Головна · Гастрит · Помірно диференційований плоскоклітинний ороговіючий рак. Плоскоклітинний рак матки. Плоскоклітинний рак ротової порожнини

Помірно диференційований плоскоклітинний ороговіючий рак. Плоскоклітинний рак матки. Плоскоклітинний рак ротової порожнини

Злоякісні утворення, що розвиваються в тканинах матки, є дуже складними і пов'язаними з ризиком для життя, захворювання.

Ця аномалія скорочує тривалість життя пацієнток майже на чверть століття, що зумовлено досить пізньою діагностикою недуги, коли він перебуває вже у запущеній стадії і не підлягає терапії.

Плоскоклітинний рак матки, а якщо точніше говорити, її шийки - злоякісна пухлина, яка формується із зовнішніх тканин епітелію, що встилають зовнішній шар органу, його основна функція - берегти матку від негативного зовнішнього впливу та агресивних факторів.

Плоскоклітинний рак є найагресивнішим видом злоякісних уражень систем та органів людини.

Причини

Достовірно виділити першопричини розвитку патології поки неможливо, проте вчені дійшли висновку, що захворювання провокують:

  • простий папіломовірус, який є присутнім у крові людини, і, потрапивши туди одного разу, зберігається в організмі назавжди;
  • вірус герпесу, йому схильні понад 70% населення планети;
  • цитомегаловірус;
  • ерозія у запущеній її стадії;
  • поліпи;
  • гормональні збої у жінок;
  • нікотинова залежність;
  • ВІЛ – інфекції та СНІД;
  • занадто тривалий та безконтрольний прийом цитостатичних препаратів;
  • аборти та вишкрібання;
  • користування внутрішньоматковими спіралями.

Крім того, патології схильні жінки, у яких за плечима надто ранній початок статевих відносин, регулярна зміна партнерів, і тих. Хто часто хворіє на венеричні захворювання.

Види

В онкологічній практиці виділяють кілька основних видів плоскоклітинного раку органу, кожен з яких має свої ознаки та відмінні риси. Доцільно розглянути їх докладніше:

  • залізистий- особливий різновид раку матки, що відрізняється диморфною будовою з вмістом як плоскоклітинних, так і залозистих складових. Обтяжений тим, що залізистий компонент, як правило, має гранично низьку диференціацію та практично не лежить корекції;
  • ороговіючий- Змінює структурне поверхневе наповнення клітин епітелію, утворюючи ороговілі фрагменти, побачити які можна тільки під мікроскопом. При ранній діагностиці дає найбільш обнадійливий прогноз на повне лікування серед інших видів плоскоклітинних пухлин органу;
  • неороговіючий- Форма злоякісної освіти характеризується зернистою цитоплазматичної структурою овальної форми. Має клітинну будову, можливо будь-яких розмірів – від дрібних, ледь помітних, до величезних з множинними клітинними ядрами;
  • низькодиференційований- даний вид утворень значно небезпечніший за попередній, відрізняється високою концентрацією диференціювання, швидко прогресує і погано лікується;
  • високодиференційований– відрізняється більш щадними показниками диференціювання та має гарний прогноз тривалості життя після проведеного лікування;
  • помірно диференційований- Зміни, що відбуваються в клітинах органу на гістологічному рівні поки не носять незворотний характер, клітини епітелію частково зберегли початкову будову, зміни, що відбулися в них, ще оборотні;
  • недиференційований- неможливо з'ясувати природу походження патологічних клітин. Хвороба вважається вкрай агресивною, стрімко вражає орган і сусідні відділи організму і часто призводить до смерті.

За зростанням пухлини

За даною ознакою патологію класифікую на такі типи:

  • екзофітна- Має чіткі, самостійні вузликові освіти, які, розвиваючись, збільшуються в розмірах. У результаті виходить освіта, зовні схожа на качан капусти, темно - багряного відтінку. Їхня відмінність — наявність ніжки, основа якої згодом переходить в інфільтративну форму;
  • ендофітна– має первинні вузлові прояви, дома яких згодом з'явиться об'ємна виразка. Вона характеризується неправильною формою, нечіткими межами, більш щільними краями та шорсткою поверхнею;
  • змішана- Увібрала в себе клінічні ознаки як екзофітної, так і ендофітної форми, які в чистому вигляді діагностуються нечасто.

Стадії

Розрізняють чотири стадії перебігу патології, що відрізняються одна від одної клінічною картиною, симптоматикою та ступенем ураження організму жінки:

  • 1 стадія- Пухлина вже утворена і встигла частково проникнути всередину тканин органу. Розміри освіти добре контролюються, аномалія практично латентна. Такий її стан трактують як цервікальний. Симптоматика відсутня, складно діагностується. Розмір освіти порядку 4-5 мм;
  • 2 стадія– патологія проникає глибоко у тіло матки. Часто покидає її межі вже на цьому етапі. Не переходить на вагінальні тканини та область малого тазу. Розміри пухлини збільшуються, її можна помітити у процесі обстеження. Лімфовузли чисті, метастази відсутні;
  • 3 стадія- Рак вражає малий таз, область піхви, симптоматика виражена. Запущено процеси метастазування. Лікування важко, аномалія вже не контролюється. Освіта закупорює сечовід, перешкоджаючи відходу сечі. Потребує кардинального лікарського втручання;
  • 4 стадія- Завершальна стадія перебігу хвороби. Пухлина вразила практично весь орган, покинула його межі та активно поширюється по організму. Метастазами уражені сусідні відділи, кровоносна та лімфатична системи. Лікування неефективне. Симптоматика важка та болісна.

Симптоми

Основні ознаки наявності онкології матки:

  • вагінальні кровотечі, які з'являються спонтанно у перервах між менструаціями, після гінекологічного огляду, за наявності менопаузи, після інтимної близькості та в момент спринцювання;
  • зміна структурного змісту вагінальних виділень- може змінюватися їхня консистенція, відтінок, запах;
  • подовження тимчасового періоду планових кровотеч;
  • поява у вагінальному слизу великої концентрації білків, що супроводжуються різким, неприємним запахом – так пахне гнилий м'ясо;
  • сильний дискомфорт чи біль під час сексу;
  • тягнуть постійні болі в нижньому відділі живота та попереку;
  • різке схуднення- вважається загальною ознакою ракової приналежності, коли хворий за короткий проміжок часу втрачає більше 10% початкової ваги;
  • набряклість кінцівок- відбувається внаслідок утруднення відтоку рідини, спричиненого частковою блокадою сечоводу;
  • загальна слабкість, втома навіть за невеликого фізичного перенапруження.

Ускладнення та метастази

На запущених стадіях перебігу патології рак матки велика ймовірність розвитку наступних ускладнень:

  • сечостатева система- Через тиск утворенням на сечоводі система функціонує не в повному обсязі, сеча застоюється, в органі утворюються застійні явища, що загрожує гнійним інфікуванням;
  • печінка– орган не в змозі переробляти надто велику концентрацію токсинів, що призводить до його часткової дисфункції;
  • нирки– супроводжуються норицями внутрішніх каналів на тлі метастазування органу, що активно відбувається;
  • спочатку прилеглих вузлів, потім - всього організму.

Діагностика

Існують такі методи виявлення цього смертельно небезпечного захворювання:

  • первинний огляд спеціаліста-гінеколога– запідозрити його наявність можна при дзеркальному огляді органу, а так само, що супроводжує процес розвитку аномалії, контактної кровоточивості;
  • біопсія– фрагмент уражених тканин досліджується з гістологічної лабораторії та виявляє наявність чи відсутність у матці ракових клітин. Береться матеріал із шийки;
  • цитологія– визначає структурний вміст клітин, визначать ступінь їх незворотності та схильність до мутації;
  • аналізи крові- носять загальноклінічний характер, дають можливість оцінити стан здоров'я жінки, зрозуміти, наскільки організм здатний чинити опір патології, а також ступінь його ураження токсинами та продуктами розпаду ракових клітин, характерних для 3-4 стадії захворювання;
  • кольпоскопія– дає можливість багаторазового збільшення зображення органу для детальнішого розгляду освіти. Так можна діагностувати онкологію вже на початкових етапах. При цьому добре видно маткові судини, які в стані раку стають звивистими.

Лікування

Стратегія терапевтичних заходів визначається ступенем тяжкості патології та її стадією. В онкологічній практиці лікування жіночих статевих органів застосовуються такі методи усунення злоякісної освіти:

  • видалення пухлини;
  • хіміотерапія;
  • променева терапія.

Хірургічне втручання проводиться за допомогою таких методик:

  • ампутація шийки матки– орган відсепаровується методом клиноподібного порожнинного розрізу, шви накладаються посічено, щоб унеможливити ризик крововтрати;
  • екстирпація матки з верхньою третиною піхви- проводиться жінкам, у яких діагностовано преінвазивний рак, і в тих випадках, коли неможливе використання ножової хірургічної конізації;
  • пангістеректомія- Проводиться тільки народжуючим пацієнткам. Протипоказана при будь-яких патологіях черевної порожнини;
  • стентування сечоводу- Відновлює прохідність сечових каналів, в момент операції в орган вводиться спеціальна трубка.

Хіміотерапія– на ранніх етапах не застосовується, показано при об'ємних ураженнях тканин органу.

Променева терапія- Проводиться шляхом внутрішнього опромінення пухлини за допомогою мікрокапсули, що дозволяє максимально точно впливати на злоякісне утворення.

Детальніше про променеву терапію в області лікування плоскоклітинного раку жіночої статевої системи в цьому відео:

Прогноз

При своєчасному лікуванні захворювання чудово піддається корекції, прогноз виживання оптимістичний. Залежно від стадії перебігу пухлини динаміка п'ятирічного виживання виглядає так:

  • 1 стадія – 90-92%;
  • 2 стадія – 73-75%;
  • 3 стадія – 35-37%;
  • 4 стадія – 6-7%.

Якщо до лікарської допомоги не вдаватися, шанс подолати 5 поріг є лише 17% жінок.

Злоякісні пухлинні утворення можуть виникати в різних ділянках організму через переродження клітин органів та систем. При онкологічній трансформації клітин плоского епітелію відбувається розвиток плоскоклітинного раку.

Плоскоклітинний рак є різновидом карциноми, відрізняється досить швидким прогресуванням та високим ступенем агресивності. Він здатний за короткий проміжок часу проникати крізь шари шкірних покривів чи стінки різних внутрішніх органів, посилаючи метастази до лімфовузлів. Як правило, таке захворювання діагностують частіше у людей похилого віку (віком понад 65 років), у чоловіків.

Орогівну форму цієї недуги також класифікують, як диференційовану. Вона вважається найбільш сприятливим різновидом всіх типів плоскоклітинного раку, оскільки схильна до порівняно повільного прогресування. Лікарі розглядають цю недугу, як умовно сприятливу.


Плоскоклітинний ороговіючий рак має одну основну особливість. Пухлина містить у своєму складі диференційовані онкологічні клітини, що мають видову гістологічну приналежність. Лікарі іноді називають їх перлинами завдяки специфічному сірувато-білому забарвленню з деяким блиском. Візуально можна розглянути присутність рогових лусочок, які покривають пухлину, формуючи жовту облямівку.

Саме ступінь диференціювання клітин пухлинного утворення визначає сприятливість прогнозу для хворих із таким діагнозом. Чим вона більша, тим повільніше збільшуються розміри ракової пухлини.

Локалізація

Вчені впевнені, що ороговіючий тип плоскоклітинного раку може вражати різні ділянки організму, навіть ті, в яких відсутні клітини ороговіючого типу (а їхня присутність характерна для шкірних покривів). Подібна ситуація стає можливою через первинну метаплазію, коли спочатку нормальні клітини перетворюються на ороговілі, після чого в них відбуваються онкологічні процеси.

Проте найпоширенішим місцем локалізації плоскоклітинного раку, що ороговіє, стають шкірні покриви. У переважній більшості випадків його виявляють на обличчі чи голові.

Прояви

Симптоматика плоскоклітинного типу раку визначається місцем локалізації недуги, а також формою пухлини. Зокрема, захворювання може протікати в:

  • Екзофітної форми (папілярної). Для неї характерне виникнення вузлика, який чітко відмежовується від навколишніх ділянок тканин і поступово починає зростати. Відбувається формування пухлини, схожої на вигляд із суцвіттям цвітної капусти. Вона відрізняється вираженою нерівною бугристою структурою і має невелику западинку по центру. Згодом така освіта може виразкуватись.
  • Ендофітної форми. У такій ситуації маленький первинний вузлик швидко покривається виразками, а замість нього виникає досить велика виразка. Вона відрізняється неправильною формою, щільними краями, дещо піднятими над центральною частиною, шорстким дном, на якому видно білуватий наліт з дуже смердючим запахом. Відмінна особливість даного типу карциноми - виразка візуально не змінює своїх розмірів, так як патологічні клітини ростуть все глибше і глибше, призводячи до ураження м'язів, кісток, сусідніх органів та ін.

Інші прояви плоскоклітинної форми раку визначаються місцем локалізації пухлинного утворення:

  • При ураженні шкірних покривів пухлинна поразка може доставляти хворобливі відчуття, викликати набряклість і почервоніння поряд розташованої шкіри та сверблячі відчуття. Також можливе печіння. Сама пухлина може легко травмуватися та кровоточити.

  • Онкологічне утворення на губі може виявлятися спочатку ущільненням, яке зовні схоже з оточуючими тканинами. Однак з часом пухлина може змінювати забарвлення, покритися виразками, рости і ставати болісним.
  • Карцинома, що локалізується у легенях, найчастіше відрізняється безсимптомною течією. Однак хворого може турбувати незрозумілий і тривалий сухий кашель, болючість при вдиху, раптова втрата ваги, захриплість голосу, підвищення температури тіла. Можливе виникнення загальної слабкості, задишки, кровохаркання.
  • Поразка горла дається взнаки труднощами ковтання і дихання, хрипотою в голосі, завзятим кашлем і почуттям стороннього тіла. Можливе виникнення кровохаркання.
  • Якщо плоскоклітинний рак локалізується в ротовій порожнині, він може давати себе знати хворобливістю, активним слиновиділенням, неприємним запахом і порушеннями жування, а також мови.
  • Поразка мигдаликів викликає труднощі при ковтанні, виражену болючість у ділянці глотки. На гландах можна візуально розглянути білуваті досить щільні вогнища, які можуть виразкуватись.

Плоскоклітинний рак ороговіючого типу може також виникати і в інших ділянках тіла. Точні причини онкологічного переродження клітин на сьогоднішній день невідомі лікарям.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу карциноми та визначення її типу лікар може проводити низку обстежень:

  • Візуальний огляд.
  • Пальпацію ураженої ділянки.
  • Конфокальну мікроскопію (допомагає діагностувати лише рак шкіри).
  • Різні методики ендоскопічного втручання.
  • Рентгенологічне дослідження.
  • КТ (комп'ютерну томографію).
  • МРТ (магнітно-резонансну томографію).
  • Гістологічний аналіз забраного матеріалу.

Як правило, для встановлення діагнозу достатньо проведення огляду та виконання аналізу частинок уражених тканин (біопсії). Інші методики діагностики є додатковими.

Особливості лікування

Плоскоклітинна форма карциноми ороговіючого типу успішно піддається терапії лише на ранніх стадіях розвитку. Лікарі зазвичай приймають рішення про проведення:

  • Оперативного втручання щодо видалення уражених тканин. Додатково можуть бути усунені лімфовузли, якщо вони були уражені метастазами.
  • Променева терапія.
  • Хіміотерапія.

Методики лікування плоскоклітинного раку підбираються в індивідуальному порядку. Лікар при цьому орієнтується на розміри пухлинного утворення, наявність метастаз, перебіг хвороби та індивідуальні особливості пацієнта.


про Вконтакт">Вконтакт

До цієї групи включені пухлини, Клітини яких не мають ознаками, характерними для плоскоклітинного, залозистого і дрібноклітинного раку. Пухлина складається з пластів великих клітин з блідою, зазвичай гомогенною, іноді дрібнозернистою або «порожньою» цитоплазмою. Ядра овальні, округлі або поліморфні з вираженими ядерцями. Ділянки такої будови можна виявити в плоскоклітинному раку та аденокарциномі.

Крупноклітинний ракрозташований переважно центрально, має вигляд округлого сірого, жовтуватого або сіро-червоного вузла, м'якої консистенції. Нерідко видно ділянки некрозів, проте без утворення порожнин. За даними гістологічного дослідження великоклітинний рак становить 15-20%.

Однак діагноз, поставлений за матеріалом бронхобіопсії, може змінитися після дослідження операційного матеріалу Використання додаткових забарвлень дозволяє виявити ознаки залізистого або плоскоклітинного диференціювання. Дослідження ультраструктури великоклітинного раку показали, що ця група неоднорідна в неї входять пухлини, що мають ознаки як аденокарциноми, так і плоскоклітинного раку. Таким чином, великоклітинний рак не є окремою гістогенетичною формою, тому що до неї відносять за формально морфологічними ознаками пухлини, які при світловій мікроскопії не можуть бути включені до перерахованих вище груп. Розрізняють 2 підтипи великоклітинного раку: гігантоклітинний та світлоклітинний рак.

Гігантоклітинний ракскладається з великих, дуже поліморфних, часто багатоядерних клітин із рясною дрібновакуолізованою цитоплазмою та вираженими дегенеративними змінами. У пухлини багато поліморфно-ядерних лейкоцитів, у тому числі в цитоплазмі гігантських клітин (фагоцитарна активність). За даними літератури, при деяких формах раку гігантоклітинного (при електронно-мікроскопічному дослідженні) виявляють ознаки залізистої диференціювання. Гігантоклітинний рак розглядають як високозлоякісну пухлину, при якій спостерігають поширені лімфогенні і гематогенні метастази.

Світлоклітинний ракскладається з великих клітин зі світлою пінистою або «порожньою» цитоплазмою та округлим ядром. Пухлинні клітини не містять слизу, кератину. Іноді у цитоплазмі визначають глікоген. Ділянки зі світлих клітин зустрічаються в плоскоклітинних раках та аденокарциномах. Первинний світлоклітинний рак легені зустрічається дуже рідко. Більшість форм світлоклітинного раку є метастазами раку нирки. Крім того, світлоклітинний рак необхідно диференціювати від доброякісної світлоклітинної пухлини легені («цукрової» пухлини «sugar» tumor).

Залізисто-плоскоклітинний ракхарактеризується поєднанням елементів плоскоклітинного раку та аденокарціоми. За наявними обмеженими даними, ці пухлини виявляють схожість з аденокарциномою: периферична локалізація, великі розміри, виражена схильність до метастазування (на момент виявлення пухлини вже є метастази). У великих серіях спостережень ця форма становить менше 1% бронхогенних карцинів.

При мікроскопічному дослідженні більшість цих пухлинмає будову недиференційованих форм великоклітинного раку, в яких виявляють фокуси плоскоклітинного диференціювання з утворенням перлин та ділянки залізистої диференціювання відповідні аденокарциномі зі слизоутворенням.

Карциноїдна пухлинавідноситься до пухлин APUD-системи. Зустрічається однаково часто у чоловіків та жінок у будь-якому віці, переважно у молодому та середньому. По локалізації розрізняють нейтральні та периферичні карциноїди.

Центральні карциноїдні пухлинистановлять близько 90%, виходять із сегментарних, пайових і більших бронхів. Вони мають характерний макроскопічний вид соковите сірувато-жовтого або сіро-червоного кольору поліповидне утворення з гладкою або дрібнозернистою поверхнею, покрите незміненою слизовою оболонкою, виступає в просвіт бронха (ендобронхіальний ріст). Пухлина може проростати стінку бронха і прилеглу легеневу тканину (ендоекзобронхіальний ріст). Розміри можуть бути різні: від кількох міліметрів до 10 см.

При мікроскопічному дослідженні пухлинаскладається з невеликих мономорфних клітин із вираженою слабо еозинофільною або світлою цитоплазмою. Ядра розташовані центрально, містять рівномірно розподілений хроматин та чітке ядерце. Клітини можуть бути призматичної форми з овальними, що мають чітку структуру або гіперхромними ядрами. Кількість цитоплазми та її тинкторіальні властивості варіюють, що, можливо, пов'язане з функціональним станом клітин. Іноді клітини карциноїдів стають великими з великою кількістю інтенсивно еозинофільної дрібнозернистої цитоплазми та округлим темним пухирцеподібним ядром (онкоцитарний тип). Мітози у карциноїдах рідкісні або відсутні.

У клітинах карциноїдівпри забарвленні по Гримелнусу виявляють аргірофільні гранули (цей метод результативніший, ніж забарвлення за Фонтаном Массоном). Іноді в карціоїдах можна бачити дрібні фокуси слизоутворення. При електронно-мікроскопічному дослідженні у клітинах карциноїдів постійно виявляють характерні нейросекреторні гранули з електронно-щільним центром та світлим обідком. Ці гранули виявляються також за допомогою фарбування Гримеліус при світлооптичному дослідженні. Однак гранули, діаметр яких не перевищує 500 нм, при світловій мікроскопії не визначаються.

Клітини карциноїдіврозташовуються у вигляді альвеол різних розмірів (так звані мозаїчні структури) і трабекул різної ширини (в 1-2-3 клітини). В альвеолярних та трабекулярних ділянках зустрічаються псевдозалізисті та розеткоподібні структури. У просвітах цих утворень є гомогенний, пофарбований еозином вміст, що не сприймає забарвлення на слиз. В одній пухлині можуть траплятися ділянки різної будови. У карціоїди багато судин - тонкостінних капілярів і синусоїдів. Строма ніжна з великою кількістю судин, то добре виражена, гіалінізована з ділянками костеутворення.

Проблеми в гістологічній діагностиці карциноїдіввиникають переважно щодо бронхобіопсій. Диференціювати карциноїд слід від дрібноклітинного та аденокістозного раку.

Периферичні карциноїдні пухлинистановлять близько 10%, виявляються випадково. Пухлина зазвичай розташовується в паренхімі легені у вигляді обмеженого, але не інкапсульованого вузла, м'якого, сіро-рожевого або сірувато-жовтого кольору з крововиливами. Зв'язок із бронхами не виявляється.

Гістологічна картинабільш строката, ніж при центральних карціоїдах. В одних пухлинах є такі ж, як у центральних карціоїдах, клітини і структури, в інших переважають веретеноподібні клітини, які утворюють органондні структури або розташовуються безладно, іноді симулюючи мезенхімальну пухлину. Клітини периферичних карциноїдів великі з світлішою еозинофільною цитоплазмою та поліморфними овальними ядрами. Мітози трапляються частіше, але не численні. Кількість клітин, розміри клітин та ядер, їх тинкторіальні властивості широко варіюють. За допомогою забарвлення за Гримеліусом у цитоплазмі клітин виявляються аргірофільні гранули, а при електронно-мікроскопічному дослідженні – нейросекреторні гранули. Забарвлення на слиз завжди негативне.

Карциноїдні пухлини легень, як правило, не супроводжуються розвитком карциноїдного синдрому Їх відносять до новоутворень низького ступеня злоякісності. Відомо, що як центральні, так і периферичні карциноїди можуть метастазувати в лімфатичні вузли та віддалені органи. Немає єдиної думки про залежність між частотою метастазрування та гістологічною будовою карціоїду. Проте в літературі широко застосовується термін «атипові карціоїдні пухлини», які становлять приблизно 10%. Вони нерідко за розмірами більші, ніж типові карциноїди; гістологічно відрізняються помітним ядерним та клітинним поліморфізмом, гіперхроміями ядер, вищою мітотичною активністю, порушенням гістоархітектоніки, збільшенням ділянок некрозу та крововиливів. Зазначають, що саме за цих пухлин метастази виникають частіше. Крім регіонарних лімфатичних вузлів, карциноїди метастазують у печінку (що поєднується з розвитком карциноїдного синдрому), у кістки (з розвитком остеобластичних метастазів 5-річна виживання при карциноїдній пухлині легені становить 90%).

Дедалі частіше при обстеженні жінок можна знайти патологічні зміни у жіночих репродуктивних органах. Причин цього багато і що зрештою запускає процес аномального переродження клітин - залишається загадкою. Кожен випадок захворювання індивідуальний і шукати методи боротьби з ним також необхідно, виходячи з індивідуальних особливостей пацієнтки. Залізистий рак ендометрію – найпоширеніше онкологічне порушення жіночих статевих органів.

При правильному функціонуванні шар ендометрію оновлюється щомісяця, потім він наростає і видаляється у разі незаплідненої яйцеклітини. Довжина цього періоду залежить від менструального циклу жінки. Унікальний механізм, від якого залежить продовження роду, іноді дає збій через злоякісну пухлину - залізистий рак ендометрію. Ракова пухлина починає свій розвиток із залоз слизової оболонки матки. Спровокувати злоякісний процес можуть різні причини, і сучасна медицина намагається знайти та вивчити основні з них.

Як правило, рак ендометрію розвивається в організмі жінки у віці, коли відбувається зміна гормонального фону. Це пов'язано з порушеннями у роботі ендокринних залоз, що виникли в організмі жінки під впливом зовнішніх причин.

У цей період матка вже не в змозі виконувати дітородну функцію та залізисті клітини ендометрію, що знаходяться в ній, в результаті мутацій гормонального рівня, починають безконтрольний поділ з утворенням злоякісних пухлин. Основними факторами, що викликають порушення у розвитку, у розподілі клітин та виникнення мутації в матці вважають:

  • вік жінки, оскільки порушення найчастіше спостерігаються у жінок під час менопаузи;
  • надмірна вага, через гормональну активність, якою володіє жирові тканини;
  • захворювання на цукровий діабет, особливо у поєднанні з гіпертонією та ожирінням, що є наслідком порушення вуглеводного обміну, що у свою чергу, викликане гормональними порушеннями;
  • безпліддя з порушеннями менструального циклу, підвищення гормону естрогену;
  • гормональна замісна терапія;
  • куріння, вплив канцерогенів та радіації;
  • хронічні запальні процеси в органах малого тазу та в матці;
  • наявність вірусу папіломи в організмі

Важливо! Також збільшується ймовірність виникнення залізистого раку у жінок, у поколіннях яких траплялися такі захворювання. Спадковість у разі грає велику роль, як і і залозистий рак в її найближчих родичок.

Залізисто-плоскоклітинний рак шийки матки - клініко-прогностичні характеристики захворювання

Е.К. Танрівердієва, К.І. Жордан, Т.І. Захарова, Є.В. Приходько, Л.Т. Мамедова

НДІ клінічної онкології ФДБУ РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН, Москва

Контакти: Ельнара Курбаналі кизи Танрівердієва [email protected]

Залізисто-плоскоклітинний рак є рідкісною формою раку шийки матки. Через невелику кількість спостережень залізистоплоскоклітинний рак шийки матки залишається маловивченим захворюванням, хоча перша згадка про нього відноситься ще до 1956, коли A. Glucksmann і C.D. Cherry вперше було описано аденоакантому шийки матки.

Ключові слова: залізисто-плоскоклітинний рак шийки матки, прогноз

Adenosquamous cell carcinoma of the cervix - клінічних і prognostic characteristics of the disease

E.K. Танрівердієва, К.І. Жорданія, Т.І. Захарова, Е.В. Prihodko, L.T. Мамедова

Federal State Budgetary Institution N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Російська академія медичних наук, Москва

Adenosquamous cell carcinoma of cervix є рівним способом cancer of cervix. Завдяки малому числу пояснень adenosquamous cell carcinoma of cervix remains невдовзі understood disease, крімпершого mention of it datas back to 1956, when A. Glucks-mann, and C.D. Cherry перша описана в mixed carcinoma (adenoacanthoma) uterine cervix.

Ключові слова: adenosquamous cell carcinoma of the cervix, prognosis

Вступ

Рак шийки матки (РШМ), як і раніше, займає одну з провідних позицій у структурі жіночої онкологічної захворюваності та смертності в країнах Азії, Африки та Латинської Америки, що розвиваються, і є важливою медичною та соціальною проблемою у всіх економічно розвинених країнах.

У Росії РШМ посідає 2-е місце у структурі онкогінекологічної захворюваності після раку тіла матки. За останні десятиліття захворюваність на залізистий РШМ у західних країнах збільшилася з 5 до 20-25 % від усіх випадків злоякісних новоутворень шийки матки . На сьогоднішній день стадія РШМ, розмір, гістологічний тип та диференціювання пухлини, рівень лімфоцитарної інфільтрації та метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів (ЛУ), що визначаються після оперативного лікування, мають велике значення не так в описовому, як у прогностичному плані.

Традиційно для складання прогнозу перебігу РШМ насамперед використовують такі морфологічні характеристики післяопераційного матеріалу:

Гістологічний тип пухлини;

Її розмір;

Глибина інвазії в тканини, що підлягають;

Наявність метастазів у регіонарних ЛУ.

Ь. FruЫing й а1. в 1962 р. вперше визначили поліпотентні функції резервноклітинного епіте-

лія шийки матки і виділили 2 гістологічних типу плоскоклітинного РШМ (ПлРШМ) залежно від його походження - з багатошарового плоского епітелію або з резервних клітин циліндричного епітелію.

Поява, що з'явилася в подальшому, пояснює виникнення різноманіття гістологічних форм з резервних клітин, визначає залежність вивчення особливостей стану та зміни якісних ознак цих клітин. Зокрема, резервні клітини циліндричного епітелію вважаються поліпотентними, здатними в процесі пухлинного росту утворювати багатошаровий плоский, так і залозистий епітелій .

Неоднозначність клінічного перебігу цієї злоякісної форми зумовлена ​​переважно неоднорідністю біологічних особливостей пухлини. У гістологічній класифікації ВООЗ (2003) виділено понад 20 варіантів РШМ, у тому числі плоскоклітинний та недиференційований.

Вважається, що ЖПРШМ має більш високу потенцію до лімфогенного метастазування, ніж ПлРШМ і АШМ. У свою чергу низькодиференційована слизопродукуюча АШМ і ЖПРШМ зі слизоутворенням мають схожу клінічну течію.

Гінекологія

Гінекологія

ня, і для морфолога часом вкрай важко розділити ці 2 типи пухлин.

Було виділено 3 основні форми ЖПРШМ:

Колізійний тип, що складається з повністю окремих компонентів - тканини інвазивної плоскоклітинної карциноми та залозистих елементів;

Тканини з дифузним поширенням двох злитих елементів;

Тканини, представлені в основному плоскоклітинною формою раку, але містять муцин у цитоплазматичних вакуолах.

Зазвичай вважають, що ЖПРШМ має гірший прогноз, ніж ПлРШМ. Проте Н.М. БЫ^Ыоп е! а1. не роблять такого висновку. Наукові дослідження щодо цього питання поодинокі, вкрай суперечливі та недостовірні.

Мета дослідження – вивчення впливу деяких клініко-прогностичних факторів на виживання хворих на ЖПРШМ.

матеріали та методи

До дослідження включено 156 хворих на РШМ у віці від 24 до 73 років, які отримували лікування у ФГБУ РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН у 1981-2005 pp. Основну групу дослідження склали 56 хворих на ЖПРШМ віком від 24 до 66 років, 1-ю контрольну групу - 50 пацієнток з АШМ та 2-ю контрольну групу - 50 хворих на ПЛРШМ. Проведено ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток, які проходили терапію у 1981-2001 рр., а також виконано проспективне дослідження перебігу ЖПРШМ у хворих, які отримували лікування у 2002-2005 рр.

До початку терапії усі пацієнтки пройшли повне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження у РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН. У хворих на ЖПРШМ переважали пухлини розмірами 1,1-2 (35,7 % пацієнток) та 4,1-6 (33,9 %) см, у пацієнток з АШМ - тільки пухлини розмірами 1,1-2 (32 %) см У плоскоклітинній групі переважали пухлини розмірами.< 1 см (30 % больных). Оценку стадии заболевания на дооперационном этапе проводили в соответствии с международной классификацией ТКМ (2002) и классификацией FIGO. У больных ЖПРШМ чаще всего встречались опухоли 1В1 (26,8 %) и 11В (21,4 %) стадий. В контрольных группах у пациенток с АШМ преобладали опухоли 11А (34 %), у больных

ПЛРШМ - IB (50%) стадій. З 56 хворих на ЖПРШМ при гістологічному дослідженні пухлини до початку лікування у 12 (21,4 %) був діагностований ПЛРШМ, у 2 (3,6 %) – АШМ та у 2 (3,6 %) – карцинома in situ (CIS). У 1-й контрольній групі з 50 пацієнток з АШМ при обстеженні до початку лікування у 3 (6 %) був верифікований ЖПРШМ, у 2 (4 %) – ПЛРШМ та у 2 (4 %) – CIS, а у 2-й контрольній групі з 50 хворих на ПЛРШМ у 3 (6%) була виявлена ​​CIS. У 39,2% (більшість) пацієнток з ЖПРШМ було встановлено ендофітне зростання пухлини, у 28,6% - екзофітне, у 26,8% - змішане, у 17,9% виявлено інфільтрацію параметрія, що не досягає стінок тазу, і у 8 9% спостерігалося поширення пухлинного процесу на стінки тазу. У 1-й контрольній групі переважали пухлини з ендофітною (32%), а у 2-й – з екзофітною (42%) формою зростання. Лікування хворих на РШМ проводили в залежності від поширеності пухлини та тяжкості супутньої соматичної патології. У 98,2% пацієнток із ЖПРШМ були виконані радикальні оперативні втручання та у 1,8% – паліативні. Додаткове (комбіноване та комплексне) лікування отримали 52 (92,86%) з 56 хворих на ЖПРШМ. Передопераційну терапію провели 4 (7,1 %), післяопераційну – 40 (71,4 %) та обидва види додаткового лікування – 8 (14,3 %) пацієнткам. Передопераційне лікування, що включало променеву (ЛТ) та хіміопроменеву (ХЛТ) терапію, перенесли 11 (19,6%) та 1 (1,8%) хвора відповідно. ХЛТ була проведена 3 хворим на РШМ IIB стадії та 1 пацієнтці з IIIA стадією захворювання. Хіміопроменеве лікування складалося з ЛТ у комбінації з цисплатином у дозі 40 мг/м2 щотижня протягом

Передопераційну ЛТ призначали пацієнткам з IB2-IIA стадіями, а також з IB1 стадією за наявності ехографічних ознак метастатичного ураження ЛП тазу та при IIB стадії – за наявності пришийкового інфільтрату.

Дистанційну гамма-терапію отримали 6 хворих на ЖПРШМ, внутрішньопорожнинну - 1, поєднану - 5.

Використовували 3 основні варіанти опромінення:

Дистанційне опромінення первинного вогнища та зон регіонарного метастазування у статичному чи рухомому режимі. При статичній дистанційній гамма-терапії застосовували два протилежні фігурні поля розмірами 15 х 17 або 16 х 18 см, в рухомому режимі - двоосьове маятникове опромінення на кут гойдання 180-200° при паралельних осях гойдання полями розмірами 5 х 1 . Разова осередкова доза (РОД) становила 2 Гр, сумарна (СОД) – 20-30 Гр. Операцію виконували через 12-14 днів після закінчення ЛТ;

Дистанційне опромінення тазових ЛП чотирма статичними фігурними полями розмірами

4 х 12,5 х 14 см, розташованими похило до центральної осі тіла. РІД - по 4 Гр на кожну з 4 фракцій, СОД - 16 Гр. Для впливу на первинне вогнище використовували внутрішньопорожнинну гамматерапію до та після дистанційного опромінення в дозах 10 Гр за 2 фракції на апараті Агат-В або 15-18 Гр за 2 фракції. Операцію виконували через 3-5 днів після закінчення ЛТ;

Інтенсивне концентроване дистанційне опромінення в рухомому режимі полями розмірами 4 х 10 х 12 см, кут гойдання - 90-180 °, ПІД - 5-5,5 Гр, СОД на кожен параметр - 20 Гр.

Післяопераційне лікування було проведено 48 (85,7 %) з 56 хворих на ЖПРШМ та включало хіміотерапію, ЛТ та ХЛТ у 2 (3,6 %), 43 (76,8 %) та 3 (5,4 %) пацієнток відповідно.

Результати

Середній вік 56 хворих на ЖПРШМ склав

46.7±9,7 року, захворювання найчастіше зустрічалося у жінок віком 41-60 років (71,4 % випадків). Під час дослідження 27 (48,2 %) з 56 пацієнток перебували у репродуктивному віці, 2 (3,6 %) – у пременопаузі, 22 (39,3 %) – у менопаузі та 5 (8,9 %) – у постменопаузі. . Середній вік хворих з АШМ був достовірно вищим і склав 55,1 ± 9,9 року, 74% пацієнток цієї групи були віком від 50 років. Достовірних відмінностей середнього віку між хворими на ЖПРШМ і ПЛРШМ не відзначено.

У ході окремого дослідження пацієнток із ранніми стадіями РШМ статистично достовірної різниці між показниками 5-річної виживаності у хворих на ЖПРШМ (26,3±22,5%) та АШМ (31,5±14,0%) не зареєстровано. При порівнянні рівнів безрецидивного виживання у хворих на РШМ ранніх стадій достовірно (р = 0,02) нижча 5-річна виживання була відзначена у пацієнток з ЖПРШМ (26,3 ± 22,5 %) порівняно з такою у хворих на ПЛРШМ (68, 6±16,3%).

Проте при дослідженні виживання пацієнток із запущеними стадіями було встановлено, що гістологічне будова ЖПРШМ пов'язане зі значним зниженням рівня однорічного безрецидивного виживання – 10,9 ± 14,6 % (медіана – 6,7 міс). У хворих на ПЛРШМ однорічне виживання досягало 50 ± 20,4 % (медіана – 10,5 міс), а у пацієнток з АШМ – 31,2 ± 25,2 % (медіана не досягнуто).

Загалом однорічне безрецидивне виживання хворих на ЖПРШМ становило 79,2 ± 5,6 %, 3-річна – 55,9 ± 7,1 % та 5-річна – 53,5 ± 7,2 % (медіана – 80,1 міс). . Аналогічні показники у пацієнток з ПЛРШМ та АШМ були достовірно вищими. Загальне однорічне виживання хворих на ПЛРШМ досягло

91.7 ± 4,0 %, 3-річна - 80,6 ± 5,8 % та 5-річна -

77,0 ± 6,3 %, при АШМ ці показники дорівнювали

89,7±4,4; 76,0 ± 6,3 та 72,3 ± 6,7 %.

Для виявлення прогностичних факторів прогресування ЖПРШМ та смертності від цього захворювання застосовували одно- та багатофакторний регресійний аналіз клінічних, лабораторних та морфологічних даних хворих, включених у дослідження. При побудові регресійних моделей до створення навчальної вибірки використовували дані 40 пацієнток, для екзаменаційної вибірки - дані інших 16 хворих.

До однофакторного регресійного аналізу, що враховує силу впливу кожного фактора окремо, були включені такі фактори: вікова група; стан менструальної функції; час початку статевого життя; наявність вагітності, пологів та переривань вагітності в анамнезі; наявність гінекологічних захворювань в анамнезі (крім захворювань шийки матки); наявність захворювань шийки матки в анамнезі; гінекологічні операції в області шийки матки (кріо-або лазерна деструкція, електроконізація, електрокоагуляція шийки матки, роздільне діагностичне вишкрібання); наявність соматичної патології, що супроводжує ЖПРШМ, у тому числі рак іншої локалізації; сімейний онкологічний анамнез; клінічні симптоми ЖПРШМ; локалізація, розміри та форма зростання ЖПРШМ; стан склепінь та параметрія; стан регіонарних ЛЗ; наявність інвазії пухлини в лімфатичні та кровоносні судини; наявність некрозів та крововиливів у пухлини; стадія, ступінь злоякісності ^) та гістологічний тип ЖПРШМ; вид лікування ЗПРШМ; тип та радикальність оперативного лікування ЖПРШМ; наявність перед- та післяопераційного лікування; наявність патомор-фозу пухлини.

Прогностичні фактори, здатні надавати ізольований вплив на частоту прогресування ЖПРШМ, представлені в табл. 1. Коефіцієнти значущості наведено порядку спадання.

При однофакторному аналізі було виділено лише

7 факторів, здатних надавати ізольоване статистично значуще (р< 0,05) влияние на частоту прогрессирования ЖПРШМ. Это гистологический тип, степень злокачественности и стадия ЖПРШМ, наличие опухолевого поражения параметрия, радикальность оперативного лечения ЖПРШМ и наличие в анамнезе прерываний беременности (аборты) и гинекологических операций в области шейки матки.

Таким чином, у хворих на ЖПРШМ, включених у дане дослідження, можна виділити 7 основних прогностичних факторів, кожен з яких значно підвищує частоту прогресування захворювання. До цих факторів відносять: 1) наявність ІІІ типу ЖПРШМ; 2) високий рівень злоякісності пухлини ^3); 3) Ш-ГУ стадія захворювання; 4) наявність

Гінекологія

Гінекологія

Таблиця 1. Прогностичні чинники, що надали статистично значний вплив на прогресування ЖПРШМ за результатами однофакторного аналізу

Гістологічний тип 0,297 0,002

Пухлинна поразка параметра 0,304 0,022

Ступінь диференціювання ^) 0,291 0,029

Стадія захворювання 0,277 0,039

Радикальність оперативного лікування 0,267 0,046

Переривання вагітності 0,390 0,003

Гінекологічні операції в ділянці шийки матки в анамнезі 0,268 0,046

пухлинного ураження параметрія; 5) нерадикальність оперативного лікування ЖПРШМ; 6) наявність в анамнезі переривань вагітності; 7) наявність в анамнезі гінекологічних операцій у ділянці шийки матки.

На наступному етапі статистичного аналізу було побудовано регресійну модель з різним набором факторів. При багатофакторному аналізі було відібрано 4 найбільш інформативні ознаки, що вплинули на прогресування ЖПРШМ (табл. 2). Це гістологічний тип, стадія та ступінь злоякісності ЗПРШМ, а також радикальність оперативного лікування захворювання. Інші 3 фактори, статистично значущі при однофакторному аналізі, втратили свою актуальність у результаті багатофакторного аналізу.

Таблиця 2. Прогностичні чинники, що надали статистично значний вплив на прогресування ЖПРШМ за результатами багатофакторного аналізу

Прогностичний фактор Коефіцієнт P

Гістологічний тип 0,180 0,04

Стадія захворювання 0,213 0,08

Ступінь диференціювання ^) 0,173 0,09

Радикальність оперативного лікування 0,221 0,09

Коефіцієнт детермінації моделі дорівнював 0,57% при р = 0,005. Чутливість даної моделі досягала 67%, специфічність – 86%, точність – 77%. Для екзаменаційної вибірки чутливість моделі становила 70%, специфічність – 67%, точність – 69%.

Таким чином, у хворих на ЖПРШМ, включених у дане дослідження, можна виділити 4 основні прогностичні фактори, які в сукупності статистично значуще підвищували частоту прогресування захворювання. Це, насамперед, III тип ЖПРШМ (у хворих з III гістологічним типом ЖПРШМ безрецидивна виживання була мінімальною: 1-річна – 68,4 ± 15,0 %, 3-річна – 31,3 ± 15,0 % та 5- літня - 21,7 ± 13,1 %, медіана - лише 24,4 міс), а також III-IV стадії захворювання (однорічне безрецидивне виживання всіх хворих на ЖПРШМ, які отримали комплексне лікування, становило лише 10,9 ± 14,6 %, медіана - 6,7 міс), високий рівень злоякісності пухлини ^3) і не-радикальність оперативного лікування ЖПРШМ.

Для визначення прогностичних факторів, що вплинули на частоту смертності хворих на ЖПРШМ, нами було проведено аналогічний одно- та багатофакторний аналіз із побудовою регресійної моделі. Вагові коефіцієнти чинників, які надали статистично значний вплив на частоту смертності, представлені порядку спадання в табл. 3.

Таблиця 3. Прогностичні фактори, що надали статистично значний вплив на частоту смертності від ЗПРШМ

Прогностичний фактор Коефіцієнт P

Однофакторний аналіз:

стадія захворювання 0,330 0,013

розмір пухлини 0,326 0,014

пухлинна поразка параметрія 0,248 0,065

Багатофакторний аналіз:

стадія захворювання 0,353 0,006

У хворих на ЖПРШМ, включених у це дослідження, за результатами однофакторного аналізу можна назвати 2 основних прогностичних чинника, кожен із яких сам собою значно підвищував частоту смертності хворих: 1) III-IV стадії захворювання; 2) великий розмір пухлини. Крім того, виявлено тенденцію до статистичної достовірності підвищення частоти смертності за наявності такого фактора ризику, як пухлинне ураження параметрія.

Багатофакторний регресійний аналіз дозволив нам виділити лише один значущий фактор, який вплинув на частоту смертності. Це стадія ЗРПШМ (див. табл. 3).

Побудована регресійна модель мала коефіцієнт детермінації 0,42 при р = 0,006, що дозволяє використовувати її практично. Чутливість даної моделі - 47%, специфічність - 94%, точ-

ність - 78%. Для екзаменаційної вибірки чутливість моделі становила 60%, специфічність – 90%, точність – 81%.

Висновок

З урахуванням отриманих результатів можна зробити висновок про те, що при ранніх стадіях захворювання виживання хворих на ЖПРШМ має подібні показники з виживанням пацієнток з АШМ на тих же стадіях (26,3 ± 22,5 та 31,5 ± 14,0 % відповідно). При

пізніх стадіях виживання хворих на ЖПРШМ гірше, ніж виживання пацієнток з АШМ (10,9±14,6 та 31,2±25,2% відповідно). ПлРШМ загалом має більш сприятливий прогноз, ніж АШМ та ЖПРШМ.

Дані, представлені в цьому огляді, свідчать про актуальність теми та необхідність проведення подальших, більш детальних та глибоких досліджень у цій галузі та розгляду питання про те, що всі випадки ЖПРШМ повинні інтерпретуватися як високоагресивні.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології. Л.: Медицина, 1989.

2. Давидов М.І., Аксель Є.М. Статистика злоякісних новоутворень у Росії та країнах СНД у 2006 р. Вестн РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН 2008; 19 (2).

3. Hopkins M.P., Smith H.O. Chapter ІІ. Adenocarcinoma of the cervix.

In: Gynecologic cancer. Controversies in management. Ed. by Gershenson D.M. et al., 2004. P. 149-60.

4. Wang S.S., Sherman M.E., Hildesheim A. Cervical adenocarcinoma і squamous cell carcinoma incidence trends між bíлою woman і black woman в США на 1976-2000. Cancer 2004; 100: 1035-44.

5. Бохман Я.В. Клінічна онкологія для сімейного лікаря. СПб., 1995. С. 62-9.

6. Aoki Y., Sasaki M., Watanabe M., et al. Високо-ризикова група в незмінних пацієнтів з періодом IB, IIA, і IIB cervical carcinoma після radical hysterectomy і postoperative pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2000; 77: 305-9.

7. Fruhling L., Korn R., LaVillaureix J. et al. La myoendocardite chronique fibroelastique du nouveau-ne et du nourisson. Ann D'anat Pathol 1962; 7 (1).

8. Яковлєва ІА., Чорний А.П., Ботнар Е.Р. Епітелій шийки матки в процесі малігнізації. Кишинів: Штіінця, 1981.

9. Platz C.E., Benda J.A. Femall genetal tract cancer. Cancer 1995; 75: 270-94.

10. Hale RJ, Wiicox F.L, Buskley C.H. та ін. Prognostic factors in uterine cervical carcinoma: A clinicopathological analysis.

Int J Gynecol Cancer 1991; 1:1923.

11. Yazigi R., Sandstad J., Munoz A.K. та ін. Adenosquamous carcinoma of the cervix:

prognosis in stage IB. Obstet Gynecol 1990; 75: 1012-5.

12. Fujiwara H., Mitchell M.P., Arseneau J. Clear cell adenosquamous carcinoma

of the cervix. Cancer 1995; 76 (9): 1591-600.

13. Harrison TA, Sevin B.U., Koechli O. et al. Adenosquamous carcinoma of cervix: prognosis in early stage disease treated by radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1993; 50:310-5.

14. Shingleton H.M., Bell M.S., Fremgen A. та ін. Чи є вони дійсно різними в природних women with squamous cell carcinoma, adenocarsinoma, і adenosquamous cell carcinoma of cervix? Cancer 1995; 76: 1948-55.

15. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шийки матки. Кишинів: Штіінця, 1991.

16. Новик В.І. Епідеміологія та профілактика раку шийки матки. Медлайн-експрес, 2008; (5): 36-41.

17. Реброва О.Ю. Статистичний аналіз медичних даних. Використання пакета прикладних програм Statistica.

М: МедіаСфера, 2003.

18. Соколовський P.M. Carcinoma in situ шийки матки. У кн.: Питання патологічної анатомії (праці ЛСДМІ). Л., 1963.

19. Ульріх Є.А., Урманчеєва А.Ф. Онкологічні аспекти замісної менопаузальної гормональної терапії Практ онкол 2009; 10 (2): 76-83.

20. Чіссов В.І., Дар'ялова Л.С. Клінічні поради. Онкологія. М.: Геотар-Медіа, 2006.

21. Хмельницький О.К. Цитологічна

та гістологічна діагностика захворювань шийки та тіла матки СПб.: СОТІС, 2000.

22. Юнкер В.І., Григор'єв С.Г. Математико-статистична обробка

даних медичних досліджень. 2-ге вид., дод. СПб.: ВМедА, 2005.

23. American Cancer Society: Cancer facts and figures 2007. Atlanta, 2007. www.cancer.org

24. Christopherson W.M., Nealon N.,

Gray L.A. Неінвазивний precursor lesions of adenocarcinoma і змішаний adenosquamous carcinoma of cervix uteri. Cancer 1979; 44: 975-83.

25. Farley JH, Hickey KW, Carlson JW.

та ін. Adenosquamous histology predicts a poor outcome для пацієнтів з розширеним-стазі, але не early-stage, cervical carcinoma. Конференція: Armed Forces District Meeting, Hawaii, 19 October 2002.

26. Gallup D.G., Harper R.H., Stock R.J.

Достатня прогнозія в пацієнтів з аденоскальмусальним селективним карциномом з cervix. Obstet Gynecol 1985; 65: 416-22.

27. Ishikawa H., Nakanishi T., Inoue T., Kuzuya K. Prognostic factors adenocarcinoma of uterine cervix. Gynecol Oncol 1999; 73: 42-6.

28. Look K.Y., Brunetto V.L., Clarke-Pearson D.L. та ін. На аналітичній структурі типу в пацієнтів з агресивно проміжним періодом IB carcinoma of cervix: Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996; 63: 304-11.

29. Steiner G., Friedell H. Adenosquamous carcinoma in situ of the cervix. Cancer 1965; 7: 807-10.

30. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X. та ін. International trends in incidence of cervical cancer: I. Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int J Cancer 1998; 75: 536-45.

31. Waggoner S.E. Cervical cancer. Lancet 2003; 361: 2217-25.