Травматичний пневмоторакс Лікування. Причини спонтанного пневмотораксу легень – як надати першу допомогу. У разі пневмотораксу необхідно

Пневмоторакс - це захворювання, при якому повітря поступово накопичується в плевральній порожнині. Такий стан потребує негайної госпіталізації. У цій статті представлена інформація на тему «Пневмоторакс: що це таке?», розглянуто причини та симптоми патології.

Опис захворювання

Легкі у людини функціонують у повному обсязі, коли тиск у них вищий, ніж у плевральній порожнині. Якщо в останню внаслідок деяких причин повітря потрапляє, цей показник помітно збільшується. Легкі на це порушення реагують зміною розмірів, що викликає інші симптоми, зумовлені дефіцитом кисню.

У медицині такий стан називають пневмотораксом. Зазвичай воно зустрічається у молодих людей до 40 років. З появою симптомів погіршення загального стану хворого необхідно госпіталізувати терміново. Інакше збільшується ймовірність виникнення небезпечних життя ускладнень.

Причини та види захворювання

Як розвивається пневмоторакс, що таке? Захворювання виникає і натомість безлічі причин, які визначають конкретний його вид. Виходячи з цього, медики виділяють таку класифікацію патології:

Спонтанний пневмоторакс. Розвивається без видимих причин (первинний) чи тлі недуг (вторинний). Зазвичай діагностується у чоловіків віком від 20 до 40 років з дефіцитом маси тіла. В основі захворювання лежить спадкова схильність чи дефект легень. Крім того, пневмонія чи туберкульоз можуть бути причиною цього виду патології.
Травматичний пневмоторакс. Розвивається внаслідок травми грудного відділу, причому як від проникаючого поранення, і від внутрішнього ушкодження. У першому випадку повітря проходить безпосередньо в плевральну порожнину від відкритої рани, а потім за допомогою неї видаляється. У другому випадку діагностується Завдяки цій патології повітря безперешкодно потрапляє у плевральну ділянку.
Ятрогенний пневмоторакс. Розвивається внаслідок терапевтичних чи діагностичних маніпуляцій (біопсія легені, пункція, катетеризація).

Представлена класифікація дозволяє правильно поставити діагноз пневмоторакс і призначити адекватне лікування.

Клінічна картина захворювання

Патологія починає свій розвиток з появи гострого болю в ділянці грудей, який може віддавати в шию або верхню ділянку живота. Дискомфорт відчувається при диханні чи фізичному навантаженні. У міру прогресування недуги з'являється скутість у грудях, людина відчуває нестачу повітря. Це обумовлено наростаючим тиском у плевральній порожнині та стисненням легені. Також з'являється задишка, яка не приносить бажаного полегшення.

Гостра нестача кисню призводить до блідості шкірних покривів. Крім того, виникає прискорене серцебиття та надмірна пітливість.

Форми пневмотораксу

Наявність/відсутність зв'язку з довкіллям дозволяє класифікувати захворювання за такими формами:

Закрита. Розвивається при проникненні повітря у плевральну область. Клінічно дана форма патології характеризується найлегшим перебігом. Невеликі обсяги повітря можуть розсмоктуватися самостійно.
Відкрита. Спостерігається скупчення надлишків повітря в плевральній порожнині, яке за допомогою пошкодженого бронха або рани грудної стінки повідомляється з навколишнім середовищем. При кожному вдиху повітря проходить у плевральну порожнину, а при видиху виходить назад. Тиск стає рівним атмосферному, що спричиняє спад легкого.
Клапанна. Ця форма пневмотораксу вважається найважчою. Якщо рана великих розмірів, утворюється складна клапанна структура. При вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, але при видиху вийти назад не може. Його обсяг поступово зростає. Захворювання призводить до зміщення та здавлення органів середостіння, порушення дихання та кровообігу.

Залежно від обсягу повітря в плевральній ділянці виділяють обмежений, середній та тотальний пневмоторакс. В останньому випадку на легеню припадає менше половини нормального обсягу.

Особливості захворювання у дітей

Пневмоторакс у новонароджених може виникнути відразу після перших кількох зітхань. У такому разі йдеться про спонтанну форму захворювання. Вона розвивається при нерівномірному розправленні легень, що зазвичай відбувається через вади розвитку малюка. У дітей до трьох років цей стан може бути ускладненням пневмонії. У підлітковому віці такий розлад виникає під час кашлю при черговому нападі бронхіальної астми.

Пневмоторакс у дітей може не проявлятись клінічно. Іноді відзначається короткочасна зупинка дихання, у серйозніших випадках — синюшність шкірних покривів, судоми, прискорене серцебиття. Принципи лікування такі самі, як і в дорослих.

Діагностика

Грамотна та своєчасна діагностика дуже важлива при підозрі на пневмоторакс, оскільки такий стан часто дає ускладнення. Для підтвердження захворювання особливу роль відіграє зовнішній вигляд пацієнта, який зазвичай поєднує всі описані вище симптоми патології. Крім того, людина змушена приймати певну позу (сидяче або напівлежаче положення), тоді тиск у плевральній порожнині відчувається не так сильно.

Для встановлення діагнозу фізикального обстеження недостатньо, тому пацієнтам призначають рентгенографію органів грудної клітки при підозрі на пневмоторакс. Що це таке? Дане дослідження відрізняється високою інформативністю і дозволяє виявити уражені ділянки, краї легкого, що спався.

Рентгенографія – це не єдиний метод діагностики. При підозрі пневмоторакс також призначається комп'ютерна томографія, аналіз крові на наявність газів, електрокардіографія.

Перша допомога

Пневмоторакс є невідкладним станом. Кожна людина має вміти надати екстрену допомогу потерпілому: заспокоїти її, забезпечити доступ кисню, викликати бригаду медичних працівників.

Якщо має місце відкритий пневмоторакс, накладається пов'язка таким чином, щоб герметично закрити дефект у стінці грудини. В екстреній ситуації за відсутності стерильних матеріалів можна використовувати підручні засоби (сорочки, майки). Найчистішу ділянку тканини необхідно прикласти безпосередньо до рани. Для герметизації ураженої ділянки поверх пов'язки накладається целофан або поліетилен.

При пацієнту потрібно видалення вільного газу, усунення зміщення органів середостіння і розправи легені.

Важливо максимально спростити хворому на процес дихання. Для цього його потрібно укласти на високу поверхню. У разі непритомності слід привести людину до тями. Коли під рукою немає нашатиря, його можна замінити будь-яким засобом із різким запахом (духи, бензин). Після першої допомоги слід дочекатися бригади медичних працівників.

Лікування в умовах стаціонару

Хворі з пневмотораксом обов'язково підлягають госпіталізації. В умовах стаціонару фахівці роблять пункцію плевральної порожнини, завдяки чому виходять надлишки повітря. Лікування безпосередньо залежить від конкретної форми захворювання.

Консервативна терапія актуальна в тому випадку, якщо йдеться про закритий малий пневмоторакс. Пацієнту необхідно забезпечити постільний режим, при необхідності призначають знеболювальні препарати.

При тотальному варіанті недуги в порожнину плеври встановлюють дренаж. Це необхідно для попередження шокової реакції та відновлення легені.

Якщо у пацієнта відкритий пневмоторакс, допомога, яка надана до приїзду бригади медичних працівників, дозволяє врятувати життя хворого. Основне завдання лікарів – перевести патологію у закриту форму. Для цього рану вшивають, внаслідок чого проникнення повітря у плевральну порожнину зупиняється. Далі йдуть маніпуляції, аналогічні тим, які потрібні при діагнозі «закритий пневмоторакс».

Після операції пацієнту рекомендується протягом чотирьох тижнів повністю відмовитись від фізичних навантажень. Перельоти літаком заборонені протягом 14 днів з моменту лікування. Лікарі радять не займатися дайвінгом та іншими активними видами спорту. Все це спричиняє перепади тиску.

Прогноз після лікування

Результат захворювання багато в чому залежить від віку та статі пацієнта, наявності ускладнень та супутніх недуг. Спонтанний легеневий пневмоторакс, що виникає і натомість спадкової схильності, характеризується сприятливим результатом.

У 20% випадків у пацієнтів спостерігається рецидив патології, особливо якщо вона спричинена первинним захворюванням. Небезпечним вважається такий стан людини, коли плевральна порожнина заповнена повітрям із двох сторін. Зазвичай це спричиняє гострий і летальний результат. Двостороння форма пневмотораксу характеризується сприятливим результатом лише 50 % випадків. На цей показник сильно впливає своєчасність та якість надання першої допомоги.

Ускладнення пневмотораксу

Приблизно у половини постраждалих від цього захворювання розвиваються різноманітні ускладнення. Серед них найпоширенішим вважається кровотеча в плевральну порожнину, яка здебільшого має сприятливий результат. При великих крововтратах лікарі фіксують смерть пацієнта. Навіть якщо вдається нормалізувати стан пацієнта, збільшується ризик серцевої та дихальної недостатності. Обидва ці стани є життєзагрозливими.

При травматичному варіанті пневмотораксу існує ризик інфікування рани і формування повітря поступово проникає в підшкірно-жирову клітковину, що вже є небезпечним станом. Ще одним ускладненням цієї патології вважається запалення пелюсток плеври. Воно супроводжується яскравою клінічною картиною та потребує ґрунтовного лікування.

Профілактичні заходи

Специфічних методів профілактики захворювання немає. Для запобігання цій патології лікарі рекомендують дотримуватися здорового способу життя, відмовитися від шкідливих звичок, своєчасно лікувати недуги та більше часу проводити на свіжому повітрі.

З матеріалів цієї статті ви дізналися, чому розвивається пневмоторакс, що це таке, якими є його основні симптоми. З появою первинних ознак патології не слід впадати в паніку. Пневмоторакс - це не вирок, більшість пацієнтів успішно справляються з таким діагнозом. Своєчасне та якісне лікування дозволяє зупинити патологію, попередити розвиток ускладнень.

Травматичний пневмоторакс - стан, що виникає після травм грудної клітки. При ньому ушкоджується цілісність плевральних оболонок, через що всередину порожнини надходить повітря, стискаючи легеню і не даючи йому розкриватися при диханні.

Виникає дихальна недостатність, вираженість якої залежить від ступеня здавлення та спадання легені. Від цього залежить серйозність ситуації та обсяг необхідної медичної допомоги.

У нормі у плевральній порожнині завжди негативний тиск. Це необхідно для повноцінного розправлення легені при дихальних рухах. При попаданні повітря в цю порожнину тиск у ній збільшується.

В результаті легеня стискається і перестає розправлятися. При подальшому збільшенні тиску органи середостіння зміщуються убік, у своїй можуть пережиматься великі судини. Це призводить до ще більшого погіршення кровопостачання бронхолегеневої системи та застою в малому колі кровообігу.

Всі ці зміни провокують розвиток недостатності серця та легень. Без лікування всі порушення швидко прогресують та можуть призвести до смерті хворого.

Причини

Вже з назви видно, що головною причиною цієї патології є травми. Вони можуть бути двох видів:

Проникні поранення (вогнепальні, ножові, відкриті переломи ребер та ін.);
Закриті травми грудної клітки (травматичний розрив легені та плеври, пошкодження плеври уламками ребер при їх переломі та ін.).

Травми першого виду зазвичай призводять до відкритого пневмоторакса, другого – закритого.

Види пневмотораксу

Пневмоторакс - це порушення цілісності плеври, що призводить до надходження повітря в плевральну порожнину та спадання легені. Подібне не завжди відбувається в результаті травм, нерідко причина у деструктивних хворобах легеневої тканини. Але все ж таки травматичний пневмоторакс - найчастіша ситуація. Він може бути відкритим чи закритим.

При відкритому пневмотораксі утворюється повідомлення між плевральним простором та навколишнім середовищем. Причина такого порушення зазвичай у проникаючих пораненнях грудної клітини. З кожним вдихом повітря надходить у порожнину плеври і при видиху виходить. У деяких випадках поранення закривається іншими тканинами організму і надходження газу всередину організму припиняється.

При закритих травмах формується закритий, внутрішній пневмоторакс. За цієї патології повітря надходить одномоментно під плевру, а далі ситуація або стабілізується, або прогресує з кожним вдихом.

Найнебезпечніший вид життя – клапанний пневмоторакс. Він може бути і зовнішнім, і внутрішнім, тобто плевральний простір може мати повідомлення з навколишнім середовищем, але не завжди. При цьому порушенні повітря з вдихом надходить у порожнину плеври, але не виходить на видиху через сформовані «клапани».

Ними можуть бути травмовані тканини, які на видиху закривають дефект. Таким чином, кількість повітря в плевральному просторі поступово наростає, разом з ним збільшується тиск і все більше стискається легеня.

Ця ситуація потребує негайної медичної допомоги. Ціна зволікання – життя потерпілого.

Стадії пневмотораксу

Залежно від об'єму повітря, що надійшов, розрізняють малий (обмежений), середній і великий (тотальний) пневмоторакс. При малій легені не спадається зовсім або незначно спадається (до 1/3).

При середньому – ступінь здавлення сягає половини органа. При великому – спадається більша частина легені, його обсяг зменшується у розмірах більш ніж на половину. Це найважчий варіант хвороби, оскільки орган повністю виключається із системи дихання.

За клінічними проявами розрізняють:

стадію компенсації (немає ознак патології);
стадію субкомпенсації (ознаки дихальної та серцевої недостатності при фізичному навантаженні);
стадію декомпенсації (різні порушення у спокої).

Таблиця 1. Класифікація патології:

клінічна картина

Симптоми травматичного пневмотораксу залежить від його виду. Закрита патологія при невеликій кількості повітря, що надійшло, проявляється не так виражено і іноді залишається непоміченою.

Клінічна картина відкритого пневмотораксу завжди характеризується тяжкими порушеннями. Якщо формується клапанний механізм надходження повітря, всі симптоми швидко наростають аж до повного колапсу та смерті.

Клініка закритого пневмотораксу

При закритому пневмотораксі хворі скаржаться на біль у грудях з іррадіацією в руку чи шию. Якщо повітря надійшло в плевральну порожнину одномоментно і в невеликій кількості, ніяких додаткових клінічних проявів може не виникнути. Через деякий час газ розсмокчеться самостійно, не викликаючи жодних серйозних порушень.

У разі, якщо повітря багато, легеня стискається, що призводить до розвитку дихальної недостатності тією чи іншою мірою. У пацієнтів спостерігаються задишка, почуття нестачі повітря, страх задухи.

Шкіра блідне, на кінчиках пальців, носа та губ з'являється синюшність. Якщо повітря продовжує надходити в порожнину плеври, поступово розвивається підшкірна емфізема.

Клініка відкритого пневмотораксу

При відкритому повідомленні плевральної порожнини з навколишнім середовищем на кожному вдиху повітря надходить усередину організму і потім на видиху зі свистом виходить. За наявності кровотечі або пошкодження легеневої тканини свисту супроводжує вихід пінистої крові (нерідко струменем).

Крім ознак дихальної та серцевої недостатності при проникаючих пораненнях спостерігаються виражені гемодинамічні розлади. Нерідко виникає шок, зумовлений як втратою крові, а й роздратуванням безлічі плевральних рецепторів. Результат цієї ситуації залежить від своєчасності надання медичної допомоги.

Клініка клапанного пневмотораксу

Це найважчий вид пневмотораксу, тому що дуже швидко може призвести до смерті. При цій патології повітря з кожним вдихом проникає у плевральну порожнину, але не виходить назовні на видиху.

В результаті стрімко зростає тиск і здавлює легеню, яка повністю вимикається з дихальних рухів. При цьому може виникнути парадоксальне дихання – перехід вуглекислого газу з пошкодженої легені у здорове, тим самим ще більше посиливши гемодинамічні розлади.

Наслідки травматичного пневмотораксу в такій ситуації можуть бути незворотними та коштувати пацієнтові життя.

Діагностика

Діагноз при цій патології ставиться на підставі клінічних даних, анамнезу, огляду, лабораторних та інструментальних досліджень.

Характерна клінічна картина в більшості випадків дозволяє швидко запідозрити пневмотораксу. При огляді при закритій патології привертає увагу згладженість міжреберних проміжків і відставання однієї сторони грудної клітки при диханні.

Перкуторно чується коробковий звук. При аускультації виявляється ослаблене дихання, а при пальпації – ослаблення голосового тремтіння та характерний хрускіт при підшкірній емфіземі.

У разі відкритої патології картина під час огляду залежатиме від характеру та виразності травми.

Підтверджується діагноз даними рентгенографії. Як виглядає ця патологія на рентгенівському знімку, показано на фото нижче.

У сумнівних випадках проводять комп'ютерну томографію, плевральну пункцію та торакоскопію залежно від ситуації. Лаборатно у крові виявляються порушення оксигенації та зміни газового складу крові.

Як допомогти постраждалому

При підозрі на посттравматичний пневмоторакс будь-якого виду насамперед потрібно викликати швидку допомогу. У період її очікування хворого потрібно заспокоїти, допомогти йому прийняти зручне становище, забезпечити приплив свіжого повітря.

У разі відкритого пошкодження при можливості потрібно накласти оклюзійну пов'язку на пошкодження, щоб запобігти подальшому надходженню повітря в порожнину плеври. Детальна інструкція, як це правильно зробити, представлена на відео в цій статті.

Після госпіталізації лікар визначить ступінь та вид ушкодження та призначить необхідне лікування.

Медична допомога при пневмотораксі

При закритій патології лікування найчастіше консервативне симптоматичне. Лікарі призначають знеболювальні, серцеві препарати, оксигенотерапію.

Повітря, що накопичилося, видаляють за допомогою плевральної пункції. Якщо це не допомагає, і повітря продовжує надходити в порожнину, ставлять герметичний дренаж Бюлау.

Лікування пневмотораксу відкритого типу полягає у переведенні його в закриту форму, далі призначається аналогічна терапія. Для цього в більшості випадків потрібне проведення термінової операції, під час якої виявляють та зашивають дефект у плеврі.

При клапанному пошкодженні необхідна термінова пункція плевральна, щоб ліквідувати напружений пневмоторакс. Потім проводять екстрену торакотомію, ревізію грудної порожнини, виявлення та ушивання дефекту.

У післяопераційному періоді призначають киснедотерапію для швидшого відновлення та ліквідації дихальної недостатності, а також антибактеріальні препарати для попередження розвитку інфекційних ускладнень.

Прогноз при пневмотораксі

Прогноз залежить від виду патології. При закритій травмі прогноз є сприятливим. Найчастіше процес дозволяється самостійно.

Прогноз при відкритій травмі залежить від її обширності та ступеня всіх ушкоджень. Повне одужання можливе, якщо не зачеплені життєво важливі органи та вчасно проведено операцію.

При клапанному пневмотораксі прогноз несприятливий, результат патології обумовлений своєчасністю надання хворому на медичну допомогу.

Травматичний пневмоторакс – гостра патологія, яка потребує негайного надання кваліфікованої медичної допомоги. При її виникненні потрібно якнайшвидше доставити постраждалого до лікарні. Від цього залежить одужання і життя потерпілого.

Травматичний пневмоторакс виникає при ушкодженнях грудної клітки. Травматичний пневмоторакс може бути зовнішнім чи внутрішнім, закритим чи відкритим. Зовнішній пневмоторакс називають відкритим, якщо повітря при вдиху всмоктується через рану в порожнину плеври, а при видиху виходить назад. При закритому пневмотораксі кількість повітря, що миттєво проникло в плевру, залишається потім стабільним. Нарешті, якщо повітря при кожному вдиху всмоктується в плевральну порожнину, але при видиху з неї не виходить, пневмоторакс називають клапанним. Такий пневмоторакс зазвичай буває при внутрішньому пневмотораксі, але трапляється при зовнішньому.

Будь-яке проникаюче поранення грудної клітки супроводжується надходженням до плевральної порожнини якоїсь кількості повітря. Проте закритий пневмоторакс який завжди розпізнається клінічно, і остаточний діагноз встановлюють лише за ранньому рентгенологічному дослідженні. Відкритий пневмоторакс може перетворитися на закритий, якщо рана грудної стінки прикрилася тканинами і надходження повітря в порожнину плеври припинилося. Якщо повітря через рану грудної стінки чи бронх надходить при вдиху в плевральну порожнину, а при видиху рана прикривається тканинами на зразок клапана, то тиск у порожнині плеври поступово наростає, що веде до повного колапсу легкого і значного зміщення середостіння. Відкритий пневмоторакс може бути подвійним, якщо в одній плевральній порожнині є дві рани (В. І. Колесов). Двосторонній пневмоторакс може виникнути як внаслідок поранення обох плевральних порожнин, так і внаслідок одночасного пошкодження однієї половини грудної клітки та середостіння.

Патологічна фізіологія травматичного пневмотораксу залежить від ступеня та характеру ушкодження. При відкритому пневмотораксі, якщо величина ранового отвору більша за діаметр головного бронха, розвивається так званий широко відкритий пневмоторакс, при якому настає колапс легені, зміщення середостіння у бік неушкодженої плевральної порожнини, що призводить до грубих порушень механізму дихання та серцево-судинної діяльності. При широко відкритому пневмотораксі тиск у плевральній порожнині наближається до атмосферного (за В. Б. Дмитрієвим, норма - від 30 до 45 см вод. ст.).

Крім низки рефлекторних впливів, пов'язаних з охолодженням плевральної порожнини, перегином і ротацією великих судин серця, порушенням достатнього відтоку в системі порожнистих вен (особливо при правосторонньому пневмотораксі) та ін, зменшується загальна дихальна поверхня легень. Середостіння не тільки зміщується в непошкоджений бік, а й виникають його коливання (флотація), різко знижується екскурсія діафрагми, а також спостерігається парадоксальне дихання - перекачування повітря, насиченого вуглекислотою, з легкого в здорове, що спалося. У малому колі кровообігу настають розлади, пов'язані із утрудненим проходженням крові в колабованій легені. Глибина вдиху падає до 200 мл (М. М. Анічков). Усе це призводить до вираженого порушення газообміну.

Патофізіологічні зміни при закритому пневмотораксі виражені менш різко і залежать головним чином від кількості повітря, що проникло в плевральну порожнину, і ступеня спаду легені. При цьому виникає зниження легеневої вентиляції, яке не призводить, як правило, до тяжких порушень дихання.

Найбільш важким видом травматичного пневмотораксу є клапанний, у якому настають глибокі порушення механізму дихання.

Клінічна картина травматичного пневмотораксу залежить від характеру ушкодження. При закритому пневмотораксі розвиваються помірно виражена задишка, ціаноз, тахікардія. При перкусії грудної клітки визначається коробковий звук, а при аускультації – ослаблене дихання.

Клінічна картина відкритого пневмотораксу характеризується важким станом, що супроводжується циркуляторними розладами та різко вираженими порушеннями дихання. Тяжкість стану залежить від розвитку шоку (див.), який отримав назву плевропульмонального через відмінність його за патогенезом від шоку при травмах інших локалізацій. В основі плевропульмонального шоку лежить подразнення численних рецепторів парієтальної та вісцеральної плеври.

При огляді хворого з відкритим пневмотораксом в ділянці рани грудної стінки (якщо рановий канал вузький) при вдиху може бути чутний звук, пов'язаний з проникненням повітря в плевральну порожнину. При видиху та кашлі, навпаки, повітря виштовхується з плевральної порожнини, часто з пінистою кров'ю, оскільки в результаті поранення, як правило, розвивається і гемоторакс (див.). У разі великого дефекту грудної стінки повітря проникає у плевральну порожнину без шуму. При невеликій шкірній рані (вогнепальне поранення, пошкодження грудної стінки колючим знаряддям або уламком ребра тощо) необхідно провести ретельну пальпацію для виявлення перелому ребер, підшкірної емфіземи (див.). Пальпація в області великого грудного м'яза та лопатки становить значні труднощі, і визначити перелом ребер буває дуже важко. Підшкірна емфізема є дуже важливим симптомом, що вказує на необхідність хірургічного втручання при присмоктуванні повітря, що припинилося. Наростання підшкірної емфіземи свідчить про пошкодження легені, а особливо емфізема, що швидко наростає і поширюється, характерна для клапанного пневмотораксу (С. Л. Лібов). Встановити ступінь ушкодження легені до операції дуже важко. Основними симптомами пошкодження легені є кровохаркання, значна емфізема і гемоторакс. Однак емфізема та гемоторакс можуть спостерігатися і при відкритому пневмотораксі без пошкодження легені.

При вогнепальних пораненнях грудної клітки може розвинутись вторинний пневмоторакс, який виникає через кілька днів після поранення та є наслідком інфекційних ускладнень вогнепальної рани грудей. При цьому в результаті гнійного розплавлення м'яких тканин або кров'яних згустків, що закупорили рановий канал в момент поранення, з плевральної порожнини виливається ексудат, що накопичився, повітря проникає в плевральну порожнину і розвивається картина відкритого пневмотораксу. Пневмоторакс, що вдруге наступає, слід відрізняти від пневмотораксу, що вторинно відкрився, який розвивається в результаті розбіжності рани після ліквідації відкритого пневмотораксу (зашивання рани грудної клітини). Причинами пневмотораксу, що вдруге відкрився, можуть бути ранова інфекція або технічні похибки під час первинної хірургічної обробки рани.

Клінічна картина клапанного пневмотораксу характеризується швидко наростаючим розладом дихання та серцево-судинної діяльності з тяжкою задишкою, різко вираженим ціанозом, тахікардією. При перкусії визначається коробковий звук за ураження, межі серцевої тупості значно зміщені у бік непошкодженої плевральної порожнини. Один із провідних симптомів клапанного пневмотораксу – швидко прогресуюча підшкірна емфізема, яка за короткий проміжок часу може досягти крайніх ступенів. Якщо в найближчий час після травми не надано хірургічної допомоги, то підшкірна емфізема може поширитися по всьому тілу. Обличчя постраждалого набуває вигляду роздутої повітрям кулі; очі, рот, ніздрі перетворюються на вузькі щілини.

Лікування залежить від виду пневмотораксу. Закритий пневмоторакс з невеликою кількістю повітря в плевральній порожнині спеціального лікування не вимагає, тому що звичайні консервативні заходи (спокій, медикаментозне лікування) протягом декількох днів призводять до розсмоктування повітря з плевральної порожнини.

У разі розвитку повного колапсу легені потрібна пункція плевральної порожнини з максимальним відсмоктуванням повітря до повного розправлення легені. Пункцію слід проводити у VI-VIII міжребер'ї по задній пахвовій лінії під місцевою інфільтраційною анестезією (0,25-0,5% розчин новокаїну). Для запобігання проникненню повітря в плевральну порожнину під час пункції слід користуватися голкою з насадженою гумовою трубкою, яку перетискають затискачем. Для відкачування може бути використаний апарат накладання штучного пневмотораксу або шприц Жане.

При відкритому пневмотораксі потрібні термінові заходи. Перша допомога полягає у запобіганні подальшому надходженню повітря в плевральну порожнину, що може бути здійснено накладенням так званої оклюзійної пов'язки зі смуг липкого пластиру або непроникної тканини (наприклад, оболонка індивідуального пакета перев'язування). Необхідно ввести знеболювальні засоби, протиправцеву сироватку (1500 АЕ), а при дуже забруднених ранах – і протигангренозну. Транспортувати постраждалого до лікувального закладу краще в напівсидячому положенні та з інгаляцією кисню. За першої лікарської допомоги необхідно провести шийну вагосимпатичну новокаїнову блокаду (див. Блокада новокаїнова).

Хірургічне лікування полягає в первинній обробці рани та ушиванні рани грудної стінки. Операцію виконують під місцевою інфільтраційною анестезією або під ендотрахеальним наркозом із застосуванням м'язових релаксантів та дихання. Загальне знеболювання раціональніше, тому що ендотрахеальний наркоз забезпечує повноцінну вентиляцію легень, що має особливо важливе значення при ушкодженнях легені; крім того, при цьому наркозі можна відсмоктувати кров та слиз із бронхів. Після висічення країв рани, включаючи м'язи, накладають дво-, трирядний вузловий кетгутовий шов на плевру, м'язи (рис. 1) та фасцію. Шкіру залишають незашитою або ж накладають рідкісні шовкові шви. При симптомах ушкодження легені потрібна ревізія плевральної порожнини, для чого виробляють широку торакотомію (див.). Характер розрізу залежить від локалізації рани та напрями раневого каналу. При невеликих ранах легені роблять ушивання легені, при ширших ушкодженнях - сегментектомію, лобектомію (див. Легкі, хірургія). Операцію закінчують введенням постійного дренажу в VIII-IХ міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Дренаж з'єднують з апаратом для постійної аспірації під невеликим негативним тиском або налагоджують підводний клапанний дренаж Н. Н. Петрова (див. Дренування). У разі великих дефектів грудної стінки можуть бути застосовані пластики клаптем м'яза на ніжці, окістям ребра, клаптем діафрагми на ніжці (рис. 2), пневмопексія - пришивання легені або до грудної стінки, або до медіальної плеври.

При клапанному пневмотораксі необхідні екстрені заходи, оскільки різке підвищення внутрішньоплеврального тиску може у дуже короткі терміни призвести до тяжких порушень дихання та смерті. Перша допомога, окрім загальних заходів, включає пункцію плеври. При великій підшкірній емфіземі необхідна пункція підшкірної клітковини декількома товстими голками, у тому числі в області шиї (медіастинальна емфізема). Хірургічне лікування зовнішнього клапанного пневмотораксу полягає у висіченні рани грудної стінки та накладення на неї глухого шва. При внутрішньому клапанному пневмотораксі показані торакотомія та ушивання рани легені. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати торакотомію, то як паліативний захід може бути здійснено дренування плевральної порожнини і постійна активна аспірація протягом 5-7 діб. При двосторонньому клапанному пневмотораксі необхідно дренування обох плевральних порожнин також із постійною активною аспірацією протягом 7-8 діб. За неможливості налагодити активну аспірацію застосовують підводний клапанний дренаж. У післяопераційному періоді для боротьби з гіпоксією необхідні інгаляція зволоженим киснем (через носові катетери або маску), а також призначення антибіотиків широкого спектра дії та сульфаніламідних препаратів.

Рис. 1. Операція ушивання рани при відкритому пневмотораксі: 1 – перший ряд швів на плевру з м'язами; 2 – другий ряд швів на м'язи.
Рис. 2. Закриття дефекту грудної стінки при відкритому пневмотораксі за допомогою клаптя діафрагми.

Травматичний пневмоторакс (traumatic pneumothorax – англ.) може бути наслідком проникаючих поранень або закритих ушкоджень грудей. Як правило, він поєднується з переломами ребер та кровотечею в плевральну порожнину. Глибина гострої дихальної недостатності (ОДН), що виникає, залежить від ступеня колабування легені. Але справа не лише в спаді легені та виключенні його з функції оксигенації крові; адже при видаленні однієї легені друге компенсаторно цілком може підтримувати адекватний газообмін. Відкритий пневмоторакс - грізний стан, який призводить до смертельного результату в найближчі десятки хвилин - 1 1/2 год, якщо тільки не припинити доступ холодного повітря через зяючий дефект грудної стінки. У статті «Проникаючі поранення грудей» вже підкреслювалася негативна патофізіологічна роль вирівнювання внутрішньоплеврального та атмосферного тиску, усунення середостіння, утрудненого припливу венозної крові до серця, подразнення вісцеральної та парієтальної плеври.

У ході діагностики слід враховувати нерідке поєднання пневмотораксу з підшкірною емфіземою та переломами ребер. При уважному фізикальному дослідженні відзначають деяку асиметрію та вибухання грудної стінки за пошкодження: відставання її у акті дихання; підвищення перкуторного тону. На рентгенограмах грудей підтверджується скупчення повітря в порожнині плеври, а нерідко й у підшкірній жировій клітковині (емфізема).

Однак на рентгенограмах в ургентній обстановці часто (10%) залишаються непоміченими невеликі скупчення повітря. Для рентгенодіагностики необхідні сухі знімки високої якості, які виробляються при затриманому диханні на вдиху, а для їх розшифровки - участь рентгенолога.

Невеликий пневмоторакс резорбується самостійно досить швидко; Лише іноді для евакуації повітря вдаються до пункції плевральної порожнини. Для лікування пневмотораксу великої та середньої величини необхідне невідкладне дренування плевральної порожнини в режимі аспірації. «Постійний» дренаж дозволяє контролювати виділення повітря із порожнини плеври і, отже, судити про характер пошкодження та необхідність хірургічного лікування. Сповільнення темпу надходження повітря, його виділення тільки під час кашлю свідчать про сприятливу динаміку, тобто самостійне закриття легенево-бронхіальних дефектів. Значна «бульбашка» на вдиху та видиху – показник великих розривів трахеї, бронхів. При потоці повітря, що не зменшується, протягом 3-5 діб показано оперативне втручання (торакотомія). Режими активної аспірації, що обираються, не повинні призводити до тривалого надходження повітря в плевральну порожнину. На відміну від гемотораксу дренування для евакуації з плевральної порожнини лише повітря не збільшує ризик інфікування та подальшого розвитку емпієми.

Загальні відомості

(грец. pnéuma -повітря, thorax - грудна клітина) - скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здоровий бік, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому результаті викликає розлад кровообігу. При пневмотораксі повітря може проникати між листками вісцеральної та парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або у грудній клітці. Повітря, що проникає в порожнину плеври, викликає підвищення внутрішньоплеврального тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферне) і призводить до спадання частини або цілої легені (часткового або повного колапсу легені).

Причини пневмотораксу

В основі механізму розвитку пневмотораксу лежать дві групи причин:

Клініка пневмотораксу

Виразність симптомів пневмотораксу залежить від причини захворювання та ступеня здавлення легені.

Пацієнт з відкритим пневмотораксом приймає вимушене становище, лежачи на пошкодженій стороні та щільно затискаючи рану. Повітря засмоктується в рану з шумом, з рани виділяється піниста кров з домішкою повітря, екскурсія грудної клітки асиметрична (уражена сторона відстає при диханні).

Розвиток спонтанного пневмотораксу зазвичай гостре: після нападу кашлю, фізичного зусилля або без жодних видимих причин. При типовому початку пневмотораксу з'являється пронизливий колючий біль на боці ураженої легені, що іррадіює в руку, шию, за грудину. Біль посилюється при кашлі, диханні, найменшому русі. Нерідко біль викликає у пацієнта панічний страх смерті. Больовий синдром при пневмотораксі супроводжується задишкою, ступінь вираженості якої залежить від обсягу спадання легені (від прискореного дихання до вираженої дихальної недостатності). З'являється блідість або ціаноз обличчя, іноді сухий кашель.

Через кілька годин інтенсивність болю та задишки слабшають: біль турбує в момент глибокого вдиху, задишка проявляється при фізичному зусиллі. Можливий розвиток підшкірної або медіастинальної емфіземи - вихід повітря в підшкірну клітковину обличчя, шиї, грудної клітки або середостіння, що супроводжується здуттям і характерним хрускотом при пальпації. Аускультативно на боці пневмотораксу дихання ослаблене чи не вислуховується.

Приблизно у чверті випадків спонтанний пневмоторакс має атипове початок і розвивається поступово. Біль і задишка незначні, з адаптацією пацієнта до нових умов дихання стають практично непомітними. Атипова форма течії характерна для обмеженого пневмотораксу при незначній кількості повітря в порожнині плеври.

Виразно клінічні ознаки пневмотораксу визначаються при спаді легені більш ніж на 30-40%. Через 4-6 годин після розвитку спонтанного пневмотораксу приєднується запальна реакція з боку плеври. Через кілька діб плевральні листки товщають за рахунок фібринових накладень та набряку, що призводить згодом до формування плевральних зрощень, що ускладнюють розправлення легеневої тканини.

Ускладнення пневмотораксу

Ускладнений перебіг пневмотораксу зустрічається у 50% пацієнтів. Найбільш частими ускладненнями пневмотораксу є:

гемопневмоторакс (при попаданні крові в плевральну порожнину)
емпієма плеври (піопневмоторакс)
ригідна легка (не розправляється в результаті утворення шварт – сполучнотканинних тяжів)
гостра дихальна недостатність

При спонтанному та особливо клапанному пневмотораксі може спостерігатися підшкірна та медіастинальна емфізема. Спонтанний пневмоторакс протікає із рецидивами майже у половини пацієнтів.

Діагностика пневмотораксу

Вже під час огляду пацієнта виявляються характерні ознаки пневмотораксу:

пацієнт приймає вимушене сидяче або напівсидяче становище;
шкірні покриви вкриті холодним потом, задишка, ціаноз;
розширення міжреберних проміжків та грудної клітки, обмеження екскурсії грудної клітки на ураженій стороні;
зниження артеріального тиску, тахікардія, зміщення меж серця у здоровий бік.

Специфічні лабораторні зміни при пневмотораксі не визначаються. Остаточне підтвердження діагнозу відбувається після проведення рентгенологічного дослідження. При рентгенографії легень на боці пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від легкого, що спався; зміщення органів середостіння у здоровий бік, а куполи діафрагми донизу. При поведінці діагностичної плевральної пункції виходить повітря, тиск у порожнині плеври коливається не більше нуля.

Лікування пневмотораксу

Перша допомога

Пневмоторакс є невідкладним станом, що вимагає негайної допомоги. Будь-яка людина має бути готова надати екстрену допомогу пацієнтові з пневмотораксом: заспокоїти, забезпечити достатній доступ кисню, негайно викликати лікаря.

При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає у накладенні оклюзійної пов'язки, що герметично закриває дефект у стінці грудної клітки. Пов'язку, що не пропускає повітря, можна зробити з целофану або поліетилену, а також товстого ватно-марлевого шару. За наявності клапанного пневмотораксу необхідно термінове проведення плевральної пункції з метою видалення вільного газу, розправлення легені та усунення зміщення органів середостіння.

Кваліфікована допомога

Пацієнти з пневмотораксом госпіталізуються до хірургічного стаціонару (по можливості в спеціалізовані відділення пульмонології). Лікарська допомога при пневмотораксі полягає у проведенні пункції плевральної порожнини, евакуації повітря та відновлення в порожнині плеври негативного тиску.

При закритому пневмотораксі проводиться аспірація повітря через пункційну систему (довгу голку з приєднаною трубкою) в умовах малої операційної з дотриманням асептики. Плевральна пункція при пневмотораксі проводиться на стороні ушкодження у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії, по верхньому краю нижнього ребра. При тотальному пневмотораксі, щоб уникнути швидкого розправлення легкого і шокової реакції пацієнта, а також при дефектах легеневої тканини, в плевральну порожнину встановлюється дренаж з наступною пасивною аспірацією повітря Бюлау, або активною аспірацією за допомогою електровакуумного апарату.

Лікування відкритого пневмотораксу починається з його переведення в закритий шляхом ушивання дефекту та припинення надходження повітря в порожнину плеври. Надалі проводяться ті самі заходи, що і при закритому пневмотораксі. Клапанний пневмоторакс з метою зниження внутрішньоплеврального тиску спочатку перетворюють на відкритий шляхом пункції товстою голкою, потім проводять його хірургічне лікування.

p align="justify"> Важливою складовою лікування пневмотораксу є адекватне знеболювання як у період спадання легені, так і в період його розправлення. З метою профілактики рецидивів пневмотораксу проводять плевродез тальком, нітратом срібла, розчином глюкози або іншими препаратами, що склерозують, штучно викликаючи спайковий процес у плевральній порожнині. При рецидивному спонтанному пневмотораксі, викликаному бульозною емфіземою, показано хірургічне лікування (видалення повітряних кіст).

Прогноз та профілактика пневмотораксу

При неускладнених формах спонтанного пневмотораксу результат сприятливий, проте можливі часті рецидиви захворювання за наявності патології легень.

Специфічних методів профілактики пневмотораксу немає. Рекомендується проведення своєчасних лікувально-діагностичних заходів при захворюваннях легень. Пацієнтам, які перенесли пневмоторакс, рекомендується уникати фізичних навантажень, обстежуватися на ХНЗЛ та туберкульоз. Профілактика рецидивуючого пневмотораксу полягає у хірургічному видаленні джерела захворювання.