КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА.

АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ. Шуми серця. МЕХАНІЗМ ЇХ ОСВІТИ.

лекція

Крім тонів при аускультації серця можуть вислуховуватись звукові

явища, що називаються серцевими шумами. Зміна умов, не-

обхідних для нормального струму крові в серці та великих судинах, при-

веде до появи додаткових звукових феноменів, що знаходяться в

тісному співвідношенні з певними фазами серцевого циклу.

Виходячи з фізичних властивостей шуму, останній характеризується бо-

більш тривалими і повільно загасаючими, ніж тони, аперіодичними ко-

лебаніями, що утворюють суцільний спектр.

Механізм утворення серцевих шумів. Двовікову історію вивчено-

ня серцевих шумів можна розділити на два періоди. Перший період на-

починається з 1819 року, коли Р. Лаеннек розробив і впровадив метод аус-

культації. Другий період відноситься до 30-х років поточного століття та

пов'язаний з науково-технічним прогресом і широким застосуванням інструментів.

ментальних методів дослідження серцево-судинної системи Ведучими

інструментальними методами з вивчення генезу шумів можна вважати фо-

нокардіографію. Діагностика уражень серця зробила великий крок вперед.

рід із введенням у практику ехокардіоскопії.

Досягнення останніх десятиліть у галузі гідромеханіки, акусти-

ки та кардіології дозволяють схематично представити основні механізми,

що беруть участь у освіті серцевих шумів: морфологічні зміни,

порушення гемодинаміки та реологічні розлади.

Зазвичай основною передумовою виникнення серцевих шумів

вважають відповідні анатомічні зміни, що формуються в про-

цесі онтогенезу або патологічного процесу, які призводять до тур-

булентності крові - освіті вихрових і тканинних звукових коливань

На відміну від тонів шуми мають більш тривалий характер,

оскільки звукові коливання згасають набагато повільніше. Більшість із

них складається з аперіодичних звукових коливань. Залежно від

переважання тих чи інших частот можна орієнтовно судити про низько

або високочастотних шумів.

Інтенсивність шуму залежить від взаємодії таких факторів як:

діаметр трубки, ступінь і конфігурація звуження, швидкість потоку жид-

кістки та в'язкість.

Завихрення турбулентного потоку викликають коливання стін трубок.

Чим вищий градієнт тиску, тим вищий частотний склад і гучність шу-

ма. Чим менший потік, тим більше низько- та середньочастотних його склад-

Чинники, що сприяють виникненню шумів у людини, включають:

1. Аномально прискорений кровотік при нормальних або змінених

клапанах серця та змінах в'язкості крові.

2. Наявність антеградного кровотоку через звужене або несиметричне

ний клапанний отвір.

3. Поява ретроградного (регургітаційного) потоку крові че-

рез негерметичний клапан (недостатність аортального клапана) або

дефект перегородки.

У більшості здорових осіб шум не вислуховується, хоча в прист-

нічному шарі завжди є турбулентний потік, але він дуже виражений

незначно, в основному ламінарний кровотік. Пристінкові "завихрення"

ня мають низьку частоту і не чуємо.

Причини формування серцевих шумів включають:

1. Морфологічні чинники

а) звуження клапанних отворів

б) їх деформація ураженими стулками, хордальними нитками, бляш-

в) клапанні дефекти

2. "Чисто" гемодинамічні фактори

а) аномальне прискорення потоку крові при відносно незміне-

них клапанних отворах і нормальному діаметрі великих судин

б) зміна в'язкості крові.

До основних морфологічних причин, що сприяють освіті

шумів, слід відносити онтогенетичні, обумовлені основними воз-

рослинними періодами або вадами розвитку, та патологічні, пов'язані

із низкою захворювань (ревматизм, сифіліс, сепсис, травма, атеросклероз).

Поряд з фізіологічними змінами, пов'язаними з віковими пе-

ріодами, зустрічаються вади розвитку серця та судин. Серед них най-

перегородок, незарощення артеріальної протоки, звуження гирла аорти

або легеневої артерії.

Зустрічаються й різноманітні аномалії розвитку клапанів та підкла-

панного апарату. В аорті та легеневій артерії відзначається зменшення або

збільшення числа клапанів, спостерігаються додаткові стулки атріовентри-

кулярних клапанів. Нерідко зустрічається остаточність клапана аорти і ле-

гочної артерії - невеликі, різні за формою наскрізні отвори, на-

ходящі вище лінії замикання клапанів. Крім справжніх сухожильних

ниток, зустрічаються і хибні, які прикріплюються не до клапанів, а

йдуть від сосочкових м'язів до міжшлуночкової перегородки. Хибні сухожиль-

ні нитки зустрічаються як у шлуночках, так і в передсердях.

Ураження клапанних та підклапанних структур патологічним про-

цесом (ревматизм, сифіліс, атероматоз, кальциноз) завершується ана-

томічним дефектом або пороком, тобто має місце деструкція, смо-

щування або склероз, зрощення та потовщення їх стулок, відкладення фібри-

на, розрив або надрив клапана, сухожильних ниток або папілярних м'язів,

що призводить до різних за вираженістю порушень внутрішньосерцевої

або позасерцевої гемодинаміки, утворення серцевих чи судинних

шумів. Подібні зміни найчастіше стосуються мітрального, потім аор-

тального і рідше - тристулкового клапана та клапана легеневої артерії.

При гіпертрофії та дилатації порожнин серця порушується внутрісер-

денна гемодинаміка та реологічні властивості крові. В різко розширений-

них порожнинах серця утворюються пристінкові тромби, можуть зустрічатися

і пухлини серця, зокрема міксоми, які також сприяють

зміни звукових явищ у серці.

Склеротичніураження клапанів і фіброзних кілець отворів де-

гавкає їх ригідними та малорухливими, що призводить до недостатньомузми-

канію стулок клапанів. Іноді стулки товщають, завертаються до

стінкам аорти, в результаті чого вони не можуть розправлятися і замикати-

ся - утворюється щілиноподібний дефект між ними, через який кров сво-

бодно повертається в шлуночок. Відсутність періоду замкнутих клапанів,

незалежно від локалізації клапанної недостатності, призводить до явле-

ня регургітації або зворотного струму крові. Ревматичне або атерома-

тозне склерозування серцевих структур може протікати з відкладенням

вапна в стулках клапанів і тромботичних накладаннях при ендокарді-

тах. Ці відкладення можуть виступати в просвіт порожнин серця та судин,

створювати шорсткості на клапанах і отворах, сприяючи образу-

вання серцевих і судинних шумів.

Найбільші деструктивні зміни клапанного апарату наступають

при підгострому інфекційному ендокардиті.

Велике значення для утворення шумів має порушення "закону"

відповідності порожнин серця та судин, коли внаслідок поразки

міокарда, стінок аорти і легеневої артерії змінюються просторово-

но-об'ємні та гемодинамічні взаємини між передсердям або

шлуночком та просвітом великої судини.

Гемодинамічні компоненти. Онтогенетичні та патологічні

зміни серця і судин істотно впливають на внутрішньосер-

дічну гемодинаміку. До основних параметрів загальної гемодинаміки відносять-

ся ударний та хвилинний обсяг, середній систолічний тиск, периферії

чеський опір, артеріальний та венозний тиск.

Внутрішньосерцева гемодинаміка характеризується артеріальним і ве-

нозним тиском, тиском у малому та великому колі кровообігу (легеневі вени - ліве передсердя, порожнисті вени - праве передсердя,

передсердя - шлуночок, а також шлуночок - аорта або легенева артерія),

залишковим об'ємом крові, кінцевим систолічним та діастолічним.

тиском крові в передсердях, шлуночках та великих судинах. Усередині-

серцева гемодинаміка тісно пов'язана із скорочувальною здатністю

серцевого м'яза, який формує фазову структуру систоли та діасто-

За наявності функціональної або органічної клапанної або м'язів

ної недостатностівиникають порушення гемодинаміки у певних

фазах (систолі або діастолі) серцевого циклу В результаті відсут-

тва періоду замкнутих клапанів у систолі (при недостатності мит-

рального або трикуспідального клапана) або діастолі (при недостатньому

ності клапана аорти або легеневої артерії) кров через клапанний де-

фект спрямовується у бік меншого тиску - виникає зворотний струм

крові, чи явище регургітації.

Залежно від локалізації ураження клапана та фази, в якій

формується зворотний струм крові, розрізняють систолічні та діастолічес-

кі регургітаційні шуми. Дещо інший гемодинамічний генез мають

систолічні шуми вигнання та діастолічні або систолічні желу-

дочкові шуми заповнення.

Реологічні компоненти. Гемореологія є наукою, що вивчає

механічна поведінка рідини, судин і тканин у будь-яких відділах сис-

теми кровообігу.

Стосовно системи кровообігу реологія вивчає взаємозв'язок.

в'язані та взаємозумовлені зміни крові, структур серця та спів-

судинної стінки, що відбуваються в результаті впливу різних сил,

що діють як на кров, так і на тканини серцево-судинної системи.

У формуванні внутрішньосерцевих функціональних та органічних шу-

мов визначальна роль належить гемореологічному компоненту. Кро-

ток або потік крові підпорядкований певному виду руху - ламінар-

ному, турбулентному чи ейнштейнівському.

Якщо в струмі крові будь-який її елемент проходить по прямій лінії та його

хід паралельний ходу іншого такого ж елемента, то потік називається

ламінарним або лінійним. Якщо ж елементи рідини не створюють ліній-

ності і між ними утворюються вихрові струми, то такий вид потоку назви-

ється турбулентним.

Крім ламінарного та турбулентного типів кровотоку існує

гравітаційно-розшарований, або ейнштейнівський, тип кровотоку.

Реологічні властивості крові різноманітні, однак, лише частина

них відіграє істотну роль у генезі функціональних та органічних

шумів, зокрема в'язкість та фізико-хімічна стабільність крові,

гематокрит, градієнт швидкості та турбуленція крові.

Класифікація шумів. Всі серцеві шуми поділяються на дві великі

групи - органічні шуми, що виникають при анатомічних змінах

отворів та клапанного апарату, та неорганічні, в основі яких

лежать зміни в діяльності серця або стані його судин, змі-

ня швидкості кровотоку без анатомічних дефектів. У кожну з цих

груп входять шуми інтракардіальні, тобто виникають усередині смуг-

серця і великих судин, що відходять від нього, та екстракардіальні,

що утворюються поза вказаними порожнинами.

До інтракардіальниморганічнимшумів відносяться шуми, пов'язані з

ураженням тих чи інших анатомічних структур усередині серця та великих

судин, що від нього. Виділяють шуми 1) стулчасті, обумовлені

ураженням стулок клапанів, 2) хордальні- при розривах чи укороченні

хордальних ниток, 3) м'язові- при ослабленні папілярних м'язів, 4) шуми,

пов'язані з наявністю патологічних повідомленьміж камерами серця та

великими судинами, 5) шуми, обумовлені перешкодамиабо шорсткість-

враження на шляху струму крові. Сюди ж належать шуми відносної недостатності-

точності клапанавнаслідок розширення фіброзного клапанного кільця та

шуми відносного стенозу при розширенні камер серця і великих со-

судів по відношенню до нормального клапанного отвору

До екстракардіальниморганічнимшумів відносяться перикардіальні

і плевроперикардіальнішуми тертя та шуми від здавлення аорти та легеня-

ної артерії.

Неорганічнішуми також поділяються на інтракардіальні шуми

та екстракардіальні. До інтракардіальнимвідносяться шуми тахемічні

(С.Ф. Олійник), пов'язані зі збільшенням швидкості кровотоку, шуми фі-

зіологічні, обумовлені особливостями розвитку дитячого серця,

шуми анемічні, пов'язані з порушенням фізико-хімічних властивостей

крові. До екстракардіальнимвідносяться шуми судинні, що виникають у

судинах, які безпосередньо не відходять від серця. Шуми кардіопульмо-

нівиникають при систолі серця та пов'язані із заповненням повітрям

ділянки легені, розташованої поблизу серця.

За своїм розташуванням залежно від фаз серцевої діяльності.

ти всі шуми можна розділити на систолічні, діастолічні та систо-

ло-діастолічні. У всіх випадках слід реєструвати фонокардіог-

раму, на якій шуми можуть бути спадні, наростаючі, ромбоподібні,

веретеноподібні, стрічкоподібні. Розрізняють низько-, середньо-і високочас-

тотні шуми.

Систолаумовно поділяється на 3 частини: початок систоли або

протосистола, середина систоли або мезосистола, кінець систоли або ті-

лісистола.

Під час систоли можуть визначатися 4 різні варіанти шуму:

Ранній систолічний, який пов'язаний з 1 тоном та займає

1/2-1/3 частина систоли;

Телесистолічний або пізній шум систоли займає другу

половину систоли і примикає до 2 тону;

ні з 1, ні з 2 тоном;

Пансистолічний шум займає всю систолу, зливаючись з 1 і 2 то-

Діастола також умовно поділяється на 3 частини: початок діасто-

ли або протодіастола, середина діастоли або мезодіастола і кінець діас-

толи чи пресистолу.

Під час діастоли можуть визначатися 4 варіанти шуму:

Протодіастолічний шум, який починається одночасно з 2

Мезодіастолічний починається через певний інтервал після

2 тони і не досягає 1 тону;

Пресистолічний шум розташовується в кінці діастоли і примикає

до 1 тону або діастолічний шум із пресистолічним посиленням;

Пандіастолічний, що займає всю діастолу.

При ряді захворювань - відкрита артеріальна протока, артеріо-ве-

нозна аневризму, має місце систоло-діастолічний шум.

Оцінка шуму. Оцінка шуму проводиться в залежності від того, як

кой фазі серцевої діяльності він чутний. Систолічний шум починає-

ся з 1 тоном або після нього і закінчується до 2 тони або разом з

ним. Отже, основна відмінність систолічного шуму від діастолі-

чеського - це його розташування між 1 і 2 тоном. Якщо ж 1 тон ослаб-

льон і його важко відрізнити від 2, треба пам'ятати, що 1 тон йде після

довгої паузи і збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією на сонній

Систолічні шуми виникають легше, зазвичай бувають сильнішими, ніж

діастолічні. Визначають гучний або тихий шум, яка його продовжує.

ність, в якій частині систоли він розташовується, який характер но-

сит - наростаючий (crescendo) або спадний (decrescendo), пов'язаний

чи він з 1 тоном або між тоном і шумом є інтервал, яка темб-

рове забарвлення шуму - м'який або дме або навпаки - грубий, шкреб-

щий, пиляючий. Дотепер не втратили свого значення суб'-

ективні оцінки шумів клініцистами. Так, у своїй книзі " Звукова

симптоматика набутих вад серця " І.А. Кассирський пише, як

терапевти описують характер шумів: дме, грубий, свистячий, гудячий

щий, виючий, пилячий, шкрябаючий, рокітливий, хрипкий, шум прядки, звук

польоту джмеля, шум паровоза, що йде, шум відпочиваючого на станції парово-

за (Боткінський шум паровоза), тунельний, машинний, шипіння раска-

льонного заліза, зануреного у воду, шум трелі, цуценя, що скиглить, спів

молодого півника (В.Ф. Зеленін). Потрібно з'ясувати, куди проводиться

шум, ступінь його поширеності та область максимального звучання,

залежність від фаз дихання, становища тіла, фізичного навантаження.

При оцінці діастолічного шуму вказують насамперед, у яку

фазу діастоли він чутний, тобто чи є він протодіастолічний,

мезодіастолічним та пресистолічним. Потім дається оцінка шуму за тим

ж параметрами, якими оцінюється систолічний шум.

Визначається місце найкращого вислуховування шумів (punctum maxi-

mum) та провідність.

При пороках серця органічні систолічні шуми по гемодин-

чеського походження можна розділити на шуми вигнання(Стеноз гирла

аорти або легеневої артерії) та шуми регургітації- зворотного струму

крові (недостатність мітрального або тристулкового клапана). Шум

вигнання - систолічний шум стенозу гирла аорти чи легеневого стовбура

вислуховується у зв'язку з тим, що під час вигнання крові із шлуночків

по дорозі кровотоку виникає перешкода - звуження судини. Шуми регур-

гітації виникають у зв'язку з тим, що під час систоли шлуночків кров

повертається в передсердя через не повністю прикритий отвір, кото-

роє є вузькою щілиною.

Крім вище перерахованих вад серця систолічні шуми можуть

вислуховуватись при незарощенні артеріальної протоки, складаючи першу

частина систоло-діастолічного шуму при цьому пороку, при дефекті між-

лудочкової перегородки, при склерозі та сифілітичному ураженні аорти,

при аневризмі аорти. Переважна більшість, майже всі функціональні

шуми є систолічними.

Діастолічні шуми вислуховуються при недостатності аортального

клапана, при недостатності клапана легеневої артерії, стенозі лівого

атріовентрикулярного отвору, стенозі правого атріовентрикулярного

отвори, при незарощенні артеріальної протоки, складаючи другу по-

ловину систоло-діастолічного шуму.

При недостатності аортального клапана протодіастолічний шум

пов'язаний зі зворотним струмом крові під великим тиском із судини в желу-

дочок (protos – перший).

Пресистолічний шум пов'язаний із підвищенням тиску в малому колі

кровообігу та систолою гіпертрофованого лівого передсердя

(teles-кінець).

Усе діастолічні шумиє органічними, виключення сос-

товлять лише 3 шуми.

Шум Флінта(A. Flint, 1812-1886, американський лікар) має місце

при недостатності аортального клапана При цьому вади визначається

органічний діастолічний шум, крім того, зворотний струм крові в діас-

толу піднімає стулку мітрального клапана та створює штучний

мітральний стеноз. Стулка прикриває ліве атріовентрикулярне від-

верстіє, звужуючи його, і кров у діастолу шлуночка йде з лівого

передсердя в шлуночок через звужений отвір, внаслідок чого висо-

лушується діастолічний шум.

Шум Кумбса(C.F. Coombs, 1879-1932, англійський лікар): на початку

атаки ревматизму виникає набряк мітрального отвору, що викликає

поява діастолічного шуму ( мезодіастолічний шум відносного

мітрального стенозу). При покращенні стану шум може зникнути

Шум Грехема Стілла(Graham Steell, 1851-1942, англійський лікар)

характерний для виражених мітральних вад, але він визначається над

легеневою артерією, тому що застій у малому колі викликає розтягування та

розширення легеневої артерії, вірніше, її гирла, у зв'язку з чим виникає

відносна недостатність її клапана.

При значній дилатації лівого передсердя або лівого шлуночка

виникає відносний мітральний стеноз, так що можливо виник-

вання протодіастолічного шуму.

Для вислуховування шумів використовують ті самі точки вислуховування, що й

при аускультації тонів. Вислуховувати хворого необхідно в різних

положеннях: стоячи, сидячи, лежачи на спині, на лівому боці, якщо дозволяє

стан хворого, то після фізичного навантаження (10 присідань),

при затримці дихання. Хворий повинен глибоко вдихнути, потім видихає.

нути, при цьому помітно прискорюється кровотік, отже, створюються

умови для більш виразної появи чи зміни характеру шуму.

Шуми, пов'язані з ураженням аорти, вислуховуються в положенні стоячи,

коли кисті рук перебувають у потилиці (симптом Сиротинина-Куковерова).

Шум краще вислуховується в місці аускультації того клапана або від-

верстия, де він утворився. Він може проводитись на інші ділянки,

причому шуми краще поширюються струмом крові . Якщо шум добре вис-

лушується в 2 місцях, наприклад, на верхівці і в місці проекції аор-

ного отвору, а між ними і на інших отворах чути набагато

слабше, це означає, що мають місце 2 різних шуму на двох отворах.

При цьому вдається іноді відзначити різницю в характері шуму на раз-

них отворах: на одному шум вище, на іншому - нижче, там - дме, там

Скрегіт.

Крім того, слід вислуховувати всю область серця, пахву

западину, міжлопатковий простір, судини.

Коротко зупинимося на характеристиці шумів при найбільш поширених

поранених вад серця.

Недостатність мітрального клапана

різується регургітацією крові з лівого шлуночка на ліве передсердя в

час систоли. Систолічний шум має максимальне звучання на вер-

хушку, буває тривалим, виникає разом з ослабленим 1 тоном або

вислуховується замість нього, протягом усієї систоли. На ФКГ шум завжди

пов'язаний із 1 тоном. Може мати різкий, грубий або пилячий характер. Так

як сила серця, що виганяє, до кінця систоли падає, то цей шум слабкіший.

ує до кінця систоли (decrescendo).

Шум може також найкраще вислуховуватись біля місця прикріплення.

ребра до грудини, де лежить вушко лівого передсердя. Він посилюється по-

ле навантаження. Шум добре проводиться в ліву пахвову западину і мало

змінюється при диханні. Краще вислуховується в положенні хворого на

лівому боці (прийом Ланга). Крім зазначеної вище зміни 1 тону,

нерідко вислуховується і акцент 2 тони над легеневою артерією.

Аналогічний механізм виникнення систолічного шуму при недос-

таточності тристулкового клапана: струмінь крові у фазі скорочення ж-

лудочков спрямовується з правого шлуночка в праве передсердя. Недос-

таточність тристулкового клапана може бути органічною або відносною.

тельної. Максимальне звучання шуму систоли при даній пороку

буде в основі мечоподібного відростка по серединній лінії. При органі-

чеської недостатності шум більш грубий, чіткий, а при відносній -

м'якший, що дме.

Стеноз гирла аорти. Характеризується наявністю шуму систоли,

максимальне звучання якого визначається у другому міжребер'ї спра-

ва від грудини, або на рукоятці грудини, а іноді трохи нижче - у

лівого краю грудини, у місці прикріплення другого та третього ребра.

Як правило, це один з найгучніших і найтриваліших серцевих шу-

мов. Він дуже різкий, грубий, зазвичай приглушує 1 тон і вислуховується

протягом усієї систоли. Цей шум відноситься до шумів вигнання і свя-

зан з проходженням крові через звужений отвір під час систоліч-

кого випорожнення найсильнішого відділу серця - лівого шлуночка. З

всіх відомих серцевих шумів він відрізняється найбільшою провідністю.

Шум добре проводиться на шию, на спину, особливо під гребінь правою

лопатки, може вислуховуватися вздовж хребта. Як правило, при цьому

пальпаторно визначається систолічне тремтіння.

Органічний систолічний шум на отворі аорти крім звуження

останнього виникає також у зв'язку з атероматозними змінами гирла

аорти, які можуть не впливати на ширину просвіту судини, але потік крові

по нерівному руслу супроводжується шумом, подібно до шуму струмка, протікаю-

ного по кам'янистому, нерівному ложі. Той самий шум вислуховується також і

при люетичному аортиті, який викликає різку зміну стінки аор-

ти, а також при аневризмі аорти.

Причиною систолічного шуму може бути досить рідкісний вроджений

ний порок серця - звуження гирла легеневої артерії. Епіцентр систолі-

чного шуму в цих випадках зазвичай визначається у другому міжреберному

проміжку ліворуч від грудини. Шум проводиться до лівої ключиці та у ліву

половину шиї. Проведення в область верхівки серця буває менш значимим.

ним. За інтенсивністю шум буває різким і грубим. В деяких

випадках 2 тони ослаблені або навіть відсутні. У той же час при сифілі-

тичних поразках 2 тон акцентуйований, має металевий відтінок

З інших пороків, зокрема вроджених, систолічний шум вис-

лушається:

При незарощенні артеріальної протоки шум справляє враження

поверхневого шуму, що виникає як би безпосередньо під вухом вис-

лушника. Епіцентр шуму визначається в 3-4 міжребер'ях на деякому

відстані від грудини.

При дефекті міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочинова-Роже)

систолічний шум визначається проходженням крові через порівняно

невеликий отвір перегородки під високим тиском з лівого желу-

дочка у правий. Виникає дуже різкий, гучний, протяжний шум, прово-

від верхівки до лівого краю грудини. Шум характеризується тим,

що під час систоли не посилюється і не слабшає, а зберігає свою

інтенсивність під час усієї систоли шлуночків і різко переривається в

початку діастоли. Він виразніше вислуховується в положенні лежачи,

ніж у положенні стоячи чи сидячи.

При ряді пороків, як було зазначено вище, шум може бути діастолі-

Недостатність аортального клапана. Гемодинаміка вади характе-

різується регургітацією крові під час діастоли з аорти назад у лівий

шлуночок, оскільки клапан не прикриває отвір. При цьому на всіх

клапанних отворах 1 тон ослаблений через відсутність періоду замкнутих

клапанів, 2 тон ослаблений, оскільки є ураження самого клапана.

Шум починається відразу ж після 2 тони, в протодіастола, поступово уби-

ває до кінця її (шум decrescendo), краще вислуховується в 5 точці,

слабше - у 2 межреберье праворуч від грудини. Шум проводиться на верхівку

серця, іноді вислуховується по лівому краю грудини. Як було сказано

вище, у 25% випадків цей шум проводиться на верхівку серця і може

бути прийнятий за шум мітрального стенозу, але при цьому має свої характеристики.

терні особливості. Шум завжди decrescendo, шиплячий, ллючий, м'який,

іноді довгий, іноді короткий. І.А. Касирський вказує, що якщо

вслухатися в двочленний ритм і "відпочиваючий" другий шум паровоза,

що тільки що привів склад на кінцеву станцію, то це звукове

сприйняття буде нагадувати аускультативну аортальну симптоматику

недостатності. Він рідко буває гучним, різким, шкрябанням або пилянням.

щим. Шум краще чути під час затримки дихання після глибокого вдиху.

Його слід вислуховувати у різних положеннях хворого, зокрема у

положенні стоячи злегка зігнувшись вперед. Якщо порок має сифілітичні

ну етіологію, то внаслідок наявності сифілітичного аортиту, діасто-

особистий шум більш чітко вислуховується в 2 міжребер'я праворуч від гру-

діни, при вертикальному положенні хворого. Нерідко одночасно з ді-

астолічним шумом визначається і систолічний шум унаслідок наявності

одночасно і звуження аорти. Крім того, як було зазначено вище, при

цій ваді може вислуховуватися і додатковий шум - пресистолічес-

кий шум Флінта, що виникає внаслідок функціонального звуження лівого

і при недостатності клапана має місце виражена гіпертрофія ліво-

го шлуночка. Коли настає його дилатація, то відбувається так назива-

ема " мітралізація " пороку, тобто ліве атриовентрикулярное від-

верстіє розширюється настільки, що незмінені стулки мітрального

клапана не в змозі повністю закрити цей отвір і настає від-

носійна недостатність мітрального клапана, при цьому аускульт-

тивна картина буде схожа з аналогічною пороком серця.

Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору. Як ізольоване

поразка зустрічається рідко, частіше поєднується з недостатністю міт-

рального клапана. При цьому має місце утруднення проходження крові

з лівого передсердя до лівого шлуночка під час діастоли. При цьому ча-

ще всього шум з'являється в кінці діастоли, перед систолою лівого желу-

дочка, тому він отримав назву пресистолічного. Його виникло-

ня пов'язано з прискоренням струму крові через звуження атріовентрикуляр-

ний отвір при скороченні гіпертрофованого лівого передсердя.

Шум швидко наростає, тобто має характер crescendo, що відрізняє

його від протодіастолічного шуму при недостатності аортального класу.

пана, якщо цей шум проводиться на верхівку. Шум нікуди не проводиться,

вислуховується на верхівці, краще в положенні хворого на лівому боці

(Прийом Ланга). Наявність пресистолічного шуму свідчить про доста-

точно збереженої функціональної здатності лівого передсердя,

ж час за наявності миготливої ​​аритмії чи тріпотіння передсердь він

зникає. Шум посилюється при невеликому фізичному навантаженні, якщо поз-

дає стан хворого. Даний шум разом з характерними змінами.

ми тонів дає типову мелодію мітрального стенозу: пресистолічний

шум, за яким слідує плескаючий 1 тон, систолічний шум за рахунок на-

личия одночасно і недостатності мітрального клапана, клацання відк-

ритія мітрального клапана, тобто "ритм перепела", а також акцент 2

тони на легеневій артерії внаслідок застою крові в малому колі крово-

звернення.

Як казуїстику треба відзначити, що іноді звукові явища, анало-

гічні тим, які вислуховуються в серці при мітральному стенозі, мо-

гут зустрічатися при міксомі лівого передсердя. Діастолічний шум при

цієї хвороби зазвичай вислуховується тільки в положенні хворого сидячи або

стоячи, а при переході в лежаче положення він зникає ("парадоксаль-

ний мітральний стеноз "за А.В. Виноградову).

Таким чином, діагностичне значення діастолічних шумів зна-

значно більше, ніж систолічних, які, як уже згадувалося,

спостерігаються при найрізноманітніших факторах: прискорення кровотоку, змі-

няння в'язкості крові, тонусу папілярних м'язів.

Насправді дуже важке питання відмінності функціональних шумів від

органічних. За кордоном функціональними називаються шуми при відносі-

ної недостатності клапана, коли клапан не повністю прикриває

розширений отвір через його розтягнення внаслідок слабкості міокар-

так. У нашій країні термін "функціональний" є синонімом неорга-

нічного шуму.

Неорганічні (функціональні) шуми, причини появи яких

були перераховані вище, відрізняються мінливістю та мінливістю, їх

характер найчастіше дме, вони залежить від фаз дихання, змінюються в

Залежно від положення тіла, від тиску стетоскопа. В той же час

органічні шуми менш залежні від зазначених факторів, відрізняються

сталістю, грубіші.

Місце найкращого вислуховування функціональних шумів - основа

серця, зокрема над стовбуром легеневої артерії в 2 міжребер'ї слі-

можуть вислуховуватися на верхівці. Водночас органічні шуми

вислуховуються у різних місцях залежно від топіки поразки.

Функціональні шуми визначаються в обмеженій зоні, характеризуються

малою провідністю. Вони не супроводжуються зміною тонів та іншими

ознаками ураження клапанного апарату Так, за даними клініки

В.Х. Василенка, серед 3000 здорових людей у ​​віці 17-18 років систолі

ний шум над легеневою артерією зустрічається майже в 30% випадків. Як

правило, неорганічні шуми - це систолічні шуми, всі діастолі-

ні шуми, за дуже рідкісним винятком, є органічними.

Неорганічні шуми посилюються в горизонтальному положенні біль-

ного і слабшають у вертикальному. З усуненням причини, що їх викликала,

вони можуть зникати. Ці шуми слабшають після фізичного навантаження.

Позасерцеві шуми. Шуми можуть виникати у зв'язку з рухами

серця та сусідніх органів - перикарда, плеври та легень. У нормі скільки-

ження листків перикарда відбувається майже беззвучно. При запальному

стані перикарда на його поверхні відкладається плівка свернувше-

ся фібрина, поверхня стає негладкою, і тертя вісцерального

і парієтальних листків один про одного супроводжується шумом, нагадую-

хруст снігу під ногами або розминання свіжої шкіри. При накопиченні

ексудату у порожнині перикарда цей шум зникає. Він зменшується також

при ослабленні серцевої діяльності, при розсмоктуванні ексудату або

його організації.

Перікардіальний шумчутний зазвичай як під час систоли, так і ді-

астоли, дещо посилюючись із систолою. Він дає ясне враження то-

го, що виникає дуже близько до вуха досліджуючого, посилюється при на-

тиск стетоскопом при нахилі тулуба хворого вперед. Він не

поширюється по току крові, мінливий по локалізації Краще вислов-

шивається в області абсолютної тупості серця. Шум вислуховується при

уремії ("похоронний дзвін уремиків"), при цьому він може визначатися

навіть пальпаторно. Шум тертя перикарда відзначається при інфаркті міокар-

та й уперше був описаний Кернігом при pericarditis epistenocardiaca.

Виникнення шуму при цьому обумовлено тим, що ділянка некрозу в мі-

Окард викликає запальні процеси в прилеглій частині епікарду.

Шум тертя перикарда в цих випадках вислуховується іноді протягом

дня, а іноді зникає за кілька годин.

Плевроперикардіальні шумивиникають у прилеглих до серця годину-

тях легень, що розправляються під час систоли у зв'язку із зменшенням

об'єму серця. Повітря, проникаючи в ці частини легень, дає шум везику-

лярний за характером та систолічний за часом.

У лекції з дослідження судин детально представлені місця

вислуховування артерій. Нагадаємо, що при аускультації артерій, Розташова-

женних далеко від серця, наприклад, на стегнової артерії, тони не вис-

лушуються, і лише іноді в результаті різкої напруги артерії вис-

лушується 1 тон.

При недостатності аортального клапана 2 тони на сонних артеріях

і підключичної артерії може слабшати чи бути відсутнім. Вкрай ред-

до цього ваді вислуховуються два тони на стегнової артерії (двой-

ний тон Траубе), поява яких пояснюють різким коливанням стінки

артерії під час систоли та діастоли.

При легкому стисканні артерії стетоскопом у здорової людини

можна прослухати шум внаслідок проходження крові через звужений прсо-

віт судини. При недостатності аортального клапана на стегнової арт-

рии при легкому її здавленні можна вислухати два шуми, сильніший -

під час систоли і менш виражений – у діастолу шлуночків (подвійний

шум Виноградова-Дюрозьє).

При анеміях на яремній вені вислуховується іноді дме або дзижка-

спраглий шум ("шум дзиги"), що посилюється при глибокому вдиху.

ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМІВ СЕРЦЯ ПРИ ДЕЯКИХ ПРИДБАНИХ

І ВРОДЖЕНИХ ПОРОКАХ СЕРЦЯ

ПОРОКИ СЕРЦЯ Фазність Епі-Гемодіна-Продов-Зона Прийоми, Харак-

і форма центр мчеські житель- про- полегшить- терис-

шуму особливість провідні потика

сти ня явище тонів

НЕДОСТАТОК- систолі-верху-регургі-пансис-ліва лежачи на 1 тон

НІСТ МІТ- ський шка таційний толіче- підмиль- бо- ослаб-

РАЛЬНОГО убуваю- ський шечна ку при льон,2

КЛАПАНА щий обла- затримці тон на

сть, від-дихання легень-

нова-на фазі ної ар-

ня се-видиху терії

рдца, акцен-

зліва туїро-

від гру-ван,

діни 3 тон

СТЕНОЗ ЛІВОГО діастолі-верху-шум вигна-прото- не про-на лівому ритм

АТРІО-ВЕНТРІЧНИЙ шка ня (стедіасто- водит-боки та перепілки

КУЛЯРНОГО ВІД- наростаю- нотич- ся після

ВЕРСТІ щий кий) кий, фізично-

мезо-, ський

преси-навантаження-

столи- ки

НЕДОСТАТОК-діастолі-2 між-регурги-прото-точка верт-1 і 2

НІСТЬ АОРТА-ний ребет- мезо- Ботки- кальне тон

ЛЬНОГО КЛА- убува- ний диастона-Ер- положе- ослаб-

ПАНА щий право особистість або льони

від гру кий верху-сидячи,на-

діни шка хилившись

ЗВУЧЕННЯ систолі-2 між- стіно-пансонні на пра- 1 і 2

ВСТЯ чеський ребе- чи го- і під-вом боку тон

АОРТИ ромбор- кий лосис- ключі- з задер- ослаб-

видно праворуч товщини жкою дилені

від гру чеський артеханія на

діни рії,ме-видиху

НЕДОСТАТОК- систолі- у осно-регур- пансис- не про-на висо- 1 тон у

НІСТ ТРЬОХ- чеський ванн гіта-лічі- водит-ті вдо- основа-

СТВОРЧАТОГО ленто-мечеви- ційний ся ха з вання ме-

КЛАПАНА видний держкою чевидно-

або відростка дихання го отро-

убування-стка ос-

лаблений,

легеневою

Алгоритм розпізнавання шумів

1 етап характеристика тонів серця

2 етап виявлення шуму

3 етап уточнення відношення шуму до фаз

серцевої діяльності

систолічний

діастолічний

систоло-діастолічний

Примітка: уточнити основні відмінності

ознаки зазначених шумів (графічно),

підкреслити, що систоло-діастолічний

шум виникає лише за умови збереження

одного і того ж напряму руху крові

і в систолу і в діастолу, тому істинний

систоло-діастолічний шум може бути лише

судинного походження, наприклад, відкритий

артеріальна протока, бо в камерах серця

така умова нездійсненна.

4 етап уточнення епіцентру шуму (punctum maximum)

5 етап тривалість шуму та його зв'язок з тонами

ранній систолічний та протодіастолічний

("Ранні" шуми)

пізній систолічний та теледіастолічний

(пресистолічний)

мезодіастолічний, мезодіастолічний з

пансістолічний та пандіастолічний

Примітка: підкреслити різницю між "голо" та "пан"

шумами ("пан" шуми пов'язані з тонами)

6 етап уточнення форми шуму

наростаючий - crescendo ромбоподібний

спадний - decrescendo веретеноподібний

стрічковоподібний

Примітка: можна вказати залежність "форми" шуму від гемо-

динамічних факторів, наприклад, градієнта дав-

лень між аортою і лівим шлуночком або наобо-

рот лівим шлуночком та аортою при аортальному

7 етап з'ясування тембру шуму та його гучності

м'який грубий

дме скребучий

Примітка: навести приклади порівняння тембру шуму з шумом

"пересипання піску" (недостатність митраль-

ного клапана), "гуркоту" або "рокоту" при мітра-

льному стенозі

8 етап виявлення зони проведення шуму

ліва пахвова область

основа серця

сонні артерії

міжлопатковий простір

черевна аорта

9 етап тип шуму по гемодинамічному механізму

шум вигнання

шум регургітації

10 етап особливості зміни інтенсивності шуму в

залежно від положення тіла, фізичної

навантаження і т.д., показавши при цьому можливість

розмежування органічних та неорганічних

функціональних шумів

11 етап розмежування органічного шуму від

функціонального

Примітка: вказати на основні ознаки органічного

шуму: паралельна зміна тонів, зони про-

ведення, посилення після фізичного навантаження та

підкреслити, що на підставі проведеного

алгоритму можна достовірно розмежувати органі-

чеський шум від функціонального

12 етап розмежування інтракардіального шуму від

екстракардіального

Примітка: зупинитись на розмежуванні перикардіальних,

плевроперикардіальних та кардіопульмональних шумів

13 етап виявлення (встановлення) певного симптомо-

комплексу

Примітка: доцільно навести приклад "роботи"

алгоритму, підкресливши, що лікар йде до діагнозу від приз-

до симптомокомплексу, а не навпаки.

Продемонструвати, наприклад, діагностику недостатності

мітрального клапана, починаючи від характеристики тонів:

ослаблення 1 тону, акцент і роздвоєння 2 тони на

легеневої артерії, 3 тон на верхівці, до виявлення шуму з

максимумом на верхівці, і так на всіх етапах.

Потім розповісти про симптомокомплекси недостатності

мітрального клапана, стенозу лівого атріовентрикулярно-

го отвори, аортальних вад серця, уроджених

вад серця, звертаючи увагу на гемодинамічні

механізми і дати характеристику шуму, дотримуючись

вказаного алгоритму.

При спорудженні контактної мережі (КС) електрифікованих залізниць, повітряних ліній (ПЛ) на опорах КС та на самостійних опорах як основний електроізоляційний матеріал використовуються: фарфор, скло та полімери, що володіють високими електроізоляційними властивостями, електричною та механічною міцністю тощо.

Електричні ізолятори та споруди з них є самостійними електроізоляційними конструкціями, що використовуються в розподільчих пристроях, ЛЕП або в різного роду електротехнічних установках, а також входять до складу багатьох електричних апаратів. У всіх випадках електроізоляційні конструкції та ізолятори виконують, в основному, цілком певні функції: з їх допомогою здійснюється механічне скріплення струмопровідних частин, забезпечується їх необхідне взаємне розташування та незмінність електричних параметрів: індуктивність контуру, хвильовий опір струмопроводу і т.д. Електроізоляційні конструкції та ізолятори, крім того, повинні витримувати без пробою чи перекриття можливі в експлуатації атмосферні грозові та внутрішні комутаційні перенапруги.

Найбільш поширені матеріали, що застосовуються для виготовлення електроізоляційних конструкцій та ізоляторів, це електротехнічна порцеляна та скло, що обумовлено доступністю вихідної сировини, досить добре освоєною технологією виробництва, порівняно високим рівнем їх електрофізичних показників. За останні роки електроізоляційне виробництво стало широко застосовувати вироби з кераміки та скла з підвищеними електромеханічними та тепловими характеристиками: високоглиноземна фарфор, корунд, ультрафарфор різної модифікації, термостійка та конденсаторна кераміка та інші види електротехнічної кераміки.

Одним із перспективних напрямів технічного прогресу на залізничному транспорті в галузі створення надійного електрообладнання для генерування, передачі та розподілу електричної енергії КС та ПЛ є застосування полімерних матеріалів. У багатьох випадках використання полімерних матеріалів відкриває відносно прості та недорогі шляхи вдосконалення технічних засобів, що сприяють вирішенню найважливіших завдань щодо збільшення обсягів перевізної роботи, ваги та швидкості руху поїздів. Причинами перенапруг у пристроях електропостачання може бути атмосферні розряди, комутаційні процеси, і навіть певні експлуатаційні стану електротехнічного устаткування.

Для захисту обладнання існують методи захисту електричної ізоляції від атмосферних та комутаційних перенапруг, пристрої, апарати захисту та схемні рішення, спрямовані на збільшення терміну служби ізоляції.

Незважаючи на відносно невисоку вартість ізоляції в електричних машинах, трансформаторах та іншому обладнанні, при її пробої витрачаються непередбачені кошти, створюються аварійні режими роботи і внаслідок цього залізниці зазнають збитків через простої локомотивів на лініях та ремонті в депо. При цьому потрібно досить багато часу на розбирання, ремонт, сушіння та збирання електричних машин.

В умовах експлуатації ізоляція постійно піддається тривалому впливу робочої напруги та періодичному – атмосферними та комутаційними перенапругами, впливу високих та низьких температур, особливо різкому перепаду їх, трясці, вібрації, забруднення, у тому числі й агресивними речовинами. Цілком природно, що з часом діелектричні властивості електричної ізоляції погіршуються, ізоляція старіє, знижується її механічна міцність і, що особливо важливо, знижується її електрична міцність. Зрештою, вона може знизитися настільки, що пробою станеться навіть при робочій напрузі.

Тому в умовах експлуатації необхідно періодично контролювати характеристики ізоляції, своєчасно проводити профілактичні заходи, спрямовані на підтримку характеристик у межах встановлених норм, організовувати ремонт та замінювати дефектну ізоляцію ще до того, як її буде пробити при роботі.

Аускультативно для мітрального стенозухарактерні:
1. Перший тон, що плескає (звук літавр), у верхівки серця.
Появу ненормально гучного першого тону пояснювали по-різному. Деякі автори припускають недостатнє наповнення лівого шлуночка. За таке пояснення говорить те, що голосного першого тону не вислуховується, якщо немає недостатнього наповнення лівого шлуночка, наприклад, за одночасної аортальної недостатності. Набагато ймовірніше, однак, що причина в особливому положенні мітрального клапана при мітральному стенозі, внаслідок чого він при напрузі голосно ляскає на зразок корабельного вітрила, коли він раптово розправляється від вітру. Тут у дії, отже, той же механізм, як і при гарматному залпі, якщо між скороченням передсердь і шлуночків є короткий інтервал часу (систола шлуночка при розслаблених мітральних клапанах). Перший тон стає тихіше або навіть зовсім зникає при мітральному стенозі, якщо подовжується атріо-вентрикулярне проведення. Пояснити цей факт із позиції теорії наповнення було б також неможливо.

Посилений перший тон зустрічається також без наявності мітрального стенозу при вегетативному неврозі, тиреотоксикозі, передчасній появі екстрасистол, а також в деяких випадках енергетично-динамічної серцевої недостатності.

2. Пресистолічний наростаючий (crescendo) шум, що починається в кінці діастоли, поступово потім посилюється і досягає максимуму зараз перед першим тоном. Цей пресистолічний шум часто відсутній у дуже легких випадках мітрального стенозу та зникає також, якщо декомпенсація переходить певний ступінь.

Так як наростаючий шумвикликається сильним скороченням передсердя, він відсутній, крім термінальних стадій хвороби з сильно розтягнутим і тому вже нездатним до сильного скорочення передсердям, і навіть у всіх випадках мерехтіння передсердь.

При аортальній недостатностіможе вислуховуватись пресистолічний шум того ж загалом характеру, що і при мітральному стенозі, званий «шумом Флінта». Цей шум Флінта обумовлений кров'ю, що протікає в діастолі назад з аорти, що проходить через функціонально звужений мітральний отвір. В одному з наших випадків (48-річна жінка) шум Флінта був помилково прийнятий за шум органічного походження (мітральний стеноз) на тій підставі, що при гучному діастолічному шумі у основи серця і пульсі, що ледь промацується, без будь-яких ознак pulsus celer аортальна недостатність була виключена, та зупинилися на діагнозі відносної недостатності легеневої артерії (шум Грехем Стілла). При розтині ж знайдено різку зміну клапанів аорти, яка поряд із недостатністю призвела до значного стенозу. Проте шум систоли над аортою був дуже мало виражений.

3. Діастолічний стенотичний шум, Який зазвичай вислуховується тільки на певному місці, нікуди не поширюючись. Він схожий на тертя і цим легко відрізняється від м'яких, ллючих шумів іншого походження. Через свій особливий характер діастолічний мітральний стенотичний шум часто не розпізнається як шум, а приймається за розщеплений тон, схожий іноді на ритм галопу. Стенотичний мітральний шум починається не зараз же після другого тону, а завжди після маленької паузи, що є подальшим диференціально-діагностичним ознакою, що відрізняє діастолічний стенотичний шум від діастолічного аортального шуму.
4. Тон відкриття мітрального клапана(через 0,06-0,12 секунд після початку другого тону).

5. Акцент другого тону на легеневій артерії. Ця ознака справи не вирішує, тому що за відсутності застою в малому колі він ніколи не спостерігається. Тому другий тон на легеневій артерії не акцентуйований при мітральних стенозах, що починаються, і в пізніх стаднях, коли застій в печінці внаслідок недостатності тристулкового клапана, що приєдналася, досягає більш сильного ступеня. Ця ускладнююча недостатність тристулкового клапана діагностується не стільки на підставі свіжого шуму, що приєднався в четвертому міжребер'ї праворуч від грудини, скільки виходячи з позитивного венного пульсу на шиї, розлитого печінкового пульсу і різко збільшеного правого передсердя.
Другий тон на легеневій артеріїу молодих осіб майже завжди посилено і знов-таки особливо значно у осіб із підвищеною реактивністю вегетативної нервової системи.

Не має великого діагностичного значеннятакож роздвоєння другого тону в основі серця, що нерідко спостерігається при мітральному стенозі.
Слід відрізняти діастолічні шумипри мітральному стенозі від з'являються іноді в пізніших стадіях шумів, що дмуть при відносній недостатності клапанів легеневої артерії (шум Грехем Стілла). Недостатність клапанів легеневої артерії виникає лише за застої у малому колі. Отже, акцент другого тону на легеневій артерії та розширення цієї артерії бувають завжди одночасно.

Недостатність клапанів легеневої артеріїна ґрунті ендокардиту (головним чином після пневмококового сепсису) спостерігається дуже рідко.

Навчальне відео аускультації серця

)

діастолічний , що прослуховується в області проекції клапана легеневого стовбура при його відносній недостатності, обумовленої значною легеневою гіпертензією та дилатацією легеневого стовбура при вираженому звуженні лівого атріовентрикулярного отвору.

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..

Дивитись що таке "Грема Стілла шум" в інших словниках:

- (Graham Steell, 1851 1942, англ. лікар; син.: Грехема Стілла шум нрк, Стілла шум) діастолічний шум, що прослуховується в області проекції клапана легеневого стовбура при його відносній недостатності, обумовленої значною легеневою… Великий медичний словник

- (G. Steell, 1851 1942, англ. лікар) див. Грема Стілла шум ... Великий медичний словник

Великий медичний словник

I безладне поєднання різних за силою та частотою звуків; може надавати несприятливий вплив на організм. Джерелом Ш. є будь-який процес, що викликає місцеву зміну тиску або механічні коливання в твердих, рідких і ... Медична енциклопедія

Див Грема Стілла шум … Великий медичний словник

Див Грема Стілла шум … Великий медичний словник

- (НРК; Graham Steell, 1851 1942, англ. лікар) див. Грема Стілла шум ... Медична енциклопедія

- (G. Steell, 1851 1942, англійський лікар) див. Грема Стілла шум ... Медична енциклопедія

Вади серця набуті органічні зміни клапанів або дефекти перегородок серця, що виникають внаслідок захворювань або травм. Пов'язані з вадами серця порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки формують патологічні стани, ... Медична енциклопедія

- (1851?1942), англійський кардіолог. Описав (1888) діастолічний серцевий шум при звуженні лівого передсердно шлуночкового отвору (шум Стілла, або Грема Стілла), а також пульсацію передньої стінки грудної клітки при прилеглих до неї. Великий Енциклопедичний словник

Легеневий серце (cor pulmonale) патологічний стан, що характеризується гіперфункцією міокарда правих відділів серця внаслідок легеневої артеріальної гіпертензії, обумовленої патологією бронхолегеневого апарату, судин легень або торако. Медична енциклопедія

4276 0

Всі функціональні шуми умовно поділяють на три групи:

Динамічні, які виникають при значному збільшенні швидкості кровотоку через нормальні отвори клапанів або магістральних судин (наприклад, динамічні шуми при тиреотоксикозі, гарячкових станах);

Анемічні, пов'язані із зменшенням в'язкості крові та деяким прискоренням кровотоку у хворих з анеміями різного походження;

Шуми відносної недостатності клапанів чи відносного звуження клапанних отворів.

Нерідко динамічні та анемічні шуми поєднують поняттям «невинні шуми», оскільки вони виникають за відсутності будь-яких органічних захворювань серця.

Функціональні шуми відносної недостатності клапанів або відносного стенозу клапанних отворів у більшості випадків зумовлені розширенням фіброзного кільця АВ-клапанів при вираженій дилатації шлуночків, порушенням функції клапанного апарату (хорд і сосочкових м'язів), гемодинамічних зміщенням стулок клапанів, розширенням аорти або легеневої діастолічний шум Грехема-Стілла).

- Розширення фіброзного кільця АВ-клапанів при вираженій дилатації шлуночків призводить до неповного змикання анатомічно незмінених стулок АВ-клапанів та розвитку відносної недостатності цих клапанів з турбулентним струмом крові із шлуночків у передсердя. Характеристика шумів відносної недостатності мітрального та тристулкового клапанів у цих випадках аналогічна такій при відповідних органічних пороках (див. вище).

- Відносна недостатність мітрального клапана може розвиватися при дилатації ЛШ у хворих з артеріальною гіпертензією, аортальними вадами серця, переважно у стадії декомпенсації (так звана "мітралізація" аортальної вади), у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю будь-якого походження. Відносна недостатність тристулкового клапана, обумовлена ​​дилатацією ПЗ, нерідко розвивається в пізніх стадіях мітрального стенозу і при декомпенсованому серце легеневі. Функціональний шум регургітації виявляють у пацієнтів з порушенням функції клапанного апарату (хорд та сосочкових м'язів), наприклад, при інфаркті сосочкового м'яза, уродженому подовженні або придбаному розриві однієї з хорд АВ-клапанів. У цих випадках розвивається пролапс (випинання, прогинання) однієї зі стулок у порожнину передсердя під час систоли шлуночків. Це веде до неповного змикання стулок та розвитку відносної недостатності АВ-клапану. При цьому вислуховують короткий шум систоли (частіше мезо- або пізній систолічний) зазвичай при збереженому I тоні.

- Шум Грехема-Стілла - функціональний діастолічний шум відносної недостатності клапана легеневої артерії, що виникає при тривалому підвищенні тиску в легеневій артерії (наприклад, у хворих на мітральний стеноз, первинну легеневу гіпертензію, легеневе серце). У II міжребер'ї ліворуч від грудини і по лівому краю грудини вислуховують тихий, спадний діастолічний шум, що починається відразу з II тоном.

- Шум Флінта - Пресистолічний шум відносного (функціонального) стенозу лівого АВ-отвору, що виникає іноді у хворих з органічною недостатністю аортального клапана внаслідок піднесення стулки мітрального клапана сильним струменем крові, що надходить під час діастоли з аорти в ЛШ. Це призводить до утруднення кровотоку з ЛП у ЛШ під час активної систоли передсердя. При цьому на верхівці серця, крім провідного органічного діастолічного шуму аортальної недостатності, вислуховують ще й посилення пресистолічне шуму -функціональний шум Флінта.

- Шум Кумбса - функціональний мезодіастолічний шум, зумовлений відносним стенозом лівого АВ-отвору, що виникає у хворих з вираженою органічною недостатністю мітрального клапана за умови значної дилатації ЛШ та ЛП та відсутності розширення фіброзного кільця клапана. За цих умов серце (ЛШ та ЛП) нагадує формою пісочний годинник з відносно вузькою «перемичкою» в області лівого АВ-отвору. У момент випорожнення ЛП у фазі швидкого наповнення цей отвір на короткий час стає відносно вузьким для збільшеного об'єму крові, і виникає відносний стеноз лівого АВ-отвору з турбулентним потоком крові з ЛП. На верхівці серця, крім органічного шуму систоли мітральної недостатності, можна вислухати короткий і тихий мезодіастолічний шум, обумовлений функціональним мітральним стенозом, а також функціональні шуми при аномально розташованих хордах (трабекулах) ЛШ, напруга яких призводить до виникнення систолічного шуму.

А.В. Струтинський

Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

Великий медичний словник

Грема Стілла шум

(Graham Steell, 1851-1942, англ. лікар; син.: Грехема Стілла шум нрк, Стілла шум) - діастолічний шум, що прослуховується в області проекції клапана легеневого стовбура при його відносній недостатності, обумовленої значною легеневою гіпертензією та дилатацією легеневого стовбура при вираженому лівого атріовентрикулярного отвору

• - швидкість ДИФУЗІЇ газу обернено пропорційна кореню квадратному з його щільності.

  Науково-технічний енциклопедичний словник

• - Див. Грема Стілла...

  Великий медичний словник

• - див. Літтла-Лассюера синдром...

  Великий медичний словник

• - метод діагностики гельмінтозів, що полягає у виявленні яєць гельмінтів шляхом мікроскопії целюлозної стрічки, попередньо доданої до періанальної області хворого.

  Великий медичний словник

• - метод визначення активності пероксидази гранулоцитів крові та кісткового мозку, заснований на окисленні гранулоцитами бензидину в присутності перекису водню з утворенням у них коричневих гранул.

  Великий медичний словник

• - форма ревматоїдного артриту у дітей, що виявляється тріадою Стілла.

  Великий медичний словник

• - обмежена пульсація передньої стінки грудної клітки поза зоною серцевого поштовху; ознака прилеглої до грудної стінки пухлини або аневризми аорти.

  Великий медичний словник

• - поєднання збільшення лімфатичних вузлів, спленомегалії та припухлості симетрично розташованих суглобів; спостерігається при хворобі Стілла...

  Великий медичний словник

• - Див. Грема ...

  Великий медичний словник

• - див. Стілла хвороба...

  Великий медичний словник

• - Див. Грема Стілла...

  Великий медичний словник

• - Див. Грема Стілла...

  Великий медичний словник

"Грема Стілла шум" у книгах

Коли Грейс зустріла Девіда… і Грема… і Роберта…

Коли Грейс зустріла Девіда… і Грема… і Роберта… Хоча більшість друзів Грейс були жінками, вона також отримувала задоволення від багаторічних дружніх стосунків із різними чоловіками, включаючи актора Девіда Нівена. Питання в тому, чи були вони з Нівеном просто

Редактор «Журналу Грема». 1841–1842

Редактор "Журналу Грема". 1841–1842 У листопаді 1840 року угоду з продажу бертонівського «журналу для джентльменів» було завершено, новим власником видання став Джордж Рекс Грем (1813–1894). Незважаючи на те, що йому було всього двадцять сім років, він був людиною енергійною, хваткою, з

ДОДАТОК III ТЕОРІЯ НЕРАВНОМІРНОГО РОЗВИТКУ ФРЕНКА ГРЕМА

ДОДАТОК III ТЕОРІЯ НЕРАВНОМІРНОГО РОЗВИТКУ ФРЕНКА ГРЕМА Зростаюча і спадна віддача в міжнародній торгівлі (приклад у числах) СТАДІЯ 1. СВІТОВИЙ ДОХІД І ЙОГО РОЗПОДІЛ ДО ТОРГІВЛІ Всесвітнє виробництво:. пшениці + 1400 од. годин. У пшениці: 3200 од.

Дві зими на Землі Грема