Значення дн при вкрай тяжкій стадії хобл. Хронічна обструктивна хвороба легень (хобл). Звідки береться хвороба

Хронічна обструктивна хвороба легень є захворювання, у якому тканина легень незворотно змінюється. Хвороба постійно прогресує, що обумовлено аномальним запаленням у легенях та роздратуванням тканин органу газами чи частинками. Хронічне запалення спостерігається скрізь у дихальних шляхах, судинах та паренхімі легень. З часом під впливом запального процесу відбувається руйнація легких.

Факт!За статистикою приблизно 10% населення земної кулі старше 40 років страждає на ХОЗЛ. Прогнози ВООЗ невтішні: до 2030 року ця хвороба легень буде на третьому місці у структурі смертності на планеті.

Ступені тяжкості ХОЗЛ

Раніше хронічна обструктивна хвороба легень розглядалася як загальне поняття, під яке підпадала емфізема, бронхіт, бісиноз, деякі форми астми, муковісцидоз та інші захворювання легень.

На сьогоднішній день термін ХОЗЛ включає деякі різновиди бронхіту, легеневу гіпертензію, емфізему, пневмосклероз, легеневе серце.Всі ці захворювання відображають зміни, типові для різних ступенів ХОЗЛ, де поєднуються бронхіт хронічної течії з емфіземою легень.

Без вірного визначення типу недуги та тяжкості її течії неможливо підібрати адекватну терапію. Обов'язковий критерій при встановленні діагнозу ХОЗЛ – бронхіальна обструкція, ступінь якої оцінюється за допомогою пікфлоуметрії та спірометрії.

Ступенів тяжкості ХОЗЛ розрізняють чотири. Захворювання може бути легкої, середньої, важкої, вкрай важкої.

Легка

Перший ступінь недуги в переважній більшості випадків клінічно не проявляється і необхідності в терапії, що не припиняється, не виникає. Можливий мокрий кашель, що рідко з'являється, для емфізематозної ХОЗЛ характерна поява легкої задишки.

На початковій стадії недуги у легенях виявляється знижена функція газообміну, але повітропроведення в бронхах ще не погіршено. Як життя людини в спокійному стані подібні патології ніяк не відбиваються. Тому при ХОЗЛ 1-го ступеня тяжкості, хворі люди дуже рідко приходять на прийом до лікаря.

Середня

При 2-му ступені тяжкості ХОЗЛ людина страждає від постійного кашлю з в'язким мокротинням. Вранці, як тільки хворий прокидається, відокремлюється багато мокротиння, а під час фізичної активності з'являється задишка. Іноді з'являються коли різко посилюється кашель і збільшується відділення мокроти з гноєм. Витривалість за фізичних зусиль суттєво знижується.

Для емфізематозного ХОЗЛ 2-го ступеня тяжкості характерна задишка, навіть якщо людина розслабленаале тільки в період загострення недуги. Під час ремісії її нема.

Загострення спостерігаються дуже часто при бронхітичному типі ХОЗЛ: можна почути у легких хрипах, у диханні беруть участь м'язи (міжреберні, шиї, крил носа).

Важка

При тяжкому перебігу ХОЗЛ кашель із відділенням мокротиння та хрипи спостерігаються постійно, навіть якщо період загострення недуги минув. Задишка починає турбувати навіть за невеликого фізичного зусилля і швидко стає сильною. Загострення хворобивідбуваються двічі на місяць, а іноді й частіше, що різко погіршує якість життя людини. Будь-які фізичні зусилля супроводжуються тяжкою задишкою, слабкістю, потемнінням в очах і страхом смерті.

Дихання відбувається за участю м'язової тканини, при емфізематозному типі ХОЗЛ воно шумне та важке, навіть коли пацієнт перебуває у спокої. З'являється зовнішня: грудна клітка стає широкою, бочкоподібною, на шиї виступають судини, обличчя набуває одутлість, хворий втрачає у вазі. Для бронхітичного типу ХОЗЛ характерна синюшність шкірних покривів та набряки. Внаслідок різкого зниження витривалості при фізичних зусиллях хвора людина стає інвалідом.

Вкрай важка

Четвертий ступінь недуги характеризується дихальною недостатністю. У пацієнта постійно спостерігаються кашель і хрипи, задишка мучить навіть у розслабленому стані, дихальна функція утруднена. Фізичні зусилля стають мінімальними, оскільки будь-який рух зумовлює сильну задишку. Хворий прагне спиратися на щось руками, оскільки подібна поза полегшує видих через залучення до дихання допоміжних м'язів.

Загострення стають загрозою життю. Формується легеневе серце - тяжке ускладнення ХОЗЛ, що веде до серцевої недостатності. Пацієнт стає інвалідом, йому необхідна безперервна терапія в стаціонарі або придбання переносного кисневого балончика, оскільки без нього повноцінно дихати людина не може. Тривалість життя таких хворих у середньому приблизно 2 роки.

Лікування ХОЗЛ за ступенем тяжкості

На початку терапії провадиться немедикаментозне оздоровлення пацієнтів. До нього відноситься зниження впливу шкідливих факторів у вдихуваному повітрі, ознайомлення з потенційними ризиками та способами підвищення якості повітря, що вдихається.

Важливо!Незалежно від стадії ХОЗЛ хворому слід кинути палити.

Лікування хронічної обструктивної хвороби легень передбачає:

• зменшення ступеня проявів клінічних симптомів;
• підвищення якості життя хворого;
• попередження прогресування бронхообструкції;
• запобігання розвитку ускладнень.

Терапія здійснюється у двох основних формах: базисної та симптоматичної.

Базисна є тривалу форму лікуванняі передбачає застосування препаратів, що розширюють бронхи – бронходилататорів.

Симптоматична терапія проводиться у разі загострень. Вона спрямована на боротьбу з інфекційними ускладненнями, забезпечує розрідження та відходження мокротиння з бронхів.

Медикаментозні засоби, що застосовуються при лікуванні:

• бронхорозширювальні;
• комбінації глюкокортикоїдів та бета2-агоністів;
• глюкокортикостероїди в інгаляторах;
• інгібітор фосфодіестерази-4 – Рофлуміласт;
• Метилксантин Теофілін.

Перший ступінь тяжкості

Основні методи терапії:

1. Якщо має місце сильна задишка, застосовуються короткодіючі бронходилататори: Тербуталін, Берротек, Сальбутамол, Фенотерол, Вентолін. Подібні лікарські препарати можуть використовуватись до чотирьох разів на день. Обмеженнями до застосування служать вади серця, тахіаритмії, глаукома, діабет, міокардит, тиреотоксикоз, аортальний стеноз.

   Важливо!Потрібно правильно проводити інгаляції, вперше краще зробити це у присутності лікаря, який вкаже на помилки. Ліки впорскується на вдиху, це запобігає осіданню його в горлі і забезпечить розподіл у бронхах. Після інгаляції слід затримати подих на 10 секунд на вдиху.

2. Якщо пацієнт має мокрий кашель, то призначаються препарати, що сприяють її розрідженню - муколітики. Кращими засобами вважаються ліки, в основі яких знаходиться ацетилцистеїн: АЦЦ, Флуімуцил у формі порошку, що розчиняється у воді, і шипучих таблеток. Існує ацетилцистеїн у вигляді 20% розчину для інгаляцій за допомогою небулайзера(спеціальний пристрій, що перетворює рідку форму лікарського засобу в аерозоль). Ацетилцистеїнові інгаляції впливають ефективніше порошків і таблеток, що приймаються внутрішньо, оскільки речовина відразу виявляється у бронхах.

Середній (другий) ступінь

При лікуванні ХОЗЛ середнього ступеня тяжкості ефективні лікарські засоби, які сприяють видаленню мокротиння, бронхи, що розширюють засоби. А при бронхітичній ХОЗЛ – протизапальні ліки. Одночасно застосовуються способи немедикаментозної терапії та лікарські препарати, що комбінуються, залежно від стану пацієнта Відмінний ефект дає санаторно-курортне лікування.

Принципи терапії:

1. Регулярно чи періодично використовуються ліки, що уповільнюють обструкцію бронхів.
2. Для зняття загострення хвороби застосовуються інгаляційні глюкокортикоїди. Вони можуть бути використані разом з андреноміметиками, які розраховані на тривалу дію.
3. Як доповнення до медикаментозного лікування використовується лікувальна фізкультура, яка підвищує стійкість пацієнтів до фізичних навантажень, зменшує стомлення та задишку.

ХОЗЛ від інших недуг відрізняється тим, що за його прогресуванні збільшується обсяг терапевтичних процедур, але жоден із засобів не впливає на зниження прохідності бронхів.

Третій ступінь

Лікування хворих з третьою стадією тяжкості ХОЗЛ:

1. Проводиться безперервна протизапальна терапія.
2. Призначаються великі та середні дози глюкокортикостероїдів: Бекотид, Пульмікорт, Беклазон, Бенакорт, Фліксотид у вигляді аерозолів для інгаляцій через небулайзер.
3. Можуть застосовувати комбіновані ліки, що включають бронхолітик тривалої дії і глюкокортикостероїд. Наприклад, Сімбікорт, Серетид, які є найбільш ефективними сучасними терапевтичними препаратами, призначеними для лікування 3-го ступеня ХОЗЛ.

Важливо!Якщо лікар призначив кортикостероїд у формі інгаляції, обов'язково слід поцікавитись, як його правильно застосовувати. Неправильне проведення інгаляції зводить нанівець ефективність препарату і збільшує ймовірність виникнення побічних ефектів. Після кожної інгаляції слід полоскати ротову порожнину.

Четвертий ступінь

Лікування хворих з украй важкою стадією ХОЗЛ:

1. Додатково до бронхолітиків та глюкокортикостероїдів призначається оксигенотерапія (вдихання збагаченого киснем повітря з переносного балончика).
2. Хірургічне лікування проводиться, тільки якщо дозволяє вік та здоров'я пацієнта (відсутні захворювання інших органів та систем).
3. У важких випадках виробляється штучна вентиляція легких.
4. Якщо ХОЗЛ доповнюється інфекцією, то лікарі терапію доповнюють антибіотиками. Застосовуються фторхіноли, цефалоспорини, похідні пеніциліну залежно від стану пацієнта та наявних супутніх недуг.

Лікування ХОЗЛ потребує значних спільних зусиль лікарів та пацієнтів. Довго відбувалися зміни у легень не можуть бути усунені одномоментно за допомогою стандартної терапії.Внаслідок хронічних змін у дихальній системі бронхи пошкоджуються – заростають сполучною тканиною та звужуються, що незворотно.

Корисне відео

Подивіться корисне відео про те, як позбутися вже всім набридлого стану:

Терапія ХОЗЛ:

1. Перший ступінь захворювання передбачає відмову пацієнта від куріння, зменшення профшкідливості, вакцинацію від грипу. Якщо є необхідність – лікар призначає короткодіючі бронхолітики.
2. Другий ступінь ХОЗЛ передбачає додавання одного або декількох бронхолітиків, що довго діють, і реабілітацію.
3. Пацієнтам з третім ступенем ХОЗЛ, крім відмови від куріння, щеплень від грипу та бронхолітиків тривалої дії, призначаються глюкокортикостероїди.
4. При четвертому ступені недуги до медикаментозного лікування бронхолітиками та глюкокортикостероїдами пацієнтам додають кисневу терапію. Розглядаються хірургічні методи лікування.

ХОЗЛ класифікується за ступенем тяжкості. В основі класифікації використовуються два критерії: клінічний, що враховує основні клінічні симптоми - кашель, мокротиння та задишку; функціональний - враховує ступінь незворотності обструкції дихальних шляхів. Усі наведені в класифікації значення ОФВ є постбронходилятационными, тобто. виміряними після застосування бронходилятаторів (бета-2-агоністів або холінолітиків).

Класифікація хобл за ступенем тяжкості (gold, 2003)

Стадія 0 – підвищений ризик розвитку ХОЗЛ. Характеризується присутністю професійних факторів ризику та/або нікотинової залежності, проявляється хронічним кашлем та продукцією мокротиння у відповідь на вплив факторів ризику на тлі нормальної функції легень. Ця стадія трактується як передхвороба, яка завжди завершується розвитком класичної ХОЗЛ.

Стадія 1 – легке протягом ХОЗЛ, у якому виконання повсякденних фізичних навантажень бракує дихального дискомфорту, але обструктивні порушення вентиляції легень визначаються (ОФВ 1 /ФЖЕЛ менше 70%), хворих турбує хронічний кашель і продукція мокротиння.

Стадія 2 - середньотяжкий перебіг ХОЗЛ, при якому пацієнти звертаються за медичною допомогою у зв'язку з задишкою та загостренням захворювання, що обумовлено наростанням бронхообструктивних порушень (ОФВ 1 менше 80%, але більше 50%, ОФВ 1, ОФВ 1 /ФЖЕЛ менше 70% від належних величин), відзначається посилення задишки.

Стадія 3 - тяжкий перебіг ХОЗЛ, характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку (ОФВ 1 менше 50%, але більше 30% від належних величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ менше 70%), наростанням задишки, частоти загострень захворювання, що впливає на якість життя пацієнтів .

Стадія 4 – вкрай тяжкий перебіг ХОЗЛ, при якому якість життя помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідного перебігу, характеризується вкрай тяжкою бронхіальною обструкцією: ОФВ 1 /ФЖЕЛ менше 70%, ОФВ 1 менше 30% від належної або ОФВ 1 менше 50% від належної з наявністю виражених ознак дихальної недостатності.

При формулюванні діагнозу ХОЗЛвказується тяжкість перебігу захворювання: легка (I стадія), середньоважка (II стадія), важка (III стадія) або дуже важка (IV стадія) перебіг; фаза процесу: ремісія чи загострення; ДН; наявність ускладнень; супутні хвороби, що впливають на тяжкість ХОЗЛ.

Клініка хронічної обструктивної хвороби легень

Скарги.

Кашель - ранній симптом хвороби. Носить хронічний характер, відзначається щодня або часом у сиру, холодну пору року після ГРВІ.

Відділення невеликої (не більше 100 мл за добу) кількості мокротиння слизового, слизово-гнійного або гнійного характеру, різної в'язкості. Мокрота відходить переважно вранці. Відділення мокротиння має хронічний характер.

Задишка при фізичному навантаженні, а в випадках, що далеко зайшли, і в спокої, більш виражена в ранкові години, що зменшується після відкашлювання мокротиння і залежить від метеоумов і респіраторної інфекції. Задишка прогресуюча, посилюється з часом, спочатку експіраторна, а потім змішана.

Підвищена пітливість, особливо вночі.

Загальна слабкість, зниження працездатності (загострення захворювання).

Анамнестичні дані. При збиранні анамнезу у хворого необхідно з'ясувати такі моменти.

Чи були порушення носового дихання та захворювання носоглотки (риніти, тонзиліти, синусити, фарингіти та ін).

Тютюнопаління (стаж, кількість викурених цигарок на добу).

Професійні шкідливості (робота в умовах задимленості та загазованості повітря, контакт з аерозолями електро- та газозварювання, з борошняним пилом), контакт з димом при використанні біологічного палива для опалення та приготування їжі.

Спадкова схильність.

Часті переохолодження.

Об'єктивні дані , що виявляються у хворого на ХОЗЛ.

При огляді, пальпації грудної клітки, перкусії легеньу першій та другій стадіях хвороби змін не виявляють, а на третій та четвертій стадіях виявляють ознаки емфіземи легень (див. відповідний розділ).

При аускультаціїлегень можна виявити жорстке дихання, подовження видиху (при розвитку емфіземи легень дихання стає ослабленим), сухі розсіяні хрипи різного тембру, переважно у фазі видиху. Хрипи низької тональності краще чути на вдиху, високої тональності – на видиху. За наявності рідкого мокротиння у бронхах можуть вислуховуватися незвучні вологі хрипи, тембр яких залежить від калібру бронхів.

Ознаки синдрому бронхіальної обструкції виявляються:

мінливий характер задишки та залежність її від метеоумов (температура повітря, вологість), часу доби (посилення вночі), загострень легеневої інфекції;

утруднення видиху та його подовження порівняно з фазою вдиху;

надсадний кашель, що посилює задишку;

відчуття хворим під час задишки свистячих хрипів у грудях;

сухі високі тембри хрипи при спокійному диханні або форсованому видиху (виявляються при аускультації легень).

Лабораторна та інструментальна діагностика хронічної обструктивної хвороби легень. Принципи лікування та профілактики

Дані лабораторних методів дослідження.

Загальний аналіз крові: збільшення кількості еритроцитів, збільшення гематокриту вище 55%, підвищення рівня гемоглобіну, зниження ШОЕ (ознаки хронічної дихальної недостатності), нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом ядерної формули нейтрофілів вліво та підвищення ШОЕ (ознаки загострення захворювання).

Біохімічний аналіз крові: загострення ХОЗЛ – підвищення рівня показників гострої фази запалення.

Загальний аналіз мокротиння: слизова, слизово-гнійна або гнійна; в'язка; при мікроскопії – значна кількість лейкоцитів, переважно нейтрофілів, клітин епітелію бронхів.

Рентгенологічне дослідження легень.

Деформація та посилення легеневого малюнка.

Розширення та ущільнення коренів легень.

Ознаки емфіземи легень.

Бронхоскопія: слизова оболонка бронхіального дерева дифузно гіперемована, набрякла, нальоти слизу та гною на стінках, деформація, нерівномірність діаметра та нерівномірність внутрішнього контуру бронхів, в подальшому – ознаки атрофії слизової оболонки бронхів.

Спірографія та пневмотахографія: зниження обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ I); зниження індексу Тіффно; при емфіземі легень – зменшення життєвої ємності легень (ЖЕЛ).

Принципи лікування та профілактики.

При хронічній обструктивній хворобі легень використовують лікарські засоби, що покращують бронхіальну прохідність: М-холінолітики (атровент), β-адреноміметики (сальбутамол, беротек), спазмолітичні засоби міотропного ряду (еуфілін). При загостренні захворювання призначають антибактеріальні препарати, а також відхаркувальні та муколітичні препарати. При гнійному запальному процесі застосовують лікувальні бронхоскопії з ендобронхіальним запровадженням лікарських засобів.

Профілактика хронічної обструктивної хвороби легень передбачає відмову від куріння, проведення систематичної боротьби із забрудненістю повітря, санації вогнищ хронічної інфекції, раціональне працевлаштування хворих.

Поняття про синдром порушення бронхіальної прохідності та його клінічні прояви

Синдром порушення бронхіальної прохідності (бронхообструктивний синдром)– це патологічний стан, що характеризується утрудненням проходження повітря бронхами внаслідок звуження їх просвіту з підвищенням опору потоку повітря при вентиляції легких.

У основі синдрому порушення бронхіальної прохідності лежать такі механізми.

Спазм гладкої мускулатури бронхів.

Запальний набряк слизової оболонки бронхів.

Гіпер- та дисринія бронхіальних залоз з продукцією надлишкової кількості слизу.

Фіброзні зміни у бронхах.

Гіпотонічна дискінезія трахеї та великих бронхів.

Колапс дрібних бронхів на видиху у разі розвитку емфіземи легень і як фактор її розвитку.

В даний час до групи захворювань, що характеризуються бронхообструктивним синдромом, входять хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма, муковісцидоз.

Клінічні прояви синдрому порушення бронхіальної прохідності.

Скарги:

задишка експіраторного характеру, що посилюється при фізичному навантаженні та під впливом різних подразнюючих факторів (різка зміна температури повітря, дим, різкі запахи);

надсадний малопродуктивний кашель з відділенням в'язкого мокротиння; відходження мокротиння приносить хворому полегшення (зменшується задишка) - за винятком випадків важкої емфіземи легень.

Огляд, пальпація грудної стінки та перкусія легень:характерні ознаки емфіземи легень (див. відповідний розділ).

Аускультація легень:жорстке дихання з подовженим видихом, сухі, різного тембру залежно від рівня обструкції, хрипи, що краще вислуховуються на видиху, ослаблення бронхофонії.

Рентгенологічне дослідження:ознаки емфіземи легень.

Спірометрія, пневмотахографія:зниження ОФВ 1; зменшення показників пікфлуометрії, зменшення індексу Тіффно (у здорової людини він не менше 70%), зниження ЖЕЛ (ознака емфіземи легень).

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)- симптоми та лікування

Що таке хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо у статті доктора Нікітіна І. Л., лікаря УЗД зі стажем у 25 років.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)- захворювання, яке набирає обертів, просуваючись у рейтингу причин смерті людей віком від 45 років. На сьогоднішній день хвороба стоїть на 6-му місці серед провідних причин смертності у світі, за прогнозами ВООЗ у 2020 р. ХОЗЛ займе вже 3 місце.

Ця хвороба підступна тим, що основні симптоми хвороби, зокрема, при тютюнокурінні виявляються лише через 20 років після початку куріння. Воно довгий час не дає клінічних проявів і може протікати безсимптомно, однак, без лікування непомітно прогресує обструкція дихальних шляхів, яка стає незворотною і веде до ранньої непрацездатності і скорочення тривалості життя в цілому. Тому тема ХОЗЛ є у наші дні особливо актуальною.

Важливо знати, що ХОЗЛ - це первинне хронічне захворювання, у якому важлива рання діагностика на початкових стадіях, оскільки хвороба має тенденцію до прогресування.

Якщо лікар поставив діагноз «Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)», у пацієнта виникає низка запитань: що це означає, наскільки це небезпечно, що змінити спосіб життя, який прогноз перебігу хвороби?

Отже, хронічна обструктивна хвороба легень або ХОЗЛ– це хронічне запальне захворювання з ураженням дрібних бронхів (повітроносних шляхів), що призводить до порушення дихання рахунок звуження просвіту бронхів. З часом у легенях розвивається емфізема. Так називається стан, при якому знижується еластичність легень, тобто їхня здатність стискатися та розширюватися в процесі дихання. Легкі при цьому постійно ніби в стані вдиху, в них завжди, навіть під час видиху, залишається багато повітря, що порушує нормальний газообмін і призводить до розвитку дихальної недостатності.

Причинами захворювання на ХОЗЛє:

• вплив шкідливих факторів довкілля;
• тютюнопаління;
• фактори професійної шкідливості (пил, що містить кадмій, кремній);
• загальне забруднення навколишнього середовища (вихлопні гази автомобілів, SO2, NO2);
• часті інфекції дихальних шляхів;
• спадковість;
• дефіцит α 1 -антитрипсину.

При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням – це небезпечно для вашого здоров'я!

Симптоми хронічної обструктивної хвороби легень

ХОЗЛ- хвороба другої половини життя, що частіше розвивається після 40 років. Розвиток хвороби – поступовий тривалий процес, найчастіше непомітний для пацієнта.

Звернутися до лікаря змушують ті, що з'явилися. задишкаі кашель- Найпоширеніші симптоми захворювання (задишка майже постійна; кашель частий і щоденний, з виділеннями мокротиння вранці).

Типовий пацієнт з ХОЗЛ - людина, що курить 45-50 років, скаржиться на частию задишку при фізичному навантаженні.

Кашель- один із ранніх симптомів хвороби. Він часто недооцінюється пацієнтами. На початкових стадіях хвороби кашель має епізодичний характер, але пізніше стає щоденним.

Мокротатакож щодо ранній симптом захворювання. На перших стадіях вона виділяється в невеликих кількостях, в основному вранці. Характер слизовий. Гнійне рясне мокротиння з'являється під час загострення захворювання.

Задишкавиникає на пізніших стадіях захворювання і відзначається спочатку лише за значної та інтенсивної фізичної навантаженні, посилюється при респіраторних захворюваннях. Надалі задишка модифікується: відчуття нестачі кисню під час звичайних фізичних навантажень змінюється тяжкою дихальною недостатністю і через час посилюється. Саме задишка стає частою причиною для того, щоб звернутися до лікаря.

Коли можна запідозрити наявність ХОЗЛ?

Ось кілька питань алгоритму ранньої діагностики ХОЗЛ:

• Чи кашляєте Ви щодня кілька разів? Чи турбує це Вас?
• Чи виникає при відкашлювання мокротиння або слиз (часто/щодня)?
• У Вас швидше/частіше з'являється задишка порівняно з однолітками?
• Ви старше 40 років?
• Чи курите Ви і чи доводилося курити раніше?

При позитивній відповіді більш ніж на 2 питання необхідне проведення спірометрії з бронходиляційним тестом. За показника тесту ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 визначається підозра на ХОЗЛ.

Патогенез хронічної обструктивної хвороби легень

При ХОЗЛ страждають як дихальні шляхи, так і тканина найлегшого – легенева паренхіма.

Починається захворювання у дрібних дихальних шляхах із закупорки їх слизом, що супроводжується запаленням із формуванням перибронхіального фіброзу (ущільнення сполучної тканини) та облітерації (заростання порожнини).

При патології, що сформувалася, бронхітичний компонент включає:

Емфізематозний компонент призводить до руйнування кінцевих відділів дихальних шляхів – альвеолярних стінок та підтримуючих структур з утворенням значно розширених повітряних просторів. Відсутність тканинного каркасу дихальних шляхів призводить до їх звуження внаслідок тенденції до динамічного спаду під час видиху, що спричиняє експіраторний колапс бронхів.

До того ж, руйнування альвеолярно-капілярної мембрани впливає на газообмінні процеси в легенях, знижуючи їхню дифузну здатність. Внаслідок цього виникають зменшення оксигенації (кисневе насичення крові) та альвеолярної вентиляції. Відбувається надмірна вентиляція недостатньо перфузованих зон, що призводить до зростання вентиляції мертвого простору та порушення виведення вуглекислого газу 2 . Площа альвеолярно-капілярної поверхні зменшена, але може бути достатньою для газообміну у стані спокою, коли ці аномалії можуть не виявлятися. Однак при фізичному навантаженні, коли потреба в кисні зростає, якщо додаткових резервів газообмінних одиниць немає, виникає гіпоксемія - недолік вмісту кисню в крові.

Гіпоксемія, що з'явилася при тривалому існуванні у пацієнтів з ХОЗЛ включає ряд адаптивних реакцій. Пошкодження альвеолярно-капілярних одиниць спричиняє підйом тиску в легеневій артерії. Оскільки правий шлуночок серця в таких умовах повинен розвивати більший тиск для подолання збільшеного тиску в легеневій артерії, він гіпертрофується та розширюється (з розвитком серцевої недостатності правого шлуночка). Крім того, хронічна гіпоксемія здатна викликати збільшення еритропоезу, який згодом збільшує в'язкість крові та посилює правошлуночкову недостатність.

Класифікація та стадії розвитку хронічної обструктивної хвороби легень

Ускладнення хронічної обструктивної хвороби легень

Ускладненнями ХОЗЛ є інфекції, дихальна недостатність та хронічне легеневе серце. Також у пацієнтів з ХОЗЛ із більшою частотою зустрічається бронхогенна карцинома (рак легені), хоча вона не є безпосереднім ускладненням хвороби.

Дихальна недостатність- Стан апарату зовнішнього дихання, при якому або не забезпечується підтримка напруги Про 2 і 2 в артеріальній крові на нормальному рівні, або воно досягається за рахунок підвищеної роботи системи зовнішнього дихання. Виявляється, головним чином, задишкою.

Хронічне легеневе серце- збільшення та розширення правих відділів серця, яке відбувається при підвищенні артеріального тиску в малому колі кровообігу, що розвинулося, у свою чергу, внаслідок легеневих захворювань. Основною скаргою пацієнтів також є задишка.

Діагностика хронічної обструктивної хвороби легень

Якщо у пацієнтів кашель, виділення мокротиння, задишки, а також були виявлені фактори ризику розвитку хронічної обструктивної хвороби легень, то у них у всіх повинен передбачатись діагноз ХОЗЛ.

Для того, щоб встановити діагноз, враховуються дані клінічного обстеження(Скарги, анамнез, фізикальне обстеження).

При фізикальному обстеженні можуть виявлятися симптоми, характерні для тривалого бронхіту: «годинного скла» та/або «барабанних паличок» (деформація пальців), тахіпное (прискорене дихання) і задишка, зміна форми грудної клітки (для емфіземи характерна бочкоподібна) рухливість її під час дихання, западіння міжреберних проміжків при розвитку дихальної недостатності, опущення меж легень, зміна перкуторного звуку на коробковий, ослаблене везикулярне дихання або сухі свистячі хрипи, які посилюються при форсованому видиху (тобто швидкому видиху). Тони серця можуть прослуховуватися важко. На пізніх стадіях може місце дифузний ціаноз, виражена задишка, з'являються периферичні набряки. Для зручності захворювання поділяють на дві клінічні форми: емфізематозну та бронхітичну. Хоча у практичній медицині частіше трапляються випадки змішаної форми захворювання.

Найважливіший етап діагностики ХОЗЛ аналіз функції зовнішнього дихання (ФЗД). Він необхідний як визначення діагнозу, а й встановлення ступеня тяжкості захворювання, складання індивідуального плану лікування, визначення ефективності терапії, уточнення прогнозу перебігу хвороби й оцінки працездатності. Встановлення відсоткового співвідношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ найчастіше застосовується у лікувальній практиці. Зменшення обсягу форсованого видиху в першу секунду до форсованої життєвої ємності легких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70% - початкова ознака обмеження повітряного потоку навіть при збереженій ОФВ 1 >80% належної величини. Низька пікова швидкість потоку повітря на видиху, що незначно змінюється при застосуванні бронходилятаторів, також говорить на користь ХОЗЛ. При скаргах, що вперше діагностуються, і змінах показників ФВС спірометрія повторюється протягом року. Обструкція визначається як хронічна, якщо вона фіксується не менше 3-х разів на рік (незважаючи на лікування), і діагностується ХОЗЛ.

Моніторування ОФВ 1 - Важливий метод підтвердження діагнозу. Спіреометричний вимір показника ОФВ 1 здійснюється багаторазово протягом кількох років. Норма щорічного падіння ОФВ 1 людей зрілого віку перебуває у межах 30 мл на рік. Для пацієнтів з ХОЗЛ характерним показником такого падіння є 50 мл на рік та більше.

Бронхолітичний тест- первинне обстеження, при якому визначається максимальний показник ОФВ 1 , встановлюються стадія та ступінь тяжкості ХОЗЛ, а також виключається бронхіальна астма (при позитивному результаті), обирається тактика та обсяг лікування, оцінюється ефективність терапії та прогнозується перебіг захворювання. Дуже важливо відрізнити ХОЗЛ від бронхіальної астми, так як у цих захворювань, що часто зустрічаються, однаковий клінічний прояв - бронхообструктивний синдром. Однак підхід до лікування одного захворювання відрізняється від іншого. Головна відмінна ознака при діагностиці – оборотність бронхіальної обструкції, яка є характерною особливістю бронхіальної астми. Встановлено, що у людей із діагнозом ХО БЛ після прийому бронхолітика відсоток збільшення ОФВ 1 - менше 12% від вихідного (або <200 мл), а у пацієнтів з бронхіальною астмою він, як правило, перевищує 15%.

Рентгенографія грудної кліткимає допоміжне знчення, оскільки зміни з'являються лише на пізніх стадіях захворювання.

ЕКГможе виявляти зміни, характерні для легеневого серця.

ЕхоКГнеобхідна виявлення симптомів легеневої гіпертензії та змін правих відділів серця.

Загальний аналіз крові- за його допомогою можна оцінити показники гемоглобіну та гематокриту (можуть бути підвищені через еритроцитоз).

Визначення рівня кисню у крові(SpO 2) – пульсоксиметрія, неінвазивне дослідження для уточнення виразності дихальної недостатності, як правило, у хворих з тяжкою бронхіальною обструкцією. Киснева насиченість крові менше 88%, що визначається у спокої, вказує на виражену гіпоксемію та необхідність призначення оксигенотерапії.

Лікування хронічної обструктивної хвороби легень

Лікування ХОЗЛ сприяє:

• зменшенню клінічних проявів;
• підвищення толерантності до фізичного навантаження;
• профілактики прогресування хвороби;
• профілактики та лікування ускладнень та загострень;
• підвищення якості життя;
• зниження смертності.

До основних напрямів лікування належать:

• ослаблення ступеня впливу факторів ризику;
• освітні програми;
• медикаментозне лікування.

Ослаблення ступеня впливу факторів ризику

Відмова від куріння є обов'язковою. Саме це є найбільш ефективним способом, що знижує ризик розвитку ХОЗЛ.

Виробничі шкідливості також слід контролювати та знижувати їх вплив, застосовуючи адекватну вентиляцію та очищувачі повітря.

Освітні програми

Освітні програми при ХОЗЛ включають:

• базові знання про захворювання та загальні підходи до лікування із спонуканням пацієнтів до припинення куріння;
• навчання, як правильно використовувати індивідуальні інгалятори, спейсери, небулайзери;
• практику самоконтролю із застосуванням пікфлоуметрів, вивчення заходів невідкладної самодопомоги.

Навчання пацієнтів займає значне місце у лікуванні пацієнтів та впливає наступний прогноз (рівень доказовості А).

Метод пікфлоуметрії дає можливість пацієнту щодня самостійно контролювати піковий обсяг форсованого видиху - показник, що тісно корелює з величиною ОФВ 1 .

Пацієнтам з ХОЗЛ на кожній стадії показані фізичні тренуючі програми з метою збільшення переносимості фізичних навантажень.

Медикаментозне лікування

Фармакотерапія при ХОЗЛ залежить від стадії захворювання, тяжкості симптомів, вираженості бронхіальної обструкції, наявності дихальної або правошлуночкової недостатності, супутніх захворювань. Препарати, які борються з ХОЗЛ, діляться коштом для зняття нападу і для профілактики розвитку нападу. Перевагу надають інгаляційним формам препаратів.

Для усунення рідкісних нападів бронхоспазму призначають інгаляції β-адреностимуляторів короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

Препарати для профілактики нападів:

• формотерол;
• тіотропія бромід;
• комбіновані препарати (беротек, беровент).

Якщо застосування інгаляції неможливе або їх ефективність недостатня, то можливе застосування теофіліну.

При бактеріальному загостренні ХОЗЛ потрібне підключення антибіотиків. Можуть бути застосовані: амоксицилін 0,5-1 г 3 рази на добу, азитроміцин по 500 мг три доби, кларитроміцин СР 1000 мг 1 раз на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін + клавуланова кислота цефуроксим 750 мг двічі на добу.

Зняттю симптомів ХОЗЛ також допомагають глюкокортикостероїди, які вводять інгаляційно (беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат). Якщо ХОЗЛ протікає стабільно, призначення системних глюкокортикостероїдів не показано.

Традиційні відхаркувальні та муколітичні засоби дають слабкий позитивний ефект у пацієнтів з ХОЗЛ.

У важких пацієнтів із парціальним тиском кисню (рО 2) 55 мм рт. ст. і менше у спокої показано киснедотерапію.

Прогноз. Профілактика

На прогноз захворювання впливає стадія ХОЗЛ та кількість повторних загострень. При цьому будь-яке загострення негативно позначається на загальному перебігу процесу, тому вкрай бажана якомога раніше діагностика ХОЗЛ. Лікування будь-якого загострення ХОЗЛ слід розпочинати максимально рано. Важлива також повноцінна терапія загострення, в жодному разі не допустимо переносити його на ногах.

Найчастіше люди наважуються звернутися до лікаря за медичною допомогою, починаючи з ІІ середньоважкої стадії. При III стадії хвороба починає надавати досить сильний вплив на пацієнта, симптоми стають більш вираженими (наростання задишки та часті загострення). На IV стадії відбувається помітне погіршення якості життя, кожне загострення стає загрозою життю. Перебіг хвороби стає інвалідним. Ця стадія супроводжується дихальною недостатністю, не виключено розвитку легеневого серця.

На прогноз захворювання впливає дотримання хворим на медичні рекомендації, прихильність до лікування та здорового способу життя. Продовження куріння сприяє прогресу захворювання. Відмова від куріння призводить до уповільнення прогресування захворювання та уповільнення зниження ОФВ 1 . У зв'язку з тим, що захворювання має прогресуючий перебіг, багато пацієнтів змушені приймати лікарські засоби довічно, багатьом потрібні дози, що поступово зростають, і додаткові засоби в період загострень.

Найкращими засобами профілактики ХОЗЛ є: здоровий спосіб життя, що включає повноцінне харчування, загартовування організму, розумну фізичну активність та виключення впливу шкідливих факторів. Відмова від куріння – абсолютна умова профілактики загострення ХОЗЛ. Наявні виробничі шкідливості при постановці діагнозу ХОЗЛ - достатній привід для зміни місця роботи. Профілактичними заходами також є уникнення переохолоджень та обмеження контактів із хворими на ГРВІ.

З метою профілактики загострень пацієнтам з ХОЗЛ показано щорічну протигрипозну вакцинацію. Людям з ХОЗЛ у віці 65 років і старше та пацієнтам при ОФВ 1< 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

ВИЗНАЧЕННЯ.

Хронічна обструктивна хвороба легень(ХОЗЛ) – захворювання, що характеризується частково незворотним, неухильно прогресуючим обмеженням повітряного потоку, викликаного аномальною запальною реакцією легеневої тканини на шкідливі чинники довкілля – куріння, вдихання частинок чи газів. Під терміном «ХОЗЛ» мають на увазі поєднання хронічного бронхіту та емфіземи легень.

Важливі положення про ХОЗЛ викладено у міжнародному документі, складеному експертами з 48 країн – «Глобальна ініціатива щодо лікування хронічної обструктивної хвороби легень – GOLD, 2003». Слід зазначити ключові положення про ХОЗЛ.

ХОЗЛ перестала бути збірним поняттям (хронічний обструктивний бронхіт, важкі форми бронхіальної астми, облітеруючий бронхіт, муковісцидоз та ін.);

Поняття ХОЗЛ не відноситься лише до хворих з термінальним ступенем дихальної недостатності;

Поняття "хронічний обструктивний бронхіт" поглинається поняттям "хронічна обструктивна хвороба легень".

АКТУАЛЬНІСТЬ.

В даний час ХОЗЛ займає четверте місце в структурі причин смертності у світі з прогнозованим зростанням поширеності та смертності у найближчі десятиліття. За даними дослідження Global Burden of Disease Study (Глобальна шкода від хвороби): поширеність ХОЗЛ у 1990 році становила 9,34 на 1000 чоловіків та 7,33 на 1000 жінок (GOLD, 2003). Дані про поширеність, хворобливість та смертність від ХОЗЛ значно недооцінюють загальний збиток від хвороби, т.к. зазвичай ХОЗЛ не розпізнається і діагностується до того часу, доки стає клінічно значимої. Значне зростання повсюдних збитків від ХОЗЛ за останні 20 років відображає збільшення куріння тютюну, а також зміна вікової структури населення.

Чинники ризику хобл. Внутрішні фактори:

генетичні фактори (недостатність альфа-1-антитрипсину);

Гіперчутливість дихальних шляхів;

Зростання легень.

Зовнішні фактори:

Куріння тютюну;

Професійний пил та хімікати;

Домашні та зовнішні повітряні політанти;

інфекції;

Соціально-економічний статус

Етіологія та патогенез.

Розвиток ХОЗЛ може бути спадково детермінованим при вродженому дефіциті альфа-1-антитрипсину, але частіше воно зумовлене активним або пасивним курінням, забрудненням повітряного середовища, тривалим впливом професійних факторів (пил, пари, хімічні подразники), несприятливою атмосферою. ). Патогенетичну основу ХОЗЛ становить хронічний запальний процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхіми та судин, при якому виявляються підвищені кількості макрофагів, Т-лімфоцитів та нейтрофілів. Запальні клітини виділяють велику кількість медіаторів: лейкотрієн В4, інтерлейкін 8, фактор некрозу пухлини та інші, здатні пошкоджувати структуру легень та підтримувати нейтрофільне запалення. Крім цього, у патогенезі ХОЗЛ мають значення дисбаланс протеолітичних ферментів, антипротеїназ та оксидативний стрес.

Морфологічно у трахеобронхіальному дереві запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій. Розширюються слизові залози і збільшується кількість келихоподібних клітин, що веде до гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах та бронхіолах запальний процес відбувається циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки, що характеризується підвищенням вмісту колагену та утворенням рубцевої тканини, що призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів.

У розвитку ХОЗЛ існує послідовна етапність: захворювання починається з гіперсекреції слизу з подальшим порушенням функції миготливого епітелію, розвивається бронхіальна обструкція, що призводить до формування емфіземи легень, порушення газообміну, дихальної недостатності, легеневої гіпертензії та розвитку легеневого серця. Наведені дані з причин, патогенезу, морфології показують, що ХОЗЛ є результатом хронічного бронхіту, тривалого бронхоспастичного синдрому та/або емфіземи легень та інших паренхіматозних деструкцій (у тому числі вроджених), пов'язаних із зменшенням еластичних властивостей легень.

Хронічна гіпоксія веде до компенсаторного еритроцитозу – вторинної поліцитемії з відповідним підвищенням в'язкості крові та порушеннями мікроциркуляції, які посилюють вентиляційно-перфузійну невідповідність.

До зростання всіх ознак хвороби веде загострення інфекційного процесу в респіраторній системі. В умовах мукостазу, місцевого, а іноді й системного імунодефіциту колонізація мікроорганізмів може набути неконтрольованого характеру та перейти в якісно іншу форму взаємовідносини з макроорганізмом – інфекційний процес. Можливий інший шлях – звичайне зараження повітряно-краплинним шляхом високовірулентної флорою, що легко реалізується в умовах порушених захисних механізмів. Слід підкреслити, що бронхолегеневі інфекція хоч і часта, але не єдина причина розвитку загострення. Поряд з цим можливі загострення захворювання, пов'язані з підвищеною дією екзогенних факторів, що ушкоджують, або у зв'язку з неадекватним фізичним навантаженням. У таких випадках ознаки інфекційного ураження респіраторної системи бувають мінімальними. У міру прогресування ХОЗЛ проміжки між загостреннями стають коротшими.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХОЗЛ(GOLD, 2003)

0 – ризик розвитку хвороби:

Нормальна спірометрія;

хронічні симптоми (кашель, продукція мокротиння);

I – легка течія:

ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70% от должного;

Наявність чи відсутність хронічних симптомів (кашель, мокротиння);

II – середньоважка течія:

ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70% от должного;

50%≤ОФВ 1<80% от должных значений;

III – важкий перебіг:

ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70% от должного;

30%≤ОФВ 1<50% от должных значений;

Наявність чи відсутність хронічних симптомів;

IV – вкрай важка течія:

ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70% от должного;

ОФВ 1 ≤30% від належного або ОФВ 1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Наявність кашлю, мокротиння, задишки, клінічних ознак правошлуночкової недостатності.

КЛІНІКА.

Клінічна картина ХОЗЛ характеризується однотипними клінічними проявами – кашлем та задишкою, незважаючи на неоднорідність захворювань, її складових. Ступінь їхньої вираженості залежить від стадії захворювання, швидкості прогресування хвороби та переважного рівня ураження бронхіального дерева.

Швидкість прогресування та вираженість симптомів ХОЗЛ залежить від інтенсивності впливу етіологічних факторів та їх сумації. Так, у стандартах Американського торакального суспільства наголошується, що появі перших клінічних симптомів у хворих на ХОЗЛ зазвичай передує куріння принаймні 20 цигарок на день протягом 20 і більше років.

Першими ознаками, з якими пацієнти зазвичай звертаються до лікаря, є кашель і задишка, що іноді супроводжуються свистячим диханням з виділенням мокротиння. Ці симптоми більш виражені вранці.

Найбільш раннім симптомом, що з'являється до 40-50 років життя, є кашель. До цього ж часу в холодні сезони починають виникати епізоди респіраторної інфекції, які спочатку не пов'язуються в одне захворювання. Задишка, що відчувається при фізичному навантаженні, виникає в середньому на 10 років після появи кашлю. Однак у ряді випадків можливий дебют захворювання на задишку.

Мокрота виділяється у невеликій (рідко > 60 мл/добу) кількості вранці, має слизовий характер. Загострення інфекційної природи проявляються посиленням всіх ознак захворювання, появою гнійного мокротиння та збільшенням його кількості.

Задишка може варіювати у дуже широких межах: від відчуття нестачі повітря при стандартних фізичних навантаженнях до тяжкої дихальної недостатності.

У ряду хворих на ХОЗЛ спостерігається синдром обструктивного апное уві сні. Поєднання бронхіальної обструкції, характерної для ХОЗЛ, з нічним апное називається синдромом перехреста (overlap syndrom), у якому максимально виражені порушення газообміну. Існує думка, що у більшості хворих хронічна гіперкапнія формується переважно у нічний час.

Виділяють дві клінічні форми захворювання – емфізематозну та бронхітичну.

Емфізематозну форму (тип) ХОЗЛ пов'язують переважно з панацинарною емфіземою. Таких хворих образно називають "рожевими пихательщиками", оскільки для подолання передчасно настає експіраторного колапсу бронхів видих виробляється через складені в трубочку губи і супроводжується своєрідним пихтінням. У клінічній картині переважає задишка у спокої внаслідок зменшення дифузійної поверхні легень. Такі хворі зазвичай худі, кашель у них частіше сухий або з невеликою кількістю густого та в'язкого мокротиння. Колір рожевий, т.к. достатня оксигенація крові підтримується максимально можливим збільшенням вентиляції. Межа вентиляції досягається у стані спокою, і хворі дуже погано переносять фізичне навантаження. Легенева гіпертензія помірковано виражена, т.к. редукція артеріального русла, спричинена атрофією міжальвеолярних перегородок, не досягає значних величин. Легенєве серце тривалий час компенсовано. Таким чином, емфізематозний тип ХОЗЛ характеризується переважним розвитком дихальної недостатності.

Бронхітична форма (тип) спостерігається при центріацинарній емфіземі. Постійна гіперсекреція викликає збільшення опору на вдиху та видиху, що сприяє суттєвому порушенню вентиляції. У свою чергу, різке зменшення вентиляції призводить до значного зменшення вмісту Про 2 в альвеолах, подальшого порушення перфузійно-дифузійних співвідношень та шунтування крові. Це і зумовлює характерний синій відтінок дифузного ціанозу у хворих цієї категорії. Такі хворі опасисті, у клінічній картині переважає кашель із рясним виділенням мокротиння. Дифузний пневмосклероз та облітерація просвіту кровоносних судин ведуть до швидкого розвитку легеневого серця та його декомпенсації. Цьому сприяють стійка легенева гіпертензія, значна гіпоксемія, еритроцитоз та постійна інтоксикація внаслідок вираженого запального процесу у бронхах.

Виділення двох форм має прогностичне значення. Так, при емфізематозному типі на більш пізніх стадіях настає декомпенсація легеневого серця в порівнянні з бронхітичним варіантом ХОЗЛ. У клінічних умовах частіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.

Класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості виділяє низку стадій перебігу хвороби. Стадія 0означає підвищений ризик розвитку ХОЗЛ. Вона характеризується появою симптомів (кашель, продукція мокротиння) за нормальних показників вентиляційної функції легень і фактично відповідає хронічному бронхіту. При легкій течії ХОЗЛ ( стадія I) та мінімальних клінічних ознаках (кашель, мокротиння) фіксуються обструктивні порушення. При середньотяжкому перебігу ХОЗЛ ( стадія II) фіксуються більш виражені обструктивні розлади легеневої вентиляції, і крім кашлю та відділення мокротиння з'являється задишка, що свідчить про розвиток дихальної недостатності. При тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ ( стадія III-IV) відзначається хронічна дихальна недостатність та ознаки легеневого серця (правошлуночкової недостатності). Обструктивні порушення, що виявляються для дослідження вентиляційної функції легень, можуть досягати критичних значень.

ОСНОВНІ ПРИЗНАКИ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ЗАХОДИТИ ХОБЛ.

Хронічний кашель

Інтермітуючий чи щоденний. Часто буває протягом дня.

Хронічне відходження мокротиння

Будь-який випадок хронічного відходження мокротиння може вказувати на ХОЗЛ.

Задишка

Прогресуюча, персистуюча. Посилюється при фізичному навантаженні та респіраторних інфекціях.

Вплив факторів ризику в анамнезі

Куріння тютюну, професійні політанти та хімікати. Дим від кухні та опалення в домашніх умовах.

Якщо є якась із перелічених ознак, слід запідозрити ХОЗЛ і провести дослідження функції зовнішнього дихання.

Анамнез куріння

Необхідною умовою для встановлення діагнозу ХОЗЛ, за рекомендацією ВООЗ, є підрахунок індексу людини, що курить. Розрахунок індексу курця людини проводиться так: кількість викурених щодня сигарет множать число місяців на рік, тобто. на 12; якщо ця величина перевищує 160, то куріння у даного пацієнта становить ризик розвитку ХОЗЛ; у разі перевищення значень цього індексу понад 200 хворого слід відносити до категорії "злісних курців".

Анамнез куріння рекомендується розраховувати в одиницях "пачки/років". Анамнез куріння повинен включати підрахунок кількості сигарет, що викурюються в день, помножене на кількість років і, таким чином, розраховується загальна кількість пачок/років куріння. При цьому одна пачка містить 20 сигарет і кількість сигарет, що викурюються, в день протягом одного року прирівнюється до однієї пачці/рік.

Загальна кількість пачок/років = кількість викурених цигарок в день х число років / 20

Вважається, що якщо це значення перевищує 25 пачок/років, то хворий може бути віднесений до "злісних курців". Якщо цей показник досягає значення 10 пачок/років, то пацієнт вважається "безумовним курцем". "Колишнім курцем" пацієнт вважається у разі припинення куріння терміном на 6 місяців і більше. Це необхідно враховувати при діагностиці ХОЗЛ.

Об'єктивне дослідження.

Результати об'єктивного дослідження пацієнтів ХОЗЛ залежать від ступеня виразності бронхіальної обструкції та емфіземи.

Огляд.У пізніх стадіях ХОЗЛ є клінічні ознаки емфіземи легень (збільшений переднезадній розмір грудної клітки, розширені міжреберні проміжки). При вираженій емфіземі змінюється зовнішній вигляд хворого, з'являється бочкоподібна форма грудної клітки. У зв'язку з розширенням грудної клітки та зміщенням вгору ключиць шия здається короткою та потовщеною, надключичні ямки випнуті (заповнені розширеними верхівками легень). При розвитку хронічної дихальної недостатності та легеневої гіпертензії відзначаються "теплий" акроціаноз, набряклі шийні вени.

Перкусія.За наявності емфіземи – перкуторний коробковий звук, розширення меж легень. У випадках вираженої емфіземи може повністю не визначатись абсолютна тупість серця. Краї легень зміщені донизу, рухливість їх при диханні обмежена. Внаслідок цього з-під краю реберної дуги може виступати м'який безболісний край печінки при її нормальних розмірах.

Аускультація.У легенях вислуховуються розсіяні сухі хрипи різного тембру. У міру прогресування хвороби до кашлю приєднується свистяче дихання, найбільше відчутне при прискореному видиху. Іноді аускультативні феномени у легенях не визначаються і для їх виявлення необхідно запропонувати пацієнтові зробити форсований видих. p align="justify"> Рухливість діафрагми обмежується при вираженій емфіземі, що призводить до зміни аускультативної картини: з'являється ослаблене дихання, зменшується вираженість хрипів, видих подовжується.

Чутливість об'єктивних методів визначення ступеня тяжкості ХОЗЛ невелика. Серед класичних ознак можна назвати свистячий видих і подовжений час видиху (більше 5 с), які свідчать про бронхіальну обструкцію.

ДІАГНОСТИКА.

Діагностичні методи можна умовно розділити на обов'язковий мінімум, що використовується у всіх хворих, та додаткові методи, що застосовуються за спеціальними показаннями.

До обов'язкових методів, крім фізикальних, належать визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД), аналіз крові, цитологічне дослідження мокротиння, рентгенологічне дослідження, аналіз крові та ЕКГ.

Лабораторні методи дослідження.

Дослідження мокротиння.

Цитологічне дослідження мокротиння дає інформацію про характер запального процесу та його виразність. Є обов'язковим способом.

Мікробіологічне (культуральне) дослідження мокротиння доцільно проводити при неконтрольованому прогресуванні інфекційного процесу та підборі раціональної антибіотикотерапії. Є додатковим способом обстеження.

Дослідження крові.

Клінічний аналіз При стабільному перебігу ХОЗЛ суттєвих змін вмісту лейкоцитів периферичної крові немає. При загостренні найчастіше спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням та збільшення ШОЕ. Однак ці зміни не завжди спостерігаються.

З розвитком гіпоксемії у хворих на ХОЗЛ формується поліцитемічний синдром, для якого характерна зміна гематокриту (гематокрит > 47% у жінок та >52% у чоловіків), підвищення числа еритроцитів, високий рівень гемоглобіну, низька ШОЕ та підвищена в'язкість крові.

Рентгенологічне дослідженняорганів грудної клітки є обов'язковим методом обстеження. При рентгенографії легень у прямій та бічній проекціях при ХОЗЛ виявляються збільшення прозорості легеневої тканини, низьке стояння купола діафрагми, обмеження її рухливості, збільшення ретростернального простору, що характерно для емфіземи.

При легкому ступені ХОЗЛ суттєві рентгенологічні зміни можуть виявлятися. У хворих із середнім та тяжким ступенем ХОЗЛ можливе виявлення низького стояння купола діафрагми, сплощення та обмеження її рухливості, гіперповітряність легеневих полів, булли та збільшення ретростернального простору; звуження та витягнутість серцевої тіні; і натомість збіднення судинними тінями визначається висока щільність стінок бронхів, інфільтрація з їхньої ходу, тобто. виявляється ряд ознак, що характеризують запальний процес у бронхіальному дереві та наявність емфіземи.

Комп'ютерна томографіялегенів є додатковим методом та проводиться за спеціальними показаннями. Вона дозволяє кількісно визначити морфологічні зміни легень, насамперед, емфізему, чіткіше виявити були, їх локалізацію та розміри.

Електрокардіографіядозволяє у ряду хворих виявити ознаки гіпертрофії правих відділів серця, проте її ЕКГ-критерії різко змінюються через емфізему. Дані ЕКГ здебільшого дозволяють виключити кардіальний генез респіраторної симптоматики.

Бронхологічне дослідження(Фібробронхоскопія) є додатковим для хворих на ХОЗЛ. Воно проводиться з метою оцінки стану слизової оболонки бронхів і диференціального діагнозу коїться з іншими захворюваннями легких. У ряді випадків можуть бути виявлені захворювання, що є причиною хронічної бронхіальної обструкції.

Дослідження має включати:

Огляд слизової оболонки бронхів;

Культуральне дослідження бронхіального вмісту;

Бронхоальвеолярний лаваж з визначенням клітинного складу для уточнення характеру запалення;

Біопсію слизової оболонки бронхів.

Дослідження функції зовнішнього дихання(Спірографія) має провідне значення в діагностиці ХОЗЛ та об'єктивній оцінці ступеня тяжкості захворювання. Обов'язковим є визначення наступних об'ємних та швидкісних показників: життєва ємність легень (ЖЕЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ 1), максимальна швидкість видиху на рівні 75, 50 та 25% 25). Вивчення цих показників формує функціональний діагноз ХОЗЛ.

Функціональні розлади при ХОЗЛ проявляються не лише порушенням бронхіальної прохідності, але також зміною структури статичних обсягів, порушенням еластичних властивостей, дифузійної здатності легень, зниженням фізичної працездатності. Визначення цих розладів є додатковим.

Порушення бронхіальної прохідності.Найважливішим діагностики ХОЗЛ є визначення хронічного обмеження повітряного потоку, тобто. бронхіальної обструкції. Основним критерієм, що визначає хронічне обмеження повітряного потоку, або хронічну обструкцію, є падіння показника ОФВ 1 рівня, що становить менше 80% від належних величин. Бронхіальна обструкція вважається хронічною, якщо вона реєструється при проведенні повторних спірометричних досліджень як мінімум 3 рази протягом одного року, незважаючи на терапію, що проводиться.

Для дослідження оборотності обструкції використовуються проби з інгаляційними бронходилататорами, і оцінюється їх вплив на показники кривої потік-обсяг, головним чином, на обсяг форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ 1). При обстеженні конкретного пацієнта з ХОЗЛ необхідно пам'ятати, що оборотність і в одного і того ж хворого може бути різною в періоди загострення та ремісії.

Бронходилатаційні тести. Як бронходилатаційні препарати при проведенні тестів у дорослих рекомендується призначати:

Бета-2 - агоністи короткої дії (починаючи з мінімальної дози до максимально допустимої: фенотерол – від 100 до 800 мкг; сальбутамол – від 200 до 800 мкг, тербуталін – від 250 до 1000 мкг) з виміром бронходилатаційної відповіді через 1;

Антихолінергічні препарати - як стандартний препарат рекомендується використовувати іпратропіум бромід, починаючи з мінімальних доз - 40 мкг до максимально можливих доз - 80 мкг, з вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 30-45 хв.

Можливе проведення бронходилатаційних тестів призначенням вищих доз препаратів, що інгалюються через небулайзери.

Щоб уникнути спотворення результатів і для правильного виконання бронходилатационного тесту необхідно скасувати терапію, що проводиться, відповідно до фармакокінетичних властивостей препарату (бета-2). - агоністи короткої дії – за 6 годин до початку тесту, які тривало діють бета-2 - агоністи – за 12 год, пролонговані теофіліни – за 24 год).

Приріст ОФВ 1 більш ніж 15% від вихідних показників умовно прийнято характеризувати як оборотну обструкцію.

Моніторування ОФВ 1 . Важливим методом, який дозволяє підтвердити діагноз ХОЗЛ, є моніторування ОФВ 1 – багаторічний повторний вимір цього спірометричного показника. У зрілому віці у нормі відзначається щорічне падіння ОФВ 1 у межах 30 мл на рік. Проведені в різних країнах великі епідеміологічні дослідження дозволили встановити, що для хворих на ХОЗЛ характерне щорічне падіння показника ОФВ 1 понад 50 мл на рік.

Газовий склад крові.ХОЗЛ супроводжується порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень, що може призводити до артеріальної гіпоксемії – зниження напруги кисню в артеріальній крові (РаО2). Крім того, вентиляційна дихальна недостатність призводить до підвищення напруги вуглекислоти в артеріальній крові (РаСО2). У хворих на ХОЗЛ з хронічною дихальною недостатністю ацидоз, що наступає, метаболічно компенсується підвищеною продукцією гідрокарбонату, що дозволяє підтримувати відносно нормальний рівень рН.

Пульсоксіметріязастосовується для вимірювання та моніторування насичення крові киснем (SaO2), проте вона дає можливість реєструвати лише рівень оксигенації та не дозволяє стежити за змінами РаСО2. Якщо показник SaO2 становить менше 94%, показано дослідження газів крові.

При прогресуванні ХОЗЛ досить часто спостерігається підвищення тиску легеневої артерії.

Виразність легеневої гіпертензії має прогностичне значення. Серед неінвазивних методів контролю легеневої гіпертензії найкращі результати отримані за допомогою допплерехокардіографії. У звичайній практиці ведення хворих на ХОЗЛ використання прямих методів вимірювання тиску в легеневій артерії не рекомендується.

Диференціальний діагноз.

На ранніх етапах розвитку ХОЗЛ слід розрізняти хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) і бронхіальну астму (БА), оскільки в цей час потрібні різні підходи до лікування кожного з цих захворювань.

Клінічне обстеження виявляє приступоподібність симптоматики при ХА нерідко із поєднанням екстрапульмональних ознак алергії (риніти, кон'юнктивіти, шкірні прояви, харчова алергія). Для хворих на ХОБ характерна постійна, мало мінлива симптоматика.

Важливим елементом диференціальної діагностики є зниження ОФВ 1 на 50 мл у хворих на ХОЗ, чого не спостерігається при бронхіальній астмі. Для ХІБ характерна знижена добова варіабельність показників пікфлоуметрії< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛІКУВАННЯ.

Метою лікування є зниження темпів прогресування захворювання, що веде до наростання бронхіальної обструкції та дихальної недостатності, зменшення частоти та тривалості загострень, підвищення толерантності до фізичного навантаження та покращення якості життя.

Навчання пацієнтів- Відповідальний етап індивідуальної роботи з хворим. Пацієнт повинен бути добре обізнаний про сутність захворювання, особливості його перебігу, бути активним, свідомим учасником лікувального процесу. До освітніх програм для хворих обов'язково включається навчання правильного користування лікарськими засобами (індивідуальними інгаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пацієнти повинні бути навчені основним правилам самоконтролю, у тому числі і з використанням пікфлоуметра, повинні вміти об'єктивно оцінювати свій стан і за необхідності вживати заходів невідкладної самодопомоги. Важливим етапом освіти пацієнтів є їхня професійна орієнтація, особливо у випадках, коли екологічна агресія пов'язана з професійною діяльністю хворого.

Припинення куріння- Перший обов'язковий крок. Пацієнт повинен чітко усвідомлювати шкідливу дію тютюнового диму на його дихальну систему. Складається конкретна програма обмеження та припинення куріння. У випадках нікотинової залежності доцільно застосування нікотинзамінних препаратів. Можливе залучення психотерапевтів, голкорефлексотерапевтів. Позитивний ефект відмови від куріння виражений у будь-якій стадії ХОЗЛ.

Бронходилатируюча терапія.

Згідно з сучасними уявленнями про сутність ХОЗЛ бронхіальна обструкція є головним та універсальним джерелом всіх патологічних подій, що розвиваються при постійному прогресуванні захворювання та призводять до дихальної недостатності.

Застосування бронхорозширювальних препаратів – базова терапія, обов'язкова при лікуванні хворих на ХОЗЛ. Всі інші засоби та методи повинні застосовуватися лише у поєднанні із засобами базисної терапії.

Перевага надається застосуванню інгаляційних форм бронхолітиків. Інгаляційний шлях введення препаратів сприяє більш швидкому проникненню лікарського засобу до ураженого органу, отже, більш ефективного медикаментозного впливу. Разом з тим, значно знижується потенційний ризик розвитку побічних системних ефектів. Використання спейсера дозволяє полегшити виконання інгаляції, збільшити її ефективність, ще більше знизити потенційний ризик розвитку системних та місцевих побічних ефектів.

Оптимальним на сьогоднішній день є використання порошкових інгаляторів чи бронхолітиків у розчинах для небулайзерної терапії.

З існуючих бронхорозширювальних засобів у лікуванні ХОЗЛ використовуються м-холінолітики, бета-2-агоністи та метилксантини; послідовність застосування та поєднання цих засобів залежить від тяжкості захворювання, індивідуальних особливостей його прогресування.

Традиційно базовими бронходилататорами для лікування ХОЗЛ вважаються м-холінолітики. Вони представлені іпратропією бромідом (тривалість дії 6–8 годин) та комбінованим бронходилататором – беродуалом (іпратропія бромід+фенотерол). В даний час з'явився новий холінолітик пролонгованої дії, тіотропія бромід (спірива), який застосовується 1 раз на добу.

Використовуються селективні симпатоміметики (бета-2-агоністи)короткої (4-6 годин) дії: фенотерол, сальбутамол, тербуталін. Дія симпатоміметиків настає швидко, проте для них характерна низка системних побічних ефектів за рахунок впливу на серцево-судинну систему. З віком чутливість рецепторів до симпатоміметиків знижується. В останні роки для усунення бронхіальної обструкції та базисної терапії ХОЗЛ став широко використовуватися новий препарат із групи бета-2-агоністів – оксис турбухалер – діючою речовиною якого є формотерол, що володіє не тільки швидким початком дії (через 1-3 хвилини), але й тривалим ефектом (протягом 12 годин та більше).

ТеофіліниПролонговані дії (теотард, теопек) ефективні при лікуванні ХОЗЛ і в даний час використовуються досить широко як у вигляді монотерапії, так і на додаток до симпатоміметиків. Але у зв'язку з їхньою вузькою гранню між терапевтичною та токсичною дозами перевага надається інгаляційним бронходилататорам.

У І стадії ХОЗЛ застосовуються бронходилататори короткої дії за потребою. У стадії II-IV призначається систематичне застосування одного бронходилататора (або комбінація препаратів) короткої або тривалої дії з ефектом, що швидко настає. Використовуються інгаляційні кортикостероїди, якщо при їх застосуванні достовірно покращуються клінічні та вентиляційні показники.

Борошнорегуляторні засоби. Поліпшення мукоциліарного кліренсу значною мірою досягається при цілеспрямованому впливі на бронхіальний секрет із застосуванням мукорегуляторних препаратів.

Використання як муколітичних засобів протеолітичних ферментів неприпустимо через високий ризик розвитку серйозних побічних ефектів – кровохаркання, алергія, бронхоконстрикція. Амброксол(амбросан, лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів бронхіального слизу та вироблення нейтральних мукополісахаридів бокалоподібними клітинами.

Відмінною особливістю препарату є його здатність підвищувати синтез, секрецію сурфактанту та блокувати розпад останнього під впливом несприятливих факторів.

При сумісному застосуванні з антибіотиками амброксол посилює їх проникнення в бронхіальний секрет та слизову оболонку бронхів, підвищуючи ефективність антибактеріальної терапії та скорочуючи її тривалість. Препарат застосовується внутрішньо та в інгаляціях.

Ацетилцистеїнвільний від шкідливої ​​дії протеолітичних ферментів. Сульфгідрильні групи його молекули розривають дисульфідні зв'язки мукополісахаридів мокротиння. До розрідження мокротиння призводить і стимуляція мукозних клітин. Ацетилцистеїн збільшує синтез глютатіону, який бере участь у процесах детоксикації. Застосовується внутрішньо та в інгаляціях.

Карбоцистеїннормалізує кількісне співвідношення кислих та нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету. Під впливом препарату відбувається регенерація слизової оболонки, зменшення кількості келихоподібних клітин, особливо термінальних бронхах, тобто. препарат має мукорегулюючий та муколітичний ефекти. При цьому відновлюється секреція IgA та число сульфгідрильних груп. Застосовується внутрішньо.

Глюкокортикостероїдна терапія.Показанням для застосування кортикостероїдів при ХОЗЛ є неефективність максимальних доз засобів базисної терапії – бронхорозширювальних засобів. ГКС, такі ефективні при лікуванні бронхіальної астми, використовуються в терапії ХОЗЛ тільки при доведеному клінічному або спірометричному ефекті. Сформульовано тест оборотності, що дозволяє спрогнозувати доцільність призначення кортикостероїдів: після вихідного визначення ОФВ 1 кортикостероїди призначаються перорально (на 1-2 тижні) або інгаляційно (на період 6-12 тижнів). Збільшення ОФВ 1 на 15% (або 200 мл) після пробного застосування стероїдів розглядається як позитивний результат і дає основу для тривалої терапії інгаляційними кортикостероїдами. Цей тест може проводитися за допомогою пікфлоуметрії (позитивним вважається збільшення потужності видиху на 20%).

Застосування кортикостероїдів у таблетках більше 2 тижнів небажане. Оптимально використовувати інгаляційні кортикостероїди або розчини (суспензії) для небулайзерів (наприклад, пульмікорт суспензія). При тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ ( стадія III-IV) як базисну терапію рекомендується використовувати комбінований препарат симбікорт, до складу якого входить кортикостероїд будесонід і бета-2-агоніст тривалої дії формотерол.

При лікуванні загострень ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня необхідне застосування небулайзерної терапії. Небулайзер дає можливість інгаляційного введення бронхолітичних засобів та глюкокортикостероїдних гормонів у високих дозах.

Корекція дихальної недостатностідосягається шляхом використання оксигенотерапії, тренування дихальної мускулатури. Слід підкреслити, що інтенсивність, обсяг та характер медикаментозного лікування залежать від тяжкості стану та співвідношення оборотного та незворотного компонентів бронхіальної обструкції. При виснаженні оборотного компонента характер терапії, що проводиться, змінюється. На місце виходять методи, створені задля корекцію дихальної недостатності. При цьому обсяг та інтенсивність базисної терапії зберігаються.

Показанням до систематичної оксигенотерапіїє зниження парціальної напруги кисню у крові – PaO2 до 60 мм рт. ст., зниження сатурації кисню – SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренування дихальної мускулатуридосягається за допомогою індивідуально підібраної дихальної гімнастики. Можливе застосування черезшкірної електростимуляції діафрагми.

При вираженому поліцитемічному синдромі (Нв > 155 г/л) рекомендується проведення еритроцитафорезуз видаленням 500-600 мл деплазмованої еритроцитної маси. Якщо проведення еритроцитафорезу технічно нездійсненне, можна проводити кровопусканняв обсязі 800 мл крові з адекватним заміщенням ізотонічним розчином хлориду натрію або герудотерапію(лікування п'явками).

Антибактеріальна терапія.У період стабільного перебігу ХОЗЛ антибактеріальна терапія не проводиться.

У холодну пору року у хворих на ХОЗЛ нерідко виникають загострення інфекційного походження. Найбільш часто їх причиною є Streptococcus pneumonia, Naemophilus influenzae, Moraxella catarralis та віруси. Антибіотики призначають за наявності клінічних ознак інтоксикації, збільшення кількості мокротиння та появу в ній гнійних елементів. Зазвичай лікування призначається емпірично з препаратів внутрішньо і триває 7-14 днів, при тяжкому загостренні застосовують парентеральне введення.

З урахуванням зазначеного спектру мікроорганізмів застосовують:

амінопеніциліни всередину (амоксицилін),

цефалоспорини II-III поколінь (цефуроксим усередину, цефтріаксон – перентерально),

нові макроліди всередину (спіраміцин, кларитроміцин, азитроміцин, мідекаміцин),

респіраторні (пневмотропні) фторхінолони III-IV поколінь (левофлоксацин).

Підбір антибіотика за чутливістю флори in vitro проводиться лише за неефективності емпіричної антибіотикотерапії.

Не слід застосовувати антибіотики в інгаляціях.

Вакцинаціяпроти грипу (ваксигрип, гриппол, інфлювак, бегрівак та ін), проти пневмокока (пневмо 23) дозволяє зменшити кількість загострень захворювання та тяжкість їх перебігу, тим самим знизити кількість днів непрацездатності та покращити показники бронхіальної прохідності. Рекомендується щорічна профілактична вакцинація проти грипу хворих на ХОЗЛ при легкому та середньому ступені тяжкості захворювання при частоті інфекційних рецидивів більше 2 разів на рік. Одноразове щеплення пневмо 23 ефективне протягом 5 років, потім проводиться ревакцинація кожні 5 років.

Реабілітаційна терапія.

Реабілітаційну терапію призначають при ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості. Лікар визначає індивідуальну програму реабілітації кожного хворого. Залежно від тяжкості, фази хвороби та ступеня компенсації дихальної та серцево-судинної систем, програма включає режим, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, санаторно-курортне лікування.

ХОЗЛ може розвиватися як самостійне захворювання, для нього характерне обмеження потоку повітря, викликане аномальним запальним процесом, який, у свою чергу, виникає в результаті дратівливих факторів, що постійно діють (паління, шкідливі виробництва). Часто діагноз ХОЗЛ поєднує в собі відразу два захворювання, наприклад, хронічний бронхіт та емфізему легень. Таке поєднання нерідко спостерігається у курців із великим стажем.

Однією з основних причин непрацездатності населення є ХОЗЛ. Інвалідність, зниження якості життя і, на жаль, смертність – все це супроводжує це захворювання. За статистикою в Росії від цієї хвороби страждає близько 11 млн. чоловік, і захворюваність з кожним роком зростає.

Фактори ризику

Сприяють розвитку ХОЗЛ такі фактори:

• куріння, у тому числі пасивне;
• часті пневмонії;
• несприятлива екологія;
• шкідливі виробництва (робота за умов шахти, вплив цементного пилу у будівельників, обробка металів);
• спадковість (недолік альфа1-антитрипсину може сприяти розвитку бронхоектазів та емфіземи легень);
• недоношеність у дітей;
• низький соціальний статус; несприятливі умови життя.

ХОЗЛ: симптоми та лікування

На початковому етапі розвитку ХОЗЛ не виявляється. Клінічна картина захворювання виникає при тривалому впливі несприятливих факторів, наприклад, куріння понад 10 років або робота на шкідливому виробництві. Основними симптомами даного захворювання є хронічний кашель, особливо він турбує вранці, велике відходження мокротиння при кашлі та задишка. Спочатку вона з'являється при фізичному навантаженні, а з розвитком хвороби - навіть при незначній напрузі. Хворим стає важко приймати їжу, а дихання потребує великих енергетичних витрат, задишка з'являється навіть у спокої.

Пацієнти втрачають вагу та фізично слабшають. Симптоми ХОЗЛ періодично посилюються та настає загострення. Хвороба протікає з періодами ремісії та загострення. Погіршення фізичного стану хворих у періоди загострення можуть бути від незначних до загрозливих для життя. Хронічна обструктивна хвороба легень триває роками. Що далі розвивається захворювання, то важче протікає загострення.

Чотири стадії хвороби

Існує лише 4 ступеня тяжкості даного захворювання. Симптоми виявляються не відразу. Часто хворі звертаються за лікарською допомогою пізно, коли в легенях розвивається незворотний процес і їм ставиться діагноз ХОЗЛ. Стадії захворювання:

1. Легка – зазвичай не проявляється клінічними симптомами.
2. Середньоважка - може бути кашель вранці з мокротинням або без неї, задишка при фізичних навантаженнях.
3. Тяжка - кашель з великим відходженням мокротиння, задишка навіть при незначному навантаженні.
4. Вкрай важка - загрожує життю хворого, пацієнт худне, задишка навіть у спокої, кашель.

Часто хворі на початкових етапах не звертаються за допомогою до лікаря, дорогоцінний час для лікування вже втрачено, в цьому і полягає підступність ХОЗЛ. Ступені тяжкості перша та друга протікають зазвичай без виражених симптомів. Турбує лише кашель. Виражена задишка з'являється у хворого, як правило, лише на 3 стадії ХОЗЛ. Ступені від першої до останньої у хворих можуть протікати з мінімальними симптомами у фазу ремісії, але варто трохи переохолодитись або застудитися, стан різко погіршується, настає загострення хвороби.

Діагностика хвороби

Діагностика ХОЗЛ здійснюється на підставі спірометрії - це основне дослідження для встановлення діагнозу.

Спірометрія – це вимір функції зовнішнього дихання. Хворому пропонується зробити глибокий вдих і такий самий максимальний видих у трубочку спеціального приладу. Після цих дій комп'ютер, підключений до приладу, оцінить показники, і у разі їхньої відмінності від норми дослідження повторюють через 30 хвилин після вдиху ліки через інгалятор.

Це дослідження допоможе пульмонологу визначити, чи є кашель та задишка симптомами ХОЗЛ або якоїсь іншої хвороби, наприклад, бронхіальної астми.

Для уточнення діагнозу лікар може призначити додаткові методи обстеження:

• загальний аналіз крові;
• вимірювання газів крові;
• загальний аналіз харкотиння;
• бронхоскопію;
• бронхографію;
• РКТ (рентгенівська комп'ютерна томографія);
• ЕКГ (електрокардіограма);
• рентген легень чи флюорографію.

Як призупинити прогрес захворювання?

Відмова від куріння є ефективним доведеним методом, здатним призупинити розвиток ХОЗЛ та зниження легеневих функцій. Інші методи можуть полегшити перебіг хвороби чи відсунути загострення, прогресування захворювання зупинити неспроможна. Крім того, лікування, яке проводиться у пацієнтів, які кинули палити, протікає значно ефективніше, ніж у тих, хто не зміг відмовитися від цієї звички.

Профілактика грипу та пневмонії допоможе запобігти загостренню захворювання та подальшому розвитку хвороби. Необхідно щорічно робити щеплення від грипу перед зимовим сезоном, краще у жовтні.

Кожні 5 років потрібна ревакцинація від пневмонії.

Лікування ХОЗЛ

Існує кілька методів лікування ХОЗЛ. До них відносяться:

• лікарська терапія;
• киснедотерапія;
• легенева реабілітація;
• хірургічне лікування.

Лікарська терапія

Якщо вибрано лікарську терапію ХОЗЛ, лікування полягає у постійному (довічному) застосуванні інгаляторів. Ефективний препарат, що допомагає зняти задишку та покращити стан хворого, підбирає лікар-пульмонолог або терапевт.

Бета-агоністи короткого терміну дії (інгалятори-рятувальники) здатні швидко зняти задишку, їх використовують лише в екстрених випадках.

Антихолінолітики короткого терміну дії здатні покращити функцію легень, знімають виражені симптоми хвороби та покращують загальний стан хворого. При неярко виражених симптомах можуть застосовуватися який завжди, лише за необхідності.

Для хворих з тяжкою симптоматикою призначаються бронходилататори пролонгованої дії на останніх стадіях лікування ХОЗЛ. Препарати:

• Бета2-адреноміметики тривалої дії (Formoterol, Salmeterol, Arformoterol) здатні знизити кількість загострень, покращити якість життя хворого та полегшити симптоматику перебігу хвороби.
• М-холіноблокатори тривалої дії (Tiotropium) допоможуть покращити легеневі функції, знижують задишку та полегшують симптоми хвороби.
• Для лікування часто застосовують комбінацію препаратів бета 2-адреноміметиків та антихолінергічних – це набагато ефективніше, ніж застосування їх окремо.
• Теофілін (Teo-Dur, Slo-bid) знижує періодичність загострень ХОЗЛ, лікування цим препаратом доповнює дію бронходилаторів.
• Глюкокортикоїди, що мають потужну протизапальну дію, широко використовуються для лікування ХОЗЛ у вигляді таблеток, ін'єкцій або інгаляцій. Інгаляційні препарати, такі як "Флютиказон" та "Будісонін", можуть знизити кількість загострень, збільшити період ремісії, але не покращать дихальні функції. Вони часто призначаються у поєднанні з бронходилаторами тривалої дії. Системні глюкокортикоїди у формі таблеток чи ін'єкцій призначаються лише у періоди загострення хвороби та нетривалий час, т.к. мають низку несприятливих побічних ефектів.
• Муколітичні препарати, такі як "Карбоцестеїн" та "Амброксол", значно покращують відходження мокротиння у пацієнтів та позитивно впливають на їх загальний стан.
• Антиоксиданти також використовуються для лікування цього захворювання. Препарат "Ацетилцестеїн" здатний збільшити періоди ремісії та знизити кількість загострень. Даний препарат використовують у поєднанні з глюкокортикоїдами та бронходилататорами.

Лікування ХОЗЛ немедикаментозними методами

У поєднанні з лікарськими препаратами на лікування захворювання широко використовують і немедикаментозні методи. Це киснедотерапія та реабілітаційні програми. Крім того, хворі на ХОЗЛ повинні розуміти, що необхідно повністю відмовитися від куріння, т.к. без цієї умови неможливо як одужання, а й прогресувати захворювання буде швидшими темпами.

Особливу увагу слід звернути на якісне та повноцінне харчування пацієнтів із ХОЗЛ. Лікування та покращення якості життя для хворих з подібним діагнозом багато в чому залежить від них самих.

Кисневотерапія

Хворі з подібним діагнозом часто страждають на гіпоксию - це зниження кисню в крові. Тому страждає як дихальна система, а й усі органи, т.к. вони недостатньо постачаються киснем. У хворих може розвиватися ціла низка побічних захворювань.

Для поліпшення стану хворих та усунення гіпоксії та наслідків дихальної недостатності при ХОЗЛ лікування проводять з киснедотерапією. Попередньо у хворих вимірюють рівень кисню у крові. Для цього використовують таке дослідження, як вимірювання газів крові в артеріальній крові. Забір крові проводить лише лікар, т.к. Кров для дослідження повинна бути взята виключно артеріальна, венозна не підійде. Також виміряти рівень кисню можна і за допомогою пристрою пульсоксиметра. Воно надівається на палець і вимірюється.

Кисневотерапію хворі повинні отримувати не лише в умовах стаціонару, а й удома.

харчування

Близько 30% хворих на ХОЗЛ відчувають труднощі в прийомі їжі, це пов'язано з вираженою задишкою. Часто вони просто відмовляються від їжі і відбувається значна втрата ваги. Хворі слабшають, імунітет знижується, і в такому стані можливе приєднання інфекції. Відмовлятися від їди не можна. Для таких хворих рекомендовано дрібне харчування.

Харчуватись пацієнти з ХОЗЛ повинні часто і невеликими порціями. Вживати в їжу їжу, багату на білки і вуглеводи. Перед їдою бажано трохи відпочити. До раціону обов'язково повинні бути включені полівітаміни та харчові добавки (вони є додатковим джерелом калорій та поживних речовин).

Реабілітація

Пацієнтам із цим захворюванням рекомендовано щорічне курортне лікування та спеціальні легеневі програми. У кабінетах лікувальної фізкультури їх можуть навчити спеціальної дихальної гімнастики, яку потрібно проводити вдома. Такі заходи можуть значно покращити якість життя та знизити потребу у госпіталізації пацієнтів з діагнозом ХОЗЛ. Симптоми та лікування традиційне обговорили. Ще раз звернемо увагу, що багато залежить від самих пацієнтів, ефективне лікування можливе тільки при повній відмові від куріння.

Лікування ХОЗЛ народними засобами також може дати позитивні результати. Це захворювання існувало і раніше, тільки назва його згодом змінювалася і народна медицина досить успішно справлялася з ним. Нині ж, коли є і науково-обгрунтовані методи лікування, народний досвід може доповнити дію медичних препаратів.

У народній медицині для лікування ХОЗЛ з успіхом змінюють наступні трави: шавлія, мальва, ромашка, евкаліпт, квітки липи, буркун, корінь солодки, корінь алтею, насіння льону, ягоди анісу та ін. З цієї лікарської сировини готують відвари, настої або використовують для інгаляцій.

ХОЗЛ - історія хвороби

Звернемося до історії цього захворювання. Саме поняття – хронічна обструктивна хвороба легень – з'явилося лише наприкінці 20-го століття, а такі терміни, як “бронхіт” та “пневмонія” вперше прозвучали лише у 1826 році. Далі, через 12 років (1838 р.) відомий лікар-клініцист Григорій Іванович Сокольський описав інше захворювання – пневмосклероз. Тоді більшість вчених медиків припускали, що причина більшості хвороб нижніх дихальних шляхів - саме пневмосклероз. Таке ураження легеневої тканини отримало назву "хронічна інтерстиціальна пневмонія".

У наступні кілька десятиліть вчені всього світу вивчали перебіг та пропонували методи лікування ХОЗЛ. Історія хвороби налічує десятки вчених праць медиків. Так, наприклад, неоціненні заслуги вивчення цього захворювання вніс великий радянський вчений, організатор паталого-анатомічної служби в СРСР, Іполит Васильович Давидовський. Він описав такі захворювання, як хронічний бронхіт, абсцес легень, бронхоектатична хвороба, а хронічну пневмонію називав "хронічною неспецифічною легеневою сухотою".

2002 року кандидат медичних наук Олексій Миколайович Кокосов оприлюднив свою роботу про історію ХОЗЛ. У ній він зазначив, що у довоєнний період і під час ВВВ відсутність правильного та своєчасного лікування разом з величезними фізичними навантаженнями, переохолодженнями, стресом та недоїданням призвела до зростання серцево-легеневої недостатності у ветеранів-фронтовиків. Цьому питанню було присвячено багато симпозіумів та робіт медиків. Тоді ж професор Володимир Микитович Виноградов запропонував термін ХНЗЛ (хронічне неспецифічне захворювання легень), але ця назва не прижилася.

Трохи пізніше з'явилося поняття ХОЗЛ і трактувалося воно як збірне поняття, що включає кілька захворювань дихальної системи. Вчені всього світу продовжують вивчати проблеми, пов'язані з ХОЗЛ, та пропонувати нові методи діагностики та лікування. Але незалежно від них медики сходяться в одному: відмова від тютюнопаління – це головна умова успішного лікування.