Головна · Гастрит · Z лінія вище за рівень діафрагми. Стравохід людини: анатомічні та фізіологічні особливості, будова та топографія. Основні функції та фото. А. методика проведення периферичної комп'ютерної електрогастроентерографії

Z лінія вище за рівень діафрагми. Стравохід людини: анатомічні та фізіологічні особливості, будова та топографія. Основні функції та фото. А. методика проведення периферичної комп'ютерної електрогастроентерографії

Для забезпечення безпеки на промислових об'єктах, офісних, торгових, житлових, адміністративних будівлях обов'язково монтуються системи охоронно-пожежної сигналізації. Це комплекси високотехнологічних пристроїв з можливістю об'єднання в мережу та керовані з пультів або комп'ютерів. Вони мають ієрархічну структуру побудови та дають можливість одночасного моніторингу безлічі приміщень.

Наша компанія має власний науково-технічний центр та виробництво. Вивчивши вимоги споживачів, законодавство РФ у сфері пожежної безпеки, галузеві і положення, спираючись на новітні технології, ми створили ефективну систему автоматичної пожежної сигналізації Z-line.

Вона легко компонується необхідною кількістю приладів для повноцінної системи автоматичної пожежної сигналізації на об'єкті захисту. Ми готові запропонувати кожному клієнту оптимальне рішення, надати знижки, допомогти з розробкою проекту, здійснити технічне консультування. На наше обладнання ми гарантуємо 3 роки.

Протипожежна сигналізація Z-line

Розроблена нами система Z-line – адресно-аналогова. Відомості про стан на об'єкті передають сповіщувачі: ручні, димові та теплові. Їхні сигнали збираються в приймально-контрольному приладі для обробки та керування. Конфігурація системи та склад засобів пожежної сигналізації визначаються на етапі проектування.

Кількість пристроїв залежить від розмірів об'єкта. Велика кількість модулів вводу-виводу дозволяє підключати пристрої не тільки нашого виробництва, а й інших виробників. Центр сигналізації - приймально-контрольний прилад (ПКП), за необхідності їх можна об'єднати у мережу. Обмеження за кількістю – 30 шт. До кожного з них можна підключити до 500 адресних сповіщувачів, модулів управління та ін.

Додатково сигналізація комплектується ручними кнопками, модулями вводу-виводу для запуску пристроїв протипожежного захисту. У результаті система АПС складається з наступних пристроїв: ПКП, пожежних сповіщувачів (димових, теплових, ручних, лінійних і т.д.), модулів управління, оповіщувачів та додаткового обладнання за проектом.

Переваги системи Z-line:

  • Великий вибір пристроїв, гнучкість конфігурації для вирішення завдань будь-якої проблеми на рознесених об'єктах.
  • Відпрацьований процес проектування.
  • Безкоштовне програмне забезпечення.
  • Монтаж, що не вимагає складних технічних рішень.
  • Проста та зручна експлуатація
  • Невисока ціна
  • 3-річна гарантія на обладнання.

Шановні партнери! Довірте нам цю непросту та відповідальну справу - забезпечення пожежної безпеки на вашому підприємстві. Ми надамо систему, яка враховує специфіку об'єкта, вимоги законів РФ, будівельні нормативи. Після встановлення нашої сигналізації ви отримаєте: захищеність персоналу та обладнання від пожежі, відсутність проблем із наглядовими органами, ну і звичайно – «спокійний сон» керівника, який знає, що все під контролем.

Грижа стравохідного отвору діафрагми - це патологічний стан, обумовлений інтимним ураженням м'язового субстрату діафрагми і супроводжується минущим або постійним зміщенням частини шлунка в середостіння.

Вперше описали французький хірург Амбруаз Парре у 1679 р. та італійський анатом Морганьї у 1769 р. У Росії Ільшинський Н.С. 1841 р. дійшов висновку про можливість прижиттєвої діагностики захворювання. На початку XX століття було описано лише 6 випадків, і з 1926 по 1938 гг. їхнє виявлення збільшилося в 32 рази, і захворювання зайняло 2 місце після виразкової хвороби. В даний час грижа стравохідного отвору діафрагми у виявляється при рентгенологічному дослідженні більш ніж у 40% населення.

Причини утворення гриж стравохідного отвору діафрагми

Основні причини.

  1. Системне ураження м'язової тканини. Стравохідний отвір утворено ніжками діафрагми, вони охоплюють стравохід, над і під ними лежить сполучнотканинна пластинка, вона з'єднується з адвентицією стравоходу, утворюючи стравохідно-діафрагмальну мембрану. У нормі діаметр отвору 3,0-2,5 см. У людей похилого віку тут накопичується жирова тканина. Стравохідний отвір діафрагми розширюється, мембрани розтягуються, розвивається дистрофія м'язових волокон діафрагми.
  2. Підвищений внутрішньочеревний тиск. Це сприяє пролабуванню шлунка в стравохід (при запорах, вагітності, носінні тяжкості).

Неосновні причини.

  1. Укорочення стравоходу. Первинне скорочення стравоходу при порушенні функції кардії веде до рефлюкс-езофагіту, що призводить до пептичної стриктури стравоходу, а це, у свою чергу, викликає скорочення стравоходу і т.д. - грижа стравохідного отвору діафрагми прогресує.
  2. Поздовжні скорочення стравоходу: можуть викликати збудження блукаючого нерва, що у свою чергу веде до посилення поздовжнього скорочення м'язів стравоходу, розкриття кардії - формується грижа стравохідного отвору діафрагми.

Основною класифікацією гриж стравохідного отвору діафрагми є класифікація Akerlund (1926). У ній виділяється 3 основних типи гриж:

  1. Ковзна грижа.
  2. Параезофагеальна грижа.
  3. Короткий стравохід.

Ковзна (аксіальна) грижа зустрічається майже у 90% хворих з грижами стравохідного отвору. У цьому випадку середостіння зміщується кардіальний відділ шлунка.

Параезофагеальна грижа відзначається приблизно у 5% пацієнтів. Характеризується тим, що кардіо не змінює свого положення, а через розширений отвір виходять дно і велика кривизна шлунка. Грижовий мішок може містити також інші органи, наприклад, поперечно-ободову кишку.

Короткий стравохід як самостійне захворювання трапляється рідко. Являє собою аномалію розвитку та багатьма фахівцями як грижа стравохідного отвору діафрагми на даний час не розглядається.

Ендоскопічні ознаки діафрагмальної грижі

  1. Зменшення відстані від передніх різців до кардії.
  2. Зяяння кардії або неповне її змикання.
  3. Пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід.
  4. Наявність "другого входу" в шлунок.
  5. Наявність грижової порожнини.
  6. Гастроезофагальний рефлюкс шлункового вмісту.
  7. Ознаки рефлюкс-езофагіту та гастриту.

Зменшення відстані від передніх різців до кардії. У нормі ця відстань дорівнює 40 см. Розетка кардії в нормі замкнута, 2-3 см над нею розташована зубчаста лінія (Z-лінія). При аксіальних грижах стравохідного отвору діафрагми Z-лінія визначається у грудному відділі стравоходу вище діафрагмального отвору. Відстань до неї від різців укорочена. Часто допускається діагностична помилка при короткому стравоході. Необхідно знати, що при ньому зміщується лише зубчаста лінія, а кардіо знаходиться на місці. Часто розетка кардії зміщується при грижах убік.

Зяяння кардії або неповне її змикання. Спостерігається також за аксіальних гриж. У нормі кардія замкнута. Зяяння кардії при грижах стравохідного отвору діафрагми спостерігається в 10-80% випадків. Стравохід при огляді на вході треба ретельно оглядати, а при наближенні до кардії треба припинити подачу повітря, інакше будуть помилки. При проходженні ендоскопа через карію немає опору, а нормі є незначний опір.

Пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід є характерною ендоскопічною ознакою аксіальної грижі. Типове куполоподібне вибухання слизової оболонки шлунка над діафрагмальним отвором найкраще визначається при глибокому вдиху. Слизова оболонка шлунка рухлива, тоді як стравоходу - фіксована. Оглядають на вході у спокійному стані, т.к. при вилученні апарату виникає блювотний рефлекс і пролапс слизової може бути в нормі. Висота може зростати до 10 см.

Наявність "другого входу" в шлунок. Характерно для параезофагеальної грижі. Перший вхід в області слизової оболонки шлунка, другий - в області стравохідного отвору діафрагми. При глибокому диханні ніжки діафрагми сходяться і діагностика спрощується.

Наявність грижової порожнини є характерною ознакою параезофагеальної грижі. Визначається лише під час огляду з боку порожнини шлунка. Розташовується поруч із отвором стравоходу.

Гастроезофагеальний рефлюкс шлункового вмісту добре видно на лівому боці.

Езофагоскопія

Ендоскопічно стравохід представляється у вигляді трубчастої структури, що розташовується від ВХІДНОЇ ВІДТВЕРДЖЕННЯ ХАРЧОВИКА - близько 15 см від різців до КАРДІЇ - близько 40 см від різців. Важливими орієнтирами є характерні риси просвіту і слизової оболонки.

ПРОСВІТЛО протягом приблизно перших 6 см (відповідає шийному відділу) знаходиться в спав стан і може бути розкритий шляхом інсуффляції повітря. Дистальніше (відповідає грудному відділу) просвіт розкритий під час вдиху та закритий під час видиху.

Приблизно з відривом 25 див від зубною ряду є аортальне звуження просвіту, викликане аортою. Дистальніше за нього визначаються пасивні, ритмічні втискання, зумовлені серцевою та дихальною діяльністю.

У нормі КАРДІЯ розташована приблизно на рівні стравохідного отвору діафрагми і служить перехідною зоною від трубчастої стравоходу до шлунка.

На противагу цьому при ковзаючій хіатальній грижі верхня частина шлунка втягується в грудну порожнину, і кардія зникає; можна виявити більш-менш виразне ХІАТАЛЬНЕ ЗВУЧЕННЯ ХАРЧОВИКА.

Іншими важливими характерними рисами має слизова оболонка. Найбільш важливим орієнтиром є Z-ЛІНІЯ - перехідна зона між рожевою слизовою оболонкою стравоходу і червоною - шлунка; в нормі вона розташована поряд із кардією. Її зміщення в грудну порожнину є типовою ознакою ковзної хіатальної грижі. Іншим орієнтиром служать звивисті складки, типові для шлунка і не зустрічаються в стравоході.

2.1 ПРОСВІТЛО

2.1.1 НОРМАЛЬНИЙ

2.1.2 ЗБІЛЬШЕНИЙ ДІАМЕТР

2.1.2.1 РОЗРІСТИЙ ПРОСВІТЛО

2.1.2.2 РОЗШИРЕНИЙ (ДИЛАТОВАНИЙ) ПРОСВІТ Зяючий просвіт, що не спадається на видиху внаслідок ахалазії або звуження в дистальійних відділах.

2.1.3 ЗМЕНШЕНИЙ ВНУТРІШНІЙ ДІАМЕТР

2.1.3.1 ЗВЕРНЕННЕ (ФУНКЦІОНАЛЬНЕ) ЗВУЧЕННЯ 2.1.3.1.1 СКОРОЧЕННЯ

2.1.3.1.2 СПАЗМ Часто зустрічається у зоні сфінктерів (2.1.7.4)

2.1.3.2 НЕЗВЕРТНЕ (ОРГАНІЧНЕ) ЗВУЧЕННЯ

2.1.3.2.1 СТЕНОЗ Постійне звуження просвіту протягом довгого сегменту стравоходу, зумовлене запаленням, рубцюванням або пухлинним ураженням.

2.1.3.2.1.1 СТЕНОЗ КАРДІЇ (2.1.7.6.2)

2.1.3.2.2 СТРИКТУРА Обмежений сегмент стравоходу, що не піддається розтягу навіть при натисканні, через який неможливо провести ендоскоп 13-міліметрового діаметру.

2.1.3.2.2.1 ПРОСТА З правильними контурами та інтактною слизовою оболонкою.

2.1.3.2.2.2 Виразка з кільцеподібним "виразкою".

2.1.3.2.2.3 ПУХЛИНА Асиметричне, нерівномірне звуження з бугристою поверхнею, щільне при інструментальній пальпації.

2.1.3.2.2.4 ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА

2.1.3.2.3 ОККЛЮЗІЯ Повне закриття просвіту, зазвичай викликане злоякісною пухлиною стравоходу чи легкого.

2.1.3.2.4 ОБСТРУКЦІЯ Закриття просвіту стороннім тілом.

2.1.4 МЕМБРАНИ

2.1.4.1 СПІВАННЯ

2.1.4.1.1 ВЕРХНЕХАРЧОВЕДНА Мембранозне звуження в персневидно-глоточному ділянці, обумовлене перегородкою, утвореною нормальною слизовою оболонкою. Може бути зруйнована при проведенні ендоскопа та не діагностована. Зустрічається при синдромах Пламмера-Вінсона (Сидеропенічний синдром, сидеропенічна дисфагія (прим. ред.)) та Сьогрена (Ксеродерматоз, сухий кератокон'юнктивіт, сухий синдром (прим. ред.))

2.1.4.1.2 Середньохарчова Мембранозна перегородка зі слизової оболонки, розташована в середній частині стравоходу, із запальними змінами різного ступеня вираженості. Є або вродженою, або що виникла внаслідок запалення.

2.1.4.1.3 НИЖНЕХАРЧОВЕДНА Мембранозне звуження, розташоване в межах 2 см від Z-лінії. При біопсії у зразку міститься лише плоскоклітинний епітелій із запальними клітинами.

2.1.4.2 КІЛЬЦЯ Округле або напівкругле звуження в області стравохідно-шлункового переходу.

2.1.4.2.1 ШАЦКОГО Його верхня поверхня покрита плоскоклітинним епітелієм. Явно виражена мембрана порушує (звужує) просвіт у кільця. Незначне звуження можна виявити, якщо під час спостереження за Z-лінією попросити пацієнта напружитися - слідом за цим з'явиться ніжний, тонкий, кільцеподібний сегмент.

2.1.4.2.2 СУДИННЕ Пульсуюче звуження у верхній третині стравоходу, спричинене аберантною правою підключичною артерією («dysphagia lusoria»). Здавлення артерії жорстким ендоскопом може призвести до зникнення пульсу на правій променевій артерії. Подвоєна дуга аорти також викликає здавлення стінки стравоходу. Правостороння та лівостороння гілки дуги аорти з правосторонньою низхідною аортою викликають подібні ефекти.

2.1.5 ХІАТАЛЬНА ГРИЖА

2.1.5.1 КОВЗЯЧА Шлунково-стравохідний перехід (Z-лінія) постійно або періодично виявляється в грудній порожнині вище стравохідного отвору діафрагми. Типова ендоскопічна картина спостерігається під час глибокого вдиху, коли над стравохідним отвором діафрагми формується дзвоноподібна порожнина. При ретроградному спостереженні зі шлунка його стінка - на противагу нормальному стану - не охоплює трубку ендоскопа і можна бачити як слизова оболонка прослизає в стравохід отвір діафрагми при глибокому вдиху.

2.1.5.2 ПАРАЕЗОФАГЕАЛЬНА При огляді ендоскопом Z-лінія знаходиться на рівні стравохідного отвору діафрагми, але при інверсивному огляді видно частину шлунка, що йде в грудну порожнину.

2.1.5.3 Шлунково-харчовий пролапс Інвагінація слизової оболонки/стінки шлунка в термінальну частину стравоходу, особливо при збільшенні внутрішньочеревного тиску (при блюванні, напрузі). Пролабіруюча шлункова слизова оболонка червона з типовими шлунковими складками, застійна, зерниста і легко вразлива.

2.1.6 ДЕФОРМАЦІЯ

2.1.6.1 ЗОВНІ (ЗДАВАННЯ) Звичайними причинами є: глоткова кишеня, загрудинний зоб, збільшені лімфовузли воріт легень, рак бронхів, параезофагеальна грижа, наддіафрагмальний дивертикул. При кардіомегалії в ділянці здавлення може бути помітна посилена пульсація.

2.1.6.2 ВНУТРІШНЯ Зазвичай обумовлена ​​інфільтративним раком.

2.1.7 СФІНКТЕРИ ХАРЧОВИКА

2.1.7.1 У НОРМІ Перстневидно-глоточний сфінктер на вході в стравохід в нормі зімкнутий і швидко відкривається в процесі ковтання. Нижній стравохідний сфінктер (НПС) також у нормі зімкнуто і відкривається, слідуючи перистальтиці.

2.1.7.2 ЗЯЯННЯ (НЕДОСТАТНІСТЬ) НИЖНЬОГО ХАРЧОВОДНОГО СФІНКТЕРУ Її іноді називають «халазія стравохідно-шлункового присінка»: замість зімкнутого, анусоподібного виду просвіт сфінктера широко відкритий у шлунок, визначається шлунково-плідний рефлюкс, часто приводячи недостатності»).

2.1.7.4 ГІПЕРТОНІЧНИЙ (СПАСТИЧНИЙ)

2.1.7.4.1 СПАСТИЧНИЙ ВЕРХНИЙ ХАРЧОВОДНИЙ СФІНКТЕР

2.1.7.4.1.1 ПЕРЕХІДНИЙ Спазм входу в стравохід у неспокійних, тривожних людей.

2.1.7.4.1.2 ПРОЛОНГОВАНИЙ У поодиноких випадках високої дисфагії тонус цього сфінктера постійно підвищений.

2.1.7.4.2 СПАСТИЧНИЙ НИЖНИЙ ХАРЧОВОДНИЙ СФІНКТЕР (ГІПЕРЧУВЧИЙ НПС) (Уникати: кардіоспазм) Пролонгований спазм, стійкий як до роздмухування, так і до помірного тиску. На відміну від «вираженої ахалазії» збережена відсутністю перистальтики, це вказує на «виражену ахалазію».

2.1.7.6 СТЕНОЗОВАНИЙ СФІНКТЕР

2.1.7.6.1 ПЕРСТНЕВИДНО-ГЛОТОЧНИЙ Стеноз може бути пов'язаний з наявністю глоткового дивертикулу або пухлини.

2.1.7.6.2 НИЖНИЙ ХАРЧОВИЙ Внаслідок наддіафрагмального дивертикулу, параезофагеальної грижі або пухлини.

2.2 ЗМІСТ

2.2.1 СЛЮНА Часто присутній у шийному та грудному відділах стравоходу.

2.2.2 Шлунковий сік Прозора рідина, видима під час рефлюксу через карію.

2.3 ЖОВЧ Жовта рідина, видима під час рефлюксу через карію. Особливо часто спостерігається після операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці і часто у поєднанні з рефлюкс-езофагітом.

2.2.6 КРОВ З ураження стравоходу, проковтнута або занедбана (що регургітувала) зі шлунка (свіжа, змінена або згустки) (2.6.4.2)

2.2.9 ПОСТОРОННІ (ІНОРІДНІ) МАТЕРІАЛИ

2.2.9.1 ЇЖА Вказує на неадекватне спорожнення стравоходу або шлунково-плідний рефлюкс.

2.2.9.3 ІНОРОДНЕ ТІЛО Може спричинити обструкцію просвіту в місцях фізіологічного звуження.

2.3 Стінка

2.3.1 еластичність

2.3.1.1 НОРМАЛЬНА Стінка стравоходу переміщається разом із серцевими та дихальними рухами, а також при роздмухуванні та перистальтиці.

2.3.1.2 РИГІДНА (НЕЕЛАСТИЧНА) СТІНКА Перистальтика та передавальні переміщення редуковані або відсутні, внаслідок рубцювання, пухлинного росту (неоплазії) або колагенозу.

2.4 ПЕРИСТАЛЬТИКА

2.4.1 НОРМАЛЬНА Первинна перистальтика починається з акту ковтання, вторинна після контакту з ендоскопом чи інсуффляції повітря. Вона спостерігається у вигляді скорочувальних хвиль, що переміщуються вниз довжиною стравоходу.

2.4.2 ЗАСОБЛЕНА ЧИ ВІДСУТНІЙ Зустрічається при ахалазії, склеродермії, хворобі Шагаса (Американський трипаносомоз) та пізніх стадіях дилатації стравоходу, обумовленої обструкцією в дистальних відділах.

2.4.3 Посилена При функціональному гіперкінезі та на ранній стадії обструкції в дистальних відділах.

2.4.4 РЕТРОГРАДНА

2.4.5 Шлунково-харчовий рефлюкс Розпізнається за наявності шлункового соку або жовчі в стравоході. Має на увазі неспроможність нижньою стравохідного сфінктера («хіатальна недостатність»), але може спостерігатися під час блювання.

2.5 Слизова оболонка

2.5.1 НОРМАЛЬНА Зазвичай світло (лососево)-рожева, з гладкою поверхнею та без видимих ​​кровоносних судин підслизового шару.

2.5.1.1 Z-ЛІНІЯ Перехід у слизову оболонку шлунка чіткий і має зигзагоподібний перебіг.

2.5.2 БЛІДНА Вказує на анемію.

2.5.6 ЧЕРВОНА (ГІПЕРЕМОВАНА) Підвищена почервоніння слизової оболонки стравоходу робить Z-лінію нечіткою.

2.5.7 ЗАСТОЙНА (див. 1.5.7) Вказує на запалення.

2.5.8 АФТОЇДНА / ВИРОКОВАНА (див. 1.5.8)

2.5.9 Запалення слизової оболонки (езофагіт) езофагіт - гістологічний діагноз, але його можна встановити ендоскопічно, до гістологічного дослідження, на підставі наступних ознак: червона, опухла ерозована або виразкова слизова оболонка, слизова оболонка, слизова оболонка лінії. У більш легких випадках слизова оболонка червона або застійна, у більш серйозних випадках на слизовій оболонці визначаються ділянки некротичних мас, що відторгаються, і виразок; надалі може сформуватися стриктура.

2.5.9.1 РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТ Найбільш частий тип езофагіту, при якому спостерігаються різні ступені запалення та його наслідки (залишкові явища). Пропонується наступна класифікація (Саварі-Міллер):

2.5.9.1.1 ЛІНІЙНИЙ (ступінь 1) Ізольовані дефекти слизової оболонки з жовтою основою та червоними краями, що поширюються по складках вгору від Z-лінії.

2.5.9.1.2 ЗЛИВНИЙ (ступінь II) Дефекти слизової оболонки, з'єднані між собою.

2.5.9.1.3 КІЛЬЦЕВИДНИЙ (ступінь III) Схожий на описані вище, але з поширенням запальних та ерозивних змін по колу всього просвіту, проте без його звуження.

2.5.9.1.4 СТЕНОЗУЮЧИЙ (ступінь IV) Звуження, що перешкоджає просуванню ендоскопа. Можуть бути виявлені стравохід (2.5.9.2) та виразка (2.9.3.2) Баррету.

2.5.9.2 ХАРЧОВІД БАРРЕТА (ЕНДОБРАХІЕЗОФАГУС) Зазвичай є наслідком шлунково-стравохідного рефлюксу та запалення. Ділянка дистальної частини стравоходу покрита епітелієм шлункового типу; Z-лінія може бути зміщена до аортального вдавлення. В області плоскоклітинно-циліндричного переходу може бути видно невелике звуження, яке навіть помітніше при диханні і напрузі. Гістологічним підтвердженням діагнозу є виявлення в цій частині стравоходу циліндричного або перехідного епітелію.

2.5.9.2.1 НЕ ЦИРКУЛЯРНИЙ

2.5.9.2.2 ЦИРКУЛЯРНИЙ

2.5.9.3 ГІПЕРПЛАСТИЧНІ НАСЛІДКИ ЗАПАЛЕННЯ (залишкові явища) Зернистий або вузлуватий вид слизової оболонки внаслідок гіперплазії. Вирости слизової оболонки (запальні поліпи) (1.8.6.1.2).

2.5.9.4 ЕЗОФАГІТ, ВИКЛИКАНИЙ ЇДКИМИ РЕЧОВИНАМИ (КАУСТИЧНИЙ) І ОПІКИ Розпізнаються за виразним анамнезом. Запальні та рубцеві зміни найбільш виражені у зонах фізіологічних звужень: вхідний отвір стравоходу, аортальне звуження, термінальна частина стравоходу. Гостра стадія:

2.5.9.4.1 Ступінь I Гіперемія + набряк

2.5.9.4.2 Ступінь II Білі чи жовті бляшки з утворенням псевдомембран.

2.5.9.4.3 Ступінь III Виразкована і кровоточива слизова оболонка з щільним ексудатом.

2.5.9.4.4 Хронічна стадія Строката слизова оболонка з рубцевими стриктурами; рубцювання веде до утворення або коротких стриктур в фізіологічних зонах звуження, або тубулярного стенозу.

2.5.9.5 КАНДИДОЗНИЙ ЭЗОФАГИТ Характеризується білими накладаннями чи псевдомембранами лежить на поверхні слизової оболонки, які нелегко змити. Може зустрічатися у будь-якому відділі стравоходу.

2.5.9.6 ГЕРПЕТИЧНИЙ ЕЗОФАГІТ Характерними є бульбашки та застійна слизова оболонка.

2.5.9.7 ГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ ЕЗОФАГІТ (ХВОРОБА КРОНА) Окремі сегменти запаленої слизової оболонки з яфтами, що мають вигляд «бруківки», з нормальною слизовою оболонкою між ними.

2.6 КРОВОТЕЧА (ГЕМОРРАГІЯ)

2.6.1 ПРОЯВИ КРОВОТЕЧІ (Див. 1.6.1)

2.6.3 СЛЕДИ (СТИГМИ) КРОВОТЕЧІ Див. 1.6.3)

2.6.3.6 ГЕМОРРАГІЧНІ ЕРОЗІЇ

2.6.4 ДЖЕРЕЛА ХАРЧОВІДНОЇ КРОВОТЕЧІ

2.6.4.1 ТРАВМАТИЧНЕ (АРТИФІЦІЙНЕ) Часто зустрічається як результат травми слизової оболонки ендоскопом або іншим інструментом, особливо в зонах верхнього та нижнього стравохідного сфінктерів.

2.6.4.2 КРОВ З ІНШОГО ДЖЕРЕЛА/ДІЛЬНИЦЯ Джерелом рідкої та згорнутої крові на стінці стравоходу може бути ротова порожнина або органи дихання (ковтана кров), а також кров може закидатися зі шлунка або віддалених відділів стравоходу. Змінена кров прилипає до стінки стравоходу після блювання (гематомезис).

2.6.4.3 З Слизової оболонки Див. прояви активної (тривалої) кровотечі (1.6.1) Сліди (стигми) кровотечі (1.6.3) 2.6.4.3.1 Як дифузна активна (триває) кровотеча, так і множинні проявами у шлунку (3.6.1.3)

2.6.4.3.1 ГЕМОРАГІЧНА ЕЗОФАГОПАТІЯ (Уникати: Ерозивний езофагіт) Характеризується також як геморагічна гастропатія (3.6.4.3.1).

2.6.4.4 УРАЖЕННЯ ХАРЧОВИКА

2.6.4.4.1 СИНДРОМ МЕЛЛОРІ-ВЕЙССА Кровотеча (гематомезис та мелена) з розриву в області стравохідно-шлункового переходу, що розташовується або з боку стравоходу, або з боку шлунка (2.9.1, 3.9.1).

2.6.4.4.2 ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВІД ХАРЧОВИКА (2.8.8.2.3)

2.7 ПЛОСЬКІ УРАЖЕННЯ

2.7.2 ЕКТОПІЯ Слизової оболонки шлунка Острівці більш червоної слизової оболонки з дрібнозернистою поверхнею.

2.7.3 ПОДАТКИ

2.7.4 ПСЕВДОМЕМБРАНА Білі та жовті накладення та псевдомембрани вказують на кандидоз або глікогеновий акантоз (Потовщення шипуватого шару епідермісу або епітелію слизових оболонок (прим. ред.)

2.7.5 АФТА Маленькі білі ураження слизової оболонки, що спостерігаються при рефлюкс-езофагіті (2.5.9)

2.7.6 ІНФІЛЬТРАЦІЯ Спостерігається при запаленні, склерозі або пухлинному зростанні (неоплазії).

2.7.7 СУДИННІ ПЛОСЬКІ УРАЖЕННЯ

2.7.7.4.1 ТЕЛЕАНГІЕКТАЗІЯ Спостерігається при спадковій телеангіектазії (Ослера).

2.8 ВИСТУПНІ СТРУКТУРИ І УРАЖЕННЯ (ПРОТРУЗІЇ)

2.8.1 СКЛАДКИ

2.8.1.1 НОРМАЛЬНІ Зазвичай поздовжні та тонкі; не завжди легко помітні.

2.8.1.4 ЗАСТОЙНІ. Вказують на подразнення чи запалення.

2.8.1.5 ГІГАНТСЬКІ. Іноді спостерігаються в дистальній частині стравоходу разом з акантоїдними бляшками при мегаезофагусі.

2.8.6 ПОЛІП

2.8.7 ПУХЛИНА (крім поліпа) (ОСВІТА)

2.8.7.1 ПІДСЛИЗИСТА Більшість підслизових пухлин стравоходу є лейоміомами.

2.8.7.2 ПОЛІПОІДНА

2.8.7.2.1 БОРОДАВЧА У стравоході зустрічаються плоскоклітинна папілома або карцинома, і їх зовнішній вигляд, що нагадує бородавку, дає можливість припустити цей тип пухлини при ендоскопічному дослідженні. (Класифікацію раку стравоходу – див. додаток 2.)

2.8.7.4 ГРИБОВИДНА

2.8.7.5 Виразка

2.8.7.5.1 Виразкова форма пухлини стичними та прогностичними критеріями є: розмір, колір і червоні знаки. Розмір виражається ступенем пролабування вен у просвіт стравоходу у момент, коли він повністю розслаблений.

2.8.7.6 ІНФІЛЬТРАТИВНА

2.8.8 СУДИННІ ВИСТУПНІ УРАЖЕННЯ (ПРОТРУЗІЇ)

2.8.8.1 ГЕМАНГІОМА Її важко відрізнити від варикозно розширеної вени. Зазвичай одинична.

2.8.8.2 ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНІ ВІНИ ХАРЧОВИКА Основними діагностичними та прогностичними критеріями є: розмір, колір та червоні знаки. Розмір виражається ступенем пролабування вен у просвіт стравоходу у момент, коли він повністю розслаблений. Виділяються такі ступеня варикозного розширення вен: (З 1) Ступінь 1: поздовжні, що трохи піднімаються над слизовою оболонкою: (З 2) Ступінь 2: звивисті, більш розширені. (З 3) Ступінь 3: виступаючі до половини просвіту; мають псевдопухлинний вигляд. Колір визначається завтовшки стінки: білий або блакитний. Червоні знаки зумовлені розширенням субепітеліальних венул і виявляються або як ізольовані плями («червоні вишневі плями»), або дифузна еритема; вони свідчить про підвищений ризик розвитку кровотечі.

2.8.8.2.1 БЕЗСИМПТОМНІ

2.8.8.2.2 ЗАСТОЙНІ

2.8.8.2.3 КРОВОТОЧНІ

2.8.8.2.4 ЗІ СЛІДАМИ (СТИГМАМИ) НЕДАВНО ПЕРЕНЕСЕНОЇ КРОВОТЕЧІ

2.8.8.2.4.1 «ОЗНАК БІЛОГО СОСКА» Тромбоцитарно-фібриновий тромб на варикозній вені, що утворюється після припинення геморагії.

2.8.8.2.5 ТРОМБОВАНІ Наприклад, після склеротерапії.

2.8.8.3 ФЛЕБЕКТАЗІЯ

2.8.9 Здавлення ззовні

2.9 ПОГЛУБЛЕНІ / ПІДРИТІ УРАЖЕННЯ

2.9.1 ХАРЧОВОДНО-шлунковий розрив Поздовжній розрив від 5 до 20 мм завдовжки, що розташовується з одного боку або безпосередньо в стравохідно-шлунковому переході. Розрив покритий згустком крові чи фібрином. Зазвичай, його краще видно при ретроградному огляді. Потенційне джерело рясної кровотечі: СИНДРОМ МЕЛЛОРІ-ВЕЙССА (2.6.4.4.1)

2.9.2 ЕРОЗІЯ Цей термін вживається для позначення уражень слизової оболонки, типових для езофагіту (2.5.9.1)

2.9.3 Виразка Найчастіше спостерігається разом із рефлюкс-езофагітом. Зазвичай лінійна, з геморагічною або фібринозно-гнійною основою. Характеристики

2.9.3.1 ОБЛАСТИ ПЕРЕХОДУ Розташовується в області стравохідно-шлункового переходу, зазвичай по задній стінці. Навколишня слизова оболонка з гіпернластичних змін.

2.9.3.2 БАРРЕТА Виразка, як правило, одинична, що розташовується в зоні циліндричного епітелію, зазвичай по задній стінці стравоходу над переддень; являє собою ускладнення ендобрахіезофагусу.

2.9.3.3 КОНТАКТНА Є результатом постійного знаходження трубки (зонда) у стравоході; найчастіше зустрічається в області вхідного отвору стравоходу. Тривала інтубація шлунка також може призвести до утворення виразки в термінальній частині стравоходу внаслідок шлунково-кишкового рефлюксу.

2.9.3.4 СПЕЦИФІЧНА Туберкульозна, сифілітична, при гранулематозній хворобі стравоходу (хвороби Крона). Підтверджується при мікробіологічному та гістологічному дослідженні.

2.9.4 ВИЯЗЛЕННЯ ХАРЧОВИКА Виразкова пухлина (2.8.7.5), злоякісне виразка (2.8.7.5.1), виразковий езофагіт (2.5.8).

2.9.6 РУБЕЦЬ (Див. 1.9.6)

2.9.7 ВІДТВЕРДЖЕННЯ

2.9.7.1 ДИВЕРТИКУЛ Спостерігається у певних специфічних місцях, наприклад, у глотково-стравохідній, ечібронхіальній або налдіафрагмальній областях.

2.9.7.1.1 ГЛОТОЧНА КИШЕНЬ (ЦЕНКЕРІВСЬКИЙ ДИВЕРТИКУЛ) Кишеня по задній стінці глотки, яку нелегко оглянути за допомогою гнучковолоконної оптики. Необхідно виключити інші поразки, такі як рак, та оцінити ступінь запалення. Ризик перфорації під час ендоскопії!

2.9.7.1.2 НАДДІАФРАГМАЛЬНІ ДИВЕРТИКУЛ Вхідний отвір розташований по осі стравоходу, що може призвести до перфорації під час ендоскопії.

2.9.7.1.3 ЕПІБРОНХІАЛЬНИЙ ДИВЕРТИКУЛ Зазвичай множинні дивертикули; не становлять небезпеки, тому що їх вхідний отвір розташований перпендикулярно до осі стравоходу (тракційний дивертикул.

2.9.7. 2 СВИЩ (ФІСТУЛА) Спостереження за отвором свища (фістули) може бути утруднене; він може виглядати як виразкована або проліферуюча злоякісна або доброякісна поразка. Складки слизової оболонки можуть приховати поразку під час ендоскопії. Під час кашлю в просвіток можуть потрапляти гної та повітря. Введення метиленової сині може допомогти у встановленні зв'язку з бронхіальним деревом.

Дослідження з тривалим моніторингом pH показали, що навіть у здорових людей виникають короткочасні епізоди гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), як правило, після надлишкового прийому їжі.

За останні 30 років було проведено безліч експериментальних робіт у галузі патофізіології рефлюкс-езофагіту. У цих дослідженнях було доведено поліетиологічність та багатофакторність даного захворювання. Відомо, що в основі патогенезу рефлюкс-езофагіту лежить недостатність кардії та порушення її жомно-клапанної функції. Найчастіше руйнація антирефлюксного механізму кардії виникає при ковзаючій грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), особливо при короткому стравоході – у цьому випадку рефлюкс-езофагіт виражений найбільшою мірою. Виразковий стеноз воротаря, особливо у поєднанні з кардіальною грижею ПІД, значною мірою сприяє розвитку рефлюкс-езофагіту. Резекція шлунка та гастроентеростомія призводять до закидання жовчі у шлунок, у таких випадках може розвиватися так званий “лужний рефлюкс-езофагіт”. Езофагіт легко виникає у ряді випадків при тяжких блювотах (наприклад, після різних операцій, при токсикозі вагітних). Нерідко важкий рефлюкс-езофагіт виникає в результаті тривалого зондового дренування шлунка, так як зонд, що стоїть, фактично викликає недостатність кардії. Рефлюкс-езофагіт розвивається після попередніх операцій на кардії, що руйнують її жомно-клапанний механізм.

За ступенем тяжкості розрізняють:

Легкий езофагіт, який макроскопічно характеризується гіперемією та набряком слизової оболонки.

При езофагіті середнього ступеняці зміни посилюються, з'являються ерозії на слизовій оболонці.

Важкий езофагітхарактеризується грубими змінами у вигляді виразок, покритих фібрином на тлі різко запаленої слизової оболонки, що легко кровоточить, яка в дистальному відділі стравоходу може бути повністю зруйнована або заміщена метаплазованим за кишковим типом циліндричним епітелієм - т.зв. стравохід Барретта. Для цієї стадії характерно також розвиток пептичної («круглої») виразки стравоходу. Тяжкий рефлюкс-езофагіт нерідко закінчується формуванням рубцевої пептичної стриктури стравоходу. Пептичні стриктури локалізуються, як правило, у нижній третині стравоходу. Ця область найбільше піддається дії агресивного шлункового соку. Запальний процес зазвичай вражає всі шари стінки стравоходу, але найбільше патологічні зміни бувають виражені в його слизовій оболонці та підслизовому шарі.

Пептичні стриктури поділяють на короткі (менше 3 см) та протяжні (довжиною найчастіше від 3,5 до 6-7 см).

Тривале поточне запалення призводить до укорочення стравоходу, при цьому кардіальний відділ шлунка ще більше втягується в заднє середостіння (тому ковзна грижа стає фіксованою), а антирефлюксний механізм кардії все більше руйнується - так замикається порочне коло, коли запалення в стравоході сприяє його укороченню стравохід підтримує рефлюкс.

Стравохід Барретта або синдром Барретта – це патологічне заміщення плоскоклітинного епітелію нижньої третини стравоходу спеціалізованим (метаплазованим за кишковим типом) циліндричним епітелієм. При ендоскопічному дослідженні осередки епітелію Барретта виглядають як піднімаються вище зубчастої (Z-лінії) лінії язички яскраво-червоного епітелію (візуально не відрізняється від епітелію кардіального відділу шлунка).

Малюнок - Ендоскопічна картина стравоходу Барретта

В нормі язички Z-лінії можуть підніматися на 2-3 см вгору над основним рівнем стравохідно-шлункового переходу, тому клінічне значення має т.з. довгий сегмент Барретта (довжиною понад 3 см). Особливу роль відіграє виявлення неповної кишкової метаплазії та тяжкої дисплазії в епітелії Барретта, яку нині розглядають як облігатний предрак. Імовірність розвитку аденокарциноми в стравоході Барретта збільшується практично в 10 разів при виникненні вогнищ важкої дисплазії в епітелії Барретта.

– патологія стравоходу, що характеризується шлунковою метаплазією епітелію, обумовлена ​​хронічним гастроезофагеальним рефлюксом та впливом соляної кислоти на слизову оболонку. Є передраковим станом. Клінічно проявляється відрижкою, печією, болем за грудиною та ознаками рефлюкс-езофагіту. Золотим стандартом діагностики вважають езофагогастроскопію з біопсією, додатково призначають хромоскопію, манометрію та рН-метрію стравоходу, контрастне рентгенологічне дослідження (езофагографію). Лікування консервативне (антисекреторні та антацидні препарати, прокінетики), при ускладненій течії – хірургічне.

Загальні відомості

Синдром Барретта, також відомий під назвою стравохід Барретта - важке захворювання, що виникає внаслідок тривалого регулярного впливу кислого шлункового соку на проксимальні відділи стравоходу при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Основна небезпека цієї патології пов'язана з частим розвитком аденокарциноми стравоходу на тлі метаплазії езофагеального епітелію. Вперше метапластичний епітелій стравоходу був описаний Барретом ще в 1950 році, проте розглядався автором як варіант норми (зміщення шлунка у грудну порожнину при вродженому скороченні стравоходу). Сім років досліджень у гастроентерології знадобилися Барретту для встановлення того факту, що метаплазований епітелій, що містить келихоподібні клітини, є патологічним передраковим станом.

На сьогоднішній день відомо, що стравохід Барретта розвивається, за різними даними, у 1-80% пацієнтів з ГЕРХ, причому захворюваність має пряму залежність від віку та тривалості рефлюксного анамнезу. Найчастіше захворювання виникає у віці від 45 до 65 років, чоловіки хворіють у два-п'ять разів частіше за жінок; при малігнізації стравоходу Барретта співвідношення чоловіків та жінок 9:1.

Причини синдрому Барретта

Головним етіологічним фактором синдрому Барретта є ГЕРХ. При цьому захворюванні відбувається постійне закидання кислого шлункового вмісту в нижні відділи стравоходу, що в результаті призводить до пошкодження езофагеального епітелію та його метаплазії. При цьому в стравоході можуть виявляти кишкові, фундальні та кардіальні залози. Найімовірніше переродження клітин слизової оболонки у пацієнтів із релаксацією кардіального сфінктера, підвищеною кислотністю шлункового соку, пригніченням секреції фактора росту епідермісу, збоями проліферації епітелію. Рак стравоходу у пацієнтів із синдромом Барретта зустрічається практично у 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. Субстратом для утворення ракових клітин є метаплазія епітелію високого ступеня – для її формування потрібно близько чотирьох років, а для переродження метаплазованих клітин на ракові зазвичай достатньо 6-20 місяців.

Найчастіше до виникнення стравоходу Барретта у пацієнтів із ГЕРХ призводить погіршення умов проживання, куріння та вживання алкоголю у будь-яких кількостях, прийом деяких медикаментів на тлі рефлюкс-езофагіту. До факторів ризику відносять чоловічу стать, рефлюксний анамнез понад 5 років, вік старше 50 років, неодноразові рецидиви рефлюкс-езофагіту протягом року. При попаданні в стравохід панкреатичних ферментів та жовчі захворювання протікає важче, а метаплазія прогресує швидше. На початкових етапах синдрому Барретта міграція циліндричного шлункового епітелію в стравохід є захисною реакцією, тому що така слизова оболонка менше схильна до агресивного впливу кислого середовища.

У нормі циліндричний епітелій може мігрувати за межі Z-лінії (кордон між стравоходом і шлунком) у межах 2 см, а ось виявлення метаплазії проксимальніше 2,5 см від кардіального сфінктера після кількох біопсій дозволяє констатувати наявність у пацієнта синдрому Барретта.

Симптоми стравоходу Барретта

Складність діагностики синдрому Барретта полягає в тому, що його клінічні ознаки повністю зумовлені гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, а виявити захворювання можливо лише після біопсії епітелію. Найбільш частою скаргою (її пред'являють три чверті пацієнтів) є печія, що виникає через тривалий вплив кислого середовища шлунка на слизову оболонку стравоходу. Печія частіше турбує після їжі, фізичних навантажень, нахилів тулуба. Такий патогенез має й виникнення відрижки кислотою, жовчю чи повітрям. Регургітація харчових мас зі шлунка в порожнину рота розвивається через виражену релаксацію кардіального сфінктера, який не здатний більше утримувати вміст у порожнині шлунка.

Набагато рідше хворого може турбувати дисфагія: зазвичай вона розвивається при вираженій метаплазії, а її посилення, що супроводжується блюванням та кровотечами, може вказувати на наявність аденокарциноми стравоходу. Синдром Барретта часто пов'язаний із явищами ерозивного езофагіту, якому супроводжують хронічні кровотечі, анемію, схуднення. Крім того, такі симптоми, як дисфагія, кровотечі, анемія та кахексія зазвичай вказують на рак стравоходу.

Діагностика синдрому Барретта

З появою перших ознак ГЕРХ необхідно звернутися до гастроентеролога. Золотим стандартом діагностики рефлюкс-езофагіту є езофагогастроскопія з ендоскопічною біопсією вогнищ зміненого епітелію. Під час езофагоскопії метаплазовані ділянки слизової оболонки візуалізуються у вигляді мов гіперемії, що розповсюджуються від Z-лінії у проксимальному напрямку більш ніж на 2,5 сантиметри. Для точної діагностики необхідно здійснити біопсію із чотирьох патологічних ділянок, провести хромоскопію стравоходу та шлунка. Для диференціації патології та виявлення ускладнень також виконують рентгенографію стравоходу, гастрокардіомоніторинг, імпедансометрію ШКТ, езофагеальну манометрію, внутрішньостравохідну рН-метрію. Аналіз калу на приховану кров дозволяє виявити внутрішню кровотечу із верхніх відділів травної трубки.

Морфологічне дослідження біоптатів при синдромі Барретта зазвичай виявляє елементи шлункового епітелію в слизовій оболонці стравоходу (циліндричні епітеліальні клітини, фундальні, кардіальні та кишкові залози). Враховуючи спадкову схильність до синдрому Барретта та аденокарциноми стравоходу, рекомендується дослідження рівня маркерів дисплазії стравоходу в крові.

Відсутність ознак метаплазії епітелію у біоптатах не дозволяє виключити синдром Барретта у пацієнта. Досить часто біопсія уражених ділянок слизової оболонки утруднена посиленою перистальтикою стравоходу, рефлюксом шлункового вмісту, дрібновогнищевим та розсіяним розташуванням патологічних зон. Таким пацієнтам рекомендують проводити динамічні консультації ендоскопіста із повторними біопсіями стравоходу.

Лікування синдрому Барретта

На сьогоднішній день оптимальні методи лікування синдрому Барретта, що дозволяють досягти повного регресу клінічних проявів та гістологічних змін, перебувають у стадії розробки.

Терапевтична тактика при синдромі Барретта залежить від стадії захворювання та вираженості симптомів. При легкій та помірній метаплазії епітелію лікування полягає у ліквідації клінічних проявів гастроезофагеального рефлюксу, відновленні нормального епітеліального покриву стравоходу, попередженні злоякісного переродження.

Для лікування ГЕРХ використовують немедикаментозні засоби та лікарські препарати. До немедикаментозних методів впливу відносять нормалізацію режиму дня та харчування, лікування ожиріння, сон у напівсидячому положенні, відмова від шкідливих звичок, тугих ременів, надмірних фізичних навантажень.

Медикаментозна терапія включає антисекреторні препарати (блокатори протонної помпи, при їх непереносимості – блокатори Н2-гістамінових рецепторів); антациди; прокінетики (метоклопрамід, домперидон). Найбільший ефект медикаментозного лікування досягається при комбінації цих трьох груп препаратів. Якщо відзначається закидання жовчі в стравохід, призначають урсодезоксіхолеву кислоту. За наявності скарг на почуття розпирання та переповнення шлунка після їди застосовуються ферментні препарати, що не містять у своєму складі жовчних кислот.

Дослідження в галузі гастроентерології показують, що у пацієнтів, які тривалий час отримували антисекреторні та антацидні препарати до виявлення даного захворювання, сегмент стравоходу Барретта значно коротший, а рівень метаплазії достовірно нижчий, ніж у хворих, які не використовували зазначені медикаменти.

Показаннями до оперативного лікування синдрому Барретта вважають стриктури стравоходу, високий рівень метаплазії, резистентну до терапії виразку стравоходу, кровотечі зі стравоходу, високий ризик малігнізації. Для руйнування метаплазованого епітелію застосовуються ендоскопічні методики: фотодинамічна, лазерна, аргонна плазмова терапія; електрокоагуляція та кріодеструкція; ендоскопічна резекція слизової оболонки стравоходу

Прогноз та профілактика синдрому Барретта

Прогноз виявлення синдрому Барретта несприятливий. У пацієнтів із довгим сегментом метаплазованого стравоходу езофагеальний рак діагностується у 0,5-1% випадків, при короткому сегменті метаплазії частота малігнізації значно нижча. При короткому сегменті синдрому Барретта та низького ступеня метаплазії можливий повний регрес ендоскопічної картини на фоні консервативного лікування у 8% пацієнтів. Проведення антирефлюксної операції призводить до одужання приблизно у 4% хворих.

Попередити розвиток синдрому Барретта можливо лише шляхом своєчасної діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Специфічної профілактики стравоходу Барретта не розроблено. Пацієнти із синдромом Барретта, навіть після ефективного консервативного та хірургічного лікування, вимагають щорічного ендоскопічного обстеження з біопсією епітелію.