Сучасні проблеми науки та освіти. Проблеми хірургії Травматологія та відновна хірургія щелепно-лицьової області

Вступ

Розділ 1. Вирішення основних проблем у хірургії до періоду великих відкриттів

1 Основні етапи розвитку хірургії

2 Асептика та антисептика давнини

3 Анестезіологія у давнину

4 Переливання крові (емпіричний та анатомо-фізіологічний періоди розвитку)

Розділ 2. Вирішення основних проблем у хірургії, починаючи з періоду великих відкриттів (XIX-XX ст.)

1 Асептика та антисептика XIX століття. Сучасна асептика

2 Анестезіологія

2.1 Народження анестезіології

3 Переливання крові

Висновок

Список літератури

Вступ

Актуальність дослідження.

Актуальність обраної теми у тому, що історія хірургії не обмежується вивченням лише її минулого. Розвиток хірургії, як науки продовжується досі, але

історія основних проблем хірургії - окремий цікавий її розділ, що заслуговує на велику увагу. Історію хірургії можна написати в багатьох томах у вигляді інтригуючого трилера, де часом комічні ситуації є сусідами з повними трагізму подіями, причому сумних, трагічних фактів у розвитку хірургії було, безумовно, більше. Історія медицини – окрема спеціальність, яку викладають у вишах. Але розпочати знайомство з хірургією та її основними проблемами, такими як - асептика та антисептика, анестезіологія та переливання крові, без згадки про їхню історію та розвиток просто неможливо. Тому в цій роботі зроблено акцент на найбільш важливі принципові відкриття та події, що значно вплинули на подальший розвиток хірургії та всієї медицини.

Виникнення хірургії відноситься до витоків людського суспільства. Почавши полювати, працювати, людина зіткнулася з необхідністю заліковування ран, знеболювання, вилучення сторонніх тіл, зупинки кровотечі та інших хірургічних маніпуляцій. Хірургія – найдавніша медична спеціальність. У той самий час вона завжди молода, оскільки немислима без використання нових досягнень людської думки, прогресу науку й техніки.

Мета роботи.

Метою роботи став розгляд основних питань у хірургії: асептики та антисептики, анестезіології, переливання крові. Для досягнення поставленої мети ми мали вирішити такі завдання:

ознайомитись із багатовіковою історією основних проблем хірургії

проаналізувати основні питання асептики та антисептики, починаючи з давніх часів

розглянути такі важливі питання у хірургії, як анестезіологія та наркоз, а також їх історію

переконатися, що такий процес, як переливання крові, виконує одну з основних ролей у хірургії з недавніх часів і досі.

Розділ 1. Вирішення основних проблем у хірургії до періоду великих відкриттів

.1 Основні етапи розвитку хірургії

Розвиток хірургії можна як класичної спіралі, кожен виток якої пов'язані з певними найважливішими досягненнями великих мислителів і практиків медицини. Історія хірургії складається з 4 основних періодів:

■ Емпіричний період, що охоплює час із 6-7 тисячоліття до нашої ери до кінця XVI століття нашої ери.

■ Анатомічний період – з кінця XVI до кінця XIX століття.

■ Період великих відкриттів кінця XIX – початку XX століття.

■ Фізіологічний період – хірургія XX століття.

1.2 Асептика та Антисептика давнини

Значення антисептики та асептики у розвитку хірургії переоцінити неможливо. Саме вони дозволили розширити обсяг оперативних втручань та проникнути хірургії у всі галузі людського тіла. До введення методів асептики та антисептики післяопераційна смертність досягала 80%: хворі вмирали від гнійних, гнильних та гангренозних процесів

У виникненні та розвитку асептики та антисептики можна виділити п'ять етапів:

■ емпіричний період (період застосування окремих науково не обґрунтованих методів),

■ долістерівська антисептика XIX століття,

■ антисептика Лістера,

■ виникнення асептики,

■ сучасна асептика та антисептика.

ЕМПІРИЧНИЙ ПЕРІОД

Перші, як ми тепер називаємо «антисептичні методи»,можна виявити в багатьох описах роботи лікарів у давнину. Ось лише деякі приклади.

■ Стародавні хірурги вважали обов'язковим видалення стороннього тіла з рани.

■ Давньоєврейська історія: у законах Мойсея заборонялося торкатися рани руками.

■ Гіппократ проповідував принцип чистоти рук лікаря, говорив про необхідність коротко стригти нігті; застосовував для обробки ран дощову воду, вино; збривав волосяний покрив з операційного поля; говорив про необхідність чистоти перев'язувального матеріалу.

Однак цілеспрямовані, осмислені дії хірургів щодо запобігання гнійним ускладненням почалися значно пізніше - лише в середині XIX століття.

1.3 Анестезіологія у давнину

Хірургія та біль з перших кроків розвитку медицини постійно йшли "пліч-о-пліч".На думку відомого хірурга А. Вельпо, хірургічну операцію провести без болю було неможливо, загальне знеболювання вважалося неможливим. У середні віки католицька церква взагалі відкидала саму ідею усунення болю як протибожню, видаючи біль за кару, послану Богом для спокутування гріхів. До середини ХІХ століття хірурги було неможливо впоратися з болем під час операції, що значно гальмувало розвиток хірургії.

Сучасні історики медицини вважають, що перші методи анестезії виникли ще на зорі розвитку людства. Зрозуміло, тоді було прийнято діяти просто і грубо: наприклад, аж до XVIII століття загальний наркоз пацієнт отримував у вигляді сильного удару палицею по голові; після того, як він непритомнів, лікар міг приступати до операції.

У Китаї та Індії опіум довгий час був невідомим, проте там досить рано відкрили чудові властивості марихуани. У ІІ столітті н.е. знаменитий китайський лікар Хуа То під час операцій давав пацієнтам як анестезію винайдену ним суміш вина і розтерту в порошок конопель.

Цивілізація стародавнього Єгипту залишила найстаріше письмове свідчення про спробу застосування знеболювання при хірургічних втручаннях. У папірусі Еберса (5 століття до н.е.) повідомляється про використання перед операцією засобів, що зменшують почуття болю: мандрагори, беладонни, опію, алкоголю. З невеликими варіаціями ці препарати застосовувалися самостійно чи різних поєднаннях у Стародавню Грецію, Римі, Китаї, Індії.

У Єгипті та Сирії знали оглушення шляхом здавлювання судин шиї та застосовували це при операціях обрізання. Був випробуваний сміливий метод загального знеболювання шляхом кровопускання до глибокого непритомності внаслідок анемії мозку. Ауреліо Саверіно з Неаполя (1580-1639), суто емпірично, рекомендував для досягнення місцевого знеболювання натирання снігом за 15 хв. до операції.

Тим часом на території ще не відкритої Колумбом Америки місцеві індіанці активно використовували як анестезію кокаїн із листя рослини кока. Достовірно відомо, що інки у високогірних Андах використовували коку для місцевої анестезії: місцевий знахар жував листя, а потім капав насиченою соком слиною на рану пацієнта, щоб полегшити його біль.

Коли люди навчилися виробляти міцний алкоголь, анестезія стала доступнішою. Багато армії стали брати з собою в похід запаси спиртного, щоб давати його як знеболювальний пораненим солдатам. Не секрет, що цей метод анестезії досі використовується у критичних ситуаціях (у походах, під час катастроф), коли немає можливості використовувати сучасні препарати.

У поодиноких випадках лікарі намагалися використовувати як анестезію силу навіювання, наприклад, занурювали пацієнтів у гіпнотичний сон.

Ларрей, головний хірург наполеонівської армії, (1766-1842) ампутував кінцівки у солдатів на полі бою без болю, при температурі -29 градусів за Цельсієм. На початку 19-го століття японський лікар Ханаока застосовував для знеболювання препарат, що складається з суміші трав, що містять беладонну, гіосціамін, аконитин. Під таким знеболюванням вдавалося успішно ампутувати кінцівки, молочну залозу, проводити операції на обличчі. 19-е століття було століттям промислової революції та перетворенням феодальної формації на капіталістичну. Це був вік великих наукових відкриттів. Ідея знеболювання належить не одній людині. Деві, вивчаючи закис азоту, виявив, що вона надає своєрідну веселу дію, тому він назвав її "веселящим газом" і висловив припущення, що вона може бути використана для знеболювання при хірургічних операціях. Однак він був хіміком, а лікарі були ще не готові до такого відкриття. Англієць Генрі Хікмен (1800-1830) першим зрозумів, що завдання анестезії полягає не тільки в знеболюванні, а й у запобіганні іншим шкідливим впливам операції. У своїх експериментах Хікмен вивчав як знеболювальні властивості різних речовин, і впливу на дихання, кровообіг, загоєння ран. Він застосовував для відновлення дихання штучну вентиляцію легень (ШВЛ) спеціальним хутром, а для відновлення роботи серця - електричний струм. Однак його пропозиції були відкинуті сучасниками. У стані глибокої депресії Хікмен помер у 30-річному віці.

Така ж трагічна доля Хораса Уелса, який у 1844 р зазнав дії закису азоту на собі. Він провів 15 успішних наркозів під час видалення зубів. Однак, відсутність знань про клініку і механізми дії наркозу, а також звичайне невдачу призвело до того, що офіційна демонстрація цього методу виявилася невдалою. Наркоз закисом азоту довгі роки був дискредитований - типовий приклад того, як неписьменне і невміле використання цінного методу приносить не користь, а шкоду. Велс в 1848 р. покінчив життя самогубством.

На 2 роки раніше Уелса, наркоз при видаленні пухлини голови застосував Лонг, проте він не оцінив важливості свого відкриття і повідомив про нього лише через 10 років. Тому справедливо вважати днем ​​відкриття наркозу 16 жовтня 1846 р., коли інший зубний лікар з Філадельфії Томас Мортон публічно продемонстрував наркоз ефіром при видаленні пухлини щелепи і переконав присутніх у тому, що можливе безболісне виробництво хірургічних операцій. Цей день вважається днем ​​анестезіолога.

1.4 Переливання крові

Історія переливання крові своїм корінням сягає вглиб століть. Люди давно оцінили значення крові для життєдіяльності організму, і перші думки про застосування крові з лікувальною метою з'явилися задовго до нашої ери. У давнину в крові бачили джерело життєвої сили та з її допомогою шукали зцілення від тяжких хвороб. Значна крововтрата спричиняла смерть, що неодноразово підтверджувалося під час війн та стихійних лих. Все це сприяло виникненню ідеї про переміщення крові з одного організму до іншого.

Для всієї історії переливання крові характерна хвилеподібність розвитку з бурхливими підйомами та спадами. У ній можна виділити три основні періоди:

■ емпіричний,

■ анатомо-фізіологічний,

■ науковий.

ЕМПІРИЧНИЙ ПЕРІОД

Емпіричний період в історії переливання крові був найтривалішим за тривалістю та найбіднішим за фактами, що висвітлюють історію застосування крові з лікувальною метою. Є відомості, що ще під час давньоєгипетських воєн за військами гнали стада баранів для використання їхньої крові при лікуванні поранених воїнів. У творах давньогрецьких поетів є відомості про застосування крові з метою лікування хворих. Про корисність змішувати соки хворих людей із кров'ю здорових писав Гіппократ. Він рекомендував пити кров здорових людей хворим на епілепсію, душевнохворим. Римські патриції пили свіжу кров загиблих гладіаторів просто на аренах римського цирку з метою омолодження.

Перша згадка про переливання крові є в працях Лібавія, опублікованих в 1615 р., де він описує процедуру переливання крові від людини людині за допомогою з'єднання їх судин срібними трубочками, але немає даних, що підтверджують, що таке переливання крові було комусь зроблено.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРІОД

Початок анатомо-фізіологічного періоду історія переливання крові пов'язується з відкриттям Вільямом Гарвеем в 1628 р. законів кровообігу. З цього моменту завдяки правильному розумінню принципів руху крові в живому організмі вливання лікувальних розчинів та переливання крові отримало анатомо-фізіологічне обґрунтування.

У 1666 р. видатний англійський анатом і фізіолог Р. Лоуер успішно перелив за допомогою срібних трубочок кров від одного собаки іншого, що послужило поштовхом до застосування цієї маніпуляції у людини. Р. Лоуеру належить пріоритет перших дослідів із внутрішньовенного вливання лікувальних розчинів. У вени собакам він вводив вино, пиво та молоко. Отримані добрі результати від переливання крові та введення деяких рідин дозволили Лоуер рекомендувати їх застосування у людей.

Спроби переливання крові відновилися лише наприкінці XVIII століття. А в 1819 р. англійський фізіолог і акушер Дж. Блендель зробив перше переливання крові від людини людині і запропонував апарат для гемотрансфузії, яким користувався для лікування знекровлених породіль. Усього він зі своїми учнями зробив 11 переливань крові, причому кров для переливання забиралася у родичів пацієнтів. Вже тоді Блендель зауважив, що у деяких випадках при гемотрансфузії у хворих виникають реакції, і дійшов висновку, що з їх виникненні переливання слід відразу припинити. При вливанні крові Блендель використав подібність сучасної біологічної проби.

Піонерами російської медичної науки в галузі трансфузіології вважають Матвій Пекен і С. Ф. Хотовицький. Вони наприкінці XVIII - на початку XIX століття детально описали техніку переливання крові, вплив перелитої крові на організм хворого.

В1830 р. московський хімік Герман запропонував внутрішньовенно вливати підкислену воду на лікування холери. В Англії лікар Латта в 1832 під час епідемії холери зробив внутрішньовенне вливання розчину кухонної солі. Ці події стали початком застосування кровозамінних розчинів.

хірургія асептика анестезіологія кров переливання

Розділ 2. Вирішення основних проблем у хірургії, починаючи з періоду великих відкриттів (XIX-XX ст.)

.1 Асептика та Антисептика

.1.1 Долістерівська антисептика. Антисептика Лістер. Виникнення асептики

ДОЛІСТЕРІВСЬКА АНТИСЕПТИКА ХІХ СТОЛІТТЯ

У середині XIX століття ще до праць Дж. Лістера ряд хірургів почали використовувати в роботі методи знищення інфекції. Особливу роль розвитку антисептики у період зіграли І. Земмельвейс і Н.І. Пирогів.

а) І. Земмельвейс

Угорський акушер Ігнац Земмельвейс у 1847 р. припустив можливість розвитку у жінок післяпологової гарячки (ендометриту з септичними ускладненнями) внаслідок занесення студентами та лікарями під час вагінального дослідження трупної отрути (студенти та лікарі займалися також в анатомічному театрі).

Земмельвейс запропонував перед внутрішнім дослідженням обробляти руки хлорним вапном і досяг феноменальних результатів: на початку 1847 р. післяпологова летальність внаслідок розвитку сепсису становила 18,3%, у другій половині року знизилася до 3%, а на наступний рік - до 1,3%. Однак Земмельвейса не підтримали, а цькування і приниження, які він зазнав, призвели до того, що акушер був поміщений у психіатричну лікарню, а потім, за сумною іронією долі, в 1865 р. помер від сепсису, внаслідок панариція, що розвинувся після поранення паль. час виконання однієї з операцій.

б) Н.І. Пирогів

Н.І. Пирогов не створив цілісних робіт із боротьби з інфекцією. Але він був за півкроку від створення вчення про антисептики. Ще 1844 р. Пирогов писав: «Від нас недалеко той час, коли ретельне вивчення травматичних та госпітальних міазм дасть хірургії інший напрямок» (miasma- забруднення, грец.).Н.І. Пирогов шанобливо поставився до праць І. Земмельвейса і сам, ще до Лістера, застосовував в окремих випадках для лікування ран антисептичні речовини (азотнокисле срібло, хлорне вапно, винний та камфорний спирт, сірчанокислий цинк).

Роботи І. Земмельвейсу, Н.І. Пирогова та інших було неможливо зробити переворот у науці. Такий переворот міг бути здійснений лише за допомогою методу, що ґрунтується на бактеріології. Появі листерівської антисептики, безумовно, сприяли роботи Луї Пастера щодо ролі мікроорганізмів у процесах бродіння та гниття (1863 р).

АНТИСЕПТИКА ЛІСТЕР

У 60-ті роки. ХІХ століття в Глазго англійський хірург Джозеф Лістер, ознайомлений з роботами Луї Пастера, дійшов висновку, що мікроорганізми потрапляють у рану з повітря та рук хірурга. У 1865 р. він, переконавшись в антисептичній дії карболової кислоти, яку в 1860 р. став використовувати паризький аптекар Лемер, застосував пов'язку з її розчином у лікуванні відкритого перелому та розпорошив карболову кислоту в повітрі операційній. У 1867 р. у журналі "Lancet"Лістер опублікував статтю «Про новий спосіб лікування переломів та гнійників із зауваженнями про причини нагноєння»,у якій було викладено основи запропонованого їм антисептичного методу. Пізніше Лістер удосконалив методику, і в повному вигляді вона включала в себе вже цілий комплекс заходів.

Антисептичні заходи щодо Лістера:

■ розпилення в повітрі операційної карболової кислоти;

■ обробка інструментів, шовного та перев'язувального матеріалу, а також рук хірурга 2-3% розчином карболової кислоти;

■ обробка тим самим розчином операційного поля;

■ використання спеціальної пов'язки: після операції рану закривали багатошаровою пов'язкою, шари якої були просочені карболовою кислотою у поєднанні з іншими речовинами.

Таким чином, заслуга Дж. Лістера полягала насамперед у тому, що він не просто використовував антисептичні властивості карболової кислоти, а створив цілісний спосіб боротьби з інфекцією. Тому саме Лістер увійшов до історії хірургії як основоположник антисептики.

Метод Лістера підтримав низку великих хірургів того часу. Особливу роль поширенні листеровской антисептики у Росії зіграли Н.І. Пирогов, П.П. Пєлєхін та І.І. Бурців.

Н.І. Пирогов використовував лікувальні властивості карболової кислоти у лікуванні ран, підтримував, як і писав «antiseptica як упорскування» .

Павло Петрович Пєлєхін після стажування в Європі, де він ознайомився з працями Лістера, почав палко проповідувати антисептику в Росії. Він став автором першої статті з питань антисептики у Росії. Потрібно сказати, що такі роботи були й раніше, але вони довго не виходили у світ через консерватизм редакторів хірургічних журналів.

Іван Іванович Бурцев - перший хірург у Росії, який опублікував результати власного застосування антисептичного методу у Росії 1870 р. і зробив у своїй обережні, але позитивні висновки. І. І. Бурцев працював на той час в Оренбурзькому шпиталі, а пізніше став професором Військово-медичної академії у Санкт-Петербурзі.

Слід зазначити, що листеровская антисептика поруч із затятими прибічниками мала багато непримиренних противників. Це було з тим, що Дж. Лістер «невдало»вибрав антисептичну речовину. Токсичність карболової кислоти, дратівливу дію на шкіру як хворого, і рук хірурга змушувало часом хірургів засумніватися і цінності самого методу.

Відомий хірург Теодор Більрот іронічно називав антисептичний метод "лістеруванням".Хірурги стали відмовлятися від цього способу роботи, тому що при його використанні гинули не так мікроби, як живі тканини. Сам Дж. Лістер у 1876 р. писав: «Антисептичний засіб саме собою оскільки є отрутою, остільки він шкідливо впливає на тканини».На зміну листерівській антисептиці поступово прийшла асептика.

ВИНИКНЕННЯ АСЕПТИКИ

Успіхи мікробіології, праці Л. Пастера та Р. Коха висунули низку нових принципів в основу профілактики хірургічної інфекції. Головним з них було не допускати забрудненості бактеріями рук хірурга та предметів, що стикаються з раною. Таким чином, до хірургії увійшли обробка рук хірурга, стерилізація інструментів, перев'язувального матеріалу, білизни та ін.

Розробка асептичного методу пов'язана насамперед із іменами двох учених: Еге. Бергмана та її учня До. Шиммельбуша. Ім'я останнього увічнено назвою бікса – коробки, яка досі використовується для стерилізації – бікс Шіммельбуша.

На X Міжнародному конгресі хірургів у Берліні 1890 р. принципи асептики під час лікування ран отримали загальне визнання. У цьому конгресі Еге. Бергман продемонстрував хворих, оперованих в асептичних умовах, без застосування листеровской антисептики. Тут же було офіційно прийнято основний постулат асептики: «Все, що стикається з раною, має бути стерильним».

Для стерилізації перев'язувального матеріалу використовувалася насамперед висока температура. Р. Кохом (1881 р.) та Е. Есмархом було запропоновано метод стерилізації текучим паром. У той самий час у Росії Л.Л. Гейденрейх вперше у світі довів, що найбільш досконала стерилізація парою під підвищеним тиском, і 1884 р. запропонував використовувати для стерилізації автоклав.

У тому 1884 р. А.П. Доброславін, професор Військово-медичної академії в Санкт-Петербурзі, запропонував для стерилізації сольову піч, діючим агентом у якій була пара сольового розчину, що кипів при 108С. Стерильний матеріал вимагав спеціальних умов зберігання, чистоти довкілля. Так поступово сформувалася структура операційних та перев'язувальних. Тут велика заслуга належить російським хірургам М.С Суботіну і Л.Л Левшину, котрі створили сутнісно прообраз сучасних операційних. Н.В. Скліфосовський вперше запропонував розрізняти операційні для різних за інфекційною забрудненістю операцій.

Після сказаного вище, та й знаючи сучасний стан справ, дуже дивним є висловлювання відомого хірурга Фолькмана (1887 р.): «Збройний антисептичним методом, я готовий робити операцію в залізничній вбиральні»,але він вкотре підкреслює величезну історичну значимість листеровской антисептики.

Результати асептики були настільки задовільними, що застосування антисептичних засобів стало вважатися зайвим, що не відповідає рівню наукових знань. Але ця помилка незабаром була подолана.

СУЧАСНА АСЕПТИКА ТА АНТИСЕПТИКА

Висока температура, що є основним методом асептики, не могла використовуватись для обробки живих тканин, лікування інфікованих ран.

Завдяки успіхам хімії для лікування гнійних ран та інфекційних процесів було запропоновано низку нових антисептичних засобів, значно менш токсичних для тканин та організму хворого, ніж карболова кислота. Подібні речовини стали використовуватися для обробки хірургічних інструментів і навколишніх пацієнта предметів. Таким чином, поступово асептика тісно переплелася з антисептикою, і зараз без єдності цих двох дисциплін хірургія просто немислима.

Через війну поширення асептичного і антисептичного методів той самий Теодор Бильрот, ще недавно сміявся з антисептики Лістера, в 1891г. сказав: "Тепер чистими руками і чистою совістю малодосвідчений хірург може досягти кращих результатів, ніж раніше найзнаменитіший професор хірургії".І це недалеко від істини. Зараз самий рядовий хірург може допомогти хворому значно більше, ніж Пирогов, Більрот та інші саме тому, що він володіє методами асептики та антисептики. Показовими є такі цифри: до введення асептики та антисептики післяопераційна летальність по Росії в 1857 р. становила 25%, а в 1895 р. - 2,1%.

У сучасній асептиці та антисептиці широко використовуються термічні способи стерилізації, ультразвук, ультрафіолетові та рентгенівські промені, існує цілий арсенал різноманітних хімічних антисептиків, антибіотиків кількох поколінь, а також безліч інших методів боротьби з інфекцією.

Асептика це метод хірургічної роботи, що запобігає попаданню мікробів у рану шляхом знищення їх на всіх предметах, які з нею стикатимуться.Основний закон асептики - «все, що приходить у зіткнення з раною має бути вільне від бактерій, т. е. стерильно».

Антисептика це єдиний лікувально-профілактичний комплекс заходів, спрямованих на зменшення кількості мікробів у рані, зниження їхньої життєздатності, небезпеки проникнення в навколишні тканини та інші середовища організму, а також на зняття інтоксикації, підвищення імунно-біологічної активності хворого організму та його реактивності.

Сучасна хірургічна антисептика нерозривно пов'язана з асептикою та поєднується з нею в одну загальну систему. Залежно від принципу дії розрізняють механічну, фізичну, хімічну, біологічну та змішану антисептику.

2.2 Анестезіологія

Знеболення та попередження небажаного впливу хірургічного втручання досягаються за допомогою місцевої анестезії (знеболювання із збереженням свідомості) або наркозу (знеболювання з тимчасовим вимкненням свідомості та рефлексів).

Анестезіологія - це наука про знеболювання та методи захисту організму хворого від надзвичайних впливів операційної травми (болі).

Загальне знеболювання, або наркоз , - стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, всіх видів чутливості (у тому числі больовий), деяких рефлексів та розслабленням скелетних м'язів внаслідок дії наркотичних речовин на ЦНС.

Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

Теорії наркозу. В даний час немає теорії наркозу, що чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. Серед існуючих теорій найбільше значення мають такі.

Ліпіднатеорія запропонована Г. Мейєром (1899) та Ч. Овертоном (1901), які пов'язували дію наркотичних засобів з їхньою здатністю розчиняти жироподібні речовини мембран нервових клітин і тим самим порушувати їхню діяльність, що призводить до наркотичного ефекту. Наркотична сила засобів, що анестезують, знаходиться в прямій залежності від їх здатності розчиняти жири.

Згідно адсорбційноїтеорії Траубе (1904) і О. Варбурга (1914), наркотичний засіб накопичується на поверхні клітинних мембран в ЦНС, змінюючи тим самим фізико-хімічні властивості клітин, і пару тає їх функцію, що викликає стан наркозу,

Відповідно до теорії гальмування окисних процесівФерворна (1912), наркотичний засіб блокує ферменти, що регулюють окисно-відновні процеси в клітинах мозкової тканини.

Згідно коагуляційноїтеорії Бернара (1875), Банкрофта та Ріхтера (1931), наркотичні засоби викликають оборотну коагуляцію протоплазми нервових клітин, які втрачають здатність збуджуватися, що призводить до виникнення наркотичного сну.

Суть фізіологічноїтеорії наркозу B.C. Галкіна (1953), заснованої на навчанні І.М. Сєченова, І.П. Павлова, Н.Є. Введенського зводиться до пояснення наркотичного сну з позицій гальмування ЦНС, що виникає під дією наркотичних речовин. До дії анестезуючого засобу найчутливіша ретикулярна формація мозку (ПА Анохін).

Завдання анестезіології

За роки свого існування знеболювання пройшло величезний шлях від прикладних умінь щодо забезпечення безболісного проведення операцій до науки, яка контролює та регулює життєво важливі функції організму на протязі операційного та післяопераційного періодів.

У сучасних умовах анестезіолог є одночасно і лікарем-консультантом, і лікарем, який надає первинну допомогу. Роботу анестезіолога можна вважати консультативною тому, що для досягнення головної мети анестезії – забезпечення безпеки комфорту хворого під час операції – зазвичай відводиться дуже небагато часу (хвилини чи години). Оскільки анестезіолог відповідає за всі "нехірургічні" аспекти стану хворого в періодичний період, то він є ще й лікарем, який надає первинну допомогу. Концепція "капітана корабля", згідно з якою хірург відповідальний за будь-який аспект ведення хворого в періопераційному періоді, включаючи анестезію, більше не має підстав. Хірург та анестезіолог повинні діяти спільно та ефективно, і обидва відповідальні швидше перед хворим, ніж один перед одним. Хворі можуть самі вибирати анестезіологів, але їх вибір зазвичай обмежений медичним штатом даного лікувального закладу, уподобаннями хірурга (якщо такі існують) або анестезіологами, які чергують у визначений день за графіком.

2.2.1 Народження анестезіології

а) Дата народження анестезіології

У 1846 р. американський хімік Джексон і зубний лікар Мортон показали, що вдихання парів ефіру вимикає свідомість і призводить до втрати больової чутливості, і запропонували використовувати ефір при екстракції зубів.

жовтня 1846 р. у Бостонській лікарні 20-річному хворому Джильберту Ебботу професор Гарвардського університету Джон Уоррен видалив під наркозом (!) пухлину підщелепної області. Наркотизував хворого на ефір дантист Вільям Мортон. Цей день вважається датою народження сучасної анестезіології, а 16 жовтня щороку відзначається як день анестезіолога.

б) Перший наркоз у Росії

лютого 1847 р. першу Росії операцію під ефірним наркозом зробив професор Московського університету Ф.І. Іноземців. Велику роль становленні анестезіології у Росії зіграли також А.М. Філамофітський та Н.І. Пирогів.

Н.І. Пирогов застосовував наркоз на полі бою, вивчав різні способи введення ефіру (в трахею, кров, шлунково-кишковий тракт), став автором прямокишкового наркозу. Йому належать слова: «Ефірна пара є справді великий засіб, який у певному відношенні може дати зовсім новий напрямок розвитку всієї хірургії»(1847).

РОЗВИТОК НАРКОЗУ

а) Введення нових речовин для інгаляційного наркозу

У 1947 р. професор Единбурзького університету Дж. Сімпсон застосував хлороформний наркоз.

У 1895 р. став застосовуватися хлоретиловий наркоз. У 1922 р. з'явилися етилен та ацетилен.

У 1956 р. увійшов до анестезіологічної практики фторотан, у 1959 р. - метоксифлюран.

В даний час для інгаляційного наркозу широко застосовуються галотан, ізофлуран, енфлуран.

б) Відкриття препаратів для внутрішньовенного наркозу

У 1902 р. В. К. Кравков вперше застосував внутрішньовенний наркоз гедо-налом. У 1926 р. на зміну гедонала прийшов авертин.

У 1927 р. вперше для внутрішньовенного наркозу використаний пернок-тон – перший наркотичний засіб барбітурового ряду.

У 1934 р. відкрито тіопентал-натрію - барбітурат, який досі широко використовується в анестезіології.

У 60-х роках. з'явилися оксибутират натрію і кетамін, що також застосовуються досі.

Останніми роками з'явилося багато нових препаратів для внутрішньовенного наркозу (брієтал, пропанідид, диприван).

в) Виникнення ендотрахеального наркозу

Важливим досягненням в анестезіології стало використання для релаксації (розслаблення) м'язів курареподібних речовин, що пов'язано з ім'ям Г. Гріфіттса (1942). Під час операцій стало застосовуватися штучне кероване дихання, у чому основна заслуга належить Р. Макінтошу. Він же став організатором першої кафедри анестезіології в Оксфордському університеті в 1937 р. Створення апаратів для штучної вентиляції легень та впровадження у практику міорелаксантів сприяли широкому поширенню ендотрахеального наркозу – основного сучасного способу знеболювання при великих травматичних операціях.

З 1946 р. ендотрахеальний наркоз почав успішно застосовуватися у Росії, й у 1948 р. вийшла монографія М.С. Григор'єва та М.М. Анічкова «Інтратрахеалний наркоз у грудній хірургії».

ІСТОРІЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Відкриття російським ученим В.К. Анрепом в 1879 р. місцевих анестезуючих властивостей кокаїну та введення в практику менш токсичного новокаїну (А. Ейнгорн, 1905) послужили початком розвитку місцевого знеболювання.

Величезний внесок у вчення про місцеву анестезію зробив російський хірург А.В. Вишневський (1874-1948 рр.).

Ось такий бурхливий розвиток зазнала анестезіологія за сто років.

2.3 Переливання крові

Донорство

Вся історія переливання крові нерозривно пов'язані з розвитком донорства. Донорська кров є основним джерелом для виробництва компонентів і препаратів крові Донором (від латів. dono-дарувати) може бути кожна здорова людина віком від 18 до 60 років, яка добровільно погодилася здати кров.

Фізіологічною дозою крові вважається 400 мл, проте у допорів від 18 до 20 років, а також у тих, хто дає кров вперше, беруть, як правило, половину цієї дози. Термін «фізіологічна доза» пояснюється: без шкоди здоров'ю. Цей об'єм крові відновлюється в організмі протягом 30-35 днів.

Стан здоров'я донорів встановлюють під час обстеження Повна безпека донора - найперший закон трансфузіології. Перед дачею крові визначають вміст у ній гемоглобіну. Величина гемоглобіну нижче 130 г/л у чоловіків та 120 г/л у жінок є протипоказанням для забору крові.

Взяття крові здійснюється на станціях переливання крові (СПК) та у відділеннях переливання крові (ОПК) лікувальних закладів.

Науковий період в історії переливання крові та кровозамінних препаратів пов'язаний з подальшим розвитком медичної науки, виникненням вчення про імунітет, появою імуногематології, предметом вивчення якої стала антигенна структура крові людини, та її значення у фізіології та клінічній практиці.

Найважливіші події цього періоду:

■ 1901 р. – відкриття віденським бактеріологом Карлом Ландштейнером трьох груп крові людини (А, В, С). Він розділив всіх людей на три групи за здатністю сироватки та еритроцитів їхньої крові давати явище ізогемагглютинації (склеювання еритроцитів).

■ 1902 р. - співробітники Ландштейнера А. Декастелло та А. Штурлі знайшли людей, група крові яких відрізнялася від еритроцитів та сироваток згаданих трьох груп. Цю групу вони розглядали як відхилення від Ландштейнерової схеми.

р. - чеський вчений Я. Янський довів, що нова група крові є самостійною і всі люди за імунологічними властивостями крові діляться не на три, а на чотири групи, і позначив їх римськими цифрами (I, II, III та IV).

■ 1910-1915 рр. - Відкриття способу стабілізації крові. У роботах В.А. Юревича та Н.К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левісона (1915), Аготе (1915) був розроблений спосіб стабілізації крові лимоннокислим натрієм, що зв'язує іони кальцію і таким чином перешкоджає згортанню крові. Це була найважливіша подія в історії переливання крові, оскільки уможливило консервування та зберігання донорської крові.

■ 1919 р. – В.М. Шамов, Н.М. Єланський та І.Р. Петров отримали перші стандартні сироватки для визначення групи крові та зробили перше переливання крові з урахуванням ізогемагглютинуючих властивостей донора та реципієнта.

■ 1926 р. - у Москві було створено перший у світі Інститут переливання крові (нині Центральний інститут гематології та переливання крові). Слідом за цим стали відкриватися подібні інститути в багатьох містах, з'явилися станції переливання крові і була створена струнка система служби крові та система донорства, що забезпечують створення банку (запасу) крові, її ретельне медичне обстеження та гарантію безпеки як для донора, так і для реципієнта.

■ 1940 р. - відкриття К. Ландштейнером і А. Вінером резус-фактора-другий за значимістю антигенної системи, що відіграє важливу роль в імуногематології. Майже з цього моменту у всіх країнах стали інтенсивно вивчати антигенний склад крові людини. Крім уже відомих еритроцитарних антигенів у 1953 р. було відкрито тромбоцитарні антигени, у 1954 р. – лейкоцитарні, а у 1956 р. виявлено антигенні відмінності глобулінів крові.

У другій половині XX століття стали розроблятися способи консервування крові, впроваджуються в практику препарати спрямованої дії, одержані методом фракціонування крові та плазми.

У цей час починається інтенсивна робота зі створення кровозаменителей. Отримані препарати, високоефективні за своїми замісними функціями та позбавлені антигенних властивостей. Завдяки успіхам хімічної науки з'явилася можливість синтезувати сполуки, що моделюють окремі компоненти плазми та формові елементи крові, постало питання про створення штучної крові та плазми. З розвитком трансфузіології у клініці розробляються та застосовуються нові методи регулювання функцій організму при оперативних втручаннях, шоці, крововтраті, у післяопераційному періоді.

Сучасна трансфузіологія має багато ефективних методів корекції складу і функції крові, здатна впливати на функції різних органів і систем пацієнта.

Висновок

Докладно розглянувши основні проблеми хірургії, ми ознайомилися з:

)Історією асептики та антисептики, анестезіології та переливання крові, починаючи з давніх часів, і, закінчуючи XX століттям

)Такими термінами, як «асептика» та «антисептика». Адже без знання значень цих слів розглядати історію - дуже важко

Також ми розглянули:

) Вирішення основних питань анестезіології та наркозу в різні часи

А також дізналися:

)Що вся історія переливання крові нерозривно пов'язана з розвитком донорства, а донорська кров є основним джерелом для виробництва компонентів та препаратів крові

І проаналізували те, що:

)Історія донорства та переливання крові почалася з таких важливих відкриттів, як

групи крові

резус фактора крові

способів, що перешкоджають згортанню крові

У висновку ми можемо зробити висновок про те, що:

Асептика та антисептика, анестезіологія та вчення про переливання крові стали тими трьома китами, на яких хірургія розвивалася вже у новій якості. Знаючи суть патологічних процесів, хірурги почали коригувати порушені функції різних органів. У цьому значно знизився ризик розвитку фатальних ускладнень, але головне – смертності.

Список використаної літератури:

1. Загальна хірургія. Гостищев В.К. (2002)

Загальна хірургія. Петров С.В. (1999)

Загальна хірургія. За редакцією Г.П. Ричагова, П.В. Гареліка, Ю.Б. Мартова(2002)

Асептика та антисептика. Методична розробка для студентів. Тюменська державна медична академія (2007). Доцент Горбачов В.М., ас. Чернов І.А., д.м.н. Цирятьєва С.Б.

5.Клінічна анестезіологія. Дж. Едвард Морган. Переклад з англійської за редакцією академіка PAMH А.А. Бунятяна, канд. мед. наук А.М. Цейтліна(2003)

6. Журнал "Будь Здорова". Стаття «Історія анестезії: опіум, горілка, кокаїн». (16.10.2008) Автор-Олексій Михайловський

Подібні роботи на - Вирішення основних проблем у хірургії, починаючи з періоду великих відкриттів (XIX-XX ст.)

В.В. Ключевський, К.А. Гураль

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЇ ПОШКОДЖЕНЬ

Ярославська державна медична академія (Ярославль) Томський медичний університет (Томськ)

Соціально-політичні кризи внаслідок погіршення соціально-побутових умов, економічного спаду та міграції населення зазвичай супроводжуються збільшенням кількості постраждалих. Локальні війни, що продовжуються, і конфлікти в різних регіонах колишнього СНД призвели до неконтрольованого переміщення населення з політичних, національних та інших міркувань. Крім того, масштабні природні катаклізми, техногенні катастрофи, урбанізація та зростання кількості автотранспорту посилюють цю проблему. Ярославль гостро відчуває у собі всі вищевказані соціальні чинники, оскільки займає вигідне географічне становище. Ярославль, будучи інвестиційно привабливим регіоном, великим туристичним і промисловим центром, вузлом залізничного, водного, автомобільного та авіаційного транспорту як дзеркало відображає всю гаму проблем, що виникли в останні десятиліття.

Місто Ярославль із населенням 680 тис. осіб має 470 ортопедо-травматологічних ліжок, 400 з яких розгорнуто до МУЗ КБ ШМД ім.

Н.В. Соловйова. Фактично це єдиний для міста та області клінічний ортопедо-травматологічний центр, який надає цілодобово та щодобово весь необхідний обсяг допомоги постраждалим. Населення інших міст та районів області (700 тис.) обслуговуються у 5 міжрайонних травматологічних та 9 загальнохірургічних відділеннях районних лікарень, у двох з яких виділено по 20 травматологічних ліжок. В Ярославлі на підставі теоретичних пошуків та практичних напрацювань кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії ЯДМА (зав. каф. д.м.н. професор В.В. Ключевський, головний травматолог області) за адміністративної підтримки головного управління охорони здоров'я Ярославської області та департаменту охорони здоров'я міста Ярославля вироблено та функціонує система медичного маршруту – надання багатоетапної централізованої допомоги травматологічним хворим. Медичний маршрут травматологічного хворого - динамічна оцінка стану потерпілого та ефективності наданої йому медичної допомоги на етапах евакуації з прив'язкою до лікувально-профілактичних установ та служб з переліком діагностичних та лікувальних заходів.

Характеризуючи систему надання допомоги травматологічним хворим, слід зазначити такі етапи:

1. Етап само-і взаємодопомоги. На даному етапі медична допомога надається силами са-

мого постраждалого та/або силами оточуючих на місці події. Обсяг допомоги включає забезпечення спокою постраждалого та/або кінцівки, виконання іммобілізації підручними засобами; прийом аналгетиків; накладання асептичної, давить, утримує пов'язки або джгута; виклик бригади швидкої допомоги. Як правило, врахувати кількість постраждалих неможливо, але ряд постраждалих звертається до центру у зв'язку з розвитком пізніх ускладнень після «світлого проміжку». Зазвичай така ситуація складається у разі початкової позитивної динаміки. Особливості ушкодження виявляються через деякий час ускладненнями, що розвивалися, частіше запального характеру. Подібні постраждалі прямують до травмоцентру вже з етапу реабілітації для надання їм спеціалізованої допомоги. Результати лікування враховуються та аналізуються ланками контрольного етапу.

приклад. Хворий Р., 42 роки. І.Б. №12970.

12.07.2001 р. звернувся до травмоцентру з приводу гнійної рани передньої поверхні грудей у ​​проекції VI ребра біля грудинної лінії зліва. При надходженні стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення слизові, бліді, рожеві. Ps - 92 уд./хв. АТ - 140/75мм рт. ст., ЧДД - 20 за 1 хв., Т - 37,3 °С. На передній поверхні грудей в проекції VIребра по грудинній лінії зліва колото-різана рана 2,5 х 0,8 см з гіперемією шкіри навколо, нальотом фібрину і серозно-фібринозним відділяється з рани. Аускультативно: дихання проводиться симетрично з обох боків, тверде. Тони серця приглушені, ритм збережено. Верхівковий поштовх не визначається. Відзначається збільшення обсягу поверхневих вен шиї. Виконана комп'ютерна томографія органів грудей – у порожнині перикарду визначається рідка кров та згустки. Виконано лівосторонню торакотомію, ревізію перикарда. Після видалення згустків – кровотеча із рани правого шлуночка. Зроблено шов рани серця та дренування плевральної порожнини. Пошарово накладені шви. Післяопераційний період ускладнений лівосторонньою пневмонією та плевритом. Через 22 дні після операції виписано на амбулаторне лікування у задовільному стані.

2. Етап першої медичної допомоги. На цьому етапі (не торкаючись питань діагностики, яка має бути максимально швидкою та точною та спрямованою на виділення домінуючих пошкоджень) здійснюється огляд потерпілого, як правило, лікарем або фельдшером лінійної бригади, що прибула на місце події.

швидкої допомоги чи спеціалізованої - реанімаційної, рідше фельдшерами ФАПів чи здравпунктів заводів, лікарем поліклініки чи травмпункту, а ЦРЛ - черговим хірургом чи травматологом.

На етапі першої медичної допомоги здійснюється проведення доступних лікувальних заходів - правильне накладення пов'язки, наскільки можна тимчасова зупинка кровотечі; накладення або перекладання джгута (із зазначенням часу накладання джгута у супровідній записці); надання фізіологічно вигідного становища та виконання транспортної іммобілізації пошкодженого сегмента табельними шинами; введення аналгетиків, аналептиків, глюкокортикоїдів, пункція або катетеризація вени та налагодження інфузійного введення кровозамінників та транспортування на етап кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги.

3. Етап кваліфікованої допомоги – здійснюється по області силами 5 міжрайонних травматологічних та 9 загальнохірургічних відділень районних лікарень. У місті – черговою службою МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова, яка за потреби надає і спеціалізовану допомогу. Під кваліфікованою допомогою ми розуміємо весь обсяг реанімаційно-протишокових заходів. Обсяг допомоги на даному етапі включає консервативні та оперативні методики (остаточна зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі; усунення тампонади серця, гемо- і пневмотораксів; накладення тимчасових судинних шунтів для порятунку кінцівки при неможливості виконання шва; первинну стабілізацію переломів довгих трубчастих кісток і , декомпресивні операції на головному мозку)

Важливою відмінністю в умовах міста Ярославля та області є підтримка співробітниками МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова медичного персоналу етапу першої медичної допомоги та кваліфікованої допомоги у ЛПЗ міста та області. Ця підтримка здійснюється у вигляді консультацій, телефонного чи радіотелефонного обговорення клінічного випадку медичним працівником, який надає допомогу, та травматологами чи реаніматологами травмоцентру. Окрім консультаційного обговорення у складних випадках додається лікувально-консультативний візит. Своєчасність лікувально-консультативних візитів забезпечується службою санітарної авіації. Суть цього заходу в наступному: в результаті консультативного обговорення лікарем етапу кваліфікованої допомоги та травматологом МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова приймається рішення про необхідність проведення дома огляду потерпілого і лікувально-діагностичних заходів лікарем травмоцентра визначення подальшої програми дій.

Фахівець травмоцентру (як правило - травматолог), який здійснює чергування вдома в системі санітарної авіації, виїжджає на етап кваліфікованої допомоги до ЛПУ, де перебуває потерпілий. Після огляду хворого та уточнення діагнозу виробляється наступна лікувальна та хірургічна тактика. За наявності екстрених показань проводиться оперативне лікування пацієнта дома. У складних клінічних випадках (вертальні переломи, переломи хребта, вертлужної западини, суглобів, стопи) лікувальні заходи узгоджуються та визначаються терміни та медико-технічне забезпечення переведення потерпілого в одне з відділень МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова, де йому нададуть спеціалізовану допомогу. Підвищенню якості операцій, що проводяться силами хірургів та травматологів етапу кваліфікованої допомоги, сприяє регулярне та планомірне навчання фахівців усіх ЛПЗ області, які надають невідкладну травматологічну допомогу, на циклах ПДО ФУВ, що проводяться на кафедрі травматології, ортопедії та військово-польової хірургії ЯГМА.

4. Етап спеціалізованої допомоги. В умовах міста Ярославля допомога на етапі кваліфікованої та спеціалізованої допомоги здійснюється черговою службою та співробітниками дев'яти травматологічних відділень МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова (далі травмоцентра). Для надання спеціалізованої допомоги лікувальний заклад має всі необхідні функціональні підрозділи (3 операційні блоки для проведення ургентних, планових та мікрохірургічних втручань; рентгенологічне відділення; лабораторне відділення, що включає лабораторію експрес-діагностики; відділення функціональної діагностики; кабінети УЗД, кабінети УЗД швидко визначити провідне ушкодження, сформулювати діагноз, виробити тактику та провести весь обсяг невідкладної хірургічної допомоги потерпілим, незалежно від наявності та характеру ушкоджень. У травмоцентрі екстрена допомога щодобово надається силами чергової бригади, що складається з керівника бригади, 2 травматологів, 1 нейрохірурга, 1 анестезіолога, 1 реаніматолога, 1 терапевта та 1 кардіолога. Мікрохірургічна допомога щодня з 8 до 15 години проводиться співробітниками відділення. Потім з 15 до 21 години призначається черговий, який знаходиться у відділенні мікрохірургії, а з 21 години до 8 години наступного дня інший лікар відділення здійснює чергування вдома (час доставки 20 хв.). Особливістю є те, що керівник травматологічної бригади – «полівалентний» хірург. Він призначається серед найбільш досвідчених лікарів травматологічного центру. Як правило, це загальний хірург, який пройшов спеціалізацію з травматології і має достатній досвід з надання допомоги постра-

дав з політравмою, або травматолог, який має спеціалізацію і володіє досвідом роботи загального хірурга. Крім того, керівник травматологічної бригади зобов'язаний вміти виконувати декомпресивні операції на головному та спинному мозку та володіти технікою судинного шва. У разі одночасного надходження кількох постраждалих до надання допомоги залучаються під керівництвом керівника травматологічної бригади усі чергові травматологи та хірурги з інших служб. Крім того, для посилення бригада має можливість у разі потреби залучити співробітників лікарні, кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії ЯДМА та стаціонарів міста.

5. Реабілітаційний етап. Пацієнти, проліковані в МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова, а також в інших ЛПЗ міста та області, не залишаються без підтримки травматологів і на реабілітаційному етапі. Курси відновної терапії та реабілітації проводяться на базі міського реабілітаційного центру та санаторію «Великі солі». Проте більшість травматологічних хворих проходить відновне лікування у поліклініках за місцем проживання. Незважаючи на це, будь-який пацієнт може отримати консультацію травматолога, одного з лікарів травмоцентру, який веде щоденний амбулаторний прийом. Крім того, будь-який пацієнт може отримати консультацію у співробітників кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії ЯДМА та провідних фахівців травмо-центру у будь-який день тижня, крім неділі.

6. Контрольний етап. Контроль за якістю лікування та правильністю ведення медичної документації здійснюється наступним чином: по-перше, первинну внутрішню перевірку медичної документації після завершення курсу лікування здійснює завідувач відділення. Потім перевірку медичної документації здійснюють заступники головного лікаря з хірургічної роботи та експертизи. Крім того, на щоденних ранкових лікарських конференціях проводиться обговорення обсягу та ефективності наданої допомоги постраждалим, які надійшли за минулу добу, та обговорення реанімаційних хворих. Щотижня проводиться обговорення та планування операційних посібників, які необхідно провести хворим стаціонару, що потребують. Щотижня проводиться обговорення хворих з обов'язковим аналізом виконаних оперативних посібників і у разі виникнення ускладнень. У разі неефективності лікування та смерті в обов'язковому порядку травматологи, які надавали допомогу пацієнту, присутні на судово-медичному дослідженні трупа. Біля секційного столу вони беруть участь в оцінці обсягу та характеру ушкоджень, у посмертній діагностиці та встановленні причин смерті, визначенні ефективності наданої

допомоги. За медичною документацією попередніх етапів та за матеріалами судовомедичних досліджень проводяться клініко-анатомічні конференції, метою яких є повторна оцінка фактів, що супроводжують випадок, що підлягає розбору. Проводиться повторна оцінка механізму травми, клінічної картини, обсягу та характеру діагностичних та лікувальних заходів, виконаних на кожному етапі; аналіз труднощів, можливих помилок і ускладнень; та після розкриття причин несприятливого результату обговорюються пропозиції щодо покращення якості надання допомоги постраждалим. По-друге, експертні відділи страхових компаній (після переходу нашої країни на ринкову економіку) здійснюють перевірку медичної документації після завершення пацієнтом стаціонарного курсу лікування, висловлюють зауваження, іноді при виявленні дефектів застосовують штрафні санкції. По-третє, контроль здійснюється службою головних спеціалістів міста та області. По-четверте, – службою судово-медичної експертизи. До обласного бюро судово-медичної експертизи потрапляють усі загиблі постраждалі. За матеріалами судово-медичних досліджень вирішуються клініко-анатомічні та процесуальні питання.

приклад. Хворий Т., 43 роки. І.Б. № 11162. Вступив до травмоцентру з приводу артродезу, що не відбувся, лівого колінного суглоба через рік після резекції колінного суглоба з приводу гнійного артриту і виконання артродезу за Ілізаровом. При з'ясуванні причини незрощення встановлено, що за 2міс. після артродезування КДА був знятий лікарем поліклініки (раннє зняття). Випадок розібрано на лікарській конференції.

Використання системи надання багатоетапної централізованої допомоги травматологічним хворим дозволяє надавати спеціалізовану допомогу всім травматологічним хворим, що потребують м. Ярославля. Існуючий протягом 36 років досвід такої організації травматологічної допомоги підтвердив її доцільність та виявив недоліки.

НЕРІШЕНІ ПРОБЛЕМИ

Зміна економічних формацій, зміна умов життя та праці, розшарування суспільства виявили соціально незахищені групи населення та декласовані елементи. Низька соціальна адаптація населення призвела до невмотивованої жорстокості та з'ясування відносин з нанесенням травм (часто у стані алкогольного сп'яніння). У стані алкогольного сп'яніння в МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова р. Ярославля у 2001 р. було доставлено 14704 осіб з 19589, у 2002 р. – 12862 з 19772 та у 2003 р. – 13102 з 19679 (табл. 1).

Зберігається зростання екстреної госпіталізації травматологічних хворих за деякого зниження кількості звернень до стаціонару за невідкладною допомогою.

Слід зазначити дії лікарів та фельдшерів етапу першої медичної допомоги, у тому числі і травмопункту МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова, які, не маючи належної спеціалізованої підготовки з питань травматології чи досвіду, направляють до травмоцентру хворих, які не потребують госпіталізації, що відображено в таблиці 2 .

Як видно з наведених даних, зберігається велика кількість амбулаторної допомоги на етапах кваліфікованої та спеціалізованої допомоги, що за нових економічних умов є неприпустимою розкішшю.

Основною причиною відмов у стаціонарному лікуванні, на наш погляд, є неможливість на ранніх етапах медичних маршрутів виконати чітку постановку діагнозу внаслідок недостатньої підготовки медичного персоналу до екстремальних ситуацій та вираженого алкогольного сп'яніння постраждалих, що змушує проводити їх обстеження та динамічне спостереження за ними на етапах спеціалізованої допомоги. По-друге, неадекватність стану хворих, пов'язана зі сп'янінням, призводить до того, що велика кількість постраждалих відмовляються від госпіталізації та отримують подальшу допомогу за місцем проживання або самовільно

йдуть і звертаються до стаціонару лише у разі розвитку ускладнень.

Наступною проблемою при наданні першої медичної допомоги постраждалим із травмою в умовах міста та області є те, що часто не виставляється діагноз легкого шоку при нормальному або дещо підвищеному систолічному тиску при переломах вертальної зони у людей похилого віку та людей похилого віку; при переломах гомілки, при політравмі, особливо у поєднанні з ЧМТ; при ушкодженнях та пораненнях грудей, а також переломах кісток тазу.

приклад. Хвора Є., 54 роки. І.Б. № 12480. Надійшла до травмоцентру 26.12.01 р. через 40 хвилин після ДТП (була збита вантажним автомобілем). Діагноз: Автодорожня політравма. ЗЧМТ. Струс головного мозку. Відкритий перелом правого стегна. Рвана рана правого стегна. Розрив акроміально-ключичного зчленування. Алкогольне сп'яніння (діагноз шоку не було виставлено!). При надходженні свідомість збережено, загальний стан оцінено як середнього ступеня важкості - тяжкий. У цьому АТ зберігалося лише на рівні 130/80 мм рт. ст., Ps-88 уд./хв. При надходженні на фоні реанімації під спинальною анестезією виконана ПХО рани, накладена стрижневою КДА на стегно. 10.01.02 р. після загоєння рани у задовільному стані виконано кістковий остеосинтез правого стегна з кістковою аутопластикою.

Таблиця 1

Звертаність до МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова м. Ярославля

2001 2002 2003

Загальна кількість госпіталізованих хворих 19205 19772 19744

Госпіталізовано у стані алкогольного сп'яніння (всього) 14704 (76,6%) 12862 (80,2%) 13102 (66,4%)

Госпіталізовано за екстреними показаннями у травму (всього) 15729 15609 15499

Госпіталізовано екстрено у травму 5118 5143 5372

Зверталися до травматологічних відділень, але не госпіталізовані (амбулаторна допомога) 10611 10464 10127

Таблиця 2

Деякі результати дії лікарів та фельдшерів етапу першої медичної допомоги

2001 2002 2003

Чи не госпіталізовані 10611 10464 10127

З них спрямовані швидкою допомогою 5725 5750 5745

З них направлені травмопунктом 2098 1851 1876

З них спрямовані іншими ЛПЗ 1703 1679 1698

Без напряму 1085 1184 878

Таблиця 3

Основні причини відмов у госпіталізації

2001 2002 2003

Амбулаторна допомога 10611 10464 10127

Немає показань 6581 6396 6122

Відмовилися від госпіталізації або пішли самовільно 3754 3690 3764

Направлені до інших ЛПЗ 276 378 241

Виписано у задовільному стані на лікування 23.01.2002 р.

приклад. Хвора Є., 18років. І.Б. № 13944. Надійшла до травмоцентру 18.12.01 р. з діагнозом: Комбінована травма (політравма). ОЧМТ. Струс головного мозку. Забита рана голови. Колото-різані рани грудей з обох боків. Правобічний пневмоторакс. Різані рани обох плеч та стегон. Опік полум'ям обличчя, шиї, грудей І-ІІІ а ступеня, загальною площею 7%. (Діагноз шоку не було виставлено!). При надходженні загальний стан оцінено як тяжкий. У цьому АТ зберігалося лише на рівні 150/100 мм рт. ст., Ps -98 уд./хв. 18.12.02 р. на фоні проведення інтенсивної терапії виконано ПХО ран голови, грудей, обох стегон, плечей, торако-центез праворуч у 2-му міжребер'ї, дренування плевральної порожнини. Після проведення лікування виписано у задовільному стані 30.12.02г.

На жаль, досі неправильно здійснюється транспортна іммобілізація при переломах стегна, що, безперечно, ускладнює стан хворих під час транспортування. З 675 таких хворих, доставлених до МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова м. Ярославля за останні 12 років, шина Дітеріхса була використана лише у 3,5% випадків. Як на етапах першої медичної та кваліфікованої допомоги, так і на етапі спеціалізованої допомоги не приділяється належної уваги діагностиці та лікуванню «легкого шоку» та значній крововтраті при політравмі, відкритих та закритих переломах. Легкий шок слід виставляти всім хворим із політравмою; при переломах стегнової кістки, а у літніх і старих і при вертлюгових переломах; при переломах кісток гомілки, якщо немає адекватної транспортної іммобілізації; при переломах тазу та хребта; при можливій крововтраті більше 1 літра. Всім цим хворим слід проводити ранню стабілізацію переломів та протишокову терапію 2 – 4 дні. У травматологічних стаціонарах ЦРЛ не знайшла ще належного застосування на період виведення з шоку первинна лікувальна іммобілізація (стрижневі апарати) та малоінвазивний занурювальний остеосинтез при переломах стегна, тазу та особливо при політравмі. Вважаємо, що застосування традиційного скелетного витягування цих цілей не виправдано, оскільки воно не знерухомлює кісткові уламки, сприяючи розвитку ускладнень гострого періоду.

приклад. Хворий Би., І.Б. № 13408. Надійшов до травмоцентру переведенням з Переславської ЦРЛ

04.12.2002 р. о 20 годині з діагнозом: Автодорожня політравма. ЗЧМТ. Струс головного мозку. Перелом середньої третини правого стегна. Стан після скелетного витягу. З анамнезу: травма автодорожня 03.12.02 р. близько 8 год. 30 хв., обставин не пам'ятає – заснув за кермом. Доставлений до Переславської ЦРЛ приблизно через 2 години після травми (ногу було затиснуто в понівеченому автомобілі). При надходженні стан розцінено як задовільний, у свідомості, адекватний. АТ 140/90 мм рт. ст., Ps - 96 уд./хв. При надходженні виконано новокаїнову блокаду місця перелому, на-

лажено демпферне скелетне витягування, виконано інфузійну терапію в обсязі 800 мл. Через 12 годин після надходження з'явилася задишка до 30 в 1 хв., Піднялася температура до 38,5 ° С, почастішав пульс до 130 уд./хв., АТ - 100/70 мм рт. ст., сечовипускання за катетером відповідно до обсягу інфузії. Виконано лапараскопію крові, кишкового вмісту не виявлено. На рентгенограмах кісток черепа та органів грудей травматичних змін не виявлено. На ЕКГ даних за забій серця немає. Незважаючи на розпочату та проведену інтенсивну терапію, стан хворого продовжував погіршуватися. З'явилася сплутаність свідомості, загальмованість. Після консультації телефоном фахівці травмоцентру на реанімобілі виїхали на місце. При оцінці ситуації після огляду потерпілого і через відсутність необхідної матеріальної бази для проведення подальшої терапії хворого на тлі інтенсивної терапії, що проводиться, і адекватної транспортної іммобілізації (шина Дітеріхса) було переведено до травмоцентру м. Ярославля. Час у дорозі 2 години.

При вступі до МУЗ КБ ШМД ім. Н.В. Соловйова через 36 годин після травми стан хворого тяжкий, Ps – 108 уд./хв., АТ – 110/70 мм рт. ст., задишка до 28 за 1 хв. Здійснено перемонтаж ДСВ. Виконана на тлі реанімації та респіраторної підтримки (у режимі BiPAP, апарат Dreiger) КТ головного мозку (помірний дифузний набряк мозку), органів грудей (відзначено помірне розширення великих легеневих судин, ділянок гіповентиляції не виявлено). Загальний аналіз крові: Ер – 2,49 х 106; Hb – 64; Ht – 0,2; L -18,0 х 103; Н – 2; П – 14; З - 68; Л – 16; ШОЕ - 57; час зсідання крові по Сухареву - 5"25"; pH

7,352; PCO2 – 50 mmHg; PO2 - 29,2 mmHg; HCO3a

27,7 мм/л; HCO3s – 24,7 mm/L; tCO2 – 29,2 mm/L; BE (vt) – 1,6 mm/L; BE (vv) – 0,6 mm/L; PO2 -

29.2 mmHgi; O2SAT-51,6%; Na - 161,6T mm/L; K

4,2 мм/л; Ca – 1,09 mm/L.

05.12.02 р. виникло психомоторне збудження. Після консиліуму під керівництвом проф. В.В. Ключевського 05.12.02 р. виконано операцію: відкритий ретроградний внутрішньокістковий остеосинтез правого стегна стрижнем прямокутного перерізу. ЕКГ -

05.12.02 р. ЕОС норм. Синусова тахікардія -109 уд./хв. Підвищено навантаження на лівий шлуночок (імовірна його гіпертрофія). Порушення харчування міокарда лівого желудочка. Синдром ранньої реполяризації. Поворот серця проти годинникової стрілки навколо поздовжньої осі. 06.12.02 р. порівняно з

05.12.02 р. дещо більше виражені ознаки порушення харчування міокарда передніх відділів лівого желудочка. В іншому - стан той самий;

06.12.02 р. виконано трахеостомію. Надалі на тлі інтенсивної терапії стан хворого поступово покращився, 21.12.02 р. переведений повністю на самостійне дихання. 30.12.02 р. хворого було виписано у задовільному стані на амбулаторне долікування.

Даний приклад показує неефективність скелетного витяження при політравмі та

можливість проведення раннього остеосинтезу на тлі розвиненого синдрому жирової емболії. Але лише в умовах спеціалізованого стаціонару! Ми вважаємо, що проведення раннього внутрішньокісткового остеосинтезу у хворих у стані легкого шоку (за збереження високих та стійких показників гемодинаміки) є перспективним напрямом профілактики ранніх ускладнень.

приклад. Хворий М., 32 роки. І.Б. № 2920. Вступив до травмоцентру 13.03.03 р. через 25хв. після виробничої травми з діагнозом: Закритий неускладнений перелом правого стегна на межі верхньої та середньої третини. Садина шкіри чоло праворуч. Забита рана правої гомілки у середній третині. Шок. При надходженні стан задовільний. Ps - 72 уд./хв., АТ - 140/90 мм рт. ст. Хворому на фоні протишокової терапії через 2 години після надходження виконано внутрішньокістковий остеосинтез стрижнем прямокутного перерізу. У задовільному стані виписано 24.03.03 р. на амбулаторне лікування.

приклад. Хвора Є., 19 років. І.Б. № 6516. Доставлена ​​до травмоцентру 12.06.02 р. через 1 ч. 30 хв. після травми у задовільному стані. При надходженні: Ps - 81 уд./хв.; АТ - 120/80 мм рт. ст. Виставлений діагноз: Закритий перелом кісток тазу. Перелом лонних та сідничних кісток таза з обох боків. Перелом бічних мас крижів праворуч. Розрив слизової оболонки піхви. Шок. Травма побутова. При надходженні на фоні інтенсивної протишокової терапії проведено накладення КДА на кістки тазу, кольпоскопія. 18.06.02 р. після стабілізації стану хворої проведено операцію: Демонтаж КДА. Накістковий остеосинтез лонних кісток. 03.07.02 р. у задовільному стані хвору виписано на амбулаторне долікування.

Як видно з наведених прикладів, раннє проведення стабілізації переломів дозволяє уникнути ускладнень гострого періоду травматичної хвороби. При нормальному тиску виставлено діагноз шоку. Ми вважаємо, що період первинної стабілізації показників гемодинаміки після перенесеної травми є проявом шоку на стадії прихованої декомпенсації.

СПОСОБИ РІШЕННЯ ПРОБЛЕМ

Вважаємо, що з ефективної боротьби з негативними явищами, екстреної хірургії, необхідне більш поглиблене вивчення проблеми легкого шоку в хірургії невідкладних станів, яких, безсумнівно, належить травматологія. Для здійснення наступності у лікуванні травматологічних хворих та особливо з політравмою хірургів для ЦРЛ необхідно готувати через дворічну інтернатуру, причому один рік віддавати навчанню госпітальної та загальної хірургії і лише потім другий – по травмі та нейрохірургії. Подібна система підготовки фахівців дозволить збудувати логічний ланцюг надання допомоги при гострій травмі.

Ми розцінюємо травматичний шок як стадійний і фазний процес, що характеризується порушенням функцій всіх органів прокуратури та систем організму у відповідь важку травму. Виходячи з цього визначення для оптимізації надання екстреної допомоги постраждалим в умовах багатопрофільного стаціонару ми використовуємо при медичному сортуванні наступну класифікацію гострого періоду травматичної хвороби - травматичного шоку. Відповідно до класифікації з певною часткою умовності виділяємо 4 ступені та фазу прихованої декомпенсації торпідної фази травматичного шоку.

Ступені тяжкості травматичного шоку:

а) Стадія компенсації життєво важливих функцій (екстремальний стан). Екстремальні стани – «стани організму, які виникають під впливом сильних (надзвичайних) патогенних впливів та характеризуються граничною напругою захисних реакцій організму».

Легкий шок

а) ТШ 0 - фаза прихованої декомпенсації - (ймовірно - період первинної стабілізації або прихований шок або прешок) - коли є місцеві первинні порушення, немає клінічних проявів, але вже відбувся частковий розвиток органного поза зоною первинного вогнища гіпоциркуляторного та гіпоперфузійного синдрому

АТ більше 100 мм рт. ст., пульс менше 100 уд./хв., загальний стан задовільний; при усуненні первинного вогнища (стабілізації перелому) та адекватної терапії поглиблення ТШ не відбувається.

б) ТШ І ступеня – період компенсованого оборотного шоку – власне легкий шок – коли з'являється тенденція до пригнічення центральної гемодинаміки, є не виражені клінічні прояви – систолічний АТ менше або дорівнює 100, але більше 90 мм рт. ст., пульс менше 100, але вже стався розвиток органного, поза зоною ураження, гіпоциркуляторного та гіпоперфузійного синдрому, і розвивається загальний гіпоциркуляторний і гіпоперфузійний синдром; при усуненні первинного вогнища (стабілізації перелому) та адекватної інфузійної терапії поглиблення ТШ не відбувається. Призначення адекватної терапії у фазі прихованої декомпенсації та період компенсованого оборотного шоку є профілактикою розвитку можливих ранніх ускладнень травматичної хвороби. Можна виконувати весь комплекс кісткових операцій.

в) Стадія декомпенсації життєво важливих функцій (критичний стан) – крайній ступінь – порушення «ауторегуляції функцій та компенсаторних механізмів, за якої потрібне штучне заміщення або підтримка життєво важливих функцій».

Шок середнього ступеня важкості

ТШ II ступеня - період декомпенсованого оборотного шоку - коли посилені клінічні порушення центральної гемодинаміки (місцеві не усунені первинні порушення, та/

або неефективність лікування сприяли розвитку загального гіпоциркуляторного та гіпоперфузійного синдрому, але не відбувся розвиток місцевого ациркуляторного та аперфузійного синдрому з розвитком некрозу в тканинах) - АТ менше 90, але більше 70 мм рт. ст., пульс більше 100, при усуненні первинного вогнища та адекватної терапії поглиблення ТШ не відбувається. Можна виконувати весь комплекс кісткових операцій, що стабілізують, на тлі адекватної терапії.

Тяжкий шок

ТШ III ступеня - період декомпенсованого умовно оборотного шоку, є більш виражені клінічні порушення (місцеві не усунені первинні порушення, та/або неефективність лікування дозволила відбутися розвитку загального гіпоциркуляторного та гіпоперфузійного синдрому, стався розвиток ациркуляторного синдрому в одному органі з розвитком некробі -отичних процесів на тлі органного та організованого гіпоциркуляторного та гіпоперфузі-онного синдрому), коли АТ менше 70, але більше 50 мм рт. ст, пульс більше 120 уд/хв., на тлі інфузійної терапії гемодинаміку вдається стабілізувати протягом 12 годин. З цього періоду розвивається множинна недостатність органів. Стабілізація переломів проводиться як реанімаційний посібник – мінімально інвазивними способами (стабілізація кісток таза, великих кісток стрижневими апаратами), на тлі адекватної терапії.

г) Стадія втрати життєво важливих функцій (термінальний стан), що визначається як стан, що займає проміжне становище між життям та смертю.

Термінальний шок

ТШ IV ступеня – декомпенсований незворотній шок. Є найбільш виражені клінічні порушення. Місцеві не усунені первинні порушення, та/або неефективність лікування (у пізніших стадіях травматичної хвороби - ускладнення) дозволили відбутися розвитку загального гіпоциркуляторного та гіпоперфузійного синдрому, стався розвиток місцевого ациркуляторного та аперфузійного синдрому більш ніж в одному органі), коли АТ менше 50, пульс більше 120 на сонних артеріях, дихання поверхневе чи періодичне, свідомість відсутня чи сомнолентное. На тлі інфузійної терапії гемодинаміку не вдається стабілізувати. Стабілізація переломів проводиться мінімально інвазивними способами або постраждалий залишається в умовах транспортної іммобілізації.

приклад. Хворий А., 19 років. І.Б. № 3226. Надійшов у термінальному стані 07.07.01 р. з діагнозом: Автодорожня політравма. ОЧМТ. Перелом основи черепа через передню черепну ямку. Забій головного мозку. Перелом нижньої щелепи. Оскольчатий перелом лівого стегна середньої третини. Шок IVступеня. Хворий на каталці бригади ШМД піднято до передопераційної. АТ не визначається. Ps - 130 за 1 хв на сонних артеріях.

Дихання періодичне. На тлі реанімаційних заходів та ШВЛ стабілізація перелому стегна стрижневим апаратом (через 10 хв. від моменту госпіталізації), після чого потерпілого переклали на каталку стаціонару. Через 15 діб

Остеосинтез стегна пластиною, через 23 дні – остеосинтез нижньої щелепи. 07.09.01 р. (через 62 дні після травми) у задовільному стані виписано.

ТШ V ступеня - агонія - пульс і АТ не визначаються, агональне дихання, виражена загальна гіпоциркуляція, органна ациркуляція або гіпоперфузія, але зберігається клітинний метаболізм.

ТШ VI ступеня – клінічна смерть – зберігається клітинний метаболізм протягом того чи іншого часу.

Вважаємо, що ширше застосування наведеної класифікації дозволить більш раннє застосування протишокової терапії з комплексом реанімаційних заходів, що дозволить знизити кількість ускладнень гострого періоду травматичної хвороби.

Все перелічене вище вказує на необхідність створення системи алгоритмів лікування травматологічних хворих на всіх етапах надання допомоги з їх економічним обґрунтуванням. Для ефективної боротьби з шоком необхідно дообладнати автомобілі швидкої допомоги вакуумними костюмами та шинами Дітеріхса. Ширше впроваджувати у клінічну практику інтегративні системи діагностики екстремальних станів. Необхідно розмежувати обсяг надання допомоги залежно від етапу, ґрунтуючись на кваліфікації персоналу та здійснювати фінансування залежно від обсягу допомоги, що надається. Для контролю роботи даної системи необхідні стандарти якості надання медичних послуг, ґрунтуючись на які хірург міг би орієнтуватися, якому етапу лікування відповідає конкретний потерпілий.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ключевський В.В. Травматичний шок. Синдром тривалого роздавлювання. Жирова емболія/В.В. Ключевський, К.А. Гураль // У кн.: Хірургія ушкоджень: Керівництво для фельдшерів, хірургів та травматологів районних лікарень/В.В. Ключевський. - Вид. 2-ге. – Рибінськ: Вид-во ВАТ «Рибінський Будинок друку», 2004. –

2. Ключевський В.В. Сучасні проблеми російської травматології/В.В. Ключевський, К.А. Гураль, Ю.А. Філімендиков // Сучасні проблеми Російської травматології та ортопедії: Зб. наук. тр. – Воронеж, 2004. – С. 26-28.

3. Саркісов Д.С. Загальна патологія людини/Д.С. Саркісов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитрів. – М., 1997. – С. 269.

4. Зільбер А.П. Медицина критичних станів/О.П. Зільбер. - Петрозаводськ: Вид-во Петрозаводського Ун-ту, 1995. - Кн. 1. – 358 с.

Шапкін Ю.Г., Чалик Р.Ю.

У 70% хворих із закритою травмою печінки глибина ран не перевищує 2-3 см і труднощів при їх обробці не виникає. Проведено аналіз хірургічної тактики та наслідків лікування 37 хворих з IV-V ступенем ушкоджень (за Moore). Летальність у вибірці становила 65%. У 30 пацієнтів групи рани розташовувалися на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхні правої частки, їх обробка передбачає мобілізацію правої частки та розширення операційного доступу. Тампонада ран значно скорочує час операції з допомогою виключення цих етапів. У 3 хворих з цієї групи тампонада обрано як перший і єдиний метод гемостазу. У 15 хворих тампонада виконано як заключний етап резекційного методу обробки. За даними роботи встановлено, що тампонування ран реально виконується у 49% хворих із найбільш тяжкими ушкодженнями печінки. Зменшення числа резекційних втручань з 88% до 25% призвело до зниження летальності з 75% до 57%.

Вступ:

Летальність при закритій травмі печінки залишається високою. За даними НДІ ім. Скліфосовського у період 1980-1991 рр. вона становила 46.8%, а 1992-2001 гг. - 31,6%. Летальність у провідних клініках Європи та Японії також коливається від 31% до 46%. Такі високі цифри летальних наслідків пояснюються як тяжкістю самої травми печінки, і превалюванням серед хворих із закритою травмою поєднаних і множинних ушкоджень.

Використання для характеристики тяжкості ушкодження міжнародної класифікації E. Moore (1986) передбачає УЗД, або КТ-дослідження печінки з можливістю консервативного ведення пошкоджень I-III ступеня. Консервативна терапія, по можливості, ендохірургічні заходи у хворих з такими ушкодженнями нині є тим орієнтиром, якого слід прагнути організації допомоги цієї категорії хворих. Реальна доступність УЗД та КТ дослідження у вечірній та нічний час у більшості лікарень, які надають екстрену допомогу, є сумнівною.

На наш погляд, назріла потреба для перегляду та інтраопераційної тактики.

Матеріали та методи:

Оперували 196 хворих із закритою травмою печінки. За екстреними показаннями госпіталізовано 97% пацієнтів. З них 42% протягом першої години після отримання травми, 52% – протягом перших 6 годин та 6% – пізніше.

Основною причиною ушкоджень була дорожньо-транспортна пригода – 55.7% та побутові нещасні випадки – 15%.

Серед 133 (68%), що надійшли, мали супутні пошкодження, 157 (80%) перебували в стані шоку.

Для характеристики ступеня важкості ушкоджень використовували класифікацію E. Moore (1986).

Результати та обговорення:

У таблиці 1 подано розподіл постраждалих за ступенем тяжкості. Смерть 35 пацієнтів з ушкодженнями І ступеня не могла бути пов'язана із травмою печінки. У 69 (з 133) кровотеча в черевну порожнину була мінімальною.

Маючи майже тридцятирічний досвід застосування СО 2 та АІГ лазерів у хірургії паренхіматозних органів, ми можемо констатувати, що використання їх є дуже бажаним та корисним. Розроблені нами методики лазерного гемостазу дозволяють значно оптимізувати проблему паренхіматозного гемостазу, особливо в умовах гіпокоагуляції, неминучої у хворих з тяжкими пошкодженнями. Але навіть застосування АІГ- лазера, найкращого за коагулюючими можливостями, не вирішило низку проблем хірургії травми печінки.

Таблиця 1.Розподіл постраждалих із закритою травмою залежно від тяжкості пошкодження печінки

Відповідно до результатів нашого дослідження до 70% хворих із закритою травмою надходять із ранами глибиною до 2-3 см. Технічний, інтраопераційний аспект обробки таких ушкоджень простий. У 33 (з 133) хворих рани ушивались звичайними вузловими швами, у 3 – П-подібними. Застосування з метою гемостазу розфокусованого лазерного променя у 97 пацієнтів з ранами до 2-3 см завглибшки жодного разу не призвело до рецидиву крово- або жовчної течії в післяопераційному періоді. Крім того, лазерний гемостаз зручний для заварювання довгих (5-10 см) неглибоких ран.

Набагато складнішу проблему представляють операції у хворих з масивними ушкодженнями паренхіми, розривом центральної гематоми, відривом печінкових гілок нижньої порожнистої вени.

Нами проведено аналіз хірургічної тактики та наслідків лікування 37 хворих з найбільш тяжкими ушкодженнями печінки (IV-V за Moore). Летальність у вибірці становила 65%.

У аналізованому 30-річному періоді роботи можна виділити два етапи. У 70-80 роки ми, орієнтуючись на рекомендації В. С. Шапкіна та тенденції того часу, маючи можливість цілодобово застосовувати лазерне випромінювання як ефективний засіб паренхіматозного гемостазу, прагнули до виконання радикальних операцій.

Таблиця 2.Характер та кількість виконаних операцій при тяжкій травмі печінки

Як очевидно з таблиці 2, в 1976-1992 гг. кількість резекційних втручань склала 88% від числа всіх операцій у хворих з тяжкими ушкодженнями печінки. Водночас летальність у цій групі пацієнтів – 75%. За останні 11 років кількість резекційних втручань зменшилася до 25%, летальність у групі – 57%.

Результати аналізу показали, що у 30 (81%) з 37 хворих рани та зони розморожування включали задньо-діафрагмальну та дорсальну частину правої частки. Обов'язковим етапом операції в таких випадках є мобілізація правої частки, розширення розрізу, у тому числі з розкриттям плевральної порожнини (торакофренолапаротомія), резекція-обробка, іноді в об'ємі атипової гемігепатектомії. За описаним сценарієм операція проходила у 25 хворих (з 30). У 19 випадках це була резекція-обробка, у 6 – атипова гемігепатектомія. Середній час виконання операції становив 179.7 (±11.8 хв.). При розкритті черевної порожнини знаходили 1739±137.0 мл крові, а до кінця операції реінфузували 1917.9±333.2 мл і переливали ще 1591.0±332.0 донорської крові. Характерно, що у всіх випадках найефективнішим видом тимчасового гемостазу було тампонування ран.

Спостереження 1. Хворий С., 18 років, військовослужбовець. Надійшов за годину після падіння з висоти другого поверху. Стан важкий, загальмований. Пульс 100 за хв., АТ 80 і 60 мм рт. ст., Ер. 4.2 НВ 140 г/л.

Діагноз на час вступу: важка поєднана кататравма. Закрита черепно-мозкова травма із струсом головного мозку. Закрита травма грудей з множинними правосторонніми переломами ребер (з IV по XI) та забиттям легені. Закрита травма живота, розрив печінки (?), внутрішньочеревна кровотеча, забій нирок. Закритий перелом кісток правого передпліччя. Шок ІІІ.

Оперовано через годину після госпіталізації, тривалість операції становила 3 ​​години. У черевній порожнині 2.5 літра крові. Виконано реінфузію. Середній доступ переведений у торакотомічний у ІХ міжребер'ї.

Виявлено множинні розриви правої частки печінки, глибиною 7-10 см, що йдуть у саггітальному напрямку, є ділянки розмозження тканин. У задньо-нижнього краю - рясна кровотеча з печінкової гілки нижньої порожнистої вени. Рана тампонована трьома марлевими тампонами. Перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки кровотечі не припинило. Найбільш кровоточиві ділянки тампоновані марлевими тампонами.

При повторній ревізії виявлено відрив правої гілки нижньої порожнистої вени. Остання мобілізована під печінкою, пережата. Центральна кукса судини перев'язана, у печінці – вшита in massae.

Розпочато резекцію-обробку розмозжених тканин печінки в проекції V-VIII сегментів з попереднім прошиванням паренхіми по краю рани блокоподібними швами та лазеркоагуляцією ранової поверхні. Через 1.5 години від початку операції відзначено рясну кровотечу з усіх не оброблених лазером ділянок паренхіми. Операцію закінчено тугим тампонуванням не оброблених лазером ран гемостатичною губкою та 2 марлевими тампонами.

У ході операції хворому реінфузовано 2.5 літри та перелито 4.5 літри донорської крові.

Післяопераційний період протікав вкрай важко з розвитком синдрому поліорганної недостатності, ранньої спайкової кишкової непрохідності, що зажадала повторної операції, розвитком емпієми плеври та формуванням плевро-легеневої нориці. Через місяць свищ самостійно закрився, пацієнт виписаний на амбулаторне долікування.

Спостереження 2. Хворий Т., 18 років, збитий автомобілем, госпіталізований на 1 годину після травми у тяжкому стані з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма зі струсом головного мозку, перелом V-IX ребер праворуч, забій легені та нирки праворуч, травма живота , розрив печінки, геморагічний шок ІІІ. У черевній порожнині 2 літри крові, вона реінфузована.

Виявлено відрив правої частки від вінцевої та тріангулярної зв'язок, а також розриви та розмозження паренхіми у V-VIII сегментах. Останні атипово резицированы після прошивання апаратами УКЛ-60 та додаткового прошивання П-подібними швами. Лазеркоагуляція.

Кровотеча протягом операції 1 літр, ще 750 мл реінфузовано до кінця операції. Синдром гіпокоагуляції. Поверхня резекції додатково тампонована 10 марлевими серветками, які просочувалися незміненою кров'ю протягом 6 годин після операції. Усього перелито 6 літрів теплої донорської крові.

Післяопераційний період протікав задовільно. Тампони видалено на 9-14 день. Виписано через 3 тижні після операції.

Тампонування, як заключний етап операції, через неможливість досягнення гемостазу іншими методами, було виконано у 18 хворих. Трьом хворим тампонада як перший і остаточний засіб гемостазу була виконана відразу після ревізії ран печінки. Оперуючий хірург реально усвідомлював безперспективність будь-якого розширення обсягу операції у хворих, які перебувають у критичному стані. Ще в 15 випадках тампонування передували спроби досягнення гемостазу іншими засобами та методами.

Таким чином, як показують наші спостереження, тампонування реально виконується у 49% хворих із найбільш тяжкими ушкодженнями печінки.

Питання про кількість підведених до рани тампонів не є важливим – вони повинні забезпечити гемостаз. Обов'язковим є трубчасте дренування зони навколо тампонів, оскільки неможливість забезпечення достатнього тиску тампона, що ймовірно після мобілізації печінки та відсутності опори для марлі може не забезпечити повного гемостазу.

Тяжкість супутніх пошкоджень призвела до смерті 11 постраждалих на першу добу після операції; ще двоє померли на другу добу післяопераційного періоду. У 3 спостереженнях тампони витягували на 2-3 добу на операційному столі. У всіх випадках релапаратомія не виконувалася. І у всіх трьох спостереженнях тампони було підведено до рани через гемостатичну губку.

В одному спостереженні видалення тампонів проводилося поетапно з 3 до 10 доби. Два останні з них витягувалися після їхнього ослизнення.

В іншому випадку так само поетапне вилучення тампонів виконано після їхнього ослизнення до 7-14 дня.

Адекватне дренування у випадках перешкоджало поширенню гнійного процесу. Слід зазначити, що у всіх випадках, крім трьох вищеописаних, як у разі одужання, так і смерті потерпілого, який досягається тампонуванням, гемо- і холестаз був хорошим.

Підсумовуючи наші міркування, слід зробити висновок, сформульований А. С. Єрмоловим та співавт. (2003 р.) на підставі лікування подібної категорії хворих у НДІ ім. Скліфософського про те, що тампонада набагато більш ефективна як не останній, а перший засіб у найважчих випадках.

На наш погляд, алгоритм дії хірурга у випадках тяжкого ушкодження печінки, розвитку гіпокоагуляційного синдрому, вкрай тяжкого стану потерпілого при тяжких супутніх ушкодженнях повинен полягати у встановленні зони ушкодження та, за наявності ран та зон розмозження на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхнях печінки, їх тугом тампонування печінково без мобілізації печінки та розширення операційного доступу.

Переважно тампонувати через гемостатичну губку, що безпосередньо прикриває ранову поверхню, що дозволяє менш травматично витягувати тампони в ранні терміни після операції.

Виняток повинні представляти випадки пошкодження великих судин (нижня порожниста вена, печінкова вена, печінкова артерія), де звичайне тампонування неефективне, а тугіше введення тампонів може призвести до фатальних порушень кровообігу.

Вилучення тампонів має виконуватися строго диференційовано з урахуванням, передусім, стану постраждалого.

Обробка розривів інших локалізацій (ліва частка, діафрагмальна поверхня правої частки, вентральна поверхня) на наш погляд значно простіше в плані технічної зручності, не вимагає додаткового доступу. У 7 хворих цієї групи тампонування було використано лише в одному випадку та 5 пацієнтів вижили після операції.

Висновки:

1. До 70% хворих із закритою травмою печінки мають рани глибиною 2-3 см, які не становлять труднощів для їх обробки.

2. У 81% хворих з ушкодженнями IV-V ступеня рани розташовуються на задньо-діафрагмальній та дорсальній поверхнях печінки. Їх обробка передбачає мобілізацію правої частки та розширення операційного доступу. Тампонада ран значно скорочує час операції з допомогою виключення цих етапів.

3. У 49% хворих з найбільш тяжкими пошкодженнями печінки як засіб остаточного гемостазу застосовано марлеву тампонаду. Терміни вилучення тампонів визначалися тяжкістю стану пацієнта.

4. Зменшення числа резекційних втручань у хворих із ушкодженнями IV-V ступеня з 88% до 25% призвело до зниження летальності з 75% до 57%.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Боровков С. А. Операції на печінці. - М.: Медицина, 1968. - 211 с.

2. Єрмолов А. С., Абакумов М. М., Володимирова В. С. Травма печінки. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.

3. Кошелєв В.М., Чалик Ю.В. СО-2 та АІГ лазери в хірургії травматичних ушкоджень печінки, нирки, селезінки // В. Хірургії. - 1992. - № 7-8. - С. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. - 1988. - 28. - 10. - P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma до життя. Analysis of Management and Mortality в 323 consecutive patients // Ann. Sung. - 1988. - V. 207. - N. 2. - P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia після gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. - № 3. - P. 253-258.

Бібліографічне посилання

Світова статистика показує, що кількість пластичних операцій щорічно збільшується приблизно на 15. Так на прикладі попередніх років було виявлено, що за рік до естетичної хірургії звертається близько 20 млн осіб, тобто щодня по всьому світу проводиться близько 55 000 втручань. Сьогодні люди виправляють різні «дефекти»: вирівнюють носи, зменшують і збільшують вуха, відкачують лазерами жир, і використовують його як омолоджуючий матеріал. Вколюють собі різні вітамінні коктейлі для швидкого та безпечного омолодження. Пластична хірургія допомагає жінкам знову знайти гарні груди, зробити її пишнішими, деякі її навіть зменшують, коли на тлі важкості у них з'являються численні проблеми зі здоров'ям.

Щоправда про пластичну хірургію за кордоном

І, на відміну пострадянського простору, за кордоном пластична хірургія вже давно стала абсолютно звичайним явищем. Наприклад, у США такі втручання покривають страховкою, тому там майже кожен другий до тридцяти років уже хоча б раз лягав «під ніж». А у Бразилії взагалі «подарунковий сертифікат» на естетичну корекцію є найкращим подарунком від батьків на повноліття дочки.

Правда про пластичну хірургію - про неї взагалі не прийнято говорити в слух

І лише у нас досі навіть обговорення подібних втручань є моветоном, а за будь-яких підозр на такі прийнято що є сечі відхрещуватися. На підтвердження: наші пацієнти на відміну від європейських, обираючи шляхи «проникнення», віддають перевагу тим, які нехай небезпечніші і травматичніші, але менш помітні. У той же час на заході пацієнт вибере «простіший» варіант втручання, навіть не морочачись про майбутні сліди. Він подумає насамперед про безпеку та здоров'я, ніж про естетику. Так, наприклад, якщо наша пацієнтка, визначаючись з видом доступу для встановлення протеза грудей, вибере пахвову западину (там шрам буде зовсім непомітний), навіть не дивлячись на велику кількість можливих ускладнень і високу травматичність, то європейка навіть не замислюючись віддасть перевагу розрізу під ареолою, оскільки така операція проводиться і набагато швидше, і передбачає менші ризики.

Проблеми пластичної хірургії сильно роздуті

На тлі такої таємничості в народі почали формуватися незліченні стереотипи, міфи та домисли, які здебільшого до реальності не мають жодного відношення. А наші ЗМІ, можливо, самі того не усвідомлюючи, тільки підливали олію у вогонь увесь цей час, висвітлюючи лише невдалі випадки. Насправді таких не більше, ніж у звичайній хірургії - десь близько 9. І проблема найчастіше в недостатньому професіоналізмі пластичного хірурга, а таких, на жаль, тут досить багато.

Некомпетентність фахівців-проблема пластичної хірургії

Тому, якщо ви зміцнилися в намірі зробити таку операцію, то до вибору клініки і хірурга потрібно з усією властивою вам відповідальністю.

Щоб допомогти вам уникнути проблем пластичної хірургії, пов'язаних з некомпетентністю хірурга, наведено нижче перелік питань, які допоможуть вам оцінити співрозмовника під час першої ж консультації:

• чи є у фахівця відповідна освіта та вища категорія (попросіть пред'явити сертифікати, дипломи, грамоти тощо);
• уточніть досвід у пластичній хірургії (у професійного хірурга він має бути більше 10 років, але будьте пильні: навряд чи за цей період він фізично встиг би провести 10 - 30 тис. втручань);
• попросіть портфоліо (можете навіть взяти номери колишніх пацієнтів);
• дізнайтеся про всі можливі ризики, ускладнення після операції, нехай хірург зробить попередні прогнози (такі він може робити), щоб ви змогли зорієнтуватися, чи влаштовує вас його підхід;
• обов'язково з'ясуйте, по-перше, яким чином оформляється юридична угода сторін, по-друге, хто несе відповідальність у разі побічних ефектів.

Якщо ні тон, ні поведінка, ні пред'явлені документи у вас не викликають підозри, то ризик появи проблем пластичної хірургії помітно знижується. Залишаються ті ризики, які притаманні всій хірургії, і пов'язані вони передусім із недостатньою вивченістю людського організму цьому етапі розвитку медицини.

Сучасна пластична хірургія: проблема безпеки вирішилася з переходом до високих технологій

В цілому ж, сучасна естетична хірургія вже далеко пішла від тих колишніх консервативних технік з їх глибокими розрізами, тривалою реабілітацією, непередбачуваністю результатів та помітними зі шрамами. Сьогодні пластична хірургія-малоінвазивна. Щоб провести маніпуляцію в підшкірному просторі, зараз хірург навіть не подивиться у бік скальпеля. У разі, якщо він професіонал, у його арсеналі будуть надтонкі інструменти, гнучкі та оснащені мікроскопічними камерами, які проникають крізь верхні тканини майже не залишаючи слідів, і транслюють персоналу суперточне зображення на екрани з високою роздільною здатністю онлайн. Так вони можуть спостерігати за поведінкою тканин у процесі операції. До того ж, як показує практика, із впровадженням таких технік помітно знизилася ще одна поширена проблема пластичної хірургії – ризик травмування тканин у процесі операції.

Не потрібна сьогодні і тривала реабілітація – після більшості втручань пацієнт повертається додому вже через 2 дні, а на людях з'являтися може через 5 днів після виписки. І ще один важливий момент: сьогоднішні втручання не вимагають навіть загального наркозу, обмежуючись лише місцевою анестезією, що також скорочує ризик виникнення колишніх проблем пластичної хірургії.

Взагалі, саме технологічність і малоінвазивність є відмінними рисами сучасної пластичної хірургії, і проблеми, з якими тут стикалися під час класичних втручань, здебільшого втратили актуальність з переходом її до високих технологій.

Невирішена проблема пластичної хірургії – наявність численних протипоказань

Єдине, сьогодні, як і раніше, пластична хірургія також протипоказана при:

• цукровий діабет;
• при вагітності та лактації;
• у період загострення хронічних захворювань;
• при порушенні згортання крові;
• при інфекційних захворюваннях;
• при хворобах серцево-судинної системи;
• онкологічне захворювання.

Всі ці фактори, до речі, виявляються задовго до операції. На першій же консультації хірург повинен подати пацієнта на обстеження, яке включає такі аналізи:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз;
• кров на коагулограму;
• аналізи на ВІЛ та інші інфекції;
• висновок кардіолога виходячи з ЕКГ;
• висновок гінеколога.

І лише на підставі результатів цих аналізів хірург приймає рішення про проведення чи відмову в операції.