Легіонельозна пневмонія. Легіонельоз чи хвороба легіонера. З яких причин розвивається і чим небезпечна легіонела пневмонія? Симптоматика, прогноз та можливі ускладнення хвороби

Внутрішньоклітинний мікроб легіонелла відноситься до грамнегативних (Гр -) бактерій. Сама паличка легіонельозу розміром до 3 мкм і забезпечена органоїдами руху – джгутиками. Природною сферою її проживання є прісна вода. Людський організм для цього збудника є біологічним глухим кутом, тому інфекція не передається від індивіда до індивіда. Легіонельоз або легіонельозну пневмонію називають захворюванням легіонерів через випадок, пов'язаний з первинним її виявленням у 1976 році.

Передається легіонельоз:

1. Аліментарним шляхом:

• неповноцінне харчування; поганий обмін речовин.

2. Інгаляційним способом:

• через органи дихання.

3. Спорадично:

• сезонно, тобто час від часу.

Спалахи легіонельозної пневмонії можливі при:

1. Близьке проживання з відкритими водоймищами.
2. Часте відвідування басейнів.
3. Наявність у приміщенні кондиціонера.
4. Користування зволожувачами повітря.
5. Систему примусової вентиляції.

Особи, які часто зазнають захворювання:

1. Працівники на земельних угіддях.
2. Люди із слабким імунітетом.
3. Особи, які досягли віку від 40-60 років. Наприклад, чоловіки частіше хворіють на легіонельоз, ніж жінки. Це співвідношення дорівнює 3/1.

Фактори, що мають важливе значення для розвитку палички легіонели:

1. Наявність водного середовища для її проживання.
2. Водойми з великою кількістю бруду та тину, особливо застійні з температурою води від 20°-45°С.
3. Механізми, що сприяють процесу поширення діаспор (дисемінація):

• кондиціонери;
• респіраторна терапія.

4. Вид самих бактерій та необхідна їх кількість для вироблення шкідливих продуктів даного організму (вірулентність).

Людям з ослабленою імунною системою досить невелика кількість мікроорганізмів для виникнення даного захворювання.

Клінічні показники легіонельозу:

1. Від безпневмонійного ГРЗ до тяжкої форми пневмонії.
2. Гострий альвеоліт з переважаючою задишкою.

У більшості випадків легіонельозна пневмонія зустрічається як пайова, ніж на приклад як осередкова. Захворювання має період інкубації, який може протікати від 2 до 10 днів або 36 годин. У хворих із слабким імунітетом період інкубації проходить швидко.

Симптоми під час інкубаційного періоду:

1. Сонливість.
2. Недужання.
3. Дифузна міалгія (біль у м'язах).
4. Головний біль.
5. Озноб.

Подальший розвиток пневмонії вже виражається гостріше. Буває, що деякі хворі не можуть згадати багато моментів із перших днів захворювання.

Симптоми, що супроводжують гостру форму:

1. Висока температура тіла, що досягає 40°.
2. Виражена інтоксикація.
3. Головний біль.
4. Порушення ментального статусу
5. Розлад свідомості з хибним сприйняттям (галюцинації).
6. Поразка ЦНС (центральної нервової системи).
7. Дрібниці з сильним потовиділенням.
8. Стійка міалгія.
9. Брадикардія (зменшення серцевих скорочень).

Рідкісні симптоми (від 20-50%) перед лихоманкою при легіонельозі:

• біль, що розливається по животу;
• нудота;
• блювання;
• постійний пронос із характерними звуками в кишечнику.

• спочатку помірний сухий.
• далі з мокротинням, у деяких випадках навіть з гнійними та кров'яними згустками.

Під час дихання виявляються болючі симптоми в грудній клітці.

На піку лихоманки в крові часто виявляють лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та підвищені показники ШОЕ (до 60 мм/год), а також тромбоцитопенія – тобто зменшення кров'яних пластинок у крові, що призводить до зайвої кровоточивості. У лабораторному дослідженні сечі підвищені лейкоцити, білок та циліндри з еритроцитами в осаді.

Клінічна картина під час обстеження більше залежить від уражень (ущільнень) у великій формі, тобто за рентгенологічних показників. Однак виявляються і притуплені звуки при перкусії, ослаблене дихання, крепітація та вологі хрипи.

Ускладнення, що зустрічаються приблизно у 10-20%:

1. Формування невеликого плеврального ексудату (рідина в плевральній порожнині).
2. Нестабільна гемодинаміка.
3. Гостра дихальна недостатність.
4. Дисфункція ШКТ (травного тракту), а також нирок.
5. Енцефалопатія – дифузна поразка головного мозку.

Рентгенівський знімок легенів майже з першого разу показує великі ущільнення чи утворення вогнищ, деяких мігруючих інфільтратів (скупчення не властивих організму клітинних складових із високим щільністю і збільшеним обсягом), які трапляються найчастіше у правій нижній частці, але бувають і двох легких одночасно.

Нерідко можуть спостерігатись погіршення під час початкового процесу етіотропного лікування антибіотиками, хоча при цьому клінічні показники досить позитивні. У важких випадках протікання легіонельозної пневмонії відбувається об'єднання вогнищ інфільтрації, які вражають сегмент або всю частку. Взагалі, для цієї пневмонії розпад тканин легені не характерний.

Процес розсмоктування скупчень (інфільтрату) проходить довго, часом кілька тижнів. Після чого місяцями можуть зберігатися залишкові зміни, поки що зовсім не дозволяться. У багатьох випадках залишаються рубці на легенях. Деякі пацієнти навіть після абсолютного лікування ще довго скаржаться на слабкість і швидку втому.

Бронхоектази (гнійно-запальна деструкція бронхіальної стінки) або рак бронха уповільнюють процес розв'язання пневмонії, а не сприяють виникненню рецидивів.

Ускладнення,що виникають при легіонельозі

1. Легкові:

• гостра дихальна недостатність;
• порожнини у легкому.

2. Позалегеневі:

• шлунково-кишкові кровотечі;
• блювання;
• діарея;
• панкреатит;
• паралітичний ілеус (кишкова непрохідність);
• інфекція кишківника (місцева).

3. Збільшення ферментів печінки.

4. Поразка ЦНС.

5. Ураження нирок:

• гематурія;
• протеїнурія;
• олігурія;
• гостра ниркова недостатність;
• гломерулонефрит;
• інтерстиціальний нефрит.

6. Кардіоваскулярні:

• шок з можливим летальним кінцем;
• перикардит із потовиділенням;
• міокардит;
• ендокардит.

7. Скелетно-м'язові:

• міозит;
• артропатія.

Лікування легіонельозної пневмонії

Незважаючи на те, що атипові пневмонії важко діагностувати, лікуванню вони піддаються відмінно і результативно. У ході лікування застосовують антибіотики з високою ліпофільністю, які легко проникають через стінки клітин і створюють у ній високу концентрацію здатну знищувати всіх збудників інфекційних пневмоній і, звичайно ж, легіонеллу.

Препарати для лікування легіонельозу:

1. Медикаменти груп Макролідів:

• еритроміцин;
• спіраміцин:
• кларитроміцин;
• азитроміцин та інші.

2. Тетрацикліни:

• доксициклін;

3. Фторхінолони:

• офлоксацин;
• ципрофлоксацин.

4. Рифампіцин:

• макроліди зі слабкою лужною реакцією, як щадний варіант.

Макроліди призначають під час тяжкого перебігу інфекційного захворювання, спочатку у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій з високими дозами, а потім перорально. При легшому протіканні антибіотики визначають відразу як таблеток.

• Внутрішньовенно – еритроміцин до 4 грамів на добу.
• Перорально – еритроміцин по 250 мг; 500 мг на 4 прийоми за добу;
• кларитроміцин по 250 мг двічі на добу.
• Іноді еритроміцин поєднують з рифампіцином. Приймають антибіотики 2 тижні. Азітроміцин має здатність накопичуватися в організмі, тому його зручно призначати за коротких курсів лікування.

Легіонельозна пневмонія – досить важке та серйозне захворювання, тим більше, що діагностувати його дуже складно. При появі перших симптомів пневмонії відразу звертайтеся до лікаря і не затягуйте.

Історія

Вперше легіонели виділені у 70-х роках минулого століття. Назва пов'язана зі спалахом в 1976 р. у Філадельфії важкого респіраторного захворювання (на кшталт пневмонії), яке забрало життя 34 з 220 хворих делегатів з'їзду Американського легіону. Хоча спалахи подібної інфекції спостерігалися і раніше, виділений збудник названо Legionella pneumophilla, що викликає пневмонію, що отримала назву «хвороба легіонерів» Інші види роду Legionellaвикликають різні захворювання органів дихання, подібні до клініки з хворобою легіонерів, але які відрізняються епідеміологічними аспектами, тропністю до окремих ділянок респіраторного тракту, ступенем тяжкості та ін. Всі ці захворювання об'єднані терміном «легіонельози»

Етіологія

Легіонели – тонкі грамнегативні аеробні палички завдовжки 0,5 мкм. Більшість видів рухливі і мають один або два полярно розташовані джгутики, які виявилися антигенно-ідентичними у всіх видів. Нині рід Legionellaналічує 41 вид (63 сіркогрупи). Збудником легіонельозу більшості випадків служить Legionella pneumophila, Найчастіше - штами серогруп 1, 4 і 6. Для людини патогенні ще 17 видів, з яких найбільш поширені Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffiiі Legionella longbeachae.

Для їх культивування застосовують вугільно-дрожжевий агар. Це середовище містить цистеїн, без якого зростання легіонел неможливе. При температурі 35-37 ° С колонії з'являються через 3-5 діб. Якщо до середовища додати бромкрезоловий пурпурний та бромтимоловий синій, Legionella micdadeiі Legionella maceacherniiутворюють блакитні колонії, інші види – зелені.

До складу селективних середовищ для культивування легіонел входять антибіотики (поліміксин В, цефамандол, ванкоміцин), що пригнічують зростання іншої мікрофлори. Legionella pneumophilaдо цих антибіотиків стійка, але зростання інших видів може загальмуватися. Так, Legionella micdadeiне росте на середовищах із цефамандолом. Відрізнити один вид легіонел від іншого за допомогою традиційних біохімічних методів неможливо. Родову приналежність збудника допомагає встановити газорідинна хроматографія - за складом жирних кислот і вмістом убіхінону в зовнішній мембрані. Для встановлення видової приналежності застосовують метод прямої імунофлуоресценції. Використовують поліклональні або моноклональні антитіла, мічені флуоресцеїном. Поліклональні антитіла дозволяють виявити групоспецифічні ліпополісахаридні антигени легіонел, але дають перехресні реакції з антигенами інших бактерій. Моноклональні антитіла реагують лише з видоспецифічним білковим антигеном Legionella pneumophila. Остаточне рішення про належність збудника до того чи іншого виду виносять на підставі аналізу нуклеотидної послідовності ДНК. Визначення РНК легіонел за допомогою олігонуклеотидних зондів у матеріалі, отриманому від хворого, дозволяє поставити діагноз всього за кілька годин.

Епідеміологія

Легіонели поширені у всьому світі і становлять частину мікробної флори багатьох природних та штучних водних екологічних систем та ґрунту. Найбільше епідеміологічне значення має попадання та розмноження збудників у системі водопостачання та кондиціювання повітря. Механізм зараження повітряно-краплинний та повітряно-пиловий. Сприйнятливість населення висока, але найчастіше хвороба протікає на кшталт ГРЗ (лихоманка Понтіак), пневмонічні фори розвиваються в осіб зі зниженою резистентністю. Групи ризику: особи середнього та похилого віку, курці, хворі на алкоголізм, наркоманію, діабет, у стані імунодефіциту. Захворювання реєструють протягом усього року, але найчастіше у літні місяці.

Патогенез

Про патогенез легіонельозу відомо мало. Воротами інфекції є слизова оболонка респіраторного тракту. Проникнення збудника в організм відбувається при вдиханні водних аерозолів (душ, кондиціонери повітря, ванна, ультразвукові розпилювачі води, зволожувачі систем штучної вентиляції легень, фонтани тощо). Незважаючи на те, що в харкотинні хворих виявляються легіонели, фактів передачі інфекції від людини до людини не встановлено. Більшість випадків захворювання на легіонельоз пов'язані з ураженням легень. Патологічні зміни охоплюють, як правило, не менше однієї частки легені та протікають у вигляді зливної пневмонії. Запальний процес поширюється на термінальні бронхіоли та альвеоли (більші бронхи зазвичай інтактні). У зоні ураження виявляється масивна ексудація поліморфоядерних нейтрофілів та макрофагів з явищами інтенсивного лізису лейкоцитів, накопичення ядерного детриту та фібрину. Відзначається також виражений набряк інтерстиціальної тканини. Той факт, що курці сигарет більш чутливі до інфекції, ніж люди, що не палять, дозволяє припустити, що певну роль у розвитку хвороби може грати порушення функції альвеолярних макрофагів. Передбачається, що ці явища пов'язані з виділенням легіонелами токсинів, які зумовлюють інші клінічні прояви хвороби. Слід зазначити, що всі описані зміни не є патогномонічними для легіонельозу та зустрічаються при пневмоніях іншої етіології.

Клініка

Розрізняють такі клінічні форми легіонельозу:

1. Хвороба легіонерів (важка пневмонія).
2. Понтіакська лихоманка (спалах у м. Понтіак у штаті Мічиган характеризувалася гострим початком, грипоподібним перебігом помірної тяжкості, головним болем, лихоманкою, міалгією, але без ознак пневмонії).
3. Лихоманка "Форт-Брагг" (лихоманка, шкірні висипання).
4. Інші можливі форми захворювання.

• При гострому респіраторному захворюванні (лихоманка Понтіак)інкубаційний період від 5 годин до 3 діб. Клінічна картина немає специфічних рис. Початок гострий. Протікає на кшталт гострого трахеобронхіту без осередкової легеневої симптоматики. Відзначають озноб, міалгії, головний біль, можливе запаморочення, сплутаність свідомості, лихоманка 38-40 ° С триває 2-5 діб. Характерні сухий кашель, нежить, можливі блювання та рідкий стілець. Течія сприятлива. Летальних результатів за цієї форми хвороби немає.
• При гострому лихоманковому захворюванні з екзантемою (лихоманка форту Брагг)інкубація триває від кількох годин до 10 діб. Основні клінічні симптоми: лихоманка до 38-38,5 ° С, озноб, головний біль, поліморфний висип на шкірі. Екзантема може бути великоп'янистою, кореподібною, петехіальною з різною локалізацією. Лушпиння не спостерігається. Тривалість хвороби 3-7 днів. Течія сприятлива.
• Найбільш характерним проявом легіонельозу є пневмонія(Тобто хвороба легіонерів, викликана найчастіше L. pneumophilla). Помірний головний біль та нездужання передують підйому температури, яка протягом 24-48 год підвищується до 40 °C і вище, супроводжується сильним ознобом (приблизно у 50% хворих). Одночасно з'являється сухий кашель, потім починає відокремлюватися слизова або слизово-гнійне мокротиння. У 20% хворих відзначається кровохаркання. До додаткових симптомів, що зустрічаються не у всіх, відносять задишку, плевральні та м'язові болі, нудоту, блювання та біль у ділянці живота, можливі помірні порушення функції печінки та нирок. Фізикальні дані не відрізняються якоюсь специфічністю: лихоманка, тахікардія, тахіпное до 30-40, вологі хрипи в легенях, гіпотонія, глухість тонів серця. Однак відсутні фізикальні ознаки ущільнення легеневої паренхіми. Разом з тим, рентгенологічне обстеження виявляє набагато більший обсяг ураження легеневої тканини, ніж це визначається фізикально. На ранніх етапах захворювання приблизно у 65% хворих виявляються односторонні інфільтрати, що є округлими тінями з тенденцією до злиття, що займають не менше однієї частки. Найчастіше на момент найвищого розвитку хвороби процес зазвичай стає двостороннім. У 30% хворих відзначається незначний плевральний випіт. Часто відзначається помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, ШОЕ різко збільшено. Протягом перших 4-6 днів стан хворих прогресивно погіршується. Клінічні ознаки поліпшення з'являються зазвичай лише після ще 4-5 днів потужної антибіотикотерапії. Середня тривалість лихоманки 13 днів, а рентгенологічні ознаки пневмонії зберігаються ще 2-3 тижні і більше. Розсмоктування інфільтратів у легенях значно відстає у часі від поліпшення інших клінічних показників. У ряді випадків спостерігаються залишкові явища у вигляді обмеженого пневмосклерозу. Абсцедування спостерігається у хворих із затяжним перебігом хвороби та при імунодефіцитах.

Поруч із ураженням легень виявляються зміни та інших органах.

При легіонельозі розвивається дифузна токсична енцефалопатія з ураженням стовбура головного мозку та мозочка. Можлива поява дизартрії, атаксії, ністагму, втрати орієнтації, порушення свідомості. Виявляється також гепатоспленомегалія, діарея та при тривалому перебігу хвороби гостра ниркова недостатність.

Ускладнення: абсцедування, піопневмоторакс, набряк легень, гіпертоксикоз із тяжким ураженням ЦНС, інфекційно-токсичний шок, геморагічний синдром, гостра ниркова недостатність. Найгрізнішим ускладненням хвороби легіонерів є гостра дихальна недостатність (клінічно – виражена задишка, ціаноз). Майже у 30% госпіталізованих хворих відзначаються симптоми виражених гіпервентиляції та гіпоксемії. Причиною смерті насамперед є дихальна недостатність, а також колапс, шок із вторинною нирковою недостатністю.

Виходи: легіонельоз за відсутності адекватного лікування нерідко призводить до смертельних наслідків, летальність може досягати 10-20%.

При сприятливому результаті період реконвалесценції часто становить кілька тижнів і проявляється слабкістю та підвищеною стомлюваністю.

Діагностика

• ОАК: нейтрофільний лейкоцитоз з лівим зрушенням, тенденція до тромбоцитопенії.
• ОАМ: токсична альбумінурія, гематурія, циліндрурія, може бути лейкоцитурія, олігоурія, анурія.
• Біохімічні дослідження: підвищення активності трансаміназ, підвищення сечовини та креатиніну, поява СРБ, може бути підвищення фібриногену та білірубіну.

В аспіраті з нижніх дихальних шляхів виявляється велика кількість гранулоцитів та альвеолярних макрофагів.

• Серологічні методи:

Матеріал: Мокрота, промивні води бронхів, плевральний ексудат, кров. Широке застосування знаходять: реакція мікроаглютинації та непрямої імунофлюоресценції - АТ з'являються у сироватці з 7 дня хвороби, титр наростає на 2-3 тижні захворювання. Діагностичним вважається наростання титру в 4 і більше разів, а при одноразовому дослідженні титр не менше 1:128. Найбільш ефективна реакція прямої імунофлюоресценції та ПЛР.

• Бактеріологічний метод складний та проводиться у спеціалізованих лабораторіях (див. етіологія).

Діагноз легіонельозу виходячи з клінічних даних можна встановити з урахуванням епідеміологічної обстановки. Диференціальний діагноз проводять із гострими пневмоніями іншої етіології. При цьому враховують особливості легіонельозу: характерний епіданамнез (зараження при прийомі душу, кондиціювання повітря), літньо-осіння сезонність, переважний розвиток у осіб з обтяженим преморбідним фоном (ІДС), проліорганність уражень (нирки, печінка, ШКТ), а також відсутність ефекту від застосування препаратів, що застосовуються при лікуванні гострих пневмоній (пеніцилін, цефалоспорин).

Лікування

Обов'язкова госпіталізація. Легіонели високочутливі до еритроміцину, левоміцетину, ампіциліну, малочутливі до тетрацикліну і абсолютно нечутливі до пеніциліну та цефалоспоринів. Найбільш ефективний еритроміцин по 0,51 г кожні 6 годин для дорослих та в дозі 15 мг/кг кожні 6 годин у дітей до стійкої нормалізації температури. Ефективність підвищується при поєднанні еритроміцину з рифампіцином. Використовують також фторхінолони (ципрофлоксацин та ін) у звичайних терапевтичних дозах. Курс етіотропної терапії 2-3 тижні. Патогенетична терапія полягає у корекції водно-електролітних розладів, кислотно-основного стану, порушень газообміну.

Профілактика

Санітарна охорона вододжерел та знезараження води, що використовується для душових установок та кондиціонерів, дезінфекція душових приміщень та установок. Хворих поміщають до окремих палат. Проводять поточну дезінфекцію мокротиння та інших виділень хворого. Заходи з профілактики поширення легіонельозу через системи водопостачання включають періодичну теплову промивку всіх систем як холодного, так і гарячого водопостачання та влаштування таких систем з мідних труб. Застосування труб для водопроводу з полімерних матеріалів, особливо різних видів поліетилену, навпаки, сприяє за сприятливих температур води інтенсивному формуванню на внутрішній стінці колоній legionallea pneumophila ( KWR 02.090: «Інфузація очищення матеріалу на зростанні легіонелі бактерій в тесті монтажу», KIWA, Febr. 2003), через що використання таких труб у трубопроводах на об'єктах з підвищеним ризиком поширення легіонельозу - у лікарнях, гуртожитках, влаштуванні фонтанів, автомийок та ін. протипоказано.

Прогноз

Див. також

Література

• Інфекційні хвороби: Підручник - М.: Медицина, 2003 Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я.

Посилання

пітсбурзька пневмонія- Мед. легіонельоз, хвороба легіонерів, легіонельна пневмонія, пітсбурзька пневмонія, понтіакська лихоманка, легіонелла інфекція, лихоманка форту Брегг Рідкісний різновид пневмонії. Збудник захворювання Legionella pneumophillia. Універсальний додатковий практичний тлумачний словник І. Мостицького

ПНЕВМОНІЇ АТИПІЧНІ- Мед. Атипова пневмонія інтерстиціальна або сегментарна пневмонія зі стертим перебігом, що викликається внутрішньоклітинними збудниками Мікоплазмові 6 25% всіх пневмоній: епідемічні підйоми в осінньо-зимові періоди; пневмонії повторюються кожні … Довідник з хвороб

хвороба легіонерів- Мед. легіонельоз, хвороба легіонерів, легіонельна пневмонія, пітсбурзька пневмонія, понтіакська лихоманка, легіонелла інфекція, лихоманка форту Брегг Рідкісний різновид пневмонії. Збудник захворювання Legionella pneumophillia. Універсальний додатковий практичний тлумачний словник І. Мостицького

легіонела-інфекція- Мед. легіонельоз, хвороба легіонерів, легіонельна пневмонія, пітсбурзька пневмонія, понтіакська лихоманка, легіонелла інфекція, лихоманка форту Брегг Рідкісний різновид пневмонії. Збудник захворювання Legionella pneumophillia. Універсальний додатковий практичний тлумачний словник І. Мостицького

легіонельоз- Мед. легіонельоз, хвороба легіонерів, легіонельна пневмонія, пітсбурзька пневмонія, понтіакська лихоманка, легіонелла інфекція, лихоманка форту Брегг Рідкісний різновид пневмонії. Збудник захворювання Legionella pneumophillia. Універсальний додатковий практичний тлумачний словник І. Мостицького

Редактор

Лікар-пульмонолог

Легіонельна пневмонія (легіонельоз) відноситься до групи . Збудником такого запалення легень є найчастіше Legionella pneumophila.

Дане захворювання так само називається «хвороба легіонерів», оскільки вперше їм заразилися люди на з'їзді американського легіону у Філадельфії (ветеранів В'єтнамської війни). Тоді спалах пневмонії мав серйозні наслідки – із понад 200 хворих загинули 34 людини. В даний час цим типом пневмонії частіше заражаються від кондиціонера.

На хворобу легіонерів частіше хворіють люди старше 40 років. У статті розглянемо всі особливості цього виду запалення легких.

Біологічні властивості

Легіонели є грамнегативними паличками, мають кілька джгутиків. Не утворюють капсул та мікроцист. Цей рід відноситься до сапрофітних мікроорганізмів і широко зустрічається в природі. Середовищем проживання легіонел є місця пов'язані з водою:

• водоймища;
• фонтани;
• система водопостачання;
• кондиціонери;
• бойлери;
• грунт.

Розмноження бектерій у кондиціонері чи бойлері

Так як здебільшого легіонели зустрічаються у воді, то і в організм людини потрапляють при вдиханні інфікованого водного аерозолю. Також, при значній обсімененості легіонелами штучних водойм і труб (пластикових та синтетичних), можуть створюватися біоплівки, стійкі до дезінфекції. Тому можна виділити ще один шлях інфікування – аспіраційний, тобто заковтування води під час плавання у водоймах, басейнах тощо.

Важливо!Легіонели не здатні передаватися від людини до людини. Основний шлях передачі – через водні середовища.

Джерелами зараження служать відкриті штучні водоймища, басейни, в тому числі вихрові, джакузі та інші місця масового перебування людей. Аквапарки, лазні, системи нагрівання води, басейни, фонтани, зволожувачі повітря, централізовані кондиціонери – всі ці зони є потенційними розсадниками легіонел.

Фактори ризику:

• вік старше 40 років;
• чоловіча стать;
• нещодавня подорож (відпочинок, відрядження) як усередині країни, так і за кордоном;
• зловживання алкоголем;
• хронічні супутні соматичні захворювання (цукровий діабет, хронічна серцева недостатність та інші);
• прийом системних глюкокортикостероїдів;
• імуносупресивна терапія;
• імунодефіцитні стани.

Симптоми

Симптоми легіонельної пневмонії дуже різноманітні і зачіпають як безпосередньо легеневу тканину, так і інші органи та системи. Інкубаційний період – від 2 до 10 днів.

Захворювання починається гостро. Неспецифічні симптоми інтоксикації у всіх випадках виражені та виявляються:

• фебрильною температурою тіла;
• ознобами;
• профузним потом;
• загальним нездужанням.

З боку легень відзначається кашель зі мізерним відділенням мокротиння, яке нерідко набуває, іноді виникає кровохаркання. Хворі констатують задишку, пов'язану із скрутою зробити вдих. Цей симптом з'являється вже першого дня після початку захворювання. Крім цього, турбують виражені болі у грудній клітці. Це з поразкою плеври і розвитком фибринозного плевриту.

з усіма її проявами виникає у третини пацієнтів, що свідчить про високу небезпеку легіонелли. При запущеній формі захворювання може розвинутись інфекційно-токсичний шок. Такий стан веде до ниркової недостатності.

Легіонели практично ніколи не вражають верхні дихальні шляхи, На відміну від іншої атипової пневмонії, наприклад, .

Це полегшує діагностику та виключає можливість пов'язати респіраторні порушення з ГРЗ.

З боку інших систем в першу чергу страждає центральна нервова система, з проявами:

• токсичної енцефалопатії;
• енцефаліту;
• менінгоенцефаліту.

Пацієнти страждають від:

• дезорієнтації;
• порушення свідомості;
• депресивний синдром.

Також відзначаються зміни з боку ШКТ:

• нудота;
• блювання;
• біль у ділянці живота різної локалізації;
• діарея.

Можуть уражатися нирки, печінка. Нерідко в патологічний процес залучається опорно-руховий апарат з больовими синдромами у м'язах (міалгія) та суглобах (артралгія).

Інкубаційний період легіонельозного типу пневмонії може тривати від кількох годин до десяти днів. Характерний початок захворювання – гострий. З перших днів хворі відчувають:

• сильну втому,
• втрату апетиту,
• головну біль,
• анорексію,
• іноді сухий кашель.

Після цього стан хворого значно погіршується. З'являються нові симптоми:

• сильний жар до 40-41°C;
• озноб;
• збільшення інтенсивності головного болю;
• міалгії;
• артралгії.

Діагностика

Постановка діагнозу заснована на додаткових методах дослідження: культуральному, ПЛР, а також визначення антигенів та специфічних антитіл до легіонел у сироватці крові.

Високі діагностичні дані дає культуральне дослідження мокротиння та плевральної рідини.При лікувальній бронхоскопії витягується субстрат для визначення легіонелли (в бронхолегеневу систему вводять спеціальний розчин, а потім отримують його назад).

Слід зазначити, що процес культивування досить трудомісткий, дає високий результат (близько 90%) тільки при .

Найбільш поширеним методом вважається визначення специфічних антигенів до Legionella pneumophila, а точніше до різних її серогруп. Для дослідження необхідна сеча, яку досліджують методом ІФА та імунохроматографії.

Сучасним способом вважається ПЛР. Головна перевага методу, порівняно коїться з іншими, – менші часові витрати проведення дослідження. Для діагностики використовують:

• сироватку крові;
• сечу;
• мокротиння.

Для виявлення легіонельозної пневмонії фахівці враховують Ноттінгемські діагностичні критерії.

Лікування

Для лікування пневмонії, спричиненої легіонелою, проводиться антибактеріальна терапія. Препаратами вибору є респіраторні фторхінолони (геміфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Макроліди (азитроміцин) також застосовують для лікування легіонельозної пневмонії, однак у порівнянні з фторхінолонами ця група має менший вплив на збудника. При важких формах застосовують рифампіцин, котримоксазол. Останні препарати належать до групи резерву.

Лікування легіонельозної пневмонії обов'язково проводиться за умов стаціонару.Це з високим ризиком розвитку ускладнень із боку інших систем (ураження нирок, важка форма енцефалопатії).

При виборі антибіотикотерапії слід пам'ятати, що легіонелла стійка до дії цефалоспоринів та пеніциліну. Тому дані препарати не тільки не принесуть користі, а й негативно позначаться на перебігу захворювання.

Профілактика

Заходи щодо запобігання захворювання можуть включати обмеження відвідування закритих штучних водойм. Також необхідний ретельний підхід до заміни фільтрів у системі кондиціонування та зволоження повітря, які мають проводитися 2-6 разів на рік.

На жаль, ми не можемо точно знати, як добре відбувається контроль за легіонелами в басейнах та аквапарках. Проте слід пам'ятати, що при хорошому стані імунної системи ризик захворіти досить малий.

Корисне відео

Детальне відео про “хворобу легіонерів” та способи її виникнення:

Довідкові матеріали (завантажити)

Клацніть по вибраному документу для скачування:

Висновок

Атипові пневмонії є серйозною небезпекою для пацієнтів з патологіями як соматичними (цукровий діабет, серцева або дихальна недостатність), так і імунними. У зв'язку з тим, що клінічні прояви з перших днів досить яскраві, правильним рішенням буде звернутися за допомогою до фахівця. Такі прості заходи допоможуть своєчасно розпочати терапію та виключити подальше поширення інфекційного процесу.

В даний час описано більше 30 видів легіонел, 19 з них викликають розвиток пневмонії у людини. Найчастіше – це Legionella pneumophila. Legionella pneumophila вперше була виділена у 1977 р. Назву цей мікроорганізм отримав за назвою Американського легіону, серед учасників конференції якого спалахнула епідемія пневмонії.

Легіонели є грамнегативними бактеріями, вони не входять до складу фізіологічної флори людини, широко поширені у водному середовищі, мешкають у системах кондиціювання, вентиляції, у сантехніці душових, ванних, водонагрівачах, в озерах, річках, струмках. Головні джерела спалахів інфекції - аерозолі, що містять легіонели, із систем кондиціювання повітря, а також у ванних, душових установках. Є вказівки, що легіонели можуть утримуватися і в питній воді, що протікає через заражені крани, а також у системі каналізації. Вони виявлені також у штучних термальних водоймах, іригаційних спорудах.

Legionella pneumophila потрапляє в легені повітряно-краплинним шляхом. Легіонельозна інфекція може бути причиною як позашпитальної, так і госпітальної пневмонії.

Найбільш схильні до легіонельозної пневмонії наступні групи осіб:

• які страждають на хронічний алкоголізм;
• пацієнти із супутньою хронічною бронхопульмональною патологією;
• курці;
• хворі на цукровий діабет;
• хворі на імунодефіцитні стани;
• одержують імунодепресанти;
• особи, які працюють у приміщеннях з кондиціонерами, а також пов'язані за родом роботи з водним середовищем, промисловими стоками, каналізацією, душем.

Клінічні особливості пневмоній, що викликаються легіонелами

Легіонельозна пневмонія вражає людей будь-якого віку, але частіше хворіють чоловіки середнього віку. Інкубаційний період становить від 2 до 10 днів (загалом 7 діб). Хвороба починається з нездужання, загальної слабкості, головного, м'язового, суглобового болю.

На 2-3 добу від початку хвороби у більшості хворих з'являється різке озноб, температура тіла підвищується до 39-40 С і навіть вище. З 4-7 дня з'являється кашель спочатку сухий, потім з відділенням слизового мокротиння, часто з домішкою крові, у багатьох хворих мокрота слизово-гнійне. Може спостерігатися виражена задишка.

При легіонельозній пневмонії в більшості випадків уражаються нижні частки легень, особливо правого, що при фізикальному дослідженні проявляється притупленням перкуторного звуку, крепітацією та хрипами.

Часто зустрічається залучення плеври до запального процесу, проте нерезко виражене. Плеврит переважно фібринозний, проявляється болями в грудній клітці при диханні та кашлі та шумом тертя плеври. Приблизно у 50% хворих розвивається ексудативний плеврит, що проявляється тупим звуком при перкусії та відсутністю везикулярного дихання у цій же зоні. Однак кількість ексудату в плевральній порожнині зазвичай не велика.

Легіонельозна пневмонія може нерідко приймати тяжкий перебіг з розвитком вираженої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку, набряку легень. Можливий розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові з порушенням мікроциркуляції, інфарктами легень, шлунковими, кишковими, матковими кровотечами, кровохарканням, гематурією.

При легіонельозній пневмонії нерідко уражаються інші органи та системи. Можуть спостерігатися шлунково-кишкові розлади (блювання, діарея); ураження печінки (збільшення її, гіпербілірубінемія, синдром цитолізу з підвищенням у крові рівня аланінової амінотрансферази); нирок (мікрогематурія, протеїнурія, можливий розвиток гострої ниркової недостатності); ураження центральної нервової системи (головний біль, запаморочення, затемнення свідомості, парестезії, у різких випадках - марення, галюцинації, втрата свідомості).

Рентгенологічні прояви легіонельозної пневмонії різноманітні. У ранні терміни захворювання виявляються односторонні негомогенные інфільтративні тіні, які за протяжністю можуть бути осередковими або зайняти цілу частку. Запальні інфільтрати можуть бути двосторонніми і нерідко зливаються.

Слід наголосити, що у 15-25% випадків можуть спостерігатися переважно інтерстиціальні поразки.

Досить часто спостерігаються плевральні випоті, іноді формуються легеневі абсцеси.

Лабораторні дані При дослідженні периферичної крові виявляються лейкоцитоз (кількість лейкоцитів підвищується до 10-15 х 10 7 л), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, іноді тромбоцитопенія, різке збільшення ШОЕ (до 60-80 мм/год).

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпонатріємією, гіпофосфатемією, збільшенням активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, білірубіну, зниженням рівня альбуміну.

Внутрішньолікарняна хвороба легіонерів

Внутрішньошпитальна хвороба легіонерів - це внутрішньолікарняні спалахи захворювання із загальним джерелом зараження, при цьому відзначається висока летальність (15-20%).

Спостерігаються три варіанти клінічного перебігу внутрішньолікарняного легіонельозу:

• гостра пневмонія – характеризується гострим початком;
• гострий альвеоліт - за клінічним перебігом нагадує гостру пневмонію (гострий початок, лихоманка, головний біль, міалгія, загальна слабкість, сухий кашель, задишка, що наростає). Характерною аускультативною ознакою є поширена двостороння гучна крепітація. Можливий затяжний перебіг гострого альвеоліту та розвиток надалі фіброзуючого альвеоліту з прогресуючою дихальною недостатністю;
• гострий чи хронічний бронхіт.

Як зазначалося вище, летальність за хвороби легіонерів велика. Основними причинами смерті є двостороннє субтотальне ураження легень та тяжка дихальна або печінково-ниркова недостатність, інфекційно-токсичний шок, токсична енцефалопатія.

Діагностичні критерії внутрішньогоспітальної хвороби легіонерів

При постановці діагнозу легіонельозної пневмонії враховуються такі основні положення.

1. Врахування епідеміологічних факторів (наявність кондиціонерів, робота у ваннах, душових та ін.).
2. Аналіз вищеописаної клінічної картини.
3. Використання Ноттінгемських діагностичних критеріїв
4. Виділення легіонел з мокротиння, транстрахеальних аспіратів, бронхоскопічних аспіратів, плеврального випоту, крові при сівбі на агар із дріжджовим екстрактом та деревним вугіллям. Зростання легіонел у культурі - найважливіша діагностична ознака, оскільки легіонели не є представниками нормальної мікрофлори. У посівах мокротиння легіонели вдається виявити лише у 30-70% випадків.
5. Визначення легіонел у мокротинні та інших біологічних матеріалах за допомогою методу імунофлюоресценції, заснованого на фарбуванні мазків. Мазки досліджують під люмінесцентним мікроскопом.
6. Визначення легіонел у мокротинні та інших біологічних матеріалах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Метод ґрунтується на виявленні у складі біологічного матеріалу фрагментів ДНК або РНК, специфічних для даного збудника. Метод має надзвичайно високу чутливість і практично виключає хибнопозитивні результати, проте поки що застосовується переважно в науково-дослідних лабораторіях. Визначення антитіл до легіонел у сироватці крові хворого. Підтвердженням діагнозу вважається чотириразове зростання титру антитіл до рівня щонайменше 1:128. Титр не менше 1:128 в одиничній пробі сироватки пацієнта, що одужує, підтверджує діагноз легіонельозної пневмонії за наявності відповідної клінічної картини. Однак діагностично значуще підвищення титру антитіл найчастіше спостерігається через 3-6 тижнів від початку захворювання. Одноразове визначення титру антитіл до легіонел має діагностичне значення при величині більше 1:1024. Визначення антигенів легіонел у сечі.

Ноттінгемські діагностичні критерії легіонельозної пневмонії

Лікування пневмоній, що викликаються легіонелами

Особливістю легіонельозної пневмонії є внутрішньоклітинне розташування збудника (всередині альвеолярних макрофагів та інших клітин). Оптимальними препаратами для лікування легіонельозної пневмонії є препарати, що накопичуються у високих концентраціях усередині фагоцитів і добре проникають у бронхіальний секрет. Легіонелла високочутлива до макролідів (еритроміцину і особливо до нових макролідів: азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину та ін.), тетрациклінів, фторхінолонів, рифампіцину, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Препаратом першого ряду є еритроміцин. Його можна застосовувати внутрішньо по 0,5 г 4 рази на день, проте пероральний прийом не завжди дає стабільні результати і часто викликає диспептичні розлади (нудоту, блювання, біль у животі). Тому перевага надається внутрішньовенному введенню еритроміцину фосфату або еритроміцину аскорбінату крапельно по 1 г на добу (зустрічаються рекомендації до 2-4 г на добу) в ізотонічному розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози в концентрації не більше 1 мг/мл.

Внутрішньовенне введення еритроміцину продовжують протягом 5-7 днів. Однак у ряду хворих лікування еритроміцином може виявитися неефективним через відсутність бактерицидного ефекту. У цьому випадку можна рекомендувати азитроміщн (сумамед), рокситроміцин, кларитроміцин. Досить ефективні тетрацикліни, особливо доксициклін і міноциклін, а також ріфампіцин (по 0.15-0.3 г кожні 6 год всередину). Прийом цих препаратів може тривати 10-14 днів. Найбільш виражена активність щодо легіонел спостерігається у фторхінолонів: ципрофлоксацину, офлоксацину, нефлоксацину, ломефлоксацину, флероксацину, спарфлоксацину. При особливо тяжкому перебігу рекомендується іміпенем (тієнам).

Легіонельоз - інфекційна хвороба, що викликається особливими мікроорганізмами роду «легіонелла». З певною періодичністю легіонельоз реєструється у вигляді спалахів у різних регіонах світу, часто вражаючи дихальну систему людини, виявляючись переважно респіраторними симптомами та часто ускладнюючись пневмонією.

Легіонелли - сапрофітні мікроорганізми, що повсюдно зустрічаються в природі. Активність розмноження легіонел відзначається в теплому водному середовищі при температурі понад 20 °C. Легіонелла - паличкоподібної або нитчастої форми аеробна бактерія, здатна до пересування.

Крім природного водного середовища, легіонели добре розмножуються у штучних водоймах — водопроводах, басейнах, фонтанах, ємностях, що використовуються в промисловості, при кондиціонуванні повітря, аквапарках, оздоровчих водних центрах і навіть на медичному обладнанні.

Особливістю легіонел є можливість утворення ними особливих біоплівок, в яких створюються найкращі умови для їх виживання, розмноження. Крім того, у подібних біоплівках легіонели краще захищені від дії антибіотиків.

Скупчення легіонел унаслідок прискореного розмноження збудника у зазначених водних середовищах створює їх підвищену концентрацію, що може призвести до захворювання – легіонельозу.

Поставити діагноз і запідозрити інфекцію, викликану легіонелою, можна у разі масового характеру зараження (спалахи інфекції), при контакті з середовищами, що є сприятливими для розмноження легіонел, і якщо хвороба розвинулася у теплий час.

Найчастіше хворіють на легіонельоз чоловіки зрілого віку. Сприяючими факторами розвитку легіонельозу є важкі ендокринні, виснажливі, серцево-легеневі захворювання, прийом гормонів і цитостатиків, куріння, надмірний прийом алкоголю.

Симптоми легіонельозу

Легіонельоз має період інкубації, при якому ще відсутні симптоми, що триває від 2 до 10 днів. Залежно від імунного статусу та реактивності організму хворого легіонельоз може протікати як за типом легкої респіраторної інфекції або малосимптомно, так і з важкими ураженнями внутрішніх органів і насамперед із ураженням респіраторного тракту – пневмонією.

Крім масових захворювань, легіонельоз може протікати у вигляді поодиноких спорадичних випадків, при яких, як правило, ідентифікувати збудника неможливо. Симптоми легіонельозу різноманітні, ознаки хвороби можуть проявлятися як у вигляді загальних неспецифічних симптомів, властивих інфекційним захворюванням, і типовими симптомами.

Легіонельоз може протікати під маскою ГРВІ та виявлятися подібними симптомами, які характерні для багатьох респіраторних захворювань. Після інкубаційного періоду, що триває в середньому менше двох діб, у хворого піднімається температура, що досягає 40 градусної позначки. Хворий на легіонельоз при цьому відчуває значну слабкість, озноб, лихоманку і жар.

При даній формі легіонельозу хворого турбують болі по ходу м'язів та суглобів. Поступово з'являються першіння та больові відчуття в горлі та в проекції трахеї (за грудиною), сухість, покашлювання та сухий малопродуктивний кашель. Сон і апетит при даній формі легіонельозу також може страждати. Незабаром респіраторні симптоми сходять нанівець, і легіонельоз закінчується одужанням.

Легіонельозна пневмонія

Іншим різновидом легіонельозу є захворювання, що ускладнюється пневмонією, яку власне і називають хворобою легіонерів. Нерідко легіонельна пневмонія спостерігається у вигляді спалаху у групи людей.

Після інкубаційного періоду, що триває кілька (максимум 10) днів, при легіонельозі спостерігається короткий період продромальних явищ. При цьому хворий на легіонельоз скаржиться на неспецифічні прояви інтоксикації, властиві більшості інфекційних хвороб — слабкість, краніалгія, зниження працездатності, біль у горлі, дискомфорт при ковтанні.

У продромі при легіонельозі можуть спостерігатися прискорене випорожнення, відсутність апетиту, болі по ходу кишечника. На початку захворювання для легіонельозу характерне ураження травного тракту у вигляді нудоти, зниження апетиту, позивів на блювання, збільшення печінки.

Подальше прогресування інфекційного процесу при легіонельозі призводить до появи у хворого, на фоні вираженої лихоманки (40 ° C і вище), ознобу, м'язових та суглобових болів. Характерною для легіонельозу цієї форми є поява у хворого спочатку першіння з покашлюванням, а потім кашлю, переважно сухого з невеликою кількістю слизової мокротиння. З появою кашлю стан хворого на легіонельоз погіршується, наростає інтоксикація та порушення дихання.

Хворий скаржиться на задишку. При легіонельозній пневмонії утруднене дихання та почастішання дихальних рухів пропорційно до ступеня ураження альвеолярної тканини легені.

У міру перебігу легіонельозу та при приєднанні пневмонії якісний склад мокротиння може змінюватися, набуваючи гнійного, іноді з геморагічним компонентом характеру. Як правило, при легіонельозній пневмонії розвивається запалення плеври (плеврит), через що хворий на легіонельоз скаржиться на болі у грудній клітціна боці поразки, що посилюються при русі та кашльових поштовхах. При появі плевриту при легіонельозі, особливо з ексудацією в плевральну порожнину, інтоксикація, задишка та тяжкість стану хворого наростають.

При легіонельозній пневмонії одним із симптомів, що визначають тяжкість хвороби, є задишка. Почастішання дихання при легіонельозі може досягати 35 і більше на хвилину. При тяжкій задишці при пневмонії можуть з'явитися явища гострої недостатності дихальних функцій, ціаноз шкіри, зниження оксигенації крові (насичення киснем).

При пневмонії, спричиненій легіонелами, може розвинутися небезпечне ускладнення - токсичний шок, що супроводжується різким падінням тиску. Іншим ускладненням легіонельозу є енцефалопатія, що виявляється судомами, порушенням мови, нудотою, пульсуючими головними болю.

Загалом, пневмонія при легіонельозі протікає важко, період підвищення температури може тривати до двох тижнів. Період одужання відрізняється повільним розвитком із тривалим збереженням симптомів – слабкості, пітливості, стомлюваності протягом тривалого часу.

Летальність при цьому захворюванні висока, особливо при легіонельозній пневмонії, залежить від багатьох факторів, ранньої діагностики та лікування.

Діагностика легіонельозу та легіонельозної пневмонії

Діагностика легіонельної пневмонії ґрунтується на зборі відомостей, що підтверджують контакт хворого з можливими водними та іншими середовищами, забрудненими легіонелами. Для уточнення діагнозу «пневмонія» проводиться стандартна рентгенографія легень, при якій визначаються характерні затемнення паренхіми легеневої тканини у вигляді інфільтратів вогнищевого характеру.

З часом площа поширення ущільнень у легень при легіонельозній пневмонії може розширюватися, досягати плеври, викликаючи в ній запальні зміни з ексудацією. Відмінністю легіонельної пневмонії від інших запальних захворювань легень є повільний регрес рентгенологічних змін.

Оксигенація крові, особливо при тяжкому перебігу легіонельозу, знижується, наростає гіпоксія. Аналізи крові демонструють зниження кількості лімфоцитів на фоні лейкоцитоз, зміни показників крові, що вказують на зниження функції нирок та печінки Для уточнення діагнозу «легіонельоз» використовують специфічні діагностичні тести.

Специфічна діагностика легіонельозу

Застосовується метод виділення культури збудника (легіонел) з біологічних середовищ (мокроту), дослідження наростання титрів антитіл до легіонел (важливим є збільшення не менше ніж у 4 рази), імуноферментний аналіз (дослідження антигенів легіонел), ПЛР-діагностика. Також досліджують легіонельозний антиген в інших середовищах (у сечі хворого). Дані тести оцінюються спільно з іншими дослідженнями та симптомами легіонельозу.

Лікування легіонельозу та легіонельозної пневмонії

Лікування легіонельозу здійснюється у стаціонарних умовах. Після встановлення діагнозу або серйозної підозри на цю інфекцію необхідно якомога раніше розпочати використання антибактеріальних препаратів, що впливають на внутрішньоклітинних збудників. Шлях введення антибіотиків визначається тяжкістю стану – парентеральний (ін'єкції) або пероральний (таблетки) та визначається лікарем.

Прийом антибактеріальних препаратів при легіонельозній пневмонії легкої течії зазвичай становить 2 тижні. При тяжкій та ускладненій пневмонії, спричиненій легіонелами, лікування цими препаратами може збільшуватись до трьох тижнів. При вираженій лихоманці та інтоксикації використовують засоби для зниження температури та дезінтоксикації.