Лінії грудної клітки. Загальні дані. Топографія легких та дихальних шляхів

а) передня серединна лінія – вертикальна лінія, що проходить через середину грудини;

б) права та ліва грудинні лінії - лінії, що проходять по краях грудини;

в) права та ліва серединно-ключичні лінії - вертикальні лінії, що проходять через середину обох ключиць;

г) права і ліва навкологрудинні лінії - вертикальні лінії, що проходять посередині між грудинними та серединно-ключичними лініями;

д) права і ліва передні, середні та задні аксілярні (пахвові) лінії - вертикальні лінії, що проходять по передньому краю, середині, задньому краю пахвової западини;

е) права та ліва лопаткові лінії - вертикальні лінії, що проходять через кути лопаток;

ж) навколохребцеві лінії, права та ліва - вертикальні лінії, що проходять по середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями;

з) хребетні лінії, права та ліва - вертикальні лінії, що проходять на рівні краю поперечних відростків, хребців.

і) задня серединна лінія - вертикальна лінія, що проходить остистими відростками хребців.

Крім розпізнавальних ліній грудної клітки, виділяють кут грудини (Angulus Ludovici), що відповідає II ребру; ключиці (під якими розташовується I ребро); VII шийний хребець, що легко визначається при нахилі голови вперед; нижній кут лопатки, що відповідає VII ребру.

2. Загальні правила перкусії легень:

а) у приміщенні має бути тепло та тихо.

б) становище лікаря та хворого має бути зручним для дослідження.

в) палець-плесиметр (середній палець лівої руки) щільно притискається до шкіри, решта пальців має бути дещо розставлена ​​в сторони і злегка піднята.

г) палець-молоточок (середній палець правої руки) потрібно зігнути таким чином, щоб він падав при перкусії на палець-плесиметр під прямим кутом.

д) наноситься два уривчасті короткі перкуторні удари.

е) рух руки здійснюється тільки в променево-зап'ястковому суглобі.

ж) слід завдавати ударів однакової сили.

з) руки лікаря мають бути теплими.

3. Правила топографічної перкусії:

а) перкусія проводиться від органу, що дає гучний звук, до органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;

б) палець-плесиметр розташовується паралельно визначається межі;

в) сила перкуторного удару – тиха;

г) межа органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, що дає ясний легеневий звук.

4. Визначення висоти стояння верхівок легень спереду:розташуйте палець-плесиметр у надключичній ямці безпосередньо над ключицею і проводьте перкусію тихим ударом, поступово переміщаючи палець-плесиметр вгору і паралельно ключиці так, щоб нігтьова фаланга упиралася в задній край грудино-ключично-сосцевидного м'яза до зміни перкураторного звуку з ясного лег. Відзначають межу з боку пальця, зверненого до ясного легеневого звуку. Вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної межі.

Аналогічним чином проводять перкусію з іншого боку (в нормі висота стояння верхівки правої та лівої легені спереду становить 3-4 см від верхнього краю ключиці).

5. Визначення висоти стояння верхівок легень ззаду:палець-плесиметр розташовується безпосередньо над остюком лопатки над серединою внутрішньої половини Spina Scapulae; перкусію проводять переміщуючи палець-плесиметр вгору і всередину по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини остюка лопатки і середину відстані між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібного м'яза до появи тупого звуку. Аналогічно визначають кордон з іншого боку. У нормальних умовах висота стояння верхівок легень ззаду відповідає остистому відростку VII шийного хребця.

6. Визначення ширини полів Кренігу: палець-плесиметр розташуйте на середині переднього зовнішнього краю трапецієподібного м'яза, починайте проводити перкусію, поступово переміщуючи палець-плесиметр досередини (медіально), перпендикулярно передньому краю трапецоїдного м'яза до зміни перкуторного звуку на тупий, потім палець-плесиметр , переміщуючи палець-плесиметр назовні (латерально) до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий. Вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між одержаними межами. Ширина полів Креніга в нормі дорівнює 5-8 см.

Зниження висоти стояння верхівок легень та зменшення ширини полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок (туберкульозний процес, пневмосклероз, фіброз), при спаді легеневої тканини (обтураційний ателектаз).

Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легень (емфізема легень, під час нападу бронхіальної астми).

7. Визначення нижніх меж легень:проводиться шляхом перкусії, при цьому праворуч проводять її по наступних топографічних лініях: по правій навкологрудинній, по правій серединно-ключичній лінії, по правій передній, середній, задній пахвових лініях, по правій лопатковій лінії, по правій навколохребцевій лінії; ліворуч - по лівій передній, середній, задній пахвових лініях, лівій лопатковій лінії, лівій навколохребцевій лінії. Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудинной лінії. Палець-плесиметр розташовують паралельно ребрам у II міжребер'ї і починають перкусію, поступово переміщуючи палець послідовно вниз до печінки до зміни перкуторного звуку на тупий. Після цього визначають рівень, зробивши рахунок ребер зверху вниз, для цього знаходять Angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюються II ребро до грудини). Таку перкусію проводять по всіх топографічних лініях правої та лівої легені.

Зміщення нижніх меж легень униз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострому нападі бронхіальної астми, емфіземі легень, опущенні внутрішніх органів (спланхоптоз), астенії внаслідок ослаблення м'язів черевного преса.

Зміщення нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброзі (пневмосклерозі), ателектазі легень, скупченні рідини в плевральній порожнині, захворюваннях печінки, збільшенні селезінки; двостороннє зміщення нижніх меж легень вгору спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевній порожнині (пневмоперитоніум).

8. Визначення рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю:проводиться зазвичай по середній пахвовій лінії, де вона найбільша. Для цього визначають нижню межу легень по правій середній пахвовій лінії при спокійному диханні хворого, потім пропонують хворому зробити максимальний вдих, затримати дихання і, не відриваючи пальця-плесиметра, продовжують тиху перкусію до зміни гучного звуку на тупий. Відзначають межу нижнього легеневого краю на максимальному вдиху і мають у своєму розпорядженні палець-плесиметр по цій же топографічній лінії на 7-8 сантиметрів вище за рівень нижньої межі легень при спокійному диханні. Хворому пропонується зробити глибокий видих, затримати дихання та проводять тиху перкусію до зміни гучного звуку на тупий. Відзначається межа легеневого краю на максимальному видиху по краю пальця-плесиметра, зверненого догори, після чого сантиметровою стрічкою вимірюється відстань між певними рівнями. Екскурсія нижнього легеневого краю по середній пахвовій лінії у здорової людини складає 6-8 см.

Зменшення (обмеження) рухливості легкого краю спостерігається при емфіземі легень, накопиченні рідини або газу в плевральній порожнині, масивних плевральних спайках, ателектазі, пневмоніях.

Верхня межа, що відокремлюєгруди людинивід шиї, йде спереду по верхньому краю рукоятки грудини, ключиці та акроміально-ключичного зчленування, від якого вона прямує назад, до остистого відростка VII шийного хребця. Від верхньої кінцівки груди відмежовує лінія, що йде від ключиці по дельтовидно-грудній борозні, потім через точки, де до плеча підходять великий грудний м'яз і широкий м'яз спини, і далі вздовж заднього краю дельтовидного м'яза.

Слід мати на увазі, що зазначені межі грудейлише частково відбивають справжнє становище грудної порожнини, оскільки верхівки легенів виступають у область шиї, а органи верхнього відділу черевної порожнини, які під куполом діафрагми, далеко вдаються вгору у грудну клітину і розташовуються вище нижньої межі грудей.

Груди людини(thorax) складається з поверхневих шарів, грудної клітки та грудної порожнини з розташованими в ній органами. Умовними вертикальними лініями, що йдуть вниз із середини пахвових западин, груди ділиться на передній та задній відділи.

Вивчення поверхневих шарів грудей ведеться областями. У передньому відділі грудей виділяють парні підключичні та пахвові області та області молочної залози, у задньому відділі, або на спині, - лопаткові та підлопаткові області.

Кістково-м'язові орієнтири та лінії грудей. На передній поверхні грудей добре промацуються рукоятка грудини, її яремна вирізка, грудино-ключичне зчленування, з'єднання рукоятки з тілом грудини (апgulus sterni), тіло грудини та мечоподібний відросток. У верхньобічних країв рукоятки грудини видно ключиці, а безпосередньо під ними – підключичні ямки, в глибині яких можна промацати клювоподібний відросток лопатки. Латерально і вниз підключичні ямки переходять у sulci deltoideopectorales. Нижче ключиць промацуються ребра та міжреберні проміжки, а внизу – реберна дуга. У мускулистих людей добре видно контури великих грудних м'язів, а латеральних відділах - нижні зубці передніх зубчастих м'язів. У жінок між III і VII ребрами розташовані молочні залози, у чоловіків області четвертого межреберья розташований грудний сосок. Зліва, в п'ятому межреберье, на 2 див усередину від среднеключичной лінії визначається серцевий поштовх.

Рис. 1. Області грудей і спини та межі між ними.

З боку спини видно контури лопаток, нижче за які пальпуються YII-XII ребра.

На спині проводять такі лінії: linea scapularis, що проходить через нижній кут лопатки; linea para vertebralis, що проводиться посередині між хребетною та лопатковою лінією; linea vertebralis, що йде поперечними відростками хребців; linea mediana posterior, що проходить через остисті відростки хребців.

Рис. 2. Лінії грудей та спини.
1 - linea axillaris posterior; 2 - tinea axillaris media; 3 – linea axillaris anterior; 4 - Linea medioclavicularis; 6 - linea parastemalis; 6 – linea stemalis; 7 – linea mediana anterior; 8 – linea mediana posterior; 9 - line vertebralis; 10 - linea paravertebralis; 11 - line scapularis.

Форма грудей індивідуально мінлива і залежить від статі, віку та статури. Відомі дві крайні форми будови грудної клітки: широка і коротка, що частіше зустрічається при брахіморфному статурі; вузька та довга, що зустрічається частіше при доліхоморфному статурі. Для першої характерна відносно велике коло грудей, більша ширина грудини та міжреберних проміжків, більший підгрудний кут (до 120 °), більш горизонтальне положення ребер і відносно менший сагітальний діаметр верхнього отвору грудної клітки. Другій формі відповідають відносно менші коло грудей і ширина грудини, менший підгрудний кут (до 100°), більш похило розташування ребер, відносно більший сагітальний діаметр верхнього отвору грудної клітки і добре виражена надгрудинна ямка.

Вертикальні топографічні лінії грудної клітки:

1. Передня серединна – посередині грудини.

2. Грудинні (ліва та права) – по краях грудини.

3. Серединно-ключичні (ліва та права) – через середини ключиць.

4. Окологрудинні (ліва та права) – по середині відстані між грудинною та серединно-ключичною лініями.

5. Передні пахвові, або передні аксілярні (ліва та права) – по передньому краю пахвової западини.

6. Середні пахвові, або середні аксілярні (ліва та права) – по середині пахвової западини.

7. Задні пахвові, або задні аксілярні (ліва та права) – по задньому краю пахвової западини.

8. Лопаткові (ліва та права) – через кут лопатки при опущених руках.

9. Околохребетні (ліва та права) – посередині між лопатковою та хребетною лініями.

10. Хребетні (ліва та права) – за остистими відростками хребців.

11. Задня серединна.

Пальпація грудної клітки

1. Уточнення даних огляду (хід ребер, ширина міжреберних проміжків, епігастральний кут, перебіг хребта).

2. Резистентність грудної клітки.

3. Наявність та локалізація хворобливості.

Пальпацію проводять у положенні хворого стоячи або сидячи.

Еластичність (резистентність, пружність, податливість) грудної клітини визначають за опором її при здавленні в переднезадньому та бічному (поперечному) напрямках. У нормі грудна клітка при здавленні еластична, пружна, податлива, особливо у бічних відділах. Підвищений опір (ригідність, резистентність) грудної клітки відчувається за наявності у хворого на емфізему легень, гідроторакс, окостеніння реберних хрящів (в літньому віці).

У нормі пальпація грудної клітки безболісна. Больові відчуття можуть бути викликані ураженням плеври, міжреберних м'язів (міозит), ребер (переломи та ін. Ушкодження), нервів (міжреберна невралгія), остеохондрозом хребта.

Голосове тремтіння являє собою коливання грудної клітки, що виникають при розмові і відчуваються пальпаторно, які передаються на неї з вібруючих голосових зв'язок по стовпу повітря в трахеї і бронхах. При визначенні голосового тремтіння хворий гучним низьким голосом (басом) повторює слова, що містять звук "р": "тридцять три", "Арарат", "трактор". Досліджуючий у цей час кладе долоні плашмя на симетричні ділянки грудної клітини і визначає вираженість вібруючих струсів грудної стінки під кожною долонею, порівнюючи отримані з обох боків відчуття між собою, а також з голосовим тремтінням на сусідніх ділянках грудної клітини. Положення рук досліджуючого спереду на грудній клітині пацієнта: над ключицями, під ключицями, на бічних поверхнях грудної клітки; ззаду: над лопатками, у міжлопатковому просторі, під кутами лопаток.

При деяких патологічних процесах у системі органів дихання голосове тремтіння над ураженими ділянками може посилюватися, слабшати чи повністю зникати.

− велике вогнище ущільнення в легеневій тканині (крупозна пневмонія, інфаркт легені);

− велика (d 2 см і більше) порожнина в легкому, розташована поверхнево, сполучена з бронхом і заповнена повітрям.

Голосове тремтіння може бути ослабленим. Причини ослаблення голосового тремтінняділяться на фізіологічні та патологічні. Фізіологічні причини ослаблення голосового тремтіння: у опасистих людей, людей з високим або тихим голосом. Патологічні причини ослаблення голосового тремтіння: пневмо- та гідроторакс, ексудативний плеврит; емфізема легень, повне закриття просвіту бронха внаслідок його обтурації пухлиною або здавлення ззовні збільшеними лімфатичними вузлами.

Перкусія легенів

1. Визначити осередки патологічних змін у легенях (порівняльна перкусія).

2. Виявити межі легень (топографічна перкусія).

Дослідження наскільки можна проводять при вертикальному положенні хворого. При перкусії передньої поверхні грудної клітки хворий стоїть (сидить) з опущеними вздовж тіла руками, бічних поверхнях грудної клітки – піднімає руки за голову, долоні на потилиці, а при перкусії задньої поверхні грудної клітки – голова нахилена вперед, руки схрещені на грудях. Дихання хворого під час дослідження має бути рівним та неглибоким.

Порівняльна перкусія легень проводиться послідовно на передній, бічних та задніх поверхнях грудної клітини. При цьому по черзі перкутують на симетричних ділянках обох половин грудної клітки. Визначають характер звуку в кожній точці перкусії та порівнюють його з перкуторним звуком на протилежному боці.

У нормі при порівняльній перкусії над поверхнею обох легенів виявляється ясний легеневий звук. Якщо звук буде якийсь інший, можна думати про патологію.

Оцінка результатів порівняльної перкусії

Топографічна перкусія легень включає послідовне визначення верхніх (висоти та ширини верхівок) та нижніх кордонів (положення та рухливість на вдиху та видиху) легень.

Визначення кожного зазначеного параметра проводять спочатку з одного боку, потім з іншого. Застосовується тиха перкусія.

При топографічної перкусії положення пальця-плесиметра має бути паралельно визначається межі органу. Починають від ділянки з більш ясним звуком і проводять у напрямку дільниці з більш тупим звуком. Кордон переходу ясного (або тимпанічного) звуку тупий (або притуплений) відповідає межі органу. Позначку знайденої межі роблять по краю пальця-плесиметра, зверненого до більш чіткого звуку.

Висота стояння верхівок легень визначається спочатку спереду (від середини ключиці вгору і всередину), потім ззаду (від остюка лопатки вгору і всередину). У нормі це відстань становить: спереду – 3-4 див, ззаду – лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина верхівок (поля Креніга) – це зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Палець-плесиметр встановлюють на середину надпліччя перпендикулярно ключиці та перкутують латерально до плеча, потім медіально до шиї. Ширина цих полів у нормі становить 3-8 см.

Для визначення положення нижніх меж легень перкутують зверху вниз від ясного звуку до притуплення по всіх топографічних лініях. Ліворуч виключають перкусію по навкологрудинній та серединно-ключичній лініях.

Нормальне розташування нижніх кордонів легень у нормостеників:

Рухливість нижнього легеневого краю – це відстань, на яку зміщується нижня межа легені, яка визначається при звичайному диханні, вниз на висоті глибокого вдиху та вгору після максимального видиху. Дихальна екскурсія – це відстань між крайніми відмітками нижньої межі легені на висоті глибокого вдиху та максимального видиху. У нормі рухливість нижнього легеневого краю на вдиху та видиху становить по 2-3 см по серединно-ключичному (зліва по цій лінії не визначають) і лопатковим лініям і 3-4 см по середній пахвовій лінії. Відповідно дихальна екскурсія легень становить 4-6 см по серединно-ключичній та лопатковій лініях, а по лопатковій лінії вона найбільша – 6-8 см.

Оцінка результатів топографічної перкусії

ПИТАННЯ ДЛЯ ЗАКРІПЛЕННЯ

Перш ніж викласти інформацію, одержувану під час огляду грудної клітини, доцільно зупинитися на про «пізнавальних точках», орієнтирах, топографічних лініях, які дозволяють лікарю швидше визначити верхні і нижні межі легень, проекцію часток легені на грудну клітину тощо. На передній і задній поверхнях грудної клітки такими орієнтирами умовно може бути кілька горизонтальних ліній. На передній поверхні:

· Лінія, проведена через ключиці - вона відповідає проекції першого ребра на грудну клітку праворуч та ліворуч.

· Стернальний кут (angulus sterni, angulus Luodovici) – кут, що утворюється між рукояткою та тілом грудини. У цьому місці по латеральній поверхні грудини з обох боків прикріплюються II ребра, а нижче їх пальпаторно добре визначаються II межреберья.

· Горизонтальна лінія, проведена через соски у чоловіків, здебільшого є проекцією IV-их ребер. У жінок, через певні причини, такий орієнтир неприйнятний.

· Останнє ребро, яке безпосередньо прикріплюється до грудини – це VII ребро.

Крім цього на поверхні грудної клітки проводять умовно вертикальні топографічні лінії, якими визначають нижні межі легень (рис. 17).

1. Передня серединна лінія проходить посередині грудини (linea mediana anterior).

2. По краю грудини проходить грудинна лінія – права та ліва (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На середині відстані між серединно-ключичною та грудинною лініями проходить навкологрудинна лінія (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через середину ключиці з обох боків проходить серединно-ключична лінія (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У чоловіків вона проходить через сосок і тому часто називають сосковою лінією (linea mamilaris).

5. Спереду обмежує пахвову ямку передня пахва (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через середину пахвової ямки проходить середня пахвова лінія (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Позаду пахвової ямки обмежує задня пахвова лінія (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через кут лопатки проходить лопаткова лінія (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На середині відстані між лопатковою та задньою серединною лініями проходить навколохребцева лінія (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задня серединна лінія (linea mediana posterios), яка проходить через остисті відростки хребців. Її іноді називають хребетною лінією (linea vertebralis).

Знаючи ці прості орієнтири, можна коротшим і раціональнішим шляхом визначити нижню межу легені. Наприклад, Ви визначили нижню межу правої легені по середньоключичній лінії. У нормі вона має бути лише на рівні VI ребра. Як перевірити? Можна, як кажуть, вважати «від бруньки», починаючи з одного ребра або одного міжребер'я, ведучи рахунок зверху вниз. Але це довгий та нераціональний шлях. Коротший та раціональніший шлях: виходьте на останнє ребро, яке прикріплюється до грудини – це VII ребро. Вище його знаходиться VI міжребер'я і VI ребро, тут же, напевно, буде знаходитись і знайдена Вами перкуторна точка.

Хочемо підкреслити одну, з погляду, дуже важливу деталь: підрахунок межреберных проміжків найкраще проводити у місцях прикріплень ребер до грудині. Навіть у дуже опасистих пацієнтів у цих місцях чітко визначаються западіння (ямки), що відповідають певному міжребер'ю.

На задній поверхні грудної клітки такими орієнтирами умовно можуть бути:

· Горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток VII шийного хребця (prominens). На рівні цієї лінії знаходиться верхівка легені ззаду;

· Лінія, проведена через ості лопаток, перетинає хребет на рівні II грудного хребця. У точці цього перетину бере початок умовна лінія, що ділить праву і ліву легеню на частки. Про це докладніше буде далі.

· Горизонтальна лінія, проведена через кути лопаток, відповідає проекції VII ребер на грудну клітину.

Рис. 17. Топографічні лінії бічної та передньої поверхні грудної клітки.

Саме від кутів лопаток (що рівноцінно VII ребрам) ведеться рахунок нижчих ребер і міжреберій при визначенні нижньої межі легені по лопатковій, паравертебральній і задній пахвових лініях. В інших місцях по задній поверхні пальпація ребер та міжреберій утруднена через добре розвинену мускулатуру, а часто і жирову клітковину. Як уже згадувалося вище, при діагностиці захворювань легень осередкового характеру (пневмонії, абсцеси) необхідно визначати, в якій частці, а іноді й сегменті легені знаходиться цей осередок.

У зв'язку з цим лікар повинен знати проекцію часток легені на грудну клітину, по задній, бічній та передній поверхні. Уявлення про це дає лінія, проведена грудною кліткою за певними правилами праворуч і ліворуч. Початок цієї лінії праворуч знаходиться на рівні остистого відростка III грудного хребця. Потім по задній поверхні праворуч ця лінія спускається косо вниз, перетинає зовнішній край лопатки на межі нижньої та середньої третини, доходить до задньої пахвової лінії та перетинає її на рівні IV ребра. У цій точці лінія поділяється на дві гілки: верхня є продовженням основної лінії, йде по IV ребру і закінчується на передній поверхні біля правого краю грудини.

Зверху від цієї лінії по задній, бічній та передній поверхні грудної клітини проектується верхня частка легені. Друга гілка лінії від IV ребра по задній пахвовій лінії продовжується далі, опускається косо вниз до VI ребра і закінчується на передній поверхні грудної клітки по середньоключичній лінії. Ця лінія обмежує по бічній та передній поверхні середню частку легені. Таким чином, на задній поверхні грудної клітки праворуч зверху та знизу від цієї лінії проектуються верхня та нижня частки: на бічній поверхні праворуч – верхня, середня та невелика частина нижньої частки; на передній поверхні – верхня та середня частки.

Ліворуч ця лінія так само починаючись від остистого відростка III грудного хребця, йде таким же чином, як і праворуч до середньої пахвової лінії на рівні IV ребра, проте тут вона не роздвоюється, а опускається вниз і вліво до VI ребра по середньоключичній лінії. Таким чином, на задню поверхню грудної клітини зліва проектуються верхня та нижня частки, на бічну поверхню зліва – верхня та нижня, на передню поверхню – лише верхня частка.

А тепер розглянемо докладніше питання щодо огляду грудної клітки. Його краще проводити в положенні хворого стоячи або сидячи з оголеним до пояса тулубом, рівномірно освітленим з усіх боків. Огляд грудної клітки можна розділити на дві складові: статичний і динамічний .

СТАТИЧНИЙ ОГЛЯД

Статичний огляд- огляд деталей грудної клітки без урахування акта дихання, включає в себе характеристику надключичних та підключичних ямок (виражені, згладжені або вибухають), розташування ключиць, ребер (косий, горизонтальний), стан міжреберних проміжків, характеристику надчеревного кута та кута Людовіка, розташування лопаток. Необхідно оцінити симетричність грудної клітки, її розміри (співвідношення передньозаднього та бічного розмірів). За сукупністю цих ознак ми визначаємо форму грудної клітки.

Грудна клітка за своєю формою може бути нормальною або патологічної.

Нормальна грудна клітина спостерігається у людей правильної статури. Половини грудної клітини симетричні, ключиці та лопатки знаходяться на одному рівні, надключичні ямки однаково виражені з обох боків. Відповідно до типів конструкції розрізняють три форми нормальної грудної клітини: нормостенічну, астенічну і гіперстенічну.

Астенічна грудна клітка(в осіб астенічної статури) подовжена, вузька та плоска. Надключичні та підключичні ямки чітко виражені, глибокі, кут з'єднання грудини з її рукояткою не виражений. Епігастральний кут менше 90 º. Ребра в бічних відділах набувають більш вертикального напрямку, Х ребро не прикріплено до реберної дуги. Міжреберні проміжки широкі. Відношення передньозаднього розміру до бокового (грудний індекс) – менше 0,65. Лопатки відстають від поверхні грудної клітки – крилоподібні лопатки (scapulae alatae).

Гіперстенічна грудна клітка(в осіб гіперстенічної статури): переднезадній розмір її наближається до бокового; надключичні та підключичні ямки згладжені, іноді вибухають за рахунок жирової клітковини; кут з'єднання тіла та рукоятки грудини добре виражений; епігастральний кут більше 90 º. Напрямок ребер у бічних відділах грудної клітини наближається до горизонтального, міжреберні вузькі проміжки, лопатки щільно прилягають до грудної клітини. Відношення передньозаднього розміру до бокового більше 0,75.

Нормостенічна (конічна) грудна клітка(у людей нормостенічної статури). Вона займає проміжне положення між астенічною та гіперстенічною формою грудної клітини. Відношення передньозаднього розміру до бокового 0,65 - 0,75, надчеревний кут - 90 º.

Патологічні форми грудної клітки

Емфізематозна(Бочкоподібна) грудна клітина (рис. 18) нагадує гіперстенічну. Міжреберні проміжки, на відміну від гіперстенічної, широкі, над і підключичні ямки згладжені або вибухають за рахунок здуття верхівок легень. Грудний індекс іноді більше 1,0 за рахунок збільшення передньозаднього розміру. Грудна клітка нагадує бочку. Виникає вона в хворих з емфіземою легень, коли він зменшується еластичність легеневої тканини, зростає її легкість, тобто. збільшується обсяг легень.

Паралітичнагрудна клітина (рис. 19) нагадує змінену астенічну грудну клітину. Зменшується переднезадній розмір, грудна клітка плоска. Вона буває у сильно виснажених людей і у хворих, які тривалий час хворіють на туберкульоз легень. У цих випадках легеня зморщується та зменшується у розмірах. Часто вона може бути асиметричною (одна половина менша за іншу).

Рахітична(Килеподібна, куряча) грудна клітина характеризується вираженим збільшенням передньозаднього розміру її за рахунок виступає вперед грудини у вигляді кіля корабля. У дитячому віці у місцях переходу кісткової частини ребра в хрящову спостерігаються потовщення («рахітичні чотки»). Іноді реберні дуги загнуті вгору (симптом «фетрового капелюха»).

Воронкоподібнагрудна клітина характеризується лійкоподібним втиском у нижній частині грудини. Вона виникає в результаті вродженої аномалії розвитку грудини або від тривалих тисків на грудину («груди шевця»),

Човноподібнагрудна клітина відрізняється від лійкоподібної тим, що заглиблення формою схоже з поглибленням човна, розташовується переважно у верхній і середній частині передньої поверхні грудини. Вона описана при рідкісному захворюванні спинного мозку – сирингомієлії.

Деформацію грудної клітини можна спостерігати і при викривленні хребта після травми, туберкульозі хребта, хвороби Бехтерева та ін.

Розрізняють 4 варіанти його викривлення: 1) викривлення у бічних напрямках – сколіоз (scoliosis); 2) викривлення назад із утворенням горба (gibbus) – кіфоз (kyphosis); 3) викривлення вперед - лордоз (lordosis); 4) поєднання викривлення хребта убік і взад – кіфосколіоз (kyphoscoliosis). Звідси – кіфосколіотична грудна клітка (рис. 20).

Перераховані патологічні форми грудної клітини, особливо воронкоподібна, кіфосколіотична, рахітична, що іноді супроводжуються значною деформацією грудної клітини, повинні асоціюватися лікарем з можливим порушенням функції легень і серця. Зокрема, при виражених кіфосколіозах серце та легені перебувають у грудній клітці у порочному положенні, що порушує нормальний газообмін у легенях. Такі хворі частіше хворіють на бронхіти, пневмонії, у них рано розвивається дихальна недостатність. Через порушення топографічних співвідношень великих судин та серця у таких хворих рано порушується кровообіг по великому колу кровообігу, розвивається ознаки так званого «кіфосколіотичного серця», такі пацієнти рано помирають від серцевої недостатності, що прогресує.

Рис. 20. Кіфосколіотична

грудна клітина

У призовників з вираженою лійкоподібною формою грудної клітки необхідно визначати функцію зовнішнього дихання (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). Залежно від ступеня виразності відхилень у цих параметрах вони визнаються обмежено придатними чи придатними до стройової службі.

Велике клінічне значення має асиметричне збільшення або зменшення половини грудної клітини.

Зменшення обсягу однієї з половин грудної клітини може бути обумовлено: а) обтурацією (закупоркою) центрального бронха пухлиною, що росте, або стороннім тілом, в результаті чого розвивається обтураційний ателектаз (спадіння, колабування) легені; б) процесами, що зморщуються в легкому (дифузний або великовогнищевий пневмосклероз або цироз легені – розростання грубої волокнистої сполучної тканини після нерозв'язаних пневмоній; рак легені, туберкульоз); в) хірургічним видаленням частки (лобектомія) або всього легені (пульмонектомія), після торакопластики; г) спайковим процесом в плевральній порожнині з утворенням грубих шварт після ексудативних плевритів, що погано розсмокталися; д) деформацією самої грудної клітки після травм, опіків, резекцій ребер.

Збільшення однієї половини грудної клітини найчастіше пов'язане з накопиченням у плевральній порожнині різних рідин - не запальної (транссудата), запальної (ексудату), крові (гематоракс) або повітря (пневмоторакс). При тяжкій крупозній пневмонії із залученням двох часток в результаті вираженого запального набряку легені так само може збільшуватися половина грудної клітки на стороні ураження.

Динамічний огляд грудної клітки

Він передбачає оцінку самого дихання: 1) тип дихання; 2) частоту; 3) глибину; 4) ритм; 5) симетричність участі половин грудної клітки в акті дихання;

Типи дихання.Виділяють: грудний, черевний, змішаний типи дихання.

Грудний типдихання спостерігається переважно у жінок. Дихання здійснюється за рахунок скорочення міжреберних м'язів. Грудна клітка під час вдиху розширюється і піднімається.

Черевний типдихання спостерігається переважно у чоловіків. Дихальні рухи здійснюються м'язами діафрагми та черевної стінки.

Змішаний типдихання має риси грудного та черевного типів дихання. При патологічних станах тип дихання може змінюватись. Зокрема, будь-які патологічні стани в черевній порожнині у чоловіків (забиті місця, прободна виразка, гострий панкреатит, перитоніт та ін.) сприяють виникненню грудного дихання, т.к. при цих станах хворі змушені щадити черевну порожнину через болі. Так само при патологічних станах у грудній клітці (переломи ребер, сухий плеврит, плевропневмонія) у жінок грудне дихання змінюється переважно черевне.

Частота дихання.У стані спокою в нормі – 16–20 подихів за хвилину. При фізичному навантаженні, емоційному збудженні після їжі частота дихань збільшується.

Патологічне почастішання дихання (тахіпное) виникає: 1) при звуженні просвіту дрібних бронхів (бронхоспазмі); 2) зменшенні дихальної поверхні легень при запаленні легень, при здавленні легені, при інфаркті легені; 3) при різких болях у грудній клітці (сухий плеврит, перелом ребер, міозит).

Патологічне ушкодження дихання (брадипное) настає при гнобленні дихального центру (крововиливи в мозок, набряк мозку, пухлина мозку, вплив на дихальний центр токсичних речовин). Підрахунок частоти дихання провадиться за допомогою секундоміра протягом 30 сек. чи однієї хвилини.

Глибина дихання.Дихання може бути глибоким або поверхневим. Глибина дихання знаходиться у зворотній залежності від частоти дихання: що частіше дихання, то воно поверхневіше; рідкісне дихання, зазвичай, глибоке. Винятком із цього правила може бути стенотичне дихання, яке одночасно рідкісне, протяжне, але водночас поверхове. Глибоке, галасливе дихання Куссмауля може бути одночасно частим (дихання загнаного звіра).

Для визначення проекцій органів грудної порожнинина грудну стінку на поверхні грудей проводять зверху вниз умовні вертикальні лінії:

1) передня серединна лінія грудної клітки, linea mediana anterior, проводиться від яремної вирізки посередині грудини;

2) грудинна лінія грудної клітки, Linea sternalis, - по краях грудини;

3) навкологрудинна лінія грудної клітки, linea parasternalis, проходить на середині відстані між грудинною та середньоключичною лініями (її продовження на живіт відповідає латеральному краю прямого м'яза живота);

4) середньоключична лінія грудної клітки, Linea medioclavicularis, проводиться через середину ключиці;

5) передня пахвова лінія грудної клітки, linea axillaris anterior - від переднього краю пахвової ямки;

6) середня пахвова лінія грудної клітки, linea axillaris media, - посередині відстані між передньою та задньою пахвовими лініями;

7) задня пахвова лінія грудної клітки, linea axillaris posterior - від заднього краю пахвової ямки;

8) лопаткова лінія грудної клітки, Linea scapularis, - через нижній кут лопатки;