На якісь мутації гемостазу здавали перед еко. Мутації генів гемостазу: причини виникнення та корекція. Гени гемостазу, найчастіше схильні до мутації

Автореферат дисертаціїз медицини на тему

На правах рукопису

Маясіна Олена Миколаївна

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧНИХ ОСЛОЖНЕНЬ У ПРОГРАМАХ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО Оплодотворення У ПАЦІЄНТОК З МУТАЦІЯМИ ГЕНІВ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗА

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Роботу виконано у Державній бюджетній освітній установі вищої професійної освіти «Уральський Державний Медичний Університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Обоскалова Тетяна Анатоліївна

Офіційні опоненти:

Мальгіна Галина Борисівна – доктор медичних наук, заступник директора з науково-дослідної роботи Уральського науково-дослідного інституту охорони материнства та дитинства

Пасман Наталія Михайлівна – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету Федерального державного бюджетного освітнього закладу вищої професійної освіти «Новосибірський національний дослідницький державний університет» Мінобрнауки Росії

Провідна організація:

Державна бюджетна освітня установа додаткової професійної освіти «Південно-уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Захист відбудеться «2015 р. в «^» годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 208.065.01 при ДБОУ ВПО «Омський державний медичний університет» МОЗ Росії за адресою: 644043, м. Омськ, вул. Леніна, 12

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці та на сайті ДБОУ ВПО «Омський державний медичний університет» МОЗ Росії (644043, м. Омськ, вул. Леніна, 12; http://omsk-osma.ru)

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор

Т.В. Клинішкова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи

В даний час безпліддя у шлюбі є важливою демографічною проблемою (Г.Б. Савельєва, 2012). Найбільш ефективними способами подолання безплідності є методи допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), серед яких чільне місце займає екстракорпоральне запліднення (ЕКО) (В.І. Кулаков, І.Б. Манухін, Г.М. Савельєва, 2011). Одним із ускладнень ЕКЗ є синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ). В основі розвитку цього стану лежить «синдром надмірної судинної проникності» з масивним виходом рідини у позасудинний простір, що призводить до гіповолемії та гемоконцентрації (І.Є. Корнєєва, Т.Т. Сароян, Є.А. Калініна, 2013; М.Б. .Аншина, Е. В. Ісакова, Е. А. Калініна, 2013).

Російські та зарубіжні вчені ведуть постійну роботу з пошуку причин невдалих результатів програм ЕКЗ, ускладнень, що виникають внаслідок лікування безплідності методом ЕКЗ, невиношування вагітності, що настала природним шляхом та внаслідок допоміжної репродукції. Однією з актуальних причин, яка може впливати на настання та виношування вагітності, є вроджена тромбофілія (В.О. Біцадзе, C.B. Акіньшина, А.Д. Макацарія, 2014). У сучасній російській і зарубіжній літературі представлено безліч даних, що доводять вплив вродженої тромбофілії на звичне невиношування вагітності, передчасні пологи, ранні втрати вагітності, розвиток прееклампсії, затримку розвитку плода, внутрішньоутробної загибелі плода, передчасне відшарування нормально площею. Біцадзе, C. B. Акіньшина, А. Д. Макацарія, 2014;С.Л.Блинецька, 2009;М.С.Зайнуліна, Є.А.Корнюшина, Д.Р. М. А. Akhtar, S. Sur, N. Raine-Fenning, 2013; A. Kosar, В. Kasapoglu, S. Kalyoncu, 2011). Питання впливу вродженої тромбофілії на ефективність програм екстракорпорального запліднення досі залишається дискутабельним (H. М. Підзолкова, Ю. А. Колода, 2012).

Ступінь розробленості теми дослідження

В останні роки проблемі застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ) у пацієнток з уродженою тромбофілією при підготовці до методів ДРТ та при настанні вагітності приділяли велику увагу російські та зарубіжні вчені. В.О. Біцадзе та А.Д. Макацарія рекомендують включати НМГ у передгравідарну підготовку у пацієнток із вродженою тромбофілією та невдачами ЕКЗ в анамнезі. М.А. Akhtar встановив, що використання НМГ у період імплантації в протоколах ЕКО підвищує частоту народження живих дітей, проте автор зазначає, що дослідження проведено на групі пацієнтів гетерогенної популяції та для включення препаратів НМГ до алгоритму програми ЕКО потрібні подальші дослідження. H. Qublan стверджує, що призначення НМГ у протоколах ЕКЗ у жінок з носієм

як мінімум однієї тромбофілії достовірно підвищує частоту настання вагітності та народження дітей та знижує ймовірність розвитку мимовільного аборту.

Застосування НМГ у пацієнток із синдромом гіперстимуляції яєчників тяжкого ступеня є обов'язковим. А.В. Ставничук обґрунтовує необхідність включення до комплексу лікувальних заходів при СГЯ препаратів НМГ та продовження їх застосування у першому триместрі вагітності. І.Є. Корнєєва рекомендує використовувати НМГ вже при констатації зміни параметрів гемостазу, при цьому показник Д-димер може служити маркером ефективності терапії НМГ при лікуванні пацієнток з СГЯ.

Таким чином, нині немає єдиного підходу до застосування антикоагулянтної терапії у пацієнток з вродженою тромбофілією або без неї під час проведення програм ЕКЗ. Існуючі рекомендації передбачають призначення препаратів НМГ у пацієнток із синдромом гіперстимуляції яєчників тяжкого ступеня при розвитку тромботичних змін крові. Питання застосування НМГ із профілактичною метою залишаються дискутабельними. У літературі немає однакових критеріїв та показань для призначення засобів, що запобігають розвитку тромботичних ускладнень при лікуванні безпліддя, тому вивчення змін системи гемостазу при стимуляції суперовуляції залежно від відповіді яєчників у пацієнток із безпліддям у програмах ДРТ є актуальним. Особливо це стосується пацієнток із вродженими мутаціями генів системи гемостазу.

Мета дослідження – корекція гіперкоагуляційних змін крові у пацієнток у програмах екстракорпорального запліднення на підставі вивчення змін системи гемостазу при стимуляції суперовуляції залежно від відповіді яєчників у пацієнток із мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу.

Завдання дослідження

1. Визначити частоту та структуру вродженої тромбофілії у жінок, які планують проведення програм допоміжних репродуктивних технологій.

2. Оцінити залежність змін параметрів системи гемостазу від рівня статевих стероїдів та відповіді яєчників на гормональну стимуляцію у пацієнток із безпліддям у програмах ЕКЗ.

3. Визначити зміни параметрів системи гемостазу і концентрації статевих стероїдів після імплантації ембріонів у пацієнток з вагітністю в результаті ЕКЗ.

4. Встановити показання до призначення низькомолекулярних гепаринів у пацієнток із мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу у протоколах ЕКЗ.

Наукова новизна дослідження

1. Проведено оцінку поширеності мутацій і поліморфізмів генів системи гемостазу у жінок з безпліддям.

2. Встановлено залежність змін концентрації фібриногену та Д-димеру від рівня естрадіолу та прогестерону після пункції фолікулів та подальшого перенесення ембріонів у порожнину матки у програмах ЕКЗ, виявлено посилення гіперкоагуляційних змін крові та підвищення концентрації статевих стероїдів при імплантації ембри.

3. Розроблено систему, яка передбачає диференційований підхід до призначення низькомолекулярних гепаринів при проведенні протоколу ЕКЗ у пацієнток з мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу залежно від відповіді яєчників на стимуляцію суперовуляції.

Методологія та методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань дослідження виконувалося у два етапи. Перший етап був ретроспективним порівняльним дослідженням, в якому вивчалася частота носійства мутацій і поліморфізмів генів системи гемостазу у пацієнток з безпліддям і фертильних жінок без анамнезу невиношування. Другий етап був проспективне дослідження, в якому вивчалися параметри гемостазу та рівень статевих гормонів при проведенні стимуляції суперовуляції в протоколах екстракорпорального запліднення у пацієнток, розділених на групи залежно від відповіді яєчників. Достовірність даних підтверджена методами математичної статистики.

Положення, що виносяться на захист

1. Жінки з безпліддям не мають суттєвих відмінностей за частотою носійства мутацій і поліморфізмів генів системи гемостазу від жінок фертильного віку, які не страждають на безпліддя і не мають анамнезу невиношування, проте в групі пацієнток з безпліддям статистично значуще вище поширеність гетерозиготної форми поліморфізму .

2. Стимуляція суперовуляції супроводжується підвищеним виробленням естрадіолу та прогестерону яєчниками, що корелює з гіперкоагуляційним станом крові, що розвивається після пункції фолікулів.

3. При імплантації ембріона/ів наростає концентрація естрадіолу та прогестерону, що супроводжується підвищенням найбільш значущих гіперкоагуляційних показників: фібриногену та Д-димеру.

4. Призначення препаратів низькомолекулярних гепаринів у пацієнток з мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу показано з 3-ї доби після пункції фолікулів при отриманні 11 та більше ооцитів протягом 14 днів з продовженням терапії при настанні вагітності.

Теоретична та практична значущість роботи

Висунуто теоретичну передумову про формування гіперкоагуляційних змін крові у жінок у програмах ЕКЗ, обумовлену підвищенням концентрації естрадіолу та прогестерону внаслідок стимуляції суперовуляції, що знайшло підтвердження у результатах дослідження, особливо при імплантації ембріонів. На підставі отриманих

даних запропоновано оптимальну схему діагностики та профілактики тромботичних ускладнень у програмах ЕКЗ з метою запобігання необґрунтованому призначенню антикоагулянтів у протоколах ЕКЗ.

Ступінь достовірності результатів та апробація матеріалів дисертації

Про достовірність результатів дисертаційного дослідження свідчить достатня вибірка, використання сучасних методів статистичних програм для роботи з електронними таблицями та адекватні методи статистичної обробки.

Основні положення дисертації доповідають на міжвузівській науково-практичній конференції «Тромбофілічні стани у жінок» (Єкатеринбург, 2011), на 3-му зльоті репродуктологів Уральського регіону (Єкатеринбург, 2011), на 4-му зльоті репродуктологів Уральського2, на Уральському медичному форумі «Здорова сім'я – здорова Росія» (Єкатеринбург, 2012), на Крайовій науково-практичній конференції «Актуальні питання акушерства та гінекології» (Перм, 2012), на Міжнародній науково-практичній конференції «ЕКО – наука чи мистецтво?» (Єкатеринбург, 2012), на загальноросійському семінарі Репродуктивний потенціал Росії: уральські читання. Контраверсії повсякденного життя» (Єкатеринбург, 2013), на Міжнародній науково-практичній конференції «ЕКО: неординарна клінічна практика» (Єкатеринбург, 2013).

Впровадження результатів дослідження

Отримані результати дослідження впроваджено у клінічну практику акушерів – гінекологів ЗАТ «Центр Сімейної Медицини» під час обстеження пацієнток із безпліддям та ведення протоколів екстракорпорального запліднення; включені до лекційного курсу кафедри акушерства та гінекології державної бюджетної освітньої установи вищої професійної освіти «Уральського Державного Медичного Університету» для студентів 6-го курсу лікувально-профілактичного факультету на тему «Безплідність: жіночий фактор, чоловічий фактор», для лікарів інтернів та «Безплідний шлюб», у цикл підвищення кваліфікації лікарів акушерів-гінекологів «Ендокринологія в акушерстві та гінекології з основами мамології».

Публікації на тему дисертації

За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з яких 5 статей - у виданнях, рекомендованих Вищою атестаційною комісією Міністерства освіти і науки РФ для публікації матеріалів дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук, 1 публікація - у закордонному виданні.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, п'яти розділів, що включають огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три розділи результатів власних досліджень та їх обговорення, висновків, висновків, списку літератури. Бібліографічний

покажчик містить 171 джерело, їх 54 - вітчизняних і 117 -зарубіжних. Робота ілюстрована 29 рисунками та 10 таблицями.

Основна ідея, планування наукової роботи, включаючи формулювання робочої гіпотези, визначення методології та загальної концепції дисертаційного дослідження, проводилися автором особисто. Дизайн дослідження розроблено дисертантом, також проведено огляд вітчизняної та зарубіжної літератури. Особисто дисертантом зроблено консультативні прийоми пацієнток, які планують лікування методами допоміжної репродукції; проведено програми екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів з кріоконсервації. Формування бази даних для статистичної обробки, обробка та аналіз отриманих результатів, написання та оформлення рукопису дисертації, надання результатів роботи в наукових публікаціях та у вигляді доповідей на конференціях та з'їздах здійснювалися здобувачем особисто.

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційне дослідження виконано на кафедрі акушерства та гінекології державної бюджетної освітньої установи вищої професійної освіти «Уральський Державний Медичний Університет» МОЗ Росії (ректор - професор, д.м.н. Кутепов С.М.), на базі закритого акціонерного товариства «Центр Сімейної Медицини » м. Єкатеринбурга (генеральний директор – к.м.н. Портнов І.Г.), товариства з обмеженою відповідальністю медико-фармацевтичного центру «Гармонія» (директор – к.м.н., доцент Хаютьін В.М.), товариства з обмеженою відповідальністю «Сітілаб – Урал» (директор – Зубанов П.С), медичного центру «Уральський» (директор – Ануфрієв В.А.).

Дослідження складалося з двох етапів: ретроспективного та проспективного.

На ретроспективному етапі проведено обстеження 99 жінок фертильного віку, які звернулися до ТОВ МФЦ «Гармонія» у першому триместрі вагітності для постановки на облік та ведення вагітності. Акушерський анамнез у цієї категорії пацієнток у відсутності обтяжень як невиношування вагітності, передчасних пологів, перинатальних втрат. Пацієнткам рекомендовано обстеження на наявність мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу.

Також на ретроспективному етапі проведено обстеження 300 жінок, які звернулися до ЗАТ «Центр Сімейної Медицини» з діагнозом безпліддя та планують лікування методами допоміжних репродуктивних технологій. Пацієнткам проводилося стандартне обстеження відповідно до наказу МОЗ РФ від 26.02.2003 N 67 "Про застосування допоміжних репродуктивних технологій у терапії жіночої та чоловічої безплідності", оцінка аваріального резерву, дослідження на носійство

мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу, визначення рівня гомоцистеїну в крові.

Критерії включення в дослідження на ретроспективному етапі: вік до 40 років, відсутність в анамнезі артеріальних і венозних тромбозів будь-якої локалізації, відсутність сімейного «тромботичного» анамнезу, відсутність в анамнезі злоякісних новоутворень будь-якої локалізації, відсутність тяжкої соматичної патології, при якій виявлено важку соматическую патологію.

З досліджуваної групи жінок із безпліддям (п=300) після попереднього обстеження виділено когорту жінок, які склали групу для проспективного дослідження. Критерії включення на проспективному етапі: показання для проведення програми ЕКО/ЕКО+ІКСІ або програми перенесення ембріонів із кріоконсервації; відсутність гінекологічної патології: зовнішнього генітального ендометріозу, аденоміозу, міоми матки, кіст яєчників; наявність мутацій чи поліморфізмів генів системи гемостазу; нормальний рівень гомоцистеїну у крові; нормальний оваріальний резерв.

Група для проспективного дослідження склала 205 осіб, з них 170 пацієнткам рекомендовано проведення програми ЕКО/ЕКО+ІКСІ, 35 пацієнткам раніше (від 2 до 5 років тому) була проведена програма ЕКО, в результаті якої надмірні ембріони були піддані кріоконсервації, цим пацієнткам на проспективному На етапі дослідження було показано програму перенесення ембріонів з кріоконсервації.

На проспективному етапі жінки, яким проводилося лікування методами ЕКО/ЕКО+ІКСІ або перенесення ембріонів з кріоконсервації відповідно до завдань дослідження, були розділені на основну групу та групу порівняння. Основна група поділена на дві:

Група 1 - (п=100) пацієнтки, у яких при проведенні індукції суперовуляції спостерігалася відповідь з боку яєчників у вигляді фолікулів, що ростуть, у кількості від 2 до 10, і було отримано при трансвагінальній пункції від 2 до 10 ооцитів.

Група 2 - (п=70) жінки зі зростанням від 11 до 25 фолікулів при проведенні гормональної стимуляції, при трансвагінальній пункції було отримано понад 11 яйцеклітин.

Група 3 (група порівняння) (п=35) включала пацієнток, з метою настання вагітності, яким проводилася програма перенесення ембріонів з кріоконсервованого стану в природному циклі без застосування стимуляції суперовуляції.

Для проведення стимуляції суперовуляції в програмах ЕКО/ЕКО+ІКСІ використовувався стандартний протокол з антагоністами гонадотропінрілізінгормону (ГнРГ). У другій фазі менструального циклу пацієнткам усіх груп призначався мікронізований прогестерон вагінальної форми введення у добовій дозі 600 мг. Препарати групи естрогенів (естрадіолу валерат) пацієнткам усіх груп не призначалися. У другій групі дослідження з метою зниження ризику тромботичних

ускладнень та синдрому гіперстимуляції яєчників були застосовані профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів – дальтепарин натрію в дозі 2500 ME щодня з дня перенесення ембріонів у порожнину матки до отримання результатів ХГЛ). Всім пацієнткам, відповідно до існуючих рекомендацій, призначено прийом фолієвої кислоти в дозі 400 мкг/добу та йодид калію в дозі 200 мг/добу до підтвердження або виключення факту вагітності.

Після завершення лікування методами ЕКО/ЕКО+ІКСІ та перенесення кріоконсервованих ембріонів кожній пацієнтці було призначено проведення тесту на вагітність через 14 днів після перенесення.

За результатом лікування всередині кожної групи було виділено 2 підгрупи залежно від результату лікування – настання клінічної вагітності (за даними ультразвукового дослідження органів малого тазу, проведеного через 28-30 днів після перенесення ембріонів у порожнину матки) та пацієнтки, у яких вагітність не настала. Група 1 розділена на: підгрупа 1а - вагітні пацієнтки (п=53), підгрупа 16 - невагітні пацієнтки (п=47); група 2 розділена на: підгрупа 2а - вагітні жінки (п = 49), підгрупа 26 - невагітні жінки (п = 21); група порівняння розділена на: підгрупа За – вагітні пацієнтки (п=21) та підгрупа 36 – невагітні пацієнтки (п=14).

На проспективному етапі дослідження проводилася оцінка параметрів гемостазу: АЧТВ, MHO, протромбіновий час, фібриноген та Д-димер на автоматичному коагулометрі ACLelitepro (Beckman Coulter) у лабораторії ТОВ «Сітілаб - Урал» та рівня статевих стероїдів (естрадіол і проге) імунохемілюмінісцентного аналізу на аналізаторі фірми Beckman Coulter проводилась у ЗАТ «Центр Сімейної Медицини» лікарем клініко-лабораторної діагностики Капралової Л.І.

Спочатку гемостаз та рівень гормонів був оцінений до початку гормональної стимуляції та прийому гормональних препаратів (не пізніше, ніж за 1 місяць до проведення програми екстракорпорального запліднення – 1 етап). Друге дослідження призначалося на 7-8 день від початку стимуляції суперовуляції гонадотропінами (2 етап) або 10-12 день природного циклу в групі порівняння (при середньому діаметрі фолікулів, що ростуть, 14-16 мм). Наступний раз параметри гемостазу і рівня статевих стероїдів визначалися на добу після трансвагінальної пункції фолікулів (у першій та другій групах) або на 3 добу після овуляції у групі порівняння (3 етап). Четверте дослідження було проведено через 7-8 днів після перенесення ембріона до порожнини матки (4 етап).

Статистична обробка результатів дослідження. У процесі дослідження було використано загальні методи статистики з метою оцінки середніх значень та стандартних помилок анамнестичних ознак у групах, ознак гормонального статусу, показників гемостазу. Для порівняльного аналізу кількісних показників застосовувався непараметричний критерій - U критерій Манна-Уітні, для порівняння груп за якісною ознакою використовувався критерій % ■ Статистично

достовірними вважали різницю при рівні значимості р<0,05. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г5). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция - от 0,1 до 0,3; умеренная - от 0,3 до 0,5; заметная - от 0,5 до 0,7; высокая - от 0,7 до 0,9; сильная - от 0,9 до 1,0. Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 81аШйса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Мутації та поліморфізми генів системи гемостазу у пацієнток з безпліддям та фертильних жінок

В результаті генетичного обстеження пацієнток з безпліддям встановлено високу частоту носійства досліджуваних мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу – 98 % (294 пацієнтки). Найбільш поширені поліморфізми інгібітору активатора плазміногену (РА11) та гена метилентетрагідрофолатредуктази (МТНРЯ). Частота носія різних мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у пацієнток з безпліддям представлена ​​на малюнку 1.

м.протромбіну м. Лейдена п. фібріоногену п. МТІ7] * п.РА!

□ гомозигота ■ гетерозигота

Малюнок 1 - Поширеність мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у пацієнток з безпліддям (п=294), %

У фертильних пацієнток (п=99) носійство мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу виявлено у 100%. У цій групі також переважав поліморфізм РА11, поліморфізм генів МТНРЯ. Частота носійства мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у фертильних жінок представлена ​​малюнку 2.

м. протромбіну м. Лейдена п. фібриногену

О 10 20 30 40 50 60 70

Про гомозигота та гетерозигота

Малюнок 2 - Поширеність мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у фертильних жінок (п=99), %

Загальна частота носійства мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у групі пацієнток з безпліддям не має статистично значимих відмінностей від поширеності мутацій генів системи гемостазу у фертильних жінок (р=0,08). Найбільш поширеними були поліморфізми інгібітору активатора плазміїогену та метилентетрагідрофолатредуктази, у тому числі і у варіанті одночасного носійства. Однак, якщо носійство поліморфізму інгібітору активатора плазміногену не перевищує середню частоту поширення в групі фертильних жінок (р=0,33 за гетерозиготним варіантом і р=0,55 за гомозиготом), то гетерозиготна форма поліморфізму гена метилентетрагідрофолатредукта ніж у фертильних жінок (р = 0,007), а за поширеністю гомозиготного варіанта не отримано статистично значимих відмінностей (р = 0,34). Серед пацієнток з безпліддям та фертильних жінок не отримано статистично значущих відмінностей щодо поліморфізму гена фібриногену як у гетерозиготному (р=0,12), так і в гомозиготному (р=0Д4) варіантах. Статистично значимих відмінностей щодо поширення мутацій Лейдену та протромбіну у групі пацієнток з безпліддям та фертильних жінок не виявлено (р=0,42 за мутацією V Лейден та р=0,25 за мутацією протромбіну).

Клінічна характеристика, поліморфізм генів тромбофілії, у пацієнток у протоколах ЕКЗ (проспективний етап дослідження)

Середній вік пацієнток у першій групі становив 31,5±0,39 років, у другій групі - 30,57±0,43 роки, у третій групі вік пацієнток дорівнював 31,64±0,7 років. При цьому не виявлено статистично значущих відмінностей за цим показником між групами (р | .2 = 0,54; р,. з = 0,45; р 2-з = 0,09). за

індексу маси тіла також не виявлено статистично значущих відмінностей між пацієнтками всіх досліджуваних груп: цей показник у першій групі становив 23,1±0,29кг/м2, у другій групі – 22,8±0,34 кг/м2, а у третій групі - 23,01±0,31 кг/м2 (р,.2=0,4б; р,.3=0,06; р2-з=0,09).

При аналізі віку менархе у жінок досліджуваних груп було отримано такі дані: у першій групі 13,32±0,12 роки, у другій групі - 13,11±0,15 років, у групі порівняння - 13,23±0,23 років . У цьому немає статистично значимих відмінностей між групами (р, 2 =0,09; р, з=0,19; р 2.3=0,45).

У пацієнток першої групи первинне безпліддя зустрічалося у 44% випадків (44 пацієнтки), у другій групі – у 55,7% випадків (39 осіб), а у третій групі – у 42,9% (15 жінок). При аналізі цього показника не виявлено статистично значущих відмінностей між групами (р!.2 = 0,22; р,_з = 0,31; р2-з = 0,06). Вторинне безпліддя у першій групі спостерігалося у 56% випадків (56 жінок), у другій групі – у 44,3% (31 пацієнтка) та у 57,1% (20 пацієнток) у третій групі. Статистично значимих відмінностей між групами не отримано (р,.2 = 0,06; рьз = 0,4; р 2.3 = 0,08). При аналізі тривалості безпліддя не отримано статистично значимих відмінностей між групами: середня тривалість безпліддя у першій групі становила 4,9±0,32 роки, у другій групі – 4,5±0,32 роки та у третій групі – 5,42±0 ,57 (р

2 = 0,20; рьз = 0,21; р 2.з = 0,06).

Показник ФСГ у першій групі дорівнював 7,78±0,25 МО/л, у другій групі - 6,44±0,22 МО/л, а групі порівняння середній показник становив 7,18±0,39 МО/л . При цьому виявлені статистично значущі відмінності між другою та першою групами, а також другою групою та групою порівняння (Р1.2=0,00, р2.3=0,04); статистично значимих відмінностей між першою групою та групою порівняння не отримано (р ю = 0,12). Число антральних фолікулів у правому яєчнику становило: 6,08±0,29; 9,34±0,44; 6,06±0,62 у першій, другій та групі порівняння відповідно. При цьому виявлені статистично значущі відмінності між другою та першою групами, а також другою групою та групою порівняння (р!.2=0,00, р2.3=0,00); статистично значимих відмінностей між першою групою та групою порівняння не отримано (р =0,5). У лівому яєчнику було виявлено схожі показники: 6,08±0,27; 8,9±0,41; 6,09±0,60 у групах дослідження, відповідно. Статистично значущі відмінності відзначені між другою та першою групами, а також другою групою та групою порівняння (рЬ2=0,00, р2.з=0,00), статистично значимих відмінностей між першою групою та групою порівняння не отримано (р 1_3 =0, 5).

Частота носійства різних форм мутацій гемостазу становила 100%, при аналізі поширеності досліджуваних видів мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу у всіх трьох групах пацієнток не отримано статистично значущих відмінностей за жодним з видів мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу; відповідно під час проведення стимуляції суперовуляції у програмі екстракорпорального запліднення пацієнтки мають однаковий генетичний ризик розвитку тромботичних ускладнень.

Зміни параметрів системи гемостазу під час проведення стимуляції суперовуляції залежно кількості зростаючих фолікулів

Середня кількість ооцитів, отриманих при трансвагінальній пункції яєчників, у першій групі становила 6,5±0,2; у другій групі – 15,58±1,62 (р=0,00). Оцінка параметрів гемостазу проводилася за такими показниками: АЧТП, протромбіновий час, MHO, фібриноген, Д-димер.

При проведенні програми ЕКО показники АЧТВ, протромбіновий час і MHO залишалися в межах нормальних значень і не відрізнялися між групами, що досліджуються, проте можна відзначити тенденцію до незначного зниження даних параметрів гемостазу протягом проведення програми ЕКО.

Оцінюючи концентрації фібриногену виявлено його підвищення протягом проведення програми екстракорпорального запліднення. Найбільш високий показник фібриногену, що виходить за межі нормальних значень, був виявлений у другій групі досліджуваних жінок при його оцінці на 3 добу після трансвагінальної пункції фолікулів та отриманні яйцеклітин, а також на 7-8 добу після перенесення ембріонів у порожнину матки. При цьому до проведення забору яйцеклітин не виявлено статистично значущих відмінностей між групами дослідження, а після отримання ооцитів та перенесення ембріонів зростання концентрації фібриногену встановлено у всіх групах, найбільш виражене у другій та першій групах (таблиця 1). При цьому встановлена ​​слабка позитивна кореляційна залежність між числом фолікулів, що ростуть на стимуляцію, і концентрацією фібриногену в групі з отриманням 11 і більше ооцитів - г=0,31 (р=0,01).

Таблиця 1 - Концентрація фібриногену на всіх етапах програми ЕКЗ у групах дослідження, г/л ___

Концентрація фібриногену Група 1 (п=100) Група 2 (п=70) Група 3 (п=35) Рівень значущості відмінностей, р

Pi-2 Р 1-3 Р 2-3

До стимуляції 2,93±0,06 3,04±0,08 2,88±0,07 0,26 0,81 0,18

7-8 добу від початку стимуляції 3,05±0,07 3,12±0,10 2,87±0,08 0,70 0,31 0,16

3-й день після пункції 3,92±0,1 4,37±0,14 3,11±0,08 0,01* 0,00* 0,00*

7-8 добу після перенесення 3,98±0,09 4,39±0,09 3,36±0,13 0,00* 0,00* 0,00*

Найбільш істотні зміни в оцінці гемостазу було виявлено за показником Д-димеру, який є одним з маркерів тромбоутворення. Перше підвищення Д-димер було встановлено ще на етапі проведення стимуляції суперовуляції в рамках програми

екстракорпорального запліднення, причому рівень Д-димеру у групах пацієнток, яким проводилася стимуляція, статистично значимо відрізнявся від даного показника у групі пацієнток без стимуляції (третя група), але при цьому не виявлено залежності рівня Д-димеру від числа фолікулів, що ростуть. На 3 добу після отримання ооцитів відзначається підвищення концентрації Д-димеру, особливо в другій групі, але при цьому показник залишається в межах нормальних значень. Максимально високі цифри Д-димеру виявлено при його визначенні на 7-8 добу після перенесення ембріонів у порожнину матки, при цьому у другій групі рівень Д-димеру виходив за рамки нормативних значень (таблиця 2), виявлено слабкий кореляційний зв'язок між концентрацією Д-димеру і числом отриманих ооцитів цьому етапі у другій групі дослідження г=0,24 (р=0,02).

Таблиця 2 - Рівень Д-димера на всіх етапах програми ЕКЗ у групах дослідження, мг/мл_

Значення Д-димера Група 1 (п=100) Група 2 (п=70) Група 3 (п=35) Рівень значущості відмінностей, р

Р.-2 Рьз Р 2-3

До стимуляції 115,48±5,68 109,32±4,45 117,17±7,16 0,79 0,57 0,43

7-8 добу від початку стимуляції 162,47±9,64 163,69±8,62 119,95±6,76 0,76 0,00* 0,00*

3-й день після пункції 297,54±26,14 360,79±26,40 122,51±б,38 0,00* 0,00* 0,00*

7-8 добу після перенесення 458,42±24,5 888,61±54,01 197,73± 14,93 0,00* 0,00* 0,00*

Таким чином, оцінюючи параметри гемостазу, при проведенні програми екстракорпорального запліднення та стимуляції суперовуляції, виявлено тенденцію до гіперкоагуляційних змін властивостей крові, які наростають після отримання яйцеклітин та зберігаються після перенесення ембріонів у порожнину матки. Найбільш виражена гіперкоагуляція виявлена ​​при отриманні більше 11 ооцитів пункції фолікулів.

Динаміка рівня статевих стероїдів при проведенні стимуляції суперовуляції в залежності від кількості фолікулів, що ростуть.

До початку гормональної стимуляції показник естрадіолу мав низьку концентрацію у периферичній крові та не відрізнявся між усіма групами дослідження. При проведенні стимуляції суперовуляції відбувалося підвищення концентрації естрадіолу в крові у зв'язку з його продукцією клітинами гранульози фолікулів, що ростуть; у проведеному дослідженні максимальний

рівень естрадіолу був встановлений у групі з найбільшою кількістю фолікулів, що ростуть. Після проведення трансвагінальної пункції фолікулів відбувається деяке зниження концентрації естрадіолу в крові, що зумовлено травматичним пошкодженням фолікулів, відсутністю надходження гонадотропінів та початком формування жовтих тіл у місці пропунктованих фолікулів. При подальшій оцінці концентрації естрадіолу після перенесення ембріонів у порожнину матки також виявлено зниження вироблення естрадіолу яєчниками, що можна пояснити прогресуючою лютеїнізацією фолікулів та відсутністю зовнішніх факторів, що стимулюють функцію яєчників. Зміни концентрації естрадіолу протягом протоколу ЕКЗ представлені малюнку 3.

1887* *** 865** ***

до стимуляції 7-8 день 3 доба після 7-8 доба після

стимуляції пункції перенесення

■група 1 - група 2 група 3

Рисунок 3 - Зміни концентрації естрадіолу на всіх етапах програми ЕКЗ у групах дослідження, пмоль/л (р].2, ** р1-з, *** р2-з<0,05)

При проведенні кореляційного аналізу, що визначає залежність між числом фолікулів, що ростуть, і рівнем естрадіолу, виявлено статистично значущі позитивні кореляційні зв'язки в першій і другій групах дослідження. Коефіцієнт Спірмана у першій групі становив: г=0,25 щодо рівня естрадіолу на 7-8 день від початку стимуляції (р=0,01); г=0,29 при оцінці концентрації естрадіолу після пункції фолікулів (р=0,00) та г=0,45 при визначенні естрадіолу в крові на 7-8 добу після перенесення ембріонів у порожнину матки (р=0,00). У другій групі коефіцієнт Спірмана становив: г = 0,30; г=0,43 і г=0,67 при виявленні залежності між числом фолікулів та концентрацією естрадіолу на тих же етапах, що й у першій групі (р<0,05).

Концентрація прогестерону до початку гормональної стимуляції суперовуляції та при її проведенні залишається низькою, що відповідає нормальним фізіологічним змінам рівня статевих стероїдів при

формуванні домінантних фолікулів Після отримання ооцитів дома кожного фолікула формується жовте тіло; відповідно, значно підвищується концентрація ендогенного прогестерону, що підтверджується результатами проведеного дослідження. Далі концентрація прогестерону залишається високою, що зумовлено функцією сформованих жовтих тіл, особливо в групі дослідження, в якій отримано більше 11 ооцитів і, відповідно, формується більша кількість жовтих тіл. Зміни рівня прогестерону продемонстровано малюнку 4.

Група 1 - група 2 - група 3 ^ ««»57,12 * ***

стимуляції пункції перенесення

Рисунок 4 - Зміни концентрації прогестерону на всіх етапах програми ЕКЗ у групах дослідження, нг/мл (* Pi-2, ** Pi-3, *** рг-з<0,05)

При визначенні кореляційного зв'язку між числом зростаючих фолікулів і рівнем прогестерону виявлено слабкий позитивний кореляційний зв'язок між числом фолікулів і рівнем прогестерону, що визначається на 3 добу після пункції (г=0,18 у першій групі і г=0,25 у другій групі ( р<0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе г=0,41 (р<0,05).

Кореляційний аналіз, проведений з метою виявлення залежностей змін основних параметрів гемостазіограми від рівня статевих стероїдів на кожному з етапів обстеження виявив, що на першому, другому та третьому етапах проведеної роботи кореляційного зв'язку між концентрацією естрадіолу та прогестерону та показниками коагулограми не отримано (г=0 у всіх трьох групах досліджуваних пацієнток.

При аналізі кореляційного зв'язку між концентрацією естрадіолу на 7-8 добу після перенесення ембріонів та показниками АЧТВ, протромбінового часу MHO та фібриногену, оцінених у цей же період програми ЕКЗ у першій групі не виявлено (г=0), проте виявлено статистично значущу слабку позитивну кореляційну зв'язок між показником Д-димеру і показником естрадіолу - г=0,26 (р=0,01), такі самі дані

отримані за концентрацією прогестерону та Д-димеру - г=0,20 (р=0,04) та не виявлено залежності між рівнем прогестерону та іншими параметрами коагулограми. При аналізі даних параметрів на 7-8 день після перенесення ембріонів у порожнину матки у другій групі дослідження не виявлено кореляційної залежності між рівнем естрадіолу та прогестерону та показниками АЧТВ, протромбінового часу та MHO (г=0). Встановлено позитивний помірний кореляційний зв'язок між концентрацією фібриногену та рівнем естрадіолу - г=0,51 (р=0,00); значенням фібриногену та рівнем прогестерону г=0,38 (р=0,00), а також між рівнем естрадіолу та концентрацією Д-Димера - г=0,32 (р=0,01); рівнем прогестерону та концентрацією Д-димеру г=0,45 (р=0,00). При пошуку кореляційної залежності між досліджуваними параметрами на 7-8 добу після перенесення ембріонів у третій групі не було виявлено кореляційного зв'язку між рівнями статевих стероїдів та показниками АЧТВ, MHO, протромбінового часу та фібриногену (г=0). Виявлено помірний позитивний зв'язок між рівнем Д-димеру та концентрацією прогестерону г=0,42 (р=0,01).

Частота настання вагітності та результати першого триместру у пацієнток груп порівняння

При аналізі частоти настання вагітності внаслідок лікування безплідності методами екстракорпорального запліднення та перенесення кріоконсервованих ембріонів у порожнину матки отримані такі дані: у першій групі вагітність настала у 53% випадків (53 пацієнтки -підгрупа 1а), у другій групі – у 70 % (49 осіб) - підгрупа 2а) та у групі порівняння - у 60% (21 пацієнтка - підгрупа За). Частота втрат вагітності в підгрупі 1а склала 16,9% (9 пацієнток) від усіх вагітностей, що настали в цій групі, при цьому у двох пацієнток стався мимовільний викидень у терміні 6-7 тижнів; в інших 7 пацієнток поставлений діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-7 тижнів. Частота втрат вагітності підгрупі 2а склала 12,2% (6 жінок) від усіх вагітностей, що настали в цій групі, при цьому в однієї пацієнтки стався мимовільний викидень у терміні 5 тижнів; в інших пацієнток встановлений діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-7 тижнів. Втрати вагітності в підгрупі За склали 8,6% (3 жінки) від усіх вагітностей, що настали в цій групі, при цьому в однієї пацієнтки стався мимовільний викидень у терміні 7 тижнів; у двох пацієнток поставлений діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів. Статистично значимих відмінностей щодо частоти втрат вагітності у першому триместрі між підгрупами не отримано

(Pi.-2a = 0,25, р 1а.3а = 0,37, р 2а.3а = 0,42).

Результати каріотипування абортусів показали, що частота

генетичних порушень ембріонів серед усіх вагітностей, що не розвиваються, склала 71,4%. Встановлено різні варіанти хромосомної патології у вигляді неправильного поєднання хромосом або порушення їх числа, що призвело до того, що ці продукти зачаття виявилися нежиттєздатними.

Порівняльна оцінка змін параметрів системи гемостазу та гормонального статусу у пацієнток з вагітністю в результаті лікування методом екстракорпорального запліднення та за її відсутності

При порівнянні вагітних та невагітних пацієнток першої групи, у яких на пункції отримано не більше 10 ооцитів (у середньому 6,5±0,2), не виявлено статистично значущих відмінностей (р>0,05) за всіма параметрами гемостазу та рівня гормонів аналізах крові, що здійснювалися до стимуляції, на 7-8 добу після початку стимуляції суперовуляції, на третю добу після отримання яйцеклітин при пункції фолікулів (р>0,05). Аналізуючи досліджувані параметри на 7-8 добу після перенесення ембріона, не виявлено статистично значимих відмінностей (р>0,05) за рівнем АЧТВ, MHO, протромбінового часу та фібриногену між підгрупами, проте концентрація Д-димеру, естрадіолу та прогестерону в крові вище в підгрупі пацієнток з вагітністю і статистично значимо відрізнялася від цих же параметрів в підгрупі невагітних пацієнток (р<0,05).

Аналізуючи зміни досліджуваних параметрів крові у вагітних та невагітних пацієнток другої групи дослідження, у пацієнток з отриманням при пункції 11 ооцитів і більше (в середньому 15,58±1,62), виявлено схожі дані: немає статистично значущих відмінностей між показниками коагулограми та концентрацією статевих гормонів при аналізах, проведених до початку стимуляції та на 7-8 добу від початку стимуляції суперовуляції, а також на 3 добу після отримання яйцеклітин при пункції фолікулів (р>0,05). При оцінці показників на 7-8 добу після перенесення виявлено статистично значущі відмінності (р<0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и MHO статистически значимых различий между подгруппами не получено (р>0,05).

При порівнянні показників між вагітними та пацієнтками з відсутністю вагітності у групі порівняння (перенесення ембріонів з кріоконсервації) виявлено статистично значущі відмінності лише між рівнями естрадіолу та прогестерону при проведенні аналізу на 7-8 добу після перенесення (р<0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05).

При порівнянні рівня естрадіолу і прогестерону в крові на 7-8 добу після перенесення ембріонів виявлено більш високу їх концентрацію у пацієнток з вагітністю у всіх трьох групах дослідження. Оскільки в першій та другій групах дослідження пацієнткам проводилася гормональна стимуляція функції яєчників і в кожному з них знаходиться кілька жовтих тіл, рівень естрадіолу та прогестерону при настанні

вагітності перевищував фізіологічні норми Підвищення концентрації як естрадіолу, так і прогестерону супроводжується змінами властивостей крові у бік гіперкоагуляційних відхилень, що підтвердило і в цьому дослідженні. Відповідно найбільш виражені гіперкоагуляційні зміни виявлені у пацієнток з вагітністю в результаті проведення програми ЕКЗ, найбільш виражені при отриманні більшої кількості фолікулів, що вимагає контролю параметрів гемостазу при настанні вагітності.

ВИСНОВОК

Дослідженнями останніх років встановлено, що під час проведення програми ЕКО відбувається патологічна активація системи гемостазу, що впливає на процес імплантації, може порушити розвиток фето-плацентарного комплексу з моменту зачаття та призвести до ускладненого перебігу індукованої вагітності. Єдиного підходу до застосування антикоагулянтної терапії у пацієнток із вродженою тромбофілією або без неї під час програм екстракорпорального запліднення немає.

Дане дослідження мало на меті оптимізації способів корекції тромбофілічних станів у програмах екстракорпорального запліднення на підставі вивчення змін системи гемостазу при стимуляції суперовуляції залежно від відповіді яєчників у пацієнток з мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу.

У проведеному дослідженні встановлено, що незалежно від носійства спадкової тромбофші, зміни основних параметрів системи гемостазу, що призводять до формування гіперкоагуляційних змін крові при проведенні програм екстракорпорального запліднення зі стимуляцією суперовуляції, зумовлені одночасним зростанням кількох домінантних фолікулів. Ці зміни крові формуються після отримання яйцеклітин при пункції фолікулів та наростають після перенесення ембріонів у порожнину матки.

1. Жінки з безпліддям не мають відмінностей щодо частоти носія мутацій та поліморфізмів генів системи гемостазу від фертильних жінок без анамнезу невиношування вагітності. Найбільш поширеними є поліморфізми інгібітора активатора плазміногену і метилентетрагідрофолатредуктази, частота народження яких становила у 82% і 60,8% у пацієнток з безпліддям і 82,8% і 48,5% у фертильних жінок. У групі пацієнток з безпліддям статистично значуще вища поширеність гетерозиготної форми поліморфізму гена МЮТІ (52,6%).

2. Між рівнем естрадіолу та відповіддю яєчників на стимуляцію суперовуляції на 3 добу після пункції (г = 0,43) та 7-8 добу після перенесення

ембріонів у порожнину матки (г = 0,67) існує пряма залежність, виражена при отриманні 11 та більше ооцитів.

3. Рівень прогестерону знаходиться в прямій залежності від відповіді яєчників на стимуляцію суперовуляції на 3 добу після пункції (г=0,25) і 7-8 добу після перенесення ембріонів у порожнину матки (г=0,41), найбільш вираженої при одержання 11 і більше ооцитів.

4. Концентрації фібриногену та Д-димеру прямо залежать від рівня естрадіолу та прогестерону на 3 добу після трансвагінальної пункції фолікулів та 7-8 добу після перенесення ембріонів при отриманні 11 і більше ооцитів у протоколі ЕКЗ.

5. При настанні вагітності в результаті ЕКЗ відбувається підвищення концентрації фібриногену до 4,62 г/л, Д-димеру до 1030,35 мг/мл, естрадіолу до 3641, 79 пмоль/л та прогестерону до 75,44 нг/мл на 7 -8 день після перенесення ембріонів у порожнину матки у пацієнток з отриманням І та більше ооцитів при пункції.

6. У жінок з мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу протягом проведення стимуляції суперовуляції до етапу трансвагінальної пункції фолікулів гіперкоагуляційні зміни крові не розвиваються.

7. Гіперкоагуляційні зміни крові виникають після пункції фолікулів при отриманні 11 і більше ооцитів у пацієнток із мутаціями та поліморфізмами генів системи гемостазу.

І етап (підготовчий)

1. Збір анамнезу – виявлення факторів ризику тромботичних ускладнень, невиношування вагітності, визначення показань та протипоказань до проведення програм ДРТ (ЕКЗ та інші методи).

2. Обстеження відповідно до наказу МОЗ РФ №107 від 30.08.2012.

3. Визначення основних мутацій і поліморфізмів генів системи гемостазу: мутація фактора V Лейден, мутація протромбіну G20210A, поліморфізм 455 G/A в гені фібриногену, поліморфізм С677Т в гені метилентетрагідрофолатредуктази (GTH4) .

4. Визначення рівня гомоцистеїну в крові (за наявності мутації MTHFR)-nofl6op профілактичної або лікувальної дози фолієвої кислоти.

5. Консультація гематолога за показаннями

6. Комплексна оцінка аваріального резерву – вибір оптимального протоколу стимуляції у програмі ЕКО.

II етап (програма ЕКО – стимуляція суперовуляції)

При проведенні стимуляції суперовуляції не потрібно оцінювати параметри системи гемостазу, показань до призначення низькомолекулярних гепаринів немає.

III етап (програма ЕКО – пункція фолікулів)

Після пункції фолікулів (при отриманні 10 і менше ооцитів) на третю добу - визначення рівня естрадіолу та прогестерону в крові; показань до призначення низькомолекулярних гепаринів немає.

Після пункції фолікулів (при отриманні 11 і більше ооцитів) на третю добу - визначення рівня естрадіолу та прогестерону в крові, коагулограма, ультразвукове дослідження органів малого тазу: оцінка розміру яєчників, об'єму яєчників, товщини ендометрію та рівня рідини в малому тазупідборі періоду, призначення низькомолекулярних гепаринів

IV етап (програма ЕКО - перенесення ембріона/ів у порожнину матки)

7-8 добу після перенесення ембріона (незалежно від числа отриманих ооцитів на пункції): визначення рівня естрадіолу та прогестерону в крові; при отриманні 11 і більше ооцитів на пункції - продовження терапії препаратами НМГ, корекція дози.

V етап (визначення факту вагітності) – аналіз крові на

хоріонський гонадотропін на 14 день після перенесення ембріонів

у порожнину матки:

При негативному результаті - скасування терапії посттрансферного періоду, візит на ультразвуковий контроль після менструації для підбору терапії, що відновлює.

При позитивному результаті – продовжити прийом усіх препаратів терапії посттрансферного періоду, у тому числі низькомолекулярних гепаринів (якщо призначені раніше), ультразвуковий контроль через 24-30 днів після перенесення ембріонів у порожнину матки.

За даними УЗД встановлюється факт вагітності – кількість плодових яєць, локалізація, відповідність акушерському терміну розвитку вагітності. При позаматковій вагітності - госпіталізація в цілодобовий стаціонар, при підозрі на вагітність, що не розвивається, - ультразвуковий контроль через 5-6 днів, при підтвердженні діагнозу - направлення на проведення ембріоскопії з подальшою евакуацією плодового яйця. При матковій вагітності, що розвивається, - дослідження крові на гормони: естрадіол і прогестерон, визначення параметрів гемостазу з метою корекції гормональної терапії та терапії низькомолекулярними гепаринами, направлення на постановку на облік у зв'язку з вагітністю в Перинатальний Центр за місцем проживання.

1. Маясіна E.H. Синдром гіперстимуляції яєчників у програмах екстракорпорального запліднення/Є. Н. Маясіна, Т. А. Обоскалова. -Уральський медичний журнал. -2010. - №3. - С.74-76.

2. Обоскалова Т.А. Частота носія мутацій генів системи гемостазу у пацієнток, які планують ЕКЗ / Т.А. Обоскалова, М.К. Кисельова, E.H. Маясіна, P.A. Аскерів. - Вісник клінічної медицини № 1. Збірник праць співробітників Державної автономної установи «ГКБ № 40». – 2011. – С. 162.

3. Квашніна Є.В. Take-home baby ■- критерії оцінки якості технології ЕКЗ, оцінка групи вагітних жінок / Є. В. Квашніна, Р. А. Аскеров, Є. Н. Маясіна.

Проблеми репродукції. – 2012. – №2. – С. 68-71.

4. Маясіна E.H. Носіння мутацій генів системи гемостазу у пацієнток, які планують екстракорпоральне запліднення/Є. Н. Маясіна, Т. А. Обоскалова. - Уральський медичний журнал. – 2012. – № 6. – С. 54-57.

5. Маясіна E.H. Особливості зміни системи гемостазу у пацієнток із вродженою тромбофілією в протоках екстракорпорального запліднення/Є. Н. Маясіна, Т. А. Обоскалова. – Вісник Уральської медичної академічної науки. – 2013. – № 3. – С.75-79.

6. Маясіна E.H. Носіння мутацій генів системи гемостазу у пацієнток, які планують екстракорпоральне запліднення/E.H. Маясіна, Т.А. Обоскалова, І.Г. Портнов. - Тези Загальноросійського науково-практичного семінару "Репродуктивний потенціал Росії: уральські читання. Контраверсії повсякденного життя.-2013.-С. 17-18.

7. Маясіна E.H. Поширеність мутацій генів системи гемостазу у пацієнток з безпліддям та фертильних жінок (порівняльний аналіз) / E.H. Маясіна, Т.А. Обоскалова, Є.С. Ворошшшна, РА. Аскеров, Є.Е. Плотно. – Вісник Уральської Медичної Академічної Науки. – 2014. – №4 (50). – С. 50 – 56.

8. Бачмакова Н.В. Розвиток оварійської hyperstimulation syndrome в виконанні виявленої репродуктивної технології в women with background of endocrine pathology / N. V. Bachmakova, O. S. Dubrovina, T. V. Lisovskaya, O. A. Melkozerova, E. N. Maysina, and L. - Gynecolocical Endocrinology. – 2014.

- №30. – P. 25-29.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

MTHFR - метилентетрагідрофолатредуктаза

PAI 1 – інгібітор активатора плазміногену

АЧТВ - активований частково тромбопластиновий час

ДРТ - допоміжні репродуктивні технології

ГнРГ - гонадотропін релізинг гормону

ІКСІ - інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда в ооцит

MHO - міжнародне нормалізоване ставлення

НМГ – низькомолекулярні гепарини

ПВ – протромбіновий час

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

СГЯ – синдром гіперстимуляції яєчників

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ХГЛ – хоріонічний гонадотропін

ЕКО - екстракорпоральне запліднення

на правах рукопису

Маясіна Олена Миколаївна

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧНИХ ОСЛОЖНЕНЬ У ПРОГРАМАХ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО Оплодотворення У ПАЦІЄНТОК З МУТАЦІЯМИ ГЕНІВ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗА

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Підписано до друку 03.04.2015 р. Формат60x84 7,6Ум. печ. 1.0. Тираж 100 екз. Замовлення № 177. Надруковано в друкарні ГБОУ ВПО УДМУ МОЗ Росії, м. Єкатеринбург, вул. Рєпіна, 3.

Виділяють кілька станів, які найчастіше згадуються у зв'язку із звичним невиношуванням.

1. Тромбофілії

   1. Вроджені тромбофілії

      • Мутація V фактора згортання (лейденівська мутація)

      • Мутація гена протромбіну (фактор II)

   2. Придбані

      • Антифосфоліпідний синдром

1. Ендокринні порушення

   1. Захворювання щитовидної залози

   2. Недостатність лютеїнової фази

   3. Синдром полікістозних яєчників

2. Пороки розвитку матки та патологія ендометрію

3. Спосіб життя

   1. Кофеїн

   2. Куріння

   3. Алкоголь

   4. Ожиріння

   5. Інші

4. Імунні фактори

   1. Цитокіни

   2. Натуральні кілери

   3. Целіакія (глютенова ентеропатія)

5. Вроджена патологія системи згортання

   1. Дефіцит XIII фактора згортання

   2. Кількісна чи якісна патологія фібриногену

Тромбофілії

Говорячи про звичне невиношування, зазвичай згадують дві групи тромбофілій:

1. уроджені тромбофілії

   1. мутація V фактора згортання (лейденівська мутація),

   2. мутація гена протромбіну (фактор II),

   3. дефіцит протеїну С і S) та

2. антифосфоліпідний синдром.

Тромбофілія - ​​це схильність організму до легшого утворення та довшого існування тромбів.

Думка про наявність зв'язку між тромбофілією та ризиком ускладнень при вагітності виникла давно.

Було зроблено припущення, що при тромбофілії легше утворюватимуться тромби в області судин плаценти, що ускладнюватиме харчування та розвиток плода. Крім того, порушення кровообігу в області плаценти збільшуватиме ризик відшарування плаценти, розвитку прееклампсії (інші назви — токсикоз, гестоз), внутрішньоутробної затримки розвитку плода та навіть його загибелі.

У зв'язку з цим припущенням було проведено кілька невеликих досліджень та запропоновано скринінг на тромбофілії у вагітних для проведення профілактичного лікування.

Найчастішою вродженою тромбофілією є мутація V фактора згортання (лейденівська мутація). Вона зустрічається у кожної двадцятої людини. До речі, це і найважча мутація. Мутація гена протромбіну зустрічається також досить часто, приблизно у 2-5% населення. Інші відомі вроджені тромбофілії, які збільшують ризик тромбозів, - дефіцит протеїну С та протеїну S.

Спочатку було висунуто припущення про те, що лейденівська мутація сприяє викидням. Подальше вивчення цього питання показало, що цей ризик виникає після 12 тижнів вагітності, але не раніше. Схожий вплив мають й інші вроджені тромбофілії: ризик не збільшений до 12 тижнів вагітності і починає зростати після 12 тижнів. Більше того, в одному дослідженні було доведено захисна роль тромбофілій. Наявність уродженої тромбофілії знижувала ймовірність викидня в 2 рази на термін до 10 тижнів вагітності. Там було доведено, що за наявності вродженої тромбофілії ризик викиднів після 14 тижнів збільшується більш ніж 3 разу. Що стосується ЕКО та вроджених тромбофілій, було виявлено, що частота імплантації (прикріплення ембріона) та пологів була вище у жінок носіїв лейденівської мутації

Таким чином, на сьогоднішній день немає підстав вважати, що вроджені тромбофілії винні у виникненні повторних викиднів. Відповідно в відсутності інших факторів ризику немає жодних підстав проводити обстеження на вроджені тромбофілії у пацієнтів зі звичним невиношуванням.

Антифосфоліпідний синдром (АФС)

АФС – це аутоімунне захворювання, при якому імунна людина починає боротися зі своїми власними тканинами та клітинами.

Зазвичай імунна система створює антитіла для боротьби з інфекцією, але антифосфоліпідні антитіла починають боротися з фосфоліпідами – варіант жирової тканини, що міститься у багатьох клітинах та тканинах.

При антифосфоліпідному синдромі спостерігаються такі ознаки:

• Антифосфоліпідні антитіла
• Тромбози
• Ускладнення вагітності, що включають викидні і передчасні пологи.

Крім того, АФС пов'язаний з інсультами, інфарктами та ураженням нирок.

Наявність високих рівнів антифосфоліпідних антитіл збільшує ризик таких ускладнень вагітності, як викидні після 9 тижнів вагітності, відшарування плаценти, затримка розвитку плода та прееклампсія (гестоз, токсикоз). Ці ускладнення спостерігаються у 15-20% жінок, які мають антитіла. При звичному невиношуванні антифосфоліпідні антитіла знаходять у 5-15% жінок. У жінок із нормальним перебігом вагітності антитіла зустрічаються у 2-5%. Якщо не лікувати АФС, то 90% вагітності закінчується викиднем: 52% до 10 тижнів та 38 після 10 тижнів. Найбільш важливим є наявність вовчакового антикоагулянту, антитіла до кардіоліпіну грають менш важливу роль.

Для лікування антифосфоліпідного синдрому використовується гепарин та аспірин. Подібна терапія дозволяє нівелювати негативний вплив АФС протягом вагітності. Що стосується звичного невиношування, то АФС причина цього ускладнення вагітності, що найбільш легко виправляється.

З вродженими тромбофіліями ситуація принципово інша. Призначення будь-якої терапії при вроджених тромбофіліях не знижує ризик повторних викиднів.

Шановний Максиме Станіславовичу! Хочу звернутись до Вас зі своєю проблемою. Зараз мені 30 років, є один малюк 3 роки. Протягом 10 років спостерігаюся у гінеколога у зв'язку з наявністю множинної міоми в поєднанні з аденоміозом. На місці вузли не стоять, є динаміка зростання. Довгий час спостерігаюся в одного гінеколога, але додатково ходжу за консультаціями ще до інших. Всі лікарі, роблячи узд охають і ахають, що у мене з маткою в такому досить молодому віці. Ніхто жодного лікування не призначав. Завагітніти не могли трохи більше року, хотіли вже стимулювати яєчники та відправляти на ЕКЗ, але вдалося завагітніти самостійним шляхом і виносити без проблем. Після походу до лікаря, який мене та мій орган спостерігає вже довгий час, сказала, що все погано, все росте, вона боїться переродження в саркому і сказала, що треба видаляти матку, яєчники залишаються, з ними все добре. Але направила на вердиктну консультацію до лікаря, який робить операції, вона подивилася останнє узі, переглянула на кріслі, сказала, все величезне, треба видаляти, але так як у мене досить молодий вік, а видалити завжди можна і останнє, що можна зробити, сказала, давайте спробуємо проколоти 3 уколи луприд депо, є випадки, що все зменшується в рази і можна на якийсь період відкласти операцію. Зараз другої дитини немає в планах із чоловіком, якщо тільки пізніше, але вона сказала жодних термінів у запасі немає, або зараз після уколів, або ніколи. Загалом мені запропоновано два варіанти-вколотися і дивитися, що буде далі, або лягати і видаляти матку з шийкою. Останнє узі було 22 серпня 2019, на 7-й день місячних, розміри матки: довжина 120мм, пров.-задн. 119, ширина 120, контури нерівні, структура неоднорідна, по передній стінці інтер.субсер. м/у 36×30, в дні 52×30мм, це те, що можна вимірювати апаратом, так вся матка усіяна дрібними вузлами, як виноградні грона, ендометрій 7 мм-1 фаза, лівий яєчник 34×15, без змін, правий 35 ×18, без змін. Висновок: множина міома матки у поєднанні з аденоміозом. До цього попереднє УЗД було зроблено 6 квітня 2019 року, розміри матки: довжина 98, пер.-задн. 110, ширина 115, контури нерівні, неоднорідна структура, диф., по передній стінці інтер. субсер. м/в 38х32, поруч 35х31мм, ендометрій 12 мм, яєчники без змін. Так, так з квітня по серпень матка збільшилася і зараз відповідає 14 тижням вагітності, мій лікар вважає виходом тільки видалення. Єдиним виходом вона теж вважає вколювання уколів, але потім на відміну поставити спіраль мирну на 5 років і не чіпати матку. Інші нінекологи взагалі не знають, що зі мною робити і говорять безпосередньо, ми не в змозі допомогти, Вам потрібні фахівці зовсім іншого рівня, таких у Гомелі я навряд чи знайду. Був узятий аспірат із порожнини матки 6 червня 2019 року, за результатами все нормально, діагноз міома у поєднанні з аденоміозом, патологія ендометрію. Закочення: ендометрій у фазі секреції, середня стадія. Здавала кров на онкомаркери СА 125 -33, 11, НЕ 4 -81,53, ROMA premenopausal -21,31, ROMA postmenopausal - 27,87, PEA/CEA - 0,919. Гемоглобін 147, сироваткове залізо 21,7, феритин 38.2. Повз це мій гінекого направила мене лікувати кісту на шийці матки, завжди був запальний тип мазка, цитологія нормальна, сказала іді лікуйте, свічки не допоможуть, нічого не допоможе ідете лікувати, прийдете як нова копійка з гарною шийкою. Я пішла додатково платно зробила кольпоскопію, лікар сказав гнійна кіста, треба лікувати, вона як прищик на обличчі із вмістом і нікуди не зникне. 8 квітня платно мені професор зробив радіохвильову абалцію шийки, через два місяці прийшла до цього професора на прийом, зробив кольпоскопію, сказав усе загоїлося, живіть як жили раніше і відправив додому. Я пішла знову додатково до іншого фахівця на кольпоскопію, вона подивилася, сказала рана ще зовсім не затягнулася, дати зажити ще 2 місяці і не лазити туди. А останній лікар, у якого я була прийомі, яка оперує і сказала поки що пробувати уколи, при огляді на кріслі сказала, що шийка в поганому стані, що на ній осередки ендометріозу і це швидше за все після аблації. Вона навіть сфотографувала і показала, яка вона запалена, червоно-бордового кольору, тому й сказала, що якщо видаляти матку, таку шийку я не залишу Вам, вона в поганому стані. А якщо колитимете уколи, то за 3 місяці, поки проколююся, полікувати знову шийку, але вже не у професора, який робив аблацію. Аспірат брали, бо після цієї аблації у мене на 16-й день місячних і до початку наступних кровотеч і так із місяця на місяць, хоча раніше з усіма моїми проблемами такого ніколи не було. Моя гінекогол, сказала, що це не пов'язано з аблацією, це просто так збіглося, це Ваш ендометріоз дається взнаки, тому щоб виключити страшне, мені взяли аспірат. А ця лікарка, яка операції робить сказала, що це шийка з ендометріозними осередками крові. Про ЕМА кажуть, що мені її робити не можна, так як у мене вся матка, як у виноградних гронах, усипана, це не мій варіант. Ось така ситуація. Вибачте за такий довгий текст. Що можливо у моїй ситуації, підкажіть, будь ласка. Або варіантів ніяких, тільки видалення матки з шийкою. Але 30 років, якось жорстоко зовсім ... У наших лікарів така думка, кривить, шийка погана, матка вся усіяна вузлами, все росте, ендометріоз, тільки на видалення за допомогою порожнинної операції. В уколах луприд депо я, якщо чесно, не бачу сенсу. Що буде зі мною після їх скасування... я думаю про це. І чи є у моїй ситуації необхідність видаляти матку з шийкою? Заздалегідь дякую!

Всім доброго доби!

Сьогодні хочу розповісти про свій досвід застосування Новинета. У цьому відгуку не буде фоток упаковки, таблеток та інструкції сенс цього відгуку в іншому: застерегти людей із проблемами гемостазу або мутаціями генів системи гемостазу від прийому Новинета.

1. Передісторія, навіщо виписали Новинет

Після гістероскопії лікарем за результатами гістології було призначено КЗК Новинетна місяць з метою недопущення розвитку гіперплазії ендометрію при підготовці, щоб максимально не допустити нового розростання ендометрію.

2. Прийом Новинета, результати

При підготовці я здавала всі аналізи, у тому числі і гемостаз (коагулограму), вона виявилася цілком гарною.

Почала приймати, як годиться, в 1 день циклу, по одній таблетці в один і той же час.

На тлі прийому КОК мене почало нудити, постійно мерзла, ось завжди так сильно, що на роботі сиділа з двома обігрівачами під столом, прокидалася дуже часто з головним болем та розбитим станом.

І ось на 15-й таблетці Новинетая пішла оновлювати аналізи для вступу до протоколу, і як я була вражена, побачивши зміни в гемостазіограмі за трохи більше місяця!

Для порівняння на двох наступних фотографіях представлені результати гемостазу без прийому КОК у моєму звичайному стані:

Тепер подивимося на ці показники гемостазіограми, зданої на тлі прийому Новинета(15-а таблетка), на наступній фотці:

Бачимо, наскільки виросли Д-димер, фібриноген і РФМК (Д-димер-виріс у 30 разів! небезпечно для всіх людей у ​​сьогоденні, особливо для тих, хто планує вагітність, як я, і у віддаленому майбутньому та може призвести до інсультів, інфарктів та інших неприємних наслідків для здоров'я.

Побачивши такі зміни я побігла здавати інший аналіз на мутації генів гемостазу та фолатного циклу: за фолатним циклом виявлено дві мутації фолатного циклу (теж може вести до згущення крові, потрібні прийоми метилфолатів) та одна мутація генів системи гемостазу PAI-1 серпенін.

Результати аналізу наведено на фото нижче:

Цей аналіз дозволить при необхідності провести антикоагулянтну терапію під час лікування.

Але, як виявилося, згідно з цими мутаціями прийом КОК і, зокрема, Новинетамені були протипоказані.

Однак за результатами УЗД-все в порядку, мети щодо недопущення активації гіперплазії ендометрію, судячи з УЗД-картини, досягнуто.

3. Висновки

На фоні прийому Новинета, як і будь-якого КОК, необхідно обов'язково перевіряти коагулограму (гемостазіограму), а ще краще до прийому Новинетаздавати аналіз на мутації генів гемостазу для виявлення прихованої схильності до тромбофілії як розум мене, оскільки зміни в крові пішли тільки на тлі прийому Новинета.

Рекомендую, але лише під контролем лікаря! Він повинен проаналізувати всі ваші гормони, гемостазіограму, мутації генів гемостазу, оскільки у разі їх наявності прийом КОК, Новинетазокрема, протипоказані.

З переваг:

Одна таблетка один день;

Зручне впакування;

Вартість цілком прийнятна.

В даний час до мутацій генів гемостазу відносяться мутація FVLeiden, FIIG20210A, дефіцит протеїну, дефіцит протеїну S.

Що ж до причин їх виникнення, то зазначу, що мутації генів гемостазу пов'язані головним чином із спадковим фактором, тобто ми народжуємося з цими генами чи поліморфізмами, це те, що ми отримали у спадок від своїх батьків, вони з нами з народження.

Можливо, природа появи цих мутацій компенсаторна – така, що відшкодовує. Кровотеча супроводжує народження людини, і має бути механізм усередині людини, який зупинить цю кровотечу.

Але у ряді випадків тромбофілія (стан організму, що характеризується підвищеним тромбоутворенням) працює як причина серйозних ускладнень зі здоров'ям.

Які гени гемостазу найчастіше схильні до мутацій?

Кожна четверта людина в популяції може мати ту чи іншу мутацію генів тромбофілії, наприклад, «675 4G/5G» в гені інгібітору активатора плазміногену 1-типу PAI-1, поліморфізм «163G/Т» в гені A-субодиниці фактора XIII, « I/D» у гені тканинного активатора плазміногену, «-455G/A» у гені фібриногену β-субодиниці, «1565 Т/С» у гені глікопротеїну Gp-IIIa тромбоцитів, MTHFRC677T.

У чому небезпека мутацій гемостазу?

Наявність мутацій гемостазу є чинником ризику раптових ускладнень – тромбозів, інфарктів, інсультів.

У жінок у період вагітності мутації гемостазу також можуть призвести до невиношування та загрози невиношування, гестозу, сприяти безпліддю.

Крім того, генетична схильність до тромбофілії може призводити до виникнення серцево-судинних захворювань (АГ, миготлива аритмія).

У яких випадках потрібне обстеження на мутації генів гемостазу?

Обстеження на мутації генів гемостазу показано у таких випадках:

За наявності тромбозу, інфаркту або в анамнезі, якщо у роду пацієнт має родичів з такими захворюваннями;

При невиношуванні, обтяженому перебігу вагітності (загроза переривання, гестоз, ПОНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти);

При безплідності та невдачах ЕКЗ.

Чи можлива корекція мутацій гемостазу під час вагітності?

Так, за умови, що ми знаємо, які мутації та в яких поєднаннях виявлено у пацієнток.

Корекція впливу тромбофілії на організм пацієнтки можлива двома способами. Перший – це традиційне лікування за наявності проблем зі здоров'ям. Тут ми призначаємо лікування, орієнтуючись на результати аналізів та наявні скарги.

Другий спосіб профілактичний: на підставі лише результатів аналізів.

Розкажіть, будь ласка, про діагностику та способи корекції мутацій гемостазу.

Аналіз на мутації тромбофілії здається один раз у житті і його результати не змінюються. Дотримання спеціальних умов перед здаванням аналізу немає, тобто можна здати кров на спадкову тромбофілію протягом дня незалежно від того, чи поїв пацієнт чи ні.

Обстеження крім стандартної диспансеризації (загальний аналіз крові та сечі, ЕКГ) має включати скринінг аналіз крові на визначення стану кровотоків-гемостазіограма +ДДімер, АТ 3, вітрило-тест. Цей аналіз допоможе своєчасно виявити приховану загрозу здоров'ю пацієнта та запобігти вищеописаним ускладненням.

Взагалі немає єдиного протоколу лікування мутацій тромбофілій.

Важливо розуміти, що не можна лікувати результати аналізів. Лікар оцінює насамперед скарги пацієнта, у другу – результати обстеження. Лікування спрямоване головним чином поліпшення кровообігу.

Способи лікування тромбофілії різні. Це здоровий спосіб життя, правильне харчування, прийом лікарських препаратів, застосування деяких випадках гірудотерапії (оздоровлення організму та лікування п'явками), здоровий сон.

Зауважу, що найбільшого оздоровчого ефекту приносить терапія, підібрана індивідуально для кожного пацієнта. Лікування може бути курсовим або постійним залежно від причини обстеження або скарг пацієнта.

ДОВІДКА ПРО ЛІКАРЯ

Седа Майрабеківна Баймурадова – науковий керівник Наукового центру гемостазу, тромбозу та фетальної медицини, гемостазіолог, лікар акушер-гінеколог, доктор медичних наук.