Форми лейшманіозу. Шкірний та вісцеральний лейшманіоз Шкірний лейшманіоз міська форма

Вісцеральний лейшманіоз(ПЛ, відомий також як кала-азар) без лікування закінчується смертельним наслідком. Для нього характерні нерегулярні напади лихоманки, втрата ваги, збільшення селезінки та печінки та анемія. Більшість випадків трапляється в Бразилії, Східній Африці та Південно-Східній Азії. За наявними оцінками, у світі щорічно відбувається від 50 000 до 90 000 нових випадків захворювання на ПЛ, проте ВООЗ отримує інформацію лише щодо 25-45% випадків. У 2017 р. понад 95% нових випадків захворювання, про які було повідомлено ВООЗ, сталися у 10 країнах: Бангладеш, Бразилії, Китаї, Ефіопії, Індії, Кенії, Непалі, Сомалі, Південному Судані та Судані.
Шкірний лейшманіоз(КЛ) є найбільш поширеною формою лейшманіозу і викликає пошкодження шкіри, головним чином виразки, на відкритих ділянках тіла, після яких на все життя залишаються шрами, важка інвалідність або стигма. Близько 95% випадків захворювання на КЛ відбувається в країнах Американського континенту, в Середземноморському басейні, на Близькому Сході та в Середній Азії. У 2017 р. понад 95% нових випадків захворювання на КЛ сталися в 7 країнах: Алжирі, Афганістані, Бразилії, Іраку, Ірані (Ісламській Республіці), Колумбії та Сирійській Арабській Республіці. За оцінками, у світі щорічно відбувається від 600 000 до 1 мільйона нових випадків захворювання.
Слизово-шкірний лейшманіозпризводить до часткового або повного руйнування слизових оболонок носа, рота та горла. Більше 90% випадків захворювання на слизово-шкірний лейшманіоз відбувається у Багатонаціональній Державі Болівія, Бразилії, Перу та Ефіопії.

Передача інфекції

Специфіка щодо регіонів ВООЗ

Африканський регіон ВООЗ

Вісцеральний, шкірний та слизово-шкірний лейшманіоз є ендемічним в Алжирі та країнах Східної Африки, які характеризуються високою ендемічністю. У Східній Африці часто трапляються спалахи вісцерального лейшманіозу.

Регіон ВООЗ для країн Америки

Епідеміологія шкірного лейшманіозу в Америці дуже складна і характеризується різними циклами передачі, резервуарними господарями, типами москітів-переносників, клінічними проявами і реакціями у відповідь на лікування, а також тим, що в тому самому географічному районі можуть циркулювати різні види Leishmania. 90% випадків ПЛ у цьому регіоні посідає Бразилію.

Регіон ВООЗ для країн Східного Середземномор'я

На цей регіон припадає 70% випадків шкірного лейшманіозу у світі. Вісцеральний лейшманіоз є високоендемічним в Іраку, Сомалі та Судані.

Європейський регіон ВООЗ

Цей регіон ендемічний за шкірним та вісцеральним лейшманіозом. Крім того, реєструються завезені випадки захворювання, головним чином з Африки та Америки.

Регіон ВООЗ для країн Південно-Східної Азії

Основною формою хвороби в цьому регіоні є вісцеральний лейшманіоз, але регіон також ендемічний по шкірному лейшманіозу. Це єдиний регіон, який виступив із регіональною ініціативою ліквідувати вісцеральний лейшманіоз як проблему громадської охорони здоров'я до 2020 року.

Пост-кала-азар шкірний лейшманіоз (PDKL)

PDKL є ускладненням вісцерального лейшманіозу, що зазвичай проявляється у вигляді макульозного, папульозного або вузликового висипу зазвичай на обличчі, верхній частині рук, тулубі та інших частинах тіла. Він характерний, в основному, для Східної Африки та Індостану, де цей стан реєструється у 5-10% пацієнтів із кала-азаром. Зазвичай висип з'являється через 6 місяців - один або більше років після видимого лікування калу-азар, але може з'явитися і раніше. Люди з PDKL вважаються потенційним джерелом Leishmania інфекції.

Коінфекція лейшманії та ВІЛ

Існує висока ймовірність, що у людей з коінфекцією лейшманії та ВІЛ розвинеться різко виражена клінічна хвороба з частими рецидивами та високими показниками смертності. Антиретровірусне лікування обмежує розвиток хвороби, віддаляє настання рецидивів та підвищує виживання коінфікованих пацієнтів. Високі показники поєднаної інфекції Leishmania-ВІЛ зареєстровані у Бразилії, Ефіопії та індійському штаті Біхар.

Основні фактори ризику

Соціально-економічні умови

Злидні підвищує ризик захворювання на лейшманіоз. Погані житлові умови та домашні санітарні умови (наприклад, відсутність утилізації відходів, відкрита каналізація) можуть сприяти збільшенню кількості місць для розмноження та перебування москітів, а також розширенню їхнього доступу до людей. Москітів залучають скупчені житлові умови, які забезпечують гарне джерело їхньої «кривавої» їжі. Поведінка людей, наприклад звичка спати на свіжому повітрі чи підлозі, може підвищувати ризик.

Недостатність харчування

Білково-енергетична недостатність та недостатнє споживання заліза, вітаміну А та цинку у харчуванні підвищують ризик розвитку захворювання внаслідок інфікування.

Пересування населення

Епідемії обох основних форм лейшманіозу часто пов'язані з міграцією та пересуванням людей, які не мають імунітету, до районів, де зберігаються цикли передачі інфекції. Важливими факторами залишаються вплив на робочих місцях, а також обезліснення, що широко поширилося.

Зміни у навколишньому середовищі

На захворюваність на лейшманіоз може вплинути урбанізація та вторгнення людини в лісові райони.

Зміна клімату

Лейшманіоз чутливий до клімату оскільки він впливає на епідеміологію лейшманіозу різними шляхами:

Рання діагностика, ефективне та своєчасне лікуваннясприяють зменшенню поширеності хвороби та запобігають інвалідності та смерті. Це сприяє зниженню рівнів передачі інфекції та моніторингу поширення та тяжкості хвороби. В даний час існують високоефективні та безпечні препарати для лікування лейшманіозу, особливо його вісцеральної форми, хоча їх застосування може бути пов'язане з труднощами. Доступ до цих препаратів значно покращився завдяки системі ВООЗ за узгодженням цін та програмою безкоштовного надання ліків через ВООЗ.
Боротьба з переносникамисприяє зниженню захворюваності чи перериванню передачі інфекції шляхом скорочення кількості москітів. Методи боротьби включають розпилення інсектицидів, використання оброблених інсектицидом сіток, раціональне використання навколишнього середовища та особистий захист.
Ефективний епіднагляд за хворобоюДуже важливо вести ефективний епіднагляд за хворобою. Моніторинг та вжиття заходів під час епідемій та в ситуаціях з високими коефіцієнтами летальності серед пацієнтів, які отримують лікування.
Боротьба з тваринами-господарямиє складним заходом, що потребує врахування місцевих умов.
Соціальна мобілізація та зміцнення партнерств— мобілізація та санітарна освіта місцевих громад при проведенні ефективних заходів, спрямованих на зміну поведінки та комунікаційних стратегій, адаптованих до місцевих умов. Партнерство та співробітництво з різними зацікавленими сторонами та програмами боротьби з іншими трансмісивними хворобами має критично важливе значення на всіх рівнях.

Діяльність ВООЗ

Робота ВООЗ у сфері боротьби з лейшманіозом ведеться за такими напрямами:

Технічне та фінансове сприяння національним програмам боротьби з лейшманіозом у галузі оновлення керівних принципів та складання планів боротьби з хворобою, що охоплюють формування стійких та ефективних систем епіднагляду та систем забезпечення готовності до епідемій та реагування на них.
Моніторинг тенденцій захворюваності та оцінка впливу заходів щодо боротьби, які дозволять підвищити обізнаність та покращити інформаційно-роз'яснювальну роботу щодо тягаря лейшманіозу та сприяти справедливому доступу до послуг охорони здоров'я.
Розробка заснованих на фактичних даних керівних принципів політики, стратегій та стандартів щодо профілактики лейшманіозу та боротьби з ним, та моніторинг їх здійснення; підвищення обізнаності та інформаційно-роз'яснювальна робота щодо глобального тягаря лейшманіозу та забезпечення справедливого доступу до служб охорони здоров'я для профілактики хвороби та ведення випадків захворювання;
Зміцнення співробітництва та координації серед партнерів, зацікавлених сторін та інших структур;
Стимулювання наукових досліджень та використання ефективної боротьби з лейшманіозом, у тому числі безпечних, ефективних та доступних за вартістю ліків, діагностичних засобів та вакцин;
Надання підтримки національним програмам боротьби для забезпечення доступу до лікарських засобів гарантованої якості.

Лейшманіоз шкіряного Старого світу.
Лейшманіоз шкірний Нового Світу.
Шкіро-слизовий бразильський (еспундія).
Вісцеральний (кала-Азар).

Також існує дифузний шкірний лейшманіоз - ця невиліковна форма захворювання поширена в Ефіопії та Венесуелі. На шкірі з'являються вузли, що нагадують проказу.

Симптоми

Вузли на шкірі.
Виразки на шкірі та слизових оболонках.
Збільшення печінки та селезінки.

Залежно від збудника перебіг хвороби по-різному. Шкірний лейшманіоз старого світу: у місцях укусів з'являються вузлики, але в їх місці пізніше відкриваються виразки. Через 6-15 місяців виразки самостійно затягуються, залишаючи рубці. Шкірний лейшманіоз Нового світу: дома вузликів також виникають виразки. Характерно утворення безболісних неметастазуючих хронічних виразок, зазвичай локалізованих на шиї та вухах. Як правило, спостерігаються грубі деформації вушних раковин. Перебіг шкірно-слизового бразильського лейшманіозу аналогічний перебігу попередньої форми, проте в цьому випадку уражаються слизові оболонки порожнини рота, носа та глотки, іноді спотворюється все обличчя.

Вісцеральний лейшманіоз прогресує поступово. З'являється слабкість, млявість, підвищується температура, збільшуються селезінка та печінка. Шкіра стає своєрідного кольору – воскового, блідо-землистого чи темного. З'являється недокрів'я, знижується кількість лейкоцитів та тромбоцитів у крові. Уражається слизова оболонка порожнини рота, на ній з'являються виразки, що кровоточать. Збільшується селезінка та печінка, порушуються функції цих органів.

Причини виникнення

Дане інфекційне захворювання викликають лейшманії - рід найпростіших класу джгутикових, круглої або овальної форми, довжиною 2-6 мкм. Передається через укуси інфікованих москітів.

Лікування

Займатися самолікуванням цієї недуги категорично не можна. Лікування в домашніх умовах лікарськими травами або підручними засобами є неефективним, а втрачений час може призвести до появи шрамів на шкірі або серйозних ускладнень. При появі на шкірі виразок після відвідин тропічних чи субтропічних країн слід звернутися до лікаря.

Лікар огляне уражену шкіру, вузлики та виразки та візьме їх мазки. При підозрі на кала-азар беруться зразки тканин селезінки, печінки, кісткового мозку чи лімфатичних вузлів, досліджується кров. Залежно від збудника хвороби хворому призначають препарати сурми.

Шкірні форми захворювання не становлять серйозної небезпеки, іноді відбувається спонтанне одужання. Однак за відсутності лікування можуть залишитися рубці, що спотворюють. За відсутності лікування вісцерального лейшманіозу можливий летальний кінець.

Лейшманіоз - інфекційне захворювання людей і тварин, яке викликається найпростішими родами Leishmania і передається через укуси москітів роду Phlebotomus і Lutzomyia.

Як відомо, лейшманії – найпростіші, які поширені переважно у країнах із спекотним кліматом: Центральна Азія, Африка, країни узбережжя Середземного моря, Південна та частково Центральна Америка.

Залежно від ареалу проживання виділяють такі види лейшманіозів:

Лейшманіоз Старого Світу – шкірна форма (сільська зоонозна та міська антропонозна форми) та вісцеральна (кала-азар)
Лейшманіоз Нового Світу – шкірна форма та шкірно-слизова (еспундія).

Зазвичай джерелами захворювання служать хворі люди, тварини сімейства псових (домашні вовки, шакали, лисиці) та гризуни.

Життєвий цикл лейшманій відбувається зі зміною господарів. Москіти заражаються, кусаючи інфіковану людину чи тварину. У травному тракті незрілі безжгутикові форми лейшманій дозрівають і перетворюються на рухливі джгутикові форми, накопичуючись у глотці москіту. При новому укусі рухливі лейшманії проникають із глотки москіту в ранку і впроваджуються в клітини епітелію або заносяться у внутрішні органи.

Вісцеральний лейшманіоз виникає при поширенні лейшманій гематогенним шляхом з первинного вогнища зараження до різних органів (печінка, селезінка, лімфатичні вузли, кістковий мозок тощо). Активне розмноження мікроорганізму в органі призводить до його пошкодження та дисфункції, що й зумовлює подальшу клінічну картину.

Симптоми вісцерального лейшманіозу

Захворюють найчастіше діти. Інкубаційний період у середньому становить 3-5 місяців. Початок захворювання частіше поступовий, але у приїжджих до ендемічних районів може початися і гостро. Хворі скаржаться на загальне нездужання, слабкість, млявість, відсутність апетиту. Досить швидко розвивається лихоманка, яка має хвилеподібний характер і може досягати 39-40 градусів, перемежуючись ремісіями. Шкірні покриви бліді (з сіруватим відтінком), часто з геморагіями. При пальпації лімфатичні вузли дещо збільшені, безболісні, між собою не спаяні, шкіра не змінена над ними.

Ознаки вісцерального лейшманіозу

Однією з перших ознак захворювання є первинний дефект, який може бути поодиноким, тому відразу непомітним при огляді. Він є невеликою гіперемірованою папулою, покритою лусочкою, що виникає в місці укусу.

Характерним та постійним симптомом є збільшення печінки та селезінки. Селезінка збільшується дуже швидко і вже в перші місяці може займати всю ліву половину черевної порожнини. Обидва органи при цьому стають щільними на дотик, але безболісними. Незважаючи на те, що печінка збільшується не так швидко, як селезінка, її ураження може супроводжуватися значним порушенням функцій, аж до асциту та портальної гіпертензії.

Поразка кісткового мозку проявляється тромбоцитопенією та агранулоцитозом, які можуть супроводжуватись некротичною ангіною. На термінальній стадії виразно проявляється набряково-асцитичний синдром, кахексія та характерна темна пігментація шкіри.

Розмноження відбувається в тканинних макрофагах, де лейшманії швидко дозрівають і перетворюються на безжгутикові форми. При цьому утворюється первинне вогнище запалення з утворенням специфічної гранульоми (лейшманіоми), що складається з епітеліальних та плазматичних клітин, макрофагів та лімфоцитів. Продукти розпаду можуть викликати місцеві некротичні та запальні зміни, аж до лімфангіту та лімфаденіту.

Симптоми шкірного лейшманіозу

Тривалість інкубаційного періоду варіюється від 10 днів до 1,5 місяця, в середньому становлячи 15-20 днів. Виділяють кілька форм захворювання:

Первинна лейшманіома, яка проходить такі стадії:

а)стадія горбка – відбувається його швидке збільшення, окремих випадках до 1,5 див.

б)стадія виразки – виникає за кілька днів. Спочатку вона вкрита тонкою скоринкою, яка відпадаючи, оголює рожеве дно з мокнутим, спочатку серозного, а потім гнійного характеру. Краї виразки пухкі, злегка підняті, оточені віночком гіперемії.

в)стадія рубцювання – через 2-3 дні дно виразки очищається та покривається свіжими грануляціями з наступним рубцюванням.

Послідовна лейшманіома – наявність навколо первинної лейшманіоми вторинних дрібних вузликів
Туберкулоїдний лейшманіоз - з'являється на місці первинної лейшманіоми або рубця від неї. Первинний дефект при цьому являє собою невеликий горбок, світло-жовтого кольору, розміром із зерно або шпилькову головку.
Шкірно-слизовий лейшманіоз (еспундія) також виникає на тлі вже наявних уражень шкіри. Первинно проявляється появою великих виразок на верхніх та нижніх кінцівках. Потім збудник метастатично проникає в слизову оболонку щік, носа, гортані, глотки, де відбувається виразково-некротичні зміни. При цьому вони можуть торкатися не тільки слизової оболонки, але й хряща, що призводить до значних деформацій і спотворення обличчя.
Дифузний лейшманіоз – зазвичай виникає у осіб зі зниженим імунітетом і відрізняється великими виразковими ураженнями шкіри та хронізацією процесу.

Ознаки шкірного лейшманіозу

Незважаючи на те, що міська та сільська форми шкірного лейшманіозу досить подібні, необхідно пам'ятати про те, що існує низка ознак, що дозволяють відрізнити їх один від одного.

Важливо зібрати ретельний епідеміологічний анамнез. Тривале перебування у сільській чи міській зоні завжди вказує на користь відповідної форми захворювання.

Сільська форма протікає завжди в одній, класичній формі первинної лейшманіоми. Міська форма може набувати всіх видів.

Клінічний діагноз ставиться на підставі епідеміологічних даних (перебування в ендемічних районах) та характерної клінічної картини. Для підтвердження діагнозу використовуються такі клінічні методи:

Бактеріологічне дослідження зіскрібка з виразки або горбка.
Мікроскопічне дослідження мазка або товстої краплі - при цьому виявляються лейшманії, пофарбовані за Романівським-Гімзою.
Пунктат кісткового мозку або біопсія печінки та селезінки
Серологічні методи - РСК, ІФА і т.д.

При вісцеральній формі лейшманіозу використовують препарати пятивалентной сурми:

Пентостам – у добовій дозі 20 мг/кг, вводять внутрішньовенно на 5% розчині глюкози або внутрішньом'язово, курсом 20-30 днів.
Глюкантим - застосовується за тією ж схемою і в тій же дозі, що і пентостам.

При резистентності дозу обох препаратів можна збільшувати до 30 мг кг і продовжувати 60 днів.

Солюсурмін препарат вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово, по 0,02-0,02 г на кг маси тіла, 20 днів. Доводячи курсову дозу до 1,4-1,6 г кг.

Радикальним методом, коли медикаментозна терапія залишається неефективною, є хірургічне втручання – спленектомія. При цьому гематологічні показники швидко приходять до норми, але збільшується ризик розвитку інших інфекцій.

При шкірній формі лейшманіозу, крім вищезгаданих заходів, ефективні місцеві прогрівання шкіри та УФО.

Прогноз при лейшманіоз завжди неоднозначний.

Незважаючи на те, що вісцеральна форма протікає завжди важче і становить для життя пацієнта велику загрозу, при своєчасному лікуванні він проходить абсолютно безслідно.

Шкірна форма, особливо її дифузний варіант, здатні залишити по собі значні косметичні дефекти як рубців чи шрамів.

В окремих, особливо запущених випадках можливі зміни та деформація кісткового скелета.

Тяжкість ускладнень визначається формою та перебігом захворювання. Чим пізніше виявлено патологічний процес та розпочато лікування, тим більше зростає ризик серйозних ускладнень. Вісцеральна форма лейшманіозу може ускладнитися такими станами.

Лейшманіози

Лейшманіози (Leishmanioses) – група протозойних трансмісивних захворювань людини та тварин, що характеризуються переважним ураженням внутрішніх органів (вісцеральний лейшманіоз) або шкіри та слизових оболонок (шкірний лейшманіоз). Розрізняють географічні типи хвороби – лейшманіози Старого та Нового Світу.

Історичні відомості.Перший опис шкірного лейшманіозу належить англійському лікареві Пококу (1745). Клінічна картина захворювань була описана у роботах братів Рассел (1756) та вітчизняних дослідників та лікарів Н.Арендта (1862) та Л.Л.Гейденрейха (1888).

Збудник шкірного лейшманіозу відкрито П.Ф.Боровським у 1898 р., описаний американським дослідником Дж. Райтом у 1903 р. У 1900-1903 рр. В.Лейшман та С.Донован виявили у селезінці хворих на кала-азар збудника вісцерального лейшманіозу, ідентичного мікроорганізму, описаному П.Ф.Боровським.

Припущення про зв'язок лейшманіозу з москітами було висловлено в 1905 р. Прес і братами Сержан і доведено в експерименті А.Донатьє та Л.Парро у 1921 р. У 1908 р. Ш.Ніколь та у 1927-1929 рр. Н.І.Ходукін та М.С.Софіїв встановили роль собак як одного з основних резервуарів збудників вісцерального лейшманіозу. Велике значення розуміння епідеміології хвороби зіграли дослідження В.Л.Якимова (1931) і Н.Н.Латышева (1937-1947), які встановили наявність природних осередків вісцерального лейшманіозу Туркменії. В результаті вжитої в 1950-1970 рр.. Боротьба з лейшманіозом захворюваність на деякі форми його в нашій країні практично ліквідована (шкірний антропонозний і міська форма вісцерального лейшманіозу).

Збудники лейшманіозів відносяться до роду Leishmania, сімейства Trypanosomatidae, класу Zoomastigophorea, типу Protozoa.

Життєвий цикл лейшманій протікає зі зміною господарів і складається з двох стадій: амастиготної (безжгутикової) – в організмі хребетної тварини та людини та промастиготної (жгутикової) – в організмі членистоногого москіту.

Лейшманій в амастиготній стадії мають овальну форму і розмір (3-5) х (1-3) мкм, при фарбуванні за Лейшманом або Романовським - Гімзе в ній диференціюється гомогенна або вакуолізована цитоплазма блакитного кольору, центрально розташоване ядро і кінетопла; зазвичай виявляється у клітинах системи мононуклеарних фагоцитів.

Лейшманій передаються комахами – москітами пологів Phlebotomus, Lutzomyia, сімейства Phlebotomidae.

Лейшманіоз вісцеральний

Лейшманіоз вісцеральний (leishmaniosis visceralis) - трансмісивна протозойна хвороба, що характеризується переважно хронічним перебігом, хвилеподібною лихоманкою, сплено-і гепатомегалією, прогресуючою анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією та кахексією.

Розрізняють антропонозний (індійський вісцеральний лейшманіоз, або кала-азар) і зоонозний вісцеральний лейшманіоз (середземноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз, або дитячий кала-азар; східноафриканський вісцеральний вісшальний лейшманіоз; У Росії реєструються спорадичні завізні випадки хвороби, переважно середземіоморсько-середньоазіатського вісцерального лейшманіозу.

Лейшманіоз вісцеральний середземноморсько-середньоазіатський

Етіологія.Збудник – L. infantum.

Епідеміологія.Середземноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз – зооноз, схильний до осередкового поширення. Розрізняють 3 типи вогнищ інвазії: 1) природні осередки, в яких лейшманії циркулюють серед диких тварин (шакали, лисиці, борсуки, гризуни, у тому числі ховрахи тощо), що є резервуаром збудників; 2) сільські осередки, в яких циркуляція збудників відбувається переважно серед собак – головних джерел збудників, а також серед диких тварин – здатних іноді ставати джерелами зараження; 3) міські осередки, у яких основним джерелом інвазії є собаки, але збудник виявляється і в синантропних щурів. Загалом собаки у сільських та міських осередках лейшманіозу є найбільш значуще джерело зараження людей. Провідний механізм зараження – трансмісивний, через укус інвазованих переносників – москітів роду Phlebotomus. Можливе зараження при гемотрансфузіях від донорів з латентною інвазією та вертикальна передача лейшманії. Хворіють переважно діти від 1 до 5 років, але нерідко і дорослі – приїжджі з неендемічних районів.

Захворюваність має спорадичний характер, у містах можливі локальні епідемічні спалахи. Сезон зараження – літо, а сезон захворюваності – осінь того ж чи весна наступного року. Вогнища хвороби розташовуються між 45 ° пн.ш. і 15 ° пд.ш. у країнах Середземномор'я, у північно-західних районах Китаю, на Близькому Сході, у Середній Азії, Казахстані (Кзил-Ординська область), Азербайджані, Грузії.

Надалі лейшманії можуть проникати в регіонарні лімфатичні вузли, потім дисемінувати в селезінку, кістковий мозок, печінку та інші органи. У більшості випадків в результаті імунної відповіді, в першу чергу реакцій гіперчутливості уповільненого типу, відбувається руйнування інвазованих клітин: інвазія набуває субклінічного або латентного характеру. В останніх випадках можлива передача збудників при гемотрансфузіях.

У випадках зниженої реактивності або при впливі імуносупресорних факторів (наприклад, застосування кортикостероїдів тощо) відзначається інтенсивне розмноження лейшманії у гіперплазованих макрофагах, виникає специфічна інтоксикація, відбувається збільшення паренхіматозних органів з порушенням їх функції. Гіперплазія зірчастих ендотеліоцитів у печінці призводить до здавлення та атрофії гепатоцитів з подальшим інтерлобулярним фіброзом печінкової тканини. Відзначається атрофія пульпи селезінки та зародкових центрів у лімфатичних вузлах, порушення кістковомозкового кровотворення, виникає анемія та кахексія.

Гіперплазія елементів СМФ супроводжується продукцією великої кількості імуноглобулінів, які, як правило, не відіграють захисної ролі і нерідко зумовлюють імунопатологічні процеси. Часто розвиваються вторинна інфекція, амілоїдоз нирок. У внутрішніх органах спостерігаються зміни, характерні для гіпохромної анемії.

Специфічні зміни в паренхіматозних органах зазнають зворотного розвитку при адекватному лікуванні. У реконвалесцентів формується стійкий гомологічний імунітет.

Клінічна картина.Інкубаційний період становить від 20 днів до 3-5 місяців, іноді 1 рік і більше. У місці інокуляції лейшманій у дітей 1-1,5 років, рідше у старших дітей та дорослих виникає первинний афект у вигляді папули, іноді покритої лусочкою. Важливо правильно оцінити цей симптом, оскільки з'являється задовго до загальних проявів хвороби. Протягом вісцерального лейшманіозу розрізняють 3 періоди: початковий, розпал хвороби та термінальний.

У початковий період відзначаються слабкість, зниження апетиту, адинамія, невелика спленомегалія.

Період розпалу хвороби починається з кардинального симптому - лихоманки, яка зазвичай має хвилеподібний характер з підйомами температури тіла до 39-40 ° С, ремісіями, що змінюються. Тривалість лихоманки коливається від кількох днів за кілька місяців. Тривалість ремісії також різна – від кількох днів до 1-2 міс.

Постійними ознаками вісцерального лейшманіозу є збільшення та ущільнення печінки та головним чином селезінки; остання може займати більшу частину черевної порожнини. Збільшення печінки зазвичай менш значне. При пальпації обидва органи щільні та безболісні; болючість спостерігається зазвичай при розвитку періоспленіту або перигепатиту. Під впливом лікування розміри органів зменшуються та можуть нормалізуватися.

Для середземноморсько-середньоазіатського вісцерального лейшманіозу характерне залучення до патологічного процесу периферичних, мезентеріальних, перибронхіальних та інших груп лімфатичних вузлів з розвитком полілімфаденіту, мезаденіту, бронхоаденіту; в останніх випадках може виникати нападоподібний кашель. Часто виявляються пневмонії, що викликаються бактеріальною флорою.

За відсутності правильного лікування стан хворих поступово погіршується, вони худнуть (до кахексії). Розвивається клінічна картина гіперспленізму, прогресує анемія, яка посилюється ураженням кісткового мозку. Виникають гранулоцитопенія та агранулоцитоз, нерідко розвивається некроз мигдаликів та слизових оболонок порожнини рота, ясен (нома). Нерідко розвивається геморагічний синдром з крововиливами у шкіру, слизові оболонки, носовими та шлунково-кишковими кровотечами. Виражена спленогепатомегалія та фіброз печінки призводять до портальної гіпертензії, появи асциту та набряків. Їх виникненню сприяє гіпоальбумінемія. Можливі інфаркти селезінки.

Внаслідок збільшення селезінки та печінки, високого стояння бані діафрагми серце зміщується вправо, його тони стають глухими; визначається тахікардія як у період лихоманки, так і за нормальної температури; артеріальний тиск зазвичай знижений. З розвитком анемії та інтоксикації ознаки серцевої недостатності наростають. Зазначається ураження травного тракту, виникає діарея. У жінок зазвичай спостерігається (Оліго) аменорея, у чоловіків знижується статева активність.

У гемограмі визначається зменшення числа еритроцитів (до 1-2 * 10^12/л і менше) та гемоглобіну (до 40-50 г/л і менше), колірного показника (0,6-0,8). Характерні пойкілоцитоз, анізоцитоз, анізохромія. Відзначаються лейкопенія (до 2-2,5 * 10 9 /л і менше), нейтропенія (іноді до 10%) при відносному лімфоцитозі, можливий агранулоцитоз. Постійна ознака – анеозинофілія, зазвичай виявляється тромбоцитопенія. Характерно різке підвищення ШОЕ (до 90 мм/год). Знижуються згортання крові та резистентність еритроцитів.

При калу-азарі у 5-10% хворих розвивається шкірний лейшманоїд у вигляді вузликових та (або) плямистих висипань, що з'являються через 1-2 роки після успішного лікування і містять у собі лейшманії, які можуть зберігатися в них роками і навіть десятиліттями. Таким чином, хворий зі шкірним лейшманоїдом стає джерелом збудників на багато років. В даний час шкірний лейшманоїд спостерігається тільки в Індії.

У термінальний період хвороби розвиваються кахексія, падіння м'язового тонусу, витончення шкіри, через тонку черевну стінку проступають контури величезної селезінки та збільшеної печінки. Шкіра набуває «порцелянового» вигляду, іноді із землистим або воскоподібним відтінком, особливо у випадках вираженої анемії.

Середземноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз може виявлятися в гострій, підгострій та хронічній формах.

Гостра форма,зазвичай виявляється в дітей віком молодшого віку, зустрічається рідко, характеризується бурхливим перебігом і за несвоєчасному лікуванні закінчується летально.

Підгостра форма,Найчастіша, протікає важко протягом 5-6 місяців з прогресуванням характерних симптомів хвороби та ускладненнями. Без лікування нерідко настає летальний кінець.

Хронічна форманайчастіша і найсприятливіша, характеризується тривалими ремісіями і зазвичай закінчується одужанням при своєчасному лікуванні. Спостерігається у дітей старшого віку та у дорослих.

Значна кількість випадків інвазії протікає у субклінічній та латентній формах.

Прогноз.Серйозний, при важких та ускладнених формах та несвоєчасному лікуванні – несприятливий; легкі форми можуть закінчуватися спонтанним одужанням.

ДіагностикаВ ендемічних осередках клінічний діагноз поставити неважко. Доказ діагнозу здійснюють за допомогою мікроскопічного дослідження. Лейшманії іноді виявляють у мазку та товстій краплі крові. Найбільш інформативним є виявлення лейшманії у препаратах кісткового мозку: до 95-100% позитивних результатів. Проводять посів пунктату кісткового мозку для одержання культури збудника (на середовищі NNN виявляють промастиготи). Іноді вдаються до біопсії лімфатичних вузлів, селезінки, печінки. Застосовують серологічні методи дослідження (РСК, НРІФ, ІФА та ін.). Може бути використана біологічна проба із зараженням хом'ячків.

У реконвалесцентів стає позитивною внутрішньошкірна проба з лейшманіїном (реакція Монтенегро).

Диференціальний діагноз проводять із малярією, тифами, грипом, бруцельозом, сепсисом, лейкозом, лімфогранулематозом.

Лікування.Найбільш ефективними є препарати 5-валентної сурми, пентамідину ізотіонат.

Препарати сурми вводять внутрішньовенно протягом 7-16 днів у дозі, що поступово зростає. При неефективності цих препаратів пентамідин призначають по 0,004 г на 1 кг на добу щодня або через день, на курс 10-15 ін'єкцій.

Крімспецифічних препаратів, необхідні патогенетична терапія та профілактика бактеріальних нашарувань.

Профілактика.Заснована на заходах щодо знищення москітів, санації хворих собак.

Лейшманіоз шкірний

Лейшманіоз шкірний (leishmaniosis cutanea) – трансмісивний протозооз, ендемічний для районів тропічного та субтропічного клімату, що клінічно характеризується обмеженими ураженнями шкіри з наступними виразками та рубцюванням. Клінічні форми, тяжкість перебігу та наслідки обумовлені імунобіологічною реактивністю організму.

Розрізняють шкірний лейшманіоз Старого Світу (антропонозний та зоонозний підтипи) та шкірний лейшманіоз Нового Світу. У Росії її реєструються переважно завізні випадки хвороби.

Лейшманіоз шкірний зоонозний

Син.: пустельно-сільський, вологий, шкірний лейшманіоз, що гостро некротизується, пендинська виразка

Етіологія.Збудник – l. major, що відрізняється за антигенними та біологічними властивостями від збудника антропонозного (міського) шкірного лейшманіозу – L. minor.

Епідеміологія.Основним резервуаром та джерелом інфекції є велика піщанка; встановлена природна зараженість інших видів гризунів та деяких хижаків (ласка). Переносники збудників – москіти роду Phlebotomus, переважно Рh. pappayasii, які стають заразними через 6-8 днів після кровососання на гризунах. Зараження відбувається через укус інфікованого москіту. Характерна чітка літня сезонність захворюваності, що збігається з літом москітів. Зустрічається у сільських районах. Сприйнятливість загальна. У ендемічних районах виявляється захворюваність переважно в дітей віком і приїжджих, оскільки більшість місцевого населення виробляє активний імунітет, повторні захворювання рідкісні. Можливі епідемічні спалахи хвороби.

Інвазія поширена у країнах Африки, Азії (Індія, Пакистан, Іран, Саудівська Аравія, Ємен, Близький Схід, Туркменія, Узбекистан).

Патогенез та патологоанатомічна картина.У місці інокуляції лейшманії розмножуються в макрофагах і викликають продуктивне осередкове запалення з утворенням специфічної гранульоми (лейшманіоми), що складається з макрофагів, епітеліальних, плазматичних, лімфоцитів і фібробластів. Макрофаги містять велику кількість амастигот. Через 1-2 тижнів у гранульомі розвивається деструкція, утворюється виразка, яка потім рубцюється. Часто спостерігається лімфогенна дисемінація лейшманії з утворенням послідовних лейшманіом, лімфангітів, лімфаденіту. При гіперергічній реактивності спостерігається туберкулоїдний тип уражень, лейшманії в осередках ураження виявляються рідко. Гіпоергічний тип реактивності обумовлює дифузно-інфільтруючі форми хвороби з великою кількістю збудників у вогнищах ураження.

Клінічна картина.Інкубаційний період триває від 1 тижня до 1-1,5 місяців, зазвичай 10-20 днів.

Розрізняють такі форми шкірного лейшманіозу: 1 – первинну лейшманіому – а) стадію горбка, б) стадію виразки, в) стадію рубцювання; 2 – послідовну лейшманіому; 3 – дифузно-інфільтруючий лейшманіоз; 4 – туберкулоїдний шкірний лейшманіоз.

На місці впровадження лейшманій у шкіру з'являється первинна гладка папула рожевого кольору, величиною 2-3 мм, яка швидко набуває великих розмірів, іноді нагадуючи фурункул з лімфангітом та запальною реакцією навколишніх тканин, але малоболісна при пальпації (первинна лейшманіома). Через 1-2 тижні починається центральний некроз лейшманіоми з подальшим утворенням виразки різної форми і розміром до 1,0-1,5 см і більше, з підритими краями, рясним серозно-гнійним, часто сукровичним відокремлюваним, помірно хворобливою при пальпації.

Навколо первинної лейшманіоми часто формуються множинні (від 5-10 до 100-150) дрібні вузлики («горбки обсіменіння»), які покриваються виразками і, зливаючись, утворюють виразкові поля. Локалізуються лейшманіоми зазвичай на відкритих ділянках шкіри верхніх та нижніх кінцівок, на обличчі.

Через 2-4, іноді 5-6 місяців починається епітелізація і рубцювання виразки.

З моменту появи папули до формування рубця проходить трохи більше 6-7 міс. Іноді спостерігаються виразка та рубцювання області лімфангітів та лімфаденітів. Туберкулоїдний та дифузно-інфільтруючий типи ураження спостерігаються рідко. Вторинна бактеріальна інфекція затримує одужання.

Прогноз.Сприятливі, але можуть виникати косметичні дефекти.

Диференційна діагностика.Диференціювати шкірний лейшманіоз доводиться від епітелієм, лепри, туберкульозу шкіри, сифілісу, тропічних виразок.

Лікування.Тактика лікування та вибір препарату залежать від стадії та тяжкості захворювання. У ранніх стадіях може бути ефективним внутрішньошкірне обколювання лейшманіом розчином мепакрину (акрихіну), мономіцину, уротропіну, берберину сульфату, використання мазей та примочок, що містять зазначені засоби. На стадії виразки ефективно лікування мономіцином (дорослим по 250 000 ОД тричі на день, 10 000 000 ОД на курс, дітям – 4000-5000 ОД на 1 кг маси тіла 3 рази на день), амінохінолом (0,2 г тричі на день, на курс 11-12 г). Ефективне застосування лазеротерапії, особливо у стадії горбка (за Б.Г.Барджадзе), після якої не утворюються грубі рубці.

У тяжких випадках застосовують препарати 5-валентної сурми.

Профілактика.Проводять комплекс заходів щодо боротьби з москітами та пустельними гризунами. Ефективною є вакцинація живою культурою Ь. та1ог – не пізніше ніж за 3 місяці в'їзду до ендемічного району. Вакцина забезпечує довічний імунітет.

Віктор Борисович Зайцев

Вісцеральний лейшманіоз – інфекційне захворювання, яке зазвичай зустрічається виключно в спекотному кліматі. Вісцеральна форма є найбільш тяжким проявом хвороби, при цьому на сьогоднішній день інфекція в розвинених країнах діагностується досить рідко, епідемій не виникає. Однак людям з вкрай низьким імунітетом і тим, хто виїжджає на відпочинок або роботу в південні тропічні країни, варто знати, як може виявлятися дане захворювання, що воно являє собою, яка діагностика і терапія потрібна.

Особливості захворювання

По МКБ-10 у цього захворювання код В55.0. Інфекція на сьогоднішній день відноситься до категорії забутих – це означає, що вона зустрічається переважно в нерозвинених країнах, наприклад, африканського континенту.

Географічне поширення лейшманіозу – переважно тропічні країни (спекотний клімат). В інших місцях зустріти цю інфекцію практично неможливо. Наприклад, випадки зараження інфекцією на сьогоднішній день все ще трапляються в Середній Азії, Закавказзі, Південному Казахстані, причому від місця залежить різновид інфекції.

Про вісцеральний лейшманіоз варто знати всім, хто живе або збирається відвідати подібні регіони. На даний момент існує безліч різних інфекцій, які трапляються виключно в тропічному кліматі, при цьому деякі з них смертельно небезпечні.

Важливо! При виникненні різкого нездужання під час перебування у незнайомому середовищі або після повернення з відпочинку чи відрядження, потрібно терміново звертатися до лікаря, щоб переконатися у відсутності серйозних інфекцій.

Варто знати про основних переносників цієї інфекції. Зазвичай людина заражається захворюванням різних тварин. У тропічних лісах часто основним переносником лейшманіозу стають москіти та інші комахи. Загалом вони досить часто розносять різні інфекції, які можуть довести аж до летального результату.

Також переносниками цього захворювання можуть бути різні бродячі тварини, наприклад, собаки та деякі дикі звірі. Ці переносники найчастіше зустрічаються у містах. Інфікування лейшманіоз відбувається зазвичай при укусі. Однак у жодному разі не варто контактувати з незнайомими тваринами. Від людини до людини це захворювання зазвичай не передається.

Важливо! Варто також відзначити, що чим гірший імунітет, тим вища ймовірність розвитку тяжкої форми лей- шманіозу. У ВІЛ-інфікованих ймовірність розвитку вісцеральної форми інфекції набагато вища. Тому людям зі зниженим імунітетом потрібно уважніше ставитися до себе та свого стану.

При поразці даною інфекцією виникає безліч важких симптомів, у своїй вони є характерними. Щоб поставити правильний діагноз, потрібно зібрати анамнез, взяти необхідні аналізи, які не дозволять сплутати дане захворювання з будь-якими бактеріальними або вірусними інфекціями.

Які органи уражаються при вісцеральному лейшманіозі? В першу чергу інфекція атакує спинний мозок та нервову систему, проте прояви зазвичай виникають з боку деяких органів травного тракту. Також впливає лейшманіоз на стан печінки та селезінки.

Зазвичай між різними видами поразки немає особливої різниці у розвитку симптомів. Інкубаційний період захворювання зазвичай становить від 10 днів до кількох місяців залежно від стану здоров'я людини в цілому. Інвазійна стадія може бути досить тривалою, тому не завжди одразу виходить встановити точну причину розвитку даного стану та виникнення інфекції. Вісцеральний лейшманіоз розвивається наступним шляхом:

Це основні симптоми лейшманіозу. Подібна симптоматика може з'являтися при інших інфекціях та інших захворюваннях, тому при виявленні цих ознак слід звернутися до лікаря та пройти необхідне обстеження.

Важливо! У дітей папула починає розвиватися раніше за інші симптоми, тому варто пам'ятати про різницю виникнення симптоматики у дітей і дорослих.

Діагностика

Діагностика даної трансмісивної інфекції зазвичай комплексна: важливо правильно визначити збудника лихоманки та інших симптомів та переконатися, що захворювання не спричинене іншими мікроорганізмами, виявити ускладнення патології.

Вісцеральний лейшманіоз може призвести до розвитку багатьох небезпечних ускладнень. Найчастіше виникає пневмонія, можливий геморагічний синдром, ентероколіт, стоматит, набряк гортані. Зазвичай дані захворювання є смертельними, проте у занедбаному стані без своєчасного лікування можуть призвести до фатальним для організму порушенням у роботі.

Лікування

Лікування "чорної лихоманки" (одна з назв інфекції) може проводитися виключно у лікаря-інфекціоніста, зазвичай в умовах стаціонару та карантину. Основна терапія проводиться за допомогою препаратів сурми – їх вводять внутрішньовенно та внутрішньом'язово. Препаратів даного типу існує багато, вони допомагають швидко придушити інфекцію.

Щепитися від лейшманіозу неможливо, єдиний метод профілактики – уникати нападів москітів, іншої живності, що мешкає у місцях поширення цієї інфекції. Також слід уникати контактів із незнайомими домашніми тваринами, оскільки навіть собаки можуть розносити лейшманії. Проти москітів варто застосовувати спеціальні засоби – репеленти.