Лікування опікових ран препарати. Сучасні методи лікування опіків та опікової хвороби. Лікування мокнучого опіку

Опік– пошкодження тканин, викликане місцевим впливом високих температур (понад 55-60 С), агресивними хімічними речовинами, електричним струмом, світловим та іонізуючим випромінюванням. По глибині ураження тканин виділяють 4 ступені опіку. Великі опіки призводять до розвитку так званої опікової хвороби, небезпечної смертю через порушення в роботі серцево-судинної та дихальної систем, а також виникнення інфекційних ускладнень. Місцеве лікування опіків може проводитись відкритим або закритим способом. Воно обов'язково доповнюється знеболюючим лікуванням, за показаннями – антибактеріальною та інфузійною терапією.

Загальні відомості

Опік– пошкодження тканин, викликане місцевим впливом високих температур (понад 55-60 С), агресивними хімічними речовинами, електричним струмом, світловим та іонізуючим випромінюванням. Легкі опіки – найпоширеніша травма. Тяжкі опіки посідають друге місце за кількістю смертельних наслідків внаслідок нещасного випадку, поступаючись лише дорожньо-транспортним пригодам.

Класифікація

По локалізації:

• опіки шкірних покривів;
• опіки очей;
• інгаляційні ушкодження та опіки дихальних шляхів.

По глибині поразки:

• І ступінь. Неповне ушкодження поверхневого шару шкіри. Супроводжується почервонінням шкіри, незначним набряком, пекучим болем. Одужання через 2-4 дні. Опік гоїться без сліду.
• ІІ ступінь. Повне ушкодження поверхневого шару шкіри. Супроводжується пекучим болем, утворенням невеликих пухирів. При розтині бульбашок оголюються яскраво-червоні ерозії. Опіки гояться без утворення рубців протягом 1-2 тижнів.
• ІІІ ступінь. Пошкодження поверхневих та глибоких шарів шкіри.
• ІІІА ступінь. Глибокі шари шкіри частково пошкоджені. Відразу після травми утворюється суха чорна або коричнева кірка – опіковий струп. При ошпарюванні струп білувато-сірий, вологий і м'який.

Можливе формування великих, схильних до злиття бульбашок. При розтині бульбашок оголюється строката ранова поверхня, що складається з білих, сірих і рожевих ділянок, на якій у подальшому при сухому некрозі формується тонкий струп, що нагадує пергамент, а при вологому некрозі утворюється волога сірувата плівка фібрина.

Хвора на чутливість пошкодженої ділянки знижена. Загоєння залежить від кількості острівців, що збереглися, неушкоджених глибоких шарів шкіри на дні рани. При малій кількості таких острівців, а також при подальшому нагноєнні рани самостійне загоєння опіку сповільнюється або стає неможливим.

• IIIБ ступінь. Загибель всіх шарів шкіри. Можливе пошкодження підшкірної жирової клітковини.
• IV ступінь. Обвуглювання шкіри та підлягаючих тканин (підшкірно-жирової клітковини, кісток та м'язів).

Опіки I-IIIА ступеня вважаються поверхневими і можуть загоюватися самостійно (якщо не відбулося вторинне поглиблення рани внаслідок нагноєння). При опіках IIIБ та IV ступеня потрібне видалення некрозу з наступною шкірною пластикою. Точне визначення ступеня опіку можливе лише у спеціалізованому медичному закладі.

За типом ушкодження:

Термічні опіки:

• Опіки полум'ям. Як правило, ІІ ступеня. Можливе ураження великої площі шкіри, опік очей та верхніх дихальних шляхів.
• Опіки рідиною. Переважно ІІ-ІІІ ступінь. Як правило, характеризуються малою площею та великою глибиною поразки.
• Опіки пором. Велика площа та невелика глибина поразки. Часто супроводжуються опіком дихальних шляхів.
• Опіки розпеченими предметами. II-IV ступінь. Чітка межа, значна глибина. Супроводжуються відшаруванням пошкоджених тканин під час припинення контакту з предметом.

Хімічні опіки:

• Опіки кислотою. При дії кислоти відбувається коагуляція (згортання) білка у тканинах, що зумовлює невелику глибину ураження.
• Опіки лугом. Коагуляції в даному випадку не відбувається, тому пошкодження може досягати значної глибини.
• Опіки солями важких металів. Зазвичай поверхневі.

Променеві опіки:

• Опіки внаслідок дії сонячних променів. Зазвичай I, рідше – ІІ ступінь.
• Опіки внаслідок дії лазерної зброї, повітряних та наземних ядерних вибухів. Викликають миттєве ураження частин тіла, звернених у бік вибуху, можуть супроводжуватися опіками очей.
• Опіки внаслідок дії іонізуючого випромінювання. Як правило, поверхневі. Погано гояться через супутню променеву хворобу, при якій підвищується ламкість судин і погіршується відновлення тканин.

Електричні опіки:

Мала площа (невеликі ранки в точках входу та виходу заряду), велика глибина. Супроводжуються електротравмою (ураженням внутрішніх органів при дії електромагнітного поля).

Площа поразки

Тяжкість опіку, прогноз та вибір лікувальних заходів залежать не тільки від глибини, а й від площі опікових поверхонь. При обчисленні площі опіків у дорослих у травматології використовують «правило долоні» та «правило дев'яток». Відповідно до «правила долоні», площа долонної поверхні пензля приблизно відповідає 1% тіла її господаря. Відповідно до «правила дев'яток»:

• площа шиї та голови становить 9% від усієї поверхні тіла;
• груди – 9%;
• живіт – 9%;
• задня поверхня тулуба – 18%;
• одна верхня кінцівка – 9%;
• одне стегно – 9%;
• одна гомілка разом зі стопою – 9%;
• зовнішні статеві органи та промежину – 1%.

Тіло дитини має інші пропорції, тому «правило дев'яток» та «правило долоні» до неї застосовувати не можна. Для розрахунку площі опікової поверхні у дітей використовується таблиця Ланда та Броуера. У спеціалізованих мед. Установах площу опіків визначають за допомогою спеціальних плівкових вимірювачів (прозорих плівок з мірною сіткою).

Прогноз

Прогноз залежить від глибини та площі опіків, загального стану організму, наявності супутніх травм та захворювань. Для визначення прогнозу використовується індекс тяжкості ураження (ІТП) та правило сотні (ПС).

Індекс тяжкості поразки

Застосовується у всіх вікових групах. При ІТП 1% поверхневого опіку дорівнює 1 одиниці тяжкості, 1% глибокого опіку – 3 одиниці. Інгаляційні поразки без порушення дихальної функції – 15 одиниць, порушенням функції дихання – 30 одиниць.

Прогноз:

• сприятливий – менше 30 од.;
• відносно сприятливий – від 30 до 60 од.;
• сумнівний – від 61 до 90 од.;
• несприятливий - 91 і більше од.

За наявності комбінованих уражень та тяжких супутніх захворювань прогноз погіршується на 1-2 ступені.

Правило сотні

Зазвичай застосовується для хворих віком понад 50 років. Формула розрахунку: сума віку у роках + площа опіків у відсотках. Опік верхніх дихальних шляхів прирівнюють до 20% ураження шкіри.

Прогноз:

• сприятливий – менше 60;
• щодо сприятливий – 61-80;
• сумнівний - 81-100;
• несприятливий – понад 100.

Місцеві симптоми

Поверхневі опіки до 10-12% та глибокі опіки до 5-6% протікають переважно у формі місцевого процесу. Порушення діяльності інших органів та систем не спостерігається. У дітей, людей похилого віку та осіб з тяжкими супутніми захворюваннями «кордон» між місцевим стражданням і загальним процесом може знижуватися вдвічі: до 5-6% при поверхневих опіках і до 3% при глибоких опіках.

Місцеві патологічні зміни визначаються ступенем опіку, періодом часу з моменту травми, вторинною інфекцією та деякими іншими умовами. Опіки І ступеня супроводжуються розвитком еритеми (почервоніння). Для опіків ІІ ступеня характерні везикули (невеликі бульбашки), для опіків ІІІ ступеня – булли (великі міхури з тенденцією до злиття). При відшаруванні шкіри, мимовільному розтині або знятті міхура оголюється ерозія (яскраво-червоно червона поверхня, що кровоточить, позбавлена ​​поверхневого шару шкіри).

При глибоких опіках утворюється ділянка сухого чи вологого некрозу. Сухий некроз протікає більш сприятливо, виглядає як чорна або коричнева кірка. Вологий некроз розвивається при великій кількості вологи в тканинах, значних ділянках та великій глибині ураження. Є сприятливим середовищем для бактерій, що часто поширюється на здорові тканини. Після відторгнення ділянок сухого та вологого некрозу утворюються виразки різної глибини.

Загоєння опіку відбувається у кілька стадій:

• І стадія. Запалення, очищення ран від загиблих тканин. 1-10 добу після травми.
• ІІ стадія. Регенерація заповнення рани грануляційною тканиною. Складається із двох підстадій: 10-17 доба – очищення рани від некротичних тканин, 15-21 добу – розвиток грануляцій.
• ІІІ стадія. Формування рубця, закриття рани.

У важких випадках можливий розвиток ускладнень: гнійного целюліту, лімфаденіту, абсцесів та гангрени кінцівок.

Загальні симптоми

Великі поразки викликають опікову хворобу – патологічні зміни з боку різних органів прокуратури та систем, у яких порушується білковий і водно-сольовий обмін, накопичуються токсини, знижуються захисні сили організму, розвивається опікове виснаження. Опікова хвороба у поєднанні з різким зниженням рухової активності може викликати порушення функцій дихальної, серцево-судинної, сечовивідної системи та шлунково-кишкового тракту.

Опікова хвороба протікає поетапно:

І етап. Опіковий шок. Розвивається через сильний біль і значну втрату рідини через поверхню опіку. Небезпека для життя хворого. Триває 12-48 годин, в окремих випадках – до 72 години. Короткий період збудження змінюється наростаючою загальмованістю. Характерна спрага, м'язове тремтіння, озноб. Свідомість сплутана. На відміну від інших видів шоку, артеріальний тиск підвищується чи залишається у межах норми. Почастішає пульс, зменшується виділення сечі. Сеча стає коричневою, чорною або темно-вишневою, набуває запаху гару. У важких випадках можлива непритомність. Адекватне лікування опікового шоку можливе лише у спеціалізованому мед. установі.

ІІ етап. Опікова токсемія. Виникає при всмоктуванні в кров продуктів розпаду тканин та бактеріальних токсинів. Розвивається на 2-4 добу з моменту ушкодження. Триває від 2-4 до 10-15 діб. Температура тіла підвищена. Хворий збуджений, його свідомість сплутана. Можливі судоми, марення, слухові та зорові галюцинації. На цьому етапі проявляються ускладнення з боку різних органів та систем.

З боку серцево-судинної системи – токсичний міокардит, тромбози, перикардит. З боку шлунково-кишкового тракту - стресові ерозії та виразки (можуть ускладнюватися шлунковою кровотечею), динамічна кишкова непрохідність, токсичний гепатит, панкреатит. З боку дихальної системи - набряк легень, ексудативний плеврит, пневмонія, бронхіт. З боку нирок – пієліт, нефрит.

ІІІ етап. Септикотоксемія. Зумовлена ​​великою втратою білка через ранову поверхню та реакцією організму на інфекцію. Триває від кількох тижнів до кількох місяців. Рани з великою кількістю гнійного відокремлюваного. Загоєння опіків припиняється, ділянки епітелізації зменшуються чи зникають.

Характерна пропасниця з великими коливаннями температури тіла. Хворий млявий, страждає від порушення сну. Апетит відсутній. Відзначається значне зниження ваги (у тяжких випадках можлива втрата 1/3 маси тіла). М'язи атрофуються, зменшується рухливість суглобів, посилюється кровоточивість. Розвиваються пролежні. Смерть настає від загальних інфекційних ускладнень (сепсису, пневмонії). При сприятливому варіанті розвитку подій опікова хвороба закінчується відновленням, під час якого рани очищаються та закриваються, а стан хворого поступово покращується.

Перша допомога

Необхідно якнайшвидше припинити контакт з ушкоджуючим агентом (полум'ям, парою, хімічною речовиною тощо). При термічних опіках руйнування тканин через їх нагрівання триває деякий час після припинення руйнівного впливу, тому обпалену поверхню потрібно охолоджувати льодом, снігом або холодною водою протягом 10-15 хвилин. Потім акуратно, намагаючись не пошкодити рану, зрізають одяг та накладають чисту пов'язку. Свіжий опік не можна змащувати кремом, олією чи маззю – це може ускладнити подальшу обробку та погіршити загоєння рани.

При хімічних опіках потрібно промити рану проточною водою. Опіки лугом промивають слабким розчином лимонної кислоти, опіки кислотою – слабким розчином питної соди. Опік негашеним вапном водою промивати не можна, натомість слід використовувати олію. При великих і глибоких опіках хворого необхідно укутати, дати знеболювальне та тепле пиття (краще содово-сольовий розчин або лужну мінеральну воду). Потерпілого з опіком слід якнайшвидше доставити до спеціалізованого меду. установа.

Лікування

Місцеві лікувальні заходи

Закрите лікування опіків

Насамперед проводять обробку опікової поверхні. З пошкодженої поверхні видаляють сторонні тіла, шкіру навколо рани обробляють антисептиком. Великі бульбашки підрізають і випорожнюють, не видаляючи. Шкіра, що відшарувалась, прилипає до опіку і захищає ранову поверхню. Обпаленої кінцівки надають високе становище.

На першій стадії загоєння застосовують препарати з знеболювальною та охолоджувальною дією та лікарські засоби для нормалізації стану тканин, видалення ранового вмісту, профілактики інфекції та відторгнення некротичних ділянок. Використовують аерозолі з декспантенолом, мазі та розчини на гідрофільній основі. Розчини антисептиків та гіпертонічний розчин застосовують тільки при наданні першої допомоги. Надалі їх використання недоцільно, оскільки пов'язки швидко висихають і перешкоджають відтоку вмісту з рани.

При опіках IIIА ступеня струп зберігають до моменту самостійного відторгнення. Спочатку накладають асептичні пов'язки, після відторгнення струпа – мазеві. Мета місцевого лікування опіків на другій та третій стадії загоєння – захист від інфекції, активізація обмінних процесів, покращення місцевого кровопостачання. Застосовують лікарські засоби з гіперосмолярною дією, гідрофобні покриття з воском і парафіном, що забезпечують збереження епітелію, що росте, при перев'язках. При глибоких опіках проводиться стимуляція відторгнення некротичних тканин. Для розплавлення струпа використовують саліцилову мазь та протеолітичні ферменти. Після очищення рани виконують шкірну пластику.

Відкрите лікування опіків

Проводиться у спеціальних асептичних опікових палатах. Опіки обробляють розчинами, що висушують, антисептиків (розчин марганцівки, діамантового зеленого та ін.) і залишають без пов'язки. Крім того, зазвичай зазвичай лікують опіки промежини, особи та інших областей, на які складно накласти пов'язку. Для обробки ран у цьому випадку використовують мазі з антисептиками (фурацилінова, стрептоміцинова).

Можлива комбінація відкритого та закритого способів лікування опіків.

Загальні лікувальні заходи

У пацієнтів зі свіжими опіками підвищується чутливість до аналгетиків. У ранньому періоді найкращий ефект забезпечується частим введенням малих доз знеболюючих препаратів. Надалі може знадобитися збільшення дози. Наркотичні анальгетики пригнічують дихальний центр, тому запроваджуються травматологом під контролем дихання.

Підбір антибіотиків здійснюється на підставі визначення чутливості мікроорганізмів. Профілактично антибіотики не призначають, оскільки це може призвести до утворення стійких штамів, несприйнятливих до антибактеріальної терапії.

У ході лікування необхідно відшкодувати великі втрати білка та рідини. При поверхневих опіках понад 10% та глибоких понад 5% показана інфузійна терапія. Під контролем пульсу, діурезу, артеріального та центрального венозного тиску пацієнту вводять глюкозу, поживні розчини, розчини для нормалізації кровообігу та кислотно-лужного стану.

Реабілітація

Реабілітація включає в себе заходи щодо відновлення фізичного (лікувальна гімнастика, фізіотерапія) та психологічного стану пацієнта. Основні засади реабілітації:

• ранній початок;
• чіткий план;
• виключення періодів тривалої нерухомості;
• постійне нарощування рухової активності.

Після закінчення періоду первинної реабілітації визначається необхідність додаткової психологічної та хірургічної допомоги.

Інгаляційні поразки

Інгаляційні ураження виникають у результаті вдихання продуктів горіння. Найчастіше розвиваються в осіб, які отримали опіки у замкнутому просторі. Ускладнюють стан потерпілого, можуть становити небезпеку для життя. Збільшують ймовірність розвитку пневмонії. Поряд із площею опіків та віком хворого є важливим фактором, що впливає на результат травми.

Інгаляційні поразки поділяються на три форми, які можуть зустрічатися разом та окремо:

Отруєння чадним газом.

Окис вуглецю перешкоджає зв'язуванню кисню з гемоглобіном, викликає гіпоксію, а при великій дозі та тривалій експозиції – смерть потерпілого. Лікування – штучна вентиляція легень із подачею 100% кисню.

Опіки верхніх дихальних шляхів

Опік слизової порожнини носа, гортані, глотки, надгортанника, великих бронхів та трахеї. Супроводжується захриплістю голосу, утрудненим диханням, виділенням мокротиння з кіптявою. При бронхоскопії виявляється почервоніння та набряк слизової оболонки, у важких випадках – бульбашки та ділянки некрозу. Набряк дихальних шляхів наростає і досягає свого піку на другу добу після травми.

Ураження нижніх відділів дихальних шляхів

Пошкодження альвеол та дрібних бронхів. Супроводжується утрудненням дихання. За сприятливого результату компенсується протягом 7-10 днів. Може ускладнитися пневмонією, набряком легень, ателектазами та респіраторним дистрес-синдромом. Зміни на рентгенограмі помітні лише на 4 день після травми. Діагноз підтверджується при зниженні парціального тиску кисню в артеріальній крові до 60 мм і нижче.

Лікування опіків дихальних шляхів

Здебільшого симптоматичне: інтенсивна спірометрія, видалення секрету з дихальних шляхів, вдихання зволоженої повітрокисневої суміші. Профілактичне лікування антибіотиками є неефективним. Антибактеріальна терапія призначається після бакпосіву та визначення чутливості збудників з мокротиння.

Опік – це пошкодження тканин внаслідок дії високої температури, хімічних речовин, опромінення. Це найпоширеніша травма, яку можна отримати у побуті. Особливо це стосується термічних опіків.

Напевно, немає людини, яка хоча б раз у житті не ошпарилася окропом або не обпіклася розпеченою олією. Лікування неважких опіків шкіри можна проводити і в домашніх умовах, не завжди потрібно бігти до лікаря.

Більшість таких ушкоджень відбувається за кілька днів. Але потрібно знати, як полегшити біль, як прискорити загоєння і в яких випадках все ж таки потрібно звертатися за медичною допомогою.

Як найчастіше люди отримують опіки

• Половина всіх випадків – це контакт із відкритим вогнем (пожежі, багаття, полум'я у печі, займання бензину).
• У 20% - це ошпарювання окропом або парою.
• У 10% – це контакт із гарячими предметами.
• 20% - інші фактори (кислоти, луги, обгорання на сонці, електричний струм).

Кожен третій обпалений – це дитина. Найчастіше (у 75% випадків) обпалюються руки та кисті.

Які вони бувають

По причині:

• Термічні.
• Хімічні.
• електричні.
• Променеві.

І та ІІ ступеня відносяться до поверхневих опіків, при цьому уражається тільки верхній шар шкіри – епідерміс. При неускладненому перебігу вони гояться, не залишаючи рубців.

III і IV ступеня - це глибокі опіки, з пошкодженням всіх шарів шкіри, і тканин, що підлягають. Гоїться з утворенням грубого рубця.

Які опіки можна лікувати вдома

Вдома можна лікувати:

• Опіки 1 ступеня у дорослих, що не перевищують 10% площі тіла;
• опіки 2 ступеня, що не перевищують 1% тіла.

Як визначити ступінь?

Опік 1 ступеня - проявляється набряком, почервонінням шкіри, хворобливістю, чутливістю при дотику, можуть бути дрібні пухирі.

2 ступінь характеризується приєднанням до перерахованих вище симптомів великих бульбашок, наповнених рідиною.

Як визначити площу?

Найпростіший спосіб визначити площу опікової поверхні будинку – це метод долоні. Площа долоні людини умовно приймається за 1% від площі всього тіла.

У яких випадках по допомогу потрібно звертатися негайно?

Як лікувати опіки вдома

1. Припинити контакт із обпікаючим фактором. Збити полум'я на одязі, відсторонитися від вогню. При опіку окропом негайно зняти одяг, що стикається з тілом. Кинути гарячий предмет.
2. Охолодити опікову поверхню. Найкраще це зробити під проточною водою температурою 10-18 градусів. Можна опустити кінцівку в ємність із водою чи накласти вологу серветку. Охолоджувати потрібно від 5 до 10 хвилин, при хімічному опіку промивання проточною водою до 20 хвилин (крім опіків негашеним вапном). Охолодження має знеболюючий ефект, а також попереджає поширення нагрівання здорових тканин на кордоні з опіком.
3. Знеболення. При сильному болю можна прийняти парацетамол, ібупрофен, кетанів, анальгін та інші анальгетики.
4. Місцеве лікування. Основна мета при лікуванні опіків – захистити поверхню від попадання мікробів, знеболити та прискорити відновлення пошкодженого шару шкіри. Застосовують просто стерильні серветки, спеціальні серветки від опіків, спреї та мазі, що сприяють загоєнню.
5. Загальне лікування. Не зайвим буде приймати загальнозміцнюючі препарати, а також дотримуватись правильної дієти для того, щоб опік зажив швидше і без наслідків. Рекомендовано збільшити в раціоні кількість білка (м'ясо, риба, молочні продукти), а також овочів та фруктів, багатих на вітаміни. Додатково можна приймати вітамін С та Аевіт. Рекомендовано більше пити.

Аптечні препарати

Отже, ви отримали опік окропом чи олією. Охолодили його, оцінили, що він невеликий і неглибокий, стан загалом задовільний, можна полікуватися вдома. Варто заглянути до аптечки. У передбачливих та запасливих там може бути хоча б упаковка стерильних серветок та пантенол.

Що можна спитати в аптеці?

Не потрібно купувати все відразу, для лікування невеликих опіків іноді достатньо однієї стерильної пов'язки, трохи змоченої антисептиком і пантенолом. У здорової людини все загоїться без застосування додаткових засобів. Якщо немає стерильних бинтів, можна чисту тканину пропрасувати гарячою праскою.

Скільки буде гоїтися

Поверхневі опікові ушкодження 1 ступеня гояться без наслідків за 3-4 дні. Може залишитись невелика пігментація, яка також з часом зникне.

Лікування опіків 2 ступеня з бульбашками займе більше часу. Міхура поступово спадається, рідина розсмоктується. Може статися так, що міхур лопнув з утворенням ерозії, це потребує додаткового лікування антибактеріальними мазями. Лівомеколь (130 руб) або Воскопранпов'язка з маззю левомеколь (5 х 75 см 350 руб, 10х10 см 1100 руб), Сільвацин, Діоксізол. Пов'язку потрібно міняти через день. Загоюється такий опік на 10-12 день також без утворення рубця.

Якщо під час лікування посилюється почервоніння, набряк, біль, з'являються гнійні виділення з рани – це свідчення інфікування і привід звернутися до лікаря.

Що робити не потрібно і чому

Народні засоби у лікуванні

Порад із лікування опіків народними засобами безліч. Не варто їм усім довіряти безоглядно. Але деякі з них можуть стати в нагоді, якщо опік отриманий далеко від будинку і від аптечки, або якщо людина любить лікуватися натуральними засобами без «всякої хімії».

Відомо, що багато рослин мають антисептичні властивості. Тут головним принципом буде «не зашкоди». Найбільш безпечні народні засоби:

• Сік сирої картоплі. Одну середню картоплину натерти на тертці, покласти кашку в марлю і прикласти до обпаленого місця на 10-15 хвилин.
• Морквяна примочка. Замість картоплі натирається сира морква, що використовується так само, як у попередньому рецепті.
• Чорний чи зелений чайзаварити окропом, остудити до кімнатної температури, змочити серветку в заварці і прикласти до опіку.
• Мазь із календулою. 3 столові ложки сухої календули заварити окропом, дати настоятися 15 хвилин, процідити. Отриманий настій змішати з вазеліном у пропорції 1:2. Наносити 2 десь у день обпалену поверхню. Зберігати у холодильнику.
• Сухі квітки липизалити окропом (1 столова ложка на склянку води). Настояти близько години, процідити. Прикладати 2-3 десь у день до висихання.
• За цим принципом можна приготувати відвар з будь-якої трави або суміші трав, що мають протизапальну дію: ромашки, календули, шавлії, череди, подорожника.

Зміст статті: classList.toggle()">розгорнути

Після виникнення опіку протягом тривалого часу відбувається загоєння уражених тканин. У деяких випадках не відзначається висихання ранової поверхні, а навпаки її намокання. Мокнуча рана при опіку має особливості лікування, які необхідно враховувати. Чим лікувати мокну рану після опіку? Що робити, якщо місце опіку мокне? Про це та багато іншого ви прочитаєте у нашій статті.

Чому рана після опіку не гоїться і мокне

Відкрита опікова рана є місцем накопичення патогенних мікроорганізмів. При правильному лікуванні та нормальному функціонуванні імунної системи людини організм успішно бореться з бактеріями, вірусами та грибками. Однак якщо захисні сили ослаблені, відбувається активне розмноження мікроорганізмів.

Однією з причин мокнучої рани після опіку є активне розмноження та життєдіяльність патогенної мікрофлори.

Намокання опіку також відбувається через скупчення лімфи в навколишніх тканинах та проникнення рідини з кровоносних судин у ранову порожнину. Це норма у перші 2 – 3 доби після опіку, але потім рана має почати сохнути. Коли пухир, заповнений рідиною, лопається, рана також зволожується. Але це тимчасове явище.

Є групи пацієнтів, які схильні до утворення мокнучих опіків.:

• За наявності цукрового діабету. У пацієнтів з таким діагнозом загоєння будь-яких ран проходить важко та довго;
• При імунодефіцитних станах (ревматоїдний артрит, ВІЛ та інші);
• Люди похилого віку. У разі регенерація відбувається значно повільніше.

Симптоми мокнучої опікової рани

При розвитку мокнучого опіку на перший план виділяються місцеві симптоми запалення:

• Болючість, яка посилюється при пальпації країв рани;
• Навколо рани шкірні покриви змінюють колір. Вони стають червоними;
• Невелика припухлість рани;
• Пухка грануляція, що заповнює рану;
• З рани постійно виділяється ексудат. Через що постійно намокає пов'язка.

Слід зазначити, що тяжкість та вираженість патологічних симптомів залежить від ступеня тяжкості опіку. При опіках 2 ступеня ознаки виражені неяскраво. При глибоких пошкодженнях відзначається рясне виділення ексудату, який нерідко носить гнійний характер.

Біль у цьому випадку може бути дуже вираженим. Якщо належне лікування у разі не проводиться, то інфекція поширюється межі опікової рани. У важких випадках розвивається загальне зараження організму – сепсис.

Правила обробки ранової поверхні

При виникненні опіку, що мокне, потрібні часті перев'язки з відповідною обробкою. Схема обробки мокнучої рани:

• Перев'язка та обробка проводиться у відповідному приміщенні (перев'язувальна);
• Інструменти та перев'язувальний матеріал повинні бути стерильними;
• Стара пов'язка знімається акуратно, не завдаючи болю пацієнту. Після чого використаний перев'язувальний матеріал міститься в ємність, заповнену дезінфікуючим засобом;
• Перев'язка проводиться лікарем та медсестрою;
• Якщо рана глибока, проводиться її промивання, щоб ретельно видалити гнійний ексудат;
• За потреби лікар виконує ревізію рани;

Схожі статті

• Опік обробляється розчинами антисептика, які не мають дратівливої ​​дії на тканини (Хлоргексидин, Фурацилін, Перекис водню і так далі);
• Краї рани обробляються спиртовими антисептиками (йод, спирт медичний тощо);
• При необхідності проводять ультрафіолетове опромінення ран;
• У рану закладають лікарські засоби залежно від стадії перебігу запального процесу. При сильному намоканні рани використовують засоби, що підсушують, у вигляді порошків, які мають у складі антибактеріальні засоби;
• Накладається бинтова пов'язка.

Слід зазначити, що перев'язка робиться кілька разів на добу в залежності від ступеня промокання та забруднення пов'язки. На початку запального процесу перев'язка здійснюється до 4 разів на добу.

Що не можна робити при мокнучій рані після опіку:

• Торкати поверхню опіку руками;
• Використовувати ватудля накладання пов'язки. При безпосередньому накладенні вати на рану її ворсинки затримуватимуться на відкритій поверхні. Це призведе до ще більшого відділення ексудату та розвитку сильного запалення;
• Промивати опікову рану водою;
• Використовувати при перев'язуванні мазіна основі жиру та олій. Такі препарати створюють парниковий ефект, що тільки посилює патологічний процес. Мокнуча рана повинна «дихати», тобто до неї необхідно забезпечити доступ кисню, інакше запалення посилюється;
• Травмувати ранову поверхню під час проведення перев'язок;
• Із силою відривати бинти від рани.Якщо перев'язувальний матеріал присох до ранової поверхні, необхідно рясно полити його будь-яким не спиртовим антисептиком. У міру розмокання матеріал відлипне від рани;
• Займатися самолікуванням та самостійно призначати та скасовувати лікарські засоби.

Лікування мокнучого опіку

Лікування мокнучих ран після опіку залежить від стадії перебігу патологічного процесу. У лікуванні мокнучої рани виділяють 3 стадії.:

• Запалення. На цій стадії патологічного процесу клінічна картина яскрава. Зазначається рясне виділення ексудату;
• Регенерація. Коли опік підсихає, починається активна робота з утворення нових клітин (епітелізація). Ранева поверхня покривається ніжною та тонкою молодою шкірою;
• Рубцювання.Завершальний етап загоєння опіку, коли нова шкіра стає міцною. У деяких випадках утворюються величезні рубці.

Тривалість кожного етапу залежить від:

• віку та загального стану здоров'я пацієнта;
• Правильності лікування;
• Своєчасності звернення по медичну допомогу.

Підсушуючі мазі

Мазі, що мають підсушуючий ефект, застосовують у фазі активного запалення, коли виділяється ексудат у великій кількості.

Препарати, які допоможуть підсушити опік, що мокне.:

• Лівомеколь.Ця мазь має інтенсивну антибактеріальну, протизапальну дію. Перевагою даної є те, що вона зберігає свою ефективність навіть у присутності гнійного та сукровичного ексудату. Мазь слід наносити на пошкоджену поверхню під пов'язку до 2 разів на добу;

Крім мазей підсушити рану, що мокне, допоможе Перекис водню. Її рекомендується використовувати під час кожної перев'язки.

• Цинкова мазьне тільки підсушує опік, але ще й не дає розмножуватися гнійним бактеріям. Мазь наноситься на оброблену антисептиком рану до 4 разів на добу. При невеликих опіках поверх мазі не потрібно накладення пов'язок. Якщо опікова рана велика і глибока, то поверх мазі накладається бинтова пов'язка;
• Аргосульфан- Мазь зі сріблом. Застосовується при лікуванні мокнучого опіку 2 та 3 ступеня тяжкості до 3 разів на добу. Мазь наноситься на опік під пов'язку, так і без неї.

Ранозагоювальні засоби

Ранозагоювальні засоби використовуються у формі мазей та порошків:

• Лівосин.Ця мазь має наступні дії: антибактеріальну, протизапальну, ранозагоювальну, знеболювальну. Мастити мокнутий опік потрібно 1 раз на добу;
• Солкосеріл. Мазь і допомагає покращити живлення та дихання пошкоджених тканин. Тканини відновлюються швидше. У фазі запалення рекомендується використовувати препарат у формі гелю, коли рана висихає, можна використовувати мазь;

• Банеоцин(у формі мазі та порошку). Лікування проводиться в активну фазу запалення. Порошок рівномірно розподіляється по поверхні мокнучого опіку 1 раз на добу. Мазь також можна використовувати як у період активного виділення ексудату, так і в період загоєння. Мазь використовують до 3 разів на добу під пов'язку;
• Повідон-йоду формі гелю та розчину для місцевого застосування. Цей препарат на основі йоду має регенеруючу та протизапальну властивість. Розчин розводять у воді та обробляють їм ранову поверхню.

Антисептичні розчини

Антисептики широко застосовуються при лікуванні рани, що мокне, після опіку. Обробляти мокнучу рану після опіку можна наступними засобами:

• Мірамістін- Універсальний антисептик, який може впоратися з великою кількістю патогенних мікроорганізмів. розпорошується на рану при кожній перев'язці та обробці;
• Хлоргексидин.Цей антисептик широкого спектра дії, який також активний щодо грибків. Розчин використовують для промивання та зрошення ранової поверхні;
• Стрептоциду вигляді порошку. Це антибактеріальний засіб, який розподіляється на рановій поверхні після попередньої обробки рани одним із розчинів антисептика;
• Перекис воднюпідсушує та згубно впливає на анаеробні бактерії. Перекис використовують для промивання та обробки ран при кожній перев'язці.

Препарати при регенерації

У процесі загоєння використовують препарати, що сприяють:

• Поліпшення живлення тканин;
• прискорення епітелізації;
• Загоєнню пошкоджених тканин;
• Зволоження уражених ділянок.

Препаратом вибору у разі є . У період активної регенерації використовують мазь чи крем.

Препарат наноситься на рану 1 – 2 рази на день. Тривалість лікування індивідуальна, її визначає лікар. Мазі та гелі також застосовуються при опіках:

• Бепантен мазь.Усуває запалення, допомагає відновити зруйновані тканини. наноситься на очищену рану як під пов'язку, так і без неї.
• Актовегіну формі таблеток та розчину для ін'єкцій. Він допомагає покращити кровообіг у місці ушкодження. У формі мазі, гелю та крему препарат використовується місцево. Причому цей препарат не лише прискорює загоєння, а й підсушує ранову поверхню.
• Олазоль– це ранозагоювальний препарат, який використовують на будь-якому етапі запального процесу та регенерації. також сприяє усуненню ознак запалення, інфекції.

Засоби при рубцювання шкіри

У процесі рубцювання використовують препарати, які перешкоджають розростанню та утворенню рубців. До таких препаратів належать:

• Контрактубекс.Цей препарат має низку лікувальних властивостей: протизапальну, регенеруючу, антитромбічну, фібринолітичну. Гель наноситься під оклюзійну, з розрахунку площу 20 сантиметрів 0,5 сантиметрів гелю;

Усі протирубцеві препарати ефективні за невеликих, неглибоких шрамів. Великі рубці вони лише трохи згладжують. Це з глибоким ушкодженням м'яких тканин.

• Вітамінні комплексиякі містять вітаміни А, С, Е. саме вони допомагають поліпшити виробництво організмом колагену, так необхідного для правильного загоєння рани після опіку;
• Дерматікс(Гель). Цей препарат можна використовувати, коли місце опіку добре затягнулося. Він допомагає вирівняти колір шкіри у місці опіку, покращити кровопостачання ранової поверхні, зволожити тканини.

Народні методи лікування

Якщо опік мокне, необхідно звернутися за допомогою до лікаря. Є, звичайно, багато рецептів народної медицини, які обіцяють впоратися з цією недугою. Проте слід пам'ятати, що самолікування є неприпустимим.

Перш ніж використовувати народні методи, необхідно проконсультуватися з фахівцем і переконатися у відсутності протипоказань. Розглянемо найефективніші народні засоби, які використовують при мокнучих ранах від опіків:

• Сік алое.М'ясисте листя рослини необхідно промити та обсушити. Після чого з м'якоті цієї рослини слід видавити сік, яким просочують марлю або бинт і роблять пов'язки із цим засобом;
• Відвар ромашки.Цей розчин має антисептичну та підсушуючу дію. Для приготування відвару ромашки необхідно взяти 2 столові ложки сухої трави ромашки та 250 мілілітрів окропу. Через 30 хвилин розчин необхідно процідити;
• Сік свіжої картоплі.Коренеплід необхідно промити, очистити та натерти на тертці. З отриманої кашки віджимають сік, яким просочують перев'язувальний матеріал (бинт, марля);
• Відвар календули.Цей розчин використовують для обробки та промивання ранової поверхні. Для приготування даного відвару необхідно взяти 2 столові ложки сушеної календули та 1 склянку окропу. Через 30 хвилин розчин процідити і його можна використовувати за призначенням;
• Ріпчаста цибуля. Головку цибулини подрібнюють до стану кашки і прикладають до опіку, що мокне, обернувши попередньо бинтом або марлею.

Коли необхідно звернутися до лікаря

Якщо пацієнт помічає, що опік довго не гоїться або починає мокнути, слід відразу звернутися до фахівця за допомогою. Тільки лікар зможе призначити правильне лікування, яке виключить розвиток тяжких ускладнень. Симптоми, за яких слід звернутися до лікаря:

• Виділення серозного ексудату та гною з ранової поверхні;
• Посилення болю або повторна його поява після затихання;
• Гіперемія та набряклість;
• Озноб та підвищення місцевої та загальної температури тіла.

Лікуванням мокнучої та гнійної рани після опіку займається хірург.Слід звернутися до поліклініки. За потреби лікар дасть направлення до хірургічного стаціонару. При рані, що мокне, опіку 2 ступеня тяжкості можна також звернутися за консультацією до дерматолога.

Терміни загоєння рани

Загоєння рани після опіку залежить від кількох факторів:

• Наявність ускладнень. При гнійних, некротичних та запальних ускладненнях загоєння затягується на довго;
• Вік пацієнта. Чим молодша людина, тим швидше відбувається загоєння;
• Своєчасність звернення до лікаря;
• Лікування, що проводиться;
• Наявність хронічних патологій та імунодефіцитних патологічних станів.

При невеликих за площею та неглибоких опіках загоєння відбувається за 1 – 2 тижні. Якщо опік починає мовкнути, тривалість відновлення збільшується на 7 – 10 днів.

При глибоких і мокнучих ранах загоєння відбувається довго і важко. Відновлення пошкоджених тканин відбувається протягом кількох місяців. Нерідко у разі утворюються рубцеві зміни шкіри.

Можливі ускладнення

Опікові рани небезпечні розвитком низки ускладнень:

• Інфікування рани.Відкритий і мокнутий опік є сприятливим середовищем у розвиток патогенних мікроорганізмів. Інфікована опікова рана довго не гоїться і характеризується наявністю виражених симптомів (біль, підвищення температури в районі рани, набряк та відділення гною з ранової поверхні);
• Освіта виразокта гангрена кінцівки. Це ускладнення виникає у разі, коли відсутнє адекватне лікування, неправильно підібрані лікарські препарати;
• Сепсис.Загальне зараження крові призводить до зараження всього організму. Внаслідок чого виникає поліорганна недостатність. Це ускладнення небезпечне смертю. У пацієнта відзначається різке та стійке підвищення температури тіла, виражена слабкість, запаморочення, втрата свідомості, озноб.

Лікування опіків є дуже непростим завданням. Особливі складнощі виникають при глибоких опіках. Для надання кваліфікованої допомоги таким постраждалим потрібні спеціальні умови: палати з певним мікрокліматом та абактеріальним середовищем, можливість проведення різних модифікацій шкірної пластики та масивної інфузійної терапії. У зв'язку з цим лікування постраждалих із глибокими опіками проводиться у спеціалізованих опікових центрах. Саме це дозволило досягати позитивних результатів навіть за опіків 50-60 % поверхні тіла.

(1) ПЕРША ДОПОМОГА

Перша допомога найчастіше надається немедичними працівниками. Від того, наскільки швидко і правильно вона була здійснена, значною мірою залежить глибина ушкодження, подальший перебіг захворювання, а іноді життя хворого.

Порядок дій при першій допомозі: Припинити дію термічного агента на шкіру. Постраждалого потрібно винести з вогню, зняти з поверхні розпечені предмети тощо. буд. Чим швидше це зробити, то менше буде глибина опіку. Охолодити обпалені ділянки. Навіть після усунення термічного агента пошкодження тканин продовжується. Це з дією нагрітих до високої температури самих обпалених тканин, тому охолодження - обов'язковий компонент першої допомоги. Воно досягається за допомогою міхура з льодом чи холодної води. Дія проводиться протягом 10-15 хвилин. Накласти асептичну пов'язку. Акуратно зрізають одяг із обпалених частин тіла та накладають асептичну пов'язку з метою профілактики вторинного інфікування. В наявності пов'язку не накладають, його обробляють вазеліном. Знеболити та розпочати протишокові заходи. При можливості застосування медикаментів при опіках з великою площею ураження слід запровадити наркотичний анальгетик (промедол, морфін, омнопон 2% - 1,0) та розпочати внутрішньовенне введення протишокових кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль). Постраждалих необхідно зігріти: їх загортають, дають випити теплий чай, корисно також щедре лужне пиття.

Після надання першої допомоги необхідно якнайшвидше доставити хворого до медичного закладу.

(2) МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ

Лікування опікових ран може бути консервативним та оперативним. Вибір методу лікування визначається глибиною поразки.

Консервативне лікування є єдиним і остаточним методом тільки при поверхневих опіках, які гояться в термін від 1-2 до 4-6 тижнів.

При глибоких опіках зазвичай необхідно оперативне відновлення загиблого шкірного покриву, а місцеве консервативне лікування в цьому випадку є важливим етапом передопераційної підготовки та післяопераційного лікування.

а) Туалет опікової поверхні

Місцеве лікування опіків починають із первинного туалету опікової рани (іноді цю маніпуляцію неправильно називають первинною хірургічною обробкою).

Ця процедура виконується у потерпілих з обмеженою поверхнею ушкодження без шоку. Проводиться вона обережно, з дотриманням правил асептики після введення наркотичних анальгетиків або під наркозом.

Процедура полягає в обробці шкіри навколо опіку розчином антисептика, видаленні епідермісу, що відшаровується, і сторонніх тіл. Сильно забруднені ділянки очищають перекисом водню. Великі бульбашки підрізають біля основи та спорожняють. При цьому епідерміс, що відшарувався, не січуть - він прилипає до ранової поверхні, сприяє зменшенню болю і стає своєрідною біологічною пов'язкою, що забезпечує сприятливі умови для епітелізації рани.

Подальше лікування проводиться або закритим способом (під пов'язкою), або відкритим. Можливе поєднання цих способів.

б) Консервативне лікування

Місцеве консервативне лікування проводиться закритим чи відкритим способом.

При виборі способу лікування враховують площу та глибину ураження, локалізацію зони ушкодження, вік хворого, супутні захворювання, а також можливості та технічну оснащеність лікувального закладу. Основним у цей час є закритий спосіб лікування.

Закритий спосіб

Заснований на застосуванні пов'язок із різними лікарськими речовинами.

При опіках І ступеняна ушкоджену поверхню накладають мазеву пов'язку. Загоєння відбувається протягом 4-5 днів, зміна пов'язки, як правило, не проводиться.

Прн опіках II ступеняпісля первинного туалету ран накладають мазеву пов'язку, використовуючи мазі на водорозчинній основі, що мають бактерицидну дію (лівосульфаметакаїн та ін.). Зміна пов'язки провадиться через 2-3 дні. Якщо розвивається гнійне запалення, виробляється додатковий туалет рани - видаляються бульбашки і накладають волого-висихаючі пов'язки з розчинами антисептиків (фурацилін, хлоргексидин, борна кислота).

При опіках Шаступеня здійснюється туалет здорової шкіри навколо зони ушкодження та накладається пов'язка. При лікуванні таких опіків необхідно прагнути до збереження або утворення сухого струпа – при цьому рана швидше епітелізується, менше виражена інтоксикація.

Якщо уражена ділянка зафіксована сухим струпом світло-коричневого кольору, накладається суха пов'язка. Якщо струп м'який, біло-сірого кольору - використовується пов'язка, що волого-висихає, з антисептиком для підсушування поверхні опіку.

На 2-3 тижні струп відривається. Опікова поверхня, що оголюється, зазвичай представлена ​​або ніжно-рожевим епідермісом, або обпаленими глибокими шарами дерми. У зоні неепітелізованих ділянок може відзначатися серозно-гнійне відділення. При цьому використовуються волого-висихаючі пов'язки. По ліквідації гнійного процесу прискорення загоєння використовують мазевые пов'язки. Остаточна повна епітелізація завершується через 3-4 тижні. Рубці після загоєння зазвичай еластичні, рухливі. Тільки за розвитку вираженого гнійного запалення можливе формування грубих рубців.

При глибоких опіках (Шб та IV ступеня)місцеве лікування спрямоване на прискорення відторгнення некротичних тканин.

Перев'язки проводять через день, що дозволяє спостерігати за станом ран. У більшості випадків, враховуючи виражений больовий синдром при знятті пов'язок та обробці ран, перев'язки виконують під наркозом.

Доцільно застосовувати туалет ран із накладенням вологих пов'язок з антисептиками. Зокрема, використовують мафенід (сульфамілон гідрохлорид), який може дифундувати через омертвілі тканини та впливати на мікробну флору в дермальному шарі та підшкірній клітковині.

Широко застосовуються препарати нітрофуранового ряду (фурацилін), кислоти (борна кислота), органічні препарати, що містять йод (йодопірон), діоксидин.

Наприкінці першого тижня починається гнійне розплавлення опікового струпа. З цього моменту на кожній перев'язці здійснюється туалет опікових ран для прискорення їхнього очищення. Виготовляється щадна безкровна некректомія: видаляються ділянки розм'якшеного струпа, де він легко відходить від тканин, що підлягають.

Для прискорення відторгнення загиблих тканин, зокрема під час підготовки до операції, застосовується некролітична терапія. Її починають з 6-8 днів після опіку, коли настає чітка демаркація (можливе використання методу на площі не більше 7-10% поверхні тіла, щоб уникнути вираженої інтоксикації). Лікування полягає у використанні протеолітичних ферментів та хімічних неполітичних речовин, що сприяють розплавленню струпа та прискоренню очищення рани.

З протеолітичних ферментів найбільш ефективним у опіковій рані є препарат траваза,приготований з Bacillus subtilisна олійній основі. Траваза має низьку колагенолітичну активність і не чинить шкідливого впливу на життєздатні тканини. Активність її дії 8-12 годин.

Вираженою кератолітичною дією має 40% саліцилова мазь (початок - саліцилова кислота). Через 48 годин після накладання мазі на некротичні тканини вони розплавляються і відокремлюються безкровно. Крім саліцилової застосовується і бензойна кислота, що має подібний ефект, але менш токсична. Обидва препарати мають і виражену бактеріостатичну дію.

Після відторгнення струпа дном рани є грануляційна тканина. У цьому періоді рекомендується чергувати лікування антисептичними розчинами та антибактеріальними препаратами з мазями на водорозчинній основі. Сприятливу дію на рановий процес має УФ-опромінення, гіпербарична оксигенація. Поступово ранова поверхня очищається від гнійного відокремлюваного, стихає набряк та інші запальні явища, активно йде крайова епітелізація. Самостійне закриття дефекту можливе лише при невеликих ділянках ураження, у більшості випадків необхідне хірургічне лікування – шкірна пластика.

Переваги закритого способу:

пов'язка захищає рани від вторинного інфікування, травматизації, переохолодження,

зменшується випаровування води з рани,

використовуються медикаментозні засоби, що пригнічують зростання бактерій та сприяють епітелізації рани,

■ без пов'язки неможливо транспортувати хворого. Недоліки закритого способу:

явища інтоксикації при лізисі та відторгненні некротичних тканин,

болючість перев'язок,

трудомісткість та велика витрата перев'язувального матеріалу.

Відкритий спосіб

При відкритому способі лікування основним завданням є швидке утворення сухого струпа, що є біологічною пов'язкою (перешкоджає попаданню інфекції і сприяє епітелізації дефекту).

Для цього використовується висушує дію повітря, УФ-опромінення, можливе використання деяких коагулюючих білки речовин.

Опікову поверхню обробляють антисептиками з коагулюючими властивостями (5% розчин перманганату калію, спиртовий розчин діамантового зеленого та ін) і залишають відкритою. При цьому важливо, щоб навколо ран було сухе тепле повітря (26-28 ° С), Обробку повторюють 2-3 рази на день. Таким чином на рановій поверхні формується сухий струп.

В останні роки відритий метод застосовується в умовах керованого бактеріального середовища - у палатах з ламінарним потоком стерильного підігрітого до 30-34 ° С повітря. Протягом 24-48 годин формується сухий струп, зменшується інтоксикація, прискорюється епітелізація.

Інший модифікацією цього способу є лікування в боксованих палатах з встановленими в них джерелами інфрачервоного опромінення і очищувачем повітря. Інфрачервоні промені проникають у глибокі тканини, помірно прогріваючи їх, що прискорює формування сухого струпа.

Істотному прогресу при лікуванні особливо відкритим способом сприяло введення у клінічну практику спеціальних ліжок повітряної подушці. У пацієнта, що лежить на такому ліжку, тканини не здавлюються під вагою тіла, немає додаткового порушення мікроциркуляції та механічної травмування обпалених ділянок.

Відкритий метод використовується в основному при опіках обличчя, шиї, промежини - у тих місцях, де пов'язки ускладнюють догляд. При цьому обпалену поверхню змащують вазеліном або маззю з антисептиками (синтоміцинова, фурацилінова) 3-4 рази на день, протягом доби 2-3 рази проводять туалет носових ходів, слухових проходів. Особливу увагу приділяють догляду за очима.

Переваги відкритого способу:

дозволяє швидше сформувати сухий струп, завдяки чому зменшується інтоксикація продуктами розпаду тканин,

створюються умови для постійного спостереження за змінами опікової рани та ефектом лікування,

■ економія перев'язувального матеріалу. Недоліки відкритого способу:

значно більші втрати рідини та плазми через відкриту поверхню,

ускладнюється догляд,

■ необхідне спеціальне оснащення: камери або каркаси для створення теплого сухого повітря, бактеріальні повітряні фільтри, палати з керованим бактеріальним середовищем та ін. Обидва методи лікування (закритий та відкритий) мають певні переваги та недоліки, їх не слід протиставляти один одному. Необхідно в кожному випадку вибирати найкращий спосіб або використовувати їхнє поєднання.

в) Хірургічне лікування

Хірургічне лікування застосовується при глибоких опіках (Шб і IV ступеня) і є обов'язковим, оскільки відновлення шкірного покриву є основною умовою лікування від опіку.

Характер операції залежить від часу, що минув з травми, від локалізації опіку та загального стану потерпілого. Від того, наскільки правильно визначено показання до операції та обрано метод відновлення шкірного покриву, залежить результат та тривалість лікування.

У лікуванні опікових ран застосовують три види хірургічного лікування:

Некротомія.

Рання некректомія з негайним закриттям поверхні рани трансплантатом власної шкіри хворого або тимчасовим накладенням ало-(гетеро-) трансплантату або синтетичної шкіри до моменту аутодермопластики.

Відстрочена шкірна пластика після консервативного лікування та відторгнення струпа.

Некротомія

Показанням до її застосування є формування щільного циркулярного опікового некрозу, який, як панцирем, охоплює кінцівки, грудну клітину і викликає порушення кровообігу або дихання.

Некротомію виконують без додаткового знеболювання. Вона полягає у розсіченні струпа на всю глибину до появи крапель крові. При правильному виконанні краю розрізу розходяться. Зазвичай виконують кілька паралельних розрізів у поздовжньому напрямку.

Рання некректомія із закриттям дефекту

Тривалість мимовільного відторгнення некротичних мас та загоєння опікової рани залежно від локалізації та глибини опіків становить 21-35 днів та більше.

У цей період велика небезпека розвитку різних ускладнень, пов'язаних із плазмовтратою, інтоксикацією організму та розвитком інфекції. Тому при ранньому визначенні глибокої поразки слід використовувати принцип раннього звільнення опікової рани від некротизованої тканини та можливо раннього закриття дефекту трансплантатом шкіри.

Крім того, раннє видалення струпа зменшує хімічні фактори запалення, запобігає утворенню незрілого колагену, відповідального за розвиток опікових рубців.

Переваги методу:

Видаляється некротична тканина - основна причина інтоксикації та ґрунт для розвитку патогенної мікрофлори.

Знижується рівень плазмовтрати.

Істотно вкорочується перебіг опікової хвороби, запобігається розвитку її ускладнень, прискорюються терміни загоєння ран та терміни госпіталізації.

Рання активізація хворого, що покращує його загальний стан.

Відпадає необхідність частих хворобливих перев'язок.

Зменшується можливість розвитку грубих рубців.

Рання некректомія є великим оперативним втручанням. Її виконання пов'язане з небезпекою тривалої анестезії, рясної крововтрати. Найбільш доцільно проводити ранню не-кректомію у строки від 3 до 5 днів. У цей час відбувається васкуляризація в зоні ураження, тому занадто раннє висічення може призвести до того, що будуть видалені глибоколежачі тканини, в яких кровообіг може відновитися. Після 5-6 діб зазвичай починається розвиток інфекції, що ускладнює застосування оперативного втручання.

Існує два способи видалення омертвілої тканини:

тангенціальний (пошаровий) - тканини розсікаються до появи капілярної кровотечі, а потім видаляють поверхневі шари,

одномоментний - відразу січуть тканини до свідомо життєздатних.

Після некректомії необхідно провести закриття ранового дефекту. У поодиноких випадках при локальних опіках вдається накласти шви або закрити дефект за допомогою пластики місцевими тканинами. В основному застосовують вільну шкіру або на судинній ніжці.

Показання до ранньої некректомії:

Опіки всієї товщини шкіри із площею 10-20%, коли ресурси здорової шкіри достатні для одномоментної аутопластики.

Опіки у людей похилого віку, коли тільки оперативне лікування може запобігти летальному исходу.

Опіки кисті, при яких необхідно знизити можливість формування грубих рубців.

Протипоказання:

Стан опікового шоку.

Тяжкі супутні ураження центральної нервової системи, печінки, нирок.

■ Поширені опіки шкіри обличчя та шиї з ураженням органів дихання.

■ . Масивна ранова інфекція.

■ Старецький вік.

В даний час більшість комбустіологів вважає ранню не-кректомію з аутодермопластикою методом вибору при лікуванні глибоких опіків.

Відстрочена шкірна пластика

Метод застосовується після консервативного лікування, що завершилося відторгненням струпа та придушенням ранової інфекції. Виконання шкірної пластики можливе тоді, коли рана вкрита грануляціями і її поверхні немає патогенної мікрофлори, що можна підтвердити стерильністю посіву з рани. Зазвичай доцільно виконувати шкірну пластику через 2-4 тижні після отримання опіку.

Ця методика більш щадна, менш травматична. Негативними її моментами є тривалість лікування, розвиток інтоксикації та інфекційних ускладнень, пов'язаних з періодом відторгнення некротичних тканин, а також суттєва плазмовтрата.

г) Основи шкірної пластики

Шкірна пластика – найдавніший розділ хірургії. З давніх-давен дійшли до нас індійська пластика носа, італійська пластика та ін.

В даний час у закритті опікових ран застосовуються такі способи:

пластику місцевими тканинами,

вільна шкірна пластика,

пластика клаптем на ніжці,

застосування культивованих алофібробластів,

тимчасове біологічне закриття дефекту.

Пластика місцевими тканинамиПри опіках застосовується рідко. Її можна використовувати лише за невеликих за площею глибоких опіків. Можливо зробити мобілізацію країв рани, нанести розрізи, що послаблюють, здійснити пластику за типом індійської (зустрічними трикутниками) та інші хірургічні прийоми (Рис. 14.6).

Вільна шкіряна пластика

Є основним видом закриття дефектів шкіри при опіках. Суть методу в тому, що клапоть січуть з донорського місця пацієнта та пришивають у ділянці ранового дефекту. При цьому будь-який зв'язок донорського місця із зоною пошкодження відсутній.

Існує два методи вільної пластики: пересадка шкірного клаптя на всю товщину та пересадка розщепленого шкірного клаптя.

Пересадка шкірного клаптя на всю товщину

При цьому методі у донорському місці не

залишається епітеліальних елементів І са- Взяття розщепленого клаптя шкіри

Мобільна епітелізація неможлива, необхідно закрити дефект, що формується, за допомогою місцевих тканин. Це обмежує показання до використання методу (можна підготувати лише невеликий клапоть та закрити незначну за площею ранову поверхню).

Пересадка розщепленого шкірного клаптя

При опіках, коли потрібно закривати ранові поверхні великої площі, цей метод набув найбільшого поширення.

Для пересадки з донорського місця (зазвичай використовується передньо-зовнішня поверхня стегна, гомілки, бічна поверхня живота) беруть шматок шкіри завтовшки 0,4-0,5 мм. Такий клапоть містить епітелій та частину дерми. Він добре приживляється на поверхні рани, і в той же час на донорському місці, де залишаються елементи камбіального шару і деривати шкіри, йде самостійна епітелізація. Таким чином можна використовувати досить великі за площею клапті та закривати ними великі дефекти. Більше того, при глибоких опіках (понад 20% поверхні тіла) можна закривати дефекти в декілька прийомів, повторно забираючи клапті з тих самих донорських місць після їх епітелізації. Для збільшення можливої ​​площі взяті шкірні клапті перфорують за допомогою спеціальних апаратів (так звані сітчасті клапті), що дозволяє розтягнути їх і зайняти у кілька разів більшу поверхню.

Для забору шкіри можна використовувати гостре лезо (метод Тірша), але в останні десятиліття застосовують різні види дерматомів - апаратів, що дозволяють точно дозувати товщину клаптя, що забирається. (Рис. 14.7).Автором першого вітчизняного дерматома, що використовується багато років, був М. В. Колокольцев.

Пластика клаптем на ніжці, що живить.

Пластика клаптем із збереженим кровопостачанням дозволяє використовувати ділянки шкіри разом із підшкірною клітковиною з високим ступенем їх приживлення™. Такі клапті мають підвищену механічну міцність і дозволяють досягти найкращих косметичних результатів. Зазвичай застосовуються при невеликих за площею ушкодженнях.

(4) ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ (ЛІКУВАННЯ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ)

Основною ланкою патогенезу опікової хвороби є смерть шкірного покриву. У зв'язку з цим раціональне місцеве лікування необхідне для попередження та усунення загальних симптомів. Методи загальної терапії є підлеглими. Лікування опікової хвороби покликане компенсувати порушені або втрачені функції, забезпечити найбільш сприятливе тло в перед- та післяопераційному періоді, попередити або усунути ускладнення.

Можна виділити такі компоненти загального лікування при опіках:

боротьба з болем,

лікування опікового шоку,

лікування гострої токсемії,

попередження та лікування інфекційних ускладнень.

а) Боротьбаз болем

Залежно від площі та глибини опіків застосовуються такі методи знеболювання:

створення спокою, обробка вазеліном (маззю) та накладення пов'язок,

таблетовані ненаркотичні анальгетики,

парентеральне введення ненаркотичних анальгетиків, седативних препаратів, нейролептиків,

наркотичні аналгетики.

б) Лікування опікового шоку

Лікування опікового шоку проводиться за загальними правилами протишокової терапії, але є й деякі особливості, пов'язані з його етіо-патогенезом.

Порядок первинних маніпуляцій має бути таким:

забезпечення прохідності дихальних шляхів,

катетеризація центральної вени та початок інфузії,

накладання пов'язок на обпалені поверхні,

катетеризація сечового міхура,

введення зонда у шлунок.

Комплекс лікувальних заходів при опіковому шоці спрямований на усунення болю, підтримання системної гемодинаміки, покращення тканинної та органної перфузії, компенсацію плазмовтрати та корекцію функції пошкоджених органів.

Боротьбаз болемздійснюється застосуванням наркотичних анальгетиків у поєднанні з антигістамінними препаратами та седативними засобами. Високоефективні новокаїнові блокади. При вираженому психомоторному збудженні використовуються нейролептики (дроперідол), оксибутират натрію.

Підтримка системної гемодинамікивключає усунення гіпово-лемії, застосування вазопресорів та поліпшення серцевої діяльності.

Для усунення гіповолемії необхідне введення рідини. При опіковому шоці найбільш ефективні препарати крові (плазма, альбумін, протеїн), кровозамінні розчини (поліглюкін, реополіглюкін). При опіковому шоці І-ІІ ступеня зберігається всмоктувальна і моторна функція шлунково-кишкового тракту, тому розчини можна вводити дозовано через шлунковий зонд і поєднувати з інфузійною терапією.

При тяжкому і вкрай тяжкому шоці, коли артеріальний тиск різко знижений, для його підтримки вище 90 мм рт. ст. застосовують кортикостероїдні гормони (преднізолон - 60-180 мг) та препарати інотропної дії, такі як допамін. Допамін покращує скоротливість міокарда, збільшує серцевий викид та підвищує тонус периферичних судин. Крім того, він сприяє покращенню перфузії нирок.

Додатково вводять кардіотонічні засоби, а за показаннями серцеві глікозиди (строфантин, корглікон).

Поліпшення тканинної та органної перфузіїмає на увазі корекцію органного кровотоку та реологічних властивостей крові.

Поліпшенню органного кровотоку, насамперед у нирках, сприяє застосування еуфіліну та допаміну. Для поліпшення мікроциркуляції використовують інгібітори протеолітичних ферментів (трасилол, контрикал), що пригнічують активність кінінової системи.

Для корекції реологічних властивостей крові застосовують середньо- та низькомолекулярні колоїдні розчини (реополіглюкін), а також використовують низькі дози гепарину, який вводиться відразу після надходження потерпілого, оскільки необхідно попередити тромбоутворення. Можливе застосування дезагрегантів (трентал, курантил).

Компенсація плазмовтрати.Препаратами вибору є плазма (СЗП) та альбумін. Введення білкових розчинів доцільно починати через 12-16 годин після початку інфузійної терапії, коли підвищення судинної проникності стає менш вираженим і настає деяке врівноваження внутрішньо- та позасудинних секторів.

При корекції функції пошкоджених органіву фазі шоку йдеться насамперед про дихальну систему.

Найбільші труднощі у лікуванні обпалених виникають при поєднанні опіків шкіри з ураженням дихальних шляхів. При цьому можливий як розвиток опіку слизової оболонки дихальних шляхів, так і вплив на організм отруйних продуктів горіння.

При явищах дихальної недостатності необхідно забезпечити дихання зволоженим киснем, а за показаннями провести інтубацію трахеї та почати ШВЛ. При опіку дихальних шляхів внаслідок наростання набряку можливий розвиток асфіксії. У таких випадках необхідно виконати трахеостомію.

в) Лікування гострої токсемії

У другій фазі опікової хвороби загальне лікування складається з наступних компонентів:

інфузійна терапія,

дезінтоксикаційна терапія,

лікування гострої ниркової недостатності,

корекція ацидозу.

При інфузійної терапіїнеобхідно заповнити ОЦК, втрату білків та електролітів плазми.

Плануючи інфузійну терапію, необхідно визначити обсяг рідини, що вливається, швидкість інфузії та співвідношення різних компонентів.

Орієнтовний обсяг інфузійних засобів, необхідних пацієнту, визначають за різними формулами (Еванса, Брока та ін.).

Наприклад, обсяг інфузійної терапії в 1 добу повинен дорівнювати: 1 мл * масу тіла (в кг) * площа опіків (II-IV ступеня %)

+ 2000 мл.

При цьому половину добового об'єму переливають у перші 8 годин, а на 2-3 добу об'єм інфузії скорочують у 2-3 рази.

Для заповнення ОЦК переливають кристалоїдні та колоїдні розчини (зазвичай у співвідношенні 2: 1). Втрата білка заповнюється нативною плазмою та білковими препаратами (альбумін, протеїн, білкові гідролізати, суміші амінокислот).

Відновлення енергетичних витрат забезпечується внутрішньовенним введенням розчинів глюкози та жирових емульсій (інтраліпід, ліпо-фундин).

Нормалізація водно-електролітного балансу забезпечується інфузією кристалоїдних розчинів з урахуванням вмісту натрію та калію в плазмі та сечі.

Враховуючи високу частоту розвитку анемії, всім хворим із глибокими опіками понад 10% поверхні тіла показані гемотрансфузії. Зазвичай кров переливають по 250-500 мл 2-3 рази на тиждень.

Ефективність інфузійної терапії контролюється за клінічними даними, величиною центрального венозного тиску, рівнем гематокриту, погодинним та добовим діурезом.

Дезінтоксикаційна терапіяполягає у переливанні великої кількості кристалоїдних розчинів, введенні альбуміну, плазми, а також кровозамінників дезінтоксикаційної дії (гемодез, неокомпенсан та ін.).

Крім того, при вираженій токсемії необхідне застосування екстракорпоральних методів детоксикації: плазмаферезу та гемосорбції.

Лікування гострої ниркової єдостатності.Для боротьби з оліго- або анурією крім інфузії низькомолекулярних колоїдних розчинів та переливання плазми показано раннє введення осмотичних діуретиків (манітол).

Маннітол сприяє збільшенню ОЦК, покращує нирковий кровотік, перешкоджає оклюзії ниркових канальців. Осмотичні діуретики необхідно призначати лише після поповнення ОЦК. Крім них при стабільній гемодинаміці для підтримки адекватного діурезу використовується лазикс.

Корекція ацидозу.При великих опіках майже завжди розвивається ацидоз. Найчастіше він буває метаболічним, компенсованим легеневою функцією. При ураженні органів дихання він стає декомпенсованим і вимагає введення 4-5% розчину бікарбонату натрію або ТРІС-буфера.

г) Попередження та лікування інфекційних ускладнень

Попередження розвитку інфекційних ускладнень є запорукою успішного лікування поширених глибоких опіків.

Профілактика інфекційних ускладнень здійснюється за двома

напрямам:

антибактеріальна терапія,

стимуляція імунної системи

Антибактеріальна терапія.Призначення антибіотиків обов'язково всім хворим із глибокими опіками понад 10% поверхні тіла. Антибактеріальну терапію призначають зпершої доби після отримання опіку.

Використовують препарати широкого кола. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ покоління (цефуроксим).

Стимуляція імунної системи.Стимулюючий ефект має плазма, що переливається, та інші препарати крові. Для підвищення резистентності організму застосовують активну імунізацію стафілококовим анатоксином (1мл/добу протягом 7-10 днів), пасивну імунізацію антистафілококовою плазмою протягом 2-3 тижнів) та у-глобуліном (5-7 днів), вітамінотерапію. Останнім часом зуспіхом використовується введення ронколейкіну - рекомбінантного людського інтерлейкіну-2, що викликає проліфірацію лімфоцитів та стимуляцію як клітинного, так і гуморального імунітету. Препарат вводять внутрішньовенно дозі 0,5-1,0 млн. од. на 400мл фізіологічного розчину. Здійснюють 2 інфузії за день.

Так як при опіках утворюються широкі вхідні ворота для інфекції, обов'язковим є проведення екстреної специфічної профілактики правця. (Див. розділ 12).

У великих містах (Москва, Санкт-Петербург та ін.) Лікування постраждалих здійснюється в опікових центрах. Наявність таких особливих підрозділів лікувально-профілактичних установ необхідна у зв'язку з величезним значенням підтримки в палатах певного мікроклімату (тепле та сухе повітря), асептичних заходів, відповідного медикаментозного забезпечення (велика кількість препаратів крові, плазми, білкових препаратів, антибіотиків, спеціальних водорозчин та ін.), досвіду та навичок персоналу з проведення перев'язок та різних способів шкірної пластики.

В даний час за сучасного рівня медичної технології, при використанні нових препаратів в умовах спеціалізованих центрів за допомогою висококваліфікованих фахівців вдається впоратися із серйозними опіками значної глибини та площі, які ще недавно вважалися безперспективними для лікування.

Алексєєв А.А.

Науково-практичний центр термічних поразок МОЗ РФ Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН, м.Москва

Методи лікування обпалених нині принципово відрізняються від загальноприйнятих ще 10-15 років тому. Сучасна тактика лікування при опіках розроблена багато в чому завдяки успіхам у вивченні патогенезу опікової хвороби та її ускладнень. Широкі можливості відкрили дослідження мікробіологів та імунологів, спрямовані на виявлення механізмів взаємодії між організмом потерпілого від опіків та інфекцією. Найважливіше значення належить дослідженням метаболізму при великих опіках. Особливе місце займає вивчення перебігу ранового процесу на рівні залежно від тяжкості опікової травми, застосування різних, зокрема. альтернативні методи лікування.

Вирішення цих та інших завдань, пов'язаних з вивченням функціонально-морфологічних змін з боку внутрішніх органів та систем обпаленого, дозволило запропонувати патогенетично обґрунтовані методи імунокорекції, системної та місцевої антибактеріальної терапії, парентерального та ентерального харчування та ін.

Значне поліпшення результатів лікування обпалених стало можливим завдяки розробці та впровадженню в клінічну практику активної хірургічної тактики. Її принциповою основою є рання некректомія з наступною аутодермопластикою опікових ран з метою якнайшвидшого відновлення цілісності всього шкірного покриву. Крім того, включення до комплексу інтенсивного лікування обпалених бактеріальних методів дозволяє створювати оптимальні умови для загоєння опікових ран та підтримки гомеостазу.

Проте ефективне використання всього арсеналу сучасних методів та засобів лікування постраждалих від опіків залежить не лише від фахівця-комбустіолога, який працює в опіковому центрі. Перша лікарська кваліфікована медична допомога при опіках часто надається хірургами чи травматологами районних, міських лікарень та поліклінік, а за масових уражень в екстремальній ситуації — лікарями будь-якої іншої спеціальності. При цьому лише 30% з числа опіків потребують госпіталізації. Крім того, широкість нашої країни, недостатня забезпеченість сучасними засобами транспортування тяжкообпалених значно ускладнюють евакуацію постраждалих з місця події безпосередньо до опікового відділення. Тому від кваліфікованого лікування обпаленого в хірургічному, травматологічному, реанімаційному відділенні лікарень ще до вступу до опікового стаціонару, багато в чому залежить доля хворого.

Вибір тактики лікування та її методів визначаються тяжкістю травми.

Що визначає тяжкість травми при опіках? Насамперед — це глибина та площа термічної поразки.

У нашій країні використовується 4-х статечна класифікація глибини опіків.

Гіперемія та невелика набряклість шкірних покривів в області опіку є клінічними ознаками опіку І ступеня. При опіках II ступеня, крім того, утворюються «бульбашки», наповнені серозним вмістом. При опіках І ступеня уражається тільки епідерміс, при опіках ІІ ступеня епідерміс і сосочковий шар дерми. Ці опіки гояться самостійно, за рахунок епітеліальних клітин, що збереглися, і називаються поверхневими.

При опіках IIIA ступеня в зону термічного ураження включається сітчастий шар дерми, але зберігаються неушкодженими багато фолікули, сальникові сумки, потові залози - деривати шкіри, за рахунок яких відбувається епітелізація опікових ран. Однак це відбувається не завжди, часто мозаїчність ураження шкіри і, відповідно, більшість її дериватів, ускладнює самостійне загоєння ран. Особливо при великих опіках, коли за рахунок мікроциркуляторних порушень та інфікування опікові рани можуть «заглиблюватися» і в результаті потрібне виконання аутодермопластики. Тому опіки IIIA ступеня правильно називати не поверхневими, а прикордонними. Ці опіки можуть бути діагнозовані по тонкому, досить рухливому струпу або крупним бульбашкам, заповненим серозним вмістом, але вже з інтенсивним жовтим фарбуванням.

При глибоких опіках уражається шкіра на всю її товщину (IIIБ ступінь) або тканини, що глибше лежать - підшкірножирова клітковина, фасції, кістки (IV ступінь). Опіки IIIБ ступеня часто супроводжуються утворенням струпа коричневого відтінку, спаяного з тканинами, що підлягають, рідше — утворенням великих бульбашок, наповнених геморагічним вмістом. При опіках IV ступеня завжди спостерігається щільний темно-коричневий або чорний струп, тісно спаяний з тканинами, що підлягають. Глибокі опіки IIIБ-IV ступеня завжди потребують оперативного лікування.

Для визначення площі опіків широко використовують так зване «правило дев'яток». Згідно з цим правилом, вся поверхня шкірних покривів дорослої людини умовно розділена на одинадцять «дев'яток»: голова і шия — 9 %, верхні кінцівки — по 9 % кожна, нижні кінцівки — по 18 % (2 рази по 9 %) кожна, задня поверхня тулуба - 18%, передня поверхня тулуба - 18%. Один відсоток поверхні тіла, що залишився до 100%, припадає на область промежини.

При первинному огляді постраждалого визначити глибину опіків може бути навіть фахівцю. Тому особливої ​​цінності набуває з'ясування обставин травми. Насамперед це стосується етіологічного фактору опіків.

Практично, визначаючи етіологію опіків, лікар опосередковано оцінює температуру вражаючого агента та експозицію його на тканини потерпілого. Так, опіки полум'ям, особливо отримані одягненою людиною, як правило, призводять до глибоких опіків. Занурення в окріп, гарячу воду (часто ці травми пов'язані з падінням у каналізаційні колодязі) також призводять до опіків ІІІ-ІV ступеня. Навпаки, ошпарювання окропом (зазвичай це побутові травми) викликає поверхневі опіки. Контактні або електроопіки найчастіше є причиною обмежених, але глибоких опіків, а хімічні - опіків І-ІІ-ІІІ ступеня.

Необхідно також пам'ятати, що пожежі у закритому приміщенні, спрямовані вибухи можуть супроводжуватись опіками дихальних шляхів та отруєння продуктами горіння. Термоїнгаляційна травма часто призводить до небезпечних для життя постраждалого ускладнень, пов'язаних з розвитком бронхоспазму, набряку легень, ранніх пневмоній вже в перші дні після опіку.

Якщо глибокі опіки займають понад 10-15% поверхні тіла, чи загальна площа опіків становить понад 30% поверхні тіла. У постраждалого розвивається опікова хвороба.

Опікова хвороба є складний комплекс взаємопов'язаних патогенетичних реакцій та їх клінічних проявів, в основі якого лежить стресова реакція у відповідь на термічну поразку як першу та визначальну стан потерпілого, залежно від тяжкості травми, своєчасності початку та повноцінності лікування.

У структурі опікової хвороби можна виділити три основні клінічні синдроми: опіковий шок, інтоксикація, інфекція.

Перший — опіковий шок, зумовлений нервово-рефлекторною та нейро-ендокринною реакціями, з появою великої кількості різних факторів запалення, які призводять до порушення центрального та периферичного кровообігу, включаючи поширені мікроциркуляторні розлади, підвищення проникності судинних та клітинних мембран та гіповолемії внаслідок виходу русла з розвитком інтерстиціального набряку, а також плазмовтрати через опікові рани.

Проявом зазначених функціонально-морфологічних розладів є відповідна клінічна картина шоку, тяжкість якого залежить від глибини та площі опіків, часу, що минув після травми, а також від адекватності лікування. При цьому під адекватністю інтенсивної терапії опікового шоку слід розуміти своєчасність її початку, патогенетичну обґрунтованість, а також необхідний обсяг та раціональний склад інфузійно-трансфузійних середовищ, що вводяться внутрішньовенно.

Розрахунок внутрішньовенних інфузій у періоді опікового шоку ґрунтується на формулі, прийнятій у всьому світі для визначення раціональної схеми інтенсивної терапії обпалених:

V = M x S x 2 де:

V — кількість (обсяг) внутрішньовенної рідини в 1-у добу опікового шоку в «мл»;

S - загальна площа опіків у «%», але не більше 50%;

M — маса тіла хворого на «кг».

При цьому 2/3 цього обсягу необхідно перелити вже в перші в перші 8 годин після травми. Кристалоїди повинні становити 2/3 - 1/2 вказаного об'єму, а колоїдні препарати відповідно - 1/3 - 1/2, залежно від ступеня тяжкості шоку. Крім того, необхідно введення ще близько 2 л 5% розчину глюкози.

У 2-й день шоку об'єм внутрішньовенних інфузій зменшується в 2 рази, на 3-й день – до 1/3 початкового об'єму.

Для цього правила безумовно необхідна катетеризація центрального вени, що має виконуватися всім обпаленим у важкому чи вкрай важкому опіковому шоці. Для пацієнтів похилого віку, як правило, достатньо внутрішньовенне введення половини обсягу, розрахованого для потерпілих середньовікової групи.

Другий синдром опікової хвороби – інтоксикація – зумовлений появою в організмі великої кількості токсичних продуктів тканинного, ентерогенного та частково бактеріального походження. Він проявляється після виведення потерпілого з великими та глибокими опіками із шоку психо-емоційними розладами, стійким підвищенням протягом доби температури тіла, втратою апетиту та розвитком ознак токсичного ураження внутрішніх органів (токсичного міокардиту, гепатиту тощо). Цей період називається періодом гострої опікової токсемії. Ефективним методом лікування в періоді токсемії є активна дезінтоксикаційна терапія з використанням методики форсованого діурезу, а також у більш важких випадках застосування плазмофорезу або гемосорбції.

Розробка обґрунтованих методик та раціональне застосування сучасних медикаментозних препаратів дозволили в даний час значно покращити результати лікування тяжкообпалених у ранні періоди опікової хвороби. Навпаки, пізній початок, недостатній об'єм або неповноцінний склад інфузійно-трансфузійної терапії при тяжкому або вкрай тяжкому опіковому шоці може призвести до тривалого гіповолемічного спазму периферичних мікросудин з подальшим паралітичним розширенням капілярів, вираженим порушенням водно-електролітного та білкового.

Метаболічні порушення, що почалися під час опікового шоку на цьому фоні, в періоді гострої опікової токсемії також прогресують і набувають руйнівних тенденцій. В результаті на тлі мікроциркуляторної тканинної гіпоксії виникають тяжкі функціонально-морфологічні зміни з боку внутрішніх органів та систем. Ці зміни і визначають клінічні прояви таких небезпечних для життя ускладнень опікової хвороби як рання пневмонія з прогресуючим розвитком легенево-серцевої недостатності, ерозивно-виразкові зміни шлунково-кишкового тракту з розвитком кровотечі, часто профузної та інших. Лікування хворих з такими ускладненнями утруднене і прогноз вельми сумнівний.

Третій період, період опікової септикотоксемії, пов'язаний із розвитком та прогресуванням інфекції. У цьому періоді виявляються розпочаті ще в період опікового шоку та гострої опікової токсемії, порушення метаболізму і, як один із наслідків цього, недостатність імунологічної відповіді на інфекцію.

Інфекція суттєво обтяжує перебіг опікової хвороби. Вона визначає і підтримує інтоксикацію, пригнічує репаративні процеси в ранах, вражає різні органи, а в ряді випадків настає її генералізація - розвивається опіковий сепсис, що важко виліковується.

Основною причиною інфекції у обпалених є опікова рана. На неї накладається інфекція ентерального походження, а також госпітальна. Крім того, тривале існування опікових ран стає причиною опікового виснаження, розвиток якого створює вкрай несприятливі умови для регенерації загалом.

Таким чином, ініціюючи багатоступінчастий і розгалужений ланцюг порушень у цілісному організмі, стрес та численні патогенетичні фактори, пов'язані з наявністю опікової рани, є взаємопов'язаними та взаємозалежними пусковими механізмами опікової хвороби при тяжкому термічному ураженні. Ці фактори зумовлюють розвиток основних синдромів захворювання та численних тяжких ускладнень. Тому в основу комплексного лікування обпалених насамперед має бути покладено принцип єдності загального та місцевого лікування, що передбачає одночасно корекцію системних генералізованих порушень гомеостазу та проведення заходів, спрямованих на покращення процесів загоєння опікової рани та раннє відновлення цілісності шкірного покриву.

Місцеве лікування починається при надходженні потерпілого з первинного туалету опікової рани. Туалет рани проводиться після введення знеболювальних препаратів або при великих ураженнях під загальним знеболенням. Хворим, які надійшли у стані тяжкого або вкрай тяжкого опікового шоку, при відсутності можливості адекватного знеболювання туалет опікових ран не проводиться, щоб уникнути небезпеки обтяження загального стану. У цих випадках достатньо накладання первинної пов'язки, а проведення туалету ран відкладається до виведення хворого із шоку.

Хворі у яких достовірно діагностовано опіки І ступеня, проведення місцевого лікування зазвичай не потребують. Хворі з опіками II-IIIA ступеня лікуються амбулаторно або госпіталізуються залежно від площі ураження, його локалізації та віку хворого. Дорослі пацієнти при опіках II ступеня можуть лікуватися амбулаторно, якщо площа ураження не перевищує 10% поверхні тіла та не уражені шкіра обличчя, нижніх кінцівок чи промежини.

Опіки IIIA ступеня можна лікувати амбулаторно лише за незначної площі, що не перевищує 5 % поверхні тіла, якщо не уражені шкіра обличчя, кінцівок чи промежини.

Місцеве лікування при поверхневих та прикордонних опіках має бути спрямоване на створення найбільш сприятливих умов для їх загоєння в оптимальні терміни та передбачати захист рани від механічного пошкодження та інфікування, а за необхідності ефективне лікування ранової інфекції та стимуляцію репаративних процесів.

Численними дослідженнями показано, що вибір препаратів для місцевого лікування не істотно впливає на терміни епітелізації не інфікованих поверхневих опіків І-ІІ ступеня.

При опіках IIIA ступеня лікування слід починати з волого-висихаючих пов'язок, що сприяють формуванню тонкого, що складається з некротизованих шарів шкіри та фібрину, струпа. Формуванню тонкого струпа сприяє застосування йодистих препаратів (1% розчини йодопірону або йодовідону). Під сухим струпом опіки IIIA ступеня можуть гоїтися без нагноєння. У цих випадках на місці некротичної кірки, що відторглася, на 3-4 тижні після травми виявляється поверхня з епітелієм, що утворився. Якщо попереднє місцеве лікування було неадекватним і сухий струп сформувати не вдається, розвивається нагноєння та демаркаційне запалення. У цих випадках у місцях, де намітилася лінія демаркації, вологий струп слід видалити, У міру стихання ексудативно-запальних явищ після відторгнення та видалення струпа і початку епітелізації слід переходити від волого-висихаючих до мазевих і масляно-бальзамічних пов'язок. Добре зарекомендували себе в цей період мазі на водорозчинній поліетиленгліколевій основі: лівосин, левомеколь, діоксиколь та йодопіронова мазі. Ці препарати мають антимікробні та адсорбуючі властивості і можуть з успіхом застосовуватися як в першу, так і в другу фазу ранового процесу.

В останні роки при лікуванні прикордонних опіків IIIA ступеня та глибоких опіків IIIБ-IV ступеня використовуються різні ранові покриття. У нашому опіковому центрі багато років успішно використовується перфорована свиняча шкіра — ксеношкіра. Остання міститься на опікові рани, забезпечуючи їх спокій та захист від інфекції, не перешкоджаючи очищенню ран та одночасному застосуванню для місцевого лікування інших препаратів.

Основною метою місцевого лікування глибоких опіків є якнайшвидше очищення опікових ран від некротичних тканин та їх пластичне відновлення у можливо ранні терміни.

В даний час існує два основних шляхи підготовки глибоких опікових ран до аутодермопластики: хімічна некректомія з відстроченою аутодермопластикою та хірургічна некректомія з одномоментною або відстроченою аутодермопластикою. Тактика місцевого лікування з використанням хімічної некректомії цілком виправдана при глибоких опіках понад 40 % поверхні тіла за умови вкрай важкого загального стану хворих. Особливо при лікуванні хворих похилого та старечого віку, у яких важка супутня патологія унеможливлює оперативні втручання в ранні терміни.

У цих випадках з першої доби після травми місцеве лікування має бути спрямоване на швидке формування сухого опікового струпа, профілактику інфікування та поглиблення опікових ран. З цією метою під час опікового шоку застосовують ватно-марлеві пов'язки з мазями на водорозчинній основі. Це сприяє зменшенню втрати рідини з опікової поверхні, зігріванню хворого, формуванню сухого струпа, що не вимагає щоденних перев'язок.

У наступні дні формування сухого опікового струпа досягається застосуванням волого-висихаючих пов'язок. Оптимальними препаратами в цей період також є 1% розчини йодопірону або йодовідону, що забезпечують висушування струпа і мають широкий спектр антимікробної та протигрибкової дії. Можливе також використання ватно-марлевих пов'язок з мазями на водорозчинній основі. Застосування мазі на жировій основі протипоказане.

Значно прискорює формування сухого струпа лікування хворого за умов бактеріального середовища. У цьому випадку використовується відкритий метод лікування з обробкою опікових ран двічі-тричі на день 1% розчином йодопірону, йодовідону або препаратом «Наксол» та застосуванням бактеріальних ізоляторів або ліжка «Клінітрон». Сприяє висушуванню струпа інфрачервоне опромінення ран. Утворення сухого струпа зменшує втрати білка з опікової поверхні, сприяє зменшенню інтоксикації, покращенню загального стану хворого.

При глибоких циркулярних опіках кінцівок, коли високий ризик здавлення та ішемії глибоколежачих тканин опіковим струпом, що формується, при циркулярних опіках грудної клітини, що обмежують її екскурсію, в найближчі дні після травми показано виконання некротомії.

Після утворення сухого муміфікованого струпа проводиться хімічна некректомія з використанням 40% саліцилової мазі. Товщина шару мазі має становити 1-2 мм. Одночасно застосовується не більше 200 г мазі у зв'язку з небезпекою отруєння саліцилатами, рівень яких у крові може збільшити допустиму норму. Через 48 годин опіковий струп безкровно відокремлюється від тканин, що підлягають. З урахуванням зазначеної обставини хімічну некректомію миттєво можна здійснити на площі до 10-15% поверхні тіла.

Після очищення опікової поверхні від некрозу для підготовки рани до аутодермопластики доцільно застосування мазей на водорозчинній основі, що містять антибактеріальні препарати, можливе чергування з антисептичними розчинами. Позитивний вплив на рановий процес мають ультрафіолетове опромінення, монохроматичне червоне світло лазера, низькочастотний ультразвук.

Якщо площа глибоких опіків постраждалих перевищує 10-15% поверхні тіла доцільно в цей же час виконати наступну, етапну хімічну некректомію і підготувати рани рани до одномоментної аутодермопластики на площі до 20% поверхні тіла. Виконання такої операції можливе лише з використанням розщепленого перфорованого сітчастого шкірного аутолоскуту, що дозволяє збільшити площу трансплантата у співвідношенні 1:2, 1:4, 1:6 та більше.

Останніми роками дедалі більше прибічників знаходить метод хірургічного висічення некротичних тканин. При цьому найбільшого поширення набуло раннє висічення некрозу в перші 5-7 днів після опіку на кшталт хірургічної обробки рани.

Грунтуючись на даних літератури та власному досвіді вважаємо, що хірургічну некректомію при опіках доцільно класифікувати так:

1. Рання хірургічна некректомія опікових ран - радикальне висічення всіх уражених тканин до розвитку запалення та інфікування (виконується до 5-7 діб з моменту травми).
2. Раннє хірургічне очищення опікових ран - свідомо нерадикальне висічення основного масиву некрозу з метою зменшення інтоксикації.
3. Загострена хірургічна некректомія — радикальне висічення всіх уражених тканин при запаленні та інфікуванні (виконується на 5-14 добу з моменту травми).
4. Пізня хірургічна обробка рани (в т.ч. хірургічна обробка гранулюючої рани).
5. Ампутації та дезартикуляції кінцівок та їх сегментів.

При опіках III ступеня хірургічна некректомія проводиться тангенціально (пошарово) спеціальним інструментом (дерматом, ніж Гамбі) до появи дрібноточкової кровотечі з неураженого опіком шару шкіри. При опіках IV ступеня хірургічна некректомія виконується частіше до фасції скальпелем або електроножем з наступним ретельним гемостазом. Рання хірургічна некректомія (тангенціальна або фасціальна) з одномоментною аутодермопластикою дозволяє при глибоких опіках IIIБ-IV ступеня відновити цілісність шкірних покривів вже через 3-4 тижні після травми на площі до 20% поверхні тіла.

Водночас летальність тяжкообпалених залишається високою. Це визначається, головним чином, значною частотою інфекційних ускладнень на тлі тривалого існування опікових ран та неможливістю своєчасного та ефективного виконання вільної аутодермопластики через дефіцит неушкодженої шкіри у хворих з великими глибокими опіками. Використання для трансплантації сітчастих шкірних аутолоскутів з перфорацією 1:6 і більше не вирішує цієї проблеми, оскільки комірки, що утворюються внаслідок такої перфорації, епітелізуються вкрай повільно, а самі трансплантати часто лізуються. Найбільші перспективи у вирішенні проблеми дефіциту донорської шкіри слід очікувати, розвиваючи та впроваджуючи у широку практику нові методи лікування з використанням культивованих клітин: фібробластів, кератиноцитів та їх поєднань.

В даний час в Інституті хірургії ім.А.В.Вишневського РАМН розроблено оригінальний метод, що не має аналогів у світовій практиці, активного хірургічного лікування обпалених з використанням культивованих алофібробластів. Суть методу полягає у застосуванні для пластичного закриття опікових ран штучно вирощених у лабораторних умовах алофібробластів – клітин сполучної тканини, що визначають активність процесів регенерації, у т.ч. епітелізації. Вони можуть бути отримані зі шкіри донора або трупного матеріалу, при культивуванні невибагливі та повністю втрачають антигенспецифічність.

Метод передбачає трансплантацію культивованих фібробластів на великі опікові рани IIIA ступеня, рани донорські в т.ч. які довго не гояться, або комбіновану аутодермопластику з використанням культури фібробластів і сітчастих шкірних аутолоскутов, перфорованих у співвідношенні 1:6 і 1:8 при глибоких опіках IIIБ-IV ступеня. Операції передує виконання хімічної чи хірургічної некректомії.

Досвід хірургічного лікування хворих з великими опіками показав, що при прикордонних опіках IIIA ступеня загоєння ран відбувається в середньому на 8-му добу після трансплантації культивованих фібробластів.

При опіках IIIБ-IV ступеня через другу добу після трансплантації на рани культивованих аллофібробластів, їх покривають шкірними аутотрансплантатами, перфорованими 1:6 і 1:8. Завдяки високій здатності фібробластів стимулювати зростання епітелію, - у цьому випадку епітелію сітчастого клаптя, - відбувається швидка епітелізація в осередках пересадженої автокожі, її розростання та приживлення. При цьому термін повної епітелізації ран становить від 12 до 16 діб, залежно від коефіцієнта перфорації аутолоскутів. Для порівняння, при традиційній аутодермопластіці із застосуванням аналогічного коефіцієнта перфорації у важкообпалених у 15-40% випадків відзначається лізис пересаджених клаптів шкіри або повільне їх приживлення протягом 22-25 діб та більше після операції.

Тобто новий метод хірургічного лікування обпалених з використанням культивованих фібробластів дозволив:

• зменшити кількість необхідної для шкірної пластики «донорської» шкіри та скоротити за рахунок цього загальну площу ранової поверхні;
• одномоментно відновлювати цілісність шкірних покривів площі до 30-35 % поверхні тіла;
• підвищити ефективність аутодермопластики та скоротити в 1,5-2 рази терміни загоєння великих опікових ран.

Останні роки метод хірургічного лікування обпалених на основі застосування культивованих алофібробластів активно впроваджується в клінічну практику спеціалізованих опікових центрів та відділень Нижнього Новгорода, Саратова, Тули, Ярославля, Курська, Новосибірська та ін.

Таким чином, правильна організація спеціалізованого лікування обпалених, впровадження в практику нових методів робить реальним підвищення якості медичної допомоги хворим з термічними ураженнями. Своєчасне та правильне використання всього сучасного комплексу лікувально-профілактичних заходів дозволяє нині не лише рятувати життя тяжкообпаленим, які ще в недавньому минулому вважалися приреченими, а й значно знизити терміни тимчасової непрацездатності, а також зменшити інвалідизацію опіків, що перенесли.

* — Для оцінки площі опіків у дітей правило «дев'яток» у поданому вигляді не застосовується.