Клексан виробник який краще. Інструкція із застосування клексан. Протипоказання до застосування клексану

Клексан містить у складі діючу речовину еноксапарин. Він використовується для профілактики судинних катастроф, тромбозів та інших патологічних станів серцево-судинної системи.

Клексан випускається у чотирьох різних концентраціях: МО/0.2, МО/0.4, МО/0.6, МО/0.8 мл розчинів. Офіційне міжнародне непатентоване найменування клексану – еноксапарин. У фармакологічній класифікації АТХ препарат позначається латинськими літерами та цифрами B01AB05.

Клексан

Опис механізму дії клексану

Клексан використовується для запобігання утворенню згустків крові, які можуть призвести до тромбозів нижніх кінцівок або тазових вен, у процесі та після операції. Застосовується для профілактики оклюзії судин у пацієнтів. У клінічних дослідженнях клексан показав високу ефективність у лікуванні ранніх тромбозів, викликаних постільним режимом.

Клексан використовується для лікування існуючих глибоких венозних оклюзій з легеневою емболією та без неї. Він показаний пацієнтам з стенокардією, що погано піддається лікуванню, у разі загрозливого інфаркту міокарда і в так званому інфаркті міокарда без Q-зубця (відбивається на ЕКГ).

Під час діалізу крові, коли вона очищається за межами тіла на діалізній машині, додавання клексану допомагає запобігти згортанню в системі насосно-компресорних труб.

Інша сфера застосування клексану – лікування певної форми інфаркту міокарда, при якому на ЕКГ виявляється підйом сегмента ST. Це підвищення сегмента ST вказує на блокування коронарної артерії, що веде до серця.

Навіщо і за яких хвороб призначають Клексан?

Показання до призначення препарату:

• Періопераційна та післяопераційна профілактика тромбозу глибоких вен (венозної оклюзії) у загальній хірургії та ортопедії;
• Запобігання тромбозу глибоких вен у пацієнтів із середнім або високим ризиком утворення згустків крові у венах, при гострих тяжких внутрішніх захворюваннях (серцева недостатність III або IV ступеня, респіраторні захворювання), що призводить до тривалого постільного режиму (40 міліграмів);
• Під час проведення діалізу;
• При порушеннях кровообігу, що погано піддається лікуванню нестабільної стенокардії та певних форм інфаркту міокарда.

Варто зазначити, що препарат в аптеках відпускається за рецептом. Виписати рецепт на медикамент може тільки кардіолог, що лікує.

Дозування Клексану

Під керівництвом лікаря пацієнтам без серйозного ризику оклюзії судин (тромбоемболії) призначають тижневий курс 2000 МО клексану на день. Схема лікування змінюється залежно від показників коагулограми.

Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії, особливо тим, які перенесли операцію на руці чи нозі, слід щодня робити укол, що містить 4000 МО клексану.

У загальній хірургії перша ін'єкція клексану проводиться приблизно за дві години до втручання; в ортопедичній хірургії та у хворих з підвищеним ризиком тромбоемболії приблизно за дванадцять годин.

Пацієнти з помірним або високим ризиком тромбозу, тяжкими, гострими захворюваннями внутрішніх органів, які доводять хворого до повної нерухомості (іммобілізації), повинні приймати один раз на день ампулу з розчином, що містить 4000 одиниць клексану.

Для лікування інфаркту міокарда із підвищенням сегмента ST лікар спочатку виконує болюсну ін'єкцію препарату (30 мг). Тривалість лікування клексаном не перевищує тижня. У терапії інфаркту без Q-зубця клексан застосовується у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою. При непереносимості клексану його слід замінити аналогами.

Аналоги Клексана

Торгові назви замінників клексану:

• Еноксапарин натрію (від російської фармацевтичної фірми "Фармстандарт");
• Акспарін (країна-виробник – Україна);
• Новопарін;
• Фленокс.

Термін придатності для зберігання клексану, як і інших препаратів, не повинен перевищувати 5 років.

Побічні ефекти клексану

Залежно від способу введення медикаменту (укол або таблетка), концентрації речовини, що діє, і загального стану здоров'я хворого різниться профіль побічних дій.

Загальні побічні явища клексану:

• Тимчасове підвищення ферментів печінки (трансаміназ).

Незвичайні побічні дії клексану:

• Відкрита або прихована кровотеча, особливо на шкірі, слизових оболонках, ранах, шлунково-кишковому тракті, сечовому тракті та геніталіях;
• Зниження загальної кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія типу І на початку терапії).

Рідкісні побічні реакції клексану:

• Зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія II типу), що може бути пов'язане з оклюзією судин, зневодненням шкіри (некрозом шкіри), кровотечею та тяжкими порушеннями коагуляції;
• Алергічні реакції (свербіж, висипання, почервоніння, кропив'янка);
• Набряк шкіри та слизових оболонок (ангіоневротичний набряк);
• Нудота та блювання;
• підвищення температури тіла;
• Болі в животі;
• Діарея;
• Падіння артеріального тиску;
• Тяжкий крововилив у мозок
• Шлункова кровотеча;
• Кровотеча з кишківника (можливо, фатальна);
• Посилення кровотечі при хірургічних втручаннях;
• Погіршення перебігу наявної лейкопенії.

Дуже рідкісні та поодинокі побічні ефекти ліків:

• Алергічна (анафілактична) реакція із висипом, ураженням шкіри, вазоспазмом, задишкою, падінням кров'яного тиску;
• Кровотеча зі смертельним наслідком;
• Геморагії;
• Некроз епідермісу в області ін'єкції;
• Роздратування;
• Порушення чутливості мови;
• Біль у грудях;
• Випадання волосся;
• Головний біль;
• Втрата кісткової тканини (остеопороз);
• Пріапізм;
• Спазм кровоносних судин;
• Цистит;
• Літальне зниження артеріального тиску;
• Уповільнення серцевого ритму;
• Збільшення кислотності крові (метаболічний ацидоз);
• Зниження кількості альдостерону (гіпоальдостеронізм);
• Підвищення рівня калію (гіперкаліємія).

При супутній анестезії спинного мозку (спінальної або епідуральної) можуть виникати серйозні ускладнення, що призводять до смерті.

Протипоказання до застосування клексану

У медицині розрізняють абсолютні та відносні протипоказання до призначення медикаментів. При абсолютному протипоказанні до використання клексану його не слід призначати навіть у крайніх випадках. У разі відносного протипоказання деяким пацієнтам можна зробити виняток, проте лікар повинен правильно призначити дозування клексану. Введення занадто великої кількості препарату може спричинити несумісні з життям побічні реакції

Абсолютні протипоказання до використання клексану:

• Гіперчутливість до клексану, гепарину та інших похідних даних лікарських засобів;
• Пов'язаний з алергією або викликаний гепарином дефіцит тромбоцитів, який стався протягом останніх 100 днів, або при появі відповідних антитіл;
• Гострий крововилив у головний мозок, інфаркт міокарда, нирок, легені, геморагії у шлунково-кишковому тракті, вади розвитку артерій або вен, аневризми аорти, судин головного мозку;
• Епідуральна, спинальна або місцева анестезія, здійснена протягом останніх 24 годин.

Відносні протипоказання до призначення клексану:

• Порушення функції тромбоцитів;
• Легка та помірна дисфункція печінки або підшлункової залози;
• Порушена функція нирок, оскільки вона підвищує ефект клексану. Тут лікар має відрегулювати дозу залежно від маси тіла пацієнта;
• Літні люди з надмірною або зниженою вагою, оскільки клексан може бути меншим або більш ефективним у цих випадках;
• Пацієнти із штучним серцевим клапаном;
• Міокардит, ендокардит.

При мікроінвазивних операціях на судинах лікар повинен дотримуватись визначеного інтервалу для введення клексану, щоб звести до мінімуму ризик кровотечі.

Клексан: інструкція із застосування при вагітності

Клексан слід використовувати при плануванні або під час вагітності та грудного вигодовування лише після ретельної медичної оцінки ризиків. Немає достатньої кількості інформації про можливий перехід активної речовини у грудне молоко, але вплив антикоагулянтів на дитину вважається малоймовірним.

Однак використання клексану у вагітних жінок зі штучними клапанами серця не рекомендується через можливу смерть плода та матері від тромбоемболії.

Декілька місяців використання клексану (як і всіх гепаринів) при вагітності збільшує ризик втрати кісткової маси (остеопороз).

Під час пологів у вагітних жінок, яких лікують клексаном, ін'єкція у спинний мозок (епідуральна анестезія) є абсолютно забороненою. У разі неминучого викидня використання цього препарату суворо заборонено.

Застосування Клексана у дітей

Використання клексана у дітей та підлітків віком до 18 років ще недостатньо вивчене. Тому застосування активного інгредієнта у цій віковій групі зазвичай не рекомендується виробниками. У разі сумнівів необхідно дотримуватись вікових обмежень при терапії клексаном.

Взаємодія та сумісність препаратів з Клексаном

Дія еноксапарину посилюється речовинами, які впливають на згортання крові. Сюди відноситься ацетилсаліцилова кислота, похідні варфарину, фібринолітиками, дипіридамолом, тіклопідином, клопідогрелем або антагоністами рецептора GPIIb/IIIa.

Декстрини (замінники плазми), пробенецид (препарат проти подагри), етакринова кислота (петлеві діуретики), цитотоксичні препарати (для терапії онкологічних захворювань) або висока доза пеніциліну (антибіотика) можуть підвищити ефективність клексану.

Нестероїдні (НПЗП) та стероїдні протизапальні препарати (фенілбутазон, індометацин або сульфінпіразон) призводять до підвищеного ризику розвитку геморагії при одночасному прийнятті з клексаном.

Супутнє введення H1-антигістамінів (антиалергіческіх агентів), серцевих глікозидів (кардіотонічних агентів), тетрацикліну (антибіотиків) та аскорбінової кислоти (вітамін С), куріння призводить до зниження загального ефекту від клексану.

При одночасному застосуванні клексану з фенітоїном (протисудомний препарат), хінідином (антиаритмічним медикаментом), пропранололом (бета-блокатор) та бензодіазепінами (гіпнотики) знижується його терапевтична дія. Спільно це може призвести до зміни лікарської ефективності цих речовин.

Категорично забороняється одночасне введення клексану зі спиртними напоями (алкоголем), оскільки збільшується рис розвитку геморагічної апоплексії. Використання клексану заборонено разом із трициклічними антидепресантами. У деяких випадках одночасне введення клексану та барбітуратів викликало серцеві аритмії.

Навпаки, ефект внутрішньовенного введення тринітрату гліцерину (вазодилататор на нітро-основі) послаблюється при супутньому лікуванні клексаном. Ефект хініну (протималярійний медикамент) послаблюється.

Лікарські продукти, які підвищують рівень калію (наприклад, інгібітори АПФ), мають використовуватися з максимальною обережністю з клексаном.

Змішування клексану з іншими лікарськими засобами може призвести до їх нерозчинності. Крім того, клексан може фальсифікувати багато лабораторних аналізів.

Запобіжні заходи при вживанні Клексана

Існують запобіжні заходи, які допомагають запобігти розвитку небезпечних для життя наслідків. Основний список рекомендацій:

• Клексан не можна вводити внутрішньом'язово;
• Перед початком лікування даним препаратом будь-які раніше існуючі порушення у згортанні крові повинні бути діагностовані лікарем та відповідними лабораторними контрольними аналізами;
• Кількість тромбоцитів потрібно регулярно контролювати під час лікування клексаном;
• Ймовірність кровотечі підвищується під час лікування клексаном;
• Клексан не можна зберігати у занадто теплому чи холодному місці. Рекомендується зберігання препарату за кімнатних температурних умов.

Клексан може спричинити серйозні алергічні реакції. Ознаками цього можуть бути гіперемія, вазомоторний риніт, набряк слизової оболонки, кон'юнктивіт, сильний астматичний напад. У поодиноких випадках клексан викликає анафілактичний шок, який нерідко закінчується летальним кінцем.

Клексан - це прямий антикоагулянт, який виробляється на потужностях всесвітньо відомої французької фармацевтичної компанії «Санофі-Авентіс». Діюча речовина клексана - еноксапарин натрію (що являє собою ні що інше, як низькомолекулярний гепарин) отримують з тваринної сировини: для цих цілей використовують слизову оболонку тонкого кишечника свині. Механізм дії препарату полягає в його здатності активувати антитромбін III і, отже, створювати всі умови для пригнічення активності системи згортання крові. Крім цього, клексан наділений помірними протизапальними властивостями, що сповна було продемонстровано під час доклінічних досліджень на лабораторних тваринах та клінічних випробуваннях на здорових добровольцях. Область застосування препарату в клінічній практиці - профілактика та лікування тромбозів та тромбоемболій.

Основний «конкурент» клексана – нефракціонований ін'єкційний гепарин (який так і називається – «гепарин, розчин для ін'єкцій»). Як показали численні клінічні дослідження, клексан багато в чому перевершує свого колегу по клініко-фармакологічній підгрупі. Так, у порівняльному дослідженні клексана та гепарину при попередженні тромбозу глибоких вен після хірургічних втручань на тазостегновому суглобі перший показав майже дворазову перевагу у зниженні частоти виникнення тромбозів (25% проти 12,5% у гепарину). У порівняльному дослідженні ефективності та безпеки клексану та гепарину у пацієнтів з проксимальним венозним тромбозом регресія кров'яного згустку у групі клексану склала 43%, а у групі гепарину – лише 27%. При цьому кількість тромбоемболічних ускладнень у першій групі була у 7 разів менша, ніж у другій.

Якщо підсумувати, то переваги клексану порівняно з нефракціонованими гепаринами полягають, перш за все, у більш тривалому терапевтичному ефекті, у зменшенні кратності введення препарату (1-2 рази на добу), відсутності необхідності постійного лабораторного контролю, меншому впливі на тромбоцити та більш рідкісному розвитку негативних побічних реакцій та ускладнень. Для повноти картини слід додати, що дослідження проводилися з урахуванням Клініки факультетської хірургії Російського Державного Університету.

Застосування клексану, як, власне, будь-якого антикоагулянту, має здійснюватись під ретельним медичним контролем. Так, якщо призначення препарату з профілактичними цілями не тягне за собою збільшення ризику кровоточивості, то у разі використання клексана як терапевтичний засіб такий ризик існує, особливо це стосується пацієнтів похилого віку. Клексан не рекомендується приймати спільно з препаратами, здатними впливати на згортання крові (саліцилати, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти). Оскільки клінічні випробування клексану в осіб з недостатністю функції печінки не проводилися, при застосуванні препарату у цієї категорії пацієнтів потрібна особлива обережність. Остання потрібна і щодо пацієнтів, в історії хвороби яких є відомості про тромбоцитопенію (зменшення кількості тромбоцитів), що розвинулася під дією гепарину. І насамкінець - два дуже важливі «не можна»: клексан не можна вводити внутрішньом'язово і не можна змішувати з іншими препаратами.

Фармакологія

Препарат низькомолекулярного гепарину (молекулярна маса близько 4500 дальтон: менше 2000 дальтон< 20%, от 2000 до 8000 дальтон - >68%, понад 8000 дальтонів -< 18%). Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-O-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

В очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-IIа або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (AT-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності, також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне пригнічення інших факторів згортання як фактор VIIa, активацію вивільнення інгібітора шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранда з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом.

При застосуванні препарату у профілактичних дозах він незначно змінює АЧТБ, практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на рівень зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.

Анти-IIa активність у плазмі приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-IIa активність спостерігається приблизно через 3-4 години після п/к введення і досягає 0.13 МО/мл і 0.19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1.5 мг/кг маси тіла при одноразовому введення відповідно.

Середня максимальна анти-Ха активність плазми спостерігається через 3-5 годин після п/к введення препарату і становить приблизно 0.2, 0.4, 1.0 та 1.3 анти-Ха МЕ/мл після п/к введення 20, 40 мг та 1 мг/кг та 1.5 мг/кг відповідно.

Фармакокінетика

Фармакокінетика еноксапарину у зазначених режимах дозування має лінійний характер.

Всмоктування та розподіл

Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в дозі 40 мг і дозі 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу у здорових добровольців C ss досягається до 2 дня, причому AUC в середньому на 15% вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу C ss досягається через 3-4 дні, причому AUC в середньому на 65% вище, ніж після одноразового введення та середні значення C max становлять відповідно 1.2 МО/мл та 0.52 МО/мл.

Біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному введенні, що оцінюється на основі анти-Ха активності, близька до 100%. V d еноксапарину натрію (за анти-Ха активністю) становить приблизно 5 л і наближається до об'єму крові.

Метаболізм

Еноксапарин натрію переважно біотрансформується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю.

Виведення

Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1.5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха в плазмі становить 0.74 л/год.

Виведення препарату має монофазний характер. T 1/2 становить 4 год (після одноразового підшкірного введення) та 7 год (після багаторазового введення препарату). 40% від введеної дози виводиться нирками, причому 10% – у незміненому вигляді.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках

Можлива затримка виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку внаслідок зниження функції нирок.

У пацієнтів із порушеннями функції нирок відзначається зменшення кліренсу еноксапарину натрію. У пацієнтів з легким (КК 50-80 мл/хв) та помірним (КК 30-50 мл/хв) порушенням функції нирок після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію 1 раз/добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої AUC . У пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (КК менше 30 мл/хв) при повторному введенні препарату в дозі 40 мг 1 раз на добу AUC у рівноважному стані в середньому на 65% вище.

У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менше. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 40 мг анти-Xa активність буде на 50% вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27% вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.

Форма випуску

Розчин для ін'єкцій прозорий від безбарвного до блідо-жовтого кольору.

1 мл розчину д/і містить 100 мг (10 000 анти-Ха МО) еноксапарину натрію.

Розчинник: вода д/і – до 0.2 мл.

0.2 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (1) – пачки картонні.
0.2 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (5) – пачки картонні.
0.2 мл - скляні шприци (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.2 мл - шприци скляні (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (5) - пачки картонні.

Дозування

За винятком особливих випадків (лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою коронарного втручання і профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу), еноксапарин натрію вводять глибоко п/к. Ін'єкції бажано проводити в положенні лежачи. При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву чи праву передньолатеральну чи задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину вертикально (не збоку) у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату.

Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування.

Препарат не можна вводити внутрішньом'язово!

Профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних операціях

Хворим з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг або 40 мг 1 раз на добу п/к. Перша ін'єкція проводиться за 2 години до хірургічного втручання.

Хворим з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях) препарат рекомендується у дозі 40 мг 1 раз на добу п/к, перша доза вводиться за 12 год до хірургічного втручання, або 30 мг 2 рази на добу п/к з початком введення через 12-24 години після операції.

Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим.

При ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 3 тижнів.

Особливості призначення Клексана при спінальній/епідуральній анестезії, а також при процедурах коронарної реваскуляризації описані в розділі "Особливі вказівки".

Профілактика венозних тромбозів та емболії у хворих, які перебувають на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань

Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг 1 раз на добу підшкірно, як мінімум, протягом 6 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів).

Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії

Препарат вводять підшкірно з розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу або в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу. У пацієнтів з ускладненими тромбоемболічними порушеннями препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу.

Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому терапію препаратом Клексан необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту, тобто. MHO має становити 2-3.

Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу

Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику кровотечі дозу слід зменшити до 0.5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або 0.75 мг при одинарному судинному доступі.

При гемодіалізі препарат слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для 4-годинного сеансу, проте при виявленні фібринових кілець при більш тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0.5-1 мг/кг маси тіла.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q

Клексан вводять з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год п/к, при одночасному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100-325 мг 1 раз на добу.

Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні (до стабілізації клінічного стану пацієнта). Зазвичай, введення препарату триває від 2 до 8 днів.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або через коронарне втручання через шкіру.

Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію в дозі 30 мг. Відразу після нього п/к вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг. Далі препарат призначають п/к по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох п/к ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто. при масі тіла більше 100 кг разова доза може перевищувати 100 мг).

У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Еноксапарин натрію вводять підшкірно в дозі 0.75 мг/кг кожні 12 год (причому, при проведенні перших двох підшкірних ін'єкцій максимально можна вводити по 75 мг еноксапарину натрію на кожну ін'єкцію, потім - всі наступні підшкірні дози по 0.75 мг). кг маси тіла, тобто при масі тіла понад 100 кг (доза може перевищувати 75 мг).

При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію слід вводити в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії до 30 хв після неї. Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST слід одночасно починати прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах від 75 до 325 мг) і, якщо немає протипоказань, він повинен тривати не менше 30 днів.

В/в болюсне введення еноксапарину натрію слід проводити через венозний катетер і еноксапарин натрію не можна змішувати або вводити разом з іншими лікарськими засобами. Для того щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських речовин та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер слід промивати достатньою кількістю 0.9% розчину натрію хлориду або декстрози перед і після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію. Еноксапарин натрію можна безпечно вводити з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози.

Для проведення болюсного введення еноксапарину натрію в дозі 30 мг при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0.3 мл). Дозу 30 мг можна безпосередньо вводити внутрішньовенно.

Для проведення внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можна використовувати попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60мг, т.к. це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не застосовуються, т.к. у них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не застосовуються, т.к. на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг.

У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарин натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід провести внутрішньовенне додаткове болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0.3 мг/кг.

Для підвищення точності додаткового введення малих об'ємів у венозний катетер при проведенні черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням.

Для отримання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою наповненого попередньо шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0.9% розчином натрію хлориду або 5% розчину декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводять у ємності, що залишилися, 20 мл інфузійного розчину. Вміст ємності з розведеним розчином натрію еноксапарину обережно перемішують. Для введення за допомогою шприца витягують необхідний об'єм розведеного розчину натрію еноксапарину, який розраховують за формулою:

Об'єм розведеного розчину = маса тіла пацієнта (кг)×0.1 або за допомогою представленої нижче таблиці.

Пацієнти похилого віку. За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (див. вище) для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку, якщо у них відсутнє порушення функції нирок, не потрібно.

Пацієнтам з тяжкими порушеннями функції нирок (КК менше 30 мл/хв) дозу еноксапарину натрію знижують відповідно до наведених нижче таблиць, т.к. у цих пацієнтів спостерігається збільшення системної експозиції (тривалості дії) препарату.

При застосуванні препарату з лікувальною метою рекомендується наступна корекція режиму дозування:

При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується наступна корекція режиму дозування:

При легкому (КК 50-80 мл/хв) та помірному (КК 30-50 мл/хв) порушенні функції нирок корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря.

У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.

Передозування

Симптоми: випадкове передозування при внутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному введенні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі внутрішньо навіть у великих дозах всмоктування препарату є малоймовірним.

Лікування: як нейтралізуючий засіб показано повільне внутрішньовенне введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного Клексану. При цьому необхідно брати до уваги, що 1 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг еноксапарину, якщо Клексан був введений не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0.5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг Клексану, якщо він був введений більше 8 годин тому або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення Клексана пройшло більше 12 год, то введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні сульфату протаміну у високих дозах анти-Ха активність Клексана повністю не нейтралізується (максимально на 60%).

Взаємодія

Клексан не можна змішувати з іншими препаратами!

При одночасному застосуванні з препаратами, що впливають на гемостаз (саліцилатами системної дії, ацетилсаліциловою кислотою, НПЗЗ (включаючи кеторолак), декстраном з молекулярною масою 40 кДа, тиклопідином і клопідогреном IIIa) збільшується ризик розвитку кровотечі.

Побічні дії

Вивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15 000 пацієнтів, що беруть участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболії при загальнохірургічних та ортопедичних операціях, у 1169 пацієнтів - при 1169 пацієнтів на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, у 559 пацієнтів - при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, у 1578 пацієнтів - при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міо7 інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Режим запровадження еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболії при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг на добу 1 раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 годин або 1.5 мг/кг маси тіла п/к 1 раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося болюсне введення в дозі 30 мг з наступним / кг маси тіла п / до кожні 12 год.

Небажані реакції були класифіковані за частотою виникнення наступним чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 -<1/10), нечасто (≥1/1000 - <1/100), редко (≥1/10 000 - <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (по имеющимся данным частоту встречаемости нежелательной реакции оценить не представляется возможным). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся после выхода препарата на рынок, были отнесены к группе "частота неизвестна".

З боку системи згортання крові

Кровотеча

У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4.2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо було заочеревинним або внутрішньочерепним). Деякі з цих випадків були летальними.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, під час інвазивних процедур або застосування препаратів, що порушують гемостаз.

При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі.

Дуже часто - кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів і лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї.

Часто – кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Нечасто – заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.

Рідко – заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q.

Тромбоцитопенія та тромбоцитоз

Дуже часто – тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400×109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї.

Часто – тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST; тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї, а також при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.

Нечасто – тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q.

Дуже рідко – імунно-алергічна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.

Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань

Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням певної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості.

З боку імунної системи: часто – алергічні реакції; рідко - анафілактичні та анафілактоїдні реакції.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: дуже часто – підвищення активності печінкових ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ більш ніж у 3 рази перевищує ВГН.

З боку шкіри та підшкірних тканин: часто – кропив'янка, свербіж, еритема; нечасто – бульозний дерматит.

Загальні розлади та порушення у місці ін'єкції: часто – гематома, біль, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції; нечасто - подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції.

Лабораторні та інструментальні дані: рідко – гіперкаліємія.

Дані, отримані після виходу препарату ринку

Наступні небажані реакції спостерігалися під час постмаркетингового застосування препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення, і їх частота була визначена як "частота невідома" (не може бути встановлена ​​за наявними даними).

З боку імунної системи: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок.

Порушення з боку нервової системи: головний біль.

З боку системи згортання крові: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спинальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції відзначалися випадки розвитку спинальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч.

З боку системи кровотворення: геморагічна анемія; випадки розвитку імунно-алергічної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів чи ішемії кінцівок; еозинофілія.

З боку шкіри підшкірних тканин: у місці ін'єкції може розвинутись шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих); у цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити; можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату; алопеція.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: гепатоцелюлярне ураження печінки; холестатична ураження печінки.

З боку кістково-м'язової системи: остеопороз при тривалій терапії (понад 3 місяці).

Показання

• профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях, особливо ортопедичних та загальнохірургічних операціях;
• профілактика венозних тромбозів і тромбоемболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань (гостра серцева недостатність, хронічна серцева недостатність у стадії декомпенсації III або IV функціонального класу за класифікацією NYHA, гостра дихальна недостатність, тяжка гостра інфекція з одним із факторів ризику венозного тромбоутворення);
• лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без тромбоемболії легеневої артерії;
• профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу (зазвичай при тривалості сеансу не більше 4 годин);
• лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою;
• лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому коронарному втручанню.

Протипоказання

• активна велика кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі: загрозливий аборт, аневризму судин головного мозку або аневризму, що розшаровує, аорти (за винятком випадків хірургічного втручання з цього приводу), нещодавно перенесений геморагічний інсульт, неконтрольоване кровотеча поєднанні з позитивним тестом в умовах in vitro на антитромбоцитарні антитіла у присутності еноксапарину натрію;
• вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені);
• підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину та його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини.

З обережністю

Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі:

• порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда), тяжкий васкуліт;
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження ШКТ в анемнезі;
• нещодавно перенесений ішемічний інсульт;
• неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія;
• діабетична чи геморагічна ретинопатія;
• важкий цукровий діабет;
• нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операції;
• проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена);
• недавні пологи;
• бактеріальний ендокардит (гострий чи підгострий);
• перикардит чи перикардіальний випіт;
• ниркова та/або печінкова недостатність;
• внутрішньоматкова контрацепція (ВМК);
• тяжка травма (особливо ЦНС), відкриті рани з великою поверхнею ранової;
• одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу;
• гепарин-індукована тромбоцитопенія (в анамнезі) у поєднанні з тромбозом або без нього.

Компанія не має даних щодо клінічного застосування препарату Клексан ® при таких станах: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).

Особливості застосування

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Відомостей про те, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр у ІІ триместрі, немає, відсутня відповідна інформація щодо І та ІІІ триместрів вагітності.

Т.к. відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження у вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію при вагітності у людини, Клексан слід застосовувати при вагітності тільки в тих випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена ​​лікарем.

Невідомо, чи виділяється незмінений еноксапарин натрію із грудним молоком. Слід припинити грудне вигодовування під час лікування матері препаратом Клексан.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця

Застосування препарату Клексан для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази/добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2 з 8 жінок утворився тромб, що призвів до блокування клапанів серця та смерті матері та плоду.

Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином для профілактики тромбоутворення.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця мають високий ризик розвитку тромбозу та емболії.

Застосування при порушеннях функції печінки

Застосування при порушеннях функції нирок

Застосування у дітей

особливі вказівки

Низькомолекулярні гепарини є взаємозамінними, т.к. вони розрізняються за процесом виробництва, молекулярною масою, специфічною анти-Ха активністю, одиницями дозування та режимом дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування для кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів.

Кровотеча

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні препарату Клексан® можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти її джерело та проводити відповідне лікування.

Кровотеча у пацієнтів похилого віку

При застосуванні препарату Клексан у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено ризику розвитку кровотеч.

При застосуванні препарату у терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується ретельне спостереження за станом таких пацієнтів.

Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз

Рекомендується, щоб застосування препаратів, здатних порушувати гемостаз (саліцилатів, у т.ч. ацетилсаліцилової кислоти, НПЗЗ, включаючи кеторолак; декстрану з молекулярною масою 40 кДа, тиклопідину, клопідогрелу; глюкокортикостероїдів, тромболітиків, антикоагулянтів, антикоагулянтів, антикоагулянтів IIIа) було припинено до початку лікування еноксапарином натрію, за винятком випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показані комбінації еноксапарину натрію з цими препаратами, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників.

Ниркова недостатність

У пацієнтів із порушенням функції нирок існує ризик розвитку кровотечі внаслідок збільшення системної експозиції еноксапарину натрію.

У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК<30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Низька маса тіла

Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів.

Пацієнти з ожирінням

У пацієнтів з ожирінням підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ >30 кг/м 2 ) до кінця не визначені, і немає спільної думки щодо корекції дози. Таких пацієнтів слід ретельно спостерігати на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій.

Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові

Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. Тромбоцитопенія зазвичай розвивається між 5-м та 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування препаратом Клексан і під час його застосування. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу терапію.

Спінальна/епідуральна анестезія

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, описані випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні препарату Клексан при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком стійкого або незворотного паралічу. Ризик виникнення цих явищ знижується при застосуванні препарату у дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні препарату Клексан у більш високих дозах, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як НПЗЗ. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції в ділянці хребта або деформацію хребта.

Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/анальгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, проте точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомо.

Встановлення або видалення катетера слід проводити через 10-12 годин після застосування препарату Клексан у нижчих дозах (20 мг 1 раз на добу, 30 мг 1-2 рази на добу, 40 мг 1 раз на добу) і, як мінімум, через 24 години після введення препарату Клексан у більш високих дозах (0.75 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу). У цих тимчасових точках все ще продовжує виявлятись анти-Ха активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.

Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0.75 мг/кг маси тіла 2 рази на добу або 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, при такому (дворазовому протягом доби) режимі дозування, не слід вводити другу дозу, щоб збільшити інтервал перед встановленням чи заміною катетера. Так само, слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату, як мінімум, на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). Однак дати чіткі рекомендації щодо часу введення наступної дози еноксапарину натрію після видалення катетера неможливо. Слід враховувати, що у пацієнтів із КК менше 30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Тому в даної категорії пацієнтів слід розглянути питання про подвоєння часу від моменту видалення катетера: як мінімум 24 години для нижчих доз еноксапарину натрію (30 мг 1 раз на добу) і як мінімум 48 годин для більш високих доз (1 мг/кг маси тіла) на добу).

Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час проведення епідуральної/спінальної анестезії, необхідно особливо ретельне постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як: біль у спині, порушення сенсорних та моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати необхідність негайного інформування лікаря при виникненні вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, що включає при необхідності декомпресію спинного мозку.

Гепарин-індукована тромбоцитопенія

З особливою обережністю препарат Клексан слід застосовувати у пацієнтів, в анамнезі яких є відомості про гепарин-індуковану тромбоцитопенію у поєднанні з тромбозом або без нього.

Ризик гепарин-індукованої тромбоцитопенії може зберігатися протягом кількох років. Якщо на підставі даних анамнезу передбачається наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії, тести на агрегацію тромбоцитів in vitro мають обмежене значення при прогнозуванні ризику її розвитку. Рішення про призначення препарату Клексан у такому разі можна приймати тільки після консультації з відповідним фахівцем.

Черезшкірна коронарна ангіопластика

З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату Клексан. Це необхідно для того, щоб досягти гемостазу після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні пристрою, що закриває, інтродьюсер стегнової артерії може бути видалений негайно. При застосуванні мануальної компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію продовжується, наступну дозу слід вводити не раніше ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії. Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми.

Пацієнти з механічними штучними клапанами серця

Застосування препарату Клексан для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Оцінка цих повідомлень обмежена через наявність конкуруючих факторів, що сприяють розвитку тромбозу штучних клапанів серця, включаючи основне захворювання, та через недостатність клінічних даних.

Лабораторні тести

У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан® істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх із фібриногеном.

При підвищенні дози може подовжуватись АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу.

Профілактика венозних тромбозів та емболії у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі

У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне призначення еноксапарину натрію виправдане тільки в тому випадку, якщо вищеперелічені стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років, злоякісні новоутворення, тромбози і ем , серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність.

Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами

Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.

Клексан – лікарський препарат антитромботичної дії (антикоагулянт прямої дії), низькомолекулярний гепарин.

Форма випуску та склад

Клексан випускається у формі прозорого розчину для ін'єкцій від безбарвного до блідо-жовтого кольору (по 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 та 1 мл у скляних шприцах типу I, по 2 шприци у блістерах, у картонній пачці 1 або 5 блістерів).

Діюча речовина - еноксапарин натрію (в 1 шприці 2000, 4000, 6000, 8000 або 10000 анти-Ха МЕ).

Показання до застосування

Клексан застосовують для лікування наступних захворювань:

• Тромбоз глибоких вен із тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії;
• Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST у хворих з подальшим черезшкірним коронарним втручанням або медикаментозної терапії;
• Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без зубця Q (разом з ацетилсаліциловою кислотою).

Препарат також призначають з метою профілактики емболій та венозних тромбозів при оперативних втручаннях, особливо загальнохірургічних та ортопедичних операціях, у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок різних гострих терапевтичних захворювань, а також для профілактики утворення тромбів у системі екстракорпорального кровообігу під час екстракорпорального кровообігу понад 4 години.

Протипоказання

Протипоказаннями до застосування Клексану є:

• Стани та захворювання з високим ризиком розвитку кровотеч (геморагічний інсульт, важка гепарин- або еноксапарин-індукована тромбоцитопенія, неконтрольована кровотеча, аневризму аорти, що розшаровується (крім хірургічного втручання), аневризму судин головного мозку, загроза;
• Дитячий та підлітковий вік до 18 років (оскільки ефективність та безпека препарату не встановлені);
• Гіперчутливість до еноксапарину та гепарину та/або його похідним.

Клексан з обережністю призначають при наступних станах:

• Важкий васкуліт;
• Порушення гемостазу;
• Нещодавно перенесений ішемічний інсульт;
• Геморагічна чи діабетична ретинопатія;
• Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунка або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту;
• Неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія;
• Передбачувана чи нещодавно перенесена офтальмологічна чи неврологічна операція;
• Тяжкий цукровий діабет;
• Недавні пологи;
• спинномозкова пункція (у тому числі нещодавно перенесена);
• Проведення епідуральної або спинальної анестезії (через потенційну небезпеку розвитку гематоми);
• Перікардіальний випіт чи перикардит;
• Бактеріальний ендокардит (підгострий чи гострий);
• внутрішньоматкова контрацепція;
• Печінкова та/або ниркова недостатність;
• Великі відкриті рани;
• Тяжкі травми (особливо ЦНС);
• Одночасне призначення з препаратами, що впливають систему гемостазу.

Спосіб застосування та дозування

Препарат вводять глибоко підшкірно, за винятком особливих випадків (профілактика утворення тромбів у системі екстракорпорального кровообігу під час процедури гемодіалізу та лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у хворих з подальшим черезшкірним коронарним втручанням або медикаментозним).

Ін'єкції Клексана бажано проводити в положенні пацієнта, лежачи, по черзі в праву або ліву задньолатеральну або передньолатеральну поверхню живота. Голку слід вводити на всю довжину вертикально у шкірну складку, що утримується між вказівним та великим пальцями до завершення ін'єкції. Місце ін'єкції масажувати не потрібно.

Попередньо заповнений скляний одноразовий шприц готовий до використання.

Препарат не можна вводити внутрішньом'язово!

• Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії – підшкірно по 1,5 мг на кг маси тіла 1 раз на добу або по 1 мг на кг маси тіла 2 рази на добу (хворим на ускладнені тромбоемболічні порушення). Середня тривалість лікування – 10 днів. При цьому бажано одночасно розпочати терапію антикоагулянтами непрямої дії, а лікування Клексаном продовжувати до досягнення достатнього антикоагулянтного ефекту;
• Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у хворих з подальшим черезшкірним коронарним втручанням або медикаментозної терапії, що підлягають – спочатку 30 мг внутрішньовенно болюсно і відразу після цього (протягом 15 хвилин) підшкірно 1 мг/кг (при проведенні перших двох ін'єкцій) 100 мг). Наступні дози підшкірно вводять кожні 12 годин з розрахунку 1 мг на кг маси тіла без обмежень;
• Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q – підшкірно по 1 мг на кг маси тіла кожні 12 годин одночасно з ацетилсаліциловою кислотою у дозі 100-325 мг один раз на добу. Тривалість лікування становить від 2 до 8 днів (до стабілізації стану);
• Профілактика емболій та венозних тромбозів при оперативних втручаннях: пацієнтам з помірним ризиком розвитку емболії та тромбозів – підшкірно по 20 мг 1 раз на добу (перша ін'єкція виконується за 2 години до операції); пацієнтам з високим ризиком розвитку емболії та тромбозів – підшкірно по 40 мг 1 раз на добу (перша доза Клексану вводиться за 12 годин до операції) або по 30 мг 2 рази на добу (через 12-24 години після операції). У середньому тривалість терапії - 7-10 днів, а при необхідності лікування можна продовжувати доти, доки є ризик розвитку емболії та тромбозу;
• Профілактика емболії та венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок різних гострих терапевтичних захворювань – підшкірно по 40 мг 1 раз на добу протягом 1-2 тижнів;
• Профілактика утворення тромбів у системі екстракорпорального кровообігу під час процедури гемодіалізу – по 1 мг на кг маси тіла. Якщо високий ризик розвитку кровотечі, дозу знижують до 0,5 мг на кг маси тіла (подвійний судинний доступ) або 0,75 мг (одинарний судинний доступ).

Пацієнтам старше 75 років початкове внутрішньовенне болюсне введення не призначають, а вводять препарат підшкірно кожні 12 годин у дозі 0,75 мг на кг маси тіла, при цьому максимальна доза натрію еноксапарину при проведенні перших двох ін'єкцій становить по 75 мг. При наступних введеннях у пацієнтів з масою тіла понад 100 кг доза Клексану може перевищувати 75 мг.

При комбінації з фібрин-неспецифічними та фібрин-специфічними тромболітиками препарат вводять в інтервалі від 15 хвилин до початку терапії тромболітиками до 30 хвилин після неї. При гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST слід якнайшвидше розпочати одночасний прийом ацетилсаліцилової кислоти та у разі відсутності протипоказань продовжувати його не менше 30 днів у дозі 75-325 мг щодня.

Тривалість лікування Клексаном становить 8 днів або до виписки хворого, якщо термін госпіталізації не менше 8 днів.

Особам похилого віку зниження доз препарату не потрібне, за винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (описано вище).

У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок дозу еноксапарину натрію знижують до 1 мг/кг підшкірно 1 раз на добу при лікуванні та призначенні Клексану з метою профілактики.

Побічні дії

• Згортання крові: з різною частотою – кровотечі; частота невідома – спинальна гематома;
• Система кровотворення: з різною частотою – тромбоцитоз та тромбоцитопенія; частота невідома - еозинофілія, геморагічна анемія, імунно-алергічна тромбоцитопенія з тромбозом (іноді з ускладненнями у вигляді ішемії кінцівок або інфаркту органів),
• Імунна система: часто – алергічні реакції; рідко – анафілактоїдні та анафілактичні реакції;
• Печінка та жовчовивідні шляхи: дуже часто – підвищення активності печінкових трансаміназ; частота невідома – холестатична або гепатоцелюлярна ураження печінки;
• Шкіра та підшкірні тканини: часто – еритема, кропив'янка, свербіж, біль, гематома, набряк, запалення, кровотеча, утворення ущільнень, реакції підвищеної чутливості у місці ін'єкції; нечасто – бульозний дерматит; частота невідома - алопеція, некроз шкіри та шкірний васкуліт з попередньою появою еритематозних папул або пурпури (потрібна відміна препарату), утворення в місці ін'єкції твердих запальних вузликів-інфільтратів (відміна препарату не потрібно, зникають через кілька днів);
• Кістково-м'язова система: частота невідома – остеопороз (при терапії понад 3 місяці);
• Нервова система: частота невідома – біль голови;
• Інструментальні та лабораторні дані: рідко – гіперкаліємія.

особливі вказівки

При застосуванні Клексана, як і при використанні інших антикоагулянтів, можливий розвиток кровотеч, особливо у осіб віком 80 років і старше, стан яких потребує особливо ретельного спостереження. У разі розвитку кровотечі слід встановити її джерело та провести відповідне лікування.

До підвищеного ризику розвитку кровотеч також може призводити до збільшення анти-Ха активності препарату при його застосуванні з метою профілактики у чоловіків з масою тіла менше 57 кг та жінок з масою тіла менше 45 кг. Рекомендується ретельний контроль за станом таких пацієнтів.

У осіб з ожирінням високий ризик розвитку емболій та тромбозів. Ефективність та безпека Клексана у профілактичних дозах у цієї групи до кінця не визначена. За такими пацієнтами потрібно ретельне спостереження щодо появи симптомів і ознак емболій і тромбозів.

З особливою обережністю еноксапарин натрію застосовують у пацієнтів з гепарин-індукованою тромбоцитопенією без тромбозу або у поєднанні з ним в анамнезі.

У пацієнтів із механічними штучними серцевими клапанами застосування препарату вивчено недостатньо. Оцінка окремих повідомлень про розвиток тромбозів клапанів на фоні терапії еноксапарином натрію обмежена, оскільки існує низка конкуруючих факторів та клінічних даних недостатньо.

У профілактичних дозах Клексан не істотно впливає на показники згортання крові та час кровотечі, а також на зв'язування тромбоцитів з фібриногеном або їх агрегацію. При підвищенні дози можливе подовження активованого часу згортання та активованого частотного тромбопластинового часу, але моніторинг даних показників не потрібен, оскільки вони не знаходяться у прямій залежності від збільшення антикоагулянтної активності Клексана.

Препарат не впливає на здатність керувати механізмами та транспортними засобами.

Лікарська взаємодія

Розчин Клексан заборонено змішувати з іншими лікарськими засобами!

Не слід чергувати еноксапарин натрію та інші низькомолекулярні гепарини, оскільки вони відрізняються молекулярною вагою, способом виробництва, дозуванням, одиницями виміру та специфічною анти-Ха активністю, тому біологічна активність та фармакокінетика у препаратів різні.

При призначенні з ацетилсаліциловою кислотою, саліцилатами системної дії, нестероїдними протизапальними засобами, клопідогрелом і тиклопідином, декстраном з масою 40 кДа, тромболітиками або антикоагулянтами, системними глюкокортикостероїдами, іншими препаратами. лабораторних показників та ретельне клінічне спостереження.

Терміни та умови зберігання

Тримати при температурі не більше 25 °C. Берегти від дітей.

Термін придатності – 3 роки.

Антикоагулянт прямої дії – гепарин низькомолекулярний.

Діюча речовина

Форма випуску, склад та упаковка

Розчин для ін'єкцій

Розчинник:вода д/і – до 0.4 мл.

0.4 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (1) – пачки картонні.
0.4 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (5) – пачки картонні.
0.4 мл - скляні шприци (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.4 мл - шприци скляні (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (5) - пачки картонні.

Розчин для ін'єкцій прозорий, від безбарвного до блідо-жовтого кольору.

Розчинник:вода д/і – до 0.8 мл.

0.8 мл - скляні шприци (тип I) (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.8 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (5) – пачки картонні.
0.8 мл - шприци скляні (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.8 мл - шприци скляні (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (5) - пачки картонні.

* маса розрахована на підставі вмісту використовуваного еноксапарину натрію (теоретична активність 100 анти-Ха МО/мг).

Фармакологічна дія

Еноксапарин натрію - низькомолекулярний із середньою молекулярною масою близько 4500 дальтонів: менше 2000 дальтонів -<20%, от 2000 до 8000 дальтон - >68%, понад 8000 дальтонів -<18%. Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-O-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

В очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-IIа або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (AT-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності, також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне пригнічення інших факторів згортання як фактор VIIa, активацію вивільнення інгібітора шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранда з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом.

При застосуванні у профілактичних дозах препарат незначно змінює АЧТБ, практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на рівень зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.

Фармакокінетика

Фармакокінетика еноксапарину у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька.

Всмоктування та р визначення

Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%.

Середня максимальна анти-Ха активність у крові відзначається через 3-5 годин після підшкірного введення і досягає приблизно 0.2, 0.4, 1.0 та 1.3 анти-Ха МО/мл після одноразового підшкірного введення препарату в дозі 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1.5 мг/кг.

В/в болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1.16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату у крові становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії.

Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію 1 раз на добу і підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу у здорових добровольців C ss досягається до 2 дня, причому AUC в середньому на 15% вище, ніж після одноразового введення.

Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу C ss досягається через 3-4 дні, причому AUC в середньому на 65% вище, ніж після одноразового введення, і середні значення C max становлять відповідно 1.2 МО/мл та 0.52 МО/мл.

Анти-IIa активність у плазмі крові приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Xа активність. Середня максимальна анти-IIа активність спостерігається приблизно через 3-4 години після п/к введення і досягає 0.13 МО/мл і 0.19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1.5 мг/кг маси тіла при одноразовому введення відповідно.

V d анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4.3 л і наближається до ОЦК.

Метаболізм та виведення

Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю.

Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1.5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха в плазмі становить 0.74 л/год.

Виведення препарату носить монофазний характер з Т 1/2 близько 5 год (після одноразового підшкірного введення) і близько 7 год (після багаторазового введення препарату).

Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози.

Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів

Пацієнти похилого віку (старше 75 років):Фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у літніх пацієнтів.

Порушення функції печінки:у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 МО (40 мг) 1 раз на добу, зниження максимальної анти-Ха активності було пов'язане зі збільшенням ступеня тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою за шкалою Чайлд-П'ю) ). Це зниження переважно було зумовлено зниженням рівня AT-III, вторинним стосовно зниження синтезу AT-III у пацієнтів з порушенням функції печінки.

Порушення функції нирок:відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію 1 раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої AUC у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкого (КК 50-80 мл/хв) та помірного ступеня тяжкості (КК 30-50 мл/ хв). У пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (КК менше 30 мл/хв) AUC у стані рівноваги в середньому на 65% вище при повторному введенні 40 мг препарату 1 раз/добу.

Гемодіаліз:фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень у дозах 25 МО, 50 МО або 100 МО/кг (0.25, 0.50 або 1.0 мг/кг), проте AUC була 2 рази вищою, ніж у 2 рази вище.

Маса тіла:після повторних підшкірних введень у дозі 1.5 мг/кг 1 раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м 2 ) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менше. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового введення до 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52% вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27% вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.

Показання

- профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні;

- профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру недостатність та хронічну серцеву недостатність у стадії декомпенсації (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях ризик венозного тромбоутворення;

- Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, що вимагають тромболітичної терапії або хірургічного втручання;

- Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу;

- гострий коронарний синдром:

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом;

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому коронарному втручанню через шкіру (ЧКВ).

Протипоказання

- підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину та його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини;

— активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту, наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головному та спинному мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозно розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку;

- спинальна або епідуральна анестезія або локорегіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування попередніх 24 год;

- імуноопосередкована гепарин-індукована тромбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл;

- Вік до 18 років, т.к. ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені.

З обережністю

Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі:

- Порушення гемостазу (в т.ч. Гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда), важкий васкуліт;

- виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження ШКТ в анамнезі;

- Нещодавно перенесений ішемічний інсульт;

- Неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія;

- Діабетична або геморагічна ретинопатія;

- Тяжкий цукровий діабет;

- Нещодавно перенесена або передбачувана неврологічна або офтальмологічна операція;

- Проведення спінальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми), спинномозкова пункція (нещодавно перенесена);

- Недавні пологи;

- ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий);

- Перікардит або перикардіальний випіт;

- ниркова та/або печінкова недостатність;

- Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК);

- тяжка травма (особливо центральної нервової системи), відкриті рани на великих поверхнях;

- Одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу;

- гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів).

У компанії відсутні дані щодо клінічного застосування препарату Клексан при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).

Дозування

Препарат вводять підшкірно, за винятком особливих випадків (лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання та профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу).

Профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику

У пацієнтів з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг 1 раз на добу, підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання.

Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим більше 3 діб, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг 1 раз на добу п/к, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, які чекають на відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції.

Тривалість лікування препаратом Клексан становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим.

При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 5 тижнів.

Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату Клексан у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів.

Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань

Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії

Препарат вводиться підшкірно з розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу або 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно з розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу.

Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід одразу розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом Клексан необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО мають становити 2.0-3.0).

Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу

Рекомендована доза препарату Клексан становить 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0.5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0.75 мг/кг при одинарному судинному доступі.

При гемодіалізі препарат Клексан слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для 4-годинного сеансу, проте при виявленні фібринових кілець при більш тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат із розрахунку 0.5-1 мг/кг маси тіла.

Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегментаST

Препарат Клексан вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год, п/к при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і продовжується до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай, введення препарату триває від 2 до 8 днів.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегментаST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання

Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію в дозі 30 мг. Відразу після нього п/к вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат застосовують підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім – по 1 мг/кг маси тіла для решти доз, т.к. е. при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів.

При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хв після неї.

У пацієнтів 75 років та старшене застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0.75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім – по 0.75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 75 мг).

У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід провести додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0.3 мг/кг.

Особливості введення препарату

Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування.

Препарат не можна вводити внутрішньом'язово.

П/к введення

Ін'єкції бажано проводити в положенні лежачи. При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву чи праву передньолатеральну чи задньолатеральну поверхню живота.

Голку необхідно ввести на всю довжину, вертикально (не збоку), у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції.

Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату.

В/в болюсне введення

В/в болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0.9% розчину або 5% розчину декстрози до і після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози.

Для проведення болюсного введення 30 мг натрію еноксапарину при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг і 100 мг видаляють зайву кількість препарату з тим, щоб в них залишалося тільки 30 мг (0.3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно.

Для проведення внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60мг, т.к. це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не застосовуються, т.к. у них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не застосовуються, т.к. на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг.

Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер при проведенні черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням.

Для отримання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0.9% розчином хлориду натрію або 5% розчином декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином натрію еноксапарину обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний об'єм розведеного розчину натрію еноксапарину, який розраховується за формулою:

Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) × 0.1

або за допомогою наведеної нижче таблиці

Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл

Перемикання між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами

Перемикання між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну К (АВК)

Для моніторування ефекту АВК потрібне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як МНО].

Т.к. для розвитку максимального ефекту АВК потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримки значень МНО (за даними двох послідовних визначень) у бажаному терапевтичному діапазоні, залежно від показань.

Для пацієнтів, які отримують АВК, відміна АВК та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як МНО знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону.

Перемикання між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (ПОАК)

Скасування еноксапарину натрію та призначення ПОАК повинні проводитись за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів.

Для пацієнтів, які отримують ПОАК, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитись у момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню ПОАК.

Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції

У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідно провести неврологічне моніторування внаслідок ризику розвитку нейроаксіальних гематом.

Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах

Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум через 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію.

При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера.

У пацієнтів із КК 15-30 мл/хвслід розглянути питання про подвоєння часу до моменту пункції або введення/видалення катетера як мінімум до 24 год.

Передопераційне введення еноксапарину натрію за 2 години до втручання у дозуванні 20 мг несумісне з проведенням нейроаксіальної анестезії.

Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах

Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум через 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію.

При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера.

У пацієнтів із КК 15-30 мл/хвслід розглянути питання про подвоєння часу до моменту пункції або введення/видалення катетера як мінімум до 48 год.

Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, не слід вводити другу дозу препарату з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату, як мінімум, на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). У ці часи все ще продовжує виявлятися анти-Ха активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.

Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів

Діти та підлітки віком до 18 років

Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлено.

Пацієнти похилого віку (старше 75 років)

За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST для всіх інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень ниркової функції, не потрібно.

Пацієнти з порушеннями функції нирок

Тяжкі порушення функції нирок(КК 15-30 мл/хв)

Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам із термінальною стадією хронічної хвороби нирок.<15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев профилактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК 15-30 мл/хв) доза еноксапарину натрію знижується відповідно до наведених нижче таблиць, т.к. у цих пацієнтів спостерігається збільшення системної експозиції (тривалості дії) препарату.

При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування:

При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування, подана у таблиці нижче.

Порушення функції нирок легкого (КК 50-80 мл/хв) та помірного (КК 30-50 мл/хв) ступеня тяжкості

Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря.

Пацієнти з порушеннями функції печінки

У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із порушеннями функції печінки.

Інструкція з самостійного виконання ін'єкції препаратуКлексан(попередньо заповнений шприц із захисною системою голки)

1. Вимийте руки та ділянку шкіри (місце для ін'єкції), до якої Ви будете вводити препарат водою з милом. Висушіть їх.

2. Прийміть зручне положення сидячи або лежачи і розслабтеся. Переконайтеся, що ви добре бачите місце, в яке збираєтеся вводити препарат. Оптимально використовувати крісло для відпочинку, шезлонг чи ліжко, обкладене подушками для опори.

3. Виберіть місце для ін'єкції в правій або лівій частині живота. Це місце має знаходитися на відстані щонайменше 5 см від пупка у напрямку до боків. Не виконуйте самостійну ін'єкцію на відстані 5 см від пупка або навколо рубців або синців. Чергуйте місця ін'єкцій у правій та лівій частинах живота залежно від того, куди Ви вводили препарат у попередній раз.

4. Протріть місце для ін'єкції тампоном, змоченим спиртом.

5. Обережно зніміть ковпачок із голки шприца з препаратом Клексан. Відкладіть ковпачок. Шприц попередньо заповнений та готовий до використання. Не натискайте на поршень, щоб витіснити бульбашки повітря до введення голки в місце ін'єкції. Це може призвести до втрати препарату. Після видалення ковпачка не допускайте дотику голки до будь-яких предметів. Це необхідно для збереження стерильності голки.

6. Утримуйте шприц у руці, якою Ви пишете, так, як Ви тримаєте олівець, а іншою рукою обережно стисніть протерте спиртом місце для введення препарату між великим та вказівним пальцями так, щоб утворити складку шкіри. Утримуйте шкірну складку весь час, доки Ви вводите препарат.

7. Утримуйте шприц таким чином, щоб голка була спрямована донизу (вертикально під кутом 90°). Введіть голку на її довжину в шкірну складку.

8. Натисніть пальцем на поршень. Це забезпечить введення препарату у підшкірну жирову тканину живота. Утримуйте шкірну складку весь час, доки Ви вводите препарат.

9. Витягніть голку, потягнувши її назад без відхилення від осі. Захисний механізм автоматично закриє голку. Тепер можна припинити утримання шкіряної складки. Система безпеки, що забезпечує запуск захисного механізму, активується лише після введення всього вмісту шприца шляхом натискання поршня на всю його довжину ходу.

10. З метою запобігання утворенню синця не розтирайте місце ін'єкції після введення препарату.

11. Помістіть використаний шприц із захисним механізмом у контейнер для гострих предметів. Щільно закрийте контейнер кришкою та зберігайте його у недоступному для дітей місці.

При застосуванні препарату суворо дотримуйтесь рекомендацій, наведених в інструкції, а також вказівок лікаря чи провізора. У разі виникнення запитань зверніться до лікаря або провізора.

Побічні дії

Вивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15 000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів – при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях; у 1169 пацієнтів – при профілактиці венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен із тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10 176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Режим запровадження еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг на добу 1 раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 год або 1.5 мг/кг маси тіла п/к 1 раз/добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенно болюсне введення 30 мг з наступним/ кг маси тіла підшкірно кожні 12 год.

Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації ВООЗ: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та<1/10); нечасто (≥1/1000 и <1/100); редко (≥1/10 000 и <1/1000); очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть подсчитана на основании имеющихся данных).

Порушення з боку судин

Кровотечі

У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4.2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також, якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним). Деякі з цих випадків були летальними.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо при наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз.

При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі.

Дуже часто- кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї.

Часто -кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Не часто -заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Рідко -заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q.

Тромбоцитопенія та тромбоцитоз

Дуже часто -тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400×10 9 /л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї.

Часто -тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.

Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.

Не часто -тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q.

Дуже рідко -аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.

Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань

Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням певної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості.

часто – кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз; рідко – випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів чи ішемії кінцівок.

З боку імунної системи:часто – алергічні реакції.

дуже часто - підвищення активності печінкових ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж у 3 рази перевищує ВГН.

часто - кропив'янка, свербіж шкіри, еритема; нечасто – бульозний дерматит.

Загальні розлади та порушення у місці ін'єкції:часто - гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції; нечасто - подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції.

Дані, отримані після виходу препарату ринку

Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення.

З боку імунної системи:рідко – анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок.

З боку нервової системи:часто – головний біль.

З боку судин:рідко - при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції відзначалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч.

З боку системи кровотворення:часто – геморагічна анемія; рідко – еозинофілія.

З боку шкіри та підшкірних тканин:рідко – алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити.

Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів:нечасто – гепатоцелюлярне ураження печінки; рідко – холестатична ураження печінки.

З боку кістково-м'язової системи:рідко – остеопороз при тривалій терапії (понад 3 місяці).

Лабораторні та інструментальні дані:рідко – гіперкаліємія.

Передозування

Симптоми:випадкове передозування препаратом Клексан при внутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі внутрішньо навіть у великих дозах всмоктування препарату є малоймовірним.

Лікування:Антикоагулянтні ефекти можна в основному нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) сульфату протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) Клексану, якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0.5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарин натрію пройшло 12 годин і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз сульфату протаміну, анти-Ха активність препарату Клексан повністю не нейтралізується (максимально на 60%).

Лікарська взаємодія

Клексан не можна змішувати з іншими препаратами.

Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, дорокіназа), на урокіназа). При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід бути обережним і проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників.

Комбінації, що вимагають дотримання обережності

Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як:

Інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїну IIb/IIIa, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику кровотечі;

Декстран із молекулярною масою 40 кДа;

Системні глюкокортикостероїди.

Лікарські препарати, що підвищують вміст калію

При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.

особливі вказівки

Загальні

Низькомолекулярні гепарини є взаємозамінними, т.к. вони розрізняються за процесом виробництва, молекулярною масою, специфічною анти-Ха активністю, одиницями дозування та режимом дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування для кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів.

Кровотеча

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні препарату Клексан можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти її джерело та проводити відповідне лікування.

Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як:

Порушення гемостазу;

Виразкова хвороба в анамнезі;

Нещодавно перенесений ішемічний інсульт;

Тяжка артеріальна гіпертензія;

Діабетична ретинопатія;

Нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання;

Одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз.

Кровотеча у пацієнтів похилого віку

При застосуванні еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч.

При застосуванні препарату у терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старше) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується ретельне спостереження за станом таких пацієнтів.

Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз

Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, в т.ч. ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза), еноксапарином натрію, за винятком випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показано їх одночасне застосування з еноксапарином натрію, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників.

Ниркова недостатність

У пацієнтів із порушенням функції нирок існує ризик розвитку кровотечі внаслідок збільшення системної експозиції еноксапарину натрію.

У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК 15-30 мл/хв) відзначається значне збільшення експозиції еноксапарину натрію, тому рекомендується проводити корекцію дози як при профілактичному, так і терапевтичному застосуванні препарату. Хоча не потрібно проводити корекцію дози у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкого (КК 30-50 мл/хв) та помірного ступеня тяжкості (КК 50-80 мл/хв), рекомендується проведення ретельного контролю стану таких пацієнтів, та слід розглянути проведення біологічного моніторингу з виміром анти-Ха активності. Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам із термінальною стадією хронічної хвороби нирок.<15 мл/мин) в виду отсутствия данных, кроме случаев профилактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

Низька маса тіла

Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів.

Пацієнти з ожирінням

У пацієнтів з ожирінням підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ >30 кг/м 2 ) до кінця не визначені, і немає спільної думки щодо корекції дози. Рекомендується проведення контролю стану пацієнтів щодо розвитку симптомів і ознак тромбозів і емболій.

Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові

Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування еноксапарином натрію та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні). При виникненні зазначених симптомів слід проінформувати лікаря.

За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів.

Спінальна/епідуральна анестезія

Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину натрію при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик виникнення цих явищ знижується при застосуванні препарату у дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні еноксапарину натрію у більш високих дозах, а також при використанні постійних катетерів після операції або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні засоби. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції в ділянці хребта або деформацію хребта.

Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/анальгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, проте точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомо. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із КК 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється.

Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати необхідність негайного інформування лікаря при виникненні вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, необхідні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку.

Гепарин-індукована тромбоцитопенія

Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано. Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років.

Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії.

Черезшкірна коронарна ангіопластика

З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для досягнення гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні пристрою, що закриває, інтродьюсер стегнової артерії може бути видалений негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію продовжується, наступну дозу слід вводити не раніше ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії. Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми.

Пацієнти з механічними штучними клапанами серця

Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена.

Некроз шкіри/шкірний васкуліт

Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити.

Гострий інфекційний ендокардит

Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. Якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику.

Лабораторні тести

У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх із фібриногеном.

При підвищенні дози може подовжуватись АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу.

Гіперкаліємія

Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику.

Профілактика венозних тромбозів та емболії у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі

У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне призначення еноксапарину натрію виправдане тільки в тому випадку, якщо перелічені вище стану поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення:

Вік понад 75 років;

Злоякісні новоутворення;

Тромбози та емболії в анамнезі;

Ожиріння;

Гормональна терапія;

Серцева недостатність;

Хронічна дихальна недостатність.

Порушення функції печінки

Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Xa активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується.

Вплив на здатність до керування транспортними засобами та механізмами

Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.

Вагітність та лактація

Вагітність

Відомості про те, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Т.к. відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати препарат під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена ​​лікарем.

Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, зазначених у пацієнток із штучними клапанами серця.

Вагітна жінка з механічних штучних клапанів серця.Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок із механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2 із 8 жінок утворилися тромби, які призводили до блокування клапанів серця та до смерті матері та плоду.

Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином для профілактики тромбоутворення.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця можуть мати підвищений ризик розвитку тромбозу та емболії.

Період грудного вигодовування

Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію з грудним молоком. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Однак як запобіжні засоби для жінок, які годують препарат Клексан, слід рекомендувати перервати грудне вигодовування.

Застосування у дитячому віці

Протипоказано застосування препарату віком до 18 років (ефективність та безпека не встановлені).

При порушеннях функції нирок

З обережністю застосовувати при нирковій недостатності.

Низькомолекулярний гепарин (середня молекулярна маса близько 4500 Да), в якому розділені антитромботична та антикоагулянтна активність стандартного гепарину. На відміну від стандартного нефракціонованого гепарину характеризується високою анти-Ха-активністю (100 МО/мл) та слабкою анти-IIа- або антитромбіновою активністю (28 МО/мл). При застосуванні в дозах, що рекомендуються, еноксапарин натрій не збільшує часу кровотечі. У профілактичних дозах еноксапарин натрій не призводить до суттєвих змін активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ), а також не впливає на агрегацію тромбоцитів та зв'язування фібриногену з тромбоцитами.
Фармакокінетичні параметри препарату оцінюються за змінами анти-Ха- та анти-IIа-активності у плазмі крові у часі в рекомендованих діапазонах доз.
При підшкірному введенні Клексан швидко і практично повністю всмоктується. Всмоктування прямо пропорційно до дозі і носить лінійний характер. Біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному введенні наближається до 100%. Максимальна анти-Ха-активність у плазмі крові відзначається в період між 3-ою та 5-ою годиною після підшкірного введення і становить у середньому 0,18±0,04 МО/мл після введення 2000 анти-Ха МО та 0, 43±0,11 МО/мл після введення 4000 анти-Ха МЕ, та 1,01±0,14 МО/мл після введення 10 000 анти-Ха МО. Максимальну анти-IIа-активність відзначають в середньому через 4 години після п/к введення в дозі 4000 анти-Ха МО, в той же час при введенні в дозі 2000 анти-Ха МЕ цю активність неможливо визначити традиційним амідолітичним методом. Об'єм розподілу еноксапарину натрію за анти-Ха-активністю майже відповідає обсягу циркулюючої крові.
Метаболізм еноксапарину натрію відбувається в печінці шляхом десульфатації та/або деполімеризації з утворенням різновидів гепарину низької молекулярної маси з значно нижчим біологічним потенціалом. Період напіввиведення анти-Ха-активності відповідає приблизно 4 год при одноразовому і 7 год при повторному введенні. Анти-Ха-активність визначається приблизно до 24 годин після підшкірного введення 4000 анти-Ха МО еноксапарину натрію. Нирковий кліренс активних метаболітів становить 10%, загальна ниркова екскреція – 40% дози препарату. Елімінація еноксапарину триваліша в осіб похилого віку (період напіввиведення становить 6-7 годин). У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну ≤30 мл/хв) AUC суттєво збільшується (на 65%) при повторному введенні 4000 анти-ХаМО 1 раз на добу. Фармакокінетичні параметри у пацієнтів з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі, не змінюються.

Показання для застосування.

Профілактика венозного тромбозу та емболії при ортопедичних або загальнохірургічних операціях, а також у хворих терапевтичного профілю, що знаходяться на постільному режимі у зв'язку з гострими захворюваннями (серцева недостатність III-IV функціонального класу за класифікацією NYHA, дихальна недостатність, тяжкий гострий інфекцій) ; профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі при гемодіалізі; лікування тромбозу глибоких вен, у тому числі легеневої артерії, що супроводжується тромбоемболією; лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без патологічного зубця Q(У комбінації з кислотою ацетилсаліцилової).

Застосування препарату Клексан

Препарат застосовують лише у дорослих. При профілактичному та лікувальному застосуванні еноксапарин вводять глибоко підшкірно. В/в препарат вводять для досягнення антикоагуляції під час проведення гемодіалізу.
Еноксапарин не можна вводити внутрішньом'язово!Клексан вводять у передньо-або задньолатеральну ділянку черевної стінки. Голку шприца вводять на всю її довжину перпендикулярно до поверхні шкірної складки, яку формують за допомогою великого і вказівного пальця і ​​утримують протягом всієї ін'єкції. Пацієнт повинен перебувати у положенні лежачи. 1 мг еноксапарину натрію (0,01 мл розчину) відповідає приблизно 100 анти-Ха МО активності.
Для профілактики венозного тромбозу та тромбоемболії при операціях з помірним ризиком тромбоутворення (порожнинна хірургія) та у пацієнтів з помірним ризиком тромбоемболії препарат рекомендують вводити п/к у дозі 2000 анти-ХаМЕ 1 раз на добу. При операціях з високим ризиком тромбоемболії (операції на кульшовому або колінному суглобі та онкологічні втручання) препарат вводять підшкірно в дозі 4000 анти-Ха МЕ 1 раз на добу. У загальнохірургічній практиці першу дозу препарату вводять за 2 години до операції. В ортопедичній практиці першу дозу препарату вводять за 12 годин до операції. Тривалість профілактичного застосування становить середньому 7-10 днів. В ортопедії застосовують у дозі 4000 анти-Ха 1 раз на добу до 4 тижнів.
У іммобілізованих пацієнтів терапевтичного профілю з високим ризиком розвитку тромбоемболії рекомендована доза становить 4000 анти-Ха МЕ 1 раз на добу протягом щонайменше 6 днів, але не більше 14 днів.
Для профілактики тромбоутворення в екстракорпоральному контурі під час проведення гемодіалізу препарат застосовують у дозі 100 анти-Ха МО/кг маси тіла пацієнта. Еноксапарин вводять до артеріальної магістралі контуру для гемодіалізу перед початком сеансу. Як правило, зазначеної дози достатньо для проведення діалізу протягом 4 годин; з появою кілець фібрину може бути введена додаткова доза 50-100 анти-Ха МО/кг. Для пацієнтів з високим ризиком кровотечі доза препарату повинна бути знижена до 50 анти-Ха МО/кг при подвійному судинному доступі та до анти-Ха МЕ/кг при одинарному доступі. З появою фібринових кілець вводять додаткову дозу від 50 до 100 анти-Ха МО/кг.
При лікуванні тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії, еноксапарин натрій вводять підшкірно в дозі 150 анти-Ха МЕ/кг 1 раз на добу або в дозі 100 анти-Ха МЕ/кг 2 рази на добу 2 ч. Тривалість лікування має перевищувати 10 днів. При необхідності одночасно призначають пероральні антикоагулянти. Лікування продовжують доти, доки міжнародне нормалізаційне співвідношення (INR) не досягне показника 2-3.
При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без патологічного зубця Qв гострій фазі еноксапарин натрій вводять підшкірно в дозі 100 анті-Ха МО/кг кожні 12 год (у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою в дозі 100-325 мг 1 раз на добу). Тривалість лікування становить 2-8 діб – до клінічної стабілізації стану пацієнта.
Немає необхідності в корекції дози для осіб похилого віку за нормальної функції нирок.
Застосування еноксапарину натрію у дітей не рекомендується.
У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну ≤30 мл/хв) потрібна корекція дози препарату, оскільки його дія у цій категорії хворих суттєво посилюється. З профілактичною метою таким хворим препарат призначають у дозі 20 мг (2000 анти-Ха МЕ) 1 раз на добу, з терапевтичною метою – 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) 1 раз на добу.
Введення препарату пацієнтам із печінковою недостатністю потребує лікарського контролю.

Протипоказання до застосування препарату Клексан

Підвищена чутливість до еноксапарину або інших низькомолекулярних гепаринів, гостра геморагія або високий ризик виникнення неконтрольованої кровотечі, включаючи нещодавно перенесений.

Побічні ефекти препарату Клексан

Можливі геморагічні ускладнення (у тому числі поодинокі випадки масивних кровотеч, зокрема заочеревинних та внутрішньочерепних; деякі з цих випадків призводили до летального результату); місцеві або генералізовані алергічні реакції; тромбоцитопенія (незначно виражена, транзиторна, безсимптомна тромбоцитопенія в перші дні терапії; імуноалергічна тромбоцитопенія з тромбозом, який у деяких випадках ускладнювався інфарктом органу або ішемією кінцівок); при тривалому лікуванні (понад 5 тижнів) - ранній розвиток остеопорозу; підвищення активності трансаміназ у сироватці крові; розвиток нейроаксіальних гематом при використанні еноксапарину на фоні проведення епідуральної або спинномозкової анестезії в деяких випадках може призвести до виникнення неврологічних порушень різного ступеня вираженості, у тому числі формування тривалих або постійних паралічів; реакції у місці введення препарату (від легкого подразнення до болю, синці та гематоми у місці ін'єкцій, у виняткових випадках – некроз шкіри); шкірні бульозні висипання або системні алергічні реакції, у тому числі анафілактоїдні. При виникненні таких побічних ефектів лікування препаратом слід припинити.
Повідомлялося про поодинокі випадки гіперчутливості зі шкірним васкулітом; безсимптомне та оборотне збільшення кількості тромбоцитів та підвищення активності печінкових ферментів.

Особливі вказівки щодо застосування препарату Клексан

Низькомолекулярні гепарини не взаємозамінні препарати, оскільки вони відрізняються молекулярною масою, питомим значенням активності проти фактора Ха, режимом дозування.
Клексан, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах, що супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі, а саме: при порушеннях гемостазу, наявності в анамнезі пептичної виразки, нещодавно перенесеної, неконтрольованої тяжкої АГ (артеріальна гіпертензія), діабетичної ретинопатії, нейрохірургічних оперативних втручань, одночасному застосуванні лікарських засобів, що впливають на гемостаз.
При профілактичному лікуванні пацієнтів віком від 65 років підвищеної кровоточивості не спостерігалося, проте при застосуванні препарату в терапевтичних дозах може виникнути ризик розвитку геморагічних ускладнень.
Оскільки не існує достатньої кількості контрольованих клінічних досліджень у вагітних, еноксапарин натрій слід призначати під час вагітності лише за наявності життєвих показань. Не рекомендується застосовувати Клексан для лікування вагітних із протезованими клапанами серця. Рекомендується припинити грудне вигодовування під час лікування препаратом.
Не застосовують у педіатричній практиці.
У пацієнтів з малою масою тіла (менше 45 кг у жінок та 57 кг у чоловіків) ризик розвитку геморагічних ускладнень підвищується, що потребує спостереження за пацієнтом.
З метою зниження ризику кровотечі після черезшкірної коронарної ангіопластики катетер, що забезпечує судинний доступ, слід видалити не раніше ніж через 6-8 годин після підшкірного введення еноксапарину. Наступна доза еноксапарину може бути введена через 6-8 годин після видалення катетера.
При проведенні спинномозкової або епідуральної анестезії на фоні застосування еноксапарину натрію в дозі 4000 анти-Ха МЕ/кг 1 раз на добу випадки розвитку нейроаксіальних гематом та пов'язані з ними неврологічні порушення спостерігалися рідко. Ризик розвитку таких ускладнень підвищується при застосуванні еноксапарину натрію у високих дозах, застосуванні постійних післяопераційних епідуральних катетерів або одночасному застосуванні препаратів, що впливають на гемостаз, зокрема нестероїдні протизапальні засоби, при повторних пункціях.
При сумісному застосуванні спинномозкової або епідуральної анестезії із застосуванням еноксапарину установку та видалення катетера краще виконувати перед введенням еноксапарину. При проведенні спинномозкової або епідуральної анестезії встановлення та видалення катетера краще виконувати тоді, коли антикоагуляційний ефект еноксапарину натрію низький: через 10-12 годин після введення в дозі 4000 анти-Ха МЕ/кг або менше, або через 24 години після застосування препарату у високих дозах. (100 анти-Ха МО/кг 2 рази на добу або 150 анти-Ха МЕ/кг 1 раз на добу). Наступне введення еноксапарину натрію слід проводити не раніше ніж через 2 години після видалення катетера. Необхідний суворий лікарський контроль за неврологічним статусом пацієнта. При появі ознак спинномозкової гематоми слід негайно призначити відповідне лікування (при необхідності декомпресію спинного мозку).
Потрібний лікарський контроль при призначенні препарату пацієнтам, в анамнезі яких є вказівка ​​на індуковані гепарином тромбоцитопенії з тромбозами або без них.
Рекомендується визначати кількість тромбоцитів до початку та протягом усього курсу лікування. При зменшенні кількості тромбоцитів на 30-50% від вихідного показника препарат слід негайно відмінити.
Еноксапарин натрій у дозах, які застосовують для профілактики венозних тромбоемболій, істотно не впливає на час кровотечі та інші показники зсідання крові, у тому числі на агрегацію тромбоцитів або зв'язування фібриногену з тромбоцитами. При застосуванні препарату у вищих дозах може збільшуватись АЧТВ та активований час утворення згустку. Тим не менш, підвищення цих показників безпосередньо не залежить від збільшення антитромботичної активності еноксапарину і не потребує постійного моніторингу.

Взаємодія препарату Клексан

У зв'язку з підвищеним ризиком виникнення кровотеч не слід застосовувати Клексан одночасно з ацетилсаліциловою кислотою та іншими нестероїдними протизапальними засобами у високих дозах, тиклопідином, клопідогрелем, декстраном 40, глюкокортикостероїдами, тромболітиками, антикоагулянтами, іншими антитромботічними препаратами, в томі препаратами. При необхідності застосування подібних комбінацій слід проводити ретельний клінічний та лабораторний моніторинг, проте на сьогодні є досвід безпечного комбінованого застосування еноксапарину натрію з переліченими вище лікарськими засобами.

Передозування препарату Клексан, симптоми та лікування

Як специфічний антидот показано повільне внутрішньовенне введення протаміну сульфату (гідрохлориду) з розрахунку 1 мг протаміну на 1 мг Клексану (якщо еноксапарин натрій був введений протягом попередніх 8 годин). Однак навіть при введенні сульфату протаміну у високій дозі ефект еноксапарину натрію нейтралізується не повністю (максимально — до 60%). Оскільки нейтралізація може бути тимчасовою (внаслідок особливостей всмоктування низькомолекулярних гепаринів), дозу протаміну необхідно розділити на кілька ін'єкцій (від 2 до 4) протягом 24 год.

Умови зберігання препарату Клексан

При температурі не вище 25 °C. Чи не заморожувати.

Список аптек де можна купити Клексан:

• Санкт-Петербург