Як лікувати тиреоїдит залежно від форми перебігу та убезпечити себе від повернення хвороби. Підгострий тиреоїдит: чому виникає і як проявляється Лікування преднізолоном тиреоїдиту

Підгострий тиреоїдит або тиреоїдит де Кервена - це запальне захворювання щитовидної залози, ймовірно, вірусної етіології, що супроводжується руйнуванням клітин залози. Найчастіше тиреоїдит де Кервен зустрічається у жінок від 20 до 50 років. У чоловіків це захворювання виникає у 5 разів рідше, ніж у жінок і дуже рідко у пацієнтів похилого віку та у дітей.

Симптоми

Гостро з'являється почуття нездужання, болі в ділянці шиї з іррадіацією у вухо, що посилюються при ковтанні та русі. Температура тіла піднімається до 38-39 ° С, але може бути субфебрильной. Заліза збільшується у розмірах (при дифузному ураженні), з'являється відчуття тиску на передній поверхні шиї, наростають слабкість, пітливість, нервозність, загальне нездужання.

З перших днів захворювання у клінічному аналізі крові відзначається швидко наростаюча ШОЕ – до 60-80 мм/год (в окремих випадках до 100 мм/год) – при нормальному або трохи підвищеному вмісті лейкоцитів без зміни у формулі крові.

Протягом захворювання можна назвати кілька стадій, під час яких є різні показники лабораторних досліджень. Так, у першій, гострій стадії (тривалість 1 - 1,5 міс) спостерігається підвищений вміст альфа2-глобулінів, фібриногену та тиреоїдних гормонів у крові при зниженому захопленні ізотопу йоду залозою.

Клінічно спостерігаються симптоми тиреотоксикозу. Такий дисонанс між даними сканування та клінічними симптомами пояснюється тим, що запалена залоза втрачає здатність фіксувати йод; у кров надходять раніше синтезовані гормони і тиреоглобулін внаслідок підвищеної проникності судин на фоні запалення.

Через 4-5 тижнів порушення синтезу гормонів веде до нормалізації їх рівня в крові, а потім і до зниження. Болючість у залозі зменшується, залишається лише за пальпації. ШОЕ, як і раніше, збільшена, зберігається підвищений вміст альфа2-глобулінів та фібриногену.

Зниження рівня тироксину та трийодтироніну активує викид тиреотропного гормону гіпофізом та наростання захоплення ізотопу йоду щитовидною залозою. Приблизно до кінця 4-го місяця з моменту захворювання на поглинання 1311 може бути підвищеним при помірно виражених клінічних симптомах, сухості шкіри.

Ці явища проходять самостійно, оскільки функція залози відновлюється і настає стадія одужання. Нормалізуються розміри залози, зникає біль, знижується ШОЕ, приходять до норми показники T4, T3 та ТТГ. При спонтанній течії на це потрібно 6-8 місяців, проте захворювання схильне до рецидивування, особливо під впливом несприятливих факторів (переохолодження, перевтома, повторні вірусні інфекції).

Причини

Причиною підгострого тиреоїдиту є вірусна інфекція, але певний вірус для цього захворювання не виявлено. Може бути спричинений вірусами грипу, кору (гостре інфекційне захворювання), епідемічного паротиту (свинки).

Ця причина доведена тим, що захворювання встановлюється періодом спалаху вірусної інфекції і у всіх хворих виявляються антитіла до аденовірусів, вірусів грипу (після перенесеного захворювання у людини в крові відбувається збільшення спеціальних клітин – антитіл, які «знищують» специфічні вірусні клітини).

Сприятливими факторами виникнення даного захворювання є спадкова схильність і наявність хронічної інфекції в області носоглотки

Лікування

Підгострий тиреоїдит, або тиреоїдит де Кервена, є запальним захворюванням щитовидної залози вірусної природи, що супроводжується деструкцією тиреоцитів.

Лікування підгострої форми тиреоїдиту проводиться за наступною програмою:

1. лікування стероїдними та нестероїдними протизапальними засобами;
2. лікування тиреоїдними препаратами;
3. імуномодулююча терапія;
4. лікування метронідазолом;
5. місцеве лікування;
6. симптоматичне лікування.

Лікування стероїдними та нестероїдними протизапальними засобами
Основним методом лікування підгострого тиреоїдиту є лікування глюкокортикоїдами. Глюкокортикоїдні препарати, володіючи вираженою протизапальною дією, швидко усувають болі та явища інтоксикації та пригнічують процеси ауто-антитілоутворення в щитовидній залозі.

Зі стероїдних препаратів найчастіше використовують преднізолон. Преднізолон призначається у добовій дозі 30-40 мг (6-8 таблеток). З урахуванням добового ритму діяльності надниркових залоз 2/3 дози приймають у першій половині дня. Тривалість лікування преднізолоном суто індивідуальна та обумовлена ​​термінами усунення больового синдрому в ділянці щитовидної залози, а також нормалізацією швидкості осідання еритроцитів. Через 2-3 тижні дозу преднізолону починають поступово зменшувати. Кожні 5-7 днів її знижують на 2,5-5 мг. Підтримуюча доза є доза 10 мг преднізолону на добу. При переході на дозу, що підтримує, додатково призначають нестероїдні протизапальні препарати, а дозу преднізолону продовжують зменшувати до 1/2 таблетки 1 раз на 3 дні з наступним скасуванням преднізолону взагалі.

Якщо при зниженні дози преднізолону прояви підгострого тиреоїдиту відновлюються, необхідно повернутися до попередньої дози, на якій хворий почував себе краще. Одним із методів лікування преднізолоном є альтернуючий метод. Цей метод дозволяє уникнути пригнічення функції надниркових залоз. Методика лікування полягає у призначенні подвійної добової дози препарату 1 раз вранці через день.

Тривалість лікування цим методом становить близько 15-2 місяців. Ефективність призначення препарату через день не така виражена, як при застосуванні преднізолону щодня. Однак при поступовій відміні препарату явищ надниркової недостатності зазвичай не буває.

Для лікування можна використовувати також дексометазон у початковій дозі 2-4 мг. У середньому курс лікування глюкокортикоїдами триває близько 1,5-2 місяців. Але у випадках рецидивування тривалість лікування глюкокортикоїдами може становити 4-6 місяців. При такому тривалому лікуванні можуть розвинутись побічні явища: артеріальна гіпертензія, збільшення маси тіла, гіперглікемія. Хороший ефект дає введення кеналога по 10-30 мг безпосередньо в щитовидну залозу шляхом пунктування 1 раз на тиждень.

Нестероїдні протизапальні препарати НПЗЗ зменшують вираженість запальних явищ у щитовидній залозі та мають імунодепресивний ефект, виявляють болезаспокійливу дію. Однак їх ефективність проявляється лише при легких формах підгострого тиреоїдиту. Тому застосування їх обмежене. В останньому випадку призначається 3-4-денний курс на тлі комплексної терапії підгострого тиреоїдиту.

Найефективнішим у застосуванні є індометацин (метиндол). Його призначають по 0,025 г 3-4 десь у день їжі. Для хворих дуже зручний у застосуванні індометацин продовженої дії – метіндолретард. Він застосовується по 0,075 г 1-2 десь у день їжі. Виражений знеболюючий ефект серед нестероїдних препаратів має вольтарен (диклофенак). Він призначається по 0,025-0,05 г 3 десь у день.

Лікування тиреоїдними препаратами.Застосування тиреоїдних препаратів починається через 4-5 тижнів від початку лікування глюкокортикоїдами. Показником до призначення є усунення симптомів гіпертиреозу, але при цьому зберігається вогнище ущільнення в щитовидній залозі (при відсутності ознак злоякісного новоутворення). Дія тиреоїдних препаратів спрямована на зменшення аутоімунних змін та нормалізацію консистенції щитовидної залози. З цією метою застосовується трийодтиронін у добовій дозі 20-40 мкг, тиреотом по 1 таблетці на день або L-тироксин по 50-100 мкг на добу. Тривалість лікування загалом становить близько 1-1,5 місяців. Ефект дії препаратів визначається усуненням пальпаторних змін у щитовидній залозі, після чого тиреоїдні препарати скасовують. У випадках, коли підгострий тиреоїдит призводить до розвитку гіпотиреозу, призначається довічна замісна терапія тиреоїдними гормонами за схемою, аналогічною схемою лікування гіпотиреозу.

Імуномодулююча терапія.При затяжному та рецидивному перебігу підгострого тиреоїдиту проводиться імуномодулююча терапія. Застосування препаратів цього ряду призводить до посилення ефекту комплексної терапії за рахунок нормалізації функції імунної системи та придушення аутоімунних реакцій. З цією метою використовують такі препарати: тималін, Т-активін, нуклеїновокислий натрій. Тімалін застосовується у дозі по 20 мг внутрішньовенно на день протягом 5 днів. Т-активін – по 100 мкг в/м 1 раз на день протягом 5 днів. Лікування нуклеїновокислим натрієм внутрішньо по 0,1 г 3 рази на день проводиться протягом 15-30 днів. Як імуномодулюючий засіб рекомендується використання спленину по 1-2 мл в/м 1 раз на добу протягом 10-14 днів. З цією ж метою використовується екстракт елеутерококу по 2 мл (40-50 крапель) за 30 хв до їди 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Лікування метронідазолом.У тих випадках, коли до основного захворювання приєднується анаеробна флора, призначається застосування метронідозолу (тріхополу). Препарат має бактерицидну дію та ефективний при анаеробній інфекції. Ефективність препарату проявляється і при рецидиві підгострого тиреоїдиту, спричиненого загостренням хронічної носоглоткової інфекції. Призначають метронідазол по 0,25 г 4 десь у день їжі протягом 10-14 днів.

Лікування тиреоїдними препаратами із застосуванням глюко-кортикоїдів.Прийом тиреоїдних препаратів є основним методом лікування аутоімунного тиреоїдиту. Позитивна дія обумовлена ​​підвищенням концентрації в крові тироксину та трийод-тироніну, що спричиняє гальмування подальшого зростання щитовидної залози, а також усунення ознак гіпотиреозу.
Для лікування застосовують L-тироксин, трийодтиронін, тиреот, тиреот форте.

Найбільшу активність і терапевтичну ефективність має трийодтиронін.Його застосовують при лікуванні в осіб віком до 40 років, оскільки він надає виражений стимулюючий вплив на серце і підвищує артеріальний тиск, а також збільшує потребу міокарда в кисні. Починають лікування трийодтироніном з малих доз – 12,5 мкг (1/2 таблетки) 1 раз на день протягом 5-7 днів, далі дозу підвищують до 25 мкг на добу під контролем частоти пульсу, артеріального тиску та електрокардіографії. Максимально дозу трийодтироніну можна збільшити до 50-150 мкг на день. Великі дози трийодтироніну ділять на 2 прийоми (вранці та вдень).

Особам старше 60 років лікування рекомендується починати з дози 2-5 мкг із поступовим збільшенням її до 25-50 мкг під контролем електрокардіограми. Лікування L-тироксином починають з дози 50 мкг на добу та поступово підвищують її до 150-300 мкг на добу. Особам, старшим за 60 років, максимальна добова доза не повинна перевищувати 50 мкг.

Тиреотом та тиреотом форте доцільно застосовувати у молодому віці за відсутності ознак ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії. Початкова доза тиреотома становить 1/2-1 таблетку, тиреотома-форте – 1/4-1/2 таблетки. Через 5-7 днів відбувається поступове підвищення дози препаратів на 1/2 таблетки. Добова доза тиреотоми може бути 1-2 таблетки, тиреотома форте - 1-1/2 таблетки. Підбір доз тиреоїдних препаратів проводиться індивідуально до еутиреоїдного стану. Лікування проводиться протягом багатьох місяців та років. Якщо при застосуванні тиреоїдних препаратів проявляються побічні явища (почуття жару, пітливість, біль у серці, серцебиття, підвищення артеріального тиску, порушення ритму серця), то доза препарату знижується або роблять перерву в лікуванні цим препаратом.

Для того, щоб переносимість тиреоїдних препаратів була кращою, добову дозу розподіляють на 2-3 прийоми. Другий і третій прийоми тиреоїдних препаратів слід проводити не пізніше 18 годин. додають прийом глюкокортикоїдних препаратів. Лікування Преднізолон починають з дози 30-40 мг на добу. Надалі дозу препарату зменшують на 5 мг кожні 10-12 днів. Загальна тривалість лікування преднізолоном – 2,5-3 місяці. Одним із варіантів застосування глюкокортикоїдів є введення їх безпосередньо в щитовидну залозу (10-40 мг кеналога з інтервалами 3-4 тижні).

Електродрегінг преднізолону на щитовидну залозу.Цей метод заснований на введенні преднізолону через шкірну поверхню тканину щитовидної залози. Методика проведення електродрегінгу наступна: 30 мг (1 мл) ампульного преднізолону, розведеного в 5 мл дистильованої води, наносять на передню шкіру поверхні шиї над щитовидною залозою. Два позитивно заряджених графітових електрода накладаються на передньобічні поверхні шиї з обох боків, третій електрод, з'єднаний з негативним полюсом, зміцнюється на задній поверхні шиї. Тривалість процедури – 10-15 хв, курс лікування – 10 процедур.

Одночасно з електродрегінгом преднізолону продовжується прийом тиреоїдних препаратів. Цей метод лікування дуже ефективний. На тлі такого лікування швидше зменшуються розміри, щільність та бугристість щитовидної залози.

Застосування імуномодуляторів та лікування гепарином. Проведена імуномодулююча терапія, здійснюючи нормалізуючий вплив на імунну систему, призводить до усунення клітинного, гуморального та змішаного типів аутоімунних порушень. Найбільш поширеним у застосуванні імуномодулятором є левамізол (декаріс). Основними показаннями для його застосування є: недостатня ефективність тиреоїдних препаратів або наявність протипоказань до їх застосування; поєднання аутоімунного тиреоїдиту з іншими аутоімунними захворюваннями.

Призначають левамізол (декаріс) у дозі 150 мг 1 раз на тиждень протягом 2-6 місяців під контролем кількості лейкоцитів у периферичній крові, оскільки препарат може спричинити лейкопенію та агранулоцитоз. У процесі лікування проводиться постійний контроль за показниками імунітету.

Як імуномодулюючий засіб при змішаному типі аутоімунних порушень також можливе застосування амінокапронової кислоти. Призначають по 3 г на день протягом 5 місяців.
Однією з останніх розроблених методик лікування аутоімунного тиреоїдиту є методика лікування гепарином. Застосування гепарину засноване на його здатності зменшувати утворення аутоантитіл до щитовидної залози, інгібувати комплемент та покращувати мікроциркуляцію у самій залозі. Основними показаннями до застосування гепарину є неефективність попередньої медикаментозної терапії, супутні аутоімунні захворювання, погана переносимість тиреоїдних препаратів у похилому віці. У методиці лікування гепарином розрізняють 2 варіанти. Перший варіант призначений для осіб, старших 40-50 років. Для цього під шкіру живота двічі на день вводять по 2500 од. Введення гепарину продовжується протягом 50 днів. Другий варіант застосовується для осіб віком до 40 років. Введення гепарину проводиться по 5000 од. під шкіру живота 1 разів у день. Тривалість лікування становить 50 днів.

Крім застосування вищезазначених засобів, для лікування аутоімунного тиреоїдиту можна використовувати тималін, Т-активін, нуклеїновокислий натрій, які застосовують за стандартною методикою.
У лікуванні аутоімунного тиреоїдиту клітинного та змішаного типів використовують спленін по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на 2-3 дні. Курс лікування спленином – 30 ін'єкцій.

Хірургічне лікування.Показаннями до застосування хірургічного лікування аутоімунного тиреоїдиту є:

1. збільшення щитовидної залози ІІІ-ІV ступенів;
2. наявність симптомів здавлення та звуження трахеї та стравоходу;
3. випадки підозри на злоякісне переродження щитовидної залози (за даними біопсії);
4. наявність великих вузлів;
5. прогресуюче зростання зоба на тлі консервативного лікування, що проводиться, протягом 1-1,5 років;
6. косметичний дефект шиї, спричинений збільшеною залозою. У зв'язку з тим, що аутоімунний тиреоїдит є імунним захворюванням, виникає пряма необхідність видалення органу-мішені (щитовидної залози). Це призводить до розриву ланцюжка аутоімунної реакції. З цією метою проводиться екстирпація щитовидної залози (тотальна струмектомія). Доведено, що після резекції спостерігаються рецидив і ріст тканини щитовидної залози, що залишилася. Компенсація гіпотиреозу однаково можлива як при екстирпації щитовидної залози, так і при ощадливій її резекції.

Після операції хворим призначається довічна терапія тиреоїдними препаратами в оптимальних дозах, що спричиняють еутиреоїдний стан.
Лікування проводиться за тією самою схемою, що і при лікуванні гіпотиреозу.

Інші способи лікування.У комплексній терапії аутоімунного тиреоїдиту в даний час дуже ефективно використовується плазмаферез. Плазмаферез найбільше показаний за відсутності ефекту від лікування тиреоїдними препаратами. Його використання дозволяє видалити з організму хворого надлишок антитиреоїдних аутоантитіл, підвищуючи тим самим ефективність лікування, що проводиться. Крім того, плазмаферез має імуномодулюючу дію.
Курс лікування плазмаферезом складається із 4-5 сеансів, що проводяться 1 раз на тиждень. Після проведеного сеансу хворому проводять заміну віддаленої плазми свіжозамороженою або нативною плазмою. Можна використовувати для заміни кристалоїдні плазмозамінники.

Народними засобами

1. Квітки глоду криваво-червоного у вигляді настойки приймають внутрішньо при серцевих захворюваннях та підвищеній функції щитовидної залози. Настоянка: 20% на 70-градусному спирті.

Приймають по 20-40 крапель на 1 ст. л. теплої кип'яченої води 3-5 разів на день, краще до їди.

2. Маточне (бджолине) молочко в малих дозах тривалий час приймають під'язично до повного розчинення або у вигляді сумішей у меді або алкоголі, також під'язично, або всередину при захворюваннях щитовидної залози як підвищеної, так і зниженої її функції (базедової хвороби, мікседеми) ) як тонізуючий засіб, що сприяє відновленню її функції та обміну речовин у всьому організмі.

свіже молочко 20-30 мг (на кінчику столового ножа) 3-4 рази на день за 1-1,5 години до їжі кладуть під язик і тримають до повного розчинення. Настоянка: 1 частина молочка змішують із 20 частинами горілки, приймають внутрішньо по 10-15 крапель на 1 ст. л. теплої кип'яченої води 3-4 десь у день годину до їжі. Протипоказаннями до застосування препаратів з молочка можуть бути Аддісонова хвороба, гострі інфекційні захворювання, захворювання надниркових залоз та алергія у вигляді висипу на поверхні шкіри.

3. Плоди фейхоа у свіжому вигляді або сік з м'якоттю приймають як лікувальне харчування при захворюваннях щитовидної залози регулярно і без обмеження або по 50-100 г на день до їди.

4. Плоди (ягоди) суниці лісової у свіжому вигляді приймають у великих кількостях як антитиреоїдний засіб.

5. 5%-й йод приймають внутрішньо краплями як один з кращих каталізаторів окислення в організмі при захворюваннях щитовидної залози, зокрема, ожирінні, ендемічному зобі, і як седативний засіб при нервовому перенапрузі.

Застосування: при вазі тіла до 65 кг приймають йод по 1 краплі за їжею, раз заважаючи в склянці фруктового соку або чаю, 1 раз на добу, в понеділок і четвер кожного тижня. При вазі понад 65 кг дозу збільшують до 2 (правила прийому ті самі).

7. При зобі або ожирінні шиї, що починається, заварити 1 склянкою окропу 2 столових ложки кори дуба, настояти 0,5-1 годину і процідити. Намочити в цьому настої хустку та обв'язати горло на ніч. Ці процедури потрібно робити протягом 2-3 тижнів.

8. Щодня обтирати шию та зоб свіжою корою дуба або розм'якшеною сухою корою. Кору можна вішати на шию на шнурку та носити до зникнення або зменшення зоба.

9. Для запобігання появі зоба потрібно носити на шиї нитку справжнього жовтого бурштину.

Лікування щитовидної залози народними засобами Народні засоби, що застосовуються при захворюванні на тиреоїдит: глід, маточне молочко, плоди фейхоа, ягоди суниці лісової, кора дуба, бурштин.

Стадії

Початкова, або гостра, стадія триває 4-8 тижнів і характеризується болем у ділянці щитовидної залози, її хворобливістю при пальпації, зниженням поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою та у деяких випадках тиреотоксикозом. Початкову стадію підгострого гранулематозного тиреоїдиту також називають тиреотоксичною.

Під час гострої стадії запаси тиреоїдних гормонів у щитовидній залозі поступово виснажуються. Коли надходження гормонів із зруйнованих фолікулів у кров припиняється, починається друга, або еутиреоїдна стадія хвороби.

У багатьох хворих еутиреоз зберігається, але при тяжкому перебігу захворювання через виснаження запасів тиреоїдних гормонів та зниження числа функціонально активних тироцитів може настати гіпотиреоїдна стадія. Вона характеризується біохімічними та у деяких випадках клінічними ознаками гіпотиреозу. На початку гіпотиреоїдної стадії поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою знижено, але в середині або ближче до кінця цієї стадії (у міру відновлення структури та функції залози) цей показник поступово зростає

Гіпотиреоїдна стадія змінюється стадією одужання, протягом якої остаточно відновлюється структура та секреторна функція щитовидної залози. На цій стадії рівні загального T3 і загального T4 нормальні, але поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою може тимчасово зростати через посилене захоплення йоду фолікулами, що регенерують. Треба наголосити, що дослідження поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою необхідне тільки для підтвердження діагнозу підгострого гранулематозного тиреоїдиту; після встановлення діагнозу проводити його необов'язково.

Стійкий гіпотиреоз після перенесеного гострого гранулематозного тиреоїдиту спостерігається дуже рідко; майже в усіх хворих функція щитовидної залози повністю відновлюється (еутиреоз). Однак нещодавно з'явилося повідомлення про підвищення чутливості щитовидної залози хворих, які раніше перенесли підгострий гранулематозний тиреоїдит, до інгібуючої дії йодовмісних лікарських засобів. Таким чином, у хворих, які перенесли підгострий гранулематозний тиреоїдит, слід перевірити функцію щитовидної залози перед призначенням препаратів, що містять йод.

Діагностика

Діагностика підгострого тиреоїдиту ґрунтується на типовій клінічній картині, а також на вивченні рівня ШОЕ та С-реактивного білка крові плюс на даних УЗД щитовидної залози. Як додаткові тести проводиться клінічний аналіз крові, аналіз крові на ТТГ, Т4 св., Т3 св. Характерною ознакою підгострого тиреоїдиту є різке підвищення ШОЕ крові (зазвичай більше 50 мм/год). Підвищується рівень С-реактивного білка. У клінічному аналізі крові відзначається підвищення рівня лімфоцитів, відносне зниження рівня нейтрофілів. На початковій стадії захворювання на крові може підвищуватися рівень Т4 св., Т3 св. та знижуватися рівень ТТГ.

Під час підгострого тиреоїдиту може виявлятись підвищення рівня антитиреоїдних антитіл (антитіл до тиреоглобуліну, антитіл до тиреопероксидази). Причиною їх появи є руйнування клітин щитовидної залози під час тиреоїдиту та попадання значної кількості тиреоглобуліну та цитоплазматичних ферментів у кров, що спричиняє появу імунізації до них.

При пальпації (обмацуванні) щитовидна залоза при підгострому тиреоїдиті різко болісна, ущільнена. Під час УЗД щитовидної залози може бути виявлено локальне зниження ехогенності (потемніння) ділянок щитовидної залози, при цьому ці ділянки мають нерівні та досить чіткі межі, що дуже специфічно для тиреоїдиту де Кервена.

Однією з характерних ознак тиреоїдиту де Кервена є швидке (максимум – протягом 3 днів) зникнення симптомів підгострого тиреоїдиту після початку прийому глюкокортикоїдних препаратів. Якщо протягом 3 діб після початку лікування болю у щитовидній залозі не зникли, варто задуматися про правильність встановлення діагнозу.

• 1. Лікування стероїдними та нестероїдними протизапальними засобами
• 1.1. Лікування тиреоїдними препаратами
• 1.2. Імуномодулююча терапія
• 1.3. Лікування підгострого тиреоїдиту метронідазолом
• 1.4. Місцеве лікування
• 1.5. Симптоматичне лікування тиреоїдиту

2. Лікування аутоімунного тиреоїдиту

• 2.1. Лікування тиреоїдними препаратами із застосуванням глюкокортикоїдів
• 2.2. Електродрегінг преднізолону на щитовидну залозу.
• 2.3. Застосування імуномодуляторів та лікування гепарином
• 2.4. Хірургічне лікування
• 2.5. Інші методи лікування аутоімунного тиреоїдиту

Розкажемо про підгострий тиреоїдит симптоми та лікування цього захворювання.
Цей варіант запалення менш тривалий, не перетворюється на хронічну форму і за правильному лікуванні може зникнути безвісти.

Що являє собою захворювання

Хвороба має іншу назву – тиреоїдит де Кервена є захворюванням щитовидної залози запального характеру, що супроводжується деструктивними процесами у фолікулах і клітинах щитовидної залози.

Найчастіше хворіють жінки віком 20-50 років, чоловіки страждають приблизно в 5 разів рідше. Вкрай рідко захворювання зустрічається в дитячому та похилому віці. Патологія займає близько 2% від усіх захворювань щитовидної залози.

Передбачається, що захворювання має вірусну етіологію.

Хоча захворювання лякає хворих на збільшення розмірів щитовидної залози, воно досить просто піддається терапії, а його рецидиви трапляються рідко.

• Слабкість;
• М'язові болі;
• Розвивається гіпертермія;
• Порушується робота органів травного тракту;
• Виникають симптоми звичайної вірусної інфекції.

Через деякий час після того, як пройшли ці симптоми, розвивається клініка підгострого тиреоїдиту. Його вірусна етіологія підтверджується за рахунок того, що частота розвитку захворювання має тісний зв'язок із спалахами різних вірусних інфекцій.

Існує думка, що спадкова схильність також впливає на виникнення підгострого тиреоїдиту, але вона мають значення найчастіше при несприятливому впливі ззовні, наприклад, у разі виникнення вірусних інфекцій.

Тканина залози реагує фокальною гранулематозною інфільтрацією за рахунок гістіоцитів та гігантських клітин. При розвитку підгострого тиреоїдиту орган трохи гіпертофується, оскільки вогнище запалення найчастіше невеликих розмірів і не вражає його цілком.

При запальному процесі у вогнищі запалення руйнуються клітини щитовидної залози.

Саме в цей момент викидаються гормони в кров та розвиваються явища тиреотоксикозу. Його вираженість залежатиме від розмірів ураження щитовидної залози, оскільки чим більша ділянка ураження, тим більше гормонів виявиться у крові. Після руйнування фолікулів уражена зона зарубцьовується.

Важливе захворювання щитовидної залози

Основні стадії розвитку

• Перша стадія триває до 8 тижнів, при цьому з'являються болі та почервоніння шиї в проекції щитовидної залози, а сама заліза досить чутлива і навіть болісна пальпаторно.

  Під час цього етапу клітини самої залози в осередку запалення масово гинуть, а гормони, які в них накопичилися, стрімко надходять у кров'яне русло.

  Для цієї стадії захворювання характерні такі самі симптоми, як і при тиреотоксикозі. До них відноситься дратівливість, тахікардія, пітливість та відчуття жару в тілі.

• Оскільки кількість гормону, які накопичили клітини не безмежне, стадія симптомів тиреотоксикозу за короткий проміжок часу перетворюється на еутиреоїдний стан, що характеризується тим, що гормональний фон приходить у норму. У цей час також зберігається біль у ділянці щитовидної залози, зникають ознаки тиреотоксикозу.
• Наступна стадія – гіпотиреоїдна, за якої відбувається рубцювання дефектів, що виникли у тканині. Найчастіше в цей час знижується рівень гормонів у крові, це пов'язано з тим, що у тиреотоксичну стадію зруйнувалася велика кількість клітин, які активно функціонували.

  Але не виключена і нормалізація гормонального тла. Від показників рівня гормонів у крові залежить обсяг замісної терапії тироксином.

Рецидивна форма патології

Виділяється рецидивна форма підгострого тиреоїдиту, який розвивається найчастіше при неправильній терапії захворювання.

Він виникає через 2-3 тижні після зменшення симптомів, найчастіше після терапії нестероїдними протизапальними препаратами та має таку ж клінічну картину, як і звичайний підгостра форма тиреоїдиту.

Функція щитовидної залози не завжди відновлюється, але це дуже рідко. У такому разі розвивається гіпотиреоз. Але найчастіше гормональне тло відновлюється повністю.

Діагностика підгострого тиреоїдиту заснована на проявах клінічних симптомів.

Для діагностики має значення таких показників, як:

• С-реактивний білок;
• Швидкість осідання еритроцитів;
• Звертають увагу і дані, отриманий при УЗД-дослідженні органу;
• Додатковими критеріями для встановлення діагнозу можуть бути дані загального клінічного аналізу крові;
• Дослідження рівня гормонів щитовидної залози – тиреотропного, Т4 вільного, Т3 вільного.

При підгострому тиреоїдиті швидкість осідання еритроцитів досягає 50 міліметрів на годину і вище, зростає рівень С-реактивного білка. У загальному аналізі крові відбувається нейтрофільний зсув, характерний для будь-якого запального процесу в організмі. На початкових стадіях знижується показник тиреотропного гормону, а вільні Т3 і Т4 навпаки ростуть.

При підгострому тиреоїдиті, як і при аутоімунному тиреоїдиті, підвищуються антитиреоїдні антитіла (до тиреоглобуліну та тиреопероксидази). Вони підвищуються внаслідок деструкції клітин щитовидної залози, а також через попадання великої кількості тиреоглобуліру з цитоплазматичними ферментами у кров'яне русло. Цей процес викликає імунізацію до антитіл.

Пальпаторно при розвитку підгострого тиреоїдиту, щитовидна залоза буде дуже болісною. На ультразвуковому дослідженні виявляється осередкова гіпоехогенність з нерівними контурами та чіткими межами.

Ця ознака є дуже специфічною для підгострого тиреоїдиту.

Також специфічною ознакою цього захворювання є дуже швидке зникнення симптомів захворювання після правильного лікування. Якщо за 72 години симптоми захворювання не почали зменшуватися, то діагноз, швидше за все, був встановлений невірно.

Диференціальний діагноз цих двох захворювань спричиняє певні труднощі. Найголовніша відмінність полягає у температурній реакції та тривалості самого процесу. Гострий тиреоїдит протікає триваліший проміжок часу.

Вважається, що ці захворювання мають схожу етіологію та патогенез. При гострому тиреоїдиті відзначається підвищення циркулюючих аутоантитіл, що говорить про алергічній природі патології.

Також при гострому тиреоїдиті відзначається запальна інфільтрація органу, а також можливим обазуванням абсцесу залози. Температурна реакція при гострому тиреоїдиті дещо вища, до 40С.

• Вкрай рідко свою ефективність виявляють нестероїдні протизапальні препарати, при цьому їх використання може призводити до рецидивів захворювання після поліпшень.
• Дуже часто НПЗЗ не дають ефекту.
• Захворювання лікується глюкокортикостероїдами, найчастіше призначається преднізолон у дозі 20 міліграм на добу.
• Симптоми починають йти відразу після початку терапії. Після зникнення симптоматики преднізолон скасовується дуже поступово, доза знижується повільно, щоб не розвинувся рецидив захворювання. У разі, якщо рецидив все ж таки розвинувся, доза преднізолону повертається у вихідну.
• У разі розвитку гормональних порушень може проводитись замісна терапія. Нерідко вона має тимчасовий характер.

Найкращі статті на сайті:

• ➤ У чому полягає суть гімнастики при спондилоартрозі попереково-крижового відділу хребта?

Прогноз та працездатність при захворюванні

Захворювання триває від кількох тижнів до двох років. У більшості випадків підгострий тиреоїдит виліковується повністю, на це йде в середньому п'ять чи шість місяців. Це за умови повноцінного лікування. В інших випадках захворювання може перейти в рецидивну форму, яка характеризується хвилеподібним перебігом і закінчується стійким гіпотиреозом.
У гострому періоді хвороби пацієнти непрацездатні.Після ліквідації симптомів хвороби – тиреотоксикозу, лихоманки та змін у картині крові, пацієнти повертаються до звичайного ритму життя.

У перший рік після захворювання протипоказано діяльність, яка пов'язана з роботою на відкритому повітрі через ризик переохолодження. Протягом двох років після захворювання рекомендується диспансерний нагляд у ендокринолога.

Підгострий тиреоїдит - симптоми, лікування

Це допоможе:

Підгострий тиреоїдит(Тіреоїдит де Кервена, гранулематозний тиреоїдит) - це тиреоїдит, який супроводжується запаленням внаслідок перенесеної вірусної інфекції. Після перенесеної кору, інфекційного паротиту (свинки), аденовірусної інфекції через 3-6 тижнів може виникнути підгострий тиреоїдит. Жінки хворіють частіше за чоловіків у 4 рази, в основному у віці 30-40 років.

Вірус, проникаючи у щитовидну залозу, ушкоджує мембрану клітин. В результаті запалення відбувається руйнування клітин щитовидної залози. Внаслідок цього в кров виходить велика кількість колоїду (вмісту клітин), що містить багато гормонів щитовидної залози. Надлишок тиреоїдних гормонів може спричинити симптоми тиреотоксикозу. Про них я добре написала у статті «Увага! Токсичний зоб».

При цьому захворюванні гормон гіпофіза ТТГ не встигає змінитися і тому залишається на нормальному рівні, а антитіла до тиреопероксидази (антитіла до ТПО) підвищуються.

У відновному періоді підгострого тиреоїдиту може розвинутися легкий гіпотиреоз, але це тимчасове явище. Можливе також утворення одиничного вузла у районі запалення.

Підгострий тиреоїдит та симптоми захворювання

Поразка залози може бути:

• дифузним (рівномірним)
• осередковим

Тип течії:

• Тяжкий перебіг: гостро підвищується температура тіла до 38-39°, хоча іноді температура може бути субфебрильною. Інтоксикація значно менша, ніж при гострому гнійному тиреоїдиті. Болі в щитовидній залозі спочатку виникають в одній частці, за кілька днів переходять на іншу половину залози. Болі можуть віддавати у вухо та нижню щелепу, посилюються болі при ковтанні та русі головою. З'являються симптоми легкого тиреотоксикозу: тремтіння (тремор), пітливість, слабкість, нервозність. При огляді щитовидна залоза збільшена, різко болюча, бугриста та обмежена під час руху.
• Легке протягом: через 1-3 місяці після перенесеної вірусної інфекції зберігається погане самопочуття, постійна субфебрильна температура, підвищена ШОЕ. Симптомів тиреотоксикозу, зазвичай, немає.

Діагностика підгострого тиреодиту

Протягом підгострого тиреоїдиту можна виділити кілька стадій. Для кожної стадії є характерні прояви. У початковій, гострій стадії, яка триває близько 1-1,5 місяців, зазначається:

• Підвищений вміст Т3 та Т4, ТТГ у нормі.
• Підвищення антитіл до ТПО.
• Збільшення ШОЕ до 70-80 мм/год за нормальної кількості лейкоцитів у крові.
• Збільшення щитовидної залози на УЗД із множинними ділянками гіпоехогенності без чітких контурів, кровотік знижений.
• Зниження захоплення йоду на сцинтиграфії щитовидної залози.

Через 4-5 тижнів нормалізується рівень гормонів, симптоми тиреотоксикозу минають, зменшується болючість залози. ШОЕ залишається, як і раніше, високою ще тривалий час.

У стадії відновлення приблизно через 4 місяці з дня захворювання відзначається зниження Т3 і Т4, а потім у відповідь на це відбувається підвищення ТТГ, що проявляється симптомами легкого гіпотиреозу. Про симптоми гіпотиреозу читайте у статті «Первинний гіпотиреоз». На сцинтиграфії відзначається підвищення захоплення J131. Ці явища відбуваються самостійно. Приблизно до 6-8 місяця захворювання нормалізується рівень тиреоїдних гормонів та ТТГ, ШОЕ знижується, нормалізуються розміри залози та проходить біль.

Однак підгострий тиреоїдитсхильний до рецидиву (повторної появи), особливо при дії несприятливих факторів, таких як переохолодження, перевтома, повторні вірусні інфекції.

Якщо підгострий тиреоїдит має легкий перебіг без підвищення температури, то до лікаря зазвичай звертаються, коли починається тиреотоксикоз. І тут важливо відрізнити його від дебюту дифузного токсичного зоба.

При осередковій формі підгострого тиреоїдиту є хворобливе ущільнення, яке необхідно відрізняти від раку щитовидної залози. Також підгострий тиреоїдит слід відрізняти від гострого тиреоїдиту, який лікується зовсім інакше за допомогою антибактеріальної терапії.

Лікування підгострого тиреоїдиту

Лікування підгострого тиреоїдиту лише консервативне, що означає не лише препаратами, а й іншими неінвазивними методами. До таких способів лікування відносяться:

• Медикаментозні засоби
• Рентгенотерапія
• Лазеротерапія
• Фізіотерапія

Медикаментозна терапія

Основна мета терапії – це зняття запалення. Призначення антибіотиків недоцільно, т.к. підгострий тиреоїдитвикликається вірусними агентами, а віруси не піддаються лікуванню антибіотиками.

Але й застосування противірусних препаратів також непотрібне, тому що це захворювання розвивається через деякий час після перенесеної вірусної інфекції. На той час вірусу в щитовидній залозі немає, а є лише наслідки його присутності. Тому запалення, що продовжується, знімають призначенням глюкортикоїдів, які мають потужну протизапальну дію.

Найчастіше застосовується преднізолон у дозі 20 мг (4 таблетки), по 1 таблетці 4 рази на день. Якщо при застосуванні преднізолону протягом 3 днів немає поліпшення стану, слід переглянути діагноз. Цей тест називається тестом Крайля.

Якщо відзначається хороший ефект від лікування, то лікування продовжується у тій же дозі до повного зникнення симптомів та нормалізації ШОЕ.

Якщо поліпшення є, але ефект недостатній, можна збільшити дозу на 5-10 мг. Протягом 7-10 днів підтримувати цю дозу, а потім поступово можна знизити до 20 мг. Якщо при зниженні дози знову з'являються болі та підвищується ШОЕ, то повертаються до колишньої дози.

Протипоказання до призначення преднізолону:

1. Виразкова хвороба.
2. Цукровий діабет.
3. Гастрит.
4. Остеопороз.

Замість преднізолону можна використовувати аспірин, диклофенак чи індометацин. Ці препарати мають менш виражений ефект, тому їх застосовують при легкій формі тиреоїдиту. Важливо пам'ятати, що ці препарати також мають негативну дію на травний тракт, але меншою мірою, ніж глюкокортикоїди.

При ознаках тиреотоксикозу мерказоліл не призначається, тому що тиреотоксикоз викликаний виходом готових тиреоїдних гормонів, які знаходилися в колоїді. Тому для зниження пульсу використовують бета-блокатори (атенолол, метопролол, анаприлін та ін.). Якщо у відновному періоді з'являється виражений гіпотиреоз, призначаються невеликі дози L-тироксину.

Підгострий тиреоїдитсхильний до повторної появи, тому лікування Преднізолон може затягтися на 4-6 міс. При цьому можуть розвинутись побічні ефекти: збільшення маси тіла, округлення обличчя, підйом артеріального тиску, підвищення цукру в крові.

Рентгенотерапія

Рентгенотерапія проводиться при рецидиві підгострого тиреоїдитувнаслідок скасування преднізолону. На курс використовують 600 рад, на сеанс – 50 рад. Також цей метод використовують за наявності протипоказань до лікування преднізолоном. Після лікування цим методом розвивається стійкий гіпотиреоз, який лікується призначенням L-тироксину довічно.

Лазеротерапія

Лазеротерапія проводиться за допомогою апарату лазерного випромінювання, що має довжину хвилі розсіяного інфрачервоного спектра. При легкій течії тиреоїдиту лазеротерапія застосовується як самостійний метод. При тяжкому перебігу - разом із протизапальними препаратами. Застосування цього методу при підгострому тиреоїдиті гіпотиреозу не викликає.

Фізіотерапія

Фізіотерапія використовується лише як допоміжний метод разом із медикаментозними засобами. Найчастіше використовується електрофорез із димексидом на область щитовидної залози.

Прогноз при підгострому тиреоїдиті є сприятливим, відновлення роботи відбувається в середньому через 4-6 місяців, але пацієнти залишаються на диспансерному спостереженні протягом 2 років. Підписуйтесь на нові статтіпро щитовидну залозу і не тільки…

Підгострий тиреоїдит де Кервена – інфекційно-запальне захворювання, що протікає з поступовим руйнуванням клітин щитовидної залози та гормональним дисбалансом. Як і більшість інших ендокринних захворювань частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (приблизне співвідношення -5:1).

Корисна інформація, фото і відео в цій статті допоможуть розібратися, що ж являє собою підгострий тиреоїдит: лікування + симптоми, причини та механізм розвитку цієї патології викликають серйозний науковий інтерес.

Цікавий факт. Швейцарський хірург де Кервен, на честь якого згодом і була названа хвороба, описав типові прояви гострого тиреоїдиту в 1904 році.

Найчастіше тиреоїдит де Кервена ускладнює перебіг інфекції, спричиненої вірусом грипу, Коксакі, ЕСНО, ротавірусом, та розвивається через 2-3 тижні після інфекційного процесу. Поразка щитовидки у своїй пов'язані з порушенням захисних процесів у організмі.

Клітини імунітету, які активізувалися для боротьби з вірусом, через незрозумілу причину починають атакувати здорові тканини щитовидної залози.

Виділяють три послідовні стадії захворювання. Детальний опис кожної з них наведено в таблиці нижче.

Таблиця 1: Патогенез підгострого тиреоїдиту:

Зверніть увагу! За відсутності необхідного лікування підгострий тиреоїдит може перейти у хронічну форму.

Типові прояви підгострого тиреоїдиту: на що найчастіше скаржаться пацієнти

Підгострий тиреоїдит щитовидної залози зустрічається не так часто і становить лише 1-2% від усіх ендокринних розладів. Найчастіше на них хворіють жінки віком 30-50 років.

Захворювання починається із загальних симптомів інтоксикації:

• загальної слабкості;
• нездужання;
• відсутність апетиту;
• зниження працездатності.

Потім ознаки підгострого тиреоїдиту відповідають стадії захворювання.

Стадія місцевого запалення

Саме з неї починається підгострий тиреоїдит: симптоми цієї стадії пов'язані з активним запаленням щитовидної залози:

1. Біль у горлі та передній поверхні шиї, яка може мігрувати у праву чи ліву сторону, віддавати у нижню щелепу чи вухо, посилюватись при поворотах шиї та нахилах голови.
2. Збільшення температури до 39,0-40,0 °С.
3. Почервоніння та набряк шкіри у проекції щитовидної залози.
4. Збільшення щитовидки, яке лікар може помітити під час візуального огляду або пальпації.

Стадія тиреотоксикозу

Коли в кров починає надходити велика кількість гормонів щитовидної залози, у пацієнта розвиваються виражені симптоми гіпертиреозу:

1. Дратівливість, перепади настрою, нервозність.
2. Проблеми зі сном.
3. Судомні скорочення м'язів, тремтіння кінчиків пальців, язика.
4. Почуття піску в очах.
5. Рідкий стілець.
6. Постійне підвищення температури тіла лише на рівні 37,0-37,5 °С.
7. Погана переносимість високих температур.

Стадія гіпотиреозу

При стадії гіпотиреозу, навпаки, на перший план виходять ознаки недостатності щитовидної залози та дефіциту тиреоїдних гормонів:

1. Слабкість, стомлюваність, зниження працездатності.
2. Порушення пам'яті та концентрації уваги.
3. Блідість шкірних покривів, набряклість обличчя, долонь та стоп.
4. Уповільнення обміну речовин, здуття живота.
5. Запори.

Стадія одужання

Ця стадія характеризується поступовим поверненням у норму порушених функцій та зникненням будь-яких симптомів захворювання. Практично всі хворі повністю відновлюються після підгострого тиреоїдиту, лише незначна частина з них стикається з стійким постінфекційним гіпотиреозом і потребує довічної замісної терапії.

Зверніть увагу! Ще один варіант захворювання - підгострий тиреоїдит з рецидивуючим перебігом. Ця форма запалення щитовидної залози протікає хвилеподібно і через кілька місяців після одужання у пацієнта знову виникають симптоми тиреоїдиту де Кервена.

Алгоритм діагностики

Часто пацієнтів змушують звернутися до лікаря сильний біль у ділянці шиї та симптоми інтоксикації.

Лікарська інструкція наказує проведення наступного алгоритму діагностики:

1. Збір скарг та анамнезу (обов'язково розкажіть лікареві про недавно перенесені вірусні інфекції).
2. Огляд шиї на наявність почервоніння та набряклості.
3. Пальпація – при спробі промацати щитовидну залозу відчувається різка хворобливість.
4. Загальні клінічні тести крові та сечі.
5. Лабораторні аналізи: визначення рівня ТТГ, Т3, Т4, Анти-ТПО, Анти-ТГ.
6. УЗД щитовидної залози для оцінки форми, розмірів та ступеня запальних змін у тканинах органу.
7. Сканування (сцинтиграфія) використовується для диференціальної діагностики. При підгострому тиреоїдиті завжди порушується захоплення молекул радіойоду клітинами щитовидної залози.

Зверніть увагу! Багато пацієнтів з підгострим тиреоїдитом, прийшовши на прийом до лікаря, скаржаться на біль у горлі. Завдання досвідченого фахівця – не тільки оглянути зів, який виявиться спокійним, а й провести огляд та пальпацію шиї.

Принципи терапії запалення щитовидної залози

Лікування підгострого тиреоїдиту включає цілий комплекс заходів, що включають вплив на причину захворювання, а також боротьбу з основними клінічними симптомами. Своїми руками та народними засобами тут точно не обійтися.

Програма терапії при захворюванні включає:

1. Призначення глюкокортикостероїдів(Преднізолону, Дексаметазону). Ці препарати швидко знімають запалення та набряк, купірують болючі відчуття та явища інтоксикації, пригнічують аутоімунні процеси в щитовидній залозі. Лікування Преднізолоном підгострого тиреоїдиту дозволяє значно покращити прогноз захворювання. Стандартне початкове дозування становить 30-40 мг (надалі вона коригується лікарем), курс лікування 1-2 місяці.
2. Прийом НПЗЗ(Індометацину, Диклофенаку) також дозволяє зняти біль, набряк та запалення. Препарати групи показані при легких формах підгострого тиреоїдиту, виражених болях у ділянці шиї.
3. Метронідазол (Трихопол)призначається у разі, якщо на вірусну інфекцію, що спричинила запалення щитовидки, нашаровується бактеріальна анаеробна флора. Препарат має виражені бактерицидні властивості.
4. Тиреоїдні препарати (Еутірокс, L-тироксин)призначаються в стадію гіпотиреозу (зазвичай через 4-6 тижнів від початку захворювання, коли стихають явища тиреотоксикозу). Вони дозволяють швидше відновити гормональне тло.
5. Імуномодулятори (Тимолін, Т-активін)рекомендовані при тривалому затяжному перебігу хвороби для відновлення нормальної роботи захисної системи організму та перешкоди аутоімунним процесам.
6. Місцеве лікування(аплікації з індометациновою маззю, диклофенаком-натрію, димексидом, напівспиртові компреси) рекомендується для зменшення болю та запалення безпосередньо в ділянці щитовидної залози.

Зверніть увагу! На сьогоднішній день найефективнішим методом лікування тиреоїдиту де Кервен вважається використання глюкокортикостероїдів. Якщо терапія Преднізолоном неефективна, вирішується питання операції з видалення щитовидної залози.

Обов'язково зверніться до лікаря з появою симптомів, описаних вище. Рання діагностика та своєчасне лікування покращують прогноз та дозволяють пацієнтам швидко відновитися після хвороби. Підгострий тиреоїдит де Кервена потребує уважного ставлення як з боку лікаря, так і з боку пацієнта.

- Це інфекційне гранулематозне захворювання щитовидної залози з деструкцією тиреоцитів. Проявляється болем у передній частині шиї, що локалізується в обмеженій ділянці або іррадіює у вуха, нижню щелепу, потилицю. Інфекційний процес призводить до розвитку лихоманки з помірною гіпертермією. При розриві фолікулів йодовмісні гормони надходять у кров, виникає гіпертиреоз, що супроводжується дратівливістю, занепокоєнням, тремором, почуттям жару та втратою ваги, що змінюється еутиреозом і транзиторним гіпотиреозом. Специфічні діагностичні методи – аналізи крові та тиреоїдних гормонів, сонографія щитовидної залози. Лікування медикаментозне, включає прийом НПЗЗ, кортикостероїдів, бета-блокаторів.

МКБ-10

E06.1

Загальні відомості

Причини

Чинники, які провокують розвиток гранулематозного тиреоїдиту, точно не з'ясовані. В даний час в ендокринології найбільшого поширення набула теорія про вірусне походження захворювання. Поразка тканин залози ймовірно викликана впливом вірусів, цей факт підтверджується наявністю клінічних та лабораторних ознак інфекційної хвороби. За даними статистики, тиреоїдит найчастіше діагностується після інфекції верхніх дихальних шляхів. Також визначено генетичну схильність – носійство гена HLA-BW 35, що зумовлює високу сприйнятливість до вірусних захворювань.

Патогенез

Патогенетична основа підгострого тиреоїдиту – утворення у залізистій тканині гранульом інфекційного походження. Захворювання виникає через 2-6 тижнів після вірусної інфекції. Віруси проникають усередину тиреоцитів, де активують синтез атипових білків. Імунна система сприймає їх як чужорідні та відповідає розвитком запалення. Стимулюється виробництво моноцитарних фагоцитів, вони накопичуються в запальному осередку і перетворюються на макрофаги. Формуються макрофагальні гранульоми. Паралельно з цим частина фагоцитів та макрофагів дозріває та трансформується в епітеліоїдні клітини. Створюються епітеліоїдні клітинні та гігантоклітинні гранульоми.

Якщо в гранульомах знижений фагоцитоз і поглинені білки не повністю розпадаються, спостерігається стійка реакція гіперчутливості уповільненого типу. Якщо фагоцитоз у гранульозних клітинах достатній, імунна відповідь відсутня. Щитовидна залоза збільшується у розмірі, інфільтрується лімфоцитами та гігантоклітинними гранульомами. Через розриви фолікулів у плазму крові надходить велика кількість тироксину та трийодтироніну, розвивається гіпертиреоз. Через 4-8 тижнів запаси гормонів виснажуються, гіпертиреоз змінюється на еутиреоз, транзиторний гіпотиреоз. При одужанні гранульоми рубці, функції залози відновлюються.

Класифікація

З урахуванням функціональності залози протягом захворювання виділяють три фази. Перша (тиреотоксична) характеризується викидом йодовмісних гормонів у кровотік. Друга (еутиреоїдна) супроводжується нормалізацією рівнів трийодтироніну та тироксину. Третя (гіпотиреоїдна) спостерігається в період нестачі гормонів, пов'язаний із виснаженням тканинних запасів та зниженням числа функціональних тиреоцитів. За особливостями симптоматики, наявності або відсутності аутоімунного компонента розрізняють два типи захворювання:

1. Тиреоїдит Кервена.Найбільш поширений варіант хвороби, через що назва часто використовується як синонім підгострого тиреоїдиту в цілому. Симптоми виражені, розмежовані на стадіях. Наголошується тенденція до рецидивів.
2. Підгострий лімфоцитарний тиреоїдит.Зустрічається рідко. Може розвинутися у будь-якому віці (без збільшення частоти до середнього та похилого віку). Має аутоімунний компонент. Іноді дебютує після пологів, називається підгострим післяпологовим лімфоцитарним тиреоїдитом.

Симптоми підгострого тиреоїдиту

Характерно хвилеподібний перебіг, зумовлений зміною активності інфекційного процесу та секреції тиреоїдних гормонів. Початок хвороби проявляється наростанням загальної слабкості, гіпертермією від 37,5 до 38,5-38,7 ° С. Виникають болі в районі розташування щитовидної залози, що посилюються при ковтанні, жуванні, поворотах голови або промацуванні. Деякі пацієнти відзначають, що біль іррадіює у вухо, щелепи, потилицю. Протягом одного або двох місяців спостерігаються симптоми тиреотоксикозу: дратівливість, плаксивість, підвищена стомлюваність, прискорене серцебиття, припливи жару, пітливість, тремтіння, тремор, зниження маси тіла. Хворі стають легкозбудливими, непосидючими, розсіяними, погано переносять задуху і шум.

Тиреотоксична стадія змінюється еутиреоїдною, симптоматика гіпертиреозу редукується. Зберігається болючість залози, але загальне самопочуття пацієнтів покращується. Через кілька тижнів виникає транзиторний гіпотиреоз. Його вираженість і тривалість варіюються, частина хворих симптоми відсутні, оскільки заліза швидко компенсує дефіцит гормонів. При розгорнутій стадії гіпотиреозу визначається мерзлякуватість, зниження температури тіла. З'являються набряки навколо очей, задишка, посилюється сонливість, уповільнюються процеси мислення.

Ускладнення

Тривалий перебіг підгострого тиреоїдиту без адекватної медикаментозної допомоги виснажує щитовидну залозу. Зниження активності її клітин проявляється стійким гіпотиреозом. У пацієнтів уповільнюється обмін речовин, уріджується частота серцевих скорочень, розвивається мікседема, гіпотонія, з'являється жовтяничність шкіри. Підвищується ризик раннього атеросклерозу, серцевої недостатності, жовчнокам'яної хвороби. Для підтримки нормальної концентрації гормонів потрібна постійна гормонозамінна терапія. У 2% хворих діагностуються рецидиви захворювання. Повторна поява симптомів може відбуватися через 10-20 років після одужання.

Діагностика

Обстеження проводить лікар-ендокринолог. Приблизний діагноз встановлюється виходячи з даних анамнезу і клінічної картини: симптоми виявляються після інфекційного захворювання, температура залишається стабільно підвищеної, при пальпації заліза щільна, збільшена і болюча, біль локальна чи дифузна, шкіра над залозою гиперемирована, прилеглі лімфовузли не увеличены. На другому етапі діагностики виконуються інструментальні та лабораторні дослідження. Їх результати дозволяють підтвердити діагноз підгострого тиреоїдиту, диференціювати його з дифузним токсичним зобом, аутоімунним тиреоїдитом, онкопатологією, туберкульозним запаленням залози, грибковою інфекцією, флегмоною шиї, середнім отитом, гострим фартом. Використовуються такі методи:

• Ехографія.По УЗД щитовидної залози характерно збільшення обсягів органу, зони зниженої эхогенности у однієї чи двох частках. Іноді визначаються мігруючі зони або дифузна гіпоехогенність.
• Тиреосцинтиграфія.У першій фазі захворювання результати сцинтиграфії щитовидної залози вказують на низьке поглинання чи повну відсутність захоплення радіоактивного йоду. Осередок запалення відображається як «холодна» область. У фазі гіпотиреозу поглинання йоду різко зростає.
• Загальний біохімічний аналіз крові.За результатами тестів відзначається різке збільшення ШОЕ, підвищений рівень лімфоцитів, відносно низький рівень нейтрофілів, підвищені показники фібриногену, печінкових ферментів, імуноглобулінів. Концентрація С-реактивного білка стабільно висока початковій стадії.
• Аналіз на тиреоїдні гормони.У тиреотоксичній стадії збільшено кількість зв'язаних фракцій трийодтироніну (T3), тироксину (T4), знижено рівень тиреотропного гормону (ТТГ) у крові. При розвитку транзиторного гіпотиреозу показники T4 та T3 нижчі за норму.
• Тест на антитіла.У сироватці крові може виявлятися підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну (ат-ТГ) та тиреопероксидази (ат-ТПО). Значення досягають піку у перші тижні хвороби, за кілька місяців антитіла зникають.
• Тонкоголкова аспіраційна біопсія.За даними гістологічного дослідження, виявляється лімфоцитарна інфільтрація, гігантоклітинна інфільтрація, розриви фолікулів. Цитологічний аналіз підтверджує переважання нейтрофілів та гігантських клітин (полінуклеарних макрофагів), наявність епітеліоїдних клітин.
• Проба з глюкокортикоїдами.Характерна ознака гранулематозної форми тиреоїдиту - зникнення больового синдрому через 12-48 годин після першого прийому глюкокортикоїдів. Якщо біль зберігається довше 3 діб, діагноз ставиться під сумнів.

Лікування підгострого тиреоїдиту

Проводиться медикаментозна терапія, спрямована на усунення інфекційного та запального процесу, відновлення нормального рівня тироксину, трийодтироніну, усунення больових відчуттів. Лікувальні заходи спрямовані на поліпшення життєвого здоров'я та попередження рецидивів. Пацієнтам призначаються препарати наступних груп:

• Глюкокортикоїди.Синтетичні глюкокортикостероїди мають виражену протизапальну дію, ефективно усувають біль та симптоми інтоксикації, пригнічують утворення антитіл. Дозування підбирається індивідуально, коригується протягом усього лікування, залежно від зміни самопочуття хворого, показників ШОЕ. Середня тривалість курсу – 1,5-2 місяці, за тенденції до рецидивування – 4-6 місяців.
• НПЗЗ.Нестероїдні протизапальні засоби перешкоджають синтезу прозапальних простагландинів, чим зменшують запалення, мають болезаспокійливу дію та імуносупресорний ефект. НПЗЗ часто призначаються при легких формах захворювання, помірному підвищенні ШОЕ та вогнищевих ураженнях залози.
• Бета-адреноблокатори.Ліки цієї групи показані на першій стадії для усунення проявів тиреотоксикозу. Бета-блокатори усувають симптоми тахікардії, стимулюють перехід тироксину до неактивної форми трийодтироніну.
• Тиреоїдні препарати.Лікування синтетичними тиреоїдними гормонами починають через місяць після початку застосування глюкокортикоїдів, коли редукуються прояви гіпертиреозу. Використання медикаментів дозволяє зменшити аутоімунні ураження, нормалізувати консистенцію тканини залози, знизити вираженість гіпотиреозу.
• Місцеві протизапальні препарати.Місцеве лікування включає аплікації гелів та мазей на ділянку щитовидної залози. Також застосовуються напівспиртові компреси, сухе тепло, електродрегінг глюкокортикоїдного препарату.

Прогноз та профілактика

Підгострий тиреоїдит триває 2-3 місяці, а потім у більшості випадків повністю виліковується. Деструктивні зміни та рецидиви рідкісні, тому прогноз розцінюється як сприятливий. Профілактика має бути націлена на попередження, своєчасну діагностику та правильне лікування вірусних захворювань. Необхідно проведення заходів, що підвищують опір організму інфекціям: гартують процедур, вітамінотерапії, дотримання правильного харчування та режиму оптимальної фізичної активності. При виявленні симптомів інфекції слід негайно звернутися за медичною допомогою, суворо дотримуватися призначень лікаря.

Не багато хто знає, що таке підгострий тиреоїдит і чому він виникає. Ендокринні захворювання мають масове поширення. Найчастіше діагностується патологія щитовидної залози. Щитовидна залоза є важливим органом людського тіла. Вона бере участь у всіх видах обміну речовин. Забезпечується це у вигляді вироблення тиреоїдних гормонів. Яка етіологія, клініка та лікування даного захворювання?

Особливості підгострого тиреоїдиту

Підгострий тиреоїдит – запальне захворювання щитовидної залози негнійного характеру. Ця хвороба має й інші назви: тиреоїдит де Кервена, гранулематозний тиреоїдит. Дане захворювання виявляється найчастіше у дорослих осіб. Цікавий той факт, що більшою мірою схильні до запалення жінки у віці старше 30 років. Підгострий тиреоїдит необхідно відрізняти від гострого та хронічного. В останньому випадку йдеться про хворобу Хашимото (хронічний аутоімунний тиреоїдит). Підгостре запалення залози виникає після перенесеної вірусної інфекції. Розрізняють 3 форми захворювання: лімфоцитарну, пневмоцистну, гранулематозну. Крім того, виділяють дифузне та осередкове запалення.

Які причини підгострого запалення щитовидної залози? Найбільше значення у розвитку патології мають вірусні інфекції. До них належить:

• кір;
• паротит;
• аденовірусна інфекція;
• грип.

Важливо, що пік захворюваності посідає період спалахів і епідемій перелічених вище інфекцій. Найчастіше це осінь та зима. Підгострий тиреоїдит формується після пошкодження клітин щитовидної залози вірусами. Клінічні симптоми виникають через кілька тижнів чи місяців з моменту одужання. На відміну від аутоімунного запалення, у цій ситуації зміни залози оборотні. Практично завжди вдається досягти позитивного ефекту від терапії, що проводиться. До сприятливих факторів розвитку запалення відноситься генетична схильність, наявність вогнищ хронічної інфекції (тонзиліту).

Патогенез захворювання

Підгострий тиреоїдит розвивається після шкідливого впливу вірусу на тканини залози. Віруси здатні проникати всередину клітин залози та порушувати синтез білків.

В результаті цього починають синтезуватися нетипові білки, що провокує розвиток запальної реакції. Осередок запалення при цьому може бути різним. Найчастіше він не зачіпає всю частку щитовидної залози. Сам запальний процес негативно впливає на стан фолікулів залози. Вони можуть руйнуватися. Це сприяє виходу тиреоїдних гормонів у кров'яне русло та розвитку тиреотоксикозу. Не потрібно плутати цей стан із справжнім тиреотоксикозом.

Підгострий тиреоїдит відрізняється тим, що функція страждає незначно (відсутня гіперфункція). Тиреотоксикоз буває легким або середнім ступенем тяжкості. Триває цей стан від 1 до 2 місяців, після чого захворювання переходить в іншу стадію - еутиреоз. При цьому концентрація гормонів у крові нормалізується. Потрібно знати, що при тяжкому перебігу захворювання та масової загибелі клітин залози можливий розвиток гіпотиреозу. У решті випадків захворювання закінчується ремісією (одужанням).

Клінічні прояви

Підгостре запалення щитовидної залози виникає раптово. Основні клінічні ознаки включають:

• підвищення температури;
• больовий синдром у передній ділянці шиї;
• головні болі;
• слабкість;
• нездужання;
• болючість у ділянці щитовидної залози;
• невелику припухлість.

Збільшена у розмірах щитовидна залоза може призвести до компресійного синдрому. При цьому можуть стискатися навколишні м'які тканини, кровоносні судини. Компресійний синдром проявляється порушенням ковтання, захриплістю голосу, болями при жуванні. Тиреоїдит де Кервен часто супроводжується ознаками тиреотоксикозу. Хворі можуть пред'являти такі скарги: на підвищену пітливість, почастішання серцебиття, підвищену дратівливість, слабкість, біль у кістках. Больовий синдром завжди свідчить про розвиток тиреотоксикозу.

Якщо людина має тиреоїдит, симптоми розвиваються послідовно. На початковій стадії з'являються больовий синдром, пропасниця, дисфагія. Біль може іррадіювати у вухо, щелепу, також може виникати у процесі жування. Тривалість захворювання становить від 2 місяців до півроку залежно від своєчасності та ефективності лікування. У деяких випадках після перенесеного запалення спостерігається стійке зниження функції щитовидної залози.

Симптоми різних форм тиреоїдиту де Кервен можуть трохи відрізнятися.

Так, при лімфоцитарному запаленні першому плані виходять такі прояви, як тахікардія, підвищення артеріального тиску, зниження маси тіла, дратівливість. Нерідко виявляється збільшення щитовидної залози. Больовий синдром може бути відсутнім. На сьогоднішній день підгостре запалення залози може формуватися у жінок після пологів. Запалення формується не відразу, а через 1-2 місяці після пологів і триває кілька місяців. При гранулематозній формі захворювання можливе виявлення невеликих вузликів у товщі щитовидної залози. У цьому випадку необхідно провести диференціальну діагностику з іншою патологією.

Діагностичні заходи

Діагностика підгострого тиреоїдиту де Кервена включає збирання анамнезу життя та анамнезу справжнього захворювання, огляд передньої поверхні шиї та фізикальне обстеження (пальпацію), лабораторне та інструментальне дослідження. Важливе значення для постановки діагнозу мають скарги хворого та дані про раніше перенесену вірусну інфекцію. Лабораторне дослідження передбачає проведення загального аналізу крові. У цьому випадку вдається виявити підвищення ШОЕ при нормальному вмісті кров'яних клітин та гемоглобіну. Рідше у крові виявляється лейкоцитоз. Одночасно проводиться аналіз крові на вміст тиреоїдних гормонів. При підгострому тиреоїдиті концентрація тироксину та трийодтироніну підвищена, тоді як вміст тиреотропного гормону знижений або залишається в межах норми. Коли захворювання стихає і зникає тиреотоксикоз, вміст гормонів у крові знижується, ШОЕ приходить у норму.

Велике діагностичне значення має інструментальне дослідження щитовидної залози та прилеглих лімфатичних судин. При необхідності може здійснюватись дослідження судин шиї. Робиться це за допомогою УЗД. У цьому нерідко визначаються вузли, абсцеси, збільшення залози. Дуже часто застосовується сцинтиграфія. У залізу вводиться йод радіоізотопний і оцінюється його накопичення. При зниженій функції залози спостерігається погіршення поглинання радіоактивного йоду. Для виключення аутоімунного запалення досліджується рівень антитіл.

Диференційна діагностика

Існує безліч захворювань зі схожими клінічними проявами. До них відноситься гострий гнійний тиреоїдит, хвороба Хашимото, тиреоїдит Ріделя та деякі інші. Відмінність від гострого гнійного запалення залози у тому, що у цій ситуації захворювання діагностується значно рідше. Крім того, лікування гострого тиреоїдиту антибактеріальними препаратами неефективне.

Це з вірусної етіологією захворювання. Щоб унеможливити дифузний токсичний зоб або доброякісну пухлину, потрібно провести дослідження концентрації гормонів щитовидної залози. При тиреоїдиті де Кервена їх вміст буде високим, а захоплення ізотопу йоду - низьким. Що ж до хвороби Хашимото, то при ній у крові підвищується рівень специфічних аутоантитіл. Дане захворювання потрібно виключати у стадію одужання.

Розкажемо про підгострий тиреоїдит, симптоми та лікування цього захворювання.
Варіант запалення менш тривалий, не перетворюється на хронічну форму і за правильному лікуванні може зникнути безвісти.

Мучить якась проблема? Введіть у форму "Симптом" або "Назва хвороби" натисніть Enter і ви дізнаєтеся про все лікування даної проблеми або хвороби.

Сайт надає довідкову інформацію. Адекватна діагностика та лікування хвороби можливі під наглядом сумлінного лікаря. Будь-які препарати мають протипоказання. Потрібна консультація спеціаліста, а також докладне вивчення інструкції! .

Симптоми та лікування

Симптоми

Хвороба має іншу назву — тиреоїдит де Кервена є захворюванням щитовидної залози запального характеру, що супроводжується деструктивними процесами у фолікулах і клітинах залози.

Хворіють жінки віком 20-50 років, чоловіки страждають приблизно в 5 разів рідше. Вкрай рідко захворювання зустрічається в дитячому та похилому віці. Патологія займає близько 2% від усіх захворювань щитовидки.

Передбачається, що захворювання має вірусну етіологію.

Хоча захворювання лякає хворих збільшенням розмірів самої залози, воно досить піддається терапії, яке рецидиви трапляються рідко.

Початкові симптоми хвороби:

• Слабкість;
• М'язові болі;
• Розвивається гіпертермія;
• Порушується робота органів травного тракту;
• Виникають симптоми звичайної вірусної інфекції.

Через деякий час, як пройшли ці симптоми, розвивається клініка підгострого тиреоїдиту. Його вірусна етіологія підтверджується тим, що частота розвитку захворювання має тісний зв'язок із спалахами різних вірусних інфекцій.

Існує думка, що спадкова схильність впливає на виникнення тиреоїдиту, але вона мають значення частіше за несприятливого впливу ззовні, наприклад при вірусних інфекціях.

Тканина залози реагує фокальною гранулематозною інфільтрацією за рахунок гістіоцитів та гігантських клітин. При розвитку підгострої форми тиреоїдиту орган трохи гіпертрофується, оскільки вогнище запалення частіше невеликих розмірів і не вражає його цілком.

При запальному процесі у вогнищі запалення руйнуються клітини щитовидної залози.

У цей момент викидаються гормони в кров і розвиваються явища тиреотоксикозу. Його вираженість залежатиме від розмірів ураження залози, чим більша ділянка ураження, тим більше гормонів виявиться у крові. Після руйнування фолікулів уражена зона зарубцьовується.

Лікування

• Вкрай рідко ефективність виявляють нестероїдні протизапальні препарати, їх використання може призводити до рецидивів захворювання після поліпшень.
• Часто НПЗЗ не дають ефекту.
• Захворювання лікується глюкокортикостероїдами, частіше призначається преднізолон у дозі 20 міліграм на добу.
• Симптоми починають йти відразу після початку терапії. Після зникнення симптоматики преднізолон поступово скасовується, доза знижується повільно, щоб не розвинувся рецидив захворювання. Якщо рецидив все ж таки розвинувся, доза преднізолону повертається у вихідну.
• При розвитку гормональних порушень може проводитись замісна терапія. Вона тимчасова.

Відео

Стадії розвитку

• Перша стадія триває до 8 тижнів, з'являються болі та почервоніння шиї в проекції щитовидки, а сама залоза досить чутлива і навіть болісна пальпаторно.

  Під час цього етапу клітини самої залози в осередку запалення масово гинуть, а гормони, які в них накопичилися, стрімко надходять у кров'яне русло.

  Для цієї стадії захворювання характерні такі самі симптоми, як і при тиреотоксикозі. До них відноситься дратівливість, тахікардія, пітливість та відчуття жару в тілі.

• Оскільки кількість гормону, які накопичили клітини не безмежне, стадія симптомів тиреотоксикозу швидко перетворюється на еутиреоїдний стан, гормональний фон входить у норму. У цей час зберігається біль у ділянці залози, зникають ознаки тиреотоксикозу.
• Наступна стадія - гіпотиреоїдна, при якій відбувається рубцювання дефектів, що виникли у тканині. У цей час знижується рівень гормонів у крові, це пов'язано з тим, що у тиреотоксичну стадію зруйнувалося багато клітин, які активно функціонували.

  Але не виключена і нормалізація гормонального тла. Від показників рівня гормонів у крові залежить обсяг замісної терапії тироксином.

Рецидивна форма

Виділяється рецидивна форма тиреоїдиту, який розвивається частіше при неправильному лікуванні.

Він виникає через 2-3 тижні після зменшення симптомів, частіше після терапії нестероїдними протизапальними препаратами та має таку ж клінічну картину, як і звичайний підгострий тиреоїдит.

Функція залози який завжди відновлюється, але це буває рідко. Тоді розвивається гіпотиреоз. Але частіше гормональне тло відновлюється повністю.

Діагностика підгострої течії тиреоїдиту заснована на проявах клінічних симптомів.

• С-реактивний білок;
• Швидкість осідання еритроцитів;
• Ці, отримані при УЗД-дослідженні органу;
• Додатковими критеріями для встановлення діагнозу є ці загального клінічного аналізу крові;
• Дослідження рівня гормонів щитовидної залози – тиреотропного, Т4 вільного, Т3 вільного.

При підгострій течії тиреоїдиту швидкість осідання еритроцитів досягає 50 міліметрів на годину і вище, зростає рівень С-реактивного білка. У загальному аналізі крові відбувається нейтрофільний зсув, характерний для будь-якого запального процесу в організмі. На початкових стадіях знижується показник тиреотропного гормону, а вільні Т3 і Т4 навпаки ростуть.

При підгострому тиреоїдиті, як і при аутоімунному тиреоїдиті, підвищуються антитиреоїдні антитіла (до тиреоглобуліну та тиреопероксидази). Вони підвищуються внаслідок деструкції клітин щитовидної залози через попадання великої кількості тиреоглобуліну з цитоплазматичними ферментами в кров'яне русло. Процес викликає імунізацію до антитіл.

Пальпаторно при розвитку запалення, щитовидна залоза буде болісною. На ультразвуковому дослідженні виявляється осередкова гіпоехогенність з нерівними контурами та чіткими межами.

Ознака є різною для підгострого тиреоїдиту.

Специфічною ознакою цього захворювання є швидке зникнення симптомів захворювання після правильного лікування. Якщо за 72 години симптоми захворювання не почали зменшуватися, отже діагноз було встановлено невірно.

Диференціальний діагноз цих 2 захворювань викликає труднощі. Головна відмінність полягає у температурної реакції та тривалості самого процесу. Гострий тиреоїдит протікає триваліший проміжок часу.

Ці захворювання мають схожу етіологію та патогенез. При гострому тиреоїдиті відзначається підвищення аутоантитіл, що циркулюють, що говорить про алергійну природу патології.

При гострому тиреоїдиті відзначається запальна інфільтрація органу, можливе утворення абсцесу залози. Температурна реакція при гострому тиреоїдиті дещо вища, до 40С.

Прогноз
Захворювання триває від кількох тижнів до 2 років. Тиреоїдит виліковується повністю, на це йде в середньому 5 або шість місяців. Це за умови повноцінного лікування. Інакше захворювання може перейти в рецидивну форму з хвилеподібною течією, яка закінчується стійким гіпотиреозом.У гострому періоді хвороби пацієнти непрацездатні.

Після ліквідації симптомів хвороби – тиреотоксикозу, лихоманки та змін у картині крові, пацієнти повертаються до звичайного ритму життя.