Кесарів розтин. Показання, протипоказання, ускладнення. Види лапаротомії та післяопераційний період Лапаротомія по джоел кохену

Шрам на морді - прикраса грубих чоловіків,
Шрам на попі – прикраса ніжних жінок.
Андрій Макаревич

Кажуть, що чоловіки люблять розповідати, як вони воювали, а жінки – як вони народжували:) Подібність між театром воєнних дій та пологовим будинком не вичерпується лише схильністю до перебільшень, яку можна помітити в оповіданнях ветеранів. Можна побачити ще одну аналогію: після відвідування пологового будинку, як після поля лайки, молоді мами часто забирають на згадку свіжі рубці. Що це за рубці та шви, коли і де вони виникають, якими бувають і як зробити ці пошкодження менш болючими та естетичнішими – про це ми і поговоримо сьогодні. Отже:

Шви на шийці матки

Накладаються при розривах шийки маткта під час огляду пологових шляхів, що проводиться одразу після пологів. Розриви найчастіше виникають у типових місцях: на 3 та 9 годинах (якщо шийку подати у вигляді лімбу годинника). Ушивання розривів шийки не вимагає знеболювання – післяпологова шийка матки малочутлива до болю. Найчастіше використовується шовний матеріал, що розсмоктується - біологічний матеріал КЕТГУТ або напівсинтетичні нитки: ВІКРИЛ, ПГА, КАПРОАГ. Шви можуть бути окремими(ряд коротких ниток, кожна з яких фіксована вузлом), або безперервним, де вузол зав'язується лише на початку та наприкінці лінійного розриву. Догляду післяопераційному періоді ці шви не вимагають і занепокоєння не доставляють.

Шви у піхву

Накладаються при розривах стінки піхви. Для накладання окремих швів або безперервного шва також використовуються матеріали, що розсмоктуються. Це більш болісна операція, що вимагає знеболювання: місцевого (новокаїн, лідокаїн), загального (короткочасний внутрішньовенний наркоз) або комбінованого. Догляду не вимагають. Вшиті розриви піхви можуть бути помірно болючими протягом кількох днів після їх накладання.

Шви на промежині

Промежину вимагає відновлення у разі її розривів під час пологів або штучного розтину ( епізіотомії або перинеотомії).

Розрізняють розриви промежини трьох ступенів: I – розрив шкіри задньої спайки піхви; II – розрив шкіри та м'язів тазового дна та III – розрив шкіри, м'язів та стінки прямої кишки. III ступінь розриву зустрічається, на щастя, дуже рідко.

Перінеотомієюназивають розтин промежини по серединній лінії від задньої спайки піхви у напрямку до задньопрохідного отвору. Епізіотомія- Таке ж розсічення, що бере початок від задньої спайки, але під кутом приблизно 45 ° вправо або вліво (частіше вправо). Розсічення промежини виконується під місцевою анестезією новокаїном або лідокаїном. Раніше вважалося допустимим виконання цієї операції без медикаментозного знеболювання, враховуючи те, що існують численні фізіологічні механізми, що захищають промежину від пологового болю, як центральні, так і периферичні. Наразі виконання розрізів без знеболювання не допускається.

У хірургічному сенсі розріз має численні переваги перед розривом промежини: розріз має рівні краї (і рубець, як наслідок, виходить більш естетичним), розріз проводиться на потрібну глибину і рідко мимоволі продовжується на прилеглі органи. Крім того, виконання перинеотомії або епізіотомії передує місцевому знеболенню, чого не можна сказати про розрив промежини.

Розриви промежини ушиваються пошарово: спочатку спеціальним рядом швів ушивається стінка прямої кишки (якщо, звичайно, це потрібно). Потім за допомогою шовного матеріалу, що розсмоктується (КЕТГУТ, ВІКРИЛ, ПГА) з'єднуються м'язи промежини і лише потім - шкіра. На шкіру зазвичай накладаються шви з матеріалу, що не розсмоктується - ШОВК, КАПРОН або НІКАНТ (капрон, просочений антибіотиком гентаміцином або тетрацикліном). Такий самий принцип дотримується і при відновленні цілісності промежини після перинеотомії або епізіотомії.

Якщо краї розрізу досить рівні – є можливість для накладання косметичного внутрішньошкірного шва. Цей шов прийшов у хірургію із косметології. Сутність методики його накладання полягає в тому, що нитка проходить в товщі шкіри зигзагоподібно, виходячи назовні тільки на початку і в кінці розрізу. Внаслідок цього рубець виходить тоншим і позбавленим такої специфічної приналежності хірургічного шва, як мітки від вколів та виколів голки, що супроводжують «звичайний» шов з обох боків.

Загоєння швана промежині дещо більш проблематично, ніж швів на шийці матки та піхву. Для гарного загоєння будь-якої рани потрібно кілька умов, важливими серед яких є спокій та асептика (тобто максимальний захист від хвороботворних мікроорганізмів). Кілька десятиліть тому після розриву або розрізу промежини пацієнтки дотримувалися постільного режиму кілька днів, що дуже сприяло гарному загоєнню промежини. Нині у зв'язку з поширенням спільного перебування мам і дітей у післяпологовій палаті забезпечення повного спокою промежини, м'яко кажучи, проблематично.

Утруднено буває забезпечення асептичних умов, необхідні загоєння рани. Постійний контакт із післяпологовими виділеннями (лохіями), і навіть потім і можливість закріпити на рані стерильну пов'язку – це чинники, створюють деякі труднощі у лікуванні ран на промежини.

Щоб допомогти своєму організму ці труднощі подолати, необхідно насамперед суворо стежити за чистотою відповідної області. Декілька разів на день потрібно міняти гігієнічні прокладки. У разі стаціонару обробка швів антисептичними розчинами зазвичай проводиться персоналом на гінекологічному кріслі 3-4 десь у день. Після виписки догляд за швами необхідно здійснювати самостійно: кілька разів на день необхідно проводити підмивання теплою водою або слабким розчином марганцю, потім, просушивши промокальними рухами область шва чистим рушником, потрібно обробити краї рани 5% настоянкою йоду або розчином діамантової зелені.

За наявності швів на промежині необхідне механічне щадіння відповідної області. Незважаючи на те, що повне знерухомлення породіллі, як правило, буває неможливим, пересування повинні бути мінімальними і обережними. Породіллі зі швами протягом 2-3 тижнів після пологів не можна сідати; для зручності молодих мам післяпологові відділення оснащені «фуршетними» столиками для їди стоячи. Протягом 2-3 днів після пологів не рекомендується вживати хліб та інші вироби з борошна та круп для того, щоб максимально відстрочити наступ стільця (хоча після хорошої клізми у пологовому відділенні стільця і так не буде 2 чи 3 дні).

Шви з матеріалу, що не розсмоктується, зазвичай знімають на 7 день після їх накладання. Якщо пологівка вже виписана з пологового будинку, шви знімають в умовах жіночої консультації. Це нескладна та малоболісна процедура. Але і після цього необхідно продовжувати самостійну обробку швів, а також утримуватись від сидіння на стільцях та кріслах. Лише не раніше ніж через два тижні після пологів породіллі можна сидіти, причому спочатку на жорсткому стільці і потім на м'яких диванах і кріслах.

Шви після кесаревого розтину

У наш час кесарів розтин стає все більш поширеним, чому є безліч причин, про які ми зараз не будемо поширюватися. Кесарів розтин - велика порожнинна операція, при виконанні якої розсікається безліч різних м'яких тканин, які послідовно з'єднуються швами.

Шов на матці

Накладання швів на матку - важливий етап операції кесаревого розтину. В даний час найбільш поширений кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Довжина такого розрізу – 11-12 см. Такий розріз створює оптимальні умови для загоєння рани на матці та мінімізує операційну крововтрату, але якщо з якихось причин саме цей напрямок розрізу скрутний (наприклад, за наявності по ходу розрізу великого міоматозного вузла) проводиться класичнеабо корпоральне кесарів розтиніз виконанням поздовжнього розрізу тіла матки тієї ж довжини.

За роки розвитку акушерської науки було висловлено безліч наукових думок про те, чим і як потрібно ушивати матку, щоб створити оптимальні умови для виношування наступних вагітностей. Зараз матку найчастіше зашивають однорядним або дворядним безперервним швом із застосуванням матеріалів, що розсмоктуються, з великим періодом повної абсорбції (тобто власне розсмоктування) – 70 - 120 днів (ВІКРИЛ, МОНОКРИЛ, ДЕКСОН, КАПРОАГ). Іноді застосовується і накладення окремих окремих швів по Кулакову. Однак будь-яка з цих методик при ретельному виконанні дає відмінні результати і перевагу на практиці, як правило, надається тій методиці, яка найбільш відпрацьована в конкретному допоміжному закладі.

В останні роки у вітчизняних клініках все частіше застосовується розсічення матки за допомогою американського апарату фірми "Авто Сьюче" ("Auto Suture"). За допомогою цього апарату проводиться розріз на матці з одночасним накладенням на краї рани дужок з матеріалу, що розсмоктується, що дозволяє значно зменшити величину крововтрати. Забігаючи вперед, можна сказати, що та фірма запропонувала й апарати для з'єднання країв шкірної рани з накладенням на шкіру танталових дужок. Ця методика нині немає широкого поширення у російській медицині.

Після ушивання рани на матці та ревізії органів черевної порожнини послідовно ушиваються очеревинний покрив, м'язи передньої черевної стінки, апоневроз та підшкірно-жирова клітковина. Для цього застосовуються напівсинтетичні нитки, що розсмоктуються, або звичайний кетгут.

Шви на шкірі

Вибір методу ушивання шкірної рани після кесаревого розтину залежить від напрямку розтину шкіри. Було запропоновано досить багато оперативних доступів при кесаревому перерізі, але в сучасному акушерстві найбільш поширені три види розрізів шкіри:

– нижньосерединна лапаротомія. Розріз проводиться вертикально по серединній лінії між лоном і пупком, довжиною 12 -15 см. Головна його перевага - швидкість і зручність, тому цей вид шкірного розрізу майже завжди застосовується в екстрених ситуаціях, коли кілька хвилин можуть мати вирішальне значення (наприклад, при масивній кровотечі );

– лапаротомія за Джоел-Кохеном (Joel-Cohen)- Поперечний розріз, який виробляють на 2-3 см. нижче середини відстані між лоном і пупком. Це зручний і досить швидкий (хоча не такий швидкий, ніж нижньосерединна лапаротомія); оперативний доступ при кесаревому перерізі;

– лапаротомія за Пфанненштилем- Дещо більш трудомісткий шлях. Поперечний розріз дугоподібної форми проводиться у процесі шкірної надлобкової складки. Саме ця обставина – найкращий косметичний ефект – зумовлює широке поширення цього виду втручання. Перебуваючи в шкірній складці, тонкий шкірний рубець зливається з нею і іноді робиться взагалі важкорозрізняти. Крім того, обидва поперечні розрізи створюють сприятливі умови для накладання внутрішньошкірного шва, про який ми говорили вище. Поздовжній же розріз ушивається завжди окремими шовковими (або з іншого матеріалу, що не розсмоктується) швами, тому що в цьому випадку шви знаходяться в умовах більшого механічного навантаження, відповідно, вище вимоги до механічної міцності шкірного шва.

Перші один-два дні після операції область шва досить болісна і потребує медикаментозного знеболювання. Джерелом болю служить, звичайно, не тільки шкірна рана, больові відчуття завдають усі м'які тканини, що перетинаються при операції. Незважаючи на це, дуже корисно раннє вставання (через добу після операції). Іноді, особливо при розвиненій підшкірній клітковині живота, полегшення приносить носіння післяпологового бандажу, що обмежує рухливість м'яких тканин живота і тим забезпечує повний спокій шкірній рані.

Шви на шкірі обробляють антисептичними розчинами через день чи щодня з накладенням герметичної стерильної пов'язки. Дуже зручні самоклеючі пов'язки, що продаються в аптеках. Якщо шви шовкові, знімають їх на 7 добу, перед випискою. Після виписки у самостійному догляді за шкірними швами, як правило, немає потреби, достатньо загальногігієнічних заходів. Шов можна мити водою з милом, утримуючись лише від сильного тиску на шов та застосування жорстких губок та мочалок.

На закінчення не можна сказати кілька слів про психологічні наслідки родового травматизму і кесаревого розтину. Здавалося б, важко знайти молоду жінку, яка абсолютно байдужа до виникнення рубців на своєму тілі. Однак жоден із серйозних дослідників, які займаються психологічними проблемами породіллі, не називає наявність шкірного рубця в числі значних причин для негативних емоцій у післяпологовому періоді. Наприклад, матусь після кесаревого розтину значно більше хвилює те, що чоловік побачив дитину раніше, ніж вона, ніж наявність якогось там шкірного рубця. Нехай шви і рубці залишаться незначним епізодом в історії ваших пологів. А лікарі та сучасні медичні технології вам у цьому допоможуть.

Не вичерпується лише схильністю до перебільшень, яку можна помітити у розповідях ветеранів. Можна побачити ще одну аналогію: після відвідування пологового будинку, як після поля лайки, молоді мами часто забирають на згадку свіжі рубці. Що це за рубці, коли і де вони виникають, якими бувають і як зробити ці пошкодження менш болючими та естетичнішими — про це ми й поговоримо.

Шви після пологів

Шви на шийці маткинакладаються при розривах шийки матки під час огляду пологових шляхів, що проводиться відразу після пологів. Розриви найчастіше виникають у типових місцях: на 3 та 9 "годинниках" (якщо шийку матки, як це прийнято у акушерів-гінекологів, уявити у вигляді циферблату годинника). Зашивання таких розривів не потребує знеболювання – після пологів шийка матки малочутлива до болю. Найчастіше використовується шовний матеріал, що розсмоктується — біологічний матеріал кетгут (виготовлений з тонкого кишечника великої рогатої худоби або овець) або напівсинтетичні нитки: вікрил, ПГА, капроаг. Шви можуть бути окремими (ряд коротких ниток, кожна з яких фіксована вузлом) або безперервними, де вузол зав'язується лише на початку та наприкінці лінійного розриву. Спеціального догляду у післяопераційному періоді ці шви не вимагають і занепокоєння не доставляють.

Шви у піхвунакладаються при розривах стінки піхви. Для накладання окремих швів або безперервного шва також використовуються матеріали, що розсмоктуються. Це найболючіша операція, яка потребує знеболювання — місцевого (Новокаїн, Лідокаїн) або загального (короткочасний внутрішньовенний наркоз). Шви спеціального догляду не вимагають. Вшиті розриви піхви можуть бути помірно болючими протягом кількох днів після їх накладання.

Шви на промежинінакладаються у разі розривів промежини під час пологів або штучного її розсічення.

Розрізняють розриви промежини трьох ступенів: I - розрив тільки шкіри задньої піхви; II - розрив шкіри та м'язів тазового дна та III - розрив шкіри, м'язів та стінки прямої кишки.

Перінеотомією називають розтин промежини по серединній лінії від задньої спайки піхви у напрямку до задньопрохідного отвору. Епізіотомія при пологах - таке ж розтин, що бере початок від задньої спайки, але під кутом приблизно 45 ° С вправо або вліво (частіше вправо).

Розсічення промежини може виконуватися під місцевою анестезією. Новокаїномабо Лідокаїном, а може - без знеболювання, враховуючи те, що існують численні фізіологічні механізми, що захищають промежину від болю під час пологів. У хірургічному сенсі у розрізу є численні переваги перед розривом промежини: розріз має рівні краї (і рубець, як наслідок, виходить більш естетичним), розріз проводиться на потрібну глибину і рідко мимоволі продовжується на прилеглі органи.

Розриви промежини при пологах ушиваються пошарово: спочатку спеціальним рядом швів ушивається стінка прямої кишки (якщо, звичайно, це потрібно). Потім за допомогою шовного матеріалу, що розсмоктується ( кетгут, вікрил, ПГА) з'єднуються м'язи промежини і лише потім - шкіра. На шкіру зазвичай накладаються шви з матеріалу, що не розсмоктується, — шовку, капрону або ніканта (капрон, просочений антибіотиком. Гентаміциномабо Тетрацикліном). Той самий принцип дотримується і за відновлення цілісності промежини після перинеотомії чи эпизиотомии.

Методики накладання швів після пологів

Якщо краї розрізу досить рівні, є можливість накладання косметичного внутрішньошкірного шва. Цей шов прийшов у хірургію із косметології. Сутність методики його накладання полягає в тому, що нитка проходить в товщі шкіри зигзагоподібно, виходячи назовні тільки на початку і в кінці розрізу. Внаслідок цього рубець виходить тоншим і позбавленим такої специфічної приналежності хірургічного шва, як мітки від вколів та виколів голки, що супроводжують "звичайний" шов з обох боків.

Застосовують також методику, за якої одна нитка прошиває одразу і м'язи, і шкіру. Ця методика дозволяє добре зіставити тканини, процес загоєння проходить найменш болісно. Такий шов накладають матеріалом, що розсмоктується.

Період загоєння

Загоєння шва на промежині більш проблематично, ніж швів на шийці матки і піхву. Для гарного загоєння будь-якої рани потрібно кілька умов, важливими серед яких є спокій та асептика (тобто максимальний захист від хвороботворних мікроорганізмів). Кілька десятиліть тому після розриву або розрізу промежини пацієнтки дотримувалися постільного режиму кілька днів, що дуже сприяло гарному загоєнню рани. Нині у зв'язку з поширенням спільного перебування мам і дітей у післяпологової палаті забезпечення повного спокою промежини проблематично.

Утруднено буває забезпечення асептичних умов, необхідні загоєння. Постійний контакт із післяпологовими виділеннями (), а також відсутність можливості закріпити на рані стерильну пов'язку - це фактори, що створюють деякі труднощі у лікуванні ран на промежині.

Щоб допомогти своєму організму ці труднощі подолати, необхідно насамперед стежити за чистотою відповідної області. Кожні дві години потрібно змінювати гігієнічні прокладки. У разі стаціонару обробка швів антисептичними розчинами зазвичай проводиться персоналом на гінекологічному кріслі чи ліжка раз на день. Після кожного сечовипускання та дефекації необхідно проводити підмивання теплою водою або слабким розчином марганцю, після чого просушувати промокальними рухами область шва чистим рушником. Це рекомендують робити як у пологовому будинку, так і вдома протягом 1,5-2 місяців після пологів.

За наявності швів на промежині необхідне механічне щадіння (спокій) для м'язів та шкіри відповідної області. Незважаючи на те, що повне знерухомлення породіллі, як правило, буває неможливим, пересування повинні бути мінімальними і обережними. Породіллі зі швами протягом 10 днів після пологів не можна сідати; Недотримання цієї рекомендації може призвести до розходження швів. Для зручності молодих мам післяпологові відділення оснащені "фуршетними" столиками для прийому їжі стоячи, можна лежачи в ліжку, також на спеціальному столику. Протягом 2-3 днів після пологів не рекомендується вживати хліб та інші вироби з борошна та круп для того, щоб максимально відстрочити наступ стільця (хоча після клізми у пологовому відділенні стільця і так не буде дня 2 чи 3).

Шви з матеріалу, що не розсмоктується, зазвичай знімають на 6-7-й день після їх накладання. Якщо пологівка вже виписана з пологового будинку, шви знімають в умовах жіночої консультації. Це нескладна та малоболісна процедура. Але і після неї необхідно продовжувати суворо дотримуватись правил гігієни. Лише не раніше ніж через 10 днів після пологів породіллі можна сидіти, причому спочатку на жорсткому стільці і лише потім на м'яких диванах і кріслах.

З певними труднощами буде поєднана поїздка додому з пологового будинку. Щоб уникнути неприємностей, слід прийняти положення напівлежачи на задньому сидінні автомобіля. Попередьте родичів, що окрім молодих батьків та малюка в машині може їхати лише одна людина, бо вільним буде лише переднє сидіння.

Шви після кесаревого розтину

Кесарів розтин - велика порожнинна операція, при виконанні якої розсікається безліч різних м'яких тканин, які послідовно з'єднуються швами.

Шов на матці. Накладання швів на матку - важливий етап операції кесаревого розтину. В даний час найбільш поширений кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Довжина розрізу - 11-12 см. Такий розріз створює оптимальні умови для загоєння рани на матці і мінімізує операційну крововтрату, але якщо з якихось причин саме цей напрямок розрізу складно, проводиться "класичне" або "корпоральне" кесарів розтин з виконанням поздовжнього розрізу тіла матки тієї ж довжини.

За роки розвитку акушерської науки було висловлено безліч думок про те, чим і як потрібно ушивати матку, щоб створити оптимальні умови для виношування наступних вагітностей. Зараз матку найчастіше зашивають однорядним або дворядним безперервним швом із застосуванням матеріалів, що розсмоктуються, з великим періодом повної абсорбції (тобто власне розсмоктування) — 70-120 днів ( вікрил, монокрил, дексон, капроаг). Іноді застосовується і накладення окремих окремих швів. Однак будь-яка з цих методик при ретельному виконанні дає відмінні результати, і перевага на практиці, як правило, надається тій методиці, яка найбільш відпрацьована в конкретному допоміжному закладі.

В останні роки у вітчизняних клініках все частіше застосовується розсічення матки за допомогою американського апарату фірми. Ауто СьючеЗа допомогою цього апарата проводиться розріз на матці з одночасним накладенням на краї рани дужок з матеріалу, що розсмоктується, що дозволяє значно зменшити величину крововтрати.

Після ушивання рани на матці та ревізії органів черевної порожнини послідовно ушиваються очеревинний покрив, м'язи передньої черевної стінки, сухожилля та підшкірно-жирова клітковина. Для цього застосовуються напівсинтетичні нитки, що розсмоктуються, або звичайний кетгут.

Шви на шкірі. Вибір методу ушивання шкірної рани після кесаревого розтину залежить від напрямку розтину шкіри. Існує досить багато оперативних доступів при , але в сучасному акушерстві найбільш поширені три види шкірних розрізів:

Нижньосерединна лапаротомія (розсічення передньої черевної стінки).
Розріз проводиться вертикально, по серединній лінії між лоном і пупком, довжиною 12-15 см. Головна його перевага - швидкість і зручність, тому цей вид шкірного розрізу майже завжди застосовується в екстрених ситуаціях, коли кілька хвилин можуть мати вирішальне значення (наприклад, при масивному кровотечі).
Лапаротомія за Джоел-Кохеном (Joel-Cohen).
Поперечний розріз, який виробляють на 2-3 см нижче за середину відстані між лоном і пупком. Це зручний та досить швидкий оперативний доступ при кесаревому перерізі.
Лапаротомія за Пфанненштилем.
Поперечний розріз дугоподібної форми проводиться у процесі шкірної надлобкової складки (рис. 36). Саме ця обставина – найкращий косметичний ефект – зумовлює широке поширення цього виду втручання. Перебуваючи в шкірній складці, тонкий шкірний рубець зливається з нею і іноді робиться взагалі важкорозрізняти. Крім того, обидва поперечні розрізи створюють сприятливі умови для накладання внутрішньошкірного шва, про який ми говорили вище. Поздовжній розріз ушивається завжди окремими шовковими (або з іншого матеріалу, що не розсмоктується) швами, тому що в цьому випадку шви знаходяться в умовах більшого механічного навантаження; відповідно, висуваються більш високі вимоги до механічної міцності шкірного шва.

Період загоєння

Перші один-два дні після операції область шва досить болісна і потребує медикаментозного знеболювання. Джерелом болю служить, звичайно, не тільки шкірна рана — болючі відчуття завдають усі м'які тканини, що перетинаються при операції. Незважаючи на це, дуже корисно раннє вставання (через добу після операції). Іноді, особливо при розвиненій підшкірній клітковині живота, полегшення приносить носіння післяпологового бандажу, що обмежує рухливість м'яких тканин живота і тим забезпечує повний спокій шкірній рані.

Після виписки у самостійному догляді за швами після пологів, як правило, немає потреби — достатньо загальногігієнічних заходів. Шов можна мити водою з милом, утримуючись лише від сильного тиску на нього та застосування жорстких губок та мочалок.

Розсмоктуються матеріали мають різний механізм розсмоктування, вони по-різному втрачають міцність, розсмоктуються через різну кількість часу. Це може обумовлювати особливості післяпологового періоду.

Так, нитки природного походження розсмоктуються під дією ферментів, що виробляються в печінці, що супроводжується вираженою реакцією навколишніх тканин - може виникати почервоніння, з місць уколів підтікає прозоре відділення. Оскільки кетгут є природним біологічним матеріалом, він може викликати алергічні реакції. Ця обставина ускладнює загоєння, можливе розходження швів.

Синтетичні нитки ( вікріл, ПДС) розсмоктуються внаслідок гідролізу, тобто. розчиняються під дією рідин організму, коли вода проникає у волокна нитки. Порівняно з механізмом резорбції природних ниток, гідроліз викликає менш виражену реакцію організму. Час розсмоктування шовного матеріалу в середньому становить:

Кетгутповністю розсмоктується протягом 30 днів, але міцність втрачає через 7 днів, тобто за наявності кетгутових швів на промежині "ниточки" відокремлюються на 7-й день.
Вікрілповністю резорбує через 60-90 днів. Цей матеріал широко використовують при кесаревому перерізі.
ПДС (максон)повністю розсмоктується до 210 дня. ПДС використовують для з'єднання сухожиль після операції кесаревого розтину.

На закінчення не можна сказати кілька слів про психологічні наслідки родового травматизму і кесаревого розтину. Здавалося б, важко знайти молоду жінку, яка абсолютно байдужа до виникнення рубців на своєму тілі. Однак жоден із серйозних дослідників, які займаються психологічними проблемами породіллі, не називає наявність шкірного рубця в числі значних причин для негативних емоцій у післяпологовому періоді. Наприклад, молодих мам після кесаревого розтину значно більше хвилює те, що чоловік побачив дитину раніше, ніж вона, ніж наявність якогось там шкірного рубця. Нехай шви і рубці залишаться незначним епізодом в історії ваших пологів. А лікарі та сучасні медичні технології вам у цьому допоможуть.

з проведення операції кесарів розтин.

Показання до операції кесаревого розтину (КС).

Найбільш поширені показання для проведення кесаревого розтину включають:

передлежання плаценти (повна, неповна з кровотечею);

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

попередні операції на матці (два і більше КС, одне КС у поєднанні з іншими відносними показаннями, міомектомія, операції з приводу пороків розвитку матки в анамнезі);

неправильні положення та передлежання плода (поперечне, косоположення, тазове передлежання плода з передбачуваною масою 3600 г і більше, а також тазове передлежання у поєднанні з іншими відносними показаннями до КС, лобове, лицьове, високе пряме стояння стрілоподібного шва);

багатоплідна вагітність (при будь-якому неправильному положенні

одного з плодів, тазове передлежання 1-го плода);

При головному передлежанні 1-го плода ефект планового кесаревого розтину у зниженні перинатальної захворюваності та смертності для другого плоду невідомий, тому в цьому випадку кесарів розтин не повинен проводитися рутинно [С].

Якщо передлежання одного неголовне, то ефект планового кесаревого розтину в поліпшенні наслідків так само невідомий, проте в даному випадку необхідно плановий кесарів розтин.

вагітність терміном 41 тиждень і більше за відсутності ефекту підготовки до пологів;

плодово-тазові диспропорції (анатомічно вузький таз II-III ступеня звуження, деформація кісток тазу, плодово-тазові диспропорції при крупному плоді, клінічний вузький таз);

Пельвіометрія не використовується для прийняття рішення про спосіб розродження.

Визначення розмірів плоду клінічно та за ультразвуковими даними не може точно виявити плодово-тазову диспропорцію.

анатомічні перешкоди пологам через природні родові шляхи (пухлини шийки матки, низьке (шийкове) розташування великого міоматозного вузла, рубцева деформація шийки матки і піхви після пластичних операцій на сечостатевих органах, у тому числі зашивання розриву промежини III ступеня в попередніх. розширення вен зовнішніх статевих органів);

загрозливий або розрив матки, що почався;

тяжка прееклампсія, HELLP синдром або еклампсія (під час вагітності, першому або початку другого періоду пологів);

соматичні захворювання, що вимагають виключення потуг (декомпенсація серцево-судинних захворювань, ускладнена міопія та ін.);

дистрес плода (гостра гіпоксія плода під час пологів, прогресування хронічної гіпоксії під час вагітності при «незрілій» шийці матки, декомпенсовані форми плацентарної недостатності);

випадання пуповини;

деякі форми материнської інфекції (наприклад, ВІЛ, активація генітального герпесу);

При гепатиті немає доказів, що плановий кесарів розтин знижує тріск передачі інфекції новонародженому, тому воно не потрібно.

Передача гепатиту може бути знижена при призначенні дитині

імуноглобуліну та вакцинації.

При гепатиті С не потрібно плановий кесарів розтин, т.к. ризик передачі інфекції не знижується.

Жінки з первинним генітальним герпесом у III триместрі повинні бути розроджені шляхом планового кесаревого розтину.

Жінки з рецидивуючим ВПГ повинні бути інформовані про недоведений ефект планового кесаревого розтину в плані передачі новонародженому, і плановий кесарів розтин не вимагає рутинного використання.

деякі аномалії розвитку плода (гастрошиза, омфалоцеле та ін) і порушення коагуляції у плода.

Примітка: 1. Передчасні пологи асоціюються з підвищеною неонатальною захворюваністю та смертністю. Однак ефект планового

кесаревого розтину в покращенні цих показників не доведено, тому не

застосовується рутинно.

Термін вагітності для проведення планового кесаревого розтину.

Ризик респіраторних порушень вищий у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину до родової діяльності, проте він значно знижується.

після 39 тижнів. Таким чином, плановий кесарів розтин має проводитися після 39 тижня вагітності.

2. Підготовка до операції кесаревого розтину.

Передопераційна підготовка включає:

збирання анамнезу;

оцінку стану плода (становище, передлежання, серцебиття,

розміри) і матері (Ps, АТ, ЧДД, свідомість, стан шкірних покривів, пальпація матки, характер вагінальних виділень, вагінальне дослідження);

аналіз крові (гемоглобін, кількість тромбоцитів, лейкоцитів), група крові, резус фактор, резус-антитіл, тестування на сифіліс, ВІЛ, гепатит В та С;

консультацію анестезіологом;

консультування суміжних фахівців у разі потреби;

використання сечового катетера та видалення волосся в області пропонованого розрізу шкіри;

перевірку в операційному положенні плода, передлежання та позиції, наявності серцебиття;

використання у всіх випадках компресійного трикотажу з метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень у ранньому післяпологовому періоді;

антибіотикопрофілактику;

початок інфузійної терапії кристалоїдних розчинів;

антиретровірусну профілактику ВІЛ-позитивних жінок, які не отримували антиретровірусну терапію.

У здорових жінок з необтяженою вагітністю перед операцією не повинні рутинно використовуватися такі методи обстеження:

гемостазіограма;

передопераційний УЗД визначення локалізації плаценти, т.к. це

не покращує результати операції.

3. Хірургічна техніка кесаревого розтину

Положення жінки може бути на спині або з бічним нахилом («боковий нахил при кесаревому перерізі» (Wilkinson С., 2006)). Використання хлоргескидину для обробки шкірних покривів.

Розріз шкіри може бути вертикальний (за середньою лінією або парамедіанною) або поперечний в нижній частині живота (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Пелосі, Maylard, Mouchel). Переважнийпоперечний розріз у зв'язку з меншим больовим синдромом упісляопераційному періоді і кращим косметичним ефектом. Ізпоперечних розрізів переважніше розріз по Joel-Cohen у зв'язку з зменшенням тривалості оперативного втручання та зниженням частоти післяопераційної гіпертермії [А].

Хірургічний інструмент для розрізу шкіри.

Використання окремого скальпеля для розрізу шкіри та глибших тканин при КС не потрібно, т.к. не знижує частоту ранової інфекції.

Техніка розрізу на матці.

Існують такі види розрізу на матці:

поперечний розріз нижнього сегмента матки

низький вертикальний,

«класичний»,

Т-подібний або J-подібний розріз,

Донний поперечний розріз по Фрітчу.

Розрив матки є значним ризиком у наступній вагітності або пологах, за оцінками ризик становить від 4% до 9% для класичного (тіло матки, по середній лінії) розрізу; від 4% до 9% для перевернутого Т-подібного розрізу; 1% до 7% для нижнього сегмента матки вертикальним розрізом, і від 0,2% до 1,5% для нижнього сегмента матки поперечним розрізом (ACOG 1999).

Сучасні посібники рекомендують повторне кесарів розтин для жінок з попереднім класичним або Т-якорним розрізом наматці (ACOG 1999). При проведенні Т-(якорного) або J-подібного,класичного розрізів на матці, а також міомектомії під час даної операції крім документального оформлення в історії хвороби, операційному журналі, виписці, необхідно також інформуватижінку про необхідність проведення в подальшому розродження

тільки шляхом операції кесаревого розтину. Слід зазначити, що T-подібний розріз гірше гоїться внаслідок різноспрямованого перебігу рани, тому майже завжди може бути замінений на J-подібний, який дозволяє зашивати рану по одній безперервній, хоча і вигнутій лінії.

Методи проведення розрізу на матці.

Розріз може бути зроблений у центрі нижнього сегмента матки за допомогою

Результат показує, що немає статистично значущих відмінностей по інфекційних ускладнень (ОР 0,88, 95% ДІ від 0,72 до 1,09). Менша крововтрата відбувається при «тупому» розрізі (середня різниця – 43,00 мл, 95% ДІ від – 66,12 до – 19,88), і менша потреба в переливанні крові (ОР = 0,22, 95% ДІ від 0, 05 до 1,01). Слід пам'ятати, що рівень поперечного розрізу в нижньому сегменті матки при головному передлежанні плода, по можливості, повинен припадати на область проекції найбільшого діаметра головки для більш дбайливого виведення голівки плода.

Народження плоду.

При головному передлежанні хірург проводить чотири пальці руки між передньою стінкою матки і головкою плода, розташовуючи їх нижче її рівня. Потім головку дещо відводять догори і, згинаючи пальці, сприяють її прорізу в рану. У цей момент помічник допомагає народженню головки дозованим тиском на дно матки через передню черевну стінку. Після народження головки її обережно захоплюють обома руками, розташовуючи долоні біпарієтально, і за допомогою дбайливих тракцій по черзі звільняють переднє і заднє плече плода. Після виведення плечового пояса в пахвові западини вводять вказівні пальці і, обережно охопивши тулуб на рівні грудної клітки, сприяють народженню плода. При утрудненому народженні плоду слід уникати рухів, що розгойдують, не застосовувати надмірних зусиль, а спокійно оцінити ситуацію, визначити причину утруднення, після ліквідації якої народження пройде без труднощів (недостатній ступінь розрізу апоневрозу, проходження плічок плодоперпенди.

Використання щипців чи вакуум-екстрактора.

Щипці або вакуум-екстрактор використовують тільки при утрудненні народження високо розташованої головки плода.

Використання утеротоніків.

Препаратом вибору зниження крововтрати є окситоцин МЕ

внутрішньовенно повільно. Можливе використання у ряді випадків метилергометрину 1,0 в/м у стінку матки.

Методи виділення плаценти.

Після народження плода і перетину пуповини його передають акушерке або педіатру, а операція продовжується народженням посліду. Для профілактики кровотечі починають інфузію окситоцину 10Ед внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині (500мл). Переважним є виділення плаценти тракціями за пуповину, оскільки цей варіант супроводжується меншою величиною крововтрати, падіння гематокриту в післяродовому періоді, зниженням частоти ендометриту і ліжко/дня, порівняння з відділенням та виділенням рукою [А]. (Anorlu R.I. etal., 2008).

Екстеріоризація.

Матка може бути витягнута з черевної порожнини або залишатися в порожнині під час зашивання. Прихильники зашивання матки в черевній порожнині вказують на більш високу частоту нудоти та блювання під час операції, больовий синдром при виведенні матки, тоді як прихильники виведення – на зменшення величини крововтрати та тривалості операції. Кохранівське дослідження не підтвердило відмінностей у частоті ускладнень, за винятком зниження частоти лихоманки в післяопераційному періоді при екстеріоризації матки. В даний час немає доказів, що виведення або навпаки, залишення матки в черевній порожнині при її зашиванні представляє більше переваг, тому в деяких керівництвах (RCOG) виведення матки не рекомендується, в інших, навпаки, застосовують широко. Досвід багатьох російських допоміжних установ протягом останніх 15 років показує, що виведення матки для її зашивання є безпечною процедурою, яка створює сприятливі умови для відновлення цілості стінки.

Техніка відновлення матки.

Переваги дворядного шва на матці - поліпшення гемостазу і зжиття рани і зниження ризику розриву матки при подальшій вагітності. Застосування однорядного шва пов'язане зі зменшенням часу операції, меншим пошкодженням тканини, і меншою наявністю родового шовного матеріалу в рані. Ці потенційні переваги можуть призводити до зниження операційних та післяопераційних ускладнень. Однак, недавнє дослідження в Канаді показало, що зашивання одним шаром нижнього сегмента матки при кесаревому перерізі пов'язане з чотириразовим збільшенням ризику розриву матки при наступній вагітності порівняно з подвійним шаром (відношення шансів 3,95, 95% довірчий інтервал від 1,45 до 1,35).

Відновлення прямих м'язів живота.

Думка експертів свідчить, що м'язи відновлюють анатомічну локалізацію природним чином і їх зшивання може вести до больового синдрому та спайкового процесу.

Зашивання апоневрозу.

Апоневроз рекомендується зашивати безперервним швом (без Ревердена) шовним матеріалом, що повільно розсмоктується. Для жінок з підвищеним ризиком розходження країв рани був запропонований безперервний шов Smead-Jones (Wallace, 1980).

Зашивання підшкірної клітковини.

Критерієм, що визначає необхідність зашивання підшкірної клітковини, є її товщина 2 см і більше. Рутинне зашивання підшкірної клітковини не потрібне (виключення товщина більше 2 см) через відсутність зниження частоти ранової інфекції. Відновлення цілості черевної стінки поєднується з достовірним зниженням розбіжностей рани (RR 0.66, 95% CI 0.48-0.91) та формування сіркою (RR 0.42, 95% CI 0.24-0.75).

Не потрібне рутинне дренування підшкірної клітковини у жінок зіжиренням (індекс маси тіла більше 30кг/м 2 т.к. збільшує тривалість операції і становить додаткові незручності для пацієнтів і немає жодних переваг. (Ramsey PS etal., 2005).

Зашивання шкіри.

При відновленні цілості шкіри використовують окремі шви, безперервний підшкірний шов, що видаляється або знімний, накладення дужок, також застосовують ціанакрилатний клей. Скобки скорочують час витрат на шов, але косметичний ефект у них гірший. Також гірший ефект при застосуванні шовного матеріалу, що не розсмоктується (якщо він не видаляється).

4.Техніка операції кесаревого розтину.

Техніка кесаревого розтину за Пфанненштилем.

Проводиться розріз черевної стінки за Пфанненштилем (рис.1). Шкіра і піхва прямого м'яза живота розсікаються поперечним розрізом.Піхва прямого м'яза розсікається вільно від основних прямих м'язів живота. Розтин очеревини проводиться поздовжнім розрізом. Матка розсікається поперечним розрізом у нижньому сегменті. Розріз на матці зашивають двома шарами безперервного шва. Обидва перитонеальні шари зашивають безперервними швами. Апоневроз зашивають безперервним або вузловими швами. На шкіру накладають вузловий або безперервний внутрішньошкірний шов.

Техніка кесаревого розтину за Джоел-Кохеном (Joel-Cohen).

При лапаротомії по Джоелу-Кохену поверхневий поперечний прямолінійний розріз шкіри живота здійснюють на 2,5-3 см нижче лінії, що з'єднує передньоверхні остюки клубових кісток (рис.1). p align="justify"> Посередній лінії скальпелем розріз поглиблюють до оголення апоневрозу, який надсікають з боків від білої лінії. Потім апоневроз розтинають убік під підшкірно-жировою клітковиною злегка розкритими кінцями прямих ножиць. Прямі м'язи живота звільняють тупим шляхом, відкриваючи доступ до парієтальної очеревини. М'язи та підшкірно-жирову клітковину одночасно розводять шляхом білатеральної тракції. Брюшинів розкривають тупим шляхом, розтягуючи пальцями в поперечному напрямку.

Основні переваги кесаревого розтину за Джоел-Кохеном порівняно скесаревим перерізом за Пфанненштилем (Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

меншою крововтратою (5 досліджень, 481 жінка; зважена середня різниця (ВСР) -64.45 ml; 95% достовірний інтервал (ДІ) -91.34 до -37.56);

зменшенням тривалості оперативного втручання (5 досліджень, 581 жінка; ВСР -18.65 ml; 95% ДІ -24.84 до -12.45 хвилин);

зниженням частоти післяопераційної гіпертермії (8 досліджень, 1412 жінок; відносний ризик (ОР) 0,47l; 95% ДІ 0.28 до 0.81);

зниження тривалості післяопераційного болю (1 дослідження, 172 жінок ВСР -14.18 годин; 95% ДІ -18.31 до -10.04);

зниження потреби в знеболювальних препаратах (2 дослідження, 151жінка; ВСР -0.92; 95% ДІ -1.20 до -0.63);

менший час від шкірного розрізу до народження дитини (5 досліджень, 575 жінок; ВСР -3.84 хвилин; 95% ДІ -5.41 до -2.27 хвилин).

Рисунок 1. Основні види розрізу на шкірі під час операції

кесаревого розтину

Малюнок 2. Розрізи на матці: А. Поперечний розріз Б. J-подібний В. Т-подібний розріз. Г Вертикальний «класичний розріз»

Малюнок 3. Техніка операції з Joel-Cohen. а) розсічення шкіри та підшкірної клітковини; б) розтин апоневрозу; в) відшарування апоневрозу від м'язів черевної стінки; г) розшарування прямих м'язів живота; д) розтин очеревини (тупим шляхом)

5. Протокол періопераційного знеболювання при кесаревому перерізі.

а) Метод першого вибору. За відсутності протипоказань та згоди пацієнтки:

Спинномозкова анестезія.

Для спінальної анестезії необхідно використовувати місцеві анестетики тривалої дії (0,5% бупівакаїн спінальний гіпербаричний, 0,5% бупівакаїн спінальний, 0,5% ропивакаїн спінальний). У зв'язку з спотенційною локальною нейротоксичністю інтратекальне введення лідокаїну не рекомендується.

б) За наявності протипоказань до нейроаксіальної блокади, відмови

пацієнтки, а також за наявності показань.

Показана при ургентних ситуаціях: РДС плода, кровотеча, розрив матки, еклампсія (кома, статус):

Загальна анестезія.

в) Якщо проводилася епідуральна аналгезія під час пологів і за відсутності показань до загальної анестезії:

Епідуральна анестезія. Можливо використовувати спочатку, коли необхідне плавне зниження артеріального тиску. Для епідуральної блокади використовувати високі концентрації МА тривалої дії (0,75% розчин ропівакаїну або 0,5% розчин бупівакаїну). Комбінація місцевого анестетика та опіоїду (фентаніл 50-100 мкг), що вводиться епідурально краще за будь-який з них окремо.

г) На розсуд анестезіолога з нейроаксіальних методовобезболювання операції кесаревого розтину може бути також використана низькокозна комбінована спинально-епідуральна анестезія (КСЕА), особливо у випадках:

Прогнозовані технічні труднощі під час операції;

Розширення обсягу операції;

Багатоплідної вагітності або за наявності супутньої патології (прееклампсія, ожиріння, захворювання серцево-судинної системи та ін.)

д) За 30 хвилин до кінця операції або передбачуваної регресії блокади:

Парацетамол (внутрішньовенно в дозі 1 г, наприкінці операції не рекомендується використовувати ректальну форму парацетамолу у зв'язку з непередбачуваними фармакокінетичними та фармакодинамічними характеристиками).

Традиційні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Необхідно пам'ятати про ризик ускладнень від традиційних НПЗЗ при вагітності та лактації.

При використанні загальної або спинномозкової анестезії перед ушиванням доцільно проведення інфільтрації країв рани розчином місцевого анестетика тривалої дії (0,5% або 0,75% ропівакаїну, 0,5%).

бупівакаїн).

5.1. Післяопераційне знеболювання:

а) Всім пацієнтам (за відсутності протипоказань):

Парацетамол спільно з НПЗЗ.

Доза парацетамолу повинна становити 4 г на добу (не більше). У ранньому післяопераційному періоді краще використовувати внутрішньовенну форму. Тривалість застосування внутрішньовенної форми – до 72 годин. При відновленні здатності приймати їжу - перехід на пероральні форми. З пероральних форм перевагу віддати швидкорозчинним у воді. Тривалість прийому – до 5 діб.

Традиційні НПЗЗ.

У ранньому післяопераційному періоді слід уникати внутрішньом'язового введення НПЗЗ внаслідок незадовільної фармакокінетики та фармакодинаміки, хворобливістю від введення. Перевагу слід віддавати внутрішньовенним формам НПЗЗ (лорноксикам, кетопрофен, дексалгін) з подальшим переходом на перор. Незважаючи на те, що переконливих даних негативного впливу НПЗЗ на організм дитини немає, при їх призначенні завжди необхідно зважувати ризик та користь!

Використовуються розчини місцевих анестетиків тривалої дії (0,2% - 0,5% ропивакаїн та 0,2%-0,25% бупівакаїн) у вигляді постійної інфузії. болюсів.

б) Продовження епідуральної аналгезії місцевими анестетиками та опіоїдами.

Якщо епідуральна блокада застосовувалася під час операції, або застосовувалася КСЕА. Для епідуральної аналгезії після операції використовувати низькі концентрації місцевих анестетиків тривалої дії (0,2% розчин ропівакаїну або 0,2% розчин бупівакаїну) в комбінації з фентанілом або без нього. Доцільно застосовувати методику постійної інфузії або аутоаналгезії. Болюсне введення допускається лише за відсутності шприцових дозаторів. У зв'язку з частим розвитком тахіфілаксії використання лідокаїну для післяопераційної епідуральної аналгезії не рекомендується.

в) При вираженому больовому синдромі (візуально-аналоговій шкалі (ВАШ)> 50 мм) додати сильні опіоїди (промедол, морфін, фентаніл). Ризик застосування наркотичних

) внутрішньовенно контрольованою пацієнтом аналгезією або регулярними ін'єкціями

г) При середній інтенсивності болю (ВАШ = 30-50 мм) – слабкі опіоїди (трамадол, буторфанол, налбуфін). Ризик застосування наркотичних

препаратів не повинен перевищувати потреби їх використання!).

6. Антибіотикопрофілактика.

Профілактикою в хірургії вважається використання антимікробних препаратів до того, як відбулася мікробна контамінація тканин, з метою запобігання розвитку інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді.

В усіх країнах світу, зокрема й у Росії, відзначається зростання частоти кесаревого розтину, що з найбільш високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень. Частота інфекційних ускладнень прикесаревого розтину в 5-20 разів перевищує таку при пологах черезприродні родові шляхи.

Загальновідомо, що лідируюче місце серед інфекційних ускладнень при операції кесаревого розтину належить ранової інфекції ендометриту, що розвиваються у 10-20%.

Доведено, що одноразове введення антибактеріального препарату з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень не поступається за ефективністю 5-денному курсу терапії (IA).

Мета-аналіз, до якого було включено 86 рандомізованих іквазірандомізованих досліджень, встановив, що антибіотикопрофілактика дозволяє на дві третини – три чверті знизити частоту ендометриту у жінок після оперативного розродження як у екстреному, так і плановому порядку (відносний ризик 0,38 та 0,39). Було показано, що антибіотикопрофілактика доцільна всім жінкам, які піддаються операції кесаревого розтину (IA). Дані систематичного огляду показали високу ефективність антибіотикопрофілактики щодо материнської інфекційної захворюваності у разі передопераційного введення антибіотика, при цьому в іншому мета-аналізерандомізованих клінічних досліджень не вдалося продемонструвати достовірної різниці в частоті інфекційних ускладнень у випадку, коли антибіотик вводили до операції .

У зв'язку з вищезгаданим, у всіх країнах світу виникла необхідність розробки протоколів антибіотикопрофілактики, заснованих на принципах доказової медицини.

6.1. Антибіотикопрофілактика при проведенні абдомінального розродження (кесарів розтин) – введення антибактеріальних препаратів для попередження післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень.

а) Цілі антибіотикопрофілактики:

скорочення частоти післяпологових інфекцій;

оптимізація використання антибіотиків згідно з принципами,

ефективність яких доведена у клінічних дослідженнях;

зведення до мінімуму впливу антибіотиків на нормальну мікрофлору пацієнта та захисні механізми макроорганізму;

зниження розвитку небажаних лікарських реакцій

Лапаротомія - це хірургічна процедура, що передбачає розріз передньої черевної стінки для того, щоб досліджувати та призначити лікування органів черевної порожнини, а також для діагностики причини болю внизу живота.

У цій статті ми з'ясуємо, що це таке лапаротомія, її особливості та можливі ризики.

Порожнина і популярна лапаротомія мають плюси, але мінус теж є у кожної з операцій. Для тих, хто не знає, що таке лапароскопія, слід зазначити, що вона являє собою хірургічну операцію, але при її проведенні не потрібно робити ніяких розрізів на животі. Достатньо виконати 2-3 незначні проколи, через які в черевну порожнину вводяться інструменти та відеокамера. У умовах доктором проводяться мікрохірургічні маніпуляції.

Незважаючи на значні переваги лапароскопії, часто пацієнткам призначається лапаротомічна операція. Вона має відмінності, що є її перевагою:

Технічна простота виконання операції.
Не потрібна складна апаратура.
Такий операційний хід зручний для хірурга.

Показання до призначення лапаротомії

Показання до лапаротомії мають не всі. Подібна операція призначається у таких ситуаціях:

кісти яєчника;
позаматкова вагітність;
гнійні маткової труби чи яєчників;
перитоніт;
розвиток пухлин репродуктивних органів;
дисплазія яєчників;
трубно-перитонеальна безплідність.

Як правило, жінкам, які звернулися до лікаря зі скаргами на поставити діагноз нескладно. Для цього призначаються стандартні аналізи та УЗД. Але іноді для уточнення діагнозу потрібно детальне обстеження. Наприклад, хірургу може знадобитися визначити місце раптового пориву виразки або встановити причину внутрішньої кровотечі, знайти вузол. Експлоративна лапаротомія – можливість визначити точну причину скарг пацієнтки та призначити грамотне лікування. Для проведення такого втручання потрібна анестезія.

Види лапаротомії

Лапаротомія може виконуватись декількома способами. Види лапаротомії:

Лапаротомія за Пфанненштилем

Лапаротомія по Черні. Цей вид має на увазі надріз по лінії рівно між лобковою кісткою та пупком. Так звана лапаротомія по Черні передбачає черевосічення поперечне інтеріліакальне. Цим способом користуються при пухлинних патологіях, наприклад, якщо розвинулася міома матки. Перевага способу полягає в тому, що хірург у будь-який зручний для нього момент може розширити лінії розрізу і доступ до органів та тканин буде збільшено.
Лапаротомія за Пфанненштилем. Переважний метод, що використовується у гінекології. Передбачається поперечне надлобкове черевосічення. Розріз проходитиме по нижній лінії живота. Шрам, що залишився по лінії розрізу, не можна буде помітити.
Лапаротомія за Джоел-Кохеном. Передбачає здійснення поперечного розрізу, виконаного на 2-3 см нижче за середину відстані між пупком і лобком. Здійснення такого міні-доступу дуже зручне.

Підготовка до операції

Оперативне втручання потребує підготовки. Лікар повинен зібрати максимум необхідної інформації про пацієнтку. Саме тому жінка повинна якомога вірогідніше відповідати на запитання лікаря. Це стосується як мінімум способу життя, шкідливих залежностей, прийому ліків та дієти.

Після лапаротомії лікар націлює пацієнтку на те, що деякі процедури обов'язково потрібно буде пройти, а також висловлює свої прогнози щодо періоду після хірургічного втручання.

У готовності хворий до операції повинен упевнитися і анестезіолог, яким вводитиметься анестезія.

Лапаротомія, особливості проведення операції

Спочатку вводиться анестезія. Як правило, всі порожнинні операції, і лапаротомія не виняток, проводять після того, як буде введено загальний наркоз.
Техніка виконання оперативного втручання виглядає так:

Як тільки анестезія перестане діяти, пацієнтка прийде до тями.

Відновлення після оперативного втручання

Щоб жінка після операції не зіткнулася з ускладненнями чи небажаними наслідками, а відновлення пройшло швидше, їй потрібно виконувати певні приписи, призначені лікарем.

Перебуваючи у стаціонарі, пацієнтка повинна:

виконувати всі призначення лікаря;
використовувати спеціальне взуття, зниження ризику формування тромбів;
часто (правда не завжди) потрібно здійснювати сечовипускання через спеціальний катетер.
у важких ситуаціях поліпшення дихання може бути використаний спеціальний стимулюючий спірометр.

Важливо! Пацієнтці заборонено самостійно оглядати рану, знімати бинти чи чіпати дренажі. Велика ймовірність того, що може бути занесена інфекція.

Скільки жінка перебуватиме у лікарні, залежить від особливостей захворювання, за показаннями якого проводилося оперативне втручання. Якщо пацієнтка незабаром після операції вирушає додому, вона також повинна дотримуватись певних правил:

виконувати всі розпорядження лікаря, у тому числі щодо термінів відвідування лікарні;
максимально дотримуватися гігієни в ділянці рани;
на місце післяопераційного шва не повинна потрапляти вода;
скоротити кількість фізичних навантажень до мінімуму;
в жодному разі не піднімати важкі предмети, оскільки шви можуть розійтися;
обов'язково має дотримуватися дієта, переважно, фруктово-овочева.

Зазвичай через 5-7 днів після операції шви знімаються. Однак після цього потрібно гранично уважно ставитися до свого стану. При виявленні у себе ряду симптомів, необхідно негайно звернутися до лікаря:

у разі появи підвищеної температури;
якщо у зоні оперування з'явилося запалення чи дивні виділення;
порушення стільця, що триває протягом 2-3 діб;
стілець змінив свої властивості (наприклад, колір);
погіршився загальний стан (з'явилася слабкість, запаморочення);
нудота блювота;
проблеми з сечовипусканням;
з'явився набряк, який не поспішає спадати, почервоніння, біль у ногах.

Проведена операція з лапаротомії з наведеними вище ознаками – свідчення ускладнень.

Багато пацієнток бояться, що можуть розійтися шви. Вони не повинні розходитися, якщо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря. Тим не менш, на питання, що ж робити, якщо раптом розійшовся шов після операції, відповідь має знати кожен пацієнт.

І тут головне – не панікувати. Огляньте рану, лінії розрізу та негайно викличте швидку. На час очікування краю рани можна стягнути пластиром, щоб зупинити подальшу розбіжність.

Ймовірні ускладнення

Лапаротомія в гінекології може вилитися в ускладнення за певних обставин. Так, наприклад, проводячи операцію матки, не виключається ймовірність ушкодження сусідніх органів. Процедура лапаротомії збільшує ризик появи спайок. Це трапляється через те, що в процесі здійснення оперативних дій інструментами доводиться торкатися очеревини, в результаті може початися процес і на очеревині виникають спайки, що «склеюють» органи один з одним.

Серйозним ускладненням є кровотеча, яка може бути спричинена різними причинами.

Лапаротомія з міомектомією

Лапаротомія як консервативна міомектомія, по-іншому – енуклеація, здійснюється через порожнинний поздовжній розріз. Відбувається видалення міоматозних вузлів із збереженням матки. Лапаротомія з консервативною міомектомією призначається в тих же випадках, що і лапароскопія, але через те, що провести останню не дає відсутність технічних можливостей.

У сучасній гінекології лапаротомія за допомогою консервативної міомектомії рекомендується за наявності міоматозних вузлів великих розмірів та деформуючих порожнину матки, наявності тазових болів, дискомфорту в ділянці живота, міомі матки, кровотечі, дисплазії та інших патологій.

Проведення лапаротомії консервативною міомектомією проводиться у разі, якщо міоматозних вузлів налічується трохи більше 4-х.

Перш ніж буде призначено лапаротомію з консервативною міомектомією, лікар проводить необхідне обстеження.

Як відбувається операція? Пацієнтці вводиться анестезія. Після розрізу проводиться виведення матки в рану, де вона фіксується, розрізається і над нею провадяться всі необхідні маніпуляції. Наявні міоматозні вузли січуться, здійснюється їхнє вилущування.

У післяопераційний період жінці призначається знеболення. За хворий якийсь час потрібен догляд. Якщо не було ускладнень, то її виписують другого тижня, через 9-11 день. З цього моменту починається реабілітаційний період. Менструальний цикл після операції швидко відновлюється. Після реабілітації через 2 міс. потрібно буде зробити УЗД.

Лапаротомія, саме резекція яєчника передбачає оперативне втручання цьому органі, з метою видалення його частини. Місячні при цьому не порушуються.