Головна · Хвороби шлунка · Обов'язковий діагностичний мінімум при туберкульозі. ❝ Обов'язковий діагностичний мінімум обстежень на туберкульоз ❞

Обов'язковий діагностичний мінімум при туберкульозі. ❝ Обов'язковий діагностичний мінімум обстежень на туберкульоз ❞

Методи обстеження хворих на туберкульоз

Діагностика різних клінічних форм туберкульозу становить значні труднощі у зв'язку з подібністю клініко-рентгенологічних ознак різної етіології патології (запальні, нагноєльні, системні захворювання). Нерідко не враховуються епідеміологічні та соціальні фактори (мігранти, біженці, особи БОМЖ), наявність супутньої патології, мають місце неповне обстеження хворого, неякісне рентгенологічне дослідження та неправильна інтерпретація даних цього дослідження.

Обов'язковий клінічний мінімум включає: поглиблений збір анамнезу, з'ясування контактів з туберкульозними хворими, об'єктивне обстеження хворого, аналізи крові, сечі, рентгенографія грудної клітки, томограма легень, мікроскопія мокротиння на наявність МБТ, посів мокротиння, сечі на МБТ, визначення чутливості до туберкульозу Манту з 2ТІ. Ці методи дозволяють діагностувати різні клінічні форми туберкульозу у типових випадках.

У важких випадках діагностики туберкульозу потрібне проведення бронхологічного дослідження, пункційної біопсії, діагностичних операцій (медіастиноскопія, торакоскопія, відкрита біопсія легені). Ці дослідження дозволяють проводити цитологічні, гістологічні та біологічні дослідження для верифікації діагнозу, вони доступні в добре оснащених стаціонарах.

При ускладненому перебігу хвороби та поєднаному ураженні низки систем організму виникає необхідність у дослідженні функції дихання та кровообігу, функції печінки та інших органів та систем.

При збиранні анамнезу з'ясовують чинники, що сприяли розвитку хвороби, особливу увагу приділяється з'ясування зараження туберкульозом. Важливо встановити наявність сімейного (хворі на туберкульоз батько, мати, родичі), квартирного, виробничого чи випадкового контакту. В останнє десятиліття зросла роль подвійних, потрійних туберкульозних контактів та вогнищ смерті від туберкульозу, що призводять до розвитку специфічного захворювання у дітей, підлітків, молодих людей.

Джерелом зараження можуть бути і тварини (велика і дрібна рогата худоба), хворі на туберкульоз. Вживання сирого коров'ячого молока і погано обробленого м'яса може призвести до захворювання переважно позалегковими формами туберкульозу.

При діагностиці туберкульозу має значення встановлення інфікування МБТ. У дітей розвиток клінічних форм первинного туберкульозу відбувається переважно у перші місяці (1–3–6-й міс), рідше – у перші 12–18 місяців зараження. У підлітків захворювання розвивається як у перші місяці інфікування (первинні форми туберкульозу), і через 5 і більше років після зараження МБТ (вторинні форми туберкульозу). У дорослих розвиток вторинних форм туберкульозу відбувається і натомість різних термінів інфікування (10–20 років і більше).

Сприятливими факторами розвитку туберкульозу є наявність у хворих захворювань системи органів дихання (хронічний бронхіт, пневмонії, бронхіальна астма, часті ГРВІ), цукрового діабету, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, нервово-психічних розладів, а також ВІЛ-інфекції. Крім цього, мають значення й несприятливі соціальні чинники: низький рівень життя, алкоголізм, голод, війни.

Об'єктивне обстеження

Огляд пацієнтів раннього віку, підлітків, дорослих дає уявлення про характер фізичного розвитку та його відповідність віковим нормам. При своєчасній діагностиці туберкульозу чітких порушень у фізичному розвитку хворого із задовільних побутових умов зазвичай не спостерігається. Пізніше виявлення туберкульозу супроводжується або астенізацією, або відставанням у фізичному розвитку, особливо у дітей та підлітків, що зумовлено симптомами інтоксикації.

Колір шкіри хворого помірно блідий із сіруватим колоритом, синім під очима. При дисемінованих формах туберкульозу на шкірі обличчя нерідко буває рум'янець. Після самовиліковеного туберкульозу периферичних лімфовузлів на шкірі можуть визначатися втягнуті рубці зірчастої форми. Розвиток клінічних форм туберкульозу первинного періоду у ряді випадків супроводжується параспецифічними реакціями: вузлуватою еритемою, блефаритами, фліктенульозними кератокон'юнктивітами, туберкулідами, артралгіями. Це характеризує активність туберкульозу. Наявність і величина знака на щепі після імунізації БЦЖ вирішального значення в діагностиці туберкульозу і характері його перебігу не мають. Рубчик – це лише підтвердження проведення щеплення БЦЖ.

При огляді грудної клітки можна помітити вибух міжреберій та їх розширення, відставання грудної клітки в акті дихання на стороні ураження (ексудативний плеврит, ускладнені форми туберкульозу органів дихання).

Методом пальпації можна встановити зниження тургуру тканин, тонусу м'язів, визначити кількість груп та характер периферичних лімфовузлів. У здорових дітей пальпується не більше 4–5 груп периферичних лімфовузлів I–II розміру, у інфікованих МБТ та хворих на туберкульоз дітей визначають від 6–7 до 9–12 груп розміром II–III та III–IV. Це еластично-ущільнені, безболісні, не спаяні зі шкірою лімфовузли округлої чи овальної форми.

У більшості хворих на локальну форму туберкульозу первинного чи вторинного генезу пальпацією можна визначити стійке напруження і болючість м'язів надпліччя за ураження (симптом Штернберга).

Пальпація остистих відростків грудних і поперекових хребців щодо їх хворобливості зобов'язує зробити рентгенограму хребта. Голосове тремтіння при виголошенні слів «раз-два-три», «тридцять три», що визначається пальпаторно, буває ослаблене при ексудативному плевриті, ателектазі, пневмотораксі, емфіземі легень і посилено – при запальних, інфільтративних процесах у легенях.

Перкусія легень при значних обсягах ураження (більше 3 см) визначає укорочення перкуторного звуку, який може бути при інфільтрації легеневої тканини, ателектазі, випоті в плевральну порожнину. Для гострого міліарного туберкульозу, емфіземи легень, великих каверн характерний перкуторний звук із коробковим відтінком. Значне скорочення перкуторного звуку спостерігається при ексудативному плевриті.

Аускультація при обмежених формах туберкульозу органів дихання зазвичай немає чіткої симптоматики. При великому обсязі ураження легень (інфільтрат із розпадом, плеврит, казеозна пневмонія, фіброзно-кавернозний туберкульоз) змінюється характер дихання (ослаблення, бронхіальне дихання, сухі чи вологі хрипи). При вислуховуванні хворого він повинен дихати глибше, наприкінці видиху трохи покашляти, потім глибоко вдихнути. Це дозволяє почути поодинокі дрібно-або середньопухирчасті хрипи.

Активний туберкульоз у хворих різного віку може супроводжуватися змінами функції серцево-судинної системи (тахікардія, брадикардія, функціональний систолічний шум над верхівкою серця, зниження або підвищення артеріального тиску), ендокринної системи (зниження або підвищення функції щитовидної залози, надниркових залоз, підшлункової залози) системи (збудливість, апатія, порушення сну, дратівливість).

Встановлено, що підвищення функції щитовидної залози надниркових залоз є сприятливою ознакою, тоді як зниження їх функції призводить до торпідного, затяжного перебігу захворювання.

Інструментальне та лабораторне обстеження

Методи рентгенологічної діагностикизаймають чільне місце у комплексному обстеженні хворих з патологією органів дихання різного генезу. При розшифровці тіньового зображення на рентгенограмі встановлюють локалізацію ураження, його характеристику, динаміку в процесі лікування.

Аналіз прямої оглядової рентгенограми органів грудної клітки починається з технічних характеристик: контрастність, положення хворого, симетричність легеневих полів, положення куполів діафрагми. Рентгенограма виробляється під час вдиху хворого. За відсутності артефактів поверхня рентгенограми має бути рівномірно матовою. Однакові відстані між віссю симетрії рентгенограми та грудино-ключичними зчленуваннями свідчать про правильну установку, розташування хворого під час знімка. Вісь симетрії проводиться вертикально через остисті відростки хребців.

Легеневий малюнок утворений судинними тінями, що лежать у площині рентгенограми та в ортоградній проекції. Нормальний легеневий малюнок має вигляд деревоподібних лінійних тіней, ширина яких поступово зменшується від центру до периферії, і не проглядається далі 2/3 легеневого поля. Цей малюнок чіткий на всьому протязі. У симетричних ділянках легеневих полів визначається однакова кількість лінійних тіней. Бронхи середнього калібру можуть бути у вигляді кільцеподібних просвітлень, що розташовуються поруч із судинами. Діаметр просвіту бронха зазвичай відповідає діаметру судини в ортоградній проекції. При збідненому легеневому малюнку судини дрібного та середнього калібру не визначаються, прозорість легеневих полів підвищена.

Коріння легень на рентгенограмі утворене тінню великих судин, великих бронхів. У структурі кореня легені виділяють голівку, хвіст, тіло кореня, просвіт проміжного бронха. Головка (місце злиття тіней судин, що йдуть від верхньої частки до кореня) розташована на рівні переднього відрізка II ребра праворуч, ліворуч – на 1,5 см нижче. Хвіст – місце злиття тіней судин, що йдуть від нижньої та середньої часток на рівні переднього відрізка IV ребра. Тіло – судинні тіні, розташовані між головкою та хвостом кореня легені. Ширина кореня легені – 15–18 мм. Проміжні та нижньодолові бронхи – це світлі смужки між легеневою артерією та тінню серця.

Середня тінь на рентгенограмі – це тінь овалу, косо розташованого до осі симетрії рентгенограми. Вона утворена тінню серця та великих судин.

Справа край серединної тіні утворюють праве передсердя і висхідна частина дуги аорти, ліворуч – низхідна частина дуги аорти, конус легеневої артерії, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок.

Затемнення на рентгенограмі можуть бути зумовлені фізіологічними та патологічними причинами. Патологічні тіні на рентгенограмі виникають внаслідок збільшення густини паренхіми легені (запалення, пухлина), порушення бронхіальної прохідності, ущільнення плеври або скупчення рідини в плевральній порожнині. Дисемінація в легеневій тканині може бути наслідком туберкульозу, пневмонії, лімфогранулематозу, саркоїдозу, пневмоконіозу, метастазів злоякісних пухлин. Пайові та сегментарні затемнення спостерігаються при пневмоніях, обструктивному пневмоніті та ателектазі як наслідок ендобронхіальних пухлин, ендогенних сторонніх тіл. Вони можуть бути обумовлені формами туберкульозу первинного періоду (первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при ускладненому перебігу).

Внаслідок дефекту структури легеневої тканини можуть утворюватися просвітлення та порожнини. Якщо просвітлення обмежене по периметру крайовим ущільненням легеневої тканини, це вказує на утворення порожнини.

Розрізняють справжні та хибні порожнини. Справжні порожнини ділять на свіжі, еластичні і старі фіброзні, що формуються, що відображає тривалість захворювання і своєчасність діагностики.

Томографічне дослідженнянайчастіше застосовується щодо патологічних процесів у сфері коренів легень, середостіння, верхівок легких. Цей метод дозволяє виявити порожнини розпаду, осередки, інфільтрати, які не мають відображення на рентгенограмах. Томографічне дослідження дає додаткову інформацію про анатомічні структури кореня легені, можливість діагностувати збільшені лімфовузли, оцінити стан просвіту бронхів, їхню деформацію, виявити стеноз, визначити величину кута розгалуження бронхів.

У складних випадках діагностики туберкульозу може бути застосована комп'ютерна томографія, яка призначається при певних показаннях у туберкульозних або пульмонологічних центрах.

Бронхологічнедослідження застосовується для уточнення діагнозу та корекції лікування хворих у туберкульозних стаціонарах. Бронхоскопія дає можливість оцінити стан бронхів, досліджувати їх вміст бактеріологічними, цитологічними, біохімічними та імунологічними методами. При туберкульозі бронха може бути інфільтративна, виразкова, нориця. При лікуванні локальної форми туберкульозу, ускладненого туберкульозом бронха, у стінці бронха утворюються рубці. Вони викликають деформацію стінки бронха, можуть порушувати бронхіальну прохідність та призводити до розвитку вторинних запальних змін. Вирізняють три ступеня стенозу бронха: I ступінь – звуження просвіту бронха на 1/3; II ступінь – на 2/3; III ступінь – до розміру вузької щілини чи точкового отвору. Стеноз бронха нерідко може бути обумовлений здавленням бронха ззовні збільшеними лімфовузлами. Різний ступінь стенозу бронха може призводити до розвитку або емфіземи, або ателектаз. Неспецифічний ендобронхіт зазвичай не викликає порушень бронхіальної прохідності, він нерідко спостерігається у хворих на туберкульоз дітей на тлі гіперергічної реакції Манту з 2ТЄ.

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)– промивання дрібних бронхів та альвеол ізотоничним розчином хлористого натрію з діагностичною метою. Це показано насамперед хворим з дифузними ураженнями легенів різного генезу: дисемінованим туберкульозом, саркоїдозом, гемосидерозом, альвеолітами, гістіоцитозом. У здорової людини, що не курить, в рідині БАЛ альвеолярні макрофаги є домінуючими клітинами і становлять 92%, лімфоцити – 7, нейтрофіли – близько 1%, у незначній кількості – клітини бронхоальвеолярного епітелію.

У хворих з неактивними формами туберкульозу вміст клітин у БАЛ практично такий самий, як і у здорових осіб; при активному туберкульозі кількість нейтрофілів – 60% та більше; при саркоїдозі - лімфоцитів 60-70, нейтрофілів - 15-20, рівень альвеолярних макрофагів - до 40%. У дітей, хворих на туберкульозну інтоксикацію, у БА альвеолярні макрофаги знижуються до 60%, лімфоцити зростають до 20–30%.

Вирішальним чинником встановлення діагнозу туберкульозу вважається виявлення МБТ. Основними методами виявлення МБТ є бактеріоскопія, культуральний (бактеріологічний) метод та біологічна проба на тваринах (морських свинках). Бактеріологічне дослідження може бути проведене з різними матеріалами: мокротиння, промивні води бронхів та шлунка, ліквор, ексудати з плевральної та черевної порожнин, вміст лімфатичних вузлів, що відокремлюється свищів, сеча, мазок із зіва. Бактеріоскопія проводиться шляхом фарбування мазка за методом Циля-Нільсена, вона виявляє мікобактерії при інтенсивному бактеріовиділенні (100-500 тис. МБТ на 1 мл). Найбільш чутливим є бактеріологічний метод, який виявляє МБТ при вмісті 20–100 мікобактерій на 1 мл. Але зростання МБТ на живильних середовищах повільний і позитивний результат отримують через 1,5-2-2,5 міс після посіву. За відсутності зростання через 2,5 місяців посів вважається негативним. З метою прискорення культурного дослідження створено автоматизований комплекс ВАСТЕС, що дозволяє реєструвати зростання мікобактерій та визначати їхню чутливість до хіміопрепаратів на основі флюоресценції.

Біологічний метод– зараження морських свинок матеріалом від хворого (мокроту, промивні води бронхів, шлунка та інших.) – це високочутливий метод, оскільки дозволяє отримати позитивний результат за наявності у матеріалі одиничних МБТ (1–3 особин). Тривалість дослідження – 2,5–3 місяці. Через 1 місяць після зараження у морських свинок збільшуються лімфатичні вузли, з'являється позитивна проба на туберкулін. Тварину забивають через 3 міс та проводять мікробіологічне, гістологічне дослідження органів (легкі, печінка, селезінка).

Серологічні методи дослідженнясироватки крові, ексудату, ліквору застосовуються для виявлення протитуберкульозних антитіл, що підтверджують специфіку захворювання. Підвищення титру фосфатидних антитіл (РНГА з фосфатидним антигеном) у розведеннях сироватки 1: 8–1: 16 і вище (1: 32, 1: 64, 1: 128 і більше) відзначається у більшості дітей та дорослих (80%), хворих на активні формами туберкульозу. При неактивному туберкульозі (фаза ущільнення, звапніння) у 15-20% обстежених виявляються антитіла в РНГА з фосфатидним антигеном переважно в титрах 1: 8-1: 32. В даний час у хворих на активний туберкульоз дорослих специфічні антитіла. у 80% випадках. Вивчення функції імунної системи у хворих на туберкульоз не виявило імунологічного дефіциту як причини захворювання у більшості випадків. Навпаки, розвиток хронічного специфічного процесу можливість його лікування, а в дітей віком можливість і самозагоєння, свідчать про достатньому рівні імунної системи. Це підтверджується і позитивною пробою Манту з 2ТЕ, нормальною концентрацією імуноглобулінів (Ig) класів A, G, M або підвищенням рівнів IgM та IgA на початку фази інфільтрації. Зміна співвідношень Т-і В-лімфоцитів на початку захворювання відображає розвиток патофізіологічних реакцій організму, що спостерігається при багатьох запальних процесах різної етіології. У міру зниження ознак активності туберкульозу відбувається нормалізація рівнів Т- та В-лімфоцитів у периферичній крові.

Гемограмау хворих на туберкульоз дітей має різні значення залежно від віку, наявності контакту, форми та фази захворювання. Є або нормальні, або помірно підвищені показники периферичної крові: лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, еозинофілів. У пацієнтів раннього віку при розвитку генералізованих форм туберкульозу можна відзначити гіпохромну анемію, помірний лейкоцитоз або кількість лейкоцитів у межах норми, зсув лейкоцитарної формули вліво лімфопенію, потім вона змінюється лімфоцитозом, ШОЕ підвищена (25-45 мм/год і більше) межах нормальних значень. У школярів, хворих на туберкульоз, зміни в гемограмі або відсутні, або незначні. У дорослих, які переносять різні клінічні форми туберкульозу, показники гемограми різні та найбільш змінені при дисемінованих, інфільтративних, фіброзно-кавернозних формах, а також при казеозній пневмонії та ускладненому перебігу захворювання. Відзначаються гіпохромна анемія, помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, моноцитоз, прискорення ШОЕ (25-50 мм/год і більше).

У аналізах сечіЗміни нерідко відсутні, але у ряду хворих відзначається помірна гематурія (поодинокі свіжі еритроцити), помірна протеїнурія. Це є підставою для неодноразового бактеріологічного дослідження сечі на наявність МБТ.

Аналіз сечі на МБТ повинен призначатися всім інфікованим МБТ дітям у період виражання туберкулінової реакції, навіть при нормальних загальних клінічних аналізах сечі.

Біохімічні дослідженнясироватки крові – протеїнограма, рівень сіалових кислот, бета-ліпопротеїдів та ін – дозволяють підтвердити активність туберкульозної інфекції, хоча ці тести не відображають специфічну природу запалення.

У складних діагностичних випадках останніми роками використовується сучасний ефективний метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), який дозволяє виявити МБТ у мокротинні, плевральній, спинномозковій рідині, сечі, сироватці крові.

Застосування цього доступне лише великим медичним центрам.

Виявлення туберкульозу

Туберкулінодіагностика.Оцінка результатів обстеження хворого при підозрі на туберкульоз потребує вирішення питань: 1) чи інфікований МБТ цей пацієнт? 2) Хто є джерелом зараження? 3) На якому терміні інфікування виявлено захворювання? Відповіді ці питання мають найбільше значення у встановленні діагнозу туберкульозу в дітей віком і підлітків. Оскільки дорослі до 30 років майже всі інфіковані МБТ, характер чутливості до туберкуліну має менше значення.

Провідним методом виявлення інфікування МБТ є туберкулінодіагностикаа регулярне її використання дозволяє своєчасно встановити зараження туберкульозом дитини або підлітка. Туберкулінодіагностика заснована на застосуванні туберкуліну, який був отриманий у 1890 р. Р. Кохом. Туберкулін є специфічним алергеном, за допомогою якого визначають сенсибілізацію організму людини до продуктів життєдіяльності МБТ. Він включає туберкулінопротеїни, полісахариди, ліпідні фракції і нуклеїнову кислоту. Активним початком є ​​комплекс протеїнів та ліпідів. У Росії сухий очищений туберкулін був отриманий М. А. Лінніковою в 1939, а з 1954 почалося його масове виробництво. У Росії існують 2 форми випуску туберкуліну.

1. Сухий очищений туберкулін, що випускається в ампулах, що містять 50 000ТЕ (туберкулінових одиниць). Він використовується тільки в протитуберкульозних установах.

2. Очищений туберкулін у стандартному розведенні – готовий до вживання розчин туберкуліну, що містить 2ТІ 0,1 мл (в ампулі 30 доз).

Масова турбекулінодіагностика проводиться починаючи з 12 місяців і до 18 років щорічно 1 раз на рік, дітям щепленим вакциною БЦЖ. Дітям, не прищепленим БЦЖ, масова турбекулінодіагностика проводиться з віку 6 місяців кожні півроку.

Основною туберкуліновою пробою, що застосовується для масової туберкулінодіагностики, є внутрішньошкірна проба Манту з 2ТЄ. Результати оцінюються у період максимального розвитку реакції – через 48–72 год. Реакція вважається негативною за відсутності папули та гіперемії на місці введення туберкуліну (на межі верхньої та середньої третини передпліччя). Особи, які не піддавалися вакцинації БЦЖ і не заражені МБТ, на туберкулін не реагують.

Туберкулінові проби є клінічним виразом феномена підвищеної чутливості уповільненого типу, що розвивається внаслідок сенсибілізації організму людини або тварини повноцінним антигеном – вірулентним чи ослабленою вірулентністю МБТ (зараження МБТ людського чи бичачого виду, імунізація вакциною БЦЗ).

У інфікованого МБТ або вакцинованого БЦЖ на місці введення туберкуліну за кілька годин починається утворення папули, навколо якої спостерігається гіперемія шкіри. Папула є мононуклеарним інфільтратом. При підвищеній сенсибілізації організму виникають і різко виражені реакцію введену дозу туберкуліну: розмір папули значний (15 мм і більше); у центрі папули незалежно від її розміру можуть формуватися некроз, везикули, виникати лімфангоїт та регіонарний лімфаденіт. Некроз у своїй ніколи буває казеозним. Позитивною проба Манту з 2ТЕ вважається, якщо папула має діаметр 5 мм і більше. Розміри інфільтрату 17 мм та більше – у дітей, 21 мм та більше – у дорослих вважаються гіперергічною реакцією. Крім того, поява додаткових елементів на папулі або навколо неї (некроз, везикула, лімфангіт) за будь-якого діаметру папули вважається проявом гіперергічної чутливості до туберкуліну.

Інтерпретація результатів туберкулінових проб ускладнюється тим, що абсолютна більшість дітей (97–98%) зазнають вакцинації БЦЖ при народженні та ревакцинації у декретовані терміни. Це призводить до того, що близько 60% імунізованих мають сумнівні та позитивні реакції на пробу Манту з 2ТЄ. Диференціальна діагностика між поствакцинною та інфекційною алергією ґрунтується на наступних принципах:

1. Термін, що пройшов після імунізації: поява вперше позитивної проби Манту з 2ТЕ через 2–3 роки і більше після введення вакцини БЦЖ, після негативних туберкулінових проб свідчить про виникнення «віражу» (крутого повороту) туберкулінової чутливості, зумовленої зараженням (інфікуванням) МБП.

2. Наростання чутливості до туберкуліну – збільшення розміру інфільтрату по пробі Манту з 2ТЕ на 6 мм і більше (наприклад, 1998 – 3 мм, 1999 – 10 мм; 1998 – 6 мм, 2000 – 12 мм ).

3. Гіперергічні проби Манту з 2Те.

4. Наявність протягом 5–7 років монотонної позитивної туберкулінової проби без тенденції до зниження чутливості до туберкуліну (наприклад, 7 мм – 9 мм – 6 мм – 8 мм – 10 мм – 10 мм).

Найбільші труднощі в інтерпретації чутливості до туберкуліну виникають у дітей перших трьох років життя, вакцинованих БЦЖ. У цій віковій групі результати масової туберкулінодіагностики мають обмежене діагностичне значення, оскільки початок інфікування МБТ, що виникає на тлі поствакцинної алергії, зазвичай супроводжується розвитком нормергічних реакцій на туберкулін (діаметр інфільтрату – 6–8–10 мм), яке часто трактується лікарем-педі наслідок вакцинації БЦЖ.

У сумнівних випадках для уточнення природи позитивної реакції на туберкулін по пробі Манту з 2ТЕ повинні бути використані методи індивідуальної туберкулінодіагностики, які застосовуються в протитуберкульозному диспансері (ПТД) та спеціалізованому стаціонарі (використання низьких концентрацій туберкуліну – 0,1ТЕ; 0; постановка шкірної градуйованої проби Пірке зі 100%, 25%, 5% та 1% туберкуліном).

Регулярне використання методу масової туберкулінодіагностики дозволяє встановити показник інфікованості МБТ у різних вікових групах. У більшості обстежених дітей дитячих садків та шкіл визначаються сумнівні та помірно позитивні проби Манту з 2ТІ, тоді як гіперергічні проби – лише у 0,5% обстежених. Встановлено, що 75% інфікованих МБТ мають розмір інфільтрату від 11 мм і більше, але у 25% інфікованих проба Манту з 2ТЕ виражена слабше (розмір інфільтрату – від 5 до 10 мм, але можливі сумнівні реакції на туберкулін). Останніми роками середній розмір папули по пробі Манту з 2ТЕ у інфікованих МБТ становив 9,2 ± 0,4 мм, тоді як і 80-ті гг. ХХ ст. - 8,3 ± 0,3 мм.

Серед хворих на туберкульоз дітей та підлітків завжди спостерігалися варіації чутливості до туберкуліну, які визначалися наявністю контакту з хворим на туберкульоз, віком хворого, активністю туберкульозного процесу. У хворих на туберкульоз дітей раннього віку негативна проба Манту з 2ТЄ зустрічається, за даними різних авторів, у 2–13% випадках. При активних формах туберкульозу варіанти чутливості туберкуліну по пробі Манту коливаються від негативних, сумнівних, помірно позитивних реакцій до гіперергічних. Останні зустрічаються у хворих на туберкульоз дітей та підлітків у 25% випадках.

Таким чином, масова туберкулінодіагностика є основним методом виявлення інфікування МБТ дитини чи підлітка. При обстеженні дітей та підлітків з «віражу» туберкулінової реакції або з наростання чутливості до туберкуліну виникає можливість своєчасного виявлення захворювання на туберкульоз. Інфікований МБТ у більшості випадків – це здорова дитина або підліток, лише 10% з них хворіють на туберкульоз. Тому кожна дитина або підліток з «віражем» або наростанням туберкулінової чутливості має бути протягом 2 тижнів обстежена (оглядова рентгенограма грудної клітки або флюорограма у підлітків, клінічний аналіз крові, аналіз сечі – всі аналізи роблять у поліклініці) та направлена ​​в ПТД. В цей же час повинні бути обстежені флюорографічно всі члени сім'ї, що в ряді випадків дозволяє виявити захворювання на туберкульоз органів дихання в одного з родичів інфікованої дитини. При обстеженні ПТД у більшості інфікованих МБТ ознак захворювання (клінічних та рентгенологічних) не визначається. У цьому випадку пропонують провести курс хіміопрофілактики одним туберкулостатичним препаратом (тубазид, фтивазид) протягом 3 місяців, бажано в умовах туберкульозного санаторію. Протягом першого року інфікування МБТ необхідно пояснити батькам важливість повноцінного харчування дитини, підлітка, достатнього перебування у повітрі, занять фізичної культурою. Слід пам'ятати про те, що дитина, що спостерігається в ПТД з приводу «віражу» (VI група диспансерного обліку), має медичне відведення від проведення профілактичних щеплень проти інших інфекцій терміном на 6 міс. Своєчасність обстеження та проведення профілактичних заходів щодо інфікування дітям та підліткам підвищує їх ефективність та скорочує можливість розвитку захворювання на туберкульоз. Як показує аналіз історій хвороби дітей та підлітків туберкульозних стаціонарів, останніми роками лише 30% дітей з «віражем» туберкулінової чутливості обстежують у перші 4–6 тижнів з моменту його встановлення, решту – у пізніші терміни (6–9–18 міс) . Тому в основному обстеження дітей та підлітків методом туберкулінодіагностики несвоєчасне, курси хіміопрофілактики призначають необґрунтовано пізно (що вже й недоцільно) та не контролюють прийом туберкулостатиків. Це знижує ефективність заходів, що проводяться, і сприяють зростанню захворюваності на туберкульоз дітей і підлітків. Масова туберкулінодіагностика залишається основним методом (70%) виявлення туберкульозу у дітей та рідко (9%) – у підлітків.

Слід мати на увазі, що розвиток захворювання на туберкульоз дитини зазвичай відбувається в перші 2-6 міс з моменту «віражу» (перехід негативної проби Манту з 2ТЕ в позитивну). Однак діагностика туберкульозу у інфікованих МБТ у більшості випадків відбувається на термінах 12-18 місяців і більше з моменту виявлення «віражу», тобто невчасно.

Епідеміологічний метод виявлення туберкульозу.Епідеміологічний метод застосовують до дітей та підлітків, які проживають в осередках туберкульозної інфекції. У найбільш небезпечних осередках (І, ІІ групи, в яких проживають хворі на активний туберкульоз з постійним або періодичним бактеріовиділенням на тлі низького соціального та санітарного рівня життя) діти та підлітки спостерігаються фтизіатром 1 раз на 3–4 міс. Лікар-педіатр також контролює стан їхнього здоров'я. Будь-яке неясне, часто рецидивне захворювання або затяжне за характером клінічного перебігу захворювання у дитини або підлітка з вогнищ туберкульозу має викликати підозру на можливість специфічного процесу. У цих випадках може швидше досягатися своєчасність діагностики клінічної форми туберкульозу у дитини або підлітка, особливо якщо одночасно лікар-фтизіатр та лікар-педіатр уважно спостерігають за станом здоров'я інфекцій, що проживають в осередках. Це можливо, якщо лікар загальномедичної мережі поінформований про наявність вогнищ туберкульозної інфекції в районі обслуговування, що досягається постійним контактом у роботі та обміном відомостями дільничного фтизіатра та дільничного педіатра. тим, щоб заручитися його сприянням. Добитися цього іноді буває нелегко, особливо якщо доводиться мати справу з хронічно хворими, які страждають. Вікіпедія

З книги Хвороби печінки та жовчного міхура. Діагностика, лікування, профілактика автора Попова Юлія

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ДРУКУ ПальпаціяПервинний метод клінічного обстеження стану печінки полягає у промацуванні печінки пальцями праворуч під ребрами. Незважаючи на простоту, цей метод дуже важливий, оскільки служить відправною точкою для призначення

З книги Велика Радянська Енциклопедія (ІЗ) автора Вікіпедія

З книги Довідник сімейного лікаря автора Колектив авторів

В даний час широко висвітлюється в літературі використання лазерного випромінювання в лікуванні пухлин шкіри, успішно використовується лазер (CO2-лазер, установка «Скальпель-1», «Ромашка») при лікуванні доброякісних та злоякісних

З книги Домашній довідник найважливіших порад для вашого здоров'я автора Агапкін Сергій Миколайович

Медичні аналізи та обстеження Я часто бував у лабораторіях і можу сказати – чим краще ви будете підготовлені, тим точнішими будуть результати. У цьому розділі я поділюся порадами щодо проходження різних тестів, а також дам рекомендації, які допоможуть

З книги Медичні аналізи: діагностичний довідник автора Інгерлейб Михайло Борисович

Частина VII План обстеження при різних станах та

Із книги Довідник православної людини. Частина 2. Таїнства Православної Церкви автора Пономарьов В'ячеслав

З книги Невідкладні статки у дітей. Новітній довідник автора Парійська Тамара Володимирівна

Інструментальні методи обстеження Рентгенологічні методи дослідженняРентгенологічне дослідження грудної клітки зазвичай починається з рентгенографії, при необхідності використовується рентгеноскопія.

автора Пак Ф. П.

Розділ 6 Лікування хворих на туберкульоз легень

Із книги Фтизіатрія. Довідник автора Пак Ф. П.

Схема обстеження дітей та підлітків, які перебувають на диспансерному обліку Примітки: 1. Хворі на туберкульоз органів дихання при госпіталізації повинні бути обстежені фахівцями з позалегеневого туберкульозу.2. Всім особам, які спостерігаються в групах диспансерного обліку, з

З книги 365 порад вагітним та годуючим автора Пигулівська Ірина Станіславівна

Щеплення хворих дітей Якщо у дитини є захворювання, що знаходяться в даний час поза загостренням, і їй потрібно зробити щеплення, то до заходів профілактики, які проводяться у здорових дітей, додаються попередні обстеження. Вирішується питання про необхідність


Для цитування:Мішин В.Ю. ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ОРГАНІВ ДИХАННЯ // РМЗ. 1998. №17. С. 9

Діагностику туберкульозу органів дихання проводять поетапно. Методи обов'язкового діагностичного мінімуму дозволяють встановити діагноз із найменшими витратами. Двома достовірними критеріями діагностики залишаються виявлення мікобактерій туберкульозу в матеріалі, отриманому від хворого, та специфічні морфологічні зміни у біоптаті із ураженого органу. У складних та сумнівних випадках застосовують додаткові неінвазивні та інвазивні методи дослідження, що дозволяють верифікувати діагноз.

Diagnosis tuberculosis respiratory system is being established step by step. Два правильні критерії diagnosis є виявлення м'якобактерій в матеріалі, отримані від пацієнтів і специфічних морфологічних змін в складних і надійних випадках, як неоднозначні, так і бездоганні методи, що становлять, які застосовуються до diagnosis.

В.Ю. Мішин-доктор мед. наук, провідний науковий співробітник ЦНДІ

туберкульозу РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П Процес діагностики туберкульозу органів дихання включає кілька етапів. Перший – виявлення осіб із різними захворюваннями легень, підозрілими на туберкульоз. Цей етап відбувається, як правило, у поліклініках та стаціонарах загальної мережі.
Протягом багатьох років основу виявлення туберкульозу органів дихання у дорослих становив рентгенологічний метод дослідження. Раннє виявлення туберкульозу здійснювалося за допомогою флюорографії , яку проводили всім, хто звернувся до поліклініки та не обстеженим у поточному році рентгенологічним методом, а також особам, що входять до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз (хворі на цукровий діабет, пацієнти, які отримують кортикостероїдні препарати, променеву терапію та ін.). Флюорографія також щорічно проводилася “обов'язковим контингентам”, які підлягають обстеженню туберкульоз (працівникам дитячих і комунальних установ, підприємств комунального харчування, продуктових магазинів, громадського транспорту та інших.). Масові флюорографічні обстеження підлітків та дорослих, що проводилися 1 раз на 2 роки, охоплювали більшість населення та дозволяли виявляти хворих на туберкульоз органів дихання на порівняно ранніх етапах його розвитку. За допомогою флюорографічного методу дослідження визначали та відбирали хворих в основному з обмеженими локальними процесами у вигляді осередкового туберкульозу, обмежених інфільтратів, дисемінацій та туберкульом. Клінічні прояви захворювань у таких хворих були незначно виражені або були відсутні. Обстежені з такими формами захворювання часто відчували себе хворими, зберігали працездатність. У процесі дообстеження насамперед проводили рентгенографію органів дихання для уточнення змін, виявлених при флюорографії.
В останні роки профілактичні флюорографічні дослідження населення значною мірою скоротилися, що призвело до дуже істотного зменшення кількості хворих на туберкульоз. В умовах, що склалися, особливого значення набуло виявлення хворих на туберкульоз органів дихання серед осіб, які звернулися за медичною допомогою.
Першочерговим завданням залишається виявлення бацилярних хворих на туберкульоз органів дихання Так як у таких хворих є, як правило, прогресуючий туберкульозний процес, і вони становлять велику епідеміологічну небезпеку для оточуючих. Лікування виявлених бацилярних хворих має як клінічне, і епідеміологічне значення, оскільки дозволяє як запобігти смерті прогресування туберкульозу, а й припинити поширення мікобактерій, уникнути розвитку хронічного процесу із постійним чи періодичним виділенням мікобактерій. У зв'язку із скороченням флюорографічних досліджень зростає роль правильної оцінки наявної у хворого клінічної симптоматики та мікроскопічного дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу. Діагностика бацилярного туберкульозу повинна проводитися насамперед у хворих із проявами запальної інтоксикації, що виділяють мокротиння.
Усі методи досліджень для діагностики туберкульозу можна розділити на 3 групи: обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ), додаткові методи дослідження неінвазивного (ДМІ-1) та інвазивного (ДМІ-2) характеру та, нарешті, факультативні методи .
 ОДМ включає вивчення анамнезу, скарг, клінічних симптомів, фізикальне дослідження, рентгенографію органів грудної клітини у прямій та бічній проекціях, мікроскопію та посів мокротиння з метою виявлення мікобактерій туберкульозу, пробу Манту з 2 ТЕ, клінічні аналізи крові та сечі.
До ДМІ-1 відносяться томографія та зонаграфія легенів та середостіння, у тому числі комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження при плевриті та субплеврально розташованих округлих утвореннях; повторне дослідження мокротиння, промивних вод бронхів на мікобактерії туберкульозу методами флотації та полімеразної ланцюгової реакції; визначення лікарської чутливості мікобактерій; посів мокротиння на неспецифічну мікрофлору та гриби; поглиблена туберкулінодіагностика.
ДМІ-2 включають бронхоскопію з біопсією та бронхоальвеолярним лаважем; пункцію плевральної порожнини та плевробіопсію; трансторакальну біопсію легені; торакоскопію, медіастиноскопію та, нарешті, відкриту біопсію легені з наступними цитологічними, гістологічними та мікробіологічними дослідженнями отриманого матеріалу. Факультативні методи дуже численні і спрямовані не так на діагностику туберкульозу, як на визначення функціонального стану різних внутрішніх органів та обмінних процесів. Це дослідження рівня глюкози у крові, функції печінки, серцево-судинної системи, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, легеневого кровотоку тощо.
ОДМ слід виконувати, як це випливає із самої назви, в повному обсязі. ДМІ та факультативні методи застосовують за показаннями.
Туберкульозу легень властиве велике різноманіття клінічних симптомів, які варіюють у широких межах за вираженістю та тяжкістю. Зазвичай відзначають пряму залежність між вираженістю клінічних симптомів та змінами в легенях, але можлива і їхня невідповідність: важкий туберкульозний процес та маловиражена клінічна симптоматика або незначні зміни та досить яскрава клінічна картина.
За тяжкістю локальних змін можна виділити деструктивні форми туберкульозу легень (казеозна пневмонія, кавернозний та фіброзно-кавернозний туберкульоз) ; поширений туберкульоз без розпаду (міліарний, дисемінований, інфільтративний туберкульоз); малі форми туберкульозу (вогнищевий туберкульоз, обмежені інфільтрати, невеликі туберкульоми). Найбільш виражена клінічна симптоматика у хворих з деструктивними та поширеними формами туберкульозу, при малих формах зазвичай відзначають малосимптомний перебіг захворювання.
У клінічній картині туберкульозу органів дихання переважно виділяють синдром запальної інтоксикації та бронхолегеневі (“грудні”) симптоми , обумовлені специфічним запальним процесом у легенях Синдром запальної інтоксикації включає такі клінічні прояви, як підвищення температури тіла, пітливість і нічні поти, озноби, підвищену стомлюваність, слабкість, зниження або відсутність апетиту, втрату маси тіла, тахікардію. "Грудні" симптоми - кашель, виділення мокротиння, біль у грудній клітці, кровохаркання та легенева кровотеча, задишка.
Як відомо, початок захворювання на туберкульоз органів дихання може бути гострим і поступовим, а перебіг - хвилеподібним, з періодами загострення (спалаху) та затихання процесу.
У більшості хворих на туберкульоз розвивається поступово, з малопомітних симптомів. Однак останнім часом стали частіше зустрічатися гостро починаються і прогресуючі деструктивні форми на кшталт "швидкотних сухот" (казеозної пневмонії), описаної ще на початку століття, дисемінованого, у тому числі міліарного, туберкульозу, що іноді супроводжується туберкульозним менінгітом і менінгоенцефаліями.
Уважний розпитування хворого про скарги та клінічні прояви хвороби має велике значення для діагностики туберкульозу та визначає хід подальшого дослідження. Необхідно спробувати встановити час початку захворювання для визначення його тривалості, а також з'ясувати, чи звернувся хворий за медичною допомогою невдовзі після появи клінічної симптоматики чи хвороба існує давно. При вивченні анамнезу слід особливу увагу приділити питанню про контакти пацієнта з хворими на туберкульоз вдома або на роботі, наявність родичів, хворих на туберкульоз.
В даний час можна вважати доведеним спадкову схильність до туберкульозу. Певне значення мають відомості про результати попереднього медичного обстеження, час та причини його проведення (профілактичні огляди, звернення за медичною допомогою з приводу легеневого захворювання тощо). Жінок дітородного віку опитують про вагітності, пологи, оскільки інколи туберкульоз може розвиватися під час вагітності та після пологів. В осіб молодого віку (до 25 років) слід по можливості уточнити, чи проводили їм вакцинацію та ревакцинацію БЦЖ проти туберкульозу.
Лікарський огляд хворого при малих формах туберкульозу органів дихання, дисемінації та туберкульомах, як правило, дає мало інформації для діагностики. Більше виражені зміни можуть бути при поширених та деструктивних формах туберкульозу. У таких хворих можна визначити притуплення перкуторного звуку в галузі туберкульозних змін, бронхіальне або тверде дихання, сухі чи вологі хрипи. За наявності кашлю з виділенням мокротиння і особливо кровохаркання необхідно насамперед досліджувати мокротиння методом мікроскопії на мікобактерії туберкульозу. Результативність зростає для дослідження мокротиння, зібраної протягом доби, 3 дні поспіль. Мазок, приготований з харкотиння, фарбують по Цилю – Нельсену та переглядають під мікроскопом. Можливе також люміноскопічне дослідження мазка, пофарбованого ауроміном. Виявлення мікобактерій туберкульозу у 2 із 3 досліджених мазків підтверджує діагноз туберкульозу легень. Одночасно з мікроскопією обов'язково проводять посів мокротиння на живильні середовища. За наявності зростання культури визначають чутливість мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Для встановлення клінічної форми туберкульозу роблять рентгенограму грудної клітки у прямій та бічній проекціях. Після визначення клінічної форми туберкульозу (в стаціонарі загального профілю або в поліклініці з обов'язковою участю фтизіатра) хворого направляють до протитуберкульозних установ для лікування.
Найважча ситуація в діагностиці туберкульозу органів дихання виникає у хворих із клінічною симптоматикою у разі відсутності мокротиння, а також тоді, коли у мокротинні мікобактерії туберкульозу не виявлено. У таких хворих при рентгенологічному дослідженні туберкульоз може виявлятися осередковими, інфільтративними змінами у легенях, дисемінацією, кавернами, збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та плевритом. Незважаючи на опис рентгенологічної картини, характерної для туберкульозу, діагноз цього захворювання не слід ставити лише на підставі даних клініко-рентгенологічного обстеження. Перелічені рентгенологічні зміни можна спостерігати як при туберкульозі, вони потребують диференціальної діагностики. Хворим на клініко-рентгенологічні прояви, характерні для туберкульозу, при задовільному загальному стані можна провести бронхоскопію з дослідженням аспірату з бронхів або бронхоальвеолярних змивів на мікобактерії туберкульозу. Можливе також цитологічне та гістологічне дослідження біоптату легеневої тканини. Цей метод дуже важливий та інформативний не тільки для верифікації діагнозу туберкульозу, але й для диференціальної діагностики туберкульозу, раку та інших захворювань.
Існують неінвазивні методи підтвердження діагнозу туберкульозу, зокрема визначення специфічних протитуберкульозних антитіл та антигенів мікобактерій туберкульозу у сироватці крові. Необхідно відзначити певне діагностичне значення туберкулінових проб . В даний час у Росії застосовують пробу Манту (внутрішньошкірне введення 2 ТЕ очищеного туберкуліну PPD). Негативна туберкулінова реакція свідчить, як правило, про відсутність інфікування туберкульозом. Позитивна реакція обумовлена ​​сенсибілізацією туберкуліну в результаті вакцинації БЦЖ або перенесеної первинної туберкульозної інфекції. Захворювання легень у таких пацієнтів може бути як туберкульозною, так і іншою етіологією. Для діагностики туберкульозу важливе значення має віраж туберкулінової проби (збільшення розмірів папули на 5 мм та більше за рік) та гіперергічна реакція Манту (розмір папули 21 мм та більше). Особливо це притаманно випадків розвитку первинних форм туберкульозу органів дихання в осіб молодого віку.
У випадках, коли ці методи не дозволяють підтвердити активний туберкульоз, можна використовувати метод діагностики ex juvantibus . Хворим на клінічні симптоми та рентгенологічні зміни, що свідчать про активний туберкульоз або сумнівну активність процесу, а також при гіперергічній туберкуліновій пробі призначають хіміотерапію протитуберкульозними препаратами. У таких випадках через 2 - 3 місяці необхідно повторне рентгенологічне дослідження. При захворюванні на туберкульозну етіологію відзначається часткове або повне розсмоктування запальних змін. Це так званий відстрочений діагноз. На той час вдається одержати результати посіву мокротиння на живильні середовища, зробленого перед початком хіміотерапії. Зростання культури за наявності у матеріалі мікобактерій туберкульозу зазвичай буває відзначений через 4 - 8 тижнів, що є підтвердженням діагнозу.
В даний час туберкульоз органів дихання часто поєднується з різними захворюваннями внутрішніх органів. Клінічні прояви захворювань нетуберкульозної етіології змушують хворого звертатися за медичною допомогою, а туберкульозний процес протікає малосимптомно та непомітно для хворого. У таких випадках хворі звертаються до поліклініки, їх госпіталізують до стаціонарів різного профілю. При підозрі на малосимптомний перебіг туберкульозу потрібно наскільки можна зібрати мокротиння і провести мікроскопічне дослідження мазка, призначити рентгенологічне дослідження. Виявлення мікобактерій та відповідних рентгенологічних змін у легенях дозволяє встановити діагноз без особливих труднощів. За відсутності мікобактерій у харкотинні хворого потрібно додатково обстежити за описаною методикою.
Діагноз туберкульозу слід формулювати відповідно до офіційної клінічної класифікації. Спочатку вказують клінічну форму туберкульозу, локалізацію процесу, фазу та результати дослідження мокротиння: БК (+) або БК (-), за даними мікроскопічного дослідження, уточненого результатами посіву матеріалу на живильні середовища.
Правильна та своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання дозволяє виявити хворих на ранніх етапах розвитку захворювання, а хіміотерапія, розпочата вчасно, дозволить запобігти розвитку у них поширених, прогресуючих форм із виділенням мікобактерій.

Клінічні прояви туберкульозуорганів дихання дуже різноманітні. Поряд з вираженими ознаками - кашлем з рясним відділенням мокротиння, легеневою кровотечею або кровохарканням, специфічною туберкульозною інтоксикацією та виснаженням - зустрічаються варіанти інапперцептного, тобто безсимптомного перебігу захворювання.

Для своєчасної правильної діагностики туберкульозута характеристики його перебігу застосовується комплексне обстеження, прийняте у клініці внутрішніх хвороб.

У його арсеналі є (ОДМ), додаткові методи дослідження (ДМІ) та факультативні методи дослідження (ФМІ). ОДМ передбачає:
- Вивчення скарг хворого;
- Ретельний збір анамнезу;
- Проведення об'єктивного дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);
- виконання рентгенограм або флюорограм у прямій та бічній проекціях;
- проведення лабораторних досліджень крові та сечі;
- Дослідження мокротиння та інших біологічних субстратів на МБТ;
- проведення туберкулінодіагностики за даними реакції на пробу Манту з 2 ТЕ.

Лікарям усіх спеціальностейдобре відома приказка: «Quo bene diagnostit – bene curat» («Хто добре діагностує, той добре лікує»). У фтизіопульмонології вона має застосовуватися з поправкою: «Той добре лікує, хто добре і рано виявляє туберкульоз».

При клінічних проявах туберкульозулюди можуть звертатися з різними скаргами до лікарів і насамперед до терапевтів. У таких випадках важливо не забути про туберкульоз, мати фтизіатричну настороженість, згадати основні його прояви та при необхідності направити хворого на перевірочне флюорографічне (рентгенологічне) дослідження після оцінки таких загальнодоступних лікарських методів, як огляд, пальпація, перкусія та аускультація.

Лікар терапевтв більшості випадків є лікарем, з яким хворий на туберкульоз стикається в першу чергу. Від результатів цієї зустрічі залежить як здоров'я однієї людини, а й доля цілих колективів. Якщо хворий залишається не виявленим, він перебуває у колективі і продовжує працювати. Туберкульозний процес у нього поступово прогресує. Такий хворий обсіменює колектив МБТ, що сприяє появі нових випадків захворювання - від спорадичних, поодиноких до групових захворювань і навіть епідемічних спалахів.

У зв'язку з цим слід ще раз нагадатитуберкульоз може протікати як з клінічними проявами, так і без них. Знання цього необхідне ранньої діагностики туберкульозу, для своєчасної ізоляції, госпіталізації й у організації проведення комплексу протитуберкульозних заходів.

При зверненні хворогодо лікаря насамперед виявляють скарги, збирають анамнез захворювання, анамнез життя, уточнюють дані контакту з хворими на туберкульоз, епідеміологічний анамнез та шкідливі звички. Після цього проводиться об'єктивне обстеження.

Правильна трактування лікаремрезультатів суб'єктивного та об'єктивного досліджень може сприяти правильній постановці діагнозу. При складанні історії хвороби хворого на туберкульоз органів дихання необхідно керуватися планом її написання.

джерело

ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЯ / Методматеріали до заняття 1_8 / Методматеріали до заняття 1_7 / ОДМ при туберкульозі

ОБОВ'ЯЗКОВИЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ МІНІМУМ (ОДМ)

проведення об'єктивного дослідження: огляд, пальпація, перкусія, аускультація;

проведення лабораторних досліджень крові та сечі;

дослідження мокротиння та інших біологічних рідин на МБТ (3-кратна бактеріоскопія);

проведення туберкулінодіагностики за даними реакції на пробу Манту з 2ТЄ.

Опитування пацієнта за підозри на туберкульоз

Лікар будь-якої спеціальності повинен пам'ятати щодо поширеності туберкульозу серед окремих груп населення та можливості наявності цього захворювання у даного пацієнта, у зв'язку з цим він має поставити пацієнту наступні контрольні питання:

1. Чи хворів раніше даний пацієнт на туберкульоз?

2. Чи були його (її) родичі хворими на туберкульоз?

3. Чи мав пацієнт контакт із хворими на туберкульоз чи тварину (домашнє господарство, професійний контакт)?

4. Чи перебуває пацієнт на обліку в протитуберкульозному закладі з будь-якого приводу, наприклад, через наявність гіперергічної реакції на туберкулін, чи є контактом з хворими на туберкульоз, чи з підозрою на туберкульоз?

5. Чи проходив пацієнт флюорографічне дослідження?

6. Чи запрошувався пацієнт після флюорографії на додаткове дослідження?

7. Чи перебував пацієнт у в'язниці чи проживав з людьми, які раніше перебували у в'язниці?

8. Чи є даний пацієнт бездомним, біженцем, мігрантом чи перебуває в інших несприятливих соціальних умовах?

Збираючи анамнезнеобхідно звернути увагу до повторні респіраторні інфекційні захворювання. Це зазвичай розглядається хворими як застуди.

Якщо у пацієнта, який переніс грип, температура протягом тривалого часу залишається субфебрильною, зберігаються кашель, нездужання, необхідно думати, що це не був грип, а один із проявів туберкульозу.

Якщо пацієнт переніс ексудативний або сухий плеврит, це може свідчити про наявність первинного туберкульозу.

Вивчаючи анамнез у підлітків, дорослих і осіб похилого віку надзвичайно важливо для з'ясування наявності туберкульозу, встановити, чи мали вони хронічний кон'юктивіт, вузлову еритему, та інші ознаки прихованої туберкульозної інтоксикації.

Під час збирання анамнезу необхідно з'ясувати, коли результати туберкулінового тесту стали позитивними.

Добре зібраний анамнез полегшує встановлення діагнозу.

Про рієнтири для встановлення діагнозу туберкульозу легень

Обмежені хрипи у легенях

(Чим більше позначень "+", тим симптом видається більш значущим)

Важливо пам'ятати, що це ознаки могли бути зумовлені іншими захворюваннями.

Однією з найважливіших ознак, яка має змусити подумати про можливість туберкульозу – це те, що симптоми розвивалися поступово протягом тижнів, місяців.

Якщо пацієнт має будь-який із нижченаведених симптомів, вважайте його – « пацієнтом із підозрою на туберкульоз»:

1. Кашель протягом більше ніж 3 тижнів;

3. Біль у грудях протягом більш ніж 3-х тижнів;

4. Гарячка протягом більш ніж 3 тижнів.

Усі зазначені симптоми можуть бути пов'язані з іншими захворюваннями, у зв'язку з чим, якщо є будь-який із вищевказаних симптомів, необхідно досліджувати мокротиння на наявність МБТ.

джерело

Обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ) у хворих, які звернулися до закладів загальної лікувальної мережі (ОЛЗ) при підозрі на туберкульоз

Скачкова Є. І.

Успішне вирішення діагностичних завдань щодо виявлення туберкульозу лікарем загальної лікувальної мережі, правильний збір мокротиння медичним персоналом ЛПЗ та якісна лабораторна діагностика туберкульозу показали значимість такого розділу роботи, як навчання персоналу ЛПЗ, задіяного у процесі виявлення та діагностики туберкульозу серед. Рівень знань, виявлений до моменту навчання та на момент його закінчення, реально визначає результати проведеного заходу та дозволяє планувати подальшу методичну роботу з персоналом.

У разі підозри на туберкульоз у хворих, які звернулися до закладів загальної лікувальної мережі, призначаються цілеспрямовані дослідження (обов'язковий діагностичний мінімум) відповідно до наведеної нижче схеми:

  • Анамнез;
  • Огляд;
  • Загальний аналіз крові, мокротиння та сечі;
  • 3-х кратне бактеріоскопічне дослідження матеріалу на МБТ за Циль-Нільсеном або за допомогою люмінесцентного мікроскопа (мокрота, сеча, ліквор, пунктат, гній, що відокремлюється свищів, випіт);
  • Променева діагностика (рентгенографія органів грудної клітки та ураженого органу, при необхідності томографія, КТ, МРТ);
  • Туберкулінодіагностика у дітей з використанням проби Манту з 2 ТЕ ППД-Л.

Питання активного залучення населення до лікувального закладу щодо заходів щодо виявлення туберкульозу, як із соціально-значимих захворювань, також успішно можна вирішити з допомогою відкриття телефону “довіри” з урахуванням кабінету лікаря-фтизіатра. Висвітлення роботи телефону “довіри” у засобах масової інформації дозволяють населенню дізнатися номер телефону, скористатися консультацією по телефону для вирішення питань, що їх хвилюють, що стосуються виявлення, лікування та профілактики туберкульозу.

джерело

18) Сучасні методи обстеження хворого на туберкульоз. Діагностичний мінімум обстеження хворого на туберкульоз.(одм)

ОДМ (обов'язковий діагностичний мінімум при обстеженні осіб із патологією органів дихання):

1. Цілеспрямовано зібраний анамнез.

2. Стетоакустичні дослідження органів дихання.

3.Рентгенологічне дослідження органів дихання (великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки, комп'ютерна рентгенограма).

4. Загальний аналіз крові. 5. Загальний аналіз сечі.

6. Дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ (3-х кратна бактеріоскопія).

19. Інструментальні методи обстеження та їх роль у діагностиці та диференціальній діагностиці туберкульозу. Інструментальні методи діагностичні оперативні втручання (інвазивні):

1. Діагностична бронхоскопія.

2. Транс торакальна аспіраційна біопсія легені.

3. Пункція периферичного лімфатичного вузла.

7. Відеоторакоскопія з біопсією.

8. Біопсія перекаленої клітковини.

10. Відкрита біопсія легені.

МЕТОДИ БАКТЕРІОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ Бактеріологічна лабораторія відіграє істотну роль у виявленні, діагностиці туберкульозу, виборі раціональних схем хіміотерапії та оцінці їхньої ефективності. Бактеріологічна діагностика включає обробку клінічного матеріалу, мікроскопічне дослідження, виділення мікроорганізму із застосуванням культуральних методів, ідентифікацію мікобактерій з використанням бактеріологічних та біохімічних гестів, а також визначення лікарської чутливості мікобактерій.

Існує кілька груп методів, що використовуються для виявлення МБТ у різному діагностичному матеріалі: рутинні (мікроскопія, культуральне дослідження), біологічні (біопроби, визначення вірулентності штамів МБТ). автоматичні системи (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ, ESP Culture System та ін.), молекулярні єнетичні методики (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela та ін.). Кожен з цих методів має певну чутливість і специфічність, що необхідно враховувати при клінічній інтерпретації отриманих результатів.

Бактеріоскопічне дослідження мокротиння з забарвленням мазка по Цилю-Нільсену для виявлення кислотостійких мікобактерій (КУБ) є найбільш швидким, доступним та економічно ефективним з існуючих методів виявлення хворих на туберкульоз. Воно може бути здійснене в будь-якій клініко-діагностичній лабораторії (КДЛ) лікувально-профілактичних установ усіх рівнів та відомств. Бактеріоскопія мокротиння є надзвичайно інформативною для з'ясування епідеміологічної небезпеки пацієнта для оточуючих, яка корелює з числом мікобактерій у зразку. Бактеріоскопічне дослідження, проведене належним чином, має позитивну прогностичну цінність для легеневого туберкульозу понад 90%. Роздільна здатність даного методу становить 50-100 тис. мікобактерій в 1 мілілітрі мокротиння і суттєво залежить від ряду факторів: правильності збору мокротиння, підготовленості лабораторного персоналу та роздільної здатності використовуваних мікроскопів. При мікроскопії мазків, виготовлених із проб, взятих протягом трьох послідовних днів, результативність методу підвищується на 20-30%. Однак немає необхідності використовувати понад 4-5 проб харкотиння.

Метод забарвлення за Цилем-Нільсеном найчастіше використовується при бакгеріоскопічному виявленні мікобактерій. Він полягає в наступному: мазки мокротиння фарбують фуксином при нагріванні, потім знебарвлюють солянокислим спиртом і дофарбовують метиленовим синім. В результаті мікобактерії забарвлюються в малиновий колір, а фон - у синій. Це специфічне фарбування обумовлено здатністю мікобактерій утримувати барвник під час обробки кислотою чи спиртом.

У бактеріологічних лабораторіях, які виконують велику кількість досліджень (100 і більше щодня), використовується люмінесцентна мікроскопія. Даний метод заснований на здатності ліпідів мікобактрій сприймати люмінесцентні барвники (акридиновий помаранчевий, аурамін, родамін та ін) і потім світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Залежно від барвників, мікобактерій туберкульозу дають чітке яскраво-червоне свічення на зеленому або золотисто-жовте — на темно-зеленому тлі. Метод люмінесцентної мікроскопії має більшу чутливість, ніж світлова мікроскопія, особливо в поєднанні з методом збагачення діагностичного матеріалу (мікроскопія осаду), оскільки люмінесцентна мікроскопія дозволяє виявити змінені мікобактерії, що втратили кислотостійкість. у зв'язку з чим вони не виявляються при бактеріоскопії Циля-Нільсена. Мазки для люмінесцентної мікроскопії готують з осаду, отриманого після обробки діагностичного матеріалу детергентом з подальшим відмиванням або нейтралізацією. При позитивному результаті бактеріоскопії мазків, пофарбованих флуорохромами, повинна бути проведена підтверджуюча мікроскопія мазків, пофарбованих за Цилем-Нільсеном.

Бактеріоскопічне дослідження необхідно проводити дуже ретельно. Зазвичай зразок досліджують протягом 15 хвилин (що відповідає перегляду 300 полів зору), щоб зробити висновок про відсутність або наявність КУБ у препараті. При фарбуванні флюорохромами для дослідження одного мазка потрібно менше часу.

Основним діагностичним матеріалом для бактеріоскопії на КУБ є мокротиння. Результати бактеріоскопічного дослідження на КУБ інших біологічних матеріалів (різних рідин, тканин, гною, сечі тощо) мають обмежене значення для діагностики туберкульозу. Так. дослідження 9

мазків з осаду центрифугованої сечі не завжди дозволяє отримати достовірні результати, оскільки в сечі можуть бути присутніми нетуберкульозні мікобактерії. Тому виявлення КУБ у сечі не завжди свідчить про наявність специфічного процесу. У мазках з осаду промивних вод шлунка та інших матеріалів можуть виявлятися кислотостійкі сапрофіти, які легко сплутати з МВТ.

Результат мікроскопічного дослідження дозволяє зробити висновок лише про наявність чи відсутність у препараті кислотостійких бактерій. Достовірно діагноз туберкульоз можна встановити тільки після виділення з клінічного матеріалу культури МБТ за допомогою культурального методу та її ідентифікації. Негативний результат бактеріоскоскопічного дослідження не виключає діагноз «туберкульоз», оскільки в мокротинні деяких пацієнтів може бути менше мікобактерій, ніж дозволяє виявити бактеріоскопію.

Кількість виявлених КУБ визначає ступінь тяжкості захворювання та небезпеки хворого для оточуючих. Отже, дослідження має бути як якісним, а й кількісним. У сучасних епідеміологічних та економічних умовах бактеріоскопічне дослідження мокротиння у осіб, що звернулися до ЛПЗ за лікарською допомогою, з клінічними симптомами, підозрілими на туберкульоз, є пріоритетним напрямком у тактиці раннього виявлення даного захворювання. Зростання ролі цього методу пов'язане також з виникненням в останні роки гостропрогресуючих форм захворювання, що супроводжуються вираженими клінічними проявами та рясним

Культуральне (бактеріологічне) дослідження. Починаючи з часу проведення робіт Коха до 1924 р. зусилля вчених, спрямовані на пошуки методів виділення чистих культур мікобактерій туберкульозу, не мали особливих успіхів. У 1924 р. Левенштейн та Суміоші встановили, що кислоти та луги у відомих концентраціях та при певних експозиціях вбивають супутню мікрофлору, не впливаючи на життєздатність МБТ. Цей метод при безперервному вдосконаленні став набувати практичного значення. В даний час бактеріологічне (культуральне) дослідження біологічного матеріалу на МБТ завдяки його високій чутливості (від 10 до 100 життєздатних мікробних клітин в 1 мл досліджуваного матеріалу) та специфічності у поєднанні з мікроскопічним методом є «золотим стандартом» у діагностиці туберкульозу. Бактеріологічне дослідження туберкульозу виконується в спеціалізованих бактеріологічних лабораторіях протитуберкульозних диспансерів або посівних пунктах.

Матеріал для бактеріологічного дослідження збирають асептично. Перед проведенням бактеріологічного дослідження проби, що надійшли в лабораторію, обробляють розчинами кислот або лугів з подальшим центрифугуванням. Це необхідно дня розрідження та концентрації зразка, а також для запобігання контамінації, оскільки проби мокротиння в'язкі за консистенцією і містять велику кількість мікрофлори. Близько 1 мл розрідженого та деконтамінованого клінічного зразка засівають у пробірки з середовищем та інкубують при 37°С протягом 10 тижнів.

Для культивування мікобактерій використовують щільні (яєчні, агарові) та рідкі живильні середовища. Яєчні середовища містить! цілісні яйця або яєчний жовток, а також фосфоліпідьг, білки та інші інгредієнти. З метою запобігання контамінації до середовища додають деякі барвники, наприклад, зелений малахітовий, а також антибіотики. Тому яєчні середовища (Левеншейна-Йенсена, Фінна), на яких культивують мікобактерій. мають синьо-зелений колір. Використання яєчних середовищ дозволяє отримати видиме зростання колоній М tuberculosis через 18-24 дні у вигляді сухого зморшкуватого нальоту кремового кольору. Однак, якість інгредієнтів, з яких готується середовище, іноді значно варіює, що може впливати на відтворюваність результатів. Порівняно з яєчними агаровими середовищами мають ряд переваг: вони готуються з напівсинтетичних основ, що забезпечує більш стабільну якість та відтворюваність результатів. Детекція зростання МБТ на агарових середовищах можлива через 10-14 днів. Однак агарові середовища дорожчі, вимагають присутності СОг в атмосфері та інкубуються в термостаті не більше 1 місяця. Як правило, для виділення мікобактерій використовується набір з двох різних поживних середовищ.

Автоматичні системи. Розробка радіометричної системи ВАСТЕС 460 (Becton Dickinson) ознаменована собою якісний прорив у швидкій детекції мікобактерій та визначенні їхньої лікарської чутливості.

Автоматичні системи, призначені виявлення мікобактерій туберкульозу, дозволяють проводити детекцію зростання мікобактерій в 2-3 разу швидше, ніж класичні методи. Позитивний результат аналізу повинен обов'язково підтверджуватись бактеріоскопічно. У практиці бактеріологічних лабораторій дослідження з використанням автоматичних систем обов'язково проводиться паралельно з дослідженням на щільних живильних середовищах

Ідентифікація мікобактерій. Незважаючи на те, що морфологія колоній, наявність пігменту та ростові характеристики дають деяке

з С. Таким чином, два ланцюжки ДНК залишаються в розчині в не пов'язаному один з одним стані доти. доки температура не буде знижена. На наступному етапі, що отримав назву етапу відпалу праймерів, який проходить при 40-60°С, з ділянками одноланцюгових молекул ДНК, фланкуючі послідовність-мішень, зв'язуються праймери. Це короткі ділянки РНК завдовжки близько 20 нуклеотидів. Кожна із затравок зв'язується тільки з одним ланцюжком ДНК. Наступний крок ПЛР множення послідовності-мішені за допомогою полімерази. Оскільки інкубаційна система на етапі денатурації ншреваегся до 90-95°С, ПЛР використовується термостабільна Taq-полімераза, виділена з Thermus aquaticus. Етап добудови затравок проходить за 70-75°С. У цьому закінчується перший цикл ампліфікації. Далі всі етапи повторюються 20-25 разів. В результаті кількість ДНК-мішені зростає у геометричній професії.

На практиці із патологічного матеріалу, взятого від хворих, за допомогою спеціальних методів виділяють ДНК. До неї додають реакційний буфер, суміш нуклеозидтрифосфатів, праймери, полімеразу і 1 12

проводять ампліфікацію в програмованому термостаті (термоциклери). Результат враховують за допомогою електрофорезу в гелі агарозіом або за допомогою іммобілізованих фрагментів ДНК. Присутність у пробі послідовності-мішені свідчить про наявність МБТ у досліджуваному зразку. ПЛР дозволяє виявляти 1-10 бактеріальних клітин на 1 мл біологічного матеріалу. Специфічність реакції – 97-98%.

Дослідженню методом ПЛР підлягають мокротиння, бронхіальний секрет, плевральна та інші рідини, сеча, периферична та менструальна кров, зіскрібки епітеліальних клітин цервікального каналу.

Слід зазначити, що за допомогою ПЛР не можна визначити активність туберкульозного процесу, тому інтерпретувати отриманий результат необхідно з урахуванням клініко-рентгенологічних даних. Метод ПЛР можна використовувати як додатковий діагностичний метод при диференціальній діагностиці в комплексі з іншими методами лабораторної діагностики туберкульозу і не можна використовувати як скринінговий метод для виявлення хворих на туберкульоз через можливість хибно-позитивних результатів. Крім ю10. перешкодою для широкого використання даного методу є необхідність використання дорогого обладнання та діагностичних наборів.

ПЛР – не єдиний ампліфікаційний метод детекції мікобактерій. Застосування ампліфікаційних методик для виявлення відмінностей у генетичній структурі чутливих та стійких штамів – ще один новий підхід до визначення лікарської чутливості мікобактерій. Проводить дані дослідження стало можливим завдяки визначенню нуклеотидних послідовностей генів, мутації в яких призводять до виникнення резистентності до протитуберкульозних препаратів. З використанням ампліфікаційних методів значно скорочуються терміни дослідження. Головним обмеженням їх застосування є існування інших механізмів резистентності. За допомогою ампліфікаційних методик не виявляється близько 10% випадків стійкості до рифампіцину, 20% – до ізоніазиду та 40% – до стрептоміцину. Тому молекулярні методи ніколи не зможуть повністю замінити класичні культуральні методи визначення лікарської стійкості МБТ.

Дослідження з епідеміології туберкульозу протягом тривалого часу гальмувалися відсутністю точного та відтворюваного методу субтитрування клінічних ізолятів для вивчення поширення штамів МБГ. Удосконалення молекулярно-генетичних методів дозволило розробити високоспецифічні маркери типування штамів МБТ.

Штами МБГ неможливо розрізнити за допомогою біохімічних рутинних тестів або серологічних методів. Стійкість до ПТП у деяких випадках є маркером, що відтворюється, але цей маркер не є загальноприйнятим. Донедавна єдиним придатним методом типування штамів МВТ служив метод фаг оптирования. Однак він технічно складний і використовувався в небагатьох лабораторіях, оскільки не дозволяє досягти необхідної специфічності, і за його допомогою можна виділити лише обмежену кількість фаготипів.

Генотипування дозволяє використовувати в якості маркерів тонкі відмінності в хромосомі мікобактерій, що не викликають фенотипічних відмінностей. Оскільки одержувана в результаті дослідження картина індивідуальна для конкретного штаму (як відбитки патьків для людини), даний метод отримав назву геномної дактилоскопії (DNA fingerprint).

Для типування найчастіше використовують специфічну для М tuberculosis повторювану мобільну послідовність ДНК, яка демонструє необхідний рівень поліморфізму. Число копій цієї послідовності високо у більшості ізолятів М. tuberculosis (7-20), низько у більшості ізолятів М. bovis від тварин (1-4) та у різних штамів А/, hovis BCG (1-2).

Метод генотипування заснований на використанні рестрікційних ендонуклеаз. які розпізнають специфічні послідовності та нарізають ДНК на фрагменти різної довжини. Вміст гуаніну і цитозину в мікобактеріальній ДНК високо (близько 65%), тому доцільним визнано використання ензимів, що розпізнають фрагменти, багаті аденіном і тиміном, і Д11К, що розрізають на невелику кількість великих фрагментів.

Стандартний метод передбачає такі етапи: виділення мікобактеріальної ДНК. її рестрикцію з використанням ендонуклеаз, поділ рестрикційних фрагментів шляхом електрофорезу та детекцію послідовності-мішені за допомогою гібридизації з міченою ДНК. Отримана в результаті сукупність електрофорегічних смуг (фінгерпринт) відображає кількість копій даної послідовності ДНК (кожна смуга відповідає одній копії послідовності-мішені), а також гетерогенність у довжині рестрикційних фрагментів, яка зазвичай є результатом точкових мутацій, що створюють або знищують сайти рестрикції, або делецій або інших хромосомних перебудов, що відбилося у терміні «поліморфізм довжини рестрикційних фрагментів»

Використання методу у стандартному варіанті ускладнюється необхідністю екстракції майже 1 мкг

ДНК з кожного ізоляту. Тому в даний час розроблено два варіанти методу геномної дактилоскопії, що ґрунтуються на використанні ПЛР. Вони дозволяють використовувати дуже невелику кількість ДНК і отримувати картину, яку можна порівняти за специфічністю зі стандартним методом. У таких варіантах дослідження може бути виконано на бактеріях з кількох колоній або старих нежиттєздатних культур, а також клінічних позитивних бактеріоскопічно зразках.

Виділені при спалаху захворювання ізоляти МБТ з великою ймовірністю демонструють однакову генотипічну картину. Тому ізоляти, пов'язані з конкретним спалахом захворювання, можна легко ідентифікувати. Однак поки що не проведено масштабне дослідження з метою визначення передбачуваного числа можливих геногіпічних варіантів у конкретному географічному регіоні.

Першим застосуванням генотипування ізолятів МБТ було відстеження спалахів туберкульозу. Так, з використанням цього методу було встановлено причину спалаху туберкульозу, спричиненого ін'єкціями контамінованих лікарських препаратів. Ця робота продемонструвала корисність геномної дактилоскопії для проведення епідеміологічних досліджень та показала, що з використанням даного методу можна ідентифікувати ізоляти, пов'язані зі спалахом, серед великої кількості ізолятів. Доведено корисність геномної дактилоскопії у відстеженні поширення полірезистентних штамів. Внаслідок кількох досліджень було описано нозокоміальне поширення таких штамів серед ВІЛ-інфікованих хворих. У кожному з таких досліджень було ідентифіковано 1 або 2 штами, пов'язані зі спалахом захворювання. Послідовність ДНК, що використовується для типування, не кодує лікарську чутливість, тому резистентність до ПТП не впливає на картину фінгерпринту. Однак у цьому випадку фінгерпринт може бути маркером даного штаму і вказувати на лікарську резистентність нових ізолятів з таким же фінгерпринтом.

Під час епідеміологічних досліджень спалахів полірезистентного туберкульозу лікарська стійкість вказує на можливість епідеміологічного зв'язку між штамами, геномна дактилоскопія забезпечує остаточний доказ. Метод навіть корисніший для проведення дослідження полірезистентних ізолятів, оскільки це єдиний метод доказу кревності штамів. Широкомасштабне застосування цього методу до всіх ізолятів у цій географічній зоні може виявити циркулюючі штами МБТ та ідентифікувати раніше невідомі джерела поширення туберкульозної інфекції. Однак нині ще не встановлено, чи таке застосування методу практично здійсненне, оскільки лабораторне вивчення ізолятів МБТ легше, ніж дослідження, необхідні для відстеження поширення штамів з використанням геномної дактилоскопії. Метод можна використовувати для підтвердження крос-контамінації культур та інших помилок, що допускаються при лабораторному дослідженні.

джерело

98. Методи обстеження хворих на підозру на туберкульоз органів дихання: обов'язковий діагностичний мінімум, додаткові методи обстеження.

негативна сумнівна позитивна гіперергічна

в) пункційна біопсія плеври

г) комп'ютерна томографія

джерело

Діагноз туберкульоз останнім часом ставиться із завидною сталістю, а кількість випадків виявлення недуги зростає у геометричній прогресії. Для правильної та точної постановки діагнозу в сучасній медицині існують різноманітні методи та дослідження. Діагностика туберкульозу як широко поширеної інфекційної недуги дихальних шляхів, включає 3 основні етапи: обов'язковий діагностичний мінімум, додаткові методи дослідженняі факультативні методи дослідження. До кожного етапу характерні свої певні прийоми, дозволяють відповісти питанням, як виявити туберкульоз.

З діагностичною метою при туберкульозі проводять наступні заходи:

джерело

72. Методи обстеження хворих на підозру на туберкульоз органів дихання: обов'язковий діагностичний мінімум, додаткові методи обстеження.

Методи обстеження хворих при підозрі на ТБ органів дихання:

а) цілеспрямовано зібраний анамнез, аналіз скарг хворого

б) стетоакустичне та ін. Фізикальні методи дослідження органів дихання

в) рентгенологічні дослідження органів дихання: великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях, комп'ютерна томографія

г) дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою 3-х кратної імерсійної або люмінесцентної (краще) бактеріоскопії (забарвлення по Цилю-Нільсену, МБТ – червоні, навколишній фон та некислотостійкі бактерії – сині) та бакпона Єнсена).

д) туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л – техніка постановки: в туберкуліновий шприц набирають 0,2 мл туберкуліну, потім випускають із шприца через голку 0,1 мл розчину, щоб обсяг препарату, що вводиться, становив 0,1 мл – 2 ТІ; на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують ватою; голку зрізом вгору вводять у верхні шари шкіри паралельно її поверхні і впорскують 0,1 мл туберкуліну; при правильній ін'єкції на шкірі утворюється папула білого кольору 7-8 мм у діаметрі

Вимірюючи інфільтрат (папулу) прозорою лінійкою перпендикулярно до осі передпліччя через 72 години оцінюють реакцію Манту за такими критеріями: негативна- немає інфільтрату та гіперемії, сумнівна- інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру, позитивна- Наявність інфільтрату діаметром 5 мм і більше, гіперергічна- інфільтрат діаметром 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше у дорослих або поява везикули, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту незалежно від розміру інфільтрату.

При негативній реакції проби Манту стан анергії може бути як позитивним (у неінфікованих МБТ осіб), так і негативним (у хворих з тяжким прогресуючим ТБ, супутньою онкопатологією або тяжким імунодефіцитним станом внаслідок різних інфекцій). Щоб диференціювати ці стани, ставлять пробу Манту зі 100 ТЕ ППД-Л – при негативному результаті організм не інфікований.

е) клінічні аналізи крові та сечі

А. Перша група - неінвазивні додаткові способи дослідження:

а) повторне дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою методу флотації (після струшування водної суспензії з вуглеводнем МБТ спливають разом з піною, що утворюється на поверхню, що утворюється при цьому вершкоподібне кільце служить матеріалів для мікроскопії) з наступним визначенням вірулент до антибактеріальних засобів.

Методи визначення вірулентності (тобто ступеня патогенності) МБТ:

1. За типом колоній при бакпосівах: R-колонії (шорсткі) - високовірулентні, S-колонії (гладкі) - маловірулентні

2. За наявності корд-фактора – визначається у високовірулентних штамів

3. За каталазною активністю – чим вона вища, тим більше вірулентний штам

4. За тривалістю життя піддослідних тварин при біологічній пробі — морська свинка гине тим швидше, чим вірулентніші МБТ

б) томографія легень та середостіння

в) поглиблена туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну та ін.)

д) ВАК: протеїнограма, С-реактивний білок

Сумарна оцінка даних ОДМ та ДМІ 1-ої групи дозволяє поставити діагноз або скласти більш глибоке уявлення про характер виявленого захворювання, проте у ряду хворих діагноз залишається незрозумілим і необхідна його морфологічна верифікація за допомогою ДМІ 2-ої групи

Б. Друга група - інвазивні додаткові способи дослідження:

а) бронхоскопія – оглядова або у поєднанні з катетербіопсією, брашбіопсією, прямою біопсією слизової бронхів та патологічних утворень у них

б) трансторакальна аспіраційна або відкрита біопсія легені з різноманітним дослідженням біоптату

в) пункційна біопсія плеври

г) пункція периферичних л.у.

д) біопсія перепеченої клітковини

е) медіастиноскопія, плевроскопія та ін.

Основні методи візуалізації при обстеженні хворих на ТБ:

а) флюорографія: плівкова та цифрова (дигітальна)

б) оглядова рентгенографія легень

г) комп'ютерна томографія

д) магнітно-резонансна томографія

е) загальна та селективна ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія

ж) ненаправлена ​​та спрямована бронхографія

з) плеврографія, фістулографія

і) УЗД (для визначення рівня рідини в плевральній порожнині, стани л.у.)

джерело

Методи обстеження хворих при підозрі на туберкульоз органів дихання: обов'язковий діагностичний мінімум, додаткові методи обстеження

Методи обстеження хворих при підозрі на ТБ органів дихання:

а) цілеспрямовано зібраний анамнез, аналіз скарг хворого

б) стетоакустичне та ін. Фізикальні методи дослідження органів дихання

в) рентгенологічні дослідження органів дихання: великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях, комп'ютерна томографія

г) дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою 3-х кратної імерсійної або люмінесцентної (краще) бактеріоскопії (забарвлення по Цилю-Нільсену, МБТ – червоні, навколишній фон та некислотостійкі бактерії – сині) та бакпона Єнсена).

д) туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л – техніка постановки: в туберкуліновий шприц набирають 0,2 мл туберкуліну, потім випускають із шприца через голку 0,1 мл розчину, щоб обсяг препарату, що вводиться, становив 0,1 мл – 2 ТІ; на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують ватою; голку зрізом вгору вводять у верхні шари шкіри паралельно її поверхні і впорскують 0,1 мл туберкуліну; при правильній ін'єкції на шкірі утворюється папула білого кольору 7-8 мм у діаметрі

Вимірюючи інфільтрат (папулу) прозорою лінійкою перпендикулярно до осі передпліччя через 72 години оцінюють реакцію Манту за такими критеріями: негативна- немає інфільтрату та гіперемії, сумнівна- інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру, позитивна- Наявність інфільтрату діаметром 5 мм і більше, гіперергічна- інфільтрат діаметром 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше у дорослих або поява везикули, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту незалежно від розміру інфільтрату.

При негативній реакції проби Манту стан анергії може бути як позитивним (у неінфікованих МБТ осіб), так і негативним (у хворих з тяжким прогресуючим ТБ, супутньою онкопатологією або тяжким імунодефіцитним станом внаслідок різних інфекцій). Щоб диференціювати ці стани, ставлять пробу Манту зі 100 ТЕ ППД-Л – при негативному результаті організм не інфікований.

е) клінічні аналізи крові та сечі

А. Перша група - неінвазивні додаткові способи дослідження:

а) повторне дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою методу флотації (після струшування водної суспензії з вуглеводнем МБТ спливають разом з піною, що утворюється на поверхню, що утворюється при цьому вершкоподібне кільце служить матеріалів для мікроскопії) з наступним визначенням вірулент до антибактеріальних засобів.

Методи визначення вірулентності (тобто ступеня патогенності) МБТ:

1. За типом колоній при бакпосівах: R-колонії (шорсткі) - високовірулентні, S-колонії (гладкі) - маловірулентні

2. За наявності корд-фактора – визначається у високовірулентних штамів

3. За каталазною активністю – чим вона вища, тим більше вірулентний штам

4. За тривалістю життя піддослідних тварин при біологічній пробі — морська свинка гине тим швидше, чим вірулентніші МБТ

б) томографія легень та середостіння

в) поглиблена туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну та ін.)

д) ВАК: протеїнограма, С-реактивний білок

Сумарна оцінка даних ОДМ та ДМІ 1-ої групи дозволяє поставити діагноз або скласти більш глибоке уявлення про характер виявленого захворювання, проте у ряду хворих діагноз залишається незрозумілим і необхідна його морфологічна верифікація за допомогою ДМІ 2-ої групи

Б. Друга група - інвазивні додаткові способи дослідження:

а) бронхоскопія – оглядова або у поєднанні з катетербіопсією, брашбіопсією, прямою біопсією слизової бронхів та патологічних утворень у них

б) трансторакальна аспіраційна або відкрита біопсія легені з різноманітним дослідженням біоптату

в) пункційна біопсія плеври

г) пункція периферичних л.у.

д) біопсія перепеченої клітковини

е) медіастиноскопія, плевроскопія та ін.

Основні методи візуалізації при обстеженні хворих на ТБ:

а) флюорографія: плівкова та цифрова (дигітальна)

б) оглядова рентгенографія легень

г) комп'ютерна томографія

д) магнітно-резонансна томографія

е) загальна та селективна ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія

ж) ненаправлена ​​та спрямована бронхографія

з) плеврографія, фістулографія

і) УЗД (для визначення рівня рідини в плевральній порожнині, стани л.у.)

к) радіоізотопні дослідження

е) позитронно-емісійна томографія

Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком:

Найкращі вислови: Для студента найголовніше не скласти іспит, а вчасно згадати про нього. 9733 - | 7358 - або читати все.

178.45.150.72 © studopedia.ru Не є автором матеріалів, які розміщені. Але надає можливість безкоштовного користування. Чи є порушення авторського права? Напишіть нам Зворотній зв'язок.

Вимкніть adBlock!
та оновіть сторінку (F5)
дуже потрібно

джерело

Методи обстеження хворих при підозрі на ТБ органів дихання:

1) обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ):

а) цілеспрямовано зібраний анамнез, аналіз скарг хворого

б) стетоакустичне та ін. Фізикальні методи дослідження органів дихання

в) рентгенологічні дослідження органів дихання: великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях, комп'ютерна томографія

г) дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою 3-х кратної імерсійної або люмінесцентної (краще) бактеріоскопії (забарвлення по Цилю-Нільсену, МБТ – червоні, навколишній фон та некислотостійкі бактерії – сині) та бакпона Єнсена).

д) туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л – техніка постановки: в туберкуліновий шприц набирають 0,2 мл туберкуліну, потім випускають із шприца через голку 0,1 мл розчину, щоб обсяг препарату, що вводиться, становив 0,1 мл – 2 ТІ; на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують ватою; голку зрізом вгору вводять у верхні шари шкіри паралельно її поверхні і впорскують 0,1 мл туберкуліну; при правильній ін'єкції на шкірі утворюється папула білого кольору 7-8 мм у діаметрі

Вимірюючи інфільтрат (папулу) прозорою лінійкою перпендикулярно до осі передпліччя через 72 години оцінюють реакцію Манту за такими критеріями: Негативна- немає інфільтрату та гіперемії, Сумнівна- інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру, Позитивна- Наявність інфільтрату діаметром 5 мм і більше, Гіперергічна- інфільтрат діаметром 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше у дорослих або поява везикули, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту незалежно від розміру інфільтрату.

При негативній реакції проби Манту стан анергії може бути як позитивним (у неінфікованих МБТ осіб), так і негативним (у хворих з тяжким прогресуючим ТБ, супутньою онкопатологією або тяжким імунодефіцитним станом внаслідок різних інфекцій). Щоб диференціювати ці стани, ставлять пробу Манту зі 100 ТЕ ППД-Л – при негативному результаті організм не інфікований.

е) клінічні аналізи крові та сечі

2) додаткові методи дослідження (ДМІ):

А. Перша група - неінвазивні додаткові способи дослідження:

а) повторне дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою методу флотації (після струшування водної суспензії з вуглеводнем МБТ спливають разом з піною, що утворюється на поверхню, що утворюється при цьому вершкоподібне кільце служить матеріалів для мікроскопії) з наступним визначенням вірулент до антибактеріальних засобів.

Методи визначення вірулентності (тобто ступеня патогенності) МБТ:

1. За типом колоній при бакпосівах: R-колонії (шорсткі) - високовірулентні, S-колонії (гладкі) - маловірулентні

2. За наявності корд-фактора – визначається у високовірулентних штамів

3. За каталазною активністю – чим вона вища, тим більше вірулентний штам

4. За тривалістю життя піддослідних тварин при біологічній пробі – морська свинка гине тим швидше, чим вірулентніші МБТ

б) томографія легень та середостіння

в) поглиблена туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну та ін.)

д) ВАК: протеїнограма, С-реактивний білок

Сумарна оцінка даних ОДМ та ДМІ 1-ої групи дозволяє поставити діагноз або скласти більш глибоке уявлення про характер виявленого захворювання, проте у ряду хворих діагноз залишається незрозумілим і необхідна його морфологічна верифікація за допомогою ДМІ 2-ої групи

Б. Друга група - інвазивні додаткові способи дослідження:

а) бронхоскопія – оглядова або у поєднанні з катетербіопсією, брашбіопсією, прямою біопсією слизової бронхів та патологічних утворень у них

б) трансторакальна аспіраційна або відкрита біопсія легені з різноманітним дослідженням біоптату

в) пункційна біопсія плеври

г) пункція периферичних л. у.

д) біопсія перепеченої клітковини

е) медіастиноскопія, плевроскопія та ін.

Основні методи візуалізації при обстеженні хворих на ТБ:

А) флюорографія: плівкова та цифрова (дигітальна)

Б) оглядова рентгенографія легень

Г) комп'ютерна томографія

Д) магнітно-резонансна томографія

Е) загальна та селективна ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія

Ж) ненаправлена ​​та спрямована бронхографія

З) плеврографія, фістулографія

І) УЗД (для визначення рівня рідини в плевральній порожнині, стану л. у.)

Методи обстеження хворих при підозрі на ТБ органів дихання:

1) обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ):

а) цілеспрямовано зібраний анамнез, аналіз скарг хворого

б) стетоакустичне та ін. Фізикальні методи дослідження органів дихання

в) рентгенологічні дослідження органів дихання: великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях, комп'ютерна томографія

г) дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою 3-х кратної імерсійної або люмінесцентної (краще) бактеріоскопії (забарвлення по Цилю-Нільсену, МБТ – червоні, навколишній фон та некислотостійкі бактерії – сині) та бакпона Єнсена).

д) туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л – техніка постановки: в туберкуліновий шприц набирають 0,2 мл туберкуліну, потім випускають із шприца через голку 0,1 мл розчину, щоб обсяг препарату, що вводиться, становив 0,1 мл – 2 ТІ; на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують ватою; голку зрізом вгору вводять у верхні шари шкіри паралельно її поверхні і впорскують 0,1 мл туберкуліну; при правильній ін'єкції на шкірі утворюється папула білого кольору 7-8 мм у діаметрі

Вимірюючи інфільтрат (папулу) прозорою лінійкою перпендикулярно до осі передпліччя через 72 години оцінюють реакцію Манту за такими критеріями: Негативна- немає інфільтрату та гіперемії, Сумнівна- інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру, Позитивна- Наявність інфільтрату діаметром 5 мм і більше, Гіперергічна- інфільтрат діаметром 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше у дорослих або поява везикули, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту незалежно від розміру інфільтрату.

При негативній реакції проби Манту стан анергії може бути як позитивним (у неінфікованих МБТ осіб), так і негативним (у хворих з тяжким прогресуючим ТБ, супутньою онкопатологією або тяжким імунодефіцитним станом внаслідок різних інфекцій). Щоб диференціювати ці стани, ставлять пробу Манту зі 100 ТЕ ППД-Л – при негативному результаті організм не інфікований.

е) клінічні аналізи крові та сечі

2) додаткові методи дослідження (ДМІ):

А. Перша група - неінвазивні додаткові способи дослідження:

а) повторне дослідження мокротиння (промивних вод бронхів) на МБТ за допомогою методу флотації (після струшування водної суспензії з вуглеводнем МБТ спливають разом з піною, що утворюється на поверхню, що утворюється при цьому вершкоподібне кільце служить матеріалів для мікроскопії) з наступним визначенням вірулент до антибактеріальних засобів.

Методи визначення вірулентності (тобто ступеня патогенності) МБТ:

1. За типом колоній при бакпосівах: R-колонії (шорсткі) - високовірулентні, S-колонії (гладкі) - маловірулентні

2. За наявності корд-фактора – визначається у високовірулентних штамів

3. За каталазною активністю – чим вона вища, тим більше вірулентний штам

4. За тривалістю життя піддослідних тварин при біологічній пробі – морська свинка гине тим швидше, чим вірулентніші МБТ

б) томографія легень та середостіння

в) поглиблена туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну та ін.)

г) імунограма

д) ВАК: протеїнограма, С-реактивний білок

Сумарна оцінка даних ОДМ та ДМІ 1-ої групи дозволяє поставити діагноз або скласти більш глибоке уявлення про характер виявленого захворювання, проте у ряду хворих діагноз залишається незрозумілим і необхідна його морфологічна верифікація за допомогою ДМІ 2-ої групи

Б. Друга група - інвазивні додаткові способи дослідження:

а) бронхоскопія – оглядова або у поєднанні з катетербіопсією, брашбіопсією, прямою біопсією слизової бронхів та патологічних утворень у них

б) трансторакальна аспіраційна або відкрита біопсія легені з різноманітним дослідженням біоптату

в) пункційна біопсія плеври

г) пункція периферичних л. у.

д) біопсія перепеченої клітковини

е) медіастиноскопія, плевроскопія та ін.

Основні методи візуалізації при обстеженні хворих на ТБ:

А) флюорографія: плівкова та цифрова (дигітальна)

Б) оглядова рентгенографія легень

В) рентгеноскопія

Г) комп'ютерна томографія

Д) магнітно-резонансна томографія

Е) загальна та селективна ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія

Ж) ненаправлена ​​та спрямована бронхографія

З) плеврографія, фістулографія

І) УЗД (для визначення рівня рідини в плевральній порожнині, стану л. у.)

К) радіоізотопні дослідження

Е) позитронно-емісійна томографія

Спостерігати у ІІІ групіпідгрупі «Б» осіб, переведених із І, ІІ, ІІІА груп. термін спостереження - 2-3 роки. Дітей та підлітків із вираженими залишковими змінами спостерігати до досягнення 18 років. Противоредійні курси хіміотерапії 3 міс. двома препаратами амбулаторно або в умовах санаторних установ при обтяжливих медико-соціальних факторах. Обстеження: рентгенограма 1 раз на рік та при знятті з обліку, туберкулінові проби 1 раз на рік та при знятті з обліку; мокротиння на БК - при великих залишкових змінах і перенесеному виразковому туберкульозі бронху 1 раз на рік.

Спостерігати у IV групі- контакти; у підгрупі «А» — здорових дітей різного віку та підлітків із сімейних, родинних та квартирних контактів з бацилярними хворими, а також з бактеріовиділювачами, виявленими у дитячих та підліткових установах, які проживають на території туберкульозних установ. У підгрупі «Б» спостерігати дітей та підлітків із сімейних, квартирних контактів з хворим на активний туберкульоз без бактеріовиділення; дітей із сімей тваринників, які працюють на неблагополучних за туберкульозом формах, а також із сімей, які мають хворих на сільськогосподарські тварини.

Термін спостереження у IVА групі- Протягом всього року контакту і ще 1 рік після його роз'єднання.

Здоровим дітям та підліткамз контактів з хворими на активний туберкульоз без бактеріовиділення, виявленими в дитячих та підліткових установах, ставити позачергову реакцію Манту з 2 ТЕ; при виявленні первинного туберкульозного інфікування, гіперергічної чутливості на туберкулін, зростання туберкульозної проби у інфікованих проводити рентгенографічне обстеження та профілактичне лікування. Облік цих дітей та підлітків здійснювати за VI А, Б, У групах відповідно. Провідні заходи у IV групі: ізоляція в дитячі санаторні установи, хіміопрофілактика, вакцинація та ревакцинація БЦЖ неінфікованих; проведення загальнооздоровчих заходів; санація хронічних осередків інфекцій.

Обстеження інфікованих осібпри взятті на облік, проведення ним хіміопрофілактики здійснюються в умовах стаціонару чи санаторію, особливо за наявності медико-соціальних факторів ризику розвитку туберкульозу. Кратність 3-місячних курсів хіміопрофілактики (1 або 2 рази на рік визначається з урахуванням обтяжливих факторів ризику, ці ж фактори ризику враховуються при визначенні кількості препаратів, що призначаються). Обстеження: рентгенограма 1 раз неінфікованим та 2 рази на рік інфікованим (дітям до 3-х років – 1 раз на рік); туберкулінові проби під час взяття на облік, потім 1 раз на 6 місяців; дітям раннього віку – 3 рази на рік.