Нервово-судинний пучок плеча. Задній пучок плечового сплетення. А також інші роботи, які можуть Вас зацікавити

Підключична область.Проекції артерій та нервів підключичної області: Підключична артерій, вена (a.et v. subclavia) та пучки плечового сплетення проектуються по середині ключиці, або їх проекція відповідає жолобку між дельтоподібним та грудним м'язами.

Дельтоподібна область:Пахвовий нерв(n.axillaris – із сегментів С7-С5), що містить рухові волокна для дельтоподібного м'яза, переходить у піддельтоподібний простір з пахвової області, звідти прямує у супроводі а. et v. circumflexa humeri posterior, огинаючи ззаду на перед хірургічну шийку плечової кістки. N.axillaris дає гілки до плечового суглоба і шкіри. задня артерія, що обгинає плечову кістку (а.circumflexa humeri posterior) Проеціюється в точці перетину вертикальної лінії, проведеної від заднього кута акроміону із заднім краєм дельтоподібного м'яза. Верхній латеральний нерв плеча виходить на середині заднього краю дельтоподібного м'яза.

Лопаткова область:У лопатковій ділянці є два судинно-нервові пучки. Один з a.suprascapularis, що супроводжують її вени і n. suprascapularis, що іннервує надостну і подостную м'язи. Судини та нерв розташовуються спочатку під надостної м'язом, а потім, обігнувши вільний край лопаткової остюки, проникають у підостне ложе. Тут надлопаткова артерія утворює численні анастомози з гілками артерії огинаючої лопатку. Інший судинно-нервовий пучок складається з низхідної гілки поперечної артерії шиї (ramus descendens a. transversae colli) однойменних вен і тильного нерва лопатки n. хребетному краю лопатки. Артерія бере участь в утворенні артеріального лопаткового кола, розташованого безпосередньо на кістки в підостній ямці. Анастомози перерахованих артерій відіграють значну роль у розвитку колатерального кровообігу при перев'язці пахвової артерії.

Пахвова область:Судинно-нервовий пучок пахвової області розташований біля внутрішнього краю m.coracobrachialis та короткої головки m. biceps. V. axillaris лежить медіальніше за артерію (і оточуючих її нервів) і поверхневіше. A.axillaris починається біля нижнього краю I ребра і переходить у плечову артерію у нижнього краю m. latissimus dorsi. Взаєморозташування елементів судинно-нервового пучка змінюється залежно від рівня.

Перший відділ V.axillaris розташовується нижче та медіальніше, пучки plexus brachialis вище та латеральніше, a. axillaris лежить між веною та пучками сплетення. До пахвової вені примикають спереду і зсередини підключичні (верхівкові) лімфатичні вузли. У першому відділі від пахвової артерії відходять: a. thoracica suprema, розгалужується в області верхніх двох міжреберних проміжків, a. thoracoacromialis, .Гілки якої кровопостачають дельтовидний м'яз, плечовий суглоб і обидві грудні м'язи. Другий відділ. Позаду артерії знаходиться задній пучок плечового сплетення; Латерально - латеральний пучок, що відокремлює артерію від пахвової вени. У другому відділі від пахвової артерії відходить a. thoracica lateralis, що йде у супроводі n. thoracicus longus.

На рівні третього відділупахвової артерії з трьох пучків плечового сплетення виникають нерви верхньої кінцівки. Із зовнішнього пучка n. musculocutanus та один корінець n.medianus, з внутрішнього – інший корінець n.medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis u cutaneus brachii medialis із заднього – nn.axillaris u radialis (найбільший нерв плечового сплетення). У третьому відділі артерія з усіх боків оточена нервами. Спереду до неї примикає серединний нерв чи його коріння; позаду артерії знаходяться променевий та пахвовий нерви. Латерально від артерії знаходяться м'язово-шкірний нерв, медіально – ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча та пахвова вена. Як правило, вена буває настільки широка, що прикриває собою групу нервів, що лежать медіальні від артерії, і навіть досягає артерії.

У третьому відділі з пахвової артерії виникають:

I) a. subscapularis - найпотужніша гілка пахвової артерії;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, яка направляється в foramen guadrilaterum разом з пахвовим нервом. A. subscapularis, у супроводі однойменних вен, йде вздовж зовнішнього краю підлопаткового м'яза і розпадається на кінцеві гілки (a. thoracodorsalis u a. circumflex scapulae), причому a. circumflexa scapulae проходить через foramen trilaterum. М'язово-шкірний нерв прободає дзьобо-плечовий м'яз і переходить у передню область плеча. По передній поверхні підлопаткового м'яза проходить підлопатковий нерв (n. subscapularis) до підлопаткового і великого круглого м'язів і тильний нерв грудної клітини (n. thoracodorsalis) до широкого м'яза спини, обидва нерви зазвичай виникають з частини плечового сплетення. Пахвова артерія (а.axillaris), вени (n.axillaris) і пучки плечового сплетення проектуються на межі між передньою та середньою третиною ширини пахвової ямки. По Н.И.Пирогову проекція цих утворень відповідає передньому краю зростання волосся.

Найбільш важливими анатомічними утвореннями плеча є: плечова артерія, променевий, ліктьовий і серединний нерви. і латеральних пучків і спускається вертикально вниз уздовж плечової артерії, виходячи на середину передпліччя. Локтьовий нерв, відхиляючись медіально і взад, лягає в ліктьову борозну на задній поверхні медіального виростка плечової кістки і виходить на передню поверхню передпліччя. Променевий нерв розташовується в спіральному каналі плеча разом із глибокою артерією плеча та іннервує задню групу м'язів плеча. У ліктьовій ямці променевий нерв виходить на передню поверхню капсули ліктьового суглоба і ділиться на передню та задню гілки (глибоку та поверхневу). При переломі плечової кістки, можливо, пошкодження променевого нерва, так як нерв лежить безпосередньо на кістки. У дні ліктьової ямки під апоневрозом двоголового м'яза плеча знаходиться плечова артерія і серединний нерв. Кожна артерія має дві вени. Променева артерія проходить по променевій стороні передпліччя навпроти 1-го пальця, ліктьова артерія - по ліктьовій стороні навпроти 5-го пальця. На променевій артерії знаходиться точка пульсу. Навпроти 3-го пальця в середині передньої області передпліччя знаходиться серединний нерв. Ніяких судин разом із серединним нервом немає. Ліктьовий нерв проходить разом із ліктьовою артерією. У підшкірній клітковині ліктьової області латеральна і медіальна підшкірні вени руки утворюють різні анастомози, які використовуються для внутрішньовенних ін'єкцій. При зшиванні нервів шиють лише оболонки нерва і лише мікрохірургічно. Нерв росте від центрального кінця до периферії зі швидкістю 1 мм на добу. При ушкодженні нерва судини облітеруються, а канал склерозується.

13. Артерії передпліччя

У ліктьовій ямці плечова артерія дає дві самостійні артерії - ліктьову та променеву, що розташовуються на долонній стороні передпліччя. Спускаючись вниз уздовж однойменних кісток, арт кровопостачають ліктьовий суглоб, шкіру та м'язи передпліччя. Проекційна лінія променевої артерії – від середини відстані між надвиростками плечової кістки до шилоподібного відростка променевої кістки (пульсова точка). Доступ до артерії прямий, оскільки нерва поряд немає. Проекційна лінія ліктьової артерії – від медіального надвиростка плечової кістки до горохоподібної кістки. У середині і нижній третині передпліччя доступ до арт окольний, тому що поруч лежить ліктьовий н.

14. Нерви передпліччя.

Локтьовий нерв вступає в canalis ulnaris, далі переходить на передпліччя в sulcus ulnaris, де супроводжує однойменні артерію та вени. На передпліччя ліктьовий нерв віддає м'язові гілки. Від нього відходять тонкі гілки до капсули ліктьового суглоба. У нижній третині передпліччя від ліктьового нерва починається тильна гілка, яка йде на задню поверхню передпліччя між ліктьовим згиначем кисті і ліктьовою кісткою. Прободаючи власну фасцію передпліччя на рівні головки ліктьової кістки, ця гілка ділиться на 5 тильних пальцевих нервів, які іннервують шкіру V, IV і ліктьової сторони III пальців. Ін все м'язи гіпотенара. Крім того, глибока гілка бере участь в іннервації суглобів кисті. Серединний нерв. У ліктьовій ямці він проходить під апоневрозом m. biceps brachii, де віддає гілки до ліктьового суглоба. Потім пронизує m. pronator teres і лягає у sulcus medianus. На передпліччя серединний нерв віддає численні м'язові гілки, якими іннервує м'язи передньої групи передпліччя (згиначі). У нижній третині передпліччя починається долонна гілка серединного нерва, яка іннервує шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба, середини долоні та піднесення великого пальця. Променевий нерв проникає в sulcus cubitalis anterior lateralis, у глибині якої ділиться на поверхневу та глибоку гілки. У canalis humeromuscularis від n. radialis відходить задній шкірний нерв передпліччя, який прободає власну фасцію плеча вище латерального надвиростка та іннервує шкіру задньої поверхні плеча, області ліктьового суглоба та передпліччя. Поверхнева гілка променевого нерва, на передпліччі лежить у променевій борозні назовні від променевої артерії. У нижній третині передпліччя вона переходить на тильну поверхню і розташовується між плечопроменевим м'язом і променевою кісткою. На 4-5 см вище шиловидного відростка променевої кістки ця гілка прободає власну фасцію передпліччя, віддає гілки до основи великого пальця і ​​поділяється на 5 тильних пальцевих нервів. Глибока гілка променевого нерва іннервує всі м'язи задньої поверхні передпліччя (розгиначі) і плечопроменеву м'яз.

Задній пучок fasciculus posterior , утворюється передніми гілками п'ятого, шостого, сьомого, восьмого шийних та першого грудного нервів (CV – СVIII, ThI)

Він віддає нерви: підлопатковий, грудоспинний, пахвовий та променевий.

1. Підлопатковий нерв, n. subscapularis(СV-СVII), відходить від верхнього стовбура або початкової частини заднього пучка, розташовується на передній поверхні підлопаткового м'яза і посилає тонкі нерви до цього м'яза і до великого круглого м'яза. Підлопатковий нерв може відходити від пахвового нерва.

2. Грудоспинний нерв, n. thoracodorsalis(CVI) СVII - СVIII, спускається по латеральному краю лопатки і, досягнувши переднього відділу найширшого м'яза спини, розгалужується в товщі цього м'яза.

Грудоспинний нерв може поділятися на дві гілки і в поодиноких випадках відходить від променевого нерва.

3. Пахвовий нерв, n. axillaris(СV-CVI), - відносно товстий стовбур, розташований у пахвовій порожнині, позаду пахвової артерії, на поверхні сухожилля підлопаткового м'яза. Прямуючи трохи вниз, назовні і кзаді, нерв у супроводі задньої артерії, що огинає плечову кістку, проходить через чотиристоронній отвір і, обігнувши ззаду хірургічну шийку плечової кістки, розташовується між нею і дельтовидним м'язом, віддаючи тонкі суглобові плечі. кістки.

Пахвовий нерв по своєму ходу віддає такі гілки:

1) м'язові гілки, rr. musculares,- кілька гілок, що входять в товщу малого круглого м'яза з боку її нижньозовнішньої поверхні та в товщу дельтовидного м'яза з боку її внутрішньої поверхні. Серед останніх гілок розрізняють групу нервів, що розподіляються у всіх пучках дельтоподібного м'яза.
Деякі з цих нервів, прободаючи товщу м'язів, проникають у шкіру. Крім того, пахвовий нерв може посилати м'язову гілку до нижньолатеральної частини підлопаткового м'яза;

2) верхній латеральний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, розташовуючись між дельтовидним м'язом і довгою головкою триголового м'яза плеча (рідше може проходити через товщу дельтовидного м'яза), розділяється на висхідні та низхідні гілки, які розгалужуються в шкірі заднього відділу дельтоподібної області, а також у шкірі верхньої половини латеральної поверхні плеча.

Кінцеві гілки можуть з'єднуватися із заднім шкірним нервом плеча від променевого нерва та із заднім шкірним нервом передпліччя від променевого нерва.

4. Променевий нерв, n. radialis(СV - СVIII, ThI), розташовується в пахвовій порожнині позаду пахвової артерії. На рівні нижнього краю сухожилля найширшого м'яза спини променевий нерв спрямовується дозаду, назовні і донизу і в супроводі глибокої артерії плеча входить у верхній отвір плече-м'язового каналу.

На рівні хірургічної шийки плечової кістки відходить гілка до капсули плечового суглоба. Пройшовши зазначений канал у супроводі променевої колатеральної артерії, нерв виходить між плечовим та плечепроменеві м'язами. Досягнувши рівня латерального надвиростка, променевий нерв ділиться на поверхневу та глибоку гілки.

Гілки променевого нерва:

1) задній шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, починається від основного стовбура променевого нерва в пахвовій порожнині, прямує косо взад, іноді проникаючи через товщу довгої головки триголового м'яза, прободає фасцію плеча приблизно на рівні сухожилля дельтовидного м'яза і розгалужується в шкірі задньобокової поверхні плеча. Його гілки можуть з'єднуватися з гілками верхнього латерального шкірного нерва плеча (від пахвового нерва);

2) нижній латеральний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis inferior, відходить частіше від основного ствола або від заднього шкірного нерва передпліччя на рівні початку медіальної головки триголового м'яза Прямуючи вниз і назовні разом із заднім шкірним нервом передпліччя, закінчується в шкірі латеральної поверхні нижньої третини плеча і ліктя;

3) задній шкірний нерв передпліччя, n. cutaneus antebrachii posterior, відходить від основного стовбура променевого нерва в плечом'язовому каналі, слід на деякому протязі разом з ним до латеральної міжм'язової перегородки плеча, прободає її і фасцію плеча біля латерального краю плечопроменеві м'язи.

Розгалужується в шкірі задньої поверхні дистальної частини плеча та тильної поверхні передпліччя, досягаючи області променево-зап'ясткового суглоба. Його гілки можуть з'єднуватися з гілками медіального та латерального шкірних нервів передпліччя, а також з тильною гілкою ліктьового нерва та з поверхневою гілкою променевого нерва;

4) м'язові гілки, rr. musculares,в області плеча прямують до триголового м'яза плеча (до всіх трьох її головок), до ліктьового м'яза і нерідко до латеральної частини плечового м'яза;

5) поверхнева гілка, r. superficialis,відходить від основного стовбура променевого нерва в ліктьовій ямці на рівні латерального надвиростка, розташовуючись медіально від плечопроменевого м'яза.

Нижче вона лягає назовні від променевої артерії. У середній частині передпліччя поверхнева гілка відхиляється в променеву сторону і, пройшовши між сухожиллями плечопроменеві м'язи і довгого променевого розгинача зап'ястя на тильну сторону променевого краю передпліччя, прободає фасцію передпліччя трохи вище променево-зап'ясткового суглоба. Далі поверхнева гілка променевого нерва розгалужується в шкірі променевої області променево-зап'ясткового суглоба, променевої половини тилу кисті та пальців у вигляді тильних пальцевих нервів.

Поверхнева гілка посилає гілки:

а) сполучні гілки, rr. communicantes, до латерального та заднього шкірних нервів передпліччя в області задньої поверхні нижньої третини передпліччя та променево-зап'ясткового суглоба;

б) ліктьову сполучну гілку, r. communicans ulnaris,- найбільшу, яка пов'язує поверхневу гілка променевого нерва з тильною гілкою ліктьового нерва на тильній поверхні кисті;

в) тильні пальцеві нерви, nn. digitales dorsales, іннервують наступні ділянки шкіри: шкіру променевого та ліктьового країв тильної поверхні великого пальця кисті до основи нігтя, шкіру променевого та ліктьового країв тильної поверхні вказівного пальця до середньої фаланги та шкіру променевого краю тильної поверхні середнього пальця також до середньої фаланги;

6) г глибока гілка, r. profundus,- Товстіша, ніж поверхнева гілка, відходить від основного стовбура так само, як і поверхнева, на рівні латерального надвиростка плечової кістки і, увійшовши в черевце супінатора, огинає верхню ділянку променевої кістки, прямуючи косо вниз на тильну поверхню передпліччя.

Вийшовши з м'яза, вона розташовується під розгиначом пальців, тобто між поверхневими та глибокими розгиначами. Далі глибока гілка у супроводі задньої міжкісткової артерії слід дистально до тильної поверхні зап'ястя.

Глибока гілка посилає гілки:

а)задній міжкістковий нерв передпліччя, n. interosseus (antebrachii) posterior. Спочатку він розташовується між поверхневим і глибоким шарами розгиначів, далі лягає на дорсальну поверхню міжкісткової перетинки передпліччя між сухожиллями довгого і короткого розгиначів великого пальця кисті, досягаючи зап'ястя.

На своєму шляху задній міжкістковий нерв посилає гілки до міжкісткової перетинки, до окістя тильної поверхні променевої та ліктьової кісток, до капсул зап'ясткових, зап'ястково-п'ясткових, а також п'ястково-фалангових суглобів;

б)м'язові гілки в ділянці передпліччя направляються до наступних м'язів: супінатору, короткому променевому розгиначу зап'ястя, довгому м'язу, відводить великий палец .

Під власною фасцією переднього ложа передпліччя розташовуються 4 судинно-нервових пучки.

Променевий пучок, a. radialisз супроводжуючими венами та r. superficialis n. radialis, лежить найбільш поверхово та латерально. У верхній третині судини і нерв розташовуються між m. brachiora-dialis латерально та m. pronator teres медіально, а в середній та нижній третинах - відповідно між m. brachioradialis та m. flexor carpi radialis. Від a. radialis у нижній третині передпліччя відходить ramus carpalis palmaris, яка йде назустріч подібній гілки від а. ulnaris. На кордоні з передньою областю зап'ястя променева артерія проходить назовні під сухожиллями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis і потрапляє до так званої анатомічної табакерки в області зап'ястя.

R. superficialis n. radialisлежить латерально від артерії і супроводжує її до межі між середнім і нижнім третім передпліччям. На цьому рівні нерв відхиляється назовні, проходить під сухожиллям m. brachioradialis, пробує власну фасцію і виходить у підшкірний шар зап'ястя та тилу кисті.

Локтьовий судинно-нервовий пучокутворюється на межі верхньої та середньої третини області. У верхній третині ліктьовий нерв і ліктьова артерія йдуть окремо. A. ulnaris переходить із середини ліктьової ямки косо до медіальної сторони передньої поверхні передпліччя, розташовуючись під m. pronator teres та m. flexor digitorum superficialis. На кордоні між верхнім і середнім третім передпліччям вона вже разом із ліктьовим нервом лежить між m. flexor carpi ulnaris медіально та m. flexor digitorum superficialis латерально. Далі ліктьовий судинно-нервовий пучок йде в глибині між цими м'язами вперед від глибокого згинача пальців, а на межі із зап'ястям - вперед від m. pronator quadratus.

Regio brachii anterior

Шкіра тонка, рухлива, легко береться до складки. Підшкірна клітковина, виражена індивідуально, розділена поверхневою фасцією на два шари. Між шкірою та поверхневою фасцією розташовані тонкі сполучнотканинні перегородки, що утворюють осередки, заповнені часточками жиру. Поверхнева фасція пов'язана з власною фасцією рихло, що дозволяє легко зміщувати шкіру, особливо на медіальній поверхні плеча. У поверхневому шарі підшкірної клітковини розташовуються дрібні вени, артерії та кінцеві розгалуження шкірних нервів. Великі підшкірні вени, шкірні артерії та нерви розташовуються в глибокому шарі клітковини між поверхневою фасцією та власною фасцією плеча. Шкірні артерії утворюють у підшкірній клітковині мережу.

У sulcus bicipitalis lateralis або на бічній поверхні двоголового м'яза плеча, в розщепленні поверхневої фасції, розташовується v. cephalica. Прийнявши на плечі низку дрібних вен, v. cephalica переходить у дельтовидно-грудну борозну, а потім в однойменний трикутник, де прободає ключично-грудну фасцію і вливається в пахву вену. V. basilica, що супроводжується медіальним шкірним нервом передпліччя, розташовується поверх власної фасції тільки в нижній третині плеча, потім вона йде в фасціальному каналі, а у верхній половині плеча переходить у загальну фіброзну піхву плечового судинно-нервового пучка, де зливається з vv. brachiales. Розташовується v. basilica позаду медіального краю двоголового м'яза плеча з відривом 0,5-1,5 див.

Рис. 19. Судини та нерви передньомедіальної поверхні плеча, розташовані між шкірою та поверхневою фасцією (2/3).
Шкіра латеральної поверхні області іннервується вгоріn. cutaneus brachii lateralis superior з n. axillaris, внизу п. cutaneus brachii lateralis inferior з n. radialis. Шкіра медіальної поверхні області іннервується n. cutaneus antebrachii medialis та п. cutaneus brachii medialis. Останній починається в пахвовій області від fasciculus medialis плечового сплетення одним або двома корінцями на одному рівні з медіальним шкірним нервом передпліччя або на 0,5-2,5 см вище за нього (рідко нерв починається від медіального шкірного нерва передпліччя). Нерв прямує вниз, розташовуючись поряд з медіальним шкірним нервом передпліччя, і в області верхньої межі плеча проходить фасцію плеча і виходить у глибокий шар підшкірної клітковини. На плечі одна, рідше дві гілки нерва прямують донизу, інервуючи шкіру передньо-медіальної та медіальної поверхні плеча. Шкіра передньо- та задньо-медіальної поверхні плеча в нижній третині плеча іннервується гілками n. cutaneus antebrachii medialis. На плечі цей нерв зверху йде у загальному фіброзному піхву, розташовуючись позаду серединного нерва і спереду від ліктьового нерва, та був перетворюється на фасціальний канал, у якому різних рівнях ділиться на дві-три гілки, різноманітно розташованих стосовно V. basilica. У нижній третині плеча нерв виходить із фасціального каналу і лежить поверх власної фасції в глибокому шарі підшкірної клітковини. У дистальній частині плеча нерв проектується по лінії, проведеній від середини пахвової западини до середини відстані між медіальним краєм сухожилля двоголового м'яза плеча та медіальним надпрудком плечової кістки. На плечі медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя можуть з'єднуватися між собою та з nn. intercostobrachiales, які можуть іннервувати значну частину медіальної поверхні плеча.

Фасція плеча, fascia brachii, футляром охоплює м'язи та судинно-нервові пучки плеча. Фасція плеча дає латеральну та медіальну міжм'язові перегородки плеча, пов'язані з плечовою кісткою. В результаті на плечі утворюються переднє та заднє кістково-фіброзні вмістилища. Septum intermusculare brachii laterale, пухка вгорі і щільна і міцна внизу, розташовується протягом від дельтовидної бугристості до зовнішнього надвиростка плечової кістки. Позаду латеральної перегородки лежить триголовий м'яз плеча, спереду - вгорі плечовий м'яз, а нижче за неї - плече-променевий. У середній третині плеча, переходячи із заднього кістково-фіброзного ложа в переднє, перегородку прободає променевий нерв. Навколо нерва протягом 1,5-2 см перегородка утворює щось на кшталт піхви.

Рис. 20. Судини та нерви переднемедіальної поверхні плеча, розташовані між поверхневою фасцією та фасцією плеча (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale прикріплюється до всієї медіальної поверхні плечової кістки аж до медіального надвиростка. Розщеплена поверхнева (медіальна) частина проксимального відділу перегородки утворює піхву судинно-нервового пучка плеча, глибока (латеральна) частина розташовується між м'язами: кпереду від медіальної головки триголового м'яза плеча і за клювовидноплечевой і плечовий м'язів. Дистальна частина перегородки щільна і міцна, вона служить місцем початку плечової та триголової м'язів.

Переднє кістково-фіброзне ложе глибоким фасціальним листком, розташованим у фронтальній площині та пов'язаним з фасцією плеча по краях двоголового м'яза плеча, ділиться на поверхневий та глибокий відділи. У поверхневому фасціальному вмістищі лежить двоголовий м'яз плеча, у глибокій кістковофасціальній піхві знаходиться клювовидноплечовий і плечовий м'язи. В обох судинах між глибоким фасціальним листком і м'язами є пухка клітковина. Латеральна частина глибокого фасціального листка вгорі з'єднується з фасцією дельтоподібного м'яза, а нижче – з фасцією плеча. Медіальна частина глибокої фасції розщеплюється на два листки, беручи участь в утворенні міжфасціального ложа для плечового судинно-нервового пучка. Передній листок розташовується попереду судинно-нервового пучка і з'єднується з фасцією плеча; задній листок, покриваючи з медіального боку плечовий м'яз, з'єднується з медіальною перегородкою міжм'язової плеча.

Рис. 21. М'язи, судини та нерви переднемедіальної поверхні плеча (2/3).
За даними, судинно-нервовий пучок плеча (плечові артерія, вени і серединний нерв) проходить у міжфасціальному ложі, медіальною стінкою якого є фасція плеча, а інші стінки утворюються фасціями м'язів, що прилягають до пучка. У верхній третині плеча передньою стінкою ложа є фасція клювовидно-плечового м'яза, задньої - фасція триголового м'яза плеча, трикутна форма ложа. У середній третині плеча передньою стінкою ложа є глибока платівка власної фасції, латеральної – фасція плечового м'яза, задньої – медіальна перегородка між м'язами, форма ложа чотирикутна. У нижній третині плеча ложе утворене відрогами фасції плеча і має овальну форму. Усередині міжфасціального ложа, пов'язане з ним товстими сполучнотканинними волокнами або пухко, розташовується загальна фіброзна піхва, що охоплює футляром весь плечовий судиннонервний пучок. Від футляра всередину відходять перегородки, що утворюють для кожної судини і нерва власні фіброзні піхви, пов'язані у свою чергу з адвентицією судин або епіневрієм нервів тонкими сполучнотканинними волоконцями, що перехрещуються, мають радіальний напрямок в паравазальних щілинах і без певної орі.

Рис. 22. М'язи, судини та нерви переднемедіальної поверхні плеча.

Рис. 23. Поверхневі судини нерви та двоголовий м'яз плеча; вид спереду.
М'язи. М. biceps brachii починається двома головками: caput breve від клювоподібного відростка лопатки і caput longum від надсуглобового горбка лопатки і, перетинаючи плечовий та ліктьовий суглоби, прикріплюється до tuberositas radii. М. coracobrachialis починається від клювовидного відростка лопатки і, перетинаючи плечовий суглоб з медіальної сторони, прикріплюється до медіальної поверхні плечової кістки трохи нижче за crista tuberculi minoris. М. brachialis починається двома зубцями від переднього півкола плечової кістки нижче за прикріплення дельтовидного і клювовидно-плечового м'язів і, перетинаючи ліктьовий суглоб спереду, прикріплюється до tuberositas ulnae. М'язи згинають плече та передпліччя.
Судинно-нервовий пучок передньої області плеча (а. і vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis та v. basilica) у верхній третині плеча лежить у загальній фіброзній піхві. У напрямку до нижніх відділів області судинно-нервовий пучок плеча розпадається на три відокремлені групи: 1) серединний нерв та плечові артерія та вени; 2) медіальніше і ззаду них V. basilica і n. cutaneus antebrachii medialis; 3) ще більше взад п. ulnaris і супроводжують його а. та v. collaterals ulnares supe-riores. У верхній третині плеча судинно-нервовий пучок розташовується позаду і медіально від клювовидно-плечового м'яза. У середній та нижній третині плеча такі ж взаємини з медіальним краєм двоголового м'яза плеча зберігають серединний нерв і плечові артерія та вени.

Рис. 24. Судини та нерви передньої області плеча; вид спереду.
Взаємини елементів плечового судинно-нервового пучка мінливі. У верхній третині плеча частіше зустрічаються такі взаємини: спереду розташовується серединний нерв, позаду нього - плечові артерія і вени, медіальніші або медіальніші артерії і ззаду від неї лежать медіальний шкірний нерв передпліччя і v. Basilica. Локтьовий нерв розташований латеральніше або позаду v. Basilica.

У середній третині плеча серединний нерв лежить спереду чи спереду та медіально від плечової артерії. Медіально або ззаду та медіально від них у фасціальному каналі знаходяться v. basilica і медіальний шкірний нерв передпліччя або його гілки. Локтьовий нерв розташований позаду v. Basilica. Тут ліктьовий нерв і судини, що супроводжують його, прободають задній листок медіальної міжм'язової перегородки і переходять з піхви судиннонервного пучка в заднє кістково-фіброзне ложе плеча, в якому розташовуються на медіальній головці триголового м'яза плеча і прямують вниз до sulcus п. ulnaris міді .

У нижній третині плеча серединний нерв лягає медіальніше плечової артерії, V. basilica з медіальним шкірним нервом передпліччя виходить у підшкірну клітковину, розташовуючись позаду і медіальніше плечового судинно-нервового пучка. Якщо серединний нерв перетинає плечову артерію ззаду (зустрічається у 5% випадків), то у верхній третині плеча він лежить латеральніше за плечову артерію, в середній третині - ззаду, у нижній - з медіального боку артерії.

N. musculocutaneus (С5-С7) може мати різний початок - від передніх гілок truncus superior або medius плечового сплетення або навіть від серединного нерва в середній третині плеча. Найчастіше цей нерв (у 82% випадків) відходить від fasciculus lateralis plexus brachialis в пахвовій западині і, пройшовши через товщу клювовидно-плечового м'яза, прямує вниз і латерально, розташовуючись між двоголовим м'язом плеча і плечовим м'язом, які він іннервує, листка фасції плеча. Він лежить латеральніше плечової артерії та серединного нерва і, поступово від них віддаляючись, іннервує м'язи передньої області плеча, віддаючи одну-дві і більше гілок, що вступають переважно в середню третину кожного м'яза, де, таким чином, спостерігається найбільша концентрація нервових елементів. Рідко м'язово-шкірний нерв відсутній, яке гілки до м'язів і латеральний шкірний нерв передпліччя самостійно виникають із серединного нерва (два власних спостереження). Спільно з нервами чи самостійно, перевищуючи кількість нервів у 2-3 рази, у м'язи проникають судини. Місце входження судин і нервів у м'яз (судинно-нервові ворота) витягнуто вздовж довгої осі м'яза. Найбільша концентрація воріт спостерігається у середній третині м'яза. Між м'язово-шкірним та серединним нервами протягом усього плеча (частіше в середній третині) в 1/з випадків спостерігаються зв'язки. З'єднання між серединним і ліктьовим, ліктьовим та променевим нервами зустрічаються рідко. З'єднання променевого нерва з іншими нервами на плечі мають характер «хибного анастомозу». М'язово-шкірний нерв дає латеральний шкірний нерв передпліччя.

N. meaianus (Св-ТЬг) утворюється з'єднанням radix medialis і radix lateralis з медіального та латерального пучків плечового сплетення. Виделка (з'єднання коренів нерва) може бути простою, подвійною, потрійною, четверною та складною. Нерв найчастіше (у 91,5% випадків, утворюється в межах trigonum subpectorale, у пахвовій ямці, рідше, протягом всього плеча аж до ліктьової ямки. На плечі від латерального краю серединного нерва у випадках відсутності або низького початку шкіром'язового нерва можуть відходити до клювовидно-плечового, двоголового і плечового м'язів, а в нижній третині плеча від медіального краю нерва може починатися гілка до плечової голівки круглого пронатора.

Рис. 25. Варіанти поділу плечової артерії.
1 - a. axillaris; 2 - a. subscapularis; 3 – a. circumflcxa humeri anterior; 4 – a. circumflexa humeri posterior; 5 – a. brachialis; 6 – a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 – a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. ulnaris superficial is; 22 - a. circumflexa humeri posterior, що відходить від a. profunda brachii; 23 - a. interossea recurrens; 24 - загальний стовбур a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior і posterior, a. profunda brachii та a. collateralis ulnaris superior; 25 - загальний стовбур a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior і posterior і a. profunda brachii; 26 – n. musculocutaneus; 27 - n. medianus; 28 – n. ulnaris; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 – r. muscularis; 31 – n. radialis.
N. ulnaris (С7-С8) формується в пахвовій ямці з медіального пучка плечового сплетення і в ряді випадків отримує гілка («зовнішня ніжка») від латерального пучка. Іноді медіальний пучок не ділиться на ліктьовий нерв і медіальний корінь серединного нерва, а зливається з латеральним коренем серединного нерва, утворюючи загальний стовбур серединного та ліктьового нервів. Такий загальний стовбур може далеко поширюватися в дистальному напрямі та ділитися лише на межі середньої та нижньої третини плеча. У нижній третині плеча ліктьовий нерв може віддавати гілки до капсули ліктьового суглоба.

Рис. 26. Поперечний розпил правого плеча на кордоні з пахвою; вид знизу

Рис. 27. Поперечні розпили правого плеча у верхній (А) та середній (Б) третині; вид на розпили знизу

Рис. 28. Поперечні розпили правого плеча в нижній третині (А) та на межі плеча та ліктя (Б); вид на розпили знизу.
A. brachialis є продовженням пахвової артерії і на плечі розташовується в sulcus bicipitalis medialis вздовж задньо-медіальних країв клювовидно-плечового та двоголового м'язів плеча. Досить часто на плечі зустрічається високий поділ плечової артерії або навіть відходження ліктьової артерії від пахвової артерії. У цих випадках серединний нерв на плечі на тому чи іншому протязі супроводжується ліктьовою та променевою артеріями, від яких відходять гілки, що належать плечовій артерії. Гілки плечової артерії можуть відходити самостійно та загальними стовбурами, за магістральним та розсипним типом. A. profunda brachii може починатися від плечової або пахвової артерії, самостійно або загальним стволом з іншими артеріями. Супроводжуючи променевий нерв, артерія прямує до каналів humeromuscularis задньої ділянки плеча. A. collateralis ulnaris superior відходить від задньо-медіальної сторони плечовий артеріїчастіше в межах верхньої середньої чверті плеча, рідше вище або нижче цього рівня. Артерія прямує вниз і назад, розташовуючись попереду від ліктьового нерва, що супроводжується нею. A. collateralis ulnaris inferior починається від задньо-медіальної сторони плечової артерії в нижній третині плеча і прямує вниз по передній поверхні плечового м'яза. Протягом плеча від плечової артерії та її гілок відходять шкірні та м'язові артеріальні гілки. Останні вступають у клювовидно-плечовий м'яз із задньої поверхні, в коротку головку двоголового м'яза плеча біля її латерального краю, а в довгу головку - у медіального краю задньої поверхні цього м'яза. У плечовий м'яз судини вступаю з боку медіальної поверхні м'яза. Варіанти розгалуження плечової артерії та її взаємин із серединним нервом показані на рис. 25. V v. brachiales, зазвичай у числі двох, по-різному розташовуються стосовно артерії; супроводжуючи її, вони продовжуються в v. axillaris. З v. Basilica плечові вени зливаються на плечі або в пахвовій западині. Дрібні артерії на плечі частіше супроводжує одна вена, великі – дві вени.

Кісткову основу області утворює діафіз плечової кістки, до якого прикріплюються з медіальної та латеральної сторони міжм'язові перегородки, спереду-клювовидноплечовий і плечовий м'язи, ззаду починаються медіальна та латеральна головки триголового м'яза плеча. У діафіз плечової кістки проникають судинно-нервові пучки з боку медіальної поверхні в середній третині або на межі середньої та нижньої третини кістки, в області плечового м'яза або медіальної міжм'язової перегородки, а з боку задньої поверхні - на межі верхньої та середньої третини кістки, у зоні розташування променевого нерва та глибокої артерії плеча. Латеральна поверхня плечової кістки майже позбавлена ​​діафізарних судин та нервів і тому найзручніша для доступів. У окістя плечової кістки закладено добре розвинений нервовий апарат. Основна маса нервів у окістя проникає у місцях фіксації м'язів, сухожиль, міжм'язових перегородок, капсул суглобів, у зонах зростання кістки. Нерви йдуть переважно вздовж кістки самостійно або у супроводі судин.

Схожі матеріали: