює їх на нетоксичні метаболіти.

Ендокринні

• Синтезує активні форми вітаміну Д.
• Синтезує гормон еритропоетин, необхідний нормального кровотворення.
• Виділяє ренін, калікреїн та простагландини, що беруть участь у регуляції артеріального тиску.

Метаболічні

• Синтезує глюкозу із амінокислот.
• Бере участь у метаболізмі ліпідів.

Екскреторні

• Видалення з організму сечовини, креатиніну, сечової кислоти – фінальних метаболітів обміну білка та пуринових основ.
• Виведення органічних речовин при їх надлишку - амінокислот, глюкози, вітамінів, ферментів, гормонів (зокрема, естрогену, реніну)

При нирковій недостатності страждають всі функції нирки, але з оцінки тяжкості порушень використовують показник «швидкість клубочкової фільтрації» (СКФ). Це той обсяг плазми, який нирка здатна профільтрувати за одиницю часу.
Класична класифікація Рябова виділяє три стадії ниркової недостатності.

• 1 стадія, латентна, клінічних проявів немає
  А – клубочкова фільтрація в межах норми, знижується концентрація сечі – питома вага протягом доби не перевищує 1018;
  Б - СКФ 60-80 мл/хв.
• 2 стадія, азотемічна, з'являється анемія, гіпертензія, порушення серцевого ритму на фоні електролітних зрушень, знижується апетит, турбує нудота. Аміак виділяється через легені, утворюється специфічний запах із рота. Відзначається загальна слабкість, стомлюваність.
  А – СКФ 20-50 мл/хв, стабільна, можливе консервативне лікування.
  Б - СКФ 10-20 мл/хв, що неухильно прогресує.
• 3 стадія, уремічна. Крім диспепсії, анемії та змін з боку серцево-судинної системи можуть приєднатися порушення в психіці аж до маніакального психозу, задишка, пов'язана з ацидозом. Шкіра жовтушно-сірого кольору, виявляється остеопороз, розвивається вторинна подагра
  А - СКФ 5-10 мл / хв, потрібен гемодіаліз.
  Б - СКФ менше 5 мл / хв, без діалізу такий хворий може прожити від сили кілька тижнів.

Останнім часом поняття хронічної ниркової недостатності (ХНН) поступається місцем терміну «хронічна хвороба нирок» (ХХН)

Які стадії хронічної хвороби нирок виділяють?

• 0 стадія: захворювання нирок немає, є фактори ризику (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, серцево-судинна патологія, куріння), СКФ понад 90 мл/хв. На цій стадії ставиться завдання знизити ризики: підібрати адекватну інсулінотерапію та гіпотензивні препарати, кинути палити тощо.
• 1 стадія: є захворювання нирок, СКФ у нормі або підвищена (90мл/хв. і більше). На цій стадії основні зусилля спрямовуються на лікування основного захворювання нирок та нефропротекцію.
• 2 стадія: легкий ступінь, СКФ 60-89 мл/хв. Можуть з'являтись ознаки авітамінозу Д, підвищується паратиреоїдний гормон. Призначається нефропротективне лікування.
• 3 стадія: середній ступінь, ШКФ 30-59 мл/хв. Виникає анемія, гіпотрофія, знижується кальцій крові. Дії лікаря спрямовані на корекцію ускладнень – лікування анемії, призначаються препарати кальцію разом із вітаміном Д тощо.
• 4 стадія: тяжкий ступінь, СКФ 15-29 мл/хв, порушується фосфорно-кальцієвий обмін, порушується кислотно-основний баланс крові (надлишок протонів, ацидоз), підвищується рівень ліпідів у крові, тенденція до надлишку калію. На цій стадії лікування спрямоване на корекцію метаболічних зрушень консервативними методами, але розпочинається підготовка до замісної терапії – гемодіалізу.
• 5 стадія: уремія, СКФ менше 15 мл/хв, консервативна терапія неефективна, за такого ступеня зниження функцій нирок допоможе лише гемодіаліз.

Які заходи містить нефропротекція?

• Коригування глікемії при цукровому діабеті.
• Адекватна гіпотензивна терапія, цільовий рівень артеріального тиску – 125/75.
• Призначення інгібіторів АПФ (моноприл, еналоприл) та антагоністів рецепторів ангіотензину навіть без гіпертензії, але без ниркової недостатності.
• Корекція порушень ліпідного обміну (статини).
• Відмова від куріння, алкоголю.
• Дієта з обмеженням білка.
• Максимальне обмеження лікарських препаратів, що мають нефротоксичний ефект (нестероїдні протизапальні, антибіотики групи аміноглікозидів, контрастні речовини, що містять йод).
• Лікування анемії.

Симптоматична терапія при нирковій недостатності

Порушення водно-електролітного балансу

1. Обмеження кухонної солі до 5 г/добу.
2. При поліурії - рясне питво, при зниженні діурезу - споживання рідини з розрахунку кількість добової сечі + 400 мл. При високій температурі, проносі, блюванні кількість споживаної рідини, зрозуміло, має бути збільшено для поповнення втрат.
3. При підвищенні рівня калію в крові:

• дієта з обмеженням продуктів, де він міститься у великих кількостях,
• іонообмінні смоли (лікувальна доза – 20 г. сорбістерила на півсклянки води на добу, препарат забирає калій, а віддає кальцій),
• 20% розчин глюкози з інсуліном у вену,
• петльові діуретики (фуросемід),
• а ось калійзберігаючі діуретики, що часто використовуються при серцевій недостатності (альдактон, спіронолактон), необхідно скасовувати,
• Не можна використовувати для внутрішньовенного введення розчини, що містять калій, переливати консервовані препарати крові.

Корекція кислотно-лужного стану

• Знижує рівень протонів у крові малобілкова дієта. Ефективним вважається зниження білка в їжі до 0,6 г/кг ваги.
• При значному зниженні бікарбонату в плазмі (15-17мм/л) призначається сода в питво або внутрішньовенно. Рекомендується "цитросода" - сік 1 лимона та столова ложка соди на літр води. Можна приймати таблетки гідрогену карбонату кальцію – вони стійкі до шлункового соку, розчиняються в кишечнику, а отже, мають залужувальну дію, не впливаючи на кислотність у шлунку.

Корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну

• Вітамін Д3 – оксидевіт, кальцитріол, альфаД3
• Препарати кальцію – кальцімакс, кальцій-форте, колтрейт.
• Антагоністи паратиреоїдного гормону: міокальцик, кальцитрин.
• Для зниження всмоктування фосфору в кишечнику – альмагель, 4 десь у день 10 мл.

Лікування проводиться під контролем рівня кальцію у крові. У міру наростання ниркової недостатності активується синтез паратгормону, який спричиняє вимивання кальцію з кісток та підвищення його рівня у плазмі.

Лікування анемії

• Ефект у разі можуть дати лише препарати еритропоетину – епрекс, рекормон. Зазвичай препарати призначають при зниженні гемоглобіну до 80 г/л.
• Препарати заліза (конферрон, ферроградумент), вітаміни групи В – у них зростає потреба, коли починається активне кровотворення.

Лікування гіпертензії

• Дієта з обмеженням солі.
• Бажано використання інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину, проте дозу необхідно коригувати зі зниженням СКФ (ІАПФ використовувати з обережністю).
• Сечогінні можна лише петлеві: фуросемід у дозах 80-160 мг на добу.
• альфа – адреноблокатори (празозин, кардура), та бета-адреноблокатори (обзидан, індерал).
• Препарати центральної дії – допегіт, клофелін, цинт.
• Антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

Як правило, ефекту вдається досягти комбінуючи 2-3 лікарські препарати.

Заходи, спрямовані на зниження азотемії

• Дієта з обмеженням білка до 1г/кг при 1 стадії ХХН,
  до 0,8 г/кг при 2 ступені,
  до 0,6 г/кг при 3 та наступних стадіях ХХН.
  Така малобілкова дієта може призвести до голодування, тому при її призначенні стежать за рівнем альбуміну в сироватці крові - він не повинен знижуватися нижче 35г/л.
• Одночасно з малобілковою дієтою призначається кетостерил (нефростерил, EAS – орал) – це кетокислота, яка взаємодіє в організмі з азотистими продуктами обміну та перетворюється на амінокислоту. В результаті знижується азотемія та попереджається дефіцит харчування.
• Сорбенти (3-4 столові ложки поліфепану на день, або 15 г ентеродезу, або 10 таблеток активованого вугілля), очисні клізми та тюбажі з сорбітом 1 раз на тиждень для виведення шлаків через кишечник.

Дійсно ефективне консервативне лікування при 1-2 ступені хронічної хвороби нирок. Але на цій стадії пацієнт часто не має особливого дискомфорту і не поспішає звернутися до лікаря, а коли лікування призначено – не поспішає його дотримуватися. Але не варто чекати чудес від медицини - починаючи з третьої стадії ХХН всі лікувальні процедури можуть лише злегка уповільнити прогрес процесу, але не зупинити, тим більше - не повернути його назад.

Хронічні захворювання нирок є серйозною проблемою охорони здоров'я. Це визначається як неухильним зростанням числа хворих з хронічною нирковою недостатністю, так і високою вартістю та відносно незадовільними наслідками їх лікування. Аналіз Бази даних пацієнтів із захворюваннями нирок (USRDS) та результатів дослідження NHANES III у США показав, що близько 26 млн дорослих, тобто приблизно 14,6% від населення старше 20 років, страждають на хронічні захворювання нирок. За останні п'ять років кількість хворих, які перебувають на замісній нирковій терапії, збільшилася більш ніж на 25% і на даний момент становить понад 2 млн. осіб. При цьому найбільша кількість хворих, які отримують замісну ниркову терапію, зареєстрована в Японії (2230 пацієнтів на 1 млн. жителів) та в США (1650 хворих на 1 млн. жителів). Найбільше зростання кількості таких пацієнтів зафіксовано в країнах, що розвиваються (у тому числі в Росії) — понад 50% за 5 років.

Виходячи з даних про вельми значну поширеність хронічних захворювань нирок та динаміку приросту термінальної стадії хронічної ниркової недостатності протягом останніх 20 років експерти прогнозують і в майбутньому подальше зростання чисельності цієї категорії хворих, тим більше що завдяки значному технічному прогресу замісна ниркова терапія в даний час може застосовуватися практично без обмежень.

Проблема лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності ускладнюється тим, що, незважаючи на значний прогрес у замісній нирковій терапії, її прогноз все ще залишається дуже несприятливим. У США зберігається висока річна летальність пацієнтів, які перебувають на замісній нирковій терапії, – понад 20%. Очікувана тривалість їхнього життя значно коротше, ніж у подібній віковій групі. Так, для пацієнтів віком від 40 до 44 років вона становить 7,1-11,5 років, а для пацієнтів від 60 до 64 років - 2,7-3,9 роки. Частота супутніх захворювань у хворих із хронічними захворюваннями нирок також висока. Їхня середня кількість у хворого, що знаходиться на замісній нирковій терапії, дорівнює чотирьом, і основну роль при цьому відіграють захворювання серцево-судинної системи.

Пацієнти з хронічними захворюваннями нирок мають більшу ймовірність померти від ускладнень свого захворювання, ніж дожити до потреби діалізу. Летальність внаслідок захворювань серця серед пацієнтів із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності у 10 разів вища, ніж у загальній популяції. Наприклад, за даними американського регістру 2002 року у хворих з нирковою недостатністю у 24,8% випадків виявлено ішемічну хворобу серця, а у 8,7% – інфаркт міокарда. У літніх пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю частота ішемічної хвороби серця вища на 22%, латентної ішемії – на 16%, а нових коронарних подій – у 3,4 рази порівняно з пацієнтами без порушення функції нирок. За даними дослідження HOPE легка ниркова недостатність (креатинін плазми 124-200 мкмоль/л), незалежно від інших факторів ризику та лікування, асоціювалася зі збільшенням серцево-судинної смертності від інфаркту міокарда та інсульту на 40%.

Предметом інтересу недавніх досліджень стало питання, якою мірою супутні серцево-судинні захворювання можуть бути пов'язані з порушеннями функції паращитовидних залоз, що розвиваються паралельно зі зниженням функції нирок. Концепція, відповідно до якої вплив на рецептори, подібні до рецепторів паращитовидних залоз, виявлені в багатьох органах і тканинах, можуть відігравати певну роль у розвитку та прогресуванні серцево-судинних захворювань у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок, є відносно новою.

Вторинний гіперпаратиреоз при хронічних захворюваннях нирок

У пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок порушений синтез гормонально-активного вітаміну D у поєднанні з тривалою гіперкальціємією та підвищеним рівнем фосфатів призводить до вторинного гіперпаратиреозу, одного з найчастіших та найтяжчих ускладнень (близько 30% пацієнтів, що знаходяться на програмному гемодіалізі). Цей стан, що характеризується компенсаторною гіперсекрецією паратиреоїдного гормону, призводить як до морфологічних змін паращитовидних залоз, так і до розвитку фіброзного остеїту, втрати кісткової маси та супутніх серцево-судинних захворювань. Як правило, рівні паратиреоїдного гормону в крові починають підвищуватися при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв/1,73 м2. Наразі питання про час появи у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок супутніх серцево-судинних захворювань, їх каузального зв'язку з дисфункцією паращитовидних залоз та можливості зворотного розвитку на фоні патогенетичного лікування вторинного гіперпаратиреозу до кінця не зрозумілий.

Давно відомо, що паратиреоїдний гормон впливає на функціонування багатьох органів та систем. При уремії, виділяючись у супрафізіологічних концентраціях, він набуває рис «універсального уремічного токсину», викликаючи плейотропну органну дисфункцію. Гіперсекреція паратиреоїдного гормону сприяє розвитку ренальної остеодистрофії, уремічної кардіоміопатії, «кальцифікації міокарда», клапанів серця та його провідної системи, дифузного фіброзу міокарда, позаскелетної кальцифікації, артеріальної гіпертензії, прискорення розвитку атеросклеєни; впливає практично на всі стадії гемопоезу; порушує секрецію інсуліну. Ці події нерозривно пов'язані (принаймні частково) з надмірною концентрацією паратиреоїдного гормону і погано коригуються замісною нирковою терапією.

Вторинна гіперплазія паращитовидних залоз із підвищенням рівня паратиреоїдного гормону в крові розвивається практично у всіх хворих із хронічними захворюваннями нирок. Вторинний гіперпаратиреоз у хворих з хронічними захворюваннями нирок – це компенсаторна гіперфункція паращитовидних залоз, вихідно спрямована на підтримку фізіологічних параметрів мінерального та кісткового обміну, що призводить при прогресуванні ниркової недостатності до незворотних морфологічних змін (гіпертрофії та гіперплазії).

Таким чином, своєчасна діагностика, профілактика та адекватне лікування вторинного гіперпаратиреозу надзвичайно важливі для підвищення якості та тривалості життя пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок.

Патогенез вторинного гіперпаратиреозу при хронічних захворюваннях нирок

Патогенез вторинного гіперпаратиреозу при хронічних захворюваннях нирок остаточно не зрозумілий і продовжує уточнюватися. У розвитку вторинного гіперпаратиреозу відіграють роль різноманітні фактори, що призводить до запуску цілого каскаду біохімічних та патофізіологічних змін, що призводять до незворотних морфологічних змін паращитовидних залоз: транзиторна та/або персистуюча гіперфосфатемія (ретенція фосфатів); резистентність рецепторів органів-мішеней до паратиреоїдного гормону; зміна метаболізму вітаміну D.

Сьогодні загалом залишається вірною гіпотеза Bricker N.?S. (1972), в основу якої були покладені уявлення про те, що при хронічній нирковій недостатності головним стимулом до розвитку вторинного гіперпаратиреозу є гіпокальціємія, яка виникає у відповідь на гіперфосфатемію, пов'язану з ретенцією фосфатів. При хронічній нирковій недостатності, особливо в термінальній її стадії, відбувається патологічна фенотипічна модуляція рецепторів (в т. ч. через зміну молекулярної структури та їх кількості) до іонізованого кальцію на поверхні клітин паращитовидної залози та інших органів-мішеней (кістка, кишечник, судини та інше), що кардинально змінює гомеостаз кальцію. В результаті відбувається зсув секреторної set-point і клітини паращитовидних залоз починають вивільняти паратиреоїдний гормон у відповідь не лише на низьку, але й нормальну концентрацію іонізованого кальцію в крові хворого. Зниження концентрації в крові 1,25-дигідроксихолекальциферолу та збільшення концентрації фосфатів також є прямими стимуляторами синтезу паратиреоїдного гормону.

Ці уявлення лягли в основу широкого клінічного застосування у пацієнтів, які перебувають на замісній нирковій терапії, гіпофосфатній дієті, фосфат-зв'язуючих препаратів та кальцитріолу. В результаті вдалося досягти більш сприятливого перебігу ренальних остеодистрофій. Однак це не зменшило гостроти проблеми вторинного гіперпаратиреозу та пов'язаних з ним ускладнень з боку серцево-судинної системи.

Сучасні стандартні підходи до лікування вторинного гіперпаратиреозу при хронічних захворюваннях нирок

Сучасна (стандартна) терапія порушень мінерального обміну та пов'язаних з ним ускладнень включає дієтичні рекомендації щодо обмеження прийому фосфатів, прийом аналогів вітаміну D та фосфат-зв'язуючих препаратів. Це у ряді випадків дозволяє контролювати показники фосфорно-кальцієвого обміну та рівень паратиреоїдного гормону в межах цільових значень, встановлених K/DOQI. Метою терапії вторинного гіперпаратиреозу є зниження чотирьох лабораторних показників: рівня паратиреоїдного гормону, кальцію та фосфору у сироватці крові, а також фосфорно-кальцієвого твору (табл. 1).

Стандартна терапія порушень мінерального та кісткового обміну за даними літератури більш ніж у половині випадків не дозволяє досягти необхідного клінічного ефекту, а в деяких ситуаціях навіть протипоказана.

Так, лише 47,5% пацієнтів, які перебувають на програмному гемодіалізі, дотримуються дієти, спрямованої на обмеження фосфатів, при цьому рівень фосфору та кальцію сироватки у цієї групи хворих не має достовірних відмінностей у порівнянні з пацієнтами, які не дотримуються дієти. Крім того, вміст фосфору в різних дієтах, що призначаються пацієнтам, варіює від 550 до 1000 мг/добу (18-36 ммоль/добу), що ускладнює контроль кількості фосфатів, що надходять з їжею.

Адекватний гемодіаліз також не завжди дозволяє впоратися із порушеннями мінерального обміну. Відомо, що сучасна гемодіалізна терапія дозволяє видаляти лише лімітовану кількість фосфатів: від 20 до 40 ммоль за сеанс, що за тиждень становить 60-120 ммоль. Більше того, ризик розвитку тяжких форм гіперпаратиреозу (і, як наслідок? - Відносний ризик смерті) у таких хворих прямо пропорційний тривалості перебування на гемодіалізі (смертність у цій групі хворих становить 44% за 4 роки). Ефективним є збільшення діалізного кліренсу фосфатів з використанням щоденного денного або нічного гемодіалізу, гемодіафільтрації. Однак такий підхід не застосовується у широкій клінічній практиці.

Ефективність терапії активними формами вітаміну D, наприклад кальцитріолом, також часто не виправдовує очікувань. Застосування цієї групи препаратів обмежене, по-перше, через вихідну або резистентність, що розвивається на тлі лікування, що вимагає призначення їх у дозах, що перевищують фізіологічні. По-друге, маючи відносно вузьке «терапевтичне вікно» та посилюючи всмоктування кальцію та фосфору у шлунково-кишковому тракті, вони призводять до гіперкальціємії, посилюють гіперфосфатемію та збільшують фосфорно-кальцієвий твір. Передбачувані механізми резистентності до лікування активованими аналогами вітаміну D при хронічній нирковій недостатності включають: опосередковані уремією зниження транспорту кальцитріолу в паращитовидні залози; зниження утворення комплексу кальцитріол-рецепторів до вітаміну D; зниження вмісту функціональних рецепторів до вітаміну D у тканині паращитовидних залоз. Парикальцитол (Земплар) – синтетичний селективний активатор рецепторів вітаміну D.

Подібні парикальцитол модифіковані аналоги вітаміну D мають менший кальціємічний ефект і, відповідно, ширше терапевтичне вікно. Крім того, вони швидше, ніж кальцитріол, пригнічують секрецію паратиреоїдного гормону і призводять до менш вираженого збільшення концентрації кальцію та фосфору у сироватці. Парикальцитол зберігає свою здатність знижувати паратиреоїдний гормон у пацієнтів з гіперфосфатемією або зі стійкістю до терапії кальцитріолом.

Традиційне застосування кальцієвих фосфат-біндерів дозволяє в ряді випадків коригувати гіперфосфатемію та гіпокальціємію. Однак ця група препаратів дозволяє абсорбувати не більше 50% фосфору, що споживається. Крім того, як будь-який інший препарат, фосфат-біндери не позбавлені побічних ефектів: гіперкальціємія за рахунок всмоктування кальцію; зв'язування в кишечнику заліза поряд із фосфатом; шлунково-кишкові розлади. Необхідно зважати на те, що на стандартній дієті (1-1,2 г/кг/добу білка) ефективні лише високі дози карбонату кальцію (9-10 г/добу). Тривале застосування таких доз карбонату кальцію у 60% випадків ускладнюється гіперкальціємією. В даний час створені фосфат-біндери на полімерній основі, що не містять ні алюмінію, ні кальцію і не всмоктуються в кишечнику: севеламер гідрохлорид (RenaGel), севеламер карбонат (Renvela), Genzyme, Ірландія. Основна відмінність між ними полягає в тому, що останній не викликає метаболічного ацидозу і, таким чином, не сприяє прогресуванню кісткової хвороби. Проте досвіду застосування цієї групи препаратів у Росії поки що немає.

Як крайній захід пацієнтам з ускладненими формами вторинного гіперпаратиреозу застосовується оперативне лікування, яке, на жаль, часом також виявляється неефективним.

Зазначені труднощі в лікуванні порушень мінерального та кісткового обміну у хворих з хронічними хворобами нирок сприяли розробці та впровадженню в клінічну практику принципово нової групи препаратів – кальціміметиків, які змінюють чутливість рецепторів паращитовидних залоз. Цинакалцет (Код АТХ: Н05ВХ01) виробляється міжнародною біотехнологічною компанією AMGEN (США) та зареєстрований у Північній Америці під торговою назвою Сенсіпар, а в Європі – Мімпара.

У Росії препарат з'явився нещодавно, тому достатній досвід його практичного застосування ще не накопичений. За кордоном цинакалцет активно застосовується з 2004 року більш ніж у 34 країнах і добре зарекомендував себе не лише з клінічної, але й економічної точки зору, дозволяючи помітно знизити витрати на лікування тяжких ускладнень хронічних захворювань нирок.

Цинакалцет має пряму кальціміметичну дію, що безпосередньо знижує рівень паратиреоїдного гормону, підвищуючи чутливість рецептора до позаклітинного кальцію. Зниження рівня паратиреоїдного гормону корелює із концентрацією цинакалцету в крові. Після перорального прийому цинакалцету його максимальна концентрація в плазмі досягається приблизно через 2-6 годин, що супроводжується максимальним зниженням рівня паратиреоїдного гормону в крові. Після цього концентрація цинакалцету починає знижуватися, а рівень паратиреоїдного гормону підвищується протягом 12 годин після введення дози, в подальшому супресія паратиреоїдного гормону залишається приблизно на тому самому рівні до кінця добового інтервалу при режимі дозування один раз на день. Приблизно 80% дози цинакалцету, що вводиться, виводиться нирками, 15% - через шлунково-кишковий тракт. Зниження концентрації цинакалцету відбувається у два етапи: початковий період напіввиведення становить приблизно 6 годин, остаточний – від 30 до 40 годин. Стабільний вміст препарату досягається протягом 7 днів із мінімальною кумуляцією. Після досягнення стабільної фази концентрація кальцію у сироватці крові залишається на постійному рівні протягом усього інтервалу між прийомами препарату. За даними літератури цинакалцет дозволяє суттєво знизити рівень паратиреоїдного гормону вже до кінця другого тижня лікування.

Як ілюстрацію вищесказаного наводиться наступний клінічний приклад:

Хвора Х., 64 роки, з грудня 2005 року перебуває на лікуванні програмним гемодіалізом (у ГВКГ ім. М.М. Бурденко з квітня 2007 року) з приводу термінальної ниркової недостатності в результаті діабетичної нефропатії у поєднанні з хронічним пієлонефритом. З 1965 діагностується аліментарно-конституційне ожиріння 2-3 ступеня, з 1996 - цукровий діабет 2-го типу середньої тяжкості, а потім - важкого перебігу. З 1998 року - ішемічна хвороба серця: клініка навантажувальної стенокардії була відсутня, діагноз верифікований на підставі ознак «безболевої ішемії» міокарда та AV-блокади І ступеня за даними добового моніторування електрокардіограми. Приблизно з того часу підвищення рівня артеріального тиску (АТ) до 220 і 140 мм рт. ст., адаптована до АТ 160/100 мм рт. ст. Постійна чотирикомпонентна гіпотензивна терапія у складі: Альбарел 2 мг/добу, Амловас 20 мг/добу, Аккупро 20 мг/добу, Егілок 100 мг/добу – дозволяла підтримувати цільовий рівень артеріального тиску (не понад 140/90 мм рт.0). року. З метою профілактики атеросклеротичних ускладнень постійно приймала статини у добовій дозі 10 мг.

З початку 2005 року приєднуються клініко-лабораторні та інструментальні ознаки прогресування атеросклерозу, «злоякісності» гіпертензивного синдрому: у січні 2005 року з'являється мікроальбумінурія, яка вже у березні змінюється протеїнурією до 1,5 г/добу; незважаючи на регулярний прийом рекомендованих гіпотензивних препаратів, розвивається лабільність АТ. У зв'язку з цим за рекомендацією лікарів поліклініки при ситуаційному підвищенні артеріального тиску понад 160/100 мм рт. ст. (До двох-трьох разів на тиждень) приймала додатково Кордафлекс 40 мг/добу. За даними візуалізуючих методів дослідження (ехокардіографії, рентгенографії органів грудної клітки) визначається досить швидке збільшення маси міокарда (вихідно 345 г, в подальшому 436 г) з появою ознак діастолічної дисфункції першого типу та клінічних симптомів хронічної серцевої недостатності на рівні функціональної класифікації (ФК) , метастатичної кальцифікації м'яких тканин, великих судин і стулок аортального клапана (атеросклеротичний стеноз гирла аорти), що на той час трактувалося як наслідок особливо тяжкого перебігу атеросклерозу, і у зв'язку з цим збільшується добова доза статинів до 20 мг.

У грудні 2005 року на тлі зростання азотемії (креатинін сироватки крові 780 мкмоль/л) в результаті загострення пієлонефриту, приєднання пневмонії у хворої діагностується термінальна стадія хронічної ниркової недостатності і починається лікування програмним гемодіалізом (3 рази на тиждень по 4 години) супроводжувалося посиленням тяжкості гіпертензивного синдрому (АТ до 240/140 мм рт. ст.). У березні 2006 і лютому 2007 року на тлі корекції артеріальної гіпертензії, що погано піддається, переносить повторні гострі порушення мозкового кровообігу в басейні лівої середньомозкової артерії з наслідком правобічний геміпарез і сенсорно-моторну афазію. У квітні 2007 року для продовження лікування переводиться до ДВКГ ім. Н.?Н.?Бурденко.

У цей період у хворої зберігається виражена артеріальна гіпертензія (180-200/80-90 мм рт. ст.), резистентна до стандартної ультрафільтрації та вищевказаної медикаментозної терапії. Проведення гемодіалізу з ультрафільтрацією у щоденному режимі протягом 6 днів на тиждень дозволило знизити «суху вагу» на 6 кг, що супроводжувалося стабілізацією АТ на рівні 160/90 мм рт. ст. Концентрація фосфору в сироватці крові становила 2,51 ммоль/л, кальцію – 2,62 ммоль/л (фосфорно-кальцієвий добуток = 6,58 ммоль2/л2), рівень паратиреоїдного гормону – 24,8 пг/мл. Враховуючи «високий» фосфорно-кальцієвий твір і нормальний вміст паратиреоїдного гормону, медикаментозна терапія не призначалася, хворий рекомендувалася гіпофосфатна дієта та прийом карбонату кальцію (до 3 г на добу), проте дотримання дієтичних правил виявилося неможливим через рух та низького комплаєнсу (дисциркуляторна енцефалопатія з вираженими когнітивними розладами). Це протягом трьох місяців призвело до посилення гіперфосфатемії та гіперкальціємії (3,0 ммоль/л та 2,7 ммоль/л відповідно).

Незважаючи на майже повне знерухомлення хворої, що привертає до розвитку адинамічної хвороби кістки, з'являються лабораторні та клінічні ознаки гіперпаратиреозу: збільшення рівня паратиреоїдного гормону до 488 пг/мл, приєднання нестерпного свербежу шкіри. Ультразвукове дослідження паращитовидних залоз не виявило аденоматозних змін. Високий рівень фосфору унеможливив призначення активованих аналогів вітаміну D. Було ухвалено рішення про зміну діалізної програми зі збільшенням часу діалізу до 15 годин на тиждень і додаванням до стандартного гемодіалізу щотижня проводиться гемодіафільтрації (конвекційний кліренс - 21 літр з тиждень). мембраною підвищеної сорбційної активності (поліметілметакрилат) з досягненням тижневого Kt/V до 3,75. Це дозволило призупинити прогресування клінічних та лабораторних ознак гіперпаратиреозу (рівень паратиреоїдного гормону до грудня 2008 року становив 504 пг/мл), вираженість шкірного сверблячки зменшилася, однак рівень фосфору та кальцію, як і раніше, залишався високим (фосфорно-2 л2). Коли всі методи сучасної терапії порушень фосфорно-кальцієвого та кісткового обміну були вичерпані, нами було призначено цинакалцет (грудень 2008 року) у стартовій дозі 30 мг/добу.

Надалі контроль показників фосфорно-кальцієвого обміну та рівня паратиреоїдного гормону здійснювався один раз на місяць. З метою оцінки можливого впливу цинакалцету на рівень АТ, функцію серцевого м'яза щомісяця виконувались трансторакальна ехокардіографія, добове моніторування АТ та ЕКГ. Оцінка порушень діастолічної функції лівого шлуночка серця виконувалася за загальноприйнятими критеріями. Щодня контролювалися маса тіла, рівень артеріального тиску та частота серцевих скорочень (ЧСС) (вранці та ввечері).

Динамічний контроль за зазначеними параметрами показав, що через 2 тижні лікування у хворої Х. стійко знизився рівень як систолічного, так і діастолічного АТ (з 160/90 мм рт. ст. до 140/80 мм рт. ст.), зменшилася ЧСС ( з 90 до 78 ударів за хвилину), що підтверджувалося даними СМАД та ХМЕКГ у січні 2009 року. Зниження артеріального тиску та ушкодження ЧСС дозволило відкоригувати у бік зменшення склад гіпотензивної терапії: поступово були повністю скасовані Егілок та Кордафлекс. Рівні паратиреоїдного гормону, кальцію та фосфору крові залишалися колишніми. Оскільки в «Інструкції із застосування цинакалцету» заявлено, що транзиторне зниження паратиреоїдного гормону починається через 6 годин після прийому першої дози, а стійке через 7 днів лікування, відсутність ефекту через місяць прийому препарату у нашої хворої було розцінено як наслідок недостатньої початкової дози, в у зв'язку з чим вона була збільшена до 60 мг/добу (2 таблетки). Однак поява через два дні стійкої нудоти змусила нас повернутися до початкової дози цинакалцету 30 мг на добу. Початкове зниження рівня паратиреоїдного гормону до 345 пг/мл відмічено лише у лютому 2009 року – на третьому місяці лікування цинакалцетом у дозі 30 мг/добу. Ще через місяць почали знижуватися рівні кальцію, фосфору в крові та фосфорно-кальцієвий твір. Прийом цинакалцету в тій же дозі в монотонному режимі протягом чотирьох місяців дозволив практично нормалізувати концентрацію кальцію та фосфору сироватки крові (відповідно 2,06 та 2,24 ммоль/л) до липня 2009 року, а також знизити активність паратиреоїдного гормону до 155 мл.

Вихідно маса міокарда була підвищена до 436 г за рахунок концентричної гіпертрофії і надалі не змінилася, проте через три місяці лікування цинакалцетом покращилися ехокардіографічні показники функціонального стану серцевого м'яза. Якщо на початку періоду спостереження були всі ознаки діастолічної дисфункції першого типу, що характеризується порушенням релаксації лівого шлуночка (аномальна релаксація) та патогенетично пов'язаною з гіпертрофією лівого шлуночка, підвищеним рівнем артеріального тиску та паратиреоїдного гормону, то через три місяці лікування цинакалцетом вони регрес2. ). Незначно збільшилася фракція вигнання лівого шлуночка.

Обговорення

Таким чином, тільки комплексний підхід до лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну та вторинного гіперпаратиреозу з включенням у фармакологічну комбінацію кальціміметиків (цинакалцет) у хворої, яка знаходиться на замісній нирковій терапії, дозволив підтримувати цільові рівні фосфорно-кальцієвого .

У наведеному клінічному випадку традиційні підходи до корекції мінерального та кісткового обміну та пов'язаного з ними вторинного гіперпаратиреозу у хворої з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що знаходиться на гемодіалізі, виявилися неефективними, як нам бачиться, з наступних причин: неможливість дотримання гіпофасфатів біндерів (карбонату кальцію) пацієнткою з інтелектуально-мнестичними та руховими розладами; Призначення аналогів активованого вітаміну D (кальцитріол) було обмежено гіперкальціємією.

Доповнення комплексного лікування порушень мінерального обміну цинакалцетом дозволило протягом трьох місяців досягти цільових значень мінерального обміну та рівня паратиреоїдного гормону. Перевагою цинакалцету в даному випадку ми вважаємо, окрім його очевидної ефективності щодо гіперфункції паращитовидних залоз та мінерального обміну, можливість точного дозування та одноразового прийому протягом доби.

Спокійніший перебіг артеріальної гіпертензії на наш погляд стало наслідком комплексу причин: відіграли свою роль усунення гіпергідратації (початкова маса тіла становила 90 кг, в подальшому — 84 кг), успішна корекція фосфорно-кальцієвого обміну та зниження рівня паратиреоїдного гормону. Враховуючи відносно швидке досягнення нормотензії без збільшення кількості та добової дози антигіпертензивних препаратів, не можна виключати безпосередній гіпотензивний ефект цинакалцету. Експериментально були встановлені як прямий, так і опосередкований підвищеною продукцією NO вазодилятуючий ефект цинакалцету, а також його інгібуючу дію на вироблення реніну юкстагломерулярним апаратом нирок.

Диспептичний синдром у вигляді нудоти та тяжкості в епігастрії, що розвинувся наступного дня після збільшення вдвічі (до 60 мг) добової дози цинакалцету, регресував після повернення до вихідної дози 30 мг так само швидко, як і розвинувся, що не вимагало відміни препарату. Лабораторно-інструментальне обстеження (фіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, біохімічне тестування загальної та панкератичної амілази в крові та діастази в сечі) не виявило будь-якої патології з боку дуоденохоледохопанкреатичної зони, що дозволило нам розглядати розвиток. зробити попередній висновок про хорошу переносимість препарату. За результатами контрольованих клінічних досліджень (дані про 656 хворих, які приймали цинакалцет, і про 470 хворих, які приймали плацебо) побічними ефектами, що найбільш часто зустрічалися, були нудота і блювання, які відзначалися у 31% хворих у групі терапії цинакалцетом і у 19% хворих у групі , а також у 27% хворих у групі терапії цинакалцетом та у 15% у групі плацебо. Нудота і блювота були легким і помірним ступенем вираженості і в більшості випадків мали короткочасний характер. Припинення терапії в результаті розвитку небажаних ефектів було викликане головним чином нудотою (5%) та блюванням (4%).

Причиною порушення діастолічної функції лівого шлуночка у хворої Х. на наш погляд була концентрична гіпертрофія міокарда, як один з найбільш часто зустрічаються варіантів ремоделювання лівого шлуночка у хворих, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію і цукровий діабет. Через три місяці прийому цинакалцету стали регресувати клінічні симптоми хронічної серцевої недостатності та ехокардіографічні ознаки діастолічної дисфункції, що більш ймовірно обумовлено як зниженням АТ до цільового рівня, так і усуненням кардіотоксичної дії супрафізіологічних коцентрацій паратиреоїдного гормону. Відіграла свою роль і скасування бета-блокаторів, що стало можливим після призначення цинакалцету, оскільки ця група препаратів негативно впливає на податливість міокарда. На жаль, чітких рекомендацій та схем терапії хворих з діастолічною хронічною серцевою недостатністю в даний час не існує. Європейське товариство кардіологів (ESC) у 1997 р. опублікувало лише загальні напрями терапії хронічної серцевої недостатності у хворих з діастолічною дисфункцією. Тому будь-який позитивний досвід лікування порушень діастолічної функції лівого шлуночка має ретельно аналізуватись.

Крім того, мінімальна ефективна підтримуюча доза цинакалцету 30 мг/добу, що відповідає 1 упаковці (28 таблеток) на місяць, дозволяє говорити про прийнятний фармакоекономічний профіль препарату.

Таким чином, перший досвід застосування цинакалцету при вторинному гіперпаратиреозі у пацієнтки з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що знаходиться на програмному гемодіалізі, виявився більш ніж позитивним. Звичайно, для виявлення кореляції між зниженням рівня паратиреоїдного гормону та покращенням перебігу серцево-судинної патології необхідно накопичити достатній клінічний досвід. Подальші дослідження можуть підтвердити чи спростувати це твердження.

Література

Бікбов Б.? Т., Томіліна Н.?Про стан замісної терапії хворих з хронічною нирковою недостатністю у Російській Федерації у 2001 р. // Нефрологія та діаліз. 2004; 6; 1: 4-46.

Гранкін В.?І., Новосельцев І.?Л., Новицький Л.?В., Хорошилов С.?Е.Діагностика та лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну та вторинного гіперпаратиреозу у хворих з термінальною нирковою недостатністю: Методичні вказівки. М: ГВКГ ім. Н.?Н.?Бурденко. 2005. 25 с.

Єрмоленко В.?М.Фосфорно-кальцієвий обмін та нирки // Нефрологія: Посібник для лікарів. За ред. І.? Є.? Тареєвої. М: Медицина, 2000, с. 62-75.

Земченко А.?Ю., Томіліна Н.?А.«К/ДОКИ» звертається до витоків хронічної ниркової недостатності (Про новий розділ Рекомендацій K/DOQI з діагностики, класифікації та оцінки тяжкості хронічних захворювань нирок) // Нефрологія та діаліз. 2004. № 3 (т. 6). 204. 220 с.

Новіков А.?Сучасний погляд на патогенез гіперпаратиреозу при нирковій недостатності як проблему зростання окремих клонів паращитовидной залози // Практична нефрологія. 1998; 2: 27-36.

Шутов Є.?Нутритивний статус у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Нефрологія та діаліз. 2008. № 3-4 (т. 10). З. 199-207.

Bricker N.?S.На pathogenesis of uremic state. An exposition of the "Trade-off hypothesis" // N. Engl. J.?Med. 1972; 286; 1093–1099.

Bricker N. S., Orden D. A., Schreiner G. C., Wasler M. Invited discussion // Arch. Internal Med. 1969; 124; 3: 271-288.

Brown E.?M.Механізм підпорядкування regulation of parathyroid hormone secretion in vivo and in vitro // Curr. Opinion. Nephrol. Hypertension. 1993; 2: 541-551.

Cohen G.?I., Pietrolungo J.?F., Thomas J.?D., Klein A.?L.. Практична керування до оцінки ventricular diastolic функцій за допомогою Doppler echocardiography // J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1753–1760.

Drueke T.B. Foreword: Extraskeletal calcification в пацієнтів з хронічним ренал failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17: 330-331.

Dusso A.?S., Thadhani R., Slatopolsky E. Vitamin D receptor and analogs // Semin Nephrol. 2004; 24 (1): 10-16.

Farias C., Rodriges L., Garcia M.та ін. Дослідження діастолічної функції за допомогою допплер екокардіографія: порівняння з стандартом диференціального і pulmonary ведучим потоком // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12, 609-617.

Garcia M., Palac R., Malenka D.та ін. Color M-mode flow propagation velocity є relatively preload-independent index of left ventricular filling // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12: 129-137.

Goodman W.?G., Goldin J., Kuizon B.?D.Коронарно-artery calcification в молодих adultes з закінченим етапом ренал disease, який є під guing dialysis // N Engl J Med. May 18-2000; 342 (20): 1478-1483.

Janssen M.J.A., van der Kuy A., Ter Wee P.M., Van Boven W.L.P.Аluminum hydroxide, calcium carbonate і calcium acetate в хронічній інтермітетної hemodialysis пацієнтів //Clin Nephrol.1996.Vol.45.P.111-119.

Levin A., Bakris G.? L., Molitch M.Перевага з abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, і phosphhorus у пацієнтів з хронічною дитиною хвороби: результати дослідження до оцінки раннього дитинства дитини // Kidney Int. 2007, Jan; 71 (1): 31-38.

Lindberg J., Martin K.?J., Gonzales E.?A.На тривалий термін, багатоцентр вивчання ефективності і сфери paricalcitol в кінець-періодової реабілітації // Clin Nephrol. Oct; 56 (4): 315-323.

Llach F. Yudd M. Paricalcitol в діалісіях пацієнтів з кінець-кінець резиденційної хвороби: Центр-old phenomenen // Kidney Int Suppl. 2002, Dec. (82): 73-80.

Martin K.?J., Gonzalez E.?A. Vitamin D analogs: actions and role in treatment of secondary hyperparathyroidism // Semin Nephrol. 2004; 24 (5): 456-459.

Miyamoto K., Tatsumi S., Segawa H.та ін. Regulation of PiT-1, а соціо-dependent phosphate co-transporter in rat parathyroid glands // Nephrol Dial Transplant. 1999; 14 (Suppl 1): 73-75.

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease // Am J Kidney Dis. 2003. 42 (suppl 3). C. 1-202.

Ortiz-Capisano M.?C., Ortiz P.?A., Garvin J.?L. Expression and functional calcium-sensing receptor in juxtaglomerular cells // Hypertension. 2007; 50 (4): 737-743.

Pogglitsch H., Petek W., Ziak E., Sterz F., Holzer H.. Phosphorus kinetics при haemodialysis і haemodiaviltration // Proc EDTA-ERA. 1984. Vol. 21. P. 461-468.

Qunibi W. Y., Goldin J., Kuizon B. D.Коронарна calcification в пацієнтів з кінець-кінець резиденційної хвороби: A century-old phenomenon // Kidney Int Suppl. 2002, Dec. (82): 73-80.

Smajilovic S., Sheykhzade M., Holmegard H.? Calcimimetic, AMG 073, induces relaxation на isolated rat aorta // Vascul Pharmacol. 2007; 47 (4): 222-228.

Sprague S.?M., Llach F., Amdahl M. Paricalcitol versus calcitriol в дослідженні з 2-х hyperparathyroidism // Kidney Int. 2003; 63 (4): 1483-1490.

Teng M., Wolf M., Ofsthum M.? Activated Injectable Vitamin D and Hemodialysis Survival: A Historical Cohort Study 10.1681/ASN.2004070573 // J Am Soc Nephrol. April 1, 2005; 16(4): 1115-1125.

The treatment of heart failure. The Task Force Working Group on Heart Failure of European Society of Cardiology // Eur Heart J. 1997; 18: 736-753.

U.S.Renal Data System: USRDS 2002 Annual Data Report. Bethesda, MD, Національні інститути здоров'я, Національні інститути Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2002.

Wu-Wong J.?R., Tian J., Nakane M. Cardiovascular disease в chronic kidney failure: role VDR activators // Curr Opin Investig Drugs. 2006; 7(3): 2006-213.

С. Є. Хорошилов,доктор медичних наук
А. В. Нікітін,кандидат медичних наук
Т. Ю. Очеченко

ФДМ «ДВКГ ім. академіка М. М. Бурденко МО РФ»,Москва

Ниркова недостатність - це порушення видільної (екскреторної) функції нирок з накопиченням у крові азотистих компонентів, що в нормі виділяються з організму із сечею. Може бути гострою та хронічною.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – різке (протягом кількох годин) припинення або сильне зниження функцій обох нирок. Завжди є наслідком інших патологічних процесів у організмі.

Причини розвитку гострої ниркової недостатності ГНН:

1. Шокова нирка – травма (60%).
2. Токсична нирка – отруєння нефротропними отрутами.
3. Гостра інфекційна нирка – при інфекційних захворюваннях.
4. Непрохідність сечовивідних шляхів.
5. Гострий пієлонефрит (запалення ниркових балій) та гострий гломерулонефрит (запалення ниркових клубочків).

Симптоми

У початковому періоді першому плані виступають симптоми захворювання, які призвели до розвитку гострої ниркової недостатності. При цьому спостерігається зменшення кількості сечі, що виділяється, аж до анурії. Характерно підвищення артеріального тиску, здуття живота, рідке випорожнення. При своєчасному лікуванні настає повне одужання.

Хронічна ниркова недостатність ХНН – досить поширене у літніх кішок захворювання, яке прогресує з часом. Швидкість розвитку індивідуально у кожної тварини залежить від багатьох факторів, таких як загальний стан, вага, вік, породна схильність і т.д.

Щоб зрозуміти що саме відбувається при хронічній нирковій недостатності потрібно повернутися в будову та функціоналу нирок в організмі. Нирки – парний орган, що виконує в організмі безліч функцій. Основними з них є:

1. Екскреторна(Виділювальна). Нирками виводяться з організму продукти обміну речовин, насамперед азотистого обміну, надлишок речовин, що утворилися в організмі (гормони) або потрапили в організм з їжею (лікарські препарати).
2. Гомеостатична(Підтримує сталість внутрішнього середовища організму). Нирками регулюється водний, сольовий, кислотно-осмотичний гомеостази.
3. Метаболічна(Участь в обмінах). Синтез деяких біологічно активних речовин, таких як еритропоетин, простагландинів і т.д. Що беруть участь у згортання крові, фосфорно-кальцієвому обміні, гормональної регуляції і т.д.

При хронічній нирковій недостатності всі ці функції можуть порушуватися (але в першу чергу порушується екскреторна функція), що призводить до появи множини клінічних симптомів. Незважаючи на те, що хронічна ниркова недостатність незворотня і невиліковна правильно підібране лікування та догляд можуть значно покращити якість і продовжити життя. Тим більше, що у нирок, як і у будь-якого парного органу, існує значний «запас» міцності – без особливого наслідку для здоров'я можна видалити одну нирку, тобто зменшення функціонування вдвічі не веде до значних наслідків. Власне зовні хронічна ниркова недостатність починає проявлятися після втрати 2/3 до ¾ функціональної тканини. Тобто лише за втрати 80-90% нефронів з'являються ознаки хронічної ниркової недостатності.

Причиною хронічної ниркової недостатності є довготривале порушення функціональності. Іноді саму першопричину хронічної ниркової недостатності встановити не вдається, але частіше це можуть бути: полікістоз або пухлини нирок, різні інфекційні захворювання, отруєння, запалення, аномалії у розвитку, травми тощо. Якщо вдається виявити і усунути причину в таких випадках іноді вдається зупинити розвиток хронічної ниркової недостатності, але найчастіше лікування спрямоване не на усунення причини, а на підтримку стану кішки та усунення симптомів, що виникають.

Статистично хронічна ниркова недостатність спостерігається частіше у літніх, але можлива у кішок будь-якого віку. Понад 50% кішок старше 10 років страждає від ХНН, а також спостерігається у кішок утричі частіше, ніж у собак.

Симптоми хронічної ниркової недостатності розвиваються повільно, це з спробою організму декомпенсувати накопичення токсинів у крові. Спочатку найчастіше у кішок спостерігається зниження апетиту та втрата ваги, підвищене споживання та виділення рідини, загальна млявість та нудота, поганий стан шкіри та вовни, анемія, специфічний запах з рота.

Діагноз ставиться на підставі моніторингу наступних показників крові та сечі:

• Сечовина та креатинін – продукти метаболізму, що виділяються нирками. При хронічній нирковій недостатності їх концентрація в крові зростає, а в сечі знижується.
• Питома щільність сечі – при хронічній нирковій недостатності знижена.
• Макроелементи. Характерно зниження Кальцію та підвищення Фосфору та Калію в крові.
• Білок – при ХНН спостерігається підвищений вміст білка (протеїнурія) у сечі.
• Анемія (зниження гемоглобіну та еритроцитів) та ознаки запалення (прискорення ШОЕ швидкості осідання еритроцитів та збільшення кількості лейкоцитів).
• Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) – саме цей показник є основним для визначення ступеня ниркової недостатності, стадії захворювання, оскільки саме він відображає функціональний стан нирок.

Стадії захворювання

Профілактика ХННполягає в регулярних профілактичних оглядах у ветлікаря - 1-2 рази на рік, що включають аналіз сечі, огляд і зважування. Виявлення хвороби на ранніх стадіях дозволить вчасно призначити лікування, продовжити та покращити життя кішки.

Специфічне лікуванняможливо, якщо діагностовано причину ХНН. Якщо вона не встановлена ​​– лікування симптоматичне, тобто спрямоване на усунення симптомів.

Дієта при нирковій недостатності відіграє дуже важливу рольВона сприяє уповільненню прогресування ниркової недостатності, знижує можливість виникнення ускладнень. Сучасні схеми лікування рекомендують починати лікування з переведення тварини на дієту зі зниженим вмістом білка та прийому ІАКФ.

У собак з вираженою протеїнурією дуже часто спостерігається підвищена згортання крові, що призводить до тромбоемболії, проте у кішок з нефротичним синдромом таке спостерігається рідко. Тому застосування антикоагулянтів типу аспірину чи кумарину для котів не рекомендується.

Крім дієтотерапії з обмеженим вмістом фосфору протягом 2-4 тижнів, необхідно також застосовувати агенти, які зв'язують фосфор у тонкому кишечнику. А також посилюють синтез гемоглобіну. До таких препаратів належить.

Це лікарський засіб, призначений для покращення функціонального стану нирок при хронічній нирковій недостатності у собак та котів.

Склад:

Хітозан (7-9%)
Карбонат кальцію (9-11%)
Лактоза (до 100%)

Фармакологічна дія "Іпакітин" заснована на здатності його компонентів пов'язувати фосфати корму (карбонат кальцію), знижуючи їх біологічну доступність, та уремічні токсини (хітозан).

Хітозан за своєю хімічною структурою хітозан відноситься до полісахаридів. Хітозан одержують із панцирів червононогих крабів або з нижчих грибів. Молекула хітозану містить велику кількість вільних аміногруп, що дозволяє йому зв'язувати іони водню і пояснює здатність хітозану міцно утримувати іони різних металів, а також токсичних елементів. Хітозан здатний утворювати велику кількість водневих зв'язків, тому може зв'язати велику кількість органічних водорозчинних речовин (бактеріальні токсини і токсини, що утворюються в процесі травлення). При надходженні хітозану в організм з кормом знижується рівень уремічних токсинів та сечовини в крові, покращується функціонування нирок, і за рахунок цього зменшується рівень креатиніну у сироватці крові. Хітозан знижує рівень холестерину у сироватці крові шляхом зв'язування жовчних кислот у кишечнику, підвищує рівень гемоглобіну. У кишечнику хітозан справляє дію клітковини, перетравлюючись у мінімальних кількостях, і виводиться з фекаліями у незмінному вигляді.

Карбонат кальцію (вуглекислий кальцій) - неорганічна хімічна сполука, сіль вугільної кислоти та кальцію. При надходженні в організм карбонат кальцію утворює міцні нерозчинні сполуки з фосфатами і таким чином коригує рівень кальцію в крові, має алкалізуючу дію, що сприяє підтримці оптимального фосфорно-кальцієвого обміну в організмі. Виділяється карбонат кальцію нирками та товстим відділом кишечника.

Застосовують "Іпакітин" внутрішньо в суміші з вологим кормом (консерви або натуральне харчування) під час годування в дозі 1 г на 5 кг маси тіла 2 рази на добу протягом 3-6 місяців. Якщо тварина отримує тільки сухий корм, рекомендується замочити частину корму в теплій воді до набухання, змішати з Іпакітін і додати до основної маси корму.

"Іпакітіне" випускають розфасованим по 50г, 150г і 300г у пластикові банки, закупорені пластиковими кришками з контролем першого розтину.

Розповісти друзям.

Дієта з обмеженням білка, малобілкова дієта. Ефект від застосування малобілкової дієти обумовлений сприятливим впливом на внутрішньониркову гемодинаміку, зокрема усуненням гіперфільтрації в нефронах, що залишилися, яка посилює ураження клубочків.

Малобілкова дієта покращує самопочуття хворого, усуваючи багато симптомів уремічної інтоксикації і на ранній стадії хронічної ниркової недостатності сприяє уповільненню швидкості її прогресування. Для зменшення освіти та затримки кінцевих продуктів білкового обміну на ранніх стадіях ХНН при КФ близько 40мл/хв. рекомендується помірне обмеження білка (0,8 – 1,0 г/кг/добу, тобто 50 –60 г на добу), причому 40г білка має бути тваринного походження. При величині КФ 20 – 30 мл/хв.добова кількість білка становить 40г (0,5 – 0,6 г/кг/добу), 30г білка має бути тваринного походження. Якщо КФ до 10 мл/хв і нижче, то прийом білка повинен бути обмежений до 20г/добу (0,25 – 0,3 г/кг/добу), причому весь білок має бути повноцінним, у поєднанні з високою енергетичною цінністю їжі та додатковим прийомом вітамінів.

Незначного зниження вмісту в сироватці хворих на ХНН продуктів азотистого метаболізму можна досягти призначенням ентеросорбентів. Ентеросорбція заснована на здатності пов'язувати креатинін, сечовину та інші токсичні продукти, що секретуються в шлунково-кишковий тракт, не допускаючи їх зворотного всмоктування. Як сорбенти застосовують оксицелюлозу, окислений крохмаль, поліфепан, активоване вугілля (90 – 120 г/добу), ентеродез (5 г 3 р/добу).

Корекція гіперпаратиреозу спрямована на зниження гіперпродукції паратиреоїдного гормону та збільшення у крові рівня активних метаболітів вітаміну D (кальцифедіолу, кальцитріолу). Стимуляція вироблення паратиреоїдного гормону у хворих на ХНН обумовлена ​​зниженням концентрації в крові метаболітів вітаміну D поряд з гіперфосфатемією, зниженням рівня іонізованого кальцію та ацидозом. При призначенні малобілкової дієти обмежується надходження фосфатів з їжею (обмеження надходження фосфору до 700 мг на добу). Разом з малобілковою дієтою використовують карбонат кальцію (2 г 4 – 6 разів на добу), який зв'язує фосфати у шлунково-кишковому тракті. Нормалізація фосфатів крові, що досягається при цьому, часто не повністю коригує продукцію паратиреоїдного гормону, оскільки не ліквідує дефіцит метаболітів вітаміну D. Кальцитріол, найбільш активний метаболіт вітаміну D, утворюється в нирковій тканині. Його дефіцит зростає у міру прогресування ХНН. Тому при лікуванні уремічного гіперпаратиреозу паралельно з обмеженням надходження фосфатів та їх зв'язуванням у шлунково-кишковому тракті призначають кальцитріол (0,25 – 0,5 мкг/добу), проводять корекцію ацидозу гідрокарбонатом натрію (3 – 9 г/добу або 300 – 5 5% розчину внутрішньовенно).

Хворим на ХНН з вираженою гіперліпідемією показані статини (симвастатин, аторвастатин).

Необхідне призначення гіпотензивної терапії. Оптимальний рівень артеріального тиску, при якому підтримується достатній нирковий кровотік і не індукується гіперфільтрація та гіпертрофія ЛШ, знаходиться в межах 130/80 – 85 мм.рт.ст. Ще на нижчому рівні АТ (125/75 мм.рт.ст.) повинна контролюватись гіпертонія у хворих на ХНН з протеїнурією більше 1 г/добу. У 90% хворих з хронічною нирковою недостатністю гіпертонія пов'язана з гіпергідратацією, обумовленою затримкою виділення натрію і рідини. Виведення надлишку натрію та рідини з організму досягається призначенням салуретиків: фуросемід (лазікс) – доза може збільшуватися до 160 – 240 мг/добу, етакринова кислота (урегіт) – до 100 мг/добу, буфенокс (буметанід) – до 4 мг/ добу. Тіазидні діуретики при зниженні КФ менше 20 мл/хв стають неефективними, т.к. вони можуть забезпечити виражене гальмування реабсорбції натрію.

Для лікування гіпертензії при хронічній нирковій недостатності застосовують інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II (A-II) та антагоністи кальцію. Інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів A-II мають гіпотензивний ефект, крім того, вони знижують внутрішньоклубочкову гіпертензію шляхом зниження констрикції виносить (еферентної) артеріоли, чим зумовлений їх антипротеїнуричний ефект, збільшують натрійурез. Антипротеїнуричний ефект зумовлений ще й зниженням проникності стінки клубочкових капілярів. Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів A-II знижують синтез колагену та проліферацію канальцевих, мезангіальних та інтерстиціальних клітин паренхіми нирок, зменшуючи таким чином тубулоінтерстиціальний фіброз (нефросклероз). Завдяки цим механізмам вони уповільнюють прогрес ХНН. Кардіопротективний ефект інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів A-II проявляється у уповільненні формування гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, зниженні смертності від серцевої недостатності, інфаркту міокарда. З інгібіторів АПФ найбільш ефективні та безпечні пролонговані препарати, що мають альтернативний шлях печінки виведення, і тому призначаються при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозах: фозиноприл (10мг/сут. одноразово), раміприл. Дози еналаприлу, лізиноприлу, трандолаприлу знижують адекватно ступені ХНН.

Антагоністи кальцію призначають при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозах, що відноситься до переваг цих препаратів. Однак антагоністи кальцію ніфедипінового ряду (ніфедипін, коринфар, фелодипін) розширюють аферентну (приносить) артеріолу і, порівняно з інгібіторами АПФ, менше впливають на внутрішньоклубочкову гіпертензію та інші механізми прогресування хронічної ниркової недостатності. Тому дигідропіридинові антагоністи кальцію краще застосовувати у поєднанні з інгібіторами АПФ. Для монотерапії (коли інгібітори АПФ протипоказані) більше підходять верапаміл, дилтіазем.

При гіпертонії з далеко зайшла ХНН та протипоказаннями до призначення інгібіторів АПФ (гіперкаліємія, ХНН IIБ і вище, білатеральний стеноз ниркових артерій) використовують бета-блокатори (знижують секрецію реніну): пропранолол, метопролол. Ці препарати застосовують у звичайних дозах. Блокатор α та β-рецепторів лабеталол у дозі 600 – 1000 мг/добу. також значно знижує активність реніну плазми. Застосовуються також периферичні вазодилататори (празозин, доксазозин) у звичайних дозах. Для усунення гіпертонічних кризів можуть застосовуватися периферичні вазодилататори діазоксид і нітропрусид натрію, верапаміл, ніфедипін.

Необхідно проводити корекцію анемії при хронічній нирковій недостатності. Для корекції анемії застосовують ін'єкції еритропоетину (ЕПО). Введення еритропоетину проводять внутрішньовенно та підшкірно по 20 – 100 ОД/кг 1 раз на тиждень. Усуваючи анемію, ЕПО коригує анорексію, підвищує синтез альбуміну в печінці і таким чином зменшує гіпоальбумінемію. ЕПО зменшує гіпертрофію міокарда лівого шлуночка, а за умови повної нормалізації артеріального тиску може виявляти нефропротективний ефект, зменшуючи ниркову ішемію. Лікування ЕПО майже 20% випадків ускладнюється гіпертонією. Гіпотензивна дія дає зниження дози ЕПО. Якщо через тяжку гіпертонію немає можливості підвищити дозу ЕПО, його малі дози комбінують з андрогенами (тестостерону пропіонат), кальцитріолом, що посилюють антианемічний ефект. Використовуються також інгібітори АПФ, кальцію антагоністи. При тривалому лікуванні може розвинутись резистентність до ЕПО, спричинена виснаженням запасів заліза. Тому слід поєднувати препарати еритропоетину з прийомом внутрішньо сульфату заліза. Але найчастіше ефект від заліза, що призначається перорально, недостатній через погану переносимість великих доз заліза і недостатнього всмоктування його в шлунково-кишковому тракті. Для швидкого поповнення запасів заліза в організмі та підтримки їх на достатньому рівні в умовах його підвищеного споживання на фоні терапії ЕПО рекомендується введення препаратів заліза. Всередину препарати заліза призначають хворим у передтермінальній стадії хронічної ниркової недостатності, які не отримують ЕПО – терапії і не знаходяться на гемодіалізі (драже феро-плекс, ферроградумет та ін) у поєднанні з вітамінами (В 1, В 6, С).

У термінальній стадії ХНН хронічний (програмний) гемодіаліз залишається одним із основних методів лікування. Гемодіаліз заснований на дифузії з крові через напівпроникну мембрану діалізуючий розчин сечовини, креатиніну, сечової кислоти та інших речовин, що затримуються в крові при уремії. Сеанси гемодіалізу тривалістю 5 годин проводять зазвичай тричі на тиждень.

Показаннями до проведення хронічного гемодіалізу є:

· Розмір КФ менше 5 мл/хв.

· Зниження добового діурезу нижче 700 мл.

· Підвищення креатиніну крові більше 1,2 ммоль/л

· Симптоми перикардиту, енцефалопатії, нейропатії

· Гіперкаліємія більше 6,5 ммоль/л

· Гіпергідратація (неконтрольована гіпертензія, застійна серцева недостатність)

Абсолютні протипоказаннядо програмного гемодіалізу: злоякісні новоутворення, паралічі, психічні розлади.

Ускладнення при гемодіалізі:розвиток перикардиту, аритмії, тромбози та інфікування артеріо-венозного шунту, гематома та аневризму артеріо-венозної фістули, сепсис, полінейропатія, неврити периферичних нервів, психічні розлади, вірусний гепатит В, придбана хвороба.

До інших методів лікування ХНН належать трансплантація нирки та перитонеальний діаліз.

Перитонеальний діаліз, як і гемодіаліз, служить для видалення з організму речовин, що накопичуються в організмі при уремії, але роль напівпроникної мембрани, через яку ці речовини дифундують діалізуючий розчин, виконує очеревина. Зазвичай 2 л діалізату з різною періодичністю через спеціальний катетер вводять та видаляють з черевної порожнини. Діалізат містить натрій, кальцій, магній, лактат та глюкозу у різній концентрації, що змінює осмолярність розчину та дозволяє регулювати величину ультрафільтрації.

Порушення функції нирок часто трапляються у пацієнтів з артеріальною гіпертонією, особливо у поєднанні з цукровим діабетом, серцевою недостатністю. Залучення нирок при багатьох захворюваннях, у тому числі які нині вважаються нирковими, робить необхідною розробку єдиних підходів до ведення пацієнтів з виявленою хронічною нирковою недостатністю, особливо в плані раннього попередження та лікування її ускладнень: анемії, порушень фосфорно-кальцієвого обміну, що істотно погіршують прогноз інших захворювань.

Зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) розглядається як маркер несприятливого прогнозу поширених у популяції захворювань, насамперед, серцево-судинних. В останні роки обґрунтовано та введено поняття “хронічна хвороба нирок”.

7.6. Хронічна хвороба нирок (ХХН)відображає наявність ушкодження нирки та/або характеристику ШКФ.

Критерії ХХН:

– Пошкодження нирки ≥ 3 місяці, незалежно від ШКФ

- СКФ< 60 мл/мин/1,73 м2 ≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.

Пошкодження нирки– це структурні чи функціональні відхилення з боку нирок. Спочатку вони можуть виявлятися за нормальної СКФ, але з часом можуть призвести до її зниження. Маркери пошкодження нирки включають відхилення від норми показників, що характеризують функцію нирок: у результатах біохімічного аналізу крові – концентрація креатиніну, калію сироватки; аналізу сечі – еритроцитурія, лейкоцитурія, мікроальбумінурія (МАУ), протеїнурія; візуалізують досліджень зміни з боку чашечно-милкової системи, кісти нирок, каміння та ін. при ультразвуковому дослідженні, внутрішньовенній урографії, комп'ютерній томографії та ін.

Усі особи з ушкодженням нирки незалежно від рівня ШКФ розглядаються як такі, що мають ХХН.

Джон Т. Поттс, молодший ( John Т. Potts, Jr.)

Тяжкий вторинний гіперпаратиреоз.Вторинний гіперпаратиреоз – це стан, при якому надмірна продукція ПТГ обумовлюється частковою резистентністю до метаболічних ефектів гормону. Околощитовидні залози збільшуються і секретують підвищену кількість ПТГ тому, що через резистентність до нормального вмісту гормону розвивається гіпокальціємія, яка у свою чергу є стимулом до гіперплазії навколощитовидних залоз. Це уявлення засноване на результатах експериментів на тваринах (в умовах експериментальної ниркової недостатності із затримкою фосфату) та спостережень за хворими, які отримують дифосфонати, які гостро блокують резорбтивну реакцію кістки. При оцінці секреторного резерву околощитовидних залоз шляхом навмисного зниження рівня кальцію в кров ступінь підвищення концентрації ПТГ на кожний мг/100 мл падіння кальцію плазми в умовах гіперплазії околощитовидних залоз виявляється більшим, ніж при нормальних залозах. Тому за будь-якої даної концентрації кальцію рівень гормону вище, ніж у нормі. Оскільки при будь-якому підвищенні концентрації кальцію в крові якась частина секреції ПТГ кожною окремою паратиреоїдною клітиною зберігається, більші залози (більше клітин) забезпечують викид більшої кількості гормону на гіперкальціємічному відрізку кривої дози – реакція.

Вторинний гіперпаратиреоз розвивається у хворих на ниркову недостатність, остеомаляцію (дефіцит вітаміну D ) та псевдогіпопаратиреозом (зниження реакції на ПТГ на рівні рецепторів). Клінічні прояви вторинного гіперпаратиреозу за цих станах різні. Однак загальною причиною вторинного гіперпаратиреозу залишається гіпокальціємія. Первинний і вторинний гиперпаратиреоз різняться тим, що у першому випадку збільшення околощитовидных залоз (ймовірно, необоротне) відбувається автономно, тоді як у другому - як адаптивна реакція (ймовірно, оборотна). Справді, після лікування дифосфонатом спостерігається нормалізація секреції ПТГ, що супроводжується, мабуть, зменшенням маси прищитоподібних залоз до норми.

Початкова тенденція до гіпокальціємії при прогресуючій патології нирок пояснюється, очевидно, двома причинами: затримкою фосфату через зниження здатності нирок екскретувати його та зниженням концентрації 1,25( OH ) 2 D , що супроводжує прогресуюче ураження нирок Ці два механізми зумовлюють зниження чутливості кісткової тканини до ПТГ. Дефіцит 1,25 ( OH ) 2 D обмежує також всмоктування кальцію з кишечника, яке і так при уремії порушено. Кінцеві патофізіологічні наслідки хронічної ниркової недостатності складаються з різноспрямованих ефектів стимулів до гіперплазії навколощитовидних залоз та факторів, що модифікуються чутливість органів-мішеней (кістків, кишечника та ниркових канальців, що збереглися) до паратиреоїдного гормону. Розвиток вторинного гіперпаратиреозу має відображати порушення балансу між підвищеною швидкістю секреції ПТГ через гіперплазію навколощитовидних залоз та відновлення нормальної чутливості до периферичної дії гормону. У невеликої кількості хворих з тяжким вторинним гіперпаратиреозом розвиваються гіперкальціємія та гіперфосфатемія внаслідок гострого посилення кісткової резорбції; гіперсекреція ПТГ «переважує» ступінь резистентності до гормонального ефекту.

Крім гіперкальціємії та гіперфосфатемії, у хворих можуть з'являтися болі в кістках, ектопічна кальцифікація та свербіж. Ураження кісток при вторинному гіперпаратиреозі та нирковій недостатності зазвичай називають нирковою остеодистрофією. Іноді спостерігається супутня остеомаляція (недостатність вітаміну D ) та кістозно-фіброзний остеїт (надмірний ефект ПТГ). Справді, кістозно-фіброзний остеїт при нелікованій нирковій недостатності зустрічається нині частіше, ніж при первинному гіперпаратиреозі.

Розумне консервативне лікування, спрямоване на зниження підвищеного рівня фосфату в крові шляхом обмеження його споживання з їжею в поєднанні із застосуванням антацидів, що не всмоктуються, і обережним вибірковим додаванням вітаміну. D (у вигляді кальцитріолу по 0,25-2 мкг на добу), може призвести до пом'якшення тяжкого вторинного гіперпаратиреозу. Дещо парадоксальний факт полягає в тому, що рівні кальцію та фосфату в сироватці можуть нормалізуватися, незважаючи на введення підвищених кількостей метаболіту вітаміну D та кальцієві добавки. Імовірно, відбувається інволюція навколощитовидних залоз зі зменшенням клітинної маси, внаслідок чого посилена секреторна відповідь повертається до норми. Рівень ПТГ за будь-якої даної концентрації кальцію в крові стає більш адекватним, і надмірна його дія припиняється.

Інтоксикація алюмінієм.Інтоксикація алюмінієм зустрічається серед хворих, що знаходяться на хронічному діалізі, і проявляється гострою деменцією, що не піддається лікуванню тяжкою остеомаляцією, болями в кістках, множинними переломами, що не гоїться, особливо ребер і тазових кісток, і проксимальною міопатією. При лікуванні цих хворих так само, як осіб із нирковою остеодистрофією та нирковою недостатністю (введення вітаміну D або кальцитріолу) розвивається гіперкальціємія. Гостра гіперкальціємія під дією вітаміну D виникає, очевидно, через зміну реактивності скелета. У ділянках мінералізації остеоїду утворюється алюміній і активність остеобластів значно знижується. Вважають, що у таких хворих відсутня здатність включати до кісткової тканини підвищену кількість кальцію крові. Профілактика зводиться до видалення надлишку алюмінію під час діалізу. Лікування передбачає мобілізацію алюмінію шляхом використання хеліруючого агента – дефероксаміну. Алюміній виводиться з кісток і, будучи міцно пов'язаним з агентом, що хелірує, може бути видалений за допомогою діалізу. Після ліквідації алюмінієвого токсикозу у хворих іноді відзначаються типові ознаки ниркової остеодистрофії та вторинного гіперпаратиреозу. Якщо описаний синдром залишається недіагностованим, розвивається інвалідність через ураження кісток, причому прогресуючі переломи або гіперкальціємія, пов'язана з помилковим призначенням вітаміну D може призвести до смерті.

Молочно-лужний синдром.Клінічні прояви молочно-лужного синдрому різні: гострі, підгострі та хронічні, і характеризуються гіперкальціємією, алкалозом та нирковою недостатністю. Синдром обумовлюється надмірним споживанням кальцію і антацидів, що всмоктуються, наприклад молока або соди. Після появи таких противиразкових засобів, як антациди, що не всмоктуються, і антагоністи Н-2-рецепторів (циметидин і ранітидин), це порушення зустрічається рідше.

У патогенезі захворювання істотну роль грає індивідуальна сприйнятливість, оскільки в багатьох хворих, які приймають карбонат кальцію, цей синдром не розвивається. Одна з найважливіших змінних - це фракційне всмоктування кальцію як функція його споживання. У деяких осіб всмоктується значна кількість споживаного кальцію, навіть якщо за добу в організм потрапляє близько 2 г елементарного кальцію і вище, тобто не спостерігається зниження його всмоктування при високому споживанні, як це має місце у більшості здорових осіб. Легка гіперкальціємія після їжі, що виникає в таких випадках, може мати основне значення в генезі алкалозу. У більшості людей після прийому великих кількостей лугів, що не містять кальцій, таких як бікарбонат натрію, алкалоз не розвивається. Однак на тлі гіперкальціємії спостерігаються легке підвищення екскреції натрію та деяке зменшення загальної кількості води в організмі. Цей феномен у поєднанні, ймовірно, з деяким зниженням ендогенної секреції ПТГ мав би призводити до підвищення реабсорбції бікарбонату. Затримка ж бікарбонату на тлі споживання карбонату кальцію, що триває, призводила б до розвитку алкалозу. Сам по собі алкалоз супроводжується вибірковим підвищенням реабсорбції кальцію в дистальних відділах нефрону, що посилює гіперкальціємію. Таким чином формується цикл: легка гіперкальціємія – затримка бікарбонату – алкалоз – затримка кальцію нирками – важка гіперкальціємія. В результаті ступінь гіперкальціємії та алкалозу наростає доти, доки триває прийом кальцію та всмоктуваних лугів.

Гострі гіперкальціємія та алкалоз, що розвиваються через кілька днів після початку споживання кальцію та лугів (гострий молочно-лужний синдром), виявляються слабкістю, міалгією, дратівливістю та апатією. Після припинення прийому кальцію та лугів порушення функції нирок, включаючи зниження їх здатності концентрувати сечу, дисфункція канальців, а також гіперкальціємія та алкалоз швидко зникають.

Запущений молочно-лужний синдром, іноді званий синдромом Бернетта, є результатом тривалого споживання кальцію і лугів. Тяжка гіперкальціємія, незворотна ниркова недостатність та затримка фосфату можуть супроводжуватися ектопічною кальцифікацією. При зменшенні прийому кальцію та лугів спостерігається деяке покращення, але до впровадження методики діалізу ниркова недостатність призводила до смерті. Існує також інтермітуюча, або підгостра форма синдрому, при якій скасування надлишкового споживання кальцію і лугів забезпечує нормалізацію функції нирок через кілька тижнів.

Диференціальна діагностика: спеціальні тести

Диференціальну діагностику гіперкальціємічних станів найкраще забезпечують клінічні критерії. Лабораторні тести, якщо одночасно робити не один, а кілька, приносять користь, але кожен з них окремо має недостатню чутливість та/або специфічність. Правильній діагностиці особливо допомагає облік наявності чи відсутності симптомів, і навіть тривалості захворювання. У хворих з безсимптомною гіперкальціємією (якщо не вважати широко поширених серед населення стомлюваності та депресії) більш ніж у 90% випадків є первинний гіперпаратиреоз. Якщо гиперкальциемия пов'язані з раком, то, зазвичай, є онкологічна симптоматика. Всі інші причини, крім гіперпаратиреозу та раку, визначають не більше 10% випадків гіперкальціємії, причому деякі непаратиреоїдні причини мають специфічні прояви, наприклад, ниркова недостатність, ознаки та симптоми якої виявляються вже при першому звичайному лабораторному дослідженні.

Другим найважливішим клінічним орієнтиром є тривалість стану. Якщо гіперкальціємія існує більше року, то з її причин можна виключити злоякісну пухлину. Відмінною особливістю гіперкальціємії, пов'язаної зі злоякісним зростанням, є швидкість течії, внаслідок чого ознаки та симптоми наявної пухлини з'являються в межах місяців після першого виявлення гіперкальціємії. У хворих з хронічною гіперкальціємією найбільш вірогідним є діагноз гіперпаратиреозу. Інші захворювання (наприклад, саркоїдоз) лише в окремих випадках бувають причиною хронічної гіперкальціємії. Ретельне опитування щодо особливостей дієти та ліків часто дозволяє з легкістю виявити інтоксикацію вітаміну D або А або прийом тіазидів.

Хоча клінічні дані сприяють встановленню правильного діагнозу причин гіперкальціємії, діагностичну цінність мають і відповідні лабораторні тести. Теоретично відрізнити гіперпаратиреоз від інших причин гіперкальціємії можна шляхом радіоімунологічного визначення ПТГ; при гіперпаратиреозі рівень іПТГ повинен бути підвищеним, незважаючи на гіперкальціємію, а у хворих з пухлинною гіперкальціємією та іншими її причинами (крім пов'язаних з первинним гіперпаратиреозом, таких як літієва гіперкальціємія та сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія) він повинен бути нижчим за норму або навіть не піддаватися. Треба було б очікувати підвищення рівня 1,25( OH ) 2 D при первинному гіперпаратиреозі (як наслідок збільшення вмісту ПТГ), а також при інтоксикації вітаміном D та саркоїдозі. При інших станах, що супроводжуються гіперкальціємією, рівень 1,25 ( OH ) 2 D мав би бути зниженим або в кращому разі нормальним. Однак такі чіткі відмінності лабораторних показників при диференціальній діагностиці гіперкальціємії не є правилом.

Присутній у крові іПТГ гетерогенний. Тому за допомогою різних методів не завжди визначається одна і та ж речовина. Це залежить від ділянки молекули, що розпізнається різними антисироватками до гормону. Дійсно, при нирковій недостатності може зростати концентрація фрагментів ПТГ, що не означає підвищення рівня біологічно активного інтактного гормону.

Результати радіоімунологічного визначення ПТГ у клініці найлегше інтерпретувати за допомогою коваріантного аналізу [(іПТГ)»(Са 2+)], поміщаючи на графіку рівні іПТГ (визначені конкретним методом) у кожного хворого проти одночасно фіксованої концентрації кальцію з подальшим порівнянням індивідуальних результатів оцінкою клінічних корелятів. За такого графічного зображення прямокутна область охоплює показники, виявлені в багатьох здорових (контрольних) осіб; з обох боків ця область обмежується верхніми та нижніми межами коливань рівня кальцію в сироватці, а знизу та зверху - нижньою межею чутливості використаного методу та максимальною концентрацією іПТГ у нормі.

Методи, засновані на розпізнаванні виключно кінцевої частини молекули, дозволяють обійти труднощі, що виникають щодо 4фагментов. Однак, як правило, всі радіоімунологічні методи визначення ПТГ повинні «працювати» поблизу меж визначальності, щоб охопити всі цифри, які виявляються у здорових осіб. У таких умовах на результатах визначення може позначатися вплив присутніх у плазмі факторів, особливо при нирковій недостатності та злоякісних захворюваннях. Саме це, мабуть, пояснює багато хибнопозитивних і хибнонегативних результатів.

У деяких хворих з хірургічно доведеним гіперпаратиреозом концентрації ПТГ знаходяться на верхній межі норми (хибнонегативні результати імунологічних визначень). Концентрація гормону у хворих з пухлинною гіперкальціємією, за даними більшості методів, нормальна або навіть дещо підвищена (хибнопозитивні результати). Однак при тій же мірі підвищення рівня кальцію вміст іПТГ у них нижчий, ніж у хворих на гіперпаратиреоз. Отже, чим важча гіперкальціємія, тим більше значення набуває імунологічного визначення паратиреоїдного гормону для розмежування первинного гіперпаратиреозу та пухлинної гіперкальціємії. У таких хворих рівні 1,25 ( OH ) 2 D нормальні або знижені, що також відрізняє їх від більшості хворих на первинний гіперпаратиреоз, у яких вони підвищені.

При хронічній нирковій недостатності вміст ПТГ підвищений. Почасти це відбиває накопичення фрагментів гормону внаслідок ниркової недостатності, а чи не справжню гіперсекрецію околощитовидных залоз, але частково визначається справжнім вторинним гиперпаратиреозом. У хворих з саркоїдозом рівні іПТГ знижені або не піддаються визначенню. Для багатьох інших причин гіперкальціємії, що не пов'язана з паратиреоїдним гормоном, дані систематичних радіоімунологічних визначень ПТГ відсутні. Здебільшого це пояснюється рідкістю відповідних захворювань.

Таким чином, рівні іПТГ підвищені більш ніж у 90% хворих на гіперкальціємію, пов'язану з функцією навколощитовидних залоз; нормальні або помірно підвищені при пухлинній гіперкальціємії; підвищені різною мірою (і тому, як правило, неінформативні) при гіперкальціємії, пов'язаній з нирковою недостатністю: і нормальні або нижче меж чутливості методу при гіперкальціємії, пов'язаній з вітаміном D і високим кругообігом кісткової тканини (хоча дані щодо останніх груп мізерні).

Визначення рівня нефрогенного циклічного АМФ має обмежене значення для розмежування двох основних причин гіперкальціємії – первинного гіперпаратиреозу та злоякісних новоутворень. Високий вміст нефрогенного циклічного АМФ зустрічається у деяких хворих з пухлинною гіперкальціємією та практично у всіх хворих з первинним гіперпаратиреозом. Для підтвердження діагнозу конкретного захворювання застосовують деякі інші лабораторні тести.

Щодо диференціальної діагностики гіперкальціємії можна дати низку рекомендацій. Якщо гіперкальціємія супроводжує якийсь явний клінічний стан, про який відомо, що воно викликає це ускладнення, то резонно припускати, що саме цей стан спричиняє гіперкальціємію. При необхідності гіперкальціємію можна коригувати спочатку загальними заходами, а підозрюване захворювання лікувати специфічними засобами. Якщо гіперкальціємія зникає у відповідь на специфічну терапію (як, наприклад, при хірургічному лікуванні гіперпаратиреозу або зменшенні надмірного споживання жиророзчинних вітамінів або лугів та кальцію у разі інтоксикації вітаміном D або молочно-лужному синдромі відповідно), то не потрібно шукати інших причин гіперкальціємії. Якщо специфічне лікування не призводить до зникнення гіперкальціємії, слід шукати інші причини, такі як первинний гіперпаратиреоз. Можуть мати місце ознаки злоякісного процесу, і від початку обстеження має бути зосереджено з його виявленні.

Коли діагностичні вказівки відсутні або через безсимптомність випадку, або тому, що хронічне захворювання загасає симптоми та ознаки, які могли б вказувати на наявність пухлини, можна керуватися наступним. Якщо у хворого немає симптомів і якщо гіперкальціємія має хронічний характер, її причиною майже напевно є гіперпаратиреоз. Якщо поряд з типовими проявами гіперпаратиреозу, описаними вище, при кількох випадкових визначеннях іПТГ виявляють підвищений рівень, навряд чи необхідні додаткові дослідження. Гіперпаратиреоз можна підтвердити лише після того, як хірургічне видалення аномальної паратиреоїдної тканини призведе до зникнення гіперкальціємії. Хворих з безсимптомною гіперкальціємією, у яких на підставі підвищення концентрацій іПТГ припускають цей діагноз, можна просто спостерігати, як описано вище, або рекомендувати їм операцію з достатньою впевненістю в успіху. Якщо у таких хворих сімейний анамнез свідчить про наявність інших ендокринних розладів, слід провести ретельніше обстеження як самого хворого, так і членів його сім'ї у пошуках множинної ендокринної неоплазії.

Якщо у хворого відсутня чітка симптоматика і є дуже короткий анамнез або взагалі немає вказівок на тривалість існування гіперкальціємії, шукати приховану злоякісну пухлину необхідно ретельніше, ніж при хронічній гіперкальціємії. Навіть у разі переконливого підвищення рівня іПТГ у такого хворого з відсутністю симптомів доцільно, мабуть, визначити у нього та зміст 1,25( OH ) 2 D і за меншої впевненості у діагнозі первинного гіперпаратиреозу продовжувати спостереження.

За наявності у хворих загальних симптомів та/або відсутності підвищення рівня іПТГ слід ретельно шукати злоякісну пухлину, виробляючи рентгенографію грудної клітки, комп'ютерну томографію грудної клітки та живота та сканування скелета. Необхідно також звертати увагу на можливі ознаки гематологічних порушень, такі як анемію, підвищення вмісту глобулінів у плазмі та зміни імуноелектрофореграми сироватки; у хворих із множинною мієломою результати сканування кісток можуть бути негативними. Без будь-яких ознак пухлини у хворого може мати місце гіперпаратиреоз з сумнівним підвищенням рівня іПТГ, і згодом діагноз гіперпаратиреозу може стати більш виразним.

Нарешті, якщо у хворого є безсимптомна хронічна гіперкальціємія, але рівень іПТГ не підвищений, доцільно спрямувати пошуки на інше хронічне захворювання, яке викликає гіперкальціємію, але може мати нетипові прояви (наприклад, прихований саркоїдоз).

TP. Harrison.Principles of internal medicine.Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського