Лікування вогнепального поранення стегна. Вогнепальні та закриті пошкодження кінцівок та суглобів. Ампутації кінцівок при бойовій травмі

Виникають складнощі при іммобілізації нижньої кінцівки, особливо при ранах у проксимальній частині стегна. Масивне ранове відокремлюване обмежує застосування кокситних гіпсових пов'язок. Лікування витяжкою вимагає щоденного догляду, спостереження та регулярного рентгенологічного контролю.

Переломи стегна. Найчастіші симптоми вогнепального перелому стегна – деформація, патологічна рухливість, порушення функції, наявність кісткових уламків у рані. Обмеження або порушення функції пошкодженої кінцівки може бути викликано раною, крововиливом у сухожильні піхви та суглоби, пошкодженням великих нервових стовбурів і кровоносних судин, порушенням м'язового тонусу внаслідок деструкції великих м'язових масивів (рис. 3.9).

Вогнепальний перелом може супроводжуватися значним зміщенням уламків під кутом, а також укороченням кінцівки. У роки Великої Великої Вітчизняної війни 1941 -1945 гг. гіпсову пов'язку не застосовували у таких випадках:
при великих зсувах, коли вдавалося правильно встановити уламки;
при пораненнях, ускладнених інфекцією; при підозрі на анаеробну інфекцію;
при тяжких супутніх захворюваннях внутрішніх органів, коли не можна було фіксувати пов'язкою таз та тулуб;
при невпевненості у вичерпному характері хірургічної обробки при гнійних затіках;
при ушкодженні великих магістральних артерій з їх перев'язкою.

При вогнепальному переломі стегна хірургічна обробка рани значно складніша, ніж на плечі чи передпліччі. Щоб забезпечити хороший доступ до всіх поверхонь стегна, можна користуватися таким прийомом: під наркозом проводять через бугристість великогомілкової кістки спицю і все стегно підвішують за неї над операційним столом. Це забезпечує хороший доступ для гоління, підготовки операційного поля та для хірургічної обробки. На стегні особливо важливо зробити розтин на такому протязі, щоб при висіченні не залишити нежиттєздатних тканин, що вільно лежать кісткових уламків. Нічого не можна робити наосліп, потрібно обов'язково добре бачити всі стінки рани.

Закінчуючи хірургічну обробку вогнепального перелому стегна, здійснюють репозицію та зіставлення уламків з фіксацією їх стрижневим апаратом для чрескостного остеосинтезу. Рану залишають відкритою (шкіру не зашивають) для забезпечення повноцінного дренування.

Не слід забувати про спосіб скелетного витягу, який при вогнепальних переломах може виявитися незамінним, особливо при проксимальних переломах. У ряді випадків не можна відмовлятися від гіпсової пов'язки.

Внутрішньокістковий остеосинтез при вогнепальних переломах стегна в даний час практично не виробляють через високий відсоток гнійних ускладнень, що розвиваються внаслідок цього, остеомієлітів, високої інвалідизації поранених.

Найбільш раціональним може бути спосіб двоетапного лікування вогнепального перелому стегна, який полягає в наступному. При первинній хірургічній обробці рани та подальшому лікуванні, у тому числі з використанням нових препаратів, створюють умови для максимально швидкого загоєння рани, звільнення її від тканин, що відторгаються. Стегна і гомілка в цей час можуть перебувати на скелетному витягу. Після того, як рана повністю очистилася і закрилася, нормалізувалися показники лабораторних досліджень, що переходять до другого етапу лікування: перелом фіксують за допомогою пластини для кісткового остеосинтезу ЦИТО - СО АН. Зрозуміло, це можна робити у випадках, коли рановий процес протікає без ускладнень, немає тривалого нагноєння, утворення свищів, оститу, остеомієліту. Застосовувати пластину доцільно навіть у тому випадку, якщо є дефект кістки, оскільки в будь-якому випадку подальше подовження кінцівки, найімовірніше, здійснюватиметься за рахунок гомілки, а не за рахунок стегна. Такий підхід вигідний у тому відношенні, що при технічно правильно здійсненій фіксації уламків стегнової кістки при діафізарному і навіть методіафізарному переломі пораненого можна підняти на ноги через 2 - максимум 3 тижні після операції занурювального остеосинтезу. У будь-якому випадку повернення потерпілого до нормального способу життя відбувається значно швидше, ніж при лікуванні за допомогою гіпсової іммобілізації.

Переломи гомілки. це важка категорія ушкоджень, особливо якщо є супутній значний дефект м'яких тканин і боліпеберцова кістка оголена на значному протязі. Висікати тканини доводиться надекономно, особливо шкіру, яку в подальшому часто необхідно замінювати за допомогою вільного аутотрансплантата. Практика показує, що перебіг ранового процесу залежить не так від масштабу ушкодження, як від якості виробленої хірургічної обробки та післяопераційного ведення хворого.

Вогнепальні поранення гомілки відрізняються також і тим, що при них часто травмовані м'які тканини, що оточують кістку, включаючи судинно-нервові утворення, вторинними кістковими осколками. Після ретельно проведеної хірургічної обробки та зіставлення кісткових уламків іммобілізацію їх здійснюють за допомогою апарату для позаосередкового чрескостного остеосинтезу. Слід вважати, що в таких ситуаціях це має бути методом вибору і насамперед у випадках, коли є великий дефект кісткової речовини.

При невеликому дефекті кісткової речовини може бути рекомендована така тактика, як і при переломі стегна: первинна хірургічна обробка рани, фіксація перелому за допомогою скелетного

Витяження та після загоєння рани остаточна фіксація уламків великогомілкової кістки за допомогою пластини ЦИТО – СОАН. Можливе застосування апаратів чрескостного остеосинтезу (рис. 3.10-3.12). Зрозуміло, при вогнепальному переломі гомілки повинен бути застосований весь арсенал місцевих та загальних засобів, про які йшлося у розділі «Вогнепальна рана». Поранення стопи. Відносно рідко поранення стопи бувають кульовими або осколковими, частіше це результат вибухів протипіхотних чи інших типів мін.

Проте при кульових та осколкових пораненнях стопи принцип лікування має бути приблизно таким самим, як при пораненнях кисті. Відновлення зруйнованих анатомічних структур, остеосинтез здійснює спеціаліст у спеціалізованому лікувальному закладі. Тому такому потерпілому доцільно накласти пов'язку та вжити заходів щодо профілактики розвитку ранових ускладнень, направити його до спеціалізованого стаціонару. Слід пам'ятати, що частота гнійних ускладнень під час поранення стопи велика.

Вогнепальні поранення стегна на війні за частотою посідають перше місце серед поранень усіх відділів кінцівок. За нашою статистикою, частку стегна припадає 49% поранень нижньої кінцівки. Поверхня обох стегон по відношенню до всього тіла є дуже великою, і зрозуміло, що і ранимість цієї поверхні буде найбільшою. Серед поранень стегна переважають поранення рушничною кулею, яких припадає на частку 60%, інші 40% падають на поранення шрапнельными кулями і осколками розривних снарядів.

У той час як кульові поранення в більшості випадків (до 80%) бувають наскрізними, причому іноді навіть спостерігається одночасне поранення обох стегон, поранення уламками, викликаючи великі руйнування тканин, частіше бувають сліпими; при цьому нерідко в тканинах визначаються множинні уламки.

Цей відділ військово-польових поранень має найбільше практичне значення у вигляді частоти поранень стегна, а й у сенсі тяжкості їх перебігу і результатів, а питання лікування цих поранень становить одну з найважливіших глав військово-польової хірургії.

Потужність м'язових пластів, розділених численними фасціями, створює сприятливі умови для розвитку в їхній глибині інфекції, особливо анаеробної. Ушкодження великих судинних і нервових стовбурів іноді відразу ж прирікають кінцівку на омертвіння, а такі часті вогнепальні переломи стегнової кістки, цього основного і найміцнішого важеля зі всіх кісток скелета різко ускладнюють рану м'яких тканин і дають найбільше порушення функцій пошкодженої кінцівки.

За характером поранення стегна можуть представляти різні ступені тяжкості. Починаючи від простого наскрізного кульового поранення м'яких тканин, з щілиноподібними вхідними та вихідними отворами, з невеликою кровотечею, коли потерпілий не відразу навіть виявляє у себе поранення і майже не потребує жодного лікування, до найважчих розморожень майже всієї стегнової кістки з одночасним пошкодженням одного навіть двох суглобів. На підставі досвіду першої імперіалістичної війни можна відзначити, що легкі поранення в загальній масі становлять більшість, і лише в окремі моменти напруженого артилерійського бою при ураганному вогні артилерійського поранення стегна можуть носити переважно важкий характер.

Вид, властивості та характер вогнепальних ран кінцівок описані вище у розділі «Особливості поранень кінцівок». Тут необхідно відзначити, що будь-яка з великих судин і нервів стегна може бути поранена безпосереднім ударом снаряда, але пошкодження їх частіше відбувається вторинним шляхом - від уламків кістки, які набувають живої сили в момент поранення і викидаються назовні. Тому небезпека поранення із зовнішнього боку стегна буде завжди велика, тому що вилітають при цьому до вихідного отвору уламки кістки швидше можуть поранити головні судини стегна, що лежать на внутрішній поверхні його. Такі поранення частіше супроводжуються тяжкими кровотечами і є небезпечнішими.

Серед поранень стегна слід розрізняти поранення його м'яких тканин і одночасне поранення стегнової кістки.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас вогнепальні поранення нижньої кінцівки

Що таке Вогнепальні поранення нижньої кінцівки

Ушкодження нижніх кінцівок тіла через поранення.

Патогенез (що відбувається?) під час вогнепальних поранень нижніх кінцівок

За цієї категорії травм виникає багато проблем, вирішення яких не завжди просте. Поранення супроводжуються масивною крововтратою, умови загоєння ран гірші, ніж ран на верхній кінцівці. Рани часто ускладнюються інфекцією. Великі труднощі становить закриття шкірного дефекту гомілки. Виникають складнощі при іммобілізації нижньої кінцівки, особливо при ранах у проксимальній частині стегна. Масивне ранове відокремлюване обмежує застосування кокситних гіпсових пов'язок. Лікування витяжкою вимагає щоденного догляду, спостереження та регулярного рентгенологічного контролю.

Симптоми вогнепальних поранень нижніх кінцівок

Переломи стегна

Найчастіші симптоми вогнепального перелому стегна – деформація, патологічна рухливість, порушення функції, наявність кісткових уламків у рані.

Обмеження або порушення функції пошкодженої кінцівки може бути викликано раною, крововиливом в сухожильні піхви і суглоби, пошкодженням великих нервових стовбурів і кровоносних судин, порушенням м'язового тонусу в результаті деструкції великих м'язових масивів. Вогнепальний перелом може супроводжуватися значним зміщенням уламків під кутом, а також укороченням кінцівки.

Переломи гомілки

Це важка категорія ушкоджень, особливо якщо є супутній значний дефект м'яких тканин і боліпеберцова кістка оголена на значному протязі. Висікати тканини доводиться надекономно, особливо шкіру, яку в подальшому часто необхідно замінювати за допомогою вільного аутотрансплантата. Практика показує, що перебіг ранового процесу залежить не так від масштабу ушкодження, як від якості виробленої хірургічної обробки та післяопераційного ведення хворого.

Поранення стопи

Відносно рідко поранення стопи бувають кульовими або осколковими, частіше це результат вибухів протипіхотних чи інших типів мін.

Лікування вогнепальних поранень нижніх кінцівок

Переломи стегна

При вогнепальному переломі стегна хірургічна обробкарани значно складніше, ніж на плечі чи передпліччі. Щоб забезпечити хороший доступ до всіх поверхонь стегна, можна користуватися таким прийомом: під наркозом проводять через бугристість великогомілкової кістки спицю і все стегно підвішують за неї над операційним столом. Це забезпечує хороший доступ для гоління, підготовки операційного поля та для хірургічної обробки. На стегні особливо важливо зробити розтин на такому протязі, щоб при висіченні не залишити нежиттєздатних тканин, що вільно лежать кісткових уламків. Нічого не можна робити наосліп, потрібно обов'язково добре бачити всі стінки рани.

Застосовувати пластину доцільно навіть у тому випадку, якщо є дефект кістки, оскільки в будь-якому випадку подальше подовження кінцівки, найімовірніше, здійснюватиметься за рахунок гомілки, а не за рахунок стегна. Такий підхід вигідний у тому відношенні, що при технічно правильно здійсненій фіксації уламків стегнової кістки при діафізарному і навіть методіафізарному переломі пораненого можна підняти на ноги через 2 - максимум 3 тижні після операції занурювального остеосинтезу. У будь-якому випадку повернення потерпілого до нормального способу життя відбувається значно швидше, ніж при лікуванні за допомогою гіпсової іммобілізації.

Переломи гомілки

Після ретельно проведеної хірургічної обробки та зіставлення кісткових уламків іммобілізацію їх здійснюють за допомогою апарату для позаосередкового чрескостного остеосинтезу. Слід вважати, що в таких ситуаціях це має бути методом вибору і насамперед у випадках, коли є великий дефект кісткової речовини.

При невеликому дефекті кісткової речовини може бути рекомендована така ж тактика, як і при переломі стегна: первинна хірургічна обробка рани, фіксація перелому за допомогою скелетного витягу і після загоєння рани остаточна фіксація уламків великогомілкової кістки за допомогою пластини ЦИТО - СОАН. Можливе застосування апаратів чрескостного остеосинтезу. Зрозуміло, при вогнепальному переломі гомілки повинен бути застосований весь арсенал місцевих та загальних засобів, про які йшлося у розділі "Вогнепальна рана".

Поранення стопи

Нові методи лікування вогнепальних ран

Одне з найважливіших завдань, якщо не найголовніше, при лікуванні вогнепальних ран – профілактика ранової інфекції. Це завдання може бути вирішена тільки при комплексному підході, коли поряд з повноцінною хірургічною обробкою виконується весь комплекс заходів, спрямованих на місцеву санацію рани, поповнення крововтрати, антибактеріальну терапію та імунокорекцію, нормалізацію загальної імунологічної реактивності організму.

Новим способом профілактики нагноєння і лікування нагноєнь, що вже розвинулися, в вогнепальній рані є застосування міліметрового випромінювання низької інтенсивності. Міліметрове випромінювання здатне імітувати управлінські сигнали, що виробляються живим організмом, які беруть участь у корекції низки гомеостатичних порушень, спровокованих, зокрема, таким екстремальним впливом, яким є вогнепальне поранення. Вперше цей метод застосовано для лікування поранених сучасними видами вогнепальної зброї, у тому числі з мінно-вибуховими травмами.

При важких гнійних ускладненнях, що супроводжуються сепсисом, при рановій газоутворюючій інфекції застосовується внутрішньосудинне лазерне опромінення крові з метою корекції загальної та специфічної імунологічної реактивності. Може бути використана портативна установка моделі ЛГН-С, що випромінює червоне монохроматичне світло з довжиною хвилі 632,8 нм, щільністю потоку випромінювання 1,4-1,5 мВт/см, низькоенергетичної дії.

Для спрямування променя в просвіт кровоносної судини застосовується світловод діаметром 2 мм. Світловод вводять через велику вену (підключичну, стегнову). Обов'язкова умова – збереження кровотоку у вені. Рекомендується безперервний режим протягом 2-2V2 год., 5-8 щоденних сеансів на курс. Критерій – сприятливий перебіг гнійного процесу. За відсутності ефекту курс лікування повторюють через 4-5 діб.

Тяжкий і вкрай тяжкий клінічний перебіг у поранених супроводжується висіванням з крові найчастіше стафілокока, а з ран - різноманітної мікрофлори, зокрема синігної палички, протею, кишкової палички, ентерококу, які малочутливі або взагалі нечутливі до багатьох антибіотиків.

Порівняння результатів лікування поранених із застосуванням та без застосування лазерного ендоваскулярного опромінення крові доводить його безперечну позитивну роль. Слід пам'ятати, що метод ефективніший, якщо збережені компенсаторні можливості організму, немає повного придушення опірності та ранової інфекції.

Метод відрізняється і тим, що суттєво покращується суб'єктивний стан поранених: після 2-3 сеансів лазероендоваскулярної терапії, як правило, знижується температура тіла, покращується стан ран, нормалізуються показники периферичної крові.

Поряд із простотою та безпекою висока ефективність методу при найбільш тяжкому перебігу ранового процесу роблять його показаним для застосування та військово-польової хірургії. Метод забезпечує підвищення ефективності одночасно проведених способів лікування хворих на гнійно-септичні ускладнення.

Висловлюються різні точки зору механізм дії червоного монохроматичного світла гелій-неонового лазера. Багато авторів підтверджують лікувальний ефект від опромінення лазером покривів шкіри. У той же час у літературі відсутні відомості про механізм лікувальної дії лазера при внутрішньосудинному застосуванні. Можна припустити, що при ендоваскулярному застосуванні низькоенергетичного лазерного випромінювання стимулюючий ефект щодо проказників природної резистентності організму пов'язаний з неспецифічним впливом на регуляторні механізми, які під впливом інтоксикації та травми недостатньо беруть активну участь у мобілізації захисних резервів організму. На користь цієї гіпотези свідчать дані літератури та наші дослідження про відсутність прямої антимікробної дії монохроматичного червоного світла гелій-неонового лазера. При призначенні даного методу лікування необхідно враховувати, що стимулюючий вплив лазера на тлі нормальних показників реактивності може призвести не до стимуляції, а до пригнічення її та погіршення перебігу захворювання. Метод вимагає подальшого вивчення та уточнення показань до застосування.

Заміщення дефектів довгих трубчастих кісток методом комбінованого полілокального компресійно-дистракційного остеосинтезу. Заміщення дефектів довгих трубчастих кісток при мінно-вибухових та вогнепальних пораненнях кінцівок та суглобів є однією з найскладніших проблем військово-польової хірургії. Використовувані нині методи заміщення дефектів кісток по Ілізарову (монолокальний послідовний компресійно-дистракційний, білокальний компресійно-дистракційний та білокальний послідовний дистракційно-компресійний остеосинтез) забезпечують у більшості випадків сприятливі результати лікування. У ряді випадків заміщення дефектів довгих трубчастих кісток необхідно проводити за допомогою комбінованого полілокального компресійно-дистракційного остеосинтезу, застосування якого дозволяє істотно скоротити терміни відновного лікування.

Заміщення кісткових дефектів проводять після усунення запального процесу в області поранення, в середньому через 1,5-2 міс. Цілість кістки відновлюють бі- та пілілокальним компресійно-дистракційним методом. Вибір методики чрескостного остеосинтезу залежить від величини дефекту, наявності чи відсутності діастазу, локалізації ушкодження.

При укороченні довжини кінцівки на 11-15 см для заміщення дефектів стегнової та великогомілкової кісток виконують 2 і 3 остеотомії. При середній довжині гомілки та стегна близько 40 см це скорочення становить 27,5-37,5% від довжини зазначених сегментів. Таким чином, для заміщення дефектів кістки хірург завжди має можливість формувати невільні кісткові трансплантати довжиною близько 3-4 см, що, згідно з проведеними ангіографічними дослідженнями, дозволяє зберігати адекватне для утворення дистракційного регенерату кровопостачання остеотомованих кісткових фрагментів. Мінімальна довжина остеотомованого фрагмента повинна бути не меншою за розмір поперечника кістки.

Для великогомілкової кістки це 2,5-3 см, для стегнової - 3,0-3,5 см. Виходячи з цих даних і знаючи довжину кісткових уламків, неважко розрахувати допустиму кількість остеотомії, що забезпечують відновлення анатомічної довжини гомілки, стегна або плеча. Темп дистракції, однак, повинен бути дещо меншим, ніж той, який витримується при заміщенні дефектів кісток методом бі-локального чрескостного остеосинтезу: в середньому 0,75 мм на добу (0,25x3), а при мінімальних розмірах остеотомованого фрагмента - 0,5 мм (0,25 x2). За допомогою полілокального чрескостного остеосинтезу прагнуть не тільки відновити опороспроможність кінцівки та усунути дефект кістки, але й максимально скоротити при цьому терміни лікування.

Полілокальний компресійно-дистракційний остеосинтез при поліфрагментарних переломахтрубчастих кісток із дефектом кісткової тканини. Виробляють виділення уламків, остеосинтез проміжного фрагмента трубчастої кістки двома парами перехрещуються спиць з спричинним уламком, обробку кінців уламка шляхом виконання поперечної економної резекції, остеотомію найбільш довгого уламка з подальшим переміщенням остеотомованого фрагмента в дефекті. Пошкоджену кістку фіксують в апараті з 4-5 кілець. Перевага даного способу - можливість поєднувати загоєння перелому з відновленням анатомічної довжини пошкодженого сегмента кінцівки, що суттєво скорочує термін лікування поранених (2-2,5 рази).
Полілокальний чрескостний остеосинтезз виконанням 2 та 3 остеотомії. Можливі різні варіанти заміщення дефектів кісток зазначеним методом: за рахунок подовження проксимального уламку, протягом якого виконують 2 остеотомії при одночасної, якщо можливо, фіксації зони перелому; за рахунок подовження дистального уламку аналогічним чином; за рахунок подовження і проксимального, і дистального уламків, протягом яких виконують по одній остеотомії.
Полілокальний компресійно-дистракційний остеосинтез при вогнепальних пораненняхсуглобів та дефектах довгих трубчастих кісток. Виробляють артротомію, економну резекцію суглобових кінців з подальшою фіксацією уламків двома парами перехресних спиць для отримання артродезу. Операцію закінчують обробкою кінців кісткових уламків у зоні дефекту та заміщенням його за допомогою однієї з наведених раніше методик. Термін іммобілізації кінцівки апаратом, а потім гіпсовою пов'язкою визначають у кожному конкретному випадку індивідуально з урахуванням сукупності клінічних та рентгенологічних ознак завершення вторинної осифікації дистракційного регенерату. Апарат знімають після початку перебудови губчастого регенерату трубчасту кістку. Рентгенологічно в цей період на межі регенерату з м'якими тканинами відзначаються дуже тонкі кортикальні пластинки, а тінь регенерату за своєю інтенсивністю наближається до тіні кісткових уламків. У цій стадії регенерат має достатній запас міцності, що дозволяє або відмовитися від продовження іммобілізації, або здійснити її лише протягом нетривалого часу.

При дотриманні основних правил лікування за допомогою апаратів зовнішньої фіксації термін формування дистракційного регенерату залежать головним чином від числа вироблених остеотомії кісткових уламків. Завдяки використанню полілокального остеосинтезу можна більш ніж у 2 рази скоротити термін формування дистракційного регенерату при заміщенні великих дефектів довгих трубчастих кісток. Одночасно скорочується загальна тривалість лікування, що дозволяє істотно зменшити витрати на медико-соціальну реабілітацію поранених.

Аналгезуюча черезшкірна електростимуляція в системі відновного лікування хворих з контрактурами суглобів після вогнепальних поранень кінцівок. Поранені з наслідками вогнепальних переломів кінцівок мають, як правило, стійкі контрактури суглобів, що важко піддаються лікуванню. Причиною цього є ряд особливостей формування контрактур суглобів при вогнепальних переломах: міофасціотенодез, який захоплює значно більший масив тканин, ніж це має місце при невогнепальних переломах; виражені рубцеві зміни у м'язах як наслідок тривалого перебігу ранового процесу; розвиток інфекційних ускладнень, прогресування артрогенних змін, що захоплюють усі без винятку елементи сумочно-зв'язкового апарату суглоба. Єдиний спосіб подолання ретракції контрагованих тканин та відновлення задовільного об'єму рухів у тугорухомому суглобі – чрескостний остеосинтез.

Є простий пристрій для розробки рухів у суглобах верхньої та нижньої кінцівок та деякі модифікації його. Пристрій складається з 4 напівдуг, які кріпляться на 4 спицях, проведених попарно у фронтальній площині через утворюють суглоб кістки. Сполучені попарно стійками напівдуги утворюють дві робочі ланки апарату, які пов'язані між собою за допомогою двох еластичних пружин, що працюють на стиск та скручування. Демпферне з'єднання парних сегментів апарату дає можливість безболісно виробляти дистракцію суглобових кінців, створюючи цим необхідні біомеханічні умови для подальшого згинання (розгинання) суглоба. Стягування пружин між ланками апарату, що забезпечує необхідний ступінь розтягування суглобової щілини, робить сам хворий, орієнтуючись на свої відчуття. Згинання в суглобі здійснюється за рахунок розсування гвинтовим пристроєм двох сагітально розташованих напівдуг, закріплених на апараті спереду. Пасивне усунення контрактури за допомогою такого пристрою має лише тимчасовий ефект, який після зняття еластичних пружин, що фіксують досягнуте положення згинання (розгинання), через деякий час під дією скорочення контрагованих м'язів зникає. Тому використовується методика поперемінного усунення тугорухливості суглоба, заснована на чергуванні пасивного згинання в апараті і активної розробки рухів у суглобі самим хворим після роз'єднання апарату (імітація його зняття).

Лікування вказаним способом має на меті поряд з відновленням рухів у тугорухомому суглобі домогтися нормалізації м'язового тонусу. Постійне розтягування м'язових волокон і зв'язок у поєднанні з масажем сприятливо позначається на еластичності м'яких тканин, що сприяє збільшення обсягу рухів у розроблюваному суглобі. Формула лікування за даною методикою наступна:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

де цифри позначають тривалість кожного періоду днями, ДРС - демпферне розтягування суглоба; ПСС – пасивне згинання в суглобі за допомогою апарату; АСС - активне згинання суглоба, яке виробляється самим хворим.

У формулі наведено орієнтовні терміни кожного етапу, які в залежності від характеру контрактури та успішності лікування можуть змінюватися. На етапі самостійної розробки рухів у суглобі (АСС) застосовують фізіотерапевтичні процедури: електрофорез новокаїну на ділянку суглоба, загальне або посегментне УФО, магнітотерапію еластичними магнітами з індукцією 30-35 мг до 40 хв; на курс 10-12 процедур. З середини відновного лікування, спрямованого на максимальне збільшення обсягу рухів у суглобі, призначають електрофорез йодиду калію, лідази. На той час у більшості поранених відновлюється задовільний обсяг рухів, зазвичай 70-90°. Утримати кінцівку становищі крайнього згинання чи розгинання після припинення пасивної розробки рухів у суглобі апаратом, зазвичай, вдається. Причиною цього є больовий синдром, що сформувався, що посилюється під час активної розробки рухів у суглобі і змушує хворого обмежувати активні рухи. Застосування методів рефлекторної аналгезії під час занять лікувальною фізкультурою дозволяє підвищити ефективність лікування, що проводиться, і забезпечити максимально досяжний у кожному конкретному випадку терапевтичний ефект.

До знеболювання вдаються під час активної розробки рухів у суглобі відразу після масажу м'язів кінцівки. Застосовують черезшкірну електростимуляцію нервів, використовуючи методику, розроблену в Центральному науково-дослідному інституті рефлексотерапії. Новизна способу полягає в тому, що роблять одночасно електроакупунктурний вплив на вушну раковину з частотою 2 Гц і електроакупунктурну стимуляцію пошкодженої кінцівки з частотою 10 Гц і розташуванням стимулюючого електрода проксимальніше місця пошкодження. При такій поєднаній стимуляції відбувається включення як центральних, так і Ефект знеболювання посилюється, якщо електростимуляцію мочок вуха починають за 10-15 хв до початку проведення занять лікувальною фізкультурою. 10-15 хв Величину струму при проведенні черезшкірної електростимуляції хворі підбирають самі, орієнтуючись на появу субболевих відчуттів.

Рефлекторна аналгезія у системі відновного лікування стійких контрактур суглобів після вогнепальних переломів сприяє закріпленню досягнутого за допомогою апарата задовільного обсягу рухів у суглобі, скорочує час стаціонарного лікування та забезпечує швидку реабілітацію хворих. Поганий результат лікування пояснюється явищами вираженого артрозу, що деформує.

9610 0

Більше половини вогнепальних поранень кінцівок складають поранення м'яких тканин, які характеризуються різним ступенем тяжкості ушкодженням шкіри, м'язів, фасцій та сухожиль. Здебільшого вони не становлять безпосередньої загрози життю і за правильного лікуванні мають сприятливий прогноз щодо відновлення боєздатності. При мінно-вибухових пораненнях можуть виникати великі пошкодження м'яких тканин, з відшаруванням шкіри, з розмозженням і дефектами тканин, які відносяться до травм середнього та тяжкого ступеня і, як правило, потребують тривалого лікування. Лікування вогнепальних поранень м'яких тканин полягає в первинній хірургічній обробці (у наведених випадках) або туалеті ран.

Значну частину поранених цієї групи становлять легкопоранені.

Вогнепальні поранення з переломами кісток кінцівокзустрічаються приблизно у половині випадків вогнепальних поранень кінцівок (30-35% у структурі всієї бойової хірургічної травми).

Вогнепальні переломи поділяються на дві групи; 1) неповні(Дірчасті, крайові); 2) повні: поперечні, поздовжні, косі, оскольчаті (великооскольчаті, дрібнооскольчаті, роздроблені).

При оскольчатих переломах, найбільш типових для вогнепальних поранень, можуть спостерігатися первинні дефекти кісткової тканини. Зони ураження кісткового мозку у вигляді суцільної геморагічної інфільтрації, зливних і точкових крововиливів та окремих жирових некрозів, залежно від виду та швидкості снаряда, що ранить, можуть поширюватися на значному протязі в обидві сторони від вогнища безпосереднього пошкодження. Складний хід ранового каналу при вогнепальних переломах, додаткові ушкодження, що завдаються вільними кістковими фрагментами як вторинними снарядами, що ранять, створюють сприятливі умови для розвитку ранової інфекції.

У діагностиці вогнепальних переломів слід орієнтуватися на наявність типових клінічних ознак перелому (деформація, укорочення кінцівки, патологічна рухливість, кісткова крепітація, болючість при осьовому навантаженні), іноді у рані видно кісткові уламки. Рентгенологічне дослідження дозволяє отримати точне уявлення про вид перелому, характер зміщення уламків, наявність сторонніх тіл (рис. 1).

Мал. 1. Рентгенограма великооскольчатого вогнепального перелому правої плечової кістки

Лікування вогнепальних поранень кінцівок з переломами кісток полягає в первинній хірургічній обробці ран (за показаннями) та подальшій лікувальній іммобілізації. Ці два компоненти лікування тісно взаємопов'язані, а методика їх реалізації визначається медичною ко-тактичною обстановкою

Стандартна «класична» первинна хірургічна обробка кістково-м'язової рани включає широке розсічення та висічення пошкоджених тканин з видаленням усіх вільно лежачих (не пов'язаних з м'якими тканинами) кісткових уламків.Рана залишається зяючою для забезпечення хорошого відтоку відокремлюваного. Ця техніка первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів склалася в роки світових воєн при пізній евакуації поранених та високому ризику анаеробної інфекції, з урахуванням можливостей, що застосовувалися тоді методів лікувальної іммобілізації - скелетного витягування та гіпсової пов'язки. Функціональні результати такого лікування найчастіше були незадовільними. Уповільнена консолідація та незрощення переломів, значне скорочення кінцівки, тугорухливість суглобів, остеомієліт зустрічалися у багатьох поранених. Високою була частота первинних ампутацій кінцівок, особливо при вогнепальних роздроблених переломах (до 40-50%).

За значної зміни умов надання допомоги пораненим під час локальної війни в Афганістані 1979-1989 років. (антибіотико-профілактика, рання авіамедична евакуація в багатопрофільний госпіталь, при необхідності - можливість спостереження пораненого до результату) ряд травматологів висунули концепцію «ощадної» первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів(В. С. Дідушкін, А. А. Артем'єв). Основні положення цієї концепції, спрямованої на покращення функціональних результатів лікування переломів, орієнтовані лише на спеціалізовану допомогуі зводяться до наступного:

1. Не показана первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів без значного усунення уламків, з точковими (до 1 см) ранами м'яких тканин, без кровотечі та напружених гематом. Альтернативою є іммобілізація перелому апаратом Ілізарова з припливно-відливним дренуванням в післяопераційному періоді.

2. У ході первинної хірургічної обробки при вогнепальних переломах максимально зберігається кісткова тканина, видаляються тільки дрібні кісткові осколки, що вільно лежать.

3. При ощадній хірургічній обробці оскольчатих переломів з великим пошкодженням м'яких тканин здійснюється стабільний чрескостний позавогнищевий остеосинтез по Ілізарову як завершальний етап. Операція виконується підготовленим травматологом з використанням спеціальних пристроїв для репозиції перелому (ортопедичний стіл або репонуючі приставки).

4. Обов'язковим елементом хірургічної обробки є фасціотомія. Здійснюється місцева дія на ділянку рани (паравульнарні та внутрішньокісткові новокаїнові блокади з антибіотиками, тривалі внутрішньоартеріальні інфузії та ін.).

5. Рана після виконання первинної хірургічної обробки ушивається первинним швом з налагодженням припливно-відливного дренування.

Навіть за коротким описом методики «ощадної» первинної хірургічної обробки очевидні значні вимоги до умов її реалізації, можливі лише з організації надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.

У разі необхідності виконання первинної хірургічної обробки при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги, показання та методика операції мають бути стандартними, а оброблена рана залишається відкритою. На завершення втручання доцільно здійснювати лікувально-транспортну іммобілізацію.

Під лікувально-транспортною іммобілізацією переломів довгих кісток розуміють тимчасову іммобілізацію кісткових уламків у фіксаційному режимі (тобто без ретельної репозиції) стрижневими апаратами зовнішньої фіксації (рис. 2), або спицевими апаратами спрощеної конструкції. Основне призначення у військово-польовій хірургії - забезпечення безпечного транспортування пораненого на наступний етап евакуації, запобігання розвитку травматичного шоку, профілактика ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Другим свідченням до лікувально-транспортної іммобілізаціїє важкі поєднані поранення та травми, коли тимчасова жорстка та нетравматична іммобілізація переломів дозволяє зробити пораненого мобільним, попереджає розвиток життєзагрозних ускладнень травм (респіраторного дистрес-синдрому, жирової емболії та ін.).

Мал. 2. Лікувально-транспортна іммобілізація перелому правої стегнової кістки апаратом КСТ-1

Серед методів лікувальної іммобілізації вогнепальних переломів кісток кінцівок основним залишається гіпсова пов'язка(може використовуватись у 70–80% поранених із переломами).

Позаосередковий остеосинтез.апаратами зовнішньої фіксації є методом вибору при оскольчатих переломах довгих трубчастих кісток (стегно, гомілка, плече), особливо з великим пошкодженням м'яких тканин. Для позавогнищевого остеоспптезу застосовуються як спицеві апарати Ілізарова (рис. 3), так і стрижневі одно-або двоплощинні апарати різних систем, а також їх комбінації. Спицеві апарати мають більше функціональних можливостей та використовуються до завершення лікування. Стрижневі апарати більш прості у використанні, не вимагають додаткових пристроїв для їхнього накладання, а тривалість остеосинтезу не перевищує 15–20 хв; слабкою стороною є недостатня жорсткість фіксації, що вимагає додаткової іммобілізації при навантаженні на кінцівку.

Мал. 3. Остеосинтез гомілки апаратом Г.А. Ілізарова

В даний час військово-медичною службою ЗС РФ прийнято на постачання, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, комплект універсальних стрижневих апаратів та хірургічних пристроїв - "КСТ-1". Стрижневі апарати комплекту КСТ-1 дозволяють зробити лікувально-транспортну іммобілізацію будь-яких переломів довгих трубчастих кісток та тазових кісток (рис. 4).

Мал. 4. Застосування апарату КСТ-1

а - при переломах кісток гомілки,

б - при поєднаній травмі тазу та множинних переломах нижніх кінцівок

Скелетне витягуванняпри вогнепальних переломах застосовується нині лише як тимчасовий метод знерухомлення уламків. Після підготовки (загоєння рани, усунення ускладнень, утворення фіброзної мозолі у зоні перелому, поліпшення загального стану та інших.) його замінюють методами остаточної іммобілізації. Всі види внутрішнього остеосинтезупри вогнепальних переломах суворо протипоказані через загрозу інфекційного ускладнення. Внутрішньокістковий або накістковий остеоситез із застосуванням конструкцій з табельного набору „Остеосинтез“ застосовується при невогнепальних переломах кісток та в окремих поранених з вогнепальними переломами після неускладненого загоєння рани та на тлі задовільного загального стану.

Вогнепальні поранення кінцівок із пошкодженням великих суглобів(плечового, ліктьового, тазостегнового, колінного) можуть бути проникаючими та непроникнимиу порожнину суглоба.

Діагностика проникаючого поранення не становить труднощів за наявності великої рани в ділянці суглоба із закінченням із неї синовіальної рідини та виявлення у рані суглобових кінців кістки. В інших випадках слід враховувати такі клінічні ознаки ушкодження суглоба, як згладженість його контурів та збільшення в обсязі, болючість при пальпації та рухах, флюктуація при гемартрозі, деформація при тяжких кісткових ушкодженнях та вивихах. Часто вирішальна роль діагностиці поранень суглобів належить рентгенологічному дослідженню.

За ступенем пошкодження м'яких тканин та кісток вогнепальні поранення із пошкодженням великих суглобівділяться на три групи, що і визначає методику хірургічного лікування:

1) точкові внутрішньосуглобові поранення м'яких тканин без пошкодження кістки, що не потребують хірургічної обробки (цім пораненим проводиться тільки пункція суглоба),

2) внутрішньосуглобові поранення м'яких тканин з незначними пошкодженнями кістки, що вимагають хірургічної обробки (виконується артротомія, хірургічна обробка рани),

3) поранення суглобів з великим дефектом м'яких тканин із значним пошкодженням кісток (виробляється артротомія та резекція суглоба).

Кінцівки при ушкодженнях великих суглобів знерухомлюються гіпсовими пов'язками (торакобрахіальною, кульшової) або шарнірно-дистракційними апаратами чрескостной фіксації.

Вогнепальні поранення кінцівок із пошкодженням кисті.Ушкодження кисті представляють особливу групу через свою численність (досягають 15-20% серед бойових травм кінцівок), складності анатомічної будови та функціональної значущості як органу.

Вогнепальні поранення із пошкодженням кисті за класифікацією Є. В. Усольцева, діляться на 3 групи:

1) обмежені,з пошкодженням частини пальців або області тенара, або гіпотенара,

2) великі,захоплюючі цілий відділ (пальці, п'ясть, зап'ястя) або частина двох відділів пензля із збереженням лише найпростіших видів захоплення,

3) руйнування кисті,у яких вона втрачає своє значення як орган.

Первинна хірургічна обробка вогнепальних ран пензля зводиться до зупинки кровотечі, відсіканню тільки явно некротизованих тканин, декомпресії кисті шляхом перетину карпальної зв'язки, інфільтрації кола рани розчином антибіотиків. Завдяки хорошому кровопостачанню кисті виживають навіть на вигляд значно пошкоджені тканини. Операцію слід розпочинати та завершувати рясним промиванням рани антисептиками, що дозволяє видалити сторонні тіла, уривки тканин, згортки крові. Сухожилля відновлюються або під час первинної хірургічної обробки рани кисті, або під час однієї з первинних первинних хірургічних обробок перед накладенням відстроченого первинного шва. Рана дренується гумовими випускниками та пластиковими трубками. Для попередження ранової інфекції накладають пов'язку із сорбентами або антисептичним розчином. Забезпечується якісна іммобілізація, найкращим способом є апаратна зовнішня фіксація. Ділянки некрозу, що утворилися, січуться під час повторної хірургічної обробки з елементами реконструктивної хірургії кисті.

Вогнепальні поранення кінцівок із пошкодженням стопи. За тяжкістю ушкодження виділяються обмежені, великі поранення та руйнування (відриви) столи.Найбільш тяжкі поранення стоп виникають при дії протипіхотних мін.

При первинній хірургічній обробці поранень стопи дуже важлива ретельне механічне очищення тканин з промиванням антисептиками, виконання повної декомпресії тканин стопи з обов'язковим розсіченням фасцій стопи та сухожильного розтягування в нижній третині гомілки. Первинний шов ран стопи категорично заборонено.Найкращі функціональні результати лікування важких вогнепальних та вибухових поранень стопи при завершенні хірургічної обробки досягаються накладенням апарата Ілізарова. Зважаючи на важливість анатомічних утворень стопи для збереження опорної функції, доцільно застосовувати двоетапну хірургічну обробку ран (як при пораненнях кисті). Оскільки стопа має погане кровопостачання на відміну від кисті, важливе значення в лікуванні мають жорстка іммобілізація стопи апаратом зовнішньої фіксації та регіонарні (віутрикісні, краще – внутрішньопартеріальні) інфузії засобів, що покращують кровообіг, антибіотиків, інгібіторів ферментів, глюкокортикоїдних.

Гуманенко О.К.

Військово-польова хірургія

Бойові травми кінцівок у роки Великої Великої Вітчизняної війни 1941-1945 гг. й у сучасних локальних війнах становлять 60-70% у структурі бойової хірургічної травми. Частота поранень нижніх кінцівок майже вдвічі перевищує частоту поранень верхніх кінцівок. По локалізації серед усіх сегментів кінцівок переважають травми стегна та гомілки.

Висока частота відновлення боєздатності та повернення до ладу цієї категорії поранених є причиною великої уваги до неї як до резерву поповнення особового складу Збройних Сил.

23.1. ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН,

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК І ПОШКОДЖЕННЯ

ВЕЛИКИХ СУСТАВІВ КІНЦЕВ.

Першим розробив докладну систему лікування ушкоджень кінцівок. Гіпократ. При лікуванні переломів він застосовував витяг кінцівки і одномоментне вправлення кісткових уламків за допомогою різних апаратів. Проте вогнепальні переломи аж до Кримської війни 1853-1856 р.р. вважалися показанням до первинної ампутації кінцівки через неминучі септичні ускладнення (Д.Ж. Ларрей). Проаналізувавши летальність серед поранених при ампутації стегна (95%) та плеча (50%), Н.І. Пирогов дійшов висновку, що «рання ампутація належить до найбільш убивчих операцій» і запровадив «ощадне» лікування вогнепальних переломів на війні, запропонувавши використовуватиме цього гіпсову пов'язку (1854 р.).

Основоположником вітчизняної військової травматології є Г. І. Т у р н е р(1858-1941) – засновник першої в країні кафедри травматології та ортопедії у Військово-медичній академії (1900 р.). Значний внесок у розробку методів лікування бойових ушкоджень кінцівок у різні роки зробили Р. Р. В р е д е н, І. Л. К р у п к о, С. С. Т к о ч о к о, В.С. Дід ушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Ніколенко.

В обох світових війнах гіпсова пов'язка та скелетне витягування залишалися основним способом лікування переломів, хоча вже у ХIХ ст. почали розроблятись методи остеосинтезу. У роки локальних війн другої половини ХХ ст. при лікуванні вогнепальних переломів довгих кісток вперше були застосовані апарати зовнішньої фіксації: під час Афганської війни - компресійно-дистракційні апарати Г.А. Ілізарова, в ході бойових дій на Північному Кавказі – стрижневі апарати комплекту КСТ-1 ( Є.К. Гуманенка).

23.1.1. Термінологія та класифікація пошкоджень кінцівок

Виділяються вогнепальні та невогнепальнітравми кінцівок.

Вогнепальні травми (табл. 23.1) поділяються на кульові, осколкові поранення, МВР та вибухові травми. За характером ранового каналу – на сліпі, наскрізні та дотичні. Крім того, травми поділяються по локалізації ушкодження та у вигляді пошкоджених тканин.

МВР - Результат впливу на організм боєприпасу вибухового впливу в зоні ураження вибуховий ударною хвилею, що супроводжується вибуховим руйнуванням тканин або відривом сегментів кінцівок.

Вибуховими травмами називаються відкриті або закриті травми, що виникають в результаті метального впливу вибухового боєприпаса і на людське тіло навколишніх предметів на відкритій місцевості або в замкнутому просторі.

Невогнепальні (механічні) травми виникають при ДТП, падіннях з висоти, наїздах бойової техніки та принципово поділяються на відкриті та закриті. По локалізації ушкодження, виду ушкоджених тканин та наслідків - вони класифікуються так само, як і вогнепальні травми.

До життєзагрозним наслідкамушкоджень кінцівок відносяться кровотеча та гостра ішемія (при ушкодженні магістральних судин).

Серед усіх травм кінцівок виділяються ізольовані, множинні і поєднані.

Ізольованими називаються такі травми, у яких є одне ушкодження. Слід зазначити, що до одного морфологічного субстрату можуть одночасно залучатися м'які тканини, кістка, великі судини та нерви. І, якщо одночасне пошкодження м'яких тканин

Таблиця 23.1.Класифікація бойових травм кінцівок

і кістки в одному місці одностайно вважається одним ушкодженням і, отже, ізольованою травмою, то одночасне пошкодження в одному місці м'яких тканин, кістки та великої судини або нервового стовбура рядом фахівців (в основному ангіохірургами, рідше – нейрохірургами та травматологами) також вважається одним ушкодженням, Проте поєднаною (першими) чи множинною (третіми) травмою. Такий підхід є вузькопрофільним, не узгоджується із загальноприйнятими (у нашій країні та у світі) поглядами на класифікацію травм у цьому її розділі, а обґрунтовується він необхідністю участі кількох фахівців у лікуванні таких ушкоджень. З погляду військово-польової хірургії, одночасне пошкодження в одному місці м'яких тканин, кісток, великих судин або нервового стовбура є одним ушкодженням і, отже, ізольованою травмою.

Це ґрунтується на єдиному механізмі виникнення пошкоджень цих утворень, однотипних методах надання допомоги та лікування та, нарешті, на єдиному результаті лікування.

Множинниминазиваються травми кінцівок, при яких є кілька пошкоджень у межах однієї анатомічної області (за загальноприйнятою в хірургії пошкоджень термінології, дві верхні та нижні кінцівки становлять одну з семи областей, позначену як «кінцевості»)

Поєднаниминазиваються травми, у яких є кілька ушкоджень (одним чи кількома РС стосовно вогнепальним поранень), розташованих у різних анатомічних областях тіла. При поєднаних травмах пошкоджені області перераховуються у діагнозі за принципом «згори донизу».

Приклади діагнозів.

1. Тяжка поєднана вибухова травма голови, живота, кінцівок.

Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня важкості. Субарахноїдальний крововилив. Окритий перелом кісток основи черепа. Лівостороння отолікворея.

Закрита травма живота із пошкодженням селезінки. Триває внутрішньочеревна кровотеча.

Закрита множинна травма кінцівок. Закритий перелом правої стегнової кістки у середній третині. Закритий багатоос-кільчастий перелом кісток правої гомілки у верхній третині з пошкодженням магістральних артерій гомілки та малогомілкового нерва. Некомпенсована ішемія правої гомілки та стопи.

Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок ІІІ ступеня.

2. Осколкове сліпе поранення м'яких тканин верхньої третини лівого стегна

3. Кульове наскрізне поранення лівої гомілки з переломом обох кісток у середній третині та великим пошкодженням м'яких тканин.

4. Кульове наскрізне поранення правого плеча з переломом плечової кістки в середній третині, пошкодженням плечової артерії та променевого нерва. Компенсована ішемія правої верхньої кінцівки. Травматичний шок І ступеня.

5. Мінно-вибухове поранення. Відрив лівої гомілки в середній третині з великим руйнуванням м'яких тканин до нижньої третини стегна. Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок ІІ ступеня.

6. Осколкове сліпе проникаюче поранення правого колінного суглоба з незначним ушкодженням кісток. Гемартроз колінного суглоба.

7. Закритий перелом обох кісток лівої гомілки у верхній третині зі зміщенням уламків. Пошкодження малогомілкового нерва.

Єдине тлумачення основних понять та термінів у військово-польовій хірургії, знання класифікацій бойових травм мають дуже велике значення для формулювання діагнозу БТ.

У свою чергу, правильний діагноз дозволяє прийняти раціональне рішення при медичному сортуванні поранених, тобто. визначити місце надання допомоги, черговість та обсяг. Відповідно до діагнозу вибирається і найбільш раціональний перелік заходів того чи іншого виду медичної допомоги, визначається черговість, спосіб та терміни евакуації, а на завершальному етапі лікування – раціональна тактика лікування та реабілітації.

23.1.2. Діагностика та лікування вогнепальних поранень кінцівок

Поранення м'яких тканин.Більше половини (62%) вогнепальних поранень кінцівок становлять поранення м'яких тканин, які характеризуються різним ступенем тяжкості ушкодженням шкіри, м'язів, фасцій та сухожиль. Здебільшого вони не становлять безпосередньої загрози життю і за правильного лікування мають сприятливий прогноз щодо відновлення боєздатності. При МВР можуть виникати великі пошкодження м'яких тканин, з відшаруванням шкіри, з розмозження і дефектами тканин, які відносяться до травм середнього і важкого ступеня і, як правило, потребують тривалого лікування. Лікування вогнепальних поранень м'яких тканин полягає у первинній хірургічній обробці ран (за показаннями) або туалеті ран.

Значну частину поранених цієї групи становлять легкопоранені(Див. гл. 23 пп. 23.1.7).

Вогнепальні поранення кінцівок із переломами кісток.Вогнепальні поранення з переломами кісток кінцівок зустрічаються більш ніж у третині випадків вогнепальних поранень кінцівок (38% у загальній структурі поранень кінцівок).

Вогнепальні переломи поділяються на 2 групи.

1. Неповні (Дірчасті, крайові).

2. Повні, які у свою чергу діляться ще на 2 підгрупи: - Прості (поперечні, косі); - оскольчасті (великі або дрібнооскольчасті, роздроблені)

Мал. 23.1.Рентгенограма великоос-кільчастого вогнепального перелому правої плечової кістки

При оскольчатих переломах, найбільш типових для вогнепальних поранень, можуть спостерігатися первинні дефекти кісткової тканини. Зони ураження кісткового мозку у вигляді суцільної геморагічної інфільтрації, зливних та точкових крововиливів та окремих жирових некрозів, залежно від виду та швидкості РС, можуть поширюватися на значному протязі обидві сторони від вогнища безпосереднього пошкодження. Складний хід ранового каналу при вогнепальних переломах, додаткові ушкодження, що завдаються вільними кістковими фрагментами як вторинними РС, створюють сприятливі умови для розвитку ранової інфекції.

У діагностиці вогнепальних переломів слід орієнтуватися на наявність рани і типич-

них клінічних ознак перелому (деформація, збільшення в обсязі, укорочення кінцівки, патологічна рухливість, кісткова крепітація, болючість при осьовому навантаженні), іноді в рані видно кісткові уламки (рис. 23.2 кол. іл.). Рентгенологічне дослідження дозволяє отримати точне уявлення про вид перелому, характер зміщення уламків.

Лікування вогнепальних поранень кінцівок з переломами кісток полягає в первинній хірургічній обробці ран (за показаннями) та лікувальної іммобілізації. Ці два компоненти лікування тісно взаємопов'язані, а методика їхньої реалізації визначається медико-тактичною обстановкою.

Стандартна «класична» ПХО кістково-м'язової рани включає в себе широке розсічення та висічення пошкоджених тканин з видаленням усіх вільно лежачих (не пов'язаних з м'якими тканинами) кісткових уламків. Рана залишається зяючою для забезпечення гарного відтоку.

відокремлюваного. Ця техніка ПХО вогнепальних переломів склалася в роки світових воєн при пізній евакуації поранених і високому ризику анаеробної інфекції, з урахуванням можливостей методів лікувальної іммобілізації, що застосовувалися тоді, - скелетного витягування і гіпсової пов'язки. Функціональні результати такого лікування найчастіше були незадовільними. Уповільнена консолідація та незрощення переломів, значне скорочення кінцівки, тугорухливість суглобів, остеомієліт зустрічалися у багатьох поранених. Високою була частота первинних ампутацій кінцівок, особливо при вогнепальних роздроблених переломах (до 40-50% у роки Великої Вітчизняної війни).

За значної зміни умов надання допомоги пораненим під час війни в Афганістані 1979-1989 років. (антибіотикопрофілактика, рання авіамедична евакуація в МВГ, при необхідності - можливість спостереження пораненого до результату) ряд травматологів висунув концепцію «ощадної» ПХОвогнепальних переломів (В.С. Дідушкін, А.А. Артем'єв). Основні положення цієї концепції, спрямованої на покращення функціональних результатів лікування переломів, орієнтовані лише на спеціалізовану допомогу і зводяться до наступного.

1. Не показано ПХО вогнепальних переломів без значного зміщення уламків, з точковими (до 1 см) вхідними та вихідними отворами ранового каналу, без кровотечі та напружених гематом. Альтернативою їй є жорстка іммобілізація перелому апаратом Ілізарова з адекватним дренуванням та протизапальними блокадами у післяопераційному періоді.

2. В ході ПХО при вогнепальних переломах максимально зберігається кісткова тканина, видаляються тільки дрібні кісткові осколки, що вільно лежать.

3. При «ощадній» хірургічній обробці оскольчатих переломів з широким ушкодженням м'яких тканин здійснюється стабільний чрескостний позаосередковий остеосинтез по Ілізарову як її завершальний етап. Операція виконується підготовленим травматологом з використанням спеціальних пристроїв для репозиції перелому (польовий ортопедичний стіл або приставки, що репонують).

4. Обов'язковим елементом хірургічної обробки є фас-ціотомія. Здійснюється місцева дія на ділянку рани (паравульнарні та внутрішньокісткові новокаїнові блокади з антибіотиками, тривалі внутрішньоартеріальні інфузії та ін.).

5. Рана після виконання ПХВ або ушивається первинним швом з налагодженням приливно-відливного дренування, або ведеться відкрито з використанням водорозчинних мазей і закривається первинним відстроченим швом.

Навіть за коротким описом методики «ощадної» ПХО очевидні значні вимоги до умов її реалізації, можливі лише за умови організації ранньої СГП.

Таким чином, у локальних війнах показання до проведення ПХО вогнепальних переломів довгих трубчастих кісток на етапі надання КХП мають бути максимально скорочені . Пхо вогнепальних ран кінцівок з переломами кісток на даному етапі евакуації необхідно проводити тільки в таких випадках:

Зовнішня кровотеча з пошкоджених магістральних судин;

Некомпенсована ішемія кінцівок унаслідок ушкодження магістральних артерій;

Велике забруднення рани;

Затримка евакуації понад 12 год.

Крім того, при розвитку анаеробної інфекції проводиться ВХО.

В інших поранених слід обмежуватися ретельним туалетом ран, пасивним дренуванням через рановий канал, більш-об'ємною протизапальною блокадою і, за необхідності, транспортною іммобілізацією за допомогою табельних шин.

У разі необхідності виконання хірургічної обробки при вогнепальних переломах кісток на етапі надання КХП методика операції повинна бути ощадної , а оброблена рана залишається відкритою. На завершення втручання обов'язково слід здійснювати лікувально-транспортну іммобілізацію.

Лікувально-транспортна іммобілізація Переломів довгих кісток називається тимчасова іммобілізація кісткових уламків у фіксаційному режимі (тобто без ретельної репозиції) стрижневими апаратами зовнішньої фіксації або спицевими апаратами спрощеної конструкції. Основне призначення лікувально-транспортної іммобілізації при вогнепальних переломах у військово-польовій хірургії. надійне та міцне знерухомлення кісткових уламків пошкодженої кінцівкидля забезпечення безпечного транспортування пораненого на наступний етап евакуації, запобігання розвитку травматичного шоку, профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Другим свідченням до

лікувально-транспортної іммобілізації є важкі поєднані поранення і травми, коли тимчасова і нетравматична іммобілізація переломів дозволяє зробити пораненого мобільним, попереджає розвиток життєзагрозливих наслідків та ускладнень травм (респіраторного дистрес-синдрому, жирової емболії, застійної пневмонії та.).

Найбільш зручні для лікувально-транспортної іммобілізації стрижневі апарати позавогнищевого остеосинтезу. На відміну від спицевих систем, вони більш прості у використанні, не вимагають додаткових пристроїв для накладання, а тривалість остеосинтезу не перевищує 15-20 хв. Слабкою стороною є недостатня жорсткість фіксації, що вимагає додаткової іммобілізації при навантаженні на кінцівку і не дозволяє використовувати їх як остаточний варіант лікування.

В даний час військово-медичною службою ЗС РФ прийнято на постачання, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, комплект універсальних стрижневих апаратів та хірургічних пристроїв. комплект для лікування поєднаних травм КСТ-1. Переваги застосування стрижневих апаратів КСТ-1 у військово-польових умовах очевидні - вони дозволяють зробити лікувально-транспортну іммобілізацію будь-яких переломів довгих трубчастих кісток (рис. 23.3а, б, кол. іл.).

Методика застосування стрижневих апаратів КСТ-1 . Остеосинтез проводиться без використання спеціальних пристроїв на звичайному операційному столі чи реанімаційному ліжку. Виконується попереднє складання несучої конструкції апарату з урахуванням анатомічних особливостей фіксованого сегмента, характеру пошкодження м'яких тканин, виду перелому. Вводяться різьбові стрижні. Перед введенням стрижня скальпелем здійснюється прокол шкіри та за допомогою троакара формується канал до упору в кістку. На сегментах кінцівок з великим масивом м'яких тканин напрямок каналу визначається за допомогою введення довгих ін'єкційних голок до упору кістку. Стилет троакара витягується, свердлом діаметром 3,8 мм просвердлюються обидва кортикальні шари кістки. Через тубус троакара вкручується стрижень із кортикальною нарізкоюдоки його вільний кінець не вийде межі другого кортикального шару на 3-5 мм. При введенні стрижнів зі спонгіозною нарізкоюметаепіфізи довгих кісток або кістки таза для формування кісткових каналів може використовуватися шило діаметром 3-3,5 мм.

При цьому наскрізне проведення стрижня не потрібно. Виконується з'єднання стрижнів із попередньо зібраною несучою конструкцією апарату. Усі сполучні елементи повинні бути розслаблені для забезпечення максимальної рухливості вузлів апарату. Проводиться одномоментна ручна тракція осі кінцівки, завдання точної репозиції на даному етапі лікування не ставиться. Стрижні жорстко фіксуються в апараті закручуванням всіх гайок.

Є деякі особливості введення стрижнівКСТ-1 залежно від локалізації перелому: Плечова кістка. Вводяться по 2 стрижні в кожен з уламків (рис. 23.4б; 23.4а кол. ілл.).

Розташування крайніх спон-гіозних стрижнів: у центральному уламку стрижень вводиться в голівку плечової кістки із зовнішньої поверхні по осі анатомічної шийки, у периферичному уламку - у надми-щілки із зовнішньої поверхні перпендикулярно кістки. Кортикальні стрижні вводяться в діафіз не ближче ніж 5 см від місця перелому.

Стегнова кістка. Найбільш міцна фіксація переломів стегнової кістки досягається при введенні трьох стрижнів у кожен з уламків. Однак для цілей лікувально-транспортної іммобілізації цілком достатньо введення двох стрижнів у кожен уламок (рис. 23.5б; 23.5а кол. ілл.).

Розташування крайніх спон-гіозних стрижнів: у центральному уламку стрижень вводиться з-під великого рожна із зовнішньої поверхні стегна знизу вгору

Мал. 23.4.Остеосинтез за допомогою апарату КСТ-1: б – рентгенограма перелому плечової кістки, фіксованого апаратом КСТ-1

осі шийки стегнової кістки, в периферичному уламку - в виростки, із зовнішньої поверхні, перпендикулярно кістки. Кортикальні стрижні вводяться в діафіз із передньозовнішньої поверхні не ближче 5 см від місця перелому.

При переломах шийки стегнової кістки, через-і підвертальних переломах, остеосинтез здійснюється шляхом накладання на таз стрижневого апарату рамкової конструкції з прикріпленою до нього довгою несучою штангою, на якій розташовані вузли кріплення 2-3 стрижнів, введених у стегнову кістку. 23.6б, 23.6а цв.

Кістки гомілки . При остеосинтезі великогомілкової кістки апарат розташовується по передній або передньовнутрішній поверхні (рис. 23.7б; 23.7а кол. ілл.).

У проксимальний і дисталь-ний уламки вкручуються по два стрижні з передньо-внутрішньої сторони, спереду назад. Для досягнення більшої жорсткості

Мал. 23.5.Остеосинтез за допомогою апарату КСТ-1: б - рентгенограма перелому стегнової кістки, фіксованого апаратом КСТ-1

Мал. 23.6.Остеосинтез за допомогою апарату КСТ-1: б - рентгенограма остеосинтезу перелому проксимального відділу стегнової кістки

фіксації за рахунок перехреста стрижнів, в проксимальний метаепі-фіз один стрижень можна ввести з передньозовнішнього боку і зв'язати його з апаратом за допомогою 100 мм штанги.

Для лікувально-транспортної іммобілізації можливе використання апарату Ілізарова у спрощеній компоновці(Мал. 23.8 цв. Ілл.). При цьому накладається база з двох кілець, з'єднаних телескопічними штангами, проводиться орієнтовна

репозиція. Фіксація здійснюється за рахунок двох пар взаємно перехрещуваних спиць, проведених через метаепіфізи кісток. Однак при використанні такої спрощеної компоновки апарату Ілізарова може зберігатися рухливість в зоні перелому за рахунок пружної дії спиць. Спроби посилення жорсткості фіксації призводять до ускладнення апарату, подовження часу операції і неможливі без застосування спеціальних пристроїв, що репонують і підвішують.

Таким чином, апаратом вибору проведення лікувально-транспортної іммобілізації на етапах медичної евакуації є стрижневий апарат комплекту КСТ-1.

Серед методів лікувальної іммобілізаціїпри переломах кісток розрізняються: скелетне витягування, гіпсові пов'язки, позаочаговий остеосинтез і занурювальний остеосинтез (накістний, внутрішньорикісний).

Скелетне витягування в даний час не може розглядатися як остаточний метод

Мал. 23.7.Остеосинтез за допомогою апарату КСТ-1: б - рентгенограма перелому великогомілкової кістки, фіксованого апаратом КСТ-1

лікування при вогнепальних переломах і має використовуватися лише під час передопераційної підготовки.

Гіпсова пов'язка зберігає своє значення як метод лікування неповних, простих повних переломів без усунення кісткових уламків, при цьому обов'язковою умовою є обмежений характер ушкодження м'яких тканин.

Позаосередковий остеосинтез. апаратами Г.А. Ілізарова або спице-стрижневими компресійно-дистракційними апаратами в даний час є основним методом лікування вогнепальних переломів довгих трубчастих кісток кінцівок, особливо з великим пошкодженням м'яких тканин. Стрижневі апарати як остаточний метод лікування використовувати недоцільно - через недостатню жорсткість фіксації та неможливості проводити етапну корекцію положення уламків.

Всі види внутрішнього остеосинтезу при вогнепальних переломах протипоказані через загрозу розвитку ІВ і можуть застосовуватися тільки в окремих поранених після неускладненого за ж і в л е н і я р а н і на тлі задовільного загального стану. Внутрішній остеосинтез проводиться не раніше 10 діб після остаточного загоєння рани під прикриттям раціональної антибіотикопрофілактики.

З урахуванням великої кількості методів лікування переломів довгих трубчастих кісток (при цьому кожен метод має свої переваги та недоліки) та прагнення до покращення результатів лікування останнім часом все більше прихильників завойовує тактика запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування переломів кісток кінцівок (див. пп. 23.1.5).

Вогнепальні поранення кінцівок із пошкодженням великих суглобів.Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням великих суглобів (плечового, ліктьового, кульшового, колінного) можуть бути проникаючими та непроникними у порожнину суглоба.

Діагностика проникаючого поранення не становить труднощів за наявності великої рани в ділянці суглоба із закінченням із неї синовіальної рідини та виявлення у рані суглобових кінців кістки. В інших випадках слід враховувати такі клінічні ознаки ушкодження суглоба, як згладженість його контурів та збільшення в обсязі, болючість при пальпації та рухах, флюктуація при гемартрозі, деформація при тяжких кісткових ушкодженнях та вивихах. Вирішальна роль діагностиці поранень суглобів часто належить рентгенологічному дослідженню.

За ступенем ушкодження м'яких тканин і кісток вогнепальні поранення кінцівок з ушкодженням великих суглобів поділяються на 3 групи, що визначає методику хірургічного лікування.

1. Точкові рани м'яких тканин без пошкодження кістки, що не потребують хірургічної обробки (це пораненим виробляється тільки пункція суглоба та іммобілізація гіпсовими лонгетами).

2. Рани м'яких тканин з незначним пошкодженням кістки, що вимагають хірургічної обробки (виконується артротомія, хірургічна обробка рани, по можливості припливно-відливне дренування порожнини суглоба та іммобілізація гіпсовими лонгетами або апаратами зовнішньої фіксації).

3. Великі дефекти м'яких тканин із значним пошкодженням кістки (виробляється артротомія та резекція суглоба, іммобілізація апаратами зовнішньої фіксації).

Вогнепальні поранення кисті, за класифікацією Є.В. Усольцева,діляться на 3 групи:

1. Обмежені - З пошкодженням частини пальців, або області тена-ра або гіпотенара.

2. Великі - захоплюючі цілий відділ (пальці, п'ясть, зап'ястя) або частина двох відділів пензля із збереженням лише найпростіших видів захоплення.

3. Руйнування пензля - що супроводжуються ушкодженням двох і більше відділів, у яких вона втрачає своє значення як орган.

ПХО вогнепальних ран кисті виконується тільки на етапі надання спеціалізованої хірургічної допомоги і зводиться до зупинки кровотечі, відсіканню тільки явно некротизованих тканин, обов'язкової декомпресії кисті шляхом перетину карпальної зв'язки, інфільтрації кола рани розчином антибіотиків. Завдяки хорошому кровопостачанню кисті, виживають навіть значно пошкоджені на вигляд тканини. Операцію слід розпочинати та завершувати рясним промиванням рани антисептиками, що дозволяє видалити сторонні тіла, уривки тканин, згортки крові. Рана дренується гумовими випускниками та пластиковими трубками. Для

попередження ранової інфекції накладається пов'язка із сорбентами або антисептичним розчином. Оптимальним методом іммобілізації є апарат Г.А. Ілізарова (рис. 23.9 кол. ілл.). Ділянки некрозу, що утворилися, січуться під час повторної хірургічної обробки з елементами реконструктивної хірургії кисті.

Вогнепальні поранення кінцівок із пошкодженням стопи.За тяжкістю ушкодження виділяються обмежені , великі пораненняі руйнування стопи аналогічно класифікації поранень кисті. Найбільш тяжкі поранення з відривом стоп виникають при дії протипіхотних мін.

При первинній хірургічній обробці поранень стопи дуже важлива ретельна механічна очистка тканин з промиванням антисептиками, виконання повної декомпресії тканин стопи з обов'язковим розсіченням її фасцій та сухожильного розтягування в нижній третині гомілки. Первинний шов ран стопи категорично заборонено.Найкращі функціональні результати лікування важких осколкових та мінно-вибухових поранень стопи досягаються при завершенні хірургічної обробки накладенням апарата Ілізарова. Зважаючи на важливість анатомічних утворень стопи для збереження опорної функції, доцільно застосовувати двоетапну хірургічну обробку ран (як при пораненнях кисті).

Оскільки стопа має погане кровопостачання на відміну від кисті, важливе значення в лікуванні мають: жорстка іммобілізація стопи апаратом зовнішньої фіксації та регіонарні (внутрішньокісткові, внутрішньоартеріальні) інфузії препаратів, що покращують кровообіг, антибіотиків, інгібіторів ферментів, глюкокортикоїд.

23.1.3. Діагностика та лікування невогнепальної травми кінцівок

Невогнепальні травми (поранення та закриті травми) кінцівок на війні не мають суттєвих відмінностей від ушкоджень мирного часу. Вони включають ушкодження м'яких тканин, переломи кісток та ушкодження великих суглобів.

Ушкодження м'яких тканинподіляються на обмежені і великі (площею понад 200 см 2 ), лікування яких полягає у ушиванні або (при рвано-забитих, розмозжених ранах) первинної хірургічної обробки ран.

Значні труднощі становить лікування травматичного відшарування шкіри зустрічається при наїзді колісного транспорту.

У більшості випадків травматичне відшарування шкіри діагностувати нескладно, але при цьому важливо правильно оцінити життєздатність відшарованих шкірних клаптів. Вона визначається по пошаровій глибині та площі відшарованого клаптя. Найбільш точно це можна здійснити шляхом виконання невеликого розрізу відшарованого клаптя довжиною 4-5 см по нижньому краю вздовж проекційної лінії і ревізії пальцем порожнини відшарування. Якщо відшарований ділянку тканин являє собою шкіру або шкіру з розмозженою підшкірно-жировою клітковиною, він повинен бути відтятий строго по периметру незалежно від площі відшарування,оскільки кровопостачання в ньому або відсутнє, або порушено за рахунок розморожування або великої площі відшарування підшкірно-жирової клітковини. Після цього починається копітка і тривала, особливо при великих відшаруваннях, операція - вільна шкірна аутопластика за В. К. Красовітовим . У ній виділяються два етапи, які у мирний час зазвичай виконуються симультанно двома хірургічними бригадами, оскільки при відшаруванні шкіри нижньої кінцівки від стопи до паху тривалість операції у спеціалізованих центрах становить 4-6 год.

1-й етап - підготовка реципієнтного ложа,тобто. ретельна ПХО рани, що утворилася після відсікання клаптя.

2-й етап - підготовка «донорського» шкірного клаптя.Особливість шкірної аутопластики за В.К. Красовітову полягає в тому, що застосовується повношаровий шкірний клапоть, який не розщеплюється, а лише ретельно очищається від підшкірно-жирової клітковини на клейовому дерматомі. Після цього отримані прямокутні шкірні клапті (відповідні площі дерматома) перфоруються вручну скальпелем в шаховому порядку або за допомогою перфоратора, укладаються на реципієнтне ложе і підшиваються по периметру шовним матеріалом, що розсмоктується. На завершальному етапі суглоби фіксуються апаратом зовнішньої фіксації так, щоб вся кінцівка знаходилася у підвішеному стані з можливістю лікування рани відкритим способом (рис. 23.10 кол. іл.).

Діагностичні та тактичні проблеми виникають при відшаруванні повношарового шкірно-підшкірно-фасціального клаптя, який на вигляд цілком життєздатний, місцями кровоточить і представляє велику спокусу для хірургів у плані спрощення операції до простого підшивання клаптя до тканин, що підлягають, і дренування порожнини відшарування. Однак такий шлях можливий лише при обмеженому відшаруванні тканин – до 200 см 2 . При обширному відшаруванні кровообіг

відшарованого тканинного клаптя виявляється неспроможним, настає ішемія покривних тканин, потім їх некроз; Проте підступність патології у тому, що це процеси поширюються з глибини до поверхні і тому погано маніфестуються. У той же час, прогресує ендогенна інтоксикація продуктами омертвілих тканин - розвивається ендотоксикоз, на 3 добу - вже ГНН, а на 4-5 добу - смерть.

Тому лікувальна тактика при діагностиці великого відшарування шкірно-підшкірно-фасціального клаптя тільки одна - відсікання клаптя, ПХО рани з первинною вільною шкірною аутопластикою за В.К. Красовітову.

Невогнепальні переломи кісток кінцівокможуть бути відкритими і закритими .

Існує безліч класифікацій відкритих переломів, проте найпоширенішою нині є класифікація, запропонована Р. Густило (1984 р.).

Класифікація відкритих переломів:

1. І тип- Чиста рана довжиною менше 1 см.

2. II тип– рана від 1 до 5 см, але без значного пошкодження м'яких тканин.

3. III тип- рана понад 5 см з великим пошкодженням м'яких тканин:

А- кісткові уламки в місці перелому закриті окістям і м'якими тканинами;

У- кісткові фрагменти оголені внаслідок великого руйнування м'яких тканин;

З- перелом супроводжується порушенням кровообігу, що потребує реваскуляризації кінцівки.

Крім того, до переломів III типу належать відкриті поліфокальні сегментарні переломи, руйнування сегментів кінцівок, вогнепальні переломи, переломи з пошкодженням магістральних судин та переломи у постраждалих, допомога яким надається у терміни понад 8 годин з моменту травми.

При відкритих ізольованих переломах І-ІІ типу після виконання ПХО (якщо необхідно) можливе ушивання рани та виконання первинного занурювального остеосинтезу, причому при діафізарних переломах методом вибору є остеосинтез блокованим стрижнем.

При переломах ІІІ типу питання про спосіб закриття рани після ПХО (первинний шов, первинний шов з припливно-відливним дренуванням, первинний відстрочений шов) вирішується з урахуванням адекватності

виконаної обробки, можливості закриття рани місцевими тканинами, досвіду та переваг оперуючого хірурга. Однак ПХО в обов'язковому порядку має завершуватися остеосинтезом перелому апаратом зовнішньої фіксації. При цьому в умовах етапного лікування, а також при політравмі перевага надається простому та швидкому остеосинтезу апаратом КСТ.

При закритих переломахкісток кінцівок, внаслідок збереження цілісності покривних тканин та низького ризику ІВ, можливе застосування при лікуванні всіх видів сучасного остеосинтезу та консервативних методів лікування.

Гіпсова пов'язка є найбільш доцільним способом знерухомлення уламків при закритих переломах кісток будь-якої локалізації без усунення уламків, при метаепіфізарних переломах, що піддаються одномоментної закритої репозиції і утримуються в гіпсовій пов'язці, а також за наявності протипоказань до оперативного лікування переломів.

Скелетне витягування застосовується частіше як тимчасовий метод лікування, проте може бути остаточним за наявності протипоказань до оперативних способів. У цих випадках витяг проводиться до утворення фіброзної мозолі з подальшою заміною на гіпсову іммобілізацію.

Внутрішній остеосинтез продовжує розвиватись швидкими темпами. Практично будь-який закритий перелом може бути фіксований занурювальними конструкціями. Активно розвиваються малоінвазивні методики остеосинтезу, коли оперативне втручання проводиться без оголення зони перелому, під контролем електронно-оптичного перетворювача (остеосинтез блокованими стрижнями (рис. 23.11), пластинами з кутовою стабільністю гвинтів, канюльованими винтами.

Однак у військово-польових умовах виконання високотехнологічних методик занурювального остеосинтезу можливе лише у другому та третьому ешелонах етапу надання спеціалізованої медичної допомоги.

Показання до позавогнищевому остеосинтезу з використанням різного виду зовнішніх апаратів при закритих переломах останнім часом скорочуються через великий арсенал засобів занурювального остеосинтезу, що дають значно кращі функціональні результати лікування. Однак існують умови, коли використання внутрішнього остеосинтезу неможливе через загальний тяжкий стан поранених при тяжкій травмі або внаслідок системних, що розвинулися.

Мал. 23.11.Рентгенограми сучасних методів занурювального остеосинтезу переломів

ускладнень. Тоді проводиться найменш інвазивний остеосинтез переломів апаратами зовнішньої фіксації як елемент багатоетапної хірургічної тактики (пп. 23.1.5)

Невогнепальні ушкодження великих суглобівподіляються на закриті та відкриті (проникні, непроникні). По виду ушкоджень м'яких тканин розрізняються забиті місця та пошкодження внутрішніх структур суглобів (з гемартрозом, без гемартрозу).

За характером пошкоджень суглобової поверхні, аналогічно до вогнепальної травми, виділяються три групи відкритих травм суглобів: без пошкодження суглобових поверхонь(виконується тільки пункція суглоба при гемартрозі), обмежені ушкодження(виготовляється артротомія, хірургічна обробка рани суглоба) та великі ушкодження(Проводиться резекція суглобових поверхонь). Операція на суглобі завершується накладенням компресійно-дист-ракційного апарату.

23.1.4. Ампутації кінцівок при бойовій травмі

Ампутації кінцівок здійснюються за первинними та вторинними показаннями. Первинними свідченнямидо ампутації є відрив (неповний відрив) або руйнування кінцівки при пораненнях та травмах, обвуглювання при опіках. Повторні показаннядо ампутації виникають при розвитку тяжких ускладнень: некрозу кінцівки (гангрена) внаслідок пошкодження магістральних артерій, тривалого здавлення, гнійно-некротичної або анаеробної інфекції; глибокого опіку чи відмороження.

При вогнепальних пораненнях і відкритих травмах, що супроводжуються відривом або руйнуванням кінцівки при кровотечі з кукси, що триває, незважаючи на джгут, ампутація є компонентом протишокової допомоги і виконується у невідкладному порядку паралельно із заходами інтенсивної терапії.

При МВР з відривом кінцівки хірургічна тактика має суттєві відмінності. . Оскільки при МВР відрив кінцівки супроводжується скручуванням та тромбозом магістральних судин, опіком та коагуляцією тканин кукси, кровотеча зазвичай надійно зупиняється джгутом. Крім того, МВР у більшості випадків мають поєднаний характер, а причиною тяжкості стану пораненого є не тільки відрив (руйнування) кінцівки, а й дистантні внутрішньопорожнинні пошкодження з кровотечею, що триває, забиття серця, легень, головного мозку. Тому ампутація пошкодженого сегменту

кінцівки при МВР здійснюється у другу чергу (за терміновими свідченнями ) та лише після стабілізації життєво важливих функцій та виконання невідкладних операцій на інших сферах тіла.

Технічних і ампутації кінцівок за первинними показаннями можуть проводитися або у межах незмінених тканин стандартними способами, описаними в посібниках з оперативної хірургії, або «за типом ПХО» .

Показаннями для ампутації «на кшталт ПХО» є.

1. Порятунок життя пораненогоу вкрай важкому нестабільному стані - з кровотечею, що продовжується, з кукси (при відриві) або з зруйнованої кінцівки, незважаючи на накладений джгут. Ампутація виконується атиповим способом, максимально швидко і атравматично, відсікаючи тільки некротизовані тканини з метою зупинки кровотечі з кукси та зняття джгута.

2. Спроба збереження суглобакінцівки при високих відривах гомілки або передпліччя, або спроба збереження максимально довгої кукси при високих відривах стегна або плеча (для забезпечення більш функціонально вигідного протезування кінцівки). Ампутація «за типом ПХО» у цих поранених виконується атипово (часто навіть без викроювання шкірних клаптів) і якомога дистальніше. Техніка втручання полягає у висіченні ділянок первинного некрозу на культі, перев'язці магістральних судин, обробці нервових стовбурів та опилюванні кістки на обраному рівні збереження кінцівки. Слід зазначити, що при МВР виконання ампутації «на кшталт ПХО», як правило, неможливе через широкість і більшу протяжність ушкодження тканин кукси.

При операції ампутації «на кшталт ПХО» у подальшому на формування кукси, зазвичай, необхідна реконструктивна реампутація кінцівки.

Незалежно від техніки ампутації при бойовій травмі обов'язковою є фасціотоміяз декомпресією всіх футлярів кукси кінцівки. Рана кукси не вшивається(Застосовуються пов'язки з сорбентами, водорозчинними мазями). Іммобілізація кукси здійснюється П-подібною сходовою шиною з знерухомленням проксимального суглоба. Оптимальною є іммобілізація за допомогою двох кілець апарату Ілізарова із замиканням суміжного суглоба. При сприятливому перебігу - кукс закривається відстроченим первинним швом.

Ампутації кінцівок, що виконуються за вторинними показаннями,

мають свої особливості. Вони можуть здійснюватися і натомість важкого стану пораненого, зумовленого інтоксикацією. У цих випадках ампутації виробляються гільйотинним способом(для скорочення тривалості операції) у межах здорових тканин, з розкриттям набряків, фасціотомією у всіх фасціальних футлярах. Обов'язковими умовами успішного лікування є адекватне дренування широко розкритої рани кукси, хороша іммобілізація, місцеве та загальне застосування антибіотиків.

23.1.5. Тактика запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування («orthopaedic damage control») при тяжких пораненнях та травмах з переломами довгих кісток кінцівок

Тактика лікування переломів довгих трубчастих кісток при тяжких поєднаних пораненнях та травмах досі залишається предметом суперечок. Якщо при ізольованих переломах застосування вичікувальної тактики з наступним остеосинтезом у відстроченому порядку виправдано кращими остаточними результатами лікування, то при поєднаних пораненнях і травмах нефіксовані переломи довгих кісток є джерелами надмірної аферентної імпульсації, вогнищами ендотоксикозу і приводом. Зростає ризик таких грізних ускладнень травматичної хвороби як синдром жирової емболії, тромбоемболії різної локалізації, гіпостатичні пневмонії, респіраторний дистрес-синдром, що суттєво збільшує летальність. Крім того, рання фіксація вогнепальних переломів знижує ризик розвитку ІВ.

Вітчизняні та зарубіжні автори останніми роками одностайні на думці, що оптимальним способом попередження ускладнень при тяжких травмах є рання фіксація переломів довгих трубчастих кісток. У той же час, хоча оперативна стабілізація переломів усуває вогнища ендотоксикозу, ліквідує надмірну аферентну імпульсацію, забезпечує мобільність поранених, запобігає розвитку ІО, але, з іншого боку, тривала і травматична фіксація переломів довгих кісток може погіршити і без того декомпенсований.

Таким чином, терміни хірургічної фіксації переломів довгих трубчастих кісток при тяжких травмах повинні визначатися двома положеннями.

1. Що раніше, то краще.

2. Щойно дозволить загальний стан пораненого.Все сказане вище диктує необхідність створення системи лікування переломів довгих кісток при тяжких пораненнях і травмах, заснованої на ідеї максимально раннього малоінвазивного остеосинтезу. Ця система отримала назву тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування, яка широко застосовується в клініці військово-польової хірургії з 1992 р. У зарубіжних джерелах така тактика отримала назву «Ortopaedic damage control». Суть її полягає у поділі лікування переломів на три етапи.

на І етапіпротягом перших 12 год з моменту травми, після виконання всіх невідкладних оперативних втручань, відносної стабілізації стану (тяжкість стану за шкалою ВПХ-СП - не більше 30 балів, сАД - не менше 90 мм рт.ст.), проводиться мінімально травматичний позавогнищевий остеосинтезпереломів із використанням апаратів КСТ-1 або модуля апарату Ілізарова. Остеосинтез проводиться з орієнтовною репозицієюуламків по осі кінцівки, тобто. Завдання точної репозиції переломів на даному етапі лікування не ставиться. При використанні апарату Ілізарова фіксація здійснюється спицями, проведеними тільки в крайніх кільцях апарату, що дозволяє значно скоротити тривалість та травність оперативного втручання.

на II етапі проводиться комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямований на стабілізацію стану поранених та підготовку їх до подальшого оперативного втручання. Після стабілізації стану пораненого, коли індекс тяжкості за шкалою ВПХ-СС знижується до 45 балів і менше, поранений готовий до наступного етапу лікування.

на III етапі (через 8-10 діб) виконується перемонтаж чи демонтаж апаратів, точна репозиція переломів та остаточна їх фіксація різними методами.

23.1.6. Допомога пораненим у кінцівці на етапах медичної евакуації

Перша допомогапораненим у кінцівки включає тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі, накладання асептичної пов'язки за допомогою ППІ, знеболювання зі шприц-тюбика (1 мл 2% розчину промедолу), транспортну іммобілізацію підручними засобами та застосування таблетованого антибіотика (доксицикліну).

Долікарська допомогаздійснюється фельдшером, який контролює правильність проведених раніше заходів та усуває зазначені недоліки. Пораненим у стані шоку налагоджується струменеве внутрішньовенне введення плазмозамінників, вводяться серцеві та судинні аналептики.

Перша лікарська допомога. У збройному конфлікті Перша лікарська допомога розглядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації тяжко поранених безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. У великомасштабній війні після надання першої лікарської допомоги усі поранені евакуюються в омедб (омедо).

Серед поранених у кінцівці виділяються такі сортувальні групи.

1. Потребують невідкладних заходів першої лікарської допомоги.У цю групу входять поранені з кровотечею, важким шоком, зі джгутами, з відривом або руйнуванням кінцівки - вони прямують у першу чергу.

2. Потребують проведення заходів першої лікарської допомоги в перев'язувальній- в порядку черги.До них відносяться поранені з переломами довгих кісток без шокових явищ, з великим пошкодженням м'яких тканин.

3. Підлягають подальшій евакуації після надання медичної допомоги на сортувальному майданчику.До цієї групи належать решта поранених у кінцівці без легкопоранених. За показаннями їм підбинтовуються промоклі кров'ю пов'язки, вводяться анальгетики, антибіотики, правцевий анатоксин, здійснюється або покращується транспортна іммобілізація.

4. Легкоранені(Див. пп. 23.1.7).

Серед заходів профілактики та боротьби з травматичним шоком при пораненнях кінцівок у МПп (медр) головними є: струменеве внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів, знеболювання шляхом виконання новокаїнових блокад, накладання транспортних шин.

Новокаїнові блокади здійснюються у перев'язувальній. При вогнепальних пораненнях і відкритих переломах кісток методом вибору є провідникові та футлярні блокади, що проводяться в межах здорових тканин проксимальніше місця пошкодження. При закритих переломах кісток кінцівок найбільш раціональним способом знеболювання є введення новокаїну в гематому (техніку виконання блокад див. в гл. 6).

Імпровізовані засоби транспортної іммобілізації при їх неефективності замінюються на табельні (комплект Б-2), особливо при переломах стегна, пошкодження тазостегнових та колінних суглобів.

Транспортна іммобілізація здійснюється за такими показаннями: переломи кісток; пошкодження суглобів, магістральних судин та нервів; великі ушкодження м'яких тканин; СДС; великі опіки та відмороження.

Правила транспортної іммобілізації.

1. Іммобілізація здійснюється якомога раніше після травми.

2. Перед накладенням шини проводиться знеболювання (введення аналгетиків, новокаїнові блокади).

3. Здійснюється знерухомлення не менше двох суміжних суглобів, прилеглих до пошкодженого сегменту кінцівки (при переломах стегна та плеча знерухомлюються три суглоби).

4. При грубій деформації кінцівки внаслідок переломів кісток – для попередження здавлення магістральних судин та нервів – кінцівці надається правильне положення.

5. Фіксація пошкодженої кінцівки здійснюється в середовищі-нефізіологічному положенні (при якому досягається рівновага м'язів згиначів та розгиначів). Це забезпечує мінімальну рухливість кісткових уламків, і сегменти кінцівки, що іммобілізуються, знаходяться в зручному для пораненого положенні.

6. Обов'язковий захист кісткових виступів від травмування шиною: шини повинні накладатися на обмундирування, взуття. Додатково використовуються ватно-марлеві прокладки.

7. При накладеному джгуті прибинтовування шини здійснюється таким чином, щоб залишити джгут помітним і доступним для додаткового затягування або розслаблення.

8. У холодну пору року кінцівки після іммобілізації необхідно додатково утеплювати.

Для іммобілізації верхньої кінцівкивикористовуються сходові та фанерні шини, косинки. При ушкодженнях плечового суглоба, плечової кістки та ліктьового суглоба застосовується сходова шина, яка накладається від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба. Пошкоджена верхня кінцівка наводиться до тулуба, в пахвової западині - ватно-марлевий валик, ліктьовий суглоб зігнутий під кутом 90?, передпліччя - в середньому положенні

між супінацією та пронацією, кисть - у положенні тильної флексії, що досягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в кисть пораненого. Кінці сходової шини зв'язуються між собою і верхня кінцівка додатково фіксується косинкою (рис. 23.12).

Пошкоджене передпліччя і променево-зап'ястковий суглоб іммобілізуються сходовою шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча. У разі пошкодження пензля використовується фанерна шина до ліктьового суглоба. У цих випадках верхня кінцівка підвішується на бинті чи ремені.

Транспортна іммобілізація нижньої кінцівкиздійснюється за допомогою сходових, фанерних шин чи шин Дітеріхса. При пошкодженнях кульшового суглоба, стегнової кістки та колінного суглоба застосовується шина Дітеріхса (рис. 23.13) або 4 сходові шини: одна по задній поверхні від пальців до середини спини, інша по передній поверхні від гомілковостопного

суглоба до пупка, ще одна по зовнішній поверхні та остання - по

внутрішньої.

Шина, розташована по задній поверхні, моделюється

шляхом згинання її в області гомілковостопного суглоба під кутом 90?,

області колінного суглоба – 160?.

Методика іммобілізації шин М.М. Дітеріхса.

1. Виготовляється припасування по довжині зовнішніх і внутрішніх бранш шини (зовнішня бранша повинна впиратися в пахву, внутрішня - в промежину пораненого).

Мал. 23.12.Транспортна іммобілізація при переломі плеча сходовою шиною

Мал. 23.13.Накладення шини Дітеріхса (пояснення у тексті)

2. До стопи (з одягненим взуттям або з ватно-марлевою прокладкою на тильній поверхні) прибинтовується «підошва» шини.

3. Бранші шини проводять через металеві скоби підошви і прикладаються до кінцівки. Це положення фіксується широкими матер'яними тасьмами, прикріпленими до бранш (одна з тасьм обов'язково проводиться навколо надпліччя з протилежного боку тулуба пораненого).

4. Готується закрутка, яка проводиться через підошву та щілину у виступі зовнішньої бранші (рис. 23.14).

5. Обережне витягування за дистальну частину кінцівки, яке завершується підтягуванням закрутки та її фіксацією.

6. Кісткові виступи (області великого рожна, виростків колінного суглоба, кісточок) додатково захищаються ватно-марлевими прокладками.

7. Шина Дітеріхса зміцнюється двома сходовими шинами: по задній поверхні (з моделюванням в області колінного суглоба) і навколо тазу на рівні кульшових суглобів, а потім прибинтовується до кінцівки.

При пошкодженні гомілки та гомілковостопного суглобадля іммобілізації використовуються три сходові або сходові і дві фанерні шини, що розташовуються від кінчиків пальців до верхньої третини стегна по задній

Мал. 23.14.Методика здійснення витяжки при накладенні шини Дітеріхса

Мал. 23.15.Транспортна іммобілізація нижньої кінцівки сходовими шинами при переломі кісток гомілки

поверхні (сходова шина), зовнішньої та внутрішньої поверхонь (фанерні шини) нижньої кінцівки (рис. 23.15).

Іммобілізація пошкодженої стопиздійснюється двома сходовими шинами, одна з яких розташовується по задній поверхні від пальців до колінного суглоба, друга - по зовнішній та внутрішній поверхонь після П-подібного вигину.

При наданні першої лікарської допомоги у перев'язувальній також проводиться відсікання дистальної ділянки кінцівки, що висить на невеликому шкірному або шкірно-м'язовому клапті і повністю втратила життєздатність . Ця операція виконується з метою зниження травмування кінцівки при подальшій евакуації. Обов'язковою умовою є гарне знеболювання: внутрішньом'язове введення промедолу, провідникова новокаїнова блокада і місцева інфільтраційна анестезія клаптя, що перетинається.

Для попередження ІО пораненим з вогнепальними та відкритими переломами, великими ранами м'яких тканин. пара-вульнарне введення антибіотиків (Пеніцилін 1 млн ОД). Всім пораненим та ураженим здійснюється профілактика правця – вводиться підшкірно правцевий анатоксин (0,5-1,0 мл).

Кваліфікована хірургічна допомога.При добре налагодженій авіамедичній евакуації в збройний конфліктдоцільно всіх поранених у кінцівки доставляти безпосередньо на етап надання СГП,

минаючи омедб (омедо).У таких умовах етап надання кваліфікованої медичної допомоги використовується за призначенням лише за порушення евакуації повітряним транспортом. При доставці поранених у кінцівки в омедб (омедо СпН) їм проводиться переде-вакуаційна підготовка в обсязі першої лікарської допомоги.

В умовах великомасштабної війни кваліфікована хірургічна допомога надається в обсягах – від невідкладного до повного.

При сортуванні поранених кінцівки виділяються такі групи.

1. Потребують невідкладних операцій(тривала зовнішня кровотеча; поранені з накладеними джгутами; відриви та руйнування кінцівок з кровотечею, незважаючи на накладений джгут. Вони прямують у перев'язувальну для тяжко поранених в першу чергу. Поранені, які потребують складних операцій (висока ампутація або екзартикуляція стегна, пошкоджений) прямують до операційної.

2. Що підлягають хірургічному лікуванню за терміновими показаннями(поранені з некомпенсованою ішемією внаслідок пошкодження кровоносних судин; анаеробна інфекція; ішемічний некроз кінцівок; поранення кінцівок зі значним пошкодженням м'яких тканин, в т.ч. при вогнепальних переломах довгих кісток і пораненнях великих суглобів; рани, заражені отруйними речовинами; землею, важка поєднана бойова травма з множинними переломами довгих кісток). Ці поранені прямують у перев'язувальну для тяжко поранених у порядку черги. Поранені з анаеробною інфекцією відразу прямують до «анаеробного» намету.

3. Підлягають подальшій евакуації після надання необхідної медичної допомоги в умовах сортувально-евакуаційного відділення.За показаннями їм повторно вводиться пеніцилін, при больовому синдромі – промедол, підбинтовуються промоклі від крові пов'язки, покращується транспортна іммобілізація. Шини Дітеріхса укріплюються гіпсовими кільцями. Потім поранені прямують до евакуаційних наметів.

4. Легкоранені(Див. пп. 23.1.7).

У разі виконання в перев'язувальній омедб ПХО вогнепальних переломів довгих кісток (за наявності невідкладних або термінових показань до втручання) операція завершується лікувально-транспортною іммобілізацією за допомогою апаратів КСТ-1.

пораненим у кінцівці у збройному конфлікті виявляється в МВГ 1-го ешелону, де (при первинній доставці поранених) здійснюється медичне сортування на перераховані вище групи, проводяться невідкладні та термінові, а потім відстрочені операції. Однак ці операції виконуються фахівцями в вичерпному обсязі, і при лікуванні поранених застосовують нові ефективні технології (зовнішній остеосинтез переломів, реконструкції кровоносних судин та ін.), що значно покращує результати поранень. Через 2-3 доби поранені евакуюються для долікування до лікувальних закладів 2-3-го ешелонів.

У великомасштабній війні спеціалізована хірургічна допомога пораненим у кінцівці надається у кількох госпіталях ГБ. Поранені з переломами довгих кісток та ушкодженнями великих суглобів лікуються у ВПТрГ; з відривами, руйнуваннями або після ампутацій кінцівок, з тяжкими ушкодженнями кисті та стопи, з великими ушкодженнями м'яких тканин – у ВПСГ; легкопоранені - у ВПГЛР.

Лікування поранених у кінцівці з переломами кісток, враховуючи тривалі терміни іммобілізації та необхідність повторних втручань, здійснюється у ТГЗ.

23.1.7. Легкоранені та їх лікування на етапах медичної евакуації

Легкораненіскладають особливу категорію поранених військовослужбовців, що виділяється за принципом можливості швидкого лікування та здатності до повернення до ладу.

Значення легкопоранених заповнення людських ресурсів у ході бойових дій є першорядним. Як відомо, у роки Великої Вітчизняної війни до ладу щодняповерталася дивізія обстріляних воїнів, переважно з легкоранених.

Визначення поняття «легкоранений».До них відносяться поранені:

що зберегли здатність до самостійного пересування та самообслуговування;

у яких немає проникаючих поранень порожнин (черепа, грудей, живота, очного яблука і великих суглобів), переломів довгих трубчастих кісток, пошкоджень магістральних судин і нервових стовбурів, великих пошкоджень м'яких тканин, поверхневих опіків понад 10% поверхні тіла, ураження проникаючою радіацією. 5 Гр; лікування може бути завершено протягом 2 місяців; після закінчення лікування будуть придатні до військової служби.У структурі бойової хірургічної травми легкопорані складають 60-70%. Серед них по локалізації переважають ушкодження кінцівок (80%), поранення м'яких тканин голови складають до 10%, інші поранення – 10%.

З введенням у практику військово-польової хірургії методик об'єктивної оцінки тяжкості травм (Гуманенко Є.К. та співавт., 1997) стало можливим диференційовано підійти до структури легкопоранених. Встановлено, що до категорії легкопоранених відносяться не тільки поранені з легкими ушкодженнями (0,05-0,4 бали за шкалою ВПХ-П), а й поранені з ушкодженнями середнього ступеня тяжкості (0,5-0,9 балів за шкалою ВПХ-П). Таким чином, «легкоранені» - це не нозологічне, а медико-тактичне поняття, Що орієнтує військових лікарів на надання повноцінної, вичерпної медичної допомоги особливій групі поранених, суть якої полягає в тому, що вони в змозі самостійно пересуватися, обслуговувати себе та перспективні до швидкого повернення до ладу. У всьому іншому - це дуже різнорідна група і з локалізації, і з тяжкості поранень, і, як наслідок, потреби різних видів медичної допомоги. Для одних «легкоранених» (з легкими пораненнями) достатньо зусиль медицини військової ланки, для інших (з пораненнями середньої тяжкості) – необхідні спеціалізовані госпіталі з найсучаснішим обладнанням та лікарями-фахівцями вищої кваліфікації.

Організація допомоги легкопораненим на етапах медичної евакуації у великомасштабній війніпередбачає якомога більш раннє виділення потоку легкопоранених; прагнення надання легкопораненим ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги, що забезпечує найкращі функціональні результати лікування; проведення медичної та соціальної реабілітації з перших днів лікування.

Перша та долікарська допомогалегкопораненим виявляється за звичайними принципами. Застосування шприц-тюбика з промедолом з АІ при невеликих пораненнях недоцільне, оскільки через загальну дію наркотичного анальгетика легкопораненого доведеться евакуювати на ношах.

Перша лікарська допомога.На посту сортування МПп (омедр) виділяється група «ходячих» поранених , допомога яким надається у третю чергу. Під час очікування медичної допомоги легкопоранені, щоб вони не заважали роботі персоналу, мають бути розміщені окремо від носилкових, забезпечені гарячим чаєм із бутербродами. З-поміж цих поранених виявляються такі групи: що потребують тільки амбулаторного лікування, які з необхідними рекомендаціями повертаються в підрозділ під нагляд фельдшера батальйону; з поверхневими саднами шкіри, забитими місцями м'яких тканин з обмеженими підшкірними гематомами; вони можуть бути затримані в МПп (медр) для лікування терміном не більше 5 діб; інші легкоранені - лікарська допомога надається їм в умовах сортувального намету. Здійснюється введення ненаркотичних анальгетиків, антибіотиків, правцевого анатоксину, накладення та виправлення пов'язок, транспортна іммобілізація табельними засобами. При можливості евакуація цих поранених здійснюється безпосередньо у ВПГЛР з використанням транспорту загального призначення, сидячи в положенні, без супроводжуючих. . В омедб (омедо) легкопоранені виділяються в окремий потік , Для чого розгортаються спеціальні функціональні підрозділи - сортувальна, перев'язувальна та евакуаційна для легкопоранених.

На СП санінструктором виділяється група «ходячих» поранених, яка одразу прямує до сортувального намету для легкопоранених. У ході медичного сортування виділяються такі групи поранених:

«ходячи» поранені, які не належать до категорії легкопоранених (з переломами кісток передпліччя, з ознаками ушкодження магістральних судин або нервів, проникаючими пораненнями тощо); вони направляються у функціональні підрозділи для тяжко поранених; легкопоранені, які потребують надання кваліфікованої хірургічної допомоги (зупинка зовнішньої кровотечі, видалення поверхнево розташованих сторонніх тіл ока, вправлення вивихів та ін.); після надання медичної допомоги у перев'язувальній для легкопоранених вони направляються в евакуаційну для легкопоранених;

Легкоранені з термінами лікування до 10 діб , які залишаються у команді одужуючих омедб (омедо) з подальшим поверненням у частину; до цієї групи належать поранені, які мають поверхневі осколкові поранення та інші дрібні рани, що не підлягають хірургічній обробці; забиття м'яких тканин без виражених підшкірних гематом; ушкодження зв'язкового апарату, які не перешкоджають активним рухам; поверхневі опіки тулуба та кінцівок (до 5% площі тіла) та відмороження І ступеня функціонально неактивних областей; легкі ушкодження органу зору (поверхневі поранення очей).легкопоранені з терміном лікування більше 10 діб - після надання першої лікарської допомоги в сортувальному наметі, вони направляються в евакуаційну, потім до ВПГЛР. Сортування легкопоранених здійснюється на кшталт амбулаторного прийому. До лікаря, який сидить за столом, санітари по черзі підводять поранених. Лікар диктує діагноз реєстратору, медсестра вводить антибіотик, правцевий анатоксин, підбинтовує пов'язки, що збилися.

Лікування легкопоранених у команді оздоровлення омедб (омедо) здійснюється при госпітальному відділенні з розміщенням в казармі. Передбачається надання повного обсягу кваліфікованої хірургічної допомоги, медична та професійна реабілітація легкопоранених. З цією метою лікування поєднується з бойовою та фізичною підготовкою, трудотерапією (як позаштатні санітари).

Спеціалізована хірургічна допомогавиявляється у ВПГЛР, які призначені для лікування легкопоранених та легкохворих до повного їх одужання, реабілітації та повернення до ладу.

Система лікування легкопоранених у локальних війнах та збройних конфліктах значно відрізняється від традиційних підходів щодо досвіду великомасштабних воєн.

Можливості етапів надання кваліфікованої хірургічної допомоги з лікування легкопоранених дуже обмежені, насамперед із тактичних міркувань. Медичні частини, призначені надання допомоги великим потокам поранених, неможливо знайти перевантажені пораненими, зберегли здатність до самообслуговування. Це вимагає відволікання медперсоналу від надання допомоги пораненим, які її потребують за життєвими показаннями. Тому оптимальним обсягом медичної допомоги легкопораненим, доставленим в омедб (омедо СПН), будуть заходи

першої лікарської допомоги. Затримувати легкопоранених у військовій ланці в умовах локальних воєн та збройних конфліктів недоцільно.

Потік легкопоранених формується в МВГ 1-го ешелону , де для вступників розгортаються спеціальні відділення-накопичувачі зі своїм медперсоналом. Мета цих, по суті сортувально-евакуаційних відділень, по-перше, максимальне розвантаження особового складу госпіталів для надання допомоги потоку тяжко поранених, а по-друге - попередження підходу до легкопоранених «за залишковим принципом» з наданням їм медичної допомоги в останню чергу. У цих відділеннях одержують СХП легкопоранені з легкими пораненнямичастка яких може становити до 40-50% всього вхідного потоку поранених. Терміни лікування поранених з легкими пораненнями (в основному пошкодження м'яких тканин) займають до 20 діб, тому проблемою є періодично перевантаження МВГ 1-го ешелону легкопораненими, в результаті якої неминуча подальша евакуація тих легкопоранених, які здатні швидко повернутися в лад. Можливим виходом було створення реабілітаційних центрів для легкоранених і легкохворих, необхідність у яких виявилася під час проведення контртерористичних операцій на Північному Кавказі. У ці ж центри можуть переводитися і ті військовослужбовці, які одужують, які спочатку не належали до категорії легкопоранених, але терміни їх лікування та реабілітації не перевищують 20-30 діб.

У МВГ 1-го ешелону (у процесі медичного сортування за шкалою оцінки тяжкості травми ВПХ-П) також виділяються легкопоранені з ушкодженнями середнього ступеня важкості(з обмеженими пораненнями кисті, стопи, переломами кісток, непроникними пораненнями очей тощо – до 20% від загальної кількості поранених), які потребують вузькоспеціалізованих заходів СХП. Ці легкопоранені без затримки евакуюються в госпіталі 2-го ешелону зі спеціальною організаційно-штатною структурою (ВПГЛР), розгорнуті на території військового округу. Терміни лікування цієї групи легкопоранених, як правило, не перевищують 40-60 діб.

23.2. ПОШКОДЖЕННЯ МАГІСТРАЛЬНИХ ПОСУДІВ КІНЦЕВ.

Частота поранень кровоносних судин у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 років. не перевищувала 1% у загальній структурі поранень. У сучасних локальних війнах та збройних конфліктах бойові ушкодження магістральних кровоносних судин трапляються у 6-9% поранених. Частка ушкоджень судин кінцівок у загальній структурі судинної травми становить 90%.

Зважаючи на пізню евакуацію поранених і високу частоту ранової інфекції у світових війнах, пошкоджені артерії в більшості випадків перев'язувалися з частотою ампутацій кінцівок 49,6% ( Б.В. Петровський, М. Дебекі). В умовах локальних воєн складаються сприятливі умови для відновлення кровоносних судин, що дозволило знизити рівень післяопераційних ампутацій до 13,5% під час війни у В'єтнамі (Н. Річ), 18,4% – в Афганістані та 15,7% на Північному Кавказі ( І.М. Самохвалів).

23.2.1. Класифікація, клініка та діагностика ушкоджень кровоносних судин

Розрізняються вогнепальні (кульові, осколкові поранення та МВР) та невогнепальні травми кровоносних судин (Невогнепальні поранення та закриті пошкодження). При вогнепальних пораненнях судин у половині випадків зустрічається одночасне ушкодження артерій та вен.

Залежно від характеру ушкодження судинної стінкивиділяються руйнування ділянки (дефект) судини, повна і неповна перерва, бічне поранення (однієї стінки або наскрізне до половини кола судини), забій і здавлення (рис. 23.16).

Удар судини виникає при непрямому механізмі пошкодження (закрита травма, бічний удар РС) і проявляється у вигляді травматичного спазму та субадвентиційного розриву. Здавлення судини, як правило, викликається кістковими уламками або напруженою внутрішньотканинною гематомою. Всі форми забиття та здавлення судини у свою чергу можуть призводити до повного або неповного тромбозу його просвіту.

Поранення кровоносних судин супроводжуються поруч загальних та місцевих порушень функцій організму.

Загальні порушення обумовлені гострою крововтратою, ознаками якої є слабкість, сухість у роті, запаморочення, блідість, слабкий та частий пульс, зниження артеріального тиску. Кровотеча на момент огляду пораненого лікарем, як правило, вже зупинена тим чи іншим способом або зупинилася самостійно. Ступінь тяжкості крововтрати визначається інтенсивністю кровотечі, а також характером поранення. Крововтрата менш значна при повних перервах артерій (кінці судини скорочуються, викликаючи спонтанну зупинку кровотечі), при вузьких отворах ранових каналів в навколишніх тканинах (кров, що вилилася, здавлює судину за рахунок утворення напруженої гематоми).

До місцевих симптомів ушкодження судин відносяться: локалізація ранового каналу у проекції магістральної судини; наявність напруженої суб-фасціальної гематоми в колі рани; пульсація гематоми та вислуховування патологічних шумів над нею при аус-культації;

Мал. 23.16.Види ушкоджень судинної стінки: 1 – руйнування ділянки (дефект) судини; 2 - повна перерва; 3 - неповна перерва; 4 - бічне поранення (однієї стінки); 5 - бічне наскрізне поранення; 6 - забій (субад-вентиційний розряд); 7 - забій (відрив ділянки інтими); 8 – здавлення; 9 – травматичний спазм

Ознаки гострої ішемії (блідість і похолодання шкіри дисталь-них відділів пошкодженої кінцівки, ослаблення або відсутність периферичної пульсації, порушення чутливості та рухливості кінцівки).

У сукупності, перелічені загальні та місцеві ознаки зустрічаються у 85% поранених із пошкодженням судин, при цьому постановка діагнозу судинної травми труднощів не викликає. У той же час, у решти 15% поранених ушкоджень судин можуть легко бути переглянуті через відсутність зовнішньої кровотечі (у разі закритої травми судин) та ознак гострої ішемії (при хорошому колатеральному кровотоку), за наявності важких поєднаних пошкоджень та ін.

Уточнити діагноз пошкодження судини можна за допомогою ультразвукової доплерографії та рентгенконтрастної ангіографії.У неясних випадках робиться оперативна ревізія області передбачуваного поранення судини.

Якщо «свіже» поранення магістральних судин залишилося недіагностованим, можуть розвиватися віддалені наслідки судинної травми у вигляді пульсуючої гематоми,навколо якої поступово утворюється капсула, - з трансформацією гематоми в травматичну (хибну) аневризму. При тісному зіткненні місця поранення артерії та вени формуються травматичні арте-ріо-венозні нориці.

Первинне травматичне порушення магістрального кровотоку, перев'язка чи невдале відновлення судини можуть ускладнюватися розвитком ішемічного некрозукінцівки чи супроводжуються формуванням хронічної артеріальної чи венозної недостатності.

23.2.2. Принципи лікування ушкоджень судин кінцівок

При наданні допомоги пораненим із пошкодженнями судин послідовно вирішуються такі основні завдання:

Порятунок життя пораненого при кровотечі та крововтраті;

Збереження життєздатності кінцівки;

Лікування ускладнень та наслідків ушкоджень судин. Своєчасно та правильно виконана тимчасова зупинка кровотечі разом із швидким поповненням крововтрати лежать в основі порятунку життя поранених із судинною травмою. Напрями надання медичної допомоги та лікування поранених з гострою крововтратою розглянуті в гол. 7.

Можливість збереження кінцівки у разі пошкодження судин визначається глибиною артеріальної ішемії. Класифікація гострої ішемії, прогноз та лікувальна тактика при пораненні артерій кінцівок за В.А. Корнілову наведено у табл. 23.2.

Наявність достатнього колатерального кровотоку на кінці з пошкодженою магістральною артерією проявляється збереженням активних рухів, тактильної та больової чутливості(компенсована ішемія ). При компенсованій ішемії загроза розвитку ішемічного некрозу відсутня. Якщо завершити операцію перев'язкою пошкодженої артерії, може розвинутись хронічна ішемія, що усувається реконструктивною операцією у віддаленому періоді.

У ситуації коли рівня збереженого колатерального кровотоку не вистачає для забезпечення життєдіяльності тканин, вже через 30-40 хв після поранення розвивається картина. некомпенсованої ішемії (Втрата активних рухів, тактильної та больової чутливості). Якщо не відновити кровотік магістральною артерією, то через 6-8 год неминуче розвинеться ішемічна контрактура поперечно-смугастих м'язів кінцівки ( незворотна ішемія ). Спроба зберегти кінцівку відновленням артерії

Таблиця 23.2.Класифікація ішемії кінцівки при пораненні артерій, прогнозування її результатів та лікувальна тактика

Ступінь ішемії	Головні клінічні ознаки	Прогноз	Лікування
Компенсована (за рахунок колатералей)	Збережені активні рухи, тактильна та больова чутливість	Загрози гангрени немає	Показань до термінового відновлення артерії немає; перев'язка судини безпечна
Некомпенсована	Втрата активних рухів, тактильної та больової чутливості	Кінцівка омертвеє в межах найближчих 6-8 год	Показано невідкладне відновлення артерії
Необоротна	Пасивні рухи неможливі - гостра ішемічна контрактура кінцівки	Збереження кінцівки неможливе	Показано ампутацію; відновлення артерії може призвести до загибелі пораненого від інтоксикації

при незворотній ішемії веде до смертельно небезпечного ендотоксикозу за рахунок вимивання з тривало ішемізованих м'язів іонів калію, міоглобіну, поліпептидів, агресивних вільних радикалів та ін. феномен ішемії-реперфузії).

Найчастіше необоротна ішемія внаслідок «анатомічної недостатності» наявних колатералей розвивається при пораненнях підколінної артерії (до 80%), загальної клубової артерії (50%), стегнової артерії в нижній третині (30%), підключичній артерії в початковому відділі. Поранення інших артерій протікають більш сприятливо, хоча їх пошкодження при руйнування м'яких тканин, що супроводжуються порушенням колатерального кровотоку, також можуть призводити до гангрени кінцівки.

Операції щодо пошкоджень судиндоцільно проводити під загальним знеболенням. Враховуючи можливість інтраопераційної кровотечі, необхідно мати запас консервованої крові, підготовленої для переливання. Ангіотравматологічні операції виконуються в три етапи. Спочатку здійснюється виділення зони пошкодження судин та забезпечується тимчасовий гемостазатравматичними затискачами. Потім з урахуванням характеру пошкодження судинної стінки, ступеня артеріальної ішемії та інших факторів остаточний гемостазшляхом відновлення чи перев'язки судини (або тимчасового внутрішньосудинного протезування). Заключним етапом операції є ПХО ран(за наявності відповідних показань).

Реконструктивні втручання на пошкоджених судинах здійсненні не в усіх лікувальних закладах, що пояснюється їх складністю та нестачею хірургів, підготовлених за ангіот-равматологією. Крім того, для проведення судинних операцій необхідні спеціальні інструменти та атравматичний шовний матеріал.

Технічно відновлення пошкодженої магістральної артерії здійснюється накладенням бічного або циркулярного шва, виконанням аутовенозної пластики, в поодиноких випадках - вшивання аутовенозної латки. Бічний шов доцільно накладати при поперечних ранах, що становлять не більше половини кола судини, і при поздовжніх ранах довжиною не більше 1-1,5 см. В інших випадках артерію навіть при неповному пошкодженні доцільно перетнути і відновити циркулярним швом. За наявності судинозшиваючого апарату (АСЦ-8) може застосовуватись механічний циркулярний шов.

Накласти циркулярний судинний шов вдається при дефектах стінки артерії трохи більше 2-3 див довжиною, у своїй треба додатково мобілізувати судину, зігнути кінцівку суглобі. У разі більших дефектів проводиться автовенозна пластика артерій з використанням відрізка великої підшкірної вени неушкодженої нижньої кінцівки (при цьому периферичний кінець вени підшивається до центрального кінця артерії, щоб венозні клапани не заважали току крові).

За сучасними уявленнями усі пошкоджені магістральні артерії доцільно відновлювати. Перев'язування артерії як метод остаточної зупинки кровотечі дозволяється проводити лише у поранених з компенсованою ішемієюта у випадках відсутності хірургів, які володіють технікою судинного шва чи складної медико-тактичної обстановки.

У поранених з некомпенсованою ішемієюкінцівки, у разі неможливості остаточного відновлення судини, слід проводити тимчасове внутрішньосудинне протезування артерій як метод їх двоетапного відновлення . При компенсованій ішеміїтимчасове протезування судини протипоказано через загрозу погіршення кровообігу при тромбозі протезу.

Для тимчасового протезування використовуються стандартні судинні протези (з спіненого політетрафторетилену виробництва «Екофлон», РФ) або імпровізовані (поліхлорвінілові від систем для переливання крові) трубки, які вводяться в просвіт пошкодженої артерії і таким чином тимчасово відновлюється кровотік в ішемізованій кінцівці (рис. 23.17).

Мал. 23.17.Методика тимчасового протезування пошкодженої артерії

Застосування тимчасового протезування артерій передбачає термінову евакуацію пораненого до спеціалізованого лікувального закладу або виклику до пораненого фахівця-ангіохірурга для остаточного відновлення судини.

Показанням до обов'язкового відновлення пошкоджених магістральних вен(Накладенням бічного або циркулярного шва) є ознаки венозної гіпертензії, що частіше буває при пораненнях великих вен нижніх кінцівок - клубових, стегнових.

При операціях на тлі загрозливої ішемії та в ряді інших випадків поранень кровоносних судин проводиться широке підшкірне розсічення всіх фасціальних футлярів ішемізованого сегмента кінцівки за допомогою довгих ножиць (профілактична фас-ціотомія). Розрізи шкіри зашиваються рідкими шкірними швами для усунення воріт інфекції. Профілактична фасціотоміяпри відновленні артерій кінцівок провадиться за такими показаннями: некомпенсована ішемія кінцівки; тривале (1,5-2 год) перебування на кінцівки кровоспинне джгута; супутнє поранення магістральної вени; велике пошкодження м'яких тканин та значний набряк кінцівки; тяжкий стан пораненого з попереднім періодом артеріальної гіпотонії. Найчастіше застосовується фасціотомія гомілки через особливості будови кістково-фасціальних футлярів.

Евакуація поранених після операцій на судинахможлива через 6-12 год після втручання за умови стабілізації загального стану та поповнення крововтрати. З 3-х по 10-ті діб евакуація наземним транспортом небезпечна через можливість розвитку вторинної кровотечі.Перед евакуацією всім пораненим, незалежно від характеру втручання на судинах кінцівок, провадиться транспортна іммобілізація та накладаються провізорні джгути (наявність супроводжуючого обов'язково).

23.2.3. Допомога на етапах медичної евакуації

Перша допомога.Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі починається з пальцевого притискання судини, що кровоточить, в рані або протягом у типових місцях (рис. 23.18, 23.19). Потім на рану, що кровоточить, накладається пов'язка, що давить. При цьому ватно-марлеві подушечки ППІ накладаються на рану, що кровоточить, у згорнутому стані у вигляді пелота. Поверх рана туго забинтовується, перехрещуючи бинт (рис. 23.20).

Мал. 23.18.Типові точки притискання магістральних артерій: 1 – поверхнева скронева артерія; 2 – лицьова артерія; 3 – загальна сонна артерія; 4 - підключична артерія; 5 - пахвова артерія; 6 – плечова артерія; 7 - ліктьова артерія; 8 – променева артерія; 9 - загальна стегнова артерія; 10 - поверхнева стегнова артерія; 11 - задня більш-гомілкова артерія; 12 – тильна артерія стопи

Мал. 23.19.Техніка пальцевого притискання артерії

Мал. 23.20.Методика накладення пов'язки, що давить

Якщо кровотеча продовжується, накладається джгут(Імпровізований джгут-закрутка або табельний гумовий стрічковий джгут).

Правила накладання кровоспинного джгута:

Джгут накладається вище рани і якомога ближче до неї, щоб обмежити ділянку знекровлення кінцівки;

Накладення джгута здійснюється на одяг або м'яку підкладку для запобігання пошкодженню шкіри;

Зупинка кровотечі досягається першим туром джгута, наступні лише забезпечують підтримку досягнутого рівня стискання артерії (рис. 23.21 а);

Мал. 23.21.Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою гумового стрічкового джгута (пояснення у тексті)

Здавлення кінцівки джгутом не повинно бути надмірним, інакше можливе додаткове пошкодження тканин,

Джгут обов'язково фіксується на кінцівки шляхом використання наявних на ньому клямок або ланцюжка з гачком, або зав'язується на два вузли (рис. 23.21 б);

При локалізації рани у верхній третині кінцівки джгут накладається на корінь кінцівки у вигляді «вісімки» з підкладанням додаткового пелота та фіксацією кінців навколо тулуба (рис. 23.22);

Після накладання джгута обов'язково застосування знеболювання (1 мл 2% розчину промедолу із шприц-тюбика), транспортної іммобілізації;

Джгут повинен бути добре помітний з боку, він не повинен закриватися пов'язкою або шиною, що іммобілізує (рекомендується написати на обличчі пораненого. ДЖУТЬ!»);

Необхідно вказати час накладання джгута у супровідних документах: термін безпечного знаходження джгута на кінцівки становить 2 год (взимку через додатковий спаз судин - 1,5 год);

Поранений зі джгутом повинен евакуюватися в невідкладному порядку (краще за авіаційний транспорт).

Мал. 23.22.Схема техніки накладання джгута на корінь кінцівки

Долікарська допомогаполягає в заміні травмуючих тканин кровоспинних джгутів з підручних коштів на табельні. Джгут, накладений надто високо, перекладається ближче до рани. Промоклі кров'ю пов'язки додатково підбинтовуються. При ознаках масивної крововтрати обов'язково починається струменеве внутрішньовенне введення кристалоїдних розчинів (0,9% натрію хлорид - 400 мл, 5% розчин глюкози та ін.), яке триває в ході подальшої евакуації.

Перша лікарська допомога.При вибірковому сортуванні виділяються поранені з кровотечею з ран, що триває; з пов'язками, що промокли кров'ю, і з накладеними джгутами.Вони направляються в перев'язувальну в першу чергу для зупинки кровотечі, контролю джгута та продовження внутрішньовенного вливання плазмозамінних розчинів (при ознаках гострої крововтрати).

В умовах перев'язувальної застосовуються такі способи тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі:

накладання затискуна кровоточиву судину, видиму в рані, з наступною її перев'язкою чи прошиванням; якщо прошивання судини утруднено, то затискач не знімається, бранші затискача міцно зв'язуються бинтом і фіксуються до тіла. Застосування цього методу реально при поверхневих ранах, при пораненнях голови та дис-тальних відділів кінцівок. У жодному разі не можна намагатися зупинити кровотечу наосліп у глибині рани; накладення пов'язки, що давитьіз складених серветок 1-2 перев'язувальних пакетів; якщо пов'язка, що давить, промокає, поверх неї слід накласти ще одну з додатковим пелотом; туга тампонада ранияка виробляється марлевими тампонами, починаючи з глибини рани (від місця кровотечі з судини) до країв; краї рани стягуються над тампоном вузловими швами (рис. 23.23); за наявності місцевих гемостатичних засобів (губка «Гемасепт» та ін.) слід вводити в рану разом з тампонами; накладення джгута, яке проводиться лише за неможливості зупинки кровотечі іншими способами; вище за рівень накладеного джгута проводиться місцеве знеболювання (провідникова або футлярна анестезія); кінцівка іммобілізується стандартними шинами. У поранених із раніше накладеними джгутами в умовах перев'язувальної контролюється обґрунтованість та правильність їх застосування (контроль джгута). Мета контролю джгута – забезпечити тимчасову

зупинку кровотечі менш травматичними способами. Як відомо, половина джгутів накладається не за свідченнями, а в 25% випадків - джгути накладаються з грубими помилками.

У поранених із ознаками незворотної ішемії кінцівки зняття джгута суворо протипоказане!

Контроль джгута здійснюється в наступній послідовності: після знеболювання пов'язка з рани знімається, помічник робить притискання артерії вище джгута, потім джгут розслабляється. За відсутності зовнішньої кровотечі та ознак пошкодження магістральних судин – джгут знімається. У сумнівних випадках, навіть якщо після зняття джгута кровотеча не відновлюється - на рану накладається пов'язка, що давить, а джгут залишається на кінцівки незатягнутим ( провізорний джгут). При відновленні кровотечі слід спробувати зупинити його без джгута (перев'язка судини, пов'язка, що давить, туга тампонада рани). Якщо ж це не вдається, то знову накладається джгут.

Мал. 23.23.Методика тугої тампонади рани при пошкодженні артерії

Перед повторним затягуванням джгута, який вже тривалий час лежав на кінцівці, слід протягом 10-15 хв. провести рециркуляцію крові в кінцівкипо колатеральних судинах при перетиснутій пошкодженій артерії. Після цієї маніпуляції терміни щодо безпечного перебування джгута на кінцівки подовжуються на 1-1,5 год (час проведення контролю джгута зазначається у первинній медичній картці).

Повторне накладення джгута на кінцівку при наданні першої лікарської допомоги є відповідальним рішенням, оскільки в умовах етапного лікування затримка евакуації такого пораненого неминуче призведе до тяжкої інвалідності.

Усі поранені з тимчасово зупиненою кровотечею підлягають евакуації насамперед у положенні лежачи. Поранені з провізорними джгутами евакуюються із супровідними.

При можливості евакуації повітряним транспортом поранених із пошкодженням магістральних судин доцільно направляти безпосередньо до ВГ, де надається спеціалізована ангіотравматологічна допомога (минаючи етап надання кваліфікованої медичної допомоги).

Кваліфікована медична допомога. У збройному конфлікті з налагодженою авіамедичною евакуацією поранених з медичних рот безпосередньо в МВГ 1-го ешелону, при доставці поранених з ушкодженням судин в омедб (омедо СпН) - їм проводиться передевакуаційна підготовка обсягом першої лікарської допомоги.Кваліфікована хірургічна допомога надається лише за життєвими показаннями.

В умовах великомасштабної війни або при порушенні евакуації поранених, в омедб (омедо) при вибірковому сортуванні виділяються такі групи поранених з ушкодженням судин кінцівок: з невпинною кровотечею;

З накладеними джгутами (при збереженій життєздатності кінцівки).

1. Поранені з незупиненою кровотечею та з накладеними джгутаминаправляються в першу чергу в перев'язувальну для тяжко поранених (або операційну) та оперуються за невідкладними показаннями. За наявності у цих поранених гострої масивної крововтрати – інтенсивна терапія здійснюється під час підготовки до операції та паралельно з хірургічним втручанням.

2. Поранені з надійно зупиненою кровотечею (що пов'язка давить, туга тампонада рани) при некомпенсованій ішемії кінцівки і

поранені, у яких кінцівки некротизувалисявнаслідок тривалого здавлення джгутом, направляються в операційну (або перев'язувальну) у другу чергу для операцій за терміновими показаннями.

3. Поранених з компенсованою ішемією без кровотечі в анамнезі, з пульсуючими гематомами без загрози кровотечі, з ішемічним некрозом кінцівки, що настала без накладання джгута,доцільно після надання допомоги у сортувально-евакуаційному відділенні евакуювати для оперативного лікуванняна етап надання спеціалізованої допомоги (обов'язково з супроводжуючим та провізорно накладеним джгутом).

При здійсненні хірургічного втручання у пораненого з пошкодженням магістральної судини показано остаточну зупинку кровотечі з відновленням прохідності магістральної судини бічним або циркулярним швом(Рис. 23.24).

Протипоказанням для відновлювальних операцій є необоротна ішемія (виконується ампутація кінцівки). При неможливості остаточного відновлення пошкодженої магістральної артерії у поранених із некомпенсованою ішемією застосовується тимчасове протезуваннясудини. У поранених із компенсованою ішемією можливе виконання перев'язування артерії.

У разі значних технічних труднощів при зупинці профузної кровотечі з глибоко розташованих великих судин – для порятунку життя пораненого допустима тимчасова зупинка кровотечі тугою тампонадою рани.Цей метод зупинки кровотечі небезпечний створенням передумов розвитку анаеробної інфекції.

При використанні тимчасового протезування артерії або тугої тампонади рани – поранених після виведення з шоку необхідно терміново евакуювати повітряним транспортом із супроводжуючим у спеціалізований шпиталь.

Інші поранені з пошкодженнями судин евакуюються після стабілізації стану.

пораненим із пошкодженням кровоносних судин у збройному конфлікті виявляється в МВГ 1-го ешелону, де (при первинній доставці поранених) здійснюється медичне сортування на перераховані вище групи, проводяться невідкладні та термінові, а потім відстрочені операції. Однак ці операції виконуються фахівцями у вичерпному обсязі та із застосуванням нових ефективних технологій (серійна

Мал. 23.24.Циркулярний шов кровоносної судини за Карелем: а - накладання трьох швів-трималень; б - обвивний шов між розтягнутими тримками

ангіографічна діагностика, складні реконструкції судин, ендовазальні втручання та ін), що значно покращує результати поранень. Через 2-3 доби поранені евакуюються для долікування до лікувальних закладів 2-3-го ешелонів.

У великомасштабній війні спеціалізована хірургічна допомога пораненим із пошкодженням кровоносних судин надається у загальнохірургічних та травматологічних (при одночасних переломах довгих кісток) госпіталях, які посилюються ангіо-хірургічною групою.

Для виконання операцій з приводу травматичних аневризм, артеріо-венозних нориць, а також для відновлення перев'язаних, тромбованих і гемодинамічно значущих стенозованих судин з розвитком хронічної артеріальної та венозної недостатності - поранені в можливо ранні терміни евакуюються в спеціалізовані судинні.

23.3. ПОШКОДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ

Загальна частота ушкоджень периферичних нервів становить від 1,5 до 10% серед усіх поранених із бойовою хірургічною травмою. Ушкодження нервів не призводять до життєзагрозних наслідків, але значно впливають на функціональні наслідки поранень. За сучасними уявленнями, оптимальні результати лікування ушкоджень периферичних нервів досягаються при відновленні їх протягом перших трьох тижнів після поранення, спеціалістом-нейрохірургом з використанням операційного мікроскопа та мікрохірургічного інструментарію в умовах повного стихання запальних явищ у рані ( К.А. Григорович).

23.3.1. Термінологія та класифікація ушкоджень периферичних нервів

Розрізняються вогнепальні(кульові, осколкові поранення, МВР) та невогнепальні травми(невогнепальні поранення та закрита травма) периферичних нервів.

При вогнепальних та невогнепальних пораненнях може виникати повна анатомічна перерва нервового стовбура, часткова анатомічна перерва нервового стовбура, внутрішньостволові ушкодження нерва. При повній анатомічній перерві порушується безперервність усіх волокон нервового стовбура. При частковій перерві може зруйнуватися

різне число нервових пучків – від кількох до більшості. При внутрішньостволових ушкодженнях епіневрій може не пошкоджуватися або пошкоджуватися незначно, але при цьому в тій чи іншій мірі порушується провідність нервових пучок (такі пошкодження утворюються за рахунок бічного удару при вогнепальних пораненнях).

Закриті травми нервів поділяються на струси, забиття, здавлення, часткова і повна перерва нерва.Вони спостерігаються при переломах кісток, забитих місцях і вивихах кінцівок.

Залежно від характеру ушкодження нерва настає повна або часткова перерва провідності нервового стовбура, що супроводжується відповідними порушеннями рухів, розладами чутливості та вегетативних функцій у певних анатомічних областях.

23.3.2. Клініка, діагностика та принципи хірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів

Порушення рухових функцій полягають у млявих паралічах відповідних м'язів. Розлади чутливості виражаються у появі зон з повною чи частковою втратою чутливості, але водночас можливі явища подразнення нерва – гіперестезії, парестезії. Вегетативні порушення полягають у трофічних та судиннорухових розладах. Іноді при пошкодженні нервів виникає каузалгія, для якої характерні болючі, пекучі болі в кінцівці та ряд трофічних розладів з боку шкіри та її придатків – волосся, нігтів.

Діагностикаушкодження нерва ґрунтується на визначенні клінічних симптомів та застосуванні електродіагностики.

Плечове сплетення. При пошкодженні всього плечового сплетення розвивається млявий атрофічний параліч верхньої кінцівки, анестезія та арефлексія кінцівки.

Пошкодження верхнього первинного пучка(C V -C VI шийних корінців) супроводжується порушенням провідності шкірно-м'язового, під-ганкового та частково променевого нервів (параліч Ерба - Дюшен-на). При цьому виникає параліч у проксимальних відділах верхньої кінцівки з неможливістю активного піднімання плеча та згинання у ліктьовому суглобі, порушенням чутливості по зовнішній поверхні плеча та передпліччя.

Пошкодження нижнього первинного пучка(C VII -T hI корінців) супроводжується порушенням провідності ліктьового, внутрішнього шкірного.

нервів плеча та передпліччя та частково серединного нерва (параліч Дежерін-Клюмпке). Для цього паралічу характерна симптоматика в дистальних відділах кінцівки з порушенням рухів у кисті та м'язах передпліччя, розладом чутливості на передпліччі, кисті та пальцях.

Променевий нерв. Часто ушкоджується при переломі плечової кістки в середній третині або при неправильному накладенні джгута. Внаслідок пошкодження нерва відбувається випадання функцій м'язів - розгиначів передпліччя. При цьому кисть пасивно звисає («кисть, що звисає»), активне розгинання пензля і основних фаланг пальців, а також супинація пензля неможливі. Неможливе розгинання (відведення) великого пальця(Рис. 23.25, 1). Відзначається порушення чутливості на тилі передпліччя, променевій половині тилу кисті та в області першого міжпальцевого проміжку. Чутливість може порушуватися не повністю через «перекриття» зони іннервації променевого нерва сусідніми нервами.

Серединний нерв. Пошкодження нерва на рівні плеча та верхньої третини передпліччя характеризується випаданням функції м'язів згинальної поверхні передпліччя та великого пальця. При цьому порушується згинання пензля, утруднюється пронація. Неможливе протиставлення та згинання великого пальця(Рис. 23.25, 2). При спробі стиснути руку в кулак, вказівний та середній пальці залишаються розігнутими. У цих пальцях відзначаються розлади чутливості. Спостерігаються трофічні порушення,

Мал. 23.25.Діагностика ушкоджень нервів на верхній кінцівці:

1 – пошкодження променевого нерва;

2 – пошкодження серединного нерва;

3 - ушкодження ліктьового нерва

особливо в області кінцевої фаланги пальця II, де можуть формуватися трофічні виразки. Атрофуються м'язи в області тенара, I палець знаходиться в одній площині з іншими, і кисть набуває вигляду «мавпячої лапи».

Локтьовий нерв. Ушкодження нерва всіх рівнях призводить до паралічу дрібних м'язів кисті. Високе пошкодження нерва на рівні плеча та верхньої третини передпліччя супроводжується порушенням функції ліктьового згинача кисті та частини глибокого згинача IV та V пальців. Пензлик набуває форми «кігтеподібної» (основні фаланги пальців, особливо IV і V розігнуті, а кінцеві та середні - напівзігнуті). Розведення та приведення пальців порушені. Приведення (згинання) великого пальця неможливе(Рис. 23.25, 3). Розлади чутливості найбільшою мірою виражені по ліктьовому краю кисті та в області мізинця.

Стегновий нерв. При пошкодженні нерва нижче пахової зв'язки неможливе розгинання гомілки, втрачено колінний рефлекс, помітна атрофія чотириголового м'яза стегна. Визначаються порушення чутливості по передньо-внутрішній поверхні гомілки.

При пошкодженні нерва вище пахової зв'язки приєднуються розлади чутливості на передній поверхні стегна. При найвищих ушкодженнях відзначається неможливість згинання стегна (приведення його до живота) та піднімання тулуба у лежачому положенні.

Сідничний нерв. При високому пошкодженні нерва вище сідничної складки порушується функція м'язів на стегні - неможливість згинання гомілки, а також випадають функції великогомілкового та малогомілкового нерва. При нижчому ушкодженні нерва клінічна картина обумовлена симптомами ушкодження лише больше- і малогомілкових нервів.

Великогомілковий нерв. При пошкодженні нерва на рівні стегна та верхньої третини гомілки виникає параліч м'язів задньої поверхні гомілки та дрібних м'язів стопи, що проявляється неможливістю підошовного згинання стопи та пальців. Ахілов рефлекс втрачено. Поранений не може спиратися на шкарпетку стопи. Визначається порушення чутливості по задній поверхні гомілки, на підошві та підошовних поверхнях пальців, на тилі їх кінцевих фаланг. Можливі болі у стопі та пальцях. Стопа знаходиться в положенні розгинання: п'ята, що виступає, поглиблений звід і «кігтисте» положення пальців.

Малогомілковий нерв. При пошкодженні нерва неможливе розгинання (тильна флексія) стопи та пальців, а також поворот стопи назовні. Чутливі розлади виникають на зовнішній поверхні гомілки та тильній поверхні стопи. Стопа звисає («звисаюча» стопа), трохи повернута досередини, пальці дещо зігнуті. Поранений не може ходити на п'ятах. Хода стає «півником»: поранений високо піднімає ногу і спочатку ступає носком, потім зовнішнім краєм стопи і, нарешті, підошвою.

Основним прийомом відновної хірургії ушкоджених периферичних нервівє епіневральний шов - точне зіставлення та фіксація у дотику поперечних зрізів центрального та периферичного кінців нерва (рис. 23.26).

Мал. 23.26.Епіневральний шов нерва

Найкращі результати виходять при застосуванні периневрального шва нерва, що накладається на окремі фасцикулярні групинервового ствола за допомогою операційного мікроскопа, мікрохірургічних інструментів та атравматичного шовного матеріалу.

Реконструктивні операції на нервах повинні виконуватися лише за умови відсутності запальних змін у рані.

Розрізняється первинний шовнерва, що накладається в ході ПХО, та відстрочений шов, що накладається в пізніші (до 3 тижнів) терміни. Слід прагнути відновлення нервів саме у ці терміни, до розвитку атрофії ефекторного апарату іннервованого сегмента кінцівки.

23.3.3. Допомога на етапах медичної евакуації

Перша та долікарська допомогаполягають у накладенні асептичної пов'язки на рану за допомогою ППІ, знеболюванні зі шприц-тюбика, транспортної іммобілізації, утепленні кінцівки в зимову пору року.

Перша лікарська допомогапораненим з ознаками пошкоджень периферичних нервів виявляється в сортувальному наметі в порядку черги: виконується підбинтовування пов'язок, що збилися, транспортна іммобілізація табельними засобами, введення антибіотиків і правцевого анатоксину.

Кваліфікована медична допомогаобмежується заходами першої лікарської допомоги (якщо вони були виконані), крім ситуацій, коли показано хірургічна обробка ран.

Оскільки до 50% поранень нервових стволів поєднуються з переломами довгих кісток, а 30% - з ушкодженням магістральних судин, поранені можуть потребувати виконання ПХО з приводу домінуючого ушкодження. Спеціально здійснювати пошук пошкодженого нервового ствола не слід, але якщо в ході операції виявляється місце поранення нерва, то може бути накладений епі-невральний шов. При операції слід прагнути не завдати додаткового пошкодження нервовому стовбуру.

При ізольованих ушкодженнях нерва поранені після надання допомоги у сортувально-евакуаційному відділенні підлягають евакуації на етап надання спеціалізованої хірургічної допомоги.

Спеціалізована медична допомогапораненим із пошкодженням периферичних нервів у збройному конфлікті виявляється у МВГ 1-го ешелону, де (при первинній доставці поранених) фахівцями виконуються операції із застосуванням нових ефективних технологій (електродіагностика, складні реконструкції нервів із застосуванням мікрохірургічної техніки та ін.), що значно покращує результати поранень. Через 2-3 доби поранені евакуюються для долікування до лікувальних закладів 2-3-го ешелонів.

У великомасштабній війні спеціалізована хірургічна допомога пораненим з ушкодженням периферичних нервів надається нейрохірургами спеціалізованих військових польових госпіталів – ВПНхГ чи ВПТрГ . Реконструктивні операції на нервах виконуються або під час повторної хірургічної обробки, або плановому порядку після повного загоєння ран. При розбіжності

кінців нерва до 5 см накладається епіневральний чи периневральний шов, при більшому діастазі - виконується аутопластика(Вставкою з поверхневого шкірного нерва гомілки). Поранені після відновлення нервів потребують тривалої медичної реабілітації.

Контрольні питання:

1. Чим відрізняється іммобілізація при переломах кісток кінцівок при наданні першої допомоги та першої лікарської допомоги?

2. У чому перевага давить і тугої тампонади рани при зупинці кровотечі перед кровоспинне джгутом?

3. Охарактеризуйте традиційний та «ощадний» методи виконання ПХВ вогнепальних переломів кісток.

4. Перерахуйте показання щодо лікувально-транспортної іммобілізації.

5. Чи може застосовуватися занурювальний (накостівний та внутрішньокістковий) остеосинтез при лікуванні вогнепальних переломів кісток? Обґрунтуйте відповідь.

6. При пошкодженні якогось периферичного нерва неможливий рух протиставлення великого пальця іншим пальцям кисті?

7. Які показання існують для ампутації кінцівок «на кшталт ПХО»?

8. При якому ступені гострої ішемії кінцівки контроль джгута заборонено?

9. Чи може поранений з проникаючим пораненням плечового суглоба бути віднесений до групи легкопоранених? Обґрунтуйте відповідь.

відривом мізинця? 11. Чи проводиться контроль джгута при відривах кінцівок?