У регуляції менструального циклу беруть участь. Нейрогуморальне регулювання репродуктивної функції жінки. Жіночі статеві гормони та їх дія на організм

Процеси, що забезпечують нормальний перебіг менструального циклу, регулюються єдиною функціональною нейроендокринною системою, що включає центральні відділи і периферичні структури з певним числом проміжних ланок. Відповідно до їх ієрархії в нейроендокринній регуляції можна виділити 5 рівнів, що взаємодіють за принципом прямого і зворотного позитивного і негативного взаємозв'язку.

Першим (вищим) рівнем регуляціїфункціонування репродуктивної системи є структури, що становлять акцептор усіх зовнішніх та внутрішніх впливів. кора головного мозку ЦНС та екстрагіпоталамічні церебральні структури(лімбічна система, гіпокамп, мигдалеподібне тіло).

Адекватність сприйняття ЦНС зовнішніх впливів і, як наслідок, її вплив на підлеглі відділи, що регулюють процеси в репродуктивній системі, залежать від характеру зовнішніх подразників (сили, частоти та тривалості їх дії), а також від вихідного стану ЦНС, що впливає на її стійкість до стресу . Вищі регулюючі відділи репродуктивної системи сприймають внутрішні дії через специфічні рецептори до основних статевих гормонів: естрогенів, прогестерону та андрогенів.

У відповідь на зовнішні та внутрішні стимули в корі великого мозку та екстрагіпоталамічних структурах відбуваються синтез, виділення та метаболізм нейропептидів, нейротрансмітерів, а також утворення специфічних рецепторів, які у свою чергу вибірково впливають на синтез та виділення рилізинг-гормону гіпоталамуса.

Церебральні нейротрансмітери регулюють вироблення гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ): норадреналін, ацетилхолін та ГАМК стимулюють їх викид, а дофамін та серотонін мають протилежну дію.

Збалансованість синтезу та подальших метаболічних перетворень нейротрансмітерів, нейропептидів та нейромодуляторів у нейронах мозку та в надгіпоталамічних структурах забезпечує нормальний перебіг процесів, пов'язаних з овуляторною та менструальною функцією.

Другим рівнемрегуляції репродуктивної функції є гіпоталамус,зокрема його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентро- та дорсомедіальних аркуатних ядер, які мають нейросекреторну активність. Ці клітини мають властивості як нейронів (що відтворюють регулюючі електричні імпульси), так і ендокринних клітин, які надають або стимулюючу (ліберини), або блокуючу (статини) дію. Активність нейросекреції в гіпоталамусі регулюється як статевими гормонами, які надходять з кровотоку, так і нейротрансмітерами та нейропептидами, що утворюються в корі головного мозку та надгіпоталамічних структурах.

Третім рівнемрегуляції репродуктивної функції є передня частка гіпофіза, в якій секретуються гонадотропні гормони - фолікулостимулюючий, або фолітропін (ФСГ), і лютеїнізуючий, або лютопін (ЛГ), пролактин, адренокортикотропний гормон (АКТГ), соматотропний гормон (СТГ) та СТГ) . Нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за збалансованому виділенні кожного їх.

ФСГ стимулює в яєчнику зростання та дозрівання фолікулів, проліферацію гранульозних клітин; утворення рецепторів ФСГ та ЛГ на гранульозних клітинах; активність ароматаз у фолікулі, що зріє (це посилює конверсію андрогенів в естрогени); продукцію інгібіну, активіну та інсуліноподібних факторів зростання.

ЛГ сприяє утворенню андрогенів у тека-клітинах; овуляції (разом з ФСГ); ремоделювання гранульозних клітин у процесі лютеїнізації; синтезу прогестерону у жовтому тілі.

Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль – стимуляція зростання молочних залоз, регуляція лактації, а також контроль секреції прогестерону жовтим тілом шляхом активації утворення у ньому рецепторів до ЛГ. Під час вагітності та лактації припиняється інгібіція синтезу пролактину і, як наслідок, зростання його рівня крові.

До четвертого рівняРегуляції репродуктивної функції відносяться периферичні ендокринні органи (яєчники, надниркові залози, щитовидна залоза). Основна роль належить яєчникам, інші залози виконують власні специфічні функції, одночасно підтримуючи нормальне функціонування репродуктивної системи.

П'ятий рівеньРегулювання репродуктивної функції складають чутливі до коливань рівнів статевих стероїдів внутрішні та зовнішні відділи репродуктивної системи (матка, маткові труби, слизова піхви), а також молочні залози. Найбільш виражені циклічні зміни відбуваються у ендометрії.

Регуляція функції статевих органів здійснюється складною нейрогуморальною системою, що саморегулюється.

Чільну роль у ній виконує мозок, і в першу чергу кора головного мозку. Центром системи є комплекс "Гіпоталамус - гіпофіз - яєчники".

На впливають вегетативна нервова система, простагландини, біологічно активні речовини шишковидного тіла, гормони щитовидної залози, надниркових залоз, підшлункової залози.

Гіпоталамус- Вищий центр регуляції ендокринних функцій організму. У гіпоталамусі залягають нейрони, які сприймають усі зміни, що відбуваються в організмі. Сюди надходить інформація із центрів, що регулюють діяльність дихальної, серцево-судинної систем.

У гіпоталамусі знаходяться центри спраги, голоду, центри, що регулюють статеві функції, емоції та поведінку людини, сон та неспання, температуру тіла та вегетативні реакції.

Гіпоталамус виділяє рилізинг-фактори- Речовини, які регулюють діяльність іншої важливої ​​залози внутрішньої секреції - гіпофіза.

Гіпофізрозташований у глибині турецького сідла клиноподібної кістки черепа, має дві частки: передню та задню. Під впливом рилізинг-факторів гіпоталамуса гіпофіз виробляє гормони, що регулюють роботу залоз внутрішньої секреції: щитовидної залози, надниркових залоз, статевих залоз.

Яєчники функціонують під впливом гонадотропних гормонівгіпофіза: фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ), а також пролактину (ПРЛ). Від їхнього рівня залежить утворення в яєчниках естрогенів, прогестерону, андрогенів. Пролактин підтримує функцію жовтого тіла, а також впливає на секрецію молока у післяпологовому періоді.

Шишкоподібне тіло (епіфіз)- Непарна залоза, розташована в середньому мозку, над мозочком. Її називають «біологічним годинником» організму.

Шишкоподібне тіло гальмує вплив на функцію гіпоталамуса, що має велике значення при гінекологічних захворюваннях, виношуванні вагітності, у розвитку родової діяльності, лактації.

Надниркові залозивиробляють гормони, що регулюють вуглеводний, білковий та мінеральний обмін, андрогени, естрогени, а також гормони стресу – адреналін, норадреналін, дофамін. Останні викликають звуження судин, скорочення матки, гальмують вплив на гормональну функцію яєчників.

Простагландини- Це речовини, близькі за своєю дією до класичних гормонів, але синтезуються вони в клітинах різних тканин організму. Простагландини впливають на ендокринну систему, зокрема на гіпофіз, яєчники, знижують функціональну активність жовтого тіла.

Простагландини посилюють скорочувальну здатність матки, їх введення перериває вагітність будь-якого терміну, відіграють важливу роль у настанні мимовільних пологів, пізнього гестозу, слабкості пологової діяльності.

Таким чином, регулюванняменструального циклу відбувається за ступеневою системою: кора головного мозку – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – органи-мішені (матка, шийка матки, молочні залози тощо). У клітинах гіпоталамуса продукуються рилізинг-гормони, під дією яких виробляються ФСГ та ЛГ у гіпофізі.

Виділені гіпофізом гонадотропні гормони викликають секрецію естрогенів та прогестерону в яєчнику за принципом прямого зв'язку. Під впливом ФСГ та ЛГ відбувається овуляція.

При досягненні значного рівня гормонів яєчників останні викликають гальмуючий вплив на секрецію гонадотропних гормонів за принципом зворотного зв'язку. З огляду на зниження загального рівня гормонів гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників виникає менструація.

М енструальний цикл— це складний біологічний процес, у якому беруть участь багато систем і органів організму, тоді як діяльність матки є завершальним етапом цих процесів.

Менструальний цикл-- циклічно повторювані зміни у організмі жінки, особливо у ланках репродуктивної системи, зовнішнім проявом яких є кров'яні виділення зі статевих шляхів -- менструація. Менструальний цикл встановлюється після менархе (першої менструації) і зберігається протягом репродуктивного, або дітородного періоду життя жінки зі здатністю до відтворення потомства. Циклічні зміни в організмі жінки мають двофазний характер. Перша (фолікулінова) фаза циклу визначається дозріванням фолікула та яйцеклітини в яєчнику, після чого відбуваються його розрив і вихід з нього яйцеклітини – овуляція. Друга (лютеїнова) фаза пов'язана з утворенням жовтого тіла.

Одночасно в циклічному режимі в ендометрії послідовно відбуваються регенерація та проліферація функціонального шару, що змінюється секреторною активністю його залоз. Зміни ендометрії закінчуються десквамацією функціонального шару (менструація). Біологічне значення змін, які відбуваються протягом менструального циклу в яєчниках та ендометрії, полягає у забезпеченні репродуктивної функції на етапах дозрівання яйцеклітини, її запліднення та імплантації зародка в матці. Якщо запліднення яйцеклітини немає, функціональний шар ендометрію відторгається, зі статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення, а репродуктивної системі знову й у тій послідовності відбуваються процеси, створені задля забезпечення дозрівання яйцеклітини.

Менструації- це повторювані з певними інтервалами кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом усього репродуктивного періоду життя жінки поза вагітністю та лактацією. Менструація є кульмінацією менструального циклу і виникає в кінці лютеїнової фази в результаті відторгнення функціонального шару ендометрію. Перша менструація (menarhe) виникає у віці 10-12 років. Протягом наступних 1 - 1,5 років менструації може бути нерегулярними, і лише потім встановлюється регулярний менструальний цикл. Перший день менструації умовно приймається перший день циклу, а тривалість циклу розраховується як інтервал між першими днями двох наступних менструацій.

менструальний репродуктивний овуляція гінекологія

Мал. 1. Гормональне регулювання менструального циклу (схема): а - головний мозок; б - зміни у яєчнику; в – зміна рівня гормонів; г - зміни в ендометрії

Зовнішні параметри нормального менструального циклу: тривалість від 21 до 35 днів (для 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів); тривалість менструальних виділень від 2 до 7 днів; величина крововтрати в менструальні дні 40-60 мл (в середньому 50 мл).

Процеси, що забезпечують нормальний перебіг менструального циклу, регулюються єдиною функціональною нейроендокринною системою, що включає центральні (інтегруючі) відділи і периферичні (ефекторні) структури з певною кількістю проміжних ланок. Відповідно до їх ієрархії (від вищих регулюючих структур до безпосередньо виконавчих органів) у нейроендокринній регуляції можна виділити 5 рівнів, що взаємодіють за принципом прямого та зворотного позитивного та негативного взаємозв'язку (рис.).

Першим (вищим) рівнем регуляціїфункціонування репродуктивної системи є структури, що становлять акцептор всіх зовнішніх і внутрішніх (з боку підлеглих відділів) впливів - кора головного мозку ЦНС та екстрагіпоталамічні церебральні структури (лімбічна система, гіпокамп, мигдалеподібне тіло). Адекватність сприйняття ЦНС зовнішніх впливів і, як наслідок, її вплив на підлеглі відділи, що регулюють процеси в репродуктивній системі, залежать від характеру зовнішніх подразників (сили, частоти та тривалості їх дії), а також від вихідного стану ЦНС, що впливає на її стійкість до стресових навантаженням.

Добре відомо про можливість припинення менструацій при сильних стресах (втрата близьких людей, умови воєнного часу і т.д.), а також без очевидних зовнішніх впливів при загальній психічній неврівноваженості («хибна вагітність» - затримка менструації при сильному бажанні або при сильній боязні завагітніти). Вищі регулюючі відділи репродуктивної системи сприймають внутрішні дії через специфічні рецептори до основних статевих гормонів: естрогенів, прогестерону та андрогенів. У відповідь на зовнішні та внутрішні стимули в корі великого мозку та екстрагіпоталамічних структурах відбуваються синтез, виділення та метаболізм нейропептидів, нейротрансмітерів, а також утворення специфічних рецепторів, які у свою чергу вибірково впливають на синтез та виділення рилізинг-гормону гіпоталамуса. До найважливіших нейротрансмітерів, тобто. речовин-передавачам, відносяться норадреналін, дофамін, гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), ацетилхолін, серотонін та мелатонін. Церебральні нейротрансмітери регулюють вироблення гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ): норадреналін, ацетилхолін та ГАМК стимулюють їх викид, а дофамін та серотонін мають протилежну дію.

Нейропептиди(Ендогенні опіоїдні пептиди - ЕОП, корті-котропін-рилізинг фактор і галанін) також впливають на функцію гіпоталамуса і на збалансованість функціонування всіх ланок репродуктивної системи. В даний час виділяють 3 групи ЕОП: енкефаліни, ендорфіни та динорфіни. Ці субстанції виявляються не тільки в різних структурах мозку та вегетативної нервової системи, а й у печінці, легенях, підшлунковій залозі та інших органах, а також у деяких біологічних рідинах (плазма крові, вміст фолікула). За сучасними уявленнями, ЕОП залучені до регулювання освіти ГнРГ. Підвищення рівня ЕОП пригнічує секрецію ГнРГ, а отже, і виділення ЛГ та ФСГ, що, можливо, є причиною ановуляції, а у тяжчих випадках – аменореї. Саме з підвищенням ЕОП пов'язують виникнення різних форм аменореї центрального генезу при стресі, а також надмірних фізичних навантаженнях, наприклад у спортсменок. Призначення інгібіторів опіоїдних рецепторів (препаратів типу налоксону) нормалізує утворення ГнРГ, що сприяє нормалізації овуляторної функції та інших процесів репродуктивної системи у хворих з аменореєю центрального генезу. При зниженні рівня статевих стероїдів (при віковому або хірургічному вимкненні функції яєчників) ЕОП не має інгібуючої дії на вивільнення ГнРГ, що, ймовірно, стає причиною посиленої продукції гонадотропінів у жінок у постменопаузі. Таким чином, збалансованість синтезу та подальших метаболічних перетворень нейротрансмітерів, нейропептидів та нейромодуляторів у нейронах мозку та в надгіпоталамічних структурах забезпечує нормальний перебіг процесів, пов'язаних з овуляторною та менструальною функцією.

Другим рівнем регуляціїРепродуктивною функцією є гіпоталамус, зокрема його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентро- та дорсомедіальних аркуатних ядер, які мають нейросекреторну активність. Ці клітини мають властивості як нейронів (що відтворюють регулюючі електричні імпульси), так і ендокринних клітин, які надають або стимулюючу (ліберини), або блокуючу (статини) дію. Активність нейросекреції в гіпоталамусі регулюється як статевими гормонами, які надходять з кровотоку, так і нейротрансмітерами і нейропептидами, що утворюються в корі головного мозку та надгіпоталамічних структурах. Гіпоталамус секретує ГнРГ, що містять фолікулостимулюючий (РГФСГ – фоліберин) та лютеїнізуючий (РГЛГ – люліберин) гормони, які впливають на гіпофіз. Рилізинг-гормон ЛГ (РГЛГ – люліберин) виділений, синтезований та докладно описаний. Виділити та синтезувати рилізинг-фолікулостимулюючий гормон досі не вдалося. Проте встановлено, що декапептид РГЛГ та його синтетичні аналоги стимулюють виділення гонад отрофами не лише ЛГ, а й ФСГ. У зв'язку з цим прийнято один термін для гонадотропних ліберинів - гонадотропін-рилізинг гормон (ГнРГ), що по суті є синонімом РГЛГ. Не був ідентифікований і гіпоталамічний ліберин, що стимулює утворення пролактину, хоча встановлено, що його синтез активується ТТГ-рилізинг гормоном (тіроліберином). Утворення пролактину активується також серотоніном і ендогенними опіоїдними пептидами, що стимулюють серотонінергічні системи. Дофамін, навпаки, гальмує звільнення пролактину з лактотрофів аденогіпофізу. Застосування дофамінергічних препаратів типу парлоделу (бромкриптину) дозволяє успішно лікувати функціональну та органічну гіперпролактинемію, яка є дуже поширеною причиною порушень менструальної та овуляторної функцій. Секреція ГнРГ генетично запрограмована і носить пульсуючий (цирхоральний) характер: піки посиленої секреції гормону тривалістю кілька хвилин змінюються 1-3-годинними інтервалами щодо низької секреторної активності. Частоту та амплітуду секреції ГнРГ регулює рівень естрадіолу - викиди ГнРГ у преовуляторний період на тлі максимального виділення естрадіолу виявляються значно більшими, ніж у ранню фолікулярну та лютеїнову фази.

Третім рівнем регулюваннярепродуктивною функцією є передня частка гіпофіза, в якій секретуються гонадотропні гормони - фолікулостимулюючий, або фолітропін (ФСГ), і лютеїнізуючий, або лютопін (ЛГ), пролактин, адренокортикотропний гормон (АКТГ), соматотропний гормон (СТГ) і тире ТТГ). Нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за збалансованому виділенні кожного їх. ФСГ стимулює в яєчнику зростання та дозрівання фолікулів, проліферацію гранульозних клітин; утворення рецепторів ФСГ та ЛГ на гранульозних клітинах; активність ароматаз у фолікулі, що зріє (це посилює конверсію андрогенів в естрогени); продукцію інгібіну, активіну та інсуліноподібних факторів зростання. ЛГ сприяє утворенню андрогенів у тека-клітинах; овуляції (разом з ФСГ); ремоделювання гранульозних клітин у процесі лютеїнізації; синтезу прогестерону у жовтому тілі. Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль - стимуляція росту молочних залоз, регуляція лактації, а також контроль секреції прогестерону жовтим тілом шляхом активації утворення в ньому рецепторів до Л Р. Під час вагітності та лактації припиняється інгібіція синтезу пролактину і, як наслідок, зростання його рівня .

До четвертого рівняРегуляції репродуктивної функції відносяться периферичні ендокринні органи (яєчники, надниркові залози, щитовидна залоза). Основна роль належить яєчникам, інші залози виконують власні специфічні функції, одночасно підтримуючи нормальне функціонування репродуктивної системи. У яєчниках відбуваються зростання та дозрівання фолікулів, овуляція, утворення жовтого тіла, синтез статевих стероїдів. При народженні в яєчниках дівчинки перебуває приблизно 2 млн. примордіальних фолікулів. Основна їх маса зазнає атретичних змін протягом усього життя і тільки дуже невелика частина проходить повний цикл розвитку від примордіального до зрілого з утворенням жовтого тіла. На час менархе в яєчниках міститься 200-400 тис. примордіальних фолікулів. Протягом одного менструального циклу розвивається, як правило, лише один фолікул із яйцеклітиною всередині. У разі дозрівання більшої кількості можлива багатоплідна вагітність.

фолікулогенезпочинається під впливом ФСГ у пізню частину лютеїнової фази циклу і закінчується на початку піку виділення гонадотропінів. Приблизно за 1 день до початку менструації знову підвищується рівень ФСГ, що забезпечує вступ у ріст, або рекрутування, фолікулів (1-4-й день циклу), селекцію фолікула з когорти однорідних - квазісинхронізованих (5-7-й день), дозрівання домінантного фолікула (8-12-й день) і овуляцію (13-15-й день). Цей процес, який становить фолікулярну фазу, триває близько 14 днів. В результаті формується преовуляторний фолікул, а інші з когорти фолікулів, що вступили в зростання, піддаються атрезії. Селекція єдиного фолікула, призначеного для овуляції, невіддільна від синтезу у ньому естрогенів. Стійкість продукції естрогенів залежить від взаємодії теку та гранульозних клітин, активність яких, у свою чергу, модулюється численними ендокринними, паракринними та аутокринними механізмами, що регулюють зростання та дозрівання фолікулів. Залежно від стадії розвитку та морфологічних ознак виділяють примордіальні, преантральні, антральні та преовуляторні, або домінантні, фолікули. Примордіальний фолікул складається з незрілої яйцеклітини, яка розташована у фолікулярному та гранульозному (зернистому) епітелії. Зовні фолікул оточений сполучнотканинною оболонкою (тека-клітини). Протягом кожного менструального циклу від 3 до 30 примордіальних фолікулів починають рости, перетворюючись на преантральні (первинні) фолікули. Преантральний фолікул. У преантральному фолікулі овоцит збільшується в розмірі і оточується мембраною, яка називається блискучою оболонкою (zona pellucida). Клітини гранульозного епітелію проліферують і округляються, утворюючи зернистий шар фолікула (stratum granulosum), а шар теки утворюється з навкруги строми. Для цієї стадії характерна активація продукції естрогенів, що утворюються у гранульозному шарі.

Преовуляторний (домінантний) фолікул(Рис. 2.2) виділяється серед зростаючих фолікулів найбільшим розміром (діаметр до моменту овуляції досягає 20 мм). Домінантний фолікул має багато васкуляризований шар тека-клітин і гранульозних клітин з великою кількістю рецепторів до ФСГ та ЛГ. Поряд із зростанням і розвитком домінантного преовуляторного фолікула в яєчниках паралельно відбувається атрезія інших спочатку вступили в зростання (рекрутованих) фолікулів, а також продовжується атрезія примордіальних фолікулів. За час дозрівання у преовуляторному фолікулі відбувається 100-кратне збільшення об'єму фолікулярної рідини. У процесі дозрівання антральних фолікулів склад фолікулярної рідини змінюється.

Антральний (вторинний) фолікулзазнає збільшення порожнини, що утворюється фолікулярною рідиною, що накопичується, продукованої клітинами гранульозного шару. Активність утворення статевих стероїдів у своїй також зростає. У тека-клітинах синтезуються андрогени (андростендіон та тестостерон). Потрапляючи в клітини гранульози, андрогени активно піддаються ароматизації, що зумовлює їхню конверсію в естрогени. На всіх стадіях розвитку фолікула, крім преовуляторного вміст прогестерону знаходиться на постійному і відносно низькому рівні. Гонадотропінів і пролактину у фолікулярній рідині завжди менше, ніж у плазмі крові, причому рівень пролактину має тенденцію до зниження у міру дозрівання фолікула. ФСГ визначається з початку формування порожнини, а ЛГ можна виявити лише у зрілому преовуляторному фолікулі разом із прогестероном. Фолікулярна рідина містить також окситоцин і вазопресин, причому в концентраціях, у 30 разів більших, ніж у крові, що може свідчити про місцеву освіту цих нейропептидів. Простагландини класів Е і F виявляються тільки в преовуляторному фолікулі і тільки після початку підйому рівня ЛГ, що вказує на їхнє спрямоване залучення в процес овуляції.

Овуляція- Розрив преовуляторного (домінантного) фолікула і вихід з нього яйцеклітини. Овуляція супроводжується кровотечею із зруйнованих капілярів, що оточують тека-клітини (рис. 2.3). Вважають, що овуляція відбувається через 24-36 год після преовуляторного піку естрадіолу, що викликає різке піднесення секреції ЛГ. На цьому фоні активізуються протеолітичні ферменти - колагеназа і плазмін, що руйнують колаген стінки фолікула і таким чином зменшують її міцність. Одночасне підвищення концентрації простагландину F2a, а також окситоцину індукує розрив фолікула в результаті стимуляції ними скорочення гладких м'язів і виштовхування ооциту з яйценосним горбком з порожнини фолікула. Розриву фолікула сприяє також підвищення концентрації простагландину Е2 і релаксину, що зменшують ригідність його стінок. Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула, що овулював, швидко вростають утворюються капіляри. Гранульозні клітини піддаються лютеїнізації, що морфологічно виявляється у збільшенні їх обсягу та утворенні ліпідних включень. Даний процес, що призводить до утворення жовтого тіла, стимулюється ЛГ, що активно взаємодіє зі специфічними рецепторами гранульозних клітин.

Жовте тіло- Транзиторна гормонально-активна освіта, що функціонує протягом 14 днів незалежно від загальної тривалості менструального циклу. Якщо вагітність не настала, жовте тіло регресує. Повноцінне жовте тіло розвивається тільки у фазі, коли у преовуляторному фолікулі утворюється адекватна кількість гранульозних клітин з високим вмістом рецепторів ЛГ. У репродуктивному періоді яєчники є основним джерелом естрогенів (естрадіолу, естріолу та естрону), з яких найбільш активний естрадіол. Крім естрогенів, у яєчниках продукуються прогестерон та певна кількість андрогенів. Крім стероїдних гормонів та інгібінів, що надходять у кровотік і впливають на органи-мішені, в яєчниках синтезуються і біологічно активні сполуки з переважно локальною гормоноподібною дією. Так, утворювані простагландини, окситоцин і вазопресин відіграють важливу роль як тригери овуляції. Окситоцин має і лютеолітичну дію, забезпечуючи регрес жовтого тіла. Релаксин сприяє овуляції та надає токолітичну дію на міометрій. Ростові фактори - епідермальний фактор росту (ЕФР) та інсуліноподібні фактори росту 1 і 2 (ІПФР-1 та ІПФР-2) активують проліферацію клітин гранульози та дозрівання фолікулів. Ці ж фактори беруть участь спільно з гонадотропінами в тонкій регуляції процесів селекції домінантного фолікула, атрезії дегенеруючих фолікулів усіх стадій, а також у припиненні функціонування жовтого тіла. Утворення андрогенів у яєчниках залишається стабільним протягом усього циклу. Основне біологічне призначення циклічної секреції статевих стероїдів у яєчнику полягає у регуляції фізіологічних циклічних змін ендометрію. Гормони яєчників не лише визначають функціональні зміни у самій репродуктивній системі. Вони також активно впливають на обмінні процеси в інших органах та тканинах, що мають рецептори до статевих стероїдів. Ці рецептори можуть бути як цитоплазмовими (цитозольрецепторами), так і ядерними.

Цитоплазмові рецептори суворо специфічні до естрогенів, прогестерону та тестостерону, а ядерні можуть бути акцепторами не тільки стероїдних гормонів, але й амінопептидів, інсуліну та глюкагону. Для прогестерону з рецепторного зв'язування антагоністами вважаються глюкокортикоїди. У шкірі під впливом естрадіолу та тестостерону активується синтез колагену, що сприяє підтримці її еластичності. Підвищена сальність, акне, фолікуліти, пористість та надмірне оволосіння асоціюються з посиленням впливу андрогенів. У кістках естрогени, прогестерон та андрогени підтримують нормальне ремоделювання, запобігаючи кістковій резорбції. У жировій тканині баланс естрогенів та андрогенів визначає як активність її метаболізму, так і розподіл в організмі. Статеві стероїди (прогестерон) помітно модулюють роботу гіпоталамічного центру терморегуляції. З рецепторами до статевих стероїдів у ЦНС, у структурах гіпокампу, що регулюють емоційну сферу, а також у центрах, що контролюють вегетативні функції, пов'язують феномен «менструальної хвилі» у дні, що передують менструації. Даний феномен проявляється розбалансуванням процесів активації та гальмування в корі, коливаннями тонусу симпатичної та парасимпатичної систем (особливо помітно впливають на функціонування серцево-судинної системи), а також зміною настрою та деякою дратівливістю. У здорових жінок ці зміни, однак, не виходять за фізіологічні межі.

П'ятий рівеньРегулювання репродуктивної функції складають чутливі до коливань рівнів статевих стероїдів внутрішні та зовнішні відділи репродуктивної системи (матка, маткові труби, слизова піхви), а також молочні залози. Найбільш виражені циклічні зміни відбуваються у ендометрії.

Циклічні зміни в ендометріїстосуються його поверхневого шару, що складається з компактних епітеліальних клітин, та проміжного, які відкидаються під час менструації. Базальний шар, що не відривається під час менструації, забезпечує відновлення десквамованих шарів. За змінами в ендометрії протягом циклу виділяють фазу проліферації, фазу секреції та фазу кровотечі (менструація).

Фаза проліферації("фолікулярна) триває в середньому 12-14 днів, починаючи з 5-го дня циклу. У цей період утворюється новий поверхневий шар з витягнутими трубчастими залозами, вистеленими циліндричним епітелієм з підвищеною мітотичною активністю. Товщина функціонального шару ендометрію становить 8 мм.

Фаза секреції (лютеїнова)пов'язана з активністю жовтого тіла, що триває 14 днів (+ 1 день). У цей період епітелій залоз ендометрію починає виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани, глікопротеїди, глікоген. Активність секреції стає найвищою на 20-21-й день. До цього часу в ендометрії виявляється максимальна кількість протеолітичних ферментів, а в стромі відбуваються децидуальні перетворення (клітини компактного шару укрупнюються, набуваючи округлу або полігональну форму, в їх цитоплазмі накопичується глікоген). Відзначається різка васкуляризація строми - спіральні артерії різко звивисті, утворюють «клубки», що виявляються у всьому функціональному шарі. Відня розширено. Такі зміни в ендометрії, що відзначаються на 20-22-й день (6-8-й день після овуляції) 28-денного менструального циклу, забезпечують найкращі умови для імплантації заплідненої яйцеклітини. До 24-27-го дня у зв'язку з початком регресу жовтого тіла та зниженням концентрації продукованих ним гормонів трофіка ендометрію порушується з поступовим наростанням у ньому дегенеративних змін. З зернистих клітин строми ендометрію виділяються гранули, що містять релаксин, що готує менструальне відторгнення слизової оболонки. У поверхневих ділянках компактного шару відзначаються лакунарні розширення капілярів та крововиливу в строму, що можна виявити за 1 добу. на початок менструації.

Менструаціявключає десквамацію та регенерацію функціонального шару ендометрію. У зв'язку з регресом жовтого тіла та різким зниженням вмісту статевих стероїдів в ендометрії наростає гіпоксія. Початку менструації сприяє тривалий спазм артерій, що призводить до стазу крові та утворення тромбів. Гіпоксію тканин (тканинний ацидоз) посилюють підвищена проникність ендотелію, ламкість стінок судин, численні дрібні крововиливи та масивна лейкоцитарна інфільтрація. лізосомальні протеолітичні ферменти, що виділяються з лейкоцитів, посилюють розплавлення тканинних елементів. Після тривалим спазмом судин настає їх паретическое розширення з посиленим припливом крові. При цьому відзначаються зростання гідростатичного тиску в мікроциркуляторному руслі і розрив стінок судин, які значною мірою втрачають свою механічну міцність. На цьому фоні відбувається активна десквамація некротизованих ділянок функціонального шару. До кінця 1-ї доби менструації відкидається 2/3 функціонального шару, а повна його десквамація зазвичай закінчується на 3-й день. Регенерація ендометрію починається відразу після відторгнення некротизованого функціонального шару.

Основою для регенерації є епітеліальні клітини строми базального шару. У фізіологічних умовах вже на 4-й день циклу вся ранова поверхня слизової оболонки виявляється епітелізованою. Далі знову йдуть циклічні зміни ендометрію - фази проліферації та секреції. Послідовні зміни протягом циклу в ендометрії: проліферація, секреція та менструація залежать не тільки від циклічних коливань рівнів статевих стероїдів у крові, але й стану тканинних рецепторів до цих гормонів. Концентрація ядерних рецепторів естрадіолу збільшується до середини циклу, досягаючи піку до пізнього періоду фази проліферації ендометрію. Після овуляції настає швидке зниження концентрації ядерних рецепторів естрадіолу, що триває до пізньої секреторної фази, коли їхня експресія стає значно нижчою, ніж на початку циклу. Встановлено, що індукція утворення рецепторів як естрадіолу, так і прогестерону залежить від концентрації в тканинах естрадіолу. У ранню проліферативну фазу вміст рецепторів прогестерону нижче, ніж до естрадіолу, але потім настає передовуляторний підйом рівня рецепторів до прогестерону.

Після овуляції рівень ядерних рецепторів прогестерону досягає максимуму за весь цикл. У проліферативній фазі відбувається пряма стимуляція естрадіолом утворення рецепторів до прогестерону, що пояснює відсутність зв'язку між рівнем прогестерону у плазмі та вмістом його рецепторів в ендометрії. Регуляція місцевої концентрації естрадіолу та прогестерону опосередкована великою мірою появою різних ферментів протягом менструального циклу. Вміст естрогенів в ендометрії залежить не тільки від їхнього рівня в крові, а й від освіти. Ендометрій жінки здатний синтезувати естрогени шляхом перетворення андростендіону та тестостерону за участю ароматази (ароматизація). Це локальне джерело естрогенів посилює естрогенізацію клітин ендометрію, що характеризує проліферативну фазу. Під час цієї фази відзначаються найвища здатність до ароматизації андрогенів та найнижча активність ферментів, що метаболізують естрогени. Останнім часом встановлено, що ендометрій здатний секретувати і пролактин, що повністю ідентичний гіпофізарному. Синтез пролактину ендометрієм починається у другій половині лютеїнової фази (активується прогестероном) та збігається з децидуалізацією стромальних клітин. Циклічність діяльності репродуктивної системи визначається принципами прямого та зворотного зв'язку, що забезпечується специфічними рецепторами гормонів у кожній з ланок. Прямий зв'язок полягає в стимулюючій дії гіпоталамуса на гіпофіз і в подальшому утворенні статевих стероїдів у яєчнику. Зворотний зв'язок визначається впливом підвищеної концентрації статевих стероїдів на рівні. У взаємодії ланок репродуктивної системи розрізняють "довгу", "коротку" і "ультракоротку" петлі. "Довга" петля - вплив через рецептори гіпоталамо-гіпофізарної системи на вироблення статевих гормонів. «Коротка» петля визначає зв'язок між гіпофізом та гіпоталамусом. "Ультракоротка" петля - зв'язок між гіпоталамусом і нервовими клітинами, які здійснюють локальну регуляцію за допомогою нейротрансмітерів, нейропептидів, нейромодуляторів та електричними стимулами.

Оцінка стану репродуктивної системи за даними тестів функціональної діагностики. Багато років у гінекологічній практиці використовуються звані тести функціональної діагностики стану репродуктивної системи. Цінність цих досить простих досліджень збереглася до нашого часу. Найчастіше використовують вимірювання базальної температури, оцінку феномена «зіниці» та шийкового слизу (кристалізація, розтяжність), а також підрахунок каріопікнотичного індексу (КПІ, %) епітелію піхви.

Тест базальної температуризаснований на здатності прогестерону (у збільшеній концентрації) обумовлювати перебудову роботи гіпоталамічного центру терморегуляції, що призводить до транзиторної гіпертермічної реакції. Температуру щодня вимірюють у прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка. Результати зображують графічно. При нормальному двофазному менструальному циклі базальна температура підвищується в прогестеронову фазу на 0,4-0,8 °С. У день менструації або за 1 добу до початку базальна температура знижується. Стійкий двофазний цикл (базальну температуру потрібно вимірювати протягом 2-3 менструальних циклів) свідчить про овуляцію і функціонально активне жовте тіло. Відсутність підйому температури в другу фазу циклу вказує на ановуляцію, запізнення підйому та/або його короткочасність (підвищення температури на 2-7 днів) - на скорочення лютеїнової фази, недостатнє піднесення (на 0,2-0,3 ° С) - - На недостатність функції жовтого тіла. Несправжній позитивний результат (підвищення базальної температури за відсутності жовтого тіла) може бути при гострих і хронічних інфекціях, при деяких змінах ЦНС, що супроводжуються підвищеною збудливістю. Симптом "зіниці"відображає кількість та стан слизового секрету в каналі шийки матки, які залежать від естрогенної насиченості організму. Найбільша кількість цервікального слизу утворюється під час овуляції, найменша - перед менструацією. Феномен «зіниці» заснований на розширенні зовнішнього зіва цервікального каналу через накопичення в шийці матки прозорого склоподібного слизу. У преовуляторні дні розширений зовнішній отвір каналу шийки матки нагадує зіницю. Феномен «зіниці» в залежності від його виразності оцінюється 1-3 плюсами. Тест не можна використовувати при патологічних змінах шийки матки.

Оцінка якості цервікального слизувідображає її кристалізацію та ступінь натягу. Кристалізація (феномен «папороті») слизу шийки при висушуванні максимально виражена під час овуляції, потім вона поступово зменшується, а перед менструацією взагалі відсутня. Кристалізація слизу, висушеного на повітрі, оцінюється також у балах (від 1 до 3). Натяг шийного слизу залежить від естрогенної насиченості. Корнцанг з шийного каналу витягають слиз, бранші інструменту розсовують, визначаючи ступінь натягу. Перед менструацією довжина нитки максимальна (12 см). На слиз можуть негативно впливати запальні процеси у статевих органах, а також порушення гормонального балансу.

Каріопікнотичний індекс. Циклічні коливання гормонів яєчників асоціюються із змінами клітинного складу слизової оболонки ендометрію. У мазку з піхви за морфологічними ознаками розрізняють 4 види клітин багатошарового плоского епітелію:

• а) ороговіючі;
• б) проміжні;
• в) парабазальні;
• г) базальні. Каріопікнотичний індекс (КПІ) - це відношення числа клітин з пікнотичним ядром (тобто ороговіючих клітин) до загального числа епітеліальних клітин у мазку, виражене у відсотках.

У фолікулярній фазі менструального циклу КПІ становить 20-40%, у преовуляторні дні підвищується до 80-88%, а в лютеїновій фазі циклу знижується до 20-25%. Таким чином, кількісні співвідношення клітинних елементів у мазках слизової оболонки піхви дозволяють будувати висновки про насиченості організму естрогенами.

Список скорочень:

АДГ – антидіуретичний гормон
АКТГ - кортиколіберин
аРГ-Гн - агоніст рилізинг-гормону гонадотропінів
ЛГ - лютеїнізуючий гормон
ОП - оксипрогестерон
РГ-Гн - рилізинг-гормон гонадотропінів
СТГ - соматоліберин
СЕФР - судинний ендотеліальний фактор зростання
ТТГ - тиреотропний гормно (тіроліберін)
ФСГ - фолікулостимулюючий гормон
ФФР – фібропластичний фактор зростання

Нормальний менструальний цикл

Менструації- це кров'янисті виділення зі статевих шляхів жінки, періодично виникають в результаті відторгнення функціонального шару ендометрію в кінці двофазного менструального циклу.

Комплекс циклічних процесів, які відбуваються в жіночому організмі і зовні проявляються менструаціями, називається менструальним циклом. Менструація починається як реакція на зміну рівня стероїдів, що продукуються яєчниками.

Тривалість менструального циклу у активний репродуктивний період жінки становить середньому 28 днів. Тривалість циклу від 21 до 35 днів вважається нормальним. Великі проміжки спостерігаються під час статевого дозрівання і клімаксу, що може бути проявом ановуляції, яка може відзначатися в цей час найчастіше.

Зазвичай менструація триває від 3 до 7 днів, кількість крові, що втрачається незначно. Укорочення чи подовження менструального кровотечі, і навіть поява убогих чи багатих менструацій може бути проявом низки гінекологічних захворювань.

Характеристики нормального менструального циклу:

Тривалість: 28±7 днів;

Тривалість менструальної кровотечі: 4±2 дні;

Об'єм крововтрати при менструації: 20-60 мл * ;

Середня втрата заліза: 16 мг

* 95 відсотків здорових жінок із кожною менструацією втрачають менше 60 мл крові. Крововтрата понад 60-80 мл поєднується зі зниженням рівня гемоглобіну, гематокриту та сироваткового заліза.

Фізіологія менструальної кровотечі:

Безпосередньо перед менструацією розвивається виражений спазм спіральних артеріол. Після дилатації спіральних артеріол починається менструальна кровотеча. Спочатку адгезія тромбоцитів у судинах ендометрію пригнічується, але потім, за мірою транссудації крові, пошкоджені кінці судин запечатуються внутрішньосудинними тромбами, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Через 20 год після початку менструації, коли більша частина ендометрію вже відторглася, розвивається виражений спазм спіральних артеріол, за рахунок чого і досягається гемостаз. Регенерація ендометрію починається через 36 год після виникнення менструації, незважаючи на те, що відторгнення ендометрію ще повністю не закінчено.

Регуляція менструального циклу є складним нейрогуморальним механізмом, що здійснюється за участю 5 основних ланок регуляції. До них відносяться: кора головного мозку, підкіркові центри (гіпоталамус), гіпофіз, статеві залози, периферичні органи та тканини (матка, маткові труби, піхва, молочні залози, волосяні фолікули, кістки, жирова тканина). Останні звуться органів-мішеней, завдяки наявності рецепторів, чутливих до дії гормонів, які виробляє яєчник протягом менструального циклу. Цитозолрецептори - рецептори цитоплазми, мають сувору специфічність до естрадіолу, прогестерону, тестостерону, тоді як ядерні рецептори можуть бути акцепторами таких молекул, як інсулін, глюкагон, амінопептиди.

Рецептори до статевих гормонів виявлені у всіх структурах репродуктивної системи, а також у центральній нервовій системі, шкірі, жировій та кістковій тканині та молочній залозі. Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним цитозолрецептором білкової природи, комплекс, що утворюється, транслокується в ядро ​​клітини. У ядрі виникає новий комплекс із ядерним білковим рецептором; цей комплекс пов'язується з хроматином, що регулює транскрипцію мРНК, що бере участь у синтезі специфічного білка тканини. Внутрішньоклітинний медіатор – циклічна аденозинмонофосфорна кислота (цАМФ) регулює метаболізм у клітинах тканини-мішені відповідно до потреб організму у відповідь на вплив гормонів. Основна маса стероїдних гормонів (близько 80% знаходиться в крові і транспортується у зв'язаному вигляді. Транспорт їх здійснюється спеціальними білками - стероїдзв'язуючими глобулінами та неспецифічними транспортними системами (альбумінами та еритроцитами). У зв'язаному вигляді стероїди неактивні, тому глобуліни і глобуліни своєрідну буферну систему, що контролює доступ стероїдів до рецепторів клітин-мішеней.

Циклічні функціональні зміни, що відбуваються в організмі жінки, умовно можна розділити на зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (яєчниковий цикл) та матці, насамперед у її слизовій оболонці (матковий цикл).

Поряд із цим, як правило, відбуваються циклічні зрушення у всіх органах та системах жінки, зокрема, у ЦНС, серцево-судинній системі, системі терморегуляції, обмінних процесах тощо.

Гіпоталамус

Гіпоталамус - частина головного мозку, розташована над зоровим перехрестом і утворює дно ІІІ шлуночка. Це старий та стабільний компонент центральної нервової системи, загальна організація якого мало змінювалась у процесі еволюції людини. Структурно та функціонально гіпоталамус пов'язаний з гіпофізом. Виділяють три гіпоталамічні області: передню, задню та проміжну. Кожна область утворена ядрами - скупченнями тіл нейронів певного типу.

Крім гіпофіза гіпоталамус впливає на лімбічну систему (мигдалеподібне тіло, гіпокамп), таламус, міст. Зазначені відділи також прямо чи опосередковано впливають на гіпоталамус.

Гіпоталамус секретує ліберини та статини. Цей процес регулюють гормони, що замикають три петлі зворотного зв'язку: довгу, коротку та ультракоротку. Довгу петлю зворотного зв'язку забезпечують циркулюючі статеві гормони, що зв'язуються з відповідними рецепторами в гіпоталамусі, коротку: гормони аденогіпофіза, ультракоротку: ліберини та статини. Ліберини та статини регулюють активність аденогіпофіза. Гонадоліберин стимулює секрецію ЛГ та ФСГ, кортиколіберин – АКТГ, соматоліберин (СТГ), тіроліберин (ТТГ). Крім ліберинів та статинів у гіпоталамусі синтезуються антидіуретичний гормон та окситоцин. Ці гормони транспортуються в нейрогіпофіз, звідки потрапляють у кров.

На відміну від капілярів інших галузей мозку капіляри вирви гіпоталамусу фенестровані. Саме вони утворюють первинну капілярну мережу комірної системи.

У 70-80-х роках. була виконана серія експериментальних робіт на мавпах, які дозволили виявити відмінності функції нейросекреторних структур гіпоталамуса приматів та гризунів. У приматів та людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення та виділення РГ-ЛГ, відповідального за гонадотропну функцію гіпофіза. Секреція РГ-ЛГ генетично запрограмована і відбувається у певному пульсуючому ритмі з частотою приблизно один раз на годину. Цей ритм отримав назву цирхорального (годинного). Область аркуатних ядер гіпоталамуса отримала назву аркуатного осцилятора. Цирхоральний характер секреції РГ-ЛГ був підтверджений шляхом прямого визначення його в крові портальної системи ніжки гіпофіза та яремної вени у мавп та в крові у жінок з овуляторним циклом.

Гормони гіпоталамуса

Рилізинг-гормон ЛГ виділений, синтезований та докладно описаний. Виділити та синтезувати фоліберин до цього часу не вдалося. РГ-ЛГ та його синтетичні аналоги мають здатність стимулювати виділення ЛГ та ФСГ передньою часткою гіпофіза, тому в даний час прийнято один термін для гіпоталамічних гонадотропних ліберинів - рилізинг-гормон гонадотропінів (РГ-Гн).

Гонадоліберин стимулює секрецію ФСГ та ЛГ. Це декапептид, секретований нейронами ядра вирви. Гонадоліберин секретується не завжди, а в імпульсному режимі. Він дуже швидко руйнується протеазами (період напівруйнування становить 2-4 хв), тому його імпульсація має бути регулярною. Частота та амплітуда викидів гонадоліберину змінюються протягом менструального циклу. Для фолікулярної фази характерні часті коливання невеликої амплітуди рівня гонадоліберину у сироватці крові. До кінця фолікулярної фази частота та амплі-туди коливань зростають, а потім знижуються протягом лютеїнової фази.

Гіпофіз

У гіпофізі виділяють дві частки: передню – аденогіпофіз та задню – нейрогіпофіз. Нейрогіпофіз має нейрогенне походження і представляє продовження вирви гіпоталамуса. Нейрогіпофіз кровопостачається із нижніх гіпофізарних артерій. Аденогіпофіз розвивається з ектодерми кишені Ратке, тому складається із залозистого епітелію і не має прямого зв'язку з гіпоталамусом. Синтезовані в гіпоталамусі ліберини та статини потрапляють в аденогіпофіз через особливу комірну систему. Це основне джерело кровопостачання аденогіпофіза. Кров у воротну систему переважно надходить через верхні гіпофізарні артерії. В області вирви гіпоталамуса вони утворюють первинну капілярну мережу комірної системи, з неї формуються комірні вени, які входять до аденогіпофізу і дають початок вторинній капілярній мережі. Можливий зворотний потік крові через комірну систему. Особливості кровопостачання та відсутність гематоенцефалічного бар'єру в області вирви гіпоталамуса забезпечують двосторонній зв'язок між гіпоталамусом та гіпофізом. Залежно від фарбування гематоксиліном та еозином секреторні клітини аденогіпофіза ділять на хромофільні (ацидофільні) та базофільні (хромофобні). Ацидофільні клітини секретують СТГ та пролактин, базофільні – ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ

Гормони гіпофіза

В аденогіпофізі утворюються СТГ, пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ та АКТГ. ФСГ і ЛГ регулюють секрецію статевих гормонів, ТТГ - секрецію тиреоїдних гормонів, АКТГ - секрецію гормонів кори надниркових залоз. СТГ стимулює зростання, має анаболічну дію. Пролактин стимулює зростання молочних залоз під час вагітності та лактацію після пологів.

ЛГ та ФСГ синтезуються гонадотропними клітинами аденогіпофіза та відіграють важливу роль у розвитку яєчникових фолікулів. За структурою належать до глікопротеїнів. ФСГ стимулює зростання фолікула, проліферацію гранульозних клітин, індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. Під впливом ФСГ збільшується вміст ароматаз у фолікулі, що зріє. ЛГ стимулює утворення андрогенів (попередників естрогенів) у тека-клітинах, спільно з ФСГ сприяє овуляції та стимулює синтез прогестерону в лютеїнізованих клітинах гранульози фолікула.

Секреція ЛГ та ФСГ непостійна і модулюється яєчниковими гормонами, особливо естро-генами та прогестероном.

Таким чином, низький рівень естрогенів має переважний ефект на ЛГ, у той час як високий стимулює його виробництво гіпофізом. У пізній фолікулярній фазі рівень сироваткових естрогенів досить високий, позитивний ефект зворотного зв'язку потроюється, що сприяє утворенню преовуляторного піку ЛГ. І, навпаки, при терапії комбінованими контрацептивами рівень естрогенів у сироватці крові знаходиться в межах, що визначають негативний зворотний зв'язок, що призводить до зниження вмісту гонадотропінів.

Механізм позитивного зворотного зв'язку призводить до підвищення в рецепторах концентрації та продукції РГ-Гн.

На противагу ефекту естрогенів, низький рівень прогестерону має позитивну реакцію зворотного зв'язку на секрецію ЛГ та ФСГ гіпофізом. Такі стани існують безпосередньо перед овуляцією та призводять до викиду ФСГ. Високий рівень прогестерону, який відзначається у лютеїновій фазі, зменшує гіпофізарну продукцію гонадотропінів. Мала кількість прогестерону стимулює вивільнення гонадотропінів на рівні гіпофіза. Негативний ефект зворотного зв'язку прогестерону проявляється шляхом зменшення виробництва РГ-Гн та зниження чутливості до РГ-Гн на рівні гіпофізу. Позитивний ефект зворотного зв'язку прогестерону відбувається на гіпофіз і включає підвищену чутливість до РГ-Гн. Естрогени та проге-стерон не є єдиними гормонами, що впливають на секрецію гонадотропінів гіпофізом. Такий же ефект мають гормони інгібін і активін. Інгібін пригнічує гіпофізарну ФСГ секрецію, активін її стимулює.

Пролактін- це поліпептид, що складається з 198 амінокислотних залишків, що синтезується лактотропними клітинами аденогіпофіза. Секреція пролактину контролюється дофаміном. Він синтезується в гіпоталамусі та гальмує секрецію пролактину. Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль - зростання молочних залоз та регуляція лактації. Він має також жиромобілізуючий ефект і має гіпотензивну дію. Збільшення секреції пролактину є однією з найчастіших причин безпліддя, оскільки підвищення його рівня в крові гальмує стероїдогенез у яєчниках та розвиток фолікулів.

Окситоцин- Пептид, що складається з 9 амінокислотних залишків. Він утворюється в нейронах великоклітинної частини паравентрикулярних ядер гіпоталамуса. Основними мішенями окситоцину в людини є гладком'язові волокна матки і міоепітеліальні клітини молочних залоз.

Антидіуретичний гормон(АДГ) - це пептид, що складається з 9 амінокислотних залишків. Синтезується у нейронах супраоптичного ядра гіпоталамуса. Основна функція АДГ – регуляція ОЦК, АТ, осмоляльності плазми.

Яєчниковий цикл

У яєчниках проходить три фази менструального циклу:

1. фолікулярна фаза;
2. овуляція;
3. лютеїнова фаза.

Фолікулярна фаза:

Одним із основних моментів фолікулярної фази менструального циклу є розвиток яйцеклітини. Яєчник жінки являє собою складний орган, що складається з багатьох компонентів, в результаті взаємодії яких секретуються статеві стероїдні гормони і утворюється готова до запліднення яйцеклітина у відповідь на циклічну секрецію гонадотропінів.

Стероїдогенез

Гормональна активність від преантрального до періовуляторного фолікула описана як теорія "дві клітини, два гонадотропіни". Стероїдогенез відбувається у двох клітинах фолікула: у тека-і гранульозних клітинах. У тека-клітинах ЛГ стимулює виробництво андрогенів із холестеролу. У гранульозних клітинах ФСГ стимулює перетворення отриманих андрогенів на естрогени (ароматизація). Додатково до ефекту ароматизації ФСГ відповідає за проліферацію гранульозних клітин. Хоча відомі інші медіатори у розвитку фолікулів яєчника, ця теорія є основною для розуміння процесів, що відбуваються у фолікулі яєчника. Виявлено, що для нормального циклу з достатнім рівнем естрогенів потрібні обидва гормони.

Виробництво андрогенів у фолікулах так само може регулювати розвиток преантрального фолікула. Низький рівень андрогенів посилює процес ароматизації, отже, збільшує виробництво естрогенів, і, навпаки, високий - гальмує процес ароматизації та викликає атрезію фолікула. Баланс ФСГ та ЛГ необхідний для раннього розвитку фолікула. Оптимальною умовою для початкової стадії розвитку фолікула є низький рівень ЛГ та високий ФСГ, що має місце на початку менструального циклу. Якщо ж рівень ЛГ високий, тека-клітини виробляють велику кількість андрогенів, викликаючи атрезію фолікулів.

Вибір домінантного фолікула

Зростанню фолікула супроводжує секреція статевих стероїдних гормонів під впливом ЛГ та ФСГ. Ці гонадотропіни захищають групу преантральних фолікулів від атрезії. Проте в нормі лише один із цих фолікулів розвивається до преовуляторного, який потім звільняється і стає домінантним.

Домінантний фолікул у середній фолікулярній фазі є найбільшим і найрозвиненішим у яєчнику. Вже перші дні менструального циклу він має діаметр 2 мм протягом 14 днів на момент овуляції збільшується загалом до 21 мм. За цей час відбувається 100-кратне збільшення об'єму фолікулярної рідини, кількість клітин гранульози, що вистилають базальну мембрану, збільшується з 0,5х10 6 до 50х10 6 . Такий фолікул має найвищу ароматизуючу активність та найвищу концентрацію індукованих ФСГ рецепторів до ЛГ, тому домінуючий фолікул виділяє найвищу кількість естрадіолу та інгібіну. Далі інгібін посилює синтез андрогенів під впливом ЛГ, що є субстратом для синтезу естрадіолу.

На відміну від рівня ФСГ, який у міру збільшення концентрації естрадіолу знижується, рівень ЛГ продовжує зростати (у низьких концентраціях естрадіол гальмує секрецію ЛГ). Саме тривала естрогенна стимуляція готує овуляторний пік ЛГ. Одночасно з цим відбувається підготовка домінантного фолікула до овуляції: під місцевою дією естрогенів та ФСГ на гранульозних клітинах збільшується кількість рецепторів ЛГ. Викид ЛГ призводить до овуляції, утворення жовтого тіла та збільшення секреції прогестерону. Овуляція відбувається через 10-12 годин після піку ЛГ або через 32-35 годин після початку підйому його рівня. Зазвичай овулює лише один фолікул.

Під час вибору фолікула рівень ФСГ знижується у відповідь на негативний ефект від естрогенів, тому домінуючий фолікул є єдиним, який продовжує свій розвиток за падального рівня ФСГ

Яєчниково-гіпофізарний зв'язок є вирішальною при виборі домінуючого фолікула і при розвитку атрезії інших фолікулів.

Інгібін та активін

Зростання та розвиток яйцеклітини, функціонування жовтого тіла відбувається при взаємодії аутокринних і паракринних механізмів. Необхідно відзначити два фолікулярні гормони, які відіграють значну роль у стероїдогенезі, - інгібін і активін.

Інгібін являє собою пептидний гормон, що виробляється гранульозними клітинами фолікулів, що ростуть, знижує продукцію ФСГ. Крім того, впливає на синтез андрогенів у яєчнику. Інгібін впливає на фолікулогенез у такий спосіб: зменшуючи ФСГ до такого рівня, при якому розвивається лише домінантний фолікул.

Активін є пептидним гормоном, що виробляється в гранульозних клітинах фолікулів і гіпофіза. За даними деяких авторів, активін виробляється також плацентою. Активін збільшує виробництво ФСГ гіпофізом, посилює зв'язування ФСГ з гранульозними клітинами.

Інсуліноподібні фактори зростання

Інсуліноподібні фактори росту (ІФР-1 та ІФР-2) синтезуються в печінці під впливом гормону росту і, можливо, у гранульозних клітинах фолікулів, діють як паракринні регулятори. Перед овуляцією вміст ІФР-1 та ІФР-2 у фолікулярній рідині підвищується за рахунок збільшення кількості самої рідини у домінантному фолікулі. ІФР-1 бере участь у процесі синтезу естрадіолу. ІФР-2 (епідермальний) гальмує синтез стероїдів у яєчниках.

Овуляція:

Овуляторний пік ЛГ призводить до підвищення концентрації простагландинів та активності протеаз у фолікулі. Сам процес овуляції є розрив базальної мембрани домінантного фолікула і кровотеча з зруйнованих капілярів, що оточують тека-клітини. Зміни в стінці преовуляторного фолікула, що забезпечують її витончення та розрив, відбуваються під впливом ферменту колагенази; певну роль грають також простагландини, що містяться у фолікулярній рідині, протеолітичні ферменти, що утворюються в гранульозних клітинах, окситопін та релаксин. В результаті цього у стінці фолікула утворюється невеликий отвір, через який повільно виходить яйцеклітина. Безпосередні виміри показали, що тиск усередині фолікула під час овуляції не зростає.

Наприкінці фолікулярної фази ФСГ впливає на рецептори ЛГ у гранульозних клітинах. Естрогени є обов'язковим кофактором у цьому ефекті. З розвитком домінантного фолікула продукція естрогенів збільшується. У результаті виробництво естрогенів достатньо досягнення секреції гіпофізом ЛГ, що призводить до підвищення його рівня. Підвищення відбувається спочатку дуже повільно (з 8 по 12-й день циклу), потім швидко (після 12-го дня циклу). Протягом цього часу ЛГ активує лютеїнізацію гранульозних клітин у домінантному фолікулі. Таким чином відбувається виділення прогестерону. Далі прогестерон посилює ефект естрогенів на секрецію гіпофізом ЛГ, що призводить до підвищення його рівня.

Овуляція відбувається протягом 36 годин після початку підйому ЛГ. Визначення викиду ЛГ є одним із найкращих методів, який визначає овуляцію та проводиться за допомогою приладу «визначник овуляції».

Періовуляторний пік ФСГ, ймовірно, відбувається внаслідок позитивного ефекту прогестерону. На додаток до підвищення вмісту ЛГ, ФСГ та естрогенів, під час овуляції відзначається і підвищення рівня сироваткових андрогенів. Ці андрогени виділяються в результаті стимулюючого ефекту ЛГ на тека-клітини, особливо в фолікулі, що не домінує.

Збільшення вмісту андрогенів впливає на посилення лібідо, підтверджуючи, що цей період у жінок є найбільш фертильним.

Рівень ЛГ стимулює мейоз після того, як сперматозоїд потрапляє в яйцеклітину. При виділенні ооциту з яєчника в овуляцію відбувається руйнування стінки фолікула. Це регулюється ЛГ, ФСГ та прогестероном, які стимулюють активність протеолітичних ен-зимів, таких як плазміногенові активатори (які виділяють плазмін, що стимулює активність колагенази) та простагландини. Простагландини не тільки збільшують активність протеолітичних ензимів, але так само сприяють появі запально-подібної реакції в стінці фолікула і стимулюють активність гладкої мускулатури, що сприяє виходу ооциту.

Важливість простагландинів у процесі овуляції доведена дослідженнями, які визначають, що зниження виділення простагландину може призвести до затримки звільнення ооциту з яєчника при нормальному стероїдогенезі (синдром лютеїнізованого фолікула, що не розвивається, — СНЛФ). Так як СНЛФ нерідко є причиною безпліддя, жінкам, які бажають завагітніти, рекомендується уникнути прийому синтезованих інгібіторів простагландину.

Лютеїнова фаза:

Будова жовтого тіла

Після викиду яйцеклітини з яєчника в порожнину фолікула швидко вростають капіляри, що формуються; гранульозні клітини піддаються лютеїнізації: збільшенню в них цитоплазми та утворенню ліпідних включень. Гранульозні клітини та текоцити утворюють жовте тіло – основний регулятор лютеїнової фази менструального циклу. Клітини, що утворили стінку фолікула, накопичують ліпіди та жовтий пігмент лютеїн і починають секретувати прогестерон, естрадіол-2, інгібін. Потужна судинна мережа сприяє надходженню гормонів жовтого тіла в системний кровотік. Повноцінне жовте тіло розвивається лише у випадках, як у преовуляторном фолікулі утворюється адекватне число гранульозних клітин із високим вмістом рецепторів ЛГ. Збільшення розмірів жовтого тіла після овуляції відбувається в основному за рахунок збільшення розмірів гранульозних клітин, тоді як їх кількість не збільшується через відсутність мітозів. У людини жовте тіло секретує не лише прогестерон, а й естрадіол та андрогени. Механізми регресії жовтого тіла вивчені недостатньо. Відомо, що лютеолітичну дію мають простагландини.

Мал. Ультразвукова картина "квітучого" жовтого тіла при вагітності 6 тиж. 4 дні. Режим енергетичного картування.

Гормональне регулювання лютеїнової фази

Якщо вагітність не настає, відбувається інволюція жовтого тіла. Цей процес регулюється за механізмом негативного зворотного зв'язку: гормони (прогестерон та естрадіол), секретовані жовтим тілом, діють на гонадотропні клітини гіпофіза, пригнічуючи секрецію ФСГ та ЛГ. Секрецію ФСГ пригнічує також інгібін. Зниження рівня ФСГ, а також місцева дія прогестерону перешкоджає розвитку групи примордіальних фолікулів.

Існування жовтого тіла залежить від рівня секреції ЛГ. При його зниженні, зазвичай, через 12-16 днів після овуляції, відбувається інволюція жовтого тіла. На його місці утворюється біле тіло. Механізм інволюції невідомий. Швидше за все, вона обумовлена ​​паракринними впливами. У міру інволюції жовтого тіла рівень естрогенів та прогестерону падає, що призводить до підвищення секреції гонадотропних гормонів. У міру підвищення вмісту ФСГ та ЛГ починає розвиватися нова група фолікулів.

Якщо відбулося запліднення, існування жовтого тіла та секрецію прогестерону підтримує хоріонічний гонадотропін. Таким чином, імплантація ембріона призводить до гормональних змін, які зберігають жовте тіло.

Тривалість лютеїнової фази у більшості жінок стала і становить приблизно 14 днів.

Гормони яєчників

Складний процес біосинтезу стероїдів завершується утворенням естрадіолу, тестостерону і прогестерону. Стероїдпродукуючими тканинами яєчників є клітини гранульози, що вистилають порожнину фолікула, клітини внутрішньої теки і значно меншою мірою строма. Клітини гранульози та тека-клітини синергічно беруть участь у синтезі естрогенів, клітини текальної оболонки є головним джерелом андрогенів, які у незначній кількості утворюються і в стромі; прогестерон синтезується в тека-клітинах та клітинах гранульози.

У яєчнику в ранню фолікулярну фазу менструального циклу секретується 60-100 мкг естрадіолу (Е2), у лютеїнову фазу - 270 мкг, на момент овуляції - 400-900 мкг на добу. Близько 10% Е2 ароматизується у яєчнику з тестостерону. Кількість естрону, що утворюється в ранню фолікулярну фазу, становить 60-100 мкг, на момент овуляції синтез його зростає до 600 мкг на добу. Лише половина кількості естрону утворюється у яєчнику. Друга половина ароматизується в Е2. Естріол є малоактивним метаболітом естрадіолу та естрону.

Прогестерон утворюється в яєчнику в кількості 2 мг на добу у фолікулярну фазу і 25 мг на добу на лютеїнову фазу менструального циклу. У процесі метаболізму прогестерон в яєчнику перетворюється на 20-дегідропрогестерон, що володіє порівняно малою біологічною активністю.

У яєчнику синтезуються такі андрогени: андростендіон (попередник те-стостерону) у кількості 1,5 мг на добу (стільки ж андростендіону утворюється в надниркових залозах). З андростендіону утворюється близько 0,15 мг тестостерону, приблизно така ж кількість його утворюється в надниркових залозах.

Короткий огляд процесів, що відбуваються в яєчниках

Фолікулярна фаза:

ЛГ стимулює продукцію андрогенів у тека-клітинах.

ФСГ стимулює продукцію естрогенів у гранульозних клітинах.

Найбільш розвинений фолікул у середині фолікулярної фази стає домінантним.

Збільшення освіти естрогенів і інгібіну в домінантному фолікулі, пригнічує виділення ФСГ гіпофізом.

Зниження рівня ФСГ викликає атрезію всіх фолікулів, крім домінантного.

Овуляція:

ФСГ індукує рецептори ЛГ.

Протеолітичні ферменти у фолікулі призводять до руйнування його стінки та звільнення ооциту.

Лютеїнова фаза:

Жовте тіло утворюється з гранульозних та тека-клітин, що збереглися після овуляції.

Прогестерон, який виділяється жовтим тілом, є домінуючим гормоном. За відсутності вагітності лютеолізис відбувається через 14 днів після овуляції.

Матковий цикл

Ендометрій складається з двох шарів: функціонального та базального. Функціональний шар змінює свою структуру під дією статевих гормонів і якщо вагітність не настала, відторгається під час менструації.

Проліферативна фаза:

Початком менструального циклу вважають перший день менструації. По закінченні менструації товщина ендометрію становить 1-2 мм. Ендометрій складається практично лише з базального шару. Залізи вузькі, прямі і короткі, вистелені низьким циліндричним епітелієм, цитоплазма клітин строми майже не відрізняється. У міру підвищення рівня естрадіолу формується багатофункціональний шар: ендометрій готується до імплантації ембріона. Залози подовжуються і стають звивистими. Зростає кількість мітозів. У міру проліферації висота епітеліальних клітин зростає, а сам епітелій з однорядного стає багаторядним на момент овуляції. Строма набрякла і розпушена, у ній збільшуються ядра клітин та обсяг цитоплазми. Судини помірно звивисті.

Секреторна фаза:

У нормі овуляція відбувається на 14 день менструального циклу. Секреторна фаза характеризується високим рівнем естрогенів та прогестерону. Однак після овуляції число рецепторів естрогенів у клітинах ендометрію знижується. Проліферація ендометрію поступово гальмується, знижується синтез ДНК, зменшується кількість мітозів. Таким чином, переважний вплив на ендометрій секреторну фазу надає прогестерон.

У залозах ендометрію з'являються глікоген, що містять, вакуолі, які виявляються за допомогою ШІК-реакції. На 16 день циклу ці вакуолі досить великі, є у всіх клітинах і знаходяться під ядрами. На 17-й день ядра, відтіснені вакуолями, розташовуються у центральній частині клітини. На 18-й день вакуолі опиняються в апікальній частині, а ядра - в базальній частині клітин, глікоген починає виділятися в просвіт залоз шляхом апокринової се-креції. Найкращі умови для імплантації створюються 6—7-й день після овуляції, тобто. на 20-21 день циклу, коли секреторна активність залоз максимальна.

На 21 день циклу починається децидуальна реакція строми ендометрію. Спіральні артерії різко звивисті, пізніше внаслідок зменшення набряку строми, вони видно чітко. Спочатку з'являються децидуальні клітини, які поступово утворюють скупчення. На 24-й день циклу ці скупчення формують периваскулярні еозинофільні муфти. На 25 день утворюються острівці децидуальних клітин. До 26 дня циклу децидуальна реакція стає число нейтрофілів, які мігрують туди з крові. Нейтрофільна інфільтрація змінюється некрозом функціонального шару ендометрію.

Менструація:

Якщо імплантація не відбулася, залози перестають продукувати секрет, а в функціональному шарі ендометрію починаються дегенеративні зміни. Безпосередня причина його відторгнення - різкий спад вмісту естрадіолу та прогестерону внаслідок інволюції жовтого тіла. В ендометрії знижується венозний відтік та відбувається розширення судин. Далі відбувається звуження артерій, що призводить до ішемії та пошкодження тканин та функціональної втрати ендометрію. Потім відбувається кровотеча із фрагментів артеріол, що залишилися в базальному шарі ендометрію. Менструація припиняється при звуженні артерій, ендометрій відновлюється. Таким чином, припинення кровотечі в судинах ендометрію відрізняється від гемостазу в інших частинах організму.

Як правило, кровотеча припиняється внаслідок скупчення тромбоцитів та відкладення фібрину, що призводить до рубцювання. В ендометрії рубцювання може призвести до втрати його функціональної активності (синдром Ашермана). Для запобігання цим наслідкам необхідна альтернативна система гемостазу. Скорочення судин є механізмом припинення кровотечі в ендометрії. При цьому рубцювання мінімізовано фібринолізом, що руйнує кров'яні згустки. Пізніше відновлення ендометрію та утворення нових кровоносних судин (ангіогенез) призводить до завершення кровотечі протягом 5-7 днів від початку менструального циклу.

Вплив скасування естрогенів та прогестерону на менструацію визначено чітко, але залишається незрозумілою роль паракринних медіаторів. Вазоконстриктори: простагландин F2a, ендотелії-1 і тромбоцит-активізуючий фактор (ТАФ) можуть проводитися в межах ендометрію та брати участь у скороченні судин. Так само вони сприяють початку менструації та подальшого контролю за нею. Ці медіатори можуть регулюватися впливом судинорозширювальних агентів, таких як простагландин Е2, простациклін, оксид азоту, які виробляються ендометрієм. Простагландин F2a має виражену судинозвужувальну дію, посилює спазм артерій та ішемію ендометрію, викликає скорочення міометрію, що, з одного боку, зменшує кровотік, з іншого – сприяє видаленню відкинутого ендометрію.

Відновлення ендометрію включає залозисту і стромальну регенерацію і ангіогенез. Судинний ендотеліальний фактор росту (СЕФР) та фібропластичний фактор зростання (ФФР) виявлені в ендометрії і є сильними ангіогенезивними агентами. Виявлено, що естрогенпродукована залозиста та стромальна регенерація посилюється під впливом епідермальних факторів росту (ЕФР). Такі фактори зростання як трансформуючий фактор росту (ТФР) та інтерлейкіни, особливо інтерлейкін-1 (ІЛ-1), мають велике значення.

Короткий огляд процесів, що відбуваються в ендометрії

Менструація:

Основну роль початку менструації грає спазм артеріол.

Функціональний шар ендометрію (верхній, що становить 75% товщини) відкидається.

Менструація припиняється внаслідок спазму судин та відновлення ендометрію. Фібриноліз перешкоджає утворенню спайок.

Проліферативна фаза:

Характеризується індукованою естрогенами проліферацією залоз і строми.

Секреторна фаза:

Характеризується індукованою прогестероном секрецією залоз.

У пізню секреторну фазу індукується децидуалізація.

Децидуалізація є незворотним процесом. За відсутності настання вагітності в ендометрії відбувається апоптоз із появою менструації.

Отже, репродуктивна система є суперсистемою, функціональний стан якої визначається зворотної аферентацією складових її підсистем. Виділяють: довгу петлю зворотного зв'язку між гормонами яєчника та ядрами гіпоталамуса; між гормонами яєчника та гіпофізом; коротку петлю між передньою часткою гіпофіза та гіпоталамусом; ультракоротку між РГ-ЛГ та нейроцитами (нервовими клітинами) гіпоталамуса.

Зворотний зв'язок у статевозрілої жінки має як негативний, і позитивний характер. Прикладом негативного зв'язку є посилення виділення ЛГ передньою часткою гіпофіза у відповідь низький рівень естрадіолу в ранню фолікулярну фазу циклу. Прикладом позитивного зворотного зв'язку є викид ЛГ та ФСГ у відповідь на овуляторний максимум вмісту естрадіолу в крові. За механізмом негативного зворотного зв'язку збільшується утворення РГ-ЛГ при зниженні рівня ЛГ у клітинах передньої частки гіпофізу.

Резюме

Гонадоліберин синтезується нейронами ядра воронки, потім потрапляє у комірну систему гіпофіза і надходить по ній в аденогіпофіз. Секреція гонадоліберину відбувається імпульсивно.

Ранній етап розвитку групи примордіальних фолікулів залежить від ФСГ.

У міру інволюції жовтого тіла знижується секреція прогестерону та інгібіну та підвищується рівень ФСГ.

ФСГ стимулює зростання та розвиток групи примордіальних фолікулів та секрецію ними естрогенів.

Естрогени готують матку до імплантації, стимулюючи проліферацію та диференціювання функціонального шару ендометрію та разом з ФСГ сприяють розвитку фолікулів.

Відповідно до двоклітинної теорії синтезу статевих гормонів, ЛГ стимулює синтез андрогенів у текоцитах, які потім під впливом ФСГ перетворюються на естрогени у гранульозних клітинах.

Зростання концентрації естрадіолу за механізмом негативного зворотного зв'язку, петля

якої замикається в гіпофізі та гіпоталамусі, пригнічує секрецію ФСГ.

Фолікул, який овулюватиме в даному менструальному циклі, називається домінантним. На відміну від інших фолікулів, що почали зростання, він несе більшу кількість рецепторів ФСГ та синтезує більшу кількість естрогенів. Це дозволяє йому розвиватися, незважаючи на зниження рівня ФСГ.

Достатня естрогенна стимуляція забезпечує овуляторний пік ЛГ. Він, у свою чергу, викликає овуляцію, утворення жовтого тіла та секрецію прогестерону.

Функціонування жовтого тіла залежить від рівня ЛГ. За його зниження жовте тіло піддається інволюції. Зазвичай це відбувається на 12-16 день після овуляції.

Якщо сталося запліднення, існування жовтого тіла підтримує хоріонічний гонадотропін. Жовте тіло продовжує секретувати прогестерон, необхідний збереження вагітності на ранніх термінах.

11134 0

Менструація (від menstruus - місячний) - циклічна нетривала маткова кровотеча - відображає неспроможність складної інтегрованої системи, призначеної для забезпечення зачаття та розвитку вагітності на ранніх стадіях. Ця система включає вищі мозкові центри, гіпоталамус, гіпофіз, яєчники, матку та органи мішені, функціонально пов'язані між собою. Комплекс складних біологічних процесів, що відбуваються у період між менструаціями, називається менструальним циклом, тривалість якого прийнято відраховувати від першого дня попереднього до першого дня наступної кровотечі. Тривалість менструального циклу у нормі коливається від 21 до 36 днів, найчастіше спостерігається 28-денний менструальний цикл; тривалість менструальної кровотечі варіює від 3 до 7 днів, об'єм крововтрати не перевищує 100 мл.

Кора головного мозку

Регуляція нормального менструального циклу відбувається на рівні спеціалізованих нейронів головного мозку, які отримують інформацію про стан зовнішнього середовища, перетворюють її на нейрогормональні сигнали. Останні, у свою чергу, через систему нейротрансмітерів (передавачів нервових імпульсів) надходять до нейросекреторних клітин гіпоталамуса. Функцію нейротрансмітерів виконують біогенні аміни-катехоламіни – дофамін та норадреналін, індоли – серотонін, а також нейропептиди морфіноподібного походження, опіоїдні пептиди – ендорфіни та енкефаліни.

Дофамін, норадреналін та серотонін здійснюють контроль над гіпоталамічними нейронами, що секретують гонадотропін-рилізинг-фактор (ГТРФ): дофамін підтримує секрецію ГТРФ в аркуатних ядрах, а також гальмує виділення аденогіпофізом пролактину; норадреналін регулює передачу імпульсів у преоптичні ядра гіпоталамуса та стимулює овуляторний викид ГТРФ; серотонін контролює циклічну секрецію ГТРФ з нейронів переднього (зорового) відділу гіпоталамуса. Опіоїдні пептиди пригнічують секрецію лютеїнізуючого гормону, пригнічують стимулюючу дію дофаміну, які антагоніст, налаксон, викликає різке підвищення рівня ГТРФ.

Гіпоталамус

Ядра гіпофізотропної зони гіпоталамуса (супраоптичні, паравентрикулярні, аркуатні та вентромедіальні) виробляють специфічні нейросекрети з діаметрально протилежним фармакологічним ефектом: ліберини, або рилізинг-фактори (realizing factors), що звільняють відповідні і троїни.

В даний час відомі сім ліберинів - кортиколіберин (адренокортикотропний рилізинг-фактор, АКТГ-РФ), соматоліберин (соматотропний СТГ-РФ), тиреоліберин (тиреотропний рилізинг-фактор, Т-РФ), меланоліберін (меланоФ , фоліберин (фолікулостимулюючий рилізинг-фактор, ФСГ-РФ), люліберин (лютеїнізуючий рилізинг-фактор, ЛГ-РФ), пролактоліберин (пролактин рилізинг-фактор, ПРФ) та три статини - меланостатин (меланотропин) (Соматотропний інгібуючий фактор, С-ІФ), пролактостатин (пролактин інгібуючий фактор, ПІФ).

Лютеіонізуючий рилізинг-фактор виділено, синтезовано та докладно описано. Разом з тим, хімічна природа фоліберину та його аналогів досі не вивчена. Однак доведено, що люліберин має здатність стимулювати секрецію обох гормонів аденогіпофіза - як фолікулостимулюючого, так і лютеїнізуючого гормонів. Тому для цих ліберинів загальновизнаним є термін - гонадоліберін, або гонадотропін-рилізинг-фактор (ГТРФ).

Крім гіпофізотропних гормонів, супраоптичні та паравентрикулярні ядра гіпоталамуса синтезують два гормони – вазопресин (антидіуретичний гормон, АДГ) та окситоцин, які депонуються у нейрогіпофізі.

Гіпофіз

Базофільні клітини аденогіпофіза – гонадотропоцити – виділяють гормони – гонадотропіни, які беруть безпосередню участь у регуляції менструального циклу. До гонадотропних гормонів відносяться фолітропін, або фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і лютопін, або лютеїнізуючий гормон (ФСГ). Лютропін і фолітропін представляють глікопротеїни, що складаються з двох пептидних ланцюгів - а-і b-субодиниць; a-ланцюги гонадотропінів ідентичні, у той час як відмінність b-ланок визначає їх біологічну специфічність.

ФСГ стимулює зростання та дозрівання фолікулів, проліферацію клітин гранульози, а також індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні цих клітин. Під впливом ФСГ підвищується рівень ароматазу в фолікулі, що зріє. Лютропін впливає на синтез андрогенів (попередників естрогенів) у тека-клітинах, у комплексі з ФСГ забезпечує овуляцію і стимулює синтез прогестерону в лютеїнізованих клітинах гранульози фолікула, що овулює. В даний час виявлено два типи секреції гонадотропінів – тонічний та циклічний. Тонічне виділення гонадотропінів сприяє розвитку фолікулів та продукції ними естрогенів; циклічне - забезпечує зміну фаз низької та високої секреції гормонів та, зокрема, їх передовуляторний пік.

Група ацидофільних клітин передньої частки гіпофіза – лактотропоцити – продукує пролактин (ПРЛ). Пролактин утворений одним пептидним ланцюгом, біологічна дія його різноманітна:

1) ПРЛ стимулює зростання молочних залоз та регулює лактацію;

2) має жиромобілізуючий та гіпотензивний ефект;

3) у підвищених кількостях має інгібуючу дію на зростання і дозрівання фолікула.

Інші гормони аденогіпофіза (тиротропін, кортикотропін, соматотропін, меланотропін) відіграють другорядну роль у генеративних процесах людини.

Задня частка гіпофіза, нейрогіпофіз, як зазначалося вище, не є ендокринною залозою, а лише депонує гормони гіпоталамуса – вазопресин та окситоцин, що знаходяться в організмі у вигляді білкового комплексу (білок Ван Дейка).

Яєчники

Генеративна функція яєчників характеризується циклічним дозріванням фолікула, овуляцією, виділенням яйцеклітини, здатної до зачаття, та забезпеченням секреторних перетворень в ендометрії, спрямованих для сприйняття заплідненої яйцеклітини.

Основною морфофункціональною одиницею яєчників є фолікул. Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації (1994) виділяють 4 типи фолікулів: примордіальні, первинні, вторинні (антральні, порожнинні, пухирчасті), зрілі (преовуляторні, граафові).

Примордіальні фолікули утворюються на п'ятому місяці внутрішньоутробного розвитку плода та існують протягом кількох років після стійкого припинення менструацій. На момент народження в обох яєчниках міститься близько 300 000-500 000 примордіальних фолікулів, надалі їх кількість різко знижується і до 40 років становить близько 40 000-50 000 (фізіологічна атрезія примордіальних фолікулів). Примордіальний фолікул складається з яйцеклітини, оточеної одним рядом фолікулярного епітелію; діаметр його вбирається у 50 мкм (рис. 1).

Мал. 1. Анатомія яєчника

Стадія первинного фолікула характеризується посиленим розмноженням фолікулярного епітелію, клітини якого набувають зернистої будови та утворюють зернистий (гранульозний) шар (stratum granulosum). Клітини цього шару виділяють секрет (liquor folliculi), який накопичується у міжклітинному просторі. Величина яйцеклітини поступово збільшується до 55-90 мкм у діаметрі. Рідина, що утворилася, відтісняє яйцеклітину до периферії, де клітини зернистого шару оточують її з усіх боків і утворюють яйценосний горбок (cumulus oophorus). Інша частина цих клітин зміщується до периферії фолікула та формує тонкошарову зернисту (гранульозну) мембрану (membrana granulosus).

У процесі формування вторинного фолікула відбувається розтягнення рідиною його стінок: овоцит у цьому фолікулі вже не збільшується (до цього моменту діаметр його становить 100-180 мкм), проте діаметр самого фолікула зростає та досягає 10-20 мм. Оболонка вторинного фолікула чітко диференційована на зовнішню та внутрішню. Внутрішня оболонка (theca interna) складається з 2-4 пластів клітин, розташованих на зернистій мембрані. Зовнішня оболонка (theca externa), локалізується безпосередньо на внутрішній і представлена ​​диференційованою сполучнотканинною стромою.

У зрілому фолікулі яйцеклітина, укладена в яйценосний горбок, покрита прозорою (склоподібною) оболонкою (zona pellucida), на якій зернисті клітини розташовуються в радіальному напрямку та утворюють променистий вінець (corona radiata) (рис. 2).

Мал. 5. Розвиток фолікула

Овуляція - розрив зрілого фолікула з виходом яйцеклітини, оточеної променистим вінцем, в черевну порожнину, а згодом і в ампулу маткової труби. Порушення цілісності фолікула відбувається у найбільш тонкій і опуклій його частині, що називається стигмою (stigma folliculi).

Дозрівання фолікула відбувається періодично через певний інтервал часу. У приматів і людини протягом менструального циклу дозріває один фолікул, інші піддаються зворотному розвитку та перетворюються на фіброзні та атретичні тільця. Протягом усього репродуктивного періоду овулює близько 400 яйцеклітин, інші овоцити піддаються атрезії. Життєздатність яйцеклітини знаходиться в межах 12-24 годин.

Лютеїнізація представляє специфічні перетворення фолікула у постовуляторному періоді. В результаті лютеїнізації (фарбування в жовтий колір внаслідок накопичення ліпохромного пігменту - лютеїну), розмноження і розростання клітин зернистої мембрани овулірующего фолікула формується утворення, іменоване жовтим тілом (corpus luteum) (лютеїнізації піддаються також клітини внутрішньої зони, трансформовані клітини внутрішньої зони). У тих випадках, коли запліднення не відбувається, жовте тіло існує 12-14 днів і зазнає наступних стадій розвитку:

а) стадія проліферації характеризується розростанням гранульозних клітин та гіперемією внутрішньої зони;

б) стадія васкуляризації відрізняється появою багатої кровоносної мережі, судини якої прямують від внутрішньої зони до центру жовтого тіла; гранульозні клітини, що розмножуються, перетворюються на полігональні, в протоплазмі яких накопичується лютеїн;

в) стадія розквіту - період максимального розвитку, лютеїновий шар набуває специфічної для жовтого тіла складчастості;

г) стадія зворотного розвитку – спостерігається дегенеративна трансформація лютеїнових клітин, жовте тіло знебарвлюється, фіброзується та гіалінізується, розміри його безперервно зменшуються; згодом, через 1-2 місяці, на місці жовтого тіла формується біле тіло (corpus albicans), яке потім повністю розсмоктується.

Таким чином, яєчниковий цикл складається з двох фаз - фолікулінової та лютеїнової. Фолікулінова фаза починається після менструації та закінчується овуляцією; лютеїнова фаза займає проміжок між овуляцією та початком менструації.

Гормональна функція яєчників

Клітини гранульозної мембрани, внутрішньої оболонки фолікула та жовтого тіла в період свого існування виконують функцію залози внутрішньої секреції та синтезують три основні типи стероїдних гормонів – естрогени, гестагени, андрогени.

Естрогенисекретуються клітинами зернистої мембрани, внутрішньої оболонки та меншою мірою інтерстиціальними клітинами. У незначній кількості естрогени утворюються у жовтому тілі, кірковому шарі надниркових залоз, у вагітних – у плаценті (синцитіальних клітинах хоріальних ворсин). Основними естрогенами яєчника є естрадіол, естрон та естріол (переважно синтезуються перші два гормони).

Активність 0,1 мг естрону умовно прийнята за 1 ME естрогенної активності. За тестом Аллена та Дойзі (найменша кількість препарату, що викликає течку у кастрованих мишей) найбільшу активність має естрадіол, далі естрон та естріол (співвідношення 1:7:100).

Метаболізм естрогенів

Естрогени циркулюють у крові у вільному та пов'язаному з білком (біологічні неактивні) вигляді. Основна кількість естрогенів знаходиться у плазмі крові (до 70%), 30% – у формених елементах. З крові естрогени надходять у печінку, потім у жовч і кишечник, звідки частково знову всмоктуються в кров і проникають у печінку (ентерогепатичний кругообіг), частково – виводяться з калом. У печінці естрогени інактивуються шляхом утворення парних сполук із сірчаною та глюкуроновою кислотами, які надходять у нирки та виводяться із сечею.

Вплив стероїдних гормонів на організм систематизується в такий спосіб.

Вегетативний вплив(Строго специфічно) - естрогени надають специфічну дію на жіночі статеві органи: стимулюють розвиток вторинних статевих ознак, викликають гіперплазію та гіпертрофію ендометрію та міометрію, покращують кровопостачання матки, сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз.

Генеративний вплив(менш специфічно) - естрогени стимулюють трофічні процеси в період дозрівання фолікула, сприяють формуванню та зростанню гранульози, утворенню яйцеклітини та розвитку жовтого тіла; готують яєчник до дії гонадотропних гормонів.

Загальний вплив(неспецифічно) – естрогени у фізіологічній кількості стимулюють ретикулоендотеліальну систему (підсилюють вироблення антитіл та активність фагоцитів, підвищуючи стійкість організму до інфекцій), затримують у м'яких тканинах азот, натрій, рідину, у кістках – кальцій, фосфор. Викликають збільшення концентрації глікогену, глюкози, фосфору, креатиніну, заліза та міді у крові та м'язах; знижують вміст холестерину, фосфоліпідів та загального жиру в печінці та крові, прискорюють синтез вищих жирних кислот.

Гестагенисекретуються лютеїновими клітинами жовтого тіла, лютеїнізуючими клітинами гранульози та оболонок фолікула (основне джерело поза вагітністю), а також кірковою речовиною надниркових залоз та плацентою. Основний гестаген яєчників - прогестерон, крім прогестерону яєчники синтезують 17а-оксипрогестерон, D4-прегненол-20а-он-3, D4-прегненол-20b-он-3.

Метаболізмгестагенів протікає за схемою: прогестерон-алопрогнанолон-прегнанолон-прегнандіол. Останні два метаболіти не мають біологічної активності: зв'язуючись у печінці з глюкуроновою та сірчаною кислотами, виділяються із сечею.

Вегетативний вплив- гестагени впливають на статеві органи після попередньої естрогенної стимуляції: пригнічують проліферацію ендометрію, спричинену естрогенами, здійснюють секреторні перетворення в ендометрії; при заплідненні яйцеклітини гестагени пригнічують овуляцію, перешкоджають скороченню матки (протектор вагітності), сприяють розвитку альвеол у молочних залозах.

Генеративний вплив- гестагени у малих дозах стимулюють секрецію ФСГ, у великих – блокують як ФСГ, гак та ЛГ; викликають збудження терморегулюючого центру, локалізованого в гіпоталамусі, що проявляється підвищенням базальної температури.

Загальний вплив- гестагени у фізіологічних умовах зменшують вміст амінного азоту у плазмі крові, збільшують екскрецію амінокислот, посилюють відділення шлункового соку, гальмують відділення жовчі.

Андрогенисекретуються клітинами внутрішньої оболонки фолікула, інтерстиціальними клітинами (у незначній кількості) та в сітчастій зоні кіркової речовини надниркових залоз (основне джерело). Основні андрогени яєчників - андростендіон і дсгідроепіандростерон, у малих дозах синтезуються тестостерон та епітестестерон.

Специфічна дія андрогенів на репродуктивну систему залежить від рівня їхньої секреції (малі дози стимулюють функцію гіпофіза, великі – її блокують) і може виявлятися у вигляді наступних ефектів:

• вірильний ефект - великі дози андрогенів спричиняють гіпертрофію клітора, оволосіння за чоловічим типом, розростання перстнеподібного хряща, поява acne vulgaris;
• гонадотропний ефект - малі дози андрогенів стимулюють секрецію гонадотропних гормонів, сприяють зростанню та дозріванню фолікула, овуляції, лютеїнізації;
• антигонадотропний ефект - високий рівень концентрації андрогенів у передовуляторному періоді пригнічує овуляцію та надалі викликає атрезію фолікула;
• естрогенний ефект - у малих дозах андрогени викликають проліферацію ендометрію та епітелію піхви;
• антиестрогенний ефект – великі дози андрогенів блокують процеси проліферації в ендометрії та призводять до зникнення ацидофільних клітин у вагінальному мазку.

Загальний вплив

Андрогени мають виражену анаболічну активність, посилюють синтез білка тканинами; затримують в організмі азот, натрій та хлор, знижують виведення сечовини. Прискорюють ріст кісток та окостеніння епіфізарних хрящів, збільшують кількість еритроцитів та гемоглобіну.

Інші гормони яєчників: інгібін, що синтезується зернистими клітинами, надає гальмуючий вплив на синтез ФСГ; окситоцин (виявлений у фолікулярній рідині, жовтому тілі) - у яєчниках має лютеолітичну дію, сприяє регресу жовтого тіла; релаксин, що утворюється в клітинах гранульози та жовтому тілі, сприяє овуляції, розслаблює міометрій.

Матка

Під впливом гормонів яєчників у міометрії та ендометрії спостерігаються циклічні зміни, що відповідають фолікуліновій та лютеїновій фазам у яєчниках. Для фолікулінової фази характерна гіпертрофія клітин м'язового шару матки, для лютеїнова їх гіперплазія. Функціональні зміни в ендометрії відбиваються послідовною зміною стадій проліферації, секреції, десквамації (менструації), регенерації.

Фаза проліферації (відповідає фолікулінової фази) характеризується перетвореннями, що під впливом естрогенів.

Рання стадія проліферації (до 7-8 дня менструального циклу): поверхня слизової оболонки вистелена сплощеним циліндричним епітелієм, залози мають вигляд прямих або злегка звивистих коротких трубок з вузьким просвітом, епітелій однорідний низький циліндричний залоз; Строма складається з веретеноподібних або зірчастих ретикулярних клітин з ніжними відростками, у клітинах строми та епітелію – поодинокі мітози.

Середня стадія проліферації (до 10-12 дня менструального циклу): поверхня слизової оболонки вистелена високим призматичним епітелієм, залози подовжуються, стають звивистішими, строма набрякла, розпушена; збільшується кількість мітозів.

Пізня стадія проліферації (до овуляції): залози стають різко звивистими, іноді шпороподібними, просвіт їх розширюється, епітелій, що вистилає залози, - багаторядний, строма соковита, спіральні артерії досягають поверхні ендометрію, помірно звивисті.

Фаза секреції(відповідає лютеїновій фазі) відображає зміни, зумовлені впливом прогестерону.

Рання стадія секреції (до 18 дня менструального циклу) характеризується подальшим розвитком залоз та розширенням їх просвіту, найбільш характерною ознакою цієї стадії є поява в епітелії субнуклеарних вакуолей, що містять глікоген; мітози в епітелії залоз наприкінці стадії відсутні; строма соковита, пухка.

Середня стадія секреції (19-23 день менструального циклу) - відбиває перетворення, характерні періоду розквіту жовтого тіла, т. е. періоду максимальної гестагенної насиченості. Функціональний шар стає більш високим, чітко поділяється на глибокий та поверхневий шари: глибокий – спонгіозний губчастий, поверхневий – компактний. Залози розширюються, стінки їх стають складчастими; у просвіті залоз з'являється секрет, що містить глікоген та кислі мукополісахариди. Строма із явищами периваскулярної децидуальної реакції. Спіральні артерії різко звивисті, утворюють «клубки» (найбільш достовірна ознака, що визначає лютеїнізуючий ефект). Структура та функціональний стан ендометрію на 20-22 день 28-денного менструального циклу представляють оптимальні умови для імплантації бластоцисти.

Пізня стадія секреції (24-27 день менструального циклу): у зазначений період спостерігаються процеси, пов'язані з регресом жовтого тіла і, отже, зниженням концентрації продукованих ним гормонів - порушується трофіка ендометрію, формуються дегенеративні його зміни, морфологічно ендометрій регресує . При цьому зменшується соковитість тканини, що призводить до зморщування строми функціонального шару. Складчастість стінок залоз посилюється. На 26-27 день менструального циклу в поверхневих шарах компактного шару спостерігаються лакунарні розширення капілярів та осередкові крововиливи в строму; внаслідок розплавлення волокнистих структур з'являються ділянки роз'єднання клітин строми та епітелію залоз. Подібний стан ендометрію називається «анатомічною менструацією» і безпосередньо передує клінічній менструації.

Фаза кровотечі, десквамація(28-2 день менструального циклу). У механізмі менструальної кровотечі провідне значення приділяється порушенням кровообігу, обумовленим тривалим спазмом артерій (стаз, утворення тромбів, ламкість і проникність судинної стінки, крововилив у строму, лейкоцитарна інфільтрація). Підсумком цих перетворень є некробіоз тканини та її розплавлення. Внаслідок розширення судин, що настає після тривалого спазму, в тканину ендометрію надходить велика кількість крові, що призводить до розриву судин та відторгнення – десквамації – некротизованих відділів функціонального шару ендометрію, тобто до менструальної кровотечі.

Фаза регенерації(3-4 день менструального циклу) коротка, характеризується регенерацією ендометрію із клітин базального шару. Епітелізація ранової поверхні походить з крайових відділів залоз базального шару, а також з глибоких відділів функціонального шару, що не відторгнулися.

Маточні труби

Функціональний стан маткових труб залежить від фази менструального циклу. Так, у лютеїновій фазі циклу активізується війчастий апарат миготливого епітелію, зростає висота його клітин, над апікальною частиною яких накопичується секрет. Змінюється також тонус м'язового шару труб: до моменту овуляції реєструються урідження та посилення їх скорочень, що мають як маятниковий, так і обертально-поступальний характер.

Примітно, що м'язова активність нерівнозначна у різних відділах органу: перистальтичні хвилі характерні для дистальних відділів. Активізація війчастого апарату миготливого епітелію, лабільність м'язового тонусу маткових труб у лютеїновій фазі, асинхронізм та різнохарактерність скорочувальної активності в різних відділах органу в сукупності детерміновані для забезпечення оптимальних умов транспортування гамет.

Крім цього різні фази менструального циклу змінюється характер мікроциркуляції маткових труб. У періоді овуляції вени, що кільцеподібно охоплюють лійку і проникають вглиб її бахромок, переповнюються кров'ю, внаслідок цього посилюється тонус фімбрій і лійка, наближаючись до яєчника, охоплює його, що паралельно з іншими механізмами забезпечує надходження в трубу яйцеклітини, що овулює. При припиненні застою крові в кільцевих венах вирви остання відсувається від поверхні яєчника.

Піхва

Протягом менструального циклу структура епітелію піхви зазнає змін, відповідних проліферативної та регресивної фаз.

Проліферативна фазавідповідає фолікулінової стадії яєчників і характеризується розростанням, укрупненням та диференціацією епітеліальних клітин. У період, що відповідає ранній фолікуліновій фазі, розростання епітелію відбувається, головним чином, за рахунок клітин базального шару, до середини фази збільшується вміст проміжних клітин. У передовуляторному періоді, коли епітелій піхви досягає максимальної товщини – 150-300 мкм – спостерігається активація клітин поверхневого шару: клітини збільшуються у розмірах, ядро ​​їх зменшується, стає пікнотичним. У зазначений період зростає вміст глікогену в клітинах базального та особливо проміжного шарів. Відкидаються лише поодинокі клітини.

Регресивна фаза відповідає лютеїновій стадії. У цій фазі розростання епітелію припиняється, товщина його зменшується, частина клітин піддається зворотному розвитку. Закінчується фаза десквамацією клітин великими та компактними групами.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

За ред. О.М. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Білоцерківцевий