Патологічні зміни екг при інфаркті міокарда. ЕКГ при інфаркті міокарда: ознаки, локалізація та розшифрування кардіограми Зміни екг при інфаркті

Синоніми: інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, гострий інфаркт міокарда (ІМ), гострий трансмуральний інфаркт, інфаркт міокарда (ІМ) із зубцем Q.

Серед серцево-судинних захворювань із можливим смертельним наслідком важливе місце займає гострий інфаркт міокарда (ІМ), який нині називають ІМПST. Це найважча форма ГКС, якщо не брати до уваги раптову серцеву смерть.

Патофізіологія. Внаслідок крововиливу в атеросклеротичну бляшку і тромбозу коронарної артерії, що поступово наростає, відбувається стенозування її просвіту з результатом в оклюзію. Це призводить до ішемії міокарда, що кровопостачається ураженою коронарною артерією, та його некрозу.

Ретельні багаторічні епідеміологічні дослідженняхворих на інфаркт міокарда (ІМ) показали, що у них є фактори ризику. Поєднання цих факторів сприяє прискоренню атеросклеротичного процесу та багаторазовому збільшенню ризику інфаркту міокарда (ІМ). До відомих на сьогоднішній день факторів ризику відносяться куріння, підвищений рівень холестерину в крові, високий артеріальний тиск і цукровий діабет.

Крім перерахованих чотирьох головних факторів ризику, відомі та інші, зокрема, надмірна маса тіла, стрес, гіподинамія, спадкова схильність.

Симптоми інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (ІМПST):
Сильна ангінозна біль, що триває більше 15 хв
Підйом сегмента ST на ЕКГ
Позитивні результати аналізу крові на креатинкіназу, її МВ-фракцію, тропоніни (I або Т)

Діагностика інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (ІМПST)

ЕКГзазвичай має вирішальне значення для встановлення діагнозу. Вже через 1 год після появи типового болючого нападу в більшості випадків на ЕКГ відзначаються чіткі ознаки ІМ. Тому діагностика ІМ є найважливішим завданням електрокардіографії.

При аналізі ЕКГу хворих на інфаркт міокарда (ІМ) слід звернути увагу на такі особливості.

Ознаки ІМ мають бути однозначними. У більшості випадків зміни на ЕКГ бувають настільки типовими, що діагноз можна поставити, не вдаючись до подальшого обстеження.

Інші важливі захворювання, особливо на гострій стадії, наприклад напад стабільної стенокардії у хворого на ІХС, перикардит або міокардит, не слід помилково інтерпретувати як ІМ. Наприклад, при перикардит на ЕКГ немає чітких ознак ІМ.

У процесі діагностики ІМ необхідно встановити стадію ІМ, тобто. слід зазначити, принаймні, чи йдеться про гостру фазу, чи це старий інфаркт. Це важливо, оскільки лікування ІМ має особливості залежно від стадії захворювання.

У діагнозі слід відобразити також локалізацію ІМ. Зокрема, слід диференціювати інфаркт передньої стінки ЛШ від інфаркту задньої його стінки. Залежно від локалізації ІМ можна визначити, яка коронарна артерія вражена.

Інтерпретація окремих показників ЕКГ при інфаркті міокарда (ІМ)

1. Великий зубець Q (зона некрозу). Внаслідок некрозу міокарда у зоні інфаркту ЕРС немає. Результуючий вектор ЕРС спрямований від зони некрозу. Тому на ЕКГ реєструється глибокий і розширений зубець Q (зубець Q Парді) у відведеннях, які розташовуються безпосередньо над зоною ІМ.

2. Підйом сегмента ST. Зона некрозу міокарда оточена зоною ушкодження. Пошкоджена тканина порівняно зі здоровою наприкінці деполяризації шлуночка несе менший негативний заряд, тому менш збуджена. Тому в зоні ушкодження виникає вектор, який відповідає сегменту ST і спрямований від електрично негативного міокарда до електрично менш негативного, тобто. до частини міокарда, яка заряджена щодо позитивно. Тому на ЕКГ, що відповідає зоні пошкодження, реєструється підйом сегмента ST.

3. Гострокінцевий негативний зубець Т. ЕКГ зони ішемії виявляє зміни у фазі реполяризації. Вектор реполяризації спрямований від ішемії до здорового міокарда. При пошкодженні епікардіальних шарів міокарда вектор ЕРС спрямований зовні. Тому у відведеннях, у яких у нормі реєструються позитивні зубці Т, тепер з'являються симетричні загострені негативні зубці Т (коронарні зубці Т Парді).

Результати дослідження стають позитивними через 2-6 годин після розвитку ішемії.

Поява тропонінів у сироватці кровівідбиває утворення тромбу в коронарній артерії. Тому аналіз крові на тропоніни через високу чутливість (90% при виконанні через 6 год) та специфічність (приблизно 95%) є стандартним дослідженням в екстреній діагностиці гострого інфаркту міокарда (ІМ).

Визначення сироваткових маркерів некрозу міокардаграє важливу роль у діагностиці гострого інфаркту міокарда (ІМ), а й дозволяє судити про його динаміці. Особливо велике їх значення у випадках, коли дані ЕКГ стерті чи маскуються блокадою ніжки ПГ чи синдромом WPW. Складна діагностика інфаркту міокарда (ІМ) і в тих випадках, коли інфаркт локалізується в басейні гілки лівої коронарної артерії.

В даний час у діагностики інфаркту міокарда(ІМ) застосовують обидва зазначені методи дослідження: ЕКГ та аналіз крові на сироваткові маркери некрозу міокарда. Причому вони не конкурують, а доповнюють одне одного.

Незважаючи на це, як показали раніше виконаніНами дослідження, передбачувальна цінність ЕКГ більш висока в порівнянні з аналізом крові на сироваткові маркери некрозу міокарда, так як у більшості випадків гострого ІМ зміни на ЕКГ при уважному її читанні з'являються вже протягом 1-ї години після початку ішемії і є надійними діагностичними ознаками, у той час як підвищення рівня сироваткових маркерів у багатьох випадках не пов'язане з ішемічним ушкодженням міокарда.

Крім того, суттєва перевага ЕКГполягає також у тому, що її можна виконувати стільки разів, скільки потрібно, не завдаючи хворому будь-якої незручності.

При появі болю у грудях слід у всіх випадках зареєструвати ЕКГ. При підозрі на ІМ рекомендується виконувати контрольну ЕКГ щонайменше кожні 3 дні разом із аналізом крові на сироваткові маркери некрозу міокарда.

на ЕКГ при гострому інфаркті міокарда(ІМ) виникають такі зміни: незалежно від локалізації ІМ, тобто. як при інфаркті передньої стінки, так і при інфаркті задньої стінки у гострій фазі відбувається значна зміна сегмента ST. У нормі підйом сегмента ST відсутня, хоча іноді можливі його незначні підйом або депресія навіть практично здорових людей.

При гострий інфаркт міокарда(ІМ) першою ознакою на ЕКГ буває виразне піднесення сегмента ST. Цей підйом зливається з наступним за ним позитивним зубцем Т, і, на відміну від норми, межа між ними зникає. У таких випадках говорять про монофазну деформацію сегмента ST. Така монофазна деформація патогномонічна для гострої фази, тобто. для "свіжого" ІМ.

Диференціальна діагностика інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST(ІМпST) з позитивним зубцем Т показано на малюнку нижче.

Незадовго до появи монофазної деформації сегмента STпри уважному аналізі можна відзначити надзвичайно високі гострі зубці Т (так звані асфіксічні Т, або надгострі Т), зумовлені гострою субендокардіальною ішемією.

Гострий і розширений зубець Qможе реєструватися вже у гострій стадії ІМ, проте ця ознака не є обов'язковою. Негативний зубець Т у гострій стадії може ще бути відсутнім.

При "старому" інфаркті міокарда(ІМ) підйом сегмента ST, що мав місце раніше, вже не визначається, але з'являються інші зміни, що зачіпають зубці Q і Т.

У нормі зубець Qнеширокий (0,04 с) та неглибокий, не перевищуючи по висоті четвертої частини зубця R у відповідному відведенні. При "старому" ІМ зубець Q розширений і глибокий.

Зубець Тв нормі позитивний і становить не менше 1/7 висоти зубця R у відповідному відведенні, що відрізняє його від зубця Т при ІМ після гострої стадії (тобто в ранній фазі II стадії), коли він стає глибоким, гострим і негативним (коронарний зубець Т (Парді), крім того, відзначається депресія сегмента ST. Однак іноді зубець Т розташований на ізолінії та не знижений.

Зазвичай для визначення ЕКГ-стадії інфаркту міокарда(ІМ) буває достатньо класифікації, наведеної на малюнку нижче. Класифікація, представлена ​​малюнку вище, дозволяє точніше оцінити динаміку ІМ.

Загалом вважається, що чим більше відведень, у яких відзначаються патологічні зміни, тим ширша зона ішемії міокарда.

Зміни ЕКГ, а саме великий зубець Q (ознака некрозу, зубець Q Парді) і негативний зубець Т з депресією сегмента ST або без неї є типовими для рубця, що сформувався при «старому» ІМ. Ці зміни відбуваються у міру покращення стану хворого. Однак відомо, що, незважаючи на клінічне покращення та загоєння, ознаки старого інфаркту, особливо великий зубець Q зберігаються.

Підйом сегмента ST із позитивним зубцем Т, тобто. монофазна деформація сегмента ST з великим зубцем Q, що зберігається більше 1 тиж., і перехід сегмента ST в дугу, що повільно піднімається, повинні викликати підозру на аневризму серця.

Подальша тактика після діагностики інфаркту міокарда з підйомом ST (ІМппST) така сама, як і при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST (ІМбпST).

27985 0

Великовогнищевий ІМ розвивається при гострому порушенні коронарного кровообігу, зумовленому тромбозом або вираженим та тривалим спазмом коронарної артерії. Відповідно до уявлень Бейлі таке порушення кровообігу в серцевому м'язі призводить до формування трьох зон патологічних змін: навколо ділянки некрозу розташовуються зони ішемічного ушкодження та ішемії (рис. 1). На ЕКГ, зареєстрованій при гострому великовогнищевому ІМ, фіксують не тільки патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз), але і зміщення сегмента RS-T вище або нижче ізолінії (ішемічне пошкодження), а також гострі та симетричні коронарні зубці Т (ішемія). Зміни ЕКГ виникають в залежності від часу, що минув від формування ІМ, протягом якого розрізняють: гостру стадію - від декількох годин до 14-16 діб від початку ангінозного нападу, підгостру стадію тривалістю приблизно від 15-20 діб від початку інфаркту до 1,5 -2 міс та рубцеву стадію. Динаміка ЕКГ залежно від стадії інфаркту представлена ​​рис. 2.

Мал. 1. Три зони патологічних змін у серцевому м'язі при гострому ІМ та їх відображення на ЕКГ (схема)

Мал. 2. Динаміка змін ЕКГ в гострій (а-е), подострой (ж) та рубцевій (з) стадіях ІМ.

Виділяють чотири стадії ІМ:

• найгостріша,
• гостра,
• підгостра,
• зубцева.

Найгостріша стадія характеризується елевацією сегмента ST вище ізолінії. Триває ця стадія хвилини, годинник.

Гостра стадія характеризується швидким, протягом 1-2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщенням сегмента RS-T вище ізолінії і зливається з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т. Через кілька днів сегмент RS-T дещо наближається до ізолінії. За 2-3 тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко поглиблюється і стає симетричним, загостреним (повторна інверсія зубця Т). Сьогодні після впровадження методів реваскуляризації міокарда (лікарської чи механічної) тривалість стадій ІМ значно вкорочена.

У підгострої стадії ІМ реєструють патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) та негативний коронарний зубець Т (ішемія). Його амплітуда, починаючи з 20-25 діб ІМ, поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

Для зубцевої стадії ІМ характерне збереження протягом ряду років, нерідко протягом усього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS та наявність слабонегативного, згладженого або позитивного зубця T.

Зміни ЕКГ при гострих ІМ різної локалізації представлені у табл. 1. Пряма ознака гострої стадії інфаркту - патологічний зубець Q (або комплекс QS), елевація (підйом) сегмента RS-T та негативний (коронарний) зубець Т. У протилежних відведеннях зустрічаються так звані реципрокні зміни ЕКГ: депресія сегмента RS-Т нижче ізолінії і позитивний гострий і симетричний (коронарний) зубець T. Іноді спостерігається збільшення амплітуди зубця R.

Слід пам'ятати, що трансмуральний ІМ (Q-інфаркт міокарда) тієї чи іншої локалізації діагностують у тих випадках, коли у двох або більше відведеннях, розташованих над областю інфаркту, реєструють комплекс QS або патологічний зубець Q. При постінфарктному аневризмі для ЕКГ (рис. 3 ) характерний комплекс QS і підйом сегмента RS-Т вище ізолінії в декількох відведеннях, причому ЕКГ не зазнає змін залежно від стадій ІМ (застигла ЕКГ). ЕКГ-ознаки дрібновогнищевого ІМ (не Q-інфаркту міокарда) - зміщення сегмента RS-Т вище або нижче ізолінії та/або різноманітні гострі патологічні зміни зубця Т (частіше негативний коронарний зубець Т). Ці патологічні зміни ЕКГ спостерігають протягом 3-5 тижнів від початку інфаркту (рис. 4). При субендокардіальному ІМ комплекс QRS також може бути не змінений, патологічний Q відсутній (рис. 5). У першу добу такого інфаркту реєструють зміщення сегмента RS-Т нижче ізолінії на 2-3 мм у двох і більше відведеннях, а також негативний зубець T. Сегмент RS~Т нормалізується зазвичай протягом 1-2 тижнів, а зубець T залишається негативним, слідуючи тій самій динаміці, що і при великовогнищевому інфаркті.

Мал. 3. "Застигла" ЕКГ при постінфарктному аневризмі лівого шлуночка

Мал. 4. ЕКГ при дрібноочаговому ІМ: А - в області задньодіафрагмальної (нижньої) стінки ЛШ з переходом на бічну стінку, Б - в передньоперегородковій ділянці та верхівці

Мал. 5. ЕКГ при субендокардіальному ІМ передньої стінки лівого шлуночка

Таблиця 1

Зміни ЕКГ при гострому ІМ різної локалізації

Мал. 6. ЕКГ при передньоперегородковому ІМ

Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (ІМпST) залежно від локалізації можна віднести до одного з двох типів: ІМ передньої локалізації та ІМ задньої локалізації.

ІМ передньої локалізації розвивається внаслідок оклюзії лівої коронарної артерії та/або її гілок

При ІМ передньої локалізації у грудних відведеннях реєструються більш виразні зміни ЕКГ, ніж у відведеннях від кінцівок

При гострому, або «свіжому» інфаркті міокарда (ІМ) передньої локалізації реєструється виразне піднесення сегмента ST і позитивний зубець Т (монофазна деформація), особливо виразні у грудних відведеннях V1-V6 залежно від розмірів зони інфаркту. Зубець Q може бути більшим.

При "старому" інфаркті міокарда (ІМ) передньої локалізації монофазна деформація сегмента ST вже відсутня. Реєструються великий зубець Q, депресія сегмента ST та негативний зубець Т у всіх або деяких грудних відведеннях V1-V6 залежно від розміру зони інфаркту.

Результат дослідження крові на маркери некрозу міокарда є позитивним.

При інфаркті міокарда(ІМ) передньої локалізації зона некрозу розташовується у передній стінці ЛШ. Інфаркт ПШ трапляється вкрай рідко. Причиною ІМ передньої локалізації буває оклюзія лівої коронарної артерії або її гілок.

ЕКГ-ознаки інфаркту міокарда(ІМ) передньої стінки у грудних відведеннях та відведеннях від кінцівок різні. Насамперед, необхідно оцінити зміни ЕКГ у відведеннях від кінцівок. У відведеннях I, II, III, aVR, aVL і aVF ознаки ІМ виражені менш чітко. У гострій фазі ІМ можливий тільки невеликий підйом сегмента ST I, а іноді в II і aVL відведеннях; зубець Т у цих відведеннях позитивний. Отже, у зазначених відведеннях може реєструватися монофазна деформація сегмента ST, але виражена меншою мірою, ніж у грудних відведеннях.

Виразні зміни при інфаркті міокарда(ІМ) передньої локалізації реєструються у грудних відведеннях. У відведеннях V1-V4 або V4-V6, а при великому ІМ передньої локалізації у відведеннях V1-V6 реєструються чіткі ознаки ІМ. Залежно від розміру зони ІМ ці зміни можуть бути над передньою стінкою, тобто. що більше зона інфаркту, то більше вписувалося відведень, у яких є характерні зміни.

У грудних відведеннях V1-V6 при обширному інфаркті міокарда(ІМ) передньої локалізації реєструються значне піднесення сегмента ST і позитивний зубець Т (монофазна деформація). Така монофазна деформація у грудних відведеннях є найважливішою діагностичною ознакою гострого ІМ передньої стінки. Оскільки ці відведення розташовуються безпосередньо над ураженим міокардом, підйом сегмента ST у багатьох випадках ІМ передньої стінки порівняно з ІМ задньої стінки виражений чіткіше і не може бути пропущений.

При цьому виходять із того, що чим менше часу минуло після розвитку інфарктутим більше підйом сегмента ST і позитивний зубець Т. Таким чином, зубець Т позитивний і може бути дуже високим. Іноді може реєструватись асфіксічний зубець Т.

Великий зубець Qнеобов'язковий, хоча може виникнути вже у гострій стадії захворювання. Великий зубець Q характеризується тим, що він дуже глибокий або поширений або поєднує обидві ці ознаки. Зубець R у більшості випадків маленький або ледь помітний.

По завершенню гострої фазиабо при "старому" інфаркті міокарда(ІМ) передньої стінки підйом сегмента ST не визначається, але у відведеннях I та aVL реєструється глибокий зубець Q. У цих відведеннях зубець Т часто буває негативним. Однак у відведеннях від кінцівок описані зміни, як і у разі гострої стадії ІМ, бувають виражені менш чітко.

У грудних відведеннях характерні ознаки "старого" інфаркту міокарда(ІМ), як і «свіжого» інфаркту міокарда (ІМ), виражені чіткіше. Так, у відведеннях V1-V4, а при великому ІМ у відведеннях V1-V6 реєструється розширений і глибокий зубець Q (ознака некрозу). Ці зміни зубця Q при інфаркті передньої локалізації чіткіші, ніж при ІМ нижньої локалізації.

Особливо характерним для інфаркту міокарда (ЇМ) Передньої локалізації є зменшення амплітуди зубця R, тобто. невеликі зубці R, які у нормі є у відведеннях V1-V3, зникають і з'являється комплекс QS. Це важлива ознака ІМ, що впадає у вічі. Якщо зубець Q дуже великий, після нього іноді може бути дуже маленький зубець R, який, однак, може і повністю бути відсутнім. Пізніше зубець R може знову з'явитися поступово збільшуючись по амплітуді.

Поряд з великим зубцем Qу діагностиці «старого» інфаркту міокарда (ІМ) важливу роль також відіграє зміна інтервалу ST. Так у типових випадках з'являється глибокий загострений негативний зубець Т (коронарний зубець Т) у відведеннях V1-V6. Крім того, відзначається депресія сегмента ST. Чим більше часу пройшло після початку ІМ передньої локалізації, тим менша глибина негативного зубця Т і менша депресія сегмента ST у грудних відведеннях.

При інфаркті міокарда(ІМ) як передньої, так і задньої локалізації у важких випадках на гострій стадії може з'явитися лівопередсердний зубець Р.

Можливі також порушення ритму серця у вигляді синусової тахікардії, шлуночкової екстрасистолії та шлуночкової тахікардії.

Особливості ЕКГ при інфаркті міокарда передньої стінки:
Оклюзія лівої коронарної артерії або її гілок
Некроз міокарда передньої стінки
У гострій стадії: підйом сегмента ST і позитивний зубець Т (у всіх відведеннях V1-V6 або деяких з них залежно від розмірів зони некрозу)
У хронічній стадії: глибокий негативний зубець Т та великий зубець Q
Позитивний результат аналізу крові на креатинкіназу та тропоніни

Інфаркт міокарда- це омертвіння (некроз) частини серцевого м'яза, що виникає внаслідок порушення кровообігу, що призводить до недостатнього харчування серцевого м'яза киснем. Інфаркт міокардає сьогодні однією з найголовніших причин смертності та інвалідності людей у ​​світі.

Симптоми інфаркту міокарда

Залежно від симптомів виділяють кілька варіантів інфаркту міокарда:

Ангінозний- Найпоширеніший варіант. Виявляється триває більше півгодини і не проходить після прийому ліків (нітрогліцерину) сильним давить або стискає болем за грудиною. Цей біль може віддавати в ліву половину грудної клітки, а також у ліву руку, щелепу та спину. У хворого може з'явитися слабкість, тривога, страх смерті, сильне потовиділення.

Астматичний- варіант, при якому спостерігається задишка або ядуха, сильне серцебиття. Болю найчастіше немає, хоча він може бути попередницею задишки. Цей варіант розвитку захворювання характерний для старших вікових груп і для людей, які вже раніше перенесли інфаркт міокарда.

Гастралгічний- варіант, що характеризується незвичайною локалізацією болю, що проявляється у верхній ділянці живота. Вона може поширюватися в область лопаток та спину. Цей варіант супроводжується гикавкою, відрижкою, нудотою, блюванням. Внаслідок непрохідності кишечника можливе здуття живота.

Цереброваскулярний- симптоми пов'язані з ішемією головного мозку: запаморочення, непритомність, нудота, блювання, втрата орієнтації у просторі. Поява неврологічної симптоматики ускладнює постановку діагнозу, який абсолютно правильно може бути поставлений у цьому випадку лише за допомогою ЕКГ.

Аритмічний- варіант, коли основним симптомом є серцебиття: відчуття зупинки серця та перебої у його роботі. Болі відсутні або виявляються незначними. Можлива поява слабкості, задишки, непритомності або інших симптомів, зумовлених падінням артеріального тиску.

Малосимптомний- Варіант, при якому виявлення перенесеного інфаркту міокарда можливе тільки після зняття ЕКГ. Однак передувати інфаркту можуть такі слабко виражені симптоми, як безпричинна слабкість, задишка, перебої у роботі серця.

За будь-якого варіанта інфаркту міокарда для точного діагностування слід обов'язково робити ЕКГ. Завдяки існує можливість раннього виявлення погіршень у роботі серця, що з високим ступенем ймовірності дозволяє запобігти інфаркту міокарда.

Причини інфаркту міокарда

Основною причиною інфаркту міокарда є порушення струму крові за вінцевими артеріями. Головними факторами розвитку цієї патології є:

1. коронаротромбоз(гостра закупорка просвіту артерії), який найчастіше веде до великовогнищевого (трансмурального) омертвіння стінок серця;
2. коронаростеноз(гостре звуження отвору артерії атеросклеротичною бляшкою, тромбом), що призводить, як правило, до великовогнищевого інфаркту міокарда;
3. стенозуючий коронаросклероз(гостре звуження просвіту кількох вінцевих артерій), що призводить до дрібноосередкових, в основному субендокардіальних інфарктів міокарда.

Найчастіше інфаркт міокарда формується на тлі атеросклерозу, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Не останню роль розвитку інфаркту міокарда грає куріння, і навіть малоактивний спосіб життя і ожиріння.
Провокувати інфаркт міокарда можуть стани, що підвищують потребу міокарда в кисні:

• нервова перенапруга,
• надмірна фізична напруга,
• хвилювання,
• перепади атмосферного тиску,
• оперативне втручання (рідше).

Поштовхом до початку патологічних змін може бути охолодження, тому відзначається сезонність у виникненні інфаркту міокарда. Найбільший відсоток захворюваності спостерігається у зимові місяці з низькими температурами, найменший – у літні.
Однак надмірна спека також може сприяти розвитку цієї патології. Збільшується кількість випадків інфаркту міокарда та після епідемічних спалахів грипу.

Класифікація інфаркту міокарда

Існує кілька класифікацій інфаркту міокарда:

• з анатомії ураження (трансмуральний, інтрамуральний, субендокардіальний, субепікардіальний);
• по локалізації вогнища некрозу (інфаркт міокарда лівого шлуночка, інфаркт міокарда правого шлуночка, ізольований інфаркт міокарда верхівки серця, септальний – інфаркт міокарда міжшлуночкової перегородки, поєднані локалізації);
• за обсягом ураження (великовогнищевий (Q-інфаркт), дрібновогнищевий (не Q-інфаркт))
• по стадіях розвитку (найгостріший, гострий, підгострий та період рубцювання).

Основним методом виявлення інфаркту міокарда є ЕКГ. Електричні сигнали серця реєструються на поверхні тіла за допомогою електродів, з'єднаних із ЕКГ-апаратом. Існує шість стандартних відведень (I, II, III, avR, avL, avF), які знімаються з електродів, накладених на кінцівки. Найчастіше їх вистачає для реєстрації патології. Лікарі для детальнішого аналізу роботи серця дивляться 12 стандартних відведень (додатково грудні відведення V1-V6). Кардіовізор, який використовують звичайні приватні особи (не лікарі), реєструє 6 стандартних відведень. Для формування висновку кардіовізору інформації з цих відведень достатньо. Іншу модифікацію приладу - на 12 відведень переважно використовують лікарі-кардіологи, які крім показань кардіовізору дивляться на докладнішу роботу серця по грудних відведеннях.
Існують основні ознаки інфаркту міокарда. Проаналізуємо малюнки. На першому з них представлена ​​електрокардіограма серця, що нормально функціонує.

На другому – ЕКГ з основними ознаками інфаркту міокарда.

Залежно від площі ураження виділяють два типи інфаркту:

1. , трансмуральний (некроз, що захоплює всі шари міокарда), Q-інфаркт. Для цього типу характерна наступна картина ЕКГ

А - електрод, реєструє зубець Q,
Б – електрод, спрямований на реєстрацію зубця R).

Вимірюючи амплітуду зубців R та Q, можна визначити глибину ураження серця в зоні інфаркту. Існує розподіл великовогнищевого інфаркту міокарда на трансмуральний (у цьому випадку R-зубець буде відсутній) та субепікардіальний. При трансмуральному інфаркті міокарда реєструється комплекс QS хоча б в одному з наступних відведень: aVL, I, II, III, aVF або QR (якщо Q більше 0,03 сек і Q/R більше 1/3 зубця R у II, III, aVF ).

2. (Не Q-інфаркт).
Виділяють два типи дрібноосередкового інфаркту. Перший тип – субендокардіальний інфаркт (некроз ділянок серця, прилеглих до ендокарда) (рис. 4).

Основним ЕКГ- ознакою субендокардіального інфаркту є зміщення сегмента S-T нижче ізоелектричної лінії, при цьому не реєструється патологічний Q зубець у відведеннях aVL та I.

Другий тип дрібноосередкового інфаркту - інтрамуральний(омертвіння стінки міокарда, але при цьому ендокард та епікард не пошкоджені)

Має певну стадійність і включає наступні етапи:

1. Найгостріший- Триває кілька хвилин або годин від розвитку ішемії до виникнення некрозу. Спостерігається нестійкий артеріальний тиск. Можливі болі. Відзначається артеріальна гіпертензія, інколи – зниження артеріального тиску. Висока ймовірність фібриляції шлуночків.

2. Гострий- Період, протягом якого утворюється остаточна ділянка некрозу, відбувається запалення навколишніх тканин і формується рубець. Він триває від 2 годин до 10 днів (при затяжному та рецидивному перебігу – довше). У цей період відбувається порушення гемодинаміки, яке може виявлятися у вигляді зниження артеріального тиску (найчастіше систолічного) та доходити до розвитку набряку легень або кардіогенного шоку. Погіршення гемодинаміки може призвести до порушення кровопостачання головного мозку, яке може проявлятися у вигляді неврологічних симптомів, а у людей похилого віку може вести і до порушення психіки.

У перші дні інфаркту міокарда висока ймовірність розривів серцевого м'яза. У хворих із багатосудинним стенозуючим ураженням вінцевих артерій може виникнути рання постінфарктна стенокардія. У цей період на електрокардіограмі буде видно наступні зміни:

І. Могельванг, М.Д. Кардіолог відділення інтенсивної терапії Госпіталю Хвідовре 1988

Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Основна причина ІХС – обструктивні ушкодження головних коронарних артерій та їх гілок.

Прогноз при ІХС визначається:

числом значно стенозованих коронарних артерій

функціональним станом міокарда

ЕКГ дає таку інформацію про стан міокарда:

потенційно ішемізований міокард

ішемізований міокард

гострий інфаркт міокарда (ІМ)

перенесений інфаркт міокарда

локалізації ІМ

глибині ІМ

розмірах ІМ

Інформація, яка має значення для лікування, контролю та прогнозування.

Лівий шлуночок

При ІХС насамперед уражається міокард лівого желудочка.

Лівий шлуночок можна розділити на сегменти:

Септальний сегмент

Апікальний сегмент

Латеральний сегмент

Задній сегмент

Нижній сегмент

Перші 3 сегменти складають передню стінку, а останні 3 – задню стінку. Латеральний сегмент, таким чином, може бути залучений в інфаркт передньої стінки, а також інфаркт задньої стінки.

Сегменти лівого шлуночка

ВІДПОВІДІ ЕКГ

Відведення ЕКГ може бути уніполярними (похідні однієї точки), у разі вони позначаються буквою " V " (по початковій букві слова " voltage " ).

Класичні відведення ЕКГ є біполярними (похідні двох точок). Вони позначаються римськими цифрами: І, ІІ, ІІІ.

А: посилене

V: уніполярне відведення

R: праве (права рука)

L: ліве (ліва рука)

F: нога (ліва нога)

V1-V6: уніполярні грудні відведення

Відведення ЕКГ виявляють зміни у фронтальній та горизонтальній площинах.

Відведення ЕКГ у фронтальній площині

Відведення ЕКГ у грізонтальній площині

ДЗЕРКАЛЬНЕ ЗОБРАЖЕННЯ(Зі специфічним діагностичним значенням, що виявляється у відведеннях V1-V3, див. далі)

Поперечний переріз правого та лівого шлуночків & Сегменти лівого шлуночка:

Відношення між відведеннями ЕКГ та сегментами лівого шлуночка

Глибина та розміри

ЯКІСНІ ЗМІНИ ЕКГ

КІЛЬКІСНІ ЗМІНИ ЕКГ

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ІНФАРКТУ: ПЕРЕДНЯ СТІНКА

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ІНФАРКТУ: ЗАДНЯ Стінка

V1-V3; ЧАСТІ ТРУДНОСТІ

Інфаркт та блокада ніжок пучка Гісса (БНП)

БНП характеризується широким QRS-комплексом (0,12 с).

Блокаду правої ніжки (БПН) та лівої ніжки (БЛН) можна розрізнити за відведенням V1.

БНН характеризується позитивним широким QRS-комплексом, а БЛН - негативним QRS-комплексом у відведенні V1.

Найчастіше ЕКГ несе інформації про інфаркт при БЛН на відміну БПН.

Зміни ЕКГ при інфаркті міокарда з часом

Інфаркт міокарда та німа ЕКГ

Інфаркт міокарда може розвиватися без будь-яких специфічних змін на ЕКГ у випадку з БЛН, але також і в інших випадках.

Варіанти ЕКГ при інфаркті міокарда:

субендокардіальний ІМ

трансмуральний ІМ

без специфічних змін

ЕКГ при підозрі на ішемічну хворобу серця

Специфічні ознаки ішемічної хвороби серця:

Ішемія/інфаркт?

У разі інфаркту:

Субендокардіальний/трансмуральний?

Локалізація та розміри?

Диференціальний діагноз

КЛЮЧ ЕКГ-ДІАГНОСТИКИ ПІД ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ