Вступ. При неефективності консервативної терапії, збереженні радикулярного больового синдрому, відносних показаннях до оперативного лікування внаслідок відсутності вираженого вертебро-радикулярного конфлікту, показано введення глюкокортикостероїдів (ГКС) та місцевих анестетиків у епідуральне, перирадикулярний простір. Найбільша ефективність цього виду лікування проявляється при больовому синдромі, що триває від 1 до 6 місяців.

Анатомія. Передні та задні коріння, що розташовуються на попереково-крижовому рівні інтрадурально, спускаються вниз, утворюючи кінський хвіст, який оточений оболонками і знаходиться в субарахноїдальному просторі в спинномозковій рідині. Назовні від субарахноїдального простору розташовується тверда мозкова оболонка, внутрішня пластинка якої є власне оболонкою спинного мозку та кінського хвоста, а зовнішня утворює окістя на всьому протязі хребетного каналу. Простір між зовнішньою та внутрішньою пластинками твердої мозкової оболонки заповнено пухкою жировою клітковиною і позначається як епідуральний. По обидва боки від середньої лінії в епідуральній клітковині знаходяться коріння спинного мозку, які, прямуючи з підболочкового простору до отворів міжхребцевих, перетинають на своєму шляху задні відділи міжхребцевих дисків. Екстрадуральні (епідуральні) відділи корінців менш рухливі, ніж інтрадуральні, що створює переважні умови для їх здавлення при будь-яких об'ємних процесах у спинномозковому каналі. Вони фіксовані в проксимальних ділянках манжеткою твердої мозкової оболонки, що переходить на них, а на периферії - зв'язками, що оточують корінцевий нерв при виході з хребетного каналу. Здавлення корінця та корінцевого нерва може відбуватися в епідуральному просторі (задня протрузія диска) та міжхребцевому отворі (форамінальна грижа диска, зменшення діаметра отвору за рахунок зближення кісткових стінок).

Показання до епідурального введення кортикостероїдів:
люмбальгія і люмбоішіальгія в підгострому періоді (до 6 місяців) як з ознаками ураження корінця, так і за їх відсутності;
відсутність ефекту від інших видів терапії (або наявність протипоказань до застосування).

Протипоказання до епідурального введення кортикостероїдів:
ознаки порушень функції тазових органів;
гіперчутливість до місцевих анестетиків або препаратів кортикостероїдів;
інфекційні ураження шкіри у місці ін'єкції;
геморагічний синдром;
емоційна нестійкість пацієнта; відсутність психологічного контакту з лікарем.

Слід пам'ятати про предикторів неефективності епідурального введення кортикостероїдів.:
відсутність впливу на біль змін становища тіла;
негативний тест Лассега;
біль, що посилюється при кашлі;
масивність попередньої терапії.

Відомо три доступи в епідуральний простір:
інтерламінарний (люмбальний) доступ - ін'єкція проводиться між дужками поперекових хребців;
транссакральний доступ – через одне із зовнішніх отворів крижів;
сакральний (каудальний) доступ – через крижовий отвір, розташований між крижом та куприком.

Розглянемо докладніше методику проведення епідуральної блокади через сакральний доступяк технічно простіший і має найменшу кількість ускладнень.

Епідуральну блокаду (пункцію) проводять у процедурному кабінеті, що відповідає за асептичними властивостями чистої перев'язувальної.

Для проведення епідуральної блокади необхідні:
засоби для дезінфекції шкіри;
шприци об'ємом 5 та 20 мл;
голки завдовжки 40–50 мм та діаметром 0,8 мм;
0,5% розчин новокаїну;
разова доза довготривалого мікрокристалічного препарату кортикостероїдів: 5 мг бетаметазону дипропіонату, 40 мг триамцинолону ацетоніду, 80 мг метилпреднізолону ацетату;
протишоковий набір: атропін, кордіамін, адреналін, преднізолон.

Положення пацієнта(Варіанти): лежачи на кушетці на животі, з витягнутими або опущеними на підлогу ногами, на боці, з ногами, зігнутими та приведеними до живота.

Крижовий отвір (hiatus sacralis) є природним «вікном» в епідуральний простір трикутної форми з середнім діаметром близько 6 мм і обмежений з боків рогами крижів (cornu sacralis). Його знаходять пальпаторно по орієнтирах, якими служать остисті відростки нижніх крижових хребців, роги крижів і сам куприк. Діаметр та форма сакрального отвору мають анатомічні варіанти, зокрема у 4% людей крижовий отвір відсутній, що може бути причиною невдалих спроб пункції епідурального простору через крижовий отвір.

Техніка блокади. У місці передбачуваної ін'єкції шкіру обробляють дезінфікуючим розчином для малої операції (йод-спирт). Проводять інфільтраційну анестезію місця майбутньої ін'єкції 2-4 мл 2% розчину лідокаїну, від поверхні шкіри до провалу голки в епідуральний простір. В епідуральний простір вводять голку завдовжки 40-50 мм. Після введення голки здійснюють пробну аспірацію – при появі у шприці крові або спинномозкової рідини процедуру припиняють. При пробному тиску на поршень шприца переконуються у вільному надходженні рідини, що свідчить про перебування кінця голки епідуральному просторі. Потім вводять основний розчин: разова доза мікрокристалічного кортикостероїду, розведена в 20-60 мл 0,5% новокаїну. Введення значного обсягу розчину (10-60 мл) має на меті «зрошення» препаратом максимально більшої площі в епідуральному просторі.

Після процедурипацієнт самостійно підводиться і перебуває під наглядом ще 20 хв. Ознакою правильності виконання процедури є зникнення або значне зменшення болю через кілька хвилин після ін'єкції, помірне оніміння та "легкість" у нижніх кінцівках, зумовлені дією анестетика.

При позитивному ефекті процедуру можна повторювати з інтервалом 3-4 тижні, маю на увазі можливість системної дії кортикостероїдів.

Відсутність ефекту свідчить про механічні причини стискання корінця (або кінського хвоста) і є додатковим показанням до оперативного втручання.
(Очевидно, що при переважанні механічних причин здавлення кортикостероїдів не мають місця застосування).

(! ) Враховуючи відносну безпеку епідурального введення кортикостероїдів, збереження ефективності у більшості пацієнтів у період до 3 місяців після ін'єкції та можливість отримання дуже гарного («драматичного») результату у окремих пацієнтів, він рекомендується для лікування у випадках затяжного перебігу люмбоішіалгій. Негативний результат є додатковим показанням оперативного втручання.

Окремого розгляду вимагає така методика епідуральної блокади, як КТ – контрольована перирадикулярна перигангліонарна епідуральна блокада», тобто введення кортикостероїдів та місцевих анестетиків під контролем комп'ютерної томографії на рівні хребетно-рухового сегмента. Ця процедура застосовується як малоінвазивний метод лікування за відсутності вираженої компресії корінця.

Показаннями до проведенняКТ-контрольованої перирадикулярної периганглионарной епідуральної блокади є:
протрузія міжхребцевого диска;
форамінальна, задньостороння та парамедіанна екструзії міжхребцевих дисків, без ознак секвестрування;
форамінальний стеноз;
післяопераційний фіброз, без ознак рецидиву грижі;
спондилолістез І ступеня.

Протипоказання: такі ж, як і протипоказання для епідурального введення кортикостероїдів, розглянуті вище.

Техніка КТ-блокадиполягає у введенні голки Tuohi на рівні форамінального отвору з подальшим контролем її положення, що проводиться з ассистенцією комп'ютерно-томографічного зображення (

Spinal Corticosteroid Injection (Spinal Steroid Injection; Epidural Steroid Injection)

Опис

Спинальна ін'єкція кортикостероїдів – введення кортикостероїдів у тканини навколо хребта. Кортикостероїди – ліки, які зменшують хворобливі набряки та роздратування – запалення. Їх вводять у спину за допомогою голки.

Причини виконання процедури

• Діагностувати, чи є певне місце в хребетному стовпі причиною болю, що не проходить, або інвалідності;
• Зменшити біль, викликаний, набрякання або запалення навколо хребетного стовпа;
• Поліпшення фізичної функції пацієнтів з непрохідним болем у ділянці попереку та/або ішіалгією (попереково-крижовий радикуліт).

Спинні ін'єкції зазвичай виконуються, коли непрохідний біль та інвалідність не зникають після застосування наступних методів:

• Відпочинок;
• Лід та теплова терапія;
• Ліки;
• Фізіотерапія;
• Вправи;
• Зміни робочого середовища;
• Зміни фізичної активності, включаючи роботу;
• Спинний масаж.

Можливі ускладнення після епідуральної ін'єкції стероїдів

Ускладнення трапляються рідко, але жодна процедура не гарантує відсутність ризику. Перед тим, як виконати епідуральну ін'єкцію стероїдів, потрібно знати про можливі ускладнення, які можуть включати:

• Головний біль;
• Алергічні реакції на ліки;
• Кровотеча;
• інфекція;
• Пошкодження нервів;
• Непритомність.

Деякі фактори, які можуть збільшити ризик ускладнень включають:

• наявність поточної інфекції;
• Існуючі захворювання;
• Лікування препаратами для розрідження крові та деякими іншими лікарськими засобами;
• Загальне нездужання внаслідок хвороби.

Як проводиться епідуральна ін'єкція стероїдів?

Підготовка до процедури

Перед процедурою лікар може провести наступне:

• Виконає короткий медичний огляд;
• Рентгенівський тест, який використовує випромінювання, щоб сфотографувати структури всередині тіла, особливо кістки;
• МРТ - тест, який використовує магнітні хвилі, щоб зробити знімки структури всередині тіла;
• Комп'ютерна томографія черевної порожнини – типу рентгена, який використовує комп'ютер, щоб зробити знімки всередині тіла.

Поговоріть з лікарем про ліки, що приймаються. Вас можуть попросити припинити приймати деякі ліки за тиждень до процедури:

• Аспірин чи інші протизапальні препарати;
• Розріджують кров, такі як клопідогрель або варфарин.

Анестезія

Можуть бути використані місцева анестезія та/або седативні. Вони допоможуть полегшити біль та занепокоєння.

Опис процедури спинної ін'єкції кортикостероїду

Ви лежатимете на боці на рентгенівському столі. Шкіра на спині буде протерта стерильним розчином. Буде підготовлений шприц, що містить кортикостероїд та місцевий анестетик. Голка вводиться через шкіру у простір поруч із хребтом. Лікар, швидше за все, використовує рентгенівські знімки для точного введення голки. Можуть бути введені рентгеноконтрастні речовини, щоб підтвердити, що голка знаходиться у правильному місці. Ліки вводять і голка витягується зі спини. На місце ін'єкції може бути накладена невелика пов'язка.

Скільки часу забере ін'єкція?

Процедура займе не більше однієї години. Весь візит триває близько 2-3 годин.

Чи це буде боляче?

Введення місцевого анестетика може спричинити печіння протягом декількох секунд. Після цього біль під час процедури не повинен відчуватися.

Догляд за пацієнтом після ін'єкції кортикостероїду

Догляд у лікарні

• Лікар контролюватиме відновлення після ін'єкції;
• Оскільки під час процедури використовувалися седативні, вам потрібний хтось, щоб відвезти додому;
• Потенційні побічні ефекти включають:
• Короткий період посилення болю;
• Головні болі;
• Проблеми зі сном;
• Почервоніння обличчя;
• Гикавка;
• Запаморочення від низького кров'яного тиску.

Догляд вдома

Коли ви повертаєтеся додому після процедури, виконайте такі дії, щоб забезпечити нормальне відновлення:

• У день проведення процедури потрібний відпочинок;
• Застосування льоду зніме болючість у місці ін'єкції;
• Уникайте ванни, басейну, джакузі протягом 24-48 годин;
• Обов'язково дотримуйтесь вказівок лікаря.

Потрібно від кількох днів до тижня, щоб ліки зменшили запалення та болі. Ви матимете можливість повернутися до звичайної повсякденної діяльності наступного дня після процедури, і зможете розпочати активні тренування через тиждень після процедури.

Зв'язок із лікарем після епідуральної ін'єкції стероїдів

Після повернення додому слід звернутися до лікаря, якщо з'явилися такі симптоми:

• Ознаки інфекції, включаючи лихоманку та озноб;
• Почервоніння, набряк, посилення болю, кровотеча або будь-які виділення з місця ін'єкції;
• Утруднене дихання чи біль у грудях;
• Оніміння, поколювання, біль чи слабкість, особливо у руках, кистях, ногах, чи ступнях;
• Зміни у сечі або функціонуванні кишечника;
• Раптове збільшення ваги більш як на три кілограми.

Епідуральні ін'єкції стероїдів – це комбінація кортикостероїдів та місцевого анестетика, яка використовується для зняття болю при стенозі хребетного каналу поперекового відділу. Стероїдні ін'єкції – це потужний протизапальний засіб. Зниження набряку та запалення полегшить тиск на нерви та інші м'які тканини, що, у свою чергу, зменшить больові відчуття.

Ін'єкції кортикостероїдів робляться в спинномозковий канал. Щоб зробити епідуральну ін'єкцію стероїдів, використовується МРТ або КТ прямо перед процедурою, щоб визначити точне місце звуження хребетного каналу. Для ін'єкції стероїду використовується рентген, щоб стежити за просуванням голки.

2. Коли застосовується?

Епідуральні ін'єкції стероїдів використовуються лише в тих випадках, коли стеноз хребетного каналу спостерігається в поперековому відділі. Стероїдні ін'єкції використовуються тоді, коли всі нехірургічні методи лікування випробувані та не дали належних результатів. Ін'єкції кортикостероїдів допоможуть полегшити біль у ногах, знизивши набряк та запалення. Лідокаїн допомагає досягти швидкого ефекту, а кортикостероїди – продовжити його. Епідуральні ін'єкції стероїдів чудово допомагають боротися з болем, але ніяк не лікують стеноз хребетного каналу поперекового відділу.

3. Які можуть бути побічні ефекти?

Епідуральні ін'єкції стероїдів, як правило, не мають побічних ефектів. Проте, негайно зателефонуйте лікарю, якщо у вас з'явилися:

• Проблеми з дихання;
• Набряки обличчя, губ, горла, язика;
• Кропивниця;
• Біль чи набряки у місці пункції тривають більше 2 днів.

4. Про що варто знати?

Якщо епідуральна ін'єкція стероїдів полегшує симптоми, але вони повертаються, лікар може вирішити зробити ще одну. Кортикостероїдні ін'єкції можуть пошкодити м'які тканини, тому їх не можна робити частіше 3-4 рази на рік в одному місці.

Епідуральна ін'єкція стероїдів триває лише близько 30 хвилин, потім за вами стежать 15-20 хвилин. Якщо ви вагітні, годуєте грудьми або плануєте завагітніти, то не порадьтеся зі своїм лікарем перед процедурою.

Хвороби хребта - сайт - 2008

Серед консервативних методів лікування звуження спинномозкового каналу можна виділити такі методи:

• Лікувальна гімнастика. Хоча даний метод не дозволять вилікувати хворого від спинального стенозу, проте це лікування може бути дуже корисним у плані збереження фізичної активності хворого.
• Зміна життя. Зазвичай хворі зі спинальним стенозом намагаються уникнути видів фізичної активності, які сприяють больовим відчуттям. Тому вони намагаються надавати перевагу таким видам активності, як їзда на велотренажері, замість прогулянок, сидіння на реклінаторі, замість стільця з прямою спинкою тощо.

Епідуральні ін'єкції стероїдних препаратів

Це один із популярних методів консервативного лікування больових синдромів при дегенеративних захворюваннях хребта. При цьому стероїдний препарат вводиться безпосередньо в порожнину, що оточує спинний мозок та нервові коріння, що виходять із нього.

Доступ, за допомогою якого проводиться ця ін'єкція – люмбальна пункція. Перед тим, як проводиться ця ін'єкція, місце пункції знеболюється місцевим анестетиком. Типове місце проведення люмбальної пункції - проміжок між 3-м та 4-м поперековими хребцями. Ефективність епідуральних ін'єкцій стероїдних препаратів сягає приблизно 50%.

При епідуральній ін'єкції препарат вводиться в порожнину – епідуральний простір, що знаходиться зовні від твердої мозкової оболонки, що покриває спинний мозок.

Можливі ускладнення епідуральної ін'єкції

• Проникнення голки в субдуральний простір, у результаті з голки може відзначатися виділення спинномозкової рідини. Ускладненням цього може бути біль голови, пов'язаний зі зміною внутрішньочерепного тиску.
• Проникнення інфекції в епідуральний простір може бути наслідком порушення правил асептики та антисептики під час проведення процедури.
• Пошкодження нервових корінців.

Протипоказання до епідуральної ін'єкції

• Інфекції шкіри в області люмбальної пункції.
• Порушення зсідання крові.
• Підозра на наявність пухлини чи інфекції у сфері спинного мозку.

Незважаючи на те, що епідуральні ін'єкції не мають діагностичного характеру, їх ефективність може говорити про те, що хворому може допомогти і хірургічне лікування.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)

Цей метод лікування - основа консервативного лікування дегенеративних захворювань хребта, таких як грижа міжхребцевого диска, невралгія сідничного нерва, спінальний стеноз та ін. , піроксикам, ібупрофен, нурофен, целебрекс та інші. В даний час є такі нестероїдні протизапальні засоби, які достатньо приймати лише 1 раз на день, завдяки чому можна знизити ризик побічних ефектів.

До основних побічних ефектів НПЗП відносяться:

• Роздратування слизової шлунка, що проявляється болями, нудотою, блюванням, діареєю, а також виразками та шлунковою кровотечею.
• Зниження згортання крові.
• Вплив на функцію нирок та печінки.

Залежно від тяжкості проявів стенозу спинномозкового каналу може лікуватися як консервативними методами, і хірургічними.

Симптоми подразнення корінця спинномозкового нерва, включаючи ішіалгію. Пацієнти з грижею диска, що викликає клінічно значущі ознаки компресії або подразнення корінця. Дегенеративний стеноз хребетного каналу

Пухлини з інфільтративним зростанням, що викликають біль унаслідок ураження корінців нервів. Постуральний біль у спині у поєднанні з радикулопатією. Постгерпетична Невралгія, -і; ж. Приступи гострого болю у зоні іннервації к.-л. нерва. Від грец. neuron - нерв і algos - біль.

Гострі компресійні хребта.

Загальні уявлення

Епідуральне введення кортикостероїдів націлене на воспаление!}у зоні нервового корінця; терапевтичний ефект епідурального введення кортикостероїдів обумовлений придушенням синтезу або вивільнень!: прозапальних субстанцій. Кортикостероїди блокують фосфоліпазу А2, яка здійснює перетворення фосфоліпідів на арахідонову кислоту. НПЗП мають інший механізм дії та інгібують циклооксигеназний шлях. Таким чином, неефективність нестероїдних протизапальних засобів у досягненні контролю болю не виключає можливості успішного застосування кортикостероїдів. В експериментальних дослідженнях з компресією нервового корінця локальна інфільтрація, -і; ж. Надмірне проникнення та відкладення в тканинах продуктів обміну речовин, різних клітин та ін, що спостерігається при запаленні, дистрофії або пухлинах.

Незважаючи на те, що епідуральне введення кортикостероїдів є широко поширеним і визнаним методом лікування, ставлення до цього методу залишається суперечливим, особливо за межами США. Питання довгострокових переваг цього методу залишається невирішеним.

Використання епідурального введення кортикостероїдів в амбулаторній практиці у пацієнтів з болем у попереку та ішіалгією виявило, що повторні ін'єкції покращують показники одужання та можуть розглядатися як безпечний метод лікування, який відрізняється сприятливим співвідношенням «вартість/ефективність» і не потребує госпіталізації. Більшості пацієнтів проводиться серія трьох епідуральних ін'єкцій кортикостероїдів з прогресуючим поліпшенням після другої і третьої ін'єкції; така схема лікування набула широкого практичного застосування в багатьох центрах лікування болю. Ефективність методу значно варіює, і частота успішних наслідків лікування може становити, за різними даними, від 18 до 90%. Селективні ін'єкції кортикостероїдів у нервові коріння виявилися значно ефективнішими, ніж ізольоване введення бупівакаїну. Епідуральні ін'єкції кортикостероїдів у каудальдьд