Основні підходи щодо визначення антибіотикорезистентності. Глобальна стратегія по стримуванню резистентності до антимікробних препаратів. Як це відбувається

Антибактеріальні препарати є важливим і часто головним компонентом комплексної терапії інфекційної патології в акушерській практиці, їх раціональне та обґрунтоване застосування в більшості випадків визначає ефективність лікування, сприятливі акушерські та неонатальні результати.

У Росії в даний час використовується 30 різних груп антибіотиків, а кількість препаратів (без урахування неоригінальних) наближається до 200. У США показано, що одними з найчастіше призначених вагітним є антибіотики: 3 з 5 застосовуваних препаратів під час вагітності є антибактеріальними засобами. Незважаючи на те, що невелика кількість досліджень виявила можливі негативні наслідки антибактеріальної терапії під час вагітності, частота використання протимікробних препаратів при гестації залишається значною мірою невідомою.

Необхідно сказати, що мікробіологічною особливістю гнійно-запальних захворювань в акушерстві, гінекології та неонатології є полімікробна етіологія цих захворювань. Серед збудників гнійно-запальних захворювань урогенітального тракту у вагітних та породіль домінують умовно-патогенні ентеробактерії. E. coli, Klebsiella spp ., Proteus spp.), часто в асоціації з облігатними анаеробами сімейства бактероїдів - Prevotella spp. та анаеробними коками. В останні роки збільшилася роль ентерококів в етіології гнійно-запальних захворювань в акушерстві та неонатології, що, мабуть, пов'язано зі стійкістю цих бактерій до цефалоспоринів, які широко використовуються в акушерській практиці. Загальні закономірності динаміки етіологічної структури гнійно-запальних захворювань дозволяють сказати, що в кожному стаціонарі є певна епідеміологічна ситуація, біологічні особливості збудників та їх чутливість до антибіотиків, у зв'язку з чим необхідний локальний моніторинг за видовим складом та антибіотикорезистентністю виділених мікроорганізмів, що визначає та лікування захворювання.

Застосування антибактеріальних препаратів в акушерській практиці має низку особливостей, які слід враховувати для ефективного лікування інфекційно-запальних захворювань у вагітних та породіль. Антибактеріальна терапія гнійно-запальних захворювань в акушерстві та гінекології може бути ефективною лише з урахуванням їх клініки, етіології, патогенезу та низки особливостей, що виникають в організмі вагітних жінок та визначають правильний вибір та адекватне застосування антибактеріальних препаратів.

Під час вагітності антибактеріальна терапія має бути спрямована на ліквідацію інфекції, попередження зараження плода та новонародженого, а також розвитку післяпологових гнійно-запальних захворювань. Раціональне та ефективне застосування антибіотиків при вагітності передбачає виконання наступних умов:

• необхідно використовувати лікарські засоби тільки із встановленою безпекою застосування при вагітності, з відомими шляхами метаболізму (критерії Управління з санітарного контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA));
• при призначенні препаратів слід враховувати термін вагітності, необхідно особливо ретельно підходити до призначення антимікробних препаратів у І триместрі гестації;
• у процесі лікування необхідний ретельний контроль за станом матері та плода.

Антибактеріальні препарати для використання в акушерській практиці не повинні мати ні тератогенних, ні ембріотоксичних властивостей; при можливості при максимальній ефективності бути малотоксичними, з мінімальною частотою небажаних лікарських реакцій. Ряд сучасних антибіотиків повністю задовольняє цим вимогам, зокрема інгібіторозахищені пеніциліни, цефалоспорини та макроліди. Сучасна антибіотикотерапія окремих нозологічних форм починається з емпіричного лікування, коли антибіотики вводять відразу після діагностування захворювання з урахуванням можливих збудників та їхньої чутливості до препаратів. При виборі препарату для стартової терапії враховують відомі літературні дані про його спектр впливу на мікроорганізми, фармакокінетичні особливості, етіологічну структуру даного запального процесу, структуру антибіотикорезистентності. Перед початком терапії слід отримати матеріал від хворої щодо мікробіологічного дослідження.

З перших днів захворювання доцільно призначати антибіотик або комбінацію антибіотиків, які максимально перекривають спектр можливих збудників захворювання. Для цього необхідно використовувати комбінації синергідно діючих антибіотиків з спектром дії, що доповнюють один одного, або один препарат з широким спектром дії. При позитивній динаміці захворювання виходячи з результатів мікробіологічного дослідження можна перейти препарати більш вузького спектра дії. Після виділення збудника та визначення його чутливості до антимікробних препаратів за відсутності клінічного ефекту від розпочатої емпіричної терапії доцільно продовжити лікування тим препаратом, до якого, за даними аналізу, чутливий збудник захворювання. Цілеспрямована монотерапія часто буває ефективніша, вона вигідніша і в економічному відношенні. Комбінація антибактеріальних препаратів показана при лікуванні захворювань полімікробної етіології з метою зниження можливості розвитку антибіотикорезистентності деяких видів бактерій для використання переваги спільної дії антибіотиків, у т. ч. зменшення дози використовуваних препаратів та їх побічної дії. Однак слід враховувати, що комбінована терапія, як правило, менш вигідна економічно ніж монотерапія.

Антибактеріальна терапія гнійно-запальних захворювань в акушерстві та гінекології має бути системною, а не локальною. При системному лікуванні вдається створити необхідну концентрацію антибіотиків у крові та осередку ураження, підтримуючи її необхідний час. Місцеве використання антибактеріальних препаратів не дозволяє досягти зазначеного ефекту, що в свою чергу може призвести до селекції резистентних штамів бактерій і недостатньої ефективності локальної антибіотикотерапії, що проводиться.

Антибіотикорезистентність мікроорганізмів – одна з найгостріших проблем сучасної медицини. Стійкість мікроорганізмів розрізняють двох типів: первинну (видову), обумовлену відсутністю мішені для лікарської речовини, непроникністю мембрани клітини, ферментативною активністю збудника; та вторинну, набуту, - при використанні помилкових доз препарату та ін.

«Якщо сучасна медицина … докорінно не перегляне ставлення до використання антибіотиків, рано чи пізно настане постантибіотична епоха, в якій багато поширених інфекційних захворювань лікувати стане нічим, і вони знову нестимуть безліч людських життів. Унеможливляться хірургія, трансплантологія та багато інших галузей медицини…» Ці гіркі слова генерального директора Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), доктора Маргарет Чен, виголошені у Всесвітній день здоров'я 2011 року, сьогодні звучать ще актуальніше. Бактерії з лікарською стійкістю стрімко поширюються планетою. Дедалі більше основних лікарських засобів перестає діяти на бактерії. Арсенал терапевтичних засобів швидко скорочується. У наші дні у країнах Європейського Союзу, Норвегії та Ісландії щорічно близько 25 тис. людей помирають від інфекцій, спричинених резистентними бактеріями, причому більшість таких випадків спостерігається у лікарнях. Вітчизняна проблема лікарської стійкості мікроорганізмів також розцінена як загроза національній безпеці, що підтверджує Всесвітній економічний форум, який включив Росію до списку країн із глобальним ризиком, оскільки 83,6% російських сімей безконтрольно приймають протимікробні препарати. За даними МОЗ РФ, близько 16% росіян на сьогоднішній день мають антибіотикорезистентність. При цьому 46% населення Росії переконані в тому, що антибіотики вбивають віруси так само, як і бактерії, і тому призначають антибіотики при перших симптомах ГРВІ і грипу. В даний час 60-80% лікарів в РФ для перестрахування призначають антибіотики, не перевіряючи, чи діятиме він на даний штам бактерії у даного конкретного пацієнта. Ми власноруч вирощуємо монстрів - супербактерії. Разом з цим за останні 30 років не було відкрито жодного нового класу антибіотиків, але за цей час резистентність деяких збудників до окремих антибіотиків повністю виключила можливість їх застосування в даний час.

Ключова причина розвитку резистентності – неналежне використання антимікробних препаратів, таке як:

• застосування препаратів без необхідності або проти захворювання, яке даний препарат не лікує;
• прийом препаратів без призначення медичним фахівцем;
• недотримання запропонованого режиму прийому антибіотиків (недостатнє чи надмірне застосування препаратів);
• надмірне призначення антибіотиків лікарями;
• передача антибіотиків іншим особам або використання залишків вказаних лікарських засобів.

Стійкість ставить під загрозу досягнення сучасної медицини. Повернення в доантибіотикову еру може призвести до того, що багато інфекційних хвороб у майбутньому стануть невиліковними та неконтрольованими. У багатьох країнах уже зараз діють державні програми боротьби з антибіотикорезистентністю.

Термін «супербактерія» (superbug) останніми роками став дедалі частіше з'являтися у професійної літературі, а й у ЗМІ для немедичної аудиторії. Йдеться про мікроорганізми, що мають стійкість до всіх відомих антибіотиків. Як правило, супербактеріями виявляються внутрішньолікарняні штами. Поява стійкості до антибіотиків - це природний біологічний феномен, що відображає в дії еволюційні закони мінливості та природного відбору Чарльза Дарвіна з тією різницею, що як фактор «відбору» виступає діяльність людини, а саме - нераціональне застосування антибіотиків. Стійкість бактерій до антибіотиків розвивається внаслідок мутацій або внаслідок набуття генів резистентності від інших бактерій, які вже мають стійкість. Виявилося, що супербактерії відрізняє від інших наявність ферменту метало-b-лактамази-1 Нью-Делі (NDM1; вперше він був виявлений саме в Нью-Делі). Ензим забезпечує резистентність до одного з найбільш дієвих класів антибіотиків – карбапенемів. Як мінімум кожен десятий штам бактерій, що несуть ген ферменту NDM1, має додатковий, поки не розшифрований набор генів, що забезпечує панрезистентність, - жоден антибіотик не здатний впливати на цей мікроорганізм ні бактерицидно, ні навіть бактеріостатично. Імовірність передачі гена NDM1 від бактерії до бактерії велика, оскільки він виявлений у плазмідах – додаткових позахромосомних носіях генетичної інформації. Ці форми життя передають один одному генетичний матеріал горизонтально, без поділу: вони попарно з'єднуються цитоплазматичними містками, якими з однієї клітини в іншу транспортуються кільцеві РНК (плазміди). Різновидів бактерій, що включилися до «суперпроцесу», стає дедалі більше. Це насамперед збудники анаеробної та аеробної ранової інфекції – клостридії, золотистий стафілокок (у деяких країнах стійкими до одного чи багатьох антибіотиків є понад 25% штамів цього інфекту), клебсієли, ацинетобактер, псевдомонади. А також найчастіший патоген при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів – кишкова паличка.

Дуже важливо у боротьбі з проблемою резистентності дотримання правил призначення антимікотиків та антибіотиків. На тлі наступу супербактерій стали з'являтися оптимістичні повідомлення про те, що знайдено способи боротьби з непереможним ворогом. Одні сподіваються на бактеріофаги, інші - на покриття з нанопорами, що притягають будь-які бактерії за рахунок різниці зарядів, треті шукають нові антибіотики.

До медичних можливостей подолання антибіотикорезистентності належать застосування альтернативних способів лікування інфекційних процесів. У США, Європі та Росії відбувається ренесанс таргетної терапії інфекцій за допомогою бактеріофагів. Перевагами фаготерапії є її висока специфічність, відсутність пригнічення нормальної флори, бактерицидна дія, у т. ч. у біоплівках, самореплікація бактеріофагів у вогнищі ураження, тобто «автоматичне дозування», відсутність токсичних та тератогенних ефектів, безпека під час вагітності, гарна переносимість та дуже низький хіміотерапевтичний індекс. Призначення бактеріофагів можна без перебільшень назвати високоспецифічною антибактеріальною терапією. Історично єдиними лікарськими засобами, що пригнічують зростання бактерій, були антибактеріальні віруси – бактеріофаги. Препарати бактеріофагів мають хороші перспективи як альтернативу хіміотерапевтичної антибактеріальної терапії. На відміну від антибіотиків вони мають сувору селективність дії, не пригнічують нормальну мікрофлору, стимулюють фактори специфічного та неспецифічного імунітету, що особливо значимо при лікуванні хронічних запальних захворювань або бактеріоносійства.

Лікувально-профілактичні бактеріофаги містять поліклональні вірулентні бактеріофаги широкого діапазону дії, активні у т. ч. і щодо бактерій, стійких до антибіотиків. Фаготерапія може успішно поєднуватися із призначенням антибіотиків.

Таким чином, в умовах формування антимікробної резистентності, формування стійких бактеріальних плівок необхідність нових альтернативних лікувальних технологій і антимікробних препаратів набуває все більшої значущості. Перспективи застосування бактеріофагів стосуються не лише антимікробної терапії, а й високоточної діагностики та онкології.

Але це не повинно заспокоювати. Бактерії все одно розумніші, швидше і досвідченіші за нас! Найвірніший шлях - тотальна зміна системи використання антибіотиків, посилення контролю, різке обмеження доступності препаратів без рецепта, заборона нелікувального використання антибіотиків у сільському господарстві. У США прийнято програму «Getsmart» («Думай!»), орієнтована на розумне використання антибіотиків. Канадська програма "Do bugs need drugs?" («А чи потрібні мікробам ліки?») скоротила майже на 20% застосування антибіотиків при інфекціях дихальних шляхів. У Росії ж поки що проблема широкого та безконтрольного використання антибіотиків обговорюється мало і не зустрічає активної протидії медичної спільноти та державних структур, що регулюють обіг лікарських засобів.

У другому кварталі 2014 р. Всесвітня організація охорони здоров'я опублікувала звіт про антибіотикорезистентність у світі. Це одна з перших детальних доповідей за останні 30 років, що стосується такої актуальної глобальної проблеми. У ньому проаналізовано дані зі 114 країн, у т. ч. Росії, на підставі яких зроблено висновок про те, що резистентність до антибіотиків на сьогоднішній день відзначається вже у всіх країнах світу, незалежно від рівня їхнього добробуту та економічного розвитку. Російська Федерація у 2014 році зі свого боку стала ініціатором підписання документа, в якому закріплено, що оцінка ситуації з антибіотикорезистентністю в країні є національним пріоритетом. Ситуація, що склалася, має велике соціально-економічне значення і розглядається як загроза національній безпеці. Для подолання цієї проблеми у 2014 р. було успішно проведено низку самітів фахівців з антибактеріальної терапії у Самарі, Єкатеринбурзі, Санкт-Петербурзі та Новосибірську. Експертна рада з охорони здоров'я при Комітеті із соціальної політики Ради Федерації активно займається розробкою стратегічних напрямів цієї проблеми. Проведення самітів подібного формату дозволить оформити та консолідувати думку провідних фахівців у всіх регіонах РФ та донести наші ідеї до Міністерства охорони здоров'я та Уряду РФ. Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує реальні заходи щодо профілактики інфекцій на початковому етапі - за рахунок покращення гігієни та доступу до чистої води, боротьби з інфекціями в медичних закладах та вакцинації, а також звертає увагу на необхідність розробки нових лікарських засобів та діагностичних тестів мікробної резистентності, а також розробку національних рекомендацій щодо раціонального використання антибіотиків та національних регламентів для контролю їх дотримання. Прикладом ефективності цих заходів є національні компанії в країнах Європи. Наприклад, прийнята в Таїланді програма «Антибіотики: розумний підхід» спрямована на посилення контролю за призначенням та відпусткою антибактеріальних препаратів та адресована як лікарям, так і пацієнтам. Спочатку було розроблено та впроваджено зміни принципів призначення антибіотиків, що призвело до зниження обсягу їх споживання на 18–46%. Далі створені децентралізовані мережі, які об'єднали місцевих та центральних партнерів для подальшого розширення програми. В Австралії було вжито комплексний пакет заходів, спрямованих на підвищення культури споживання антибіотиків. Ключова роль у стримуванні антимікробної резистентності з урахуванням багаторічного періоду боротьби з нею в даний час приділяється урядам і політикам, а також навчанню працівників охорони здоров'я. Багато країн реалізують програми безперервного навчання щодо раціонального застосування антибіотиків.

Аналіз літературних джерел, звітів щодо виконання завдань глобальної стратегії та резолюцій з антибіотикорезистентності показав невелику кількість відомостей про участь Росії у даному світовому процесі, чому свідчення про недостатність проведених досліджень у цій галузі. У зв'язку з цим перед вітчизняною охороною здоров'я стоять завдання щодо створення надійної системи нагляду за застосуванням антибіотиків, організації мережі спостереження за антибіотикорезистентністю, систематичного збору даних антибіотикограм та поширення клінічних наслідків цього явища. Для подолання стійкості бактерій до антибіотиків потрібний системний міжвідомчий підхід та активні дії на національному рівні.

Дослідження виконано за рахунок гранту Російського наукового фонду (проект №15-15-00109).

Література

1. Балушкина А. А., Тютюнник В. Л.Основні засади антибактеріальної терапії в акушерській практиці // Російський медичний журнал. Акушерство та гінекологія. 2014 № 19. С. 1425-1427.
2. Гуртової Би. Л., Кулаков Ст І., Воропаєва С. Д.Застосування антибіотиків в акушерстві та гінекології. М: Триада-Х, 2004. 176 c.
3. Клінічні поради. Акушерство та гінекологія. 4?е вид., Перераб. та дод. / За ред. В. Н. Сєрова, Г. Т. Сухих. М.: Геотар-Медіа, 2014. 1024 с.
4. Козлов Р. З., Голуб А. У.Стратегія використання антимікробних препаратів як спроба ренесансу антибіотиків // Клин. мікробіол. та антимікроб. хіміотер. 2011. № 13(4). С. 322-334.
5. Кузьмін В. Н.Сучасні підходи до лікування запальних захворювань органів малого тазу // Consilium medicinum. 2009. № 6, т. 11, с. 21–23.
6. Лікарські засоби в акушерстві та гінекології / За ред. акад. РАМН В. Н. Сєрова, акад. РАМН Г. Т. Сухих. 3-тє вид., Випр. та дод. М: ГЕОТАР-Медіа, 2010, 320 с.
7. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії / За ред. Л. С. Страчунського, Ю. Б. Білоусова, С. Н. Козлова. Вид-во НДІАХ СДМА, 2007. 384 с.
8. Зростаюча загроза розвитку антимікробної резистентності. Можливі заходи. Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013. 130 с.
9. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A.та ін. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66 (6). P. 3–12.
10. Broe A., Pottegard A., Lamont R. F.та ін. Удосконалення використання антибіотиків в екзотичній періоді 2000–2010: prevalence, timing, category, and demographics // BJOG. 2014. Vol. 121 (8). 988-996.
11. Lapinsky S. E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29 (3). P. 509-520.
12. Antimicrobial resistance Global Report on surveillance 2014/226 Ap2.2 Guiding WHO documents для surveillance AMR General and comprehensive recommendations. Available at: http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_ Strategy. htm/en/WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance.
13. Reporting protocol: Європейський Antibiotic Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Version 3, 2013. 43 с.
14. Експерт consulting на антимікробійній репресії/Report on a meeting Edited by: Dr Bernardus Ganter, Dr John Stelling. World Health Organization, 2011. Доступно на: http://www.euro.who.int/pubrequest .
15. Бактеріальний challenge: time to react/European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, 2009. Доступно на: http://www.ecdc.europa.eu.
16. European strategic action plan on antibiotic resistance 2011-2016/Dr Guenael Rodier, Director, Division of Communicable Diseases, Health Security and Environment - Європейський регіональний комітет ВООЗ, 61 сесія, 12-15.09.2011.
17. Zsuzsanna Jakab. Prevention of health-care-associated infections (HAI) and antimicrobial resistance (AMR) in Europe WHO/V International Conference on Patient Safety, Healthcare Associated Infection and Antimicrobial Resistance, Madrid, Spain, 2010.
18. Antibiotic use in eastern Europe: cross-national database study in coordination with WHO Regional Office for Europe // Lancet Infectious Diseases. 2014. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S1473–3099 (14)70071–4.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases // Treatment Guidelines. 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR-11).
20. Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A.та ін. Characterization of incFIIplasmid encoding NDM-1 від Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. №7 (4). e34752. Epub 2012. 12 квітня.
21. Leski T., Vora GJ, Taitt C. R. Multidrug resistency determinantsfrom NDM-1?виробляючи Klebsiellapneumoniae в США // Int. J. Antimicrob. agents. 2012. № 17. Epub ahead of print.
22. Tateda K. Antibiotic-resistant bacteria and new directions of antimicrobial chemotherapy //RinshoByori. 2012. №60 (5). P. 443-448.
23. Bolan G. A., Sparling PF, Wasserheit J. N. emerging threat untreatable gonococcal infection // N. Engl. J. Med. 2012. № 9; 366 (6). P. 485-487.
24. Preventing Hospital-Aquired Infection // Clinical Guidelines. 2000. Р. 42.
25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bacterial Sepsis in Pregnancy // Green-top Guideline. 2012. № 64 a.
26. Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A.та ін. Найкращі interventions в severe sepsis and septic shock: за оцінкою evidence one decade later // Minerva Anestesiol. 2012. № 78 (6). P. 712-724.
27. SOGC клінічна праця guideline Antibiotic Prophylaxis // Obstetric Procedures. 2010. № 247.

Л. В. Адамян,доктор медичних наук, професор, академік РАН
В. Н. Кузьмін 1 , доктор медичних наук, професор
К. Н. Арсланян, кандидат медичних наук
Е. І. Харченко, кандидат медичних наук
О. Н. Логінова, кандидат медичних наук

ГБУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ,Москва

Останніми роками значно зростає значимість вивчення мікроорганізмів, здатних викликати патологічні зміни у людини. Актуальність теми визначається все більшим зростанням уваги до проблеми резистентності мікроорганізмів до антибіотиків, яка стає одним із факторів, що призводить до стримування широкого використання антибіотиків у медичній практиці. Ця стаття присвячена вивченню загальної картини виділених збудників та антибіотикорезистентності найчастіше зустрічаються. У ході роботи було вивчено дані бактеріологічних досліджень біологічного матеріалу від пацієнтів клінічної лікарні та антибіотикограм за 2013-2015 роки. Відповідно до отриманих загальних відомостей кількість виділених мікроорганізмів та антибіотикограм неухильно зростає. За результатами, отриманими під час вивчення резистентності виділених мікроорганізмів до антибіотиків різних груп, варто насамперед відзначити її мінливість. Для призначення адекватної терапії та запобігання несприятливому результату необхідно своєчасне отримання даних про спектр та рівень антибіотикорезистентності збудника у кожному конкретному випадку.

Мікроорганізми

антибіотикорезистентність

лікування інфекцій

1. Єгоров Н.С. Основи вчення про антибіотики – М.: Наука, 2004. – 528 c.

2. Козлов Р.С. Сучасні тенденції антибіотикорезистентності збудників нозокоміальних інфекцій в ВРІТ Росії: що на нас чекає далі? // Інтенсивна терапія. №4-2007.

3. Методичні вказівки МУК 4.2.1890-04. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів – Москва, 2004.

4. Сидоренко С.В. Дослідження поширення антибіотикорезистентності: практичне значення для медицини//Інфекції та антимікробна терапія.-2002, 4(2): С.38-41.

5. Сидоренко С.В. Клінічне значення антибіотикорезистентності грампозитивних мікроорганізмів // Інфекції та антимікробна терапія. 2003, 5 (2): С.3-15.

Останніми роками значно зростає значимість вивчення мікроорганізмів, здатних викликати патологічні зміни у людини. Відкриваються та досліджуються нові види, їх властивості, вплив на цілісність організму, біохімічні процеси, що відбуваються в ньому. І поряд з цим зростає увага до проблеми резистентності мікроорганізмів до антибіотиків, яка стає одним із факторів, що призводить до стримування широкого використання антибіотиків у медичній практиці. Розробляються різні підходи до практичного застосування цих лікарських засобів, що сприяють зниженню стійких форм.

Метою нашої роботи було вивчення загальної картини виділених збудників та антибіотикорезистентності найчастіше зустрічаються.

У ході роботи було вивчено дані бактеріологічних досліджень біологічного матеріалу від пацієнтів клінічної лікарні та антибіотикограм за 2013-2015 роки.

Відповідно до отриманих загальних відомостей кількість виділених мікроорганізмів та антибіотикограм неухильно зростає (таблиця 1).

Таблиця 1. Загальні відомості.

В основному були виділені такі збудники: близько третини - Ентеробактерії, третина - Стафілококкі, інших (Стрептококи, неферментуючі бактерії, гриби Кандіда) трохи менше. При цьому з верхніх дихальних шляхів, ЛОР-органів, ран – частіше виділялася грам-позитивна кокова флора; грам-негативні палички - найчастіше з мокротиння, ран, сечі.

Картина резистентності до антибіотиків S.aureus за досліджувані роки не дозволяє виявити однозначних закономірностей, що цілком очікувано. Так, наприклад, стійкість до пеніциліну має тенденцію до зниження (проте знаходиться на досить високому рівні), а до макролідів зростає (таблиця2).

Таблиця 2. Резистентність S. aureus.

Відповідно до отриманого результату при лікуванні даного збудника ефективними препаратами (резистентність до яких падає) є: Цефалоспорини I-II поколінь, «Захищені» Пеніциліни, Ванкоміцин, Лінезолід, Аміноглікозиди, Фторхінолони, Фуранові; небажаними – Пеніциліни, Макроліди.

Що стосується вивчених стрептококів: піогенний стрептококи групи А зберігає високу чутливість до традиційних антибіотиків, тобто лікування ними досить ефективно. Варіації виникають серед виділених стрептококів групи або С, тут резистентність поступово зростає (таблиця 3). Для лікування слід використовувати Пеніциліни, Цефалоспорини, Фторхінолони, і не варто застосовувати Макроліди, Аміноглікозиди, Сульфаніламіди.

Таблиця 3. Резистентність Стрептококів.

Ентерококи більш стійкі від природи, тому коло вибору препаратів дуже вузьке від початку: «Захищені» Пеніциліни, Ванкоміцин, Лінезолід, Фуранові. Зростання резистентності, за результатами дослідження, не відзначається. Небажаними до застосування залишаються «Прості» Пеніциліни, Фторхінолони. Важливо враховувати, що Ентерококи мають видову стійкість до Макролідів, Цефалоспоринів, Аміноглікозидів.

Третина виділених клінічно значимих мікроорганізмів – ентеробактерії. Виділені у пацієнтів відділень Гематології, Урології, Нефрології вони частіше малорезистентні, на відміну від висіяних у пацієнтів реанімаційних відділень (таблиця 4), що підтверджується і в загальноросійських дослідженнях. При призначенні антимікробних препаратів слід робити вибір на користь наступних ефективних груп: «Захищені» Аміно- та Уреїдо-Пеніциліни, «Захищені» Цефалоспорини, Карбопенеми, Фуранові. Небажано використовувати пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди, резистентність до яких в останній рік зросла.

Таблиця 4. Резистентність ентеробактерій.

За результатами, отриманими під час вивчення резистентності виділених мікроорганізмів до антибіотиків різних груп, варто насамперед відзначити її мінливість. Відповідно, дуже важливим моментом є періодичне спостереження за динамікою та застосування отриманих даних у медичній практиці. Для призначення адекватної терапії та запобігання несприятливому результату необхідно своєчасне отримання даних про спектр та рівень антибіотикорезистентності збудника в кожному конкретному випадку. Нераціональне призначення та застосування антибіотиків може призвести до виникнення нових, більш стійких штамів.

Бібліографічне посилання

Глобальна стратегія ВООЗ щодо стримування резистентності до антимікробних препаратів

11 вересня 2001 р. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я опублікувала Глобальну стратегію щодо стримування резистентності до протимікробних препаратів. Ця програма спрямована на забезпечення гарантій ефективності таких життєво важливих препаратів, як антибіотики, не тільки для нинішнього покоління людей, але й у майбутньому. Без узгоджених дій всіх країн багато великих відкриттів, зроблених вченими-медиками за останні 50 років, можуть втратити своє значення через поширення антибіотикорезистентності.

Антибіотики є одним із найбільш значних відкриттів 20 століття. Завдяки їм стало можливо лікувати та виліковувати ті захворювання, які раніше були смертельними (туберкульоз, менінгіт, скарлатина, пневмонія). Якщо людство зможе захистити це найбільше досягнення медичної науки, воно вступить у постантибиотическую епоху.

За останні 5 років понад 17 млн. доларів було витрачено фармацевтичною промисловістю на дослідження та розробку лікарських засобів, що застосовуються для лікування інфекційних захворювань. Якщо резистентність мікроорганізмів до лікарських засобів розвиватиметься швидко, більшість цих інвестицій можуть бути втрачені.

Стратегія ВООЗ щодо стримування резистентності до протимікробних препаратів стосується всіх, хто тією чи іншою мірою має відношення до застосування чи призначення антибіотиків – від пацієнтів до лікарів, від адміністративних працівників лікарень до міністрів охорони здоров'я. Ця стратегія – результат 3-річної роботи експертів ВООЗ та співробітничих організацій. Вона спрямована на сприяння розумному застосуванню антибіотиків з метою мінімізувати резистентність та дати можливість наступним поколінням застосовувати ефективні антимікробні препарати.

Інформовані пацієнти зможуть не чинити тиску на лікарів, щоб останні призначали їм антибіотики. Утворені лікарі призначатимуть лише ті лікарські засоби, які справді потрібні для лікування пацієнта. Адміністративні працівники лікарень зможуть проводити на місцях детальне моніторування ефективності лікарських засобів. Міністри охорони здоров'я зможуть зробити так, щоб більшість дійсно необхідних препаратів були доступні для використання, тоді як неефективні препарати не застосовувалися.

Використання антибіотиків у харчовій промисловості також сприяє зростанню антибіотикорезистентності. На сьогоднішній день 50% всіх вироблених антибіотиків застосовується в сільському господарстві не тільки для лікування хворих тварин, але і як стимулятори зростання великої рогатої худоби та птахів. Стійкі мікроорганізми можуть передаватися від тварин до людини. Для запобігання цьому, ВООЗ рекомендує послідовність дій, включаючи обов'язкове виписування рецепту на всі антибіотики, що застосовуються для лікування тварин та зняття з виробництва антибіотиків, що використовуються як стимулятори зростання.

Антибіотикорезистентність – природний біологічний процес. Зараз ми живемо у світі, де антибіотикорезистентність швидко поширюється, і зростає кількість життєво необхідних препаратів, які стають неефективними. В даний час резистентність мікроорганізмів зареєстрована до антибіотиків, які застосовуються для лікування менінгіту, захворювань, що передаються статевим шляхом, госпітальних інфекцій і навіть до нового класу антиретровірусних препаратів, які застосовуються для лікування ВІЛ-інфекції. У багатьох країнах мікобактерії туберкульозу резистентні як мінімум до двох серед найефективніших препаратів, які застосовуються для лікування туберкульозу.

Ця проблема однаковою мірою стосується як високорозвинених та індустріальних, так і країн, що розвиваються. Надмірне застосування антибіотиків у багатьох розвинених країнах, недостатня тривалість курсу лікування у бідних - зрештою створюється однакова загроза для людства загалом.

Антибіотикорезистентність – глобальна проблема. Немає країни, яка б дозволити собі ігнорувати її, і немає країни, яка б не відповідати неї. Лише одночасно дії зі стримування зростання антибіотикорезистентності в кожній окремій країні зможуть дати позитивні результати в усьому світі.

Останнє оновлення: 11.02.2004

Згідно з історичними джерелами, ще багато тисячоліть тому наші предки, зіткнувшись із хворобами, що викликаються мікроорганізмами, боролися з ними доступними засобами. Згодом людство почало розуміти, чому ті чи інші використовувані з давніх-давен ліки здатні впливати на певні хвороби, і навчилося винаходити нові ліки. Наразі обсяг коштів, що використовуються для боротьби з патогенними мікроорганізмами, досяг особливо великих масштабів, порівняно навіть із недавнім минулим. Давайте розглянемо, як упродовж своєї історії людина, часом не підозрюючи, використовувала антибіотики, і як, у міру накопичення знань, використовує їх зараз.

Спецпроект про боротьбу людства з патогенними бактеріями, виникнення стійкості до антибіотиків та нової ери в антимікробній терапії.

Спонсор спецпроекту - розробник нових високоефективних бінарних антимікробних препаратів.

Бактерії з'явилися на нашій планеті, за різними оцінками, приблизно 3,5-4 мільярди років тому, задовго до еукаріотів. Бактерії, як і всі живі істоти, взаємодіяли одна з одною, конкурували та ворогували. Ми не можемо точно сказати, чи використовували вони вже тоді антибіотики, щоб перемогти інших прокаріотів у сутичці за найкраще середовище чи поживні речовини. Але існують докази наявності генів, що кодують стійкість до бета-лактаму, тетрацикліну та глікопептидних антибіотиків, у ДНК бактерій, які перебували у стародавньому пермафрості віком 30 000 років.

З моменту, який прийнято вважати офіційним відкриттям антибіотиків, минуло трохи менше ста років, але проблема створення нових антимікробних препаратів і використання вже відомих за умови резистентності, що швидко виникає, до них турбує людство не останні п'ятдесят років. Недарма у своїй Нобелівській промові першовідкривач пеніциліну Олександр Флемінг попереджав, що до використання антибіотиків треба серйозно підходити.

Так само, як і момент відкриття антибіотиків людством на кілька мільярдів років відстрочено від початкової появи у бактерій, так і історія використання людиною антибіотиків почалася задовго до їх офіційного відкриття. І йдеться не про попередників Олександра Флемінга, які жили в 19 столітті, а про зовсім далекі часи.

Використання антибіотиків у давнину

Ще в Стародавньому Єгипті цвілі хліб використовували для дезінфекції порізів (відео 1). Хліб із пліснявими грибками з лікувальною метою застосовували і в інших країнах і, мабуть, взагалі в багатьох древніх цивілізаціях. Наприклад, у Стародавній Сербії, Китаї та Індії для запобігання розвитку інфекцій його прикладали до ран. Зважаючи на все, жителі цих країн незалежно один від одного дійшли висновку про цілющі властивості плісняви ​​та використовували її для лікування ран та запальних процесів на шкірі. Стародавні єгиптяни прикладали до гнійників на шкірі голови скоринки пліснявого пшеничного хліба і вважали, що використання цих засобів допоможе умилостивити духів або богів, відповідальних за хвороби та страждання.

Відео 1. Причини появи цвілі, її шкода та користь, а також застосування в медицині та перспективи використання у майбутньому

Жителі Стародавнього Єгипту для лікування ран використовували не лише хліб із пліснявою, а й самостійно виготовлені мазі. Є інформація про те, що приблизно 1550 р. до н.е. вони готували суміш із свинячого сала та меду, яку наносили на рани та перев'язували спеціальною тканиною. Такі мазі мали деякий антибактеріальний ефект у тому числі завдяки перекису водню, що міститься в меді. Єгиптяни не були першопрохідниками у використанні меду - першою згадкою про його цілющі властивості вважають запис на шумерській табличці, що датується 2100–2000 роками. до н.е., де говориться, що мед можна використовувати як ліки та мазь. І Арістотель також зазначав, що мед хороший для лікування ран.

У процесі дослідження кісток мумій древніх нубійців, що жили на території сучасного Судану, вчені виявили у них велику концентрацію тетрацикліну. Вік мумій становив приблизно 2500 років, і, найімовірніше, високі концентрації антибіотика у кістках було неможливо з'явитися випадково. Навіть в останках чотирирічної дитини її кількість була дуже високою. Вчені припускають, що ці нубійці тривалий час споживали тетрациклін. Швидше за все, його джерелом були бактерії Streptomycesабо інші актиноміцети, що містяться у зернах рослин, з яких давні нубійці робили пиво.

У боротьбі з інфекціями люди у всьому світі використовували і рослини. Важко зрозуміти, коли саме деякі з них починали застосовувати через відсутність письмових чи інших матеріальних свідчень. Деякі рослини використовували тому, що людина методом спроб і помилок дізнавалася про їх протизапальні властивості. Інші рослини використовували в кулінарії, і разом зі смаковими властивостями вони мали і антимікробну дію.

Така справа з цибулею і часником. Ці рослини з давніх-давен використовували в приготуванні їжі та медицині. Про антимікробні властивості часнику знали ще в Китаї та Індії. А нещодавно вчені з'ясували, що народна медицина не дарма використала часник - його екстракти пригнічують Bacillus subtilis, Escherichia coliі Klebsiella pneumonia .

У Кореї з давніх-давен для лікування шлунково-кишкових інфекцій, що викликаються сальмонелою, використовують лимонник китайський Schisandra chinensis. Вже в наші дні, після перевірки дії його екстракту на цю бактерію, виявилося, що лимонник дійсно має антибактеріальну дію. Або, наприклад, на наявність антибактеріальних речовин перевірили спеції, які широко використовуються по всьому світу. Вийшло, що материнка, гвоздика, розмарин, селера і шавлія пригнічують такі патогенні мікроорганізми, як Staphylococcus aureus, Pseudomonas fluorescensі Listeria innocua. На території Євразії народи часто заготовляли ягоди і, природно, використовували в тому числі і в лікуванні. Наукові дослідження підтвердили, що деякі ягоди мають антимікробну активність. Феноли, особливо еллагатанини, що містяться в плодах морошки та малини, пригнічують зростання кишкових патогенних мікроорганізмів.

Бактерії як зброя

Захворювання, викликані патогенними мікроорганізмами, ще з давніх-давен використовували для завдання противнику шкоди з мінімальними власними витратами.

Спочатку відкриття Флемінга не використовувалося на лікування пацієнтів і продовжувало своє життя виключно за дверима лабораторії. До того ж, як повідомляли сучасники Флемінга, він не був добрим оратором і не міг переконати громадськість у корисності та важливості пеніциліну. Другим народженням цього антибіотика можна назвати його перевідкриття вченими з Великобританії Ернстом Чейном та Говардом Флорі у 1940–1941 роках.

У СРСР теж використовували пеніцилін, причому якщо у Великобританії застосовували не особливо продуктивний штам, то радянський мікробіолог Зінаїда Єрмольєва в 1942 виявила такий і навіть зуміла налагодити виробництво антибіотика в умовах війни. Найбільш активним штамом був Penicillium crustosum, І тому спочатку виділений антибіотик називали пеніцилін-крустозин. Його використовували на одному з фронтів під час Великої Вітчизняної війни для профілактики післяопераційних ускладнень та лікування ран.

Зінаїда Єрмольєва написала невелику брошуру, в якій розповіла про те, як у СРСР було відкрито пеніцилін-крустозин і як відбувався пошук інших антибіотиків: «Біологічно активні речовини».

У Європі пеніцилін теж використовували для лікування військових, причому після того, як цей антибіотик почали застосовувати в медицині, він залишався привілеєм виключно військових. Але після пожежі 28 листопада 1942 року у нічному клубі Бостона пеніцилін почали застосовувати і лікування громадянських пацієнтів. У всіх постраждалих були опіки різного ступеня складності, і в той час такі пацієнти найчастіше помирали від бактеріальних інфекцій, що викликаються, наприклад, стафілококами. Компанія Merck&Co. відправила пеніцилін у госпіталі, де утримувалися постраждалі при цій пожежі, та успіх лікування поставив пеніцилін у центр уваги громадськості. До 1946 він став широко використовуватися в клінічній практиці.

Доступним для громадськості пеніцилін залишався до середини 50-х років XX століття. Звичайно, перебуваючи в неконтрольованому доступі, цей антибіотик часто використовувався недоречно. Є навіть приклади пацієнтів, які вважали, що пеніцилін – диво-засіб від усіх людських хвороб, і застосовували його навіть для «лікування» того, що йому за своєю природою не здатне піддатися. Але в 1946 році в одному з американських шпиталів помітили, що 14% взятих від хворих пацієнтів штамів стафілококу були стійкими до пеніциліну. А наприкінці 1940-х той самий госпіталь повідомив, що відсоток резистентних штамів зріс до 59%. Цікаво зауважити, що перші відомості про те, що до пеніциліну виникає стійкість, з'явилися у 1940 році – ще до того, як антибіотик почали активно використовувати.

До відкриття 1928 року пеніциліну були, звичайно, і відкриття інших антибіотиків. На рубежі XIX-XX століть помітили, що блакитний пігмент бактерії Bacillus pyocyaneusздатний вбивати безліч патогенних бактерій, таких як холерний вібріон, стафілококи, стрептококи, пневмококи. Він був названий піаціоназою, але відкриття не стало основою для розробки препарату, тому що речовина була токсична та нестабільна.

Першим комерційно доступним антибіотиком став препарат «Пронтосил», який розробив німецький бактеріолог Герхард Домагк у 1930-х роках. Є документальні свідчення, що першою вилікуваною людиною виявилася його власна дочка, яка довго страждала від захворювання, спричиненого стрептококами. В результаті лікування вона одужала лише за кілька днів. Сульфаніламідні препарати, до яких належить і Пронтосил, широко використовували під час Другої світової війни країни антигітлерівської коаліції для запобігання розвитку інфекцій.

Незабаром після відкриття пеніциліну, в 1943 році, Альберт Шац, молодий співробітник у лабораторії Зельмана Ваксмана, виділив із ґрунтової бактерії Streptomyces griseusречовина, що має протимікробну активність. Цей антибіотик, названий стрептоміцином, виявився активним проти багатьох поширених на той час інфекцій, у тому числі туберкульозу та чуми.

І все ж приблизно до 1970-х років ніхто серйозно не замислювався про розвиток резистентності до антибіотиків. Потім були помічені два випадки захворювання на гонорею і бактеріальний менінгіт, коли бактерія, стійка до лікування пеніциліном або антибіотиками пеніцилінового ряду, викликала смерть пацієнта. Ці події ознаменували момент, коли з десятиліттями вдалого лікування захворювань було покінчено.

Потрібно розуміти, що бактерії - це живі системи, тому вони мінливі і згодом здатні виробити резистентність до будь-якого антибактеріального препарату (рис. 2). Наприклад, до лінезоліду бактерії не могли виробити стійкість протягом 50 років, але все-таки зуміли пристосуватися і жити в його присутності. Імовірність розвитку антибіотикорезистентності в одному поколінні бактерій становить 1:100 млн. До дії антибіотиків вони пристосовуються по-різному. Це можливо посилення клітинної стінки, яку, наприклад, використовує Burkholderia multivoransщо викликає пневмонію у людей з імунодефіцитами Деякі бактерії, такі як Campylobacter jejuni, Що викликає ентероколіт, дуже ефективно «викачують» антибіотики з клітин за допомогою спеціалізованих білкових насосів, і тому антибіотик не встигає подіяти.

Докладніше про способи та механізми пристосування мікроорганізмів до антибіотиків ми вже писали: « Еволюція наввипередки, або чому антибіотики перестають працювати». А на сайті проекту онлайн-освіти Courseraє корисний курс про антибіотикорезистентність Antimicrobial resistence - theory and methods. У ньому досить докладно розповідається про антибіотики, механізми стійкості до них та шляхи поширення резистентності.

Перший випадок виникнення метицилінустойчивого золотистого стафілокока (MRSA) зафіксували у Великій Британії в 1961 році, а в США - трохи пізніше, в 1968-му. Про золотистого стафілокока ми трохи докладніше поговоримо далі, але в контексті швидкості вироблення у нього резистентності варто відзначити, що в 1958 проти цієї бактерії стали використовувати антибіотик ванкоміцин. Він був здатний працювати з тими штамами, які не піддавалися впливу метициліну. І до кінця 1980-х років вважалося, що до нього резистентність має вироблятися довше або взагалі не вироблятися. Однак у 1979 і 1983 роках, через кілька десятків років, у різних частинах світу були зафіксовані випадки стійкості і до ванкоміцину.

Схожий тренд дотримувався і для інших бактерій, а деякі виявилися здатними виробити резистентність за рік. Але хтось пристосовувався трохи повільніше, наприклад, у 1980-х роках лише 3–5% S. pneumoniaбули стійкі до пеніциліну, а 1998 року - вже 34%.

XXI століття - «криза інновацій»

За останні 20 років багато великих фармкомпаній – наприклад, Pfizer, Eli Lilly and Company та Bristol-Myers Squibb – скоротили кількість розробок або взагалі закрили проекти зі створення нових антибіотиків. Це можна пояснити не тільки тим, що стало складніше шукати нові речовини (бо всі, які було легко знайти, вже знайшли), але й тому, що є інші затребувані та більш прибуткові галузі, наприклад, створення ліків для лікування онкологічних захворювань чи депресії.

Тим не менше, час від часу то один, то інший колектив вчених або компанія повідомляє, що вони відкрили новий антибіотик, і заявляє, що «ось він точно переможе всі бактерії/деякі бактерії/певний штам і врятує світ». Після цього часто нічого не відбувається, і такі висловлювання викликають у громадськості лише скепсис. Адже, крім тестування антибіотика на бактеріях у чашці Петрі, потрібно провести випробування передбачуваної речовини на тваринах, а потім і на людях. Це займає багато часу, таїть у собі чимало підводного каміння, і зазвичай на одній з цих фаз відкриття «чудесного антибіотика» змінюється закриттям.

Для того, щоб знайти нові антибіотики, застосовують різні методи: як класичної мікробіології, так і новіші - порівняльної геноміки, молекулярної генетики, комбінаторної хімії, структурної біології. Деякі пропонують відійти від цих «звичних» методів та звернутися до знань, накопичених упродовж історії людства. Наприклад, в одній із книг Британської бібліотеки вчені помітили рецепт бальзаму від очних інфекцій, і їм стало цікаво, на що він здатний зараз. Рецепт датувався X століттям, тож питання – працюватиме чи ні? - був справді інтригуючим. Вчені взяли саме ті інгредієнти, які були зазначені, змішали в потрібних пропорціях та перевірили на метицилінрезистентному золотистому стафілококу (MRSA). На подив дослідників, понад 90% бактерій було вбито цим бальзамом. Але важливо зауважити, що такий ефект спостерігався лише при спільному використанні всіх інгредієнтів.

Дійсно, часом антибіотики природного походження працюють не гірше за сучасні, але їх склад настільки складний і залежить від багатьох факторів, що бути точно впевненим у певному результаті важко. Також неможливо сказати, уповільнюється швидкість вироблення стійкості до них чи ні. Тому їх не рекомендують використовувати як заміну основної терапії, а як доповнення під суворим контролем лікарів.

Проблеми резистентності – приклади хвороб

Неможливо дати повну картину резистентності мікроорганізмів до антибіотиків, тому що ця тема багатогранна і, незважаючи на дещо вщухлий інтерес з боку фармкомпаній, досить активно досліджується. Відповідно, дуже швидко з'являється інформація про нові і нові випадки стійкості до антибіотиків. Тому ми обмежимося лише кількома прикладами для того, щоб хоча б поверхово показати картину того, що відбувається (рис. 3).

Туберкульоз: ризик у світі

Туберкульоз особливо поширений у Центральній Азії, Східній Європі та Росії, і те, що у туберкульозних мікробів ( Mycobacterium tuberculosis) виникає стійкість не тільки до певних антибіотиків, але і до їх комбінацій, що має викликати тривогу.

У пацієнтів з ВІЛ через знижений імунітет нерідко виникають опортуністичні інфекції, що викликаються мікроорганізмами, які в нормі можуть без шкоди бути присутніми в організмі людини. Однією з них є туберкульоз, який також відзначений як основна причина смерті ВІЛ-позитивних пацієнтів по всьому світу. Про поширеність туберкульозу по регіонах світу можна судити зі статистики - у пацієнтів з ВІЛ, які захворіли на туберкульоз, якщо вони проживають у Східній Європі, ризик померти в 4 рази вище, ніж якби вони жили в Західній Європі або навіть Латинській Америці. Звичайно, варто зазначити, що на цю цифру впливає те, наскільки у медичній практиці регіону прийнято проводити тести на сприйнятливість пацієнтів до ліків. Це дозволяє застосовувати антибіотики лише за необхідності.

За ситуацією із туберкульозом спостерігає і ВООЗ. У 2017 році вона випустила доповідь про виживання при туберкульозі та його моніторинг у Європі. Існує стратегія ВООЗ щодо ліквідації туберкульозу, і тому пильну увагу звертають на регіони з високим ризиком зараження цим захворюванням.

Туберкульоз забрав життя таких мислителів минулого, як німецький письменник Франц Кафка та норвезький математик Н.Х. Абель. Однак це захворювання викликає тривогу і сьогодні, і при спробі поглянути у майбутнє. Тому і на громадському, і на державному рівнях варто прислухатися до стратегії ВООЗ та намагатись знизити ризики зараження туберкульозом.

У доповіді ВООЗ наголошено, що з 2000 року фіксується менше випадків зараження туберкульозом: у період з 2006 по 2015 роки кількість випадків зменшувалась на 5,4% на рік, а у 2015 зменшилась на 3,3%. Проте, незважаючи на такий тренд, ВООЗ закликає з увагою ставитись до проблеми антибіотикорезистентності. Mycobacterium tuberculosis,та, використовуючи методи гігієни та постійний моніторинг населення, зменшувати кількість випадків інфікування.

Стійка гонорея

Масштаби резистентності інших бактерій

Приблизно 50 років тому почали з'являтися штами золотистого стафілококу, стійкі до метициліну антибіотика (MRSA). Інфекції, спричинені метицилінрезистентним золотистим стафілококом, асоційовані з більшою кількістю смертей, ніж інфекції, спричинені метицилінчутливим стафілококом (MSSA). Більшість MRSA також стійка і до інших антибіотиків. В даний час вони поширені і в Європі, і в Азії, і в обох Америках, і Тихоокеанському регіоні. Ці бактерії частіше за інших стають стійкими до антибіотиків і в США вбивають 12 тисяч людей за рік. Є навіть факт, що в США MRSA в рік забирає більше життів, ніж ВІЛ/СНІД, хвороба Паркінсона, емфізема легень та вбивства разом узяті.

У період з 2005 по 2011 рік стали фіксувати менше випадків зараження MRSA як шпитальної інфекції. Це з тим, що у медичних установах взяли під суворий контроль дотримання гігієнічних і санітарних норм. Але у загальній популяції такий тренд, на жаль, не зберігається.

Ентерококи, стійкі до дії антибіотика ванкоміцину – велике лихо. Вони не так широко поширені на планеті, в порівнянні з MRSA, але в США щороку фіксується близько 66 тисяч випадків зараження Enterococcus faeciumі, рідше, E. faecalis. Вони є причиною великого спектру захворювань і особливо серед пацієнтів медичних закладів, тобто вони є причиною госпітальних інфекцій. При зараженні ентерококом близько третини випадків посідає штами, стійкі до ванкоміцину.

Пневмокок Streptococcus pneumoniaeє причиною бактеріальної пневмонії та менінгіту. Найчастіше захворювання розвиваються у людей старше 65 років. Виникнення резистентності ускладнює лікування і в результаті призводить до 1,2 мільйонів випадків захворювання та 7 тисяч смертей щорічно. Пневмокок резистентний до амоксициліну та азитроміцину. До менш поширених антибіотиків він також виробив стійкість, і в 30% випадків резистентний до одного або кількох препаратів, що застосовуються в лікуванні. Треба зауважити, що навіть якщо є невеликий рівень стійкості до антибіотика, це не знижує ефективність від лікування ним. Використання препарату стає марним у разі, якщо кількість резистентних бактерій перевищує певний поріг. Для позалікарняних пневмококових інфекцій цей поріг становить 20-30%. Останнім часом сталося менше випадків зараження пневмококом, тому що в 2010 році створили нову версію вакцини PCV13, яка діє проти 13 штамів. S. pneumoniae.

Шляхи розповсюдження резистентності

Зразкова схема показана малюнку 4.

Пильна увага повинна бути не тільки бактеріям, які вже розвивають або розвинули резистентність, а й тим, які поки не набули стійкості. Тому що згодом і вони можуть змінитися і викликати складніші форми захворювань.

Увага до нерезистентних бактерій можна пояснити і тим, що, навіть легко піддаючись лікуванню, ці бактерії відіграють роль у розвитку інфекцій у пацієнтів з ослабленим імунітетом – ВІЛ-позитивних, які проходять хіміотерапію, недоношених та переношених новонароджених, у людей після операції та трансплантації. І оскільки цих випадків відбувається достатня кількість -

• у всьому світі у 2014 році було проведено близько 120 тисяч трансплантацій;
• тільки в США щорічно проходять хіміотерапію 650 тисяч осіб, проте не всі мають можливість використовувати препарати для боротьби з інфекціями;
• у США 1,1 мільйона осіб - ВІЛ-позитивні, у Росії - трохи менше, офіційно 1 млн;

Тобто шанс, що згодом стійкість з'явиться і в тих штамів, які поки що не викликають побоювань.

Госпітальні, або внутрішньолікарняні, інфекції все частіше трапляються в наш час. Це ті інфекції, якими люди заражаються в лікарнях та інших медичних закладах під час госпіталізації та просто при відвідуванні.

У США в 2011 році було зафіксовано понад 700 тисяч захворювань, що викликаються бактеріями роду Klebsiella. Це переважно внутрішньолікарняні інфекції, які призводять до досить широкого спектру захворювань, таких як пневмонія, сепсис, ранові інфекції. Як і у випадках з багатьма іншими бактеріями, ще з 2001 року почалася масова поява антибіотикорезистентних клебсієл.

В одній із наукових праць вчені поставили за мету дізнатися, як гени стійкості до антибіотиків поширені серед штамів роду Klebsiella. Вони виявили, що 15 досить далеких штамів експресували метало-бета-лактамазу 1 (NDM-1), яка здатна руйнувати майже всі бета-лактамні антибіотики. Більшу силу ці факти набувають, якщо уточнити, що дані для цих бактерій (1777 геномів) отримані в період з 2011 по 2015 роки від пацієнтів, які перебували в різних лікарнях з різними інфекціями, спричиненими клебсієлами.

Розвиток резистентності до антибіотиків може статися, якщо:

• пацієнт приймає антибіотики без призначення лікаря;
• пацієнт не слід призначеному лікарем курсу прийому ліків;
• лікар не має належної кваліфікації;
• пацієнт нехтує додатковими заходами профілактики (миття рук, продуктів харчування);
• пацієнт часто відвідує медичні установи, в яких підвищено можливість заразитися патогенними мікроорганізмами;
• пацієнт проходить планові та позапланові процедури або операції, після яких найчастіше потрібно приймати антибіотики, щоб уникнути розвитку інфекцій;
• пацієнт споживає м'ясну продукцію з регіонів, які не дотримуються норм щодо залишкового вмісту антибіотиків (наприклад, з Росії або Китаю);
• у пацієнта знижений імунітет через хвороби (ВІЛ, хіміотерапія при онкологічних захворюваннях);
• Пацієнт проходить тривалий курс лікування антибіотиками, наприклад, при туберкульозі.

Про те, як пацієнти самостійно зменшують дозу антибіотика, можна прочитати у статті «Прихильність до прийому лікарських засобів та шляхи її підвищення при бактеріальних інфекціях». Нещодавно британські вчені висловили досить спірну думку, що не обов'язково проходити весь курс лікування антибіотиками. Американські лікарі, однак, на цю думку відреагували з великим скепсисом.

Сьогодення (вплив на економіку) та майбутнє

Проблема резистентності бактерій до антибіотиків охоплює відразу кілька сфер людського життя. Насамперед, це, звичайно, економіка. За різними підрахунками, сума, яку витрачає держава на лікування одного пацієнта із стійкою до антибіотиків інфекцією, коливається від $18 500 до $29 000. Ця цифра підрахована для США, але, мабуть, її можна використовувати як середній орієнтир по інших країнах, щоб розуміти масштаб явища. Така сума йде на одного пацієнта, але якщо підрахувати по всіх, то виявляється, що сумарно до загального рахунку, який держава витрачає за рік на охорону здоров'я, потрібно додавати $20000000000. І це, крім $35 000 000 000 соціальних витрат. У 2006 році через дві найпоширеніші госпітальні інфекції, в результаті яких у людей розвивався сепсис і пневмонія, померли 50 тисяч людей. Це обійшлося системі охорони здоров'я США у суму, що перевищує $8000000000.

Раніше ми вже писали про сьогоднішню ситуацію з антибіотикорезистентністю та про стратегії щодо її запобігання: « Протистояння з резистентними бактеріями: наші поразки, перемоги та плани на майбутнє » .

Якщо антибіотики першої та другої ліній не працюють, то доводиться або збільшувати дози, сподіваючись на те, що вони спрацюють, або використовувати антибіотики наступної лінії. І в тому, і в іншому випадку висока ймовірність підвищеної токсичності препарату та побічних дій. До того ж, велика доза або новий препарат, швидше за все, коштуватимуть дорожче за попереднє лікування. Це впливає на суму, яку витрачають на лікування держава та сам пацієнт. А також на термін перебування пацієнта в лікарні або на лікарняному, кількість відвідувань лікаря та економічні втрати від того, що працівник не працює. Більша кількість днів на лікарняному – це не порожні слова. Дійсно, пацієнта із захворюванням, спричиненим резистентним мікроорганізмом, у середньому доводиться лікувати 12,7 днів, порівняно з 6,4 для звичайної хвороби.

Окрім причин, які безпосередньо впливають на економіку – витрати на ліки, на оплату лікарняних та час перебування у лікарні – є ще й трохи завуальовані. Це ті причини, що впливають на якість життя людей, які мають антибіотикорезистентні інфекції. Деякі пацієнти – школярі чи студенти – не можуть повною мірою відвідувати уроки, і тому у них можливі відставання у навчальному процесі та психологічна деморалізація. У пацієнтів, які проходять курси сильних антибіотиків, через побічні ефекти можуть розвиватися хронічні захворювання. Крім самих пацієнтів, захворювання морально пригнічує їхніх родичів та оточення, а деякі інфекції настільки небезпечні, що хворих доводиться утримувати в окремій палаті, де часто не можуть поспілкуватися з близькими. Також існування госпітальних інфекцій та ризик ними заразитися не дозволяють розслабитись при проходженні курсу лікування. Згідно зі статистикою, близько 2 мільйонів американців щорічно заражаються госпітальними інфекціями, які у результаті забирають 99 тисяч життів. Найчастіше це відбувається через зараження мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків. Важливо підкреслити, що окрім перерахованих вище і, безперечно, важливих економічних втрат, якість життя у людей також дуже страждає.

Прогнози на майбутнє різняться (відео 2). Одні песимістично вказують на те, що до 2030-2040 років кумулятивні фінансові втрати становитимуть 100 трильйонів доларів, що дорівнює середньорічному збитку 3 трильйони доларів. Для порівняння – весь річний бюджет США лише на 0,7 трильйона перевищує цю цифру. Кількість смертей від захворювань, спричинених резистентними мікроорганізмами, за оцінкою ВООЗ, до 2030–2040 років наблизиться до 11–14 мільйонів та перевищить смертність від раку.

Відео 2. Лекція Мерін Маккени на TED-2015. What do we do when antibiotics don't work any more?

Невтішні та перспективи використання антибіотиків у кормах сільськогосподарських тварин (відео 3). У дослідженні, опублікованому в журналі PNAS, підрахували, що у 2010 році в усьому світі в корма було додано понад 63 000 тонн антибіотиків. І це – лише за скромними оцінками. Очікується, що до 2030 року вказана цифра зросте на 67%, але, що має особливо стривожити, вона подвоїться у Бразилії, Індії, Китаї, Південній Африці та Росії. Зрозуміло, що, якщо обсяги антибіотиків, що додаються, збільшаться, то і витрата коштів на них теж збільшиться. Існує думка, що мета додавання в корм - зовсім не поліпшення здоров'я тварин, а прискорення зростання. Це дозволяє швидко вирощувати тварин, отримувати прибуток від продажу та знову вирощувати нових. Але при зростаючій антибіотикорезистентності доведеться додавати або більші обсяги антибіотика, або створювати комбінації з них. У будь-якому із зазначених випадків витрати фермерів та держави, яка нерідко їх субсидує, на ці препарати зростуть. При цьому продажі сільськогосподарської продукції можуть навіть знизитися через смертність тварин, спричинену відсутністю дієвого антибіотика або побічними ефектами нового. А також через страх з боку населення, яке не хоче споживати продукцію з цим посиленим препаратом. Зниження продажів або підвищення ціни на продукцію може ставити фермерів у більшу залежність від субсидій з боку держави, зацікавленої в забезпеченні населення продуктами першої необхідності, які саме надає фермер. Також, багато сільгоспвиробників через вищевказані причини можуть виявитися на межі банкрутства, а, отже, це призведе до того, що на ринку залишаться лише великі сільськогосподарські компанії. І, як наслідок, виникне монополія великих компаній-гігантів. Такі процеси негативно позначаться на соціально-економічному стані будь-якої держави.

Відео 3. ВВС розповідає про те, наскільки може бути небезпечним розвиток антибіотикорезистентності у сільськогосподарських тварин

По всьому світу активно розвиваються напрями науки, пов'язані з визначенням причин генетичних захворювань та їх лікування, ми з інтересом спостерігаємо за тим, що відбувається з методами, які допоможуть людству «позбутися шкідливих мутацій і стати здоровими», як люблять згадувати шанувальники методів пренатального скринінгу , CRISPR-Cas9 і тільки починає розвиватися методу генетичної модифікації ембріонів . Але все це може бути марно, якщо ми виявимося нездатними протистояти захворюванням, що викликається резистентними мікроорганізмами. Необхідні розробки, які дозволять подолати проблему резистентності, інакше усьому світові незлагодити.

Можливі зміни у звичайному житті людей у ​​найближчі роки:

• продаж антибіотиків лише за рецептом (виключно для лікування хвороб, що загрожують життю, а не для профілактики банальних «застуд»);
• експрес-тести на ступінь стійкості мікроорганізму до антибіотиків;
• рекомендації щодо лікування, підтверджені другою думкою або штучним інтелектом;
• дистанційне діагностування та лікування без відвідування місць скупчення хворих людей (у тому числі місць продажу ліків);
• перевірка на наявність антибіотикорезистентних бактерій до проведення операцій;
• заборона проведення косметичних процедур без належної перевірки;
• скорочення споживання м'яса та підвищення його ціни через подорожчання господарювання без звичних антибіотиків;
• збільшення смертності людей групи ризику;
• збільшення смертності від туберкульозу у країнах із групи ризику (Росія, Індія, Китай);
• обмежене поширення антибіотиків останнього покоління у світі для уповільнення розвитку стійкості до них;
• дискримінація у доступі до таких антибіотиків за фінансовим статусом та за місцем проживання.

Висновок

Найменше століття минуло від початку масштабного використання антибіотиків. Разом з тим менше століття зайняло у нас, щоб результат цього досяг грандіозних масштабів. Загроза антибіотикорезистентності вийшла на глобальний рівень, і було б нерозумно заперечувати, що саме ми своїми ж зусиллями створили собі такого ворога. Сьогодні кожен з нас відчуває на собі наслідки вже стійкості, що вже виникла, і стійкість, що перебуває в процесі розвитку, коли отримуємо від лікаря виписані антибіотики, що належать не до першої лінії, а другої або навіть останньої. Нині існують варіанти вирішення цієї проблеми, але самих проблем – не менше. Роблені нами дії боротьби з бактеріями, що швидко розвивають стійкість, нагадують гонку. Що буде далі – покаже час.

Про цю проблему розповідає у лекції «Криза медицини та біологічні загрози» Микола Дурманов, екс-глава «РУСАДА».

І час справді розставляє все на свої місця. Починають з'являтися кошти, що дозволяють покращити роботу вже існуючих антибіотиків, наукові групи вчених (поки що вчених, але раптом ця тенденція знову повернеться і до фармкомпаній) невтомно працюють над створенням та перевіркою нових антибіотиків. Про все це можна прочитати і підбадьоритися у другій статті циклу.

«Супербаг Солюшенс» - спонсор спецпроекту з антибіотикорезистентності

Компанія Superbug Solutions UK Ltd. («Супербаг Солюшенс»(Великобританія) - одна з провідних компаній, що займаються унікальними дослідженнями та розробками рішень у галузі створення високоефективних бінарних антимікробних препаратів нового покоління. У червні 2017 року "Супербаг Солюшенс" отримала сертифікат від найбільшої в історії Європейського Союзу програми з досліджень та інновацій "Обрій 2020", що засвідчує, що технології та розробки компанії є проривними в історії розвитку досліджень щодо розширення можливостей застосування антибіотиків.

Вирішення проблеми антибіотикорезистентності в стаціонарі вимагає розробки стратегії щодо її запобігання та стримування, яка включала б декілька напрямків. Ключовими з них є заходи, спрямовані на обмеження використання антибіотиків, проведення цілеспрямованого епідеміологічного нагляду, дотримання принципів ізоляції при інфекціях, освіта медичного персоналу та реалізація програм адміністративного контролю.

Відомі факти:

• p align="justify"> Резистентність мікроорганізмів до антимікробних препаратів є глобальною проблемою.
• Здійснення ефективного контролю за раціональним використанням антибіотиків потребує вирішення численних проблем.
• Стратегії, які жорстко контролюють використання антибіотиків у стаціонарі, дозволяють забезпечити зниження частоти їх нераціонального застосування та обмежують появу та поширення резистентних штамів мікроорганізмів.
• Ізоляція джерел інфекції та ліквідація потенційних резервуарів збудників у стаціонарі є найважливішими заходами. До таких джерел належать колонізовані патогенні мікроорганізми або інфіковані пацієнти, а також колонізований/інфікований медичний персонал та контаміноване медичне обладнання та витратні матеріали. Пацієнти, що тривало перебувають у стаціонарі, є постійним джерелом інфекції, особливо якщо вони страждають на хронічні захворювання, що протікають з різними патологічними виділеннями, або мають встановлені постійні катетери.
• Основою епідеміологічного нагляду є проведення постійного моніторингу з метою виявлення, підтвердження та реєстрації інфекцій, їх характеристик, тенденцій частоти розвитку та визначення чутливості до антимікробних препаратів збудників. Особливо велике значення для вирішення проблеми антибіотикорезистентності має цілеспрямований нагляд, спрямований на моніторування та збирання інформації про призначення антибіотиків у стаціонарі. Однією з найважливіших об'єктів такого цілеспрямованого нагляду є ОРИТ. Отримана внаслідок його проведення інформація може бути основою для розробки політики застосування антибіотиків у стаціонарі за підтримки адміністрації.
• Проведення мікробіологічної діагностики інфекції та швидке надання її результатів (виділений збудник та його чутливість до антибіотиків) є основними факторами, що визначають раціональний вибір та призначення адекватної антимікробної терапії.

Спірні питання:

• Багато хто вважає, що резистентність мікроорганізмів є виключно результатом нераціонального використання антибіотиків. Однак резистентність до антимікробних препаратів розвиватиметься навіть за умови їх правильного застосування. У зв'язку з тим, що в сучасній медицині антибіотики є незамінним класом препаратів та їх використання необхідне, поява резистентних мікроорганізмів буде неминучим небажаним явищем у разі їх застосування. В даний час виникла крайня необхідність переглянути багато режимів антибактеріальної терапії, які, ймовірно, і безпосередньо впливають на появу полірезистентних штамів мікроорганізмів в умовах стаціонару.
• Відомо, що у більшості випадків важкі інфекції (бактеріємія, пневмонія), спричинені антибіотикорезистентними штамами бактерій, супроводжуються більш високою частотою летальних наслідків, ніж ті ж інфекції, але спричинені чутливими штамами мікроорганізмів. Незважаючи на це, вимагає подальшого вивчення питання про те, результатом чого є більш високий показник летальності.
• В даний час у багатьох країнах, особливо в тих, що розвиваються, відсутня адекватна мікробіологічна діагностика інфекцій та двостороння взаємодія між мікробіологами та клініцистами. Це значною мірою перешкоджає раціональному вибору антимікробних препаратів та реалізації заходів інфекційного контролю у стаціонарі.
• Використання антибіотиків та розвиток до них резистентності у мікроорганізмів є взаємозалежними явищами. Багато хто вважає, що національні рекомендації та різні стратегії, спрямовані на обмеження використання цієї групи препаратів, не виправдали себе. Незважаючи на це, нині існує неминуча необхідність оцінювати, переглядати та реалізовувати на практиці рекомендації щодо раціонального вибору та застосування антибіотиків, які мають бути адаптовані залежно від існуючої практики та умов у кожному конкретному стаціонарі.

• Розробляти та виконувати виконання заходу адміністративного контролю:
  • політику застосування антибіотиків та лікарняні формуляри;
  • протоколи, дотримання яких дозволить швидко виявити, ізолювати та проводити лікування пацієнтів, колонізованих чи інфікованих резистентними до антибіотиків штамами бактерій, що у свою чергу сприятиме запобіганню поширенню інфекцій у стаціонарі.
• Розробити систему, що дозволяє проводити моніторинг використання антибіотиків (вибір препарату, дози, шляхи введення, кратності, кількості курсів), оцінювати його результати та на їх основі створювати відповідні рекомендації, а також концентрувати ресурси на ці цілі.
• Розробляти освітні програми та проводити навчання, спрямоване на підвищення рівня знань відповідного медичного персоналу щодо результатів нераціонального використання антибіотиків, значення суворого виконання заходів інфекційного контролю у випадках розвитку інфекцій, викликаних полірезистентними штамами бактерій та дотримання загальних принципів інфекційного контролю.
• Використовувати міждисциплінарний підхід для стратегічного вирішення проблеми антибіотикорезистентності.

За матеріалами Посібника з інфекційного контролю у стаціонарі. Пров. з англ. / За ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера – Смоленськ: МАКМАХ, 2003 р. – 272 с.