Головна · Хвороби шлунка · Лікування серцевих захворювань. Хвороби серця. Принципи лікарської терапії при ХСН

Лікування серцевих захворювань. Хвороби серця. Принципи лікарської терапії при ХСН

Серцева недостатність - це стан, при якому серцевий м'яз працює недостатньо добре, через що кров затримується у великому або малому колах кровообігу, а внутрішнім органам не вистачає кисню.

Серцева недостатність перестав бути самостійної патологією. Вона розвивається через інші захворювання, що впливають на роботу серця.

Щоб розібратися, як лікується серцева недостатність, слід згадати, що вона поділяється на два види:

  • Гостра серцева недостатність (ОСН) - це стан, при якому різко знижується здатність серцевого м'яза до скорочення, що призводить до серйозних порушень кровопостачання та перевантаження самого серця. Вона може виникати як раптово, без будь-яких попередніх симптомів, і розвинутися і натомість хронічної серцевої недостатності. Лікування має бути розпочато негайно, інакше такий стан може закінчитися смертю хворого.
  • Хронічна серцева недостатність (ХСН) поступово розвивається на тлі практично будь-якого захворювання серцево-судинної системи. Серцевий м'яз не справляється з навантаженням і поступово слабшає, з'являються симптоми застою крові та кисневого голодування внутрішніх органів. Лікування в даному випадку має бути спрямоване не тільки на усунення цих симптомів, а й на лікування захворювання, яке призвело до неї.

Лікування ОСН

При гострій формі лікування серцевої недостатності у домашніх умовах неприпустимо. Необхідне екстрене надання медичної допомоги. Терапія має бути спрямована на покращення роботи міокарда, збільшення його скорочувальної здатності, щоб якнайшвидше покращити кровообіг та усунути небезпечні для життя симптоми: сильне підвищення артеріального тиску, набряк легенів і навіть кардіогенний шок.

Пацієнти з ОСН госпіталізуються до спеціалізованого відділення, де їм забезпечується моніторування артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та дихання, температури тіла, проводиться електрокардіограма. За рідкісними винятками всі лікарські препарати вводяться внутрішньовенно, оскільки вони повинні почати діяти якнайшвидше.

Тактика лікування ОСН:

  1. Важливим завданням є забезпечення внутрішніх органів киснем, щоб запобігти розвитку ускладнень, тому пацієнту призначається оксигенотерапія. У дихальній суміші, яку подають пацієнтам, вміст кисню дещо збільшено порівняно з тим, скільки його міститься у звичайному повітрі. Це необхідно для кращого насичення крові.
  2. Якщо не спостерігається сильне зниження артеріального тиску, призначаються препарати, які розширюють кровоносні судини (вазодилататори).
  3. Якщо ГСН супроводжується зниженням серцевого викиду, необхідно внутрішньовенно вводити рідину для того, щоб забезпечити наповнення судин та підтримати артеріальний тиск на належному рівні.
  4. Виводиться зайва рідина з організму за допомогою сечогінних засобів.
  5. Необхідно усунути причину, що призвела до виникнення цього стану.
  6. Знімається больовий синдром. За сильних болів виправдано призначення наркотичних анальгетиків.
  7. При необхідності може проводитись катетеризація серця.
  8. Призначаються лікарські засоби для запобігання повторним нападам.

Препарати для лікування ГСН

Морфін – його призначають зазвичай ранніх стадіях важкої ОСН. Він добре знімає больовий синдром, виявляє заспокійливу дію, а також знижує частоту серцевих скорочень і розширює судини.

Занадто великі дози морфіну не використовуються, оскільки він здатний викликати сильне зниження артеріального тиску, блювання, а також пригнічувати дихання. Найчастіше ускладнення від його застосування розвиваються у людей похилого віку.

  • Вазодилататори (Нітрогліцерин, Нітропруссід, Нізеритид) – ці засоби для лікування гострої серцевої недостатності застосовуються для того, щоб зменшити застій крові, при цьому не підвищуючи потреби міокарда в кисні. Їх застосовують під язик чи внутрішньовенно, контролюючи у своїй артеріальний тиск.
  • Інгібітори АПФ – препарати цієї групи зазвичай не призначають на ранніх етапах лікування, оскільки їхня дія на цій стадії не перевищує можливих ризиків. Більш ефективні вони після стабілізації стану пацієнта для подальшого лікування.
  • Інотропні препарати (Норадреналін, Допамін, Добутамін) – використовуються для того, щоб покращити скоротливість міокарда. Однак їх призначення призводить до того, що серцю потрібно більше кисню.
  • Сечогінні препарати (Фуросемід, Торасемід) застосовуються в тих випадках, коли при ОСН в організмі накопичується зайва рідина. Їх застосування дозволяє вивести зайву рідину, знизити артеріальний тиск та навантаження на міокард. При цьому слід пам'ятати, що разом з рідиною з організму виводиться калій та магній, тому необхідно контролювати ці показники в крові, а також за необхідності забезпечувати їхнє додаткове надходження. Використання невеликих доз сечогінних ліків разом з іншими групами препаратів ефективніше, ніж призначення великих доз сечогінних. Більшість хворих добре переносять призначення цих препаратів, однак іноді можуть розвиватися ускладнення, тому необхідно контролювати стан пацієнта та слідкувати за відповіддю організму на призначення того чи іншого препарату.
  • Серцеві глікозиди – їх призначають за певних показань, оскільки вони здатні збільшити серцевий викид, тим самим звільняючи камери серця від великої кількості крові.
  • Бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, есмолол) – використовуються рідко, оскільки порушення скоротливості міокарда є протипоказанням для їх застосування. Проте у певних випадках їхнє призначення може бути виправдане.

Хірургічне лікування ГСН

У деяких випадках для лікування гострої серцевої недостатності використовуються хірургічні методи. Рішення про це приймає лікар-кардіолог залежно від того, яке захворювання спричинило різке погіршення скорочувальної здатності серця. Зазвичай операції використовуються у тих випадках, якщо медикаментозне лікування недостатності кровообігу не дає результатів.

Хірургічні методи включають:

  • Реваскуляризація міокарда
  • Корекція деяких дефектів як у самому серці, так і в клапанах
  • Тимчасова підтримка кровообігу за допомогою механічних засобів
  • У особливо тяжких випадках може призначатися трансплантація серця.

Лікування ХСН

Хронічна серцева недостатність розвивається поступово на тлі будь-якого захворювання серця та судин, тому повинні лікуватися не лише симптоми серцевої недостатності, а й основне захворювання. Важливе значення у лікуванні має дотримання дієти та відповідного способу життя.

При ХСН хворий повинен дотримуватись дієти. Вона має бути досить калорійною, але при цьому легкозасвоюваною, містити багато білка та вітамінів. Слід обмежити споживання солі та води, оскільки вони сприяють появі набряків та підвищенню артеріального тиску.

Хорошою звичкою для хворого на ХСН стане регулярне зважування, оскільки це дозволить вчасно помітити зайву рідину, що накопичилася в організмі.

Крім цього, не слід недооцінювати фізичні навантаження. Гіподинамія погано позначається на будь-якій людині, а за ХСН вона тим більше небезпечна. Фізичне навантаження має підбиратися індивідуально, залежно від основного захворювання та загального стану організму. Слід віддати перевагу ходьбі або легкому бігу, багато гуляти на свіжому повітрі. Пацієнтам із ХСН не рекомендується тривалий час перебувати у жаркому вологому кліматі.

При легкому перебігу хвороби та під лікарським контролем можливе лікування серцевої недостатності та народними засобами, проте при виникненні будь-яких погіршень стану здоров'я слід негайно звертатися до лікаря для своєчасної діагностики та коригування лікування.

  • Принципи лікарської терапії при ХСН
  • Необхідно виявити основне захворювання, що призвело до поступового погіршення скоротливості міокарда та розвитку серцевої недостатності. Правильне лікування основного захворювання суттєво покращить прогноз для пацієнта;
  • По можливості необхідно усунути фактори, які можуть сприяти появі нападу гострої серцевої недостатності;

Лікування самої серцевої недостатності: зменшення застою крові та збільшення серцевого викиду. Усунення цих двох факторів покращить кровопостачання внутрішніх органів та усуне симптоми нестачі кисню.

Для лікування ХСН застосовуються певні групи лікарських засобів. Приймати їх можна і вдома, при неускладненій течії необов'язково лягати в стаціонар, проте слід звернутися до лікаря. Він проведе необхідну діагностику, підбере правильні препарати та розповість, як лікувати серцеву недостатність у домашніх умовах.

  1. Всі лікарські препарати для лікування ХСН прийнято поділяти на три групи:
  2. Основні засоби – ефективність цих препаратів доведена та рекомендована у всіх країнах світу.
  3. Додаткові кошти – їх призначають за показаннями.

Розглянемо докладніше кожну групу.

Основні засоби:

  1. Інгібітори АПФ (Каптоприл, Еналаприл) – ці препарати повинні призначатися всім пацієнтам із ХСН незалежно від стадії, ступеня виразності, етіології, форми та інших показників. Вони уповільнюють перебіг захворювання, захищають внутрішні органи, знижують артеріальний тиск. При їх застосуванні можуть виникати такі небажані ефекти як сухий кашель, сильне зниження артеріального тиску, погіршення стану нирок. Щоб уникнути цього, необхідно розпочинати лікування з невеликих дозувань, поступово збільшуючи до необхідних цифр, не приймати одночасно інгібітори АПФ та вазодилататори, а також перед призначенням не приймати великих доз сечогінних препаратів.
  2. Антагоністи рецепторів до ангіотензину – найчастіше їх призначають, якщо у пацієнта спостерігається непереносимість інгібіторів АПФ або на них розвинулися побічні дії.
  3. Бета-адреноблокатори (Карведилол, Бісопролол, Метопролол) – зазвичай їх призначають на додаток до інгібіторів АФП. Вони знижують частоту серцевих скорочень, мають антиаритмічний ефект. Починають їх прийом також із мінімальних доз, поступово збільшуючи. Одночасно бажано збільшити дози сечогінних препаратів, оскільки через зниження ЧСС можуть погіршитись симптоми серцевої недостатності.
  4. Антагоністи рецепторів до альдостерону – ці препарати мають невелику сечогінну дію, затримують натрій в організмі. Призначаються вони, як правило, при виражених симптомах серцевої недостатності, а також після перенесеного інфаркту міокарда.
  5. Діуретики (сечогінні препарати) – застосовуються при накопиченні рідини в організмі. Зазвичай призначають найслабший із ефективних препаратів, щоб уникнути розвитку залежності у пацієнта.
  6. Серцеві глікозиди (Дігоксин) – це препарати рослинного походження, виготовлені з рослини наперстянки. У великих дозах є отрутою, проте незамінні при лікуванні серцевої недостатності, спричиненої миготливою аритмією.

Додаткові засоби:

  • Статини – їх застосовують у разі, якщо хронічна серцева недостатність виникла і натомість ішемічної хвороби серця. Препарати цієї групи пригнічують вироблення в печінці жирів, які відкладаються на стінках судин і викликають звуження або повну непрохідність їхнього просвіту, ускладнюючи потік крові по цих судинах;
  • Непрямі антикоагулянти застосовуються при ризику утворення тромбів, які можуть закупорити судину. Ці препарати порушують утворення печінки факторів, що сприяють згортанню крові.

Допоміжні засоби:

  • Нітрати - призначаються в основному при стенокардії для поліпшення харчування самого серця і зняття больового синдрому, оскільки мають судинорозширювальну дію і покращують кровотік;
  • Антагоністи кальцію – використовуються також при стенокардії, підвищеному тиску, недостатності клапанів серця;
  • Якщо є порушення серцевого ритму, можуть застосовуватися антиаритмічні препарати;
  • Дезагреганти - ці препарати призначаються в основному хворим після того, щоб не допустити його повтору. Вони погіршують склеювання тромбоцитів між собою, тим самим розріджуючи кров та перешкоджаючи утворенню тромбів.

Хірургічне лікування ХСН

У деяких випадках, коли медикаментозна терапія не має належної дії, здоров'я пацієнта погіршується та виникає загроза для життя, може призначатися хірургічне лікування. Направлено воно на основне захворювання, що спричинило серцеву недостатність.

Методи хірургічного лікування:

  1. Аорто-коронарне та маммарно-коронарне шунтування – застосовується в тих випадках, коли утруднено рух крові коронарними судинами внаслідок звуження їх просвіту. Через це міокард не отримує достатньої для своєї роботи кількості кисню. За допомогою шунтування створюються обхідні шляхи, якими кров може огинати патологічне вогнище;
  2. Корекція клапанного апарату серця;
  3. трансплантація серця від донора;
  4. Використання штучних шлуночків серця для створення допоміжного апарату кровообігу. Цей метод має досить високу вартість та небезпечний ускладненнями: приєднанням бактеріальної інфекції, утворенням тромбів.

Лікування ХСН народними засобами

Лікування серцевої недостатності народними засобами можливе лише під контролем лікаря як доповнення до традиційних лікарських препаратів. Не варто прописувати собі лікування самостійно, за рекомендацією сусідки чи знайомої людини, у якої схожий діагноз, а також ігнорувати прийом призначених лікарем ліків, замінюючи їх народними засобами.

Для приготування народних засобів лікування зазвичай використовують трави:

  • Подрібнені пагони лохини;
  • Квітки конвалії;
  • Листя наперстянки;
  • Трава звіробою;
  • Насіння петрушки;
  • Сухий корінь женьшеню;
  • Квітки глоду;
  • Трава собачої кропиви і багато інших рослин.

Слід пам'ятати, що багато з цих рослин є отруйними. Неправильне застосування, недотримання дозування може закінчитися отруєнням. Лікування народними засобами лише симптомів серцевої недостатності, без належної терапії основного захворювання, не принесе очікуваного результату та може погіршити стан хворого.


В.Ю.Марєєв НДІ кардіології ім. А.Л.Мяснікова РКНПК МОЗ РФ


Розділ 1. ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ ХСН, ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ЦІЛІ ТЕРАПІЇ

1.1 ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ ТА ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ХСН

ХСН - це синдром, що розвивається в результаті різних захворювань серцево-судинної системи, що призводять до зниження насосної функції серця (хоча і не завжди), хронічної гіперактивації нейрогормональних систем, що проявляється задишкою, серцебиттям, підвищеною стомлюваністю, обмеженням фізичної активності та надмірною затримкою рідини в організм.

Слід пам'ятати, що вираженість симптомів ХСН може бути абсолютно різною - від мінімальних проявів, що виникають лише при виконанні значних навантажень, до важкої задишки, яка не залишає пацієнта навіть у стані спокою. Як йшлося в розділі 1.2, кількість пацієнтів з ранніми проявами ХСН у кілька разів більша, ніж тяжких пацієнтів, які потребують лікування в стаціонарі. Для хворих, які мають зниження насосної функції ЛШ [визначається як величина фракції викиду (ФВ) менше 40%], без явних симптомів ХСН, застосовується спеціальне визначення – безсимптомна дисфункція ЛШ.

З іншого боку, ХСН - це прогресуючий синдром, і ті пацієнти, які сьогодні мають лише приховану ХСН, протягом 1-5 років можуть перейти до групи найважчих хворих, які погано піддаються лікуванню. Тому рання діагностика ХСН та дисфункції ЛШ, а отже, і ранній початок лікування таких хворих – запорука успіху в терапії серцевої недостатності. На жаль, у Росії вкрай рідко ставлять діагнози початкових стадій ХСН, що свідчить про недооцінку практичними лікарями важкості цього синдрому.

Синдром ХСН може ускладнювати перебіг практично всіх захворювань серцево-судинної системи. Але головними причинами ХСН, що становлять більше половини всіх випадків, є ішемічна (коронарна) хвороба серця (ІХС) та артеріальна гіпертонія або поєднання цих захворювань.

При ІХС розвиток гострого інфаркту міокарда (ГІМ) з подальшим осередковим зниженням скоротливості міокарда та дилатацією порожнини ЛШ (ремоделювання) є найчастішою причиною ХСН. При тривало існуючій хронічній коронарній недостатності без інфаркту міокарда може прогресувати втрата життєздатності міокарда, дифузне зниження скоротливості ("сплячий" або міокард, що гибернує), дилатація камер серця та розвиток симптомів ХСН. Ця ситуація трактується у світі як ішемічна кардіоміопатія.

При артеріальній гіпертонії зміни міокарда ЛШ, які отримали назву гіпертонічного серця, також можуть бути причиною ХСН. Причому у багатьох таких хворих тривалий час зберігаються нормальними скоротливість міокарда та ФВ ЛШ, а причиною декомпенсації можуть бути порушення діастолічного наповнення серця кров'ю.

Через недостатню поширеність хірургічної корекції набуті (найчастіше ревматичні) клапанні вади серця посідають третє місце серед причин ХСН в Росії. Це свідчить про недостатній радикалізм практикуючих терапевтів, які нерідко не направляють таких хворих на хірургічне лікування. З сучасних позицій, наявність клапанного пороку серця у переважній відсотці потребує обов'язкового хірургічного лікування, а наявність стенозів клапанів є прямим показанням до операції.

Наступною поширеною причиною ХСН є неішемічні кардіоміопатії, що включають як ідіопатичну дилатаційну кардіоміопатію (ДКМП), так і специфічні, з яких найбільше поширення мають кардіоміопатія як результат міокардиту і алкогольна кардіоміопатія.

Інші захворювання серцево-судинної системи рідше призводять до розвитку ХСН, хоча, як говорилося раніше, декомпенсація серцевої діяльності може бути фіналом будь-якого захворювання серця та судин.

1.2 ПАТОГЕНЕЗ Н ХАРАКТЕРИСТИКА РІЗНИХ ФОРМ ХСН

Принципова "новизна" сучасних уявлень про патогенез ХСН пов'язана з тим фактом, що далеко не всі хворі мають симптоми декомпенсації внаслідок зниження насосної (пропульсивної) спроможності серця. Сучасна схема патогенезу ХСН показує, що трьома ключовими подіями на шляху розвитку та прогресування ХСН є:

захворювання серцево-судинної системи;
зниження серцевого викиду (у більшості хворих);
затримка натрію та надлишкової рідини в організмі.
Після захворювання серцево-судинної системи може пройти досить великий період часу (наприклад, при артеріальній гіпертонії, хронічній формі ІХС, ДКМП, після перенесеного міокардиту або формування вад серця) до зниження серцевого викиду (СВ). Хоча при гострому великовогнищевому інфаркті міокарда час між виникненням захворювання, зниженням викиду та появою симптомів гострої серцевої недостатності може обчислюватись годинами і навіть хвилинами. Але в будь-якому випадку вже на ранній стадії включаються компенсаторні механізми для збереження нормального серцевого викиду. З погляду сучасної теорії, основну роль активізації компенсаторних механізмів (тахікардія, механізм Франка-Старлінга, констрикція периферичних судин) грає гіперактивація локальних чи тканинних нейрогормонів.


В основному це симпатико-адреналова система (САС) та її ефектори - норадреналін (НА) та адреналін та ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) та її ефектори -ангіотензин II (А II) та альдостерон (АЛД), а також система натрійуретичних факторів. Проблема у тому, що " запущений " механізм гіперактивації нейрогормонів є незворотним фізіологічним процесом. Згодом короткочасна компенсаторна активація тканинних нейрогормональних систем перетворюється на свою протилежність - хронічну гіперактивацію. Хронічна гіперактивація тканинних нейрогормонів супроводжується розвитком та прогресуванням систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ (ремоделювання). Поступово знижується СВ, але класичних проявів ХСН у цей час виявити, зазвичай, не вдається. У хворих є симптоми ранніх стадій ХСН. які виявляються лише при застосуванні спеціальних тестів навантаження. Ці факти були виявлені та докладно описані Н.М.Мухарлямовим, ЛІ.Ольбінською та співавт.

Надалі розвиток симптомів ХСН (затримки натрію та надмірної кількості рідини) відбувається за класичним шляхом. Після зниження насосної функції серця відбувається залучення до патологічного процесу інших органів та систем, насамперед нирок, що підтримується активацією циркулюючих нейрогормонів (в основному НА, А-11, АДД). Хронічна гіперактивація циркулюючих нейрогормональних систем супроводжується розвитком клінічних симптомів ХСН по одному або обом колам кровообігу.

Крім того, видно, що у частини хворих лише розвиток вираженої діастолічної дисфункції призводить до прогресування розладів нейрогуморальної регуляції із залученням до процесу циркулюючих гормонів та появи затримки рідини та явних ознак декомпенсації при збереженому СВ. Як правило, найбільшу частину цієї групи складають пацієнти з гіпертонією. У цих хворих тривала наявність підвищеного тиску супроводжується розвитком гіпертрофії міокарда ЛШ, потовщенням його стінок. Одночасно збільшується ригідність міокарда ЛШ та порушується його заповнення кров'ю в діастолу, що може супроводжуватися появою ознак ХСН за нормального СВ.

Таким чином, не всі хворі із симптомами ХСН мають однаковий механізм розвитку синдрому. Можна виділити три основні типи пацієнтів. Лише половина хворих з ХСН має явні симптоми декомпенсації серцевої діяльності, тоді як у частини, що залишилася, незважаючи на зниження насосної функції серця, явні ознаки декомпенсації відсутні. Серед хворих на явні прояви декомпенсації лише половина має знижений СВ, а в іншої половини діагностується діастолічна дисфункція ЛШ. Ця схема отримала назву "правила половинок". Вона показує, що пацієнти з розгорнутою картиною декомпенсації, застійними явищами – це лише видима частина айсберга, що становить не більше чверті всіх пацієнтів із ХСН.

1.3 КЛАСИФІКАЦІЯ ХСН

Найбільш зручна та відповідає запитам практики функціональна класифікація Нью-йоркської асоціації серця, що передбачає виділення чотирьох функціональних класів за здатністю хворих переносити фізичні навантаження. Ця класифікація рекомендована для використання ВООЗ.

Як добре відомо, будь-яка класифікація певною мірою умовна і створюється для того, щоб розмежувати або причини хвороби, або варіанти перебігу, або прояви захворювання за ступенем тяжкості, можливостями лікування і т.д. діагностики та лікування того чи іншого захворювання. Найблискучіша ідея про створення досконалої класифікації приречена на провал, якщо вона не потрібна або надто складна та заплутана. І навпаки, якщо класифікація легко сприймається, вона живе, незважаючи на те, що й принципи, покладені в її основу, не ідеальні, та й деякі положення можуть викликати суперечки. Найкращим прикладом такого типу є вітчизняна класифікація ХСН (недостатності кровообігу), створена В.Х.Василенком та НД. Стражеска за участю Г.Ф. Лан-га. Ця класифікація була прийнята на XII Всесоюзному з'їзді терапевтів в 1935 р. Можна сміливо сказати, що це було досягненням російської медичної школи, оскільки класифікація виявилася першою, в якій було зроблено спробу систематизувати характер змін, стадійність процесу прояви ХСН. Ми свідомо не проводимо межі між ХСН (як означає цей синдром весь медичний світ) та недостатністю кровообігу, як це було прийнято в СРСР, а тепер у Росії, приймаючи їх як синоніми.

1.3.1 Функціональна класифікація ХСН

Чому ж останніми роками так багато обговорень навколо добре апробованої і такої любові до лікарів класифікації ХСН, яка, незважаючи на всі недоліки, цілком застосовна і з доповненнями окреслює практично всі стадії ХСН, від найлегших до найважчих? На це є дві відповіді.

Повністю функціональні класифікації очевидно простіше та зручніше з точки зору контролю динаміки процесу та фізичних можливостей пацієнта. Це довело успішне застосування функціональної класифікації ІХС, що теж насилу пробивала собі дорогу в умах і серцях російських лікарів.

"Не може один солдат іти в ногу, а весь взвод немає", тобто. не можна ігнорувати той факт, що всі країни світу за винятком Росії використовують функціональну класифікацію Нью-Йоркської асоціації серця, яка рекомендована до використання Міжнародним та Європейським товариствами кардіологів.

Функціональна класифікація ХСН Нью-Йоркської асоціації серця була прийнята в 1964 р. Її багато разів переглядали, доповнювали і критикували, проте успішно застосовують у всьому світі. Її доля схожа долю класифікації В.Х. Василенка та НД. Стражесько. "Тільки лінивий" з поважних себе вчених-кардіологів її не критикує, але всі практичні лікарі з успіхом продовжують нею користуватися.

Принцип, закладений в її основу, простий – оцінка фізичних (функціональних) можливостей пацієнта, які можуть бути виявлені лікарем за цілеспрямованого, ретельного та акуратного збору анамнезу, без застосування складної діагностичної техніки. Було виділено чотири функціональні класи (ФК).

I ФК. Хворий не відчуває обмежень у фізичній активності. Звичайні навантаження не провокують виникнення слабкості (погано), серцебиття, задишки або ангінозного болю.

П ФК Помірне обмеження фізичних навантажень. Бальний комфортно почувається у стані спокою, але виконання звичайних фізичних навантажень викликає слабкість (поганість), серцебиття, задишку або ангінозні болі.

ІІІ ФК. Виражене обмеження фізичних навантажень. Хворий почувається комфортно тільки в стані спокою, але менші, ніж зазвичай, фізичні навантаження призводять до розвитку слабкості (погано), серцебиття, задишки або ангінозного болю.

IV ФК Нездатність виконувати будь-які навантаження без появи дискомфорту. Симптоми серцевої недостатності або синдром стенокардії можуть проявлятися у спокої. Під час виконання мінімального навантаження наростає дискомфорт.

Як видно, все дуже просто і зрозуміло, хоч і тут є деякі труднощі. Як провести межу між, наприклад, помірним та вираженим обмеженням фізичної активності? Ця оцінка стає суб'єктивною і багато в чому залежить від сприйняття хворим свого самопочуття та реальної інтерпретації цих сприйнятті хворого лікарем, який повинен у результаті виставити лише римську цифру від I до IV.

Однак результати численних досліджень показали, що між ФК є досить помітні відмінності. Найпростіше визначити ФК у пацієнтів можна по дистанції 6-хвилинної ходьби. Цей метод широко використовується в останні 4-5 років у США, у тому числі й у клінічних дослідженнях. Стан пацієнтів, здатних за 6 хв. подолати від 426 до 550 м, що відповідає легкій ХСН; від 150 до 425 м – середньої, а тих, хто не здатний подолати і 150 м – важкої декомпенсації. Тобто тенденція середини та кінця 90-х років – це застосування найпростіших методів для визначення функціональних можливостей хворих на ХСН.

Таким чином, функціональна класифікація ХСН відображає здатність хворих до виконання фізичних навантажень та окреслює ступінь змін функціональних резервів організму. Це особливо значуще в оцінці динаміки стану хворих. Саме те, у чому вітчизняна класифікація виглядає небездоганною, відноситься до найсильніших сторін функціональної класифікації.

1.3.2. Методи оцінки тяжкості ХСН

Оцінка тяжкості стану хворого і особливо ефективності лікування є нагальним завданням кожного практичного лікаря. З цього погляду необхідний єдиний універсальний критерій стану хворого на ХСН.

Саме динаміка ФК при лікуванні дозволяє об'єктивно вирішити, чи правильні та успішні наші терапевтичні заходи. Проведені дослідження довели і те що, що визначення ФК певною мірою визначає і можливий прогноз захворювання.

Використання простого та доступного 6-хвилинного тесту коридорної ходьби дає можливість кількісно виміряти тяжкість та динаміку стану хворого на ХСН при лікуванні та його толерантності до фізичних навантажень.

Крім динаміки ФК та ​​толерантності до навантажень для контролю за станом хворих на ХСН застосовуються:

оцінка клінічного стану пацієнта (вираженість задишки, діурез, зміни маси тіла, ступінь застійних явищ тощо);
динаміка ФВ ЛШ (переважно за результатами ехокардіографії);
оцінка якості життя хворого, що вимірюється в балах при використанні спеціальних опитувальників, найбільш відомим з яких є опитувальник Міннесотського університету, розроблений спеціально для хворих на ХСН.
Річна смертність хворих на ХСН, незважаючи на впровадження нових методів лікування, залишається високою. При I ФК вона становить – 10%, при П – близько 20%, при Ш – близько 40% та при IV – досягає 66%.

1.4 ЦІЛІ ПРИ ЛІКУВАННІ ХСН

Головна ідея сучасної тактики лікування хворого з ХСН - це спроба розпочати терапію якомога раніше, на початкових стадіях хвороби, щоб досягти максимально можливого успіху і запобігти прогресу процесу. Ідеальний результат терапії - повернути пацієнта до нормального життя, забезпечуючи його високу якість.

З викладеного, цілями при лікуванні ХСН є;

Усунення симптомів захворювання - задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності та затримки рідини в організмі.
Захист органів-мішеней (серце, нирки, мозок, судини, м'язи) від поразки.
Поліпшення "якості життя".
Зменшення числа госпіталізацій.
Поліпшення прогнозу (продовження життя).
На жаль, на практиці нерідко виконується лише перший із цих принципів, що і призводить до швидкого повернення декомпенсації, яка потребує повторної госпіталізації. Одне з головних завдань цієї публікації - це дати практичним лікарям до рук ключі до успішного виконання всіх п'яти основних принципів лікування ХСН. Окремо хочеться визначити поняття "якість життя". Це здатність хворого жити таким самим повноцінним життям, як його здорові однолітки, які перебувають в аналогічних економічних, кліматичних, політичних та національних умовах. Іншими словами, лікар повинен пам'ятати про бажання свого пацієнта з ХСН, який і так приречений на прийом ліків, які нерідко досить неприємні, жити повноцінним життям.


До цього поняття входить фізична, творча, соціальна, емоційна, сексуальна, політична активність. Необхідно пам'ятати, що зміни "якості життя" не завжди паралельні клінічному поліпшенню. Наприклад, призначення сечогінних, як правило, супроводжується клінічним поліпшенням, але необхідність бути "прив'язаним" до туалету, численні побічні реакції, властиві цій групі ліків, безперечно погіршують "якість життя". Тому при призначенні підтримуючої терапії доцільно пам'ятати не лише про клінічне поліпшення, а й про якість життя і, звичайно, про прогноз хворих.

Розділ 2. ЗАГАЛЬНА ТАКТИКА І ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХСН

Тактика ведення хворого на ХСН передбачає виділення кількох взаємодоповнюючих принципів. Звичайно, медикаментозна терапія займає в цьому ряду чільне місце, однак і допоміжні заходи, такі як дотримання дієти та оптимального режиму фізичної активності, допомагають досягти бажаної мети.

Принципи раціонального ведення хворих на ХСН мають на увазі одночасне вирішення кількох завдань.

Дієта хворих при ХСН має бути калорійною, легко засвоюваною і, найголовніше, містити невелику кількість солі. Це дуже важливо і набагато ефективніше, ніж обмеження прийому рідини. Хворий повинен приймати не менше 750 мл рідини за будь-якої стадії ХСН. Обмеження солі має 3 рівні:

1-й – обмеження продуктів, що містять велику кількість солі, добове споживання хлориду натрію менше 3 г/добу (при I ФК ХСН);

2-й - плюс не підсолювання їжі та використання при її приготуванні солі з низьким вмістом натрію, добове споживання хлориду натрію 1,2 -1,8 г/добу (II - Ш ФК ХСН);

3-й - плюс приготування їжі без солі, добове споживання натрію хлориду менше 1 г/сут (IV ФК).

Обмеження солі, а не води – головний принцип оптимальної дієти хворого на ХСН. Більше того, якщо пацієнт із ХСН скаржиться на постійну спрагу, то причиною цього може бути альдостеронемія або порушення осмолярності плазми, що призводить до надмірної продукції антидіуретичного гормону. У таких випадках, крім призначення альдактону, доводиться тимчасово дозволяти пацієнтові прийом рідини та йти на внутрішньовенне введення електролітних розчинів (оптимально панангіна у дозах 60 – 120 мл внутрішньовенно краплинно).

Фізична реабілітація пацієнтів займає важливе місце у комплексному лікуванні хворих на ХСН. Мається на увазі ходьба, або тредміл, або велотренінг 5 разів на тиждень по 20 – 30 хв. при досягненні 80% від максимальної частоти серцевих скорочень (ЧСС) або досягненні 50-70% від максимального споживання кисню. Тривалість такого курсу тренувань у контрольованих дослідженнях досягала 1 року, хоча на практиці можливе й більш тривале застосування. При проведенні тривалих тренувань може знижуватись активність нейрогормонів та відновлюватися чутливість до медикаментозної терапії.

Це головна відмінність від принципів, які проголошувалися ще 10 років тому. Різке обмеження навантажень виправдане лише у період розвитку лівошлуночкової недостатності. Поза гострою ситуацією відсутність навантажень веде до структурних змін скелетних м'язів, які власними силами змінені при ХСН, синдрому детренированности й надалі - до нездатності виконувати фізичну активність. А помірні фізичні тренування (звичайно, на тлі терапії) дозволяють знизити рівень нейрогормонів, підвищити чутливість до медикаментозного лікування та переносимість навантажень, а отже, і емоційний тонус, і якість життя.

2.1 ЕВОЛЮЦІЯ ПОГЛЯДІВ НА ЛІКУВАННЯ ХСН

Медикаментозна терапія має на увазі 2 основні принципи: інотропну стимуляцію серця та розвантаження серцевої діяльності. Із позитивних інотропних засобів для тривалого лікування ХСН застосовують серцеві глікозиди. Розвантаження серця може бути розділена на 4 види - об'ємна (застосовуються діуретики), гемодинамічна (вазодилататори та/або дигідроперідини тривалої дії), нейрогуморальна (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), антагоністи рецепторів до А II (АРА II), антагоністи АЛ - (Блокатори бета-адренорецепторів). "

Наступна схема ілюструє еволюцію поглядів лікування ХСН. Понад 200 років, після застосування серцевих глікозидів (1775 р.) і на початок 90-х XX в., головним принципом лікування ХСН вважалася стимуляція серця. Ставився знак рівності між поганою роботою серця та ознаками ХСН, що отримало назву кардіальної моделі ХСН. Якщо уподібнити серце хворого на ХСН втомленої конячки, що везе в гірку візок з дровами, то інотропні засоби - це батіг. Кінь можна підстебнути, він побіжить швидше і дістанеться місця призначення, якщо не впаде мертво, вибившись з сил.

З 50-х років розроблялася кардіореняльна модель ХСН, що передбачала провідну роль нирок та надмірної затримки рідини у розвитку та прогресуванні ХСН. Ключем до успішного лікування вважали сечогінні засоби. Якщо повернутися до нашої алегорії, то сенс призначення діуретиків – це скинути частину дров із воза, з меншим вантажем конячка дістанеться мети. Але ж за залишками дров доведеться повернутися. Так і при призначенні сечогінних препаратів після діурезу активується РААС, відбувається затримка рідини і потрібне продовження лікування діуретиками.

З 70-х років панувала гемодинамічна теорія ХСН, в якій головна роль відводилася порушенням периферичного кровообігу та оптимальними засобами терапії оголошувалися периферичні вазодилататори, що розширюють артеріоли та венули та опосередковано знижують навантаження на серце. У нашому прикладі це можна уподібнити тому, що для втомленого коня можна вирівняти і замостити дорогу, а на колеса візка одягнути гумові шини і полегшити її пересування. Чи не радикальний вихід зі становища, але очевидне поліпшення.

У 80-ті роки провідною стала нейрогуморальна теорія патогенезу ХСН, що призвела до початку 90-х до формування концепції "кардіоміопатії перевантаження". Було доведено, що активація не лише циркулюючих, а й тканинних нейрогормонів при ХСН призводить до специфічних змін в органах та системах організму, у тому числі й у серці, незалежно від характеру захворювання, що призвело до декомпенсації. Для лікування стали застосовувати препарати, що блокують активність нейрогормонів, навіть незважаючи на те, що такі засоби можуть знижувати скоротливість міокарда. Те, що здавалося неможливим упродовж понад 200 років, стало реальністю. У лікуванні ХСН почали використовувати препарати, що мають негативний інотропний ефект, ІАПФ і особливо бета-адреноблокатори. У прикладі з нашою конячкою - значить зупинитися, дати їй відпочити, погодувати і потім за принципом "тише їдеш - далі будеш" дістатися місця призначення.

Звичайно, у кожній із наведених теорій існує раціональне зерно, і доповнення наших уявлень сформувало "золоті" для кожного періоду часу стандарти терапевтичного лікування ХСН:

До 50-х років – серцеві глікозиди;

50 – 60-ті роки – плюс сечогінні засоби (два препарати);

70-ті роки – плюс вазодилататори (три препарати);

80-ті роки – плюс ІАПФ (чотири препарати), потім мінус вазодилататори (повернення до трьох препаратів);

90-ті роки – плюс бета-блокатори (чотири препарати).

Дослідження, що продовжуються, повинні принести нові знання і, можливо, нові основні препарати для лікування ХСН, але на літо 1999 р. оптимальними і доведеними є поєднання зазначених препаратів.

При неефективній медикаментозній терапії показано хірургічне лікування, яке передбачає застосування штучного ЛШ або пересадку серця.

У нашому прикладі хірургічне лікування хворих з ХСН це спроба змінити коня або пересісти на автомобіль.

Розділ 3. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ХСН

Принципи медикаментозної терапії будь-якого захворювання та ХСН, зокрема, у 90-ті роки будуються на основі "медицини доказів". Іншими словами, тільки ті препарати, ефективність (у тому числі і за впливом на прогноз хворих) та безпека яких доведені у тривалих багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, можуть бути рекомендовані до широкого клінічного застосування. З наявних нині відомостей і формуються сучасні (надіто 1999 р.) принципи медикаментозної терапії ХСН.

Усі лікарські засоби лікування ХСН можна розділити на 3 категорії.

1. Основні, ефект яких доведений, не викликає сумнівів і рекомендовані в усьому світі:

ІАПФ – усім хворим з ХСН незалежно від етіології, стадії процесу та типу декомпенсації;

діуретики – всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних із надмірною затримкою натрію та води в організмі;

серцеві глікозиди - у малих дозах та з обережністю при синусовому ритмі, хоча при миготливій аритмії вони залишаються засобом вибору;

бета-адреноблокатори – "згори" (додатково) на ІАПФ.

Як видно, до основних засобів лікування ХСН належать лише 4 класи лікарських засобів. У літературі є єдине дослідження про можливість покращення прогнозу хворих при застосуванні комбінації вазодилататорів [нітратів (ізосорбіду динітрат) разом з гідралазином (апресином)], проте ці результати ніколи не були підтверджені, а побічні реакції подібного лікування (тахікардія, гіпотонія, головний біль) настільки виражено, що в "еру" ІАПФ рекомендувати подібний метод лікування недоцільно. У 1997 р. у Європейських рекомендаціях вказувалося, що така комбінація може бути правомочною заміною ІАПФ за їх непереносимості. Однак у 1999 р. обґрунтованою заміною при поганій переносимості ІАПФ виглядають інші нейрогормональні модулятори – АРА II.

2. Додаткові, ефективність та безпека яких показано у великих дослідженнях, але потребує уточнення:

антагоністи рецепторів до АЛД (альдактон), що застосовуються разом з ІАПФ хворим з вираженою ХСН;

АРА II (лосартан та інші), що використовуються у хворих, які погано переносять ІАПФ;

блокатори повільних кальцієвих каналів (амлодипін), що застосовуються "зверху" на ІАПФ при клапанній регургітації та неішемічній етіології ХСН.

Деякі автори відносять до цієї групи препаратів аміодарон, виділяючи його з інших антиаритмічних засобів, оскільки спеціальні дослідження з аміодароном показали його здатність, принаймні, не погіршувати прогноз хворих з ХСН. Однак нам здавалося логічним розглянути всі плюси та мінуси антиаритмічної терапії при ХСН в одному розділі.

3. Допоміжні ефект яких і вплив на прогноз хворих з ХСН не відомі (не доведені), але їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями:

периферичні вазодилататори - (нітрати) при супутній стенокардії;

антиаритмічні засоби – при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;

аспірин – у хворих після перенесеного ГІМ;

кортикостероїди – при завзятій гіпотонії;

неглікозидні інотропні стимулятори - при загостренні ХСН, що протікає з наполегливою гіпотонією;

непрямі антикоагулянти - при дилатації серця, внутрішньосерцевих тромбозах, миготливої ​​аритмії та після операцій на клапанах серця;

статини – при гіпер- та дисліпопротеїдеміях.

На останньому Європейському конгресі серцевої недостатності (червень 1999 р.) було представлено розподіл хворих з ХСН за кількістю призначених ним медикаментозних препаратів. Наявна явна поліпрагмазія - максимальній кількості хворих було призначено 6-7 (максимум до 14) різних лікарських засобів. І навіть при такій кількості препаратів, що призначаються, основні засоби лікування не завжди займають провідні позиції. Очевидним є "розрив" між вимогами сьогоднішнього дня та реальною практикою лікарів-кардіологів і особливо терапевтів, що ще раз підтверджує необхідність впровадження у свідомість лікарів нових принципів лікування ХСН, викладених у цих рекомендаціях.

Розділ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНОЇ ГРУПИ ПРЕПАРАТІВ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХСН

4.1 НАПФ

4.1.1 Механізм дії. Вперше з'явилися у клінічній практиці в середині 70-х років ІАПФ (першим був каптоприл) залишаються найбільшим досягненням у лікуванні серцево-судинних захворювань в останню чверть XX ст. За минулі 23 роки вони були названі і "наріжним каменем лікування ХСН" (E. Braunwald, 1991), і "золотим стандартом терапії" (T. Cohn, 1998), навіть весь останній період лікування ХСН визначений як "ера ІАПФ" ( M.Packer, 1995). В даний час найбільш вивчені ІАПФ (наприклад, каптоприл) мають 4 показання до застосування, які включають поряд з ХСН також артеріальну гіпертонію, ГІМ та діабетичну нефропатію.

Коротко подивимося, у чому полягає фізіологічний сенс застосування ИАПФ (рис.8) ? Як видно, препарати цього класу блокують активність ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або кінінази II. У результаті порушується утворення А II і водночас руйнується до неактивних пептидів брадикінін.

А II є потужним вазоконстриктором, стимулятором проліферації клітин та, крім того, сприяє активації інших нейрогормональних систем, таких як АЛД та катехоламіни. Тому ІАПФ мають вазодилатуючий, діуретичний, антитахікардитичний ефект і дозволяють зменшувати проліферацію клітин в органах-мішенях.

Ще більше їх вазодилатуючий та діуретичний ефекти збільшуються у зв'язку з блокадою руйнування брадикініну, який стимулює синтез вазодилатувальних та ниркових простаноїдів. Підвищення вмісту брадикініну як у плазмі, так і локально в органах та тканинах організму блокує процеси ремоделювання, незворотних змін, що відбуваються при ХСН у міокарді, нирках, гладкій мускулатурі судин.

Унікальність ІАПФ полягає в тому, що вони мають два рівні ефекту:

Негайний, пов'язаний із блокадою циркулюючих нейрогормонів

Відстрочений, пов'язаний із поступовою блокадою локальних (тканинних) нейрогормонів;

Другий (по порядку, але аж ніяк не за значенням) механізм дії визначає особливу ефективність ІАПФ, дозволяючи їм не лише впливати на клінічний стан пацієнтів, а й захищати органи-мішені (серце, нирки, мозок, периферичні судини, скелетну мускулатуру) від незворотних змін , що відбуваються при прогресуванні ХСН

4.1.2 Клінічна ефективність, зниження смертності. Але, як зазначалося, лише практика є критерієм істини, і теоретичні обґрунтування щодо застосування ІАПФ мали бути підтверджені результатами клінічних досліджень. Першим таким протоколом, що довело здатність ІАПФ знижувати смертність хворих із найтяжчою ХСН (IV ФК) було дослідження CONSENSUS, яке завершилося наприкінці 1987 р. Вперше було продемонстровано, що ІАПФ еналаприл у дозі до 40 мг/добу при додаванні до традиційної тоді терапії глікозидами сечогінними знижував (порівняно з плацебо) ризик смерті пацієнтів з тяжкою ХСН на 40% після 6 міс. та на 31 % після 12 міс. терапії. Після закінчення року спостереження, ґрунтуючись на чудових результатах, усі хворі були переведені на лікування ІАПФ. А на початку 1999 р. було зроблено аналіз 10-річної долі хворих, що спостерігалися у дослідженні CONSENSUS (рис.9). Як видно, ще 4 роки після закінчення активної фази дослідження (12 міс) криві не сходилися (!), так тривалий тривалий ефект більш раннього призначення еналаприлу. Протягом усіх 10 років зниження ризику смерті під впливом ІАПФ становило 30%. У результаті 5 хворих, що спочатку мали IV ФК ХСН, залишалися живими протягом 10 років (!) і всі 5 у групі, яка лікувалася еналаприлом з самого початку. В результаті було підраховано, що еналаприл достовірно продовжував життя хворих з тяжкою ХСН у 1,5 раза.

Після цього було проведено багато досліджень з ІАПФ, всі вони підтвердили здатність цієї групи препаратів не лише покращувати клінічний стан, а й продовжувати життя пацієнтів із різними стадіями ХСН. Але, ґрунтуючись на принципах "медицини доказів", з повним правом до основних препаратів лікування ХСН можуть бути віднесені ті ІАПФ, які були перевірені в тривалих контрольованих дослідженнях, що вивчали виживання хворих з ХСН.

Повністю доведено ефективність (позитивний вплив на симптоми, "якість життя", прогноз хворих на ХСН) та безпеку п'яти ІАПФ, що застосовуються в Росії. Це - КАПТОПРИЛ, ЕНАЛАПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, РАМІПРИЛ, ТРАНДОЛАПРИЛ.

Однак це не означає, що інші ІАПФ поступаються перерахованим препаратам за своєю ефективністю або безпекою, але тривалих плацебо-контрольованих досліджень їх впливу на виживання хворих з ХСН не проводилося. Початок лікування з малих доз та поступове їх збільшення – принцип терапії ХСН ІАПФ.

Велике поширення набув препарат периндоприл, який досліджувався у НДІ кардіології ім. АЛ. М'ясникова на початку 90-х. В даний час досліджується вплив периндоприлу на частоту серцево-судинних ускладнень у хворих не лише з ХСН (PEP-CHF), а й з артеріальною гіпертонією.

4.1.3 Загальна характеристика та дози ІАПФ

Питання оптимальних дозах ІАПФ стоїть дуже гостро. Не секрет, що основні дослідження, які довели здатність ІАПФ покращувати виживання хворих на ХСН, проводилися з великими дозами препаратів. У повсякденній практиці лікарі якщо і призначають ІАПФ, то в дозах істотно (у рази) менших. Далі подано основні характеристики та дози тих ІАПФ, які відповідають принципам "медицини доказів" для лікування ХСН.

Каптоприл – стартова доза по 6,25 мг 2-3 рази на день із поступовим підвищенням до оптимуму (по 25 мг 2-3 рази на день). Щоб уникнути гіпотензії, збільшення дози проводиться повільно (подвоєння лише при систолічному АТ вище 90 мм рт.ст. і не частіше, ніж 1 раз на тиждень). Частота прийомів збільшується до 3 при тяжкій ХСН (III-IV ФК).

Максимальна доза -150 мг на добу.

Еналаприл – стартова доза 2,5 мг із поступовим підвищенням до оптимуму (по 10 мг 2 рази на день). Контроль той самий, що й у каптоприлу.

Максимальна доза – 40 мг на добу.

Фозиноприл - безпечний, у порівнянні з іншими ІАПФ, при додаткових явищах ниркової недостатності, роже викликає кашель.

Стартова доза – 2,5 мг, оптимальна – по 10 мг 2 рази на день. Максимальна доза – 40 мг на добу.

Раміприл – стартова доза 1,25 мг на добу з поступовим підвищенням до оптимуму – по 5 мг 2 рази на добу. Максимальна доза – 20 мг на добу.

Трандолаприл – стартова доза 1 мг з подальшим підвищенням до оптимуму – 4 мг одноразово на добу.

Дозування периндоприлу може бути навіть більш простим, оскільки початкова доза (2 мг) рідше викликає виражену гіпотонію. Крім того, від початкової (2 мг 1 раз на добу) до оптимальної (4 мг 1 раз на добу) і до максимальної (8 мг 1 раз на добу) дози лікарю необхідно долати лише три ступені, що полегшує підбір дози цього ІАПФ.

Порівняльна ефективність низьких та високих доз ІАПФ активно вивчалася, але однозначних відповідей отримати не вдалося.

У дослідженні NETWORK порівнювали ефективність та безпеку лікування ХСН еналаприлом у дозах по 2,5 мг 2 рази на добу (506 хворих), по 5 мг 2 рази на добу (510 хворих) та по 10 мг 2 рази на добу (516 хворих) протягом 24 тиж.

У результаті було відзначено невелику і недостовірну тенденцію до зниження смертності при застосуванні високої (20 мг/добу) дози еналаприлу -2,9% проти 3,3% при дозі 10 мг/добу і 4,2% при найменшому дозуванні 5 мг/добу. . Захворюваність, частота загострення ХСН та кількість госпіталізацій не змінювалася залежно від дози еналаприлу.

В іншому дослідженні ATLAS порівнювали ефективність та безпеку 36-місячного лікування 3594 хворих з ХСН низькою (найчастіше застосовуваною рядовими терапевтами) та у 7 разів (!) вищою дозою лізиноприлу. У результаті призначення лізиноприлу в дозі 32,5-35 мг на добу проти 2,5 - 5 мг на добу призводило до тенденції зниження ризику смерті на 8% (недостовірно), деякого зниження ризику госпіталізацій (на 12%) та достовірного зменшення госпіталізацій від загострення декомпенсації (на 25%). При цьому гіпотензія (31% проти 21%) та гіперкаліємія (26% проти 17%) найчастіше зустрічалися при застосуванні високої дози лізиноприлу.

Таким чином, можна зробити висновок, що прагнення до призначення високих доз ІАПФ хворим на ХСН, мабуть, може трохи підвищити їх ефективність, хоча зростає і ризик побічних явищ, і, природно, вартість лікування. Однак питання про дозування не таке просте, як здається на перший погляд, і має яскраво виражене національне забарвлення.

У лютому 1999 р. в Америці були надруковані рекомендації щодо лікування ХСН, в яких суворо рекомендується використання високих доз ІАПФ, але для Росії ці рекомендації не завжди є прийнятними.

Наприклад, рекомендується цільова доза найдоступнішого та найвідомішого ІАПФ каптоприлу 150 - 300 мг на добу (!). Навіть у США ця рекомендація дивна - серйозних досліджень із добовою дозою каптоприлу 300 мг не проводилося навіть у США. А в інших країнах (у тому числі й у Росії) виконання подібних рекомендацій неможливе. Наприклад, у китайському дослідженні застосування каптоприлу після інфаркту міокарда пацієнтів ледве вдавалося доводити до дозувань 25-50 мг. Середня доза каптоприлу серед російських центрів, що брали участь у дослідженні CIBIS II, становить 54 мг. Очевидно, що перенесення ліків варіює від нації до нації. Це стосується не тільки ІАПФ. Ніколи в Росії не застосовували 240 мг пропранололу після ГІМ або 400 мг ніфедипіну при лікуванні первинної легеневої гіпертонії, як це рекомендувалося в США, з тієї простої причини, що пацієнти таких дозувань просто не переносили.

Тому сьогодні можна рекомендувати - принцип - починати лікування ІАПФ з маленьких доз з подальшим подвоєнням кожні 1-2 тижні. при хорошому самопочутті пацієнта та відсутності побічних реакцій. Слід намагатися довести добову дозу каптоприлу хоча б до 75 мг при триразовому застосуванні, а еналаприлу до 20 мг, фозиноприлу до 20 мг, раміприлу до 10 мг при дворазовому застосуванні, периндоприлу до 4 мг на добу.

4.1.4 Висновок щодо ІАПФ

(Ефективність ІАПФ проявляється від початкових до найпізніших стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ та декомпенсацію при збереженій систолічній, насосній функції серця. Чим раніше починається лікування, тим більше шансів на продовження життя хворих на ХСН.

Необхідно пам'ятати, що ні гіпотонія, ні початкові прояви ниркової дисфункції не є протипоказаннями для призначення ІАПФ, а лише потребують більш частого контролю, особливо у перші дні лікування. ІАПФ можливо не призначати лише 5-7% хворих на ХСН, які демонструють непереносимість цих лікарських засобів.

При цьому мається на увазі, що малий відсоток відміни ІАПФ через побічні реакції реєструється при правильному і акуратному дозуванні цих препаратів.

Завдяки високій ефективності, здатності покращувати прогноз хворих та малій кількості побічних реакцій ІАПФ заслужено займають першу позицію серед препаратів, що використовуються в лікуванні ХСН.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є найбільш гострою проблемою сучасної медицини, адже смертність від патології серця і судин вийшла на перше місце поряд з пухлинами. Мільйони нових хворих реєструється щорічно, а половину всіх смертей пов'язують із тією чи іншою формою ураження органів кровообігу.

Патологія серця та судин має не лише медичний, а й соціальний аспект. Крім колосальних витрат держави на діагностику та лікування цих захворювань, залишається високим і рівень інвалідизації. Це означає, що хворий на працездатний вік не зможе виконувати свої обов'язки, а тягар за його змістом ляже на бюджет і родичів.

В останні десятиліття відзначається значне «омолодження» серцево-судинної патології, яку вже не називають «хворобою похилого віку».Все частіше серед хворих зустрічаються особи не лише зрілого, а й молодого віку. За деякими даними, серед дітей кількість випадків набутої патології серця зросла до десяти разів.

Смертність від серцево-судинних захворювань, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, досягає 31% від усіх смертей у світі, на частку ішемічної хвороби та інсультів припадає більше половини випадків.

Зазначено, що захворювання серцево-судинної системи значно більш поширені у країнах із недостатнім рівнем соціально-економічного розвитку. Причини цього – недоступність якісної медичної допомоги, недостатня оснащеність лікувальних закладів, дефіцит кадрів, відсутність ефективної профілактичної роботи з населенням, більшість якого живе за межею бідності.

Поширенню ССЗ ми багато в чому завдячуємо сучасному способу життя, характеру харчування, нестачі рухів та шкідливим звичкам, тому сьогодні активно впроваджуються всілякі профілактичні програми, спрямовані на інформування населення про фактори ризику та способи запобігання патології серця та судин.

Серцево-судинна патологія та її різновиди

Група захворювань серцево-судинної системи досить велика, список їх включає:

  • – , ;
  • ( , );
  • Запальні та інфекційні поразки – , ревматичного чи іншого характеру;
  • Хвороби вен - ;
  • Патологію периферичного кровотоку.

Більшість із нас ССЗ асоціюються насамперед із ішемічною хворобою серця. Це не дивно, адже саме ця патологія найчастіше зустрічається, вражаючи мільйони жителів планети. Її прояви у вигляді стенокардії, порушень ритму, гострі форми у вигляді інфаркту широко поширені серед осіб середнього та похилого віку.

Крім ішемії серця, є й інші, не менш небезпечні і також досить часті різновиди ССЗ - гіпертонія, про яку не чув хіба що лінивий, інсульти, захворювання периферичних судин.

При більшості захворювань серця та судин субстратом ураження виступає атеросклероз, який незворотно змінює судинні стінки та порушує нормальний рух крові до органів. - тяжка поразка стінок судин, але в діагнозі він фігурує вкрай рідко. Це зумовлено тим, що клінічно він зазвичай виражається у вигляді ішемії серця, енцефалопатії, інфаркту мозку, ураження судин ніг тощо, тому саме ці захворювання вважають основними.

Ішемічна хвороба серця (ІХС)є станом, коли за зміненим атеросклерозом вінцевим артеріям до м'яза серця доставляється недостатній для забезпечення обміну об'єм крові. Міокард відчуває нестачу кисню, настає гіпоксія, за якою – . Відповіддю порушення кровообігу стає біль, а самому серці починаються структурні зміни – розростається сполучна тканина (), розширюються порожнини.

фактори розвитку ІХС

Крайній ступінь нестачі харчування серцевого м'яза виливається в інфаркт- некроз міокарда, який представляє один з найбільш важких і небезпечних різновидів ІХС. Інфаркту міокарда більше схильні чоловіки, але в літньому віці статеві відмінності поступово стираються.

Не менш небезпечною формою ураження системи кровообігу можна вважати артеріальну гіпертензію. поширена серед людей обох статей та діагностується вже з 35-40 річного віку. Збільшений артеріальний тиск сприяє стійким та незворотним змінам у стінках артерій та артеріол, внаслідок чого вони стають малорозтяжними та крихкими. Інсульт – прямий наслідок гіпертонії та одна з найважчих патологій із високим показником смертності.

Високий тиск відбивається і на серці: воно збільшується, стінки його товщають через підвищене навантаження, а кровотік у коронарних судинах при цьому залишається на колишньому рівні, тому при гіпертонічному серці багаторазово збільшується ймовірність ІХС, у тому числі інфаркту міокарда.

Цереброваскулярна патологія включає гострі та хронічні форми порушення кровообігу в головному мозку.

Зрозуміло, що гостре у вигляді інсульту є надзвичайно небезпечним, оскільки робить пацієнта інвалідом або призводить до його загибелі, але й хронічні варіанти ураження церебральних судин завдають чимало проблем.

типовий розвиток ішемічних порушень мозку через атеросклерозДисциркуляторна енцефалопатія

на тлі гіпертензії, атеросклерозу або їх одночасного впливу викликає порушення роботи мозку, пацієнтам стає все важче виконувати трудові обов'язки, з прогресуванням енцефалопатії з'являються складнощі у побуті, а крайній ступінь захворювання – коли хворий нездатний до самостійного існування. Перераховані вищезахворювання серцево-судинної системи настільки часто поєднуються в одного і того ж пацієнта і посилюють один одного,

що найчастіше провести чітку грань між ними буває складно. Наприклад, хворий страждає на високий тиск, скаржиться на біль у серці, вже переніс інсульт, а причина всьому – атеросклероз артерій, стреси, спосіб життя. І тут складно судити, яка патологія була первинної, швидше за все, поразки розвивалися паралельно у різних органах.Запальні процеси у серці

() – міокардит, ендокардит, перикардит – зустрічаються значно рідше за попередні форми. Найчастішою причиною їх стає, коли організм своєрідно реагує на стрептококову інфекцію, атакуючи захисними білками не лише мікроб, а й власні структури. Ревматичні поразки серця – доля дітей та підлітків, дорослі зазвичай мають слідство – порок серця.Пороки серця

бувають вродженого та набутого характеру. Придбані вади розвиваються на тлі того ж атеросклерозу, коли клапанні стулки накопичують на собі жирові бляшки, солі кальцію, склерозуються. Іншою причиною набутого пороку може стати ревматичний ендокардит.

При ураженні стулок клапана можливе як звуження отвору (), так і розширення (). В обох випадках настає порушення кровообігу в малому чи великому колі. Застій у великому колі проявляється типовими симптомами хронічної серцевої недостатності, а при скупченні крові у легенях першою ознакою стане задишка.

клапанний апарат серця - "мішень" для кардитів і ревматизму, основна причина набутих вад серця у дорослихБільшість поразок серця зрештою закінчуються його недостатністю, яка може бути гострою та хронічною. серцева недостатністьможлива на тлі інфаркту, гіпертонічного кризу, тяжкої аритмії та проявляється набряком легень, гострим у внутрішніх органах, зупинкою серця.

Хронічну серцеву недостатністьвідносять також до форм ІХС. Вона ускладнює стенокардію, кардіосклероз, перенесений раніше некроз міокарда, тривалі аритмії, серцеві вади, зміни міокарда дистрофічного та запального характеру. Будь-яка форма серцево-судинної патології здатна вилитися у серцеву недостатність.

Ознаки недостатності серця стереотипні: у пацієнтів з'являються набряки, збільшується печінка, шкірні покриви стають блідими чи синюшними, мучить задишка, у порожнинах накопичується рідина. Як гостра, і хронічна форма серцевої недостатності може спричинити загибель хворого.

Патологія вену вигляді варикозного розширення, тромбозів, флебітів, тромбофлебітів зустрічається як серед людей похилого віку, так і у молодих людей. Багато в чому поширенню варикозної хвороби сприяє спосіб життя сучасної людини (харчування, гіподинамія, надмірна вага).

Варикозне розширення вен зазвичай стосується нижніх кінцівок, коли розширюються підшкірні або глибокі вени гомілок або стегон, але можливе таке явище і в інших судинах – венах малого тазу (особливо у жінок), портальній системі печінки.

Особливу групу судинної патології складають вроджені аномалії, такі як аневризми та мальформації.- Це локальне розширення судинної стінки, яка може сформуватися в судинах мозку та внутрішніх органів. В аорті аневризму нерідко носить атеросклеротичний характер, а розшарування ураженої ділянки надзвичайно небезпечно через ризик розриву та раптової смерті.

З, коли відбулося порушення розвитку судинних стінок з утворенням аномальних переплетень і клубків, стикаються неврологи та нейрохірурги, оскільки найбільшу небезпеку ці зміни становлять при розташуванні в головному мозку.

Симптоми та ознаки серцево-судинних захворювань

Дуже коротко торкнувшись основних видів патології серцево-судинної системи, варто приділити трохи уваги симптомам цих недуг. Серед скарг переважають:

  1. Дискомфортні відчуття у грудях, завмирання серця;

Біль – основний симптом більшості серцевих захворювань. Вона супроводжує стенокардію, інфаркт, аритмію, гіпертонічні кризи. Навіть невеликий дискомфорт у грудях або короткочасний не інтенсивний біль повинні стати приводом для занепокоєння,а при гострому, «кинджальному» болю потрібно терміново звертатися за кваліфікованою допомогою.

При ішемічній хворобі серця біль пов'язаний з кисневим голодуванням міокарда внаслідок атеросклеротичного ураження серцевих судин.Стабільна стенокардія протікає з болями у відповідь навантаження або стрес, пацієнт приймає нітрогліцерин, який усуває больовий напад. Нестабільна стенокардія проявляється болем у спокої, ліки при цьому допомагають далеко не завжди, а ризик інфаркту або тяжкої аритмії зростає, тому біль, що виник сам по собі у хворого з ішемією серця є підставою для звернення за допомогою фахівців.

Гострий, сильний біль у грудях, що віддає в ліву руку, під лопатку, в плече може говорити про інфаркт міокарда. Прієм нітрогліцерину не усуває її, а серед симптомів з'являються задишка, порушення ритму, почуття страху смерті, сильне занепокоєння.

Більшість пацієнтів із патологією серця та судин відчувають слабкість і швидко втомлюються.Це з недостатнім забезпеченням тканин киснем. При наростанні хронічної серцевої недостатності різко знижується стійкість до фізичних навантажень, хворому складно пройти пішки навіть невелику відстань чи піднятися кілька поверхів.

симптоми розвиненої серцевої недостатності

Майже всі пацієнти кардіологічного профілю відчувають задишку. Особливо вона характерна для серцевої недостатності з ураженням клапанів серця. Пороки, як вроджені, і набуті можуть супроводжуватися застоєм крові у малому колі кровообігу, результатом чого стає утруднене дихання. Небезпечним ускладненням такого ураження серця може стати набряк легень, які потребують негайної медичної допомоги.

Набряки супроводжують застійну недостатність серця.Спочатку вони з'являються надвечір на нижніх кінцівках, потім хворий відзначає поширення їх вгору, набрякати починають руки, тканини черевної стінки, обличчя. При тяжкій серцевій недостатності рідина накопичується в порожнинах – живіт збільшується в обсязі, посилюється задишка та почуття тяжкості у грудях.

Аритмії можуть виявлятися почуттям сильного серцебиття чи завмирання.Брадикардія, коли сповільнюється пульс, сприяє непритомності, головним болям, запаморочення. Зміни ритму більше виражені при фізичних навантаженнях, переживаннях, після рясної їжі та прийому алкоголю.

Цереброваскулярні захворювання з ураженням судин мозку,проявляються головними болями, запамороченням, зміною пам'яті, увагою, інтелектуальною працездатністю. На тлі гіпертонічних кризів, крім головного болю, турбує серцебиття, миготіння «мушок» перед очима, шум у голові.

Гостро порушення кровообігу в мозку - інсульт-проявляється не тільки головним болем, але і різноманітною неврологічною симптоматикою. Пацієнт може втратити свідомість, розвиваються парези та паралічі, порушується чутливість тощо.

Лікування серцево-судинних захворювань

Лікуванням серцево-судинних захворювань займаються лікарі-кардіологи, терапевти, судинні хірурги. Консервативну терапію прописує лікар поліклініки, а за потреби пацієнта направляють до стаціонару. Можливе також хірургічне лікування окремих видів патології.

Основними принципами терапії кардіологічних хворих вважаються:

  • Нормалізація режиму, що виключає надмірні фізичні та емоційні навантаження;
  • Дієта, спрямована на корекцію ліпідного обміну, адже атеросклероз є основним механізмом багатьох захворювань; при застійній недостатності серця обмежується вживання рідини, при гіпертонії – солі тощо;
  • Відмова від шкідливих звичок і рухова активність – серце повинне виконувати необхідне йому навантаження, інакше м'яз ще більше страждатиме від «недовантаженості», тому кардіологи рекомендують піші прогулянки та посильні вправи навіть тим хворим, які перенесли інфаркт чи операції на серці;
    • (верапаміл, дилтіазем);, показана при тяжких вадах, кардіоміопатіях, міокардіодистрофіях.

Діагностика та лікування патології серця та судин – завжди дуже видаткові заходи, а хронічні форми вимагають довічної терапії та спостереження, тому – важлива частина роботи кардіологів. Для зменшення кількості хворих з патологією серця та судин, ранньої діагностики змін цих органів та своєчасного їх лікування лікарями у більшості країн світу активно ведеться профілактична робота.

Необхідно інформувати якомога більше людей про роль здорового способу життя і харчування, рухів у збереженні здоров'я серцево-судинної системи. За активної участі Всесвітньої організації охорони здоров'я реалізуються різноманітні програми, спрямовані на зниження захворюваності та смертності від цієї патології.