Дегенеративна хвороба мозку. Дегенеративні захворювання ЦНС. Найвідоміші захворювання

Екзаменаційні питання (лікувальний):

2.24. Розсіяний склероз: етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування та експертиза працездатності.

2.25. Гострий розсіяний енцефаломієліт: патогенез, клініка, лікування, експертиза працездатності, профілактика.

2.31. Cірингомієлія: етіологія, патогенез, клініка, лікування, експертиза працездатності, профілактика.

2.32. Міастенія: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

Розсіяний склероз

Розсіяний склероз- хронічне прогресуюче (демієлінізуюче) захворювання нервової системи з множинними осередками ураження нервової системи, що протікає з загостреннями та ремісіями або неухильно прогредієнтно, що вражає в основному осіб молодого віку. Поширеність - 5-70 на 100000 населення, градієнт - "північ-південь" і "захід-схід" (для РФ) - переважання у північних та західних регіонах РФ. Жінки у 1,5-2 рази частіше, серед близьких родичів частота у 15-20 разів вища, ніж у загальній популяції. Вік дебюту, у середньому – 20-40 років. Соціальне значення PC визначається раннім настанням інвалідності (у 30% випадків протягом перших двох років від початку захворювання) у молодих хворих.

1. Етіологія: досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята аутоімунна теорія виникнення PC. Найімовірніше має місце поєднання ендогенних факторів (генетично обумовленої неповноцінності імунної системи – комплекс локусів генів HLA II класу і, можливо, генів, що кодують ФНП-альфа) та екзогенних факторів (персистуючі вірусні агенти, певні географічні умови, особливості харчування).

2. Патогенез (по Poser, 1993; з деякими змінами):

Належить до власне демієлінізуючих захворювань, при яких на відміну від мієлінопатії відбувається деструкція правильно сформованого мієліну.

Генетична сприйнятливість (HLA A3, B7, DR2) - первинний антигенний стимул (вірусна інфекція, вакцинація та ін.) - сенсибілізація Т-лф до власних антигенів - продукція прозапальних цитокінів - активація В-Лф - продукція аутоантитіл (зокрема, до - ЦВК - вазопатія - порушення гематоенцефалічних бар'єрів - осередковий набряк та запалення в мозку - осередки демієлінізації - запуск протективних механізмів - ремієлінізація

При тривалій і вираженій демієлінізації настає загибель аксонів, що призводить до появи стійких симптомів (чорні дірки).

Під дією тривалого запалення та, ймовірно, деяких інших факторів відбувається нейродегенерація

3. Класифікація

- за топічною ознакою:

1) цереброспінальна форма;

2) церебральна форма;

3) спинальна форма.

- по течії:

1) ремітуюча;

2) первинно прогресуюча (без чітких загострень від початку захворювання);

3) вдруге прогресуюча (після попередніх загострень);

4) прогресуючий перебіг із загостреннями.

- по стадії:

1)загострення(екзацербація) - поява нового симптому або групи симптомів або виразне погіршення симптомів, що вже були (не менше 24 годин), на тлі стабільного стану або періоду поліпшення, що тривав не менше 1 місяця;

2) ремісія- Виразне поліпшення стану хворого на PC у вигляді зменшення вираженості або зникнення симптому та/або симптомів, яке повинно тривати не менше 24 годин;

3) хронічне прогресування- збільшення тяжкості симптомів захворювання протягом щонайменше 2-х місяців без стабілізації чи поліпшення;

4) стабілізація- Відсутність загострень, ремісій або хронічного прогресування протягом принаймні одного місяця. Можливе введення поняття погіршення – наростання тяжкості стану хворого, як правило, збільшення DSS на 1 бал або EDSS на 0,5 – 1 бал. Поліпшенням вважається зменшення індексу DSS або EDSS принаймні 1 бал або початок стабілізації процесу.

- за переважним синдромом(шкала пошкодження функціональних систем J.F.Kurtzke (FS):

1) Поразка зорового нерва (0-6 балів)

2) Порушення інших черепних нервів (0-5 балів)

3) Симптоми ураження пірамідного шляху (0-6 балів)

4) Порушення координації (0-5 балів)

5) Порушення чутливості (0-6 балів)

6) Порушення функцій тазових органів (0-6 балів)

7) Зміна інтелекту (0-5 балів)

- за рівнем інвалідизації(Шкала EDSS від 0 до 10 балів).

4. Клініка:

Дані анамнезу про дебют захворювання: двоїння в очах, зниження зору, похитування при ходьбі, слабкість або парестезії в кінцівках, напади запаморочення, парез лицьового нерва, імперативні позиви на сечовипускання та ін. У 16% хворих першим проявом PC є ретробульбарний неврит, % - гостра поперечна мієлопатія (Fukazawa et al., 1995).

- До найбільш типових симптомівPCналежать такі (Bates D., 1995):

1) Рухові порушення (60-80%) у вигляді пірамідного синдрому зі слабкістю та спастичністю, частіше нижній парапарез;

2) Координаторні порушення (60%): атаксія в кінцівках з асинергією, дисметрією, атактична хода, інтенційний тремор, скандована мова, зміна почерку (мегалографія);

3) Чутливі порушення: пароксизмальні болі на кшталт невралгій чи хронічні (дизестезії у кінцівках); порушення двомірно-просторового почуття чи сенситивна атаксія.

4) Стовбурові симптоми: вестибулярні порушення (запаморочення), дизартрія, ураження черепних нервів (парез лицевого нерва, ураження групи окорухових нервів, тригемінальна невралгія).

5) Зорові та окорухові порушення: ретробульбарний неврит , міжядерна офтальмоплегія.

6) Вегетативні порушення: тазові порушення (імперативні позиви, почастішання сечовипускання та затримки при сечовипусканні, упускання сечі, запори), сексуальні розлади.

7) Неспецифічні симптоми: загальна слабкість, когнітивні порушення (порушення пам'яті, уваги, мислення), нейропсихологічні порушення.

8) Пароксизмальні симптоми: короткочасні рухові та чутливі порушення, напади дизартрії, атаксії, парестезії у вигляді феномена електричного розряду Лермітта, епілептичні напади.

Певний історичний інтерес мають такі широко відомі синдроми ( асоціації симптомів):

1) тріада Шарко(ністагм, інтенційний тремор (атаксія) та скандована мова),

2) пентада Марбурга(ністагм, інтенційний тремор, скандована мова, бітемпоральне збліднення дисків зорових нервів (первинна атрофія) та випадання черевних рефлексів),

3) секстада Маркова(зорові порушення, лабільні симптоми ураження окорухових нервів, вестибулярні розлади, порушення всіх видів чутливості (насамперед ізольоване ураження вібраційної чутливості), ураження пірамідної системи, білкова дисоціація в лікворі).

- методи нейровізуалізації(МРТ) мають найбільше діагностичне значення: Т2-гіперінтенсивні осередки характерної локалізації, а також зміни в зоровому нерві, стовбурі, мозочку.

Імунологічні дослідження: з науковою метою, т.к. у рутинних аналізах змін немає

Офтальмологічне та отоларингологічне дослідження.

Люмбальна пункція (з діагностичною метою): підвищення олігоклональних імуноглобулінів групи G та антитіл до ОБМ;

Електрофізіологічне дослідження: ВЗП та ВСП.

6. Критерії достовірності діагнозу (заW.I.McDonaldetal., 2005)

- Дисемінація у просторі:

1) клінічна- ознаки наявності двох та більше клінічних вогнищ ураження,

2) за даними МРТ- 3 критерії з 4-х, при цьому спинальне вогнище прирівнюється до інфратенторіального вогнища в головному мозку:

≥одне вогнище, що накопичує контраст або 9 Т2-гіперинтенсивних вогнищ

≥одне інфратенторіальне вогнище

≥ одне вогнище поблизу кори головного мозку

≥три перивентрикулярні вогнища

- Дисемінація у часі:

1) клінічна- клінічні прояви загострення повинні бути не менше 24 години, інтервал між клінічними атаками повинен бути не менше 1 місяця,

2) за даними МРТна повторних знімках, зроблених щонайменше, як за 3 місяці після першої атаки, виявляється накопичення розмаїття у новому місці чи з'являються нові T2- осередки на МРТ, зроблених понад 30 днів після атаки.

- Достовірний РС ставиться у разі наявності 2-х та більше клінічних атак з об'єктивними ознаками 2-х та більше вогнищ.

- В інших випадках потрібні додаткові заходи для встановлення діагнозу:

1) За наявності 2-х та більше клінічних атак з об'єктивними клінічними ознаками 1-го осередку- довести дисемінацію у просторі: нова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ.

2) За наявності єдиної клінічної атаки з об'єктивними клінічними ознаками 2-х і більше вогнищнова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ (зараз і через 30 днів – нові Т2 вогнища).

3) За наявності єдиної клінічної атаки з об'єктивними клінічними ознаками 1-го вогнища (клінічно ізольований синдром) – довести дисемінацію у просторі та часі: нова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ (зараз і через 30 днів – нові Т2 вогнища) .

7. Диференційна діагностика:

- Запальні захворювання з аутоімунними механізмами розвитку:

1) гострий розсіяний енцефаломієліт (ОРЕМ),

2) ізольовані васкуліти в ЦНС,

3) системний червоний вовчак (ВКВ), синдром Шегрена, хвороба Бехчета, вузликовий періартеріїт, гранулематози (саркоїдоз, гранулематоз Вегенера);

- Інфекційні захворювання (також з аутоімунним компонентом):

1) поствакцинальні та постінфекційні енцефаломієліти,

2) деменція та вакуольна мієлопатія при СНІД,

3) прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ),

4) мієлопатія при HTLV-1 інфекції, або тропічний спінальний парапарез,

5) хвороба Лайма (кліщовий бореліоз),

6) бруцельоз;

- Дегенеративні та дисметаболічні захворювання:

1) адренолейкодистрофії,

2) хвороба Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярна та оливопонтоцеребеллярна дегенерація,

4) мальформація Арнольда-Кіарі,

5) гостра інтермітує порфірія,

6) дефіцит вітаміну В12 (фунікулярний мієлоз);

- Захворювання, що спричиняють компресію спинного мозку;

- Токсичні та радіаційні лейкоенцефалопатії;

- Судинні захворювання головного та спинного мозку;

- Пухлини головного та спинного мозку;

- Посттравматична енцефалопатія.

8. Принципи лікування

- Патогенетична терапія(Грунтується на імуноопосередкованому характері процесу).

1) мета- припинення або уповільнення запальної демієлінізації:

2) терапія загострень - імуносупресія(глюкокортикоїди, імуноглобуліни, плазмаферез, цитостатики, лікворосорбція, методи ентеросорбції

3) профілактика загострень - імуномодуляція(Бета-інтерферони, глатирамера ацетат).

- Симптоматична терапія:міорелаксанти, корекція тазових порушень, метаболічна терапія, корекція психічних порушень.

- Немедикаментозні методи:лікувальна гімнастика, запобігання контрактурам суглобів, догляд за шкірою, при необхідності катетеризація.

9. Клінічний та трудовий прогнозв цілому більш сприятливий при ремітуючій течії, пізньому початку. Водночас збільшення частоти та тривалості загострень – несприятлива прогностична ознака. Орієнтовно протягом перших двох років захворювання за відсутності лікування ПІТРСінвалідами стають 20-30% хворих, через 5-6 років – близько 70%, а 30% зберігають працездатність протягом 10-20 років та більше. Тривалість хвороби коливається від 2 до 30-40 років. Прогноз щодо життя невизначений. Смерть настає на пізній стадії хвороби від інтеркурентних захворювань (за винятком гострої столової форми PC).

Гострий розсіяний енцефаломієліт

Гострий розсіяний енцефаломієліт(ОРЕМ) - гостре запальне захворювання центральної нервової системи з переважно монофазним перебігом.

1. Етіологія:

Незважаючи на досить чіткий тимчасовий зв'язок ОРЕМ з перенесеною інфекцією або імунізацією, встановлено, що він не є результатом прямого вірусного ушкодження нервової тканини., зазначені причини є тригерним фактором у запуску аутоімунного процесу

- Як провокуючий агент і етіологічний фактор ОРЕМ можуть виступати:

1) попередні інфекції, викликані вірусами кору (1:1000), вітряної віспи (1:10 000), краснухи (1:20 000), епідемічного паротиту, простого герпесу, грипу А і В, Епштейна-Барр, групи Коксакі, цитомегаловірусу, а також, ймовірно, вірусами гепатиту С та ВІЛ;

2) попередні вакцинаціївід вітряної віспи, сказу, кору, краснухи, поліомієліту, японського енцефаліту, гепатиту В, грипу, правця, кашлюку, дифтерії

3) бактеріальні інфекції: b-гемолітичний стрептокок групи А, легіонелла, лептоспіру, рикетсія, мікоплазма, боррелія

4) в деяких випадках ОРЕМ може розвиватися після перенесеного гострого респіраторного захворювання неясної етіології(цей варіант ОРЕМ в останні роки набуває все більшого значення)

2. Патогенез

Молекулярна мімікрія (перехресна імунна відповідь на антигени вірусу та складові мієліну)

Неспецифічна активація аутореактивних клітин під впливом суперантигену

Пошкодження (інфікування) олігодендрогліальних клітин з порушенням ресинтезу мієліну

Пошкодження ендотелію судин із порушенням гематоенцефалічного бар'єру

3. Класифікація:

- за патогенетичним фактором

1) спонтанні

2) постінфекційні

3) поствакцинальні

- в залежності від рівня ураження:

1) енцефаломієліт

2) осередковий мієліт

3) оптикоенцефаломієліт

4) оптикоенцефаліт

5) оптикомієліт

6) енцефаломієлополірадикулоневрит

4. Клініка:

- гострий початокчерез 4-21 день після дії провокуючого фактора та однофазний перебіг.

- продромальний період(протягом кількох днів), що супроводжується лихоманкою, стомлюваністю, міалгіями

- розгорнута стадія(максимальна вираженість припадає на 4-5-й день від маніфестації захворювання):

1) загальноінфекційнийсиндром (лихоманка, стомлюваність, міалгії)

2) виражений і швидко наростаючий загальномозковийсиндром (пригнічення свідомості, головний біль, нудота, повторне блювання, генералізовані епілептичні напади),

3) помірний менінгеальнийсиндром

4) багатоосередкове ураження головного мозку:

Двосторонній оптичний неврит

Дисфункція черепних нервів

Симптоми ураження рухових проекційних шляхів (паралічі, тазові розлади)

Мозочкові порушення

Іноді афазії, фокальні епілептичні напади

- специфічні форми залежно від провокуючого агента:

1) при ОРЕМ після використання антирабічної вакцини часто реєструються поперечні мієліти та мієлорадикуліти

2) для ОРЕМ, спровокованого вірусом varicella zoster, характерна наявність гострої мозочкової атаксії

3) ОРЕМ, викликаний вірусом кору, краснухи, епідемічного паротиту, а також їх вакцинами, часто супроводжується геміплегіями та має найгірший прогноз

4) при ОРЕМ на тлі бактеріальної інфекції ураження нервової системи поєднується з ураженням інших органів і систем (b-гемолітичний стрептокок групи А викликає одночасне ураження базальних гангліїв переднього мозку та клубочкового апарату нирок – гострий гломерулонефрит)

5. Дані додаткових досліджень:

- аналіз ліквору:мононуклеарний (лімфоцитарний) плеоцитоз, збільшення вмісту білка, нормальний рівень глюкози, рідко є інтратекальні олігоклональні антитіла

- нейровізуалізація:

1) за даними КТ- множинні гіподенситивні вогнища, часто оточені перифокальним набряком і накопичують контраст.

2) за даними МРТ- у Т2-ВІ та режимі FLAIR гіперінтенсивні білатеральні асиметричні осередки різного розміру, часто зливні, що накопичують гадолінієвий контраст (вузлове, плямисте, кільцеподібне, гетерогенне накопичення). Вогнища мають однаковий «вік»!

6. Диференційна діагностика(чітких критеріїв немає)

- розсіяний склероз,особливо його гострий варіант на кшталт Марбурга (однофазність течії, полісиндромність, наявність загальномозкової та менінгеальної симптоматики, великі зливні вогнища на МРТ, однаковий «вік» вогнищ)

- вірусні енцефаліти - герпетичні, японський(переважання загальномозкових симптомів, підтвердження чи заперечення наявності вірусу за даними ПЛР)

Антифосфоліпідний синдром, ВКВ, системні васкуліти (залучення ПНР, ураження інших органів та систем)

Синдром Рейє

7. Лікування

- Терапія має починатися максимально рано, оскільки відстрочене початок лікування призводить до погіршення прогнозу

- Глюкокортикостероїдні гормони:метилпреднізолон внутрішньовенно у високих дозах (до 1000 мг на добу протягом 3-5 днів)

Противірусні засоби: ацикловір (10 мг/кг внутрішньовенно кожні 4 години)

За наявності бактеріального тригера – антибіотики, за наявності вірусного – інтерферони.

Міастенія

Міастенія- тяжке прогресуюче захворювання, що характеризується патологічною м'язовою стомлюваністю внаслідок порушення нервово-м'язової передачі аутоімунного генезу.

Поширеність – 0,5-5 на 100000 населення, частіше жінки (3:1) віком від 3 до 80 років (частіше 20-40). 30% хворих – інваліди І чи ІІ групи.

1. Етіологія:спадкова схильність – генетично детермінована аномалія утворення антитіл до рецепторів ацетилхоліну. Серед факторів, що сприяють розвитку міастенії, відмічені ендокринні захворювання, вагітність, інфекції, травми, хірургічні втручання та інші стресові впливи. Тимома виявляється у 10% хворих на міастенію, гіперплазія тимусу - у 60%; Міастенія розвивається у 30% хворих на тимому, проте часто і після її видалення.

2. Патогенез:аутоімунні порушення (антитіла до рецепторів ацетилхоліну) – блокада рецепторів – блокада нервово-м'язової передачі.

3. Класифікація

- За віком виникнення:

1) Неонатальна (у дітей від матерів хворих на міастенію або транзиторна міастенія новонароджених - синдром млявої дитини).

2) Міастенія юнацького віку.

3) Міастенія дорослих.

- По виявленню антитіл:

1) серопозитивна

2) серонегативна.

- За ступенем виразності та прогресії:

1) Міастенічні епізоди - минущі рухові порушення з повним регресом (10-12%).

2) Міастенічний стан – стаціонарна непрогресуюча форма протягом багатьох років (13%).

3) Прогресуюча форма – неухильне прогресування захворювання (50-48%).

4) Злоякісна форма – гострий початок та швидке наростання порушення функції м'язів (25%).

- Клінічні форми:

1) генералізована міастенія:

а) з порушенням дихання та серцевої діяльності;

б) без порушення дихання та серцевої діяльності;

2) локальні форми:

а) глотково-лицьова з порушенням дихання;

б) глотково-лицьова без порушення дихання;

в) очна;

г) скелетно-м'язова з порушенням дихання;

д) скелетно-м'язова без порушення дихання.

Клінічна картина міастенії обумовлена слабкістю поперечно-смугастих м'язіві залежить від переважного залучення до процесу тієї чи іншої групи м'язів та ступеня їх стомлюваності:

1) окорухові м'язи(90%) – птоз, диплопія.

2) мімічні м'язи(75%) - гіпомімія, неможливість надути щоки, свиснути.

3) жувальні м'язи(30%) - стомлюваність та слабкість під час їжі, порушення мови.

4) м'язи язика, глотки, гортані(30%) – дизартрія, дисфагія, дисфонія.

5) м'язи кінцівок: руки(77%) та ноги(55%) - парези та паралічі.

6) дихальні м'язи(20%) – порушення дихання.

Типова мінливість ступеня слабкостім'язів протягом кількох годин чи днів, менша вираженість вранці та поступове наростання її протягом дня, зменшення чи зникнення слабкості після прийому АХЕП. Феномен генералізації м'язової втоми- дослідження м'язів, що найчастіше уражаються, на тлі фізичного навантаження (окуло-пальпебральний синдром).

Тяжким ускладненням, що зустрічається при середній та легкій формі захворювання, є міастенічний криз, що проявляється генералізованою м'язовою слабкістю, що гостро розвивається, бульбарними і дихальними порушеннями, вегетативною дисфункцією (слабкий пульс, мідріаз, парез кишечника). При кризі потрібна термінова медикаментозна та респіраторна допомога.

- Критерії діагностики(безперечний - 4, достовірний - 3, ймовірний - 2, сумнівний -1 критерій) :

1) Клінічні:

Порушення функції екстраокулярної та бульбарної мускулатури,

Слабкість та стомлюваність м'язів тулуба та кінцівок.

2) Фармакологічні:

Позитивна проба з інгібіторами АХЕ – повна (відновлення м'язової сили до 5 балів) та неповна (відновлення на 2-3 бали, але не до 5) компенсації рухових порушень.

3) Електроміографічні (ЕМГ):

Позитивний декремент-тест (зменшення наступних М-відповідей не менше ніж на 10%).

4) Імунологічні:

Антитіла проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани (понад 0,5 нмоль/л)

Антитіла проти білка титину у пацієнтів з тимомою (понад 1,0 у.о.)

5. Дані додаткових досліджень:

- фармакологічна проба- відновлення сили м'яза через 30 хвилин після введення АХЕП - Калімін-фортеу дозі 5 мг або прозерин 1,5 мл 0,05% розчину п/к при вазі хворого 50-60 кг; у дозі 10 мг або 2,0 мл – при вазі 60-80 кг; та 15 мг або 2,5 мл – при вазі пацієнта від 80 до 100 кг. При повній компенсації (до 5 балів) та неповній компенсації (на 2-3 бали, але не до 5) – позитивна.

- ЕМГ:стимуляція рухового нерва із частотою 3 імп. у сек. спочатку викликає нормальний потенціал дії, амплітуда наступних прогресивно знижується (декремент-тест, декремент амплітуд М-відповіді, міастенічна реакція). Типово зниження амплітуди потенціалу дії щонайменше ніж 10%. Характерна оборотність порушення нервово-м'язової передачі після запровадження адекватної дози АХЭП.

- Імунологічні методи:виявлення підвищеного титру антитіл крові до холінорецепторів та титину.

Дослідження функції дихання (об'єктивізація порушень, виявлення прихованої генералізації процесу);

ЕКГ, ехокардіографія (оцінка скорочувальної та насосної функції міокарда);

КТ, МРТ переднього середостіння – пошук тимоми;

6. Диференціальний діагноз

- Міастенічні синдроми

1) синдром Ламберта-Ітона, Найчастіше розвивається на тлі раку (найчастіше дрібноклітинної карциноми легень), описаний і при аутоімунних захворюваннях. Характерна підвищена стомлюваність м'язів ніг та тазового пояса з подальшим поширенням на м'язи тулуба та рук. Чутливість до прозерину та інших АХЕП низька. Типовий феномен впрацьовування – наростання м'язової сили у процесі фізичного навантаження. Окорухові порушення спостерігаються рідко. На ЕМГ – при стимуляції з частотою 2-3 імп. у сек. після початкового декременту амплітуди М-відповіді відбувається його збільшення у процесі тетанізації до нормальних величин;

2) ботулізмімітує важкий міастенічний криз (загальна слабкість, диплопія, параліч мімічних м'язів, порушення ковтання, дихання, при офтальмоплегічній формі – двоїння в очах, птоз, мідріаз, анізокорія). Диференціальний діагноз ґрунтується на відсутності динамічності симптомів, мінімальному ефекті від введення АХЕП, нетипових змінах при ЕМГ-дослідженні, даних епідеміологічного анамнезу, виділенні ботулінічного токсину. Лікування специфічним антитоксином, антиботулінічними сироватками, у тяжких випадках – плазмаферез, ШВЛ;

- Міастеноподібні синдроми:

1) при окулофарингеальній міодистрофії, деяких формах вроджених міопатій;

2) при дистрофічній міотонії;

3) при розсіяному склерозі;

4) при внутрішньостволовій пухлині з окоруховими порушеннями;

5) при бічному аміотрофічному склерозі;

6) при синдромі хронічної стомлюваності.

7. Принципи лікування

- свідчення до госпіталізації:

1) вперше виявлений міастенічний синдром для уточнення діагнозу та підбору адекватної терапії (у неврологічне відділення);

2) для тимектомії (у хірургічне відділення);

3) при міастенічному та холінергічному кризах (у реанімаційне відділення).

- інгібітори ацетилхолінестерази- прозерин, калімін,

- поліпшення секреції ацетилхоліну -калій, верошпірон

- імуномодулююча терапія- глюкокортикоїди (преднізолон 60 мг вранці через день), при неефективності цитостатики (азатіоприн по 50 мг 3 р/д, у тяжких випадках - циклоспорин (сандімун) по 200-300 мг на добу або селлсепт по 1000-2000 мг на добу) плазмаферез, гемосорбція, ентеросорбція,

- оперативне лікування:видалення вилочкової залози та променевий вплив на неї;

8. Невідкладні стани при міастенії

- Міастенічний криз -Критичний стан, що раптово розвинувся, пов'язаний зі зменшенням щільності холінорецепторів постсинаптичної мембрани внаслідок комплемент-опосередкованого їх руйнування, зі зміною функціонального стану рецепторів і іонних каналів, що залишилися, з недостатнім призначенням антихолінестеразних препаратів.

1) Клініка:

- швидкий розвиток(годинник, хвилина)

- пригнічення свідомості,

- ознаки активації симпатичної системи: мідріаз, сухість шкіри, підвищення артеріального тиску, тахікардія, затримка при сечовипусканні, парез кишечника,

- Відсутність фасцікуляцій.

- позитивна реакція на введення адекватної дози прозерину або каліміну

2) Лікування

Забезпечення адекватного дихання та допомогою примусової ШВЛ (скасування АХЕП на весь час ШВЛ)

Антихолінестеразні препарати: прозерин вводиться підшкірно в дозі від 1,5 до 2,5 мл, для зменшення небажаних ефектів вводять атропін 0,2-0,5 мл 0,1% розчину.

- Холінергічний криз- стан, що має особливий механізм розвитку, зумовлений надмірною активацією нікотинових та мускаринових холінорецепторів внаслідок передозування антихолінестеразних препаратів.

1) Клініка:

- повільний розвиток(добу та більше)

- пригнічення свідомості,

- різка слабкість скелетної мускулатури, виражені бульбарні порушення, - дихальна недостатність, що наростає,

- ознаки холінової інтоксикації: міоз, гіпергідроз, зниження артеріального тиску, брадикардія, прискорене сечовипускання, посилення перистальтики, діарея

- Наявність фасцікуляцій.

- відсутність реакції на введення адекватної дози прозерину або каліміну

2) Лікування

Забезпечення адекватного дихання за допомогою примусової ШВЛ (скасування АХЕП на весь час ШВЛ)

Плазмаферез або плазмасорбція – курсами протягом 1-2 тижнів з кратністю 2-5 операцій.

- Змішаний криз- поєднує в собі ознаки обох видів кризів, виділяють наявність двох фаз: перша - міастенічна - проявляється посиленням бульбарних та дихальних порушень, генералізацією рухових розладів та адекватною реакцією на прийом антихолінестеразних препаратів; друга – холінергічна – характеризується клінічними проявами холінергічного кризу.

Сирингомієлія

Сирингомієлія- повільно прогресуюче захворювання, що характеризується утворенням порожнин по довжині спинного і рідше довгастого мозку, що виявляється переважно чутливими, трофічними, руховими порушеннями.

Поширеність - від 3,3 до 17 на 100 000 населення, частіше за чоловіка (в 3 рази), вік дебюту коливається в широких межах (зазвичай 10-30 років). Інвалідами визнаються близько 80% хворих (35% - ІІІ група, 50% - ІІ група та 15% - І група). У 70-80% випадків працездатність обмежується чи втрачається віком від 20 до 45 років.

1. Етіологія та патогенез:

- Захворювання є наслідком дизонтогенезу:

1) патологія ліквороциркуляціїембріонального періоду в області задньої черепної ямки і спинного мозку - утруднення відтоку ліквору з великої потиличної цистерни в спинальний субарахноїдальний простір - гідродинамічні удари систолічної лікворної хвилі з IV шлуночка в стінки центрального каналу спинного в каутальному напрямку - поступове розширення.

2) порушення змикання медулярної трубки з дефектним формуванням заднього шва (цьому процесу супроводжують кісткові аномалії) - гліоматоз- вторинний розпад тканин - утворення порожнин та щілин.

- кістозні порожнини найчастіше розташованіу шийному та верхньогрудному відділах спинного мозку, значно рідше в нижньогрудному і особливо попереково-крижовому. Закономірно поширення процесу на довгастий мозок (сирингобульбія), зрідка зустрічаються кісти в ділянці мосту та внутрішньої капсули.

2. Класифікація

- тип сирингомієлії, який визначається особливостями патогенезу:

1) оклюзійна (висока);

2) гліоматозна (ідіопатична).

- форми залежно від переважної локалізації процесу:

1) задньорогова (чутлива) – 40-50%;

2) переднерогова (рухова) – 10-15%;

3) бічного рогу (вегетативно-трофічна) - 5-10%;

4) змішана – 30-40%.

- з урахуванням поширеності вздовж цереброспінальної осі:

1) шийна (2-4%);

2) грудна (10%);

3) шийно-грудна (70-80%);

4) попереково-крижова (1-2%);

5) тотальна (поширена)-8-10%;

6) стовбурова та стовбурово-спінальна (сирингобульбія, сирингомієлобульбія);

7) енцефаломієлітична (сирингоенцефалія).

3. Клініка та критерії діагностики

- етіологічні фактори ризику:

1) дизрафічний статус,що передається за аутосомно-домінантним типом: низький зріст, асиметрія грудної клітки, зміна форми черепа, дисплазія обличчя, диспропорція кінцівок, ознаки незрощення дужок хребців та ін.

2) аномалії краніовертебрального переходу:мальформація Арнольда-Кіарі I (атрезія отворів Мажанді та Люшка та ектопія мигдаликів мозочка в БЗО), платибазія, базилярна імпресія.

3) наявність в анамнезі травмихребта та спинного мозку та мікротравматизації при важкій фізичній роботі.

- поступове повільний розвиток,при цьому перші симптоми: втрата больової та температурної чутливості на руках ( опіки, травми ); біль симпаталгічного характеру, частіше в області плечового пояса, в особі; трофічні порушення ( виразки, що не гояться, безболісні панариції , ламкість нігтів, атрофії дрібних м'язів кисті та ін.).

- найбільш типові симптоми:

1) чутливі порушення: випадання больової та температурної чутливості у формі «куртки» та «напівкуртки»в ділянці рук, верхній частині тулуба, рідше попереково-крижової локалізації, в зоні іннервації трійчастого нерва (зовнішні сегменти обличчя).

2) рухові порушення: сегментарні(Дистальні одно-або двосторонні периферичні парези верхніх, рідко нижніх кінцівок), центральні (пірамідна недостатність, спастичний моно-, парапарез нижніх кінцівок). Можливі фасцікуляції у паретичних м'язах. При ураженні довгастого мозку – легкі та помірні бульбарні порушення;

3) вегетативно-трофічні порушення:акроціаноз, гіпер- або ангідроз, набряклість кистей; зміна регенеративних процесів; нейродистрофічне ураження кістково-суглобового апарату;

4) бульбарний параліч – сирингобульбія(зазвичай у поєднанні зі спинальною локалізацією) – чутливі та бульбарні порушення, часто зустрічаються ністагм, запаморочення.

4. Дані додаткових досліджень:

- методи нейровізуалізації(МРТ) мають найбільше діагностичне значення: інтрамедулярно розташована зона низької (лікворної) інтенсивності сигналу, атрофія спинного мозку. Проведення МРТ необхідне для визначення типу сирингомієлії (оклюзійна, гліоматозна), можливої ​​причини (мозочкова ектопія, пухлина спинного мозку тощо) та показань до оперативного втручання;

- рентгенографіячерепа, краніо-вертебрального переходу, хребта – пошук аномалій розвитку кісток.

ЕМГ та ЕНМГ уточнює ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку, початкові пірамідні порушення, аксональну дегенерацію;

5. Диференційна діагностика:

Інтрамедулярна пухлина (шийної локалізації) або пухлина довгастого мозку - симптоматика зазвичай прогресує набагато швидше,

БАС - при БАС не буває чутливих порушень,

Гематомієлія.

Цервікальна ішемічна мієлопатія (при переднероговій формі сирингомієлії).

Захворюваннями іншого генезу патоморфологічно виявляються кістами в області спинного мозку

Краніо-вертебральні аномалії (базилярна імпресія, платибазія, гіпоплазія атланту та аксису та ін), що виявляються неврологічною симптоматикою, але не супроводжуються кістоутворенням.

6. Принципи лікування

Здійснюється у неврологічному стаціонарі чи поліклініці після ретельного обстеження.

- Корекція больового синдрому:

1) На ранніх стадіяхзахворювання, коли болі обумовлені головним чином ураженням задніх рогів, для лікування можуть бути використані антиконвульсанти (карбамазепін, габапентин) та антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін).

2) При формуванні артропатійта приєднання болів суглобового характеру у лікуванні доцільно використовувати нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, німесулід, мелоксикам).

- Корекція спастичності- міолітики (сірдалуд, баклофен, мідокалм), масаж, лікувальна гімнастика.

- Хірургічне лікування:

1) за наявності замкнутих кіст, що супроводжуються клінічними проявами - дренування,

2) при патології в галузі краніо-вертебрального переходу – декомпресія з нормалізацією ліквороциркуляції

3) при ідіопатичній сирингомієлії – сирингоперитонеальне або сиринго-субарахноїдальне шунтування

Хвороба рухового нейрона

Хвороба рухового нейрона (БДН, бічний аміотрофічний склероз, БАС, хвороба Шарко)-нейродегенеративне захворювання, що супроводжується загибеллю центральних та периферичних мотонейронів, неухильним прогресуванням та летальним кінцем.

Поширеність БДН у світі в середньому становить 2-5 на 100 000 осіб на рік, при цьому останнім часом відзначені тенденції до зростання захворюваності на БДН у всіх вікових групах, вік дебюту варіабельний - 20-80 років, частіше чоловіки. Середня тривалість життя при БДН становить 32 місяці, причому 7% пацієнтів живуть довше 60 місяців.

1. Етіологія:досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята теорія генетичної схильності до цього захворювання з наявністю екзогенних провокуючих факторів, ймовірно - дефекти ідентичні для спадкової та спорадичної форми:

Мутація гена мідь-цинк-залежної супероксиддисмутази (СОД-1) - антиоксидантного ферменту, однак процес пов'язаний не зі зниженням антиоксидантної активності, а з цитотоксичними властивостями нового білка, але точний механізм селективного патологічного впливу мутантної СОД-1 на мотонейрони поки невідомий (25 % сімейної та у 5-7% спорадичної БДН)

Інші мутації, на сьогодні - 108, майже всі вони мають аутосомно-домінантний тип успадкування (крім D90A і D96N), але при цьому - низьку пенетрантність.

2. Патогенез:генетична схильність – провокуючий фактор – ексайтотоксичність та окислювальний стрес – апоптоз рухових нейронів (центрального та периферичного). Клінічно проявляється при загибелі 80% нейронів.

3. Класифікація:

- за клінічною формою (в рамках Ель Ескоріальських критеріїв, 1998):

1) спорадичний (класичний) БАС;

2) сімейні форми БАС (за наявності хворих з БАС в одному і більше поколіннях з різним типом спадкування, або за наявності виявленої патогенної мутації, такої як мутація СОД-1 або дефіцит гексозамінідази А/В);

3) БАС-плюс синдроми - БАС у поєднанні із симптомами інших неврологічних розладів (комплекс БАС-паркінсонізм-деменція).

4). БАС-імітуючі синдроми - синдроми, що є наслідком не пов'язаних з БАС процесів і не є якими-небудь формами БАС: постполіомієлітичний синдром, спондилогенна радикуломіелопатія, мультифокальна моторна невропатія з наявністю або без блоків проведення, гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, свинцева інтоксикація, інфекції.

- форми класичного спорадичного БАС залежно від основних початкових проявів:

1) висока (церебральна);

2) бульбарна;

3) шийно-грудна;

4) попереково-крижова.

4. Клініка та критерії діагностики

- рухові порушенняу вигляді поєднання ознак центрального та периферичного паралічу:

1) негативні симптоми: слабкість (стомлюваність, незручність, парези, паралічі), гіпотонія, атрофії м'язів в поєднанніз високими сухожильними рефлексами та патологічними знаками

2) позитивні симптоми: Краппі (у 30%), нерідко на 3-6 місяців випереджають інші прояви захворювання; поширені фасцікуляції;

- форми:

1) висока церебральна форма (у 1-2%): спастичний тетрапарез, псевдобульбарний синдром з дисфагією, дизартрією, насильницькими феноменами при слабко виражених передньорогових порушеннях, а іноді і ядерних (атрофія та фасцікуляція в м'язах язика). Інтелект, як правило, не страждає. При комплексі БАС-паркінсонізм-деменція – з ураженням екстрапірамідної системи (паркінсонізм), що прогресує деменцією лобового типу.

2) бульбарна форма (25%) початок процесу з довгастого мозку – бульбарний синдром, рано розвиваються дизартрія, дисфагія, потім приєднуються переднерогові аміотрофії, пірамідна недостатність.

3) шийно-грудна форма (50%) - початок з дистального відділу верхніх кінцівок, потім гіпотрофії м'язів усієї руки, плечового поясу, грудної клітки, поєднання аміотрофій з підвищенням тонусу за спастичним типом, високими рефлексами. У динаміці – бульбарні порушення.

4) попереково-крижова форма (20-25%) - початок з ураження нижніх кінцівок (зазвичай перонеальної групи м'язів гомілок зі звисаючою стопою), при цьому зберігаються або навіть пожвавлюються сухожильні рефлекси не тільки в м'язах ніг, а й тазового пояса, надалі - повільна висхідна течія.

- Ель-Ескоріальські критерії(1998 р.) - достовірний діагноз БДН ставиться у разі таких ознак:

1) поразка нижньогомотонейрону (клінічних, електрофізіологічних чи патанатомічних) на трьох рівняхз чотирьох можливих (ствол мозку, шийний, грудний та поперековий відділи спинного мозку)

2) поразка верхньогомотонейрону (клінічні ознаки)

3) прогресуючий перебіг захворювання,констатований при динамічному спостереженні протягом 6 міс.

4) відсутність симптомів, що виходять за межі поняття про системність БАС (!):

Розлади поверхневої та/або глибокої чутливості;

Тазові розлади;

Окорухові розлади;

Ймовірна хвороба Паркінсона;

Значні вегетативні розлади;

Ймовірна деменція;

Наявність синдрому БАС іншої етіології за даними МРТ всіх відділів ЦНС та голчастої та стимуляційної електроміографії м'язів та нервів верхньої та нижньої кінцівок.

5. Дані додаткових досліджень:

- ЕМГ, ЕНМГ: регулярні ритмічні фасцикуляції у зв'язку з поширеним ураженням клітин передніх рогів, зниження швидкості проведення рухових волокон при нормальному проведенні по чутливим. Амплітуда Н-рефлексу знижена при атрофіях та підвищена у разі переважання спастичності. Значення дослідження велике: уточнення локалізації патологічного процесу, ступеня його поширеності, співвідношення ураження центрального та периферичного рухових нейронів, виявлення ранньої ознаки захворювання – ураження мотонейронів передніх рогів та генералізації процесу;

- MPT- диференціально-діагностичне значення та визначення морфологічних змін (атрофія та двостороння дегенерація кортико-спінальних трактів (високий сигнал на Т1 та Т2-зважених томограмах))

ЕЕГ використовується з диференційно-діагностичною метою при церебральній формі БАС;

Дослідження ліквору (збільшення вмісту білка (0,6-0,9 г/л), виразне підвищення активності ферменту аргінази, що корелює зі ступенем тяжкості захворювання).

6. Диференціальний діагнозу разі синдрому БАС із подібною клінічною картиною (за винятком характеру перебігу, прогнозу) та при деяких інших захворюваннях, що викликають ураження верхнього та нижнього мотонейронів та супроводжуються атрофіями та бульбарними порушеннями.

7. Принципи лікування

Хворих із підозрою на БАС необхідно госпіталізувати до неврологічного стаціонару для встановлення діагнозу та лікування.

Реально дієвої терапії БАС немає. Існує невелика доказова база про уповільнення прогресування захворювання на фоні прийому препарату Рілузол, однак у РФ він не зареєстрований. З метою стабілізації стану хворого використовуються препарати, що мають нейротрофічні властивості, метаболічна терапія, анаболіки.

Симптоматична терапія: при вираженій спастичності – міолітики, у разі крампі – дифенін; стимулятори (секуринін), ноотропи та ін.

Догляд, ортопедичні пристрої (комір для підтримки голови, шини). Годувати хворого краще живильною напіврідкою їжею, при бульбарних порушеннях - зондове харчування, гастростома. дисфагія є фатальним симптомом БДН.Переклад на кероване дихання недоцільний.

Деменція: загальні питання

Деменція- набуте порушення пам'яті та інших вищих мозкових функцій, що призводить до обмежень у повсякденному житті, в основі якого лежить органічна поразка головного мозку.

1. Етіологія

- Нейродегенеративні захворювання:

1) Хвороба Альцгеймера (БА)

2) Деменція з тільцями Леві

3) Фронто-темпоральна деменція (ФТД)

4) Первинна прогресуюча афазія

5) Деменція при переважному ураженні базальних гангліїв

При хворобі Паркінсона

При прогресуючому над'ядерному паралічі

При хореї Гентінгтона

При інших дегенеративних ураженнях базальних гангліїв

- Судинні захворювання:

- Змішана деменція (БА+судинна)

Лікарські речовини та токсини, в т.ч. алкоголь (алкогольна деменція)

Інфекційні захворювання (ВІЛ-деменція, хвороба Крейцфельда-Якоба, прогресивний параліч та ін.)

Внутрішньочерепні об'ємні процеси

Дисметаболічні захворювання (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, гіповітаміноз В1, В12 та ін.)

Нормотензивна гідроцефалія

2. Міжнародні критерії діагнозу (МКЛ-X):

- Порушення пам'яті, як вербальної, так і невербальної, які виявляються в порушенні здатності до запам'ятовування нового матеріалу, а в більш важких випадках - також у скруті пригадування окремих подій,

- Порушення інших когнітивних функцій, що проявляється порушенням здатності до міркувань та мислення (планування, організація), переробки інформації,

Порушення когнітивних функцій визначається на тлі збереження свідомості,

- Порушення емоційного контролю чи мотиваційабо зміна соціальної поведінки - щонайменше одна з таких: емоційна лабільність, дратівливість, апатія, асоціальна поведінка.

3. Діагностичні заходи при деменції повинні включати:

- Підтвердження діагнозу деменція:

1) Нейропсіхологічне тестування:

MMSE (Шкала короткого дослідження психічного статусу)

1. Орієнтування у часі- Задається питання: «Яке сьогодні число?», назвати сьогоднішнє число, місяць, рік та день тижня. Якщо самостійно і правильно називає число, місяць та рік – 5 балів. Якщо доводиться ставити додаткові запитання «Яке число?» "Якого місяця?", "Якого року?", "Який день тижня?", Ставиться 4 бали. Кожна помилка чи відсутність відповіді знижує оцінку однією бал.

2. Орієнтування у місці.Задається питання: «Де ми знаходимося?», назвати країну, область, місто, установу, де відбувається обстеження, поверх. Якщо відповідає не повністю, запитують додаткові запитання. Кожна помилка чи відсутність відповіді знижує оцінку однією бал.

3. Сприйняття."Повторіть і постарайтеся запам'ятати три слова: олівець, будинок, копійка". Слова повинні вимовлятися максимально розбірливо зі швидкістю одне слово за секунду. Правильне повторення слова – 1 бал для кожного зі слів.

4. Концентрація уваги.Послідовно віднімати зі 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Кожна помилка – мінус один бал. АБО просять вимовити слово "земля" навпаки. Кожна помилка – мінус один бал. Наприклад, якщо вимовляється ямлез замість ялмез ставиться 4 бали; якщо "ямлзе" - 3 бали, і т.д.

5. Пам'ять.Просять хворого згадати слова, які навчалися у п. 3. Правильне слово – 1 бал.

6. Мова.Показують ручку та годинник, запитують: «Що це таке?». Правильна відповідь – 1 бал. Просять хворого повторити фразу «Жодних якщо, і чи але». Правильне повторення – 1 бал. Усно дається команда «Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його вдвічі та покладіть на стіл». Кожна дія – 1 бал. «Прочитайте та виконайте». 1) 3акройте очі – правильне виконання – 1 бал, 2) Напишіть речення – закінчена пропозиція – 1 бал. Перемалювати на нелінованому папері два прямокутники, що перетинаються, - 1 бал. Якщо просторові перекручування або непоєднання ліній - 0 балів.

Тест малювання годинника

- Виняток оборотних типів деменції та етіологічна діагностика:

1) Лабораторні аналізи(ОАК, ОАМ, БхАК - прямий та непрямий білірубін, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЛФ, креатинін, азот сечовини, глюкоза, дослідження концентрації В12 та фолієвої кислоти, а також гормонів щитовидної залози у сироватці крові) - виключення ендокринопатій, метаболічних інфекції

2) Нейровізуалізаційні методи (МРТ, КТ)- виключення об'ємного процесу, гідроцефалії, підтвердження судинної патології та атрофії мозку

3) Обстеження серцево-судинної системи- ЕКГ, Ехо-КГ, добове моніторування артеріального тиску, УЗДГ церебральних судин, ліпідний профіль сироватки крові.

4) Теп-тест- для підтвердження нормотензивної гідроцефалії - люмбальна пункція з виведенням 40 мл ліквору призводить до регресу симптоматики.

4. Клінічні варіанти деменцій:

- Коркова задня- хвороба Альцгеймера:

1) Порушення пам'яті

2) Порушення інших когнітивних функцій (мова, рахунок, праксис, мислення).

3) Відсутність виражених рухових порушень.

- Коркова передня (лобно-скроневого типу)- хвороба Піка, алкогольна деменція:

1) Домінують поведінкові розлади: апатія чи розгальмованість.

2) Складнощі при виконанні завдань, що вимагають здатності до планування.

3) Персеверації та стереотипії.

4) Мовні розлади (моторна афазія, ехолалія, логорея), на кінцевій стадії – мутізм

5) Збереження орієнтування у просторі, праксиса.

- Підкіркова- при хворобі Паркінсона, Гентінгтона, що прогресує над'ядерний параліч, мультиінфарктної деменції:

1) Забудькуватість!

2) Уповільненість мислення, апатія.

3) Дизартрія чи гіпофонія.

4) Двигуни (зміни пози, ригідність, порушення ходьби).

- Корково-підкіркова- хвороба дифузних тілець Леві, кірково-базальна дегенерація, судинна деменція.

5. Принципи лікування:

- Терапія основного захворювання(Корекція судинних, дисметаболічних розладів)

- Патогенетично обґрунтована медикаментозна терапія:немає таких ліків, серед дій яких було б вказано уповільнення або зупинка розвитку хвороби Альцгеймера або судинної деменції. :

1) інгібітори холінестерази(Ривастигмін (3-12 мг на добу), галантамін (8-24 мг на добу) і донепезил (5-10 мг на добу))

2) NMDA-антагоністи(Мемантін).

- Симптоматична терапія:

1) Афективні порушення – антидепресанти, нормотиміки,

2) Психотічні порушення – атипові нейролептики

- соціальна реабілітація;

- Спеціальний доглядза хворими з використанням різних засобів та видів психотерапевтичного впливу, тренування пам'яті.

Хвороба Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера(синонім - деменція альцгеймерівського типу) - первинна дегенеративна деменція пізнього віку, яка характеризується поступовим малопомітним початком у пресенільному або старечому віці, неухильним прогресуванням розладів пам'яті та вищих коркових функцій аж до тотального розпаду інтелекту та психічної діяльності. .

Літній вік є головним фактором ризику: на кожні п'ять років після 65-річного віку показник ризику збільшується приблизно вдвічі, виростаючи від 3 випадків у 65 років до 69 випадків на тисячу людино-років до 95 років, жінки хворіють частіше.

1. Етіологія:досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята теорія генетичної схильності до цього захворювання, також, ймовірно, має місце генетична гетерогенність - розглядається роль генетичних факторів, таких як мутації в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутації виявлені в генах APP - хромосома 21, пресеніліну 1 і пресеніліну 2 - хромосома 14 (більшість з них посилюють синтез малого білка Abeta42 - головного компонента бляшок), а також у різних протективних генах (наприклад, алель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- "холінергічна гіпотеза"- генетичний дефект - зниження синтезу ацетилхоліну - зниження активності кори великих півкуль, є припущення про ініціацію великомасштабної агрегації амілоїду при зниженні вмісту ацетилхоліну. Проте терапія холінергічними препаратами має невисоку ефективність.

- «амілоїдна гіпотеза»- генетичний дефект на 21 хромосомі (ген, що кодує білок APP); - відкладення бета-амілоїду (Aβ); - зниження утилізації амілоїду (APOE4 - протеїн, який уповільнює розпад амілоїду); - генералізований нейрозапальний процес. Проте, терапія експериментальною вакциною, яка очищала клітини від амілоїду, мала невисоку ефективність щодо деменції.

- «тау-гіпотеза»- генетичний дефект - відхилення у структурі тау-білка - формування нейрофібрилярних клубків усередині клітин - дезінтеграція мікротрубочок та колапс транспортної системи всередині нейрона - порушення передачі імпульсів - загибель нейрона.

3. Класифікація:

- за клінічною формою:

1) хвороба Альцгеймера з пізнім початком (після 65 років): з делірієм; з маренням, з манією; з депресією; без ускладнень.

2) хвороба Альцгеймера з раннім початком (до 65 років): з делірієм; з маренням, з манією; з депресією; без ускладнень.

- по стадії:

1) предеменція (помірні когнітивні порушення) - легкі порушення пам'яті (труднощі при спробі згадати нещодавно завчені факти та в нездатності засвоїти нову інформацію), зниження уваги, складність планування, когнітивної гнучкості та абстрактного мислення

2) рання деменція:

- прогресуюче мнестико-інтелектуальне зниження: забудькуватість, утруднення у визначенні часу, погіршення соціальної, у тому числі професійної діяльності; наростають явища фіксаційної амнезії, порушення орієнтування у часі та місці;

- інтелект не порушений - критично оцінюють свій стані намагаються скоригувати наростаючу власну неспроможність.

- нейропсихологічні симптоми, в тому числі афазія(зниження словникового запасу та зниження швидкості мови, що в цілому послаблює здатність до словесного та письмового вираження думок), апраксія(незручність у виконанні складних дій), агнозія(Складнощі у сприйнятті інформації).

: егоцентризм, субдепресивні реакції на власну неспроможність, маячні розлади.

3) помірна деменція:

- скронево-тім'яний нейропсихологічний синдром: наростає амнезія (у тому числі страждає і довготривала пам'ять); кількісно прогресує дезорієнтування в місці та часі.

- інтелект порушено(Виражено зниження рівня суджень, труднощі в аналітико-синтетичній діяльності), інтереси хворих вкрай обмежені, потрібна постійна підтримка, догляд, але зберігають основні особистісні особливості, почуття власної неповноцінності та адекватне емоційне реагування на хворобу

- наростання вираженості нейропсихологічних симптомів:афазія (парафразія - заміна слів, втрата навичок читання та письма), апраксія, агнозія

- емоційно-особистісні порушення: бродяжництво, вечірнє загострення, дратівливість, емоційна лабільність, спонтанна агресія, опір догляду

4) важка деменція:

- Виражена амнезія

- грубе порушення інтелекту

- наростання вираженості нейропсихологічних симптомів:втрата мови

- емоційно-особистісні порушення:апатія, виснажування

4. Клініка та критерії діагностики:

- Фактори ризику:вік, сімейний анамнез, мутації у хромосомах 1, 14 та 21; травма голови, жіноча стать, синдром Дауна, наявність ароЕ-4 алелі.

Діагностичні рекомендації, розроблені міжнародними експертними групами, у тому числі NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan та співавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing та співавт., 1995), та затверджені ВООЗ Міжнародною класифікацією хвороби 10-го перегляду прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймеразаснований на присутності наступних облігатних ознак(точність до 90-95%, для точного діагнозу – нейроморфологічне дослідження головного мозку):

1) Наявність синдрому деменції.

2) Розвиток множинного дефіциту пізнавальних функцій, що визначається поєднанням розладів пам'ятіз погіршенням запам'ятовування нової та/або відтворення раніше засвоєної інформації іприсутністю ознак, принаймні, одного з таких когнітивних порушень:

- афазії(Порушення мовної функції),

- апраксії(Порушення здатності до виконання рухової активності, незважаючи на непорушені моторні функції);

- агнозії(неможливість розпізнавати чи ідентифікувати об'єкти, попри збереження сенсорне сприйняття);

- порушень власне інтелектуальної діяльності, тобто. планування та програмування діяльності, абстрагування, встановлення причинно-наслідкових зв'язків та ін.

3) Порушення як пам'яті, так і когнітивних функцій мають бути виражені настільки, щоб викликати зниження соціальної чи професійної адаптаціїхворого проти її колишнім рівнем.

4) Течія характеризується поступовим малопомітним початком та неухильним прогресуванням порушень когнітивних функцій.

5) Відсутні дані,які могли б вказати на те, що розлади пам'яті та когнітивних функцій обумовлені будь-яким іншим захворюваннямабо пошкодженням центральної нервової системи, системним захворюванням, про яке відомо, що воно може спричинити синдром деменції або стан інтоксикації (у тому числі медикаментозної).

6) Ознаки перелічених когнітивних порушень мають виявлятися поза станами затьмарення свідомості.

7) Анамнестичні відомості та дані клінічного дослідження виключають зв'язок розладів когнітивних функцій, що виявляються, з будь-яким іншим психічним захворюванням(наприклад, з депресією, шизофренією, розумовою відсталістю та ін.).

- Додаткові ознаки БА:

1) Наявність прогресуючої афазії, апраксії чи агнозії

2) Проблеми у повсякденному житті чи зміна поведінки

3) Спадковий анамнез БА

4) Відсутність змін при рутинному дослідженні спинномозкової рідини

5) Відсутність змін чи неспецифічні зміни при ЕЕГ

6) Ознаки дедалі більшої церебральної атрофії при повторних МРТ дослідженнях голови

- Ознаки, що виключають бронхіальну астму:

1) Раптове початок деменції

2) осередкова неврологічна симптоматика (наприклад, геміпарез, порушення полів зору, атаксія)

3) Епілептичні напади або порушення ходьби на ранніх стадіях захворювання

Судинна деменція

Судинна деменція- стійке ослаблення мнестико-інтелектуальних функцій, спричинене деструктивним ураженням головного мозку внаслідок порушення його гемодинаміки, що призводить до значної дезадаптації. Судинний характер (атеросклеротична, включаючи мультинфарктну) деменції зустрічається у 10-15% осіб, які страждають на деменцію в літньому віці, частіше у чоловіків.

1. Етіологія:судинні захворювання

2. Патогенез

Склероз та інфаркт дрібних та середніх судин мозку, що викликають множинні пошкодження великих областей мозкової тканини.

3. Патофізіологічна класифікація судинної деменції (Chui, 1993)

Мультіінфарктна деменція.

Деменція в результаті інфарктів у функціональних (стратегічних зонах) – частіше малі інфаркти, що локалізуються у функціонально значущих зонах:

1) задні лобові та тім'яні поразки,

2) таламічна деменція [Кадиков А.С., Калашнікова Л.А. та ін.],

3) білатеральні фронтальні поразки.

Захворювання дрібних судин із деменцією (субкортикальна деменція, лакунарний статус, сенільна деменція бінсвангерівського типу).

Гіпоперфузія (ішемічна та гіпоксична).

Геморагічна деменція (внаслідок хронічної субдуральної гематоми, субарахноїдального крововиливу, церебральних гематом).

Інші механізми (часто – комбінація перерахованих механізмів, невідомі фактори).

4. Критерії клінічного діагнозу «імовірна судинна деменція» (NINCDS-AIREN)

Наявність деменції

Наявність клінічних, анамнестичних чи нейровізуалізаційних ознак цереброваскулярного захворювання: перенесених інсультів або субклінічних епізодів локальної церебральної ішемії.

Наявність тимчасового чи причинно-наслідкового зв'язкуміж ураженням головного мозку судинної етіології та когнітивними порушеннями:

1) розвиток деменції у перші 3 місяці після підтвердженого інсульту;

2) раптовий (гострий) початок когнітивних порушень;

3) флюктуююче, ступенеподібне прогресування когнітивного дефекту.

16.1. Хвороба Паркінсона та паркінсонізм

Синдром паркінсонізму проявляється уповільненістю рухів, м'язовою ригідністю та тремором спокою. Вирізняють ідіопатичний паркінсонізм (хвороба Паркінсона) і синдром паркінсонізму, обумовлений різними причинами і нерідко служить проявом інших дегенеративних захворювань нервової системи. Захворювання трапляється у 60-140 на 100 000 населення; його частота різко збільшується із віком. Згідно зі статистичними даними, паркінсонізм зустрічається у 1% населення до 60 років та у 5% осіб старшого віку. Чоловіки хворіють трохи частіше, ніж жінки.

Етіологія та патогенез.В основі захворювання лежать зменшення кількості нейронів чорної субстанції та формування в них включень – тілець Леві. Його розвитку сприяють спадкова схильність, літній та старечий вік, вплив екзогенних факторів. У виникненні акінетико-ригідного синдрому можуть мати значення спадково обумовлене порушення обміну катехоламінів у мозку або неповноцінність ферментних систем, які контролюють цей обмін. Часто виявляється сімейна обтяженість цього захворювання при аутосомно-домінантному типі успадкування.

Синдром паркінсонізму виникає в результаті перенесених гострих та хронічних інфекцій нервової системи (кліщовий та інші види енцефалітів). Причинами хвороби можуть бути гострі та хронічні розлади мозкового кровообігу, травми та пухлини нервової системи. Можливий розвиток паркінсонізму внаслідок лікарських інтоксикацій при тривалому використанні препаратів фенотіазинового ряду (аміназин, трифтазин), метилдофи, деяких наркотичних засобів. Паркінсонізм може розвиватися при гострій або хронічній інтоксикації окисом вуглецю та марганцю. Вплив різних екзо- та ендогенних факторів сприяє прояву генуїнних дефектів у механізмах обміну катехоламінів у підкіркових ядрах та виникнення захворювання. Синдром паркінсонізму може бути одним із проявів ураження ЦНС при нейро-

дегенеративних захворюваннях (кортикобазальна дегенерація, множинні системні атрофії, хвороба Вільсона-Коновалова та ін.).

Провідною патогенетичною ланкою як хвороби Паркінсона, так і синдрому паркінсонізму є порушення обміну дофаміну в екстрапірамідній системі. Дофамін виконує медіаторну функцію у реалізації рухових актів, основне місце його синтезу – чорна субстанція. Аксони дофамінергічних нейронів, розташовані в чорній субстанції (нігростріарні нейрони), прямують до стріатуму. Впливаючи через дофамінергічні рецептори різних типів, вони зменшують виразність інгібуючого впливу базальних гангліїв, полегшують таламокортикальну передачу, призводячи до «розтормажування» моторної кори. В нормі ефективне функціонування екстрапірамідної системи досягається балансом між дофамінергічною та холінергічною системами чорної субстанції та хвостатого ядра, а також дофамінергічною та ГАМКергічною системами чорної субстанції та стріатуму, що функціонують за принципом зворотного зв'язку. При порушенні функції чорної субстанції настає блокада імпульсів, що надходять із екстрапірамідних зон кори великого мозку та смугастого тіла до передніх рогів спинного мозку. У той же час до клітин передніх рогів надходять інгібуючі імпульси з блідої кулі та чорної субстанції. В результаті посилюється циркуляція імпульсів у системі альфа- та гаммамотонейронів спинного мозку з переважанням альфа-активності, що призводить до виникнення екстрапірамідної ригідності. У патогенезі також має значення порушення діяльності мозкових структур, що використовують як нейротрансмітери норадреналін, субстанцію Р, глутамат.

Патоморфологія.Основні патологоанатомічні зміни при паркінсонізмі спостерігаються в чорній речовині та блідій кулі у вигляді дегенеративних змін та загибелі нервових клітин. На місці загиблих клітин виникають осередки розростання гліальних елементів або залишаються порожнечі. У пізніх стадіях захворювання виявляється атрофія кори великих півкуль. Крім того, у дофамін- та норадренергічних нейронах, а також у клітинах кори великих півкуль тілець Леві визначаються включення, що містять сфінгомієлін.

Клінічні прояви.Основою клінічних проявів є акінетико-ригідний або гіпертонічно-гіпокінетичний синдром, що включає тріаду: оліго-, брадикінезію, м'язову ригідність і тремор. Розвивається своєрідна згинальна поза: голова

і тулуб нахилені вперед, руки напівзігнуті в ліктьових, променево-зап'ясткових і фалангових суглобах, нерідко щільно приведені до бокових поверхонь грудної клітки, ноги напівзігнуті в колінних суглобах. Різко збіднена гама рухових синкінезій. Міміка також бідна (гіпоїлі амімія). Мова тиха, монотонна, без модуляцій, зі схильністю до загасання наприкінці фрази. Темп довільних рухів з розвитком захворювання поступово уповільнюється до повної знерухомленості. Хворий ходить дрібними човгаючими кроками. При ходьбі відсутні співдружні рухи рук (ахейрокінез).

Розвивається постуральна нестійкість - обмеження здатності підтримувати становище центру тяжкості, особливо під час руху. Нерідко спостерігається схильність до мимовільного бігу вперед (пропульсії). Якщо трохи штовхнути хворого вперед, він біжить, щоб не впасти, як би «наздоганяючи свій центр тяжкості». Аналогічно легкий поштовх у груди веде до того, що хворий робить кілька кроків тому (ретропульсії), убік (латеропульсії). Ці рухи спостерігаються також при спробі сісти, підвестися, відкинути голову назад.

При дослідженні м'язового тонусу в кінцівках відзначаються своєрідний м'язовий опір внаслідок підвищення тонусу м'язів-антагоністів, феномен зубчастого колеса (створюється враження, що суглобова поверхня складається зі зчеплення двох зубчастих коліс). Рівномірне підвищення тонусу в м'язах-антагоністах (згиначі-розгиначі, пронатори-супінатори) зветься пластичного м'язового тонусу. Підвищення тонусу при пасивних рухах можна визначити наступним прийомом: якщо підняти голову пацієнта, що лежить, а потім різко відпустити руку, то голова не впаде на подушку, а опуститься відносно плавно. Іноді голова хворого трохи піднята (феномен «уявної подушки»).

Тремор - характерний, хоч і не обов'язковий для синдрому паркінсонізму, симптом. Це ритмічне, регулярне, мимовільне тремтіння кінцівок, лицьової мускулатури, голови, нижньої щелепи, язика, що більш виражене у спокої та зменшується при активних рухах. Частота коливань 4-6 за секунду. Іноді відзначаються рухи пальцями у вигляді «скочування пігулок», «рахунки монет». Тремор посилюється при хвилюваннях та практично зникає уві сні.

Психічні порушення виявляються втратою ініціативи, зниженням активності, звуженням кола інтересів, різким придушенням різних емоційних реакцій та афектів, і навіть деякою поверховістю і повільністю мислення (брадифренія). Спостерігаються

брадипсихія - утруднення активного перемикання з однієї думки на іншу, акайрія - прилипливість, в'язкість, егоцентризм. У міру прогресування захворювання у значної кількості хворих розвиваються когнітивні порушення, які нерідко досягають ступеня деменції. Емоційні порушення представлені депресією.

Вегетативні порушення проявляються у вигляді сальності шкіри обличчя та волосистої частини голови, себореї, гіперсалівації, гіпергідрозу, трофічних порушень у дистальних відділах кінцівок. Іноді спеціальними методами дослідження визначається нерегулярне за частотою та глибиною дихання.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів виділяють ригідно-брадикінетичну, тремтливо-ригідну та тремтливу форми захворювання. Ригідно-брадикінетична формапроявляється підвищенням тонусу м'язів за пластичним типом, прогресуючим уповільненням активних рухів аж до повної знерухомленості, флексорної (згинальної) позою хворих. Ця форма паркінсонізму, найбільш несприятлива за течією, частіше спостерігається при судинному та рідше – при постенцефалітичному паркінсонізмі. Тремтливо-ригідна формавключає тремор кінцівок, переважно їх дистальних відділів, до якого з розвитком захворювання приєднується скутість довільних рухів. При тремтливій форміпаркінсонізму відзначається постійний або майже постійний середньо- та великоамплітудний тремор кінцівок, язика, голови, нижньої щелепи. Тонус м'язів нормальний або дещо підвищений за пластичним типом. Темп довільних рухів збережено. Ця форма частіше зустрічається при постенцефалітичному та посттравматичному паркінсонізмі.

Якщо синдром паркінсонізму є одним із проявів ураження нервової системи, можна визначити й інші неврологічні порушення. При судинному та постенцефалітичному паркінсонізмі можуть виявлятися ознаки пірамідної недостатності, псевдобульбарний синдром. При постенцефалітичному паркінсонізмі зустрічаються так звані окулогірні кризи - фіксація погляду догори протягом кількох хвилин чи годин; іноді голова при цьому закинута. Кризи можуть поєднуватися з порушенням конвергенції та акомодації (прогресуючий над'ядерний параліч).

Перебіг хвороби Паркінсона прогресує. На початку захворювання можуть переважати симптоми на одному боці, з часом симптоматика стає двосторонньою. Перебіг синдрому паркін-

сонізму обумовлено причиною основного захворювання. Так, при деяких формах, спричинених лікарськими інтоксикаціями, при відміні препаратів може настати поліпшення стану.

Насамперед слід диференціювати хворобу Паркінсона від синдрому паркінсонізму. При постенцефалітичному паркінсонізм є гостре інфекційне ураження ЦНС в анамнезі. При огляді виявляються окорухові розлади; можуть спостерігатися спастична кривошия, торсіонна дистонія, які ніколи не виявляються при хворобі Паркінсона. Посттравматичний паркінсонізм виникає як наслідок тяжкої черепно-мозкової травми, іноді повторної. Часто зустрічаються вестибулярні розлади, порушення інтелекту та пам'яті, осередкові симптоми внаслідок ураження речовини головного мозку. Для діагностики токсичного паркінсонізму мають значення анамнез (відомості про роботу в контакті з марганцем або його окислами, прийом нейролептиків, контакт з іншими токсинами), виявлення їх метаболітів у біологічних рідинах.

При судинному паркінсонізмі тремтіння та ригідність поєднуються з іншими ознаками судинного ураження мозку або виникають після гострих порушень мозкового кровообігу. Виявляються осередкові неврологічні симптоми як пірамідної недостатності, виражені псевдобульбарные симптоми. Є інструментальні ознаки судинного захворювання, за даними нейровізуалізації виявляються осередкові ураження речовини мозку.

Інструментальних та лабораторних ознак, специфічних для хвороби Паркінсона, немає. При вивченні мозкового кровотоку методом однофотонної емісійної КТ можуть визначатись зони зниженого кровотоку в базальних гангліях. Результати позитронно-емісійної томографії дозволяють встановити зниження метаболізму у стріатумі.

Лікування.Своєчасно розпочате лікування дозволяє зменшити вираженість симптомів та уповільнити прогресування захворювання. У пізніх стадіях лікувальні заходи менш ефективні.

У ранніх стадіях захворювання застосовують агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин, пірибедил, праміпексол), амантадин, селективні інгібітори моноаміноксидази (селегілін), інгібітори катехол-О-метилтрансферази (толкапон, ентокапон), антихолінест. Дози та комбінації препаратів підбирають індивідуально з урахуванням індивідуальної переносимості та клінічної картини. Так, призначення агоністів дофамінових рецепторів

дозволяє ефективно контролювати порушення тонусу та інші рухові розлади, але можуть викликати гіпотензію, порушення сну, зорові галюцинації. Побічні ефекти обмежують застосування центральних холінолітиків.

При виражених клінічних проявах паркінсонізму в даний час засобом вибору є препарати леводопи, яка, потрапляючи до ЦНС, декарбоксилюється у дофамін, необхідний для нормальної функції базальних гангліїв. При поєднанні леводопи з інгібітором декарбоксилази можна зменшити дозу леводопи і зменшити ризик розвитку побічних явищ. З цією метою застосовують комбіновані препарати, що містять леводопу та карбідопу (наком, синемет) або леводопу та бензеразид (мадопар) у співвідношенні 10:1 або 4:1. Препарати впливають насамперед акінезію й у меншою мірою інші симптоми. Максимального ефекту дозволяє досягти багаторазового протягом доби прийому препаратів для створення рівномірної концентрації лікарського засобу в крові, а також комбінація повільно вивільняються і швидкодіючих форм. Лікування починають із мінімальних доз. Дози збільшують повільно протягом кількох тижнів до отримання клінічного ефекту. Побічні дії препарату – дистонічні порушення, психози, коливання АТ. Можлива комбінація препаратів леводопи та інших протипаркінсонічних засобів.

При неефективності консервативної терапії обговорюється питання про доцільність хірургічного лікування, принципи якого викладено у відповідному розділі.

16.2. Хорея Гентінгтона

Хронічне прогресуюче спадково-дегенеративне захворювання з наростаючим хореїчним гіперкінезом та деменцією. Частота становить від 2 до 7 випадків на 100 000 населення. Захворювання передається аутосомно-домінантно із високою пенетрантністю (80-85%). Молекулярною основою хореї Гентінгтон є експансія повторів CAG в гені, відповідальному за синтез білка гентінгтіна (4р16.3). У нормі є від 10 до 35 повторів. У мутантному гені налічується від 36 до 200 повторів, що супроводжується синтезом дефектного гентингтіну, що має аномально довгу послідовність залишків глутамінової кислоти. При передачі гена від батька

відзначається збільшення кількості повторів, що супроводжується розвитком більш ранніх і важких форм захворювання. Гентингтін виробляється в головному мозку, особливо активно в корі та в мозочку, і присутній як у цитоплазмі, так і в ядрі нервових клітин. Цитоплазматичний гентингтін може брати участь у транспорті везикул та у підтримці цитоскелета. У ядрах нейронів гентингтін бере участь у певних стадіях диференціювання клітинного циклу. Вважається, що при протеоліз гентингтину утворюються токсичні для клітин фрагменти, що містять поліглутаміни. В нормі їх небагато, і вони утилізуються. При хворобі Гентінгтона додаткові CAG-повтори призводять до збільшення числа поліглутамінових залишків та посилення їхнього токсичного впливу на клітину.

Патоморфологія.У підкіркових гангліях, переважно в шкаралупі та хвостатому ядрі, визначаються виражені дегенеративні зміни дрібних і великих клітин, зменшення їх числа, розростання гліальних елементів, відзначається розширення зовнішніх та внутрішніх лікворопровідних просторів.

Клінічні прояви.Захворювання виникає зазвичай у віці 30 років і більше. Першими симптомами може бути інтелектуальні розлади, надалі поступово розвивається деменція. Одночасно з'являються хореічні гіперкінези: швидкі, неритмічні, безладні рухи у різних м'язових групах. Виконання довільних рухів утруднено внаслідок гіперкінезів та супроводжується рядом непотрібних рухів. Приміром, при ходьбі хворі жестикулируют, присідають, широко розставляють руки (рис. 16.1). Однак навіть при вираженому гіперкінезі, особливо на початку хвороби, вони можуть свідомо пригнічувати його на деякий час. Мова утруднена і

також супроводжується зайвими рухами, в результаті гіперкінезів звуковостворюючої мускулатури з'являються мимовільні вигуки, схлипування. Відзначаються гіперкінез мімічної мускулатури. М'язовий тонус знижений. Парези кінцівок та інші осередкові неврологічні симптоми не визначаються. Нерідко спостерігаються ендокринні та нейротрофічні розлади.

Рис. 16.1.Хорея Гентінгтона (а-в)

Психічні та поведінкові порушення обумовлені синдромом гіперактивності: дефіцитом уваги, невмотивованою зміною настрою, розгальмованістю, зниженням критики свого стану. В окремих випадках спостерігаються маячні розлади, деменція.

У 5-16% випадків діагностують атиповий акінетико-ригідний варіант хореї Гентінгтона. При цьому розвивається акінетико-ригідний синдром у поєднанні з прогресуючою інтелектуальною деградацією та помірно вираженим хореїчним гіперкінезом. З насильницьких рухів переважає хореоатетоз. Захворювання неухильно прогресує. Його тривалість 5-10 років із моменту виникнення перших симптомів. Більш доброякісна течія відзначається при атиповій акінетико-ригідній формі.

Діагностика та диференціальна діагностика.У всіх випадках велике значення мають обтяженість сімейного анамнезу щодо цього захворювання та результати молекулярно-генетичного аналізу. Діагностика може викликати труднощі в атипових випадках хореї Гентінгтон. Результати інструментального обстеження є неспецифічними: на ЕЕГ відзначаються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. При КТ та МРТ виявляються ознаки атрофії мозкової речовини – розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів.

Диференціювати хорею Гентінгтона слід від малої хореї, хореїчного гіперкінезу при осередкових ураженнях головного мозку (пухлина, інсульт, енцефаліт), а також від старечої (сенільної) хореї.

Лікування.Для придушення гіперкінезів та усунення емоційних порушень призначають антагоністи дофаміну. Використовують нейролептики: галоперидол, пімозід, оланзапін; дози підбирають індивідуально. При атипових формах з переважанням акінетико-ригідних розладів застосовують агоністи дофамінових рецепторів.

16.3. Торсіонна дистонія

Генетично гетерогенна група захворювань, що клінічно проявляється змінами м'язового тонусу та мимовільними тонічними скороченнями м'язів тулуба та кінцівок. Розрізняють ідіопатичну (сімейну) торсіонну та симптоматичну дистонію. Тип успадкування ідіопатичної торсійної дистонії як аутосомно-домінантний, і аутосомно-рецесивний. Розвиток сімейної форми торсійної дистонії пов'язано з кількома мутаціями,

з яких частіше зустрічається аутосомно-домінантна форма, обумовлена ​​делецією тринуклеотидного повтору GAC в гені, локалізованому на хромосомі 9 (9q34) і відповідальному за вироблення торзина А. Симптоматична торсійна дистонія зустрічається при гепатоцеребральній дистрофії, параліч.

Патоморфологія.Дистрофічні зміни виявляються переважно у дрібних нейронах у сфері шкаралупи сочевицеподібного ядра, рідше - інших базальних ганглиях.

Клінічні прояви.Захворювання розвивається поступово, частіше у віці до 15 років. У дитячому віці першими симптомами хвороби може бути порушення ходи, спастична кривошия; у дорослих найчастіше зустрічаються первинні генералізовані форми. В результаті порушення співвідношення функцій м'язів-синергістів та антагоністів виникають насильницькі тривалі тонічні скорочення м'язів тулуба, голови, тазового пояса, кінцівок, зазвичай ротаторні, що поєднуються з атетоїдними рухами в пальцях. Складається враження, що м'язи постійно скорочуються подолання дії антагоністів. Пози, що виникають, навіть найнезручніші, довго зберігаються. Гіперкінези посилюються при хвилюванні, активних рухах, уві сні зникають. У міру прогресування захворювання дистонії стають постійними, посилюється поперековий лордоз.

Залежно від поширеності дистонічних явищ виділяють локальну та генералізовану форми захворювання. При локальних дистонічних симптомах виникає тонічне скорочення окремих м'язових груп, порушуються довільні рухи, виникає аномальна поза. До таких симптомів належать спастична кривошия, писчий спазм, оромандибулярна дистонія (відкриття та закривання рота, мимовільні рухи язика), блефароспазм, щочно-лицьова, щочно-мовна дистонія, хореоатетоз. Захворювання здебільшого неухильно прогресує, але іноді відзначаються ремісії різної тривалості.

Діагностика та диференціальна діагностика.Велика кількість спорадичних та симптоматичних форм дистонії робить діагностику досить складною. Необхідно виключити захворювання, на тлі яких розвинулися гіперкінези (запальні, судинні та інші ураження мозку).

Лікуваннясимптоматичне, застосовують нейролептики (галоперидол, пімозід), холінолітики (циклодол). Позитивний ефект мо-

дати антиконвульсанти (карбамазепін, клоназепам). У випадках з переважанням м'язової ригідності ефективне використання препаратів леводопи (наком, мадопар, синемет). При локальних формах дистонії (спастична кривошия, оромандибулярна дискінезія) можливе локальне введення препаратів ботулотоксину. У ряді випадків проводяться стереотаксичні операції з деструкцією вентролатерального ядра таламуса та субталамічної області.

16.4. Гепатоцеребральна дистрофія

Гепатоцеребральна дистрофія (гепатолентикулярна дегенерація, хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова) - хронічне прогресуюче спадково-дегенеративне захворювання із поєднаним ураженням підкіркових вузлів ЦНС та печінки. Частота становить 2-3 випадки на 100 000 населення. Передається аутосомно-рецесивно. Ген картирован на довгому плечі хромосоми 13 (13q 14.3). Білковим продуктом гена є АТФаза, що бере участь у синтезі церулоплазміну та елімінації міді з тканин. Порушення синтезу церулоплазміну супроводжується порушенням транспорту міді, внаслідок чого відбувається її відкладення в органах та тканинах, переважно у печінці, мозку, рогівці, а також у нирках та інших органах. Надмірне відкладення міді призводить до блоку сульфгідрильних груп в окисних ферментах і до порушення окисно-відновних процесів у клітині.

Патоморфологія.У мозку, печінці, нирках, селезінці, рогівці, райдужній оболонці, кришталику ока визначаються дегенеративні зміни, найбільш виражені у підкіркових ядрах. Виявляються також дистрофічні зміни нервових клітин, осередкові розм'якшення мозкової тканини з утворенням кіст, розростання глії. Виявляються зміни дрібних судин мозкової тканини, крововилив навколо них, периваскулярний набряк. Постійною ознакою, особливо при тривалому перебігу захворювання, є цироз печінки.

Клінічні проявискладаються із симптомів ураження ЦНС та внутрішніх органів. У хворих з'являються та наростають м'язова ригідність, різноманітні гіперкінези, псевдобульбарні симптоми, прогресуюче зниження інтелекту, порушення функції печінки та зміна райдужної оболонки (кільце Кайзера-Флейшера). Провідним є синдром екстрапірамідних розладів: ригідність м'язів тулуба, кінцівок, глотки і, як наслідок цього,

порушення ходи, ковтання, мови. Паралельно виникають різні гіперкінези: тремор, атетоз, торсіонна дистонія, інтенційне тремтіння, що посилюються при спробі виконання довільних рухів. У більшості хворих є прогресуюче порушення функції печінки, що значно ускладнює прогноз захворювання.

Залежно від вираженості та поєднання клінічних проявів, віку, в якому виникло захворювання, та ступеня ураження печінки виділяють 5 форм гепатоцеребральної дистрофії. Абдомінальна форма супроводжується переважним порушенням функції печінки. Рання ригідно-аритмогіперкінетична форма має найбільш злоякісний перебіг. Неврологічні прояви розвиваються віком 7-15 років. Цьому, як правило, передують ознаки ураження печінки. У клінічній картині переважають м'язова ригідність та гіперкінези. Тремтливо-ригідна і тремтлива форми, що виявляються в пізнішому віці (17-20 років), супроводжуються одночасно ригідністю та тремтінням, що часто буває першою ознакою захворювання. Тремтіння, поступово посилюючись, може ставати генералізованим і залучати м'язи тулуба, кінцівок, обличчя, голосових зв'язок, дихальну мускулатуру, діафрагму. Порушується ковтання, мова стає скандованою. Часто відзначаються виражені зміни психіки. Екстрапірамідно-кіркова форма відрізняється розладом вищих мозкових функцій, паралічами, часто епілептичними нападами, грубим зниженням інтелекту зі зміною особистості. Течія неухильно прогресує. Тривалість життя залежить від клінічної форми захворювання та своєчасності розпочатого лікування.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз встановлюють на підставі клінічних симптомів та даних лабораторних методів обстеження. Патогномонічною ознакою гепатоцеребральної дистрофії є ​​рогівкове кільце Кайзера-Флейшера, обумовлене відкладенням пігменту, що містить мідь, по периферії райдужної оболонки. У сироватці крові значно знижено вміст церулоплазміну (нижче 10 ОД при нормі 25-45 ОД), відзначаються гіпопротеїнемія, гіперкупрурія (до 1000 мкг/добу і вище при нормі 150 мкг/добу) і гіпераміноацидурія (до 1000 мг/добу при /сут). Можливі також підвищення вмісту аміаку у крові, зміна печінкових проб. Відповідний сімейний анамнез, клінічна картина, рогівкове кільце Кайзера-Флейшера, низький рівень церулоплазміну в крові та підвищення екскреції міді з сечею

у хворих та їх родичів дозволяють діагностувати гепатоцеребральну дистрофію. Діагноз підтверджується наслідками молекулярно-генетичного дослідження.

Захворювання слід диференціювати від малої хореї, дегенеративних підкіркових захворювань, розсіяного склерозу, а також поразок нервової системи на тлі хронічної печінкової недостатності.

Лікування.Основною метою лікування є виведення з організму надлишку міді. Для цього використовують тіолові препарати, до яких належать унітіол, декаптол та D-пеніциламін. Дози підбирають індивідуально. D-пеніциламін призначають у середніх дозах від 0,45 до 2 г на добу після їди. Препарат необхідно приймати протягом усього життя. Найефективніше лікування ранніх стадіях хвороби. Унітіол призначають повторними курсами по 5 мл 5% розчину внутрішньом'язово щодня або через день (на курс 25 ін'єкцій з перервою між курсами 5-6 місяців). Використовують препарати цинку, що перешкоджають всмоктуванню міді в кишечнику, що дозволяє знизити дозу D-пеніциламіну, а також засоби, що покращують функції печінки.

Як симптоматичні засоби для усунення гіперкінезів можливе застосування антиконвульсантів, нейролептиків (слід використовувати низькі дози препаратів, враховуючи порушення функцій печінки). Рекомендується спеціальна дієта з обмеженням продуктів, багатих на мідь (печінка, гриби, шоколад, устриці та ін), тваринних жирів, білків. Їжа повинна бути багата на вітаміни і вуглеводи.

16.5. Сімейна спастична параплегія (хвороба Штрюмпеля)

Сімейна спастична параплегія - гетерогенна група захворювань із двостороннім ураженням пірамідних шляхів у бічних та передніх канатиках спинного мозку. Виділяють форми із ізольованим ураженням пірамідних шляхів та із залученням інших відділів нервової системи. На даний момент на підставі молекулярно-генетичного дефекту виділено 8 варіантів захворювання, що передаються аутосомно-домінантно, аутосомно-рецесивно або зчеплено з Х-хромосомою. Для окремих форм встановлено мутації та визначено кінцеві продукти експресії гена. Найбільш часта форма ізольований-

ної спастичної параплегії у дорослих (близько 50-60% випадків) успадковується за аутосомно-домінантним типом з локалізацією мутації на довгому плечі хромосоми 14 (14q11.2-24.3). Дефект включає точкову мутацію, що призводить до порушення синтезу спастину - білка, що бере участь у регуляції м'язового тонусу. Рідше ізольована спастична параплегія дорослих може розвиватися при мутаціях на хромосомах 15 та 16 (15q11.1 та 16q24.3 відповідно). Мутація на хромосомі 15 пов'язана з порушенням синтезу параплегіну білка, що відноситься до класу мітохондріальних білків - АТФаз. Мутації на Х-хромосомі (Xq21-22) у гені, відповідальному за білок мієліновий протеоліпід, супроводжуються вираженою клінічною різноманітністю, починаючи від важко протікаючих форм раннього дитячого віку (хвороба Пеліцеуса-Мерцбахера) до відносно м'яких форм ізольованої спастичної параплегії дорослих.

Патоморфологія.Найчастіше уражаються поперекова та грудна частини спинного мозку, рідше стовбур головного мозку. Відзначається симетричне гліозне переродження пірамідних шляхів у бічних та передніх канатиках. У меншій мірі залучаються задні канатики. Описано випадки дегенеративних змін у клітинах кори передньої центральної звивини, передніх рогів спинного мозку, мозочкових провідників.

Клінічні прояви.Розвиток захворювання поступовий, перші симптоми з'являються другою десятилітті життя, хоча відзначаються коливання віку дебюту захворювання. Перші прояви - скутість у ногах та підвищена стомлюваність при ходьбі, що наростають у міру прогресування захворювання. Поступово розвивається спастична хода, приєднуються варусна та еквіноварусна деформації стоп, зміни стоп на кшталт стопи Фрідрейха, контрактури, особливо виражені в гомілковостопних суглобах. Слабкість у нижніх кінцівках з часом наростає, але повного паралічу нижніх кінцівок не спостерігається. При клінічному обстеженні хворих вже на початкових стадіях захворювання виявляється підвищення сухожильних рефлексів, рано з'являються патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп, клонуси стоп, надколінків. Значно пізніше у патологічний процес залучаються верхні кінцівки.

В окремих хворих можуть спостерігатися ураження зорових та окорухових нервів, ністагм, дизартрія, атаксія та інтенційний тремор. Шкірні рефлекси здебільшого зберігаються, функції тазових органів не порушені. Розлади чутливості відсутні, збережений інтелект.

При аутосомно-домінантному типі спадкування виділяють два варіанти щодо сприятливого перебігу. При першому варіанті, що зустрічається частіше, захворювання починається до 35 років, повільно прогресує, виражених парезів немає. При другому варіанті симптоми з'являються зазвичай у пізнішому віці (після 35-40 років), але швидко наростають з розвитком вираженої спастичності, парезів та більш тяжкою інвалідизацією хворих. Найчастіше залучаються інші відділи нервової системи: зокрема відзначаються розлади глибокої чутливості та тазових функцій. Перебіг захворювання повільно прогресує; прогноз для життя сприятливий.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагностика зазвичай не викликає труднощів при сімейних випадках захворювання та типовій клінічній картині. На МРТ спинного мозку виявляються атрофічні зміни у бічних та передніх канатиках та меншою мірою у задніх стовпах. Диференціальна діагностика проводиться з розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом, пухлинами спинного мозку та іншими патологічними процесами, що викликають компресію спинного мозку, мозочково-пірамідними дегенераціями.

Лікуваннясимтоматичне – міорелаксанти ліорезал (баклофен), тизанідин (сірдалуд), толперизон (мідокалм). Доцільно проведення курсового загальнозміцнюючого лікування, що включає вітаміни групи В, метаболічні препарати: пірацетам (ноотропіл), піридитол (енцефабол), церебролізин, амінокислоти. Показано фізіотерапевтичні процедури: парафінові аплікації на м'язи нижніх кінцівок, масаж, рефлексотерапія, ЛФК, за необхідності ортопедичні заходи.

16.6. Спиноцеребеллярні атаксії

Аутосомно-рецесивні атаксії

Автосомно-рецесивні атаксії включають кілька захворювань, з яких найчастішим є сімейна атаксія Фрідрейха.

Сімейна атаксія Фрідрейха - спадкове дегенеративне захворювання нервової системи з ураженням задніх та бічних канатиків спинного мозку. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний із неповною пенетрантністю патологічного гена. Поширеність становить 2-5 випадків на 100 000 населення.

Патогенез та патоморфологія.Ген, відповідальний за захворювання, локалізований на хромосомі 9 (9q13-21.1) і кодує синтез білка мітохондріального фратаксину, що бере участь у транспорті заліза в мітохондріях. Мутація в більшості випадків полягає в експансії тринуклеотидних повторів GAA (гуанін-аденін-аденін) на обох алелях у гені фратаксину, рідше можливе поєднання експансії триплетів з алельною крапковою мутацією. У нормі цьому ділянці є 10-25 повторів, тоді як із хвороби Фрідрейха число триплетів збільшено в 3-10 разів і більше (від 100 до 2000 і більше). Експансія повторів призводить до порушення синтезу фратаксину, що супроводжується накопиченням іонів заліза в мітохондріях, посиленням вільнорадикальних реакцій з деструкцією мітохондріальних мембран та розвитком порушень аеробного дихання у клітинах та тканинах. Насамперед уражаються найбільш енергозалежні органи: ЦНС, серце, скелетна мускулатура, ендокринні органи.

У патологічний процес залучаються задні та бічні канатики спинного мозку (шляхи Голля та Бурдаха, Флексіга та Говерса, пірамідні тракти), а також чутливі спинномозкові ганглії та чутливі волокна периферичних нервів. Зміни в мозочку, стовбурі та інших відділах головного мозку відзначаються в пізнішій стадії хвороби.

Клінічні прояви.Початок захворювання відноситься до 6-15-річного віку. Першим симптомом хвороби є нестійка хода, яку Шарко назвав табетично-мозочковою. У ранніх стадіях атаксія виражена переважно в ногах і має задньостолбове походження. У міру прогресування захворювання порушення координації поширюються на верхні кінцівки та атаксія може стати поєднаною. При неврологічному обстеженні виявляються великорозмашистий ністагм, атаксія в руках і ногах, адіадохокінез, дисметрія, скандована мова, розлади м'язово-суглобового відчуття та вібраційної чутливості. Порушується виконання тонких рухів, змінюється почерк. Раннім симптомом є зниження, а потім згасання сухожильних та періостальних рефлексів; м'язовий тонус знижений. У пізніших стадіях хвороби приєднуються аферентний парез нижніх, а потім верхніх кінцівок, патологічні пірамідні рефлекси, дистальні м'язові атрофії. Інтелект знижений. Виявляються симптоми екстраневрального ураження: зміни серця (кардіоміопатія), кісток (сколіоз, укорочена стопа з високим склепінням – стопа Фрідрейха), зору (атрофія зорових нервів), ендокринної системи (діабет, гіпогонадизм).

Рис. 16.2.Стопа Фрідрейха

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз встановлюють на підставі деформацій стоп (рис. 16.2) на кшталт стопи Фрідрейха, ураження міокарда, ендокринних розладів та молекулярно-генетичного аналізу. Використовується генетична діагностика.

Атаксію Фрідрейха необхідно диференціювати від атаксії, обумовленої дефіцитом вітаміну Е (синдром AVED - ataxia and vitamin E deficiency).Захворювання передається аутосомно-рецесивно та пов'язане з точковою мутацією на хромосомі 8 (8q13.1-13.3) у гені, що кодує білок-переносник α-токоферолу. В результаті мутації вміст α-токоферолу в плазмі знижується, що призводить до порушення антиоксидантної функції α-токоферолу в мітохондріальних мембранах. У цих випадках постійний прийом вітаміну Е у великих дозах призводить до повного регресу неврологічних симптомів. Атаксію Фрідрейха слід відрізняти також від інших форм мозочкових дегенерацій, фунікулярного мієлозу, розсіяного склерозу.

Лікування.При атаксії Фрідрейха застосовують симптоматичні засоби, загальнозміцнюючі препарати, ЛФК, масаж. Позитивний ефект можуть давати препарати, що впливають на метаболізм нервової тканини (церебролізин, ноотропіл, карнітин).

Аутосомно-домінантні спиноцеребеллярні атаксії (спадкові спиноцеребеллярні атаксії)

Наразі встановлено понад 13 молекулярно-генетичних дефектів, що призводять до розвитку цієї групи захворювань. Основна класифікація форми захворювання проводиться виходячи з генетичного дефекту. У Росії найчастішою формою є спиноцеребеллярна атаксія (СЦА) 1-го типу.

Патогенез.Аутосомно-домінантні атаксії (спадкові спиномозочкові атаксії) - група захворювань, що розвиваються внаслідок експансії тандемних тринуклеотидних повторів CAG (цито-

зин-аденін-гуанін). У нормі число повторів становить 15-25, а за хвороби воно збільшено до 40 і більше. Кодон CAG кодує глутамін. Збільшення числа повторів призводить до подовження поліглутамінових ланцюгів у складі білка, що супроводжується виникненням нерозчинних зв'язків і, як наслідок, накопиченням білкових включень і загибеллю клітини. Є прямий зв'язок між числом тринуклеотидних повторів, віком розвитку захворювання та тяжкістю хвороби.

Клінічні прояви.Всі форми супроводжуються клінікою мозочкового ураження у вигляді статичної та динамічної атаксії, порушення ходи, скандованої мови, інтенційного тремтіння, ністагму та інших симптомів. Характер і вираженість неврологічного дефіциту, терміни дебюту захворювання та тяжкість його перебігу визначаються особливостями генетичного дефекту та пов'язаними з ним змінами білка, що експресується. Так, при СЦА 1-го типу, крім мозочкових порушень, у клінічній картині представлені пірамідні розлади, а при СЦА 3-го типу (хвороба Мачадо-Джозефа), крім того, виявляються зовнішня офтальмоплегія, аміотрофія, моторно-сенсорна полінейропатія. СЦА 1-4 типу починаються на 3-4 десятиліттях життя, тривалість життя при них становить 10-20 років, тоді як СЦА 5-6 типу починаються у віці 45-55 років, проявляються ізольованою атаксією ходьби та мають сприятливий перебіг. СЦА 7-го типу супроводжується прогресуючою атрофією сітківки.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз захворювання встановлюється на підставі особливостей клінічної картини та результатів молекулярно-генетичного аналізу. Диференціальна діагностика проводиться з атаксією Фрідрейха, розсіяним склерозом, дегенеративними захворюваннями з переважним ураженням мозочка.

Лікуваннясимптоматичне. Певний ефект можуть надавати препарати, що сприяють нормалізації метаболізму нервової тканини, антиоксиданти.

Спорадичні спиноцеребеллярні атаксії

Оливопонтоцеребеллярна атаксія Дежеріна-Томає однією з форм мультисистемних дегенерацій, при яких патологічний процес залучаються різні структури ЦНС. Морфологічно проявляється дегенерацією кори великих півкуль, черв'яка мозочка, нижніх олив, чорної субстанції та інших базальних гангліїв, таламуса, клітин передніх та бічних рогів спинного мозку. Захворювання починається на 4-5 десятилітті життя з появи атактичної ходи, згодом атаксія стає генералізованою, приєднуються симптоми ураження інших відділів нервової системи: бульбарні розлади, тазові порушення. Тривалість захворювання становить 10-15 років.

Спадково-дегенеративні (або гередодегенеративні) захворювання нервової системи – велика група хвороб, зумовлених змінами генетичної інформації.

Роль спадкових факторів у розвитку захворювань нервової системи підтверджується вищою частотою захворювань у деяких сім'ях порівняно із загальною популяцією. Завдяки розвитку загальної та медичної генетики розкрито сутність багатьох захворювань нервової системи, які раніше відносилися до групи хвороб з невстановленою природою. Великий внесок у вивчення спадкових хвороб нервової системи, їх патогенезу, клінічного поліморфізму, а також питань диференціальної діагностики, методів лікування та профілактики зробив С. Н. Давиденков.

У основі справжніх спадкових захворювань лежать генні мутації, які ведуть порушення синтезу певного поліпептиду (структурного білка чи ферменту). Залежно від ролі цього поліпептиду у метаболізмі виникають ті чи інші порушення. Ці порушення можуть бути дуже різноманітними. Виявляється дефіцит або інактивація ферменту (групи ферментів), що призводить до порушення засвоєння окремих речовин, недостатнього або збоченого синтезу життєво необхідних продуктів, виникають дистрофічні зміни. Може також спостерігатися підвищений розпад функціонально-активних сполук і в результаті деструкція тканин. В інших випадках відзначається накопичення надлишкової кількості тих чи інших речовин – вони починають відкладатися в органах та тканинах, порушуючи цим їх функціонування. Це група хвороб накопичення, або тезауризмоз, до яких відносять мукополісахаридози, внутрішньоклітинні ліпоїдози, муколіпідози.

Дегенеративний процес часто виникає внаслідок генетично обумовлених обмінних порушень. Багато спадкових хвороб в основі своїй є обмінними, і тому найбільш раціональною була б класифікація, заснована на типах метаболічних відхилень: порушення обміну амінокислот (фенілпіровиноградна олігофренія та ін.), Порушення обміну ліпідів (хвороба Німанна-Піка та ін.), Порушення мінерального обміну (Гепатоцеребральна дистрофія та ін.). Проте патогенез більшості спадкових хвороб нервової системи досі невідомий, і така класифікація поки що не може бути повною.

Для спадкових хвороб нервової системи характерні прогресуюча, поступово наростаюча течія, переважна поразка певних систем мозку, периферичної нервової системи та м'язів. Дегенерація може включати такі процеси як деструкція, дистрофія, а також атрофія. Дегенеративний процес нерідко вибірково вражає нервову систему і навіть її окремі структури, переважно локалізуючись у певних відділах мозку. Проте за багатьох захворюваннях відзначаються поєднані поразки нервової системи, внутрішніх органів, шкірних покривів, опорно-рухового апарату. При цьому невропатологічні симптоми у клінічній картині хвороби можуть виступати першому плані.

У діагностиці спадкових захворювань мають значення аналіз анамнестичних відомостей, всебічне клінічне обстеження. Характерні наявність повторних випадків захворювання серед родичів, поступове прогресування хвороби без видимого зв'язку з інфекційними, травматичними факторами, системний характер ураження та симетричність симптомів. Важливо враховувати переважне ураження осіб певної статі, початок хвороби в тому самому віці в сімейних випадках. Додаткові дослідження дозволяють виключити наявність запального процесу, виявити специфічні зміни, характерні для того чи іншого дегенеративного ураження.

При ряді спадкових захворювань встановлені специфічні біохімічні порушення, що зумовлюють виникнення та розвиток хвороби. Вивчення цих порушень дозволяє намічати шляхи ефективної патогенетичної терапії, виявляти приховані носії мутантного гена, діагностувати захворювання внутрішньоутробно, на ранніх стадіях розвитку плоду методом амніоцентезу.

Слід мати на увазі, що вроджені хвороби не завжди є спадковими, тому що останні можуть починатися в пізнішому віці, а низка внутрішньоутробно діючих шкідливостей зумовлює вроджену патологію. Крім того, не всі випадки сімейних захворювань детерміновані спадковими факторами. Однакові умови життя та однотипні екзогенні фактори можуть вражати всю родину (сімейний ендемічний зоб, сімейна рівська хвороба тощо). Поряд із цим спадкові захворювання не завжди є сімейними - зустрічається чимало випадків, коли хворий лише один із членів сім'ї.

До одного з найважливіших завдань клінічної генетики належить диференціальна діагностика спадкових хвороб та його фенокопій, т. е. неспадкових захворювань, мають аналогічну симптоматику. Розмежування подібних варіантів має значення для терапії та прогнозу. Трапляються також випадки, коли спадково обумовлене захворювання протікає за типом запального процесу, пухлини, що також потребує тонкої диференціальної діагностики!

У цьому розділі представлено опис спадково-дегенеративних захворювань, найхарактерніших для дитячого віку. Лише деякі з них найчастіше спостерігаються у дорослих, але мають важливе клінічне значення. Захворювання розподілено на кілька груп.

I. Спадкові системні дегенерації нервової системи.

1. Захворювання з переважним ураженням мозочка та його зв'язків (сімейна атаксія Фрідрейха, сімейна атаксія Марі, оливопонтоцеребеллярні атрофії.)

2. Поєднані дегенерації мозочкових шляхів та периферичних нервів (хвороба Рефсума, хвороба Руссі – Леві, гіпертрофічний інтерстиціальний неврит Дежеріна – Сотта).

3. Хвороби з переважним ураженням екстрапірамідної системи (гепатоцеребральна дистрофія, м'язова дистонія, що деформує, хорея Гентінгтона, сімейний есенціальний тремор Мінора, генералізований тик).

4. Хвороби з переважною поразкою пірамідних шляхів (сімейний спастичний параліч Штрюмпелля, бічний аміотрофічний склероз).

ΙΙ. Спадкові хвороби обміну, які з поразкою нервової системи.

1. Спадкові порушення обміну амінокислот (фенілкетонурія, гістидинемія).

2. Спадкові порушення обміну ліпідів (амавротичні ідіотії, хвороба Німанна-Піка, хвороба Гоше, лейкодистрофії).

3. Муколіпідози (нейровісцеральний ліпідоз, хвороба Деррі, фукозидоз, маннозидоз).

4. Спадкові порушення обміну вуглеводів (галактоземія глікогенозу).

ІІІ. Спадкові хвороби сполучної тканини.

1. Мукополісахаридози.

2. Хвороба Марфана.

3. Синдром Чорногубова-Елерса-Данлоса.

4. Недосконалий остеогенез.

IV. Факоматози(Нейрофіброматоз Реклінгхаузена, туберозний склероз Бурневілля, енцефалотригемінальний ангіоматоз Штурге-Вебера, атаксія-телеангіектазія, цереброретинальний ангіоматоз Гіппеля - Ліндау).

V. Спадкові нервово-м'язові захворювання.

1. Прогресують м'язові дистрофії (поясно-кінцева форма Ерба-Рота, псевдогіпертрофічна форма Дюшенна, пізня псевдогіпертрофічна форма Беккера, дистальні форми, офтальмоплегічна міопатія).

2. Спінальні та невральні аміотрофії (спінальна аміотрофія Вердніга – Гоффманна, спинальна аміотрофія Кугельберга – Веландера, невральна аміотрофія).

3. Вроджені непрогресуючі міопатії.

4. Спадкові нервово-м'язові захворювання з міотонічним синдромом (вроджена міотонія Томсена, міотонічна дистрофія Куршманна-Баттена-Штейнерта).

5. Пароксизмальні паралічі.

6. Міастенія.

СПАДЧИНІ СИСТЕМНІ

ДЕГЕНЕРАЦІЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

До цієї групи входять захворювання, у яких спадково обумовлений дегенеративний процес локалізується переважно у певних і постійних кожної хвороби відділах нервової системи (кортико-мускулярний шлях, підкіркові ядра тощо. буд.). Патогенетична сутність багатьох цих захворювань залишається нез'ясованою, але чіткі клінічні відмінності дають змогу в багатьох випадках встановити точний діагноз. По переважання тих чи інших неврологічних симптомів можна умовно виділити підгрупи системних дегенерації: з переважним ураженням мозочка та його зв'язків, поєднаним ураженням мозочкових шляхів та периферичних нервів, з ураженням підкіркових ядер та кортико-мускулярного шляху (пірамідний шлях, передній).

Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи – це велика група хвороб, зумовлена ​​генетичною патологією. Вроджені хвороби не завжди є спадковими. Найчастішими є: 1) спадкові нервово-м'язові захворювання,

2) спадкові хвороби обміну, протікають з ураженням нервової системи; 3) факоматози та системні дегенерації

Спадкові хвороби нервово-м'язової системи

Більшість дитячих захворювань є спадковою. Вони характеризуються ураженням м'язової тканини, периферичних нейронів та нерідко спинного мозку. Виявляються як м'язової слабкості, підвищеної стомлюваності, низького м'язового тонусу з наступним розвитком м'язової дистрофії. Діагноз нервово-м'язових захворювань повинен включати декілька основних характеристик: локалізацію провідного рухового дефекту; тип успадкування: аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний, зчеплений із Х-хромосомою; вік з появою перших ознак захворювання; переважну локалізацію ураження кістякових м'язів; перебіг захворювання (швидко прогресуючий, повільно прогресуючий). У дитячій практиці важливе значення має діагностика синдрому «млявої дитини».Клінічні прояви синдрому включають:

Нео6ічну позу (поза «жаби»);

Слабкий опір при пасивних рухах за рахунок м'язової гіпотонії; ,

Збільшення обсягу рухів у суглобах;

Зниження загальної рухової активності;

Затримка моторного розвитку.

Цей симптомокомплекс характерний для широкого спектра захворювань нервово-м'язової системи, перинатальних уражень ЦНС, захворювань сполучної тканини. Крім того, даний симптомокомплекс може проявлятися при тяжкій соматичній патології новонародженого.

Вроджені міопатії – група спадкових захворювань м'язової тканини. Ці захворювання проявляються низьким м'язовим тонусом, слабкістю м'язової мускулатури, зниженням сухожильних рефлексів. Часто спостерігаються дихальні порушення, що призводять до пневмонії.

Вирізняють кілька форм захворювання. Важливе значення для діагностики має електроміографічне дослідження.

Найбільше значення під час новонародженості має діагностика особливої ​​форми м'язової дистрофії, що поєднується з обмеженням рухів очних яблук. Вже з народження характерний низький м'язовий тонус, обмеження рухів очних яблук. Дитина погано смокче; у нього слабкий, тихий крик; спостерігаються ознаки бульбарного паралічу. Захворювання повільно прогресує, дедалі виразніше проявляється бульбарна дизартрія.

Природжена непрогресуюча або повільно прогресуюча немалінова міопатія - Захворювання найчастіше проявляється у дошкільному віці у вигляді скарг на м'язову стомлюваність, слабкість, затримку психомовного розвитку. Цим дітям нерідко хибно ставлять діагноз ДЦП. При огляді такої дитини привертають увагу дифузні м'язові гіпотрофії, швидка стомлюваність, м'язова слабкість, зниження сухожильних рефлексів. Існує кілька форм міопатії.

Вроджені м'язові дистрофії – це спадкові захворювання з аутосомно-рецесивним типом спадкування.

Найбільш поширеними є прогресуючі м'язові дистрофії.У ранньому віці найчастіше спостерігається форма Дюшенна.

Міопатія Дюшенна (1868р.). Серед усіх м'язових дистрофій псевдогіпертрофічна форма Дюшенна найважча і найпоширеніша. Вона відзначається у популяції із частотою 1:30 000.

Клінічна картина – прогресуюче наростання м'язових дистрофій, дистрофічних змін із поступовим знерухомленням. Уражаються передусім нижні кінцівки. Перші симптоми з'являються у віці двох-чотирьох років, хоча вже на першому-другому році життя рухову активність хворих знижено. Діти пізніше починають ходити, не бігають, розвивається специфічна «качина» хода з перевалюванням. Процес висхідний - ноги, м'яз спини, грудної клітки, верхніх кінцівок. До 13-15 років повністю знерухомлені. Смерть настає наприкінці другого десятиліття, частіше від гострої серцевої недостатності чи пневмонії. 30-70% хворих на міопатію Дюшенна мають розумову відсталість. Ступінь інтелектуального недорозвинення різна. Може супроводжуватися відставанням у формуванні мови, що викликається рецесивним геном, локалізованим у Х-хромосомі, передбачається, що це порушення пов'язане з дефіцитом мембран м'язового волокна та іншими причинами.

Спадкові нервово-м'язові хвороби піддаються лікуванню генною терапією. У 1985 р. було відкрито дистрофіновий ген, дефект якого призводить до міотонічної дистрофії Дюшенна. Хворим дітям вводять м'язові клітини (міобласти), отримані з біопсій (шматочок м'яза вагою близько 1-2 г) здорових донорів та вирощені за певних умов. Ці здорові міобласти несуть у собі відсутній дистрофіновий ген. У м'язах хворого донорські клітини зливаються з клітинами пацієнта і формуються м'язові волокна з повним набором генів.

Батьками хворих дітей було створено Московський фонд допомоги дітям, хворим на нервово-м'язові хвороби та спільну міжрегіональну асоціацію «Надія». Головна їх мета - підтримка сімей, які мають дітей з міодистрофією Дюшенна, та організація лікування.

Міотонічна дистрофія (атрофічна міотонія, дистрофічна міотонія, хвороба Россолімо-Куршманна – Стейнерта – Баттена) частота 1 на 8000. Чоловіки хворіють частіше у 3 рази. Ген локалізовано на 19q 13.2-13.3. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Основні симптоми: слабкість у руках, раннє облисіння, гіпогонадизм, патологія серця, ендокринні порушення, інтелектуальне зниження, майже завжди обмеження рухливості очних яблук та птоз.

Серед усіх випадків міотопічної дистрофії уроджена форма – хвороба Томпсена – 12%. Синонім – міотопія вроджена – різко виражений двосторонній парез лицьової мускулатури – лицьова диплегія: обличчя амімічно, рот відкритий, хворий не може наморщити лоба, заплющити очі, посміхнутися. Зустрічаються вроджені потворності: клишоногість, гіперостози та асиметрія черепа, артрогрипози. Небо завжди різко звужене, високе. Мають дуже тонкі ребра. Нерідко утруднення ковтання, часто бувають пневмонії, серцеві аритмії. Відзначається своєрідний ріст волосся на лобі – «залисини» з обох боків. Розумова відсталість зустрічається у всіх уражених IQ від 20-70 катаракту.

Захворювання викликається аутосомно-домінантним геном з різкою експресивністю, що різко варіюється.

За деякими даними, для жінки, яка страждає на міотонічну дистрофію, ризик мати дитину з тяжкою конгенітальною формою хвороби становить близько 7%, а якщо вже була одна дитина з таким ураженням, то 35%. Нині робляться спроби пренатальної діагностики носійства гена міотонічної дистрофії виходячи з аналізу зчеплення цього гена з локусом секретора та групою крові.

Важливе значення має рання діагностика спинальних м'язових атрофій у дітей раннього віку (переважна більшість цих атрофій успадковується за аутосомно-рецесивним типом).

Спинальні м'язові атрофії дитячого віку. Наслідуються за аутосомно-рецесивним типом однієї з таких форм є Вердніга-Гоффмана. Ген локалізовано на 5q 11.2-13.3. Під час вагітності відзначається пізніше, мляве ворушіння плода. З народження присутня генералізована м'язова гіпотонія, вже в перші місяці виникають атрофії та посмикування м'язів спини, тулуба, верхніх та нижніх кінцівок. Рано спостерігається відставання моторного розвитку.

Дегенеративні захворювання центральної нервової системи - гетерогенна група захворювань, що характеризуються прогресуючою втратою нейронів із вторинними змінами білої речовини та супутньою гліально-проліферативною реакцією. Більшість нейродегенеративних захворювань проявляється на 5-6 десятиліттях життя і в пізнішому віці.

Макроскопічно визначається атрофія певних областей головного та спинного мозку. Мікроскопічно основні зміни виявляються у нейронах та їх відростках, характеризуються дегенеративними (дистрофічними) процесами, що закінчуються загибеллю клітин. Зміни нейронів виявляються різноманітними цитоплазматичними та внутрішньоядерними включеннями, альцгеймерівськими нейрофібрилами, грануловакуолярною дегенерацією, накопиченням ліпофусцину, ліпопігментною та нейроаксональною дистрофією. При цьому поєднано розвиваються гліальні та макрофагальні реакції, зміни судин, своєрідні структури – бляшки, спонгіозний стан мозку.

До дегенеративних захворювань центральної нервової системи відносять: хворобу Альцгеймера, хворобу Піка, хворобу Паркінсона, хорею Гентінгтона, бічний аміотрофічний склероз. Подібні морфологічні зміни в центральній нервовій системі виявляються при захворюваннях, що мають пріонну етіологію. Це хвороба Крейтцфельдта-Якоба (спорадична та нова форми), синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера, фатальна сімейна інсомнія, куру.

Хвороба Альцгеймера (деменція альцгеймерівського типу). Хвороба Альцгеймера (синонім – деменція альцгеймерівського типу) – поширена форма первинних дегенеративних деменцій пізнього віку, що характеризується комплексом клінічних та нейропатологічних ознак. Причому достовірне підтвердження діагнозу можливе лише за допомогою даних нейроморфологічного, зазвичай посмертного дослідження головного мозку.

Сучасна класифікація хвороби Альцгеймера ґрунтується на віковому принципі. Відповідно до МКБ 10-го перегляду виділяються дві форми: 1) хвороба Альцгеймера з маніфестацією до 65 років (синоніми: 2-й тип хвороби Альцгеймера, пресенільна деменція альцгеймерівського типу), оскільки саме цю форму деменції описав A.Alzheimer в 1. , її називають чистою хворобою Альцгеймера; 2) хвороба Альцгеймера з пізнім, тобто після 65 років, початком (синоніми: 1-й тип хвороби Альцгеймера, сенільна деменція альцгеймерівського типу).

Хвороба Альцгеймера займає перше місце серед причин деменції в осіб похилого та старечого віку. Чим старша вікова популяція, тим більша поширеність хвороби Альцгеймера. Так, вона не перевищила 0,6% у віковій групі 60-69 років, 3,6% - у 70-79 років, а серед осіб старше 80 років поширеність хвороби сягає 15%. Жінки хворіють дещо частіше, ніж чоловіки.

Етіологія та патогенез хвороби Альцгеймера до кінця не вивчені. Велике значення мають генетичні чинники. Дані близнюкового аналізу, вивчення характеру успадкування та аналізу генів, залучених до хвороби Альцгеймера, показали її гетерогенність. Сімейні форми з раннім початком хвороби Альцгеймера успадковуються як аутосомно-домінантна ознака, пов'язана з пошкодженням одного основного гена. Такі спадкові моногенні форми становлять лише невелику частину (до 10%) випадків хвороби Альцгеймера. Інші випадки – це спорадичні форми, які є гетерогенними. Вони також можуть бути обумовлені мутаціями або поліморфізмом у генах, проте патогенна експресія генетичного порушення знаходиться під впливом інших генів та/або факторів середовища. В даний час ідентифіковано 3 гени, відповідальні за розвиток ранніх сімейних форм захворювання: на 21-й хромосомі локалізований ген білка-попередника в-амілоїду (АРР - від англ. Amyloid Precursor Protein), на 14-й та 1-й хромосомах - гени , що кодують родинні мембранні білки - пресеніліни (пресенілін 1 (PS1) та пресенілін 2 (PS2), відповідно). Розвиток спорадичної форми хвороби Альцгеймера тісно пов'язане з геном аполіпопротеїну Е на 19 хромосомі.

Патогенез хвороби Альцгеймера пов'язують з такими основними порушеннями: по-перше, позаклітинними відкладеннями в-амілоїду, який є продуктом у-секретазного протеолізу АРР [відкладення амілоїду зазвичай утворюють характерні сенільні бляшки (синоніми: "амілоїдні бляшки", " ") або з'являються у стінках судин мозку]; по-друге, утворенням у тілах нервових клітин та їх дендритах альцгеймерівських нейрофібрил (інтранейрональних сплетень), що є зміненими цитоскелетними компонентами, що складаються з гіперфосфорильованого тау-протеїну.

Утворення сенільних бляшок індукує експресію генів-індукторів апоптозу (с-jun), що призводить до загибелі нейронів. Загибель нейронів можна пояснити активацією кальцієвих каналів та розвитком вільнорадикального окиснення клітинних мембран. Передбачають також участь у загибелі нейронів класичного каскаду комплементу. Важливу роль патогенезі хвороби Альцгеймера, мабуть, грає поява алелю аполипопротеина Е - е4 (АроЕ-е4). АроЕ-е4 є фактором ризику не лише хвороби Альцгеймера, а й церебральної амілоїдної ангіопатії та атеросклерозу. АроЕ може впливати на агрегацію та/або деградацію АРР. Значення пресенілінів в організмі не зрозуміле, проте вони визначаються в ендоплазматичному ретикулумі та апараті Гольджі. Мутації генів PS1 та PS2 збільшують продукцію Р-амілоїду, прискорюють його агрегацію та формування сенільних бляшок.

При макроскопічному дослідженні мозку на аутопсії виявляється виражена атрофія кори мозку. У деяких випадках маса мозку становить менше 900 г. Патогномонічні зміни при хворобі Альцгеймера виявляються при мікроскопічному дослідженні. Найбільш типовими серед них є такі ознаки:

Сенільні (нейритичні) бляшки – нерозчинні позаклітинні депозити Р-амілоїду, оточені дистрофічно зміненими нейритами та гліальними клітинами. Їхній діаметр від 5 до 100 мкм. Іноді бляшки локалізуються навколо судин;

Альцгеймерівські нейрофібрили складаються з густо розташованих парних спіралеподібних філаментів, що формують "пасма", локалізуються в дистрофічно змінених нейронах. Нейрофібрили утворені тау(т)-протеїном, який у нормі пов'язаний з тубуліном. При хворобі Альцгеймера таупротеїн гіперфосфолюється і меншою мірою з'єднується з мікротрубочками. Незв'язаний тау-протеїн потім спонтанно агрегує у нерозчинні філаменти, що депонуються у клітинах;

Грануловакуолярна дегенерація нейрона характеризується появою в нейронах, частіше амонового рогу, округлих вакуолеподібних утворень діаметром 3-5 мкм, із щільним округлим ядром у центральній частині. Походження цих тілець неясне;

Зменшення обсягу тіл нервових клітин; ліпофусциноз нейронів;

Вакуолізація в поверхневих шарах нової кори, характерна для пріонних захворювань може зустрічатися при хворобі Альцгеймера;

Амілоїдна ангіопатія, фіброз та звапніння, гліоз.

Тривалість хвороби Альцгеймера коливається від 2 до 20 років. У фіналі - недоумство, тяжка інвалідизація з тазовими розладами. Смерть настає найчастіше від інфекційних захворювань.