Застійний диск зорового нерва: лікування, симптоми, причини, стадії. Застійний диск зорового нерва: причини та лікування захворювання Застійні дзн двосторонні

Диск (сосок, головка) є частиною зорового нерва, що знаходиться всередині ока. Діаметр його становить приблизно 1,2-1,9 мм, в середньому 1,5-1,6 мм (Лінник П. Ф. з співавт., 1994) - вдвічі менше, ніж діаметр орбітальної частини. Вертикальний діаметр трохи більший за горизонтальний, в середньому на 0,18 мм. Зважаючи на відсутність мієлінових волокон ДЗН займає на очному дні мінімально можливу площу – 2 мм 2 (Лінник П. Ф. з співавт., 1994). Довжина ДЗН близько 1 мм. Розташований він на 2,5-3 мм усередині і на 0,5-1 мм донизу від заднього полюса очного яблука. До особливостей його відносять відсутність мозкових оболонок та мієлінових оболонок нервових волокон. Опорні структури та судинна мережа в диску розвинені значно сильніше, ніж в інших відділах зорового нерва. Об'єм диска зорового нерва оцінюється в 0,51 мм 3 (Ліннік П. Ф. зі співавт., 1994).

Кількість нервових волокон у ДЗН варіює від 800000 до 1200000 та зменшується з віком (Anderson D. R.). Нервові волокна групуються в відокремлені пучки (числом близько 400 і діаметром від 35 до 105 мкм), кожен з яких виходить з ока через окремий отвір у сітчастій пластинці. Топографія розташування нервових волокон у ДЗН відображає їх перебіг у сітківці. Папіломакулярний пучок займає більшу частину скроневої половини диска (тому скронева сторона диска трохи нижче і тонше назальної, оскільки шар нервових волокон тут тонший). Волокна, що йдуть від скроневої половини сітківки (дугові волокна), відтіснені до периферії ДЗН і займають у ньому верхньо- і нижньоскроневі сегменти. Волокна, що відходять від носових відділів (радіальні волокна), займають відповідно верхньо- та нижньоносові сегменти. Нервові волокна, що йдуть від носової половини сітківки, займають поверхневі ділянки шару нервових волокон, а волокна, що йдуть від її скроневої половини, займають глибші ділянки. Волокна, що йдуть від периферично розташованих гангліозних клітин сітківки, займають у диску поверхневе положення по відношенню до волокон, що йдуть від гангліозних клітин центральних ділянок сітківки.

Нейроглія в ДЗН представлена ​​лише астроцитами, які оточують кожен пучок нервових волокон, відокремлюють їх від кровоносних судин, формують опорну структуру диска та прикордонну тканину, що відокремлює диск від сусідніх ділянок. Астроцити займають 23% об'єму диска і лише 11% в орбітальній частині зорового нерва. Об'єм опорної тканини у диску має значні індивідуальні варіанти.

ДЗН розташовується в склерохоріоїдальному каналі, форма і хід якого варіює, частіше канал має конічну форму, при широкому кінці зверненому взад, рідше спостерігається циліндрична форма. Ще рідше бувають канали з розширенням у центрі та звуженнями на кінцях. Можливий косий хід каналу, при різко вираженому косому ході при офтальмоскопії ДЗН здається здавленим у горизонтальному напрямку, а його скронева частина утворює пологий скат від периферії до центру, що може бути розцінено як плоска крайова екскавація. У каналі розрізняють хоріоїдальну та склеральну частини. Отвір у склоподібній оболонці хоріоїди формує внутрішньо отвір каналу зорового нерва, а отвори гратчастої пластинки склери - його зовнішній отвір.

З центру диска виходять судини, навколо яких можна бачити поглиблення – фізіологічна екскавація, або судинна вирва. Іноді судинна вирва виконана сполучною тканиною та глією, що формують центральний меніск Кунта. Завдяки меншій товщині шару нервових волокон на скроневому боці фізіологічна екскавація розташована ближче до скроні. З віком розміри диска не змінюються (Armaly, 1967), але частина опорної тканини атрофується. Оскільки атрофія носить дифузний характер, воно проявляється здебільшого не розширенням фізіологічної екскавації, а уплощением диска. Індивідуальні відмінності екскавації та вистояння диска визначаються розміром склерального каналу та об'ємом опорної тканини. При міопії, особливо високого ступеня, розтяг склери до 1/4 її товщини і розширення склерального каналу ведуть до вираженого сплощення диска. Малі розміри склерального каналу та значний розвиток опорної тканини обумовлює відсутність екскавації у гіперметропів (Трон Е. Ж., 1968).

На рівні склери диск оточений фіброзною тканиною (містить багато колагенових та еластичних волокон з невеликим включенням гліальної тканини та пігменту), пов'язаної зі склерою (прикордонна тканина Ельшніга). Сильніше ця тканина розвинена на скроневій половині внутрішньої поверхні склери.

Гістологічно ДЗН складається з кількох відділів (Hayren S. S., 1976; Henkind P., 1976):

1) поверхневий (внутрішній, ретинальний) - являє собою продовження шару нервових волокон сітківки, у цьому відділі нервові волокна, що є аксонами гангліозних клітин, повертають під кутом в 90 ° і йдуть у наступну, преламінарну частину. В ділянці диска внутрішня прикордонна мембрана відсутня. Від склоподібного тіла цей відділ відокремлений несуцільною нейрогліальною мембраною Ельшніга (Elschnig). Шари сітківки, крім шару нервових волокон та пігментного епітелію не доходять до краю диска. Їх місце зайняте кільцем нейроглії - інтермедіаторна тканина Кунта (Kuhnt), - пов'язаним з гліальним кістяком диска. Ретинальна частина мембрани Бруха також не доходить до краю диска, але її хоріоїдальна частина вдається в диск у вигляді козирка, що є межею між ретинальним відділом диска та його преламінарною частиною.

2) преламінарний (хоріоїдальний) відділ, що розташовується на рівні хоріоїди. Складається з пучків нервових волокон, одягнених в астрогліальний футляр, що відокремлює волокна від капілярів і гліальних пластин, що формують решітчасту хоріоїдальну пластинку. Шар астроглії (прикордонна тканина Якобі (Jacoby) відокремлює ДЗН від хоріоїди.

3) ламінарна (склеральна) частина - складається з гратчастої пластинки склери (lamina cribrosa), нейроглії, пучків нервових волокон, що проходять через отвори гратчастої пластинки, судин.

У гратчастій платівці розрізняють:

а) задню «склеральну решітчасту пластинку» – представлена ​​кількома концентричними листами щільної сполучної тканини, що містить колагенові та еластичні волокна. У кожному листку є перфорації, які збігаються один з одним, утворюючи канальці, якими проходять пучки нервових волокон з преламінарної частини. Простір між листками заповнено нейроглією. Найзадніший листок більш щільний і масивний і зливається із септальною системою інтрабульбарної частини зорового нерва. Поперечини склеральної гратчастої пластинки рясно васкуляризовані.

б) передню «гліальну, або хоріоїдальну, гратчасту пластинку» – розташована на рівні хоріоїди багатошарова освіта, яка йде без перерви від склери до переднього краю диска і частково продовжується в сітківку. У поперечинах гліальних грат розташовані капіляри, оточені тонким шаром колагенових волокон.

У центрі гратчастої пластинки проходить широкий канал, що містить центральні судини сітківки в сполучнотканинні піхву.

4) ретроламінарний відділ, що знаходиться за гратчастою пластинкою і без різких кордонів переходить в інтрабульбарну частину зорового нерва. Цей відділ у 2 рази товщі ДЗН (діаметр 3-4,5 мм), що обумовлено мієлінізацією нервових волокон та появою за склерою трьох оболонок: м'якої, павутинної та твердої.

Чинники, що забезпечують механічну стійкість ДЗН до коливань внутрішньоочного тиску:

1) розміри склерального каналу мінімальні з допомогою виключення мієлінових оболонок. При рівній величині ВГД сила, що діє диск, пропорційна його площі.

2) жорсткості конструкції сприяє аксіальний перебіг нервових пучків.

3) гліальна гратчаста пластинка діє як пружина, що поглинає коливання офтальмотонусу.

4) механічну структуру ДЗН зміцнює твердий центральний судинний пучок.

При деяких станах, наприклад при міопії, диск зорового нерва більш схильний до глаукоматозних змін, внаслідок того, що в порівнянні з нормою в ньому менше сполучної тканини.

Клініка застійного диска зорового нерва

Діагностика застійного диска зорового нерва

Лікування застійного диска зорового нерва

Аномальне промінування диска зорового нерва – основна діагностична ознака застійного диска зорового нерва у дітей.

Друзи, занурені в тканину диска зорового нерва - найбільш часта форма псевдозастійного диска зорового нерва (ДЗН), їх необхідно диференціювати з інших причин псевдозастою, таких як далекозорість, мієлінові нервові волокна, епіпапілярна гліальна тканина та гіалоїдні.

а) Друзи диска зорового нерва. Слово «друзі», німецького походження, спочатку означало пухлину, набряк чи припухлість; п'ятсот років тому воно стало використовуватися в гірській справі для позначення заповненої кристалами порожнини у гірській породі. Зрідка використовуються інші терміни; гіалінові тіла та колоїдні тіла.

Друзи можуть бути дуже схожі на застійний диск зорового нерва та супроводжуватись дефектами поля зору та поодинокими крововиливами. Така картина є діагностичною проблемою. Нерозпізнані занурені у тканину ДЗН друзі, що викликають проміненцію диска, можуть стати приводом для зайвих діагностичних досліджень.

Уявлення про друзів як про причину, а не наслідок супутніх аномалій диска, лежить в основі нашого аналізу супутніх ускладнень (наприклад, розбіжність дефектів поля зору та локалізації видимих ​​друзів диска, - факт, що ставить багатьох у глухий кут). Еволюція друзів диска зорового нерва і результати гістологічних досліджень свідчать про те, що друзі розвиваються внаслідок дегенерації аксонів, хронічної слабко вираженої нейрооптикопатії, що протікає протягом десятиліть.

Lorentzen обстежив 3200 дітей - пацієнтів офтальмолога і в одинадцяти з них виявив друзі диска зорового нерва (0,34%). Зустрічається збільшується вдесятеро серед членів сімей пацієнтів із друзями ДЗН. Friedman та ін. обстежили 737 трупів та у 15 виявили друзі диска зорового нерва. Друзи часто дрібні та лежать у глибині тканини зорового нерва. Сімейні друзі успадковуються за аутосомно-домінантним типом. У чорношкірих Америки друзи трапляються рідко. Не доведено, що друзі пов'язані з далекозорістю. У двох третинах випадків видимі друзи диска зорового нерва двосторонні; друзи, занурені у тканину ДЗН – у 86% випадків.

У дітей з друзями були описані незграбність, низька навченість та неврологічні порушення, але згодом ці поєднання не підтвердилися.

б) Офтальмоскопічна картина у дітей. Більшість випадків псевдонабряку диска у дітей викликані зануреними у тканину диска зорового нерва друзами. Диск промінує, його краї нечіткі або невиразні. Може відзначатися сіра або жовто-біла диспігментація диска, що промінує. З віком друзі диска зазвичай стають помітнішими. У середньому віком 12,1 років стають помітними окремі гіалінові тіла; у старших дітей диск часто має фестончастий контур внаслідок того, що частково занурені друзи виступають із країв диска в перипапілярну сітківку.

Занурені в тканину диска зорового нерва друзи найкраще видно на краю диска зорового нерва (ДЗН), де вони формують нерівний бугристий («lumpy-bumpy») контур. Виступаючі друзі найчастіше локалізуються на носовій стороні диска зорового нерва. Поверхневі друзи виглядають як жовтуваті округлі напівпрозорі тільця, що часто утворюють більш менш великі скупчення. Вони можуть виникати поодинці, утворювати гроноподібні скупчення або зливатися в конгломерати; розміри друзів варіюють від дрібних точок до декількох діаметрів вен. При прямому освітленні центральна область кожної окремої друзи світиться, а край може виглядати як блискуче кільце.

При непрямому освітленні світлом, сфокусованому на перипапілярній сітківці, друзи світяться рівномірно, за винятком яскравішої напівкруглої крайової зони на стороні, протилежній світловій плямі («зворотна тінь»). Поряд із дрібним розміром диска зорового нерва та відсутністю фізіологічної екскавації, відзначаються судинні аномалії диска. Великі судини сітківки більш численні і часто звивисті. Їх характерно раннє розгалуження і розподіл на три чи чотири гілки. Циліоретинальні артерії зустрічаються частіше, із частотою від 24,1% до 43%.

У третині очей розвивається перипапілярна атрофія або патологія пігментного епітелію. Іноді зустрічаються венозні петлі сітківки або аномальні ретиноциліарні судинні шунти. На відміну від застійного ДЗН, судини сітківки, що йдуть по поверхні диска, не приховані набряковими тканинами. Однак вени сітківки можуть бути дещо розширені, і у 75% дітей із псевдозастійним диском зорового нерва відсутній венозний пульс.

в) Диференціальна діагностика занурених у тканину диска друзів та застійного диска зорового нерва (ДЗН). Диференціальна діагностика псевдозастійного ДЗН, пов'язаного з зануреними в тканину диска друзами, від застою диска (або інших форм набряку диска зорового нерва) може бути важкою, але існують кілька клінічних ознак, що допомагають розрізняти ці два стани. При застійному ДЗН набряк поширюється на перипапілярну сітківку та приховує перипапілярні ретинальні судини. При псевдозастійному ДЗН спостерігається чітко відмежований іноді сіруватий або блідо-жовтий диск, що промінує; судини не приховані, періпапілярна сітківка не змінена.

При набряку диска внаслідок застою або інших причин періпапілярний шар нервових волокон стає сірим або каламутним. При занурених у тканину диска друзах світловий рефлекс перипапілярного шару нервових волокон залишається чітким, промінуючий диск часто оточений перипапілярним світловим півкільцем, що відбивається від увігнутої внутрішньої прикордонної мембрани навколишнього диска. При застої ДЗН цей напівмісячний світловий рефлекс відсутній через дифракцію світла пухкими перипапілярними аксонами. При друзах диска зрідка спостерігаються поодинокі нитчасті крововиливи в ДЗН або субретинальні крововиливи, але ексудати, ватоподібні вогнища, гіперемія та венозний застій відсутні.

г) Флюоресцентна ангіографія. До введення флюоресцеїну може спостерігатися аутофлюоресценція друзів, що виступають. Потім відзначається справжня нодулярна гіперфлюоресценція, що відповідає локалізації друзів. Гіперфлюоресценція, зазвичай помірна, починається в артеріовенозній фазі і продовжується в пізні фази. Може спостерігатися більш виражена поверхнева капілярна мережа диска у зонах над зануреними у тканину ДЗН друзями. Пізні фази характеризуються мінімальним розмиванням друзів, які можуть поступово «згасати», або продовжувати флюоресцировать (фарбування). На відміну від застійного диска, немає видимого просочування барвника вздовж великих судин. Іноді виявляються венозні аномалії (венозний застій, звивистість вен та ретиноциліарні венозні шунти) та фарбування стінки перипапілярних вен.

д) Променева діагностика псевдозастійного диска зорового нерва (ДЗН). Диференціальній діагностиці псевдозастійного ДЗН при занурених у тканину диска друзах та застою диска сприяють результати КТ та ультразвукового дослідження, що дозволяють виявити кальцинати у тканині промінуючого диска зорового нерва. Ультразвукове В-сканування більш інформативно при виявленні друзів диска, ніж КТ (і чим фотографування з метою виявлення аутофлюоресценції).

е) Гістологія. Друзи диска зорового нерва локалізуються вперед від lamina cribrosa; більше ніде у тканині мозку вони не зустрічаються. Вони являють собою гомогенні округлі відкладення, що часто утворюють більші часточкові агломерати. Окремі друзи мають концентрично ламеллярную структуру, не мають капсули і не містять клітинних елементів або клітинного детриту. Найбільша концентрація друзів відзначається у носовій половині диска. Спостерігається атрофія аксонів зорового нерва, прилеглих до великих скупчень друзів.

ж) Патогенез. Першим спадковим фактором, що призводить до розвитку друзів, є менший, ніж у нормі, розмір склерального каналу. Періпапілярна склера формується після завершення розвитку зорового стебла. Мезенхімальні елементи склери проникають у гліальний каркас примітивної гратчастої пластинки та підсилює її колагеном. Аномальне проростання склери та/або мембрани Bruch в зорове стебло, що розвивається, призводить до звуження розміру каналу виходу аксонів зорового нерва з порожнини ока. Відсутність центральної екскавації ДЗН ураженого ока пояснюється щільною упаковкою аксонів.

Часто друзі спочатку виявляються з обох боків диска зорового нерва, можливо, це пояснюється тим, що ригідні краї склерального каналу можуть перешкоджати аксональному транспорту. Слід звернути увагу на низьку зустрічаність друзів диска зорового нерва у чорношкірих американців, у яких відзначається велика площа ДЗН і, отже, менша ймовірність щільної упаковки аксонів.

з) Очні ускладнення. Незважаючи на поступову дегенерацію аксонів зорового нерва протягом усього життя, у більшості пацієнтів із псевдозастійним ДЗН процес протікає безсимптомно. У багатьох розвиваються дефекти поля зору (що виявляються в 71-87% очей). Інші рідкісні, але все ж таки зустрічаються, аномалії включають поверхневі і глибокі крововиливи в тканині ДЗН або в прилеглих до нього оболонках, перипапілярну субретинальну неоваскуляризацію, ішемічну нейрооптикопатію, перипапілярну центральну серозну хоріопатію і гостре зниження.

і) Супутні системні аномалії. Системні розлади, яким супроводжує псевдозастійний ДЗН, включають синдром Down, синдром Alagille, синдром Denny, спадкову нейрооптикопатію Leber, мукополісахаридоз, синдром лінійного сального невуса, очний гіпотелоризм і трисомію 13q-. Системні розлади, пов'язані з видимими друзями диска зорового нерва включають пігментний ретиніт, еластичну псевдоксантому, головні болі мігренозу і пігментну паравенозну ретинохороїдальну атрофію.

Поява застійного диска зорового нерва (ЗДЗН) пов'язують із набряком місцевих тканин, що відбувається на тлі перебігу захворювань мозкових оболонок та сусідніх структур. При цьому основною причиною розвитку розладу вважається внутрішньочерепна гіпертензія, що викликає головний біль та інші виражені симптоми. Через набряк волокон зорового нерва судини сітківки різко розширені.

У разі виявлення застійного диска зорового нерва лікування спрямоване зниження внутрішньоочного тиску, навіщо застосовуються медикаментозні засоби.

Будова зорового нерва та перебіг хвороби

Диск у зорового нерва блідо-рожевого відтінку. При набряку колір цих тканин змінюється. Відхилення ДЗН в офтальмології діагностуються за допомогою спеціального устрою (офтальмоскопа).

Зоровий нерв пролягає від диска до мозкових оболонок. Саме ці волокна передають інформацію про те, що бачить людина. Далі дані обробляються підкірковим відділом головного мозку, а потім потиличною часткою.

Залежно від розташування очний нерв поділяється на кілька частин:

• внутрішньоочна;
• внутрішньоорбітальна;
• внутрішньоканальцева;
• внутрішньочерепна.

Усі частини зорового нерва сходяться у кістковому каналі. Тут тканини проникають у головний мозок. Розміри диска зорового нерва гаразд становлять 3 див.

Характер симптоматики, спричиненої набряком ЗДЗН, визначається локалізацією патологічного процесу. При цьому у всіх випадках через тиск, який відчуває тканину диска при гіпертензії, знижується якість зору.

ЗДЗН має одно- або двосторонній характер. Тобто, набрякають тканини зорового нерва, що відходить від одного або двох очей. Перший варіант характеризується слабо вираженою симптоматикою. При двосторонньому набряку патологічний процес швидко прогресує: перші ознаки порушення зорової функції відзначаються через кілька годин чи днів.

Причини розвитку набряку

Незалежно від особливостей симптоматики застійного диска зорового нерва причини розвитку патологічного процесу обумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску. Розвивається воно через дисбаланс рідин у черепній коробці. На тлі скупчення ліквору в ділянці очного нерва з часом розвивається атрофія диска, що призводить до настання повної сліпоти.

До ймовірних причин розвитку периневрального набряку зорового нерва відносять захворювання головного мозку:

• пухлини добро- та злоякісного характеру;
• внутрішньочерепні кровотечі;
• черепно-мозкова травма;
• нагноєння тканин усередині черепа;
• набряк головного мозку;
• накопичення спинномозкової рідини всередині черепа (гідроцефалія);
• краніосиностоз (вроджена патологія);
• неправильне зрощування тканин черепа (після травм або внаслідок родової травми).

До застою диска зорового нерва призводять інфекції головного мозку, що викликають менінгіт та енцефаліт. Також ЗДНЗ нерідко діагностується на тлі таких патологій:

• ниркова недостатність;
• гіпертонія;
• інсульт;
• лімфома;
• саркоїдоз;
• лейкоз.

До групи ризику розвитку набряку очного нерва входять люди із захворюваннями органів зору. Часто ЗДНЗ розвивається і натомість глаукоми.

Однією з причин набряку диска вважається запалення зорового нерва. Така патологія виникає і натомість різних захворювань, включаючи атеросклероз. Нервові волокна запалюються через порушення мікроциркуляції крові. Аналогічні наслідки спричиняє токсичне отруєння організму. Причому найнебезпечнішим вважається вплив етанолу.

Стадії розвитку застійного диска зорового нерва

Розвиток набряку диска зорового нерва проходить через 5 стадій, хоча деякі дослідники виділяють 3 стадії. Така градація побудована на основі характеру змін, що відбулися в структурі внутрішньочерепних тканин.

Периневральний набряк розвивається протягом наступних стадій:

• початкова;
• виражена;
• різко виражена;
• передтермінальна;
• термінальна.

Застійні явища дисків зорових нервів на стадії характеризуються їх незначним поразкою. Першими набрякають тканини, розташовані вгорі та внизу. Потім патологічний процес поширюється на назальний бік. Згодом набряк захоплює всю область диска, у тому числі судинну лійку. У цьому етапі розвитку відзначається невелике розширення вен.

На другій стадії виникає проміненція диска, що характеризується збільшенням його розмірів. На цьому етапі звужуються артерії та розширюються вени. На диску на вираженій стадії кордону розмиті. Також можливі дрібні крововиливи у сітківку через порушення цілісності капілярів.

У міру прогресу патологічного процесу посилюється інтенсивність загальних симптомів застою.

У цей час розміри диска сильно збільшуються в порівнянні з нормою. Місцеві тканини червоніють через порушення відтоку венозної крові. Судини практично не проглядаються в офтальмоскопі через розростання диска. Кількість крововиливів на різко вираженій стадії збільшується.

Для цього етапу характерна поява білуватих вогнищ у структурі ока. Симптом виникає на тлі дистрофії тканини, що почалася.

Досягши передтермінальної стадії, патологічний процес викликає атрофію зорового нерва. Диск набуває сірого відтінку. Набряк цьому етапі зменшується. Одночасно зникають крововиливи та білі осередки. Набряклі тканини локалізуються переважно за межами диска.

На термінальній стадії повторно запускається атрофія зорового нерва, через що відбувається деколорація. Диск зорового нерва стає блідо-сірим, яке межі втрачають колишні обриси. Кількість артерій на останній стадії знижується, але кількість та стан вен залишається практично незмінними. Не виключено розростання гліальної та сполучної тканин.

Симптоми захворювання

Протягом перших 6 місяців від початку розвитку набряку, патологічний процес протікає безсимптомно. У поодиноких випадках з'являються відблиски вогнища. Не виключено також тимчасове помутніння зору та сприйняття кольорів, а силуети людей і предметів стають розмитими. Водночас турбують симптоми, характерні для підвищеного внутрішньочерепного тиску:

Симптоми набряку зорового нерва на початковій стадії розвитку ЗДЗН діагностуються в ході офтальмологічного огляду, що свідчить про наявність на сітківці навколо диска незначних крововиливів. Реакція світ залишається без змін.

Поява застійного соска зорового нерва відзначається на стадії, коли розвивається атрофія місцевих тканин. Через це виникають сліпі плями (скотоми). У занедбаних випадках пацієнт перестає бачити великі сектори. Крім того, можлива втрата периферичного зору.

Діагностика

У разі ознак застійного ДЗН необхідно звернутися до офтальмолога. Без своєчасного лікування патологічний процес викликає сліпоту на одне або обидва ока.

Діагностика ЗДЗН проводиться з допомогою офтальмоскопа.

Апарат дозволяє розглянути стан очного дна і виявити набряклі тканини. Перед початком процедури до органів зору вводяться спеціальні краплі для розширення зіниці. Після цього на сітківку ока подається спрямований промінь світла.

Щоб диференціювати застійний диск зорових нервів із захворюваннями головного мозку, застосовуються МРТ та КТ. При необхідності проводиться обстеження спинномозкової рідини, що дозволяє визначити причини розвитку ЗДЗН. У ряді випадків застосовується біопсія тканин головного мозку.

Методи лікування набряку

Основу лікування застійного диска зорового нерва становлять процедури, дія яких спрямовано усунення першопричини розвитку патологічного процесу. Зокрема, використовуються методики усунення підвищеного внутрішньочерепного тиску. Для цього нерідко схему лікування набряку зорового нерва доповнюють хірургічним втручанням.

Операції проводяться, якщо ЗДЗН спровокували пухлини головного мозку будь-якого характеру. У ході процедури січуться тканини, що розрослися. Також у рамках оперативного втручання іноді просвердлюють дірку в черепі, за рахунок чого тимчасово нормалізується тиск.

При набряку соска зорового нерва показані кортикостероїди: "Метилпреднізолон" або "Преднізолон". Для усунення патологічного процесу застосовуються гормональні препарати у формі таблеток або розчину.

Щоб усунути застій ліквору всередині черепа, призначаються сечогінні засоби: "Фуросемід", "Ацетазоламід" та інші. Ці препарати також застосовують у вигляді таблеток або розчину для внутрішньовенного вливання. За допомогою сечогінних ліків прискорюється виведення зайвої рідини із організму, завдяки чому зникає набряк.

У разі інфікування тканин головного мозку застосовують антибактеріальні препарати широкого або вузького спектра дії. На додаток до зазначених ліків застосовують антигістамінні засоби, які усувають набряк.

У занедбаних випадках проводиться фенестрація оболонки зорового нерва (шунтування). У рамках цієї процедури у тканинах, що оточують диск, хірург формує отвори, через які виходить зайва рідина. Також встановлюються кілька шунтів, які забезпечують відведення ліквору зі спинного мозку у бік черевної порожнини.

Оперативне втручання цього в основному застосовується при доброякісних новоутвореннях в черепній коробці.

Профілактичні заходи

При лікуванні запальних патологій рекомендується точно дотримуватися лікарських приписів і не допускати передозування лікарських препаратів. Особливо це стосується випадків, коли застосовуються антибактеріальні медикаменти. Також важливо не переривати лікування раніше за визначений термін навіть за умови, якщо симптоми захворювання не турбують кілька днів.

Незважаючи на те, що специфічних методів профілактики цього розладу немає, описані вище заходи допомагають знизити ризик виникнення ЗДЗН.

Патологія розвивається і натомість підвищення внутрішньочерепного тиску, чого призводять інфекції, запальні та інші недуги. При ЗДЗН показано застосування кортикостероїдів та сечогінних препаратів. У занедбаних випадках лікування відхилення проводиться за допомогою хірургічного втручання шляхом шунтування уражених зорових нервів.

Найбільш визнаною є ретенційна теорія патогенезу застійного соска, згідно з якою захворювання викликано затримкою відтоку тканинної рідини по зоровому нерві в порожнину черепа. Внаслідок підвищення ВЧД виникає блокада в ділянці входу в порожнину черепа, оскільки складки твердої мозкової оболонки притискаються до інтракраніальної частини зорового нерва.

Виділяють односторонні та двосторонні, симетричні та асиметричні, прості та ускладнені застійні диски зорового нерва. Оцінюючи одностороннього набряку ДЗН слід пам'ятати про можливість його псевдоотека диска.
За ступенем вираженості виділяють п'ять послідовних стадій: початковий, виражений, різко виражений, застійний сосок у стадії атрофії та атрофія зорового нерва.

Слід зазначити, що іноді вдається виявити крайовий набряк диска зорового нерва - ДЗН дещо гіперемований, межі стушовані, по краях ДЗН є набряк із вистоянням у склоподібне тіло. Відня трохи розширені, артерії не змінені.

У стадії початкового застійного соска набряк наростає і поширюється від країв ДЗН до центру, захоплюючи судинну лійку, збільшуються розміри та ступінь проміненції ДЗН у склоподібне тіло; вени розширені, звивисті, артерії дещо звужені.

При вираженому застійному соску ДЗН гіперемований, значно збільшений у діаметрі, промінує у склоподібне тіло, його межі розмиті. Судини різко змінені та прикриті набряковою тканиною ДЗН. Можлива поява крововиливів у тканину диска та навколишню сітківку. Виникають білуваті вогнища - ділянки перероджених нервових волокон.

У стадії різко вираженого застійного соска перераховані вище симптоми різко наростають.

При переході в стадію атрофії з'являється спочатку легкий, а потім більш виражений сірий відтінок ДЗН. Явища набряку та крововиливу поступово зникають.

При застійних сосках гострота зору кілька місяців залишається нормальною, потім починає поступово знижуватися. При переході процесу на стадію атрофії зниження зору швидко прогресує. Також повільно розвиваються зміни поля зору. При атрофії розвивається рівномірне концентричне звуження поля зору. Слід зазначити, що при ускладненому застійному соску, що виникає при підвищенні внутрішньочерепного тиску, можливі інші зміни поля зору – геміанопсії, центральні скотоми.

Крім того, для цього виду застійного соска характерні:

• висока гострота зору при вираженій зміні поля зору;
• асиметрія офтальмоскопічної картини та ступеня зниження гостроти зору;
• Найбільш виражене зниження зору розвитку атрофії зорового нерва.

Мієлінізація нервових волокон

У нормі волокна зорового нерва всередині очного яблука позбавлені мієліну. При їх мієлінізації на очному дні утворюються білі пористі плями, що часто прикривають судини сітківки та зорового нерва і створюють картину набряку останнього.

Друзи диска зорового нерва обох очей

Друзи утворені відкладенням гіаліну під сітківкою; створюється враження набряку диска (псевдозастійний диск). Якщо видно спонтанну пульсацію вен сітківки, це майже виключає набряк диска зорового нерва.

Застійний диск зорового нерва (ДТ) характеризується його набряком внаслідок підвищеного ВЧД.

Набряк, не пов'язаний із підвищенням ВЧД, не є застоєм диска. Немає ранніх симптомів, порушення зору може виникнути лише кілька секунд. При застої диска необхідно негайно робити діагностику його етіології.

Застійний диск - це ознака підвищеного ВЧД, що майже завжди носить двосторонній характер поразки. Серед причин можна виділити такі:

• пухлина ГМ або абсцес,
• травма ГМ або кровотеча,
• менінгіт,
• спайковий процес павутинної оболонки,
• тромбоз кавернозного синуса,
• енцефаліт,
• ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (псевдопухлина ГМ) – стан підвищеного тиску цереброспінальної рідини за відсутності осередкових уражень.

Стадії розвитку застійного диска зорового нерва

У процесі виникнення та перебігу застійного диска, у динаміці його розвитку клінічно визначають кілька стадій. Однак думки ряду авторів про кількість стадій розвитку застійного диска та особливості його клінічних проявів у кожній стадії розходяться. Е. Ж. Трон виділяє п'ять стадій: початкову стадію набряку, виражену стадію набряку, різко виражену стадію набряку, набряк з переходом в атрофію та стадію атрофії після набряку. О. Н. Соколова, ґрунтуючись на даних флюоресцентної ангіографії, виділяє три стадії розвитку застійного диска: початкову, стадію виражених змін, стадію переходу в атрофію зорового нерва.
Зазвичай у офтальмологічної і нейроофтальмологической практиці залежно від характеру вираженості змін очного дна користуються п'ятьма послідовними стадіями розвитку застійного диска зорового нерва.

Залежно від причин виникнення особливостей розвитку і, головним чином, швидкості розвитку застійного диска в клінічному перебігу процесу умовно розрізняють п'ять стадій:

• початкова стадія;
• виражена стадія;
• різко виражена (стадія, що далеко зайшла);
• передтермінальна стадія;
• Термінальна стадія.

Початкова стадія характеризується появою незначного крайового набряку диска, легкою згасанням його меж, незначним вистоянням диска у бік склоподібного тіла. Набряк спочатку виникає у верхньому та нижньому краях диска, потім поширюється на назальний бік. Високий край диска довше залишається вільним від набряку, потім набряк захоплює і скроневий відділ диска. Поступово набряк поширюється на всю поверхню диска, захоплюючи зону судинної воронки. В результаті поширення набряку на шар нервових волокон сітківки сітківка навколо диска набуває слабовираженої радіальної смугастість. Артерії в зоні диска не змінені, вени трохи розширені, але звивистість вен не спостерігається.

Виражена стадія проявляється подальшим збільшенням розмірів диска по площині очного дна, його проміненцією та більш вираженою згасанням кордонів. Відзначається деяке звуження артерій та розширення вен. З'являється звивистість вен. Місцями судини перекриваються набряковою тканиною. Починають з'являтися дрібні крововиливи в крайовій зоні диска, а також навколо диска внаслідок венозного застою, здавлення вен та порушення цілісності стінок дрібних судин. Спостерігається утворення білих вогнищ транссудації у зоні набрякової тканини диска.

У різко вираженій стадії продовжують наростати явища застою. Продовжує збільшуватися відстань диска, досягаючи іноді 2-2,5 мм (що відповідає гіперметропічної рефракції в 6,0-7,0 дптр, що визначається рефрактометрично). Значно збільшується діаметр диска, відзначається виражена гіперемія диска внаслідок подальшого погіршення відтоку венозної крові. Судини на диску погано проглядаються внаслідок занурення у набряклу тканину. На поверхні диска та в його зоні з'являються різних розмірів крововиливу та рідше білуваті вогнища. Білі очажки є проявом дистрофії нервових волокон, що починається (аксонів гангліозних клітин сітківки). Досить рідко ці вогнища виникають у перипапілярній зоні диска і навіть у макулярній зоні сітківки, маючи радіальну спрямованість на кшталт фігури зірки, як і при нирковій ретинопатії. Виникає так званий псевдоальбумінуричний нейроретиніт.

Передтермінальна стадія (набряк з переходом в атрофію) за тривалого існування набряку характеризується виникненням перших ознак атрофії зорового нерва, видимих ​​офтальмоскопічно. З'являється сірий відтінок диска на фоні набряку, що зменшується. Калібр вен стає меншим, їх звивистість зменшується. Розсмоктуються крововиливи, білі осередки майже повністю зникають. Зменшуються межі диска, він набуває брудно-білого відтінку, межі диска залишаються нечіткими. Визначається атрофія зорового нерва з набряклістю, що частково збереглася, за його межами.

Термінальна стадія – це стадія вторинної атрофії зорового нерва. Диск зорового нерва набуває блідо-сірого кольору з нечіткими межами. Артерії на диску звужені, їх кількість зменшена (порівняно з нормою), венозна мережа має тенденцію наближення до нормального стану. Ступінь збліднення Диска зорового нерва залежить від зменшення кількості кровоносних судин на диску, а також від розростання гліальної та сполучної тканини.

Симптоми застійного диска зорового нерва

Спочатку порушення зору можуть не маніфестувати, але можливі короткочасне помутніння зору, відблиски, розмиття силуетів, диплопія або втрата кольору на кілька секунд. У пацієнта можуть бути й інші симптоми підвищеного ВЧД.

При офтальмоскопії можна побачити потовщені, гіперемовані та набряклі ДЗН та крововилив у сітківці навколо диска, але не на периферії. Просто набряк диска, що не супроводжується характерними для підвищеного ВЧД змінами на сітківці, не може вважатися застійним явищем.

На ранніх стадіях захворювання гострота зору та реакція зіниці на світ не страждають, тому їх зміни говорять про занедбаність стану. Перевірка полів зору може виявити великі порушення як сліпих плям (скотом). На пізніх стадіях при периметрії можна виявити типові дефекти, пов'язані з ураженням нервових волокон (випадання секторів полів зору) та втрату периферичного зору.

Діагностика застійного диска зорового нерва

• Клінічне обстеження.
• Негайна візуалізація ГМ.

Ступінь набряку диска можна визначити, порівнюючи оптичну силу лінз, необхідну для фокусування офтальмоскопа на найбільш піднесеній ділянці диска та на інтактних ділянках сітківки.

Для диференціювання застійних явищ з інших причин набряку ДЗН, таких як неврит ДТ, ішемічна нейропатія, гіпотонія, увеїт або псевдоотек диска (наприклад, друзи ДТ), необхідно провести досконале офтальмологічне обстеження. Якщо дані клінічного обстеження передбачають наявність застійних явищ, необхідно негайно провести МРТ з гадолінієм або КТ з контрастом для виключення об'ємних внутрішньочерепних утворень. Люмбальну пункцію і вимірювання тиску ЦЗР можна робити тільки у випадку, якщо внутрішньочерепні об'ємні утворення не були виявлені, інакше великий ризик вклинювання стовбура головного мозку. Методом вибору для діагностики псевдонабряку диска через друз ДТ є УЗД в (3-режимі.

Лікування застійного диска зорового нерва

Термінове лікування, спрямоване на причину захворювання, допоможе знизити ВЧД. Якщо воно не зменшиться, можлива вторинна атрофія ДТ та погіршення зору, а також інші серйозні неврологічні порушення.

Ключові моменти

• Застійний диск ДТ вказує збільшення внутрішньочерепного тиску.
• Крім гіперемованого набряклого диска, у пацієнта зазвичай можна спостерігати крововилив у сітківку навколо диска, але не на периферії.
• Патологічна картина дна сітківки зазвичай передує порушенням зору. Необхідно негайно провести візуалізацію структур ГМ.

Якщо об'ємних освіт не знайдено, можна зробити люмбальну пункцію з вимірюванням тиску ЦСЖ.

• Терапія спрямовано першопричину захворювання.