У більшості реанімаційних хворих невідома речовина, що спричинила отруєння. Це багато в чому ускладнює вибір раціональної терапії. І тому всім хворим з гострим отруєнням, що надійшли у відділення реанімації, необхідно:

1) катетеризувати або пунктирувати вену для проведення інфузійної терапії;

2) ввести постійний катетер у сечовий міхур;

3) завести зонд у шлунок.

Кров, сечу та шлунковий вміст (промивні води) відразу ж надсилають до центру отруєння або будь-якої лабораторії, де можуть провести хімічне дослідження. Після визначення токсичного препарату стає можливим введення антидотів (протиотрут). Але терапія антидотами є лише частиною лікувальних заходів, які по можливості одночасно проводять при лікуванні гострих отруєнь.

Видалення токсичних речовин з організму

1. Промивання шлункачерез зонд проводиться у всіх випадках, навіть якщо після отруєння пройшло 8-10 год. Після введення товстого шлункового зонда відсмоктують невелику кількість вмісту (якщо є) для хімічного аналізу. Промивання проводять велику кількість води (10-15 л) кімнатної температури. Необхідно підкреслити, що для промивання використовують лише воду, що запобігає можливій хімічній реакції з невідомою отрутою.

2. Форсований діурез.Одним із найдоступніших і найефективніших методів видалення токсичної речовини з кровоносного русла є метод форсованого діурезу. Форсований діурез досягається введенням великої кількості рідини та призначенням діуретиків. Протягом години переливають 2 л рідини (5% розчину глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію), потім вводять діуретики (манітол, лазикс). Після введення діуретиків продовжують інфузійну терапію розчинами, які містять електроліти. Загалом обсяг перелитої рідини становить 3-5 л.

При проведенні цього методу вдається досягти обсягу сечовиділення до 600-1000 мл сечі на годину, що сприяє виведенню токсичних речовин з організму, а також запобігає розвитку гострої ниркової недостатності.

Метод протипоказаний при серцево-судинній недостатності та порушенні функції нирок. Необхідно контролювати вміст електролітів (калій, натрій, кальцій) у крові, оскільки форсований діурез супроводжується значним виділенням електролітів із сечею.

3. Екстракорпоральний гемодіалізза допомогою апарату "штучна нирка". Принцип діалізу - вибіркове проникнення різних речовин через напівпроникну мембрану (целофан).

4. Гемосорбція – перфузія крові через активоване вугілля або інші сорбенти з наступною сорбцією токсичних речовин.

5. Перитонеальний діаліз.Введення антидотів (протиотрут).

Симптоматична терапія

1. Підтримка тієї функції організму, яка вибірково уражається цим токсичним препаратом.

2. Проведення при необхідності реанімаційних заходів (при отруєнні оксидами азоту та фосгеном виникає токсичний набряк легень; при отруєннях антифризом, сулемою, оцтовою есенцією може розвинутись гостра ниркова недостатність; при отруєннях акрихіном, грибами виникає токсичний гепатит).

1. Припинення надходження отрути до організму хворого.

2. Прискорене виведення отрути з організму, застосування антидотної терапії, методів детоксикаційної терапії.

3. Симптоматична терапія, спрямовану корекцію життєво важливих функцій організму.

Лікування має етіотропний характер.

Методи детоксикаційної терапії (за Є.А.Лужніковим)

I. Методи стимуляції природних процесів очищення організму. А. Стимуляція виведення

Очищення шлунково-кишкового тракту:

блювотні засоби (апоморфін, іпекакуана),

промивання шлунка (просте, зондове),

промивання кишечника (зондовий лаваж 500 мл/кг - 30 л, клізма),

проносні засоби (сольові, олійні, рослинні), фармакологічна стимуляція перистальтики кишечника (KCI + пітуїтрин, серотонін-адипінат).

Форсований діурез:

водно-електролітне навантаження (пероральне, парентеральне), осмотичний діурез (сечовина, манітол, сорбітол), салуретичний діурез (лазікс).

Лікувальна гіпервентиляція легень.

Б. Стимуляція біотрансформації

Регуляція ферментативної функції гепатоцитів:

ферментативна індукція (зіксорин, фенобарбітал),

ферментативна інгібіція (левоміцетин, циметидин).

Лікувальна гіпер-або гіпотермія (пірогенал).

Гіпербарична оксигенація.

В. Стимуляція активності імунної системи крові, ультрафіолетова фізіогемотерапія.

Фармакологічна корекція (тактивін, мієлопід).

ІІ. Антидотна (фармакологічна) детоксикація. Хімічні протиотрути (токсикотропні): контактної дії,

парентеральної дії

Біохімічні протиотрути (токсикокінетичні). Фармакологічні антагоністи (симптоматичні). Антитоксична імунотерапія.

ІІІ. Методи штучної фізико-хімічної детоксикації. Аферетичні:

плазмозамінні препарати (гемодез),

гемаферез (заміщення крові),

плазмаферез,

лімфаферез, перфузія лімфатичної системи

Діалізні та фільтраційні.

Екстракорпоральні методи:

гемо-(плазмо-, лімфо-) діаліз,

ультрафільтрація,

гемофільтрація,

гемод іафільтрація.

Інтракорпоральні методи:

перитонеальний діаліз,

кишковий діаліз.

Сорбційні.

Екстракорпоральні методи:

гемо-(плазмо-, лімфо-) сорбція,

аплікаційна сорбція,

біосорбція (селезінка), алогенні клітини печінки.

Інтракорпоральні методи: ентеросорбція. Фізіо- та хіміогемотерапія: ультрафіолетове опромінення крові, лазерне опромінення крові,

магнітна обробка крові,

електрохімічне окиснення крові (гіпохлорит натрію), озоногемотерапія.

При пероральному отруєнні обов'язковим та екстреним заходом

тиєм є промивання шлунка через зонд незалежно від часу, що минув з моменту інтоксикації. Хворих із порушенням свідомості/неадекватною поведінкою необхідно надійно фіксувати; у хворих з порушенням глоткових рефлексів і коматозному стані попередньо проводиться інтубація трахеї.

При отруєнні рідинами, що припікають, промивання шлунка через зонд є обов'язковим в перші години після прийому отрути. Наявність крові в промивних водах не є протипоказанням для цієї процедури. У цих випадках зонд перед введенням рясно змащують вазеліновим маслом, підшкірно вводять 1 мл 1% розчину промедолу або омнопону.

Нейтралізація в шлунку кислоти розчином лугу неефективна, а використання для цього гідрокарбонату натрію значно погіршує стан хворого внаслідок значного розширення шлунка вуглекислим газом, що утворився. Проносні засоби при отруєнні отрутою, що припікає, не вводять, всередину 4-5 разів на день дають рослинне масло.

При отруєння кристалами КМпО 4 промивання шлунка проводиться за тією ж схемою. Для очищення слизової губ, ротової порожнини, язика використовують 1% розчин аскорбінової кислоти.

При отруєнні бензином, гасом та іншими нафтопродуктами перед промиванням у шлунок необхідно ввести 100-150 мл вазелінової олії, а потім промити за звичайною схемою.

При тяжких формах отруєнь у хворих, які перебувають у несвідомому стані (отруєння фосфорорганічними інсектицидами, снодійними та ін.), промивання шлунка проводять повторно, 2-3 рази на першу добу після отруєння, оскільки у зв'язку з різким уповільненням резорбції при коматозному стані у шлунково - кишечнику може депонуватися значна кількість токсичної речовини з повторним всмоктуванням.

Після закінчення промивання в шлунок як проносний засіб можна ввести сірчанокислу магнезію або при отруєнні жиророзчинними речовинами 100 мл вазелінової олії. Необхідно також очистити кишечник за допомогою сифонних клізм. При отруєння отрутами, що припікають, ці заходи протипоказані.

Протипоказано призначення блювотних засобів та викликання блювання роздратуванням задньої стінки глотки у хворих у сопорозному та несвідомому стані, а також при отруєнні отруями, що припікають. Для адсорбції токсичних речовин, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, всередину до і після промивання шлунка застосовують активоване вугілля з водою у вигляді кашки (ентеросорбція).

При укусах змій, підшкірному чи внутрішньом'язовому введенні токсичних доз лікарських засобів місцево використовують холод на 6-8 годин. Показано також введення в місце ін'єкції 0,1% розчину адреналіну та циркулярна новокаїнова блокада вище за місце влучення токсинів.

При отруєнні через шкірні покриви хворий має бути звільнений від одягу, шкіру необхідно ретельно промити теплою водою з милом.

При отруєнні через кон'юнктиву очі промивають легким струменем теплої води, використовуючи 20-грамовий шприц. Потім кон'юнктивальний мішок вводиться 1% розчин новокаїну або 0,5% розчин дикаїну з адреналіну гідрохлоридом (1:1000).

При інгаляційних отруєннях слід передусім винести потерпілого із зони ураженої атмосфери, укласти, забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від одягу, що стискує, дати інгаляцію кисню. Лікування проводять залежно від речовини, що спричинила отруєння. Персонал, що працює у зоні ураження, повинен мати індивідуальні засоби захисту.

При надходженні токсичних речовин у пряму кишку промивають її за допомогою очисної клізми.

Для видалення токсичних речовин із кровоносного русла найчастіше застосовують метод форсованого діурезу, що полягає у проведенні водного навантаження з наступним введенням осмотичних діуретиків або салуретиків. Метод показаний при більшості отруєнь водорозчинними отрутами, коли їх виведення здійснюється переважно нирками.

Першим етапом форсованого діурезу є гемодилюція (розведення крові), покликана знизити концентрацію токсичної речовини, і олужування, в умовах якого збільшується швидкість переходу токсичних речовин із тканин до крові. З цією метою виробляють пункцію та катетеризацію вени за Сельдінгером. Використовують гемодилютанти короткочасної дії (0,9% ізотонічний розчин натрію хлориду; розчин Рінгера, а також інші розчини електролітів або суміші електролітів, розчини глюкози 5,10%). Другим етапом є запровадження сечогінних препаратів з метою стимуляції діурезу. У класичному варіанті як сечогінні використовуються осмотичні діуретики, такі як сечовина та манітол. Однак нині лідируючим препаратом став лазікс. Він вводиться у дозі 40 мг після введення 150-200 мл інфузійних розчинів. При використанні лазиксу відзначаються значні втрати електролітів, тому лікування необхідно проводити під суворим контролем водно-електролітної рівноваги. Під час проведення форсованого діурезу необхідний постійний облік обсягу введених розчинів та виведеної сечі. При підборі інфузійних рас-

творів слід ПАМ'ЯТАТИ у тому. що для деяких отрут (зокрема для фосфорорганічних сполук) небажано лужування, тому що в лужному середовищі інтенсивніше відбувається процес "летального синтезу", тобто утворення продуктів, більш токсичних, ніж вихідна речовина.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою та хронічною серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс), а також при порушенні функції нирок.

Гемодіаліз з використанням апарату "штучна нирка" є ефективним методом лікування гострих отруєнь речовинами, що діалізуються (барбітурати, саліцилати, метиловий спирт тощо), особливо в ранньому періоді інтоксикації з метою прискореного виведення токсичних речовин з організму.

Гемодіаліз при отруєнні солями важких металів і миш'яком потрібно проводити у поєднанні зі специфічною терапією (внутрішньовенне введення в момент діалізу 5% розчину унітіолу), що дає можливість попередити розвиток гострої ниркової недостатності.

Гемодіаліз (гемофільтрація, гемодіафільтрація) широко застосовують при лікуванні гострої ниркової недостатності, що виникла під дією нефротоксичних отрут.

Протипоказанням до застосування гемодіалізу є серцево-судинна недостатність (колапс, токсичний шок).

Перитонеальний діаліз використовують для прискореного виведення з організму токсичних речовин, що мають здатність депонуватися в жирових тканинах або міцно зв'язуватися з білками плазми.

Виконання операції перитонеального діалізу можливе за умов будь-якого хірургічного стаціонару. Перитонеальний діаліз проводять уривчастим методом після вшивання в черевну стінку спеціальної фістули. Через фістулу за допомогою поліетиленового катетера в черевну порожнину вводять рідину, що діалізує. Кількість рідини, яка потрібна для одноразового промивання черевної порожнини, залежить від віку дитини.

Особливість цього методу полягає у можливості його застосування навіть при явищах гострої серцево-судинної недостатності, що вигідно відрізняється від інших способів прискореного виведення токсичних речовин з організму.

Гемосорбційна детоксикація за допомогою перфузії крові хворого через спеціальну колонку із сорбентом є найбільш ефективним методом видалення ряду токсичних речовин із організму. Метод застосовується за умов спеціалізованого стаціонару.

Операція заміщення крові реципієнта кров'ю донора показана при гострих отруєннях деякими хімічними речовинами, що викликають токсичне ураження крові - утворення метгемоглобіну (анілін), тривале зниження активності холінестерази (фосфорорганічні інсектициди), масивний гемоліз (миш'яків) (амітриптилін, беллоид, фероцирон) та рослинними отрутами (бліда поганка) та ін.

Для заміщення крові використовується одногрупна резус-сумісна індивідуально підібрана донорська кров. Позитивний ефект спостерігається після заміщення 25% ОЦК. Оптимальним є заміщення 100% ОЦК.

У середньому ОЦК = 70-75мл/кг маси тіла.

Для виведення крові у потерпілого проводять пункцію та катетеризацію яремної чи підключичної вени. Видаляється певна порція крові (не більше 3% ОЦК одноразово) і натомість вводиться така сама кількість донорської крові. Швидкість заміщення трохи більше 25 - 30% ОЦК на годину. Внутрішньовенно вводять гепарин. При використанні донорської крові, що містить цитрат натрію, вводять внутрішньовенно 10 мл розчину гідрокарбонату натрію і 1 мл 10% розчину глюконату кальцію на кожні 100 мл перелитої крові. Після операції необхідний контроль електролітного балансу крові, а наступного дня – дослідження загального аналізу сечі та загального аналізу крові.

Операція протипоказана при серцево-судинній недостатності.

Детоксикаційний плазмаферез розрахований на видалення токсичних речовин з плазми крові та передбачає вилучення плазми крові хворого та заміщення її відповідними розчинами (альбумін, поліамін, гемодез, розчини електролітів та ін) або повернення її в організм після очищення різними методами (фільтрація, сорбція). До переваг плазмаферезу слід віднести відсутність шкідливого впливу на гемодинаміку.

10. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь ЛІКАЛЬНИМИ ЗАСОБИМИ1

10. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь ЛІКАЛЬНИМИ ЗАСОБИМИ1

Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні 2) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками.

Для лікування отруєнь хімічними речовинами створено спеціальні токсикологічні центри та відділення. Основне завдання при лікуванні гострих отруєнь полягає у видаленні з організму речовини, що спричинила інтоксикацію. При тяжкому стані пацієнтів цьому мають передувати загальнотерапевтичні та реанімаційні заходи, спрямовані на забезпечення функціонування життєво важливих систем – дихання та кровообігу.

Принципи детоксикації полягають у наступному. Насамперед необхідно затримати всмоктування речовини на шляхах введення. Якщо речовина частково або повністю всмокталася, слід прискорити її виведення з організму, а також скористатися антидотами для знешкодження та усунення несприятливих ефектів.

А) ЗАТРИМКА ВСмоктування ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ В КРОВ

Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин внутрішньо. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Промивають шлунок кілька разів (через 3-4 години) до повного очищення його від речовини.

Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника.

Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою).

При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз).

При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування її з місця введення можна сповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення

1 Цей розділ стосується загальної токсикології.

2 Від латів. suicidum- самогубство (sui - себе, caedo- Вбиваю).

речовини, а також охолодження цієї області (на шкірну поверхню поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові та створює венозний застій у галузі введення речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини.

Б) ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ

Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.

Метод форсованого діурезуполягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). В окремих випадках олужнення або підкислення сечі (залежно від властивостей речовини) сприяє більш швидкому виведенню речовини (за рахунок зменшення його реабсорбції у ниркових канальцях). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові. У разі використання цього методу слід підтримувати електролітний баланс, який може бути порушений внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцево-судинній недостатності, вираженому порушенні функції нирок та небезпеці розвитку набряку мозку або легень форсований діурез протипоказаний.

Крім форсованого діурезу, використовують гемодіаліз або перитонеальний діаліз 1 . При гемодіалізі(Штучна нирка) кров проходить через діалізатор з напівпроникною мембраною і значною мірою звільняється від не пов'язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.

Перитонеальний діаліз полягає у промиванні порожнини очеревини розчином електролітів. Залежно від характеру отруєння використовують певні діалізуючі рідини, що сприяють найшвидшому виведенню речовин у порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Незважаючи на високу ефективність цих методів, вони не є універсальними, тому що не всі хімічні сполуки добре діалізуються (тобто не проходять через напівпроникну мембрану діалізатора при гемодіалізі або через очеревину при перитонеальному діалізі).

Одним із методів детоксикації є гемосорбція.У цьому випадку токсичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з білками крові). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію організму при отруєннях антипсихотичними засобами, анксіолітиками, фосфорорганічними сполуками та ін. .

При лікуванні гострих отруєнь використовується також заміщення крові.У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання цього методу при отруєнні речовинами, що діють безпосередньо на кров, наприклад, що викликають метгемоглобінообразо-

1 Діаліз (від грец. dialysis- Відділення) - відділення колоїдних частинок від розчиненої речовини.

вання (так діють нітрити, нітробензоли та ін). Крім того, метод дуже ефективний при отруєнні високомолекулярними сполуками, що міцно зв'язуються з білками плазми. Операція заміщення крові протипоказана при різких порушеннях кровообігу, тромбофлебіті.

За останні роки при лікуванні отруєнь деякими речовинами набув поширення плазмаферез 1 ,при якому проводиться видалення плазми без втрати формених елементів крові з наступним заміщенням донорської плазмою або розчином електролітів з альбуміном.

Іноді з метою детоксикації через грудну лімфатичну протоку видаляють лімфу. (лімфорея).Можливі лімфодіаліз, лімфосорбція.Великого значення ці методи для лікування гострих отруєнь лікарськими речовинами немає.

Якщо отруєння сталося речовинами, що виділяються легкими, то форсоване дихання є одним із важливих способів лікування такої інтоксикації (наприклад, засобами інгаляційного наркозу). Гіпервентиляцію можна викликати стимулятором дихання карбогеном, а також штучним диханням.

Посилення біотрансформації токсичних речовин у організмі під час лікування гострих отруєнь істотну роль не грає.

В) УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ

Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів 2 .

Антидотами називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, що інактивують отрути за допомогою хімічної або фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо) 3 . Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють з ними нетоксичні комплекси (наприклад, унітіол, D-пеніциламін, СаNа 2 ЕДТА). Відомі антидоти, які вступають у реакцію з речовиною та вивільняють субстрат (наприклад, оксими - реактиватори холінестерази; аналогічним чином діють антидоти, що застосовуються при отруєнні метгемоглобінутворюючими речовинами). Широко використовують при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами, налоксон при отруєнні морфіном тощо). Зазвичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють із тими самими рецепторами, як і речовини, які викликали отруєння. Перспективне створення специфічних антитіл щодо речовин, що особливо часто є причиною гострих отруєнь.

Чим раніше розпочато лікування гострого отруєння антидотами, тим воно ефективніше. При поразках тканин, органів і систем організму, що розвинулися, і в термінальних стадіях отруєння результативність терапії антидотами невелика.

1 Від грец. plasma- плазма, aphairesis- відібрання, взяття.

2 Від грец. antidoton- Протиотрута.

3 Більш точно антидотами називають ті протиотрути, які взаємодіють з отрутами за фізико-хімічним принципом (адсорбція, утворення опадів або неактивних комплексів). Протиотрути, дія яких заснована на фізіологічних механізмах (наприклад, антагоністична взаємодія на рівні субстрату-мішені), за цією номенклатурою позначають антагоністами. Однак при практичному застосуванні всі протиотрути незалежно від принципу їхньої дії зазвичай називають антидотами.

Г) СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь

Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо великого значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.

Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо. З появою небажаних симптомів, що обтяжують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін та ін.). Велику увагу слід приділяти кислотноосновному стану і при виникають порушення проводити необхідну його корекцію. При лікуванні ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисамін, а при алкалозі - амонію хлорид. Так само важливо підтримувати водно-електролітний баланс.

Таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних заходів у поєднанні з симптоматичною та, якщо виникає необхідність, реанімаційною терапією.

Д) ПРОФІЛАКТИКА гострих отруєнь

Головне завдання – попередження гострих отруєнь. Для цього необхідно обґрунтовано виписувати лікарські засоби та правильно зберігати їх у медичних закладах та в домашніх умовах. Так, не слід тримати медикаменти у шафах, холодильнику, де знаходиться їжа. Місця зберігання лікарських засобів повинні бути недоступними для дітей. Недоцільно зберігати вдома препарати, у яких немає потреби. Не можна застосовувати лікарські засоби, термін придатності яких минув. Препарати, що використовуються, обов'язково повинні мати відповідні етикетки з назвами. Природно, що приймати більшість лікарських засобів слід лише за рекомендацією лікаря, суворо дотримуючись їхнього дозування. Це особливо важливо для отруйних та сильнодіючих препаратів. Самолікування, як правило, неприпустимо, тому що воно нерідко буває причиною гострих отруєнь та інших несприятливих ефектів. Важливе значення має дотримання правил зберігання хімічних речовин та роботи з ними на хіміко-фармацевтичних підприємствах та у лабораторіях, що займаються виготовленням лікарських препаратів. Виконання цих вимог може значно зменшити частоту гострих отруєнь лікарськими засобами.

Фармакологія: підручник. - 10-те вид., Випр., Перераб. та дод. – Харкевич Д. А. 2010. – 752 с.

Основні принципи детоксикації при настанні отруєння лікарськими засобами полягають у наступному:

1. Необхідно забезпечити пацієнтові затримку всмоктування в кров токсичної речовини, що надійшла в організм.

2. Слід спробувати видалити токсичну речовину з організму пацієнта.

3. Необхідно усунути дію речовини, що вже всмокталася отруйної організм.

4. І звичайно, необхідна буде адекватна симптоматична терапія будь-яких проявів гострого отруєння.

1) Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом, прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Для затримки всмоктування речовин з кишечникадають адсорбуючі засоби та проносні. Крім того, проводять промивання кишківника.

Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, завдано на шкіру або слизові оболонки,необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою).

При попаданні токсичних речовин через легеніслід припинити їхню інгаляцію

При підшкірному введеннітоксичної речовини всмоктування її з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї області (на шкірну поверхню поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут,

2) Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.

Метод форсованого діурезуполягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові.

При гемодіалізі (штучна нирка) кров проходить через діалізатор з напівпроникною мембраною і значною мірою звільняється від не пов'язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.

Перитонеальний діалізполягає у промиванні порожнини очеревини розчином електролітів

Гемосорбція. У цьому випадку токсичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з білками крові).

Заміщення крові. У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання цього методу при отруєнні речовинами, що діють безпосередньо на кров,

3) Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів.

Антидотаминазивають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, які інактивують отрути за допомогою хімічної чи фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо)

4) Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо. З появою небажаних симптомів, що обтяжують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін та ін.). Велику увагу слід приділяти кислотноосновному стану і при виникають порушення проводити необхідну його корекцію. При лікуванні ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисамін, а при алкалозі - амонію хлорид. Так само важливо підтримувати водно-електролітний баланс.

Таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних заходів у поєднанні з симптоматичною та, якщо виникає необхідність, реанімаційною терапією.

Незалежно від отруйної речовини лікування всіх гострих отруєнь здійснюється за наступними принципами:

1. Оцінка вітальних функцій та корекція виявлених порушень.

2. Припинення надходження отрути до організму.

3. Видалення отрути, що не всмокталася.

4. Застосування антидотів.

5. Видалення отрути, що всмокталася.

6. Симптоматична терапія.

1. Оцінку стану проводять за алгоритмом «АВДЕ».

«А» - відновлення прохідності дихальних шляхів.

"В" - ефективна вентиляція. При необхідності проводячи допоміжну вентиляцію або за потреби штучну вентиляцію легень (ШВЛ) через інтубаційну трубку.

"С" - оцінка кровообігу. Оцінюють фарбування шкірних покривів, артеріальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), сатурацію (SpO 2), дані електрокардіографії (ЕКГ), діурез. Виробляють катетеризацію вен та постановку сечового катетера, за потреби ― відповідну медикаментозну корекцію.

"D" - оцінка рівня свідомості. Пригнічення свідомості найчастіше ускладнення отруєнь. При пригніченні свідомості необхідно виконати інтубацію трахеї, оскільки часто поєднується з депресією дихання. Крім того, пригнічення кашльового та блювотного рефлексів може призвести до розвитку аспірації.

Наявність вираженого збудження судоми також вимагають медикаментозного лікування.

За наявності порушень свідомості слід проводити диференціальну діагностику з травмами ЦНС, гіпоглікемією, гіпоксемією, гіпотермією, інфекціями ЦНС, навіть якщо діагноз очевидний.

«Е» ― повторна оцінка стану хворого та адекватності виконуваних дій. Проводять її після кожної маніпуляції.

2. Попередження попадання отрути в організмздійснюється на етапі першої допомоги. Необхідно:

Видалити потерпілого з атмосфери, що спричинила отруєння;

При надходженні отрути через шкіру (бензин, ФОС) обмити шкіру проточною водою з милом. (При отруєнні ФОС можна обробити шкіру 2-3% розчином нашатирного спирту або 5% розчином питної соди (гідрокарбонат натрію); потім 70% етиловим спиртом і знову проточною водою з милом). Слід уникати розтирання шкіри.

При попаданні отрути на слизову оболонку очей рекомендується промити очі ізотонічним розчином натрію хлориду.

3. Видалення отрути, що не всмокталася.Основний шлях видалення отрути із шлунково-кишкового тракту - промивання шлунка. Однак при отруєнні грибами, ягодами, препаратами у формі великих таблеток спочатку (до промивання шлунка) доцільно викликати блювоту (якщо такої не було) шляхом натискання на корінь язика, щоб видалити великі фрагменти. Протипоказання до рефлекторного виклику блювання: отруєння речовинами, що ушкоджують слизову оболонку, судомна готовність і судоми, порушення свідомості та кома.

Промивання шлунка є обов'язковою складовою лікарської допомоги, промивають шлунок незалежно від терміну експозиції отрути. Абсолютних протипоказань для цього методу немає. При отруєнні деякими отрутами процедура промивання має певні обмеження. Так при отруєнні отруями, що припікають, промивання можливе тільки в першу годину, т.к. надалі ця процедура може призвести до перфорації шлунково-кишкового тракту. При отруєнні барбітуратами промивання шлунка проводять у перші 2-3 години, потім тонус гладкої мускулатури знижується, можливе відкриття кардіального сфінктера та регургітація, тому надалі проводиться лише відсмоктування вмісту шлунка.

У пацієнтів у несвідомому стані промивання шлунка проводиться після інтубації трахеї, т.к. можлива аспірація. Здійснюється промивання через зонд, постановку якого виробляють перорально, що дозволяє використовувати товстіший зонд. Глибину стояння визначають на відстані від краю зубів до мечоподібного відростка. Для промивання використовують прохолодну водопровідну воду, одноразовий об'єм рідини у дорослих не > 600 мл, у дітей віком до 1 року – 10 мл/кг, після 1 року – 10 мл/кг + 50 мл на кожний наступний рік. Вміст шлунка зливають та відправляють на токсикологічне дослідження. Загальний обсяг рідини – не< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.

Після промивання шлунка необхідно ввести в шлунок з орбенти: активоване вугілля – 0,5-1,0/кг у вигляді порошку. Повторне призначення активованого вугілля проводять метою переривання ентерогепатичної циркуляції.

Поряд із вугіллям зазвичай рекомендуються проносні- вазелінове масло 0,5-1 мл/кг, можливе застосування 10-20% розчину магнію в дозі 250 мг/кг. необхідно якнайшвидше вивести цей комплекс. Протипоказанням до призначення проносних: отруєння залізом, алкоголем, відсутність перистальтики, нещодавно перенесені операції на кишечнику.

Для видалення отрути, що не всмокталася, з кишечника можливе проведення кишкового лаважу, постановка високих сифонних клізм.

4. Специфічна (фармакологічна) антидототерапія.

Радикальна нейтралізація отрути та ліквідація наслідків її дії в багатьох випадках можуть бути досягнуті за допомогою антидотів. Антидот – це препарат, здатний усунути або послабити специфічну дію ксенобіотика за рахунок його іммобілізації (наприклад, хелатоутворювачами), зменшення проникнення отрути до ефекторних рецепторів шляхом зниження його концентрації (наприклад, адсорбентами) або протидії на рівні рецептора (наприклад, фармакологічними антагоністами). Універсального антидоту немає (виняток – активоване вугілля - неспецифічний сорбент).

Специфічні антидоти є для невеликої кількості токсикантів. застосування антидотів – далеко не безпечний захід, деякі з них викликають серйозні побічні реакції, тому ризик призначення антидотів має бути порівнянний з ефектом його застосування.

Призначаючи антидот, слід керуватися основним принципом – його застосовують лише за наявності клінічних ознак отруєння тим речовиною, котрим призначений даний антидот.

Класифікація антидотів:

1) Хімічні (токсикотропні) антидоти впливають на фізико-хімічний стан речовини у ШКТ (активоване вугілля) та гуморальному середовищі організму (унітіол).

2) Біохімічні (токсикокінетичні) антидоти ызабезпечують вигідну зміну метаболізму токсичних речовин в організмі або напрямки біохімічних реакцій, у яких вони беруть участь, не впливаючи на фізико-хімічний стан самої токсичної речовини (реактиватори холінестерази при отруєнні ФОС, метиленовий синій при отруєнні метгемоглобіноутворювачами, етанол).

3) Фармакологічні (симптоматичні) антидоти надають лікувальну дію в силу фармакологічного антагонізму з дією токсину на ті самі функціональні системи організму (атропін при отруєнні фосфорорганічними сполуками (ФОС), прозерин при отруєнні атропіном).

4) Антитоксична імунотерапія набула найбільшого поширення для лікування отруєнь тваринними отрутами при укусах зміями та комахами у вигляді антитоксичної сироватки (протизміїна – «антигюрза», «антикобра», полівалентна протизміїна сироватка; протикаракуртова; імунна сироватка проти препаратів дигіталісадіги

Антидотна терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній, токсикогенній фазі гострих отруєнь, тривалість якої різна і залежить від токсикокінетичних особливостей цієї токсичної речовини. Антидотна терапія відіграє істотну роль у профілактиці станів незворотності при гострих отруєннях, але не має лікувального впливу при їх розвитку, особливо в соматогенній фазі цих захворювань. Антидотна терапія відрізняється високою специфічністю, і тому може бути використана лише за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу цього виду гострої інтоксикації.

5. Видалення отрути, що всмокталася.здійснюється посиленням природної та використанням штучної детоксикації організму, а також за допомогою антидотної детоксикації.

Стимуляції природної детоксикації досягається шляхом стимуляції виведення, біотрансформації та активності імунної системи.