Спайковий процес супроводжує будь-яке запалення чи травму черевної порожнини. Будь-яка лапаротомія, що навіть проводиться в асептичних умовах, може бути сприятливим моментом до утворення спайок через неминуче пошкодження серозної оболонки тампонами, хірургічними інструментами і т.п.

У післяопераційному періоді у більшості дітей спайковий процес протікає у фізіологічних рамках та не викликає ускладнень. Однак у деяких випадках (особливо при стійких парезах кишечника) множинні спайки склеюють кишкові петлі, порушуючи пасаж вмісту і створюючи умови для виникнення непрохідності, яка носить характер обтураційної. Подібне ускладнення післяопераційного періоду спостерігається і при запаянні кишкових петель у запальний інфільтрат (абсцес) черевної порожнини, що утворюється.

Шнуроподібні спайки, що сформувалися, зазвичай не виявляються, але у деяких дітей, через місяці або роки після операції, вони можуть бути причиною странгуляционной кишкової непрохідності.

Таким чином, гостру спайкову кишкову непрохідність у практичній роботі слід розділяти на дві основні групи, що мають певні відмінності в клінічних проявах, хірургічній тактиці та способах оперативного лікування: рання_спайкова непрохідність - об-тураційна, що розвивається в перші 3-4 тижні після операції (перегини кишкових петель і стиснення множинними спайками);

Як рання, так і пізня спайкова непрохідність спостерігається переважно після гострих захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини, рідше виникає у зв'язку з плановими лапаротоміями. Найчастіше спайкова непрохідність ускладнює гострий апендицит. За наявними у нас даними, серед 562 дітей, оперованих з приводу гострого апендициту в дитячих хірургічних стаціонарах С.-Петербурга, спайкова непрохідність зареєстрована у 335 (рання - у 86, пізня - у 249). Аналіз цих показників за роками показав, що кількість ускладнень за останнє десятиліття є значною.

Зменшилось. Це з використанням комплексу профілактичних заходів.

Поруч із загальноприйнятими заходами попередження освіти спайок (дбайливе ставлення до тканин, запобігання висихання кишкових петель, ретельний гемостаз та інших.), ми з 1960г. стали застосовувати в ранньому післяопераційному періоді фізіотерапевтичні процедури (4-5 днів на черевну порожнину поле УВЧ, потім 20-25 сеансів електрофорезу калію йодиду), які закінчують амбулаторно і повторюють протягом року трьома курсами по 25 сеансів . Крім того, при непрохідності лапаротомії, що виробляється з приводу, вводили гідрокортизон в черевну порожнину. Все це знизило кількість випадків спайкової непрохідності з 2,6%, що мали місце в 1955 р., до 0,9% у 1963 р. В останні 10 років у лікарнях нашого міста ми стали широко використовувати після операції з приводу деструктивних апендицитів, перитоніту та травм органів черевної порожнини продовжену епідуральну анестезію у комплексі з іншими протиспайковими засобами Загальна кількість випадків ранньої спайкової непрохідності зменшилася до 0,01 %, а окремих клініках цей період був жодного випадку. Питома вага пізньої спайкової непрохідності знизилася до 0,2%.

^

РАННЯ СПАЄЧНА КИШЕЧНА НЕПРОХОДНІСТЬ

Подібний поділ ранньої спайкової непрохідності пов'язаний з тим, що при кожній із зазначених форм є деякі особливості клінічного прояву та лікарської тактики при виборі методів лікування.

^ Клінічна картина. У дітей з важким парезом кишечника та перитонітом у перші дні після оперативного втручання розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності.У зв'язку з важким загальним станом хворого та вираженими явищами основного захворювання симптоматика непрохідності спочатку буває недостатньо чітко виражена та розвивається поступово. Дитина скаржиться на постійні болі в животі, що періодично посилюються, мало відрізняються від малих у зв'язку з парезом кишечника. Поступово біль стає переймоподібним, блювота - більш частою і рясною. Якщо дитині був введений постійний зонд у шлунок, то можна відзначити збільшення кількості рідини, що відсмоктується. Типове для парезу рівномірне здуття живота дещо змінює свій характер – з'являється асиметрія за рахунок переповнених газом окремих петель кишківника. Іноді через черевну стінку простежується млява перистальтика. Аускультатнвно періодично-виявляються слабкі кишкові шуми. Пальпація живота болюча внаслідок наявних перитонеальних явищ. Погладжування по черевній стінці посилює перистальтику та викликає повторні напади болю. Самостійного випорожнення немає, після сифонної клізми можна отримати незначну кількість калових мас, слизу та газів.

^ Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видно множинні горизонтальні рівні та газові бульбашки у розтягнутих кишкових петлях (рис. 53).

Якщо явища спайкової непрохідності виникли і натомість інтенсивної антипаретичної терапії (продовжена эпидуральная анестезія та інших.), то діагностика значно полегшується. У дитини після втручання спостерігається поступове поліпшення загального стану, явища парезу починають стихати, і в цей період з'являються болі в животі, блювання, асиметричне здуття живота, видима перистальтика кишечника. Перестають відходити гази. Виразно вислуховуються дзвінкі кишкові шуми. Однак період яскравіших симптомів механічної непрохідності буває порівняно коротким і настає прогресування парезу кишечника. Слід пам'ятати про те, що в перші години виникнення спайкової непрохідності кожне введення в перидуральний простір тримекаїну посилює напади болю, супроводжується блюванням, помітним пожвавленням видимої перистальтики кишкових петель, що розташовані вище місця непрохідності.

Вкрай рідко гостра непрохідність кишечника розвивається у перші 2-3 дні після порівняно легкої операції, проведеної за терміновими показаннями чи плановому порядку. Симптоми виникають раптово, і натомість звичайного післяопераційного стану. Дитина починає кричати від сильних болів у животі. З'являється блювання шлунковим вмістом. При огляді живіт не здутий, іноді визначаються його асиметрія та видима перистальтика. Пальпація дещо болісна. Вислуховуються періодичні дзвінкі кишкові шуми. Стулу немає, гази не відходять. У таких випадках хірург повинен думати про виникнення поєднання захворювання-гострої механічної непрохідності странгуляционного типу. У нас було 3 таких хворих.

^ Проста форма ранньої спайкової непрохідності, розвивається в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини (5-13-й день після операції), проявляється найвиразніше. У дитини раптово виникають напади болю в животі, інтенсивність яких поступово збільшується. З'являється блювання, спочатку харчовими масами, потім із домішкою жовчі. Під час огляду живота виявляється асиметрія з допомогою роздутих петель кишечника. Періодично можна бачити перистальтику, що супроводжується нападами болю. Прослуховуються дзвінкі кишкові шуми. Над

Ділянками здутих кишкових петель визначається тимпаніт. Пальпація може супроводжуватися посиленням перистальтики та повторними больовими нападами. У проміжках між нападами живіт м'який, доступний для пальпації. Гази періодично відходять, стілець може бути самостійним.

Для простої форми ранньої спайкової непрохідності характерно наростання клінічних симптомів. Через кілька годин загальний стан помітно погіршується, блювання стає частим, дитина різко турбується через напади болю в животі. З'являються ознаки зневоднення. Мова стає сухою, з білим нальотом. Частотний Пульс. Дані аналізів крові та сечі - без особливостей. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляються нерівномірні за величиною горизонтальні рівні без характерної локалізації.

Приступи болю можуть закінчитися спонтанно, але частіше тимчасове припинення болю змінюється повторенням комплексу симптомів кишкової непрохідності. Гази перестають відходити, стільця немає.

^ Для ранньої спайкової непрохідності, викликаної запальним інфільтратом, також характерно порівняно поступове начало. Однак явищам непрохідності зазвичай передують погіршення загального стану дитини, підвищення температури тіла. У черевній порожнині пальпується болісний щільний інфільтрат. Результати аналізів крові свідчать про гнійний процес. У поодиноких випадках інфільтрат (міжкишковий абсцес) формується без помітної загальної реакції хворого, і тоді обстеження дитини у зв'язку з явищами непрохідності дозволяє діагностувати основну причину патологічного процесу, що розвивається, в черевній порожнині.

^ Рання відстрочена спайкова непрохідність, що виникла на 3-4-му тижні післяопераційного періоду, зазвичай ускладнює важкі, тривало поточні перитоніти. У таких випадках симптоми, характерні для простої ранньої спайкової непрохідності, розвиваються поступово, періодично посилюючись. Однак непрохідність може виникнути у дитини, яка благополучно перенесла операцію або виписана додому після проведеного хірургічного втручання з приводу гострого апендициту, травми черевної порожнини і т.д. При цьому непрохідність зазвичай протікає з бурхливою клінічною картиною і може бути обумовлена ​​странгуляцією спайками шнуроподібними.

^ Лікування ранньої спайкової непрохідності потребує індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень та термінів, що пройшли від моменту першої операції. У всіх випадках лікування починають із проведення комплексу консервативних заходів, які, будучи передопераційною підготовкою, порівняно часто дозволяють ліквідувати непрохідність.

Найбільш складне та відповідальне завдання хірурга - правильно визначити допустимі терміни консервативного лікування та за його неефективності вибрати раціональний метод хірургічного втручання.

^ Консервативне лікування починають слідом за виявленням найраніших ознак спайкової непрохідності. У всіх випадках скасовують годування через рот, призначають комплекс заходів, що посилюють перистальтику кишечника, що запобігають інтоксикації та зневоднення, а також піднімають реактивні сили організму. Інтенсивність та тривалість консервативного лікування залежать від загального стану дитини, наявності та стадії парезу кишечника, а також термінів появи симптомів ранньої спайкової непрохідності.

Якщо ускладнення виникло в перші дні після операції на тлі наявного перитоніту та важкого парезу кишечника 11-III ступеня, то консервативне лікування насамперед має бути спрямоване на ліквідацію (або зменшення) паретичного компонента непрохідності.

Якщо в післяопераційному періоді антипаретичні заходи включали продовжену епідуральну анестезію, то зазвичай на момент виникнення у дитини спайкової непрохідності моторика кишечника частково відновлюється. У таких випадках введення тримеканну в епідуральний простір продовжують у звичайні терміни і одночасно проводять інші лікувальні заходи: промивають шлунок 2% розчином гідрокарбонату натрію, ставлять сифонну клізму, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин натрію хлориду і прозерин. Подібний комплекс повторюють через кожні 2 1/2-3 год.

Складніше проводити консервативне лікування у разі розвитку спайкової непрохідності у дітей, у яких продовжена епідуральна анестезія в післяопераційному періоді не застосовувалася. У таких випадках лікування починають з пункції епідурального простору та запровадження «дози дії» тримекаїну. Одночасно промивають шлунок, ставлять сифонну клізму та проводять загальнозміцнюючі заходи. Тільки після 3-7 блокад (через 7-12 год) зазвичай настає деяке поліпшення загального стану та з'являється помітна перистальтика кишечника. Разом з цим дещо зменшується кількість шлункового вмісту, що відсмоктується через зонд. З цього часу дитині одночасно з епідуральною блокадою призначають медикаментозні засоби, що підсилюють перистальтику кишечника (гіпертонічні розчини, прозерин та ін.), Продовжують промивання шлунка, сифонні клізми, тобто починають проведення всього комплексу консервативного-лікування. За наявності механічної непрохідності це сприяє появі характерних симптомів ілеуса - дитина починає періодично турбуватися, скаржитися на посилення нападів болю, з'являється асиметрія живота, іноді видима перистальтика.

У дітей зі спайковою непрохідністю та важким парезом кишечника консервативні заходи продовжують не менше 10-12 год. Якщо за цей період больові напади наростають або залишаються колишньою інтенсивністю, то дитину оперують. Якщо настало помітне поліпшення загального стану, зменшилися болі і кількість шлункового вмісту, що відсмоктується, або при сифонній клізмі відійшли гази, то лікування продовжують ще протягом 10-12 год.

Рання спайкова непрохідність, що виникає в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини, також підлягає консервативному лікуванню. Спочатку хворому промивають шлунок і ставлять очисну, а потім сифонну клізму. Якщо при цьому не відійшли гази і не отримано випорожнення, то починають подовжену епідуральну анестезію. Після введення «дози дії» тримекаїну призначають внутрішньовенно прозерин, гіпертонічний розчин хлориду натрію, ставлять повторно сифонну клізму, промивають шлунок. Всі ці заходи зазвичай супроводжуються деяким посиленням болю (іноді повторним блюванням) у зв'язку з активізацією перистальтики ки-. Шечника. Однак у "/3 дітей після проведення 2-3 курсів подібної терапії явища непрохідності стихають, у таких випадках консервативні заходи продовжують до 18-24 год, і вони можуть закінчитись повною ліквідацією ускладнення. Якщо протягом перших 5-6 год консервативне лікування не приносить" полегшення або дає лише тимчасовий ефект, то показано релапаротомію.

Такої ж тактики дотримуються при ранній спайкової непрохідності, що виникла при обмеженому перитоніті у зв'язку з інфільтратом, що формується в черевній порожнині.

З появою непрохідності на 3-4-му тижні післяопераційного періоду можливий странгуляционный характер ілеуса. У зв'язку з цим допускається короткочасна (2-3 год) та інтенсивна консервативна терапія. Хворому промивають шлунок, ставлять сифонну клізму. У поодиноких випадках явища непрохідності ліквідуються, але зазвичай поліпшення може не настає, і дитини оперують.

^ Оперативне лікування. Обсяг і характер хірургічного втручання визначаються формою ранньої спайкової непрохідності. Слід пам'ятати, що розподіл множинних площинних спайок і одномоментна «радикальна» ліквідація непрохідності є найбільш ризикованими операціями. Неминуча при цьому втручання пошкодження спайок, що організуються, і серозного покриву кишечника створює умови для бурхливого поширення спайкового процесу і рецидиву непрохідності. У той же час, якщо площинні «свіжі» спайки «е травмувати, то при активному протизапальному та фізіотерапевтичному лікуванні їх зворотний розвиток у дітей настає порівняно швидко. Отже, при ранній спайковій непрохідності найбільш правильним хірургічним втручанням є накладання тимчасової ентеростоми з розрахунком на розсмоктування спайок та мимовільне відновлення нормального пасажу кишкового вмісту. Наші спостереження показують, що у 40 дітей, яким була накладена ентеростома, самостійне випорожнення з'явилося в перші 17 днів після операції. Нормалізація акту дефекації дозволяє ліквідувати кишковий нориці.

Оперативне втручання при ранній спайковій непрохідності проводять під ендотрахеальним наркозом та захисним переливанням крові.

^ Оперативний доступ обирають з урахуванням локалізації розрізу черевної стінки, виробленого за першої лапаротомії. Найчастіше доводиться користуватися лівим парамедіанним доступом, оскільки за ранньої спайочной непрохідності операція може закінчитися створенням тонкокишкового свища. При необхідності цей розріз розширюють та виробляють інші види хірургічного втручання, характер яких остаточно уточнюють лише після розтину черевної порожнини.

Техніка операції при ранній спайково-паретичній непрохідності. Черевну порожнину розкривають лівим парамедіанним розрізом (5-6 см) лише на рівні пупка. Подальший перебіг операції залежить від характеру та поширеності спайкового процесу. Якщо до рани передлежать роздуті і спалися, «склеєні» ніжними площинними спайками кишкові петлі, то ревізія черевної порожнини недоцільна, тому що обтураційний характер непрохідності очевидний. У таких випадках хірург обережно звільняє найроздутішу петлю тонкої кишки і приступає до накладання ентеростоми.

Техніка ентеростомії. Мобілізовану петлю кишки підводять до рани і підшивають окремими тонкими шовковими (капроновими) швами атравматичною голкою до очеревини та апоневрозу (рис. 54 а). Потім кишку фіксують рідкими швами до шкіри, утворюючи позаочеревинний майданчик розмірами 4-2 см. Окружність рани покривають шаром цинкової стерильної пасти, електроніжем хрестоподібно розкривають просвіт кишки і ретельно відсмоктують вміст (рис. 54, б).

Якщо в черевній порожнині виявлено значну кількість гнійного випоту і видно роздуті вільні від спайок набряклі кишкові петлі, то для з'ясування причини непрохідності рану розширюють і здійснюють ревізію черевної порожнини. Відсмоктують електровідсмоктувачем випіт. Обережно евентрувавши роздуті петлі кишечника, в брижу вводять 7-20 мл 0,25% розчину новокаїну та встановлюють локалізацію спайкового процесу (частіше в області первинного вогнища запалення або у післяопераційного рубця). Потім, не розділяючи площинні спайки, знаходять найбільш дистальний відділ, що приводить, вільної тонкої кишки (роздутої газом) і намічають місце накладання ентеростоми. Після цього виробляють додатковий розріз (довжиною не більше 3-4 см) в бічному відділі черевної стінки, ближче до осередку спайкового процесу, і підшивають стінку кишки для створення нориці за викладеною вище методикою. Черевну порожнину зашивають наглухо. Після цього електроножем розкривають просвіт виведеної тонкої кишки. У поодиноких випадках, коли є значна кількість роздутих паретичних кишкових петель, які унеможливлюють зашивання черевної порожнини, підшиту кишку розкривають (або пунктують у місці майбутнього свища товстою голкою) до закінчення операції.

Техніка операції при простій формі ранньої спайкової непрохідності. Черевну порожнину розкривають у нижньосторонньому відділі (протилежному боці першої операції) невеликим розрізом (4-5 см). Виявивши характерний спайковий процес, ревізію черевної порожнини не роблять і накладають ентеро-стому на роздуту газом петлю кишки.

Вкрай рідко після розтину черевної порожнини виявляють вільні від спайок кишкові петлі та наявність прозорого або геморагічного випоту. У таких випадках можна підозрювати механізм механізму непрохідності, і хірург повинен розкрити черевну порожнину окремим серединним розрізом для широкої ревізії. За наявності площинних спайок, що викликають непрохідність, створюють звичайний тонкокишковий нориці, використовуючи для цього перший бічний розріз. Якщо знаходять шнуровидні і щільні плоскі спайки, що сформувалися, то їх розсікають, ліквідують перегини кишкової трубки, переконуються в життєздатності кишки і в черевну порожнину вводять гідрокортизон в 10 мл 0,25% розчину новокаїну з розрахунку 1-2 мг на 1 дитини разом із антибіотиками широкого спектра дії. Рани черевної стінки зашивають пошарово наглухо.

Техніка операції при непрохідності, спричиненої запальним інфільтратом. Виробляють серединну (парамедіанну) лапаротомію вище за визначений інфільтрат. Оглядають вільну частину черевної порожнини, не поділяючи спайки (небезпека інфікування!). Якщо в інфільтрат впаяно лише термінальний відділ клубової кишки, то утворюють обхідний анастомоз (ілеотрансверзоанастомоз), оскільки на швидку ліквідацію запального спайкового процесу розраховувати не доводиться.

Коли є значний інфільтрат і при ревізії виявлено відносно короткий відрізок вільної худої кишки, що приводить, обхідний анастомоз може дати дитині тільки тимчасове полегшення. У таких випадках поступово відбувається закидання хімусу дистальніше створеного співустя і з'являються больові напади внаслідок переповнення кишки, розташованої між анастомозом і місцем непрохідності.

Містки. Подібне ускладнення може виникнути в перші дні після операції за наявності прохідної ділянки кишки в крайових відділах інфільтрату або з'явитися в міру ліквідації запалення та розсмоктування площинних спайок (пізніше можливі странгуляція шнуроподібними спайками та некроз кишкової стінки).

Для попередження описаних ускладнень ми розробили і застосовуємо двомоментну операцію тимчасового відключення запаяних в інфільтраті відділів кишечника з виведенням петлі, що відводить, на передню черевну стінку для подальшого введення поживних розчинів і «тренування» вимкненої кишки.

Техніка I етапу операції «відключення» за Г. А. Ба і р о у. Дистальний кінець худої кишки перев'язують товстою ниткою, відступивши від місця переходу в інфільтрат на 7-10 см, трохи вище перетискають затискачем і перетинають (рис. 55 а). Потім створюють анастомоз «кінець у бік» між оральним кінцем худої кишки та поперечної ободової (рис. 55, б). Кінець петлі, що відводить, виводять на передню черевну стінку через окремий розріз у вигляді одноствольного свища, підшиваючи кишку по колу зсередини до очеревини і зовні до шкіри рідкими шовковими швами. У просвіт кишки, що виступає над шкірою, вводять гумову трубку і фіксують до неї, зав'язуючи навколо шовкову нитку (рис. 55, в). Черевну порожнину закривають наглухо після введення антибіотиків.

Прохідність впаяного в інфільтрат дистального відділу кишки відновлюється, за нашими даними, від 20 до 40 днів після операції. Через 5-6 місяців, коли повністю вичерпана можливість мимовільного розсмоктування спайок, виробляють II етап операції, яка нормалізує співвідношення в черевній порожнині, включаючи в травлення значний відділ тонкої кишки.

Техніка ІІ (реконструктивного) етапу операції. Окаймляющим розрізом січуть свищ і накладають затискач" на кінець звільненої кишки. Розріз розширюють догори і розділяють функціонуючий еюнотрансверзоанастомоз, перетинаючи по затиску тонку кишку і зашиваючи дворядним швом в косопоперечному напрямку утворився дефект. проксимальним та раніше відключеним відділами тонкої кишки.

Техніка операції при ранній відстроченій спайковій непрохідності. Виробляють широку серединну лапаротомію (у грудних дітей – парамедіанну) та ретельно оглядають кишечник. Зазвичай знаходять безліч шнуроподібних і щільних площинних спайок, що формуються. Спайки розсікають, повністю відновлюючи прохідність кишечника, брижу інфільтрують 0,25% розчином новокаїну (7-10 мл) і черевну порожнину закривають наглухо після введення гідрокортизону.

^ Післяопераційне лікування. Всім дітям проводять продовжену епідуральну анестезію протягом 4-5 днів, а за наявності спайково-паретичної форми непрохідності додатково призначають медикаменти.

Тозні засоби, що посилюють перистальтику кишківника. Продовжують інтенсивне лікування основного захворювання. Парентеральне харчування проводять шляхом краплинних вливань у підключичну вену, пунктуючи її Сельдінгером. З 2-го дня призначають протиспайкову фізіотерапію.

За наявності ентеростоми кілька разів на день виробляють туалет рани і на шкіру навколо її накладають цинкову пасту. На нориці кладуть стерильні серветки (не забинтовують), які змінюють у міру намокання та забруднення. Коли з'являється нормальний стілець (відновлюється прохідність кишечника), нориці прикривають жировими пов'язками і забинтовують. Найчастіше ентеростома закривається самостійно, часом доводиться ліквідувати кишковий свищ оперативним шляхом.

З 4-5-го дня після відключення запаяного в інфільтрат кишечника починають вводити через нориці 5% розчин глюкози (по 15-20 мл кожні 2-3 год), потім кількість рідини збільшують до 30-50 мл. Після відновлення прохідності відключеного відділу кишечника через нориці 3-4 рази на день повільно вводять поживні розчини по 100-150 мл (бульйон, глюкоза, вершки), які частково всмоктуються. Дітей виписують із стаціонару після нормалізації випорожнень. Батьків до відділень спеціально навчають правильному догляду за дитиною. Повторні огляди хірургом необхідні кожні 2-3 тижні до направлення на II етап операції.

10346 0

Спайковий процес супроводжує будь-яке запалення чи травму черевної порожнини. Будь-яка лапаротомія, навіть проведена в асептичних умовах, може бути сприятливим фактором до спайкоутворення, через неминуче пошкодження серозної оболонки тампонами, інструментами і т. п. На ці пошкодження організм відповідає наступним механізмом: на пошкодженій поверхні з'являється захисна плівка фібрина роль пластиру, який ми накладаємо на ушкодження шкірного покриву. Вона дозволяє регенеруючого плоского епітелію відновлювати безперервність епітеліальної вистилки очеревини. До неї зовні приклеюються і довколишні серозні оболонки кишечника, сальника, парієтальної очеревини.

Виникають звані склейки (термін запроваджено Г.А. Баировым), які є попередниками спайок. Їх організації перешкоджає інший дуже важливий захисний механізм - фібриноліз: фібринні плівки, що випали, піддаються йому, і склеювання розсмоктуються після відновлення епітеліального покриву очеревини без утворення спайок. Спайки утворюються тоді, коли фібриноліз недостатньо активний, уповільнений або запальний процес сприяє накладенню нових фібринних плівок. У таких випадках плоский регенеруючий епітелій по поверхні склеювання перекидається з однієї серозної оболонки на іншу. Епітеліальна вистилка, що утворилася, склеювання фібринолізу не піддається, а фібринна плівка під нею піддається рубцевій зміні, і на місці тимчасово існувала склеювання утворюється міцна і довговічна спайка, що руйнується тільки механічним шляхом.

Важливо завжди пам'ятати: якщо у дитини виник біль у животі, а в анамнезі мало місце будь-яке оперативне втручання на органах черевної порожнини, необхідно в першу чергу мати на увазі гостру кишкову спайкову непрохідність. Найчастіше спайкова кишкова непрохідність виникає після операції з приводу гострого апендициту (близько 80%), значно рідше – після лапаротомії при вадах розвитку кишечника, кишкової інвагінації та травматичних ушкодженнях органів черевної порожнини.

На вибір методів лікування суттєво впливають гострота захворювання, вираженість парезу кишечника, поширеність спайкового процесу та частота рецидивів. Розділовим терміном між ранньою та пізньою кишковою непрохідністю багато авторів вважають 4 - 5 тижнів після первинної лапаротомії. Рання та пізня спайкова непрохідність можуть мати підгострий, гострий і надгострий перебіг. Підгостра форма ранньої спайкової непрохідності часто нашаровується протягом "післяопераційної хвороби". Підозрювати виникнення непрохідності слід при наростанні чи прояві знову після "світлого" проміжку блювоти, здуття живота, посилення перистальтики, помірної хворобливості при пальпації живота поряд із деяким погіршенням стану.

Рентгенологічно виявляються нечіткі горизонтальні рівні у петлях кишечника, нерівномірність газонаповнення, затримка контрастної речовини у шлунку, уповільнення пасажу по кишечнику. Відсутність ефекту від консервативних заходів (опорожнення шлунка, перидуральна анастезія, медикаментозна стимуляція перистальтики), що проводяться на тлі дезінтоксикаційної терапії та корекції порушень гомеостазу, є найважливішою ознакою механічної кишкової непрохідності.

клінічна картина

Клінічна картина гострої форми непрохідності залежить від тривалості захворювання. Її відмітні ознаки - гостріший початок, виражена інтенсивність болів у животі, збільшення обсягу блювотних мас, поява домішки жовчі. У пізні терміни виражений ексікоз: риси обличчя загострюються, мова стає сухою, живіт збільшується, може стати асиметричним, прослуховується посилена перистальтика кишечника. Через черевну стінку контурують роздуті петлі кишки (симптом Валя). При ректальному дослідженні пряма кишка порожня, балоноподібно роздута (симптом Обухівської лікарні). Рентгенологічні симптоми стають більш виразними: при низькій непрохідності виявляються множинні рівні в кишечнику (чаші Клойбера, арки, симптом годинного скла) При високій - вони поодинокі, і визначається затемнення нижніх відділів живота. При контрастному дослідженні виявляється нерівномірне скупчення барієвої суспензії в окремих петлях тонкої кишки безпосередньо поблизу перешкоди.

Для ранньої спайкової непрохідності, викликаної запальним інфільтратом, також характерно порівняно поступовий початок. Однак явищам непрохідності зазвичай передують погіршення загального стану дитини, підвищення температури тіла. У черевній порожнині пальпується болісний щільний інфільтрат. Результати аналізів крові свідчать про гнійний процес. В рідких випадках інфільтрат(міжкишковий абсцес) формується без чіткої загальної реакції з боку хворого, і тоді обстеження дитини у зв'язку з явищами непрохідності дозволяє діагностувати основну причину катастрофи, що розвинулася, в черевній порожнині.

Надгостра форма захворювання відзначається при странгуляционной непрохідності, що протікає дуже бурхливо. З самого початку болі носять переймоподібний характер, дитина не знаходить собі місця, у нього страждальне обличчя, постійні позиви на блювоту, блювотні маси нерясні, містять з'їдену їжу, слиз. Швидко наростають явища токсикозу, ексікозу. Живіт у ранні терміни не здутий, симетричний, м'який, але дуже болісний, особливо у проекції странгуляції. Зазвичай добре прослуховуються перистальтичні шуми кишківника. У пізні терміни хворий стає адинамічним, посилюється токсикоз, водно – електролітні порушення, з'являються симптоми перитоніту.

Лікування

Лікування ранньої спайкової непрохідності потребує індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень та термінів, що пройшли з моменту першої операції. У всіх випадках лікування розпочинають проведенням комплексу консервативних заходів, які, будучи передопераційною підготовкою, порівняно часто дозволяють ліквідувати непрохідність. Дуже важливою є послідовність проведення консервативних заходів: спорожнення шлунка (постійний зонд) з періодичним промиванням (через 2 - 3 години), двостороння паранефральна, пресакральна (у дітей до 5 років), внутрішньовенна стимуляція кишечника (2 мл 10% розчину хлориду натрію на рік, 0,1 мл (0,05% розчину прозерину на рік життя). Через 30 – 40 хвилин після стимуляції роблять сифонну клізму. Одночасно проводять рентгенологічний контроль пасажу барію по кишечнику. Описані призначення проводять на фоні корекції порушень гомеостазу, гемодинаміки, периферичної мікроциркуляції.

При позитивній динаміці відзначається зменшення симптомів інтоксикації, стабілізація показників гемодинаміки, відходження випорожнень та газів. Така ситуація визначає подальше консервативне лікування і дозволяє збільшити термін динамічного спостереження до 24 - 36 годин. Відсутність позитивних зрушень або погіршення стану хворого на тлі терапії, що проводиться, протягом 8 - 12 год диктує показання до операції.

При пізній спайковій непрохідності в підгострій і гострій фазах консервативні заходи з паралельним рентгенологічним контролем проводять протягом 4-6 год. Якщо протягом цього терміну, незважаючи на 2 - 3 кратну медикаментозну стимуляцію, пасаж по кишечнику не відновлюється, хворий підлягає оперативному лікуванню.

При ранній та пізній спайковій непрохідності хірургічна тактикавизначається операційними знахідками. Поодинокі спайки розсікають, при суцільному спайковому процесі проводять повний висцероліз та горизонтальна інтенстиноплікація клеєм МК. При паралічі кишечника зазначені заходи доповнюють ретроградною декомпресивною інтубацією, при спайковій непрохідності, обумовленої інфільтратом, накладають підвісну ентеростому на петлю, що приводить - до усунення запального процесу в черевній порожнині. Діти не накладають шви при интестинопликации, оскільки стінка кишки вони тонка і можлива її перфорація - доцільно використовувати медичний клей. Недоцільно також виконувати часткову інтестиноплікацію, оскільки вона виключає можливості розвитку рецидиву.

В останні роки в діагностиці та лікуванні гострої спайкової кишкової непрохідності у багатьох клініках з успіхом застосовується лапароскопічне дослідження. Розроблена методика пункційної лапароскопії дозволяє в максимально стислий термін з високою точністю підтвердити або виключити діагноз гострої спайкової непрохідності. Виконання лапароскопічних операцій з використанням ендовідеосистеми дає можливість усунути кишкову обструкцію та уникати лапаротомії більш ніж у 90% хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю, що свідчить про високі лікувальні можливості методу.

Найчастіше зустрічаються паретичні варіанти порушення пасажу вмісту кишечника, що розвивається як супутній синдром, зумовлений основним захворюванням. У таких випадках необхідно проводити весь комплекс антипаретичних заходів. Лікування паралітичноїНепрохідність кишечника складається з корекції системних порушень гомеостазу та боротьби з локальними проявами парезу. У ліквідації системних порушень провідна роль належить раціональній інфузійній терапії. Заходи щодо лікування локальних проявів парезу умовно поділяються на три групи:

1. Заходи, створені задля пасивну евакуацію застійного вмісту: постійне зондування шлунка; оперативні методи декомпресії кишківника шляхом його зондування через гастростому, через ентеростому, цекостому; ретроградне запровадження зонда через пряму кишку.

2. Заходи, спрямовані на посилення моторики кишечника за рахунок безпосередньої активації його нервово-м'язового апарату: а) посилення тонусу парасимпатичної інервації за допомогою інгібіторів холінестерази (прозерин); б) посилення «місцевих» рефлексів: клізми, електростимуляції кишечника; в) вплив на осморецептори кишківника внутрішньовенним введенням гіпертонічного розчину хлористого натрію.

3. Заходи, спрямовані на поліпшення регіонарного кровотоку, на переривання потоку патологічних імпульсів із запального вогнища та створення функціонального спокою кишечника: а) повторні одноразові паранефральні блокади; б) продовжена перидуральна блокада; гіпербарична оксигенація.

Лікуванняхворих дітей із паретичною формою кишкової непрохідності проводиться диференційовано; ці хворі потребують інтенсивної терапії, що проводиться спільно хірургом та реаніматологом. Спастична непрохідність кишок зустрічається порівняно рідко. Зазвичай причиною виникнення є глистна інвазія.

клінічна картина спастичної Непрохідність кишечника характеризується виникненням короткочасних нападів сильних болів у животі без певної локалізації. У переважній більшості випадків загальний стан дитини не страждає. Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Іноді виникає одноразове блювання. Живіт не здутий, симетричний, іноді запалий, при пальпації м'який у всіх відділах. Аускультативно виразно виявляються перистальтичні шуми. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини має лише диференціально – діагностичне значення. Диференціальний діагноз проводять з механічною непрохідністю та нирковою колікою.

У випадках гострих і тяжко протікаючих спазмів кишечника іноді важко виключити механічну непрохідність. Ретельно зібраний анамнез та дані об'єктивного обстеження (відсутність видимої перистальтики, локальної хворобливості чи "пухлиноподібних" утворень) дозволяють думати про спазми кишечника. Значну допомогу в діагностиці надають рентгенологічне дослідження черевної порожнини та двостороння паранефральна блокада за О.В. Вишневському. Стійке зникнення болю після блокади дозволяє виключити механічну непрохідність кишечника.

ЛікуванняСпастична непрохідність зазвичай складається з консервативних заходів. Хворому призначають антиспастичні засоби, очисну клізму, на живіт кладуть грілку. У тяжких випадках кілька разів проводять двосторонню паранефральну блокаду. Виявлена ​​під час обстеження дитини причина спастичної непрохідності (аскаридоз та інших.) є показанням до проведення відповідного лікування (під наглядом хірурга).

Циркулярні стенози кишки

Клінічна картина залежить від ступеня звуження та його локалізації. Перші ознаки непрохідності при значних звуження просвіту тонкої кишки спостерігаються в ранньому грудному віці. У дитини з'являються періодичні напади занепокоєння, здуття живота, блювання. Стілець рідкісний, але самостійний, гази відходять. Поступово напади болю стають інтенсивнішими, з'являється затримка випорожнень, загальний стан погіршується. При огляді хворого привертають увагу здуття і деяка асиметрія живота. Зазвичай визначається видима перистальтика. Вислуховуються кишкові шуми, перкуторно – тимпаніт. Живіт мало болісний, напруга м'язів не виявляється. При ректальному дослідженні ампула порожня може бути невелика кількість калових мас. Після гіпертонічної клізми може настати тимчасове покращення, відійти гази. Перерозтягнення престенотичної частини призводить до часткового некрозу стінки кишки та розвитку перитоніту.

Рентгенологічне дослідженнядопомагає у постановці діагнозу. На оглядових рентгенограмах видно велику кількість горизонтальних рівнів у верхніх відділах кишечника і розтягнуті газом петлі тонкої кишки. Дослідження з контрастним речовиною можливе лише " світлий " проміжок.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.

Спайкова непрохідність кишечника - стан, що характеризується стисканням цього органу в результаті формування спайок у очеревині. Такий стан порушує просування харчових мас та соків по кишечнику. В галузі гастроентерології подібний різновид захворювання зустрічається досить часто, практично у кожного третього пацієнта з кишковою непрохідністю. У рівній мірі вражає людей обох статей, найчастіше осіб працездатного віку, і навіть нерідко діагностується в дітей віком.

Причин появи спайок небагато. До головних можна віднести - травматизацію та крововилив, пошкодження органу сторонніми предметами або токсичними речовинами. Діти нерідко формується після хірургічного втручання.

Як і за будь-якого іншого різновиду, такий розлад характеризується виникненням больового синдрому, інтенсивність вираження якого залежить від ступеня тяжкості хвороби. До інших ознак можна віднести – часті блювотні позиви, підвищення температури та тахікардію.

Діагностичні заходи полягають у виконанні інструментальних обстежень, зокрема рентгенографії, УЗД та МРТ. Терапія безпосередньо залежить від форми перебігу недуги. Найчастіше застосовується хірургічне втручання, що нерідко потребує повторного здійснення.

Етіологія

Виникнення спайкової непрохідності кишечника обумовлюється впливом деяких факторів, що схиляють. До них відносять:

Освіта спайок характеризується порушенням розсмоктування запалених частинок та його заміщенням сполучною тканиною. Відповіддю на порушення цілісності черевна порожнина виділяє клейку речовину. Надалі з нього утворюються сполучні волокна та фібрин, що сприяє загоєнню. Якщо цього, з якоїсь причини не відбувається, він проростає колагеновими та еластичними волокнами – саме так і здійснюється процес появи спайок.

Класифікація

У медичній практиці прийнято використовувати кілька різновидів спайкової кишкової непрохідності. Основна класифікація поділяє захворювання на кілька основних груп, залежно від причин походження:

• динамічну- Головний фактор появи - спазм або параліч кишечника. Це може бути спричинене інтоксикацією хімічного характеру або наявністю в історії хвороби важких інфекційних процесів;
• механічну– найпоширеніша форма, яка розвивається на тлі гриж, завороту та жовчного каміння.

У деяких випадках діагностується змішана непрохідність з ознаками динамічної та механічної групи.

Залежно від процесу перебігу спайкова непрохідність кишечника має кілька форм:

• обтурацію– відрізняється стисканням кишки спайками, але при цьому не відбувається порушення кровопостачання кишечника та його забезпеченість нервовими клітинами. Симптоматика виражається раптово та носить нападоподібний характер;
• країнгуляцію– спайковий процес у черевній порожнині викликає некроз ураженого органу. У свою чергу, така форма ділиться на: заворот, що виникає через рубцювання та зрощення в черевній порожнині, вузлоутворення та защемлення.

Якщо причиною утворення недуги стало хірургічне втручання, тобто кілька ступенів розвитку хвороби:

• рання спайкова кишкова непрохідність- характерна симптоматика проявляється через добу або дві з моменту виконання хірургічної операції;
• пізня- Формується через тривалий проміжок часу після лікарського втручання.

Крім цього, існує хронічна форма, надгостра та гостра спайкова кишкова непрохідність. Кожен із типів відрізняється швидкістю перебігу, ступенем тяжкості патологічного процесу та інтенсивністю вираженості симптоматики.

Спайкова кишкова непрохідність у дітей поділяється на вроджену, посттравматичну чи післяопераційну.

Симптоматика

Основною і найчастіше першою ознакою хвороби є больовий синдром. Виходячи з форми і ступеня протікання, він буває різким і інтенсивним або помірним і постійним. Іншими симптомами спайкової непрохідності можуть бути:

• напади нудоти, що супроводжуються рясною блювотою, нерідко з домішками жовчі. При странгуляції блювотні позиви відсутні;
• збільшення розмірів живота;
• хронічні запори;
• порушення газоутворення;
• почастішання серцевого ритму;
• перепади показників АТ;
• сильна слабкість та зневоднення;
• запаморочення та зростання температури.

Подібні ознаки захворювання характерні як дорослого, так дитини.

У деяких випадках спайковий різновид непрохідності розвивається через кілька тижнів після операції, коли стан пацієнта стабілізувався. При цьому клінічна картина виражається з більшою інтенсивністю, що спричиняє різке погіршення самопочуття.

У випадках ігнорування симптомів чи пізнього проведення лікувальних заходів гостра спайкова непрохідність кишечника перетворюється на хронічну форму.

Діагностика

Досвідчений гастроентеролог може без труднощів запідозрити наявність такого захворювання. Але для підтвердження діагнозу необхідне виконання інструментальних досліджень. Перед їх призначенням лікар повинен обов'язково ознайомитися з історією хвороби для виявлення раніше проведених лікарських операцій або захворювань, які могли б вплинути на розвиток основної недуги. Після цього потрібно виконання ретельного огляду з обов'язковим виміром показників АТ, пульсу і температури, і навіть пальпацією живота.

До інструментальних методів відносять:

• оглядову рентгенографію з контрастуванням – таке дослідження може виявити внутрішні ознаки спайкового процесу;
• УЗД – процедура дослідження органів черевної порожнини виявлення чинників формування недуги;
• КТ і МРТ – дозволяють отримати більш точне зображення ураженого органу у різних проекціях, що необхідно визначення типу і форми протікання;
• діагностичну лапароскопію – дослідження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту

Крім цього обов'язково виконуються лабораторні аналізи крові.
Подібні заходи дають змогу не тільки встановити остаточний діагноз, але й відрізнити подібне захворювання від інших розладів ШКТ, а також призначити найбільш ефективну тактику терапії.

Лікування

Усунення хвороби починається з госпіталізації пацієнта, після чого застосовуються необхідні лікувальні методики.

Лікування ранньої непрохідності складається з:

• внутрішньовенного харчування;
• промивання шлунка;
• призначення клізм;
• виконання ін'єкцій лікарськими розчинами

Подібні процедури проводяться кількома курсами протягом доби. Якщо стан не покращується, призначається хірургічне лікування спайкової кишкової непрохідності. Терапія пізньої форми хвороби завжди є операбельною. Уповільнення у здійсненні операції може призвести до відмирання тканин. Перед процедурою обов'язково проводять підготовку. Пацієнту необхідно промивання шлунка, очисна клізма та введення препарату для зняття болю. Подібний спосіб лікування спрямований на роз'єднання спайок, накладання обхідного анастомозу або видалення ураженої ділянки кишківника.

У випадках, коли пацієнта доставляють до медичного закладу у тяжкому стані, негайно проводиться усунення ознак інтоксикації, мінімальна передопераційна підготовка та якнайшвидше приступають до лікарського втручання.

• мінімум споживаної їжі – спрямоване на попередження переїдання та перевантаження організму;
• споживати страви потрібно невеликими порціями приблизно кожні три години;
• потрібно якнайбільше пити, не менше 1.5 літра рідини на день;
• страви мають бути у відвареному або запеченому вигляді, без додавання жиру;
• повністю відмовитися від молока, кефіру та газованих напоїв.

Найчастіше прогноз при спайковій непрохідності сприятливий, лише за умови своєчасної діагностики та проведення лікувальних заходів. Але, незважаючи на це, залишається можливість повторного виникнення патології.

Схожі матеріали

Динамічна кишкова непрохідність (функціональна непрохідність кишечника) – захворювання, яке полягає у значному зниженні чи повному припиненні активності ураженого органу без механічної перешкоди для просування. Під час розвитку недуги найчастіше спостерігається застій вмісту кишечника. Серед інших форм кишкової непрохідності дана зустрічається у кожного десятого пацієнта. Вражає людей будь-якої вікової групи, тому часто діагностується у дітей.

Спайкова непрохідність кишечника серед усіх видів ілеуса у дітей посідає друге місце після кишкової інвагінації. Як правило, вона виникає в різні терміни після перенесених оперативних втручань у черевній порожнині, зустрічаються і так звані ембріональні спайки, що виникають після перенесеного внутрішньоутробного перитоніту.

Будь-яка порожнинна операція та запальні процеси в черевній порожнині супроводжуються ушкодженням плоского епітелію, що покриває серозні оболонки. На ці пошкодження організм відповідає дуже цікавим механізмом: на пошкодженій поверхні з'являється захисна плівка фібрину. Вона дозволяє регенеруючого плоского епітелію відновити безперервність епітеліальної вистилки очеревини. Однак фібринна плівка «липка» не з одного, а з двох боків, тому до неї зовні приклеюються і серозні оболонки кишечника, сальника, парієтальної очеревини. Виникають так звані склейки (термін введений Г. А. Баїровим), які є попередниками спайок. Їх організації перешкоджає інший захисний механізм: фібринні плівки, що випали, піддаються фібринолізу і склеювання розсмоктуються після відновлення епітеліального покриву очеревини без утворення спайок.

Спайки утворюються тоді, коли фібриноліз недостатньо активний, сповільнений, або запальний процес сприяє накладенню нових фібринних плівок. У таких випадках плоский регенеруючий епітелій по поверхні склеювання перекидається з однієї серозної оболонки на іншу. Епітеліальна вистилка, що утворилася, склеювання фібринолізу піддатися не може, а фібринна плівка під нею піддається рубцевій зміні, і на місці тимчасово існувала склеювання утворюється міцна і довговічна спайка, що руйнується тільки скальпелем.

З представленого механізму утворення спайок випливають заходи щодо їх профілактики. Вони укладаються:

У можливо ранньому «розклеюванні» злиплих органів для того, щоб по склейках не встиг перекинутися епітеліальний місток (швидке відновлення активної перистальтики та швидке усунення запального процесу);

у пригніченні випадання фібрину (введення гідрокортизону в черевну порожнину);

У стимулюванні процесів фібринолізу (фібринолізин у черевну порожнину, електрофорез з іодидом калію або лідазою на живіт та ін.).

Клінічна та рентгенологічна картини спайкової непрохідності надзвичайно різноманітні та мінливі, недарма цей вид непрохідності називають хамелеоном. Прояви хвороби залежать від висоти непрохідності, поширеності спайкового процесу в черевній порожнині, ступеня виразності обтурації (часткова або повна непрохідність) та странгуляції (навіть при частковій непрохідності іноді виникають некрози кишки через виражену странгуляцію її брижі), від тривалості.

Залежно від термінів розвитку спайкову непрохідність поділяють на ранню та пізню. Такою межею є місяць після останньої операції.

Слід підкреслити, що навіть протягом першого місяця, коли утворюються, розсмоктуються та організуються спайки, клінічна картина та тактика лікування не можуть бути однаковими. Тому Г. А. Баїров і Д. І. Парнес виділяють у ранній спайковій непрохідності ще чотири форми: спайково-паретичну, просту і відстрочену, а також непрохідність, що протікає на тлі запального інфільтрату або абсцесу черевної порожнини.

Спайково-паретична непрохідність зустрічається після великих операцій у черевній порожнині (частіше після хірургічних втручань щодо перитоніту). Вона виникає на фоні запального процесу (з усіма його атрибутами: підвищеною температурою, характерними змінами в крові та ін.) і післяопераційного парезу кишечника, який зазвичай до четвертого дня дозволяється. На четвертий-п'ятий день до постійних болів і ознак парезу приєднуються симптоми механічної непрохідності: невеликі переймоподібні болі в животі, збільшення кількості зеленого шлунка, що відокремлюється, по зонду (якщо він вже видалений, то у дитини з'являється блювання зеленню). Живіт здутий поступово. За його аускультації зрідка вислуховуються хвилі посилення перистальтики. Стілець та гази не відходять. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини видно рівномірно розширені петлі кишечника з великою кількістю дрібних горизонтальних рівнів рідини на всій її поверхні.

Компонент механічної непрохідності кишечника, що приєднався до динамічної, викликається наявністю в цей час у животі величезної кількості пухких площинних спайок, а точніше поки що склеєк. Вони можуть викликати странгуляцию, а при відновленні перистальтики легко руйнуються. Тому при цій формі ранньої спайкової непрохідності без будь-яких побоювань слід проводити наполегливе консервативне лікування протягом 48 годин. До лікувальних заходів додається призначення електрофорезу з йодидом калію або лідазою на живіт.

Необхідності у вирішенні ранньої непрохідності оперативним шляхом часто немає - при лапаротомії зазвичай не знаходять чіткого місця порушення прохідності кишки і роз'єднують велику кількість склеєк. Ця повторна операція посилює парез, а кількість склейок вже через кілька годин буде не меншою, ніж до неї. У більшості випадків спайково-паретична непрохідність дозволяється інтенсивними консервативними заходами.

Якщо за 48 годин непрохідність не вдається дозволити, то таки доводиться повторно оперувати хворого. Операція спрямована зовсім на поділ великих склеек. Вона повинна бути мінімальною за обсягом: знаходять найбільш розширену петлю кишки і накладають на неї підвісну ентеростому, ніж непрохідність частково дозволяють. Ентеростомічну трубку краще виводити назовні через окремий невеликий розріз черевної стінки. Перед ушиванням рани рекомендується ввести в черевну порожнину розчини фібринолізину та суспензії гідрокортизону (25 мг у 20-30 мл 0,25% розчину новокаїну) – для розсмоктування склеєк та профілактики їх утворення. У післяопераційному періоді продовжують інтенсивне лікування, що проводиться до операції. З роздільною здатністю пареза кількість відокремлюваного по ентеростомі зменшується, зате з'являється самостійний стілець. Після цього трубку витягають з ентеростоми, рана закривається самостійно.

Рання проста форма непрохідності розвивається другого тижня післяопераційного періоду. На той час у дитини вже вирішилися і парез кишечника, і запальний процес у черевній порожнині, він уже приймав їжу через рот, нормально спорожняв кишечник, зникло здуття живота. На тлі цього благополуччя раптом з'являються різкі переймоподібні болі в животі та блювання, знову затримуються випорожнення та гази. Живіт асиметрично здутий – через черевну стінку контурують роздуті петлі кишки (симптом Валя), над ними періодично вислуховується дзвінка посилена перистальтика. При ректальному дослідженні пряма кишка порожня, балоноподібно роздута (симптом Обухівської лікарні). На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини видно кілька роздутих петель тонкої кишки, які через підвищення тиску всередині них розташовуються «аркадами», а них — широкі горизонтальні рівні рідини.

Лікування ранньої простої спайкової непрохідності починають із консервативних заходів. Спорожняють зондом шлунок, призначають повторні очисні клізми (а при їх неефективності – сифонну). Після клізм дитині пропонують зайняти колінно-ліктьове положення, що звисає з задньої черевної стінки на брижі і наповнений рідиною (через непрохідність) кишечник своїм тяжкістю сприяє роз'єднанню спайок і звільненню його петель з-під спайкових тяжів. Через те, що спайки на другому тижні після операції ще не дуже грубі і ймовірність «тугої» країнгуляції поки мала, консервативні заходи можна проводити протягом 24 годин. Перед початком консервативного лікування дитині в шлунок вводять барій для того, щоб потім за рентгенограмами, виконаними через 6, 12, а якщо є необхідність, то і через 24 години, судити про ефективність заходів, що проводяться. Якщо барій на рентгенограмах – у товстій кишці, непрохідність можна вважати дозволеною, бо вона, як правило (за рідкісним винятком), є тонкокишковою.

При безуспішності консервативної терапії дитину доводиться оперувати. Операція полягає в лапаротомії, розсіченні спайок, що перешкоджають прохідності кишечника. Перед ушиванням рани для профілактики утворення нових спайок у черевну порожнину деякі автори рекомендують ввести 1 мл суспензії гідрокортизону (25 мг) у 20 мл розчину 0,25% новокаїну.

За наявності досвіду нині виконується лапароскопічне розсічення спайок.

Клінічна картина, діагностика та принципи лікування ранньої відстроченої та пізньої спайкової непрохідності ідентичні таким при простій формі. Різниця лише в термінах їх настання (відстрочена – з третього тижня до одного місяця, пізня – понад один місяць після операції) та допустимої тривалості консервативного лікування: цей термін коротший через наростаючу «міцність» спайкових тяжів і небезпеку розвитку странгуляції. За ранньої відстроченої непрохідності він обмежується 12, а за пізньої - 3-6 годинами. У випадках резекції кишки, викликаної сумнівами у її життєздатності, кишкові анастомози у дітей слід накладати на кшталт «кінець у кінець». Накладення саме такого анастомозу пояснюється тим, що після анастомозу «бік у бік» із «заглушених» кінців кишки зі зростанням її у дитини утворюються довгі дивертикули, а це небезпечно притаманними їм ускладненнями.

Окремо слід зупинитись на спайковій непрохідності, що виникла на тлі запального інфільтрату або абсцесу черевної порожнини. За своїми проявами вона ідентична простій формі ранньої непрохідності, але протікає і натомість картини гострого запалення - високої температури, гнійної інтоксикації, із високим лейкоцитозом. У таких випадках показано операцію, під час якої доводиться розділяти спайки, що викликають порушення прохідності кишки. Однак при цьому створюються умови для перетворення обмеженого перитоніту на необмежений. Тому порожнина абсцесу після його спорожнення перед поділом спайок ретельно санується, а післяопераційний період ведеться за принципами, прийнятими на лікування перитоніту.

Діти, які перенесли операцію з приводу спайкової кишкової непрохідності, підлягають профілактичному та відновлювальному лікуванню у поліклініці. Протягом першого року після операції показано проведення трьох-чотирьох 10-денних курсів електрофорезу йодистого калію та лідази, двох курсів озокерито- або парафінотерапії на живіт. Бажаний курс лікування на грязьових курортах.

Упаковка, контейнери та пластикова тара - великий вибір, у будь-якій кількості, за помірними цінами.

Дитяча хірургія: конспект лекцій М. В. Дроздова

1. Рання спайкова кишкова непрохідність

Виникнення ранньої спайкової непрохідності може статися різних етапах післяопераційного періоду. Є певна залежність між термінами розвитку ускладнення, його характером та перебігом основного захворювання.

клінічна картина

У дітей з важким парезом кишечника та перитонітом у перші дні після оперативного втручання розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності. У зв'язку з важким загальним станом хворого та вираженими явищами основного захворювання симптоматологія непрохідності спочатку буває недостатньо чітко виражена та розвивається поступово. Дитина скаржиться на постійні болі в животі, що періодично посилюються, мало відрізняються від малих у зв'язку з парезом кишечника. Поступово біль стає переймоподібним, блювота – більш частою та рясною. Якщо дитині був введений постійний зонд у шлунок, то можна відзначити збільшення кількості рідини, що відсмоктується. Типове для парезу рівномірне здуття живота дещо змінює свій характер – з'являється асиметрія за рахунок переповнених газом окремих петель кишківника. Іноді через черевну стінку простежується млява перистальтика. Аускультативно періодично виявляються слабкі кишкові шуми.

Пальпація живота болюча через наявні перитонеальні явища. Погладжування по черевній стінці посилює перистальтику та викликає повторні напади болю. Самостійного випорожнення немає, після сифонної клізми можна отримати незначну кількість калових мас, слизу та газів.

Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових знімках черевної порожнини видно множинні горизонтальні рівні та газові бульбашки у розтягнутих кишкових петлях.

У випадках, коли явища спайкової непрохідності виникли і натомість інтенсивної антипаретичної терапії (продовжена перидуральная анестезія), діагностика значно полегшується. У дитини після втручання спостерігається поступове поліпшення загального стану, явища парезу починають стихати, і в цей період з'являються болі в животі, блювання, асиметричне здуття живота, видима перистальтика кишечника. Перестають відходити гази. Виразно вислуховуються дзвінкі кишкові шуми. Однак період яскравіших симптомів механічної непрохідності буває порівняно коротким, і настає прогресування парезу кишечника.

Слід пам'ятати, що в перші години виникнення спайкової непрохідності кожне введення в перидуральний простір тримекаїну посилює напади болю, супроводжується блюванням, помітним пожвавленням видимої перистальтики кишкових петель, що розташовані вище за місце непрохідності.

Вкрай рідко гостра непрохідність кишечника розвивається у перші 2–3 дні після порівняно легкої операції, проведеної за терміновими показаннями чи «плановому» порядку. Симптоми виникають раптово і натомість звичайного післяопераційного стану. Дитина починає кричати від сильних болів у животі. З'являється блювання шлунковим вмістом.

При огляді живіт не здутий, іноді визначаються його асиметрія та видима перистальтика. Пальпація дещо болісна. Вислуховуються періодичні дзвінкі кишкові шуми. Стулу немає, гази не відходять. У таких випадках хірург повинен думати про поєднане захворювання, що виникло - гострої механічної непрохідності странгуляционного типу.

Проста форма ранньої спайкової непрохідності, що розвивається в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини (5-13-й день після операції), проявляється найвиразніше. У дитини раптово виникають напади болю в животі, інтенсивність яких поступово збільшується. З'являється блювання, спочатку харчовими масами, потім із домішкою жовчі.

Під час огляду живота виявляється асиметрія з допомогою роздутих петель кишечника. Періодично можна простежити видиму перистальтику, що супроводжується нападами болю. Ау-скультативно прослуховуються дзвінкі кишкові шуми. Перкуторно над ділянками здутих кишкових петель визначається тимпаніт. Пальпація може супроводжуватися посиленням перистальтики та повторними больовими нападами. У проміжках між нападами живіт м'який, доступний для пальпації. Гази періодично відходять, стілець може бути самостійним.

Характерним для простої форми ранньої спайкової непрохідності є наростання клінічних симптомів. Через кілька годин загальний стан помітно погіршується, блювання стає частим, дитина різко турбується через напади болю в животі. З'являються ознаки зневоднення. Мова стає сухою, з білим нальотом. Частотний Пульс. Дані аналізів крові та сечі без особливостей. Оглядові рентгенологічні знімки черевної порожнини виявляють нерівномірні за величиною горизонтальні рівні без характерної локалізації.

Приступи болю можуть закінчитися спонтанно, але частіше тимчасове припинення болю змінюється повторенням комплексу симптомів кишкової непрохідності. Гази перестають відходити, стільця немає.

Для ранньої спайкової непрохідності, викликаної запальним інфільтратом, також характерно порівняно поступовий початок. Однак явищам непрохідності зазвичай передують погіршення загального стану дитини, підвищення температури тіла. У черевній порожнині пальпується болісний щільний інфільтрат. Результати аналізів крові свідчать про гнійний процес. У поодиноких випадках інфільтрат формується без помітної загальної реакції з боку хворого, і тоді обстеження дитини у зв'язку з явищами непрохідності дозволяє діагностувати основну причину катастрофи, що розвивається, в черевній порожнині.

Рання відстрочена спайкова непрохідність, що виникла на 3-4-му тижні післяопераційного періоду, зазвичай ускладнює важкі, тривало поточні перитоніти. Клінічні симптоми в таких випадках частіше бувають характерними для простої ранньої спайкової непрохідності - розвиваються поступово, періодично посилюючись. Однак непрохідність може виникнути у дитини, яка успішно перенесла операцію або виписана додому після проведеного хірургічного втручання з приводу гострого апендициту, травми черевної порожнини. При цьому непрохідність зазвичай протікає з бурхливою клінічною картиною і може бути обумовлена ​​странгуляцією спайками шнуроподібними.

Лікування

Лікування ранньої спайкової непрохідності потребує індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень та термінів, що пройшли з моменту першої операції. У всіх випадках лікування розпочинають проведенням комплексу консервативних заходів, які, будучи передопераційною підготовкою, порівняно часто дозволяють ліквідувати непрохідність.

Найбільш складне та відповідальне завдання хірурга – правильно визначити допустимі терміни консервативного лікування та за його неефективності вибрати раціональний метод хірургічного втручання.

Консервативне лікуванняпочинають слідом за виявленням найраніших ознак спайкової непрохідності. У всіх випадках скасовують годування через рот, призначають комплекс заходів, що посилюють перистальтику кишечника, що запобігають інтоксикації та зневоднення, а також піднімають реактивні сили організму. Інтенсивність та тривалість консервативного лікування залежить від загального стану дитини, наявності та стадії парезу кишечника, а також термінів появи симптомів ранньої спайкової непрохідності.

Якщо ускладнення виникло в перші дні після операції на тлі наявного перитоніту та важкого парезу кишечника ІІ–ІІІ ступеня, то консервативне лікування насамперед має бути спрямоване на ліквідацію або зменшення паретичного компонента непрохідності.

Якщо в післяопераційному періоді антипаретичні заходи включали продовжену перидуральну анестезію, то зазвичай на момент виникнення у дитини спайкової непрохідності моторика кишечника частково відновлюється. У таких випадках введення тримекаїну в перидуральний простір продовжують у звичайні терміни, і одночасно проводять інші лікувальні заходи: промивають шлунок 2% содовим розчином, ставлять сифонну клізму, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин кухонної солі і прозерин. Подібний комплекс повторюють кожні 2,5–3 год.

Складніше проводити консервативне лікування при розвитку спайкової непрохідності у дітей, у яких продовжена періодична анестезія в післяопераційному періоді не застосовувалася. У таких випадках починають лікування з пункції перидурального простору та введення тримекаїну. Одночасно промивають шлунок, ставлять сифонну клізму та проводять загальнозміцнюючі заходи. Тільки після 3-7 блокад (через 7-12 год) зазвичай настає деяке покращення загального стану, і з'являється помітна перистальтика кишечника. Разом з цим дещо зменшується кількість шлункового вмісту, що відсмоктується через зонд. З цього часу дитині одночасно з периду-ральної блокадою призначають медикаментозні засоби, що підсилюють перистальтику кишечника (гіпертонічні розчини, прозерин), продовжують промивання шлунка, сифонні клізми, тобто починають проведення всього комплексу консервативного лікування. За наявності механічної непрохідності це сприяє появі характерних симптомів ілеуса – дитина починає періодично перейматися, скаржитися на посилення нападів болю, з'являється асиметрія живота, іноді видима перистальтика.

У дітей зі спайковою непрохідністю та важким парезом кишечника консервативні заходи продовжують не менше 10-12 год. Якщо за цей період больові напади наростають або залишаються колишньою інтенсивністю, то призначають операцію. У тих випадках, коли настало помітне поліпшення загального стану зменшилися болі і кількість шлункового вмісту, що відсмоктується, або при сифонній клізмі відійшли гази, лікування продовжують ще протягом 10-12 годин.

Рання спайкова непрохідність, що виникає в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини, також підлягає консервативному лікуванню. Спочатку хворому промивають шлунок і ставлять очисну, а потім сифонну клізму. Якщо при цьому не відійшли гази і не отримано випорожнення, починають проведення перидуральної продовженої анестезії. Після введення «дози дії» тримекаїну призначають внутрішньовенно прозерин, гіпертонічний розчин кухонної солі, повторно ставлять сифонну клізму, промивають шлунок. Всі ці заходи зазвичай супроводжуються деяким посиленням болю (іноді повторним блюванням) у зв'язку з активізацією перистальтики кишечника. Однак у 1/3 дітей після проведення 2-3 курсів подібної терапії явища непрохідності стихають, у таких випадках консервативні заходи продовжують до 18-24 год, і вони можуть закінчитись повною ліквідацією ускладнення. Якщо протягом перших 5-6 годин консервативне лікування не приносить полегшення дитині або чинить лише тимчасовий ефект, показана релапаротомія.

Такої ж тактики дотримуються при ранній спайкової непрохідності, що виникла при обмеженому перитоніті у зв'язку з інфільтратом черевної порожнини, що формується.

У разі непрохідності на 3–4–й тижні післяопераційного періоду можливий странгуляционный характер илеуса У зв'язку з цим допускається короткочасна інтенсивна консервативна терапія. Хворому промивають шлунок, ставлять сифонну клізму. У поодиноких випадках явища непрохідності ліквідуються, але зазвичай поліпшення може не настає, і дитині призначають операцію.

Оперативне лікування. Обсяг та характер хірургічного втручання визначаються формою ранньої спайкової непрохідності. Слід пам'ятати, що поділ множинних площинних спайок та одномоментна «радикальна» ліквідація непрохідності є найбільш ризикованою операцією. Неминуча при цьому втручання пошкодження спайок, що організуються, і серозного покриву кишечника створює умови для бурхливого поширення спайкового процесу і рецидиву непрохідності. У той же час, якщо площинні «свіжі» спайки не травмувати, то при активному протизапальному та фізіотерапевтичному лікуванні їхній зворотний розвиток у дітей настає порівняно швидко. Отже, при ранній спайковій непрохідності найбільш правильним хірургічним втручанням є утворення тимчасової ентеростоми з розрахунком на розсмоктування спайок та мимовільне відновлення нормального пасажу кишкового вмісту.

Оперативне втручання при ранній спайковій непрохідності проводять під ендотрахеальним наркозом та захисним переливанням крові.

Післяопераційне лікування. Всім дітям проводять продовжену перидуральну анестезію 4-5 днів, а за наявності спайково-паретичної форми непрохідності додатково призначають медикаментозні засоби, що посилюють перистальтику кишечника. Продовжують інтенсивне лікування основного захворювання. Парентеральне харчування проводять шляхом краплинних вливань у підключичну вену. З 2-го дня призначають протиспайкову фізіотерапію.

За наявності ентеростоми кілька разів на день виробляють туалет рани та обробляють шкіру цинковою пастою. На нориці кладуть стерильні серветки (не забинтовують), які змінюють у міру намокання та забруднення.

Коли з'являється нормальний стілець (відновлюється прохідність кишечника), нориці прикривають жировими пов'язками і забинтовують. Найчастіше ентеростома закривається самостійно, часом доводиться ліквідувати кишковий свищ оперативним шляхом.

З 4-5-го дня після операції відключення запаяного в інфільтрат кишечника починають через свищ вводити 5% розчин глюкози (по 15-20 мл кожні 2-3 год), потім кількість рідини збільшують до 30-50 мл.

Коли відновлюється прохідність відключеного відділу кишечника, через нориці 3-4 рази на день повільно вводять поживні розчини по 100-150 мл (бульйон, глюкоза, вершки), які частково всмоктуються. Дітей виписують після того, як нормалізується випорожнення.

Батьків у клініці спеціально навчають правильному догляду за дитиною. Повторні огляди хірургом необхідні кожні 2-3 тижні до направлення II етап операції.