Методи дослідження залоз внутрішньої секреції. VI. Інструментальні методи дослідження ендокринної системи

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

Побічно про розміри гіпофіза судять за розмірами, формою та структурою турецького сідла на рентгенограмах. В даний час проводять комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Для визначення функціонального стану гіпофіза використовують радіоімунологіческіе методи дослідження рівнів гормонів у крові дитини.

Гормон зростання у найбільшій концентрації визначається у новонароджених, з чим пов'язане посилення ліполізу та зниження глікемії у постнатальному періоді. Природне виділення гормону зростання відбувається під час нічного сну. Для оцінки рівня СТГ визначають його базальний зміст та виділення після провокаційних проб, наприклад введення інсуліну.

Найбільш високий рівень АКТГ також спостерігається у новонароджених, забезпечуючи процеси адаптації, потім його знижується.

Рівень ТТГ у новонароджених у 15-20 разів вищий, ніж у наступні вікові періоди. Навпаки, рівень гонадотропних гормонів – ЛГ та ФСГ – зростає до періоду статевого дозрівання як у хлопчиків, так і дівчаток.

При клінічному обстеженні можна виявити ті чи інші ознаки порушення функції гіпофіза, для чого необхідно оцінити стан трофіки тканин дитини, масу та довжину її тіла та динаміку їх збільшення, розвиток та розподіл підшкірного жирового шару, розвиток вторинних статевих ознак. Крім того, слід виміряти діурез, визначити частоту сечовипускання, оцінити відносну щільність сечі.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

При огляді передньої поверхні шиї можна скласти уявлення про розміри щитовидної залози, яка в нормі не візуалізується (ступеня збільшення див. нижче).

При пальпаціїЩЗ необхідно звернути увагу на таке. а Розміри (в нормі ЩЗ може пальпуватися, при цьому розмір її частки не повинен перевищувати розмір нігтьової пластинки великого пальця руки хворого). На підставі даних огляду та пальпації ЩЗ розрізняють п'ять ступенів її збільшення:

1 ступінь – ЩЗ не візуалізується і слабо промацується;

2 ступінь - ЩЗ пальпується і видно при повному розгинанні шиї;

3 ступінь – ЩЗ чітко видно при звичайному розташуванні шиї («товста шия» через помітний зоб);

4 ступінь - ЩЗ значно збільшена і виходить за зовнішні краї грудино-ключично-соскоподібного м'яза;

5 - сильно збільшена ЩЗ деформує та спотворює контури шиї.

* Консистенція (в нормі м'якоеластична).

* Характер поверхні (у нормі гладка).

* Характер збільшення (дифузний чи вузловий).

* Ступінь рухливості при ковтанні (у нормі рухлива).

* Наявність або відсутність пульсації (у нормі пульсація відсутня).

Гостра недостатність надниркових залоз може розвинутися при двосторонньому пошкодженні кори надниркових залоз або крововиливу, обумовленому родовою травмою, тромбозом або емболією вен (синдром Уотерхауса-Фрідериксена), ДВС-синдромом. Геморагічний інфаркт надниркових залоз часто виникає на тлі важких інфекцій, в першу чергу при менінгококовій, пневмококовій або стрептококовій.

Гострі крововиливи в надниркові залози можуть бути при стресах, великих операціях, сепсисі, опіках, при лікуванні антикоагулянтами, у хворих на СНІД. Гостра надниркова недостатність може виникнути при раптовому припиненні лікування кортикостероїдами – «синдром відміни», а також у хворих після двосторонньої адреналектомії.

При хронічної надниркової недостатності(ХПН) хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, поганий апетит, потребу в солі, схуднення, періодично нудоту, блювання, рідке випорожнення, біль у животі. Відзначаються гіперпігментація шкіри та слизових оболонок, зниження м'язової сили, низький артеріальний тиск, гіпонатріємія та гіперкаліємія, гіпоглікемія.

Хронічна надниркова недостатність найчастіше розвивається в результаті аутоімунного процесу, при якому утворюються антитіла до тканини надниркових залоз. Крім того, вона може бути пов'язана з двостороннім туберкульозним процесом надниркових залоз. До рідкісних причин відносять пухлини (ангіоми, гангліоневроми), метастази, амілоїдоз, інфекції (сифіліс, грибкові захворювання), хронічні інтоксикації, наприклад, інсектицидами. Кора надниркових залоз руйнується при тромбозі вен і артерій, при СНІДі та ін.

Вторинні (центральні) форми надниркової недостатності можуть бути зумовлені дефіцитом АКТГ внаслідок ушкодження аденогіпофіза або гіпоталамуса.

Є випадки резистентності до кортизолу, пов'язані з аномаліями глюкокортикоїдних рецепторів.

Вроджена дисфункція кори надниркових залозспадкове захворювання, у якому порушено біосинтез кортикостероїдів внаслідок вродженого дефіциту низки ферментних систем надниркових залоз.

Виділено 3 основні клінічні форми захворювання:

· вірильна – при дефіциті 21-гідроксилази;

· сольтеряюча - при більш значному дефіциті 21-гідроксилази, коли порушується утворення і глюкокортикоїдів, і мінералокортикоїдів;

· Гіпертонічна - при надлишку 21-гідроксилази.

Для забезпечення нормального рівня гідрокортизону необхідна посилена стимуляція надниркових залоз АКТГ, що призводить до підвищеної продукції гормонів у тих зонах, де синтез не порушений, в основному в сітчастій зоні, де утворюються андрогени. При гіпертонічній формі накопичується багато 11-дезоксикортикостерону і 11-дезоксикортизолу, які мають гіпертензивну дію.

Вірильна форма спостерігається як у хлопчиків, так і у дівчаток. У дівчаток відзначається вірилізація зовнішніх статевих органів різного ступеня вираженості, у пубертатному віці не розвиваються молочні залози, не виникають менструації. У хлопчиків відзначається гіпертрофія статевого члена, раннє статеве оволосіння, гіперпігментація в області зовнішніх статевих органів, прискорене дозрівання скелета та раннє закриття зон росту.

При сольтеряющій формі в першу чергу спостерігаються симптоми порушення вступно-електролітного балансу: посилене виведення натрію та хлору, затримка калію. Це призводить до повторної блювоти, рідкого випорожнення, зневоднення, м'язової гіпотонії, судом.

При гіпертонічній формі крім вірилізації відзначається стійка артеріальна гіпертензія.

Проявом гіперкортицизмубувають хвороба та синдром Іценка-Кушинга: у хворих виражені слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль, біль у ногах та спині, сонливість, спрага. Характерно луноподібне обличчя з яскравим рум'янцем на щоках, гіпертрихоз, ожиріння з переважним відкладенням жиру в області шиї у вигляді «загривка лося», спини, живота. На шкірі живота, спини, на плечах, стегнах, молочних залозах формуються смуги розтягування – стрії багряного або фіолетового кольору. Розвивається остеопороз, спостерігаються артеріальна гіпертензія, стероїдна кардіоміопатія, знижується толерантність до глюкози. У крові виявляють лімфопенію, еозинопенію, еритроцитоз, тенденцію до підвищення зсідання крові.

Первинний гіперкортицизм спостерігається при пухлинах надниркових залоз, його прояви прийнято називати синдромом Іценко-Кушинга.

Вторинний гіперкортицизм обумовлений надлишком АКТГ, який продукується пухлиною передньої частки гіпофіза базофільною аденомою, що призводить до розвитку хвороби Іценка-Кушинга.

Подібні АКТГ речовини можуть секретуватися в ектопічних осередках в пухлинах та метастазах бронхогенного раку, раку щитовидної залози, підшлункової залози, матки, яєчників та ін.

Іноді причиною гіперкортицизму може бути надлишкова продукція в гіпоталамусі кортиколіберину, що призводить до синтезу в гіпофізі підвищеної кількості АКТГ, що супроводжується гіперплазією кори надниркових залоз та посиленням секреції кортикостероїдів.

Гіпоальдостеронізм(Недостатня продукція альдостерону) характеризується рядом симптомів: обумовлених гіперкаліємією та гіпонатріємією та їх впливом на функцію нирок, серцево-судинної системи та скелетних м'язів. У хворих відзначаються швидка стомлюваність, м'язова слабкість, гіпотензія, періодично непритомні стани, брадикардія, блокади серця.

Гіпоальдостеронізм – ізольована недостатність продукції альдостерону – зустрічається рідко – при порушенні ферментного дефекту в клубочковій зоні кори надниркових залоз, а також після видалення альдостероми в одному наднирнику та атрофії клубочкової зони в іншому.

Зустрічається псевдогіпоальдостеронізм, зумовлений низькою чутливістю епітелію ниркових канальців до альдостерону.

Гіперальдостеронізм(надлишкова продукція альдостерону) призводить до ниркової затримки натрію та втрати калію. У хворих відзначаються артеріальна гіпертензія, періодично судоми у різних м'язових групах. Спочатку добовий діурез зменшено, потім розвиваються поліурія, полідипсія, ніктурія, стійкість до антидіуретичних препаратів.

Гіперальдостеронізм може бути первинним та вторинним. Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кінна) розвивається при гормонально-активній пухлини клубочкової зони. Вторинний гіперал'достеронізм може спостерігатися при ряді захворювань, що супроводжуються гіповолемією та ішемією нирок, у тому числі після гострої крововтрати, при серцевій недостатності, при нефритах та інших захворюваннях нирок. Вторинний гіперал'достеронізм може виникати у жінок при менструаціях, вагітності та лактації, а також у осіб обох статей при сильній фізичній напрузі, інтенсивному потовиділенні та ін.

Гіперальдостеронізм при захворюваннях печінки пов'язаний із порушенням метаболізму альдостерону при печінковій недостатності.

При надлишкової секреції катехоламініву хворих спостерігаються слабкість, стомлюваність, пітливість, зниження апетиту, схуднення, головний біль, погіршення зору, тахікардія, периферичний вазоспазм, артеріальна гіпертензія, що не піддається лікуванню, яка може бути кризовою або безкризовою (постійною).

Надмірна секреція катехоламінів виникає при феохромоциті та інших пухлинах хромафінної тканини. Крім того, гіперсекреція катехоламінів спостерігається при великому фізичному навантаженні, стресах, больовому синдромі.

Недостатня секреція катехоламінівяк самостійна ендокринопатія не трапляється.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

Під час огляду дитини звертають увагу до зростання, жироотложение, пропорції тіла, розвиток м'язів, оволосіння. Оцінюють вираженість вторинних статевих ознак: у дівчаток-розвиток молочних залоз, оволосіння лобка та розвиток волосся в пахвовій западині, становлення менструальної функції; у хлопчиків-оволосіння пахвової западини, лобка та обличчя, зростання щитовидного хряща, зміна тембру голосу, стан яєчок, статевого члена та мошонки. Визначають стадію статевого дозрівання за Таннером.

Для дівчаток:

· I стадія – молочні залози не розвинені, сосок піднімається. Статеве оволосіння відсутнє;

· ІІ стадія – стадія набухання молочної залози; збільшується діаметр ареоли. Зростання рідкого, довгого, слабопігментованого волосся; волосся пряме, зрідка в'ється, розташовується вздовж статевих губ;

· ІІІ стадія – подальше збільшення молочної залози та ареоли без поділу їх контурів. Волосся темніє, грубіє, більше в'ється, поширюється за лонне зчленування;

· IV стадія - виступ ареоли та соска з утворенням вторинного горбка над контуром залози. Статеве оволосіння за жіночим типом, але не покриває всю лобкову область;

· V стадія - молочні залози відповідають таким дорослої жінки; Ареола вписується в загальний контур молочної залози. Статеве оволосіння займає всю надлобкову область.

Для хлопчиків:

· I стадія – статевий член, яєчка та мошонка дитячі. Статеве оволосіння відсутнє;

· ІІ стадія – збільшення яєчок та мошонки; статевий член зазвичай не збільшується, шкіра мошонки червоніє. Зростання рідкого, довгого, слабопігментованого волосся; волосся пряме, зрідка в'ється, в основному біля основи статевого члена;

· ІІІ стадія - подальше збільшення яєчок і мошонки та збільшення статевого члена, в основному в довжину. Волосся стає темнішим, грубішим, більше в'ється; трохи поширюються за лонне зчленування;

· IV стадія – подальше збільшення яєчок та мошонки; статевий член збільшується, переважно у діаметрі. Статеве оволосіння за чоловічим типом, але займає не всю область лобка;

· V стадія - зовнішні статеві органи за формою та розмірами відповідають органам дорослого чоловіка. Статеве оволосіння займає всю надлобкову область.

При огляді статевих органів звертають увагу до правильність їх будови. У хлопчиків можна виявити такі аномалії, як гіпоспадія (нижня ущелина уретри), епіспадія (верхня ущелина уретри), гіпоплазія статевого члена (мікропеніс). У дівчаток можливі агенезія, гіпоплазія або гіпертрофія клітора, зрощення малих і великих статевих губ, зарощення цноти, розщеплення клітора, аплазія статевих губ і цноти.

При пальпації у хлопчиків визначають наявність яєчок у мошонці, оцінюють їхню консистенцію та розміри, після чого зіставляють їх зі стандартами для кожного віку.

При необхідності проводять ультразвукове дослідження органів малого тазу у дівчаток та яєчок у хлопчиків.

Для оцінки функції статевих залоз визначають рівень статевих гормонів у крові та сечі.

Методи дослідження залоз внутрішньої секреції

Для вивчення ендокринної функції органів, у тому числі залоз внутрішньої секреції, застосовуються такі методи:

Екстирпація залоз внутрішньої секреції (ендокринних).

Виборче руйнування чи придушення інкреторних клітин у організмі.

Трансплантація ендокринних залоз.

Введення екстрактів ендокринної залози інтактним тваринам або після видалення відповідної залози.

Введення хімічно чистих гормонів інтактним тваринам або після видалення відповідної залози (замісна терапія).

Хімічний аналіз екстрактів та синтез гормональних препаратів.

Методи гістологічного та гістохімічного дослідження ендокринних тканин

Метод парабіозу чи створення загального кровообігу.

Метод введення в організм "мічених сполук" (наприклад, радіоактивними нуклідами, флюоресцентами).

Порівняння фізіологічної активності крові, що притікає до органу та відтікає від нього. Дозволяє виявити секрецію в кров біологічно активних метаболітів та гормонів.

Дослідження вмісту гормонів у крові та сечі.

Дослідження вмісту попередників синтезу та метаболітів гормонів у крові та сечі.

Дослідження хворих з недостатньою чи надмірною функцією залози.

Методи генної інженерії.

Метод екстирпації

Екстирпація - хірургічне втручання, що полягає у видаленні структурної освіти, наприклад, залози.

Екстирпація (extirpatio) від латинського extirpo, extirpare - викорінюється.

Розрізняють часткову та повну екстирпацію.

Після екстирпації вивчають різними методами функції організму, що збереглися.

З допомогою цього були відкриті інкреторна функція підшлункової залози та її роль розвитку цукрового діабету, роль гіпофіза в регуляції зростання тіла, значимість кори надниркових залоз та інших.

Припущення про наявність ендокринних функцій у підшлункової залози знайшло підтвердження у дослідах І. Мерінга та О. Мінковського (1889), які показали, що її видалення у собак призводить до вираженої гіперглікемії та глюкозурії. Тварини гинули протягом 2-3 тижнів після операції на тлі явищ важкого цукрового діабету. В подальшому було встановлено, що ці зміни виникають через брак інсуліну - гормону, що утворюється в острівцевому апараті підшлункової залози.

З екстирпацією ендокринних залоз у людини доводиться стикатися у клініці. Екстирпація залози може бути навмисна(наприклад, при раку щитовидної залози орган видаляється повністю) або випадкова(наприклад, при видаленні щитовидної залози видаляються паращитовидні залози).

Метод вибіркового руйнування чи придушення інкреторних клітин у організмі

Якщо видаляється орган, який містить клітини (тканини), що виконують різні функції, диференціювати фізіологічні процеси, що виконуються цими структурами, важко, а іноді взагалі неможливо.

Наприклад, при видаленні підшлункової залози, організм позбавляється не тільки клітин, що виробляють інсулін (  клітини), а також клітин, що виробляють глюкагон (  клітини), соматостатин (  клітини), гастрин (G клітини), панкреатичний поліпептид (ПП клітини). Крім того, організм позбавляється важливого екзокринного органу, який забезпечує процеси травлення.

Як зрозуміти, які клітини відповідальні за ту чи іншу функцію? У цьому випадку можна спробувати вибірково (селективно) пошкодити якісь клітини і визначити недостатню функцію.

Так при введенні алоксану (уреїду мезоксалєвої кислоти) відбувається виборчий некроз  клітин острівців Лангерганса, що дозволяє вивчати наслідки порушення продукції інсуліну без зміни інших функцій підшлункової залози. Похідне оксихіноліну - дитизон втручається в метаболізм  клітин, утворює комплекс із цинком, що також порушує їхню інкреторну функцію.

Другий приклад – вибіркове пошкодження фолікулярних клітин щитовидної залози. іонізуючим випромінюваннямрадіоактивного йоду (131І, 132І). При використанні цього принципу з лікувальною метою говорять про селективну струмектомію, тоді як хірургічну екстирпацію з тими ж цілями називають тотальною, субтотальною.

До цього типу методів можна віднести і спостереження за хворими з пошкодженням клітин в результаті імунної агресії або аутоагресії, застосування хімічних (лікарських) засобів, що пригнічують синтез гормонів. Наприклад: антитиреоїдних засобів – мерказоліла, попілтіоурацилу.

Метод трансплантації ендокринних залоз

Пересадка залози може проводитися тій же тварині після її попереднього видалення (аутотрансплантація) або інтактним тваринам. В останньому випадку застосовується гомо-і гетеротрансплантація.

В 1849 німецький фізіолог Адольф Бертольд встановив, що пересадка кастрованому півню в черевну порожнину сім'яників іншого півня призводить до відновлення вихідних властивостей у кастрата. Цю дату вважають датою народження ендокринології.

Наприкінці XIX століття Штейнах показав, що пересадка статевих залоз морським свинкам і щурам змінює їхню поведінку та тривалість життя.

У 20-х роках нашого століття пересадка статевих залоз з метою омолодження застосував Броун-Секар і широко використовував російський учений С.Воронцов у Парижі. Ці досліди трансплантації дали багатий фактичний матеріал про біологічні ефекти гормонів статевих залоз.

У тварини з віддаленою ендокринною залозою можна її імплантувати заново добре васкуляризовану область тіла, наприклад під капсулу нирки або в передню камеру ока. Така операція називається реімплантацією.

Метод введення гормонів

Може вводитись екстракт ендокринної залози або хімічно чисті гормони. Гормони вводять інтактним тваринам або після видалення відповідної залози (замісна терапія).

У 1889 р. 72-річний Броун Секар повідомив про досліди, проведені на собі. Витяжки з насінників тварин надали на організм вченого омолоджуючу дію.

Завдяки застосуванню методу введення екстрактів ендокринної залози було встановлено наявність інсуліну та соматотропіну, тиреоїдних гормонів та паратгормону, кортикостероїдів та ін.

Різновидом методу є годування тварин сухою залозою або препаратами, виготовленими з тканин.

Використання чистих гормональних препаратів дозволило встановити їх біологічні ефекти. Порушення, що виникли після хірургічного видалення ендокринної залози, можуть бути скориговані за допомогою введення в організм достатньої кількості екстракту цієї залози або індивідуального гормону.

Застосування цих методів у інтактних тварин призвело до прояву зворотний зв'язок у регуляції ендокринних органів, т.к. Створюваний штучний надлишок гормону викликав придушення секреції ендокринного органу і навіть атрофію залози.

Хімічний аналіз екстрактів та синтез гормональних препаратів

Виробляючи хімічний структурний аналіз екстрактів з ендокринної тканини, вдалося встановити хімічну природу та ідентифікувати гормони ендокринних органів, що в подальшому призвело до отримання штучним шляхом ефективних гормональних препаратів для дослідних та лікувальних цілей.

Метод парабіозу

Чи не плутайте з парабіозом Н.Е.Введенського. І тут йдеться про явище. Ми будемо говорити про метод при якому використовується перехресний кровообіг у двох організмів. Парабіонти - організми (два або більше) мають зв'язок між собою через кровоносну та лімфатичну систему. Такий зв'язок може мати місце в природі, наприклад у близнюків, що зрослися, або створюється штучно (в експерименті).

Метод дозволяє оцінити роль гуморальних факторів у зміні функцій інтактного організму однієї особи при втручанні в ендокринну систему іншої особи.

Особливо важливими є дослідження близнюків, що зрослися, мають загальний кровообіг, але роздільні нервові системи. В однієї з двох сестер, що зрослися, описаний випадок вагітності і пологів, після чого лактація настала у обох сестер, і годування було можливе з чотирьох молочних залоз.

Радіонуклідні методи

(метод мічених речовин та сполук)

Зауважте не радіоактивних ізотопів, а речовин чи сполук, мічених радіонуклідами. Строго кажучи, вводяться радіофармпрепарати (РФП) = носій + мітка (радіонуклід).

Цей метод дозволяє вивчати процеси синтезу гормонів в ендокринній тканині, депонування та розподіл гормонів в організмі, шляхи їх виведення.

Радіонуклідні методи прийнято ділити на in vivo та in vitro дослідження. При in vivo дослідженнях розрізняють in vivo та in vitro вимірювання.

Насамперед усі методи можна розділити на in vitro - і in vivo -дослідження (методи, діагностику)

In vitro-дослідження

Не слід плутати in vitro - і in vivo -дослідження (методи) з поняттям in vitro - І in vivo -вимірювання .

При in vivo – вимірювання завжди буде in vivo дослідження. Тобто. не можна виміряти в організмі, те, чого не було (речовина, параметр) або не ввели як тестуючий агент при дослідженні.

Якщо ввели в організм тестуючу речовину, потім взяли біопробу та провели in vitro – вимірювання, дослідження все одно слід позначити як in vivo – дослідження.

Якщо тестуючу речовину в організм не вводили, а взяли біопробу і провели in vitro – вимірювання, з введенням або без введення тестуючої речовини (наприклад, реактиву) дослідження слід позначити як in vitro – дослідження.

У радіонуклідній in vivo діагностиці частіше використовується захоплення РФП з крові інкреторними клітинами і включається в гормони, що утворюються, пропорційно інтенсивності їх синтезу.

Прикладом цього методу є вивчення щитовидної залози за допомогою радіоактивного йоду (131I) або пертехнетату натрію (Na99mTcO4), кори надниркових залоз за допомогою міченого попередника стероїдних гормонів, найчастіше холестерину (131I холестеролу).

При радіонуклідних дослідженнях in vivo проводять радіометрію або гамма топографію (сцинтиграфію). Радіонуклідне сканування як спосіб застаріло.

Роздільна оцінка неорганічної та органічної фаз внутрішньотиреодного етапу йодного обміну.

При вивченні контурів самоврядування гормонального регулювання при in vivo дослідженнях застосовують тести стимуляції та придушення.

Розв'яжемо дві задачі.

Для визначення характеру освіти, що пальпується, в правій частині щитовидної залози (рис.1) провели сцинтиграфію по 131I (рис.2).


Рис.1	Рис.2	Рис.3

Через деякий час після введення гормону повторили сцинтиграфію (рис.3). Нагромадження 131I у правій частці не змінилося, у лівій – з'явилося. Яке дослідження проведено пацієнту з яким гормоном? Зробіть висновок щодо результатів дослідження.

Друге завдання.


Рис.1	Рис.2	Рис.3

Для визначення характеру освіти, що пальпується, в правій частині щитовидної залози (рис.1) провели сцинтиграфію по 131I (рис.2). Через деякий час після введення гормону повторили сцинтиграфію (рис.3). Нагромадження 131I у правій частці не змінилося, у лівій – зникло. Яке дослідження проведено пацієнту з яким гормоном? Зробіть висновок щодо результатів дослідження.

Для вивчення місць зв'язування, накопичення та метаболізму гормонів їх мітять за допомогою радіоактивних атомів, вводять в організм і застосовують ауторадіографію. Зрізи тканин, що вивчаються, поміщають на радіочутливий фотоматеріал, типу рентгенівської плівки, виявляють і місця затемнення порівнюють з фотографіями гістологічних зрізів.

Дослідження вмісту гормонів у біопробах

Найчастіше як біопроби використовується кров (плазма, сироватка) і сеча.

Цей метод є одним із найбільш точних для оцінки секреторної діяльності ендокринних органів та тканин, але він не дає характеристики біологічної активності та ступеня гормональних ефектів у тканинах.

Використовуються різні методики дослідження залежно від хімічної природи гормонів, у тому числі біохімічні, хроматографічні та біологічні методики тестування, та знову ж таки радіонуклідні методики.

Серед радіонуклідних медодів розрізняють

радіоімунний (РІА)

імунорадіометричний (ІРМА)

радіорецепторний (РРА)

У 1977 р. Розалін Ялоу здобула Нобелівську премію за вдосконалення методів радіоімунологічного дослідження (RIA) пептидних гормонів.

Радіоімунний аналіз, який набув сьогодні найбільшого поширення через високу чутливість, точність і простоту, заснований на застосуванні мічених ізотопами йоду (125I) або тритієм (3H) гормонів і специфічних антитіл, що їх зв'язують.

Навіщо він потрібен?

Багато цукру крові У більшості хворих на цукровий діабет інсулінова активність крові знижена рідко, частіше вона нормальна або навіть підвищена

Другий приклад гіпокальціємії. Часто паратирину підвищено.

Радіонуклідні методи дозволяють визначати фракції (вільні, пов'язані з білками) гормонів.

При радіорецепторному аналізі, чутливість якого нижча, а інформативність вища, ніж радіоімунного, оцінюється зв'язування гормону не з антитілами до нього, а зі специфічними гормональними рецепторами клітинних мембран або цитозолю.

При вивченні контурів самоврядування гормональної регуляції при дослідженнях in vitro застосовують визначення повного «набору» гормонів різних рівнів регуляції, пов'язаних з досліджуваним процесом (ліберинів і статинів, тропінів, ефекторних гормонів). Наприклад, для щитовидної залози тироліберину, тиротропіну, трийодтирозину, тироксину.

Гіпотиреоз первинний:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Гіпотиреоз вторинний:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Гіпотиреоз третинний:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Відносна специфічність регуляції: введення йоду та діойдтирозину пригнічує продукцію тиротропіну.

Порівняння фізіологічної активності крові, що притікає до органу та відтікає від нього, дозволяє виявити секрецію в кров біологічно активних метаболітів та гормонів.

Дослідження вмісту попередників синтезу та метаболітів гормонів у крові та сечі

Нерідко гормональний ефект значною мірою визначається активними метаболітами гормону. В інших випадках попередники синтезу та метаболіти, концентрація яких пропорційна рівням гормону, більш доступні для дослідження. Метод дозволяє як оцінити гормонопродукующую активність ендокринної тканини, а й виявити особливості метаболізму гормонів.

Спостереження за хворими з порушеною функцією інкреторних органів

Це може дати цінну інформацію про фізіологічні ефекти та роль гормонів ендокринної залози.

Аддісон Т. (Addison Tomas), англійський лікар (1793-1860). Його називають батьком ендокринології. Чому? У 1855 р. він опублікував монографію, що містить зокрема класичний опис хронічної надниркової недостатності. Незабаром її запропонували називати аддісоновою хворобою. Причиною аддісонової хвороби найчастіше є первинне ураження кори надниркових залоз аутоімунним процесом (ідіопатична аддісонова хвороба) та туберкульозом.

Методи гістологічного та гістохімічного дослідження ендокринних тканин

Ці методи дозволяє оцінити як структурні, а й функціональні характеристики клітин, зокрема, інтенсивність освіти, накопичення і виведення гормонів. Наприклад, явища нейросекреції гіпоталамічних нейронів, ендокринна функція кардіоміоцитів передсердь виявлено за допомогою гістохімічних методів.

Методи генної інженерії

Ці методи реконструкції генетичного апарату клітини дозволяють як досліджувати механізми синтезу гормонів, а й активно втрутитися у них. Механізми особливо перспективні для практичного застосування у випадках стійкого порушення синтезу гормонів, як це відбувається при цукровому діабеті.

Прикладом експериментального використання методу може бути дослідження французьких учених, які у 1983 року здійснили пересадку в печінку щура гена, контролює синтез інсуліну. Використання цього гена в ядра клітин печінки щура призвело до того, що протягом місяця клітини печінки синтезували інсулін.

ЛЕКЦІЯ №33

Тема:Анатомо-фізіологічні особливості ендокринної системи

Основні симптоми та синдроми при захворюваннях залоз внутрішньої секреції

Методи діагностики захворювань залоз внутрішньої секреції

Роль медичної сестри у дослідженні пацієнтів, які страждають на захворювання ендокринної системи.

Ендокринна система- система регуляції діяльності внутрішніх органів за допомогою гормонів, що виділяються ендокринними клітинами безпосередньо в кров, або дифундують через міжклітинний простір у сусідні клітини.

Нейроендокринна (ендокринна) система координує і регулює діяльність практично всіх органів і систем організму, забезпечує його адаптацію до умов зовнішнього і внутрішнього середовища, що постійно змінюються, зберігаючи сталість внутрішнього середовища, необхідне для підтримки нормальної життєдіяльності даного індивідуума. Є точні вказівки те що, що здійснення перерахованих функцій нейроэндокринной системи можливе лише у тісному взаємодії з імунної системою .

Ендокринна система ділиться на гландулярну ендокринну систему (або гландулярний апарат), в якій ендокринні клітини зібрані разом і формують залозу внутрішньої секреції, та дифузну ендокринну систему. Заліза внутрішньої секреції виробляє гландулярні гормони, до яких належать усі стероїдні гормони, гормони щитовидної залози та багато пептидні гормони. Дифузна ендокринна система представлена розсіяними по всьому організму ендокринними клітинами, які продукують гормони, які називаються агландулярними - (за винятком кальцитріолу) пептиди. Практично у будь-якій тканині організму є ендокринні клітини.

Функції ендокринної системи

Бере участь у гуморальному (хімічному) регулюванні функцій організму та координує діяльність усіх органів та систем.

Забезпечує збереження гомеостазу організму за умов зовнішнього середовища.

Спільно з нервовою та імунною системами регулює: ріст; розвиток організму; його статеве диференціювання та репродуктивну функцію; бере участь у процесах освіти, використання та збереження енергії.

У сукупності з нервовою системою гормони беруть участь у забезпеченні: емоційних реакцій; психічної діяльності.

Ендокринна система представлена залозами внутрішньої секреції, що здійснюють синтез, накопичення та вивільнення в кровотік різних біологічно активних речовин (гормонів, нейромедіаторів та інших). Класичні залози внутрішньої секреції: епіфіз, гіпофіз, щитовидна, паращитовидна залози, острівцевий апарат підшлункової залози, коркова та мозкова речовина надниркових залоз, яєчка, яєчники відносять до гландулярної ендокринної системи. У гландулярній системі ендокринні клітини сконцентровані не більше однієї залози. Центральна нервова система бере участь у регуляції процесу секреції гормонів всіх ендокринних залоз, а гормони за механізмом зворотного зв'язку впливають на функцію ЦНС, модулюючи її активність та стан. Нервова регуляція діяльності периферичних ендокринних функцій організму здійснюється не лише за допомогою тропних гормонів гіпофіза (гіпофізарні та гіпоталамічні гормони), але й через вплив автономної (або вегетативної) нервової системи. Крім того, в центральній нервовій системі секретується певна кількість біологічно активних речовин (моноамінів і пептидних гормонів), багато з яких також секретуються ендокринними клітинами шлунково-кишкового тракту. Залози внутрішньої секреції (ендокринні залози) – органи, які виробляють специфічні речовини та виділяють їх безпосередньо в кров чи лімфу. Цими речовинами є гормони - хімічні регулятори, необхідних життя. Ендокринні залози можуть бути як самостійними органами, так і похідними епітеліальних (прикордонних) тканин.

Гіпоталамусі гіпофізмають секреторні клітини, при цьому гіпоталамус вважається елементом важливої гіпоталамо-гіпофізарної системи.

У гіпоталамусі секретуються власне гіпоталамічні (вазопресин або антидіуретичний гормон, окситоцин, нейротензин) і біологічно активні речовини, що пригнічують або підсилюють секреторну функцію гіпофіза (соматостатин, тироліберин або тиреотропінвивільняючий гормон, люліберин або гонадоліберін або корадоліберін або гонадоліберін або гонадоліберін сона Однією з найважливіших залоз організму є гіпофіз , який здійснює контроль за роботою більшості залоз внутрішньої секреції. Гіпофіз – невелика, вагою менше одного грама, але дуже важлива для життя заліза.

За важливістю виконуваних в організмі функцій гіпофіз можна порівняти з роллю диригента оркестру, який легкими помахами палички показує, коли той чи інший інструмент має вступати в гру. Гіпоталамічні гормони (вазопресин, окситоцин, нейротензин) з гіпофізарної ніжки стікають у задню частку гіпофіза, де депонуються і звідки при необхідності викидаються в кровотік.

Щитовидна залоза(Лат. glandula thyr(e)oidea) - ендокринна залоза у хребетних, що зберігає йод і виробляє йодовмісні гормони (йодтироніни), що беруть участь у регуляції обміну речовин і зростанні окремих клітин, а також організму в цілому - тироксин (тетрайодтиронін, T 4) і трийодтиронін (T 3). Щитовидна залоза, вага якої коливається від 20 до 30 г, розташована в передній частині шиї і складається з двох часток і перешийка, розташованого на рівні ΙΙ-ΙV хряща трахеї (дихального горла) і з'єднує між собою обидві частки. На задній поверхні двох часток парами розташовані чотири навколощитоподібні залози. Зовні щитовидна залоза покрита м'язами шиї, розташованими нижче під'язикової кістки; своїм фасціальним мішком заліза міцно з'єднана з трахеєю і гортанню, тому вона переміщається слідом за рухами цих органів. Заліза складається з фолікулів - бульбашок овальної або округлої форми, які заповнені білковою йодовмісною речовиною типу колоїду; між бульбашками розташовується пухка сполучна тканина. Колоїд бульбашок виробляється епітелієм і містить гормони, що виробляються щитовидною залозою – тироксин (Т 4) та трийодтиронін (Т 3).

Паращитовидна залозарегулює рівень кальцію в організмі у вузьких рамках, так щоб нервова та рухова системи функціонували нормально. Коли рівень кальцію в крові падає нижче за певний рівень, рецептори паращитовидної залози, чутливі до кальцію, активуються і секретують гормон в кров. Паратгормон стимулює остеокласти, щоб виділяли в кров кальцій з кісткової тканини.

Підшлункова залоза - великий (довжиною 12-30см) секреторний орган подвійної дії (секретує панкреатичний сік у просвіт дванадцятипалої кишки та гормони безпосередньо в кровотік), розташований у верхній частині черевної порожнини, між селезінкою та дванадцятипалою кишкою.

Інкреторний відділ підшлункової залози представлений острівцями Лангерганса, що у хвості підшлункової залози. У людини острівці представлені різними типами клітин, що виробляють кілька поліпептидних гормонів:

альфа-клітини-секретують глюкагон (регулятор вуглеводного обміну, прямий антагоністинсуліну);

бета-клітини-секретують інсулін (регулятор вуглеводного обміну, знижує рівень глюкози в крові);

дельта-клітини-секретують соматостатин (пригнічує секрецію багатьох залоз);

PP-клітини-секретують панкреатичний поліпептид (пригнічує секрецію підшлункової залози та стимулює секрецію шлункового соку);

Епсилон-клітини-секретують грелін («гормон голоду» – збуджує апетит).

На верхніх полюсах обох бруньок знаходяться невеликі залози пірамідальної форми. наднирники. Вони складаються із зовнішнього кіркового шару (80-90% маси всієї залози) та внутрішньої мозкової речовини, клітини якого лежать групами та обплетені широкими венозними синусами. Гормональна активність обох частин надниркових залоз різна. Кора надниркових залоз виробляє мінералокортикоїди та глікокортикоїди, що мають стероїдну структуру. Мінералокортикоїди (найважливіший з них – альдостерон) регулюють іонний обмін у клітинах та підтримують їх електролітичну рівновагу; глікокортикоїди (наприклад, кортизол) стимулюють розпад білків та синтез вуглеводів. Мозкова речовина виробляє адреналін – гормон із групи катехоламіну, який підтримує тонус симпатичної нервової системи. Адреналін часто називають гормоном боротьби чи втечі, оскільки його виділення різко зростає лише хвилини небезпеки. Підвищення рівня адреналіну в крові спричиняє відповідні фізіологічні зміни - частішає серцебиття, звужуються кровоносні судини, напружуються м'язи, розширюються зіниці. Ще кіркова речовина у невеликих кількостях виробляє чоловічі статеві гормони (андрогени). Якщо в організмі виникають порушення та андрогени починають надходити у надзвичайній кількості, у дівчаток посилюються ознаки протилежної статі. Кора і мозкова речовина надниркових залоз відрізняються не тільки виробленням різних гормонів. Робота кори надниркових залоз активізується центральною, а мозкова речовина – периферійною нервовою системою.

Дозрівання та статева активність людини були б неможливими без роботи гонад, або статевих залоз, до яких належать чоловічі яєчка та жіночі яєчники. У маленьких дітей статеві гормони виробляються в невеликих кількостях, але в міру дорослішання організму в певний момент настає швидке збільшення рівня статевих гормонів, і тоді чоловічі гормони (андрогени) та жіночі гормони (естрогени) викликають у людини появу вторинних статевих ознак.

Функція епіфізаостаточно не з'ясована. Епіфіз виділяє речовини гормональної природи, мелатонін та норадреналін. Мелатонін – гормон, який контролює черговість фаз сну, а норадреналін впливає на систему кровообігу та нервову систему.

Імунна система, у тому числі і вилочкова залоза (тимус) виробляє велику кількість гормонів, які можна підрозділити на цитокіни або лімфокіни та тимічні (або тимусні) гормони - тимопоетини, що регулюють процеси росту, дозрівання та диференціювання Т-клітин та функціональну активність зрілих клітин імунної системи.

Деякі ендокринні функції виконують печінку (секреція соматомедину, інсуліноподібних факторів росту та ін.), нирки (секреція еритропоетину, медулінів та ін.), шлунок (секреція гастрину), кишечник (секреція вазоактивного інтестинального пептиду та ін.), сесеїн та ін. Ендокринні клітини містяться у всьому організмі людини.

Регулювання ендокринної системи

Ендокринний контроль можна розглядати як ланцюг регуляторних ефектів, в якому результат дії гормону прямо або опосередковано впливає на елемент, що визначає вміст доступного гормону.

Взаємодія відбувається, як правило, за принципом негативного зворотного зв'язку: при впливі гормону на клітини-мішені їхня відповідь, впливаючи на джерело секреції гормону, викликає придушення секреції.

Позитивний зворотний зв'язок, коли секреція посилюється, зустрічається вкрай рідко.

Ендокринна система також регулюється за допомогою нервової та імунної систем.

Ендокринні захворювання - це клас захворювань, які виникають внаслідок розладу однієї чи кількох ендокринних залоз. В основі ендокринних захворювань лежать гіперфункція, гіпофункція або дисфункція залоз внутрішньої секреції.

Методи дослідження ендокринної системи

Прояви захворювань ендокринних залоз дуже різноманітні і можуть бути виявлені вже за традиційного клінічного обстеження хворого. Безпосередньому дослідженню (огляду, пальпації) доступні лише щитовидна залоза та яєчка. Лабораторні дослідження в даний час дозволяють визначити вміст більшості гормональних речовин у крові, проте характер метаболічних порушень, пов'язаний із змінами вмісту цих гормонів, може бути встановлений за допомогою спеціальних методів. Наприклад, при цукровому діабеті визначення вмісту глюкози в крові нерідко більш точно відображає порушення обміну, ніж рівень інсуліну, що контролює обмін глюкози.

У діагностиці ендокринопатій важливо орієнтуватися насамперед на різноманітні симптоми з боку різних органів і систем – шкіри, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, кістково-м'язової та видільної систем, нервової системи, очей, зіставляючи їх з даними біохімічних та інших додаткових досліджень. . Слід мати на увазі, що індивідуальні клінічні прояви захворювання можуть бути зумовлені відмінностями та нерівномірним розподілом у тканинах рецепторів, з якими взаємодіють гормони.

Фізичні методи дослідження ендокринної системи

Огляд та пальпація

Як уже зазначалося, огляду та пальпації доступні лише щитовидна залоза та яєчка. Однак дуже важливо і в цих випадках, і при ураженні інших ендокринних залоз (оглянути і промацати які не вдається) орієнтуватися на результати фізичного дослідження різних органів і систем (шкіра, жирова клітковина підшкірна, серцево-судинна система та ін.).

Вже при загальному огляді можна виявити ряд суттєвих ознак патології ендокринної системи: зміни зростання (карликовий ріст при збереженні пропорційності тіла гіпофізарного походження, гігантське зростання при підвищенні функції гіпофіза), непропорційні розміри окремих частин тіла (акромегалія), особливості волосяного покриву, характерні для багатьох ендокрин і великий ряд інших симптомів.

При огляді області шиї складають орієнтовне уявлення про розміри щитовидної залози, симетричне або асиметричне збільшення різних її відділів. При пальпації часток і перешийка щитовидної залози оцінюють величину, консистенцію, а також характер (дифузний або вузловий) збільшення. Оцінюється рухливість залози при ковтанні, наявність або відсутність хворобливості та пульсації в її ділянці. Для пальпації вузлів, розташованих за верхнім відділом грудини, необхідно занурити пальці руки за грудину та спробувати визначити полюс вузла.

При дослідженні шкіри іноді виявляють гірсутизм (патологія яєчників, гіперкортицизм), гіпергідроз (гіпертиреоз), гіперпігментацію (гіперкортицизм), екхімози (гіперкортицизм), багряно-синюшні стрії - своєрідні ділянки (смуги) атрофії і розтягування зазвичай на.

Дослідження підшкірної жирової клітковини виявляє як надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини – ожиріння (цукровий діабет), так і значне схуднення (гіпертиреоз, цукровий діабет, недостатність надниркових залоз). При гіперкортицизмі спостерігають надмірне відкладення жиру на обличчі, що надає йому круглого місячного вигляду (синдром Іценко-Кушинга). Своєрідні щільні набряки ніг, так званий слизовий набряк, спостерігають при гіпотиреозі (мікседема).

При дослідженні очей може бути виявлено характерний екзофтальм (гіпертиреоз), а також періорбітальний набряк (гіпотиреоз). Можливий розвиток диплопії (гіпертиреоз, цукровий діабет).

Важливі дані можна отримати щодо серцево-судинної системи. При тривалому перебігу деяких ендокринних захворювань розвивається серцева недостатність із типовими ознаками набрякового синдрому (гіпертиреоз). Однією з важливих причин артеріальної гіпертензії є ендокринні захворювання (феохромоцитома, синдром Іценко-Кушинга, гіперальдостеронізм, гіпотиреоз). Рідше спостерігається ортостатична гіпотензія (недостатність надниркових залоз). Важливо знати, що з більшості ендокринних захворювань відзначаються такі зміни електрокардіограми у зв'язку з дистрофією міокарда, як розлади ритму, порушення реполяризації - усунення сегмента ST, зубця Т. При ехокардіографії зрідка може бути виявлений перикардіальний випіт (мікседема).

Іноді розвивається повний комплекс симптомів порушення всмоктування з типовою діареєю та відповідними лабораторними зрушеннями, такими як анемія, електролітні порушення тощо (гіпертиреоз, недостатність надниркових залоз).

Порушення сечовиділення з характерною для цукрового діабету поліурією на фоні полідипсії часто втрачаються як хворі, так і лікарі. Сечокам'яна хвороба з явищами ниркової кольки зустрічається при гіперпаратиреозі та синдромі Іценка-Кушинга.

При дослідженні нервової системи виявляються нервозність (тиреотоксикоз), швидка стомлюваність (надниркова недостатність, гіпоглікемія). Можливі порушення свідомості аж до розвитку коми (наприклад, гіперглікемічна та гіпоглікемічна кома при цукровому діабеті). Тетанія із судомами характерна для гіпокальціємії.

Додаткові методи дослідження ендокринної системи

Візуалізація ендокринних залоз досягається різними методами. Менш інформативним вважається звичайне рентгенологічне дослідження.Сучасне ультразвукове дослідженнябільш інформативно. Найбільш точну картину дозволяє отримати Комп'ютерна томографія,рентгенівська чи заснована на магнітно-ядерному резонансі. Останнє дослідження особливо цінне для дослідження гіпофіза, тимусу, надниркових залоз, паращитовидних залоз, підшлункової залози. Ці дослідження передусім використовуються виявлення пухлин відповідних ендокринних залоз.

Широкого поширення набуло радіоізотопне дослідженнярізних ендокринних залоз, що насамперед відноситься до щитовидної залози. Воно дає змогу уточнити структурні особливості (величина), а також функціональні порушення. Найбільш широко використовуються йод-131 або пертехнетат, мічений технецієм-99. За допомогою гамма-камери на світлочутливому папері фіксується гамма-випромінювання, і таким чином відбувається сканування, яке дозволяє оцінити розміри, форму, ділянки залози, ізотопи, що активно накопичують (так звані гарячі вузли). Радіоізотопне сканування застосовується для дослідження надниркових залоз.

Існують різні методи визначення вмісту гормонів у крові. Серед них найбільшої уваги заслуговує радіоімунне дослідження(RIA-радіоіммуноassay). За допомогою цього методу в крові та сечі можна виявити з великою точністю мала кількість інсуліну, тропних гормонів гіпофізу, тиреоглобуліну та інших гормонів. Однак слід мати на увазі, що збільшення вмісту гормонів у крові може відбуватися за рахунок їхньої фракції, пов'язаної з білками. Крім того, радіоімунний метод дозволяє кількісно оцінити хімічно дуже близькі до гормонів речовини, позбавлені гормональної активності, проте мають загальну антигенну структуру з гормонами. Деяке значення має визначення вмісту гормонів після спеціальних тестів навантаження, що дозволяють оцінювати резервну функцію залози.

Серед біохімічних досліджень кровінайбільше значення має визначення вмісту глюкози в крові та сечі, що відображає перебіг патологічного процесу при цукровому діабеті. Зниження чи підвищення рівня холестерину у крові характерне порушення функції щитовидної залози. Зміну обміну кальцію виявляють при патології паращитовидних залоз.

Контрольні питання для закріплення:

Особливості будови ендокринної системи

Причини, що призводять до захворювань ендокринної системи

У чому полягає профілактика ендокринних захворювань

Невідкладна долікарська медична допомога: навч. посібник / І. М. Красильникова, Є. Г. Мойсеєва. – М.: ГЕОТАР-Медіа, 2011. – 192 с. : іл.

Медичні маніпуляції/під ред. С.В. Гуляєва. – М.: ГЕОТАР-Медіа, 2011. – 152 с.

Терапія із курсом первинної медико-санітарної допомоги. Збірник завдань: навч. посібник для студентів закладів середовищ. проф. освіти, які навчаються за спеціальністю 060101.52 "Лікувальна справа" з дисципліни "Терапія з курсом первинної медико-санітарної допомоги" / Л. С. Фролькіс. - М.: Геотар-Медіа, 2010. - 448 с. : іл.

Організація спеціалізованого сестринського догляду: навч. посібник/Н.Ю. Корягіна [та ін]; за ред. З.Є. Сопіної. – М.: Геотар-Медіа, 2009. – 464 с.: іл.

Сторінка 1
МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

1 ступінь – ЩЗ не візуалізується і слабо промацується;
2 ступінь - ЩЗ пальпується і видно при повному розгинанні шиї;
3 ступінь – ЩЗ чітко видно при звичайному розташуванні шиї («товста шия» через помітний зоб);
4 ступінь - ЩЗ значно збільшена і виходить за зовнішні краї грудино-ключично-соскоподібного м'яза;
5 -сильно збільшена ЩЗ деформує і спотворює контури шиї.

* Консистенція (в нормі м'якоеластична).

* Характер поверхні (у нормі гладка).

* Характер збільшення (дифузний чи вузловий).

* Ступінь рухливості при ковтанні (у нормі рухлива).

* Наявність або відсутність пульсації (у нормі пульсація відсутня).

* Наявність хворобливості (у нормі безболісна).

Спочатку виробляють орієнтовну пальпацію.

При спеціальному пальпаторному дослідженні чотири зігнуті пальці обох рук поміщають глибоко за задні краї грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а великий палець - за його передні краї. Під час пальпації ЩЗ хворому пропонують виробляти ковтальні рухи, у яких ЩЗ рухається разом із гортанню і переміщається між пальцями досліджуючого.

Полегшити пальпацію можна шляхом натискання на щитовидний хрящ з одного боку, у результаті частка ЩЗ зміщується в протилежний бік. При альтернативному методі для пальпації ЩЗ слід стати за дитиною, що сидить прямо, попросивши його для розслаблення м'язів шиї нахилити голову злегка вперед і вправо. Чотирьма пальцями лівої руки обережно зміщують трахею вправо і розміщують між трахеєю і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом, злегка її відсуваючи. При ковтанні права частка ЩЗ дитини зміщується під пальцями досліджуючого. Ті самі дії повторюють при пальпації лівої частки.

Перешийок пальпують ковзними рухами пальців у вертикальному напрямку над рукояткою грудини.

У нормі щитовидна залоза не візуалізується та не пальпується. Зобом називають будь-яке збільшення щитовидної залози.

ЗАХИЩЕВИДНІ ЗАЛІЗИ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Околощитовидні залози (ОЩЖ) являють собою овальні тільця з гладкою поверхнею розміром 5-7 мм у довжину і 2-4 мм завширшки і масою у дорослої людини 20-50 г. У більшості людей є 4 навколощитовидні залози (дві верхні і дві нижні) , які розташовуються в пухкій клітковині між частками щитовидної залози та стравоходом.

ОЩЖ виділяють у кров паратгормон (паратиреоїдний гормон), головною функцією якого є підтримка гомеостазу кальцію. Паратгормон підвищує активність остеоцитів та остеокластів, сприяючи збільшенню резорбції кісток, при цьому підвищується рівень кальцію у крові. Впливаючи на нирки, зменшує реабсорбцію фосфору, збільшуючи фосфатурію. Паратгормон підвищує освіту в нирках активної форми вітаміну D 3 при цьому збільшується реабсорбція кальцію в тонкому кишечнику.

ОЩЖ розвиваються з 3 і 4 зябрових кишень, виявляються вже у 6-тижневих ембріонів і починають функціонувати у внутрішньоутробному періоді. До останніх тижнів внутрішньоутробного періоду та у перші дні життя активність ОЩЗ істотно підвищується, оскільки паратгормон бере участь у механізмах адаптації новонародженого, регулюючи рівень кальцію.

Максимальна функціональна активність ОЩЗ посідає перші 2 роки життя, коли найінтенсивніший остеогенез; надалі відзначається їхня повільна інволюція.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

ОЩЖ недоступні фізичним методам дослідження. З метою топічної діагностики використовують ультразвукове дослідження, радіоізотопне сканування, комп'ютерну томографію, термографію.

Прямим та об'єктивним методом оцінки функції ОЩЗ є визначення в крові рівня паратгормону. Крім того, досліджують рівень іонізованого кальцію в сироватці крові, рівень загального кальцію та фосфору в сироватці та виділення їх із сечею.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

Для визначення форми та величини надниркових залоз використовують метод ультразвукового сканування та комп'ютерну томографію. Радіоізотопне сканування з йодованим холестеролом дозволяє визначати функцію кори надниркових залоз, виявляти пухлини.

Для оцінки функції надниркових залоз досліджують рівень кортизолу в крові, альдостерону в крові та сечі, катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) у сечі, тестостерону в крові, визначення 17-КС у сечі, проводять навантажувальні проби з АКТГ, преднізолоном, дексаметазоном, метопіном.

СЕМІОТИКА УРАЖЕННЯ

При з'ясуванні скаргта проведення загального оглядуможна виявити клінічні ознаки порушення функції надниркових залоз, що характеризуються рядом симптомів та синдромів.

Про гострої надниркової недостатностіслід думати при тяжкому стані хворого, коли у нього виникають різка слабкість, адинамія, анорексія, нудота, блювання, біль у животі, рідкий випорожнення, наростають задишка, ціаноз, знижується артеріальний тиск, пульс слабо промацується, спостерігається гіпертермія, можливі судоми, втрата свідомості , розвивається судинний колапс

Є випадки резистентності до кортизолу, пов'язані з аномаліями глюкокортикоїдних рецепторів.

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз - спадкове захворювання, у якому порушено біосинтез кортикостероїдів внаслідок вродженого дефіциту низки ферментних систем надниркових залоз.

Виділено 3 основні клінічні форми захворювання:

вірильна – при дефіциті 21-гідроксилази;
сольтеряюча - при більш значному дефіциті 21-гідроксилази, коли порушується утворення і глюкокортикоїдів, і мінералокортикоїдів;
гіпертонічна – при надлишку 21-гідроксилази.

При гіпертонічній формі крім вірилізації відзначається стійка артеріальна гіпертензія.

Недостатня секреція катехоламінівяк самостійна ендокринопатія не трапляється.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

Для дівчаток:

I стадія – молочні залози не розвинені, сосок піднімається. Статеве оволосіння відсутнє;
ІІ стадія – стадія набухання молочної залози; збільшується діаметр ареоли. Зростання рідкого, довгого, слабопігментованого волосся; волосся пряме, зрідка в'ється, розташовується вздовж статевих губ;
III стадія – подальше збільшення молочної залози та ареоли без поділу їх контурів. Волосся темніє, грубіє, більше в'ється, поширюється за лонне зчленування;
IV стадія - виступ ареоли та соска з утворенням вторинного горбка над контуром залози. Статеве оволосіння за жіночим типом, але не покриває всю лобкову область;
V стадія - молочні залози відповідають дорослої жінки; Ареола вписується в загальний контур молочної залози. Статеве оволосіння займає всю надлобкову область.

Для хлопчиків:

I стадія – статевий член, яєчка та мошонка дитячі. Статеве оволосіння відсутнє;
II стадія - збільшення яєчок та мошонки; статевий член зазвичай не збільшується, шкіра мошонки червоніє. Зростання рідкого, довгого, слабопігментованого волосся; волосся пряме, зрідка в'ється, в основному біля основи статевого члена;
III стадія - подальше збільшення яєчок та мошонки та збільшення статевого члена, в основному в довжину. Волосся стає темнішим, грубішим, більше в'ється; трохи поширюються за лонне зчленування;
IV стадія - подальше збільшення яєчок та мошонки; статевий член збільшується, переважно у діаметрі. Статеве оволосіння за чоловічим типом, але займає не всю область лобка;
V стадія - зовнішні статеві органи за формою та розмірами відповідають органам дорослого чоловіка. Статеве оволосіння займає всю надлобкову область.

При необхідності проводять ультразвукове дослідження органів малого тазу у дівчаток та яєчок у хлопчиків.

Для оцінки функції статевих залоз визначають рівень статевих гормонів у крові та сечі.

сторінка 1

Огляд. Огляду при дослідженні ендокринних хворих належить дуже велике значення, і нерідко вже при першому погляді на хворого можна буває розпізнати захворювання або за загальним виглядом хворого, або за окремими ознаками захворювання (базедова хвороба, мікседема, акромегалія, гігантизм, гіпофізарна дистрофія, аддісон).

Під час огляду слід брати до уваги такі ознаки.

1) Зростання тіла, а також розміри та співвідношення окремих його частин: значні відхилення в зростанні повинні спрямовувати думку лікаря на порушення функції мозкового придатка, щитовидної, статевих або зобної залоз; збереження чи порушення пропорційності в окремих частинах тіла та наявність інших характерних ознак дозволяють уточнити патогенез порушення росту; непропорційне збільшення дистальних частин тіла (ніс, губи, підборіддя, кисті рук, стопи) говоритиме за гіперфункцію передньої частки гіпофіза (акромегалія) тощо.

2) Вгодованість хворих та особливості у відкладенні жиру. Ожиріння пов'язане найчастіше зі зниженням функції щитовидної, гіпофіза або статевих залоз, схуднення з гіпертиреоеом, ураженням мозкового придатка (хвороба Сіммондса), зниженням функції підшлункової залози (при діабеті). Розподіл жиру в підшкірній клітковині в типових випадках нерідко дозволяє ближче підійти до патогенетичного діагнозу ендокринного ожиріння: переважне відкладення жиру в області тазового поясу (нижня частина живота, сідниці, стегна) і на грудях характерно для гіпофізарного та статевого ожиріння, більш-менш рівномірне по всьому тілу говоритиме за тиреогенне ожиріння. Різко виражене схуднення спостерігається при гіпертиреозі, при аддісоновій хворобі та особливо при хворобі Сіммондса (гіпофізарна кахексія).

3) Волосяний покрив тіла. Завдяки залежності росту волосся від гормональних впливів, головним чином статевих залоз, щитовидної залози, кори надниркового залозу та мозкового придатка, стан і характер волосяного покриву є важливими діагностичними ознаками при розладах внутрішньої секреції, як то: жіночий тип оволосіння при євнухоїдизмі, посилений ріст волосся та акромегалії, гіпертрихоз (гірсутизм) при пухлинах кори надниркових залоз, випадання волосся при мікседемі тощо.

4) Стан шкіри - ніжність та яскравість її при базедової хвороби, грубість і блідість при мікседемі, темно-коричневе забарвлення при аддісоновій хворобі та ін.

5) Особа, його вираз та зміни з боку очей.

З ендокринних залоз безпосередньому огляду доступні лише щитовидна залоза та яєчка: зменшення та збільшення цих органів можуть бути легко виявлені оглядом.

Пальпація. Пальпацією можна дослідити ті ж дві ендокринні залози - щитовидну і чоловічу статеву, визначаючи їх величину, щільність, рівномірність або нерівномірність консистенції (вузловатість), болючість і т. д. Шляхом спеціального гінекологічного дослідження за допомогою бімануальної пальпації можна обмацати також і жіночі яєчники.

Велике діагностичне значення має пальпація шкіри при базедової хвороби та мікседемі: при першій шкірі тонка, м'яка, гладка, (оксамитова), волога та гаряча, при другій – товста, щільна, шорстка, суха та холодна.

Перкусія. За допомогою перкусії можна визначити ретростернально (загрудинно) розташовану струму (зоб), і це єдине, мабуть, застосування перкусії при дослідженні ендокринних залоз.

Аускультація. Аускультація при дослідженні залоз внутрішньої секреції також знаходить собі тільки одне застосування, а саме при дослідженні збільшеної щитовидної залози, коли можна чути систолічний шум, що дзюрчить, що виникає в її розширених артеріальних судинах.

Антропометричні виміри. Антропометричні виміри можуть бути об'єктивного підтвердження що відзначаються вже під час огляду чи виявлення мало виражених ендокринно обумовлених відмінностей у пропорціях й у будові тіла. Так, статеві відмінності позначаються у жінок порівняно з чоловіками щодо меншою довжиною кінцівок, меншою шириною плечей та більшими розмірами тазу. Далі надмірна довжина ніг характерна для евнухоїдизму, а відносно короткі ноги - для раннього статевого дозрівання. Визначення росту та ваги дають також корисні цифрові дані для оцінки ендокринних впливів та ендокринної патології.

Визначення основного обміну. Визначення основного обміну має при низці захворювань ендокринних залоз, особливо щитовидної, велике діагностичне значення. Під основним обміном розуміють ту мінімальну кількість енергії, виражену в калоріях, яка потрібна організму для підтримки його основних життєвих функцій, тобто кровообігу, дихання та постійної температури тіла. Тому визначення основного обміну проводиться при повному фізичному спокої натще (не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі). Принцип визначення основного обміну полягає в тому, що за допомогою спеціальної апаратури безпосередньо визначаються величини легеневої вентиляції, тобто кількість повітря, що видихається, і його склад, за відомий проміжок часу (зазвичай за 10 хвилин). Потім за особливими таблицями обчислюється кількість поглиненого кисню і виділеної вуглекислоти та їх співвідношення (дихальний коефіцієнт), а потім кількість калорій за одну годину на 1 кг ваги (в нормі близько 1 калорії) або на 1 м2 поверхні тіла (у нормі близько 40 калорій) ). Підвищення основного обміну більш ніж на 10-15% буде вказувати на безперечне патологічне підвищення його і найчастіше спостерігається при гіпертиреозі або базедової хвороби, при яких підвищення на 30-50-80-100% є звичайним явищем. Зниження основного обміну на 15-30-50% проти норми притаманно гіпотиреозу і мікседеми, для гіпофізарної дистрофії та хвороби Симмондса.

Рентгенологічний метод. Рентгенологічний метод дослідження легко дозволяє визначати зміни кісткового скелета і з них судити про ендокринні захворювання. Так, можна розпізнавати: 1) пухлини гіпофіза щодо змін величини та форми турецького сідла (розширення та поглиблення його, руйнування країв); 2) акромегалію - по потовщенню кісток і по збільшенню повітряних порожнин черепа, по великому розвитку "екзостозів в колі суглобів; 3) евнухоїдизм - по недостатньому окостеніння кісткових швів і уповільненого окостеніння епіфіз арнихзон; 4) гіпергеніталізм - по прискореному.

Рентгенологічно можна визначити загрудинно розташовану збільшену щитовидну залозу (ретростернальний зоб).

Лабораторні дослідження. З повсякденних лабораторних досліджень, які застосовуються з діагностичною метою при розпізнаванні ендокринних захворювань, найчастіше доводиться мати справу з дослідженнями сечі та крові.

Дослідження сечі- її добової кількості, питомої ваги та вмісту в ній цукру – має суттєве значення при розпізнаванні цукрового та нецукрового сечовиснаження.

Дослідження кровітакож може відігравати відому роль при розпізнаванні деяких ендокринних захворювань. Так, наприклад, анемія вторинного характеру є нерідко одним із симптомів недостатності щитовидної залози (мікседема) або надниркових залоз (аддісонова хвороба). Відомий ступінь поліглобулії зустрічається при базедової хвороби. Зміна лейкоцитарної формули у бік лімфоцитозу характерна порушення функції щитовидної залози у той чи інший бік - безралічно (базедова хвороба, мікседема). За інших ендокринних розладів картина крові також змінюється, але ці зміни ще недостатньо вивчені.

Функціональні методи дослідження. Функціональна діагностика ендокринних залоз не набула досі практичного значення. З різних методів (див. спеціальні посібники з ендокринології), що застосовуються для цієї мети, найбільше значення мають складніші: 1) визначення основного обміну для оцінки функціонального стану щитовидної залози; 2) визначення специфічно-динамічної дії їжі – для виявлення функціональної здатності гіпофіза та 3) вивчення глікемічних кривих крові – для судження про функцію підшлункової залози, надниркових залоз та щитовидної залози.

Ендокрінопатичні синдроми
Основні ендокринопатичні синдроми мають у своїй основі головним чином явища гіперфункції чи гіпофункції тієї чи іншої залози внутрішньої секреції.

I. Тиреоїдні синдроми.
1. Гіпертиреоїдний синдром(гіпертиреоз, гіпертиреоїдизм) проявляється збільшенням обсягу щитовидної залози зоб (гіперплазія її), почастішанням серцевих скорочень – тахікардія та випинання очних яблук – витрішкуватість (підвищення тонусу симпатичної нервової системи).

Ця тріада ознак характерна для виражених випадків гіпертиреозу, так званої базедової хвороби. Крім них дуже важливими симптомами гіпертиреозу є схуднення, що залежить від підвищення обміну речовин, тремтіння, проноси, пітливість, вазомоторні явища та явища підвищеної нервово-психічної збудливості, пов'язані з перевозбудимістю вегетативної як симпатичної, так і парасимпатичної нервової системи.

2. Гіпотиреоїдний синдром(гіпотиреоз, гіпотиреоїдизм) характеризується часто зменшенням об'єму щитовидної залози, уповільненням серцевих скорочень і западінням очних яблук, далі - схильністю до ожиріння, запорами, сухістю шкіри, зниженням загальної нервової та психічної збудливості і, нарешті, своєрідною зміною шкіри та підшкірної інфільтрованими, тестувато-щільної консистенції, як набряклими, але при тиску на них не залишають ямки; це так званий слизовий набряк, звідки і назва виражених випадків цієї патології – мікседема (myxoedema).

ІІ. Паратиреоїдні синдроми.
1. Гіперпаратиреоїдний синдром(гіперпаратиреоз, гіперпаратиреоїдизм) зустрічається рідко, супроводжується пштеркальцемією і клінічно, внаслідок втрати скелетом значних кількостей кальцієвих солей, виражається атрофією і фіброзним переродженням кісток з утворенням в них порожнин, з їх викривленнями і переломами і з подальшою деформацією - Osteitis або osteodystrophia fibrosa cystica general is ata – хвороба Реклінгаузена (Recklinghausen).

2. Типопаратиреоїдний синдром(Гіпопаратиреоз, гіпопаратиреоїдизм) спостерігається значно частіше; істотну роль його патогенезі грає гипокальцемия (і навіть зсув кислотно-лужної рівноваги в лужну бік - алкалоз і порушення білкового обміну). Клінічним проявом цього синдрому є підвищена збудливість головним чином рухових апаратів нервової системи (при зниженні вмісту кальцію в крові до 7 мг% і нижче) та схильність до тетанічних судом. Ці судоми найчастіше розвиваються на верхніх кінцівках (передпліччя згинаються, пальці рук з'єднуються разом у положенні «руки акушера»), рідше судоми захоплюють і нижні кінцівки або поширюються також на обличчя, шлунково-кишковий тракт або гортань. Судомні напади тривають від кількох хвилин до 1-2 годин і легко повторюються. У клініці цей синдром має назву Спазмофілії або тетанії.

ІІІ. Гіпофізарні синдроми.
Порушення складних функцій гіпофіза спричиняє розвиток цілого ряду гіпофізарних або пітуїтарних синдромів. Ми тут наведемо із них лише клінічно важливіші.

А. Гіперфункція гіпофіза, Точніше - його передньої частки (гіперпітуїтаризм) може вести до розвитку трьох гіпофізарних синдромів: найбільш відомому і часто зустрічається акромегалічному, так званому синдрому Кушинга (Gushing), і діабетичного.

1. Акромегалія має в своїй основі пухлиноподібне розростання (аденома) еозинофільних клітин передньої частки гіпофіза і гіперпродукцію гормону росту, що виділяється ними. Характеризується цей синдром великими розмірами кистей рук, стоп та черепа, надбрівних дуг, вилиць, носа та підборіддя; збільшуються у своїй як кісткові, а й м'які частини, зокрема губи і язик.

Якщо ця гіперфункція гіпофіза з'являється у дитячому віці, то спостерігається різке посилення загального зростання, який зрештою більш менш значно виходить за межі фізіологічної норми - розвивається гігантизм. Гігантизм, отже, є ніби акромегалія дитячого віку.

Протилежним синдромом, що рідко зустрічається, пов'язаним з гіпофункцією еозинофільних клітин передньої частки гіпофіза, є акромікрія (micros - грец. - малий), що виражається в зменшенні обсягу кінцівок, головним чином рук.

2. Синдром Кушинга має в своїй основі розростання (аденому) базофільних клітин передньої частки та гіперпродукцію ендокринотропних (що стимулюють діяльність інших внутрішньосекреторних залоз) гормонів гіпофіза. Головними симптомами цього синдрому є ожиріння обличчя та тулуба (але не кінцівок) з утворенням шкірних рубців та гіпертрихоз (стимулювання кори надниркових залоз), артеріальна гіпертонія та гіперглікемія (стимулювання мозкової частини надниркових залоз), розрідження кісток – остеопороз (стимулювання паращитовидних).

3. Гіпофізарний цукровий діабет пов'язаний з гіперпродукцією гормону, що регулює вуглеводний обмін і впливає на нього, зворотне дії інсуліну. Ця форма діабету часто супроводжує акромегалію.

Б. Гіпофункція гіпофіза(гіпопітуїтаризм) лежить в основі наступних чотирьох синдромів:

1) гіпофізарне ожиріння;

2) гіпофізарна кахексія;

3) гіпофізарне карликове зростання;

4) нецукровий діабет.

Описані ендокринопатичні синдроми взяті нами в їх ізольованому вигляді. Але, як зазначалося вище, окремі залози є ланками єдиної ендокринної системи. Тому по суті немає ізольованих порушень функцій однієї тільки залози. Неминуче при цьому залучається до процесу й інших більш тісно пов'язаних з першою залоз. Отже, майже кожне ендокринне захворювання має характер множинного ураження залоз - плюрігландулярний характер. Однак виділяються і плюрігландулярні синдроми в тісному значенні слова, і до них належать ті внутрішньосекреторні розлади, в патогенезі яких не вдається виявити провідну роль ураження тієї чи іншої залози, як, наприклад, інфантилізм, передчасне старіння, ендокринне виснаження.

Сторінка 2 - 2 з 2