Професійна нейросенсорна приглухуватість. Професійний відбір та експертиза в оториноларингології. Виявлення симуляції Напрямок на медико-соціальну експертизу

Види симуляції: - нозологічна (коли хвороби немає: небажання служити, бажання отримати пільги тощо), - анозологічна (коли хочуть хворобу приховати: бажання вступити до військового ВУЗу, бажання «ще послужити» тощо). У будь-якому випадку на ВВК проводять досліди:

Двостороння глухота:

1) досвід Паутова з умовним рефлексом: руку - на електрод, говоримо слово і незримо тиснемо на кнопку пуску струму, через три-чотири рази виробляється чудовий умовний рефлекс. Якщо людина – симулянт, то буде відсмикувати руку при вимові слова.

2) Досвід Кутепова з олівцем: говоримо слово, торкаємося плеча - хворий стукає олівцем по столу, виробляємо рефлекс. Якщо симулянт, то стукне олівцем по столу, навіть якщо до нього не торкнулися.

3) Досвід Говсеєва із щіткою: на лікаря та хворому – однаковий одяг (халат). Стаємо до хворого ззаду і проводимо рукою по його спині – пояснюємо, що це «рука». Потім щіткою – пояснюємо, що це щітка. Потім проводимо по ньому рукою, а по собі щіткою. Якщо симулянт – то скаже, що «щітка» (чує купу щітки).

4) Досвід Ломбара: говорячи з хворим, просимо його чогось розповісти, а самі в цей час створюємо шум за допомогою приймача (так, щоб хворий не бачив). Глухий ніколи не підвищуватиме голос при цьому, тому що шуму він не чує.

5) Досвід Остіо з камертоном, який у глухого краще чутний при закритих вухах (камертон - на соскоподібному відростку, як при досвіді Рінне, але не відриваючи).

Одностороння глухота:

1) Спосіб Маркса: вставляємо тріпотку Барані у здорове вухо (при цьому воно нічого, крім тріску не чує), а в «глухе» чогось питаємо – якщо глухий, то не відповість.

2) Спосіб Штенгера з приведенням та віддаленням камертонів.

3) Спосіб Хілова: на глухе вухо – навушник, перед випробуваним – динамік. У навушник говорять із однією частотою зміни слів, динамік – з іншого. Якщо глухий, то говоритиме лише те, що відтворює динамік.

4) Спосіб Шварца: затикають здорове вухо ватою або пальцем (при цьому хворий не втрачає здатності чути), а над глухим голосно говорити – якщо каже, що не чує, то нахабно бреше.

5) Спосіб Базарова «з відставленою мовою»: навушник з мікрофоном, у мікрофон хворий читає текст, а навушнику – йде його голос, але із затримкою. Якщо симулянт, то його ж голос його збиватиме з пантелику – нервує, зриває навушник і т.п.

КВИТОК № 15

1. Кісткова (тканинна) провідність. Дослідження її: досліди Вебера, Швабаха, Рінне, Желе.

Кісткова провідність-це проведення коливань хвиль до кортієвого органу через кістки черепа. Розрізняють інерційний та компресійний типи кісткової провідності. Інерційний тип кісткової провідності виникає при низьких звуках, коли череп коливається як ціле і завдяки інерції в ланцюзі слухових кісточок виходить відносне переміщення капсули лабіринту по відношенню до стремена. Компресійний тип виникає при високих звуках, де відбувається періодичне стиснення хвилею капсули лабіринту та поширення її в перилимфі за рахунок різниці тисків в овальному та круглому вікнах. В основі деяких захворювань (хвороба Міньєра, сенсоневральна приглухуватість та ін.) лежить порушення циркуляції рідини лабіринту. Причиною цього може бути висока продукція судинної смужкою ендолімфи або погіршення її резорбції в ендолімфатичному мішку, рідко, при підвищенні лікворного тиску.

1- кондуктивна: хороша кісткова провідність, латералізація звуку у хворе вухо, негативний досвід Рінне.

2- нейросенсорна: укорочення кісткової провідності, латералізація у здорове вухо, позитивний досвід Рінне.

Швабах: Оцінка тривалості сприйняття камертону кістки. Порівнюється тривалість сприйняття камертону з соскоподібного відростка у хворого і лікаря, що нормально чує.

Вебер Оцінка латералізації звуку. Камертон ставлять хворому ніжкою на тем'я і просять сказати, яким вухом він голосніше чує звук.

Ринне: Порівняння тривалості сприйняття кісткової та повітряної провідності. Низькочастотний камертон встановлюється ніжкою на соскоподібний відросток. Після припинення сприйняття звуку кістки його підносять браншами до слухового проходу. У нормі людина далі чує камертон повітрям.

Желле: Визначення рухливості підніжної пластики стремена. Звучаючий камертон приставляють до соскоподібного відростка і водночас балоном Політцера згущують повітря у зовнішньому слуховому проході. У момент компресії повітря обстежуваний з нормальним слухом і хворий з рухливістю стремена, що збереглася, відчує зниження сприйняття, через вдавлення стремена у вікно присінка.

Недолік описаних методівдослідження полягає в тому, що вони, як сказано, базуються на суб'єктивних відповідях обстежуваних. Ці відповіді вимагають часто серйозної цроверки у випадках, коли обстежувані з тих чи інших міркувань прагнуть приховати наявний дефект слуху чи, навпаки, його перебільшити (аггравація). Значні протиріччя у свідченнях бувають і в осіб, щирих бажаючих дати точні відповіді.
Для виявлення удаваної слухотиІснує ряд об'єктивних методів. Зупинимося деяких найпоширеніших способах.

Досвід Ломбарда. Обстежуваний читає текст чи веде рахунок. У цей час обидва вуха заглушаються сильним шумом тріскачки Барані. Позитивний результат свідчить про наявність слуху; проте слід побоюватися суб'єктивізму під час ланцюга змін гучності голоси та уникати поспішних висновків на підставі одноразового дослідження. Негативний результат не може бути доказом глухоти. Так, у контужених ми часто не отримували позитивного результату за наявності у них слуху, що, мабуть, пов'язане з їхньою загальмованістю; голос не підвищувався, мова не втрачала свого монотонного характеру.

Тато(Tato) розвинув з метою об'єктивної аудіометрії досвід Ломбарда, уможлививши визначення слухових порогів. На відстані 1 м від досліджуваного встановлюють мікрофон шумоміра; на вуха надягають навушники. Досліджуваному пропонують говорити, читати чи, що найкраще, розповідати природним голосом. Встановлюють інтенсивність голосу шумоміром. Після цього повторюють досвід, одночасно посилаючи через навушники шум, що заглушує в 10, 20, 30, 40 дб і т. д. За допомогою шумоміра вловлюють той момент, коли досліджуваний починає посилювати голос. У нормі це настає між 10 та 20 дБ над слуховим порогом. Отже, об'єктивно виявляється як наявність слуху, а й визначається слуховий поріг з точністю ±10 дб.

Другий досвід Татоґрунтується на порушенні контролю над власною промовою. Досліджуваному пропонують говорити, читати чи розповідати. Застосовують прилад, який сприймає мову досліджуваного і передає її йому через підсилювальну систему. Таким чином, досліджуваного змушують вислуховувати те, що говорить він сам, часом уповільнюючи мовлення. Показником наявності слуху і те, що досліджуваний також починає уповільнювати мова, затримуватися чи збиватися.

Спосіб Говсеєваґрунтується на наступних спостереженнях. Якщо провести по спині випробуваного щіткою одягу, то нормально чує безпомилково визначить, що це зроблено саме щіткою. Якщо ж по його спині провести долонею руки, а щіткою по своїй сукні, то випробуваному з нормальним слухом важко розпізнати, чи проводять щітку по його спині або по сукні лікаря, і у своїх показаннях він плутатиметься, оскільки у нього поєднуються слухові відчуття дотичними. У разі глухоти при цьому досвіді є лише дотичні відчуття та відповіді будуть чіткими. Отже, уявна глухота виявляється при плутаних показаннях хворого.
Рауш-наркоззастосовувався один час широко для виявлення удаваної глухоти. Ми його застосовували під час Великої Великої Вітчизняної війни.

Приглухуватість – часткова чи повна втрата слуху з одного чи обох сторін. Зазвичай вона розвивається поступово. Патологія спостерігається у чверті людей віком від 65 років. Вона може бути вродженою - така приглухуватість або повна глухота спостерігаються у 1 з 1000 новонароджених. Лікування приглухуватості потрібно починати якомога раніше.

Влаштування органу слуху

Вухо складається з 3 частин – зовнішнього, середнього та внутрішнього. Звукові хвилі проходять через слуховий прохід до барабанної перетинки – перегородки між зовнішнім та середнім вухом – і викликають її вібрацію.

Слухові кісточки, розташовані в середньому вусі та рухомо з'єднані між собою, посилюють ці коливання і передають їх у внутрішнє вухо. Там хвилі потрапляють у равлик, заповнений рідиною. На стінках равлика є безліч дрібних волосків, що вловлюють коливання рідини і перетворюють їх на електричний сигнал. По слуховому нерву імпульси, що утворилися, потрапляють у слуховий відділ головного мозку, де аналізуються.

Порушення на будь-якому з цих етапів можуть призвести до приглухуватості.

Причини

Залежно від типу та причини лікування приглухуватості проводиться по-різному.

Причини кондуктивної приглухуватості:

• різноманітні отити, у тому числі викликані постійним попаданням води у вуха під час плавання;
• сірчана пробка або стороннє тіло в зовнішньому слуховому проході;
• деформація слухового проходу доброякісною пухлиною або рубцем, що виник унаслідок рецидивуючої інфекції.

Причини нейросенсорної приглухуватості:

• уроджені дефекти будови слухового апарату, у тому числі фетальний алкогольний синдром або вроджений сифіліс;
• процес старіння;
• порушення кровообігу в системі хребетних артерій, наприклад, при захворюваннях хребта чи атеросклерозі;
• робота за умов постійного гучного шуму;
• черепно-мозкова травма;
• хвороба Меньєра - патологія внутрішнього вуха, що викликає розлади слуху та рівноваги;
• акустична невринома – доброякісна пухлина слухового нерва;
• інфекції: кір, менінгіт, паротит, скарлатина;
• побічні ефекти ототоксичних лікарських засобів, наприклад, деяких антибіотиків.

При поєднанні деяких із цих причин розвивається змішана приглухуватість.

Симптоми

Приглухуватість зазвичай розвивається поступово. Необхідно відразу звернутися до лікаря з появою таких симптомів:

• порушення слуху, що заважає повсякденній діяльності;
• прогресуюче погіршення слуху;
• одностороннє порушення звукового сприйняття;
• раптова глухота;
• дзвін у вусі;
• поєднання погіршення слуху з болем у вусі, головним болем, блюванням, збудженням, підвищеною світлочутливістю (це ймовірні ознаки менінгіту).

Види та ступеня

Залежно від рівня, на якому порушено передачу звукового сигналу, розрізняють такі види приглухуватості:

В окрему форму виділяють раптову нейросенсорну приглухуватість. Погіршення слуху до глухоти розвивається протягом кількох годин. Основні причини такого стану – вірусні інфекції, пухлини та травми мозку, порушення кровопостачання внутрішнього вуха та ототоксична дія ліків.
Залежно від тяжкості поразки розрізняють 4 ступеня приглухуватості:

Приглухуватість 1-го ступеня часто не помічається хворим. Якщо в галасливому приміщенні людина важко розбирає мову на відстані декількох метрів, їй вже необхідно звернутися до лікаря.

Діагностика

Лікування приглухуватості починається після повного обстеження, яке включає такі методи:

• аудіологічне дослідження (за допомогою камертону, що видає звук різної частоти, функціональні проби Федеріче і Рінні, тональна гранична аудіометрія та проба Вебера, мовна аудіометрія)
• отоскопія – огляд слухового проходу та барабанної перетинки;
• огляд порожнини носа та носоглотки з оцінкою стану гирла слухової труби;
• неврологічний огляд, що включає дослідження рухів, чутливості та рефлексів у ділянці черепно-мозкових нервів;
• мовна аудіометрія.

Для об'єктивної оцінки порушень слуху застосовують такі методы:

• комп'ютерна аудіометрія;
• тимпанометрія – дослідження властивостей барабанної перетинки;
• дослідження слуху за допомогою УЗД;
• акустична імпедансометрія середнього вуха виявлення патології слухових кісточок;
• електрокохлеографія;
• дослідження звукових викликаних потенціалів та викликаної затриманої отоакустичної емісії, ASSR-тест.

Для оцінки вестибулярного аналізатора, захворювання якого також супроводжуються приглухуватістю, призначається обстеження отоневролога з проведенням обертальних проб або стабілізації.
Щоб оцінити стан кровообігу внутрішнього вуха, виконується УЗДГ відповідних артерій, а за підозри на акустичну невриному – томографія (комп'ютерна чи магнітно-резонансна) головного мозку. При підозрі на інфекційні захворювання призначаються аналізи крові, що вушного відокремлюється.
Важливо діагностувати приглухуватість якомога раніше, особливо у дітей. Якщо в пологовому будинку не проводилося дослідження слуху слуху, його потрібно пройти надалі. Також слід звертати увагу на такі ознаки:

• дитина не повертає голову у бік джерела звуку;
• не гуде, не лепече, довго не починає говорити;
• перепитує дорослого;
• не розрізняє звуки живої природи та ін.

У дітей необхідно лікувати навіть приглухуватість 1 ступеня, оскільки вона призводить до затримки мовного розвитку та зниження подальшої успішності у школі.

Лікування

Терапія при цьому захворюванні залежить від форми приглухуватості. Особливо важливо правильно лікувати зниження слуху у дитини. Для цього необхідне поглиблене дослідження, стандарт якого залежить від віку та своєчасне слухопротезування.

Немедикаментозні методи

Таке лікування включає процедуру очищення слухового проходу, видалення сірчаної пробки, стороннього тіла. Крім того, всім хворим з приглухуватістю потрібно дотримуватись охоронного режиму: не слухати гучної музики, уникати сильного шуму, різких звуків.
Народні засоби у лікуванні приглухуватості не допоможуть. Хворим показано фізіотерапію, а також відмову від використання ототоксичних медикаментів.

Медикаментозне лікування

При раптовій (що виникла протягом 12 годин) та гострій (що розвинулася протягом 1 – 3 днів) нейросенсорній приглухуватості показано стаціонарне лікування. Використовуються такі медикаменти:

• глюкокортикоїдні гормони коротким курсом з поступовим скасуванням;
• препарати для покращення мікроциркуляції крові та антиоксиданти;
• після завершення курсу ін'єкцій – призначення таблетованих форм вазоактивних медикаментів, ноотропів, антигіпоксантів.

Ці ж ліки застосовують і при хронічній формі. Лікування приглухуватості 1-го ступеня полягає у комплексній медикаментозній терапії 1 – 2 рази на рік.
При приглухуватості, викликаної отитом, проводиться відповідне антибактеріальне лікування.

Засоби реабілітації

Залежно від тяжкості приглухуватості використовується:

• слухопротезування апаратами повітряного проведення (2 – 3-я ступеня);
• встановлення імпланта середнього вуха (3-й ступінь);
• кохлеарна імплантація (заміщення функції равлика при двосторонній приглухуватості 4-го ступеня або бажанні хворого та відсутності протипоказань).

Можливі ускладнення

Прогресуюче зниження слуху при захворюваннях ЛОР-органів може призвести до повної глухоти. Це призводить до інвалідності, необхідності постійно користуватися слуховими апаратами, труднощами спілкування.
Довготривалі наслідки приглухуватості:

• порушення інтелекту, швидший розвиток старечого недоумства;
• розвиток постійного стресу, депресії, дратівливості, втрати пам'яті;
• незворотне уповільнення розвитку дітей, якщо лікування вродженої приглухуватості розпочато не пізніше 6 місяців.

У тих випадках, коли погіршення слуху є ознакою серйозних судинних або неврологічних захворювань, воно може супроводжуватися ознаками порушення мозкового кровообігу: запамороченням, головним болем, непритомністю, порушенням чутливості та рухів у кінцівках.

Прогноз

Можливості покращення слуху залежать від причини приглухуватості:

• при захворюваннях зовнішнього вуха (сірчаний затор, стороннє тіло, отит) слух повністю відновлюється;
• при пошкодженнях барабанної перетинки вона нерідко гоїться, і слух відновлюється; якщо пошкоджено більше половини перетинки, потрібно втручання хірурга;
• при середніх отитах тривалість лікування може досягати кількох тижнів, але в результаті приглухуватість розвивається рідко;
• при тривалому вживанні ототоксичних препаратів можлива необоротна приглухуватість;
• приглухуватість при старінні, хвороби Меньєра та акустичній невриномі зазвичай незворотня.

Профілактика

Існує кілька правил гігієни слуху, виконання яких дозволить уникнути прогресуючої приглухуватості:

• уникати перебування у галасливому місці, де людина змушена перекрикувати сторонні звуки; це можуть бути навушники, концертні динаміки, електроінструменти, що працюють, звук мотоцикла;
• при покупці будь-яких побутових предметів та інструментів вибирати апаратуру з найменшим рівнем шуму під час роботи;
• завжди мати з собою беруші або маленькі навушники, щоб надіти їх зі збільшенням рівня зовнішнього шуму;
• відмовитися від куріння, зокрема пасивного, оскільки дослідження довели негативний вплив сигаретного диму на слухову функцію;
• правильно видаляти сірчані пробки, промиваючи слуховий прохід, а не ущільнюючи сірку ватяною паличкою; за потреби звертатися до ЛОР-лікаря для підтримки гігієни вух;
• уникати вживання ототоксичних ліків; про такий побічний ефект завжди сказано в інструкції щодо застосування препарату;
• вчасно звертатися за консультацією до фахівця.

При своєчасному лікуванні приглухуватості та адекватному слухопротезуванні у хворого достовірно підвищується самооцінка, покращуються взаємини з близькими, людина стає більш енергійною та почувається краще фізично. Сучасні слухові апарати практично непомітні, вони дозволяють регулювати гучність звуків та їх висоту.

Для лікування приглухуватості звертайтеся до НІКІО

Отримати консультацію ЛОР-лікаря або сурдолога необхідно у таких випадках:

• у сім'ї є випадки втрати слуху;
• людина погано чує, про що розмовляють оточуючі;
• пацієнт постійно перебуває за умов підвищеної шумності;
• він часто відчуває дзвін у вухах чи інші незвичайні звуки.

У всіх таких ситуаціях ми запрошуємо на діагностику до наших спеціалістів. Переваги НІКІО:

• дуже великий практичний досвід;
• сучасне діагностичне обладнання, що дозволяє точно встановити причину приглухуватості;
• новітні технології лікування, у тому числі слухопротезування;
• подальше спостереження та реабілітація хворих зі слуховими імплантами;
• лікування не лише дорослих, а й дітей.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Несприятливий вплив виробничого шуму (Z57.0), Нейросенсорна втрата слуху двостороння (H90.3)

Професійна патологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «13» жовтня 2016 року
Протокол №13

- хронічне захворювання органу слуху, що характеризується порушенням звукосприйняття двостороннього характеру від тривалого впливу виробничого шуму, що проявляється зниженням слуху, нерозбірливістю мови, шумом у вухах.
Примітка*: Двостороння нейросенсорна приглухуватість професійного генезу, розвивається при тривалому впливі виробничого шуму, що перевищує гранично допустимі рівні (ПДУ), згідно з Керівництвом Управління санітарно-епідеміологічного нормування РК «Гігієнічні критерії оцінки та класифікації умов праці за показниками та напруженості трудового процесу».

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9

Дата розробки: 2016 рік.

Користувачі протоколу: ВОП, терапевти, оториноларингологи, профпатологи, невропатологи.

Шкала рівня доказовості:

Класифікація

Міжнародна класифікація приглухуватості:

Класифікація для працюючих у шумі (МР РФ 2012р. для профпатологів):


· Втрати слуху на звукові частоти 500, 1000, 2000 Гц (середня арифметична, дБ) - до 11-15;
· Втрати слуху на звукові частоти 4000Гц - 26-40;
Показники сприйняття шепоту: 5(±1);
Показники тональної аудіометрії, дБ:
· Втрати слуху на звукові частоти 500, 1000, 2000 Г (середня арифметична, дБ) - 16-25 (стадія А), 26-40 (стадія В);
· Втрати слуху на звукові частоти 4000Гц і можливі межа коливань 41-50 (стадія А), 51-60 (стадія В);
Показники сприйняття шепоту: 4(±1).
Показники тональної аудіометрії, дБ:
· Втрати слуху на звукові частоти 500, 1000, 2000 Г (середня арифметична, дБ) - 41-55;
· Втрати слуху на звукові частоти 4000Гц можлива межа коливань-66(±20);
Показники сприйняття шепоту: 2(±1).
Показники тональної аудіометрії, дБ:
· Втрати слуху на звукові частоти 500, 1000, 2000 Г (середня арифметична, дБ) - більше 55;
· Втрати слуху на звукові частоти 4000Гц і можливі межа коливань-65 (+20);
Показники сприйняття шепоту: 1(±0,5);

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критеріїзалежать від наявних клінічних даних та тривалого стажу роботи в умовах виробничого шуму, що перевищує ПДК.
Скарги:
· Погіршення розбірливості мови (особливо в галасливій обстановці), чутність розмовної мови не порушена у початковій стадії захворювання;
· на відносно пізню появу шуму у вухах, який поступово стає постійним та інтенсивним;
· У пізніші терміни (через 8-10 років роботи) зниження слуху, так як орган слуху має великий ступінь адаптації;
· Після закінчення 5-8 років роботи службовці починають пред'являти скарги на порушення сну, дратівливість, періодичний головний біль, можуть бути запаморочення.

Збір анамнезу:
· Тривалість зниження слуху, можливий зв'язок з перенесеним гострим або хронічним запаленням вуха;
· Додаткові фактори ризику розвитку порушень в органі слуху – неспроможність церебрального кровообігу, травми головного мозку, шийного відділу хребта;
· при короткочасному інтенсивному впливі акустичного фактора, що поєднується з вибуховою хвилею (при вибухах на роботах у гірничій промисловості), виникає акустична травма вуха, односторонній процес (виникає з боку вибухової хвилі);
· Вік, побутовий шум, тютюнопаління, прийому ототоксичних лікарських засобів;
· Тривалий виробничий контакт з шумом (8років безперервного стажу), що перевищує ПДУ;
· Поступовий початок двостороннього захворювання вух.

Фізичне обстеження:
· При отоскопії при НСТ - барабанна перетинка не змінена, має звичайний колір та розпізнавальні ознаки. Вплив щуму в комплексі з вібрацією може викликати незначне втягнення барабанної перетинки, ін'єкцію іноді кровоносних судин в області рукоятки молоточка;
· при кондуктивному компоненті професійної НСТ – наявність супутньої патології порожнини носа, у зв'язку з хронічними ринітами, гайморитами, тубоотитами.
· Акуметрія - перевірка шепітної та розмовної мови, дослідження слуху камертонами, камертональні тести.

Для дослідження слуху пацієнта ставлять на відстані лікаря; досліджуване вухо має бути спрямоване на лікаря, а протилежне помічник закриває 2 пальцем, щільно притискаючи козелок до отвору зовнішнього слухового проходу. При цьому третій палець злегка потирає другий, створюючи шарудливий звук, який заглушує це вухо, крім переслуховування.

Пацієнта просять повторювати почуті слова, наприклад двозначні цифри. Для того, щоб виключити читання з губ, пацієнт не повинен дивитися у бік лікаря. Пошепки, використовуючи повітря, що залишилося в легенях після нефорсованого видиху. Якщо вимовляти слова з низькими звуками (наприклад, «номер, нора, злодій, ворон, море, дерево, трава, вікно»), потім слова з високими звуками - дискантні (такі, як «чашка, чайка, частина, життя, вже, щі, заєць»). Хворі з ураженням звукопровідного апарату (кондуктивною приглухуватістю) гірше чують низькі звуки; при порушенні звукосприйняття (нейросенсорної приглухуватості) погіршується слух високі звуки. Якщо пацієнт не чує з відстані 6 метрів, лікар скорочує відстань на 1 метр та знову досліджує слух. У нормі при дослідженні шепітного мовлення людина чує низькі звуки з відстані щонайменше 6 метрів, а високі - 20метрів. Розмовну мову досліджують за тими самими правилами.

Для дослідження повітряної провідності застосовують камертон 128 і 2048, заздалегідь вивірені на людях з нормальним слухом. Дослідження починають із низькочастотного камертону С 128. Утримуючи камертон за ніжку двома пальцями, наводять його в коливання ударом браншів про тенар долоні. Камертон 2048 приводять у коливання уривчастим стисканням бранш двома пальцями або клацанням нігтя.

Звучальний камертон підносять до зовнішнього слухового проходу пацієнта на відстань 0,5 см і утримують таким чином, щоб бранші коливалися в осі площині слухового проходу. Починаючи відлік з моменту удару камертону, вимірюють секундоміром час, протягом якого пацієнт чує його звучання. Після того, як пацієнт перестає чути звук, камертон віддаляють від вуха і знову наближають, не збуджують його повторно. Як правило, після такого віддалення від вуха камертону пацієнт ще кілька секунд чує звук. Остаточний час відзначають за останньою відповіддю. Аналогічно проводять дослідження камертоном 2048, визначаючи тривалість сприйняття його повітрям.

Для дослідження кісткової провідності використовують низькочастотний камертон С 128. Камтон, що звучить ніжкою ставлять на майданчик соскоподібного відростка. Тривалість сприйняття також вимірюють секундоміром, ведучи відлік моменту збудження камертону. При кондуктивній приглухуватості звук камертону С 128 по кістці чути довше, і погіршується повітрям. При нейросенсорній приглухуватості порушується сприйняття високочастотного камертону З 2048. При цьому пропорційно зменшується і тривалість камертону З 2048 повітрям і кісткою, але співвідношення цих показників зберігається, як і в нормі, 2:1.

Простими орієнтовними методами диференціальної експрес діагностики ураження звукосприймаючого та звукопровідного відділів слуху є методи дослідження кісткового та повітряного звукопроведення камертоном З 128 до яких відносять:

· Досвід Вебера (W). Камертон розташовують посередині голови (темні або чола), щоб бранші робили коливання у передній площині.
При нормальному слуху звук передається однаково на обидва вуха або сприймається в середній частині голови. У разі одностороннього ураження звукопровідної системи звук сприймається ураженим вухом, а при односторонньому ураженні звукосприймаючого апарату - здоровим вухом.
· Досвід Рінне. Звучаючий камертон ставлять на соскоподібний відросток. Після припинення сприйняття звуку по кістці камертон не збуджуючи підносять до зовнішнього слухового проходу.
Порівнюють тривалість повітряної та кісткової провідності. Результат досвіду вважається негативним (R-), якщо тривалість звучання камертону через кістку більше (ніжки камертону, що звучить, знаходиться на соскоподібному відростку), ніж через повітря (звучання камертон тримається у слухового апарату) і вказує на ураження звукопровідної системи. Зворотні результати дослідження вважаються позитивними і вказують на поразку звукосприймаючого апарату (R+). Позитивний результат буде й у здорової людини.
· Досвід Федерічі (F) полягає у порівнянні тривалості сприйняття звучить камертону С128 з соскоподібного відростка і з козелка при обтурації їм слухового проходу. Після припинення звучання на соскоподібному відростку камертон ставлять ніжкою на козелок.

У нормі і за порушення звукосприйняття досвід Федеричі позитивний, тобто. звучання з козелка сприймається довше, а за порушення звукопроведення - негативний.
Суб'єктивний шум (СШ), результати дослідження слуху шепітною (ШР) та розмовною мовою (РР), камертональне дослідження вносять із слуховий паспорт. Дивіться таблицю-зразок.

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:

Скарги, анамнез, фізикальні обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження: див. амбулаторний рівень.

Діагностичний алгоритм: основні діагностичні заходи:

Перелік основних діагностичних заходів:
· Акуметрія;
· Тональна порогова аудіометрія.

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· Рентгенографія соскоподібних відростків за Шуллером;
· Рентгенографія придаткових пазух носа;
· ультразвукова доплерографія брахеоцефальних судин.

Додаткові інструментальні засоби: см/амбулаторний рівень.

Диференціальний діагноз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування незалежно від виду НСТ зводиться до немедикаментозного та медикаментозного лікування, використання лікарських засобів, що мають ангіо- та нейропротективні властивості. Медикаментозний комплекс спрямований на покращення нейрональної пластичності та мікроциркуляції в галузі внутрішнього вуха.

Немедикаментозне лікування:спрямовано відновлення слуховий функції.
· Режим II-III;
· Стіл 10, стіл 15;
· ЛФК індивідуальне;
· Масаж шийно-комірної зони.
При НСТ описаний ефект від стимулюючої фізіотерапії на структури внутрішнього вуха та в області комірцевої зони:
· Фізіотерапевтичне лікування - магнітолазер, дарсонваль на соскоподібні відростки та шийного відділу хребта, електрофорез на соскоподібні відростки або ендоурально з йодидом калію, гіалуронідазою, фонофорез з 2,5% розчином еуфіліну на комірцеву зону.
Додатково:
· Рефлексотерапія;
· хвойні, йодобромні ванни;
· Лазеротерапія;

Медикаментозне лікуванняметоди терапевтичного впливу:
· загальні методи - з професійною НСТ призначаються всім хворим, незалежно від стадії процесу та ступеня виразності, наявності супутніх захворювань, а також індивідуальних особливостей та симптомів;
· Індивідуальна терапія повинна враховувати конкретні особливості захворювання, включаючи ступінь вираженості окремих симптомів. При гіпертензивному синдромі, гіпотонії разом із приглухуватістю та шумом у вухах рекомендується проводити лікування спільно з терапевтом;
· при вертеброгенній радикулопатії, вібраційній хворобі лікування проводять разом із невропатологом.
З урахуванням особливостей захворювання використовуються засоби, спрямовані на відновлення кровообігу, у тому числі і в ділянці внутрішньої слухової артерії, поліпшення реологічних показників крові, поліпшення проведення нервового імпульсу. Використовуються лікарські препарати, що мають ангіо- та нейропротективні властивості. Крім того, у комплексному лікуванні використовують венотоніки та препарати, що стимулюють нейропластичність, зокрема використовується гінкго дволопатевого листя екстракт. Препарат сприяє регуляції іонного обміну в ушкоджених клітинах, збільшенню центрального кровотоку та покращенню перфузії в ділянці ішемії.

Перелік основних лікарських засобів:
циннаризин, бетагістину гідрохлорид, Гінгко Білоба;

Перелік додаткових лікарських засобів:
· при ішемії та гіпоксії з метою нормалізації нервових клітин призначають триметазидин по 0,02 г внутрішньо 3 рази на добу, седативна терапія (препарат валеріани).

Таблиця порівняння препаратів:

Лікування (швидка допомога)

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПІ ШВИДКОГО НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

При гострій нейросенсорній приглухуватості у спеціалізованому отоларингологічному відділенні .

Діагностичні заходи:див. амбулаторний рівень залежно від стану пацієнта

Медикаментозне лікування при гострій нейросенсорній приглухуватості:лікування симптоматичне у спеціалізованому отоларингологічному відділенні .

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:див. амбулаторний рівень.

Інші види лікування:ні.

Показання для консультації фахівців:див. амбулаторний рівень.

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:при загрозливих для життя станах.

Індикатори ефективності лікування:
· Зниження суб'єктивного шуму у вухах;
· Позитивна динаміка показників акуметрії, аудіометрії.

Подальше ведення:
· При визначенні у робочого ознак впливу шуму на орган слуху професійне захворювання не встановлюється. Робочий працездатний у своїй професії, диспансерне спостереження, дослідження слуху 1 раз на рік, контролюють застосування протишумів та проводять відновлювальну терапію;
· при встановленні діагнозу професійної НСТ з легким ступенем зниження слуху (I ступінь), робітник залишається працездатним у своїй професії, диспансерне спостереження, дослідження слуху 1 раз на рік, застосування засобів індивідуального захисту слуху та реабілітаційних заходів;
· при встановленні діагнозу професійної НСТ з помірним ступенем зниження слуху (II ступінь) та зі значним ступенем зниження слуху (III ступінь), що резвілася в період безперервної роботи в умовах шуму не менше 8 років, його необхідно виводити з умов впливу виробничого шуму з направленням на МСЕ;
при встановленні І, ІІ, ІІІ ступеня зниження слуху оформляється екстрене повідомлення про професійне захворювання слуху.

Медична реабілітація

Додаток 1

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:
· Експертиза первинна для визначення причинно-наслідкового зв'язку захворювання з виконанням працівником його трудових (службових) обов'язків;
· Експертиза повторна для уточнення характеру перебігу захворювання, приєднання ускладнень, прогресування або регресування захворювання;
· Оцінка стану хворого перед оглядом на МСЕ.

Показання для екстреної госпіталізації: гостра НСТ

Інформація

Інформація

Скорочення, що використовуються у протоколі:

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря.
• Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами.

ФКУ «Головне бюро МСЕ по Орловській області»
В.П. Луньов, Є.С.Лазарєва
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ОСІБ З ПОРУШЕННЯМ ФУНКЦІЇ СЛУХУ

(методичні рекомендації)
Орел 2011

Рецензент:

С.Н.Пузін – завідувач кафедри геріатрії та медико-соціальної експертизи РМАПО, доктор медичних наук, професор, академік РАМН.
Методичні рекомендації присвячені одній із актуальних проблем медико-соціальної експертизи – огляду осіб із порушенням функції слуху. Детально описані методи обстеження цієї категорії хворих, особливості підходу під час проведення медико-соціальної експертизи.

Згідно з сучасним трактуванням, пізнооглохлі хворі - це особи, які втратили слух гостро або протягом короткого відрізку часу в зрілому віці. Вони представляють відокремлену групу, відмінну від долінгвальних глухих, які спілкуються, використовуючи мову жестів, і від слабких, що застосовують для корекції слуховий апарат. глухота, Що Швидко настала, повністю руйнує економічний, побутовий, соціальний устрій життя оглохлого і визначає особливості у проведенні медико-соціальної експертизи.

Численні клінічні спостереження показують, що пізня глухота зустрічається у 1/3 хворих від загальної кількості осіб із тяжкими слуховими порушеннями. Серед них понад 70% страждають на вестибулярні розлади, порушення статики, координації, рухи. Діагностика цих порушень нерідко становить великі труднощі для лікаря при постановці клініко-функціонального діагнозу, але особливо - в оцінці обмежень життєдіяльності та соціальної недостатності.

Причиною розвитку кохлеарного невриту можуть бути перенесені в минулому інфекції та інтоксикації, спадковість, тривала дія різкого шуму та вібрації, травми та інші фактори. Характер скарг хворих та дані анамнезу дозволяють виявити етіологічні моменти та розвиток захворювання.
Лікар-експерт повинен мати в своєму розпорядженні також результати побутового та виробничого обстеження, які уточнюють, чи пов'язане зниження слуху з перенесеним інфекційним або іншим захворюванням або з несприятливими виробничими факторами, що спричинили інвалідність.

В даний час критерії визначення інвалідності розроблені в основному для хворих з поступово прогресуючою приглухуватістю та з долінгвальною глухотою. Тяжкі слухові порушення, що настали гостро або в короткий проміжок часу (до одного року), а також глухота з вестибулярною дисфункцією та статокінетичними порушеннями, що розвинулася у працездатному віці, призводять до більш виражених обмежень життєдіяльності та вимагають інших експертних підходів.

Оцінка слухової функції.
Запропоновано значну кількість діагностичних тестів для оцінки слухової, вестибулярної та статокінетичної функцій. При проведенні МСЕ пізнооглохлих хворих пропонується застосовувати дослідження, найбільш інформативні для характеристики обмежень життєдіяльності та потребують мінімальних тимчасових витрат, а також доступні у використанні у практичній охороні здоров'я.
На додаток до класифікації приглухуватості, запропонованої Л. В. Нейманом (1963) і що передбачає три ступені приглухуватості, Всесвітньою організацією охорони здоров'я в 1976р. введено IV ступінь – глухота.
Доцільність її введення підтверджується, у свою чергу, практикою медико-соціальної експертизи і пояснюється не так ступенем порушення слуху, як випливає з особливостей працевлаштування інвалідів, які повністю втратили слух.
Якщо, наприклад, особам з III ступенем приглухуватості з метою профілактики протипоказана робота в умовах сильного виробничого шуму, то особи повністю оглухлі (IV ступінь) можуть працювати в подібних умовах.

Люди з порушеннями слуху поділяються на слабочуючих (страждають приглухуватістю) і глухих.
Приглухуватість - стійке зниження слуху, що викликає труднощі у сприйнятті мови. Глухота - глибоке стійке поразка слуху, у якому сприйняття мови без слухового апарату стає неможливим.

Діагноз «глухість» має на увазі різне за тяжкістю погіршення здатності чути, а діагноз «глухота» означає майже повну втрату цієї здатності. Слухова чутливість визначається середнім слуховим порогом децибелах (дБ) для чистих тонів на частотах 500, 1000 і 2000 Гц.
Умовна межа між глухотою і приглухуватістю (слабкочуючі люди) знаходиться на рівні 85 дБ.

В свою чергу слабочуючих ділять на три ступені приглухуватості.
При першому ступеніприглухуватості, середня втрата не перевищує 50 дБ.
Людина з таким ступенем приглухуватості розбірливо сприймає мову розмовної гучності з відривом понад 1-2 м. Шепот розуміє біля вуха.

При другій- Від 50 до 70 дБ. Розмовну мову така людина розуміє до 1 м. Шепіт не сприймається.

При третій- Втрата від 70 до 85 дБ, розмовна мова важко розуміється, але не завжди розбірливо у вуха. Але апарати слухові та різні технічні засоби можуть допомогти дивитися аудіовізуальні передачі, не спираючись на субтитри.

До речі, якщо втрата слуху у дитини до 60 дБ, то йому рекомендовано навчатися у звичайній загальноосвітній школі (тільки при зниженні слуху в межах 40-60 дБ дитині бажано використовувати слуховий апарат (згідно з шкільною класифікацією гостроти слуху G.Beckmana).

Можливості, які мають глухі для відмінності звуків навколишнього світу, залежать в основному від діапазону частот, що сприймають.
Залежно від діапазону частот, що сприймаються, виділено чотири групи глухих:

1 група – люди з порушенням слуху, що сприймають до 250 Гц;
2 група – люди з порушенням слуху, що сприймають звуки до 500 Гц;
3 група – люди з порушенням слуху, що сприймають звуки до 1000Гц;
4 група - люди з порушеннями слуху, яким доступне сприйняття звуків широкому діапазоні частот, тобто. до 2000 Гц та вище.

Люди 1 і 2 групи глухоти (з мінімальними залишками слуху) виявляються здатні сприймати лише гучні звуки біля вуха або на дуже невеликій відстані - голос підвищеної або розмовної гучності, удари в барабан ін, розрізняти на слух знайомі слова, різко протиставлені за тимчасовими та ритмічними характеристиками за умов обмеженого вибору після неодноразового пред'явлення зразка звучання.
Глухі 3 та 4 групи можуть реагувати у вуха або на невеликій відстані (до 15-20 см) - на звучання, різноманітні за своєю частотною характеристикою (голос розмовної гучності, деякі музичні іграшки та інструменти та ін.), а також розрізняти на слух знайомі слова, близькі за звучанням (з однаковою складовою структурою, але різним місцем наголосу) в умовах обмеженого вибору після неодноразового пред'явлення зразка звучання.

Є й міжнародна класифікація.
Втрата слуху понад 90 дБ визначається як глухота.

Слабочуючих ділять на 4 ступеня приглухуватості.
1-й ступінь- зниження слуху в межах 26-40 дБ (людина, з такою втратою слуху насилу розпізнає тиху мову та бесіди, але справляється в тихій обстановці);

2-й ступінь- 41-55 дБ (труднощі у розумінні розмови, особливо коли є шум на задньому плані. Підвищена гучність необхідна для ТБ і радіо);

3-й ступінь-56-70 дБ (значно зачеплена чистота мови. Мова має бути гучною, можливі труднощі при груповій розмові);

4-й ступінь-71-90дБ (значна втрата слуху - не чує нормальну розмовну мову, труднощі при розпізнаванні навіть гучної мови, здатний розуміти крик і перебільшено чітку та гучну мову).

0 – 25 дБ вважається, що втрати слуху немає.
Людина не має труднощів у розпізнаванні мови.

Для уточнення діагнозу та ступеня вираженості порушених функцій у хворих з кохлео-вестибулярними розладами застосовуються такі методи:
-Дослідження барабанної перетинки для виявлення її патологічних змін (отоскопія);
-клінічне дослідження слуху «живою мовою»: сприйняття
розмовної мови, гучної мови, крик на відстані за метри;
-тональна аудіометрія, що дозволяє оцінити функцію чутності та розрахувати середній слуховий поріг щодо визначення чутності тонів на частотах 500, 1000, 2000 Гц (мовна зона);
-Мовна аудіометрія, що характеризує функцію розбірливості мови (характер, рівень поразки);
-Визначення відсотка розбірливості мови при інтенсивності мовного сигналу 40 дБ (інтенсивність розмовної мови) за результатами мовної аудіометрії;
-Електроакустична корекція слуху - слухопротезування для встановлення можливості корекції слуху при використанні слухового апарату (оцінюється в метрах);
-Оцінка слухозорового сприйняття мови (слуховий апарат + читання з губ);
-Оцінка навичок володіння невербальними способами спілкування (лист, читання з губ - читає вільно, читає фрази повсякденного характеру, навик читання з губ не розвинений);
-аналіз результатів та висновок про ступінь та характер слухових порушень.

Оцінка вестибулярної та статокінетичної стійкості.
В оцінці клініко-функціональних порушень вестибулярного аналізатора провідними є такі характеристики: рівень
ураження (периферичний, центральний, поєднаний), тип перебігу вестибулярних розладів (регресуючий, прогресуючий, ремітуючий, стабільний), клінічний синдром вестибулярних порушень (гіперрефлексія, гіпорефлексія (арефлексія), асиметрія, дисоціація вестибулярних реакцій ), клінічний прогноз.
При дослідженні вестибулярного аналізатора показники різних видів
чутливість може не узгоджуватися. У цих випадках потрібне повторне обстеження через 2-3 дні. При цьому треба враховувати, що соматична та вегетативна системи менш збуджувані, ніж сенсорна.

При проведенні отоневрологічної експертизи необхідно використовувати тести, що характеризують функцію статичної рівноваги, координацію рухів, стійкість отолітового апарату, вестибулосенсорну та вестибуловегетативну реактивність.
В основі проведених досліджень лежить оцінка трьох видів реакцій: вестибуловегетативних (ВВР), вестибулосоматичних, вестибулосенсорних.
Проводяться:
-візуальне та електроністагмографічне дослідження спонтанного ністагму з метою визначення наявності та вираженості вестибулосенсорних порушень;
-візуальне та електроністагмографічне дослідження позиційного ністагму з метою об'єктивізації вестибулярної дисфункції;
-візуальне та електроністагмографічне дослідження оптокінетичного ністагму з метою діагностики прихованих форм вестибулярних порушень;
-візуальне та електроністагмографічне дослідження характеру та ступеня експериментального калоричного та постережливого ністагму, наявності асиметрії, ступеня ВВР для оцінки характеру та ступеня вираженості вестибулярних порушень;
-Дослідження стійкості статичної рівноваги в позі Фішера, Ромберга та тандемної з метою встановлення ступеня впливу вестибулярних порушень на здатність зберігати певну позу;
-Дослідження динамічної рівноваги за допомогою ходьби із закритими очима по прямій, «крокуючого» тесту Фукуда до і після проведення експериментальних проб з метою оцінки ступеня впливу вестибулярних порушень на здатність до пересування;
-Дослідження координаторних порушень за допомогою тесту вертикального листа до і після проведення експериментальних проб з метою оцінки ступеня впливу вестибулярних порушень на здатність володіння власним тілом;
-Дослідження чутливості отолітового апарату до адекватних подразників - отолітова реакція (по Воячеку В.І.) з оцінкою ВВР та захисних рухів (ЗД);
-Дослідження вестибулосоматичних реакцій шляхом проведення двохвилинної проби кумуляції;
-Дослідження вестибулосенсорних реакцій з оцінкою вестибулярної ілюзії протиобігу (ВІП);
-аналіз результатів та висновок про ступінь стійкості та реактивності вестибулярної системи;
-оцінка типу вестибулярної збудливості: нормо-, гіпер-, гіпорефлексія (арефлексія), асиметрія, дисоціація;
-Визначення стадії компенсації - компенсація, субкомпенсація, декомпенсація.

Характеристика обмежень життєдіяльності пізнооглохлих хворих із вестибулярними порушеннями.
Обмеження життєдіяльності у пізнооглохших хворих виникають як наслідок сенсорного порушення (слухового, вестибулярного) і виявляються на рівні особистості, характеризуючи ті чи інші обмеження у повсякденній діяльності (у побуті та на виробництві).

Основними критеріями оцінки обмежень життєдіяльності є: ступінь функціональних порушень (слухових, вестибулярних, статокінетичних), тип перебігу, стадія захворювання, клінічний прогноз.
При проведенні МСЕ найбільші труднощі в оцінці обмежень життєдіяльності становлять хворі на вестибулярні та статокінетичні порушення.
У цих хворих необхідно оцінювати не тільки здатність спілкування та орієнтації, а й здатність пересування (за результатами дослідження вестибулярних та статокінетичних порушень).

Соціальна дезадаптація визначається як зниження здатності людини внаслідок обмежень життєдіяльності вести повноцінне життя у суспільстві. Соціальна недостатність характеризує побутові, економічні, соціальні наслідки хвороби та оцінюється фізичною незалежністю, можливістю орієнтації у навколишньому середовищі, мобільністю, інтеграцією у суспільство, економічною незалежністю.

Критеріями соціальної дезадаптації у пізнооглохлих хворих є:
-використання допоміжних та компенсуючих функціональний дефект технічних засобів;
-Здатність вільного пересування, що характеризує мобільність хворого;
-Здатність до виконання професійної діяльності;
-Здатність займатися трудовою діяльністю, що забезпечує економічну незалежність хворого;
-Здатність до комунікативних зв'язків та інтеграції у суспільство; -Необхідність сторонньої допомоги (частота, обсяг).

Ступінь виразності обмежень життєдіяльності та соціальної недостатності пізнооглохлого хворого лежить в основі визначення групи інвалідності.

Помірні обмеження життєдіяльності (ФК-2 (функціональний клас) за здатністю спілкування та орієнтації реєструються у 80% пізнооглохлих хворих.
У 20% виявляються значно виражені обмеження життєдіяльності (ФК-3) - це хворі, які гостро втратили слух і не володіють способом читання з губ. Спілкування для них можливе лише з використанням листа, що призводить до значної соціальної дезадаптації, утруднень у веденні незалежного існування, необхідності повсякденної допомоги родичів на весь період адаптації (до одного року), протягом якого хворий навчається у сурдопедагога читання з губ.

Як правило, пройшовши за рік 2-3 курси навчання, пізнооглохлі опановують здатність зчитування з губ повсякденного фразового мовлення. Після освоєння цього нового способу спілкування хворі отримують можливість спілкуватися на побутовому рівні та орієнтуватися у навколишньому середовищі з помірними обмеженнями (ФК-2).

При порушеннях вестибулярної та статокінетичної системи у пізнооглохлих хворих (більш ніж у 70%) поряд зі здатністю спілкування та орієнтації обмежена здатність до пересування (статокінетична здатність), при цьому значно – у 18%, помірно – у 43,7% хворих.

Необхідно враховувати, що навіть легкі обмеження пересування (ФК-1 – 38%) можуть перешкоджати професійній діяльності, оскільки 98% професій є «вестибулозалежними». Вестибулярні та статокінетичні порушення ускладнюють стан пізнооглохлих хворих на порушення пересування.
Помірні обмеження пересування призводять до необхідності обмеження переміщення хворого на район проживання, залежність від оточуючих при виході з дому; допомога необхідна 1-2 рази на тиждень (ФК-2), що є підставою для визначення 3-ї групи інвалідності.

p align="justify"> Значно виражене зниження здатності пересування при вестибулярних і статокінетичних порушеннях характеризується неможливістю виходу з будинку, повною непереносимістю їзди в транспорті, необхідністю допомоги оточуючих кілька разів на день (ФК-3), що є підставою до визначення 2-ї групи інвалідності терміном на один рік.

До значно вираженого обмеження життєдіяльності (ФК-3) більш тривалий термін частіше призводять статокінетичні і вестибулярні порушення, ніж слухові (13,7% і 9,5% відповідно).

У таблиці представлена ​​характеристика здібностей спілкування, орієнтації, пересування у пізнооглохлих хворих залежно від ступеня слухових, вестибулярних порушень, їх тривалості.

Оцінка обмежень життєдіяльності проводиться у разі прийнятому на практиці МСЕ ФК.

Оцінка ступеня вираженості обмежень життєдіяльності внаслідок слухових та вестибулярних порушень

За наявності виражених вестибулярних порушень міграція обмежена межами житла. Необхідність постійної сторонньої допомоги. Непрацездатні на період реабілітації (до 12 місяців).
Основні положення медико-соціальної експертизи пізнооглохлих хворих із вестибулярними порушеннями.
Експертна оцінка пізнооглохлого хворого, на відміну від хворого з долінгвальною глухотою, має суттєві особливості:
-часта поєднаність (до 75%) з вираженими вестибулярними та статокінетичними порушеннями, які посилюють тяжкість інвалідності та у 14% випадків призводять до значних обмежень життєдіяльності;
-гострий слуховий дефект призводить до втрати життєвих орієнтирів і до більш вираженої соціальної дезадаптації; необхідність оволодіння абсолютно новим способом спілкування (читання з губ) потребує зусиль, емоційних та фізичних витрат з боку хворого, підтримки та допомоги родичів; небажання хворого та родичів прийняти те, що трапилося (настання глухоти) і спробувати впоратися з ситуацією ускладнюють реабілітацію та збільшують терміни ресоціалізації, призводять до більш вираженої дезадаптації внаслідок психічних відхилень (депресія у 60% хворих). Стрес, спричинений глухотою, руйнує звичні соціальні зв'язки, обмежує соціальні контакти хворого.

МСЕ на сучасному етапі передбачає комплексність оцінки порушених функцій, що має бути впроваджено у практику.
Алгоритм експертної діагностики пізнооглохлих хворих передбачає:
-Оцінку обмежень життєдіяльності (спілкування, орієнтація, пересування) по ФК залежно від ступеня вираженості функціональних порушень та можливості їх корекції;
-Оцінку соціальної недостатності залежно від ступеня вираженості обмежень життєдіяльності.

Ступінь соціальної недостатності характеризується необхідністю (частотою, обсягом) допомоги оточуючих у зв'язку з обмеженою можливістю вести незалежне існування, бути економічно незалежним, необхідністю використання сурдотехнічних засобів для компенсації дефекту.

Діагностика ступеня обмежень життєдіяльності базується на комплексній оцінці клініко-функціональних порушень (слухових, вестибулярних, статокінетичних, психологічних) та можливості їх компенсації.

Необхідно мати на увазі, що при комплексному застосуванні зазначених методик можна дати об'єктивну оцінку ступеня порушення слуху. Так, виявивши кращу чутність з переважанням низьких або високих тонів, можна з певною мірою ймовірності зробити висновок про те, яка частина слухового аналізатора страждає у хворого - провідна або сприймаюча. Тип глухоти можна визначити і в тих випадках, коли хворий взагалі не чує пошепки, а розмовну мову сприймає лише на відстані кількох сантиметрів.

Таке різко виражене порушення слуху немає при приглухуватості, що з ізольованим ураженням елементів середнього вуха. У той самий час при поразці коркового відділу слухового аналізатора має місце речетональна дисоціація, що проявляється у збереженні тонального слуху і слабкому сприйнятті розбірливості шепітної чи розмовної мови. Тому при дослідженні слуху поряд з методом шепітного та розмовного мовлення раціонально використовувати метод порогової тональної аудіометрії.

Локалізація ураження слухового аналізатора при кохлеарному невриті різноманітна. Найбільш схильний до цього захворювання і небезпечний з точки зору наслідків рецепторний апарат внутрішнього вуха. Рідше уражаються слуховий нерв, ядра, провідники та центр слуху в корі мозку.

Хронічний гнійний середній отит (мезо- та епітимпаніт) характеризується тривалим перебігом з періодичним загостренням та порушенням слухової функції. Епітімпаніти на відміну від мезотимпанітів мають недоброякісний перебіг, важче піддаються консервативному лікуванню, частіше дають внутрішньочерепні отогенні ускладнення у вигляді тромбозу синуса, абсцесу мозку та мозочка, арахноїдиту. Порушення слуху за цієї форми захворювання більш виражено. При тривалому перебігу хронічного гнійного середнього отиту нерідко розвивається кохлеарний неврит, але все ж таки порушення слухової функції не досягає такого ступеня, як при первинних (чистих) формах кохлеарного невриту, і, як правило, не закінчується повною глухотою.

При дослідженні функції вестибулярного аналізатора застосовують такі методи:
-обертальна проба (на кріслі Барані), що дозволяє виявити ступінь зниження, підвищення або випадання функції вестибулярного аналізатора, повертальних сенсорних, рухових та вегетативних реакцій;
-калорична проба, що дозволяє визначити окремо ступінь зниження, підвищення або випадання функції, вестибулярного апарату та вираженість сенсорних, рухових та вегетативних реакцій;
-координаційні проби (статика, хода, палице-пальцева, пальценосова, діаодахкінез та ін), що дозволяють виявити та відмежувати вестибулярні порушення від мозочкових, а в ряді випадків - центральні вестибулярні порушення від периферичних.

Залежно від ступеня ураження слухового та вестибулярного апаратів клінічний перебіг захворювання може бути різним, що спричиняє певні труднощі при винесенні рішення про стан працездатності. Периферичні порушення вестибулярного аналізатора, що виникають зазвичай як ускладнення протягом хронічного гнійного середнього отиту (обмежений або дифузний лабіринтит), рідко призводять до стійкого зниження працездатності. При периферичному ураженні вестибулярного аналізатора запаморочення нетривалі, супроводжуються відчуттям обертання предметів, реакція відхилення рук та тулуба завжди відповідає повільній фазі ністагму, відсутні статокінетичні порушення та дисоціація калоричного та повертального ністагму.

Набагато частіше зустрічаються центральні вестибулярні порушення, пов'язані або з ураженням вестибулярних ядер та шляхів у задній черепній ямці, або з ураженням вестибулярних утворень у кірковопідкіркових відділах мозку. Якщо периферичні вестибулярні порушення компенсуються порівняно швидко (кілька тижнів, місяців), то компенсації центральних вестибулярних порушень потрібно більш тривалий період, іноді кілька років. Запаморочення при цьому відрізняються більшою тривалістю, мають менш виразний, невизначений характер. Сильні запаморочення з нападами різкого головного болю повторюються через значний проміжок часу при нормальній слуховій функції і супроводжуються в деяких випадках втратою свідомості.

Спонтанний центральний ністагм частіше буває великим, розгонистим (II, рідше; III ступеня), різко змінюється при зміні положення тіла, інколи ж і незалежно від цього. Реакція відхилення рук та тулуба не завжди відповідає повільній фазі ністагму (вестибулярна дисгармонія). Для ураження центральних вестибулярних відділів типова дисоціація калоричного та повертального ністагму. При надтенторіальних ураженнях, що мають місце три черепно-мозкові травми, хворі важко переносять дослідження вестибулярної функції обертанням: падають зі стільця, проробляючи при цьому ряд захисних рухів, як при істинному падінні (у бік повільного компонента ністагму); нерідко у своїй виникають нудота і блювота.

При дослідженні функції вестибулярного аналізатора необхідно враховувати суб'єктивну симптоматику – запаморочення, порушення рівноваги тощо. буд. Однак слід пам'ятати, що експериментально викликані калорічна і тим більше обертальна проби є сильними подразниками для вестибулярного аналізатора, внаслідок чого вони протипоказані при ішемічній хворобі серця, високому артеріальному тиску, вегетативно-судинної дистанції, епілепсії та виражених мозкових розладах.
Зазначені проби застосовуються як уточнення функціонального стану вестибулярного аналізатора, але й виявлення прихованих вестибулярних порушень.
У той же час у певному, досить обмеженому колі професій (льотчик, монтажник, висотник тощо) до вестибулярного апарату пред'являються підвищені вимоги. У зв'язку з цим результати досліджень мають оцінюватися з урахуванням комплексу даних клінічного обстеження: порушення рівноваги, запаморочення, спонтанного ністагму, статокінетичних порушень, супутніх захворювань та ін.

У інвалідів з патологією органу слуху зниження або випадання функції вестибулярного апарату в більшості випадків досить швидко компенсується за допомогою зору, мозочка, глибокого м'язового почуття та інших аналізаторів. Підтвердженням цього може бути той факт, що інваліди, зайняті у професіях, пов'язаних із навантаженням на вестибулярний аналізатор (штампувальник, токар), переважно справляються з роботою.

У багатьох осіб, які втратили слух внаслідок кохлеарного невриту або хронічного гнійного отиту з вторинним кохлеарним невритом, анатомічна близькість елементів слухового та вестибулярного аналізаторів часто обумовлює порушення функції вестибулярного апарату.

Використання загальноприйнятих методик щодо слухового і вестибулярного аналізаторів дозволяє об'єктивно оцінити рівень і рівень їх ураження. Так, за наявності гнійного чи адгезивного отиту уражається звукопровідна система. Відсутність змін барабанної перетинки та утруднення сприйняття високих тонів найчастіше вказують на ураження звукосприймаючої системи (неврит слухових нервів). Речетональна дисоціація, коли, при збереженні сприйняття тонального слуху слабо диференціюється розбірливість мови, свідчить про поразку центрального характеру (кірковий відділ, ядра тощо. п.).

Порівняння даних дослідження функції вестибулярного апарату, отриманих за допомогою калорічної та обертальної проб, з результатами дослідження живою мовою та тональною аудіометрією (при ураженні периферичної частини аналізатора) свідчить про прямий взаємозв'язок між глухотою або крайнім ступенем приглухуватості та повним випаданням або різким зниженням. Причому порушення слухової функції у глухих переважно носить виражений характер проти вестибулярної функцією.

Експертиза працездатності при кохлеовестибулярних порушеннях, спричинених кохлеарним невритом та хронічним гнійним отитом із вторинним кохлеарним невритом.

При вирішенні питань експертизи працездатності хворих на кохлеарний неврит і хронічний гнійний отит з вторинним кохлеарним невритом лікарі медико-соціальної експертизи повинні мати відомості про початок захворювання і характер його перебігу, про стан центральної нервової системи, внутрішніх органів, результати параклінічних методів дослідження, а також умовах праці хворого (параметри шуму, вібрація, контакт з токсичними речовинами, тривалість їх впливу на працюючого протягом зміни, наявність та ступінь впливу таких несприятливих виробничих факторів, як охолодження, вимушене положення тіла та ін.).

Необхідно враховувати поліморфний характер клінічних синдромів, ступінь виразності слухової та вестибулярної функцій, особливості перебігу хвороби, наявність ускладнень та ефективність проведеного лікування, а також освіту хворого, його професійний маршрут, трудову спрямованість, можливості навчання, перенавчання та працевлаштування на роботу, не пов'язану з впливом протипоказаних факторів.

При експертизі працездатності осіб, які страждають на хронічний гнійний середній отит, слід мати на увазі, що внутрішньочерепні ускладнення у хворих на хронічний гнійний епітимпаніт з карієсом, грануляціями і холестеатомою можуть наступити в будь-який час, а не тільки при виконанні важкої фізичної роботи.

Таким хворим доцільно рекомендувати проведення операції, що санує, після чого експертна оцінка стану працездатності виноситься з урахуванням ступеня порушення слухової функції.
Обмеження працездатності навіть за двостороннього хронічного гнійного середнього отиту (за винятком внутрішньочерепних отогенних ускладнень) з легким або помірним ступенем приглухуватості настає порівняно рідко.

В даний час завдяки удосконаленню медичного інструментарію та створенню спеціальних оптичних приладів з'явилася можливість хірургічної реконструкції звукопровідної системи при хронічному середньому та адгезивному отитах – тимпанопластику. Внаслідок цієї операції досягається повне або часткове пластичне відновлення пошкодженої або втраченої звукопровідної системи середнього вуха. Таким чином, операція передбачає, крім лікування хронічного гнійного процесу в середньому вусі (припинення гноетечі і попередження внутрішньочерепних ускладнень), також поліпшення слуху. Однак тимпанопластика - складне та трудомістке хірургічне втручання, яке проводиться далеко не у всіх хірургічних ЛОР-відділеннях, має обмежені свідчення та не завжди дає афективний результат.

Особи, які страждають на легкий або помірний ступінь приглухуватості (I і II ступеня), переважно працездатні. Слухопротезування в таких випадках часто є ефективним. Якщо робота хворих вимагає хорошого слуху (акустик, наладчик приладів, актор тощо.) чи пов'язані з шумом з виробництва, ефективність диференційованого слухосприйняття зі слуховим апаратом різко знижується. Тому, незважаючи на позитивні результати слухопротезування, ці хворі не можуть виконувати роботу в подібних умовах.

Лікарі медико-соціальної експертизи повинні мати на увазі, що обмеження працездатності у хворих на хронічний гнійний середній отит з вираженим порушенням слуху можливе лише за відсутності показань до слухоулучшающей операції або її неефективності.

Особам, які перенесли тимпанопластику, протипоказана робота в умовах підвищеного шуму та вібрації, що потребує великої фізичної напруги, у несприятливих метеорологічних та мікрокліматичних умовах, а також верхолазні, водолазні та кесонні роботи. Це тим, що з хронічному гнійному середньому отите нерідко розвивається вторинний кохлеарный неврит, який за вплив шуму і вібрації може прогресувати і призвести до погіршення слуху. Крім того, при тяжкій фізичній роботі можливе усунення протеза в середньому вусі, що нерідко призводить до порушення звукопроведення (втрати слуху) та до вестибулярних розладів.

Після слухоулучшающих операцій іноді спостерігаються вестибулярні розлади типу вестибулопатій, які у доопераційному періоді, не відзначалися і причина яких не завжди ясна. Тому, незважаючи на поліпшення слуху, вестибулярні розлади, що з'явилися, при значній вираженості можуть призвести до обмеження, а в окремих випадках і до повної втрати працездатності.

В експертній практиці нерідко відзначається переоцінка результатів експериментального дослідження при калоричній та обертальній пробах. У той же час особи, які страждають на кохлеарний неврит з різким порушенням слуху аж до глухоти або зі зниженням і навіть відсутністю функції вестибулярного апарату, успішно працюють у найрізноманітніших професіях, пов'язаних з навантаженням на вестибулярний апарат (штампувальник, токар, швачка-мотористка та ін.). ), оскільки дані порушення досить легко компенсуються іншими органами почуттів та аналізаторами.

Однак хворим з вестибулярною гіперрефлексією за наявності суб'єктивних відчуттів протипоказана робота на висоті, у рухомих механізмів, з електроприладами, біля вогню та на транспорті.
У них, особливо в середньому та літньому віці, виникають роздратування по вестибуло - окорухової рефлекторної дуги, які передаються як на вестибулоспінальні, вестибуло-вегетативні шляхи, так і на кіркові вестибулярні центри, що може викликати запаморочення, вегетативні реакції та порушення рівноваги.

Клінічними критеріями визначення стану працездатності хворих, які страждають на кохлеарний неврит або хронічний гнійний отит з вторинним кохлеарним невритом, для III групи інвалідності є крайній ступінь приглухуватості (III ступінь) або глухота (IV ступінь), помірні вестибулярні порушення (за відсутності центральної або у поєднанні з помірно вираженим гіпертензійним синдромом, вегетативно-судинними та іншими порушеннями), коли хворий не може продовжувати роботу за своєю професією, а працевлаштування, що рекомендується, пов'язане зі зниженням кваліфікації.

Таким хворим протипоказана робота водія транспорту, у механізмів, що рухаються, на висоті, в контакті з електрострумом, пов'язана з підняттям ваг.

Обмежено працездатними вважаються особи, у яких поряд з помірно вираженим порушенням слухової та вестибулярної функцій відзначається стійкий астенічний синдром, що вимагає зміни умов праці у своїй професії та значного скорочення обсягу виробничої діяльності, а також хворі з крайнім ступенем приглухуватості або глухотою, з вестибулярними розладами. що поєднуються з порушенням функцій нервової системи. Особливо це стосується осіб з низькою кваліфікацією або раніше не працювали, для яких значно обмежені можливості працевлаштування.

Критеріями визначення ІІ групи інвалідності є: гостра та незворотна втрата слуху та випадання функції вестибулярного аналізатора (наприклад, внаслідок ототоксичної дії стрептоміцину), причому в даному випадку інвалідність ІІ групи встановлюється терміном на один рік для адаптації з подальшим визначенням ІІІ групи та рекомендацією працевлаштування, перек або перенавчання; стійкі вестибулярні розлади системного характеру центрального генезу, що супроводжуються вираженими порушеннями з боку нервової системи (вегетативно-судинні та мозочково-вестибулярні розлади, гіпертензійний синдром та ін.) та порушенням рівноваги, що ускладнюють пересування хворого.

Підстав для встановлення I групи інвалідності хворим з патологією кохлео-вестибулярного аналізатора немає.

У експертній практиці рівень втрати слухових функцій нерідко визначається без диференціації рівня поразки слухового аналізатора. У зв'язку з цим у разі порушення периферичного відділу слухового аналізатора оцінка стану працездатності має проводитися з консультативною участю отоларинголога.

При поразці центральних відділів слухового аналізатора (наявність рече-тональної дисоціації та інших.) медико-соціальна експертиза хворих здійснюється отоларингологом і неврологом.

Експертиза працездатності хворих із порушенням лише слухового аналізатора.