Реєстрація скорочувальної діяльності матки під час пологів. Реєстрація скорочувальної діяльності матки. Медикаментозна підготовка до пологів

ІІ. Основні показники діяльності лікувально-профілактичних установ

ІІІ. Аналіз результатів психологічного аналізу 1 та 2 періодів діяльності призвів до наступного розуміння узагальненої структури стану психологічної готовності.

IV. Пріоритетні напрямки діяльності Уряду Республіки Карелія на період до 2017 року

IV. Сучасні методи синтезу неорганічних матеріалів із заданою структурою

Методи реєстрації скорочувальної діяльності матки поділяються на такі групи:

1.пальпаторна оцінка скорочень мускулатури матки (суб'єктивна)

2.зовнішня токографія;

3.внутрішня токографія (контактна);
4. електрогітерографія (електротокографія);
5. реогстерографії (реотокографія);

6.цервікодилактометрія – визначення ступеня розкриття шийки матки під час пологів

7.радіотелеметрія внуриматочного тиску (радіотелметрична внутрішня токографія).

Напруга матки при скороченнях під час пологів визначається при пальпаторних відчуттях лікаря, при цьому за секундоміром засікається час початку і кінця скорочення (тривалість сутички або потуги), інтервал між скороченнями. Інтенсивність сутички, тонус матки визначаються у своїй суб'єктивно. Напруга матки при скороченнях відчувається лікарем через деякий час після його початку, таким чином, тривалість сутички, визначена при пальпації, набагато менша від справжньої тривалості скорочення матки.

Зовнішня токографія (як і перераховані ппаратні методи оцінки скорочувальної діяльності матки) є об'єктивним методом. Зовнішня токографія дає можливість отримати інформацію про координованість скорочень матки. Найбільш точну інформацію дає триканальний гістерограф. Прилад дозволяє одержати графічний запис скорочень матки. За допомогою математичного розрахунку даних графічного зображення оцінюють роботу різних відділів матки.

Внутрішня токографія – внутрішньоматковий метод реєстрації скорочувальної діяльності матки. Існують різні методи внутрішньої гістерографії: інтраамніальний, екстраамніальний, інтервілозний, інтраміометральний залежно від місця розташування чутливого датчика. Цей метод дозволяє точно визначити величину внутрішньоматкового тиску під час та поза скороченнями матки, їх тривалість, інтервали між ними тощо.

Електрогістерографія дозволяє реєструвати електричні біопотенціали матки та здійснюється з поверхні черевної стінки, поверхні матки або безпосередньо з товщі міометрію.

Метод реогістерографії заснований на реєстрації коливань опору тканин матки, розташованої між електродами, до яких підведено змінний струм високої частоти. Фіксація електродів проводиться на передній черевній стінці в місцях проекції кутів матки або над лобком і на крижах.

Цервікодилактометрія дозволяє реєструвати ступінь розкриття шийки матки. Методика полягає у прикріпленні п'єзоелектричних кристалів за допомогою спеціальних затискачів до шийки матки та реєстрації на підставі зміни часу проходження сигналу між двома п'єзокристалами.

Скорочувальна діяльність матки під час пологів характеризується тонусом матки, інтенсивністю (силою) скорочення матки, тривалістю скорочення матки, інтервалом між переймами, ритмічністю, частотою.

Тонусматки підвищується у міру розвитку родової діяльності та в нормі становить 8 – 12 мм.рт.ст. У другому періоді пологів тонус матки сягає 20-24 мм.рт.ст, а третьому знижується до 8-10 мм.рт.ст.

Інтенсивністьскорочень матки у першому періоді пологів становить 30 – 50 мм.рт.ст., у другому – 90 – 100 мм.рт.ст.

Тривалістьскорочення матки також збільшується у міру прогресування родового акта. При фізіологічних пологах у першому періоді середня тривалість сутичок коливається від 60 до 100 сек, у 2 періоді пологів середня тривалість потуг дорівнює 90 сек.

Інтервалміж скороченнями у міру прогресування пологів зменшується. Так було в 1 періоді пологів він становить середньому 60 сек (в активну фазу пологів), тоді як у 2 періоді – 40 сек. У нормі за 10 хвилин має відбутися 3 – 4,5 сутички.

Маткова активність під час пологів оцінюється в одиницях Монтевідео (ЕМ). У нормі маткова активність із прогресуванням пологів зростає від 150 до 300 ЕМ.

| | | |

З обережнаактивність матки під час пологів характеризується тонусом, інтенсивністю (силою) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю.

Для оцінки скорочувальної діяльності матки під час пологового акта використовують звичайний пальпаторний контроль та об'єктивну реєстрацію скорочень матки за допомогою спеціальної апаратури.

При пальпаторному контролі рукою, розташованою в області верхніх відділів матки, оцінюють тривалість, силу та частоту сутичок. Щоб отримати уявлення про координацію скорочень правої та лівої половин матки, необхідно проводити пальпацію цих відділів матки одночасно обома руками. Пальпація дна, тіла та нижнього сегмента матки дає можливість визначити більш інтенсивні та тривалі скорочення дна та тіла матки порівняно з нижнім сегментом.

Серед об'єктивних методів реєстрації скорочувальної діяльності матки виділяють методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії (токографії).

Зовнішню гістерографію(токографію) можна проводити з використанням датчиків реєстрації механічної активності (пневматичні, гідравлічні, механо-і фотоелектричні прилади) і із застосуванням електричних датчиків (непряма електрогістерографія з передньої черевної стінки, реогістерографія). Ці методи асептичні та безпечні. Однак на показники зовнішньої гістерографії впливають товщина підшкірної жирової клітковини, напруга м'язів передньої черевної стінки, правильність накладання датчиків.

Внутрішня гістерографія(Токографія) проводиться з використанням датчиків реєстрації тиску (радіотелеметрія, балонометрія, вимірювання тиску в судинах пуповини під час III періоду пологів та ін), із застосуванням електричних датчиків. Для спостереження за динамікою розкриття шийки матки можна стежити за допомогою цервікодилатометрії.

Внутрішню гістерографію проводять трансцервікально і трансабдомінально. При внутрішній гістерографії отримують більш точні дані про сумарний тиск у порожнині матки, на підставі якого судять про тонус матки і про характер сутичок. Однак при використанні цих методів існує небезпека інфікування та розкриття плодового міхура. При зовнішній та внутрішній гістерографії породілля має знаходитися у вимушеному положенні.

Метод радіотелеметрії має ряд переваг над іншими способами, так як реєстрація скорочень відбувається на відстані за допомогою радіозв'язку, чим забезпечується свобода поведінки породіллі. У порожнину матки через цервікальний канал вводиться мініатюрна радіостанція (екстраамніально - при цілих водах, інтраамніально - при вилилися) (рис. 53).

У практичному акушерстві найбільшого поширення набув метод на-ружной гістерографії в силу простоти застосування та достатньої точності результату. Має своїх прихильників і внутрішня радіотелеметрія, яка найчастіше використовується в наукових цілях.

Для оцінки маткової активності найбільш широке поширення отримали запропоновані Н. Alvares і R. Caldeyro-Barcia (1952) одиниці Монтевідео (ЕМ). ЇМ визначають шляхом множення сили скорочень матки (ммм рт. ст.) на число сутичок за 10 хв.

Скорочувальна діяльність матки (СДМ) під час пологів характеризується наступними основними показниками: тонусом, силою (інтенсивністю) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю і частотою битв і наявністю потуг у II періоді пологів.

Внутрішньоматковий тиск змінюється у процесі родового акта: 6-8 мм рт. ст. - у I періоді пологів; 20-25 мм рт. ст.- у II періоді; у III періоді тонус матки різко знижується і майже дорівнює тонусу матки на початку І періоду пологів.

Маткова активність зростає в міру прогресування пологів від 120-150 до 200-250 ЕМ.

Сутичка на початку I періоду при нормальному перебігу родового акта продовжується 60-90 с, наприкінці I періоду 100-120 с, а в період вигнання близько 90 с. Не слід забувати, що тривалість сутички, яка визначається пальпаторно, приблизно вдвічі коротша, ніж при апаратному вимірі, тому що пальпація є менш чутливим методом. Інтервал між сутичками поступово скорочується і становить близько 60 с в I періоді пологів, 35-40 с в кінці II періоду.

Рис. 53. Схематичне зображення радіотелеметричного методу реєстрації

внутрішньоматкового тиску (а) та графічне зображення взаємовідносини між

клінічними даними та результатами запису внутрішньоматкового тиску (б)

Сила сутичок наростає у I періоді пологів від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів сила сутичок дещо знижується, але у зв'язку з приєднанням потуг вона сягає 90-100 мм рт. ст.
Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовується коефіцієнт асиметрії. Зменшення його супроводжується збільшенням потужності маткових скорочень. Цей коефіцієнт визначають двома способами: 1) відношення тривалості фази скорочення до тривалості фази розслаблення; 2) відношення тривалості фази скорочень до тривалості сутички. Коефіцієнт асиметрії у І періоді пологів становить 0,4—0,45, тоді як у ІІ періоді — 0,35.
Вивчення скорочувальної діяльності матки в III періоді показало, що матка продовжує ритмічно скорочуватися, але частота скорочень нижче, ніж у

II період пологів, а інтенсивність їх значно більша. У послідовному періоді, за даними радіотелеметрії, розрізняють 3 фази: I фаза починається після народження плода і продовжується до появи перших клінічних та радіотелеметричних ознак відділення плаценти; II фаза починається з появою перших ознак відділення плаценти і триває до її повного відділення від стінок матки;

III фаза - від повного відділення плаценти до народження посліду.Тонус матки до відділення плаценти майже дорівнює тонусу матки в I періоді пологів, а після відділення плаценти зростає майже вдвічі. Інтенсивність сутичок у III періоді пологів значно вища, ніж у I та II періодах. Метод радіотелеметрії дає можливість прогнозувати обсяг крововтрати в післядовому та ранньому післяпологовому періодах. При наростанні тонусу матки в післядовому періоді крововтрата буде мінімальною, при зниженні тонусу крововтрата різко збільшується. Основні параметри скорочувальної діяльності матки представлені в табл. 10.

Таблиця 10

Основні параметри скорочувальної діяльності матки у розлигі періоди фізіологічних пологів

Сторінка 8 з 43

Розділ 2
РАДІОТЕЛЕМЕТРІЯ ВНУТРІШНЬОМАТНОГО ТИСКУ І МЕТОДИ АНАЛІЗУ СКОРОЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ У ПРОЦЕСІ ПОЛОГІВ. МАТОЧНИЙ ЦИКЛ. КЛАСИФІКАЦІЯ ВИХАТОК
МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ Внутрішньоматкового тиску пологів за допомогою радіотелеметрічних систем
У радіотелеметричну систему «Капсула» входить приймально-аналізуючий та реєструючий пристрій (ПАРУ), призначений для прийому радіосигналів, що випромінюються мікромініатюрними радіопередавальними приладами, званими радіокапсулами, радіопілюлями або ендорадіозондами. У циліндричному герметизованому корпусі радіокапсули довжиною 11-20 мм і діаметром 8 мм вміщені мікродатчик тиску, pH або температури, транзисторний генератор електромагнітних коливань високої частоти і мікромініатюрне джерело живлення, що забезпечує безперервну роботу капсули протягом 72-100 год. змінюється у залежність від фізіологічного параметра. Для вимірювання тиску в порожнині матки створено спеціальну модифікацію датчика радіокапсули, що забезпечує вимірювання в межах 0-26,6 кПа (0-200 мм рт. ст.). Радіокапсула pH дозволяє вимірювати pH у піхву або навколоплідних водах у межах 1-9,0. Радіокапсула температури дозволяє проводити безперервні виміри в межах 34-42°С. Сигнали радіокапсули приймаються на відстані до 1 м за допомогою антени, яка розташовується поруч із породіллю. На стрічці самописця, що рухається, реєструються зміни фізіологічних параметрів.
Реєстрація ВМД у процесі І та ІІ періоду пологів здійснюється наступним чином.

Рис. 5. Радіотелеметрична реєстрація внутрішньоматкового тиску в I, II та III періодах пологів (схема).

Після обробки протягом 5 хв у 96% етиловому спирті капсулу вводять при внутрішньому акушерському дослідженні в порожнину матки вище пояса дотику передлежної частини з входом у малий таз при навколоплідному цілому
міхурі -екстраамніально, при водах, що відійшли - інтраамніально (рис. 5).
Реєстрацію СДМ у послідовному періоді проводять за допомогою тієї ж капсули за способом, в основу якого покладено методику вимірювання венозного внутрішньоплацентарного тиску Мойру [М. Я. Блок, 1969]. Негайно після народження дитини капсулу поміщають у заповнену 5% розчином цитрату натрію поліетиленову трубку, що закінчується голкою із затискачем. Після перерізання пуповини голку вводять у вену пуповини. Пристрій фіксують затискачем до пуповини. Після народження посліду проводять заключну таріровку радіокапсули, яка завершує дослідження СДМ в I, II і III періоді пологів (рис. 6).

Під терміном «матковий цикл» ми маємо на увазі фазу бою і фазу наступного інтервалу або функціонального «спокою» матки між сутичками до початку наступного скорочення. Фаза сутички у свою чергу складається з періоду скорочення, або систоли, - від початку сутички до піку амплітуди і періоду розслаблення, або діастоли, - від піку до початку фази функціонального спокою (рис. 7) .
У процесі аналізу токограм виникають значні труднощі при спробах точного поділу маткового циклу на фазу бою і фазу розслаблення. Особливо це стосується токограм дискоординованої СДМ. Причиною труднощів є відсутність у більшості випадків чітких графічних ознак початку та закінчення сутички. Н. Alarez та R. Са1deyro-Barcia взагалі вважали, що інтервали між сутичками не повинні визначатися, оскільки одне скорочення матки поступово переходить в інше.
Спроби виділення сутичок за точками більш різкої зміни кутів «кривої» на початку і наприкінці сутички, зроблені А. Кrароhl і співавт. (1970), на наш погляд, недостатньо обґрунтовані, оскільки зміна кута залежить не тільки від особливостей скорочень матки, але і від швидкості руху стрічкопротяжного механізму реєструючого пристрою, а також від змін вертикальних масштабів графіків тарування.
Вивчаючи діаграми багатогодинних записів ВМД під час пологів, ми дійшли висновку необхідність чіткого в методичному відношенні виділення на діаграмах СДМ фази сутички і фази функціонального «спокою» матки, або інтервалу між сутичками, - двох основних компонентів МЦ. З цією метою ми застосували метод «порога». Перетин горизонтальної лінії з «кривою» маточного циклу на рівні перевищення («порога») мінімального внутрішньоматкового тиску в інтервалах між сутичками на 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) дозволяє відокремлювати сутичку від періоду функціонального «спокою» матки (див. рис. 7).

Рис. 7. Параметри маткового циклу (пояснення у тексті). А-І період пологів; Б-ІІ період.

Вибір величини 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) пов'язаний з проведеними нами численними визначеннями амплітуд незначних короткострокових коливань тиску між сутичками, а також повільніших змін тонусу матки. Клінічне обґрунтування цієї методичної умовності, що дозволяє точно і однаково незалежно від досвіду дослідника визначати тривалість сутичок та інтервалів між ними під час пологів, полягає в тому, що в межах підвищення внутрішньоматкового тиску до 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) порівняно з мінімальним рівнем між сутичками породілля не відчуває больових відчуттів. При пальпації не виявляється змін напруги м'язів матки, а при електрофонокардіографії плода не виявляється будь-яких змін серцевої діяльності.

Породілля вступають у пологовий будинок зазвичай у періоді розкриття. Кожна з них має на руках обмінну картку, куди внесено всі відомості про стан її здоров'я та результати обстеження протягом усієї вагітності. При вступі до пологового будинку породілля проходить через санпропускник, де після вимірювання температури тіла та артеріального тиску (АТ) проводиться заповнення паспортної частини історії пологів. Далі пацієнтка піддається санітарній обробці (збривання волосся на промежині, клізму, душ). Після цього, одягнувши стерильну білизну та халат, вона прямує в передпологову палату. При цілому плодовому міхурі, не дуже сильних сутичках або при фіксованій до входу в таз голівці плода породіллі дозволяють стояти і ходити. Лежати краще на боці, що запобігає розвитку "синдрому здавлення нижньої статевої вени". Для прискорення пологів породіллі рекомендують лежати на тому боці, де визначається потилиця плода.

Під час пологів пацієнтку не годують, оскільки будь-якої миті може постати питання про надання анестезіологічної допомоги (внутрішньовенна анестезія, інтубація, штучна вентиляція легень). Догляд за породіллю в першому періоді пологів полягає в обмиванні зовнішніх статевих органів через кожні 6 год і, крім того, після акту дефекації та перед вагінальним дослідженням. З цією метою застосовують 0,5% розчин перманганату калію у кип'яченій воді. Породілля повинна мати індивідуальне судно, яке після кожного використання ретельно дезінфікують.

У період розкриття шийки матки необхідне ретельне спостереження за загальним станом породіллі, характером родової діяльності, станом матки, розкриттям шийки матки, просуванням головки.

Контроль за загальним станом породіллі. Оцінюючи стану породіллі з'ясовують її самопочуття (ступінь больових відчуттів, наявність запаморочення, головний біль, розладів зору та інших.), вислуховують серцеві тони породіллі, систематично досліджують пульс і вимірюють АТ. Необхідно також стежити за сечовипусканням та випорожненням прямої кишки. Переповнення сечового міхура та прямої кишки перешкоджає нормальному перебігу періоду розкриття та вигнання, виділення посліду. Переповнення сечового міхура може виникнути у зв'язку з його атонією та відсутністю позивів до сечовипускання, а також у зв'язку з притисканням сечівника до лонного зчленування головкою плода. Щоб уникнути цього, породіллі пропонують мочитися самостійно кожні 2-3 год; якщо самостійне сечовипускання неможливе, то вдаються до катетеризації. У період розкриття шийки матки проводиться знеболювання.

Оцінка скорочувальної здатності матки. При клінічній оцінці пологів слід звернути увагу до скорочувальну здатність матки. Вона характеризується тонусом матки, інтервалом між сутичками, ритмічністю, частотою. При пальпації важко судити про інтенсивність сутичок і тонус матки. Напруга матки при скороченні під час сутички визначається за допомогою пальпаторних відчуттів лікаря лише через деякий час після початку сутички, а породілля сутичку починає відчувати ще пізніше. При пальпаторному визначенні тривалості перейм справжня тривалість їх виявляється меншою, а величина інтервалів між ними - збільшеною. Більш об'єктивно судити про скорочувальну діяльність матки можна за допомогою гістерографії, реографії або радіотелеметрії.

Багатоканальна зовнішня гістерографія дозволяє отримувати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах.

Для більш точного кількісного вимірювання сили скорочення матки використовують внутрішню гістерографію (тобто граф і ю) - визначення тиску в порожнині матки за допомогою спеціальних датчиків, що вводяться в неї. Внутрішньоматковий тиск опосередковано, але досить точно дозволяє оцінювати як інтенсивність (або силу) скорочення матки під час сутичок, так і ступінь розслаблення маткової мускулатури між сутичками.

При всіх видах реєстрації скорочувальної діяльності матки у першому та другому періодах на кривій реєструються хвилі певної амплітуди та тривалості, що відповідають скороченням матки.

Тонус матки, який визначається при гістерографії, підвищується в міру розвитку родового процесу і в нормі становить 8-12 мм рт.ст.

Інтенсивність сутичок збільшується з розвитком пологів. У нормі першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт.ст. Тривалість сутичок у першому періоді пологів у міру їхнього прогресування збільшується з 60 до 100 с.

Інтервал між сутичками в міру прогресування пологів зменшується, становлячи 60 с. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хв.

Для оцінки маткової активності запропоновано безліч методів, що базуються на комплексній математичній оцінці тривалості сутичок, їх інтенсивності та частоти за певний проміжок часу (зазвичай за 10 хв). Найбільшого поширення набула оцінка маткової активності в одиницях Монтевідео (ЕМ). Одиниці Монтевідео є твір інтенсивності сутички на частоту скорочень матки за 10 хв. У нормі маткова активність у міру прогресування пологів зростає та становить 150-300 ЕМ. Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовуються також Олександрійські одиниці (величина одиниці Монтевідео, помножена на тривалість бою).

Для оцінки скорочувальної діяльності матки можна використовувати комп'ютерну техніку, яка дає можливість отримувати постійну інформацію про скорочувальну активність матки з урахуванням її параметрів. При цьому можна судити про відхилення в характері родової діяльності та проводити відповідну корекцію під контролем ЕОМ.

Для оцінки перебігу родового процесу E.Friedman (1955) запропонував проводити портографію (partus – пологи), тобто. графічне зображення перебігу пологів, що ґрунтується на швидкості розкриття шийки матки. При цьому враховується і просування частини плоду (головки, тазового кінця), що передлягає, по родовому каналу.

Ведення партограми чи карти інтенсивного спостереження дозволяє визначити, правильно течуть пологи чи ні (рис. 5.20). У цьому необхідно враховувати, перші це пологи чи повторні. Підйом кривої партограми свідчить про ефективність пологів: що більш крутий підйом, то ефективніші пологи. Темпи розкриття шийки матки залежать від скорочувальної здатності міометрію, резистентності шийки матки та комбінації їх.

Стан матки і плоду, що знаходиться в ній, можна визначити при зовнішньому акушерському обстеженні. Воно проводиться систематично і багаторазово, записи в історії пологів повинні проводитися не рідше ніж кожні 4 год. Круглі зв'язки матки при фізіологічних пологах напружуються рівномірно з обох боків. Контракційне кільце при фізіологічних пологах визначається у вигляді слабо вираженої поперечно борозенки. По висоті стояння контракційного кільця над лонним зчленуванням можна орієнтовно будувати висновки про ступеня розкриття шийки матки (ознака Шатца-Унтербергера). У міру розкриття шийки матки контракційне кільце зміщується все вище і вище над лонним зчленуванням: при стоянні кільця на 2 пальці вище лонного зчленування зів відкритий на 4 см, при стоянні на 3 пальці зів відкритий приблизно на 6 см, висота стояння на 4-5 пальців над лонним зчленуванням відповідає повному розкриттю маточного зіва.

Одним із важливих моментів у веденні пологів є контроль за станом плода. Спостереження за серцебиттям плода в період розкриття при непорушеному плодовому міхурі проводиться через кожні 15-20 хв, а після злиття навколоплідних вод - через 5-10 хв. Необхідно проводити як аускультацію, а й підрахунок серцевих скорочень плода. При аускультації звертають увагу на частоту, ритм та звучність серцевих тонів. У нормі частота серцевих скорочень становить 140±10 за хвилину під час вислуховування.

Першородні

Повторнонароджуючі

За місцем найкращого вислуховування серцебиття плода можна припустити позицію, передлежання плода, багатоплідну вагітність, а також розгинальний варіант передлежання голівки плода.

Широке поширення набув метод моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода у процесі пологів.

Застосування інтранатальної кардіотокографії (КТГ) є однією з діагностичних процедур, що дозволяють контролювати стан плода та скорочувальної діяльності матки у процесі пологів. Оцінка кардіотокограм під час пологів має деякі особливості, відмінні від антенатальної КТГ. Для проведення дослідження зовнішній ультразвуковий датчик зміцнюють на передній черевній стінці матері в області найкращої чутності серцевих тонів плода. Тензометричний датчик для запису скоротливої діяльності матки зміцнюють у ділянці її дна. При нормальному стані плода базальний ритм частоти його серцебиття зберігається в межах норми та при головному передлежанні в середньому становить 120-160 за хвилину. Протягом нормальних пологів незалежно від передлежання плода амплітуда осциляції частоти серцебиття плода варіює і становить 6-10 за хвилину, які частота - до 6 за хвилину. Наявність на кардіотокограмі під час пологів акцелерацій є найбільш сприятливою ознакою, що свідчить про нормальний стан плоду (рис. 5.21). При неускладненому перебігу пологів та фізіологічному стані плода акцелерацій реєструються у відповідь на бій. Амплітуда акцелерацій становить 15-25 за хвилину.

Одними зовнішніми прийомами отримати вичерпні відомості про перебіг пологів та розкриття шийки матки вдається не завжди. Ці відомості можуть бути отримані за допомогою піхвового дослідження породіллі. Піхвове дослідження в першому періоді пологів проводять при першому обстеженні породіллі, після вилити навколоплідних вод, при виникненні ускладнень у матері або плода. Спочатку проводять огляд зовнішніх статевих органів (варикозні вузли, рубці та інших.) і промежини (висота, старі розриви та інших.). При піхвовому дослідженні з'ясовують стан м'язів тазового дна (пружні, в'ялі), піхви (широке, вузьке, наявність рубців, перегородок), шийки матки. Відзначають ступінь згладжування шийки (укорочена, згладжена), чи почалося розкриття зіва та ступінь розкриття (у сантиметрах), стан країв зіва (товсті, тонкі, м'які або ригідні), наявність у межах зіва ділянки плацентарної тканини, петлі пуповини, дрібної частини плода. При цілому плодовому міхурі визначають ступінь його напруги під час сутички та паузи. Надмірна його напруга навіть під час паузи вказує на багатоводдя, сплощення – на маловоддя, в'ялість – на слабкість пологової діяльності. Визначають передлежачу частину плода та розпізнавальні пункти на ній. При головному передлежанні промацують шви і тім'ячко і по їх відношенню до площин і розмірів тазу судять про позицію, передлежання, вставлення (синклітичне або асинклітичне), наявність згинання (мале тім'ячко нижче великого) або розгинання (велике тім'ячко нижче малого, лоб, обличчя).

Якщо передлежна частина розташована високо над входом у таз і недостатньо досяжна для пальців, що знаходяться в піхву, то в таких випадках другою рукою досліджуючого натискають через черевну стінку на передлежну частину, наближаючи її до входу в малий таз і роблячи її таким чином доступною для дослідження через піхву. Якщо розпізнавання розпізнавальних пунктів на передлежачій частині утруднено (велика родова пухлина, сильна конфігурація головки, вади розвитку) або неясно передлежання, проводять дослідження напіврукою (чотирма пальцями) або всією рукою, змащеною стерильним вазеліном.

При вагінальному дослідженні, крім виявлення розпізнавальних пунктів голівки, з'ясовують особливості кісткової основи родових шляхів, досліджують поверхню стінок малого таза (чи немає деформації, екзостозів та ін.).

З піхвового дослідження визначають ставлення головки до площин тазу.

Розрізняють такі положення головки: над входом у таз, малим чи великим сегментом у вході в таз; у широкій або вузькій частині порожнини малого тазу, у виході тазу.

Головка, що розташовується над входом малого таза (рис. 5.22), рухома, вільно переміщається при поштовхах (балотує) або притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні головка не перешкоджає обмацуванню безіменних ліній тазу, мису (якщо він досягнутий), внутрішньої поверхні крижів та лонного зчленування.

Головка плода малим сегментом у вході в малий таз (мал. 5.23) нерухома, більша частина її знаходиться над входом у таз, невеликий сегмент головки - нижче за площину входу в таз. При застосуванні четвертого прийому зовнішнього акушерського дослідження кінці пальців сходяться, а підстави долонь розходяться. При піхвовому дослідженні крижова западина вільна, до мису можна "підійти" лише зігнутим пальцем (якщо мис досягнемо). Внутрішня поверхня лонного зчленування доступна для дослідження.

Головка плоду більшим сегментом у вході в малий таз (мал. 5.24) означає, що площина, що проходить через великий сегмент головки, збігається з площиною входу в малий таз. При зовнішньому акушерському дослідженні, що проводиться четвертим прийомом, долоні розташовані паралельно, або кінці пальців розходяться. При вагінальному дослідженні виявляється, що голівка прикриває верхню третину лонного зчленування і крижів, мис недосяжний, сідничні остюки легко промацуються.

Якщо головка розташовується у широкій частині малого таза (рис. 5.25), то площина, що проходить через великий сегмент головки, збігається з площиною широкого таза. При вагінальному дослідженні визначають, що головка найбільшим колом знаходиться в площині широкої частини порожнини тазу, дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування та верхня половина крижової западини зайняті головкою. Вільно промацуються ГУ і V крижові хребці та сідничні остюки, тобто. визначаються розпізнавальні точки вузької частини порожнини малого тазу.

Якщо головка розташовується у вузькій частині малого тазу (рис. 5.26), то площина великого сегмента головки збігається з площиною тонкої таза. Головка над входом у таз не промацується. При вагінальному дослідженні виявляється, що верхні дві третини крижової западини і вся внутрішня поверхня лонного зчленування прикриті голівкою плода, сідничні остюки досягаються важко.

Головка у виході малого таза-площина великого сегмента головки плода знаходиться у виході таза. Крижова западина повністю заповнена головкою, сідничні остюки не визначаються (рис. 5.27).

Американська школа визначає ставлення передлежачої частини плоду до площин малого таза під час її просування родовими шляхами, використовуючи поняття "рівнів" малого таза. Виділяють такі рівні:

1) площина, що проходить через сідничні остюки, - рівень 0;

2) площини, що проходять на 1, 2 і 3 см вище за рівень 0, позначають відповідно як рівні - 1, -2, -3;

3) площини, розташовані на 1, 2 і 3 см нижче за рівень 0, позначають відповідно як рівні +1, +2, +3. При рівні +3 попередня частина розташована на промежині.

Том на вході в малий таз.

Період розкриття

Починається першими регулярними сутичками і закінчується повним розкриттям зовнішнього маточного зіва.

Під час сутичок у м'язах матки відбуваються:

1). Контракція – скорочення м'язових волокон.

2). Ретракція – усунення їх паралельно щодо одне одного. У проміжках між сутичками це усунення зберігається. Це викликає розтягнення нижнього сегмента матки та розкриття зовнішнього зіва матки.

3). М'язи стінки матки, що скорочуються, відтягують циркулярну мускулатуру в сторони і вгору - відбувається дистракція шийки матки.

При кожній сутичці мускулатура матки тисне на вміст плодового яйця, відбувається підвищення внутрішньоматкового тиску та навколоплідні води (а саме «плідний міхур») спрямовуються в нижній сегмент матки і впроваджуються у внутрішній зів, виконуючи роль гідравлічного клину.

З розвитком сильних сутичок починає позначатися межа між верхнім сегментом матки, що скорочується, і нижнім сегментів матки, що розтягується, - прикордонне кільце.

Чітко вона зазвичай позначається після відходження навколоплідних вод.

Розкриття зіва відбувається поступово – приблизно по 1 см на годину. Розкриття на 10-12 див вважають повним.

Місце охоплення головки плоду, що опускається, стінками нижнього сегмента матки називається поясом дотику. Він ділить навколоплідні води на передні (відходять після розриву плодового міхура) та задні.

Своєчасне вилив води - якщо воно відбулося при повному розкритті зіва. Якщо воно відбулося до повного розкриття зіва, то його вважають раннім, якщо до початку родової діяльності – передчасним, а якщо після повного розкриття зіва – запізнілим.

Інтенсивність переймів збільшується в міру розвитку пологів і в нормі в першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт. ст. У другому періоді пологів інтенсивність скорочень матки зменшується, але у зв'язку з приєднанням скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт. ст. Відразу після народження дитини сила скорочень матки різко зростає, внутрішньоматковий тиск підвищується до 70-80 мм рт. ст., а інтраміометральне – до 250-300 мм рт.ст., що сприяє відокремленню плаценти.

Тривалість сутичок у першому періоді пологів за мерсом їх прогресування збільшується з 60 до 100 с, у другому - вона дорівнює приблизно 90 с.

Інтервал між сутичками в міру прогресування пологів зменшується, становлячи в першому періоді пологів близько 60 с, у другому - близько 40 с. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хв.

Дата завантаження: 2015-09-03 | Перегляди: 1381 | Порушення авторських прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Ознаки біологічної готовності організму до пологів

Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої родової домінанти. Судити про сформування родової домінанти можна на підставі змін біоелектричної активності головного мозку у вагітних та породіль. При нормальних пологах домінуючий процес залучається вся кора головного мозку з виникненням великої кількості міжпівкульних зв'язків. Велике значення для виникнення родової діяльності та правильної її регуляції на тлі загальної підготовки організму жінки до пологів має готовність шийки матки та нижнього сегмента, а також чутливість міометрію до дії контрактильних речовин. Важливу роль розвитку родової діяльності грає плід, його гипофизарно-надниркова система. Готовність організму жінки до пологів визначається низкою ознак, поява яких свідчить про можливість спонтанного початку пологів найближчим часом або дозволяє розраховувати на позитивний ефект від застосування родозбуджуючих засобів. Стан готовності до пологів найвиразніше проявляється змінами, які виявляються в статевій системі жінки, особливо в матці. Для діагностики змін, що настають при формуванні готовності організму жінки до пологів, найбільшого поширення набули такі тести: визначення "зрілості" шийки матки, окситоциновий тест, не стресовий тест, мамарний тест, тест, заснований на вимірі величини опору шийки матки електричному струму, цитологічне дослідження вагінальних мазків та ін.

Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки

2. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності

Для об'єктивної оцінки скорочувальної діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій родової діяльності в процесі родового акту та оцінки ефективності їх лікування, запису скорочувальної активності матки у послідовному та ранньому післяпологовому періодах запропоновано велику кількість методів їх об'єктивної реєстрації, які умовно можна розділити на зовнішню та внутрішню гістерографію (токографію).

Широке поширення у нас набула багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє мати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце та початок виникнення хвилі скорочення, напрям і швидкість її поширення, координованість скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок та інтервал між ними. Недоліком зовнішньої гістерографії є те, що на показання приладів впливають товщина жирного шару підшкірного, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовному періоді.

Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографії (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматковий тиск поза і під час сутички, який опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скорочувальної діяльності матки. Методи внутрішньої токографії вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографії, тому що з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час та поза сутичками у певних одиницях виміру (мм. рт. ст.). Серед методів внутрішньої токографії дуже перспективним є радіотелеметрія.

3. Етіологія та класифікація аномалій родової діяльності

Причини та фактори, що зумовлюють та сприяють розвитку порушень СДМ, доцільно розрізняти за часом їх розвитку (виникнення) до настання вагітності, протягом її та в період пологів. До таких факторів до настання вагітності можна віднести наступні: екстрагенітальні захворювання соматичної та інфекційної природи, нейроендокринна патологія та захворювання статевих органів, обтяжені показники репродуктивної функції (мертвонародження, кровотечі під час пологів, викидні та ін.), біологічні та конституційні (вік до 18 і після 30 років, довжина тіла (150 см і менше, вузький таз), професійні шкідливості, побутові труднощі та шкідливі звички. Число причин і факторів збільшується в період вагітності: токсикози та інші види патології вагітності, аномалії розвитку плода та посліду, неправильні вставлення голівки та положення плода, тазові передлежання, передчасне вилити навколоплідні води, багатоводдя та багатоплідність, великий та гігантський плід. Нарешті, в процесі родового акта можуть виникнути причини, що призводять до порушення або посилення наявної патології СДМ: тривалий прелімінарний період, пологи, що починаються, при недостатній «зрілості» шийки матки, патологія відділення плаценти, неправильні та необґрунтовані застосування фармакологічних засобів та інших втручань.

Основою патогенезу порушень СДМ є дискорелятивні взаємини між вищими відділами ЦНС та підкірковими структурами, ендокринними залозами та маткою, що частіше має місце при недостатній біологічній готовності до пологів, порушеннях стероїдогенезу та простагландиногенезу, при різних патологічних морфологічних змінах у матці.

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

ІІ. Слабкість родової діяльності:

1. первинна;

2. вторинна;

3. слабкість потуг: первинна, вторинна

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординована родова діяльність:

1. дискоординація;

2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

3. судомні сутички (тетанія матки);

4. циркулярна дистонія (контракційне кільце).

4. Патологічний прелімінарний період

Патологічний прелімінарний період – це свого роду захисна реакція організму вагітної на розвиток регулярної родової діяльності за відсутності готовності до пологів і насамперед матки. Захисна реакція організму вагітної проявляється у вигляді дискоординованої скорочувальної діяльності матки та спрямована на дозрівання шийки матки та її розкриття.

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

1) нерегулярні за частотою, тривалістю та інтенсивністю переймоподібні болі внизу живота, в області крижів та попереку, що тривають більше 6 годин;

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

3) при зовнішньому обстеженні: підвищений тонус матки особливо в ділянці нижнього сегмента, погано пальпуються частини плода;

4) вагінальне дослідження: підвищений тонус м'язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки "незріла". Незважаючи на тривалі переймоподібні болі, немає структурних змін у шийці матки і не відбувається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду від 6 годин до 24-48 годин. При тривалому прелімінарному періоді порушується психоемоційний статус вагітної, настає стомлення та спостерігаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Діагностика ґрунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) вагінальне обстеження;

4) даних гістерографії (фіксуються сутички різної сили та тривалості з неоднаковими інтервалами);

5) цитологічному обстеженні піхвового мазка (виявляється I або II цитотип, що говорить про недостатню естрогенну насиченість).

Лікування показано при доношеній вагітності за тривалості прелімінарного періоду понад 6 годин. Вибір способу лікування залежить від психоемоційного статусу вагітної, ступеня стомлення, стану пологових шляхів та стану плода.

1.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин, наявності «зрілої» шийки матки та фіксованої у вході в малий таз голівки, незалежно від стану цілості плодового міхура лікування необхідно розпочати з електроаналгезії або сеансу голкорефлексотерапії. Іноді рекомендується лікувальна електроаналгезія, тобто перед введенням сеансу 1,0 мл. 2% розчину промедолу, або 2,0мл. 2,5% розчину піпольфену, або 1,0мл. 1% розчину димедролу внутрішньом'язово. Паралельно вводять естрогенні гормони (естрадіол дипропіонат 0,1% - 30 000 ОД. або фолікулін 20 000 ОД.).

2.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин і недостатньо "зрілої" шийки матки рекомендований седуксен або реланіум 10 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно, повільно на 20 мл. фізрозчину. Одночасно – лікування, спрямоване на дозрівання шийки матки: естрогени, спазмолітики.

3. При тривалому прелімінарному періоді (10-12 годин), коли після введення седуксену нерегулярні болі продовжуються, необхідно повторно ввести 10 мг. седуксену + 2,0 мл. 2% розчину промедолу + 2,0 мл. 2,5% розчину піпольфену; через 30 хв вводиться оксибутират натрію (ГОМК) у вигляді 20% розчину 20-30 мл (з розрахунку 60-65 мг. на 1 кг маси жінки) внутрішньовенно разом з 20 мл. 40% розчину глюкози.

4. При тривалості прелімінарного періоду більше 12 годин та вираженій втомі слід одразу надати жінці медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК у поєднанні з промедолом, седуксеном та піпольфеном), а також 0,5 мг атропіну). Іноді (з метою зняття болючих дискоординованих сутичок) лікування у патологічному прелімінарному періоді починають із застосування партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. фіз. розчину, внутрішньовенно краплинно протягом 2-3 годин. Якщо протягом 1 доби не вдається зняти хворобливі сутички у жінки, домогтися покращення стану пологових шляхів, то для жінок з доношеною вагітністю, "незрілою" шийкою матки, ОАГА, великим плодом, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, екстрагенітальною патологією, а також у вагітних старше 30 років – показано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин. Кесарів розтин в обов'язковому порядку показаний при появі на тлі тривалого прелімінарного періоду – ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Охорона навколишнього середовища - планова система державних заходів, спрямованих на охорону та захист навколишнього середовища, раціональне та виправдане її використання та на відновлення втрачених природних ресурсів. У ЗАТ "Нива" Муромського району Володимирської області є 5 тваринницьких приміщень. Будинки розташовуються на відстані 500 - 600 метрів від найближчого населеного пункту.

Видає вітамін «Д» додому чи дає їх у кабінеті, ставить пробу Сулковича за призначенням лікаря, організує кварцювання дітей; - спільно з дільничним лікарем-педіатром та дільничною медичною сестрою проводить індивідуальну підготовку дітей до вступу до дошкільного закладу; - навчає дільничних медичних сестер з питань профілактичної роботи з дітьми, методикою масажу, гімнастики, ...

Пологаминазивають складний біологічний процес, внаслідок якого відбувається вигнання плодового яйця з матки через природні родові шляхи після досягнення плодом зрілості. Фізіологічні пологи наступають на 280 день вагітності, починаючи від першого дня останньої менструації.

Пологи- це рефлекторний акт, що виникає завдяки взаємодії всіх систем організму матері та плоду. досі ще недостатньо вивчені. Тому пошуки та накопичення фактичного матеріалу з вивчення причин виникнення родової діяльності продовжуються досі.

Насамперед, пологивиникають за наявності сформованої родовий домінанти . У її формуванні беруть участь нервові центри та виконавчі органи. Це як перший помах диригентської паличкою, на якого чекає весь оркестр, після якого всі інструменти злагоджено і гармонійно починають звучати. У ролі «інструментів» цього складного «оркестру» виступають: нервові центри та виконавчі органи, статеві гормони, що впливають на різні утворення центральної та периферичної нервової системи, рецептори матки, що сприймають подразнення від плодового яйця. Ще за 1-1,5 тижнів до настання пологів значно зростає електрична активність головного мозку.

Плідне яйце подразнює рецептори матки, що через складну систему гормональних, нервових та гуморальних факторів викликає підвищення тонусу матки. Матка починає скорочуватися. Внутрішньоматковий тиск та величина плода також впливають на скорочувальну функцію матки. Деякі гормони (окситоцин, наприклад) накопичуються протягом усієї вагітності, щоб у певний момент, досягнувши потрібної кількості, взяти участь у запуску процесу пологів. Хоча варто сказати, що в цьому процесі більшу чи меншу участь беруть усі гормони організму.

Настання пологів передують провісники пологів та прелімінарний період.

Провісники пологів - це симптоми, що настають за один місяць або два тижні до пологів. До них відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, плечі та голова відводяться назад («горда хода»), опущення дна матки внаслідок притиснення передлежної частини плода до входу в малий таз (у першородних це відбувається за місяць до пологів), зменшення об'єму навколоплідних вод; відходження «слизової» пробки з каналу шийки матки; відсутність збільшення маси тіла останні два тижні або зменшення маси тіла до 800 г; підвищення тонусу матки або поява нерегулярних переймоподібних відчуттів внизу живота та ін.

Прелімінарний період триває трохи більше 6-8 годин (до 12 годин). Виникає безпосередньо перед пологами та виявляється у нерегулярних безболісних скороченнях матки, які поступово переходять у регулярні сутички. Прелімінарний період відповідає часу формування родової домінанти в корі головного мозку та супроводжується біологічним «дозріванням» шийки матки. Шийка матки розм'якшується, займає центральне положення по провідній осі тазу і різко коротшає. У матці формується водій ритму. Його функцію виконує група клітин нервових гангліїв, яка найчастіше розташовується ближче до правого трубного кута матки.

Регулярні сутичкисвідчать про пологи, що почалися. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллю, а після пологів - породіллю. Родовий акт складається з взаємодії сил, що виганяють (битви, потуги), родового каналу і об'єкта пологів - плода. Процес пологів відбувається головним чином завдяки скорочувальній діяльності матки – сутичкам.

Сутички– це мимовільні ритмічні скорочення матки. Надалі одночасно з мимовільними скороченнями матки відбуваються ритмічні (довільні) скорочення черевного пресу. потуги.

Сутичкихарактеризуються тривалістю, частотою, силою та хворобливістю. На початку пологів бій триває 5-10 секунд, досягаючи 60 секунд і більше до кінця пологів. Паузи між сутичками на початку пологів - 15-20 хвилин, до кінця їх проміжок поступово скорочується до 2-3 хвилин. Тонус і силу скорочення матки визначають пальпаторно: руку кладуть на дно матки і по секундоміру визначають час від початку до початку іншого скорочення матки.

Сучасні методи реєстрації родової діяльності (гістерограф, монітор) дають змогу отримати точнішу інформацію про інтенсивність скорочень матки.

Проміжок від початку однієї сутички до початку іншої називають маточним циклом. Розрізняють 3 фази його розвитку: початок та наростання скорочення матки; максимальний тонус міометрію; розслаблення м'язової напруги. Методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії при неускладнених пологах дозволили встановити фізіологічні параметри скорочень матки. Скорочувальна діяльність маткихарактеризується особливостями - потрійний низхідний градієнт та домінанта дна матки. Скорочення матки починається в області одного із трубних кутів, де закладено «пейсмейкер» (водій ритму м'язової активності міометрія у вигляді гангліїв вегетативної нервової системи) і звідти поступово поширюється вниз до нижнього сегмента матки (перший градієнт); при цьому зменшується сила та тривалість скорочення (другий та третій градієнти). Найсильніші та тривалі скорочення матки спостерігають у дні матки (домінанта дна).

Друге – реципрокність, тобто. взаємозв'язок скорочень тіла матки та нижніх її відділів: скорочення тіла матки сприяє розтягуванню нижнього сегмента та збільшенню ступеня розкриття шийки матки. У фізіологічних умовах права та ліва половини матки під час сутички скорочуються одночасно і координовано – координованість скорочень по горизонталі. Потрійний низхідний градієнт, домінанта дна матки та реципрокність називають координованістю скорочень по вертикалі.

Під час кожної сутичкив м'язовій стінці матки відбуваються одночасно скорочення кожного м'язового волокна і кожного м'язового пласта - контракція, і усунення м'язових волокон і пластів стосовно один одного - ретракція. Під час паузи контракція усувається повністю, а ретракція частково. В результаті контракції та ретракції міометрія відбувається зміщення мускулатури з перешийка в тіло матки (дистракція - розтягнення) та формування та витончення нижнього сегмента матки, згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки, щільне облягання плодового яйця стінками матки та вигнання плодового яйця.

При неускладнених пологах всі механізми працюють чітко і злагоджено, результатом їхньої роботи є настання пологів і пологи.

Діагностика аномалій родової діяльності може бути здійснена шляхом аналізу клінічних симптомів або за допомогою графічного зображення розкриття маточного зіва під час пологів у вигляді партограм. Інший шлях поліпшення діагностики родової діяльності – вивчення скорочувальної діяльності матки об'єктивними методами: зовнішньою та внутрішньою гістерографією. Широке поширення свого часу набули зовнішні гістерографи з пневмодатниками, проте, більш досконалими є гістерографи із застосуванням тензодатчиків, оскільки вони простіше у вжитку, безінерційні.

Метод внутрішньої гістерографіїзаснований на реєстрації внутрішньоматкового тиску (ВМД). Ще 1870 р. вітчизняний учений М. Ф. Толочинов запропонував манометр, вмонтований у циліндричне вагінальне дзеркало. Манометр підводився до плодового міхура та вимірював величину внутрішньоматкового тиску.

Трансцервікальний метод реєстрації внутрішньоматкового тиску за допомогою поліетиленового катетера запропонували Williams, Stallworthy (1982). Він набув широкого поширення як нашій країні, і там.

Одним із варіантів внутрішньої гістерографії є метод радіотелеметрії, сутність якої полягає в тому, що в порожнину матки вводять мініатюрну радіостанцію, яка реєструє внутрішньоматковий тиск, перетворюючи його на радіохвилі, що реєструються у вигляді кривих на спеціальному апараті.

Розроблено апарат та метод двоканальної внутрішньої гістерографії. Реєстрація внутрішньоматкового тиску двома каналами стала можливою завдяки виявленню раніше невідомої залежності саморегуляції матки в процесі пологів. Під час сутичок утворюється зона підвищеного внутрішньоматкового тиску в області нижнього сегмента матки за рахунок виникнення функціональної гідродинамічної порожнини, обмеженої нижнім сегментом матки, головкою та плічком плода.

Цікаві дослідження скорочувальної діяльності матки (СДМ) за допомогою одночасної реєстрації внутрішньоматкового тиску та зовнішньої гістерографії. Скорочення матки починаються раніше, ніж наростає внутрішньоматковий тиск. При цьому в першому періоді пологів підвищення внутрішньоматкового тиску відбувається пізніше, ніж скорочення всіх відділів матки, в середньому на 94 ± 15 с.

Порівняльний аналіз методів зовнішньої та внутрішньої гістерографії показав, що останній має радий переваг, оскільки дозволяє реєструвати базальний (основний) тонус матки, що особливо важливо у діагностиці гіпо- та гіпердинамічних типів скорочувальної діяльності матки.

Головна складність діагностики порушень скорочувальної діяльності матки полягає у визначенні найбільш інформативних показників. Рад дослідників рекомендують проводити аналіз скоротливої діяльності матки за 15-20 параметрами. Однак аналіз цих показників вимагає великої витрати часу та застосування ЕОМ.

З метою кількісної оцінки скорочувальної діяльності матки за даними зовнішньої та внутрішньої гістерографії деякі дослідники запропонували різні методи: математичний аналіз гістерограм, оцінку ефективності пологової діяльності з імпульсного тиску, тобто добутку середнього значення тиску та часу його дії, одиниці Монтевідео, Олександрійську одиницю, активну планиметричну одиницю тощо.

Багатоканальна зовнішня гістерографія.Для більш детального вивчення скоротливої діяльності матки під час пологів застосовується багатоканальна зовнішня гістерографія. Застосовувалася п'ятиканальна гістерографія з розташуванням датчиків в області дна та тіла матки праворуч та ліворуч до нижнього сегмента матки по середній лінії. Надалі було розроблено електронний гістерограф з механофотоелектронним перетворювачем. За останні роки сконструйовано динамоутерограф – ДУ-3 триканальний із чорнильним записом. В апараті використано сучасні тензометричні датчики. Прилад надійний у роботі, портативний.

Аналіз гістерограм:

зовнішня гістерограма більшою мірою свідчить про динаміку об'єму матки та її оболонки у місці стояння датчика, ніж про величину напруги маткової оболонки;
у матці під час пологової сутички можна чітко виділити 3 гідродинамічні системи:
- порожнина та оболонка тіла матки;
- порожнина та оболонка нижнього сегмента;
- порожнину судинних депо матки, які впливають на амплітуду зовнішніх та внутрішніх гістерограм;
патологічна пологова сутичка відрізняється від фізіологічної не стільки абсолютною величиною напруги міометрія під час його скорочення, скільки порушенням порядку зміни обсягів різних відділів матки, що веде до порушення механізму перетворення енергії ізометричної напруги міометрія на зовнішню роботу зі зміни тканин шийки матки;
оскільки зовнішні та внутрішні гістерограми мають принципово відмінну фізичну природу, застосування тих самих методів їх аналізу та інтерпретації некоректно по відношенню до основних фізичних законів, що діють у матці, що скорочується під час пологів.

Незважаючи на наявність суперечливих даних про скорочувальну діяльність матки, подальше вивчення якісної та кількісної характеристик скорочувальної діяльності матки допоможе виявити такі інформативні показники її порушень, які можуть бути використані для її діагностики.

Зобережна активність матки під час пологів характеризується тонусом, інтенсивністю (силою) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю.

Метод радіотелеметрії має ряд переваг над іншими способами, так як реєстрація скорочень відбувається на відстані за допомогою радіозв'язку, чим забезпечується свобода поведінки породіллі. У порожнину матки через цервікальний канал вводиться мініатюрна радіостанція, (екстраамніально – при цілих водах, інтраамніально – при вилилих) (рис. 53).

Внутрішньоматковий тиск змінюється у процесі родового акта: 6-8 мм рт. ст.- у I періоді пологів; 20-25 мм рт. ст.- у II періоді; у III періоді тонус матки різко знижується і майже дорівнює тонусу матки на початку І періоду пологів.

Маточна активність зростає з прогресуванням пологів від 120- 150 до 200-250 ЕМ.

Рис. 53. Схематичне зображення радіотелеметричного методу реєстрації

внутрішньоматкового тиску (а) та графічне зображення взаємовідносини між

клінічними даними та результатами запису внутрішньоматкового тиску (б)

Сила сутичок наростає у I періоді пологів від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів сила сутичок дещо знижується, але у зв'язку з приєднанням потуг вона сягає 90-100 мм рт. ст.
Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовується коефіцієнт асиметрії. Зменшення його супроводжується збільшенням потужності маткових скорочень. Цей коефіцієнт визначають двома способами: 1) відношення тривалості фази скорочення до тривалості фази розслаблення; 2) відношення тривалості фази скорочень до тривалості сутички. Коефіцієнт асиметрії у I періоді пологів становить 0,4-0,45, тоді як у II періоді - 0,35.
Вивчення скорочувальної діяльності матки в III періоді показало, що матка продовжує ритмічно скорочуватися, але частота скорочень нижче, ніж у

III фаза – від повного відділення плаценти до народження посліду. Тонус матки до відділення плаценти майже дорівнює тонусу матки в I періоді пологів, а після відділення плаценти зростає майже вдвічі. Інтенсивність сутичок у III періоді пологів значно вища, ніж у I та II періодах. Метод радіотелеметрії дає можливість прогнозувати обсяг крововтрати в післядовому та ранньому післяпологовому періодах. При наростанні тонусу матки в післядовому періоді крововтрата буде мінімальною, при зниженні тонусу крововтрата різко збільшується. Основні параметри скорочувальної діяльності матки представлені в табл. 10.

Таблиця 10

Основні параметри скорочувальної діяльності матки у розлигі періоди фізіологічних пологів

Зовнішня гістерографія (пневматичні, гідравлічні, механо- та фотоелектричні прилади з датчиками механічної активності).

Внутрішня гістерографія (радіотелеметрія, балонометрія із датчиками реєстрації внутрішньоматкового тиску).

Електрогістерографія (непряма та пряма).

При цьому оцінюються такі показники:

1. Тонус матки – в нормі 8-10 мм.рт.ст. і підвищується у міру розвитку родового процесу, у II періоді він зростає в 2 рази порівняно з I-м, у III-му – знижується до вихідного рівня.

2. Інтенсивність сутичок - збільшується в міру розвитку пологів і в нормі в I періоді коливається від 30 до 50 мм.рт.ст., у II - вона зменшується, але враховуючи приєднання скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт.ст. Відразу після народження плода об'єм матки зменшується і сила її скорочень різко зростає: внутрішньоматковий тиск підвищується до 70-80 мм.рт.ст., інтраміометральний до 250-300, що сприяє відокремленню посліду.

3. Тривалість сутичок у міру прогресування родової діяльності зростає: у I періоді з 60 до 100 сек, у II – вона дорівнює 90 сек.

4. Інтервал між сутичками у процесі розвитку родового акта зменшується від 10-15 хв на початку пологів, до 60 сек наприкінці I періоду, у II періоді – близько 40 сек. У нормі відбувається 3-5 сутичок за 10 хв.

5. Маткова активність - визначається на підставі комплексної математичної оцінки тривалості сутичок, їх інтенсивності та частоти за певний проміжок часу (зазвичай за 10 хвилин). Найбільшого поширення набула оцінка в одиницях Монтевідео (ЕМ). У нормі активність матки з прогресуванням пологів зростає і коливається не більше 150-300 ЕМ.

Нормальне скорочення матки під час пологів йде на кшталт “потрійного низхідного градієнта”, у своїй хвиля поширюється згори донизу з спадною силою і тривалістю.

При фізіологічних пологах відзначається домінанта дна, що пояснюється товщиною міометрію та накопиченням скоротливого білка актоміозину. Родова діяльність найбільш ефективна при домінанті дна, менше – при домінанті тіла та неефективна при домінанті нижнього сегмента.

Б. Методи визначення стану плода.Кардіотографія – 1 . аналіз серцевої діяльності: реєстрація змін інтервалів між окремими циклами, одночасно скорочення матки та руху плода, провідний метод оцінки стану плода в антенатальному періоді. Під час вагітності – непряма КТГ – визначення базального ритму (середня величина за 10 хв). Типи варіабельності БР – монотонний із низькою амплітудою; злегка ундулюючий; ундулюючий; сальтаторний. Система оцінки КТГ: N-8-10 балів, початкові ознаки порушення залізничного плоду – 5-7; серйозні порушення – нижче 4; 2 оцінка реактивності плода (зміна серцевої діяльності у відповідь на функц.проби): нестресовий тест (реакція ССС у відповідь на його рухи), окситоцин-тест (стресовий) - у відповідь на скорочення матки; Стимуляція сосків, звукостимуляція, атропін-тест.

Непряма кардіографія: після 32тиж, електроди на передню черевну стінку вагітної з одночасною ЕКГ матері (диф-ка материнських комплексів). Пряма КГ: безпосередньо з головки плода під час пологів при відкритті ШМ від 3см - визначення ЧСС, характеру ритму, величини та тривалості шлуночкового комплексу та його форми (N-120-160 за хв).

Фонокардіограма – мікрофон на точку кращого прослуховування серцевих тонів. ФКГ+ЕКГ – розрахунок тривалості фаз серд.цикла.

Ехографія (УЗД) – динамічний нагляд плода; встановлення вагітності та оцінка розвитку її в ранні терміни; оцінка життєдіяльності ембріона (соr-тони, рухова активність); стан плаценти (локалізація, товщина, структура).

Біофізичний профіль плода - Оцінка функціонального стану плода. Параметри: дихальні рухи плода, рухова активність, тонус плода, об'єм навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти. Критерії оцінки: N - 12-8 бал; сумнівний стан плода та можливість розвитку ускладнень – 7-6; виражена внутрішньоутробна гіпоксія та високий ризик розвитку ускладнень.

Доплерометрія кровотоку системи мати-плацента-плід – інформативність, неінвазивність, безпека протягом усієї вагітності. Якісний аналіз кривих швидкостей кр.струму (сиастолическое співвідношення, пульсаційний індекс, індекс резистенції) – оцінка тяжкості порушень гемодинаміки плода. Допплерехокардіографія - діагностика вроджених вад с-ца. Кольорове доплеркартування – діагностика судинної патології (ретроплацентарна кр. течія, судинні порушення плаценти, обвивання пуповини, вади с-ца) – рання діаг-ка акушерських ускладнень з формуванням плацентарної недостатності.

УЗД-визначення кол-ва навколоплідних вод: маловоддя, багатоводдя за індексом амніотичної рідини. Амніоскопія – трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура (хр.гіпоксія, переношування, ізосерологічна несумісність крові матері та дитини).

Амніоцентез – отримання навколоплідних вод для Б/Х, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень (стан плоду, ступінь його зрілості).

Першородні

Повторнонароджуючі

Широке поширення набув метод моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода у процесі пологів.

З піхвового дослідження визначають ставлення головки до площин тазу.

1) площина, що проходить через сідничні остюки, - рівень 0;

2) площини, що проходять на 1, 2 і 3 см вище за рівень 0, позначають відповідно як рівні - 1, -2, -3;

Том на вході в малий таз.

Для об'єктивної оцінки скорочувальної діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій родової діяльності в процесі родового акта та оцінки ефективності їх лікування, запису скорочувальної активності матки в послідовному та ранньому післяпологовому періодах запропоновано велику кількість методів їх реєстрації, які умовно можна розділити на зовнішню та внутрішню гістерографію (токографію).

Зовнішня гістерографія.Вперше зовнішню гістерографію за допомогою капсули Марея, що фіксується до передньої черевної стінки, застосував М. Schaffer у 1896 р. Надалі пневматичні датчики використовували СМ. Беккер (1938), І.І. Яковлєв (1961), М.Я. Мартиншин (1961), але цей метод через його технічної недосконалості було залишено. Потім почали використовувати досконаліші електромеханічні, індукційні, фотометричні [Вишневський А.А. 1962] датчики.

Найбільш досконалими виявилися тензометричні датчики [Шминке Г.А., 1969; Персіанінов Л.С. та ін, 1969; Хасін А.З., Кондратьєв ГЛ., 1969; Reynolds S.R. et al, 1954; OkatomiT., 1970 та ін.].

Усі сучасні кардіотокографи оснащені чутливими тензометричними датчиками.

Широке поширення у нас набула багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє мати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінва-зивний і дає можливість судити про місце і початок виникнення хвилі скорочення, напрям і швидкість її поширення, координованості скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок та інтервал між ними. Для оцінки ефективності пологової діяльності О.З. Хасіним було запропоновано формулу

де Е - ефективність родової діяльності, Р - тиск, що визначається за величиною амплітуди хвилі відповідно калібрувального сигналу, г/см2; r – тривалість сутички, с; t - час, що дорівнює 10 хв.

За допомогою кроскорреляційної лінії, яка проводиться з точки початку хвилі скорочення в ділянці дна матки праворуч вертикально вниз, можна визначити різницю t (у секундах) у часі виникнення хвилі скорочення в інших відділах матки по відношенню до початку хвилі в ділянці дна праворуч. Можна вирахувати корелятивну залежність ефективності скорочень різних відділів матки від ефективності скорочення її дна.

Недоліком зовнішньої гістерографії є те, що на показання приладів впливають товщина жирного шару підшкірного, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовному періоді.

Внутрішня гістерографія (топографія).При внутрішній токографії (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматковий тиск поза і під час сутички, який опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скорочувальної діяльності матки.

Першим внутрішньоматкову токографію застосував у 1871р. F. Schatz, який вводив у порожнину матки гуттаперчевий балон діаметром 3 см і робив запис. Надалі з'явилося багато досліджень, вкладених у вдосконалення внутрішньої гістерографії.

Для реєстрації внутрішньоматкового тиску найбільшого поширення набуло інтраамніальне введення відкритого катетера через канал шийки матки. Рідше в порожнину матки для токографії вводили різного діаметра балончики. Екстраамніальне розміщення відкритого катетера і балончиків внаслідок недостатньої точності та небезпеки методу в даний час практично не застосовується.

На особливу увагу заслуговують фундаментальні дослідження R. Caldeyro-Barcia і співавт. (1950). які для дослідження скоротливої діяльності матки трансабдомі-

Рис. 4. Багатоканальна внутрішня гістерографія (схема).

ним шляхом вводили відкритий катетер у порожнину матки та мікробалончики ємністю 0,02 мл у міометрій різних відділів матки (дно, тіло, нижній сегмент). Це дозволило авторам докладно вивчити появу і поширення хвилі скорочення, тонус матки, амплітуду і тривалість сутичок, інтервал між переймами та ін. дискоординації родової діяльності, запропонувати метод оцінки маткової активності в одиницях Монтевідео. Зважаючи на небезпеку і нефізіологічність, цей метод реєстрації не набув поширення в практичному акушерстві, хоча наукова його цінність величезна.

Всі сучасні зарубіжні кардіотокографи, крім зовнішнього датчика, мають пристрої для реєстрації внутрішньоматкового тиску.

Внутрішньоматковий (амніотичний) тиск є результатом скорочувальної діяльності різних відділів матки, і реєстрація його величини дає можливість судити про активність органу в цілому. Наявність гарної координації між різними ділянками матки доводиться тим, що під час скорочень матки крива запису амніотнтичного тиску має правильну синусоїдну форму. Синхронне розслаблення всіх відділів матки у процесі нормальних пологів призводить до плавного зниження амніотичного тиску рівня нормального тонусу поза сутичкою.

При дискоординації родової діяльності гістерографічна крива приймає неправильну форму під час наростання тиску або його зниження, або протягом всіх сутичок. При слабкості родової діяльності перейми рідкісні, невеликі інтенсивності та тривалості.

Методи внутрішньої токографії вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографії, так як з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час і поза сутичками у певних одиницях виміру (мм рт. ст.), а також більш точну характеристику тривалості битв у часі. Однак ці методи мають деякі недоліки (вимушене положення породіллі, небезпека занесення інфекції та передчасного розтину плодового міхура).

Серед методів внутрішньої токографії дуже перспективним є радіотелеметрію.

Вперше метод радіотелеметрії вивчення скоротливої діяльності матки був застосований в 1960 р. C.W. Smyth та H.S. Wolff. У 1970 р. М. Neuman та співавт. повідомили про успішне застосування радіотелеметрії для реєстрації скорочувальної діяльності матки та серцебиття плода. У нашій країні радіотелеметрію вивчення скоротливої діяльності матки в 1966 р. почав досліджувати С.Н. Давидов, застосовуючи при цьому вітчизняну установку "Капсула".

Сутність методу полягає в тому, що в порожнину матки (краще інтраамніально) вводять мініатюрну радіостанцію, яка передає сигнали на відстань. Через антену, розташовану поряд з породіллю або на передній черевній стінці, сигнали вловлюються радіо, перетворюються і реєструються у вигляді кривих на записувальному пристрої. Запис можна робити протягом трьох періодів пологів. Мініатюрний транзисторний передавач, що працює на частоті 1,8-2 мГц, об'ємом 1,5 см3 здатний протягом 72 год (час роботи живлення радіокапсули елемента) давати безперервну інформацію про внутрішньоматковий тиск.

За кордоном нині є раднотелеметричні установки, що дозволяють одночасно реєструвати скорочувальну діяльність матки та серцеву діяльність плода. При цьому сигнали уловлюються на відстані до 50 м-коду.

Відсутність безпосереднього зв'язку між радіопередавачем та приймально-реєструючим пристроєм забезпечує максимально фізіологічні умови при дослідженні, не обмежує свободу пересування та не відчувається породіллю. Шкідливого впливу на плід та мати не виявлено. До недоліків методу слід зарахувати його інвазивність.

Для вивчення скоротливої діяльності матки в третьому періоді пологів можна використовувати кардіотокографи та радіотелеметричні установки для запису внутрішньоплацен-тарного (внутрішньоматкового) тиску при введенні голки в судини пуповини. При реєстрації внутрішньоплацентарного тиску можна судити про тонус матки після народження дитини, про інтенсивність сутичок до та після відділення плаценти, про тривалість сутичок та інтервали між ними, визначити момент відділення плаценти, передбачити можливість кровотечі та провести її профілактику.

Методи електрогістерографії та реографії не отримали застосування під час пологів.

На сучасному етапі розвитку акушерської науки найбільш інформативними є кардіотокографи ("Corometrics", "Hewlett Packard", "Sonicaid", "Toitu", "OTE Biomedica", BMT-9141), що дають можливість реєструвати скорочувальну діяльність матки методом зовнішньої (або внутрішньої) гістерографії за допомогою чутливих тензометричних датчиків та здійснювати синхронну реєстрацію серцевої діяльності плода за допомогою зовнішніх або піхвових електродів, оснащених допплерівськими реєстраторами з аутокореляцією.

Певну складність становить кількісна оцінка даних кардіотокограм. З цією метою нині в деяких країнах (Японія, США, Німеччина) вже розроблено програми комп'ютерної оцінки інтранатальної кардіотокографії (КТГ).