Ембріональна пухлина жовткового мішка. Хоріокарцинома, ембріональна карцинома та інші пухлини яєчка. Причини герміногенних пухлин

Герміногенні пухлини – це типові новоутворення дитячого віку. Їхнє джерело – первинна статева клітина, тобто. ці пухлини – вади розвитку первинної статевої клітини. У процесі розвитку ембріона зародкові клітини мігрують до генітального гребеня, і якщо відбувається порушення цього процесу, зародкові клітини можуть затримуватися на будь-якому етапі свого проходження, і в майбутньому тут з'являється шанс формування пухлини.

Пухлини цього виду становлять до 7% усіх пухлин у дітей та підлітків. 2-4% - у дітей віком до 15 років і близько 14% у підлітків від 15 до 19 років. Імовірність захворіти у хлопчиків-підлітків до 20 років дещо вища, ніж у дівчаток – 12 випадків проти 11,1 на мільйон. За деякими даними, патологічний перебіг вагітності та куріння у матері збільшують ризик герміногенних пухлин у дитини.

Герміногенні пухлини розрізняють на гонадні, що розвиваються всередині статевих залоз, та позагонадні. Є два піку захворюваності на герміногенні пухлини: перший - до 2-х років пухлини крижово-копчикової області (74% становлять дівчатка) і другий - 8-12 років для дівчаток і 11-14 років для хлопчиків при ураженні гонад.

Найбільш часті симптоми захворювання – збільшення розмірів ураженого органу та больовий синдром. Можуть бути скарги на утруднене сечовипускання, кишкову непрохідність, появи клінічних ознак здавлення органів середостіння чи ураження ЦНС.

Найчастіші локалізації герміногенних пухлин:

хрестово-куприкова область;
яєчник;
яєчко;
епіфіз;
заочеревинний простір;
середостіння.

Пухлини надзвичайно різноманітні за своєю морфологічною будовою, клінічним перебігом та прогнозом, можуть бути як доброякісними, так і злоякісними.

Морфологічна класифікація герміногенних пухлин:

Дисгермінома (семінома);
Тератома зріла та незріла;
Пухлина жовткового мішка;
Хоріокарцинома;
Ембріональний рак;
Гермінома;
Змішана герміногенна пухлина.

Діагностика

У разі появи у дитини симптомів ми рекомендуємо провести комплексну діагностику в НДІ онкології. Залежно від показань, лікар може призначити такі аналізи та дослідження:

лабораторні аналізи: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, АФП, коагулограма;
інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, УЗД черевної порожнини, УЗД ураженої зони, КТ грудної клітки та черевної порожнини, МРТ ураженої зони, остеосцинтиграфія, мієлосцинтиграфія;
інвазивні обстеження: пункція, трепанбіопсія кісткового мозку, люмбальна пункція (за показаннями); біопсія пухлини.

Лікування

Лікування дітей з герміногенними пухлинами полягає у видаленні пухлини та проведенні хіміотерапії. Черговість оперативного втручання та хіміотерапії залежить від локалізації пухлини. Як правило, ураження гонад диктує видалення пухлини на першому етапі з проведенням хіміотерапії у післяопераційному періоді. Якщо при КТ або МРТ скануванні виявлено чітку інфільтрацію в навколишню тканину або метастази, першим терапевтичним кроком буде хіміотерапія.

Більшість герміногенних позагонадних пухлин мають значні розміри, і їх видалення супроводжується підвищеним ризиком розкриття капсули пухлини. У таких випадках пацієнтам проводять хіміотерапію зниження ризику рецидиву пухлини. Променева терапія застосовується рідко та має обмежені показання.

В ідеалі, цілі лікування - це домогтися одужання та зберегти менструальну та дітородну функції у пацієнтів.

Прогноз

Загальне виживання при герміногенних пухлинах становить:

при І стадії 95%
при ІІ стадії – 80%
при ІІІ стадії – 70%
за IV – 55%.

На прогноз для хворих з герміногенними пухлинами впливає гістологічне будова, рівень пухлинних маркерів, поширеність процесу. Несприятливими факторами є пізня діагностика, великі розміри пухлини, розрив пухлини, хіміорезистентність, рецидив захворювання.

Досить небезпечним захворюванням є пухлина жовткового мішка. До особливої зони ризику входять діти до трирічного віку. Набагато рідше новоутворення у дорослих і розвивається разом з іншими пухлинами герміногенного типу. Локалізується таке злоякісне новоутворення у яєчках у чоловіків, яєчниках у жінок. Також, здатні поширитися на придатки або насіннєвий канатик. Крім того, у жінок клінічно характеризується збільшенням яєчника в дуже короткий термін, що може нести серйозну загрозу для загального стану здоров'я.

Що таке пухлина жовткового мішка та чим вона небезпечна?

Пухлина жовткового мішка, або як її ще називають у медицині "пухлина ендодермального синуса", є злоякісним утворенням, в розрізі сірого або жовто-сірого забарвлення. Розвивається з частинок жовткового мішка та має м'яку, еластичну консистенцію. Є третьою за частотою народження серед .

Особливу небезпеку становить її швидке зростання. Невчасно діагностована патологія розвивається за короткий період і призводить до утворення кісток, дегенерації ділянок пухлини. Розвиток таких подій призводить до смерті хворого у разі відсутності своєчасної терапії.

Точні причини розвитку і хто в групі ризику

Внаслідок збою в процесі переміщення та затримки клітин зародка починається активне зростання пухлини. Чинниками ризику такого розвитку подій стають:

Хімічні речовини та їхня дія на плід ще в утробі.
Генетична схильність. Нерідко патологія супроводжує синдром Клайнфельтера (зайва Х-хромосома у хлопчиків). Хлопчики, папи яких страждали від подібного явища, найбільше схильні до виникнення ракової пухлини.
Яєчка не опустилися в мошонку. Патологію в медицині називають крипторхізм. У очеревині температура вища, ніж у порожнини, куди повинні опускатися ці органи. Це сприяє розвитку онкології.
Вік 20-34 роки. Новоутворення здатне виникнути в різні вікові періоди, але дитячий вік і вищезгаданий входять в особливу зону ризику.
ВІЛ інфекція.
Вроджені патології яєчок, нирок чи статевого чоловічого органу.
Раса та етична приналежність. Статистика показує, що білі люди здебільшого схильні до такого виду раку. Але наукового обґрунтування факту поки що немає.

Точні причини захворювання поки що повністю не вивчені.

Як самостійно розпізнати пухлину жовткового мішка за ранніми ознаками?

Найчастіше такі пухлини діагностуються під час повного обстеження пацієнта. Але людина здатна розпізнати у себе наявність злоякісної освіти за такими ознаками:

перекрут ніжки здатний створювати гострий біль у ділянці живота, що нагадує загострення апендициту;
у животі чи тазі можна промацати безболісну об'ємну округлість;
у жінок можуть бути відсутні місячні. У такому разі можливий розвиток патології на тлі дискінезії гонад. Лікарі направляють пацієнта дослідження каріотипу.

При аналізі у кожного хворого відзначається підвищений рівень АФП в сироватці (дуже важливий маркер пухлини).

Який вигляд має запущена клінічна картина?

Пухлина жовткового мішка несе у собі загрозу життю людини. Метастази мають властивість рости і розмножуватися дуже швидко, що нерідко призводить до смерті пацієнтів через ігнорування хвороби або несвоєчасну діагностику. Освіта, за відсутності необхідного лікування, здатне метастазувати лімфогенно в лімфатичні вузли очеревини, гематогенно - в інші органи: печінка, легені та інші. Такий розвиток подій без необхідності лікування призводить до незворотних наслідків.

Що входить у діагностику?

Найчастіше новоутворення такого типу діагностують у віці 16-18 років. При виявленні пухлини жовткового мішка проводять ряд діагностичних процедур, як і за будь-якої іншої освіти герміногенного виду:

Збір анамнезу: огляд та опитування пацієнта.
Загальний аналіз урини та крові.
Ультразвук очеревини.
Рентген грудної клітки.
МРТ ураженої ділянки.
Електрокардіограма та ехокардіограма.
Коагулограма та аудіограма.
Біохімічне дослідження крові.
Боїпсія.

При підозрі на або легені проводять МРТ цих органів та окремо ЕхоКГ мозкової частини.

Дуже важливим та показовим є дослідження щодо визначення у сироватці АФП. За допомогою аналізу можна контролювати процес лікування, його результат, а також виявити метастази та можливість рецидиву. Нерідко лікарі використовують цей метод для з'ясування кількості необхідних курсів хіміотерапії тому чи іншому хворому.

Безопераційне лікування та його доцільність

При діагностуванні пухлини жовткового мішка відразу призначається операція, оскільки утворення злоякісне і здатне активно поширюватися, вражаючи інші органи людини.

Після, протягом декількох років, ведуть контроль за допомогою рентгену грудної клітки та аналізу на рівень АФП. Збільшення показника останнього загрожує рецидивом патології. У цих випадках проводиться хіміотерапія чи променева терапія. Раніше лікарі намагалися лікувати хворих на різні лікарські препарати, але результат не виправдовував очікувань. Дотепер чудодійного засобу від такої злоякісної пухлини, на жаль, не винайшли.

Якими ліками лікують пухлину жовткового мішка?

У минулому лікування новоутворення проводилося за допомогою ЛТ або прийому алкілуючого препарату, такого як Метотрексат або Дактіноміцин. Але результат був не дуже позитивним: лише 27% пацієнтів вдавалося прожити ще хоча б кілька років. Пізніше виявили відсутність чутливості такої пухлини до ЛТ, хоча спантеличити може наявність позитивної динаміки спочатку.

Хіміотерапія, як зазначалося вище, дієва лише після проведення операції. Внаслідок повного видалення пухлини 1-3 стадії хіміотерапія за схемою VAC за 6-9 курсів у 78% пацієнтів дала повну відсутність ознак захворювання. Нещодавно проводили лікування “Блеоміцином”, “Етопозидом”, “Цисплатином”. З 21 особи у 9 пацієнтів хвороба була відсутня. Статистика відзначена експертами GOG.

Хірургічне лікування та його можливі наслідки

Хірургічний метод лікування застосовується на будь-якій стадії розвитку пухлини жовткового мішка. У медицині операцію називають радикальної орхиэктомией – повне видалення органу до рівня глибокого пахового кільця. У разі наявності патології в пахвинних лімфатичних вузлах їх також усувають за допомогою модифікованої радикальної ретроперитонеальної лімфаденектомії.

Після операції рівень АФП приходить у норму через п'ять діб. В іншому випадку передбачається неповне видалення освіти або наявність метастаз. У більшості випадків хірургічне втручання відбувається успішно. Для закріплення результату нерідко проводять хіміотерапію за індивідуально призначеною програмою кожної людини.

Що буде, якщо не лікувати пухлину жовткового мішка і чим це загрожує?

Внаслідок того, що метастази іррадіюють у печінку, нирки та головний мозок, уникнути летального результату за відсутності спеціального лікування навряд чи вдасться. Причому вік та статева приналежність особливо ніякої ролі не грають. Тому дуже важливо при перших ознаках захворювання звернутися до лікаря і дотримуватися всіх рекомендацій, проводити всі процедури і не відмовлятися від операційного лікування! Від цього залежить тривалість життя хворого.

Прогноз та скільки живуть такі пацієнти?

Загалом прогноз на першій стадії патології сприятливий. При діагностуванні злоякісної пухлини на першому етапі її прогресування успішно лікування проходить у 95% випадків.

У дітей до 2-річного віку шансів на повне одужання більше, ніж у інших вікових категорій. Причиною тому стає поєднання освіти з іншими герміногенними пухлинами у доросліших людей. При дисемінованому процесі виживання становить лише 50%, навіть якщо зроблена операція та проведена хіміотерапія.

Діагностування пухлини на ранніх стадіях лікується менш агресивно. Як наслідок, і побічних ефектів набагато менше.

Злоякісна пухлина жовткового мішказустрічається досить рідко і з успіхом виліковується, тому не варто зневірятися. Звертайтеся за допомогою до добрих лікарів. Вони зроблять все можливе, щоб пацієнт продовжив повноцінне життя ще тривалий час. Якщо ж ігнорувати хворобу, тоді результат може бути плачевним.

Крижово-копчикова область - 42
Середовище - 7
Заочеревинний простір - 4
Яєчко - 9
Яєчник - 24
Область шишкоподібної залози - 6
Інші області - 6

У цій статті розглянуто лише екстракраніальні герміногенні пухлини.

Гістогенез герміногенних пухлин

Герміногенні пухлини розвиваються із плюрипотентних герміногенних клітин. Вони виникають в ентодермі жовткового мішка і в нормі мігрують звідти вздовж задньої кишки в напрямку урогенітального гребінця на задній черевній стінці, де стають частиною гонад, що розвиваються. Залежно від місця зупинки на шляху міграції ембріональні статеві клітини можуть давати початок пухлинному зростанню в тій чи іншій області середньої лінії тіла. Тому герміногенні пухлини зустрічають у різних ділянках організму, вони можуть мати гонадні та екстрагонадні локалізації.

Внаслідок того, що в процесі ембріогенезу зародкові клітини в каудальній частині урогенітального гребеня персистують більш тривало в порівнянні з головною, тератоми і тератобластоми чаші зустрічають в області малого таза, крижово-копчикової області, заочеревинному просторі, ніж у середостінні, в області шиї.

Герміногенні пухлини походять з плюрилотентної герміногенної клітини, тому можуть складатися з похідних всіх трьох зародкових листків. Внаслідок цього вони можуть містити тканини, не типові для анатомічної зони, де виникає новоутворення.

Вид пухлини, що розвинулася, залежить від шляху міграції і ступеня зрілості ектопованих клітин.

Гістологічна класифікація

Гістологічно герміногенні пухлини поділяють на герміноми та негермінативноклітинні пухлини. До останніх відносять тератоми, новоутворення жовткового мішка, ембріональний рак, хоріокарцину, змішані герміногенні пухлини.

Герміноми - герміногенні пухлини, що виникають в екстрагонадних областях (шишкоподібна область, переднє середостіння, заочеревинний простір). Новоутворення, гістологічно ідентичні герміномі, але що розвиваються в яєчку, звуться семіном, в яєчниках - дисгерміном.

Герміногенні пухлини поділяють на секретуючі (альфа-фетопротеїн, бета-хоріонічний гонадотропін) та несекретуючі.

Тератоми - ембріональні пухлини, що містять тканини всіх трьох зародкових листків: ектодерми, ентодерми та мезодерми. Вони виникають у крижово-копчиковій ділянці, середостінні, яєчниках і поділяються на зрілі тератоми (доброякісний варіант), незрілі тератоми (проміжний варіант) та злоякісні пухлини – тератобластоми. За структурою тератоми поділяють на кістозні та солідні.
Новоутворення жовткового мішка (ентодермального синуса) - позагонадні герміногенні пухлини, що виникають у дітей молодшого віку в крижово-копчиковій ділянці, у старших - у яєчниках. Для локалізації в яєчках характерні два вікові лики - у молодших дітей та у підлітків. Можлива наявність фокусів пухлини жовткового мішка у тератобластомах. Пухлини жовткового мішка відносять до високозлоякісних.
Ембріональний рак (ембріональну карциному) можна зустріти як у чистому вигляді, так і як компонент тератобластоми. Локалізується в яєчках та яєчниках. Виникає частіше у підлітковому віці.

Як виявляються герміногенні пухлини?

Герміногенні пухлини проявляються по-різному. Їхні симптоми залежать від локалізації новоутворення.

Крижово-поперекова область - Деформація та збільшення даної галузі за рахунок новоутворення.
Середовище - Дихальні розлади при досягненні пухлиною великих розмірів.
Заочеревинний простір – симптоми, характерні для даної локалізації.
Яєчко - Збільшення яєчка рахунок щільного бугристого освіти.
Яєчник - пухлина черевної порожнини, що пальпується, і малого таза, при перекруті ніжки пухлини - болі в животі.
Область шишковидної залози – осередкова та загальномозкова симптоматика.

Крижово-копчикові тератоми виявляють, як правило, при народженні і діагностують без особливих труднощів. Маніфестація герміногенних пухлин яєчок має два піки захворюваності: до 4 років (більшість випадків) та в період старше 14-15 років. При цьому біологія в молодшому дитячому та підлітковому віці різна: у молодшій віковій групі зустрічають новоутворення жовткового мішка та зрілі тератоми, у той час як у підлітків – тератобластомі та семиномні. На відміну від локалізації в яєчку, що добре візуалізується, інші екстракраніальні герміногенні пухлини (медіастинальні, черевної порожнини, малого таза) у дітей проявляються, як правило, на III-IV стадії процесу. Маніфестація дисгерміноми яєчників відбувається у препубертатний та пубертатний періоди (8-12 років). Герміногенні пухлини середостіння виявляють у ранній період дитинства та у підлітків. При цьому у віці від 6 місяців до 4 років вони представлені тератобластомами, пухлинами жовткового мішка, ембріональним раком. У підлітковому віці серед герміногенних пухлин середостіння переважає герміномний тип.

Симптоми метастатичного ураження залежать від локалізації та ступеня розвитку метастатичного процесу та не мають специфічних ознак порівняно з іншими злоякісними новоутвореннями. Пухлинний симптомокомплекс може розвинутися при тератобластомі у разі масивних новоутворень, що розпадаються.

Класифікація (клінічне стадування)

Дослідницька група POG/CCSG використовує окремі системи післяопераційного стадування для новоутворень яєчок, яєчників та позагонадних новоутворень герміногенної природи.

I. Герміногенні пухлини яєчка.

I стадія - новоутворення обмежене яєчком, видалена повністю в результаті високої пахвинної або надмошонкової орхофунікулектомії. Відсутні клінічні, рентгенологічні та гістологічні ознаки поширення новоутворення за межі органу. Вміст пухлинних маркерів, досліджених з урахуванням часу напівжиття (альфа-фетопротеїн – 5 діб, бета-ХГЛ – 16 год), не підвищено. У пацієнтів із нормальними або невідомими ініціальними значеннями онкомаркерів заочеревинні лімфатичні вузли не уражені.
II стадія - виконана трансскротальна орхектомія. Мікроскопічно визначають наявність новоутворення у мошонці або високо у насіннєвому канатиці (менше 5 см від його проксимального кінця). Заочеревинні лімфатичні вузли уражені пухлиною (розміри менше 2 см) та/або підвищені значення вмісту онкомаркерів (з урахуванням напівжиття).
III стадія – ураження новоутворенням заочеревинних лімфатичних вузлів (розміри понад 2 см), але відсутня ураження пухлиною органів черевної порожнини та поширення пухлини за межі черевної порожнини.

ІІ. Герміногенні пухлини яєчників.

I стадія – пухлина обмежена яєчником (яєчниками), лаважні води з очеревини не містять злоякісних клітин. Відсутні клінічні, рентгенологічні або гістологічні ознаки поширення новоутворення за межі яєчників (наявність гліоматозу очеревини не вважають основою зміни I стадії на більш високу). Зміст маркерів пухлини не підвищено з урахуванням часу їхнього напівжиття.
II стадія - мікроскопічно визначають пухлинне ураження лімфатичних вузлів (розміри менше 2 см), лаважні води з очеревини не містять злоякісних клітин (наявність гліоматозу очеревини не вважають основою зміни II стадії на більш високу). Зміст маркерів новоутворення не підвищено з урахуванням часу їхнього напівжиття.
III стадія – лімфатичні вузли уражені пухлиною (розміри понад 2 см). Після операції залишилася масивна пухлина або проведена лише біопсія. Пухлинна поразка суміжних органів (наприклад, сальник, кишечник, сечовий міхур), лаважні води з очеревини містять злоякісні клітини. Зміст маркерів новоутворення може бути нормальним чи підвищеним.
IV стадія – віддалені метастази, включаючи печінку.

ІІІ. Позагонадні герміногенні пухлини.

I стадія - повне видалення новоутворення за будь-якої її локалізації, при локалізації в крижово-копчиковой області проведено видалення куприка, гістологічно резекція не більше здорових тканин. Зміст маркерів пухлини нормальний або підвищений (але знижується з урахуванням часу їхнього напівжиття). Регіонарні лімфатичні вузли не вражені.
ІІ стадія – мікроскопічно визначають злоякісні клітини по лінії резекції, лімфатичні вузли не уражені, вміст маркерів пухлини нормальний або підвищений.
ІІІ стадія - після операції залишилося масивне новоутворення або проведена лише біопсія. Заочеревинні лімфатичні вузли можуть бути уражені або не уражені пухлиною. Вміст маркерів пухлини нормальний або підвищений.
IV стадія – віддалені метастази, включаючи печінку.

Як розпізнаються герміногенні пухлини?

Діагностика первинного осередку при герміногенних пухлинах включає УЗД, рентгенографію. РКТ та/або МРТ. ультразвукове допплерівське ангіосканування. Діагностика можливих метастазів включає рентгенографію органів грудної клітки. УЗД черевної порожнини та регіонарних зон, дослідження мієлограми. Для виключення новоутворення нейрогенної природи при локалізаціях новоутворення у середостінні, заочеревинному просторі, пресакральній ділянці слід досліджувати екскрецію катехоламінів та їх метаболітів.

Герміногенні пухлини крижово-копчикової області вимагають виявлення (у разі його наявності) пресакрального компонента новоутворення. Для цього необхідні ректальний огляд та уважна оцінка даних УЗД та РКТ або МРТ.

Герміногенні пухлини відрізняються тим, що є можливість до отримання гістологічного висновку оцінити ступінь злоякісності за допомогою реакції Абелева-Татарін - дослідження концентрації в сироватці крові білка альфа-фетопротеїну. Цей білок у нормі синтезують клітини жовткового мішка, печінки та (у невеликій кількості) шлунково-кишковий тракт плода. Біологічна роль альфа-фетопротеїну полягає в тому, що проникаючи через плаценту в кров вагітної, він гальмує імунологічну реакцію відторгнення плода материнським організмом. Білок альфа-фетопротеїн починає синтезуватись у ранні терміни внутрішньоутробного розвитку. Максимальним його зміст стає на терміні вагітності 12-14 над, опускаючись до рівня дорослого до віку 6-12 місяців постнатального життя. Злоякісні герміногенні пухлини здатні синтезувати а-фетопротеїн, тому дослідження реакції Абелева-Татаринова дозволяє оцінити рівень злоякісності новоутворення. У віці дитини до 3 років при тяжкому стані, що робить небажаним будь-яке хірургічне втручання, навіть в обсязі біопсії, високий титр альфа-фетопротеїну може бути основою початку протипухлинного лікування без морфологічної верифікації діагнозу. При визначенні динаміки вмісту альфа-фетопротену у сироватці крові слід враховувати час напівжиття цього білка та залежність цього показника від віку.

У діагностиці тератобластоми та інших герміногенних пухлин важливу роль відіграють також інші онкомаркери – ембріональний раковий антиген (РЕА). Бета-хоріонічний гонадотропін людини (бета-ХГЛ) та плацентарна лужна фосфатаеа. Підвищення останнього показника пов'язане з наявністю у тканині новоутворення синцитіотрофобластів. Час напівжиття бета-ХГЛ становить 16 год (у дітей до року – 24-36 год).

У меншій частині випадків можливий перебіг тератобластоми без підвищення вмісту альфа-фетопротеїну та інших онкомаркерів. З іншого боку, підвищення вмісту альфа-фетопротеїну не обов'язково свідчить про наявність герміногенної пухлини природи. Цей показник підвищується також при злоякісних новоутвореннях печінки.

Обов'язкові та додаткові дослідження у хворих з підозрою на герміногенні пухлини

Обов'язкові діагностичні дослідження

Повне фізикальне обстеження з оцінкою місцевого статусу
Клінічний аналіз крові
Клінічний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатинін, сечовина, лактатдегідрогеназа, лужна фосфатаза, фосфорно-кальцієвий обмін)
Коагулограма
УЗД області ураження
УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору
РКТ (МРТ) області ураження
Рентгенографія органів грудної порожнини у п'яти проекціях (прямий, двох бічних, двох косих)
Дослідження онкомаркерів
Дослідження екскреції катехоламінів
Костномозкова пункція з двох точок
ЕхоКГ
Аудіограма
У дітей старше 3 років і при нормальних та сумнівних значеннях альфа-фетопротеїну або бета-ХГЛ
Завершальний етап - біопсія новоутворення (або повне видалення) для верифікації цитологічного діагнозу. Доцільно зробити відбитки з біоптату для цитологічного дослідження

Додаткові діагностичні дослідження

При підозрі на метастази у легені – РКТ органів грудної порожнини.
При підозрі на метастази а головний мозок - ЕхоЕГ та РКТ головного мозку
Ультразвукове кольорове дуплексне ангіосканування області ураження

Як лікуються герміногенні пухлини?

Лікування доброякісних герміногенних пухлин – хірургічне, злоякісних – комбіноване та комплексне. Застосовують променеву терапію та курсову хіміотерапію з використанням препаратів платини, іфосфаміду, етопозиду. При дисгерміномах призначення хіміопроменевої терапії проводять ініціально при нерезектабельних новоутвореннях та після операції – при II-IV післяопераційних стадіях. При інших гістологічних варіантах злоякісних герміногенних пухлин (наприклад, пухлина жовткового мішка, хоріокарцинома, ембріональний рак) лікування при всіх стадіях полягає у хірургічній операції та післяопераційній хіміотерапії.

При виявленні резектабельного новоутворення першим етапом лікування виконують радикальну операцію. У разі нерезектабельності первинної пухлини слід обмежитись біопсією. Радикальну операцію виконують після неоад'ювантної хіміотерапії та придбання на її тлі пухлиною ознак резектабельності. У випадках виявлення новоутворення у дітей до 3 років та небажаності операції навіть в обсязі біопсії у зв'язку з тяжкістю стану пацієнта високий титр альфа-фетопротеїну або В-ХГЛ є підставою для відмови від діагностичної операції та початку хіміотерапії без морфологічного підтвердження діагнозу.

Вроджену тератоїдну пухлину крижово-копчикової області слід видаляти якомога раніше. Необхідно мати на увазі, що це новоутворення може мати два компоненти: крижово-копчиковий, що видаляється з проміжного доступу, і пресакральний, що видаляється з лапаротомного доступу. Таким чином, у подібних випадках необхідна операція комбінованого черевно-промежинного доступу. Невиявлений і невіддалений пресакральний компонент стає джерелом рецидивного зростання, у разі спочатку доброякісного варіанта новоутворення можлива його малігнізація з недостатнім розвитком рецидиву злоякісного характеру. Перед початком операції щоб уникнути поранення прямої кишки контролю її становища у ній вводять трубку. Необхідно обов'язково проводити резекцію куприка, а при поширених поразках - крижів. Під час операції слід враховувати варіант пухлини (кістозний, солідний). У першому випадку потрібно уникати розтину кістозних порожнин.

При отриманні після видалення крижово-копчикової пухлини морфологічних даних про доброякісний характер процесу пухлину розцінюють як зрілу тератому, лікування закінчують. Картина злоякісності в гістологічних препаратах стає основою діагнозу тератобластоми. що потребує проведення хіміопроменевого лікування. При незрілих тератомах після операції пацієнтів залишають під наглядом, хіміотерапію проводять лише за діагностики рецидиву новоутворення.

Оваріальні герміногенні пухлини, як і інші новоутворення заочеревинного простору, видаляють із лапаротомного доступу. Проводять сальпінгоовариектомію з пухлиною. При односторонньому ураженні яєчника поруч із його видаленням слід виконувати біопсію протилежного яєчника. Також при видаленні пухлини яєчника необхідно проводити резекцію великого сальника (останній внаслідок механізму контактного метастазування може бути уражений метастазами) та виконувати біопсію заочеревинних лімфатичних вузлів. Наявність асцитичної рідини – показання до її цитологічного дослідження. Двостороння пухлинна поразка – показання до видалення обох яєчників.

Особливість оваріальних тератом – можливість обсіменіння очеревини пухлинними клітинами (так званий гліоматоз очеревини). Гліоматоз очеревини можливий у вигляді мікроскопічного або макроскопічного ураження. У випадках виявлення гліоматозу очеревини доцільно призначення післяопераційної хіміотерапії.

Герміногенні пухлини середостіння

При локалізації новоутворення у середостінні виконують торакотомію. Часто випадків, при варіантах локалізації, можлива стернотомія.

Герміногенні пухлини яєчка

При пухлинному ураженні яєчка виконують орхофунікулектомію з пахвинного доступу з високою перев'язкою насіннєвого канатика. Видалення або біопсію заочеревинних лімфатичних вузлів проводять (з лапаротомного доступу), як операцію second-look після проведення програмної хіміотерапії за показаннями.

Якщо легеневі метастази, що були перед початком лікування, зберігаються на рентгенограмах і комп'ютерних томограмах і визнані резектабельними. необхідно їхнє хірургічне видалення.

Який прогноз мають герміногенні пухлини?

Злоякісні герміногенні екстракраніальні пухлини до застосування ефективної хіміотерапії мали вкрай несприятливий прогноз. При застосуванні хіміотерапії досягнуто 5-річного виживання 60-90%. Прогноз залежить від гістологічного варіанта, віку, локалізації та поширеності новоутворення, а також від ініціального рівня онкомаркерів. При тератомах крижово-кіпцевої області прогноз краще у пацієнтів до 2 міс. При тератомах середостіння прогноз кращий у пацієнтів віком до 15 років. Сприятливі гістологічні герміногенні пухлини (терміноми, тератоми без фокусів пухлинної тканини несприятливих гістологічних варіантів) порівняно з несприятливими (ембріональна карцинома, пухлина жовткового мішка, хоріокарцинома) мають кращий прогноз. Прогноз гірший при вищому рівні онкомаркерів перед початком лікування порівняно з пацієнтами з меншим рівнем.

Негерміногенні пухлини статевих залоз

Негерміногенні пухлини статевих залоз у дитячому віці рідкісні, проте їх зустрічають у дітей. При цьому виді патології необхідна диференціальна діагностика з новоутвореннями, як герміногенні пухлини, а також відповідне лікування.

Сертоліома (сустеноцитома, андробластома) зазвичай доброякісна. Виявляють у будь-якому віці, але найчастіше у хлопчиків грудного віку. Клінічно сертоліома проявляється пухлинним утворенням яєчка. Новоутворення складається із сустеноцитів, що утворюють тубулярні структури.

Лейдигома (інтерстиціально-клітинна пухлина) походить з гландулоцитів. як правило, доброякісна. Виникає у хлопчиків віком від 4 до 9 років. Внаслідок гіперсекреції тестостерону та деяких інших гормонів у хворих хлопчиків починається передчасний статевий розвиток. Гістологічно новоутворення не відрізняється від ектопованої тканини кори наднирника. В обох випадках виконують пахвинну орхофунікулектомію (як варіант - орхектомію з мошонного доступу).

Доброякісна кіста яєчника становить 50% усіх оваріальних пухлин. Кісти можуть бути виявлені при випадковому УЗД. а також при лапаротомії. виконаної з приводу "гострого живота" при торсії або перекруті кісти. Таким пацієнткам обов'язково дослідження онкомаркерів до та після операції.

Інші аваріальні пухлини дуже рідкісні. Гранульозклітинні пухлини (текоми) - доброякісні новоутворення, що мають стромальне походження. Пухлина проявляється передчасним статевим розвитком. Цистаденокарцинома відрізняється від інших пухлин лише гістологічно. У поодиноких випадках описано первинну маніфестацію неходжкінської злоякісної лімфоми яєчника.

Гонадобластоми виявляють у хворих із гонадним дисгенезом (справжнім гермафродитизмом). Жіночий фенотип із ознаками вірилізації мають 80% пацієнтів. В інших 25% пацієнтів фенотип чоловічий з ознаками крипторхізму, гіпоспадії та/або наявністю внутрішніх жіночих статевих органів (матка, маткові труби або їх рудименти). При гістологічному дослідженні виявляють поєднання зародкових клітин та елементів незрілої гранульози, клітин Сертолі чи Лейдіга. Ці новоутворення необхідно видаляти хірургічно разом із stroke-гонадами у зв'язку з високим ризиком малігнізації останніх. Для встановлення справжньої статі пацієнта проводять цитогенетичне дослідження каріотипу.

Важливо знати!

Герміногеноклітинні пухлини походять з плюрипотентних зародкових клітин. Порушення диференціювання цих клітин призводить до виникнення ембріональної карциноми та тератоми (ембріональна лінія диференціювання) або хоріокарциноми та пухлини жовткового мішка (екстраембріональний шлях диференціювання).

Герміногенні пухлини розвиваються із популяції плюрипотентних зародкових клітин. Перші клітини зародка можуть бути виявлені в ентодермі жовткового мішка вже у 4-тижневого ембріона. У період розвитку ембріона початкові зародкові клітини мігрують з ентодерми жовткового мішка до генітального гребеня в ретроперитонеумі. Тут із зародкових клітин розвиваються статеві залози, які потім спускаються в мошонку, формуючи яєчка, або малий таз, утворюючи яєчники. Якщо в період цієї міграції з якихось невстановлених причин відбувається порушення нормального процесу міграції, зародкові клітини можуть затримуватися в будь-якому місці свого проходження, де надалі може сформуватися пухлина. Зародкові клітини найчастіше можуть бути виявлені в таких областях, як заочеревинний простір, середостіння, пінеальна область (шишкоподібна залоза) та крижово-куприкова область. Рідше зародкові клітини затримуються області піхви, сечового міхура, печінки, носоглотки.

Герміногенні пухлини – нечастий вид пухлинного ураження у дітей. Вони становлять 3-8% усіх злоякісних пухлин дитячого та підліткового віку. Так як ці пухлини можуть бути доброякісними, частота їх, можливо, значно вище. Ці пухлини вдвічі-втричі частіше зустрічаються серед дівчаток, ніж у хлопчиків. Смертність серед дівчаток утричі вища, ніж серед хлопчиків. Після 14 років летальність серед осіб чоловічої статі стає вищою, що зумовлено збільшенням частоти пухлин яєчка у хлопчиків підліткового віку.

Злоякісні герміногенні пухлини дуже часто пов'язані з різними генетичними аномаліями, такими як атаксія-телеангіоектазія, синдром Klinefelter та ін. Ці пухлини часто поєднуються з іншими злоякісними пухлинами, такими як нейробластома та гемобластози. Яєчка, що не опустилися, становлять ризик для розвитку пухлин яєчка.

Пацієнти з герміногенними пухлинами найчастіше мають нормальний каріотип, проте нерідко виявляється поломка у І хромосомі. Геном короткого плеча першої хромосоми може подвоюватись або губитися. Відзначено множинні приклади герміногенних пухлин у сиблінгів, близнюків, матерів та дочок.

Диференціювання за ембріональною лінією дає розвиток тератом різного ступеня зрілості. Злоякісне екстраембріональне диференціювання призводить до розвитку хоріокарцином та пухлин жовткового мішка.

Нерідко герміногенні пухлини можуть містити клітини різних ліній диференціювання зародкових клітин. Так, тератоми можуть мати популяцію клітин жовткового мішка чи трофобластів.

Частота кожного гістологічного типу пухлини залежить від віку. Доброякісні або незрілі тератоми частіше зустрічаються при народженні, пухлини жовткового мішка у віці від року до п'яти років, дизгерміноми та злоякісні тератоми найчастіші у підлітковому віці, семиноми зустрічаються частіше після 16 років.

Чинники, які викликають злоякісні зміни, невідомі. Хронічні хвороби, тривале медикаментозне лікування під час вагітності матері можуть бути пов'язані із збільшенням частоти герміногенних пухлин у дітей.

Морфологічна картина герміногенних пухлин дуже різноманітна. Герміноми складаються з груп великих однотипних неопластичних клітин зі здутим ядром та світлою цитоплазмою. Пухлини жовткового мішка мають дуже характерну картину: сітчаста строма, нерідко її називають мереживною, в якій розташовуються розетки клітин, що містять у цитоплазмі a-фетопротеїн. Трофобластичні пухлини продукують хоріонічний гонадотропін. Доброякісні високодиференційовані тератоми часто мають кістозну будову та містять різні тканинні компоненти, такі як кістка, хрящ, волосся, залізисті структури.

Патоморфологічний висновок для герміногенних пухлин має містити:
-локалізацію пухлини (органну приналежність);
-гістологічну структуру;
-Стан капсули пухлини (її цілісність);
-характеристики лімфатичної та судинної інвазії;
-поширення пухлини на навколишні тканини;
-імуногістохімічне дослідження на AFP та HCG

Існує кореляція між гістологічною будовою і локалізацією первинної пухлини: пухлини жовткового мішка переважно вражають крижово-кіпцеву область і гонади, причому у дітей до двох років частіше реєструються пухлини куприка і яєчок, тоді як у старших (6-14 років) частіше діагностування пінеальної області.

Хоріокарциноми – рідкісні, але надзвичайно злоякісні пухлини, які найчастіше виникають у середостінні та гонадах. Вони також можуть бути уродженими.

Для дизгермін типовою локалізацією є пінеальна область і яєчники. Дизгерміноми становлять приблизно 20% усіх пухлин яєчників у дівчаток та 60% усіх інтракраніальних герміногенних пухлин.

Ембріональна карцинома в "чистому вигляді" рідко зустрічається в дитячому віці, найчастіше реєструється поєднання елементів ембріонального раку з іншими типами герміногенних пухлин, такими як тератома і пухлина жовткового мішка.

Клінічна картина герміногенних пухлин надзвичайно різноманітна і насамперед визначається локалізацією поразки. Найчастішими локалізаціями є головний мозок (15%), яєчники (26%), куприк (27%), яєчка (18%). Набагато рідше ці пухлини діагностуються в заочеревинному просторі, середостінні, піхві, сечовому міхурі, шлунку, печінці, на шиї (в носоглотці) (табл.14-1).

Яєчко.
Первинні тестикулярні пухлини рідкісні у дитячому віці. Найчастіше вони зустрічаються у віці до двох років і 25% їх діагностується при народженні. За гістологічною структурою це найчастіше або доброякісні тератоми чи пухлини жовткового мішка. Другий пік діагностики пухлин яєчка - пубертатний період, коли зростає частота злоякісних тератом. Семіноми у дітей дуже рідкісні. Безболісна, припухлість яєчка, що швидко збільшується, найчастіше помічається батьками дитини. 10% тестикулярних пухлин поєднується з гідроцеле та іншими вродженими аномаліями, особливо сечового тракту. При огляді виявляється щільна, горбиста пухлина, ознак запалення відсутні. Підвищення рівня альфа-фетопротеїну перед операцією підтверджує діагноз пухлини, що містить елементи жовткового мішка. Болі в ділянці нирок можуть бути симптомами метастатичного ураження парааортальних лімфовузлів.

Яєчники.
Оваріальні пухлини найчастіше виявляються болями в животі. При огляді можна виявити пухлинні маси, розташовані в малому тазі, а нерідко і черевній порожнині, збільшення об'єму живота за рахунок асциту. У таких дівчаток нерідко виникає пропасниця (Рис.14-3).

Дизгермінома – найчастіша оваріальна герміногенна пухлина, яка переважно діагностується у другій декаді життя, і рідко – у маленьких дівчаток. Захворювання досить швидко поширюється на другий яєчник та очеревину. Пухлини жовткового мішка також зустрічаються частіше у дівчаток пубертатного періоду. Пухлини зазвичай односторонні, великих розмірів, тому розрив капсули пухлини - часте явище. Клінічні прояви злоякісних тератом (тератокарциноми, ембріональні карциноми) зазвичай мають неспецифічну картину з наявністю пухлинних мас у малому тазі, може спостерігатися порушення менструального циклу. У хворих у препубертатному періоді може розвинутись стан псевдопубертатності (раннього статевого дозрівання). Доброякісні тератоми - зазвичай кістозні, можуть виявлятися у будь-якому віці, нерідко дають клініку перекруту яєчника з подальшим розривом кісти яєчника та розвитком дифузного гранулематозного перитоніту.

Піхва.
Це майже завжди пухлини жовткового мішка, всі описані випадки мали місце у віці до двох років. Ці пухлини зазвичай виявляються вагінальними кровотечами чи кров'янистими виділеннями. Пухлина виходить із латеральних або задньої стінок піхви і має вигляд поліповидних мас, нерідко на ніжці.

Крижово-копчикова область.
Це третя за частотою локалізація герміногенних пухлин. Частота цих пухлин становить 1:40 000 новонароджених дітей. У 75% випадків пухлина діагностується до двох місяців і майже завжди це зріла доброякісна тератома. Клінічно у таких хворих виявляються пухлинні утворення в ділянці промежини або сідниці. Найчастіше це дуже великі пухлини (Рис. 14-4). У деяких випадках новоутворення мають внутрішньочеревне поширення та діагностуються у старшому віці. У цих випадках гістологічна картина найчастіше має злоякісніший характер, нерідко з елементами пухлини жовткового мішка. Прогресують злоякісні пухлини крижово-копчикової області нерідко призводять до дизуричних явищ, виникають проблеми з актом дефекації та сечовипускання, неврологічні симптоми.

Середовище.
Герміногенні пухлини середостіння в більшості випадків становлять пухлину великих розмірів, проте синдром здавлення верхньої порожнистої вени виникає рідко. Гістологічна картина пухлини переважно змішаного генезу та має тератоїдний компонент та пухлинні клітини, характерні для пухлини жовткового мішка. Головний мозок.
Герміногенні пухлини головного мозку становлять приблизно 2-4% інтракраніальних новоутворень. У 75% випадків спостерігаються у хлопчиків, за винятком області турецького сідла, де пухлини улюблено локалізуються у дівчаток. Герміноми утворюють великі інфільтруючі пухлини, які нерідко є джерелом вентрикулярних і субарахноїдальних цереброспінальних метастазів (див. розділ "Пухлини ЦНС"). Нецукровий діабет може випереджати інші симптоми пухлини.

Початкове обстеження виявляє локалізацію первинної пухлини, ступінь поширення пухлинного процесу та наявність віддалених метастазів.

Рентгенографія органів грудної клітки є обов'язковим методом дослідження, що дозволяє встановити діагноз у разі первинного ураження середостіння, а також показано для виявлення метастатичного ураження легень, що є досить нерідким.

В даний час КТ практично стала провідним діагностичним методом за будь-якої локалізації пухлини. Герміногенні пухлини – не виняток. КТ надзвичайно корисна щодо диференціального діагнозу з лімфомами середостіння. Це найбільш чутливий метод визначення метастатичного ураження легеневої тканини, особливо мікрометастазів. КТ показано при виявленні ураження яєчників. При залученні яєчників КТ чітко демонструє ураження самого яєчника, а також виявляє поширення процесу на тканини, що оточують. Для крижово-копчикових пухлин КТ допомагає визначити поширення процесу на м'які тканини малого таза, виявляє поразку кісткових структур, хоча традиційне рентгенологічне дослідження крижів і куприка також дуже корисно і зручніше для моніторингового спостереження. Рентгенологічне дослідження із введенням контрастної речовини дуже часто є необхідним для визначення положення сечового міхура, сечоводів, прямої кишки по відношенню до пухлини.

КТ та ЯМР головного мозку необхідні для виявлення герміногенної пухлини шишкоподібної залози.

УЗД - дуже корисний метод дослідження для швидкої та легкої діагностики первинного ураження та для контролю за ефектом лікування. УЗД більш зручний метод, оскільки КТ нерідко вимагає наркозу щодо дослідження.
Пухлинні маркери.

Герміногенні пухлини, особливо екстраембріонального походження, продукують маркери, які можуть бути визначені радіоімунним методом і зазвичай використовуються при моніторингу для судження про відповідь на лікування.

Пухлини з трофобластічним компонентом можуть продукувати HCG, новоутворення з елементами жовткового мішка – деривати AFP. Найбільша кількість AFP синтезується в ранньому фетальному періоді життя і найвищий рівень AFP визначається 12-14 тижнів фетального періоду. Зміст AFP знижується до народження, але його синтез триває ще протягом першого року життя, прогресивно падаючи до 6-12 міс. життя. Вміст у крові AFP та HCG має бути визначений до операції та хіміотерапії. Після лікування (операції та ХТ) у разі повного видалення пухлини або регресу пухлини після хіміотерапії рівень їх падає, причому наполовину через 24-36 годин для HCG та через 6-9 днів для AFP. Недостатньо швидке падіння показників є ознакою активності пухлинного процесу або нечутливості пухлини до терапії. Визначення глікопротеїнів у спинномозковій рідині може бути корисним для діагностики пацієнтів з пухлиною ЦНС.

Стадування герміногенних пухлин становить значні труднощі через велику різноманітність пухлинних локалізацій. Нині немає єдиної стадійної класифікації герміногенних пухлин.

Слід зазначити, що з інтракраніальних герміногенних пухлин має значення дві ознаки: розміри первинної пухлини і залучення центральних структур. Для решти локалізацій найважливішим прогностичним чинником є обсяг пухлинного ураження. Цей ознака і покладено основою найчастіше використовуваної нині стадійної класифікації (Табл.14-2).

У разі підозри на наявність пухлини герміногенної природи в черевній порожнині або малому тазі операція може бути здійснена з метою видалення пухлини або (у разі пухлини великих розмірів) для отримання морфологічного підтвердження діагнозу. Однак нерідко хірургічне втручання застосовується за терміновими показаннями, наприклад, при перекруті ніжки кісти або розриві пухлинної капсули.

При підозрі на пухлину яєчника не слід обмежуватись класичним поперечним гінекологічним розрізом. Рекомендується середня лапаротомія. При розтині черевної порожнини досліджуються лімфатичні вузли малого тазу та заочеревинної області, оглядаються поверхню печінки, піддіафрагмальний простір, великий сальник та шлунок.

За наявності асциту – необхідне цитологічне дослідження асцитичної рідини. За відсутності асциту слід промити черевну порожнину та область малого тазу та піддати цитологічному дослідженню отримані промивні води.

При виявленні пухлини яєчника пухлина повинна бути терміново піддана гістологічному дослідженню, видалення яєчника тільки після підтвердження злоякісної природи пухлини. Така практика дозволяє уникати видалення неуражених органів. Якщо має місце масивна пухлинна поразка, слід уникати нерадикальних операцій. У разі рекомендується передопераційний курс хіміотерапії, потім операція типу "second look". Якщо пухлина локалізована в одному яєчнику, видалення одного яєчника може бути достатнім. При ураженні другого яєчника, по можливості, слід зберегти частину яєчника.

Рекомендації при використанні оперативного методу при ураженні яєчників:
1. Не слід застосовувати поперечний гінекологічний розріз.
2. Середня лапаротомія.
3. За наявності асциту – обов'язково цитологічне дослідження.
4. За відсутності асциту - промити черевну порожнину та область малого тазу; цитологічне дослідження промивних вод.
5. Огляд та при необхідності біопсія:
-лімфатичних вузлів малого тазу та заочеревинної області;
-поверхні печінки, піддіафрагмального простору, великого сальника, шлунка

Крижово-копчикові тератоми, що діагностуються найчастіше відразу ж після народження дитини, повинні бути видалені негайно, щоб уникнути малігнізації пухлини. Операція повинна включати повне видалення куприка. Це зменшує ймовірність рецидиву захворювання. Злоякісні крижово-копчикові пухлини повинні лікуватися спочатку хіміотерапією, потім слідує операція з метою видалення залишкової пухлини.

Оперативне втручання з метою біопсії при локальній пухлині в середостінні та персистенції AFP не завжди виправдане, оскільки пов'язане з ризиком. Тому рекомендується проведення передопераційної ХТ і зменшення розмірів пухлини - оперативне видалення її.

При ураженні яєчка показана орхіектомія та висока перев'язка насіннєвого канатика. Заочеревинна лімфаденектомія виконується лише за показаннями.

Лікувальна терапія має дуже обмежене застосування у лікуванні герміногенних пухлин. Вона може бути ефективною при лікуванні дизгерміном яєчника.

Провідна роль лікуванні герміногенних пухлин належить хіміотерапії. Багато хіміотерапевтичних препаратів ефективні при даній патології. Довгий час широко використовувалася поліхіміотерапія трьома цитостатиками: вінкрістином, актиноміцином "Д" та циклофосфаном. Однак останнім часом перевага надається іншим препаратам, з одного боку, новим і більш ефективним, з іншого боку, що має найменшу кількість віддалених наслідків, і в першу чергу зменшує ризик стерилізації. Найчастіше при герміногенних пухлинах використовуються препарати платини (зокрема, карбоплатин), вепезид і блеоміцин.

Оскільки спектр герміногенних пухлин є надзвичайно різноманітним, не можна запропонувати єдину схему лікування. Кожна локалізація та гістологічний варіант пухлини вимагають свого підходу до лікування та розумне поєднання хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного методів.

До таких пухлин відносяться злоякісні та доброякісні утворення, що формуються з первинних статевих клітин. У період формування та розвитку людського ембріона ці клітини переміщуються, тому герміногенні утворення можуть формуватися і поза гонадами (органів, що виділяють статеві клітини): у головному мозку, заочеревинній, крижово-копчиковій зоні, середостінні та інших областях.

Поширеність

На частоту таких новоутворень впливає вік пацієнта:

до 15 років – 2-4%;
у підлітковому віці (15-19 років) – близько 14%.

Для дитячого віку існує два періоди, коли захворюваність перебуває на піку:

Перший – до 2-х років, дівчатка хворіють частіше за хлопчиків (74%). У цей період у більшості випадків новоутворення локалізуються в крижово-куприковій зоні.
Другий трохи відрізняється для дівчаток та хлопчиків. Цей пік посідає підлітковий вік: 11-14 років для хлопчиків і 8-12 для дівчаток. В основному пухлини виявляються у гонадах.

В останні роки більшість дослідників говорять про зростання кількості випадків виявлення герміногенних утворень. Особливо яскраво ця тенденція простежується у чоловічої частини населення, з локалізацією пухлин у яєчках. У чоловіків останніми роками захворюваність зросла з 2 до 4,4 на 100 000 людина.

Часта причина виникнення герміногенних пухлин злоякісного характеру – різні генетичні аномалії, наприклад, синдром Klinefelter або атаксія-телеангіоектазія, чиста та змішана дисгенезія гонад, крипторхізм, гермафродитизм тощо.

Гістологічна класифікація

Гермінома (якщо локалізується в яєчку – семінома, у яєчнику – дисгермінома, в інших анатомічних зонах – гермінома).
Тератома:

зріла;
незріла - відрізняється за ступенями незрілості:

першого ступеня;
другий;
третій.

Ембріональна карцинома.

Новоутворення жовткового мішка.

Хоріокарцинома.

Гонадобластома.

Герміногенні новоутворення змішаного типу.

клінічна картина

Клінічна картина цього захворювання характеризується різноманіттям. І насамперед вона визначається тим, де розташована пухлина. Найчастіші локалізації:

27% - в області куприка;
26% – у яєчниках;
18% - у яєчках;
15% – у головному мозку.

У набагато рідкісних випадках такі пухлини діагностуються в середостінні, заочеревинному просторі, шлунку, на шиї (тобто в носоглотці), сечовому міхурі, печінці, піхві.

Яєчко

Первинні утворення у яєчках (вони називаються тестикулярними) у дитячому віці діагностуються рідко. Найчастіше їх виявляють у дітей до 2-х років, при цьому 25% - вже при народженні.

Малюнок 2. – семинома яєчка: а – макропрепарат, б – МРТ.

По гістологічної (тобто тканинної) структурі найчастіше новоутворення жовткового мішка чи доброякісні тератоми.

Другий пік появи пухлин яєчка – пубертат. У цей період зростає частота захворюваності на злоякісні тератоми. Семіноми зустрічаються у дітей дуже рідко.

Припухлість яєчка, що швидко збільшується і не завдає дитині болю, найчастіше виявляється батьками. 10% таких новоутворень поєднується з «водянкою яєчка» (мед. «Гідроцеле») та іншими вродженими патологіями, особливо сечовивідної системи.

Під час огляду видно щільне новоутворення, горбисте, без ознак запалення. Діагноз пухлини перед операцією підтверджує підвищений рівень альфа-фетопротеїну (АФП).

Новоутворення містить елементи жовткового мішка.

Симптоматика метастазів у парааортальних лімфовузлах – біль у попереку.

Яєчники

Оваріальні (розташовані в яєчниках, яєчникові) пухлини найчастіше виявляються болем у животі. При огляді пальпується пухлина у малому тазі, часто – у черевній порожнині. Також за рахунок асциту (скупчення в черевній порожнині рідини) збільшено живіт. Нерідко у дівчаток із таким діагнозом буває лихоманка.

Найчастіше діагностована герміногенна пухлина - це дисгермінома. Переважно її виявляють у другій декаді життя. У маленьких дівчат зустрічається рідко. Таке захворювання порівняно швидко поширюється, вражаючи очеревину та другий яєчник. Зазвичай, новоутворення односторонні, мають великі розміри. У зв'язку з цим найчастіше явище - розрив капсули новоутворення.

Малюнок 3. - тератома яєчника а-УЗД, б - МРТ.

Злоякісні тератоми зазвичай проявляються неспецифічною клінічною картиною, яка пов'язана з наявністю пухлини:

збільшений обсяг живота;
біль;
порушення менструального циклу (спостерігається який завжди).

Крижово-куприкова зона

За частотою виявлення це третя зона розташування герміногенних пухлин. У 75% випадків діагностується до 2-х місяців, майже завжди це доброякісна, зріла тератома. Новоутворення у таких хворих виявляються в промежині або ділянці сідниць. Найчастіше пухлини характеризуються великими розмірами. Іноді новоутворення виявляються у старшому віці та поширені усередині очеревини. У разі за результатами гістології виявляється злоякісна природа, часто з елементами новоутворення жовткового мішка.

Пухлини в крижово-копчиковій зоні часто призводять до труднощів з актом дефекації та сечовипускання (дизуричні розлади).

Малюнок 4. Крижово-куприкова тератома у дитини.

Малюнок 5. Крижово-куприкова тератома у дитини 2-х років (МРТ).

Середовище

У середостінні в більшості випадків є великі пухлини, але при цьому синдром здавлення верхньої порожнистої вени діагностується рідко.

Малюнок 6. - КТ органів грудної клітки - семинома середостіння.

Гістологічна картина новоутворення переважно змішаного походження, має тератоїдний компонент та клітини, які характерні для новоутворення жовткового мішка.

Головний мозок

Герміногенні новоутворення у цій галузі – це приблизно 2-4% від усіх внутрішньочерепних (інтракраніальних). Патологія в 75% випадків діагностується у хлопчиків, за винятком турецького сідла, де новоутворення переважно локалізуються у дівчаток.

Герміноми формують інфільтруючі пухлини великих розмірів, що часто є джерелами субарахноїдальних (між м'якою та павутинною оболонками мозку) та вентрикулярних (шлуночкових) метастаз.

Малюнок 7. – Гермінома мозку.

Піхва

У більшості випадків це новоутворення жовткового мішка. Усі описані у медицині випадки виявлялися у віці до 2-х років. Такі пухлини зазвичай мають симптоми у вигляді кров'янистих виділень та кровотеч із піхви.

Пухлина має вигляд поліповидних мас, виходить із задньої та бічних стінок піхви.

Герміногенні новоутворення виділяють АФП, а також хоріонічний гонадотропін (ХГ). Здатність секретувати ці речовини виявляється по-різному, залежно від морфології пухлини.

У нормі АФП виділяється клітинами жовткового мішка та печінки ембріона і є його важливим сироватковим білком. Коли плід переходить більш пізні етапи розвитку вироблення АФП переключається на вироблення альбуміну. Тому у новонароджених АФП визначається у сироватці крові в дуже високих концентраціях, що поступово знижуються і до 1-го року досягають нормальних для дорослої людини значень. АФП має період напіврозпаду – 4-5 діб.

ХГ у нормі виробляється синцитіотрофобластами плаценти. Герміногенні новоутворення продукують його трофобластичними структурами, а також гігантськими клітинами синцитіотрофобласту. Інтактний сироватковий ХГ має напівперіод життя – 24-36 годин.

Високоспецифічний метод визначення ХГ та АФП у дітей значно підвищує якість діагностики, оскільки його ефективність наближається до 100%. Маркери пухлини визначають на етапі диференціальної діагностики, після хірургічного втручання та перед кожним курсом хіміотерапії. Повноцінне обстеження неможливе без визначення маркерів у динаміці.

Ще одним маркером будь-яких герміногенних пухлин є лактатдегідрогіназа (ЛДГ). Проте активність цього показника менш специфічна, ніж рівні ХГ та АФП. Активність ЛДГ на пізніх стадіях розвитку несемінних новоутворень підвищена у 50-60% пацієнтів, на пізніх стадіях розвитку семіноми – у 80%.

Діагностика

Процес діагностики включає кілька етапів:

Лікування

Дітям проводиться операція з видалення пухлини та хіміотерапія. Черговість дій залежить від розташування та поширеності процесу. Зазвичай, якщо уражені гонади, то потрібно в першу чергу видаляти пухлину, а хіміотерапію проводити після операції. Якщо КТ/МРТ показали чітку інфільтрацію (проростання) в навколишні тканини або наявність метастазів у лімфовузлах, легенях, печінці та інших органах, спочатку проводять первинну хіміотерапію після визначення пухлинних маркерів та інструментальної візуалізації.

Показання до хіміотерапії та кількість курсів визначаються тим, наскільки поширений процес, який рівень онкомаркерів у крові, а також характером проведеної операції.

Стандартні препарати хіміотерапії – це етопозид, блеоміцин, цисплатин. За наявності великого ураження легень, дихальної недостатності будь-якого ступеня для того, щоб не допустити блеоміцинової токсичності в легенях, альтернативою можуть бути проведені інші схеми лікування.

При проведенні пацієнту системної лікарської терапії потрібно суворо дотримуватися тимчасових рамок - черговий цикл проводиться на 22-й день.

Під час проведення хіміотерапії необхідно регулярно оцінювати її ефективність. Для цього кожні 2 цикли та після її завершення проводиться КТ тих областей, які спочатку були уражені пухлинами. Також перед кожним циклом перевіряється рівень онкомаркерів у крові. Якщо на фоні терапії або після її закінчення рівень онкомаркерів зростає або сповільнюється його зниження, це говорить про те, що пухлинний процес активний і потрібно проводити другу лінію хіміотерапії.

Променева терапія показана найчастіше при локалізації процесу в головному мозку. Вона дозволяє точно, локально впливати на пухлини.

Прогноз

Відсоток загального виживання при герміногенних новоутвореннях:

І стадія - 95%
ІІ стадія - 80%
ІІІ стадія - 70%
IV стадія – 55%.

Прогностичними факторами є:

рівень онкомаркерів;
гістологічну будову пухлини;
поширеність процесу.

Несприятливі фактори – це великі розміри новоутворення, пізня діагностика, розрив пухлини, стійкість до хіміотерапії (несприйнятливість лікарського лікування), рецидив захворювання.