Біліодигестивні анастомози. Біліодигестивні анастомози (топографо-анатомічні, технічні та клінічні аспекти) Біганська Ніна Серафимівна. Видалення жовчного міхура

1. Порушення прохідності термінального відділу холедоха при доброякісній патології (стенози та стриктури холедоха)

2. Пухлини великого дуоденального сосочка, рак термінального відділу холедоха, рак головки підшлункової залози

Види біліодигестивних анастомозів:

А. Холедоходуоденоанастомоз– анастомоз між загальною жовчною протокою та 12-палою кишкою за типом бік у бік за допомогою дворядного кишкового шва; просвіт загальної жовчної протоки розкривають при цьому поздовжньо, а 12-палої кишки – поперечно.

Формування холедоходуоденоанастомозу за Юрашем.

1. Оголюють супрадуоденальний відділ загальної жовчної протоки. Розсікають холедох поздовжньо на 2,0-2,5 див.

2. 12-палу кишку розсікають поперечно так, щоб лінії розрізу протоки та кишки збігалися по осі

3. Не зав'язуючи, накладають вузлові шви, прошиваючи наскрізь стінки протоки та кишки. Після накладання анастомозу усі шви зав'язують одночасно з двох сторін, попереджаючи деформацію анастомозу.

4. До місця анастомозу підводять дренажі. Рану черевної стінки вшивають до дренажів.

Метод Юраша – найбільш фізіологічний, т.к. Поперечний розріз кишки не пошкоджує циркулярної мускулатури, не порушує роботу перистальтики у зоні анастомозу, знижується ймовірність рефлюкс-холангіту.

Б. гепатикодуоденоанастомоз та гепатикоеюноанастомоз- накладають при неможливості використовувати для відведення жовчі супродооденальний відділ холедоха; накладається співустя між загальною печінковою протокою і 12-палою кишкою або худою кишкою. Щоб уникнути закидання кишкового вмісту в жовчні шляхи, що приводить і відводить відділи худої кишки, з'єднують міжкишковою співусістю.

Ст. Холецистогастроанастомоз– накладають сполучення між шлунком та жовчним міхуром:

1. Стінку шлунка та жовчного міхура зближують до зіткнення, накладають тримачки на стінки органів і між ними – ряд вузлових серозно-м'язових швів.

2. Розкривають просвіт шлунка та жовчного міхура, попередньо видаливши вміст із цих органів

3. Формують анастомоз (безперервний кетгутовий шов на задні анастомозові губи, цією ж ниткою безперервний шов на передні губи анастомозу, другий ряд вузлових серозно-м'язових швів на передні губи анастомозу)

р. Холецистоюноанастомоз– накладають співустя між худою кишкою і жовчним міхуром: найчастіше виробляють попередообочную холецистоеюностомію з обов'язковим накладенням міжкишкового співустя. При цій операції довжина петлі, що приводить, кишки повинна бути не менше 30 див.

При дистальному ураженні холедоха виконувався арефлюксний холедохоеюноанастомоз з формуванням клапана зі слизово-підслизових оболонок холедоха та виділеної по Ру петлею худої кишки з міжкишковим анастомозом на відстані 10-12 см. Ця операція проведена. При ураженні холедоха і збереженому жовчному міхурі з добре прохідним міхуровим протоком при неоперабельних пухлинах панкреатодуоденальної області у ослаблених, літніх хворих виконували холецистоеюноанастомоз з ізольованою петлею по Ру, з інвагінаційним клапаном у відвідній петлі 102 вироблено 14 (12,5%) хворим. При поширенні пухлини на загальну печінкову протоку накладали гепатикоеюноанастомоз з петлею по Ру та формуванням інвагінаційного клапана в худій кишці на відстані 10 - 12 см від міжкишкового анастомозу. Ця операція виконана 10 (8,9%) пацієнтам: 9 – з раком підшлункової залози, 1 – з продуктивним холангітом.

У 21 (18,6%) випадках при поширенні пухлинного процесу або пошкодженні вузької загальної печінкової протоки при збереженому жовчному міхурі виконали гепатикохолецистоеюноанастомоз з петлею по Ру довжиною 12 см та інвагінаційним клапаном в ній у модифікації клініки.

1979 р. - створено та реалізовано у Томському державному архітектурно-будівельному університеті (під керівництвом Г.Г.Волокітіна) ряд технологій у будіндустрії, серед яких плазмова обробка будівельних матеріалів (бетонних, вапняно-піщаних) з метою створення на їх лицьовій поверхні високоякісних захисно-декоративних склоподібних покриттів;

1982 р. - застосований електродуговий пальник для отримання склоподібних покриттів на поверхні вапняно-піщаних, бетонних виробів;

1986 - поява інформації про новий матеріал "глазурований бетон" (фірма "Іна Сейто Ко", Японія) для виробництва плит, черепиці, а також великорозмірних виробів для збірного будівництва;

1989 р. - створення (НДІ "Будкераміка", СРСР) дослідного виробництва з випуску кераміко-цементних плит;

1992 р. - створення промислової лінії глазурування бетонних виробів, серійне виготовлення та розповсюдження обладнання;

2000 р. - розробка універсального складу легкоплавкої глазурі для важкого бетону.

Глазування безвипалювальних матеріалів відноситься до наукових напрямів, що розвиваються. У перспективі слід очікувати, поряд із удосконаленням існуючих технологій глазурування бетонних, залізобетонних, вапняно-піщаних виробів, створення технологій глазурування та інших безвипалювальних матеріалів. Можлива також поява нових та вдосконалених зразків обладнання (електропечі, плазмотрони, пальники) для оплавлення глазурових та інших склоподібних покриттів.

Література:

1. Канаєв В.К. Глазування залізобетонних стінових панелей // Огляд.інформ. Сер.5. Керамічна промисловість. / ВНДІЕСМ. 1985. -Вип.1. – 37 с.
2. Гердвіс І.А. Наукові засади технології керамічного глазурування бетонних виробів // Тр. НДІ "Будкераміка", 1973. -
3. Канаєв В.К. Нова розробка будівельної кераміки. - М.: Будвидав, 1990. - 264 с.
4. А.с. . № 627107 СРСР, МКІ З 04 В. Спосіб виготовлення глазурованих бетонних виробів / Табатчиков А.В. , Кухар Г.П., Фединін Н.І. (СРСР), 1978.
5. Волокітін Г.Г., Скрипнікова Н.К., Шиляєв А.М., Петроченко В.В., Коновалов І.М. Перспективи розвитку плазмотехнологічних процесів у будіндустрії // Нетрадиційні технології у будівництві: Тез. доп. – Томськ, 2001. – С. 7-24.
6. А.с. № 963978 СРСР, МКІ З 04 В 41/45, В 44 D 5/00. Спосіб обробки будівельних виробів / Лежепеков В.П., Поволоцький Ю.А., Северінова Г.В. (СРСР), 1982.
7. A new material: GMC - glazed concrete moldings // Interbrick. 1986. – Vol. 2. – P. 34-35.
8. Технологічна схема та обладнання дослідного виробництва глазурованих крупнорозмірних (400'400'20 мм) керамікоцементних плит у заводських умовах. Звіт про НДР/НДІ "Будкераміка". – Залізничний-1, Моск. обл., 1989. – 16 с.
9. Радюхіна Л.І., Салинський Б.І. Технологія покриття бетонних виробів кольоровими керамічними глазурями // Школа-семінар "Нові технології та обладнання у виробництві кераміки": Тез. доп. -М., 1992. – С. 15-16.
10. Федосов С.В., Акулова М.В., Щепочкина Ю.А. Універсальний склад легкоплавкої глазурі для обробки важкого бетону // Вісті вузів. Будівництво, 2000. – № 7-8. – С. 58-59.

Бібліографічне посилання

створіння біліодигестивних анастомозівпоказано: 1) за наявності протяжних стриктур термінального відділу холедоха та сфінктера Одді;
2) холедохолітіазі з ознаками холангіту та можливості рецидиву каменеутворення; 3) травми проток; 4) пухлинних ураженнях проток (рак великого дуоденального сосочка, термінального відділу холедоха) та головки підшлункової залози.

Залежно від характеру та поширеності патологічного процесу проводять наступні операції: холедоходуоденоанастомоз, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз і холецистоеюноанастомоз.

Холедоходуоденоанастомозчастіше виконують за методикою Юроша-Віноградова. З цією метою у поперечному напрямку розсікають передню стінку pars horisantalis superior duodini, До якої підводять частину загальної жовчної протоки і стінку останнього розсікають у поздовжньому напрямку. Накладання анастомозу атравматичним шовним матеріалом (синтетична нитка 4/0–5/0) дозволяє створити своєрідний клапан, який запобігає затіканню вмісту 12-палої кишки в жовчовивідні протоки (рис. 13, а).

Малоінвазивна та перспективна методика формування магнітного холедоходуоденоанастомозу, яка зводиться до наступного. За допомогою ендоскопа в ретродуоденальний відділ холедоха по раніше встановленому чреспеченочному шкірі дренажу вводять магнітну пластину прямокутної форми (2 ' 2 ' 22 мм). Таку ж пластину вводять у просвіт 12-палої кишки за допомогою дуоденоскопа. Обидві магнітні пластини зіставляються з допомогою сили їхнього тяжіння. Далі за допомогою електрокоагулятора роблять розріз у просвіті пластини, видаляють ендоскопи та встановлюють контрольні фіксуючі дренажі. Через 7–9 діб після виявлення скидання контрастної речовини у просвіт кишки магніти та контрольний чреспеченочний дренаж видаляють.

Рис. 13.Біліодигестивні анастомози:

а -холедоходуоденоанастомоз по Юрошу-Виноградову; б- гепатикоеюноанастомоз

Холецистогастроанастомоз- співустя між ЖП і шлунком за типом «бік у бік» виконують у онкологічних хворих при неоперабельних пухлинах головки підшлункової залози та великого дуоденального сосочка.

Холецистоюноанастомоз- анастомоз між ЗП та тонкою кишкою.

ЛІТЕРАТУРА

1. Большаків, О. П.Оперативна хірургія та топографічна анатомія: практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. СПб. : Пітер, 2001. 880 с.

2. Бударін, В. Н.Лапароскопічна холецистектомія в екстреній хірургії / В. Н. Бударин // Хірургія. 2005. № 5. С. 35-39.

3. Єрмаков, Є. А.Мініінвазивні методи лікування жовчнокам'яної хвороби, ускладненої порушенням прохідності жовчних проток: огляд / Є. А. Єрмаков, А. Н. Ліщенко // Хірургія. 2003. № 6. С. 68-74.

4. Інтраопераційнеультразвукове дослідження у приватній хірургії / за ред. акад. Ю. Л. Швеченко. М.: Медицина, 2006. с. 239

5. Основиоперативної хірургії/під ред. С. А. Симбірцева. СПб. : Гіппократ, 2002. 632 с.

6. Островерхов, Г. Є.Оперативна хірургія та топографічна анатомія / Г. Є. Островерхов, Д. Н. Лубоцький, Ю. М. Бомаш. 4-те вид. дод. Ростов-на-Дону: Фенікс, Курськ: КПМУ, 1998. 720 с.

7. Рилюк, А. Ф.Топографічна анатомія та хірургія органів черевної порожнини: практ. допомога. / А. Ф. Рилюк. 3-тє вид. дод. Мінськ: Вище. школа, 2003. 418 с.

8. Ендоскопічніта рентгенохірургічні втручання на органах живота, грудей та заочеревинного простору / під. ред. А. Є. Борисова. 2-ге. вид. СПб. : Скофія-принт, 2006. с. 438.

Анатомія жовчного міхура (В. Ф. Вартанян) ............................................... 3

Анатомія позапечінкових жовчних проток (В. Ф. Вартанян) ................... 5

Пороки розвитку жовчного міхура та жовчних проток
(П. В. Маркауцан) ............................................................................................. 6

Основні види операцій на жовчному міхурі та жовчовивідних
протоках (П. В. Маркауцан, В. Ф. Вартанян) ................................................. 6

Холецистектомія................................................. .................................... 7

Холецистостомія................................................. ................................... 9

Холедохотомія................................................. .................................... 10

Папіллосфінктеротомія................................................. ..................... 10

Дренування жовчних проток............................................... ........ 11

Біліодигестивні анастомози................................................ ............ 13

Література................................................. .................................................. ... 15

Навчальне видання

ВартанянВалентина Філатівна

МаркауцанПавло Вікторович

ОПЕРАЦІЇ НА ЖОВЧНОМУ ПУХЛИНІ
І жовчовивідних протоках

Навчально-методичний посібник

Відповідальний за випуск П. В. Маркауцана

Редактор Н. В. Тишевич

Комп'ютерна верстка О. Н. Бихівцевої

Коректор Ю. В. Кисельова

Підписано до друку 15.06.07. Формат 60'84/16. Папір письмовий «Кюм Люкс».

Друк офсетний. Гарнітура "Times".

Ум. піч. л. 0,93. Уч.-вид. л. 0,77. Тираж 100 екз. Замовлення 645.

Видавець та поліграфічне виконання –

Пухирна протокапоказаний ззовні. Його довжина може бути різною, але зазвичай вона становить 3-5 см. Середній діаметр поблизу жовчного міхура становить 2.5 мм, а дистальний діаметр поблизу загальної жовчної протоки-3 мм. Зовні він має вигляд скрученої трубки із-за наявності косо орієнтованих борозенок, розділених розширеннями і надають протоку вигляду спіралі, яка, однак, обмежується проксимальною половиною або 2/3 протоки. Дистальний кінець має вигляд циліндра. Це тим, що проксимальна частина протоки має клапани Heister, тоді як дистальна частина їх немає. На малюнку зображені нерозширена загальна жовчна протока діаметром 6-8 мм та гілки загальної печінкової протоки діаметром 3 мм.

Пухирна протоказсередини має нерівний вигляд через складки слизової оболонки, або клапанів Гейстера, які займають проксимальну половину або дві третини довжини протоки (спіральна частина), тоді як дистальний кінець (гладка частина) не має клапанів. Клапани Гейстера являють собою півмісячні утворення з одним краєм, прикріпленим до стінки протоки міхура, і іншим, вільним краєм, який виступає в просвіт протоки, слідуючи в косому напрямку, подібному з напрямком борозенок на його зовнішній поверхні. Незважаючи на те, що з'єднання напівмісячних клапанів надає протоці міхура зсередини вид спіралі, справжньої безперервної спіралі вони не утворюють. Кожен клапан зберігає свою індивідуальність, вони мають різні напрями та чергуються, що робить їх зсередини схожими на спіраль.

У цих пацієнтів панкреатодуоденальну резекціюпотрібно виконувати без видалення жовчного міхура, перетинаючи загальну жовчну протоку на відстані 10 мм від місця впадання протоки міхура, як показано на верхньому малюнку. Через коротку куксу загальної жовчної протоки в протоку міхура вводять тонкий вигнутий закритий гемостатичний затискач, як показано на центральному малюнку. Цей затискач зазвичай легко проходить через гладку частину вгору до найбільш дистального клапана Гейстера в спіральній частині. Щоб просунути затискач вперед, необхідно ввести його кінець у простір між вільним краєм клапана та протилежною стінкою протоки міхура. Обережно відкриваючи і закриваючи затискач, руйнують найбільш дистальний клапан. Хірург може відчувати руйнування клапана і бачити розширення протоки міхура в цьому секторі. Зруйнувавши дистальний клапан, затискач просувають далі вгору до наступного клапана, який має вже інший напрямок, ніж попередній.

Потім таким же чином руйнують цей і всі інші клапани протоки міхура і отримують гладкий циліндричний проток більшого діаметру і з більш тонкими стінками.

Якщо жовчний міхурнадто близько прилягає до нижньої поверхні печінки, буває необхідно частково або повністю виділити жовчний міхур з його ложа, як показано в даному випадку, для формування анастомозу з худою кишкою. Якщо міхурова артерія та її найважливіші гілки захищені, то кровопостачання жовчного міхура не порушиться. Якщо така проблема все ж таки має місце, її легко вирішити, резецувавши дно або частину тіла жовчного міхура, а потім сформувавши анастомоз частини жовчного міхура, що залишилася, з худою кишкою.

Клапани протоки міхуразруйновані, і кінець затиску можна ввести в жовчний міхур. Пухирна протока перетворена на циліндричну протоку, гладку і більшого діаметра, такого ж виду, як і печінкова протока. Через таку протоку жовч зможе проходити вільно. На верхньому малюнку показаний зовнішній вигляд розширеної протоки міхура. На нижньому малюнку показано поздовжній переріз розширеної протоки міхура.

Коли всі клапани Гейстерав міхуровій протоці зруйновані, переходять до герметичного закриття кукси загальної жовчної протоки, як показано на малюнку, не залишаючи сліпої кукси. Після цього формують анастомоз дна жовчного міхура з петлею худої кишки способом «кінець у бік», накладаючи два ряди швів. Внутрішній, або слизовий, шар слід ушивати хромованим кетгутом 4-0, а зовнішній шов між серозною оболонкою жовчного міхура і серозно-м'язовим шаром худої кишки - шовком, бавовною або синтетичними нитками, що не розсмоктуються. Не обов'язково, щоб діаметр анастомозу був більше 3 см, тому що поток жовчі регулюватиметься діаметром печінкової та міхурової проток. Нижній малюнок свідчить, що холецистоеюнальний анастомоз виконаний у дистальній частині тіла жовчного міхура шляхом резекції дна та проксимальної частини тіла жовчного міхура.

Цей варіант можна застосувати, коли є сумніви щодо достатнього кровопостачання жовчного міхура. Це винятковий випадок. З іншого боку, виділяти весь жовчний міхур з його ложа потрібно дуже рідко.

На цьому малюнку зображено повністю завершену панкреатодуоденальна резекціяза відсутності розширення жовчних проток. Як можна бачити, проведена гемігастректомія двосторонньої стовбурової ваготомії і попередоободової гастроеюностомії. Культ підшлункової залози анастомозовано із задньою стінкою шлунка методом імплантації. Силастикова трубка відводить секрет підшлункової залози назовні. Відтік жовчі відновлюють формуванням холецистоеюнального анастомозу з попереднім руйнуванням клапанів Гейстера в протоці міхура. Петля худої кишки проведена вгору через брижу поперечної ободової кишки правіше середньоободових судин. Між петлею худої кишки та брижею ободової кишки накладено кілька швів для попередження внутрішнього утиску.

Панкреатодуоденальна резекціяіз збереженням воротаря у пацієнта з нерозширеними жовчними протоками. Сформовано анастомоз «кінець у бік» між короткою куксою дванадцятипалої кишки і худою кишкою на відстані 15-20 см від холецистоеюноанастомозу. Культ підшлункової залози анастомозовано із задньою стінкою шлунка. Для відведення назовні панкреатичного секрету тонка силастикова трубка зафіксована у протоці підшлункової залози та виведена назовні через передню стінку шлунка і далі за межі його тіла. Після попереднього руйнування клапанів Геістера сформовано анастомоз жовчного міхура з худою кишкою за раніше описаною методикою.

Власники патенту UA 2357687:

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургії гепатобіліарної області, може бути використане при накладенні біліодигестивних анастомозів для внутрішнього жовчовідведення у неоперабельних хворих із злоякісними пухлинами проксимальних жовчних проток, ускладненими механічною жовтяницею. Формують біліодигестивне співустя у воротах печінки шляхом анастомозування трубчастих структур. Виділяють жовчну протоку. Транспечінково проводять дренаж по Прадері із заздалегідь накладеною на його кишковому кінці лігатурою до утворення втиску. На кишці формують дивертикулоподібне випинання слизової оболонки шляхом висічення серозно-м'язової пластинки діаметром до 0,5 см. Накладають кисетний шов на верхівкову частину дивертикулоподібного випинання. Проводять дренаж через перфораційний отвір дивертикулу. Затягують кисетний шов на лігатурі накладеної дренажу. Втягують слизову оболонку кишки в просвіт жовчної протоки шляхом тракції дренажу в проксимальному напрямку без накладання зіставляючих швів. Стінку кишки підшивають 4-5 швами, що проходять через її серозно-м'язовий шар до капсули печінки. Спосіб забезпечує профілактику утворення кишкових нориць, неспроможності біліодигестивного анастомозу за рахунок надійної фіксації слизової оболонки на дренажі без зіставляючих швів і порушення мікроциркуляції в ній. 4 іл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії гепатобіліарної області, і використовується при формуванні біліодигестивних анастомозів для внутрішнього жовчовідведення у неоперабельних хворих із злоякісними пухлинами проксимальних жовчних проток, ускладненими механічною жовтяницею.

Відомі способи накладання біліодигестивних анастомозів, які виконуються при пухлинних ураженнях проксимальних жовчних проток, ускладнених механічною жовтяницею, які мають загальні недоліки:

Недостатня герметичність анастомозу;

Високий ризик неспроможності біліодигестивного анастомозу;

Технічні складності накладання анастомозу у важкодоступній анатомічній зоні;

Часті рецидиви рубцювання анастомозу;

Відсутність можливостей чи труднощі заміни дренажу.

Спосіб дренування жовчних проток, відомий у літературі як спосіб Прадері-Сміта, полягає в лапаротомії, проведенні чреспеченочного дренажу в одну з пайових проток. При цьому дистальний кінець дренажу в просвіті гепатохоледоху проводиться нижче за перешкоду, а проксимальний виводиться назовні. На дистальній частині дренажу, розташованої в просвіті кишки, роздмухується вмонтований балончик, стінка кишки фіксується шляхом підтягування дренажу у бік воріт печінки.

Спосіб має суттєві недоліки:

Не дотримується принципу «з'єднання слизової зі слизової», що призводить до подовження термінів загоєння анастомозу та в деяких випадках до виникнення неспроможності біліодигестивного анастомозу та його рубцювання в пізні терміни;

Не забезпечується достатня герметичність анастомозу, що може призвести до неспроможності;

Дренажний пристрій, що використовується в даних способах, відсутній у вільному продажі, а виготовлення в кустарних умовах неможливо.

Частково усуває ці недоліки спосіб формування біліодигестивного анастомозу і пристрій для його здійснення полягає в тому, що місце анастомозу фіксується роздувними балонами дренажної трубки як з боку протоки, так і з боку кишки. Однак даний метод також має недоліки: у зв'язку з виведенням ретроградним дренажу назовні через стінку кишки існує реальна загроза утворення кишкових свищів і порушення кровопостачання зони формування анастомозу.

Найбільш близьким до пропонованого за своєю технічною сутністю, прийнятим нами за прототип є спосіб дренування жовчних проток, що полягає у формуванні біліодигестивного анастомозу фіксованим інвагінаційним швом на транспечінковому дренажі по Сейпол-Куріану . Подібна методика використовується з 1982 року в реконструктивних втручаннях на жовчних шляхах.

У міру накопичення досвіду нами виявлено деякі недоліки:

У зв'язку з ретроградним виведенням дренажу назовні через стінку кишки існує реальна загроза утворення кишкових нориць;

Є загроза зісковзування фіксованої на дренажі слизової кишки, що призводить до неспроможності біліодигестивного анастомозу, утворення жовчних нориць;

При сильному затягуванні кисетного шва на дренажі з метою попередження зісковзування порушується мікроциркуляція слизової оболонки кишки, що призводить до некрозу даної ділянки і внаслідок цього до неспроможності біліодигестивного анастомозу.

Сутність винаходу полягає в тому, що билиодигестивное соустье виконується на «пристосованому» чреспеченочном дренажі-каркасі по Прадері з використанням фіксованого фіксованого шва. Виробляється лапаротомія, із зрощень виділяється загальна жовчна протока до чітко видимих ​​стінок. Чреспеченочно проводиться дренажна трубка за методикою Прадері. Далі за традиційною методикою готується петля тонкої кишки по Ру довжиною не менше 60 см. На протибрижковому краї кукси кишки січається серозом'язова пластинка до 0,5 см в діаметрі. Формується дивертикулоподібне випинання слизової оболонки. На її верхівкову частину накладається кисетний шов атравматичними монофіламентними нитками, що розсмоктують, який без зусилля фіксується до дренажної трубки на кишковому кінці дренажу в області заздалегідь накладеної лігатури для профілактики зісковзування. Тракцією в проксимальному напрямку дренажної трубки слизова оболонка кишки втягується всередину протоки. Таким чином, слизова оболонка кишки надійно фіксується в просвіті протоки. Стінка кишки додатково підшивається 4-5 серозом'язовими швами навколо анастомозу до капсули печінки. Печінковий кінець виводиться через 3 або 5 сегмент печінки на діафрагмальну поверхню, фіксується і виводиться назовні через передню черевну стінку.

Основна відмітна ознака заявляється способу - слизова тонкої кишки фіксується до «пристосованої» дренажної трубки і втягується разом з чреспеченочним дренажем в просвіт протоку шляхом тракції в проксимальному напрямку дренажної трубки і фіксації в даному положенні.

Принципова схема методу біліодигестивного анастомозу зображена на кресленнях.

Умовні позначення: 1 – дистальна лігатурна мітка (кишковий кінець трубки); 2 - проксимальна лігатурна мітка (печінковий кінець трубки); 3 - бічні отвори дренажної трубки; 4 -«дивертикулоподібне» випинання слизової кишки; 5 - кисетний шов на слизовій оболонці, затягнутий на дистальній лігатурній мітці; 6 - фіксація слизової кишки до слизової жовчної протоки тракцією в проксимальному напрямку дренажної трубки.

На фіг.1 зображено пристрій для дренування, загальний вигляд. На дренажну трубку накладаються 2 лігатури-мітки. Одна за 3-4 см від кишкового кінця затягується до утворення втиску (1). Друга мітка накладається біля місця виходу дренажу з печінки (2). У 2,5-3 см проксимальніше печінкової мітки на дренажі виконуються бічні отвори на 1/3 діаметра трубки з частотою до 1-1,5 см один від одного (3). Формується петля тонкої кишки по Ру довжиною не менше 60 см. На протибрижковому краї проксимального кінця тонкої кишки січається серозно-м'язова пластинка діаметром до 0,5 см (фіг.2). Слизова оболонка кишки витягується назовні у вигляді «дивертикула» (4). На верхівкову частину дивертикулоподібного випинання накладається кисетний шов. Через перфоративний отвір «дивертикула» проводиться дренажна трубка і кисетний шов затягується на дистальної лігатурної мітки (5), що запобігає зісковзування кисетного шва з дренажної трубки при підтягуванні з петлею кишки в просвіт протоки (фіг.3). Тракцією дренажної трубки в проксимальному напрямку та фіксацією його слизова кишки втягується всередину протоки. Таким чином, слизова оболонка кишки надійно фіксується в просвіті протоки (6). Стінка кишки додатково підшивається 4-5 серозом'язовими швами навколо анастомозу до капсули печінки. Печінковий кінець дренажу виводиться через 3 або 5 сегмент печінки на діафрагмальну поверхню, фіксується і виводиться назовні через передню черевну стінку (фіг.4).

Переваги запропонованого способу:

Зіставлення слизової кишки та жовчної протоки у важкодоступній анатомічній зоні без накладання швів на слизову;

Технічна простота виконання біліодигестивного анастомозу зі скороченням тривалості операції;

Доступність і дешевизна матеріалу, що використовується як дренаж («Пластикові трубки від систем для переливання крові, кровозамінників та інфузійних розчинів ПК 21-01 одноразового застосування» (ГОСТ 25047-87));

Вдавлення в ділянці дистальної лігатурної мітки дозволяє виконати надійну фіксацію слизової кишки в зоні анастомозу;

Фіксація слизової кишки до дренажної трубки без зусилля не призводить до порушення мікроциркуляції та некрозу даної ділянки анастомозу;

Формування билиодигестивного співустя здійснюється без накладання швів, що попереджає порушення кровопостачання у зоні анастомозу;

Цей спосіб дозволяє виконати біліодигестивні анастомози при пухлинній інфільтрації воріт печінки.

Запропонований нами метод застосовано у 32 хворих у паліативних операціях на печінці та жовчних протоках з приводу онкологічних уражень проксимальних позапечінкових жовчних проток.

Використання цього способу формування біліодигестивного анастомозу дозволило попередити такі післяопераційні ускладнення, як кишкові нориці, неспроможність біліодигестивного анастомозу.

Застосування цього способу накладання билиодигестивного анастомозу практично показало його ефективність проти аналогічними конструкціями, застосовуваними в біліарної хірургії.

Література

1) А. А. Вишневський, Я. Л. Ульманіс, Е. В. Гришкевич. Жовчовідвідні анастомози. - М: Медицина, 1972. - 304 с.

2) Е.І.Гальперін, Ю.М.Дедерер. Нестандартні ситуації при операціях на печінці та жовчних шляхах. - М: Медицина, 1987. - 336 с.

4) В.А.Бахтін. Хірургічне лікування хворих з осередковими ураженнями печінки та гілюсними пухлинами, ускладненими механічною жовтяницею: Дис. ... докт. мед. наук. – Перм, 2000 – 96 с. – прототип.

Спосіб формування біліодигестивного анастомозу у воротах печінки, що включає анастомозування трубчастих структур, що відрізняється тим, що виділяють жовчну протоку, транспечінково проводять дренаж по Прадері з заздалегідь накладеною на його кишковому кінці лігатурою до утворення втискання. діаметром до 0,5 см, накладають кисетний шов на верхівкову частину дивертикулоподібного випинання, проводять дренаж через перфораційний отвір дивертикула і затягують кисетний шов на лігатурі накладеної дренажу; потім втягують слизову оболонку кишки в просвіт жовчної протоки шляхом тракції дренажу в проксимальному напрямку без накладання зіставляючих швів, стінку кишки підшивають 4-5 швами, що проходять через її серозно-м'язовий шар, до капсули печінки.